pós-operatório de cirurgia cardíaca, suas complicações e

PÓS-OPERATÓRIO
DE
CIRURGIA
CARDÍACA,
SUAS
COMPLICAÇÕES E CONTRIBUIÇÕES DA FISIOTERAPIA: RELATO
DE CASO
Daniela De Ré¹; Daniela Martins Cunha²; David Lam²; Ilírian Buosi Sena²;
Cláudia Rejane Lima De Macedo Costa³; Érica Fernanda Osaku4
Introdução: Nas últimas décadas a prevalência de doenças cardiovasculares tem aumentado
expressivamente, sendo causa de grande morbimortalidade entre a população mundial¹.De
acordo com a complexidade da doença apresentada pelo paciente pode-se realizar um
tratamento com enfoque clínico ou, se necessário, cirúrgico². As cirurgias cardíacas podem
ser de três tipos: substitutivas, que englobam as trocas valvares e os transplantes; corretoras,
como fechamento de canal arterial, de defeito de septo atrial e/ou ventricular; e reconstrutoras,
dentre as quais pode-se citar a revascularização do miocárdio e as plastias valvares². Com
relação à troca valvar, quando a valva comprometida é a mitral, há um refluxo de sangue do
ventrículo esquerdo e diminuição de sua contratilidade, o que leva ao aumento do gasto
energético cardíaco e presença de sintomas como dispnéia e cansaço. O tratamento cirúrgico
para este caso consiste na colocação de próteses valvares mecânicas (de material produzido
pelo homem) ou biológicas (formadas a partir de pericárdio bovino, porcino ou humano)³.
Associada ao infarto e integrando o grupo dos procedimentos reconstrutores, a
revascularização do miocárdio também é prática médica comum. Caracteriza-se como método
de reperfusão de vasos ocluídos que pode ser preventiva ou corretiva. Na fase preventiva seu
objetivo é aliviar a angina e preservar a função do miocárdio. Já na corretiva, a cirurgia busca
corrigir defeitos pós-infarto agudo. Os vasos obstruídos geralmente são substituídos por partes
da veia safena ou da artéria mamária interna4,2. Por serem complexas e invasivas, tais cirurgias
estão relacionadas a um expressivo número de complicações, sobretudo na função
respiratória. Nesse sentido, o acompanhamento fisioterapêutico é importante para auxiliar a
equipe de saúde na redução das complicações pulmonares decorrentes de cirurgias cardíacas5.
Objetivo: O presente trabalho tem como objetivo relatar o caso de uma paciente internada no
Hospital Universitário do Oeste do Paraná (HUOP) para realização de cirurgia de troca valvar
mitral e revascularização do miocárdio e associar as complicações pós-cirúrgicas com o
tratamento fisioterapêutico mais adequado. Metodologia: Realizou-se um estudo
retrospectivo, descritivo, a partir da análise de dados do prontuário da paciente na Unidade de
Terapia Intensiva (UTI) e na ala de clinica médica e cirúrgica do HUOP, entre os dias 07 e 31
de agosto de 2010. Relato de caso: Paciente feminina, 59 anos, com diagnóstico de
insuficiência mitral e coronária (ramo descendente anterior), ex-tabagista há 10 anos (10
anos/maço), deu entrada no HUOP dia 07 de agosto de 2010 para realização de cirurgia
cardíaca eletiva. Apresentava como patologias associadas gastrite, hérnia esofágica,
colelitíase, depressão, hipertensão arterial sistêmica e pulmonar. Os procedimentos cirúrgicos
foram realizados dia 09 de agosto de 2010, consistindo em troca valvar mitral por prótese
biológica (bovina) e revascularização do miocárdio (com substituição da artéria descendente
anterior por parte da mamária interna e da coronária direita por uma porção da veia safena).
______________________
¹ Acadêmica do 5º ano de Fisioterapia. Universidade Estadual do Oeste do Paraná.
[email protected]. Fone: (45)9936-4004.
² Acadêmico do 5º ano de Fisioterapia. Universidade Estadual do Oeste do Paraná.
³ Docente. Mestre em Engenharia Biomédica. Universidade Estadual do Oeste do Paraná.
4
Docente. Especialista em Fisioterapia Respiratória, Mestre em Ciências. Universidade
Estadual do Oeste do Paraná.
Segundo relatos da equipe médica, o tempo cirúrgico e de CEC foram prolongados (T CEC: 110
min). Após a cirurgia a paciente foi encaminhada para a UTI, onde iniciou o processo de
recuperação. A paciente foi recebida às 14h30min na UTI, com drenos torácico esquerdo e
mediastinal, estável hemodinamicamente, porém hipotensa, hipotérmica e taquicárdica. Ao
exame físico apresentava estado geral regular, com Ramsay 6 e Glasgow 3, sob efeito de
sedação, com analgesia e drogas vasoativas, em ventilação mecânica invasiva (VMI). O modo
de ventilação utilizado foi assisto-controlado (AC) com pressão positiva no final da expiração
(PEEP) de 5 cmH2O e fração inspirada de oxigênio (FiO2) de 50%. Durante a ausculta
pulmonar foi verificada a presença de roncos pulmonares bilaterais. Às 17h do mesmo dia, o
modo ventilatório foi alterado para ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV),
com PEEP de 6 cmH2O e FiO2 de 30%. Às 20h iniciou-se a extubação da paciente utilizandose PEEP de 5 cmH2O e FiO2 de 50%. Uma hora depois realizou-se colocação do tubo T (10
litros de oxigênio) com término da extubação às 22h25min, permanecendo a mesma em
máscara de Venturi (FiO2=40%).
Nos dias que se seguiram na UTI a paciente apresentou
quadro de plaquetopenia, picos febris, dispnéia, taquicardia paroxística supraventricular
(TPSV) e instabilidade cardiovascular associada a períodos de estabilidade. Dia 11 de agosto
foram retirados os drenos de tórax, dia 12 de agosto a radiografia torácica apresentou
alterações características de congestão pulmonar esquerda e dia 13 de agosto a paciente
apresentou suspeita de fibrilação atrial (FA). Durante a internação hospitalar realizou-se
acompanhamento fisioterapêutico diário, com uso de técnicas de reexpansão, higiene
brônquica e cinesioterapia, e os parâmetros da máscara de Venturi foram sendo alterados
conforme a necessidade da paciente. Nos dias 12 e 13 de agosto, ainda, a paciente manteve
algumas horas de respiração espontânea em ar ambiente, permanecendo, porém, a maior parte
do tempo com máscara de Venturi (FiO2=30%). Às 10h do dia 13 de agosto, com cateter nasal
de oxigênio, a paciente foi transferida para a ala de clínica médica e cirúrgica (F1) do HUOP.
Na ala, referiu episódios de dispnéia aos pequenos esforços, apresentou taquicardia,
taquipnéia e piora do quadro respiratório, associada à saturação de oxigênio em ar ambiente
com valores menores que 90%. Fez uso de cateter de oxigênio, máscara de Ayre e, quando
necessário, ventilação mecânica não invasiva (VMNI). As radiografias de tórax apresentaram
possível derrame pleural e pneumonia. No dia 24 de agosto foi encaminhada ao prontosocorro devido à piora do quadro taquipnéico e baixa saturação de oxigênio mesmo com uso
de suporte ventilatório (SpO2=75%). No dia seguinte apresentou acidose respiratória segundo
gasometria e foi reencaminhada para a UTI por quadro de broncoespasmo severo com sinais
de insuficiência respiratória e bacteremia, fibrilação atrial, TPSV e pneumonia associada à
ventilação por estafilococos. Na UTI apresentou suspeita de atelectasia à esquerda e
hepatização pulmonar, com piora radiológica, porém recebeu alta para a ala no dia 29 de
agosto. Na ala apresentou episódios de hiposaturação mesmo fazendo uso de cateter nasal de
oxigênio, dispnéia e taquicardia. Em 31 de agosto, às 2h10min, a paciente sofreu parada
cardiorrespiratória e foi a óbito, com diagnóstico de edema agudo de pulmão, sepse com foco
pulmonar e pneumonia hospitalar. Conclusão: A fisioterapia dispõe de diversas técnicas que
são de grande importância na recuperação de pacientes em pós-operatório de cirurgias
cardíacas. Porém, cabe ressaltar que esses pacientes estão sujeitos a inúmeras complicações
inerentes à complexidade do procedimento cirúrgico e, por isso, necessitam de minuciosos
cuidados pelos profissionais de saúde que o acompanham, já que essas complicações estão
associadas a altos índices de mortalidade.
Palavras-chave: cirurgia cardíaca, complicações e fisioterapia
Referências
1. Matos SS. Diagnósticos de Enfermagem em Pacientes no Pós-Operatório Mediato de
Transplante Cardíaco e Validação do Diagnóstico Considerado Mais Característico: Angústia
Espiritual. Tese de doutorado da UFMG , Escola de Enfermagem. Belo Horizonte (MG),
2009.
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3. Kassab KK, Kassab AK. Insuficiência mitral: comparação entre o tratamento clínico e
cirúrgico a médio prazo de acordo com a classe funcional. Rev. Bras. Cir. Cardiov. 2002;
17(2):20-3.
4. Timerman A, Sousa JEMR, Piegas LS. Urgências Cardiovasculares. 2ª Ed. São Paulo:
Sarvier, 1996.
5. Arcêncio L, Souza MD, Bortolin BS, Fernandes ACM, Rodrigues AJ, Évora PRB.
Cuidados pré e pós-operatórios em cirurgia casdiotorácica: uma abordagem fisioterapêutica.
Rev. Bras. Cir. Cardiov. 2008 Jul/Set; 23(3).