Médicos e Hospital: evoluindo juntos

JAN-JUN/2015
Médicos e Hospital:
evoluindo juntos
Personagem HAOC
Dr. Arrigo Raia faz 103 anos
em 2015
Entrevista
Dr. Raphael Di Paula
apresenta o novo braço da
oncologia do HAOC
ÍNDICE
GIRO PELO HOSPITAL
Neuronavegador é
novidade em cirurgias
GIRO PELO HOSPITAL Neuronavegador é novidade em cirurgias
04
04
PERSONAGEM HAOC 09
Uma vida longa de dedicação à medicina
ENTREVISTA
Oncologia abrangente
10
EDUCAÇÃO E CIÊNCIA MBA em Administração Hospitalar
e Gestão em Saúde
12
EXAMES LABORATORIAIS O autoanticorpo contra o receptor
da fosfolipase a2 (anti-pla2r) e a investigação
das glomerulopatias
14
COMO EU TRATO A importância da colonoscopia no
diagnóstico e tratamento
15
TEMPO LIVRE À procura das ondas perfeitas
17
17
TEMPO LIVRE
Dr. Jacques Tabacof
e suas ondas
MATÉRIA DE CAPA 18
O futuro do Programa de Desenvolvimento Médico
COMISSÃO DE BIOÉTICA Câncer: Melhor Maneira de Morrer?
22
LIVRARIA “A Busca”, um livro sobre fontes energéticas
23
QUALIDADE E ACREDITAÇÃO Cuidados especiais para pacientes de alto risco
24
ARTIGO INTERNACIONAL 26
A temozolomida e o Glioblastoma Multiforme (GBM)
EVENTOS EM DESTAQUE Simpósio Internacional de Endoscopia Digestiva
28
RESPONSABILIDADE JURÍDICA31
Remuneração Médica
RELATO DE CASO 1° Transplante de Microbiota Fecal
02
VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
32
29
EVENTOS EM
DESTAQUE
Simpósio Internacional de
Nutrição Clínica Contemporânea
EDITORIAL
EXPEDIENTE
A revista “Visão Médica” é
uma publicação direcionada
ao Corpo Clínico do Hospital
Alemão Oswaldo Cruz.
Comitê Editorial:
Dr. Jefferson Gomes
Fernandes (Editor-Chefe)
Dr. Andrea Bottoni
Dr. Claudio José C. Bresciani
Dr. Luis Fernando Alves Mileo
Dr. Marcelo Ferraz Sampaio
Dr. Mauro Medeiros Borges
Dr. Stefan Cunha Ujvari
Dra. Valéria Cardoso de Souza
Dr. Vladimir Bernik
Gerência de Marketing:
Melina Beatriz Gubser
Coordenação Editorial:
Michelle Barreto - Conteúdo
Comunicação
Jornalista responsável:
Inês Martins MTb/SP
024095
Projeto Gráfico e
Diagramação: Azza.ag
Direção de Arte e Design:
Adriano Piccirillo e
Jéssica Valiukevicius
Fotos: Mario Bock, Roberto
Assem, Lalo de Almeida,
Eduardo Tarran, Banco de
Imagens do Hospital e
Thinkstock
Tiragem:
2.500 exemplares
FOCO NA EXPECTATIVA DO PACIENTE
HUMANISMO ALIADO À TECNOLOGIA
Realidade em hospitais de ponta da Europa, e
sobretudo, da América do Norte, a atenção sobre a
qualidade dos desfechos dos pacientes é a nossa
principal meta em 2015. Acabamos de completar um
ciclo de infraestrutura e tecnologia que nos coloca
no primeiro grupo entre as instituições de excelência
do hemisfério sul. Recentemente, fincamos um outro
pilar, o de desenvolvimento de produção científica, ao
inaugurar a Faculdade de Educação em Ciências da
Saúde (FECS) e criar cursos de extensão voltados para
especialização de nossos médicos.
Quando olhamos de forma retrospectiva a história
de nossa Instituição, encontramos 118 anos de
sucesso assistencial e administrativo, sucesso este
essencialmente caucado na excelência do seu Corpo
Clínico e de Enfermagem, bem como no extremo zelo
dos imigrantes de língua germânica que compuseram
as áreas de Conselhos Administrativos nesse período.
É chegada a hora, portanto, de potencializarmos
o nosso modelo médico-assistencial, baseado no
paciente, visando aprimorar os prontuários e as
condutas protocolares. O escopo é poder garantir
que, não apenas possamos medir os resultados de
uma prática médica que está em contínua evolução,
como também nos capacitemos a mantê-la no nível
excelente, através de indicadores de eficiência como o
PROMs (Patient Related Outcome Measures), utilizado
pelos melhores centros médicos do mundo.
Até aqui, conduzimos ações que nos trouxeram
para este patamar de excelência apoiado no tripé
infraestrutura, tecnologia e assistência. Daqui para
frente, a nossa performance dependerá da nossa
capacidade de atender os pacientes de forma
excelente, medindo a qualidade dos resultados. O
nosso modelo assistencial é voltado para o paciente,
portanto, os nossos resultados devem mostrar esta
qualidade. É por meio deste trabalho conjunto que
construiremos um Hospital cada vez melhor.
Dr. Mauro Medeiros Borges
Superintendente Médico
Hoje, nos deparamos com o mundo digital, veloz e
ansioso por “resolutividade” que exige de qualquer
instituição de saúde, organização e métodos
adequados, as melhores práticas assistenciais
disponíveis, isto é, tão necessário e imprescindível
que, acredito que uma instituição de saúde que não
estiver organizada em sua estrutura e não respeitar
os seus protocolos assistenciais corre o risco de não
se tornar perene.
É importante que nós médicos compreendamos
esse processo que é irreversível nos dias de hoje, mas
essencialmente que participemos dele, pois com as
nossas experiências e práticas poderemos influenciá-lo
decisivamente.
Entendo que nosso Hospital evoluiu muito nestes
últimos meses, está cada vez mais adaptado ao mercado
de saúde. Novos sistemas, mais atualizações e recursos
tecnológicos de última geração irão chegar durante os
próximos meses e entendo que isso deve contribuir
e facilitar nossa assistência ao paciente. No entanto,
acredito que somente com contínuo e consistente
prestígio ao médico e necessário reforço do humanismo,
aliado à tecnologia, poderemos nos diferenciar como
uma Instituição modelar e que prima pelo melhor
cuidado aos seus pacientes e aos seus médicos.
Dr. Marcelo Ferraz Sampaio
Diretor Clínico
VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
03
GIRO PELO HOSPITAL
MICROSCÓPIO OPMI
PENTERO COM
FLOW 800
Com perfil tecnológico de ponta, o microscópio
OPMI Pentero com Flow 800, será utilizado em
parceria com o Neuronavegador, principalmente
nos casos de tumores complexos da base do crânio
e coluna vertebral. Ele é o único com ferramentas
capazes de identificar com precisão a velocidade dos
fluxos sanguíneos intra-operatórios. Graças à sua
capacidade de transformar uma seqüência de dados
em um mapa, o cirurgião pode verificar prontamente
as artérias nutridoras da malformação arteriovenosa
(MAV), os vasos nidais e as veias de drenagem. Ao
visibilizar esses elementos detalhadamente, o
profissional pode tomar uma decisão com rapidez e
NOS MÍNIMOS DETALHES
Cirurgia com Neuronavegador
Neuronavegador Curve é o modelo mais avançado do mercado
brasileiro
mais segurança para o paciente. Outro benefício do
equipamento é a função de comparação lado a lado,
que permite realizar uma análise direta dos dados dos
pacientes, durante diferentes momentos da cirurgia.
Uma visibilização privilegiada é o que proporciona o Neuronavegador Curve, ao oferecer
riqueza de detalhes nas imagens e diferentes ângulos da área a ser operada. O modelo é o
mais avançado de neuronavegação disponível em território nacional e um dos equipamentos
de ponta da primeira sala de cirurgia 3D da América Latina, pertencente ao Hospital Alemão
Oswaldo Cruz.
OPMI PENTERO COM FLOW 800
O Neuronavegador foi instalado num ambiente desenhado especialmente para a realização
de neurocirurgias que exigem precisão e resultado, a exemplo dos tumores da base do crânio,
coluna vertebral, malformação de arteriovenosas e aneurismas complexos. “A aquisição deste
equipamento mostra a preocupação com o nosso desenvolvimento tecnológico,
visto que é um dos únicos no País”, afirma o Dr. Paulo Henrique Pires de Aguiar,
neurocirurgião do HAOC e presidente da Academia Brasileira de Neurocirurgia.
O novo equipamento possui monitores de 26 polegadas, sensíveis ao toque, e funciona junto
ao sistema Bus, que permite a integração e a fusão de imagens com qualidade ímpar, que
podem ser gravadas para que o procedimento cirúrgico possa ser assistido em tempo real ou
gravado para posterior transmissão. Por causa dessa tecnologia de toque, feita por uma onda
acústica de superfície, a deterioração das imagens é menor, o que garante também uma melhor
apresentação 3D e maior contraste na diferenciação tecidual.
NOVO CENTRO
CIRÚRGICO
Com nove salas, de até 70m², o novo
Centro Cirúrgico do HAOC foi idealizado
especialmente para atender os casos mais
complexos. Os focos cirúrgicos das salas são
todos de LED, contribuindo para realçar as
cores dos tecidos durante o procedimento,
além de proporcionar mais conforto térmico
para a equipe médica. Toda a equipe de
Outra vantagem do modelo Curve é o acesso ao Picture Archiving Communication System
enfermagem do Centro Cirúrgico passou por
(PACs), que permite a visibilização dos exames realizados no Centro de Diagnóstico de Imagens
um treinamento especializado em relação
do hospital. Também é possível realizar o download de aplicativos para desenhar sobre as lesões
ao novo sistema de informatização de
e realizar a fusão de imagens, funções que auxiliam o cirurgião a traçar o melhor caminho para
controle das salas cirúrgicas.
a realização das cirurgias.
04
VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
MOMENTO DE VESTIR A CAMISA DO HAOC
Os 110 médicos que passaram pelo programa de Integração Médica foram atualizados sobre
assuntos tão diversos quanto a missão e os valores do HAOC, a taxa atual de Infecção Hospitalar,
Segurança Ocupacional da Prática Médica, e muitos outros temas vinculados à segurança do
paciente ou ao seu próprio desenvolvimento dentro do hospital. Foram realizadas 10 palestras,
repletas de informação, num curto período de duas horas, para que os novos integrantes do
Corpo Clínico pudessem ficar mais familiarizados com os conceitos que regem esta parceria.
De acordo com a Dra. Fabiane Salman, Gerente de Relacionamento Médico, a Integração
Médica é fundamental, principalmente, porque ela define em que bases a convivência se dará, de maneira a transformar-se num benefício recíproco. Os
novos médicos recebem as boas-vindas do Dr. Marcelo Sampaio, Diretor Clínico da Instituição e, em seguida, são inteirados pelos outros integrantes
da Diretoria Clínica e da Superintendência Médica, a respeito das diretrizes, protocolos e padrões institucionais de atendimento do HAOC.
Na ocasião, eles recebem uma pasta com folders, materiais impressos e conteúdo digital já carregado numa Caneta Pendrive com 2 GB, que também vem
junto com o kit. Além disso, são alertados da importância de vestirem o jaleco com o logo do HAOC. “É o momento em que chamamos a atenção
sobre o ato simbólico de vestir a camisa do Hospital e de apresentá-los ao serviço localizado no espaço do Relacionamento Médico
que existe com a finalidade de emprestar cerca de 800 jalecos mensalmente”, enfatiza a Dra. Fabiane.
RECRUTAMENTO PARA A PESQUISA DE DIABETES DO TIPO 2
Passou de 70 para 100 o número de pacientes que
deverá fazer parte da pesquisa coordenada pelo
Dr. Ricardo Cohen, responsável pela Coordenação
Médica do Centro de Obesidade e Diabetes, com
o objetivo de comprovar os benefícios do tratamento
cirúrgico, em comparação ao melhor tratamento clínico
para doenças microvasculares decorrentes do Diabetes
tipo 2. Até agora, a pesquisa já recrutou cerca de 50
pacientes que serão acompanhados por 5 anos; um
dos grupos, de 25 integrantes foi submetido à cirurgia,
e o outro, ao tratamento com os medicamentos de
última geração disponíveis no mercado.
“É o primeiro estudo feito de forma prospectiva
e randomizada no mundo, e provavelmente
o único”, afirma o Dr. Cohen, explicando que para
chegar a esses 50 pacientes foi necessário analisar a
característica de mais de 500 candidatos selecionados
Os interessados em participar do estudo devem ter histórico de Diabetes Mellitus tipo 2 há
dentro da população específica exigida pela pesquisa.
15 anos ou menos e apresentar diagnóstico ou sintoma inicial de doenças microvasculares,
Ele diz que a intenção é acelerar a procura pelos
que apresentam alta incidência entre diabéticos, tais como as da retina (retinopatia
outros 50 pacientes e dar andamento ao estudo,
diabética), dos rins (nefropatia diabética) ou neuropatia periférica. Os candidatos também
cuja publicação deverá solidificar o Hospital Alemão
devem ter o Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 30 e 35 kg/m2, ou seja, obesidade leve. A
Oswaldo Cruz como referência no tratamento de
candidatura deve ser realizada por meio do preenchimento de um formulário disponível no site
complicações renais do diabetes –, e demonstrar, muito
http://www.vidasemdiabetes.com.br. Os dados serão avaliados por uma equipe de triagem
provavelmente, a superioridade da cirurgia metabólica
e as pessoas consideradas aptas para o estudo serão chamadas para uma primeira consulta com
em relação aos medicamentos.
endocrinologista, realização de exames e definição das próximas etapas.
VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
05
GIRO PELO HOSPITAL
ANVISA APROVA BALÃO INTRAGÁSTRICO
AJUSTÁVEL QUE DURA UM ANO
Um balão ajustável, com durabilidade de um ano, é a última novidade dirigida aos pacientes sobrepeso ou
obesos que não entram nos critérios ou que não desejam fazer a cirurgia bariátrica. Aprovado recentemente
pela ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária, o balão provoca uma sensação de saciedade precoce,
resultando em menor ingestão alimentar e consequente perda de peso.
O dispositivo substitui com vantagens os balões convencionais que duram apenas seis meses e costumam
permitir que o estômago recupere a sensação de apetite perdida inicialmente. “Com o passar do tempo o
estômago se adapta e a sensação de saciedade precoce diminui. Neste momento, se a perda
de peso também estiver sendo menor, pode-se realizar um procedimento de reajuste do balão,
que consiste em uma nova endoscopia para aumentar o volume do balão, induzindo novamente
a sensação de saciedade”, explica o Dr. Bruno da Costa Martins, médico do Centro de Obesidade e
Diabetes do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.
Segundo o médico, o novo balão vem sendo utilizado na Europa, podendo manter a perda de peso depois dos
três meses, em até 20%. Ele explica que a sua indicação é adequada no caso dos pacientes que têm um índice
Dr. Bruno da Costa Martins
de massa corpórea (IMC= P (KG) / A² (M)) entre 27 e 35 kg/m2, ou 40% acima do peso ideal, e que estejam
dispostos a passar por uma reeducação alimentar e desenvolver um novo estilo de vida, por questões de saúde.
“É preciso que a pessoa tenha tentado perder peso sem sucesso anteriormente com dieta e exercícios
físicos”, observa ele, lembrando que apesar de minimamente invasivo, o procedimento traz riscos. Por isso é
recomendado, sobretudo, para àqueles que têm algum tipo de comorbidade como diabetes, artropatia (dor
no joelho ou nas costas causado pelo excesso de peso) ou dislipidemia, descontrole dos lipídios e triglicérides.
De acordo com o Dr. Bruno, alguns estudos recentes comprovaram que o uso do balão intragástrico promove
não só a perda de peso, como também reduz em até 44,8% os casos de hipertensão arterial e em até 32,8%
os de diabetes. Mas o balão também tem contraindicações. Não pode ser utilizado por quem tem úlcera ativa
ou refluxo importante, cirurgia prévia de hérnia de hiato, dentre outros. De qualquer forma, como ele destaca,
“é fundamental que o paciente seja acompanhado por uma equipe multidisciplinar”, como a do Centro de
Obesidade e Diabetes do HAOC.
06
VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
O PASSADO
VIVO
Atualmente, as luzes são de LED e os
recursos são inúmeros no sentido de
aumentar a segurança do paciente e a
visão tridimensional que os cirurgiões
têm das áreas que precisam ser
operadas. A tecnologia dirigida às salas
cirúrgicas foi uma das que mais evoluiu
e o Hospital Alemão Oswaldo Cruz é o
único a possuir uma sala inteiramente
3D na América Latina. No novo
ambiente, os médicos contam com
vários monitores de alta resolução, e
sistemas que permitem visualizar os
exames digitalizados dos pacientes,
em vários ângulos. Os equipamentos
permitem gravar, transmitir e assistir
todo o procedimento cirúrgico.
DICAS DO TASY
Você sabia que no Tasy foi disponibilizada a prescrição
protocolo “Sepse Grave/Choque Séptico” para os perfis
“médico unidades”, “médico UTI” e “médico PA”?
Você vai encontrá-la no item “prescrições” do prontuário
eletrônico do paciente (PEP). Clique com o botão direito
sobre a opção “prescrição protocolo”.
Dentro deste protocolo estão disponíveis as prescrições:
•“Origem comunitária COM uso prévio de antimicrobianos”
• “Origem comunitária SEM uso prévio de antimicrobianos”
• “Origem hospitalar”
VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
07
GIRO PELO HOSPITAL
DIA A DIA DO MÉDICO
Ano a ano a Receita Federal vem
aperfeiçoando
o
processo
de
elaboração da declaração do IRPF
visando facilitar a sua elaboração
por parte dos contribuintes. Dentre
algumas estão: a importação da
Declaração Pré-Prenchida, utilização
de aplicativos móveis (tablets e
smartphones),
possibilidade
de
rendimentos tributáveis oriundos de pessoa física.
Vale ressaltar que, desde o ano passado, os
contribuintes que têm imposto de renda a pagar, podem
optar pelo recolhimento parcial, até o limite de 3% do
imposto devido apurado na declaração, de forma direta,
aos Conselhos Tutelares dos Direitos da Criança e do
Adolescente, quer seja no âmbito nacional, estadual e
municipal.
comprovantes
Uma mudança que está chamando atenção para o
eletrônicos de rendimentos e de
IRPF2016 é que a partir de 1º de Janeiro de 2015, os
pagamentos de Serviços Médicos e
profissionais autônomos que exercem as atividades
de Saúde e utilização de rascunho da
de médico, dentista, fonoaudiólogo, fisioterapeuta,
Declaração.
terapeuta
importação
dos
Outro item que merece destaque,
é a obrigação do recolhimento das
contribuições previdenciárias, até o
ocupacional,
advogado,
psicólogo
e
psicanalista deverão obrigatoriamente informar em seus
recibos o número do CPF de seus pacientes/clientes,
assim como identificar o beneficiário do serviço.
limite do teto máximo da Previdência
Ficou com dúvidas? Entre em contato comigo. Terei o
SociaI, quando o contribuinte utiliza
maior prazer em ajudá-lo
o Livro Caixa para oferecer os
Celso Hideo Fujisawa | [email protected]
08
VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
QUAL A SUA
OPINIÃO?
Caso relatado pelos Drs. Jaime
Diógenes, Flávio Pimentel, Ruy
Galves Jr. e Serli Nakao Ueda.
Paciente masculino, 54 anos,
com dor óssea e nódulo em
mama direita (confirmado CA
de mama com metástases
ósseas). Iniciou tratamento
sistêmico (QT e RT) e, nos
exames de controle, surgiram
nódulos esplênicos.
PERSONAGEM HAOC
ARRIGO RAIA: UM CENTENÁRIO
À SERVIÇO DA MEDICINA
Ele completa 103 anos em 2015
Por ser um dos alunos mais antigos, ele recebeu
uma homenagem mais do que justa da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), na
época do seu centenário, ocorrido em 23 de agosto
de 2012. A data coincidia com os 100 anos da própria
faculdade, escola na qual o aluno vindo de Araraquara,
no interior de São Paulo, se formou e viu a medicina
dar os saltos mais significativos de evolução que se
tem notícia. Foi lá também que o paulista Arrigo
Antonio Raia, começou a trabalhar, aos 26 anos,
como assistente da cadeira de Clínica Cirúrgica, e
fez sua carreira crescer até conquistar, aos 61 anos
– em concurso –, o título de Professor Titular do
Departamento de Cirurgia – cargo, no qual, dividiu a
especialidade em grupos referentes aos vários órgãos
do aparelho digestivo, de forma pioneira, tornando-se
conhecido no mundo inteiro.
Além de trabalhar e dar aulas na FMUSP, em 1940,
apenas quatro anos depois de ter se formado, entrou
para o Hospital Alemão Oswaldo Cruz. Ao longo
dos seus 58 de profissão, realizou 12 mil cirurgias
nos vários hospitais que trabalhou. O seu último
procedimento, aliás, também aconteceu no HAOC, em
1996. Freqüentou outros hospitais paulistanos como
cirurgião, é verdade, mas o Hospital Alemão é, sem
dúvida, o de sua preferência, por uma série de fatores
que o mantém como uma Instituição de ponta, entre
eles, o de contar com enfermeiras oriundas de uma
escola alemã que exigia seis anos de formação para
as profissionais.
Filho do farmacêutico que criou as Drogas Raia,
em 1905, ele diz que a cadeia de farmácias, mais
atrapalhou do que ajudou a sua vida, em decorrência
da atenção que foi obrigado a dedicar, por um período,
ao negócio, hoje, tocado por alguns membros da
família “longeva e dura”, na sua opinião. O seu pai João
Baptista que morreu perto dos 90, nunca tirou férias
e sobreviveu à gripe espanhola, que assolou o mundo
em 1918, logo depois do término da Primeira Guerra
Mundial, quando ele próprio já tinha 6 anos. Teve
vários parentes que se aproximaram dos 100 anos
e conta que um primo seu, na casa dos 80, costuma
dizer que vai viver até os 120. “Ele garante que vai
chegar lá”, diz o Dr. Raia, com um sorriso matreiro, de
desconfiança.
Prestes a completar 103 anos, com três livros
publicados, 33 prêmios concedidos por sociedades
científicas e congressos médicos nacionais e
internacionais, uma filha, dois netos e quatro bisnetos,
ele não tem do quê reclamar. A não ser o fato de que
uma isquemia cerebral, sofrida há um ano e meio, o
força agora a viver uma parte “não tão doce” da vida;
uma parte que o deixou com uma certa dificuldade de
falar e de controlar as pernas. Viúvo por duas vezes,
umas das coisas que mais gostava de fazer era dançar
tango, valsa, entre outros estilos, com as esposas –
cada um dos casamentos durou cerca de 30 anos. E
também apreciava viajar. Conheceu praticamente o
mundo inteiro; faltaram apenas os países da Oceania.
No momento é obrigado a andar de bengala, tendo
sido forçado a diminuir o ritmo de exercícios da
natação e das caminhadas que chegavam a ser
de cinco quilômetros antes do episódio isquêmico.
Ainda assim, movimenta-se um dia sim, outro não,
na academia do prédio onde mora, com vista para a
Marginal Pinheiros. Cultiva a leitura de livros e jornais –
está inteirado sobre as questões políticas que o Brasil
atravessa – e como um bom descendente de italianos,
aprecia um bom vinho, duas vezes por semana, e uma
boa comida.
O senhor está aposentado desde quando?
R. Fiz a minha última operação em 1996, aos 84
anos, no Hospital Alemão [Oswaldo Cruz]. Ainda me
lembro do paciente. Era um italiano de Santa Catarina
que já havia sido operado de câncer de estômago,
mas teve uma recidiva. Ele estava com a saúde um
tanto precária e teve metástase. Tive dificuldades
com o seu tronco celíaco e a operação durou sete
horas, já que naquele tempo os recursos em termos
de equipamentos não eram como são hoje.
Mas o senhor viveu a maior parte da sua
vida num século em que surgiram as grandes
invenções como a televisão, o avião e o
foguete, quando o homem foi à lua e a
medicina avançou mais do que nunca. Como o
senhor vê a evolução da Medicina na sua área?
R. Hoje, não há mais nada que fazer com relação ao
aparelho digestivo. Quando eu comecei fazendo
curativos na enfermaria da Clínica Cirúrgica, da
FMUSP, nem haviam grandes cirurgias, só haviam
Dr. Arrigo Antonio Raia
procedimentos pequenos como o
das úlceras varicosas. A partir dos
anos 50, a evolução foi mais rápida.
Quando eu me aposentei o leque
era maior: fazia desde apendicite até
transplante de fígado. Gostava de
qualquer área da cirurgia digestiva,
mas me surpreendi especialmente
com a possibilidade e a técnica dos
transplantes. Atualmente, tudo é
mais fácil para quem opera, com o
grande avanço dos equipamentos
voltados para a especialidade.
E qual é o segredo para uma
longevidade como a sua?
R. Uma boa genética. Ao longo da
vida, me submeti a oito cirurgias do
aparelho digestivo, coincidentemente,
todas as oito no Hospital Alemão
Oswaldo Cruz. Mas foi só isso.
VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
09
ENTREVISTA
ÊNFASE EM ONCOLOGIA
Quimioterapia intraoperatória é mais uma alternativa de
tratamento oncológico
Utilizada como tratamento exclusivo nos raros
cada caso precisa ser avaliado individualmente e
pacientes portadores de Pseudomixoma Peritoneal
nem todos os pacientes devem se submeter a esse
e em metástases peritoneais ou pleurais de
tratamento. As melhores indicações para HIPEC
alguns tumores malignos como os de intestino
hoje são: Pseudomixoma Peritoneal; Carcinomatose
e de ovário, a Cirurgia Citorredutora seguida de
Peritoneal de origem apendicular ou colorretal (em
Quimioterapia Intraoperatória (HIPEC) – sigla em inglês
especial tumores mucinosos de baixo grau histológico);
para Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica –
Recidivas peritoneais exclusivas de Carcinoma Ovariano
passa a integrar os tratamentos realizados pelo Centro
e Mesoteliomas de baixo grau.
de Oncologia do Hospital Alemão Oswaldo Cruz em
caráter permanente.
O processo de incorporação do procedimento às
AMBULATÓRIO E EXPERTISE HAOC
demais opções de tratamento foi lento e cuidadoso em
Cada caso será, de fato, um caso. E o Hospital Alemão
função de sua grande complexidade e da necessidade
Oswaldo Cruz vai disponibilizar um ambulatório para
de seleção criteriosa dos casos. Hoje, as evidências
prestar esse aconselhamento e fazer as devidas
acumuladas ao longo dos últimos 30 anos, nos
análises, de forma a avaliar criteriosamente as
permitem começar a entender qual o efeito dessa
situações em que a Quimioterapia Intraperitoneal
opção terapêutica e em quais casos ela tem pode ser
Hipertérmica puder ser indicada.
oferecida.
O oncologista observa que tecnologia de ponta e
“É mais um passo no sentido de tornar a
infraestrutura são características importantes para
Oncologia abrangente e oferecer um serviço
a realização do procedimento, e que o Hospital está
completo também em termos cirúrgicos”, diz o
bem preparado, tendo à sua disposição anestesistas,
Dr. Raphael Di Paula, responsável por dezenas de
patologistas, perfusionistas e equipe cirúrgica treinada
casos tratados com esta técnica, no Hospital, ao longo
e qualificada, além de uma UTI equipada para dar
de pouco mais de uma década.
suporte para essas cirurgias complexas.
A Cirurgia Citorredutora seguida de Quimioterapia
Tudo isso somado, torna o hospital perfeitamente
Intraoperatória (HIPEC) consiste em associar a remoção
capaz de desempenhar o papel de um grande centro,
de toda a doença visível a um banho de quimioterapia
contribuindo positivamente para o avanço dos
hipertérmica aplicada diretamente na cavidade a ser
tratamentos relacionados à Carcinomatose Peritoneal.
tratada. A técnica se vale de algumas características
“Sem essa retaguarda não poderíamos oferecer
da doença (como a sensibilidade térmica e a maior
esse serviço”, finaliza o Dr. Raphael. Dr. Raphael di Paula
afinidade pelo quimioterápico que os tecidos normais)
e do organismo - que tende a absorver para o sangue
apenas uma fração do que é aplicado no peritônio,
possibilitando o uso de concentrações maiores das
drogas do que aquelas obtidas pela administração
endovenosa.
O método foi vastamente difundido por um entusiasta
desta técnica, o cirurgião americano Dr. Paul
Sugarbaker e, atualmente, vem ganhando cada vez
mais espaço nos grandes centros especializados dos
Estados Unidos, Europa e Japão.
Os grandes centros médicos, por sinal, conforme
acrescenta o Dr. Raphael, são os mais recomendados
para a realização desses procedimentos, por terem
as condições técnicas e a experiência para obter os
melhores resultados. É importante ressaltar ainda
que pelo caráter particular de resposta de cada
doença e por se tratar de cirurgia de grande porte,
VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
11
EDUCAÇÃO E CIÊNCIAS
UPGRADE NA
CARREIRA DO GESTOR
HOSPITALAR
Dr. Andrea Bottoni
Desenvolver as competências essenciais para atuar como gestor de organizações de saúde é
O fato de o Hospital ser reconhecido pelo Ministério da
o principal objetivo do MBA em Administração Hospitalar e Gestão em Saúde, lançado
Saúde como um dos seis Hospitais de Excelência do
recentemente pela Faculdade de Educação em Ciências da Saúde (FECS). Com duração de
Brasil e possuir o selo de Acreditação Hospitalar da Joint
18 meses, o curso visa aliar o conhecimento às práticas do mercado corporativo de saúde,
Commission International (JCI), também contribui para
capacitando os alunos a desenvolver uma visão estratégica sobre pessoas, processos,
que o novo curso seja visto como uma oportunidade
tendências e negócios.
dos alunos estarem aprendendo dentro de uma
“O crescimento do mercado da saúde no Brasil vem proporcionando grandes
oportunidades para profissionais qualificados. Por isso, o objetivo é desenvolver
prática consolidada e tida como exemplar, em todo o
território nacional.
nos participantes a capacidade de contribuir para a sustentação e crescimento
As disciplinas previstas durante o curso passam pelo
das instituições, além de promover uma visão empreendedora para atuação neste
fortalecimento dessa ótica do dirigente hospitalar
mercado competitivo e complexo dos sistemas de saúde do Brasil”, afirma o Prof.
que precisa estar cada vez mais sintonizado com o
Dr. Jefferson Gomes Fernandes, Diretor Geral da FECS e Superintendente de Educação em
que existe de melhor em termos legais, de marketing,
Ciências do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.
tecnologia e modelos de gestão nas diferentes
“Aqui o aluno irá sentir-se parte de um processo que busca a excelência em cadeia
para assegurar, o tempo todo, uma perfeita assistência aos pacientes e seus
familiares. Isso é o que faz a diferença em todos os nossos cursos”, complementa o
Dr. Andrea Bottoni, Coordenador Adjunto do MBA. Ele destaca que o MBA em Administração
Hospitalar e Gestão em Saúde alia visão empresarial a competência técnica, justamente, para
auxiliar o aprendizado dirigido aos profissionais que já estejam atuando ou pretendem atuar em
instituições de saúde, ou que desejam empreender no segmento.
12
VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
áreas da saúde. Isso propicia uma especialização que
até pouco tempo atrás, “ainda não era considerada
prioritária”, conforme observa o Dr. Andrea.
competitividade
entre
os
profissionais
“A
nesse
segmento vem aumentando na mesma proporção em
que cresce a exigência no nível da qualidade. Hoje, os
profissionais precisam ser resolutivos”, afirma ele.
PROFESSORES
EXPERIENTES
E REDE DE
RELACIONAMENTO
CONTEÚDO PROGRAMÁTICO:
•
Cenários, Políticas e Sistemas em Saúde
•
Gestão Estratégica em Saúde
•
Gestão de Pessoas em Saúde
Além de uma proposta pedagógica que tenciona
•
Liderança e Desenvolvimento de Equipes
proporcionar uma experiência de aprendizado global e
•
Negociação nas Organizações de Saúde
contemporânea, com participação ativa dos alunos, o
•
Contabilidade em Organizações de Saúde
MBA vai contar com aulas ministradas por professores
•
Custos e Formação de Preços e Vendas em Organizações de Saúde
com experiência na área da saúde e atividades
•
Gestão Financeira em Organizações de Saúde
educacionais
a
•
Gestão de Serviços em Saúde
conteúdos das áreas de gestão e negócios em saúde.
•
Hotelaria Hospitalar e Home-Care
Outra vantagem é o fato de permitir aos participantes
•
Qualidade e Acreditação em Saúde
a possibilidade de criar uma rede de relacionamento
•
Gestão de Marketing em Organizações de Saúde
de potencial valor para a vida profissional.
•
Aspectos Legais na Gestão de Saúde
•
Auditoria em Saúde
•
Gestão de Projetos em Organizações de Saúde
•
Gestão da Tecnologia da Informação em Saúde
•
Gestão de Operadoras nas Organizações de Saúde
•
Responsabilidade Social e Ética nas Organizações de Saúde
•
Educação Corporativa em Saúde
•
Método Científico e Avaliação de Tecnologias em Saúde
•
Gestão da Promoção em Saúde e Gerenciamento de Doenças
•
Plano de Negócios (aulas e orientação aos TCCS)
complementadas
pelo
acesso
O curso tem como Coordenador Geral o Prof. Dr.
Jefferson Gomes Fernandes, com a Coordenação
Adjunta realizada pelo Prof. Dr. Andrea Bottoni, Diretor
Acadêmico da Faculdade de Educação em Ciências
da Saúde e a Coordenação Acadêmica realizada
por Isabel Cristina Scafuto. Com uma carga horária
estimada em 465 horas presenciais, as aulas serão
realizadas sempre às sextas-feiras à noite, e aos
sábados, o dia todo, quinzenalmente.
VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
13
EXAMES LABORATORIAIS
O AUTOANTICORPO CONTRA O RECEPTOR
DA FOSFOLIPASE A2 (ANTI-PLA2R) E A
INVESTIGAÇÃO DAS GLOMERULOPATIAS
Assessoria Médica
Dr. Luis Eduardo Coelho Andrade | [email protected]
Dr. Sandro Félix Perazzio | [email protected]
Presente na superfície dos podócitos, localizados na
20% a 25% são classificados como secundários,
face extracapilar da membrana basal glomerular, o
devido à associação com outras condições clínicas,
receptor da fosfolipase A2 (PLA2R) foi recentemente
como lúpus eritematoso sistêmico (LES), neoplasias,
identificado como o principal alvo antigênico na
infecções virais ou bacterianas ou uso de drogas. Para o
glomerulonefrite membranosa primária (GNMP) ou
manejo clínico e seguimento adequados dos pacientes
idiopática, sugerindo uma etiologia autoimune para essa
com glomerulonefrite membranosa, o diagnóstico
condição. Estudos mostram que os anticorpos anti-
diferencial entre os quadros idiopáticos e secundários
PLA2R estão presentes na circulação em 50%
é essencial.
a 70% dos pacientes com GNMP em atividade,
mas não são encontrados nos indivíduos com
quadros de glomerulonefrites membranosas
secundárias ou com outras doenças renais, o
que confere uma especificidade em torno de
97% a este novo biomarcador. Ademais, seus
níveis séricos guardam boa correlação com a atividade
da glomerulonefrite e com a resposta ao tratamento, o
que auxilia o monitoramento clínico dos pacientes.
A nefropatia membranosa é uma das principais causas
de síndrome nefrótica em adultos. Aproximadamente
80% dos casos são considerados idiopáticos, pois não
se encontra uma etiologia bem definida. Os restantes
Marcador sorológico
Anti-DNA nativo
Antinucleossomo
Antimembrana basal glomerular
ANCA
- Antiproteinase 3
- Antimieloperoxidase
Crioglobulinas
Antiestreptolisina O
Anti-DNase B
Complemento hemolítico total (CH50,
C1q, C2, C3 e C4)
Avaliação funcional da via alternativa
do complemento (AH50)
14
VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
Na prática, o anti-PLA2R é considerado um marcador
altamente sensível e específico e pode ser detectado
por Elisa com a proteína recombinante com substrato
antigênico, método recém-incorporado à rotina do
Fleury Medicina e Saúde, ou por imunofluorescência
indireta em células HEK-293 transfectadas com
o cDNA de PLA2R. Assim, a determinação semiquantitativa desse autoanticorpo auxilia não só a
corroborar o diagnóstico da GNMP, como também tem
alto valor preditivo para remissão e recaída da doença.
Outros marcadores sorológicos de utilidade na
investigação e no seguimento das glomerulopatias:
Condição clínica associada
Nefrite lúpica
Nefrite lúpica
Síndrome de Goodpasture
Vasculites ANCA-mediadas
Granulomatose de Wegener
Glomerulonefrite (GN) rapidamente
progressiva com crescentes
Poliangiite microscópica
GN pauci-imune
GN associada a HCV e doenças
linfoproliferativas
Utilidade
Diagnóstico e monitoramento
Principalmente diagnóstico, embora
os níveis de antiproteinase 3 possam
se correlacionar com a atividade da
nefrite
Diagnóstico
GN pós-estreptocócica
Várias GN por imunocomplexos
Monitoramento
Síndrome hemolítico-urêmica e GNMP
por fator C3 nefritogênico
Rastreamento diagnóstico
COMO EU TRATO
COLONOSCOPIA
Dr. Paulo Roberto Arruda Alves
(CRM 20426)
A colonoscopia é uma importante ferramenta de
diagnóstico e tratamento. Na área diagnóstica,
a colonoscopia se aplica na investigação de
sintomas atribuíveis ou relacionados ao reto, cólon
e íleo terminal, bem como ao estudo do intestino
grosso de indivíduos assintomáticos com risco de
câncer colorretal.
O estudo de indivíduos assintomáticos inclui
populações de risco virgens de tratamento –
denominado rastreamento do câncer colorretal
– e as populações já submetidas à colectomias
e polipectomias – denominada vigilância para
câncer colorretal.
A
vigilância
colonoscopia
para
câncer
também
se
colorretal
por
estende
ao
acompanhamento de portadores de retocolite
ulcerativa e doença de Crohn de longa duração1.
Dentre as aplicações terapêuticas da colonoscopia,
a mais importante e freqüente é a polipectomia e
suas variantes mais recentes: a mucosectomia e a
restrita a mucosa, considera-se a lesão como benigna,
dissecção submucosa de neoplasias do intestino
evitando-se os termos carcinoma intramucoso e
grosso. A imensa maioria das lesões passíveis de
carcinoma in situ. No intestino grosso, não existem
tratamento colonoscópico é removida por meio de
vasos linfáticos ou sanguíneos na lâmina própria,
polipectomia convencional.
portanto as lesões superficiais em relação à muscular
O procedimento não é isento de risco. As
complicações significativas das polipectomias são
as hemorragias e perfurações. As lesões sésseis,
com base larga, as lesões planas e as de localização
no cólon direito, cuja parede e muito delgada,
representam o maior risco.
Realizada
a
ressecção
própria, não produzem metástases. Infelizmente, o
uso do termo adenocarcinoma para designar lesões
não invasivas causa grande sofrimento para os
pacientes nesta condição e, algumas vezes, decisões
equivocadas e colectomias desnecessárias. Uma vez
ressecada endoscopicamente, uma lesão cuja analise
endoscópica,
o
material é encaminhado in totum para estudo
anatomopatológico,
da mucosa, ou seja, restritas a mucosa e lamina
devendo-se
decidir
se
o
tratamento foi radical ou se há necessidade de
tratamento cirúrgico subseqüente.
histológica revelou adenocarcinoma, implica em
tratamento cirúrgico complementar.
O tratamento cirúrgico objetiva remover eventual
adenocarcinoma residual, no local de ressecção
endoscópica, e incluir as vias de drenagem linfática,
O pólipo maligno ou malignizado é, de acordo com
obstando a disseminação do câncer. Para tanto,
a Organização Mundial de Saúde (OMS)2, aquele
mesmo em uma pequena lesão primitiva, com câncer
que apresenta displasia de alto grau, que invade ou
invasivo, o tratamento cirúrgico complementar
ultrapassa a muscular da mucosa. De acordo com
consiste em uma ressecção oncológica idêntica a de
esta definição, quando ocorre displasia de alto grau,
uma lesão típica.
VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
15
COMO EU TRATO
A conduta cirúrgica é a tendência quando se
critérios levaram a operação de muitos pacientes sem
trata de um paciente jovem, no qual o risco
que se detectassem resquícios de neoplasia, tanto na
de
parede cólica quanto nos gânglios linfáticos, das peças
uma
colectomia
seria
bastante
baixo,
próximo de 0,5%.
operatórias. Na busca por um tratamento cirúrgico
Nos pacientes com antecedentes significativos
de câncer colorretal e com maior motivo, quando
se suspeita de HNPCC (Hereditary non-polyposis
colorectal cancer), situações em que os tumores
complementar com critérios mais adequados, propôsse que a ressecção de um pólipo maligno séssil seria
suficiente, por via colonoscópica, quando se atendessem a
cinco critérios3:
metacrônicos são mais freqüentes, há indicação
1) a ressecção satisfatória; 2) o câncer, bem diferenciado;
para tratamento cirúrgico e até colectomia total. A
3) margem livre de comprometimento; 4) sem evidência
localização da lesão é outro fator a ser considerado
de comprometimento vascular e 5) não comprometimento
na decisão terapêutica. Nas lesões de reto distal em
de nervos.
que o esfíncter anal e a continência estão em jogo, há
tendência para o tratamento conservador, pesados
os riscos de recidiva ou disseminação.
Sempre
completo
é
necessário
do
um
paciente,
outras aplicações terapêuticas no tratamento da
pseudo-obstrução intestinal, na dilatação de estenoses,
estadiamento
com
Além das polipectomias, a colonoscopia apresenta
método
no tratamento paliativo do câncer estenosante e nas
hemorragias.
tomográfico ou ultrassonográfico, e níveis
séricos de CEA. Quando se considera a conduta
conservadora, não operar o paciente, a decisão é
bastante diferente em relação aos pólipos sésseis e
REFERÊNCIAS:
nos pólipos pediculados. No pólipo pediculado com
1
lesão displásica invasiva, se o patologista informa
haver margem livre de comprometimento neoplásico,
o tratamento endoscópico é considerado suficiente.
Nos casos em que a margem esta comprometida, o
paciente devera ser operado.
Nos pólipos sésseis, se for detectada displasia
invasiva, o paciente devera ser operado, uma vez
que a invasão da muscular da mucosa coloca
o tecido displásico em contato com os vasos
linfáticos e sanguíneos da submucosa. Estes
16
VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
Habr-Gama A, Arruda Alves PR, Rex DK. Indications
and contraindications in Colonoscopy: Principles and
Practice. Waye JD, Rex DK, Williams CB. 2003, Blackwell
Publishing Ltd.
2
Hamilton SR, Aaltonen LA. Pathology and genetics of the
digestive tract. World Health Organization Classification
of Tumours. 5th ed. Lyon: IARC Press; 110-111. 2000.
3
Katz JA, Nogueras JJ. Management of the malignant
polyps. Clinics in Colon and Rectal Surgery 14: 369-378.
2001.
TEMPO LIVRE
VIVENDO A VIDA
SOBRE AS ONDAS
Ele surfou muito na praia de Pitangueiras, no Guarujá
quais as fases da lua que influenciam a maré. “Lua nova
(SP), entre os 12 e 16 anos. Durante cerca de duas
e lua cheia são extremas e prejudicam a prática do surf.
décadas, tempo em que se preparou para estudar
Vento maral é ruim. Vento terral é bom”, classifica. É
medicina, frequentou a faculdade e depois fez
exigente ainda com relação à perfeição das ondas. Não
residência, foi obrigado a afastar-se do esporte que
é à toa que enfrenta muitas horas de vôo para realizar
só foi retomado por volta dos 35 anos. Hoje, aos
ao menos uma surf trip anual para lugares do outro
52, o oncologista Jacques Tabacof, responsável
lado do planeta, quando a oferta de praias por aqui é
pelo Centro de Oncologia do HAOC, prefere ondas
pra lá de farta. “As melhores praias do mundo para o
frequentadas por surfistas profissionais em locais
surf têm fundos fixos, em geral, feitos de coral, o que
como as Maldivas, El Salvador, Indonésia, Nicarágua
garante a previsão de ondas mais perfeitas”, ensina.
– sempre em águas quentes. “O meu negócio é o
lazer. Não gosto de ondas muito altas, nem de
água gelada, nem de local muito crowdeado”,
afirma ele, para fazer menção às praias muito cheias de
gente, conforme a gíria dos surfistas.
Para ele o surf é uma válvula de escape de um cotidiano
profissional, às vezes, muito difícil, mas acima de tudo
é a certeza de poder contemplar a natureza e seus
espetáculos. “Os surfistas gastam mais tempo
olhando o mar ou remando do que descendo
Da mesma forma que discorre sobre os termos
nas ondas”, diverte-se ele, ressaltando que para
científicos que integram o seu dia a dia de médico,
manter-se em forma tem um personal duas vezes por
ele explica as sutilezas entre os vários tamanhos das
semana, joga tênis ao menos uma, e ainda pratica o
pranchas e de algumas características de estatura e
pilates. “O ideal mesmo é a natação, mas ando
idade que diferenciam a escolha por aquelas maiores,
sem tempo”.
que facilitam a flutuação e a entrada nas ondas – para
os mais velhos, como ele –, e as menores, que conferem
mais velocidade, e por isso requerem mais agilidade,
usadas “pelos mais novos”.
O oncologista confessa que adora conhecer lugares
de paisagens exóticas e natureza abundante, o que
costuma aliar à prática do surf, embora nem sempre
isso seja possível. Recentemente, por exemplo, esteve
“Hoje, as pranchas são medidas por litros e produzidas
no Nepal e no Butão, apenas por turismo. Mas ele
de acordo com a altura e o peso do esportista”, informa,
acha que o melhor mesmo é estar ao ar livre e, de
admitindo que gosta das duas modalidades, aquela
preferência, na água salgada, “para limpar a alma”. As
praticada com a long board – a pranchona – que dá
montanhas, em geral, são exploradas eventualmente
mais estabilidade, e a chamada pranchinha, de maior
para o exercício de trekking ou para esquiar com os
mobilidade.
quatro filhos. Garante que vai se sentir plenamente
Aficionado pela tecnologia, ele está sempre atento aos
novos aplicativos de internet e celular que facilitam a
prática deste esporte. Um deles indica qual o melhor
swell, ondulação das ondas, ritmo e freqüência com
que elas se formam em alto mar. Mas, a exemplo dos
marinheiros, sabe intuitivamente, e por observação,
realizado, quando o seu filho menor, de 11 anos, que
vem aprendendo a surfar, estiver pronto a encarar um
desses mares dedicados exclusivamente ao esporte.
“Não vejo a hora de levar ele e o mais velho, de 19 anos,
para uma dessas minhas viagens. Esse é o meu sonho”,
diz Tabacof.
VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
17
MATÉRIA DE CAPA
EVOLUÇÃO
DA RELAÇÃO
MÉDICO-HOSPITAL
18
Baseado no tripé ensino-pesquisa, assistência e
Neste próximo ciclo, o intuito é definir indicadores
qualidade, o Programa de Desenvolvimento
específicos para as diversas especialidades e
Médico, iniciado nos Fóruns Médicos de 2013, sofrerá
aumentar o número de critérios que possam medir
os seus primeiros ajustes, a partir do balanço do seu
o desempenho médico, focado até então apenas
funcionamento em 2014. Segundo o Dr. Mauro
na avaliação da prescrição médica, prontuários
Medeiros Borges, Superintendente Médico do
e prescrição de hemocomponentes. Isso porque,
Hospital Alemão Oswaldo Cruz, o objetivo é efetuar
segundo ele, o terceiro pilar, que é justamente o
algumas modificações que possam reequilibrar os
da qualidade, deverá crescer em importância para
seus pilares de sustentação.
permitir que o Hospital dê início a uma trajetória de
VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
evolução que o equipare às melhores instituições,
principalmente no que se refere à capacidade de
poder mensurar e manter num nível excelente, os
desfechos dos pacientes.
“O programa de Desenvolvimento Médico, que é
usado para atender a certificação internacional
JCI (Joint Commission International), também
será utilizado para avaliar o desempenho dos
nossos profissionais. Desta forma, poderemos
aprimorar ainda mais as nossas práticas e o
atendimento oferecido aos nossos pacientes”,
afirma o Superintendente Médico.
INSPIRAÇÃO ESTRANGEIRA
Foram
as
instituições
norte-americanas,
e
especialmente o Memorial Hospital Cancer, de Nova
Iorque, que inspiraram o programa que está sob a
gestão do setor de Relacionamento Médico. Enquanto
uma das organizações mais respeitadas do mundo, à
frente das pesquisas mais avançadas em câncer, o
hospital norte-americano mantém, com sucesso, uma
iniciativa semelhante à do Hospital que, por sua vez,
já está sendo considerada bem sucedida. “Estamos
criando as condições para que o Corpo Clínico
Dr. Roberto Santin
possa crescer junto com a própria Instituição,
pontuados receberam estímulos para o seu
de forma a qualificar e elevar a reputação de
desenvolvimento acadêmico e científico: o escopo é
ambos”, afirma o Dr. Mauro.
mantê-los atualizados acadêmica e cientificamente,
Nos seus 12 meses iniciais, o Programa de
com técnicas embasadas nas mais recentes
Desenvolvimento Médico superou as expectativas
descobertas de suas respectivas áreas de atuação.
de adesão, atraindo 401 inscrições. Os médicos
Se o profissional tem mestrado, doutorado ou
é professor titular, ele já acumula pontos; se é
O programa não visa priorizar o
médico que faz 50 cirurgias por ano,
aquele que conduziu uma pesquisa
com resultados expressivos ou o
que publicou um artigo relevante
numa revista internacional. O que
buscamos é o somatório disso tudo”,
define o Superintendente Médico do
Hospital Alemão Oswaldo Cruz.
convidado a ser palestrante em território nacional ou
no exterior, escreveu capítulos em livros estrangeiros
ou conseguiu a publicação de artigos em revistas
científicas internacionais, por exemplo, também
pontua. Mas como lembra a Dra. Fabiane Cardia
Salman, Gerente do Relacionamento Médico, o
essencial é que ele associe essas atividades ao nome
do Hospital, pois somente dessa maneira estará
contabilizando positivamente para a estratificação da
sua pontuação -, pontuação essa que deve ser de no
mínimo quatro e no máximo 33 pontos. “O programa
tem regras claras, é democrático e totalmente
VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
19
MATÉRIA DE CAPA
20
baseado na meritocracia, mas requer essa parceria”,
Para o ano de 2015, está prevista a participação de um
diz ela. A Gerente do Relacionamento Médico também
grupo maior de médicos em consequência dos benefícios
destaca a necessidade de alinhar a estratégia de
já comprovados do Programa de Desenvolvimento Médico.
crescimento mútuo, visando metas de médio e longo
De acordo com o Dr. Mauro, alguns dos profissionais que
prazo. “O benefício é recíproco, mas o objetivo é
tiveram o melhor score, chegaram a obter quase 20
comum. Se cresce o médico que vai desenvolver uma
pontos, o que representou um incentivo considerável
pesquisa, também ganhará em projeção a Instituição.
para uma ida a um congresso internacional, um curso
A questão, portanto, é olhar para frente e avançar em
de especialização, ou simplesmente para incrementar
todos em todos os três pilares do Programa”, observa
a reserva particular utilizada para custear atividades
a Dra. Fabiane.
de consultório.
VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
MUDANÇA DE CULTURA
O comitê de apoio ao programa, formado pela
Superintendência Médica, em sinergia com a Diretoria
Clínica do hospital, vem dando todo o apoio, no que diz
respeito à infraestrutura necessária para a realização de
pesquisas, que contam com o suporte da Faculdade de
Educação em Ciências da Saúde. Como ressalta a Dra.
Fabiane, a experiência é nova para os médicos, tanto
quanto é para o Hospital.
Ela conta que, se no início houve uma certa dificuldade em
registrar os pontos, simplesmente porque eles não tinham
o hábito de comunicar suas atividades, agora já existe
uma preocupação por parte dos médicos, no sentido de
indicar o que andam fazendo para o seu desenvolvimento.
“É preciso que essa proatividade aconteça
sempre. Não adianta o profissional comunicar
que aumentou a sua produção assistencial, se
houver esquecido um trabalho científico ou uma
O aprendizado na direção de uma mudança
participação em um congresso de importância na
cultural, depende, é claro, de ambas as partes, do
sua área”, ressalta a Gerente do Relacionamento Médico.
Hospital e do Corpo Clínico, na medida em que ela
“Tudo é importante”, ressalta ela.
está sendo construída com base neste conceito
do relacionamento médico, que constitui uma
colaboração conjunta, e alia direitos e deveres, dos
dois lados, em prol de um bem maior. Mas uma forte
indicação deverá vir, sobretudo, da análise deste
primeiro ciclo em que a Coordenação está escutando
o Corpo Clínico e analisando o impacto do programa,
com vistas a aprimorar os critérios que poderão deixálo ainda mais estimulante.
Aumentar o peso da qualidade do desempenho
médico é, com certeza, o próximo passo do Programa
de Desenvolvimento Médico. A lista de indicadores,
para isso, ainda não estava definida na ocasião do
fechamento desta publicação, mas é bem provável
que ela contenha um número que vá muito além dos
três atuais. E que eles possam dar conta de medir o
nível de mortalidade registrado na Instituição ou a
média de permanência dos pacientes, dentre outros
quesitos que visam aumentar a sua segurança,
garantindo-lhes um retorno à vida normal em um
patamar ainda mais superior. A Dra. Fabiane lembra
que Programa de Desenvolvimento Médico somente
terá parâmetros comparativos, a partir deste novo
ciclo. “Já começamos a evoluir juntos para
construir um hospital ainda melhor”, conclui
o Dr. Mauro.
VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
21
COMISSÃO DE BIOÉTICA
CÂNCER: MELHOR
MANEIRA DE MORRER?
Dra. Janice Caron Nazareth
O médico Richard Smith, ex-editor do British Journal
of Medicine, criou certo alvoroço na Inglaterra ao
afirmar que o câncer é a opção mais digna de morte.
Segundo ele: “A morte por câncer é a melhor.
Você pode dizer adeus, refletir sobre sua vida,
deixar últimas mensagens, talvez visitar lugares
especiais pela última vez, ouvir suas músicas
favoritas, ler poemas queridos, e preparar, de
acordo com suas crenças, o encontro com seu
criador, ou desfrutar esquecimento eterno”.
Oliver Sacks, escritor e neurologista, em artigo recente
no NY Times, avisou a todos que deverá morrer em breve,
por câncer no fígado: “Não posso negar que estou com
medo. Mas meu sentimento predominante é de gratidão.
Eu amei e fui amado; doei muito e retribuí; li e viajei e
refleti e escrevi. Eu tive uma boa relação com o mundo,
a relação especial de escritores e leitores. Acima de
tudo, eu fui uma criatura sensível, um animal pensante
neste planeta maravilhoso, e isso já é um enorme
privilégio e aventura.”
Recentemente, perdemos Dr. Wagner Weidebach
(Waguito), reumatologista e intensivista, colega
fantástico, que trabalhou muitos anos em nosso
hospital. O mesmo fora operado de câncer de intestino
há 5 anos, com metástases há 3 anos, período em
que se submeteu a vários tratamentos com má
22
rever seus momentos de amor com a família e de
dar orientações preciosas aos jovens filhos, e, até, de
enviar, como de costume fazia desde os tempos de
namoro, rosas vermelhas à sua esposa. À missa de
sétimo dia, com igreja repleta, a família falou sobre sua
experiência privilegiada. Disse um colega após: “Nunca
se queixava, apesar das dores constantes,
inclusive de seus males e suas possibilidades, e
falava naturalmente sobre as condutas a serem
tomadas. Um grande ensinamento para todos à
sua volta.”
É fácil entender o alvoroço em torno da melhor morte
por câncer, em uma sociedade que privilegia o belo
artificial, o conforto e a matéria, na qual o contato
humano, principalmente espiritual, é deixado para planos
secundários, estimulando, como primeiro plano, convívios
supérfluos e sensações de falso prazer, muito distantes
daquelas que o desenvolvimento espiritual proporciona,
uma sociedade onde o chorar e sentir dor passaram não
só a serem amenizados, mas totalmente impossíveis de
serem tolerados.
Se perguntasse a meus amigos e pacientes sobre a
maneira como gostariam de morrer, todos diriam que
subitamente e, de preferência, dormindo, e confesso que
também compartilhava dessa opinião, pois a achava fácil,
tranquila, sem sofrimento e uma verdadeira bênção para
resposta e progressão inexorável da doença, com
quem se vai.
várias internações, inclusive em UTI, decidindo, junto
Hoje, porém, após participar de várias experiências com
de seu oncologista, por tratamento paliativo. Foi fiel
pacientes e amigos em fim de vida, não só em câncer,
ao que conversávamos quando muito mais jovens e
mas outras doenças que preservam a mente, pude ver
totalmente saudáveis: trabalhou até 15 dias antes da
essa realidade, colocada em artigos pelos colegas Smith
morte, quando fechou seu consultório e se despediu
e Sacks, e em atitude pelo colega Waguito: precioso esse
da secretária, colegas, pacientes, tomou as medidas
tempo de rever sua vida, de se reconciliar com pessoas
administrativas necessárias, optando por ficar em
e situações antes não solucionadas, de ensinar àqueles
casa enquanto possível, visitado por seu oncologista
que ficam a dignidade da aceitação do inevitável, de
e amigo regularmente.
poder se despedir e agradecer pelas coisas boas por
Após esse período, já com dor e falta de ar insuportáveis,
que passou.
internou-se para a sedação final, não sem antes
Difícil, sim, mas de uma riqueza sem par!
LIVRARIA
A BUSCA: ENERGIA, SEGURANÇA E A
CONSTRUÇÃO DO MUNDO MODERNO
Dr. Stefan Cunha Ujvari
Infectologista do Hospital Alemão
Oswaldo Cruz
A busca pela energia que impulsiona a economia
Composto em seis partes, o livro retrata, de maneira
mundial está intimamente relacionada à medicina.
completa e clara, a história dessa constante busca
O aquecimento global não é mais uma alteração
moderna: a fonte energética. A medicina, por trás
cíclica e normal da dinâmica planetária. O homem
dessa história, aguarda os futuros passos humanos
já é seu principal responsável. As alterações climáticas
que poderão influenciar mais ainda o surgimento de
já recheiam trabalhos científicos como responsáveis
doenças modernas.
pela prevalência e incidência de diferentes patologias.
O livro “A Busca”, de Daniel Yergin, Editora
A BUSCA é um relato arrebatador sobre uma
“Esta obra fascinante é o trabalho definitivo sobre a questão global mais importante da
atualidade: a busca por fontes sustentáveis de energia.”
questão que afeta o mundo contemporâneo:
onde encontrar a energia de que tanto
necessitamos. Uma das maiores autoridades
mundiais sobre o assunto, Daniel Yergin
demonstra que a questão energética é o motor
de transformações políticas e econômicas
globais dos nossos tempos. Neste livro, ele
aborda as formas de energia tradicionais sobre
as quais nossa civilização se ergueu e as novas
fontes que prometem substituí-las. Das ruas
engarrafadas de Pequim ao litoral do mar
Cáspio, dos conflitos no Oriente Médio até o
Capitólio e o Vale do Silício, Yergin revela as
decisões que estão moldando o futuro.
Walter Isaacson, autor de Einstein: sua vida, seu universo e Steve Jobs
Intrínseca - 2011, relata a longa e árdua história
“A busca é leitura obrigatória para qualquer pessoa interessada em compreender a
economia e a política do século XXI.”
da humanidade pela obtenção de fontes
Lawrence Summers, ex-secretário do Tesouro dos Estados Unidos
energéticas. Um emaranhado político, econômico e
“Magistral e esclarecedora, esta é a obra definitiva sobre o tão essencial tema da energia
e influenciará a política e a economia internacional.”
geográfico, dita parte dessa narrativa.
Henry Kissinger, ex-secretário de Estado americano e autor de Sobre a China
A obra narra os primórdios da busca pelo petróleo
“Com sua escrita clara e inteligente, Daniel Yergin apresenta uma análise ampla e
rigorosa das relações entre energia, ciência, economia e geopolítica.”
O drama em torno do petróleo — as disputas
para controlá-lo, a insegurança quanto ao seu
abastecimento, as consequências de seu uso,
o impacto que provoca na economia global
e a geopolítica que o domina — ainda exerce
uma profunda influência sobre todo o planeta.
Yergin devassa os bastidores do mercado,
analisando o aumento dos preços, a corrida
pelos estoques do antigo império soviético
e as fusões colossais que transformaram o
cenário mundial. E encara algumas perguntas
polêmicas: o petróleo vai acabar? Seria ele
capaz de provocar um conflito inevitável
entre a China e os Estados Unidos? Como a
turbulência no Oriente Médio afetará o futuro
dos estoques globais?
Steve Coll, autor de Os Bin Laden: uma família árabe no século norte-americano
no século XIX, ainda como fonte de querosene,
“Este livro é uma obra profunda, singular e brilhante.”
coincidente
com
o Corporation
avanço
Frederick W. Smith, CEO
da FedEx
das
máquinas
industriais, e, principalmente da eletricidade.
“A busca é provocante, imparcial e incrivelmente atual. A obra é leitura obrigatória para
executivos, ambientalistas, políticos, escritores, espiões, terroristas ambiciosos e muitas
outras pessoas.”
The New York Times
Suas páginas
explicam como a extinta União
Soviética, já falida na década de 1970, se manteve
“Uma grande história, cheia de material original, detalhes peculiares e anedotas
engraçadas. É pontilhada por fatos que desmentem falsas percepções, e Daniel Yergin
analisa com autoridade como a indústria do petróleo de fato funciona.”
uma década
mais
na dianteira comunista. Descrevem
The Wall
Street Journal
Yergin também relata a história surpreendente
e, às vezes, tempestuosa da energia nuclear,
do carvão, da eletricidade e do gás natural
e oferece uma perspectiva singular sobre o
problema das mudanças climáticas ao elucidar
a evolução da ciência do clima — antes motivo
de preocupação para um punhado de cientistas
do século XIX que acreditavam na iminência de
uma nova Era do Gelo, o tema se tornou um dos
mais polêmicos e importantes da atualidade.
a importância geopolítica das novas nações
“É impossível pensar numa introdução melhor aos princípios básicos da questão
energética no século XXI. Na escrita lúcida e leve de Yergin, as mais de oitocentas
páginas fluem com facilidade. A busca é o guia definitivo de como chegamos até aqui.”
emergidasFinancial
doTimesdesmoronamento soviético.
Explicam como países ricos em reserva petrolífera se
afundaram em instabilidades políticas e econômicas:
O autor nos conduz ainda pelo ressurgimento
das energias renováveis e explora o potencial
de recursos como o vento, o sol e os
os chamados petro-estados.
www.intrinseca.com.br
O livro também aborda as novas fontes energéticas
que despontam como futuras alternativas
“A busca: energia, segurança e a
ao petróleo. Descreve a história evolutiva da
construção do mundo moderno”
energia solar, eólica e nuclear, desde seus primórdios.
Autor: Daniel Yergin
Abordagem especial é feita em relação às reservas
Editora Intrínseca, 2011.
mundiais de gás natural que tanto influenciam as
864 Páginas
relações diplomáticas européias e russas.
R$ 55,22
7/7/14 7:00 PM
VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
23
QUALIDADE E ACREDITAÇÃO
PACIENTES
DE ALTO RISCO
REQUEREM
CUIDADOS
ESPECIAIS
por ser multidisciplinar, ela é amparada por vários
profissionais, especialmente em função do “risco
aumentado”, ocasionado pela complexidade das
doenças ou dos tratamentos. É o caso de um paciente
que sofreu um infarto e terá que contar com uma
assistência emergencial multidisciplinar, daqueles que
terão de ter um auxílio especializado para o manuseio
específico de um equipamento como as máquinas de
hemodiálise, ou ainda daquele doente que está sendo
submetido à quimioterapia. Este último vai demandar,
provavelmente, um suporte psicológico para entender
e aceitar e seu diagnóstico. “Essa atenção é maior
porque costuma envolver muitas áreas assistenciais“,
Os pacientes de alto risco merecem toda a atenção
no sentido de preservar a sua integridade e dignidade.
Por conta disso, eles têm um processo próprio que é
Daniella Romano
frequentemente avaliado, e será um dos alvos da
reacreditação pela qual o Hospital Alemão Oswaldo
enfatiza Colombari.
Questões de ordem emocional e psicológica, aliás,
também necessitam de cautela, constituindo fatores
que podem determinar o atendimento de alto risco.
Cruz passará no final de 2015, junto à Joint
Commission International (JCI). De acordo com a
Gerente de Desenvolvimento Institucional, Daniella
Romano, eles exigem um cuidado redobrado por
Para a Joint Commission International (JCI), que tem uma
estarem em situações de maior fragilidade.
atuação internacional e regulamenta os processos de
“Todos os profissionais da área de saúde
são treinados a prestar um atendimento à
altura dessas pessoas e dos seus momentos
delicados. Mas em razão dos inúmeros
detalhes relacionados a esses cuidados é que
os processos estão em constante evolução”,
afirma a gerente.
Dr. Fernando Colombari
qualidade e segurança de assistência aos pacientes,
nos melhores hospitais do mundo, esses cuidados
especiais fazem parte de um leque de elementos que
devem ser mensurados e avaliados com freqüência.
São ao todo cerca de 1.200 elementos que classificam
as instituições e estabelecem uma pontuação dentro
do ranking mundial dos hospitais. Todos os processos
de avaliação junto à JCI passam em primeiro lugar
Pacientes de alto risco são aqueles que requisitam um
por uma análise interna do próprio hospital, e depois
atendimento de urgência ou emergência — que estão
por uma identificação e um monitoramento dos
internados em conseqüência de uma vulnerabilidade
planos de ação.
decorrente de um estado de coma, por exemplo — ou
pelo fato de precisarem de algum tipo de suporte
à vida. Tratam-se, na prática, de idosos, gestantes,
aqueles que têm dificuldades de fala, audição, dentre
outras deficiências, ou, que por conta de um estágio
evolutivo de uma doença crônica, não têm consciência
do que está acontecendo; podem ter sofrido traumas
ou síndromes demenciais, a exemplo do Alzheimer. “É
um cuidado que vai além daquele puramente
técnico com o objetivo de não deixá-los
expostos”, complementa Fernando Colombari,
Gerente Médico de pacientes graves.
Ele explica que essa assistência mais cuidadosa
não é de exclusividade dos médicos, mas que
24
QUALIDADE E ACREDITAÇÃO
VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
“No caso dos pacientes de alto risco precisamos
processos possam ser devidamente gerenciados pela
desenvolver toda uma tratativa que deve impactar
própria instituição.
positivamente o cuidado e a segurança do
paciente”, observa a Gerente Institucional, Daniella
Romano. “Mas em qualquer caso o foco é sempre o
paciente”, diz ela, acrescentando que a metodologia
e os indicadores são fixados pela JCI para que os
Ela esclarece, no entanto, que os indicadores sofrem
variações ao longo do tempo para que ocorram
melhorias contínuas. “Tudo é feito de maneira
transparente
visando
a
uma
constante
evolução”, diz ela.
ATENDIMENTO E CUIDADO AOS PACIENTES VULNERÁVEIS
Abuso de medicamentos, comportamentos inadequados, tentativa de suicídio,
fuga, violência e recusa às regras administrativas estão entre os atendimentos
críticos considerados graves e que podem ser identificados em pacientes que
sofrem de algum desequilíbrio psicológico. Segundo o Coordenador de Equipe
de Retaguarda da Psiquiatria, Dr. Vladimir Bernik, eles podem representar uma
ameaça à integridade física do próprio paciente, além de familiares e colaboradores
do HAOC. Por isso, necessitam de uma identificação precoce, avaliação minuciosa
e cuidado específico no sentido de evitar a ocorrência de incidentes ou mesmo
possíveis acidentes durante a sua internação. “Nestes casos trata-se de detectar,
a tempo e a hora, as tendências de comportamento que possam resultar em
desdobramentos indesejáveis ao paciente”, observa ele.
VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
25
ARTIGO INTERNACIONAL
COMENTÁRIOS SOBRE O ARTIGO: “EGFR AMPLIFIED
AND OVEREXPRESSING GLIOBLASTOMAS AND
ASSOCIATION WITH BETTER RESPONSE TO
ADJUVANT METRONOMIC TEMOZOLOMIDE.”
Thiago Jorge, Neuro-Oncologista, Hospital Alemão Oswaldo Cruz & Centro Paulista
de Oncologia
Maria Regina Vianna, Doutora em Patologia pela FMUSP, Sócia-Diretora do CICAP,
Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Venancio Avancini Ferreira Alves, Professor Titular de Patologia, FMUSP, SócioDiretor Técnico do CICAP, Hospital Alemão Oswaldo Cruz
A temozolomida tornou-se o melhor quimioterápico
(1) é altamente relevante ao demonstrar o ganho de
para uso em Glioblastoma Multiforme (GBM), a
sobrevida pelo uso da temozolomida metronômica
principal neoplasia maligna cerebral em adultos por ser
(75mg/m2diariamente e ininterruptamente) comparado
ministrada por via oral, com maior tolerância. Aplicada
à administração habitual: Enquanto o tratamento
diariamente concomitante à radioterapia depois por 6
habitual apresentou sobrevida global de 14,6 meses , o
meses isoladamente, é coberta pelos planos de saúde
relato de que o grupo de pacientes com hiperexpressão
no Brasil.
teve 20 meses a mais de sobrevida média apenas
A investigação de mecanismos moleculares envolvidos
na responsividade do uso metronômico da Temozolomida
Alia-se a isto a identificação de testes anatomopatológicos
é bastante instigante. Apesar de
amplificação ou
preditivos de resposta favorável, sendo as pesquisa de
mutação no gene do EGFR ser detectada em 50%
amplificação do EGFR por IHQ ( figuras 1 e 2) ou por FISH
dos GBMs, ensaios clínicos usando os inibidores de
já padronizadas entre nós.
tirosinaquinase do EGFR erlotinib e gefitinib tiveram
resultados negativos. Não houve, inclusive, relação
entre amplificação ou mutação do EGFR com resposta
àquelas formas de tratamento.
26
alterando a posologia!
Estudos com o uso metronômico da temozolomida
têm resultados conflitantes. Baseados em teorias
de que seu uso contínuo poderia diminuir os níveis
de MGMT (o-6-metilguanina-DNA metiltransferase),
Por outro lado, em estudo recém-aprovado para
enzima que retira a molécula da quimioterapia do DNA
publicação no Journal of the National Cancer Institute,
e consequentemente diminui seu efeito, estudos
Cominelli e cols (1) investigaram a associação de
menores tiveram sucesso pequeno. Sabe-se que a
achados moleculares de casos de GBM recém-
metilação do gene da MGMT e sua inibição é fator
diagnosticados com a sobrevida total e tempo livre
de bom prognóstico e de resposta ao emprego de
de progressão, constatando forte benefício de terapia
quimioterapia em gliomas em geral. Neste sentido, é
baseada em uso metronômico de temozolomida em
importante salientar que no estudo de Cominelli e cols
GBM com a presença de expressão imuno-histoquímica
(1) a resposta a temozolomida diária em pacientes
e/ou amplificação de EGFR por hibridização molecular
com EGFR hiperexpresso e/ou amplificado mostrou-
fluorescente (FISH).
se independente da metilação ou não da MGMT.
É cada vez mais frequente o uso de testes moleculares
É evidente que esses dados precisam ser confirmados
como a codeleção 1p19q, metilação da MGMT ou
em um trabalho randomizado de acordo com a
presença da mutação do IDH em apoio à decisão de
hiperexpressão e comparando o braço controle
uso ou não de quimioterapia em gliomas de baixo
de tratamento padrão ao uso metronômico da
grau. Entretanto, em GBM, tais testes
em nada
temozolomida, mas fica difícil não pensar duas vezes
alteravam a maneira em como fazer o tratamento.
em utilizar esses recursos que já estão a mão em
Assim, mesmo com os vieses decorrentes de um
uma população de pacientes com poucas opções e
trabalho retrospectivo, o estudo de Cominelli e cols
prognóstico ainda sombrio.
VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
Cominelli M, Grisanti S, Mazzoleni S, Branca C, Buttolo
1A . O diagnóstico definitive de Glioblastoma Multiforme
(GBM) continua baseado no achado histopatológico de
neoplasia altamente celular de células gliais anaplásicas,
por vezes multinucleadas, com neoformação de vasos e
necrose tumoral.
L, Furlan D, Liserre B, Bonetti MF, Medicina D, Pellegrini
V, Buglione M, Liserre R, Pellegatta S,Finocchiaro
G, Dalerba P, Facchetti F, Pizzi M, Galli R, Poliani PL.
EGFR Amplified and Overexpressing Glioblastomas
and Association with Better Response to Adjuvant
Metronomic Temozolomide. J Natl Cancer Inst. 2015
Mar 3;107(5). pii: djv041. doi: 10.1093/jnci/djv041.
Print 2015 May.
1B A hiperexpressao do EGFR, com forte reatividade
imuno-histoquimica de membrana de alta proporção das
células neoplásicas, mostrou-se biomarcador preditivo
de melhor sobrevida com tratamento baseado no uso
metronômico da temozolomida.
QUAL A SUA OPINIÃO - RESPOSTA
A
Ultrassonografia (USG) demonstra nódulos
estrógeno exógeno e deficiência androgênica
hipoecogênicos sólidos no baço (fig 1). Ressonância
por disfunção testicular. A avaliação inicial inclui
Nuclear Magnética (RNM) com contraste IV mostra
USG e mamografia, sendo reservados Tomografia
múltiplos nódulos hipovascularizados no baço (fig
Computadorizada (TC), RNM e PET/CT para casos
2). Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET/CT)
de dúvidas relativas à presença de metástases
mostra pequeno aumento da captação da glicose
distantes, as quais são detectadas em 4% (sítios
no parênquima esplênico (fig 3). Biópsia percutânea
mais comuns – osso, pulmão, cérebro e fígado).
do nódulo esplênico guiada por USG (fig 4).
A presença de metástases esplênicas é raramente
A biópsia percutânea guiada por ultrassonografia
detectada, contudo está presente em cerca de
confirmou metástase esplênica de carcinoma
7,1% dos pacientes com câncer à autópsia. Em
mamário.
geral, associa-se com doença disseminada por
O câncer de mama masculino constitui uma entidade
rara, sendo responsável por somente 0,7 % do total
via hematogênica, sendo o câncer de mama
responsável por 21% desses casos.
de neoplasias mamárias malignas e menos de 1%
As metástases esplênicas à USG usualmente
do total de lesões mamárias encontradas neste
se apresentam como nódulos hipoecogênicos,
gênero. Porém, sua incidência nos últimos 25 anos
por vezes com “aspecto em alvo”. Já à TC, é mais
tem demonstrado um acréscimo de 26%.
freqüente a caracterização de lesões hipodensas,
A média de idade ao diagnóstico é de 67 anos,
apresentando-se usualmente como massa palpável.
Dentre os fatores de risco, incluem-se: idade
avançada, história familiar de câncer de mama
em parentes de primeiro grau, mutação BRCA2,
com padrão de realce hipovascular, à semelhança
da RNM, nesta última se verificando lesões com
baixo sinal em T1 e alto sinal em T2, com restrição
à difusão das moléculas de água. Normalmente,
essas lesões são hipercaptantes ao PET/CT.
Sd. de Klinefelter, doença hepática, radioterapia,
VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
27
EVENTOS EM DESTAQUE
AGENDA
REUNIÕES
CIENTÍFICAS DO ALMOÇO
Gratuito
Coordenação: Instituto de Educação e Ciências em
Saúde e Diretoria Clínica
Local: Bloco B – 5° andar – Restaurante dos
Médicos
Horário: 12h às 13h
Data e Tema: 11 - Vírus Respiratórios
Palestrante: Celso Granato
Moderador: Ícaro Boszczowski
Data e Tema: 18 – A dinâmica da
Ultrassonografia Diagnóstica
aplicada ao aparelho locomotor
Palestrante: Carlos Homsi
Moderador: Arnaldo Amado Ferreira Filho
Data e Tema: 25 – Artroplastias do Ombro
Palestrante: Arnaldo Amado Ferreira Neto
Moderador: Roberto Attilio Lima Santin
REUNIÕES CIENTÍFICAS
Coordenação:
Datas:
Horário:
Local:
28
Reunião de Oncologia
Centro de Oncologia
03 – Oncologia Gastrointestinal
10 – Oncologia Mamária
17 – Oncologia Torácica
24 – Uro-oncologia
12h às 13h30
Sala 5 - Bloco D (Térreo Superior)
Coordenação:
Data:
Horário:
Local:
Reunião Científica de Medicina
Perioperatória - Anestesiologia
Cássio Campello de Menezes
8
12h às 13h
Sala 5 – Bloco D (Térreo Superior)
Coordenação:
Tema:
Palestrante:
Data:
Horário:
Local:
Reunião Científica de
Neurologia e Neurocirurgia
Roberto de M. Carneiro de Oliveira
Ataxias
William Rezende do Carmo
9
11h30 às 12h30
Auditório – 14º andar (Bloco B)
VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
Coordenação:
Tema:
Palestrante:
Data:
Horário:
Local:
Reunião Científica da Clínica Médica
Pedro Renato Chocair
Cirurgia suspender ou não Clopidogrel
Vitor Sato
9
13h às 14h
Auditório – 14º andar (Bloco B)
Reunião Científica da Cardiologia
Coordenação: Marco A. Magalhães
Tema: Como escolher a terapia
antitrombótica na Síndrome
Coronariana
Aguda
Palestrante: Roberto Rocha Giraldez
Data: 10
Horário: 11h às 13h
Local: Auditório - Bloco B (14º Andar)
Coordenação:
Data:
Horário:
Local:
Discussão de casos de Câncer
Colorretal
Angelita Habr-Gama e Rodrigo Perez
12
7h30 às 9h30
Sala 5 - Bloco D (Térreo Superior)
Reunião Mensal do CDI
Coordenação: Equipe Fleury Diagnóstico
Datas: 22 - CDI
15 - Ortopedia
Horário: 19h30 às 21h30
Local: Sala 5 - Bloco D (Térreo Superior)
Coordenação:
Palestrante:
Tema:
Data:
Horário:
Local:
Reunião Científica Melhores
Práticas em Terapia Intensiva
Fernando Colombari, Amilton Silva Jr e
Fabio M. Andrade
Gilberto Turcato
Tratamento das infecções por gram
positivos na terapia intensiva
25
19h30 às 21h30
Sala 5 - Bloco D (Térreo Superior)
III SIMPÓSIO INTERNACIONAL
DE NUTRIÇÃO CLÍNICA É
SUCESSO TOTAL
Mais
ao
terapias enteral e parenteral, relatadas pela Equipe
Nutrição
Multidisciplinar de Terapia Nutricional – EMTN,
Clínica Contemporânea, que já consolidou a
responsável pela coordenação do evento. “Este já
III
de
200
Simpósio
pessoas
compareceram
Internacional
de
sua importância dentro do calendário de eventos
é um evento tradicional em nosso calendário”,
científicos do HAOC. Realizado desde a década de
afirma Andréa Aparecida Lopes Martinez,
90, o simpósio já teve vários formatos ao longo deste
Supervisora de Nutrição Clínica do hospital.
período, mas atualmente está na terceira edição da
proposta de trazer um convidado internacional, e
promover um debate com três mesas redondas.
Desta vez, a palestrante internacional foi a Profa.
Dra. Liana Melo-Thomas, do Departamento de
Psicologia Experimental e Fisiológica – Neurociências
e Comportamento, da Faculdade de Psicologia Philipps
Universität Marburg, de Marburgo, na Alemanha. Ela
falou sobre a Fisiologia do Comportamento Alimentar,
temática que também contou com a participação
da nutricionista clínica Juliana Lopez de Oliveira,
da Unifesp, que enfocou como a ingestão alimentar
pode ser influenciada por fatores ambientais, neurais
e hormonais.
O simpósio, além disso, deu destaque para os
cuidados nutricionais do paciente oncológico,
uma das áreas estratégicas do Hospital Alemão
Oswaldo Cruz, e discutiu outros temas de relevância
para a Nutrição Clínica, como a importância dos
indicadores na qualidade dos serviços da instituição,
e as últimas novidades sobre a gestão das
VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
29
EVENTOS EM DESTAQUE
V SIMPÓSIO INTERNACIONAL DE
ENDOSCOPIA DIGESTIVA COM
SOTAQUE ALEMÃO
Resultante do intercâmbio científico entre os hospitais alemães de Santiago, no Chile, de Buenos Aires, na
Argentina e o Hospital Alemão Oswaldo Cruz, de São Paulo, a quinta edição do Simpósio Internacional
de Endoscopia Digestiva reuniu cerca de 200 participantes em sua versão brasileira. O evento acontece
anualmente nessas três cidades e visa, segundo o Dr. Paulo Sakai, Coordenador do Centro de Treinamento
em Endoscopia Digestiva do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, trocar experiências entre esses representantes da
instituição alemã, na América Latina. Existem vários problemas da especialidade e comuns no nosso continente,
que nesses eventos as cooperações mútuas têm sido importantes na busca de soluções.
Esse ano, os assuntos tratados foram referentes à qualidade e aos avanços do tratamento endoscópico,
com ênfase na aplicação clínica diária. O evento que já se tornou um meio de integrar os três países, deve
ganhar, num futuro próximo, uma versão digital, ou seja, a intenção é ampliar a sua abrangência permitindo que
mais profissionais possam participar do simpósio, via internet.
30
VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
RESPONSABILIDADE JURÍDICA
REMUNERAÇÃO MÉDICA
Sergio Pittelli
[email protected]
O tema pode ser abordado sob dois aspectos:
a normatização ética que regulamenta a
ação dos profissionais em suas relações
profissionais pessoais e a questão política
relativa aos mecanismos de remuneração
da classe médica pelas pessoas jurídicas
compradoras de seu serviço. Iniciaremos por este
último, que constitui uma das grandes preocupações
da classe médica na atualidade. Diferentemente de
tempos “históricos”, nos quais a relação entre médico
e paciente era direta, a partir dos anos 1960 a relação
passou a ser intermediada por terceiros, iniciando-se
pelo que ulteriormente viria a ser chamado “operadora
de saúde”. A esta primeira forma de intermediação,
seguiu-se a interveniência das pessoas jurídicas (PJ)
como a constituir câmara técnica para acompanhar
prestadoras de serviço (clínicas, hospitais, laboratórios,
o adequado cumprimento da lei. Em decorrência
etc.) uma vez que boa parte da remuneração do médico
desta lei, a ANS editou a RN 363/14 que funciona
é paga pela operadora diretamente à PJ, que a repassa
como uma espécie de “decreto regulamentador” do
ao médico. Nesta situação, o médico sempre exerceu
art. 17-A. Não resta a menor dúvida de que
o papel de elo fraco da corrente, devido, sobretudo,
a Lei 13003/14 significou enorme avanço
à inexistência de regulamentação legal que definisse
na consecução dos direitos da classe, pois
obrigações tanto de valores de remuneração com
constituiu-se em importante instrumento legal
respectivas correções, como de obrigações das
a dar suporte às reivindicações dos médicos e às
clínicas quanto aos repasses. A Lei 9656/98, grande
políticas das entidades representativas. Restam
avanço na regulamentação da saúde suplementar,
pontos importantes que complementariam as
simplesmente ignorou os direitos dos profissionais. O
medidas como, por exemplo, oficializar, mediante
único artigo que “lembrava” da categoria era o 17 que
lei, uma tabela de procedimentos que seria de uso
se refere exclusivamente à obrigatoriedade da ope-
obrigatório por todas as operadoras e constituiria a
radora em manter o nível técnico dos prestadores.
base da discussão sobre reajustes, tal como propõem
Esta circunstância não mudou com a alteração deste
as entidades médicas com a CBHPM. Outro ponto
artigo promo-vida pela Lei 13003/14. O fato novo
importante seria conseguir afastar, legalmente, se
foi a introdução, por esta última lei, do art. 17-A que
possível, a absurda postura de CADE de considerar
obriga a operadora a estabelecer contrato por escrito
como atividade de cartel qualquer medida das enti-
com os profissionais (pessoas físicas ou jurídicas)
dades médicas no sentido de boicotar determinadas
especificando, obrigatoriamente, objeto do contrato
operadoras, medida tão mais absurda quando se leva
com sua descrição, definição dos valores contratados,
em conta que são exatamente as operadoras que,
forma e periodicidade de reajuste, vigência do
pelas circunstâncias (poder econômico, organização,
contrato e penalidades pelo descumprimentos por
pequeno número) têm condições de atuar de modo
ambas as partes. Autoriza a ANS a definir o índice
cartelizado. Entendo que estes são os dois próximos
de reajuste no caso de inércia da operadora, bem
passos a serem alcançados pelos médicos.
VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
31
RELATO DE CASO
1° TRANSPLANTE DE MICROBIOTA FECAL
PARA TRATAMENTO DE COLITE POR CLOSTRIDIUM
DIFICILLE REALIZADO NO HOSPITAL ALEMÃO
OSWALDO CRUZ: RELATO DE CASO
Leonardo V. B. Pereira¹, Ivan Leonardo França², Erico S. de Oliveira¹, Américo L.
Cuvello Neto¹, Victor A. Hamamoto Sato¹, Sara Mohrbacher¹, Pedro R. Chocair¹.
¹ Serviço de Clínica Médica do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
² Médico Infectologista do Corpo Clínico do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
INTRODUÇÃO:
Clostridium dificille é um bacilo gram positivo
dias, obtendo melhora do quadro com alta hospitalar,
após quatro dias de internação.
comensal do trato gastrintestinal que, em condições
Em outubro de 2014, após plena recuperação da 1°
específicas, como após uso recente de antibióticos,
recidiva, foi internada novamente com novo quadro
quimioterapia e doença renal crônica, se torna
de diarréia. Inicialmente a pesquisa de toxinas A/B
patogênico e capaz de produzir uma colite chamada
foi negativa e não foi possível a coleta de fezes para
“Colite Pseudomembranosa”1, de gravidade variável.
realização do PCR, pois a paciente não apresentou
Relatamos a evolução de uma paciente com colite por
Clostridium dificille que surgiu após uso de antibióticos
e se tornou particularmente especial pelas múltiplas
recorrências a despeito do tratamento convencional.
mais episódios de evacuações logo após o reinício da
Vancomicina, que tomou por mais quatro semanas
após a alta.
Em janeiro de 2014, a paciente retornou ao hospital
novamente com diarréia aquosa, com muco, dor
abdominal em cólica de forte intensidade com 10
RELATO DE CASO:
dias de duração. Iniciamos novamente Vancomicina
ACCM, 34 anos, sexo feminino, hígida, foi admitida
com a hipótese da 3° recidiva de colite por Clostridium
no Hospital Alemão Oswaldo Cruz em julho de 2014
que foi confirmada pela pesquisa positiva de
devido à uma diarréia líquida, dor abdominal difusa,
toxinas e PCR nas fezes. Paciente não apresentou
tipo cólica, e febre com uma semana de evolução.
melhora significativa com a Vancomicina por via oral,
Fez uso de amoxicilina com clavulanato de potássio
evoluindo com piora da dor abdominal e febre. Iniciado
três semanas antes para tratamento de amigdalite.
Metronidazol endovenoso e optado pela realização
A pesquisa de toxinas A / B e por PCR pelo método
de transplante de microbiota fecal utilizando-se
GeneXpert foi positiva para Clostridium dificille.
fezes do marido como doador. O transplante foi
Recebeu Metronidazol por via oral e evoluiu com
realizado oito dias após a internação. A paciente já
melhora do quadro clínico. Teve alta hospitalar após
apresentava melhora significativa da colite 48 hs
três dias de internação.
após o transplante fecal, recebendo alta hospitalar 3
A paciente retornou ao hospital em agosto de 2014
32
dias após o procedimento.
com novo quadro de diarréia líquida e dor abdominal
O transplante fecal foi realizado seguindo o protocolo
difusa quando se confirmou a recidiva de colite por
desenvolvido por Van Nood et al2 no qual o doador
Clostridium por PCR nas fezes. A paciente, após
é inicialmente submetido a um questionário para
confirmação diagnóstica, foi inserida no estudo clínico
pesquisa de doenças potencialmente transmissíveis.
MK-3415A onde recebeu anticorpos monoclonais
Nas fezes pesquisou-se a presença de Clostridium,
contra toxinas A/B do Clostridium. Além dos
bactérias enteropatogênicas, parasitas, protozoários e
anticorpos, a paciente recebeu Vancomicina por 21
helmintos. No sangue foram coletadas sorologias para
VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
HIV, HTLV 1-2, Sífilis, Hepatite A, B e C, Trypanossoma
produzidas8. A primeira revisão sistemática sobre
cruzi, Strongiloides, Entamoeba hystolitica, Epstein
o transplante fecal foi publicada em 2011 e incluiu
Barr e Citomegalovírus. Todas essas pesquisas
317 pacientes com colite por Clostridium dificille
também foram realizadas na paciente antes do
recorrente. Resposta clínica adequada, com cura dos
transplante. Após avaliação, as fezes do doador foram
pacientes tratados alcançou 92% dos casos, sendo
preparadas e centrifugadas em laboratório. Cerca de
que 87% deles receberam apenas uma infusão9.
50 ml da solução foram infundidas na paciente via
Revisão mais recente de 2014, com 537 pacientes,
sonda nasoenteral colocada em região pós-pilórica
mostrou 87% de resposta clínica satisfatória, o que
por via endoscópica.
transformou o transplante fecal numa alternativa de
baixo custo, segura e eficaz para tratamento de casos
recidivantes de infecções por Clostridium10.
DISCUSSÃO:
O relato deste caso abre portas para que mais
A partir do ano 2000, o número de infecções por
pacientes possam se beneficiar dessa forma de
Clostridium dificille aumentou consideravelmente
tratamento.
devido ao surgimento da cepa BI/NAP1/027,
usualmente mais resistente ao tratamento3. No Brasil
não temos dados epidemiológicos precisos sobre
REFERÊNCIAS:
incidência e prevalência da infecção por C. dificille na
1. Asha NJ, Tompkins D, Wilcox MH.Comparative analysis
of prevalence, risk factors and molecular epidemiology of
antibiotic associated diarrhea due to Clostridium dificille. J
Clin Microbiol. 2006;44(8):2785-2791.
população.
Atualmente, o grande desafio com relação ao
tratamento da infecção por Clostridium é a terapia
efetiva dos pacientes com recidiva da doença, que
se torna menos responsiva às drogas atuais e com
grande impacto na qualidade de vida do paciente e
nos custos relacionados ao tratamento4. Os principais
Guidelines atuais recomendam o uso de Metronidazol
para tratamento do primeiro episódio da infecção e
para os casos mais brandos e de Vancomicina para
os casos mais severos. Na recidiva pode-se repetir o
mesmo esquema terapêutico do 1° episódio, a não ser
que o paciente já tenha sido tratado com Vancomicina
ou apresentar quadros mais graves. Pode-se utilizar
também a Fidaxomicina, um antibiótico macrolídeo5.
Além da terapia antibiótica, existem terapias com
anticorpos monoclonais dirigidos contra as toxinas
A e B do Clostridium dificille. Lowy et al6, descrevem
um ensaio clínico randomizado no qual os pacientes
com colite receberam anticorpos anti-toxina A e B
juntamente com a terapia antibiótica. Houve redução
das taxas de recorrência da colite quando comparada
com o tratamento padrão (7% a 25%). Nossa paciente
2. Van Nood E, Vrieze A. Nieuwdorp M, et al. Duodenal
infusion of donor feces for recurrent Clostridium dificille. N
Engl J Med. 2013;368(5):407-415
3. Reveles KR, Lee GC, Boyd NK, Frei CR. The rise in
Clostridium dificille infection incidence among hospitalized
adults in the United States:2001-2010.Am J Infect Control.
2014;42910):1028-1032
4. Vardakalas KZ, Polyzos KA, Patouni K,Rafailidis PI.
Treatament failure and recurrence of Clostridium dificille
infection following treatment with Vancomicin or
Metronidazole .Int J Antimicrob Agents. 2012;40(1):1-8.
5. Cohen SH, Gerding DN, Johnson S, et al. Clinical practice
guidelines for Clostridium dificille infection in adults. Infect
Control Hosp epidemiol.2010;31(5):431-455.
6. Lowy I, Molrine DC, Leav BA, et al. Treatment with
monoclonal antibodies against Clostridium dificille toxins. N
Engl J Med.2010;362(3):197-205.
7. MK-6072 and MK3415A http://clinicaltrials.gov/show/
NCT01241552.Acessed January 5,2015.
8. Kassam Z, Lee CH, Yuan Y, hunt RH. Fecal microbiota
transplantation for treatment of Clostridium dificille
infection. Am J Gastroenterol.2013;108(4):500-508.
9. Gough E, Shalik H, Manges AR, systematic review of
intestinal microbiota transplantation(fecal bacterioscopy)
for recurrent Clostridium dificille infection. Clin infect Dis.
2011;53(10):994-1002.
participou do estudo MK3415A tendo recebido
10. Cammarota G, Ianiro G, Gasbarrini A. Fecal microbiota
transplantation for treatment of Clostridium dificille
anticorpos monoclonais para o tratamento da 2°
infection. J Clin Gastrenterol.2014;48(8):693-702.
recidiva7.
O transplante fecal atua restabelecendo a microbiota
do trato gastrintestinal, impossibilitando a proliferação
do C. dificille e diminuindo a carga de toxinas
VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
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