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II UNIDADE INFECÇÃO PELO VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV): ASPECTOS GERAIS COMPETÊNCIA Capacidade para articular conhecimentos clínicos e laboratoriais da infecção pelo HIV e da aids, necessários à formulação, execução, monitoramento e avaliação de ações de vigilância epidemiológica, de prevenção e de controle. HABILIDADES • Capacidade de produzir um conhecimento articulado por meio de saberes e práticas biológicas, imunológicas, clínicas e laboratoriais, para subsidiar as ações de vigilância epidemiológica, de prevenção e de controle da infecção pelo HIV e da aids. • Capacidade para diferenciar infecção pelo HIV e aids, bem como suas diferentes implicações, tomando como referência a história natural da infecção na presença ou não de terapia antiretroviral. • Identificar os princípios básicos da terapia anti-retroviral e do desenvolvimento de resistência do HIV aos anti-retrovirais. • Estabelecer correlação entre as características do agente etiológico e suas diferentes formas de transmissão. • Identificar os modos de transmissão e as medidas de prevenção da infecção pelo HIV. • Identificar as estratégias de imunização em indivíduos infectados pelo HIV. CONHECIMENTOS • Infecção pelo HIV - aspectos gerais e laboratoriais. • História natural da infecção pelo HIV nas eras pré e pós-terapia anti-retroviral de alta eficácia (HAART). • Modalidades de transmissão do HIV. • Prevenção da transmissão do HIV. • Tratamento da infecção pelo HIV e da aids - princípios básicos. • Resistência do HIV aos anti-retrovirais - princípios e métodos. • Imunização para indivíduos infectados pelo HIV ou com aids. 2 INTRODUÇÃO AO TREINAMENTO Os exercícios desenvolvidos neste curso serão realizados no Município fictício de Lua Azul na Secretaria Municipal de Saúde, no Ambulatório Municipal, na Unidade Básica de Saúde e no Laboratório. Os personagens são os seguintes: Marcelo Torres Jornalista do Diário da Tarde Elisa Enfermeira do Programa Municipal de DST e Aids de Lua Azul Ricardo Coordenador Municipal de DST e Aids de Lua Azul Maria José Gestante em consulta de pré-natal – Unidade Básica de Saúde de Lua Azul Dra. Camila Médica do pré-natal – Unidade Básica de Saúde de Lua Azul Clarice Estagiária de medicina Jonas Chefe do Laboratório Municipal de Lua Azul Álvaro Residente de clínica médica do ambulatório de Lua Azul Rosalvo Técnico responsável pelos Sistemas de Informação da Secretaria de Saúde Francisco Coordenador do estudo de prevalência do HIV em parturientes no Município de Lua Azul Emília Coordenadora do Núcleo de Epidemiologia do município de Lua Azul 3 Aproxima-se o dia 1º de dezembro, Dia Mundial de Luta contra a Aids. No município de Lua Azul está ocorrendo uma grande mobilização dos profissionais da área da saúde e da imprensa, bem como da comunidade em geral. Uma grande campanha será lançada. Marcelo Torres, jornalista do Diário da Tarde, procura a equipe da secretaria municipal de saúde para obter algumas informações. Ele fará uma reportagem sobre as formas de prevenção da aids. Enquanto aguarda o coordenador do Programa Municipal de DST/Aids, o jornalista procura tirar algumas dúvidas com uma técnica do programa, a enfermeira Elisa. – Uma coisa eu não entendo, um amigo meu tem resultado positivo para o HIV e garante não estar com aids. Como isto é possível? Questão 1 Essa é uma dúvida muito comum, até entre pessoas do setor saúde. Você poderia explicar a diferença entre uma pessoa infectada pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH/HIV) e outra com aids? ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ Um indivíduo, mesmo apresentando resultado positivo para a infecção pelo HIV pode não estar com a aids. A aids representa o estágio mais avançado da infecção pelo HIV, quando o sistema imunológico já se encontra bastante comprometido. Nessa fase podem surgir doenças oportunistas1 incluindo neoplasias. O indivíduo após se infectar com o HIV, passa por diferentes estágios clínicos da infecção até chegar ao estágio de aids. Pode apresentar sintomas leves durante um curto período, pode permanecer por um longo período assintomático ou apresentar sinais, sintomas ou doenças ainda não indicativos de aids. Dizemos, então, que o indivíduo é infectado pelo HIV, soropositivo para o HIV, HIV positivo ou portador do HIV. O jornalista Marcelo Torres, cada vez mais interessado, pergunta: – E durante o período em que ele não estiver com a aids, o HIV pode ser transmitido para outra pessoa? Questão 2 Discuta a dúvida de Marcelo Torres. ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ Doenças oportunistas são aquelas que se desenvolvem em decorrência de uma deficiência imunológica do indivíduo infectado pelo HIV. São geralmente de origem infecciosa, porém várias neoplasias também podem ser consideradas oportunistas. 1 4 É importante entender que, em qualquer estágio da infecção, o vírus encontra-se presente e em processo de multiplicação em determinadas células do ser humano, sendo possível a sua transmissão caso não sejam adotadas medidas adequadas de prevenção. Já no estágio assintomático, considerado como período de latência clínica, o HIV continua ativo e se replicando nos linfonodos. Para melhor compreender esta e outras questões referentes à infecção pelo HIV, é preciso que o profissional de saúde conheça, antes de qualquer coisa, as características do HIV (agente etiológico) e o seu ciclo vital na célula humana. Agente Etiológico Em 2003, o HIV completou 20 anos desde a sua descoberta oficial. Vários estudos epidemiológicos e experimentais comprovam que o HIV é o causador da aids, um vírus pertencente à subfamília dos lentivírus dos retrovírus humanos. À microscopia eletrônica apresenta-se com um formato aproximadamente esférico, com um core (nucleocapsídeo) cilíndrico, formado por uma capa de proteínas (p24 e p17)2, envolvendo o material genético: uma fita dupla de ácido ribonucleico (ARN/RNA) que compõe o genoma viral3; e as enzimas associadas ao RNA, entre elas a transcriptase reversa, a integrase e a protease. Possui ainda um envelope lipoglicoproteico que envolve o nucleocapsídeo (ver Figura 1). Figura 1 - Representação Esquemática do HIV Ligação do HIV à Célula Humana através de Receptores Específicos Observação: os números das proteínas (p) indicam os seus pesos moleculares. Genoma: Informação genética total contida em uma célula ou organismo, representando o conjunto de informações genéticas, codificado pelo ácido nucléico. 2 3 5 O HIV sofreu algumas modificações genéticas, constituindo diferentes tipos de vírus. Em todo o mundo, foram isolados dois tipos de HIV: o HIV-1, isolado em 1983, que se encontra atualmente disseminado em todos os continentes do planeta; e o HIV-2, isolado em 1985, mais restrito ao continente africano. No Brasil, predomina o HIV-1, sendo pouco freqüentes os registros de infecção pelo HIV-2. O HIV-1 tem se mostrado mais virulento4 e com período médio de incubação5 menos prolongado do que o HIV-2. Apresentam semelhança genética de aproximadamente 40 a 45%, o que justifica a possível reação cruzada nos testes sorológicos. O HIV-1 pode ser dividido em três grupos (variantes genômicas): M (major), O (outlier) e N (new), este último de pouca importância epidemiológica. O grupo M é o mais abundante no mundo e evoluiu geneticamente para formar subtipos que vão de A a J. Geneticamente distintos, esses subtipos são erraticamente distribuídos ao redor do mundo. No Brasil, predomina o subtipo B (80% das infecções), seguido dos subtipos F e C (com maior freqüência na região Sul do Brasil). O subtipo B do HIV-1 é responsável pela quase totalidade das infecções nos Estados Unidos da América e na Europa. Em relação ao HIV-2, foram identificados 5 subtipos (A a E). Além da variabilidade genômica acima, têm sido descritas ainda alterações genômicas entre isolados de um mesmo indivíduo ao longo do tempo. Essa capacidade do HIV sofrer mutações em um mesmo indivíduo explica, dentre outros fatores, a possibilidade de ocorrência durante o tratamento, de resistência aos medicamentos anti-retrovirais. Ciclo Vital do HIV na Célula Humana O HIV necessita infectar células humanas para poder se multiplicar. Para que ocorra a infecção destas células, após a exposição ao HIV, as glicoproteínas do envelope viral (gp120)6 interagem com os receptores (moléculas CD4)7 encontrados nas membranas das células hospedeiras (ver Figura 1). Desta forma, as células mais susceptíveis à invasão pelo HIV são aquelas que apresentam, na superfície de sua membrana celular, moléculas CD4. Os linfócitos T auxiliares (Thelper), por apresentarem elevadas concentrações dessas moléculas, constituem as principais células-alvo do HIV. Além dos linfócitos T outras células podem ser infectadas, como as da linhagem monocítico-macrofágica, incluindo a micróglia do sistema nervoso central, as células dendríticas foliculares dos linfonodos e as células de Langerhans da pele. Além da interação com essas moléculas para mediar a invasão celular pelo HIV, em 1996 identificou-se a importância de co-receptores de quimiocinas, presentes também na superfície de células humanas hospedeiras. Existem dados que sugerem que indivíduos podem ser mais ou menos susceptíveis à infecção pelo HIV, a depender da forma de expressão destes co-receptores em suas membranas celulares. A seguir, encontram-se descritas as etapas do ciclo vital do HIV na célula humana, desde a sua ligação à célula alvo até a liberação dos vírus recém-formados para o meio circundante da célula hospedeira, podendo haver desestruturação da membrana celular e, até mesmo, destruição da célula humana com o brotamento de partículas virais de forma intensa. 4 Virulência: capacidade de um bioagente produzir casos graves ou fatais. 5 Período de incubação da infecção pelo HIV: é o período que varia do momento de infecção com o HIV, até o início dos sintomas da doença. 6 Observação: os números das glicoproteínas (gp) indicam os seus pesos moleculares. 7 CD: Cluster of Differentiation. 6 1. Ligação de glicoproteínas virais (gp 120) ao receptor específico da superfície da célula humana (moléculas CD4) com a participação de receptores secundários (co-receptores) presentes na célula. 2. Fusão do envelope do vírus com a membrana da célula humana hospedeira, induzida pela gp41, uma glicoproteína trans-membrana. 3. Liberação do nucleocapsídeo do vírus, contendo o genoma viral, para o citoplasma da célula humana hospedeira. 7 4. Transformação do RNA viral em DNA complementar (processo também chamado de transcrição reversa uma vez que o fluxo normal da transformação genética seria de DNA para RNA), dependente da enzima transcriptase reversa. 5. Transporte do DNA viral complementar para o núcleo da célula humana, onde pode haver integração no genoma celular formando o pró-vírus, processo dependente da enzima integrase, ou pode permanecer em forma circular isoladamente no citoplasma da célula humana. 6. O pró-vírus é ativado havendo o processo normal de transformação do DNA viral para RNA mensageiro viral (RNAm). Desta forma, as enzimas da célula humana passam a trabalhar no processo de multiplicação do HIV. 8 7. O RNA mensageiro vai então para o citoplasma da célula, sendo transformado em grandes cadeias de polipeptídios virais, precursores das proteínas do HIV que está se formando. 8. Os polipeptídios virais produzidos são quebrados em subunidades por meio das enzimas proteases. 9. As subunidades protéicas regulam a síntese de novos genomas virais e formam a estrutura externa das partículas virais que serão liberadas da célula hospedeira através de um processo de gemulação. 9 10.O vírion8 recém-formado é totalmente liberado para o meio circundante da célula hospedeira, podendo permanecer no fluído extracelular ou infectar novas células humanas. Mesmo indivíduos assintomáticos e imunocompetentes produzem grande quantidade de vírus (superior a 1010 partículas virais por dia) que têm uma meia-vida no plasma extremamente curta (< 6 horas). Por sua vez, os linfócitos T CD4+ periféricos infectados pelo HIV, responsáveis pela produção de até 99% dos vírus detectáveis no plasma, têm uma meia-vida de aproximadamente dois dias. Desta forma, tem-se um processo extremamente dinâmico, com bilhões de vírus e um determinado número de células sendo produzidos e destruídos diariamente. Assim, a apresentação didática do ciclo do HIV na célula colocada acima não traduz o processo dinâmico de replicação do HIV. Para o tratamento da infecção pelo HIV, encontram-se disponíveis atualmente medicamentos, chamados de anti-retrovirais, que atuam em três das etapas descritas: na etapa 2, inibindo a fusão; na etapa 4, bloqueando a ação da transcriptase reversa e na etapa 8, inibindo a ação da enzima protease. Vários estudos estão sendo desenvolvidos para a introdução de novos medicamentos que poderão agir em outras etapas do ciclo vital do HIV, impedindo a sua replicação e/ou liberação. Neste momento, o jornalista interrompe e pergunta se esses medicamentos são os famosos “coquetéis”... Questão 3 Como você explicaria esta questão do “coquetel” ao jornalista? ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ Terapia Combinada É o tratamento anti-retroviral com associação de dois ou mais medicamentos da mesma classe farmacológica (exemplo: dois análogos nucleosídeos) ou de classes diferentes (exemplo: dois análogos nucleosídeos e um inibidor de protease). A associação desses medicamentos é popularmente chamada de “coquetel” e se difundiu a partir de 1996, com a introdução dos inibidores da protease. Existem até o momento três classes de drogas liberadas para o tratamento anti-HIV (inibidores da transcriptase reversa análogos, não-análogos de nucleosídeos e análogos nucleotídeos; os 8 Vírion: estrutura viral completa. 10 inibidores da protease e os inibidores de fusão), enquanto outras estão em diferentes estágios de desenvolvimento (ver Anexo V). O uso da terapia com a associação de medicamentos (terapia combinada) resultou no aumento da atividade anti-retroviral (elevação da contagem de linfócitos T CD4+ e redução nos títulos plasmáticos de RNA do HIV - carga viral). Outros estudos evidenciaram também a redução na emergência de cepas resistentes quando da utilização da terapêutica combinada. Esses fatos associados possibilitaram impacto na redução da gravidade e das mortes associadas à aids nas populações com acesso ao tratamento em virtude da reversão da imunodeficiência, que pode ocorrer mesmo naqueles pacientes com início do tratamento em fases mais avançadas da infecção. Como conseqüência, a imagem da aids passou a ser a de uma doença crônica, com maior preocupação quanto às questões da qualidade de vida frente à doença e ao seu manejo. Apesar dos enormes avanços, as limitações dos medicamentos atualmente disponíveis são evidenciadas pela incapacidade de se erradicar a infecção e pela freqüência com que falhas virológicas ocorrem na prática clínica diária. Marcelo ainda fica curioso quanto às possibilidades de combinação de medicamentos, e pergunta como os médicos podem saber com certeza quais são as combinações possíveis e quando utilizá-las. Questão 4 Como você explicaria a Marcelo estes detalhes quanto ao tratamento? ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ A terapia anti-HIV é uma área complexa, sujeita a constantes mudanças frente aos inúmeros avanços nas estratégias terapêuticas. Desta forma, as recomendações para o tratamento antiretroviral são revisadas periodicamente com o objetivo de incorporar novos conhecimentos e tecnologias. Pelo exposto, torna-se difícil atualizar-se com a rapidez que o tema exige a fim de promover o manejo adequado dos indivíduos infectados pelo HIV ou com aids. Definir o momento de início da terapia anti-retroviral e qual a melhor combinação de medicamentos a ser instituída deve ser atribuição de infectologistas ou clínicos treinados e com experiência no manejo desses pacientes, e a terapia será sempre orientada pelas recomendações contidas no “Consenso Nacional para o Uso de Anti-retrovirais”9. É importante ressaltar que desde o primeiro Consenso Nacional para o Uso de Anti-Retrovirais em Adultos em 1996, houve seis revisões até o consenso de 2004 e que os critérios para indicação do início da terapia anti-retroviral são os mesmos estabelecidos para a definição de caso de aids (para fins de vigilância epidemiológica, discutidos na Unidade III). Atualmente, tanto os critérios para finalidade terapêutica quanto para definição de caso de aids baseiam-se em dados clínicos e laboratoriais específicos. 9 Esse consenso é produto da reunião periódica de um comitê de peritos coordenada pelo Ministério da Saúde, visando a incorporação de novos medicamentos e modificações nos esquemas de tratamento. Todos os medicamentos definidos pelo comitê são fornecidos pelo Ministério da Saúde. 11 Adaptação do Boletim Terapêutico de HIV/Aids, DST e Hepatites Virais da Sociedade Brasileira de Infectologia maio de 2003. Além da discussão técnica sobre a terapia anti-retroviral, a abordagem integral e efetiva do paciente infectado pelo HIV ou com aids necessariamente deve incorporar a atuação de outros profissionais que o acompanham. Esses profissionais devem contribuir para que seja: estabelecido o diagnóstico inicial do paciente, encaminhando-o, quando necessário, a um serviço de referência em aids; estimulado o comparecimento periódico do paciente ao serviço de saúde; realizada a profilaxia das infecções oportunistas, quando necessário; buscada a satisfatória adesão ao tratamento anti-retroviral; estruturada a abordagem integral do paciente, com vistas a manter uma boa qualidade de vida; estimulada a adoção de práticas preventivas por parte do paciente, evitando sua re-infecção com o HIV e a transmissão do vírus para outras pessoas. Frente aos esclarecimentos recebidos, e ainda dispondo de tempo, o jornalista questiona: – E por que o próprio organismo não combate a infecção, como em outras viroses, evitando a evolução para aids? Questão 5 Como você prestaria este esclarecimento? Considere a resposta do sistema imunológico à infecção pelo HIV. ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ 12 Para responder esta questão é essencial lembrar a especificidade do tipo de célula infectada pelo HIV. As principais células alvo do HIV são justamente aquelas que constituem o sistema imune, responsável pelo reconhecimento de estruturas estranhas ao organismo. Como foi discutido anteriormente, à medida que a infecção avança, as células infectadas vão sendo progressivamente destruídas e, conseqüentemente, ocorre progressiva e lenta desestruturação do sistema imunológico, diminuindo sua capacidade de resposta. Logo após haver a interação vírus-hospedeiro, na fase mais precoce da infecção, o sistema imunológico apresenta capacidade de resposta imune satisfatória, tanto por meio de resposta humoral (anticorpos anti-HIV) como celular (resposta das células T citotóxicas). No entanto, não impede e nem controla a replicação do vírus nos tecidos linfóides. À medida que a infecção evolui, esta capacidade de resposta diminui, em parte, pela característica própria do HIV de sofrer mutação durante seu processo acelerado de replicação viral. A presença de vírus com componentes antigênicos diferentes, resultado do processo de mutação, faz com que a resposta imune torne-se ineficaz. Deste modo, a grave imunodeficiência instalada, com diminuição acentuada de linfócitos T CD4+ devido ao expressivo aumento da carga viral do HIV, permite a ocorrência de infecções oportunistas e/ou neoplasias, características da aids. Ainda preocupado com a situação do amigo infectado pelo HIV, o jornalista pergunta: – Por quanto tempo uma pessoa pode conviver com a infecção pelo HIV sem apresentar a doença aids? Questão 6 Tente responder esta dúvida, considerando a evolução clínica e laboratorial da infecção pelo HIV. ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ 13 Gráfico 1: História Natural da Infecção pelo HIV na Ausência de Terapia Anti-Retroviral. Morte Infecção Primária Fase Aguda Fase Assintomática Doenças Oportunistas Sintomas Constitucionais Adaptado de Fauci et al, Ann Intern Med 124: 654-663, 1996 Na ausência de quaisquer medicamentos anti-retrovirais ou na presença de esquemas antiretrovirais não efetivos (monoterapia ou terapia combinada com cepas resistentes aos antiretrovirais utilizados), o tempo médio de progressão da fase aguda até a fase sintomática com aids é de aproximadamente 10 a 11 anos, em países desenvolvidos. Como foi explicado anteriormente, a infecção pelo HIV é um processo de longa duração que passa por diferentes estágios. Entretanto, a evolução na história natural da infecção pelo HIV dos estágios iniciais assintomáticos até fases avançadas (aids), caracteriza-se por uma contínua e progressiva deficiência imunológica e pode variar entre os indivíduos. A duração e a gravidade de cada estágio dependem de vários fatores relacionados tanto com o vírus quanto com o hospedeiro. Dentre estes, destacam-se: a carga viral plasmática do HIV; o fenótipo biológico do HIV predominante nas amostras obtidas de indivíduos infectados; a existência ou não de variantes genômicas virais resistentes aos medicarnentos, o subtipo genômico do HIV; a forma como ocorreu a transmissão do HIV; a presença de outras DST; a presença de tuberculose; a existência ou não de infecção por outros patógenos, além dos já citados; a competência do sistema imunológico do indivíduo exposto; a resposta primária do hospedeiro na fase de infecção aguda; fatores psicológicos e sociais, assim como adoção de medidas de prevenção de re-infecções com o HIV. 14 Atualmente, com o diagnóstico precoce da infecção pelo HIV e os avanços nos esquemas terapêuticos (medicamentos anti-retrovirais e quimioprofilaxia das infecções oportunistas), tem-se conseguido melhorar a qualidade de vida em todos os estágios da infecção e ampliar a sobrevida das pessoas portadoras do HIV. No sentido de melhor compreender o processo evolutivo da infecção pelo HIV, encontram-se descritas, a seguir, as principais características clínicas, laboratoriais e de duração dos estágios da infecção. Para fins didáticos, a infecção pelo HIV pode ser dividida em três fases: a fase aguda, a fase assintomática e a fase sintomática, precoce ou tardia. 15 Estágios Características Outras denominações Duração Manifestações clínicas FASE AGUDA - Síndrome da infecção retroviral aguda - Síndrome de soroconversão PRECOCE - Infecção sintomática precoce - Período de latência clínica - Infecção primária ou aguda - 50,0 a 90,0% dos indivíduos infectados pelo HIV apresentam manifestações clínicas em número e intensidade variáveis durante o pico da viremia e da atividade imunológica - Na grande maioria dos casos, inexistem manifestações - Essas manifestações podem variar desde um quadro gripal até uma síndrome que se assemelha à síndrome de mononucleose. Podem ainda apresentar candidose oral transitória, neuropatia periférica, meningoencefalite asséptica e síndrome semelhante à de Guillain-Barré. - Pode ocorrer linfadenopatia generalizada persistente e indolor, em mais de duas cadeias extra-inguinais, > 1cm, com evolução superior a 3 meses, sem outros sinais ou sintomas associados - No início, a infecção aguda é acompanhada por intensa multiplicação viral (carga viral alta) com rápida - Os exames sorológicos para o HIV e transitória queda na contagem de linfócitos T CD4+ são necessariamente reagentes - Em paralelo à regressão do quadro clínico, há grande - O vírus continua sua replicação nos tecidos linfóides, que funcionam redução da carga viral no plasma com elevação e como seu reservatório + estabilização do número de linfócitos T CD4 - A contagem de linfócitos T CD4+ - O exame sorológico para o HIV pode ainda dar pode se manter estável ou, com a resultado não-reagente em alguns casos (janela evolução da infecção, reduzir imunológica) gradualmente, com aumento da carga - Após 6 a 12 semanas, mais de 95,0% dos indivíduos viral plasmática do HIV infectados pelo HIV terão sorologia reativa TARDIA (AIDS) - Infecção avançada pelo HIV - Complexo Relacionado à aids (ARC) - - Infecção sintomática tardia termo pouco utilizado atualmente - AIDS/SIDA - Sem o uso de anti-retrovirais ou com esquemas não efetivos, a sobrevida .é mais curta e depende ainda de variáveis como nível de linfócitos T CD4+, carga viral e exposição a organismos patogênicos. Com a terapia anti-retroviral efetiva a sobrevida é maior - O tempo entre a exposição ao HIV e o início dos sinais e sintomas varia de 5 dias a 3 meses (média de 2 - Pode durar de alguns meses a alguns anos (10 a 15 anos) sem a utilização a 4 semanas) - Variável de terapia anti-retroviral ou com - O quadro clínico é autolimitado, regredindo esquemas não efetivos espontaneamente, em média, 1 a 4 semanas após - Existe correlação entre gravidade do quadro da infecção aguda e velocidade de progressão para aids Aspectos laboratoriais (sorologia antiHIV, carga viral plasmática do HIV e contagem de linfócitos T CD4+) FASE SINTOMÁTICA FASE ASSINTOMÁTICA - Presença de sinais e sintomas inespecíficos e de intensidade variável, além de processos oportunistas de menor gravidade, associados à infecção pelo HIV mas que por definição não são definidores de aids (chamados de ARC - Complexo Relacionado à aids) - Incluem: perda de peso progressiva, astenia, febre intermitente, mialgias, sudorese noturna, diarréia, candidose oral, leucoplasia pilosa, dentre outros. - Com a evolução da infecção, ocorre uma queda mais acentuada dos linfócitos T CD4+ e elevação mais evidente da carga viral plasmática do HIV. - Instalação de doenças oportunistas e neoplasias associadas à aids - As doenças oportunistas podem ser causadas por vírus, bactérias, fungos e protozoários; algumas são bastante graves podendo levar o paciente ao óbito antes que se tenha tempo de iniciar o tratamento antiretroviral - Atualmente, para fins de vigilância epidemiológica, um dos critérios de definição de caso de aids, inclui a contagem de linfócitos T CD4+ ≤ 350 células/mm3 - À medida que a infecção se agrava, a carga viral se eleva e a contagem de linfócitos T - Neste estágio a contagem dos CD4+ diminui de forma significativa, + linfócitos T CD4 já se encontra abaixo podendo, no estágio mais avançado, chegar a de 500 células/mm3. valores abaixo de 50 células/mm3. 16 16 Neste momento, o jornalista foi comunicado que Ricardo, o coordenador do Programa, ainda demoraria um pouco mais para recebê-lo devido à ocorrência de uma urgência no serviço. Dispondo ainda de tempo, Marcelo Torres aproveitou a oportunidade para discutir com as pessoas da secretaria algumas perguntas que habitualmente costumava escutar. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. É possível se infectar com o HIV pelo aperto de mão ou abraço? E se a pessoa estiver suada? E na piscina ou no vaso sanitário, dá para se infectar com o HIV? Beijo na boca pode transmitir o HIV? E outros contatos com a saliva? Existe algum risco de se infectar com o HIV nos salões de beleza, através do alicate da manicure ou da lâmina de barbear? Picada de mosquito transmite o HIV? E o piolho transmite? E o barbeiro (transmissor do Trypanosoma cruzi da doença de Chagas)? O leite materno de lactante infectada pelo HIV protege o recém-nascido da infecção? Mesmo que o casal envolvido numa relação sexual não faça parte de algum dos “grupos de risco”, eles precisam se preocupar com o sexo seguro? Um “aidético” vasectomizado pode transmitir a infecção? A mulher histerectomizada não se infecta mais com o HIV através da relação vaginal? É possível se infectar com o HIV através da prática do sexo oral? O período de menstruação aumenta o risco de transmissão ou de infecção pelo HIV? A relação sexual anal apresenta maior risco de infecção do que as demais práticas sexuais? O doador de sangue corre o risco de se infectar durante a doação? Qual o risco de infecção pelo HIV nos “drogados”? É possível se infectar através dos instrumentos utilizados nos procedimentos odontológicos? A presença de doenças sexualmente transmissíveis aumenta o risco da infecção? Quem faz sexo com animais (prática da zoofilia) corre o risco de se infectar com o HIV? Uma mulher infectada pelo HIV que faz sexo com outra mulher, esta não infectada, pode transmitir o HIV? O anticoncepcional protege a mulher da infecção pelo HIV? É possível ocorrer a transmissão do HIV durante uma autópsia? Questão 7 Discuta as perguntas acima. ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ 17 Existe ainda muito preconceito e discriminação em relação aos portadores do HIV, levando muitas vezes à sua marginalização na sociedade. Esse comportamento deve-se, principalmente, à falta de informação quanto às formas de transmissão do HIV e de sua prevenção. Hoje, com o avanço dos estudos laboratoriais e epidemiológicos, já é possível conhecer melhor as formas de transmissão do vírus e, conseqüentemente, adotar medidas de redução de riscos, contribuindo para o controle da epidemia na população, favorecendo a plena convivência dos indivíduos infectados na sociedade. Para que ocorra a transmissão do HIV, três condições fundamentais devem necessariamente coexistir: 1- O HIV deve estar presente. O ser humano representa o único reservatório do vírus. Desta forma, a infecção apenas ocorre caso uma das pessoas envolvidas esteja infectada pelo HIV. É importante lembrar que qualquer indivíduo infectado pelo HIV é fonte potencial do vírus ao longo de toda a sua vida. 2- O HIV deve estar presente em quantidade suficiente para que ocorra a sua transmissão. A diferença de concentração do HIV nos fluidos orgânicos determina a possibilidade de ocorrência da infecção. No sangue, por exemplo, a concentração do HIV é muito alta. Uma pequena quantidade de sangue, com grande concentração de vírus, é suficiente para infectar uma pessoa. Por outro lado, uma quantidade muito maior de outros líquidos é necessária para haver a transmissão deste vírus em comparação com a situação anterior, a partir de um mesmo indivíduo infectado. 3- O HIV deve estar presente em quantidade suficiente para que ocorra a sua transmissão e deve entrar na circulação sangüínea. Não é suficiente ter tido contato com fluidos orgânicos para se tornar infectado pelo HIV. A pele íntegra, saudável, não permite que o HIV entre no corpo, representando uma excelente barreira para a infecção. O HIV apenas pode entrar através da pele quando existem portas de entrada (por exemplo, lesões ou feridas). Além disto, pode entrar através de um contato direto ou por meio de soluções de continuidade nas membranas mucosas do ânus e reto, das genitálias, da boca e dos olhos. Tomando como referência as duas primeiras condições, o HIV é reconhecidamente transmitido de uma pessoa infectada para outra pelo sangue (incluindo sangue menstrual), sêmen, secreções vaginais e leite materno. O sangue representa o fluido orgânico que contém a concentração mais alta do vírus, seguida por sêmen e secreções vaginais. O leite materno também pode conter uma alta concentração do vírus mas, nessa situação, a transmissibilidade depende de quem e como se entra em contato com o leite contendo HIV. Considerando-se a terceira condição para que a transmissão ocorra (entrar na circulação sangüínea), há três modos principais em que este fato pode acontecer: Contato sexual desprotegido Contato direto com sangue, que inclui compartilhamento de agulhas para injeção de drogas; transfusões de sangue e/ou hemoderivados; acidentes com materiais biológicos (ocupacionais ou não) que gerem contato direto destes com mucosas, com pele não íntegra e com tecidos profundos do corpo, permitindo o acesso à corrente sangüínea Da mãe para o filho - transmissão vertical (durante a gestação ou parto, ou do leite materno) 18 Contato Sexual A principal forma de exposição em todo o mundo é a sexual, sendo que a transmissão heterossexual, nas relações sem o uso de preservativo, é considerada, pela Organização Mundial de Saúde (OMS), como a mais freqüente de forma global. A transmissão do HIV da mulher para o homem parece ser menos eficiente, mas certamente ocorre, devendo necessariamente ser considerada pela sua importância epidemiológica. Embora ainda menos provável, existem relatos descrevendo a transmissão do HIV entre mulheres que fazem sexo exclusivamente com mulheres, sendo um deles com comprovação científica10. Os fatores que aumentam o risco de transmissão do HIV através de uma relação sexual são: alta viremia (carga viral do HIV no plasma); imunodeficiência em fase avançada; relação anal; relação sexual durante período menstrual; imaturidade do aparelho genital (mulheres pré-púberes e adolescentes jovens) e presença de outra DST, principalmente as ulcerativas. Sabe-se hoje que não só as úlceras resultantes de infecções sexualmente transmissíveis como cancro mole, sífilis e herpes genital, aumentam o risco de transmissão do HIV, mas também outras DST como as que causam corrimentos ou verrugas, pelo processo inflamatório associado. Nos órgãos genitais e no reto, o HIV pode infectar as membranas mucosas diretamente ou através de cortes e feridas causadas durante a relação sexual desprotegida (muitos dos quais, não percebidos). Admite-se que outras práticas sexuais, como a penetração manual do reto (fistting) e duchas retais, poderiam facilitar a transmissão do HIV pela maior probabilidade de provocar soluções de continuidade, caso realizadas previamente a uma relação sexual anal receptiva não protegida. Também poderia contribuir para aumentar o risco de transmissão por essa via a rica vascularização e a numerosa população de células do sistema imune local, além da alta capacidade de absorção do intestino terminal. A prática de sexo protegido (uso correto e sistemático de preservativos masculinos e femininos) é a única forma comprovadamente eficaz contra a transmissão do HIV e de outros agentes adquiridos por essa via de transmissão. Estudo sobre a eficácia do preservativo masculino mostrou que o seu uso regular reduz, em aproximadamente nove vezes, o risco em parceiros freqüentes de indivíduos infectados pelo HIV. Usuários constantes do preservativo masculino apontam como fatores de risco para ruptura ou escape: lubrificação vaginal insuficiente; sexo anal; coito excessivamente vigoroso; tamanho inadequado do preservativo em relação ao pênis; perda de ereção durante o ato sexual; contração da musculatura vaginal durante a retirada do pênis sem que se segure firmemente a base do preservativo; utilização inadequada por más condições de armazenamento; presença de ar e/ou ausência de espaço para recolher o esperma; não observação do prazo de validade; uso de lubrificantes oleosos; uso excessivo de lubrificantes adicionados no interior ou exterior do preservativo, dentre outros. O uso de dois preservativos pode aumentar o risco de ruptura em função da fricção entre eles, o que leva a alguns usuários empregarem lubrificante adicional entre os dois preservativos visando a redução do atrito. Outras medidas adotadas para relativo controle destes fatores de risco envolvem inspeção do preservativo antes do uso; adequada utilização de lubrificante adicional se necessário; recusa de sexo excessivamente vigoroso; utilização de preservativos de tamanho adequado e troca do preservativo durante coito prolongado. A prática de sexo oral (boca-pênis, boca-vagina e boca-ânus) deve ser considerada como modalidade de risco moderado de transmissão do HIV se praticado sem proteção e de baixo risco com a proteção de preservativos de látex não-lubrificados. A boca é um ambiente pouco propício para sobrevivência e desenvolvimento do HIV que se encontra no sêmen, no fluido vaginal ou no sangue, levando ainda a uma baixa concentração de HIV na saliva, fato que pode refletir não apenas baixa carga viral, mas possíveis propriedades antivirais ou presença de 10 Publicado em fevereiro de 2003 no Clinical Infectious Diseases (volume 36 número3). 19 substâncias inibidoras do vírus na saliva, tais como fibronectina e glicoproteínas. Como resultado, o risco de transmissão de HIV através das membranas das estruturas da orofaringe é mais baixo do que pelas membranas vaginais ou anais. Estudo espanhol, entre junho de 1990 a junho de 2000, avaliou o risco de transmissão do HIV pelo sexo oral desprotegido entre casais com comportamento heterossexual e soro-discordantes em relação à infecção pelo HIV cujo único fator de risco para a exposição ao HIV durante o estudo foi a prática de sexo orogenital desprotegido (aproximadamente 19.000 exposições por sexo oral desprotegido). Segundo este estudo, estimou-se o risco de transmissão do HIV: em homens não infectados pelo HIV por contato orogenital com mulher infectada = 0 a 0,25 por 1.000 exposições desprotegidas; em mulher não infectada pelo HIV por contato orogenital com homem infectado = 0 a 0,5 por 1.000 exposições desprotegidas; e a taxa de infecção por exposição orogenital (independente do tipo de prática ou sexo) = 0 a 2,2 casos por 1.000 pessoas-ano. Como fatores relacionados a uma maior risco por esta exposição identificaram-se: com carga viral plasmática do HIV elevada; ejaculação na boca do parceiro(a); presença de DST e saúde oral precária.11 Ainda em relação aos casais soro-discordantes, uma das questões discutidas é a questão da reprodução assistida frente àqueles casais em que a mulher não está infectada pelo HIV e o homem está. Discute-se a possibilidade de se realizar, após a aplicação de técnicas para purificação do sêmen, a inseminação artificial das mulheres. Isto se dá uma vez que o HIV encontra-se presente apenas no líquido seminal e nas células não espermáticas (o sêmen é constituído por espermatozóides, líquido seminal (provenientes da vesícula seminal e próstata) e células não espermáticas (leucócitos)). No caso de casais discordantes em que a mulher está infectada e o homem não está, recomenda-se evitar a gravidez, mesmo nas situações em que a mulher encontra-se clinicamente bem, com baixa carga viral plasmática do HIV e boa contagem de linfócitos T CD4+ em virtude do potencial risco de transmissão do HIV ao parceiro e à criança. Aproveitando a discussão acima, em relação à vasectomia, é um procedimento cirúrgico simples, seguro e rápido que liga ambos os canais deferentes que transportam o esperma desde os testículos. Desta forma, não representa castração, não afetando os testículos ou o desempenho sexual. O homem mantém a ejaculação, apenas sem a presença de espermatozóides, mantendo, desta forma, os riscos relacionados à transmissão do HIV. Seguindo a análise da confusão entre a eficácia de métodos de anticoncepção para a prevenção da transmissão do HIV, em relação às mulheres, a ligadura tubária (das trompas de Falópio) ou o uso de anticoncepcionais (orais, injetáveis ou outras apresentações) não previne a transmissão ou a aquisição do HIV. Os doadores de sêmen, além da avaliação clínica e epidemiológica, devem necessariamente ser avaliados quanto à presença de anticorpos anti-HIV quando o sêmen é coletado. O sêmen deve ser então congelado e o doador deve retornar seis meses após para a realização de um segundo teste anti-HIV, no sentido de confirmar ou não os resultados iniciais. O sêmen não é utilizado enquanto não se excluir o risco do doador estar infectado com o HIV. A prática de necrofilia (relações sexuais com cadáveres), implica também risco de infecção com o HIV e/ou outros agentes infecciosos, uma vez que vários estudos comprovaram o isolamento do HIV no plasma dos cadáveres de 6 a 20 horas até 2 semanas após o óbito. 11 Romero J et al. Evaluating the risk of HIV transmission through unprotected orogential sex. AIDS 16:9:1269-97, 2002. 20 Contato direto com sangue e outros fluidos 1- Uso compartilhado de seringas e agulhas Agulhas e seringas compartilhadas para o uso de drogas injetáveis podem passar sangue diretamente da circulação sangüínea de uma pessoa para outra, representando um meio muito eficaz de transmissão do HIV. No Brasil, essa forma de transmissão tem importância crescente nas áreas da rota do tráfico de drogas, sendo observada principalmente nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste. As medidas de prevenção para redução da transmissão sangüínea do HIV associada ao uso de drogas injetáveis incluem: orientação educativa, disponibilidade de testes sorológicos, facilitação de acesso aos serviços de tratamento da dependência de drogas, acesso a equipamento estéril de injeção, capacitação e sensibilização dos profissionais de saúde, além de ações que se desenvolvem no grupo de usuários de drogas, a partir de profissionais de saúde e/ou agentes comunitários. É importante lembrar que paralelamente ao risco por esta modalidade de exposição, o uso de drogas, de uma forma geral, aumenta a possibilidade de exposição sexual de forma desprotegida. 2- Transfusões de sangue e/ou hemoderivados A transfusão sangüínea é um processo que, mesmo realizado dentro das normas técnicas atualmente preconizadas, envolve risco sanitário com a ocorrência potencial de incidentes transfusionais, que podem ser classificados em imediatos ou tardios. Do ponto de vista histórico, a identificação da aids e do HIV e suas marcantes conseqüências produziram grande impacto na sociedade atual, tendo contribuído decisivamente para mudanças na hemoterapia, procedendo-se à revisão completa dos critérios e das indicações para o uso racional de sangue e de hemocomponentes. Da mesma forma, foram desenvolvidas estratégias para regulamentar a atuação dos serviços de hemoterapia com a adoção de diferentes medidas, incluindo a triagem epidemiológica, clínica e laboratorial dos doadores. Como conseqüência, o risco de adquirir uma doença transmitida por meio de transfusão de sangue vem sendo reduzido significativamente durante as últimas décadas, nos países industrializados e naqueles que adotaram medidas de controle da qualidade do sangue utilizado, como é o caso do Brasil. Apesar da relevância, no Brasil, não se tem estabelecido o real perfil epidemiológico desses incidentes, sejam eles relacionados à terapêutica e ao uso dos produtos sangüíneos ou às falhas no processo durante o ciclo do sangue. Nesse sentido, iniciou-se em 2000, uma discussão sobre um sistema de Hemovigilância na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), com o estabelecimento de uma proposta para a implantação de um Sistema Brasileiro. O objetivo é prevenir o aparecimento e/ou recorrência desses incidentes, e para isso, torna-se fundamental o monitoramento e a vigilância de todo o processo, da captação do doador à transfusão. Do ponto de vista da avaliação de candidatos à doação, desde 1985, todo o sangue nos EUA passa por triagem sorológica da infecção pelo HIV. No Brasil, desde 1986, por lei Federal, estabeleceu-se a obrigatoriedade do teste anti-HIV. Leis e Portarias relacionadas: Lei nº 7.649 de 25 de Janeiro de 1988 - Estabelece a obrigatoriedade do cadastramento dos doadores de sangue, bem como a realização de exames laboratoriais no sangue coletado, visando prevenir a propagação de doenças, incluindo a infecção pelo HIV. 21 Portaria no 721/GM, de 09 de agosto de 1989 - Aprova Normas Técnicas para coleta, processamento e transfusão de sangue, componentes e derivados, com alterações posteriores (Portaria nº 1.376, de 19 de novembro de 1993 - Portaria nº 2.135, de 22 de dezembro de 1994 - Portaria nº 2.009 MS/GM, de 4 de outubro de 1996). Portaria nº 1.334, de 17 de novembro de 1999 - Dispõe sobre as transferências do Programa Nacional de Sangue e Hemoderivados do Ministério da Saúde e demais atividades relativas a sangue e hemoderivados, para a Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Lei nº 10.205, de 21 de março de 2001 - Regulamenta o § 4º do artigo 199 da Constituição Federal, relativo à coleta, processamento, estocagem, distribuição e aplicação do sangue, seus componentes e derivados, estabelece o ordenamento institucional indispensável à execução adequada dessas atividades, e dá outras providências. Portaria n.º 262, de 5 de fevereiro de 2002 - Tornou obrigatório, no âmbito da Hemorrede Nacional a inclusão nos serviços de hemoterapia públicos, filantrópicos e/ou privados contratados pelo SUS, e privados, os testes de amplificação e detecção de ácidos nucléicos NAT, para HIV e HCV, em todas as amostras de sangue de doadores. Portaria n.º 263, de 5 de fevereiro de 2002 - Instituiu, no âmbito do SUS, o Programa Nacional para a Prevenção e o Controle das Hepatites Virais, a ser desenvolvido de forma articulada pelo Ministério da Saúde e pelas Secretarias de Saúde dos estados, Distrito Federal e municípios. Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 343, de 13 de dezembro de 2002 - rege os serviços de hemoterapia seguindo-se os princípios da moderna hemoterapia. Portaria n° 79, de 31 de janeiro de 2003 - Determina a implantação, no âmbito da Hemorrede Nacional, nos serviços de hemoterapia públicos, filantrópicos, privados contratados pelo SUS, e exclusivamente privados, da realização dos testes de amplificação e de detecção de ácidos nucléicos (NAT), para HIV e para HCV, nas amostras de sangue de doadores. Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 153, de 4 de junho de 2004 - rege os serviços de hemoterapia seguindo-se os princípios da moderna hemoterapia. Essas condutas praticamente eliminaram o risco de se infectar com o HIV a partir de transfusões de sangue e derivados. Entretanto, como não existem processos de triagem (epidemiológicos, clínicos e sorológicos) 100% sensíveis e específicos, em raríssimas situações, ainda hoje, pode haver casos de transmissão do HIV por esta modalidade: é o chamado risco residual. Observações: - No processo de doação de sangue, agulhas estéreis são sempre utilizadas quando se está retirando o sangue de doadores; desta forma, não gerando risco de transmissão do HIV. - A hemofilia é uma doença genética quase que exclusiva do sexo masculino cujas manifestações são resultantes da incapacidade de coagulação do sangue. Para controlar essa condição, os hemofílicos recebem doses de um fator de coagulação, o fator VIII. Cada dose desse fator é obtida a partir do sangue de muitos doadores. Atualmente, além do processo de triagem dos doadores, o fator VIII é tratado com o calor para inativar o vírus. Além disto, existem novos produtos sintéticos que não apresentam nenhum risco para a transmissão do HIV e que possuem a mesma função dos produtos clássicos. - A gama-globulina ou a vacina para hepatite B não transmite o HIV. A gama-globulina obtida a partir de um grupo de doadores é submetida a um rigoroso processamento para inativação do HIV. Entretanto, pode haver a transmissão temporária de anticorpos específicos (proteínas) para o HIV, mas não o próprio vírus, sendo que estes anticorpos desaparecerão em alguns meses. 22 3- Acidentes ocupacionais com materiais biológicos A exposição a materiais biológicos que contêm o HIV pode ocorrer na prática diária dos profissionais de saúde de uma forma geral e na de outros profissionais que podem, eventualmente, entrar em contato com esses materiais (por exemplo, profissionais de limpeza de um hospital). A transmissão ocupacional pode ocorrer quando esses profissionais sofrem ferimentos com instrumentos perfurocortantes com presença de sangue ou outros fluidos contaminados e/ou quando ocorre exposição das mucosas a esses fluidos. Além da infecção pelo HIV, o profissional acidentado pode se infectar com o vírus da hepatite B e da hepatite C. Estima-se que o risco médio de se infectar com o HIV após uma exposição percutânea a sangue contaminado, seja de aproximadamente 0,3%. Nos casos de exposição mucocutânea, esse risco é de aproximadamente 0,1%. Para o vírus da hepatite B o risco médio após exposição percutânea é de até 40% e para o vírus da hepatite C, de 1,8% (podendo variar de 1 a 10%). Os fatores de risco já identificados como favorecedores desse tipo de transmissão do HIV são: a profundidade e extensão do ferimento; a presença de sangue visível no instrumento perfurocortante que produziu o ferimento; o procedimento que resultou na exposição e que envolveu a colocação da agulha diretamente na veia ou artéria de paciente portador do HIV; o paciente-fonte da infecção evidenciar imunodeficiência avançada e/ou apresentar carga viral elevada; ausência de utilização da quimioprofilaxia com anti-retrovirais. Fatores como freqüência da infecção pelo HIV na população; grau de experiência dos profissionais na sua área de atuação; freqüência de realização de procedimentos invasivos; uso de equipamentos de proteção individual (EPI: luvas, óculos de proteção, gorros, máscaras, aventais, etc.) nos procedimentos que requererem este uso; adoção de precauções padrão na manipulação de sangue, secreções e excreções; adoção de equipamentos de proteção coletiva (EPC), como o uso de recipientes adequados com paredes rígidas no descarte de materiais perfurocortantes, entre outros, podem também influir no risco de transmissão. O meio mais eficiente de se reduzir tanto a transmissão profissional-paciente quanto a paciente-profissional, baseia-se na utilização sistemática das normas padrão de biossegurança; na determinação dos fatores de risco associados e na sua eliminação, e na implantação de novas tecnologias da instrumentação utilizadas na rotina de procedimentos invasivos. É importante lembrar que todo o acidente com material biológico representa um risco potencial de infecção pelo HIV, e por esta razão deve ser tratado como emergência. A profilaxia medicamentosa é comprovadamente eficaz quando iniciada 1 a 2 horas após o acidente. Após as primeiras 24 horas, sua eficácia é questionável. Os cadáveres que serão autopsiados devem ser considerados a priori como sendo fonte potencial de infecções, incluindo aquela pelo HIV. Estudos comprovaram o isolamento do HIV até duas semanas da morte, em diferentes materiais. Desta forma, deverão ser adotados todos os procedimentos padrão de biossegurança para evitar a transmissão do HIV e de outros agentes infecciosos. Essas recomendações também são aplicáveis nos setores de anatomia em Universidades onde cadáveres são utilizados no processo de ensino, mesmo que conservados e fixados em formol. Assim, estudantes, técnicos e professores deverão adotar medidas padrão de biossegurança. 23 4- Acidentes com materiais biológicos em outras situações Qualquer procedimento no qual uma agulha ou outro instrumento potencialmente perfurocortante for utilizado em mais de uma pessoa para tatuagem, perfuração (lóbulos de orelha, piercing), acupuntura, eletrólise e ato de barbear, envolve um risco teórico de transmissão do HIV tendo em vista a possibilidade de existência de sangue contaminado com o HIV no instrumento. Entretanto, o risco pode ser reduzido ou até mesmo eliminado pela adoção de procedimentos rotineiros. Todos os profissionais que realizam tatuagens e colocação de piercings ou de outros materiais no corpo de outra pessoa, além de acupunturistas, barbeiros, cabeleireiros, manicuros e pedicuros, dentre outros, devem adotar as precauções padrão em suas atividades diárias para reduzir ou eliminar o risco de transmitir o HIV e outros agentes infecciosos (como por exemplo o vírus da hepatite B) entre seus clientes, incluindo o uso de material descartável ou esterilizado. Em situações em que não se tem a garantia dessas medidas, aconselha-se que os clientes não se submetam a estes procedimentos ou tragam consigo o seu próprio material. Da mãe para a criança - transmissão vertical (TV) do HIV A TV é decorrente da exposição da criança à infecção pelo HIV, durante a gestação, parto ou aleitamento materno/aleitamento cruzado12. Essa forma de transmissão vem crescendo devido ao aumento da infecção pelo HIV em mulheres. Na ausência de intervenção, a TV do HIV situava-se em torno de 20%, variando entre 15% a 40% em diferentes partes do mundo, sendo os maiores percentuais encontrados na África (30 a 40%), enquanto na América do Norte e Europa, ficavam em torno de 15 a 29%. Dois estudos no Brasil em gestantes infectadas pelo HIV, um em São Paulo e outro no Rio de Janeiro, mostraram percentuais de transmissão de 16% e 39,8%, respectivamente. Em ambos estudos a transmissão foi alta devido à doença avançada da mãe e pelo fato de as crianças terem sido amamentadas13. A transmissão intra-uterina é possível em qualquer fase da gravidez; porém é menos freqüente no primeiro trimestre. A maior parte dos casos de TV do HIV (cerca de 65%) ocorre durante o trabalho de parto e no parto propriamente dito e os 35% restantes ocorrem intra-útero, principalmente nas últimas semanas de gestação, e através do aleitamento materno. O aleitamento materno representa risco adicional de transmissão que pode variar de 7% a 22%. A patogênese da TV está relacionada a múltiplos fatores. Destacam-se: a) fatores virais, tais como a carga viral, genótipo e fenótipo viral; b) fatores maternos, incluindo estado clínico e imunológico, presença de DST e outras coinfecções e o estado nutricional da mulher; c) fatores comportamentais, como o uso de drogas e prática sexual desprotegida; d) fatores obstétricos, tais como a duração da ruptura das membranas amnióticas, a via de parto e a presença de hemorragia intraparto; e) fatores inerentes ao recém-nascido, tais como prematuridade, baixo peso ao nascer e, f) fatores relacionados ao aleitamento materno. A TV pode ser reduzida para cifras menores que 1% com o uso combinado de determinadas intervenções. Em 1994, os resultados do Protocolo 076 do Aids Clinical Trial Group (ACTG 076) evidenciaram uma redução de 67,5% na transmissão com o uso do AZT durante a gestação, 12 A amamentação cruzada é o tipo de amamentação em que a criança é amamentada por outra mulher que não sua mãe (conhecida também como “mãe de leite”). 13 Rubini et al, 1996 / Tess et al, AIDS; 12:513-520,1998. 24 trabalho de parto e parto e quando os recém-nascidos expostos foram alimentados exclusivamente com fórmula infantil. Nos países desenvolvidos, a ampla implementação de intervenções para a redução da TV, principalmente a administração de anti-retrovirais, cesariana eletiva e substituição do aleitamento materno resultaram na redução significativa do número de casos de AIDS em crianças. A transmissão do HIV pelo leite materno é evitada com o uso de leite artificial ou de leite humano processado em bancos de leite (leite pasteurizado), que fazem aconselhamento e triagem das doadoras. Nas mulheres infectadas pelo HIV que permanecem aleitando, tanto a ocorrência de mastite, durante o aleitamento, como carga viral positiva no leite, podem aumentar o risco de transmissão do HIV para o lactente. No Brasil, embora essas intervenções estejam disponíveis para toda a população de gestantes infectadas pelo HIV e seus filhos, as dificuldades da rede em prover diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV, a cobertura insuficiente de mulheres testadas no pré-natal, principalmente nas populações mais vulneráveis ao HIV, e a qualidade do pré-natal, ainda aquém do desejável, resultam na administração de AZT injetável em menos de 50% dos partos do total estimado de mulheres infectadas. No entanto, apesar de todas essas dificuldades, nos últimos anos, o número de casos de aids em crianças vem decrescendo progressivamente em nosso País. Em 2003, foi criado o “Projeto Nascer – Maternidades” (PNM) com o objetivo de reduzir a taxa de transmissão vertical (TV) do HIV de 16 para 8% quando as mães são identificadas com teste rápido no momento do parto e de 16 para menos de 3% quando as mães tiveram diagnóstico e tratamento adequado durante o pré-natal. É objetivo intermediário do programa testar, no momento do parto, 100% das parturientes atendidas pelo SUS não testadas no pré-natal para HIV e sífilis, garantindo cobertura completa das medidas terapêuticas para HIV e sífilis no binômio mãe-filho. O PNM foi implantado em maternidades próprias e contratadas do Sistema Único de Saúde (SUS), localizadas nos municípios considerados prioritários para o programa, segundo critérios de epidemiológicos da TV. A entrada do estabelecimento de saúde no rol das maternidades do programa implica capacitação de equipes multiprofissionais em acolhimento, acompanhamento, utilização de testes rápidos, manejo clínico das parturientes HIV positivas e crianças expostas, testagem e indicação terapêutica para a sífilis e vigilância epidemiológica. Vale a pena relembrar que a eliminação da sífilis congênita também representa uma prioridade do PN de DST/AIDS e pode ser totalmente alcançada caso seja prevenida e/ou diagnosticada e tratadas durante o pré-natal. Em conclusão, as evidências descritas acima apontam como principais fatores contribuintes para a redução da TV a promoção de intervenções que reduzam a carga viral materna e que propiciem a rápida realização do parto com adequada assistência ao binômio mãe-filho, reforçando que todos os encontros com a gestante, parturiente ou puérpera representam oportunidade para o oferecimento do teste anti-HIV e início da profilaxia ou da terapia anti-retroviral. 25 Outras formas de transmissão Até o momento, não foi possível evidenciar, com segurança, nenhum caso de infecção por HIV adquirido por qualquer das seguintes vias: contato interpessoal não sexual e não percutâneo (abraços; apertos de mãos); fontes ambientais (aerossóis, por exemplo); objetos inanimados (fômites14), instalações sanitárias; dentre outras consideradas, erroneamente, como vias de transmissão. Apesar do HIV ter sido isolado a partir de fluidos como saliva, lágrimas, urina e líquor (líquido cefalorraquidiano), o contato casual com esses fluidos não é implicado na transmissão do HIV, uma vez que a concentração de vírus é extremamente baixa em condições habituais. O HIV não foi isolado, em condições normais, a partir do suor ou das fezes. O HIV é muito vulnerável às mudanças de temperatura e não sobrevive muito tempo no ambiente externo. A duração da sobrevida do HIV fora do corpo depende da quantidade de vírus presente no fluido do corpo e em que condições do ambiente esse fluido está sujeito. Em estudos de laboratório, o HIV foi mantido viável (capaz de infectar) por até 15 dias, mesmo depois do fluido corporal que o continha ter secado. Entretanto, essas experiências envolveram uma concentração extremamente alta do vírus que foi mantido em temperatura e umidade estáveis. Essas condições são muito improváveis de existirem fora de um ambiente controlado de laboratório. O HIV é sensível a muitas substâncias comuns, incluindo água quente, sabões, hipoclorito de sódio, glutaraldeído e álcool, dentre outras, tornando-se inviável com este contato. Além disto, a exposição dos fluidos ao ar que contêm o vírus faz com que esses fluidos sequem, tornam inviável a sobrevida do vírus do HIV após algumas horas em condições normais. A afirmação de que a picada de insetos (mosquitos, moscas, carrapatos, pulgas, abelhas, vespas ou triatomíneos (barbeiros), dentre outros) transmitem o HIV não tem nenhum suporte científico, pois não atuam como vetores biológicos ou mecânicos. Esses insetos sugam o sangue numa refeição e injetam saliva antes da próxima refeição, sendo que o sangue de uma pessoa não é injetado na próxima vítima do mosquito. Além disto, se um desses insetos picar alguém infectado pelo HIV, o vírus é inativado quase que imediatamente no estômago do inseto (pela digestão do sangue). Essa situação é muito diferente de outras doenças transmitidas por vetores como a malária, em que uma parte do ciclo evolutivo do agente etiológico ocorre no inseto. Por fim, se realmente os mosquitos transmitissem o HIV, nós estaríamos observando um número desproporcional de crianças e de idosos infectados. Da mesma forma, não há evidência de animais como reservatório do HIV, pelo que não há registro de transmissão através de relações sexuais (zoofilia) ou de outras formas de relações com animais. Mesmo que alguns animais possam albergar vírus que produzem deficiências imunológicas semelhantes à gerada pelo HIV (por exemplo: o FIV, Feline Immunodeficiency Virus, em gatos e o SIV, Simian Immunodeficiency Virus, em alguns tipos de macacos), estes vírus não podem ser transmitidos para o ser humano, nem o HIV pode ser transmitido de humanos para outros animais. A exceção a esta situação é o caso de chimpanzés infectados pelo HIV que são utilizados em laboratórios de pesquisa: o sangue desses animais apresenta um risco para os pesquisadores. Além disto, houve dois casos informados de transmissão de SIV a investigadores, mas não se sabe se este vírus causará doença nesses profissionais. Outras formas de transmissão são altamente improváveis, não havendo qualquer justificativa para restringir a participação de indivíduos infectados nos seus ambientes domésticos, escolares, sociais ou profissionais. Considerando que o HIV não é transmitido pela saliva, é impossível entrar em contato com ele compartilhando, por exemplo, copos, garfos, sanduíches ou frutas. Além disto, a convivência habitual com pessoas infectadas pelo HIV não gera risco. Estudos Fômites: objetos de uso pessoal do doente ou portador, que possam estar contaminados e transmitir agente infeccioso e cujo controle é feito por meio da desinfecção. 14 26 mostram que contatos domésticos nos EUA, Europa e África, não geraram transmissão casual pelas atividades normais, excluindo-se contato sexual. Em muitas das famílias estudadas havia uma criança pequena com aids. Essas crianças continuaram brincando com os irmãos e amigos da mesma maneira: lutando, tocando-se, cuspindo, compartilhando comida e roupas e muitas outras atividades, como uso de piscinas (as substâncias químicas usadas em piscinas, além da temperatura naquelas piscinas aquecidas, inativam o HIV imediatamente). Como conclusão, nessas formas de transmissão, as chances de se infectar com o HIV ao entrar em contato com fluidos corporais são extremamente pequenas, uma vez que raramente terá acesso à circulação sangüínea de uma pessoa. Finalmente, Ricardo, o coordenador do Programa pode atender o jornalista. – Boa tarde! É um prazer recebê-lo. O envolvimento da imprensa na campanha é fundamental para o sucesso das ações de controle e prevenção da epidemia da aids na nossa população. Soube que está interessado numa reportagem sobre a epidemia da aids. Quais as informações que poderia lhe fornecer? – Nós, do Diário da Tarde, estaremos publicando uma matéria sobre formas de prevenção da aids. Enquanto lhe aguardava, tive a oportunidade de tirar muitas dúvidas a respeito da infecção pelo HIV. Elisa foi muito atenciosa. Com certeza, agora será bem mais fácil eu fazer a reportagem sobre este assunto. Pensei em centralizar a matéria expondo sobre as medidas ou estratégias de prevenção que a Coordenação do Programa de DST/Aids vem adotando para o controle da epidemia no município. Enquanto isso, numa Unidade Básica de Saúde... Maria José, moradora do município de Lua Azul, está grávida e recebeu na consulta de pré-natal o resultado positivo do seu teste de HIV. Embora tenha ficado muito transtornada, Maria já aguardava apreensiva por esse resultado pois seu parceiro havia dito para ela, na semana anterior, que o resultado de seu teste anti-HIV foi positivo. Durante o seu aconselhamento, Maria perguntou para a Dra. Camila (médica do pré-natal), na presença da Clarice (estagiária de medicina) se poderia tomar as vacinas recomendadas no pré-natal; se o seu parceiro também poderia ser vacinado, bem como o seu filho que estava para nascer. Dra. Camila e Clarice se deparam com uma situação que traz grandes dúvidas aos profissionais de saúde e ao pessoal da vigilância epidemiológica que eventualmente se vê diante de perguntas como esta: como proceder à imunização de pessoas infectadas pelo HIV? Questão 8 Como você poderia ajudar a Dra. Clarice e Camila na abordagem geral da imunização de pessoas infectadas pelo HIV? ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ A utilização de vacinas como forma de prevenção das doenças infecciosas é considerada uma das ações de melhor custo-efetividade em Saúde Pública, no último século. O seu uso sistemático, no contexto de uma política de saúde, causou significativa redução dos coeficientes de mortalidade infantil, e até mesmo a erradicação de certos agravos infecciosos em todo o mundo (varíola) e na maior parte do planeta (poliomielite, com persistência de risco). O atual calendário básico de imunizações (2004) definido pelo Ministério da Saúde inclui uma série de vacinas prioritárias 27 específicas para crianças, adolescentes e idosos, compondo na realidade três calendários (ver Anexo IV). Entretanto, se por um lado as pessoas infectadas pelo HIV precisam ter proteção especial contra as doenças evitáveis por vacinas, por outro lado, as dúvidas são muitas sobre a eficácia e segurança das vacinações nesses casos. As recomendações do Ministério da Saúde de 2002 buscam um consenso provisório que deverá ser revisto à medida que informações mais consistentes estejam disponíveis. Além disto, é também claro que, frente à infecção pelo HIV, há uma grande heterogeneidade de situações, desde imunocompetência no início da infecção até grave imunodeficiência com a progressão da doença, como discutido anteriormente. As crianças infectadas pelo HIV sem alterações imunológicas e sem sinais e sintomas clínicos indicativos de imunodeficiência podem receber todas as vacinas do calendário. À medida que a idade avança, aumenta o risco na aplicação de vacinas com imunógenos vivos, bem como também aumenta a possibilidade de resposta imunológica insuficiente ou inadequada. Isto significa que quanto mais cedo se imunizarem as pessoas infectadas pelo HIV melhor, evitando a perda de oportunidades de vacinação. Não se deve dar vacinas com imunógenos vivos a pacientes com imunodeficiência clínica ou laboratorial grave. Sempre que possível, deve-se adiar a administração de vacinas em pacientes sintomáticos ou com imunodeficiência laboratorial grave, até que um grau satisfatório de reconstrução imune seja obtido com o uso de terapia anti-retroviral combinada, no intuito de melhorar o grau de resposta vacinal e reduzir o risco de complicações pós-vacinais. Uma questão relevante e freqüentemente menosprezada é a vacinação das pessoas que convivem com a pessoa infectada pelo HIV, principalmente contra influenza e varicela. O mesmo se aplica aos profissionais de saúde e outros profissionais que cuidam de pessoas infectadas pelo HIV. Há algumas diferenças entre as recomendações do Ministério da Saúde para a imunização de pessoas infectadas pelo HIV e as do Manual dos Centros de Referência a Imunobiológicos Especiais (CRIE), bem como outros documentos do Ministério da Saúde. A razão para as mesmas reside no fato de que são textos redigidos em tempos diferentes. As recomendações contidas no Anexo I, representam um aprofundamento da discussão e assimilam novas aquisições no campo da imunologia, como a vacina pneumocócica conjugada. De uma forma geral, é importante sempre considerar que a indicação de vacinas para as pessoas infectadas pelo HIV deve ser feita sempre mediante a avaliação: Do contexto epidemiológico de risco a que estas pessoas estão expostas, por meio da análise do perfil de doenças imunopreviníveis que ocorrem nas áreas em que vivem; Do quadro clínico indicativo ou não de imunossupressão avançada; De exames laboratoriais (principalmente contagem de linfócitos T CD4+) para compor com a avaliação clínica o grau de deficiência imunológica do indivíduo a ser vacinado; Do tipo de imunobiológico a ser aplicado, se baseado em agentes biológicos vivos ou atenuados ou não vivos. O esquema vacinal a ser indicado para cada situação deverá seguir as recomendações do Ministério da Saúde (ver Anexo I). Quando indicado o uso de imunobiológicos especiais (ver Anexo II), o profissional de saúde deverá seguir o fluxo definido no seu município/regional/estado, tendo como referência os CRIE, cujos endereços encontram-se no Anexo III. 28 Independente do estado sorológico ou da competência imunológica da pessoa, é necessário o uso de seringas e de agulhas descartáveis na aplicação de qualquer imunobiológico. Dessa forma, a conduta a ser traçada tanto para Maria quanto para o seu marido e seu filho, necessariamente, dependerá de outros dados além dos informados acima. Além disto, para Maria (gestante) deve-se proceder à investigação sobre vacinas que foram administradas previamente. Dra. Camila orienta Maria a respeito da necessidade de se realizar a avaliação mais minuciosa dos casos para se indicar, com segurança, o melhor esquema de imunização para todos. A médica pediu para que Maria não guardasse nenhuma dúvida. Caso ela fosse para casa e lembrasse de algo que não perguntou, poderia perguntar na próxima consulta ou procurar um grupo de apoio de pessoas vivendo com HIV/Aids mais próximo de sua casa. Clarice, após a saída de Maria, dirige-se à Dra. Camila, ainda surpresa com o fato de que Maria, aparentemente tão bem, esteja infectada pelo HIV. Questiona a confiabilidade do teste, ao que Dra. Camila sugere que ela procure Jonas, o chefe do laboratório, para que obtenha dele as informações necessárias. No laboratório, Jonas explica quais são os passos para se chegar a um resultado positivo ou negativo de um teste anti-HIV, valendo-se do fluxograma afixado na parede do laboratório. O método mais comum para a detecção da infecção pelo HIV, em indivíduos acima de 18 meses, é baseado em testes sorológicos que não detectam diretamente o vírus, mas os anticorpos específicos para o HIV. Em geral, o processo de produção de anticorpos inicia-se já com 2 a 3 semanas após o momento da infecção, pode se estender até 3 ou 6 meses após esse momento sem que esses anticorpos sejam detectáveis. Este período é denominado faixa de soroconversão ou “janela imunológica”. Dessa forma, janela imunológica é o tempo necessário para que o organismo produza anticorpos em quantidade suficiente para que o teste anti-HIV detecte se a pessoa está infectada ou não. Como discutido no início do módulo, embora esse período seja na grande maioria dos casos (mais de 95% deles) de três meses, em média, um indivíduo não infectado pelo HIV que se expôs a uma situação de risco, deve repetir o teste após 6 meses da exposição, no sentido de se assegurar a sua situação sorológica real. O diagnóstico sorológico da infecção pelo HIV em maiores de 18 meses de idade deverá seguir o Fluxograma 1. 29 Fluxograma 1: Detecção de Anticorpos anti-HIV em Indivíduos com Idade Acima de 18 meses. LEGENDA: EIA IFI IB IC I (-) (+) (*) Ensaio imunoenzimático Imunofluorescência indireta Imunoblot Inconclusivo Indeterminado Não reagente Reagente De acordo com o ensaio realizado (IFI ou IB) Com o objetivo de realizar a detecção de anticorpos anti-HIV para o diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV, é exigido o cumprimento rigoroso dos procedimentos seqüenciados, agrupados em três etapas, como observado no fluxograma acima: Etapa I - Triagem Sorológica Etapa II - Confirmação Sorológica por meio da realização de um segundo Imunoensaio em paralelo ao teste de Imunofluorescência Indireta para o HIV-1 (IFI/HIV-1) ou ao teste de Imunoblot para HIV. 30 Etapa III - Confirmação Sorológica por meio da realização do teste de Western blot para HIV-1 (WB/HIV-1). Todos os conjuntos de diagnóstico utilizados deverão estar obrigatoriamente registrados no Ministério da Saúde. Etapa I - Triagem Sorológica Todos os laboratórios que realizam testes para detecção de anticorpos anti-HIV para o diagnóstico laboratorial deverão adotar, obrigatoriamente, a realização de um imunoensaio, nesta primeira etapa de testes de qualquer amostra de soro ou plasma. O imunoensaio utilizado NÃO poderá ser o de avaliação rápida (teste rápido) e deverá ser capaz de detectar anticorpos antiHIV-1 e anti-HIV-2. A) as amostras não-reagentes, terão seu resultado definido como “Amostra Negativa para HIV”; B) as amostras reagentes ou inconclusivas devem ser submetidas: B.1) ao segundo imunoensaio em paralelo ao teste de Imunofluorescência Indireta para HIV-1 ou ao teste de Imunoblot para HIV. O segundo imunoensaio deverá ter princípio metodológico e/ou antígenos distintos do primeiro imunoensaio utilizado. B.2) diretamente ao teste de Western blot. As etapas subseqüentes, II e III, destinam-se à confirmação do diagnóstico sorológico. Etapa II - Confirmação Sorológica por meio de um segundo Imunoensaio em paralelo ao teste de Imunofluorescência Indireta (IFI) para o HIV-1 ou ao teste de Imunoblot para HIV. O Ministério da Saúde colocará à disposição dos laboratórios públicos o ensaio confirmatório de Imunofluorescência Indireta. Os laboratórios que não dispuserem deste teste deverão realizar o teste de Imunoblot ou o teste de Western blot. Para interpretação do teste de Imunoblot deverão ser observados os critérios adotados pelo fabricante do conjunto de diagnóstico. A) As amostras não-reagentes no segundo imunoensaio e negativas nos testes de Imunofluorescência Indireta ou de Imunoblot terão seu resultado definido como “Amostra Negativa para HIV-1”, ou “Amostra Negativa para HIV”, respectivamente, de acordo com o ensaio realizado. B) As amostras reagentes no segundo imunoensaio e positivas nos testes de Imunofluorescência Indireta ou de Imunoblot terão seu resultado definido como “Amostra Positiva para HIV-1” ou “Amostra Positiva para HIV”, respectivamente, de acordo com o ensaio realizado. É OBRIGATÓRIA a coleta de uma segunda amostra para repetir a Etapa I visando a confirmação da positividade da primeira amostra. C) As amostras não-reagentes ou inconclusivas no segundo imunoensaio e positivas ou indeterminadas nos testes de Imunofluorescência Indireta ou de Imunoblot deverão ser submetidas ao teste Western blot (etapa III). D) As amostras reagentes ou inconclusivas no segundo imunoensaio e negativas ou indeterminadas nos testes de Imunofluorescência Indireta ou de Imunoblot, deverão ser submetidas ao teste Western blot (etapa III). Etapa III - Confirmação Sorológica pelo Teste Western blot (WB) Para interpretação do teste Western blot, deverão ser observados os seguintes critérios: 31 Amostra não-reagente: ausência de bandas (que tornam evidente a presença de proteínas do HIV) Amostra reagente: presença de, no mínimo, 2 (duas) bandas dentre as: gp 160/120; gp 41; p24. Amostra indeterminada: qualquer outro padrão de bandas diferente dos descritos anteriormente. A) As amostras negativas terão seu resultado definido como “Amostra Negativa para HIV-1” e poderão ser submetidas à investigação de soroconversão ou à pesquisa de anticorpos anti-HIV-2. B) Amostras positivas no teste Western blot terão seu resultado definido como “Amostra Positiva para HIV-1”. É obrigatória a coleta de uma segunda amostra para repetir a Etapa I visando a confirmar a positividade da primeira amostra. C) As amostras indeterminadas terão seu resultado definido como “Amostra Indeterminada para HIV-1” e poderão ser submetidas à investigação de soroconversão ou à pesquisa de anticorpos anti-HIV-2. RECOMENDAÇÕES Investigação de soroconversão Para investigação de anticorpos, recomenda-se proceder à coleta de uma segunda amostra 30 dias após a emissão do resultado da primeira amostra e repetir o conjunto de procedimentos seqüenciados descritos nesta Portaria. Pode-se também utilizar outros testes baseados na detecção de antígenos ou de ácido nucléico. O resultado definitivo da infecção deve ser baseado na soroconversão completa. Investigação da infecção pelo HIV-2 Após a realização de todas as etapas obrigatórias e também recomendadas para a detecção de anticorpos anti-HIV-1, em amostras com resultado indeterminado, recomenda-se realizar a investigação de HIV-2 quando os dados epidemiológicos forem sugestivos de infecção por este vírus ou se os dados clínicos forem compatíveis com a infecção HIV/aids. OBSERVAÇÕES 1) As amostras com resultado definido como positivo deverão ter o resultado da primeira amostra liberado com a ressalva, por escrito, de que se trata de um resultado parcial e que somente será considerado como definitivo após a análise da segunda amostra. 2) Para amostras com resultado definido como positivo será obrigatório proceder à coleta de uma segunda amostra e repetir a etapa de triagem sorológica descrita acima, para confirmar a positividade da primeira amostra, preferencialmente em um intervalo de até 30 dias após a emissão do resultado referente à primeira amostra. Caso o resultado do teste dessa segunda amostra seja não-reagente ou inconclusivo, deverão ser cumpridas todas as etapas do conjunto de procedimentos seqüenciados. Em caso de resultados conclusivos discordantes na primeira e segunda amostra, deverá ser coletada uma terceira amostra e realizados todos os testes para a conclusão do diagnóstico. 3) Sempre que os resultados da segunda amostra forem diferentes dos obtidos com a primeira amostra, será preciso considerar a possibilidade de ter havido troca de amostras ou algum erro inerente aos procedimentos de realização dos testes. A detecção de anticorpos anti-HIV em crianças com idade inferior a 18 meses, expostas ao HIV por transmissão vertical, não caracteriza infecção devido à transferência dos anticorpos maternos 32 anti-HIV através da placenta. Desta forma, para caracterizar a infecção pelo HIV nesta população, deve-se seguir o fluxograma abaixo. Fluxograma 2: Utilização de testes de quantificação de RNA visando a detecção da infecção pelo HIV em crianças com idade entre 2 e 18 meses, nascidas de mães infectadas pelo HIV 1. Manter o acompanhamento clínico nas crianças consideradas como provavelmente não infectadas, de acordo com as recomendações estabelecidas, e fazer sorologia anti-HIV a partir de 18 meses de idade. Caso a criança tenha sido amamentada, o presente algoritmo deve ser iniciado 2 meses após a suspensão do aleitamento materno, visando minimizar a ocorrência de resultados falso-negativos. 2. Este fluxograma foi elaborado para o uso de testes de detecção quantitativa de RNA e o resultado do exame deve expressar o valor de carga viral encontrado na amostra. Valores até 10.000 cópias/ml sugerem resultados falso-positivos e devem ser cuidadosamente analisados dentro do contexto clínico, demandando nova determinação em um intervalo de 4 semanas. 3. Iniciar o tratamento, considerando os parâmetros clínicos e laboratoriais, de acordo com as recomendações estabelecidas. 4. Para garantir a qualidade dos procedimentos e considerando a possibilidade de contaminação e/ou troca de amostra, bem como a necessidade de confirmação do resultado obtido, recomenda-se a coleta de nova amostra e a priorização da repetição do teste no menor espaço de tempo possível. 33 Clarice, ainda não muito familiarizada com o fluxo, achou tudo um pouco complicado, mas o técnico tranqüilizoua afirmando que, com auxílio da visualização do fluxo, tudo fica mais fácil. – Mas isso tudo não é muito demorado, principalmente se o resultado for reativo? Jonas concordou e falou de uma situação especial: – Exatamente, Clarice. No caso das gestantes, por exemplo, quanto mais cedo iniciarmos a profilaxia, mais chances o bebê tem de nascer sem o vírus. Assim, para efeito de início da profilaxia, com esclarecimento da mãe sobre a provisoriedade do resultado, que não é diagnóstico; e com o seu consentimento, podemos iniciar a profilaxia em caso de resultado positivo na etapa I, ou seja, do teste de triagem, ou no caso do teste rápido, no momento do parto. Claro que há uma pequena chance de um resultado positivo confirmar-se negativo mais adiante, mas a realização da profilaxia desnecessariamente, nestes casos raros, justifica-se pelo benefício de sua realização na grande maioria dos casos positivos. – Por esse motivo, Jonas, é bem importante a realização de um bom aconselhamento, visando esclarecer a mãe sobre as limitações dos resultados desses testes com relação ao diagnóstico e prognóstico. De volta ao ambulatório, conversando com a Dra. Camila, Clarice ainda tem algumas dúvidas. – E para que servem os exames de carga viral e de contagem de linfócitos T CD4+? Questão 9 Como você prestaria esse esclarecimento a Clarice? Considere as bases desse teste e a sua utilização. ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ Contagem de linfócitos T CD4+ em sangue periférico A contagem de linfócitos T CD4+ em sangue periférico representa uma medida da imunocompetência do indivíduo, como discutido anteriormente. Tem a sua utilização indicada nos seguintes casos: 1. Compondo o critério CDC Adaptado em Adultos e em Crianças para a notificação de casos de aids (vigilância epidemiológica da aids, unidade 3); 2. Como principal parâmetro para a instituição de tratamento anti-retroviral e de profilaxia das doenças oportunistas; 3. Para acompanhamento de pacientes infectados pelo HIV ou com aids já manifesta, com implicações prognósticas, permitindo, inclusive, avaliar a adesão à terapia anti-retroviral ou o desenvolvimento de falência terapêutica. O esquema de monitorização da contagem de linfócitos T CD4+ em sangue periférico, dependerá da situação clínica do paciente e de outros parâmetros laboratoriais. No caso dos adultos, os valores normais desses linfócitos têm uma mediana de 880 células/mm3 (43%), variando de 507 a 1.496 células/mm3 (31 a 56%, intervalo de confiança de 95,0%). Em crianças, a contagem de linfócitos T CD4+ tem diferentes níveis de interpretação, variando de acordo com a idade, como observado no quadro a seguir: 34 IDADE DA CRIANÇA < 12 meses 1 a 5 anos 6 a 12 anos CONTAGEM DE LINFÓCTIOS T CD4+ < 1.500 células/mm3 < 1.000 células/mm3 < 500 células/mm3 (< 25,0%) (< 25,0%) (< 25,0%) Carga Viral A quantificação da carga viral tornou-se disponível para a prática clínica em todo o mundo a partir de 1996, sendo validada amplamente para o subtipo B do HIV, o que poderia gerar, segundo alguns estudos, uma sub-estimativa da carga viral em infecções por subtipos não-B do HIV-1. Acredita-se que a concentração do RNA do HIV no plasma seja inversamente proporcional ao número de linfócitos T CD4+ infectados, presentes na corrente sangüínea, o que, por sua vez, guarda relação com o número de células infectadas nos linfonodos e tecidos (aproximadamente 2% dos linfócitos encontram-se na circulação e 98% nos linfonodos e tecidos). É um exame importante nas seguintes situações: 1. Compondo os critérios laboratoriais para definição de infecção pelo HIV em crianças com idade entre 2 e 18 meses de idade, expostas ao HIV por transmissão vertical; 2. Para acompanhamento de pacientes infectados pelo HIV ou com aids já manifesta, sendo um importante preditor da probabilidade e da velocidade da progressão da imunodeficiência em um determinado período do tempo, permitindo ainda avaliar a adesão à terapia antiretroviral ou o desenvolvimento de falência terapêutica. A mensuração da concentração plasmática do HIV pode ser feita com grande precisão e reprodutibilidade através das técnicas baseadas na amplificação de ácidos nucléicos, tais como a reação em cadeia da polimerase quantitativa (polimerase chain reaction ou RT-PCR); a amplificação de DNA em cadeia ramificada (branched-chain DNA ou bDNA) e a amplificação seqüencial de ácidos nucléicos (nucleic acid sequence-based amplification ou NASBA). Embora cada uma das técnicas forneça resultados comparáveis e reprodutíveis, comparações diretas entre os valores obtidos devem ser avaliadas com cautela, tendo em vista a ausência de padrões de referência. Desta forma, no acompanhamento de um paciente, os exames devem ser preferencialmente realizados pela mesma técnica e pelo mesmo laboratório no sentido de se permitir uma avaliação mais fidedigna da carga viral plasmática do HIV. Sugere-se que a carga viral não deva ser medida nos 30 dias após qualquer infecção aguda ou vacinação, uma vez que a ativação do sistema imune pode aumentar transitoriamente a carga viral. O esquema de avaliação inicial (estabelecimento da situação de base do paciente) e de monitoramento da carga viral do HIV (após o tratamento ou não), dependerá da situação clínica do paciente e de outros parâmetros laboratoriais. Após as explicações da Dra. Camila, Clarice pergunta ainda: – E esses novos testes para a avaliação da resistência do HIV aos anti-retrovirais, como eles funcionam? 35 Questão 10 Você conhece métodos para avaliação da resistência do HIV aos anti-retrovirais? ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ O desenvolvimento de resistência do HIV aos anti-retrovirais vem se tornando uma realidade cada vez mais freqüente, sendo um dos principais fatores responsáveis pela falha terapêutica. Desta forma, o desenvolvimento de testes capazes de detectar a resistência aos anti-retrovirais poderia, pelo menos em teoria, ajudar a otimizar a terapia, em especial o tratamento de pacientes que já fizeram uso de múltiplos medicamentos. Entretanto, com as técnicas atualmente disponíveis e devido às limitações existentes, os testes de resistência têm, no momento, aplicação restrita, seja pelo alto custo, pela falta de padronização das técnicas e dos critérios para controle de qualidade bem como pela inexistência de dados clínicos conclusivos sobre a otimização de seu emprego e a interpretação dos resultados. De uma forma geral, esses testes não deverão ser empregados em pessoas infectadas pelo HIV quando a carga viral for inferior a 1.000 cópias/ml, quando o paciente for cronicamente infectado e virgem de tratamento, bem como naqueles pacientes após a suspensão da terapia anti-retroviral há mais de duas semanas. Apesar das considerações acima, representam técnicas potencialmente úteis. Há dois testes disponibilizados para avaliar a resistência do HIV aos anti-retrovirais: a análise genotípica e a fenotípica: 1- Análise Genotípica: tem como objetivo determinar com segurança a presença de resistência àqueles anti-retrovirais cuja atividade é bloqueada por uma ou poucas mutações. Em comparação com a fenotípica, é um método mais barato e de realização mais rápida (ver item 2). A Rede Nacional de Genotipagem (RENAGENO) no Brasil foi implantada no final do ano de 2001. Como o teste de genotipagem é um exame recente, que utiliza metodologia de alta complexidade em sua execução e que requer profissionais bem qualificados para a sua interpretação, os critérios para sua indicação devem ser precisos. O Ministério da Saúde continuará subsidiando a realização de testes de genotipagem para os indivíduos que atendam aos critérios de indicação do exame, definidos no Protocolo de Implantação da RENAGENO. 2- Análise Fenotípica: avaliação da capacidade do vírus replicar em presença de concentrações conhecidas de anti-retrovirais, de forma semelhante a um antibiograma de bactérias ou fungos. Tenta estabelecer a concentração do medicamento capaz de inibir em pelo menos 50% ou 90% (dependendo do teste), a replicação viral e, dessa forma, estimar a diminuição da sensibilidade em comparação com o vírus selvagem. Clarice suspirou. – “É muita coisa para aprender e só tenho mais um pouco de tempo de treinamento aqui no pré-natal para praticar”... – “Não seja por isso. Você vai utilizar muitos desses conhecimentos quando for realizar as ações para a vigilância da aids e da infecção pelo HIV durante o estágio no Núcleo de Epidemiologia. A propósito, vamos fazer a notificação de Maria?” 36 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA INTERDISCIPLINAR DE AIDS, 2002. Conjugalidade e AIDS: A Questão da Sorodiscordância e os Serviços de Saúde. (MAKSUD, I.; TERTO JR., V.; PIMENTA, M.C.; PARKER, R., Orgs.). Rio de Janeiro: ABIA. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1998. Carga Viral. Brasília: Ministério da Saúde. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1998. Manual de Contagem de Linfócitos T CD4+. Brasília: Ministério da Saúde. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001. Doenças relacionadas ao trabalho: manual de procedimentos para serviços de saúde. Brasília: Ministério da Saúde do Brasil. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001. Atualização das Recomendações para Tratamento da Coinfecção HIV/Tuberculose em Adultos e Adolescentes. Brasília: Coordenação Nacional de DST e Aids. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001. Manual dos Centros de Referência a Imunobiológicos Especiais. Brasília: Fundação Nacional de Saúde. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001. Manual de Procedimentos para Vacinação. Brasília: Fundação Nacional de Saúde. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001. Manual de Normas de Vacinação. Brasília: Fundação Nacional de Saúde. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002. Recomendações para Vacinação em Pessoas Infectadas pelo HIV. Brasília: Fundação Nacional de Saúde. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002. Norma técnica do Ministério da Saúde sobre prevenção e tratamento dos agravos resultantes da violência sexual contra mulheres e adolescentes (com considerações gerais para o uso de profilaxia de hepatite B, HIV e outras DST após situações de exposição sexual). Brasília: Coordenação Nacional de DST e Aids. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002. Vigilância do HIV no Brasil: Novas Diretrizes. Brasília: Coordenação Nacional de DST e Aids. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003. Recomendações para Tratamento da Co-infecção entre HIV e Hepatites Virais. Brasília: Coordenação Nacional de DST e Aids. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003. Portaria nº 59, de 28 de Janeiro de 2003. Diário Oficial da União, Edição Número 22, de 30 de Janeiro de 2003. Brasília: Imprensa Nacional. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004. Recomendações para Atendimento e Acompanhamento de Exposição Ocupacional a Material Biológico: HIV e Hepatites B e C. Brasília: Programa Nacional de DST e Aids. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004. A Resposta Brasileira ao HIV/Aids. Brasília: Programa Nacional de DST/Aids. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004. Recomendações para Terapia Anti-Retroviral em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV - 2004. Brasília: Programa Nacional de DST e Aids. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004. Recomendações para Terapia Anti-Retroviral em Crianças Infectadas pelo HIV - 2004. Brasília: Programa Nacional de DST e Aids. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004. Aids: Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Anti-Retroviral em Gestantes - 2004. Brasília: Programa Nacional de DST e Aids. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004. Critérios de definição de casos de aids em adultos e crianças – 2004. Brasília: Programa Nacional de DST e Aids. 37 BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004. Manual Técnico para a Investigação da Transmissão de Doenças pelo Sangue. Brasília: Agência Nacional de Vigilância Sanitária. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Boletim Epidemiológico – AIDST I no 01 – 01 a a 26a Semana Epidemiológica de 2004 – Janeiro a Junho de 2004. Brasília: Programa Nacional de DST e AIDS, 2004. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. MonitorAIDS: Sistema de Monitoramento de Indicadores do Programa Nacional de DST e Aids (Versão 1.0). Brasília: Programa Nacional de DST e AIDS, 2004. DEMIRYUREK, D.; BAYRAMOGLU, A.; USTACELEBI, S., 2002. Infective Agents in Fixed Human Cadavers: A Brief Review and Suggested Guidelines. Anat Rec (New Anat) 269: 194-197. LAMBERT, J.S.; NOGUEIRA, S.A.; ABREU, T.F., 2001. Manual de Acompanhamento da Criança Infectada pelo HIV. Rio de Janeiro: Programa de Assistência Integral à Gestante HIV Positiva. LAMBERT, J.S.; NOGUEIRA, S.A., 2002. Manual para o Acompanhamento Clínico da Gestante Infectada pelo HIV. Rio de Janeiro: Programa de Assistência Integral à Gestante HIV Positiva. RACHID, M. & SCHECHTER, M., 2005. Manual de HIV/AIDS. Rio de Janeiro: Revinter. SOCIEDADE BRASILEIRA DE INFECTOLOGIA, 2003. Boletim Terapêutico de HIV/Aids, DST e Hepatites Virais da Sociedade Brasileira de Infectologia. São Paulo, maio de 2003. FILMES SUGERIDOS Adesão (Ministério da Saúde) MAIORES INFORMAÇÕES Sites Nacionais http://www.saude.gov.br http://www.aids.gov.br http://www.aids.gov.br/monitoraids/ http://www.funasa.gov.br http://www.riscobiologico.org.br http://www.vivacazuza.org.br http://www.abiaids.org.br http://www.pelavidda.org.br http://www.gapabahia.org.br Sites Internacionais http://www.unaids.org http://www.who.int http://www.cdc.gov http://www.fda.gov http://www.aidsinfo.nih.gov http://www.johnshopkins.org http://www.hopkins-aids.edu http://www.eurohiv.org http://www.paho.org http://www.unesco.org http://www.aidsmap.com 38 ANEXOS 39 40 ANEXO I RECOMENDAÇÕES PARA IMUNIZAÇÃO DE PESSOAS INFECTADAS PELO HIV Quadro 1 - Diferenças entre as recomendações do documento atual e as do manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais Quanto ao Manual de Normas de Vacinação, a única diferença relevante é em relação ao BCG, deixando-se de indicar a revacinação de rotina em pessoas infectadas pelo HIV. Quadro 1.1– Vacinações de rotina nas crianças expostas/infectadas pelo HIV sem evidências clínicas e/ou laboratoriais de imunodeficiência (ver quadros 2 e 3) Vacina contra influenza: aplicar anualmente, a partir dos seis meses de idade, de acordo com as recomendações do Ministério da Saúde. 41 Observações 1. Esse calendário deve ser adaptado às circunstâncias operacionais ou epidemiológicas, sempre que necessário, como por exemplo, na vacinação contra influenza. 2. Esse calendário se aplica em sua totalidade somente às crianças comprovadamente infectadas pelo HIV. 3. BCG ID. Deve-se administrar ao nascer ou o mais precocemente possível após o nascimento. Para as crianças que chegam aos serviços ainda não vacinadas, a vacina só deve ser indicada em crianças assintomáticas e sem imunodepressão. Não se indica a revacinação de rotina. 4. Vacina contra hepatite B. Iniciar ao nascimento, preferencialmente nas primeiras 12 horas de vida. Se a mãe for HBsAg positiva, aplicar simultaneamente, em outro local, IGHAHB. Se for verificado que a criança infectou-se pelo HIV, aplicar a 4ª dose 6 a 12 meses após a 3ª, mesmo que a mãe não seja HBsAg positiva. Crianças com evidência clínica ou laboratorial de imunodeficiência: utilizar o esquema 0, 1, 2, 6-12 meses, com o dobro da dose recomendada na rotina. 5. Vacina contra poliomielite. As doses da série primária (3 doses no 1º ano de vida e a 4ª dose aos 15 meses) podem ser feitas com a vacina oral (VOP - Sabin). Em crianças maiores ou naquelas que apresentarem sinais de imunodeficiência deve-se usar a vacina inativada (VIP Salk), completando-se quatro doses (Manual dos CRIE, p. 58). Pode-se também utilizar, alternativamente, a vacina inativada para todas as doses. Esse último esquema (vacina inativada) é o recomendado se a criança a ser vacinada convive com pessoa imunodeficiente. O esquema da VIP é de duas doses com intervalos de dois meses, iniciando aos dois meses de idade, com reforço aos 15 meses e entre quatro e cinco anos. No Brasil, não se indica rotineiramente vacina oral ou inativada contra poliomielite após os cinco anos de idade. 6. DTP/Hib. Vacina combinada contra coqueluche, difteria, tétano e Haemophilus influenzae do tipo b. 7. Vacina contra varicela. Deve ser aplicada em crianças nas categorias N1 e A1 (vide quadro 3). O intervalo recomendado entre as doses é de três meses e no mínimo de quatro semanas. 8. Vacina contra Haemophilus influenzae do tipo b (Hib). Em maiores de 12 meses e com menos de 18 anos, nunca vacinados, aplicar duas doses, com intervalo de 2 meses. 9. Vacina contra influenza. Deve ser aplicada a partir dos seis meses de idade e repetida em dose única anual, levando em conta a sazonalidade da infecção. Até 36 meses, meia dose (0,25 ml). Após esta idade, 0,5 ml. As crianças com menos de nove anos, ao receberem a vacina pela primeira vez, requerem duas doses com intervalo de quatro a seis semanas. Seguir orientação anual de uso do Ministério da Saúde/Organização Mundial de Saúde. 10. Vacina contra o pneumococo. As crianças de 12 a 23 meses não vacinadas ou com esquema vacinal incompleto no primeiro ano de vida deverão receber duas doses da vacina conjugada 7valente (VP7), com oito semanas de intervalo. Crianças entre dois e 10 anos de idade deverão receber duas doses de vacina polissacarídica (23PS), com intervalo de três anos, mesmo que tenham feito anteriormente a VP7. Para pessoas com mais de 10 anos, duas doses de vacina 23PS, a segunda cinco anos ou mais após a primeira. Não se deve aplicar mais de duas doses de vacina 23PS. 11. Vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola). Não deve ser aplicada em crianças com imunodepressão grave (categoria imunológica 3). Se já fez duas doses, por campanhas de seguimento (follow up) ou bloqueios, não há necessidade de dose adicional. Ver quadros 2 e 3. 12. Vacina contra febre amarela. Eficácia e segurança para os pacientes portadores do HIV não foram estabelecidas. Pode ser recomendada levando-se em consideração a condição imunológica do paciente (ver quadros 2, 3 e 6a) e a situação epidemiológica local. 42 13. Vacinar contra hepatite A. Vacinar os pacientes que tenham hepatopatia crônica e sejam susceptíveis à hepatite A (doses: 0, 6 meses). Quadro 2 - Categoria Imunológica da Classificação da infecção pelo HIV em menores de 13 anos de idade Quadro 3 - Classificação da infecção pelo HIV em menores de 13 anos de idade Quadro 4 - Recomendações para a imunização de adolescentes e adultos infectados pelo HIV com vacinas vivas 43 Quadro 5 - Parâmetros imunológicos para a tomada de decisão em imunizações com vacinas vivas em pessoas com 13 anos de idade ou mais infectadas pelo HIV Quadro 6a - Recomendações para a vacinação contra a febre amarela em pessoas com menos de 13 anos de idade, infectadas pelo HIV, de acordo com a contagem de linfócitos T CD4+ e a região de risco Quadro 6b - Recomendações para a vacinação contra a febre amarela em pessoas com 13 anos ou mais de idade, infectadas pelo HIV, de acordo com a contagem de linfócitos T CD4+ e a região de risco Observações aos quadros 6a e 6b: 1. Em relação à contagem de linfócitos T CD4+: a) levar em consideração os dois últimos exames, de preferência os realizados no último ano, sendo o último exame realizado no máximo há três meses, e que o paciente não tenha atualmente manifestação clínica de imunodeficiência, com ou sem uso de terapia anti-retroviral; b) valorizar preferencialmente o percentual de linfócitos T CD4+, pois o número absoluto é passível de maiores variações; c) para os pacientes com 13 anos ou mais de idade com linfócitos T CD4+ <200 células/mm3 que desejarem ou necessitarem viajar para regiões de alto risco para febre amarela, aconselhá-los ou aos seus responsáveis a não viajar; caso não seja possível convencê-los, orientá-los sobre os riscos e métodos alternativos para diminuir os riscos de exposição ao mosquito; a mesma orientação deve ser dada aos responsáveis no caso de crianças com alteração imunológica grave (ver quadro 2); d) cumpre lembrar que além do risco de evento adverso grave, em pacientes imunossuprimidos a resposta à vacina poderá não ser satisfatória. 44 2. Em relação ao risco de infecção pelo vírus amarílico: a) esta definição é dinâmica e depende não só da disseminação de vetores infectados, mas também da cobertura vacinal alcançada; b) são consideradas áreas de alto risco as regiões onde já foram confirmados casos autóctones de febre amarela silvestre. 3. Quando a opção for “Oferecer”: o profissional de saúde responsável pela decisão deverá explicar ao paciente o risco/benefício levando em conta a não-resposta à vacina, possibilidade de eventos adversos e o risco epidemiológico local da infecção pelo vírus da febre amarela. Toda pessoa infectada pelo HIV e vacinada contra febre amarela deverá ser acompanhada, preferencialmente em centros de referência, adotando-se protocolo específico. Quadro 7 - Recomendações para a imunização de adolescentes e adultos infectados pelo HIV com vacinas não-vivas 45 ANEXO II IMUNOBIOLÓGICOS ESPECIAIS E SUAS INDICAÇÕES Imunoglobulina humana anti-hepatite B Indicação: Imunoprofilaxia pós-exposição; prevenção da infecção perinatal pelo vírus da hepatite B; Exposição sangüínea acidental percutânea ou de mucosa; Comunicantes sexuais de casos agudos de hepatite B; Vítimas de abuso sexual; Profilaxia pré-exposição. Composição Obtida de plasma de doadores selecionados com altos títulos de anticorpos específicos. Início da aplicação (idade) Dose/Esquema básico Reforço Via de aplicação Qualquer idade. Dose única de 0,06 ml/kg; em lactentes aplicar 0,5 ml (1 ml = 200 UI) - Intramuscular Imunoglobulina humana anti-rábica Indicação: Pessoas que devem receber o soro anti-rábico, cujo teste de sensibilidade ao soro foi positivo; Alternativamente, pessoas que devem receber o soro anti-rábico, cujo teste de sensibilidade ao soro foi positivo e que durante o processo de dessensibilização com o soro apresentaram reações de hipersensibilidade; Pessoas que já tenham tido reação de hipersensibilidade após haverem recebido qualquer soro heterólogo. Composição Imunoglobulinas específicas com altos títulos de anticorpos contra a raiva humana. Início da aplicação (idade) Dose/Esquema básico Qualquer idade. Dose única de 20 UI/kg (1 ml = 150 UI) Reforço - Via de aplicação Intramuscular Imunoglobulina humana antitetânica Indicação: Pessoas que devem receber soro antitetânico (SAT) profilaticamente, cujo teste de sensibilidade ao SAT foi positivo; pessoas que já tenham tido reação de hipersensibilidade após haverem recebido qualquer soro heterólogo. Composição Constituída por imunoglobulinas da classe IgG que neutralizam a toxina produzida pelo Clostridium tetani, sendo obtida do plasma de doadores selecionados com altos títulos de anticorpos específicos. Início da aplicação (idade) Dose/Esquema básico Qualquer idade. 1 Dose Profilaxia: 250 UI (1 frasco = 250 UI) Reforço - Via de aplicação Intramuscular 46 Imunoglobulina humana antivaricela-zóster Indicada nos seguintes grupos de pessoas suscetíveis que tiveram contato significativo: Crianças ou adultos imunocomprometidos; Grávidas;Recém-nascidos de mães nas quais a varicela apareceu nos cinco últimos dia de gestação ou até 48 horas depois do parto;Recém-nascidos prematuros, com 28 ou mais semanas de gestação, cuja mãe nunca teve varicela; Rrecém-nascidos prematuros, com menos de 28 semanas de gestação (ou com menos de 1000g ao nascimento), independente de história materna de varicela. Composição Obtidas do plasma de doadores selecionados com altos títulos de anticorpos específicos. Início da aplicação (idade) Dose/Esquema básico Qualquer idade < 96 hs após o contato. 1 Dose 125 U/10 kg (dose máxima = 625 U) 1 amp = 1,25 ml = 125U Reforço - Via de aplicação Intramuscular Vacina contra febre Tifóide Indicação: Indicação restrita as pessoas sujeitas a exposição excepcional, em decorrência de sua ocupação (profissionais de laboratório com contato habitual com Salmonella typhi), ou viajantes a áreas endêmicas. Composição Vacina parenteral contendo 25 mg por dose de polissacarídeo capsular Vi purificado, extraído de Salmonella typhi, em 0,5 ml de solução - tampão isotônica com fenol. Início da aplicação (idade) Dose/Esquema básico Reforço Via de aplicação Utilizada a partir de 2 (dois) anos de idade. 1 dose Após 3 anos. Intramuscular Vacina meningocócica conjugada Indicação: A partir dos 2 meses de idade, nos portadores de: Asplenia congênita ou adquirida, deficiências do complemento, anemia falciforme e talessemia, esplenec tomizados. Composição Cada 0,5 ml de dose deve conter: polissacarídeo meningocócico do grupo C 10ug conjugado ao toxóide tetânico (TT) 1020 ug; ADJUVANTE: Hidróxido de alumínio 1,4 mg (equivalente a 0,5 mg de alumínio); EXCIPIENTES: Cloreto de Sódio 4,1 mg e água para injetáveis 0,5 ml. Início da aplicação (idade) Dose/Esquema básico Reforço Via de aplicação - Intramuscular Dose individual recomendada eqüivale a 0,5 ml da vacina. De 7 a 11 meses = 3 doses, 2 doses com intervalo mínimo de 4 semanas; a terceira dose 2 (dois) meses após completar um ano de de idade. idade administrada, no mínimo, de 2 meses após a segunda dose. Maior de 1 ano aplicar dose única. 47 Vacina contra hepatite A Indicação: Nos CRIE, está indicada somente para as pessoas com hepatopatias crônicas suscetíveis para a hepatite A. Composição Vírus da hepatite A inativados por formaldeído e com fenoxietanol como preservativo (potência em EL.U) ou vírus da hepatite A inativados por formaldeído e sem preservativo (potência em U). Início da aplicação (idade) Dose/Esquema básico 2 anos. 2 Doses 720 EL.U ou 25 U: 2 doses (0,5 ml) com intervalo de 6-12 meses. 19 anos. 2 Doses 1440 EL.U ou 50 EL.U: 2 doses (1 ml) com intervalo de 6-12 meses. Reforço Via de aplicação - Intramuscular (deltóide) Vacina contra Haemophilus influenzae do tipo b conjugada Indicação: a) Crianças com mais de 12 meses de vida e < 5 anos com doença pulmonar ou cardíaca crônica, grave; b) Crianças com 12 meses de vida ou mais e com menos de 18 anos, nas seguintes condições: imunocomprometidas, inclusive as com infecção assintomática pelo HIV; asplenia anatômica ou funcional e hemoglobinopatias; antes de esplenectomia eletiva; c) Transplantados de medula óssea com qualquer idade. Composição Depende do tipo de vacina. Início da aplicação (idade) Dose/Esquema básico Reforço Via de aplicação No CRIE, a partir de 12 meses. 1 ou 2 Doses 1 dose: (doença pulmonar ou cardíaca crônica grave); 2 doses: com intervalo de 2 meses (imunocomprometidos) - Intramuscular Vacina pentavalente Indicação: A vacina pentavalente (DTP + HB +HIB) é administrada a partir de 2 meses de idade até 11 meses e 29 dias, em crianças com discrasias sangüíneas. Composição Início da aplicação (idade) Dose/Esquema básico Cada dose de vacina Dose individual recomendada reconstituída (0,5 ml) equivale a 0,5 ml da vacina contém: Vacina conjugada reconstituída. contra Haemophilus infuenzae tipo b (Hib): 10mg de polissacarídeo poliribosil-ribitol fosfato capsular purificado (PRP) de Haemophilus influenzae tipo b (Hib). FORMA: pó Administrada a liofiliz· Vacina tetravalente partir de 2 3 doses: aos 2, 4 e 6 meses de (DTP +HB): 0,5 ml de meses de idade. O intervalo ideal entre vacina contém não menos idade até 11 as doses é de 60 dias de 30 UI de toxóide meses e 29 (sessenta) dias, podendo ser diftérico absorvido, não dias; . utilizado um intervalo menor, menos de 60 UI de toxóide de até 30 dias (trinta) dias, em tetânico adsorvido, não situações muitíssimo especiais. menos de 4 UI de pertussis (coqueluche) e 10 microgramas de proteína HbsAg recombinante. FORMA: suspensão injetável; EXCIPIENTES: adsorvidos em sais de alumínio. Reforço Via de aplicação - Subcutânea 48 Vacina pneumocócica 7 valente Indicação: Crianças menores de 2 anos basicamente imunocompetentes, com doença pulmonar ou cardiovascular Composição Início da Dose/Esquema básico Reforço Via de aplicação Dose individual recomendada Aos 2, 4 e 6 meses, intervalo 49 Vacina contra raiva (cultivo celular) Indicação: Eventos adversos à vacina Fuenzalida-Palacios: a pessoas que apresentarem ou que já tenham apresentado reações alérgicas graves ou neurológicas associadas com o uso da vacina Fuenzalida-Palacios. Recomenda-se: investigar história de vacinação anterior com a Fuenzalida-Palacios, para verificação da ocorrência de reação adversa e qual o tipo; ocorrendo reações locais e alérgicas leves, recomenda-se o uso de anti-histamínicos e analgésicos e continuar o esquema com a vacina Fuenzalida-Palacios; havendo reações alérgicas graves (anafilaxia sistêmica), tratar com anti-histamínicos e continuar o esquema com a vacina de cultivo celular; na vigência de sintomas sugestivos de comprometimento neurológico (cefaléia com dor muscular e articular, diminuição do tônus muscular, parestesia plantar e outros sinais e sintomas neurológicos), completar o esquema com vacina de cultivo celular. Profissionais de saúde: profissionais com atividades de risco que receberam o esquema pré-exposição com a vacina Fuenzalida-Palacios e que, mesmo após doses de reforço, não alcançaram o título de anticorpos necessário para proteção. Pacientes imunocomprometidos: Nos pacientes imunocomprometidos (inclusive nos doentes com aids), dá-se preferência às vacinas de cultivo celular. Composição Depende do tipo de vacina. Início da aplicação (idade) Qualquer idade. Dose/Esquema básico Reforço Via de aplicação Pré-exposição. Nos dias 0-7-21 ou 28. Reforço periódico, de acordo com teste sorológico. Intramuscular (não aplicar no glúteo) Pós-exposição. Nos dias 0-3-7-14-28. - Vacina contra varicela Indicação: Imunocomprometidos, nas indicações da literatura: leucemia linfocítica aguda e tumores sólidos em remissão (pelo menos 12 meses), desde que apresentem 1200 linfócitos/mm3, sem radioterapia; caso estejam em quimioterapia, uspende-la sete dias antes e sete dias depois da vacinação; profissionais de saúde, pessoas e familiares suscetíveis à doença e imunocompetentes que estejam em convívio domiciliar ou hospitalar com pacientes imunocomprometidos; pessoas suscetíveis à doença que serão submetidas a transplante de órgãos (fígado, rins, coração, pulmão e outros órgãos sólidos), pelo menos três semanas antes do ato cirúrgico; pessoas suscetíveis à doença e imunocompetentes, no momento da internação em enfermaria onde haja caso de varicela; vacinação antes da quimioterapia, em protocolos de pesquisa. Composição Início da aplicação (idade) Vírus da varicela, cepa Oka, arenuados. 12 meses. Dose/Esquema básico Reforço Via de aplicação - Subcutânea < 13 anos. 1 dose. ³ 13 anos. 2 doses com intervalo de 4-8 semanas. 50 Vacina contra influenza Indicação: O Comitê Técnico Assessor de Imunizações do Ministério da Saúde estabeleceu as seguintes prioridades para a vacinação contra influenza nos CRIE: adultos e crianças com 6 meses de idade, com doença pulmonar ou cardiovascular crônicas graves, insuficiência renal crônica, diabetes melito insulino-dependente, cirrose hepática e hemoglobinopatias; adultos e crianças com 6 meses de idade, imunocomprometidos ou HIV+; pacientes submetidos a transplantes; profissionais de saúde e familiares que estejam em contato com os pacientes mencionados anteriormente. Composição Vírus da influenza fracionados ou de subunidades. Início da aplicação (idade) Dose/Esquema básico 6 -35 meses. 2 Doses 2 doses de 0,25ml no 1º ano de aplicação com 4-6 semanas de intervalo; nos anos seguintes 1 dose. 3 – 8 anos. 2 Doses Idem, mas com dose de 0,5ml. > 9 anos e adultos. 1 Dose 1 dose (0,5ml). Reforço Via de aplicação Todos os anos. Intramuscular DTP acelular Indicação: A vacina tríplice acelular é indicada em crianças até 6 anos completos, que após o recebimento de qualquer uma das doses da vacina tríplice bacteriana de células inteiras (DTP) apresentem os seguintes eventos adversos: - Convulsões nas primeiras 72 horas; - Episódio Hipotônico Hiporresponsivo (EHH) nas primeiras 48 horas. Composição Associação dos toxóides diftérico e tetânico com imunógenos derivados da Bordetella pertussis. Início da aplicação (idade) Dose/Esquema básico Reforço Via de aplicação < 7 anos. 4 Doses Completar o esquema vacinal iniciado com a DTP, seguindo a mesma orientação desta (número de doses e intervalos) Completar o esquema vacinal. Intramuscular Vacina dupla infantil Indicação: Indicada para crianças com menos de 7 anos de idade para as quais haja contra-indicação de receberem a vacina contra a coqueluche (componente pertussis = P) da vacina tríplice (DTP). Composição A vacina dupla contém toxóide diftérico, e toxóide tetânico, tendo como adjuvante hidróxido ou fosfato de alumínio. Início da aplicação (idade) Dose/Esquema básico Reforço Via de aplicação Crianças com menos de 7 anos de idade. Apresentada em frasco de 01 dose sob forma liquída, para esquema vacinal com aplicação de 3 doses com intervalo de 60 dias. O intervalo mínimo entre as doses é de 30 dias. De 10 em 10 anos, por toda vida. Intramuscular 51 ANEXO III Os avanços do Programa Nacional de Imunizações (PNI) levaram à implantação dos Centros de Referência no Brasil. Os CRIE começaram a ser instalados em 1993, inicialmente nos estados do Ceará, São Paulo, Paraná e Distrito Federal. Atualmente são 36 CRIE. Ao melhorar o acesso da população à vacinação e ao implantar o acompanhamento das reações adversas pós-vacinais, começaram a ser identificadas pessoas que não se beneficiavam das vacinas, por serem portadores de quadros clínicos especiais - doenças crônicas ou imunodeficiência - ou por terem história anterior de reações graves a um dos componentes do produto. Os CRIE atendem, de forma personalizada, o público que necessita de produtos especiais, de alta tecnologia e de altíssimo custo, que são adquiridos pela Secretaria de Vigilância em Saúde. Para fazer uso dessa medicação, porém, é necessário que a pessoa apresente a indicação médica e um relatório clínico sobre seu caso. A boa receptividade, a necessidade e a grande demanda, o bom funcionamento e o apoio das Sociedades Brasileira de Pediatria e de Infectologia foram fundamentais para a expansão dos CRIE. ENDEREÇOS DOS CRIEs UF RESPONSÁVEL TELEFONE AC MATERNIDADE BARBARA HELIODORO, AV. GETULIO VARGAS 811 ,CENTRO Dra Marianela V. Ortis Estremadoyro (68) 224-1290 R 49 [email protected] Hozana Maria Pereira S. Marques Luz (82) 336-1633 AL AV. SIQUEIRA CAMPOS S/N Trapiche - Hospital escola José carneiro /Pediatria AM INSTITUTO DE MEDICINA TROPICAL, AV. PEDRO TEIXEIRA, Nº 25 - BAIRRO D. PEDRO - MANAUS / AM CEP. 69040-000 Dr. Marcos Cardoso Fernandes Dra Solange Dourado de Andrade (92) 238-1711 (92) 656-3937 [email protected] [email protected] Dr Clóvis Miranda Enf Maria Aureliana Sampaio dos Santos (96) 212-6217 [email protected] Claudionor E Dr. Hagameno Enf. Kátia Maria Guimaraes (71) 316-3084(71) 316-3467 [email protected] Dr Jacy Andrade Enf. Ana Conceição Lisboa (71) 339-6161 339-6108 [email protected] AP BA LOCAL CLINICA DE PNEUMOLOGIA , RUA JOVINO DINOÁ S/N. HOSPITAL COUTO MAIA - RUA RIO SÃO FRANCISCO S/N MONTE SERRAT SALVADOR / BA - CEP; 40425-100 HOSPITAL INFANTIL CENTRO PEDIATRICO HOSANO OLIVEIRA UFBA 52 (85) 3488-9662 (85) 3488- 9603 (85) 34889680 (85) 3488-9606 [email protected] HOSPITAL INFANTIL ALBERT SABIN, RUA TERTULIANO SALES N 544 - VILA UNIÃO FORTALEZA / CE . CEP; 60410-790. Dra. Angela Maria Galeno Rodrigues Lima HOSPITAL REGIONAL DE TAGUATINGA, AREA ESPECIAL N 24 - TAGUATINGA NORTE BRASÍLIA Enf. Rosilene Rodrigues HOSPITAL REGIONAL DA CEILÂNDIA, QMN 17 ÁREA ESPECIALl 01 Dra Kelly Criatina B de Mello (61) 371-2889 HOSPITAL REGIONAL DA ASA NORTE, SETOR MÉDICO HOSPITALAR NORTE - ÁREA ESPECIAL - BRASÍLIA Dra Marisa Leite Bechara Rodrigues Lilliam Elizabeth Soares Souza (61) 325-4286 (61) 325- 4362 [email protected] [email protected] HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASILIA - HMIB - AV. L 2 SUL - Q 608/609 - BLOCO A - ASA SUL BRASÍLIA Enf. Tereza Solange Feitosa Ferrer Enf Juçara Braga (61) 443.2322 R. 307 (61) 445-7644 [email protected] GO HOSPITAL MATERNO INFANTIL RUA R 7 ESQUINA COM AVENIDA PERIMETRAL, S/N SETOR COIMBRA - CEP: 74510-210 Enfa Luzia Helena Porfirio Berigo (62) 291-4900 – R.228 fax: (62) 293-0324 Dra Diana Franchs Josefa Correia Batista (27) 3137-2401 ES HOSPITAL INFANTIL NOSSA SENHORA DA GLÓRIA , AV. ALAMEDA MERI UBIRAJARA S/N - BAIRRO PRAIA DO CANTO VITÓRIA MA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO MATERNO INFANTIL - RUA SILVA JARDIN CENTRO CEP: 65000-000 Enf Rita de Cássia do Carmo Santos Carneiro (98) 219-1115 [email protected] MT CENTRO REGIONAL DE SAÚDE RUA THOGO DA SILVA PEREIRA, S/N - CUIABÁ - CEP: 78020-500 Dr Sandoval Carneiro FilhoEnf. Dayse Mazarelo Maiolino (65) 613-2694 [email protected] Dr. Antônio Graciliano Arguelo Filho (67) 378-2500 [email protected] MS AMBULATORIO DO HOSPITAL REGIONAL, AVENIDA ENGENHEIRO LUTERO LOPES, S/N, BAIRRO AERO RANCHO, CAMPO GRANDE.CEP: 79084-180 Dr Ajalirio Nunes de Almeida Junior MG CENTRO DE SAÚDE CARLOS CHAGAS - CENTRO GERAL DE PEDIATRIA ALAMEDA EZEQUIEL DIAS, N 345 - BELO HORIZONTE - CEP: 30130-110 (31) 3277-4432 (31) 32774431 [email protected] CE DF (61) 352-3320 (61) 353-1181 [email protected] m 53 HOSPITAL OFIR DE LOYOLA , AV MAGALHÃES BARATA, N 992 BELÉM - CEP: 66063-240 Dr.Orlando Luiz Athayde Júnior Dra Maria de Fatima Cid Oliveira. Enf. Odineia Maria da Silva (91) 229-4287 [email protected] PB HOSPITAL INFANTIL ARLINDO MARQUES, RUA ALBERTO DE BRITO, S/N - BAIRRO JAGUARIBE - JOÃO PESSOA - CEP: 58015-320 Dra. Edina Lúcia Souto Coutinho de Araújo. Isabella Benevides Martins (83) 218-5778 [email protected] [email protected] Dra. Maria Angela Wanderley Rocha (81) 3413-1339/34131300 [email protected] PE HOSPITAL UNIVERSITÁRIO OSWALDO CRUZ - HUOC ISOLAMENTO INFANTIL , RUA ARNOBIO MARQUES, 310 RECIFE - CEP: 50100-130 Enf Jacira Maria Rodrigues PI HOSPITAL INFANTIL LUCÍDIO PORTELA, RUA GOV. RAIMUNDO ARTUR DE VASCONCELOS, N 220 centro TERESINA / PI. CEP; 6401450 (86) 221-3435 R 224 e 260 (86) 216-3680 [email protected] Dr. Celso Rogério Andretta (41) 322.2299 ramal 207 PR CENTRO DE REFERÊNCIA DE IMUNOBIOLÓGICOS, RUA BARÃO DO RIO BRANCO, N 465 - CURITIBA PA HOSPITAL MUNICIPAL JESUS , RUA OITO DE DEZEMBRO, N 717 - VILA ISABEL - RIO DE JANEIRO - CEP; 20550-200 RJ RUA 10 DE MAIO N° 892, CENTRO, ITAPERUNA POSTO DE SAÚDE RAUL TRAVASSOSCEP: 28300-000 Dra. Myrtes Amorelli Gonzaga José Gilberto de Sá Enf Tania Crstina de Matos Barros Dr Sidney Luís Silva da Veiga Cabral Enf. Elizabeth Alves Riqueza (21) 2569-1088 2569-4088 R 205 [email protected] (22) 3822-1950 e 24 horas (024) 3822-0192, [email protected] (84) 215.4400 RN HOSPITAL DE PEDIATRIA DA UFRN - AV. CORDEIRO DE FARIAS, SN - BAIRRO: PETRÓPOLIS - NATAL RO HOSPITAL DE BASE, AVENIDA JORGE TEXEIRA, BAIRRO INDUSTRIAL Dra Elba Miranda (69) [email protected] RS HOSPITAL SANATÓRIO PARTENON - RUA BENTO GONÇALVES, N 3722 - BAIRRO PASTELON - PORTO ALEGRE Enf Marlene Maria Kuhn (51) 3336-8802 (51) 3336-5200 RR HOSPITAL MATERNO INFANTIL NOSSA SENHORA DE NASARETH - BAIRRO: SÃO FRANCISCO Dra Marilza Bezerra Martins (95) 623-3300 [email protected] [email protected] 54 SE AV. TANCREDO NEVES S/N, ANEXO AO HOSPITAL DR. JOÃO ALVES FILHO Angela Marinho Barretos Fontes Jucilene Pacheco (79) 259-3656 [email protected] [email protected] CENTRO DE IMUNIZAÇÕESDO HOSPITAL DAS CLÍNICAS FMUSP , AV. DR. ENEAS DE CARVALHO AGUIAR, N 355 PRÉDIO DOS AMBULATÓRIOS PISO TÉRREO - SALA 8 - SÃO PAULO - CEP: 05403-000 Dra. Marta Heloísa Lopes (011) 3069-6392 (11) 3069-6413 emergência (11) 3082-9727 [email protected] HOSPITAL DAS CLÍNICAS FACULDADE DE MEDICINA DE RIBERÃO PRETO - AV. BANDEIRANTES 3900, CAMPOS DA USP - CEP: 14048-900. Dra Maria Célia Cervi CENTRO DE REFERÊRENCIA PARA IMUNOBIOLÓGICOS ESPECIAIS UNIFESP, RUA LOEFGREEN, N 1998 - VILA CLEMENTINO - SÃO PAULO CEP: 04040-003 Dra. Lily Yin Weckx Aneliese Alckimin Hermann (11) 5084-5005 [email protected] [email protected] Dra Mariângela Ribeiro Resende (19) 3788-7763/37887451 (19) 3788-7916 Plantã[email protected] HOSPITAL JOANA DE GUSMÃO (ATÉ 14 ANOS), RUA RUI BARBOSA, S/N - BAIRRO AGRONÔMIA FLORIANÓPOLIS Dra. Sônia Maria de Farias Dr. Aroldo Carvalho (48) 251-9066 [email protected] HOSPITAL NEREU RAMOS (ADULTOS), RUA RUI BARBOSA, S/ N BAIRRO AGRONÔMICO FLORIANÓPOLIS Magali Chaves Luiz RUA 02 ESQUINA C/ RUA 03 S/N , SETOR RODOVIARIO. ARAGUAINA - CEP: 77818-020 Sandra Maria Deotti Carvalho Marilene Basto Guimarães Araújo SP CENTRO DE IMUNOBIOLÓGICOS - UNICAMP - HOSPITAL DAS CLÍNICAS CAMPUS UNIVERSITÁRIO "ZEFERIN VAZ" - BAIRRO BARÃO GERALDO CAMPINAS - CEP: 13083-220 SC TO (16) 602- 2841 602- 2335 602-2634/2625 emerVip adulto 7148,Vip Infantil 7152 [email protected] (48) 216-9300 (63) 411-6000 (63) 411-6018 (63) 414-7070 [email protected] Res. 414-4692 Sandra Res. 414-0421 Marilene OBS: No Brasil, existem 37 Centros de Referência para imunobiológicos especiais já implantados nas 27 unidades federais. 55 ANEXO IV Programa Nacional de Imunizações – Calendário Básico de Vacinação (2004) A Secretaria de Vigilância em Saúde coordena o Programa Nacional de Imunizações (PNI). Define normas e parâmetros técnicos para as estratégias de utilização de imunobiológicos, com base na vigilância epidemiológica de doenças imunopreveníveis e no conhecimento técnico e científico da área. Também é papel da Secretaria de Vigilância em Saúde a coordenação das ações de vacinação de caráter nacional, além da aquisição, conservação e distribuição dos imunobiológicos que integram o PNI. A partir de 2004 o Ministério da Saúde passa a adotar três calendários obrigatórios de vacinação em todo o território nacional. Portaria do ministro da Saúde assinada em abril de 2004, estabelece as vacinas, doses e períodos de vacinação do Calendário Básico de Vacinação da Criança, do Calendário de Vacinação do Adolescente e do Calendário de Vacinação do Adulto e do Idoso. Calendário Básico de Vacinação da Criança IDADE VACINAS DOSES dose única DOENÇAS EVITADAS Ao nascer BCG - ID Formas graves de tuberculose Vacina contra hepatite B (1) 1ª dose Hepatite B 1 mês Vacina contra hepatite B 2ª dose Hepatite B VOP (vacina oral contra pólio) 1ª dose Poliomielite ou paralisia infantil Vacina tetravalente (DTP + Hib) (2) 1ª dose Difteria, tétano, coqueluche, meningite e outras infecções causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b VOP (vacina oral contra pólio) 2ª dose Poliomielite ou paralisia infantil Vacina tetravalente (DTP + Hib) 2ª dose Difteria, tétano, coqueluche, meningite e outras infecções causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b VOP (vacina oral contra pólio) 3ª dose Poliomielite ou paralisia infantil Vacina tetravalente (DTP + Hib) 3ª dose Difteria, tétano, coqueluche, meningite e outras infecções causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b Vacina contra hepatite B 3ª dose Hepatite B 2 meses 4 meses 6 meses 9 meses Vacina contra febre amarela (3) 12 meses SRC (tríplice viral) 15 meses VOP (vacina oral contra pólio) 4-6 anos dose única Febre amarela dose única Sarampo, rubéola e caxumba reforço Poliomielite ou paralisia infantil DTP (tríplice bacteriana) 1º reforço Difteria, tétano e coqueluche DTP (tríplice bacteriana 2º reforço Difteria, tétano e coqueluche SRC (tríplice viral) reforço Sarampo, rubéola e caxumba 6 a 10 anos BCG - ID (4) reforço Formas graves de tuberculose 10 anos Vacina contra febre amarela reforço Febre amarela 56 (1) A primeira dose da vacina contra a hepatite B deve ser administrada na maternidade, nas primeiras 12 horas de vida do recém-nascido. O esquema básico se constitui de 03 (três) doses, com intervalos de 30 dias da primeira para a segunda dose e 180 dias da primeira para a terceira dose. (2) O esquema de vacinação atual é feito aos 2, 4 e 6 meses de idade com a vacina Tetravalente e dois reforços com a Tríplice Bacteriana (DTP). O primeiro reforço aos 15 meses e o segundo entre 4 e 6 anos. (3) A vacina contra febre amarela está indicada para crianças a partir dos 09 meses de idade, que residem ou que irão viajar para área endêmica (estados: AP, TO, MA MT, MS, RO, AC, RR, AM, PA, GO e DF), área de transição (alguns municípios dos estados: PI, BA, MG, SP, PR, SC e RS) e área de risco potencial (alguns municípios dos estados BA, ES e MG). Se viajar para áreas de risco, vacinar contra febre amarela 10 (dez) dias antes da viagem. (4) Em alguns estados, esta dose não foi implantada. Aguardando conclusão de estudos referentes a efetividade da dose de reforço. 57 Calendário de Vacinação do Adolescente (1) IDADE De 11 a 19 anos (na primeira visita ao serviço de saúde) VACINAS Hep B dT (2) FA (3) SCR (4) 1 mês após a 1ª dose contra Hepatite B 6 meses após a 1ª dose contra Hepatite B 2 meses após a 1ª dose contra Difteria e Tétano 4 meses após a 1ª dose contra Difteria e Tétano a cada 10 anos por toda a vida DOSES 1ª dose 1ª dose dose inicial dose única DOENÇAS EVITADAS Contra Hepatite B Contra Difetria e Tétano Contra Febre Amarela Contra Sarampo, Caxumba e Rubéola Hep B 2ª dose contra Hepatite B Hep B 3ª dose contra Hepatite B dT 2ª dose Contra Difteria e Tétano dT 3ª dose Contra Difteria e Tétano dT (5) FA reforço Contra Difteria e Tétano reforço Contra Febre Amarela (1) Adolescente que não tiver comprovação de vacina anterior, seguir este esquema. Se apresentar documentação com esquema incompleto, completar o esquema já iniciado. (2) Adolescente que já recebeu anteriormente 03 (três) doses ou mais das vacinas DTP, DT ou dT, aplicar uma dose de reforço. É necessário doses de reforço da vacina a cada 10 anos. Em ferimentos graves, antecipar a dose de reforço para 5 anos após a última dose. O intervalo mínimo entre as doses é de 30 dias. (3) Adolescente que resida ou que irá viajar para área endêmica (estados: AP, TO, MA, MT, MS, RO, AC, RR, AM, PA, GO e DF), área de transição (alguns municípios dos estados: PI, BA, MG, SP, PR, SC e RS) e área de risco potencial (alguns municípios dos estados BA, ES e MG). Em viagem para essas áreas, vacinar 10 (dez) dias antes da viagem. (4) Adolescente que tiver duas doses da vacina Tríplice Viral (SCR) devidamente comprovada no cartão de vacinação, não precisa receber esta dose. (5) Adolescentes grávidas, que estejam com a vacina em dia, mas recebeu sua última dose há mais de 5 (cinco) anos, precisa receber uma dose de reforço. Em caso de ferimentos graves, a dose de reforço deve ser antecipada para cinco anos após a última dose. 58 Calendário de Vacinação do Adulto e do Idoso IDADE A partir de 20 anos VACINAS dT (1) FA (2) (3) DOSES DOENÇAS EVITADAS 1ª dose Contra Difteria e Tétano dose Contra Febre Amarela inicial dose Contra Sarampo, Caxumba e Rubéola única dT 2ª dose Contra Difteria e Tétano dT 3ª dose Contra Difteria e Tétano SR e/ou SCR 2 meses após a 1ª dose contra Difteria e Tétano 4 meses após a 1ª dose contra Difteria e Tétano a cada 10 anos por toda a vida 60 anos ou mais dT (4) FA Influenza (5) reforço reforço dose anual Pneumococo (6) dose única Contra Difteria e Tétano Contra Febre Amarela Contra Influenza ou Gripe Contra Pneumonia causada pelo pneumococo (1) A partir dos 20 (vinte) anos, gestante, não gestante, homens e idosos que não tiverem comprovação de vacinação anterior, seguir o esquema acima de 3 doses. Apresentando documentação com esquema incompleto, completar o esquema já iniciado. O intervalo mínimo entre as doses é de 30 dias. (2) Adulto/idoso que resida que irá viajar para área endêmica (estados: AP, TO, MA, MT, MS, RO, AC, RR, AM, PA, GO e DF), área de transição (alguns municípios dos estados: PI, BA, MG, SP, PR, SC e RS) e área de risco potencial (alguns municípios dos estados BA, ES e MG). Em viagem para essas áreas, vacinar 10 (dez) dias antes da viagem. (3) A vacina dupla viral - SR (Sarampo e Rubéola) e/ou a vacina tríplice viral - SCR (Sarampo, Caxumba e Rubéola) deve ser administrada em mulheres de 12 a 49 anos que não tiverem comprovação de vacinação anterior e em homens até 39 (trinta e nove) anos. (4) Mulher grávida que esteja com a vacina em dia, mas recebeu sua última dose há mais de 05 (cinco) anos, precisa receber uma dose de reforço. Em caso de ferimentos graves em adultos, a dose de reforço deverá ser antecipada para cinco anos após a última dose. (5) As vacinas contra Influenza são oferecidas anualmente durante a Campanha Nacional de Vacinação do Idoso. (6) A vacina contra pneumococos é aplicada durante a Campanha Nacional de Vacinação do Idoso nos indivíduos que convivem em instituições fechadas, tais como casas geriátricas, hospitais, asilos e casas de repouso, com apenas um reforço cinco anos após a dose inicial. 59 ANEXO V CLASSES, MECANISMOS DE AÇÃO E NOMES DOS MEDICAMENTOS ANTIRETROVIRAIS. * A aprovação corresponde à liberação pelo FDA. 1) Inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos e nucleotídeos (INTRs): foram os primeiros medicamentos anti.HIV a surgirem. Bloqueiam a transcrição reversa (a criação do ADN viral a partir do ARN) ao produzirem elos que interrompem esse processo. A maioria é de análogos de nucleosídeos, exceto o tenofovir, que é análogo de nucleotídeos. CONHECIDO PATENTEADO TAMBÉM POR COMO 1987 Zidovudina Retrovir AZT, ZDV GlaxoSmithKline 1991 Didanosina Videx ddI Bristol-Myers Squibb 1992 Zalcitabina Hivid ddC, Roche dideoxicitidina 1994 Estavudina Zerit d4T Bristol-Myers Squibb 1995 Lamivudina Epivir 3TC GlaxoSmithKline 1997 Zidovudina/ Combivir Combina AZT + GlaxoSmithKline Lamivudina 3TC 1998 Abacavir Ziagen 1592U89, ABC GlaxoSmithKline 2000 Zidovudina/ Trizivir Combina AZT + GlaxoSmithKline Lamivudina/Abacavir 3TC + abacavir 2001 Tenofovir Viread Bis-poc PMPA Gilead Sciences Outros nucleosídeos que estão sendo estudados em humanos: Coviracil (FTC, emtricitabina) e DAPD (amdoxovir), da Triangle Pharmaceuticals, e o MIV-130, de Medivir. ANO DE APROVAÇÃO NOME GENÉRICO NOME COMERCIAL 2) Inibidores da transcriptase reversa não-análogos de nucleosídeos (INNTRs): esses também interrompem a transcrição reversa ao se unirem à enzima transcriptase, impossibilitando a sua atividade. CONHECIDO ANO DE NOME NOME PATENTEADO TAMBÉM APROVAÇÃO GENÉRICO COMERCIAL POR COMO 1996 Nevirapina Viramune NVP, BI-RG-587 Boehringer Ingelheim 1997 Delavirdina Rescriptor DLV Agouron Pharmaceuticals 1998 Efavirenz Sustiva DMP-266 Bristol-Myers Squibb Outros INNTRs que estão sendo estudados em humanos: +/-Calanolida A, da Sarawak MediChem Pharmaceuticals; Capravirina (AG1549), da Agouron Pharmaceuticals; DPC083, da Bristol-Myers Squibb; MIV-150, da Medivir; TMC 120 e TMC 125, da Tibotec-Virco. 60 3) Inibidores da protease (IPs): bloqueiam a ação da protease, enzima que corta os elos de proteínas do HIV em pedaços específicos de proteínas necessários para se fazer uma nova cópia do vírus. CONHECIDO ANO DE NOME NOME PATENTEADO TAMBÉM APROVAÇÃO GENÉRICO COMERCIAL POR COMO 1995 Saquinavir Invirase SQV Roche 1996 Ritonavir Norvir RTV Abbott 1996 Indinavir Crixivan IDV Merck 1997 Nelfinavir Viracept NFV Agouron Pharmaceuticals 1997 Saquinavir Fortovase SQV Roche 1999 Amprenavir Agenerase APV, 141W94 GlaxoSmithKline 2000 Lopinavir Kaletra ABT-378/r Abbott 2003 Atazanavir Reyataz BMS-232632 Bristol-Myers Squibb Outros IPs que estão sendo estudados em humanos: GW433908, da GlaxoSmithKline; L756,423, da Merck; Mozenavir (DMP-450), da Triangle Pharmaceuticals; Tipranavir, da Boehringer Ingelheim; e TMC114, da Tibotec Virco. 4) Inibidores da fusão (IFs): impedem que o HIV se junte à célula. CONHECIDO ANO DE NOME NOME PATENTEADO TAMBÉM APROVAÇÃO GENÉRICO COMERCIAL POR COMO 2003 Enfuvirtida Fuzeon T-20 Roche Outros IFs que estão sendo estudados em humanos: FP21399, da Fuji Pharmaceuticals; PRO 452, da Progenics Pharmaceuticals, Inc. (em fase I/II de estudo); SCH-C, da Schering; T-1249, da Trimeris e Roche (em fase I de estudo); e TNX-355, da Tanox. 5) Inibidores da integrase: bloqueiam a ação da integrase, enzima que insere o ADN do vírus dentro da cadeia de ADN da célula infectada. Ainda não foi aprovado nenhum inibidor da integrase. O S-1360, da Shionogi e GlaxoSmithKline, está atualmente em fase II de estudo. 6) Medicamentos anti-sentido: são como imagens em espelho de partes do código genético do HIV. Esses remédios se unem ao vírus para impedir o seu funcionamento. Um medicamento antisentido é o HGTV43, da Enzo Therapeutics, que está em fase II de estudo. 7) Estimuladores do sistema imune: esses medicamentos utilizam as mensagens químicas do corpo para estimular a resposta imune. Interleucina-2 (IL-2, Aldesleukin, Proleukin, da Chiron Corporation) encontra-se em fase III de estudo. Multikina, da Cel-Sci Corporation, encontra-se em fase I de estudo e Reticulosa, da Advanced Viral Research Corporation, está em fase III de estudo. O HRG214, da Virionyx, encontra-se em fase I de estudo, e o Resveratrol, que é um químico vegetal, também está em fase I de estudo. 61
