Cristiane Fátima Granja

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
O IMPACTO FÍSICO-FUNCIONAL DO CÂNCER DE MAMA EM MULHERES
SUBMETIDAS A TRATAMENTO CIRÚRGICO: UMA ABORDAGEM
FISIOTERAPÊUTICA
CASCAVEL- PR
2004
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02-2004
ISSN 1678-8265
113
CRISTIANE FÁTIMA GRANJA
O IMPACTO FÍSICO-FUNCIONAL DO CÂNCER DE MAMA EM MULHERES
SUBMETIDAS A TRATAMENTO CIRÚRGICO: UMA ABORDAGEM
FISIOTERAPÊUTICA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado
ao Curso de Fisioterapia da Universidade
Estadual
do
Cascavel,
obtenção
Oeste
como
do
do
Paraná
requisito
título
de
Campus
parcial
para
Graduação
em
Fisioterapia.
Orientadora: Juliana Cristina Frare
CASCAVEL-PR
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TERMO DE APROVAÇÃO
CRISTIANE FÁTIMA GRANJA
O IMPACTO FÍSICO-FUNCIONAL DO CÂNCER DE MAMA EM MULHERES
SUBMETIDAS A TRATAMENTO CIRÚRGICO: UMA ABORDAGEM
FISIOTERAPÊUTICA
Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do
título de Graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paraná.
Profª. Joseane Rodrigues da Silva
Coordenadora do Curso
BANCA EXAMINADORA
........................................................................................
Orientadora: Profª. Juliana Cristina Frare
Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE
..........................................................................................
Profª. Joseane Rodrigues da Silva
Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE
..........................................................................................
Profª. Jordana Salmoria
Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE
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Cascavel, 12 novembro de 2004.
Dedico este trabalho primeiramente
à Deus, por ter guiado minha vida por caminhos iluminados,
aos meus pais, que com muito esforço e dificuldade me ofereceram uma
oportunidade de crescer e buscar as minhas realizações,
a minha irmã, pela amizade e força nos momentos dificíes,
e ao meu namorado, por todo amor, carinho e compreensão.
Amo muito vocês.
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AGRADECIMENTOS
Ao final desta etapa da minha vida, feita por momentos felizes e tristes, contei com o apoio de
muitas pessoas que ajudaram a alcançar essa vitória, e por isso merecem meus agradecimentos,
meu respeito e minha admiração...
...primeiro a Deus que me permitiu viver para que eu chegasse ao fim de mais uma jornada e, por
ter atendido todas as minhas preces.
...a meus pais, Alfredo e Neiva, pelo amor e dedicação, que apesar da distância, souberam me
incentivar e apoiar em todos os momentos. Mas acima de tudo por serem exemplos de vida.
...ao “Ric”, por todos os momentos de felicidade, pela compreensão, pelo animo para não desistir
quando tudo parecia dar errado e forças para superar as dificuldades que se colocaram no meu
caminho.
...os meus amigos mesmos distantes, Adriana, Fabiano, Jane Carla, Gisele, Ingrid, Lívia, Rosana,
Rúbia e Weslei, e familiares que contribuíram com palavras, sorrisos e abraços para que meus
dias fossem perfeitos.
...aos colegas da turma pela presença constante, por me agüentarem nos momentos de estresse e
pelos bons momentos que compartilhamos.
...aos mestres que se dedicaram a me ensinar, em especial as professoras Carmem, Claúdia,
Cristina, Francieli, Hérica, Janaina, Keila, Luciane, Maria Goretti e Mari. A orientadora Juliana
Cristina Frare, por ter aceito meu convite, pelo incentivo, apoio e paciência. A coordenadora
Joseane Rodigues, que antes de qualquer coisa foi uma grande amiga! Em especial a professora
Jordana Salmoria, que se não fosse a sua ajuda valiosa este trabalho não teria sido realizado.
...e finalmente EU, por ter sido justa em todos os momentos da minha vida, por ter buscado o que
desejava e acima de tudo, por ter acreditado na minha própria vitória.
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RESUMO
O câncer de mama é a neoplasia de maior ocorrência entre as mulheres. O Brasil está
entre os países com mais elevada taxa de incidência, sendo a principal causa de morte por
neoplasia entre a população feminina. Atualmente, o câncer de mama é considerado um grave
problema de saúde pública, conseqüentemente é uma das mais importantes causas de morbidade
e mortalidade na mulher. As condutas terapêuticas para o tratamento são diversas; contudo, as
cirurgias prevalecem e a técnica escolhida depende da gravidade do quadro. Com a evolução do
tratamento, observou-se a necessidade de uma abordagem multidisciplinar, visando prevenir e
minimizar complicações cirúrgicas que possam interferir no bem estar físico e psicológicos das
pacientes submetidas ao tratamento cirúrgico. Este trabalho tem como objetivo principal propor
um protocolo de tratamento fisioterapêutico e uma cartilha educativa baseado nas principais
alterações físico-funcionais encontradas em mulheres que foram submetidas à tratamento
cirúrgico. Para isto doze pacientes foram selecionadas e submetidas a uma avaliação
fisioterapêutica previamente desenvolvida. Através da análise dos resultados, observou-se uma
diminuição da ADM e perda de força muscular do ombro homolateral a cirurgia, sendo que todas
as pacientes relataram dificuldades para realizar as atividades de vida diária. Baseado nestes
resultados foi desenvolvido um protocolo fisioterapêutico e uma cartilha educativa, objetivando
que as pacientes retornem o mais precoce possível as suas atividades funcionais, melhorando a
qualidade de vida.
Palavras-chave: Câncer de Mama, Qualidade de Vida, Fisioterapia.
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ABSTRACT
Breast cancer is the neoplasia of highest incident among women. Brazil is among
countries with the most elevated incident rate, being the main cause of death by neoplasia in
woman population. At present breast cancer is considered a serious public health problem,
consequently it is one of the most important causes of woman morbidity and mortality.
Therapeutic conducts for the treatment are various; however, surgeries prevail and the chosen
technique depends on how severe the case is. With the treatment development, it is observed the
necessity of a multidisciplinary approach aiming to prevent and minimize surgical problems that
may interfere in physical and psychological fitness of patients undergoing surgical treatment.
This study has as main objective to propose a physicaltherapic treatment protocol and an
educative book based on main physic-functional alterations found in the women submitted to
surgical treatment. For that twelve patients have been selected and submitted to a
physicaltherapic evaluation previously made. Through results analyses, a reduction of movement
amplitude and loss of surgical homolateral shoulder muscular strength was observed, and all the
patients mentioned to have difficulties to realize daily activities. Based on these information, it
has been made a physicaltherapeutic protocol and an educative book, aiming that the patients
return as early as possible to their functional activities, providing an improvement of their life
quality.
Key -Words: breast cancer, life quality, physicaltherapy
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SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS..................................................................................................................09
......................................................................................................................................................
LISTA DE TABELAS .................................................................................................................10
LISTA DE GRÁFICOS............................................................................................................... 11
1 INTRODUÇÃO........................................................................................................................ 12
2 REFERENCIAL TEÓRICO....................................................................................................14
2.1 A Mama .................................................................................................................................14
2.1.1 Arquitetura da Mama.............................................................................................................16
2.1.2 Inervação .............................................................................................................................. 18
2.1.3 Vascularização....................................................................................................................... 18
2.1.4 Tecido Muscular....................................................................................................................21
2.1.5 Cavidade Axilar.....................................................................................................................23
2.2 Câncer de Mama ...................................................................................................................24
2.2.1 Oncogênese...........................................................................................................................24
2.2.2 Epidemiologia e Estatística.....................................................................................................27
2.2.3 Patogenia e Fatores de Risco.................................................................................................30
2.2.4 Classificação..........................................................................................................................34
2.2.5 Estadiamento.........................................................................................................................39
2.2.6 Diagnóstico............................................................................................................................43
2.2.6.1 Auto-Exame das Mamas ....................................................................................................45
2.2.6.2 Mamografia ....................................................................................................................... 48
2.2.6.3 Biópsia ............................................................................................................................... 50
2.2.7 Tratamento Clínico................................................................................................................ 51
2.2.7.1 Tumorectomia ....................................................................................................................53
2.2.7.2 Quadrantectomia ............................................................................................................... 54
2.2.7.3 Mastectomia Radical ..........................................................................................................55
2.2.7.4 Mastectomia Radical Modificada ....................................................................................... 56
2.2.7.5 Radioterapia ....................................................................................................................... 57
2.2.7.6 Quimioterapia.....................................................................................................................59
2.2.7.7 Hormonioterapia.................................................................................................................61
2.2.8 Complicações Pós Operatórias.............................................................................................. 61
2.2.8.1 Infecção ............................................................................................................................63
2.2.8.2 Necrose Cutânea ............................................................................................................... 63
2.2.8.3 Complicações Linfáticas...................................................................................................... 63
2.2.8.4 Lesão Nervosa ..................................................................................................................65
2.2.8.5 Dor ....................................................................................................................................65
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2.2.8.6 Fraqueza do Membro Superior...........................................................................................67
2.2.8.7 Complicações Cicatriciais ...................................................................................................67
2.2.8.8 Problemas Respiratórios ....................................................................................................68
2.2.8.9 Disfunção do Ombro .........................................................................................................69
2.2.8.10 Encarceramento Nervoso..................................................................................................70
2.2.8.11 Linfedema.........................................................................................................................71
2.2.8.12 Alterações Psicológicas.....................................................................................................74
2.2.8.13 Alterações Posturais ........................................................................................................ 78
2.3 Reabilitação ...........................................................................................................................79
3 METODOLOGIA ....................................................................................................................83
4 RESULTADOS .........................................................................................................................87
5 DISCUSSÃO.............................................................................................................................94
6 CONCLUSÃO
...................................................................................................................................................... 10
5
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
...................................................................................................................................................... 10
7
APÊNDICE A
...................................................................................................................................................... 11
2
APÊNDICE B
...................................................................................................................................................... 11
6
APÊNDICE C
...................................................................................................................................................... 11
8
APÊNDICE D
...................................................................................................................................................... 12
6
APÊNDICE E
...................................................................................................................................................... 12
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LISTA DE FIGURAS
Figura 01: Arquitetura da Mama ....................................................................................................16
Figura 02: Divisões da Mama em Quadrantes................................................................................ 35
Figura 03: Auto-exame Primeira Etapa ..........................................................................................46
Figura 04: Auto-exame Segunda Etapa..........................................................................................46
Figura 05: Auto-exame Terceira Etapa ..........................................................................................47
Figura 06: Exame de Mamografia ..................................................................................................49
Figura 07: Tumorectomia............................................................................................................... 53
Figura 08: Quadrantectomia ..........................................................................................................54
Figura 09: Mastectomia Radical.....................................................................................................55
Figura 10: Mastectomia Radical Modificada ..................................................................................57
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LISTA DE TABELAS
Tabela 01: Músculos Correlacionados com a Região da Mama...................................................... 22
Tabela 02: Principais Fatores de Risco Relacionados ao Câncer de Mama .....................................34
Tabela 03: Classificação Histológica do Câncer de Mama.............................................................. 35
Tabela 04: Sistema de Estadiamento TNM....................................................................................43
Tabela 05: Complicações Pós-Operatórias....................................................................................62
Tabela 06: Dados Cirúrgicos.........................................................................................................87
Tabela 07: Dados Demográficos....................................................................................................88
Tabela 08: Tratamentos Complementares ...................................................................................... 88
Tabela 09: Sintomatologia Relatada............................................................................................... 89
Tabela 10: Limitação de Movimentos ............................................................................................89
Tabela 11: Dificuldades Funcionais Relatadas................................................................................ 90
Tabela 12: Fatores Psicológicos ....................................................................................................92
Tabela 13: Auto-Avaliação da Saúde e Qualidade de Vida............................................................93
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LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 01:Taxa bruta de mortalidade para o período de 1979 a 1998 e estimativas para o ano
2001, em mulheres, para algumas localizações primária (Brasil)........................................................ 28
Gráfico 02: Relatos de limitação no trabalho ou em outras atividades do dia entre as pacientes
entrevistadas ..................................................................................................................................91
Gráfico 03: Presença de dor no período pós-operatório nas pacientes entrevistadas....................... 92
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1 INTRODUÇÃO
O câncer de mama é a neoplasia de maior ocorrência entre as mulheres, tanto de países
desenvolvidos quanto em desenvolvimento. Segundo o Ministério da Saúde (KLIGERMAN,
2002), o Brasil está entre os países com mais elevada taxa de incidência, tanto que o câncer de
mama é dito como a principal causa de morte por neoplasia maligna na população feminina.
Atualmente, o câncer de mama é considerado um grave problema de saúde pública,
conseqüentemente é uma das mais importantes causas de morbidade e mortalidade na mulher por
neoplasias em quase todo o mundo (LOPES, 1996 apud CENTOFANTI et al, 2003).
A detecção precoce possibilita um tratamento conservador e não mutilante, mas
infelizmente setenta por cento dos casos deste câncer são diagnosticados tardiamente, o que
dificulta sua cura definitiva. Embora existam outros tratamentos, a cirurgia ainda é o processo
mais comum para prevenir a disseminação da doença e a técnica escolhida dependerá da
gravidade do quadro.
Com a evolução do tratamento, observou-se a necessidade de uma abordagem
multidisciplinar, visando prevenir e minimizar complicações (físicas e emocionais) que possam
interferir no bem estar físico e psicológicos destas mulheres após o tratamento cirúrgico.
Baseado nessas alterações pós-tratamento, que a reabilitação física desempenha um papel
importante, visando a recuperação funcional da paciente e, conseqüente melhora da qualidade de
vida.
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Este trabalho teve como objetivo propor um protocolo de tratamento fisioterapêutico
baseado nas principais alterações físico-funcionais encontradas em mulheres portadoras de câncer
de mama que foram submetidas à tratamento cirúrgico. Buscou-se também avaliar o impacto do
câncer de mama sobre a qualidade de vida das portadoras e, o comprometimento físico-funcional
pós-cirúrgico, além de desenvolver uma cartilha educativa com dicas de cuidados especiais com
o membro afetado e orientações quanto a exercícios que devem ser realizados em casa no período
pós-operatório.
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2 REFERÊNCIAL TEÓRICO
2.1 A Mama
As mamas são estruturas complexas, consideradas como anexos cutâneos mamíferos.
São
órgãos
glandulares
pares,
suscetíveis
a
estímulos
neuro-hormonais
e
destinados
primordialmente à secreção do leite (FERRARI et al, 2002). Como foi citada, a função primordial
da mama é nutrir a prole, auxiliando assim na perpetuação das espécies. Por isso, deve ser
considerada como um símbolo de vida. Além de desempenhar um papel relevante na
sensualidade e na sexualidade feminina, retratando um símbolo de feminilidade, estética e de
afeto.
As primeiras manifestações deste tecido surgem por volta da sexta semana da vida
embrionária (FERRARI et al, 2002). Durante este desenvolvimento embrionário a formação da
mama inicia-se a partir do ectoderma ventral e do mesoderma subjacente. Sendo que o primeiro
da origem ao sistema ductal, e o segundo aos tecidos adiposos e conjuntivos do local. Estas
glândulas surgem ao longo de uma linha que se estende das futuras regiões inguinais até a axilar,
conhecidas como “linha do leite” ou “linha láctea”. O número de glândulas pares que surgem
varia conforme a espécie estudada, no casa da espécie humana surgem uma para cada hemitórax,
ao nível de musculatura peitoral (CAMARGO e MARX, 2000).
Tanto os homens quanto às mulheres possuem mamas, porém nos homens elas não se
desenvolvem, enquanto que nas mulheres passam por várias modificações.
Estas modificações
estão relacionadas com a idade e ação hormonal. Pode-se afirmar que por volta dos 20 anos ela já
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esta formada, porém somente após a gestação e lactação ela atingirá seu desenvolvimento
completo, e que a partir dos 40 anos começa a apresentar regressão do componente glandular
mamário. Ou seja, com a menopausa, ocorre atrofia deste tecido que é então substituído por
tecido adiposo e conjuntivo. É fundamental lembrar que a cada ciclo menstrual, as estruturas
mamárias sofrem alterações em função dos níveis hormonais (CAMARGO e MARX, 2000).
A mama está localizada no interior da fáscia superficial da parede anterior do tórax,
estendendo-se a face ântero-lateral do tórax, entre a segunda e a sexta costela, posicionando-se o
mamilo à altura do quarto espaço intercostal. Este parênquima tem como limite à borda medial do
esterno, lateralmente o músculo grande dorsal e a linha axilar anterior ou média, superiormente a
clavícula, e inferiormente, o sulco submamário, podendo às vezes, atingir a parede abdominal
superior. Na porção superior, a glândula se estende externamente até a axila, constituindo um
prolongamento da axila ou o prolongamento axilar de Spencer (BIÁZUS et al, 2001).
A superfície posterior da mama esta localizada sobre a fáscia profunda do tórax,
revestida pelos músculos grande peitoral, serrátil maior, músculos oblíquos abdominais externos
e a parte superior da bainha do reto abdominal. Diferente do que muitas pessoas pensam, o termo
seio corresponde ao espaço compreendido entre as mamas, um sulco intermamário que é mais
pronunciado quanto maior for o volume mamário, e não a mama propriamente dita (CAMARGO
e MARX, 2000).
Este anexo da pele é um órgão par, com variados pesos e formatos, de acordo com a
constituição física, idade, paridade, lactação, entre outros fatores menos significantes. É comum
ocorrer uma leve assimetria entre as mama, presente em cerca de 80% das mulheres. Apresentase de forma cônica, discóide, pendular, plana, entre outras formas; com espessura média de 5 a
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7cm, de diâmetro em torno de 10 a 12 cm e peso que pode variar de 150 até 900g (CAMARGO e
MARX, 2000).
2.1.1 Arquitetura da Mama
A arquitetura da mama, ilustrada nA figura abaixo, é constituída de um parênquima (que
é o tecido glandular propriamente dito), estroma (tecido conjuntivo que envolve o parênquima) e
a pele, dotada de glândulas sebáceas e sudoríparas (DANGELO e FATTINI, 1998).
Figura 01: Arquitetura da mama
Fonte: http://www2.uol.com.Br/menopausa/mama
O tecido glandular é um parênquima epitelial formado por dois sistemas: o lobular e o
ductal, envolvidos pelo tecido conjuntivo fibroso e adiposo, vasos sanguíneos, linfáticos e nervos.
O sistema lobular é composto pelos lobos mamários que são a unidade anatomo-funcional da
mama, em número de 10 a 20, que são constituídos pelo agrupamento inúmeros lóbulos, que por
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sua vez é composto por pequenas formações saculares – alvéolos ou ácinos – reunidos em
número de 10 a 100. Já o sistema ductal é constituído por um ducto principal e suas ramificações
intra e extralobulares, também conhecido como ductos galactóforos. É comprovada a existência
de prolongamentos do sistema ductal para diversas regiões, principalmente a axila, e mais
raramente para a região epigástrica, esternal e clavicular (CAMARGO e MARX, 2000; BIÁZUS
et al, 2001).
O alvéolo mamário envolve o ducto galactóforo, e ao redor da luz do ducto encontramse as células lactóforas, que são verdadeiras usinas produtoras de leite. É no interior destas
células que o leite é produzido, passando através da membrana para dentro do ducto. Também
localizada aqui está à célula mioepitelial, que é uma célula muscular, cuja função é contrair-se e
espremer a célula galactófora, fazendo com que a produção do leite aumente. O leite produzido
acumula-se nas ampolas lactóforas, que nada mais é que uma dilatação dos ductos principais
próximos ao mamilo (FILHO, [s.d.]).
A superfície cutânea que reveste a mama é fina, elástica e mais clara, podendo ser
dividida em região periférica, areolar e papilar. A aréola é centralizada, pouco rugosa, rósea ou
acastanhada, devido à existência de células ricas em pigmentos melânicos com tamanho variável
entre 3 a 6cm. Na aréola encontram-se glândulas sebáceas, sudoríparas e areolares acessórias;
estas glândulas sebáceas produzem saliências na superfície, constituindo os tubérculos de
Morgagni, já as glândulas areolares acessórias aumentam de volume durante a gestação e passam
a ser conhecidas como tubérculos de Montgomery. A papila esta localizada no centro da aréola,
de tamanho variável, revestida por um epitélio escamoso estratificado queratinizado, recoberta
por um tecido cutâneo espesso e rugoso, onde desembocam os ductos principais. Já a região
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periférica é constituída basicamente por tecido cutâneo, com anexos como pêlos, glândulas
sebáceas e sudoríparas (FERRARI et al, 2002; MOORE, 1994).
Enquanto a extremidade da papila contém inúmeras terminações nervosas sensoriais
livres e corpúsculos de Meissner nas papilas dérmica, a aréola contém um pequeno número destas
estruturas. Também são encontrados plexos neuronais ao redor dos folículos pilosos da pele que
rodeia a aréola e corpúsculos de Pacini. Esta rica inervação sensorial, principalmente da aréola e
da papila, constitui uma grande importância funcional, já que o ato de sucção desencadeia uma
série de mecanismos nneuro-humorais e nervosos que levam a liberação de leite e é essencial
para a continuidade da lactação (CAMARGO e MARX, 2000).
A glândula mamária encontra-se envolvida por uma fáscia mamária, composta por uma
cápsula superficial e outra profunda, sendo que dentre estas existem várias projeções de tecido
fibroso orientadas perpendicularmente à pele, definidas como ligamentos suspensores da mama
ou ligamentos de Cooper (FERRARI et al, 2002; MOORE, 1994).
2.1.2 Inervação
A mama é inervada pelos ramos da porção anterior dos nervos intercostais (do segundo
ao sexto), ramos do plexo cervical e do nervo intercostobraquial. A inervação deriva
primariamente dos quarto, quinto e sexto nervos intercostais na região superior da mama. Parte
da pele na metade superior da mama é inervada pelos terceiro e quarto ramos do plexo cervical,
especificamente dos ramos anterior e medial do nervo supraclavicular. O ramo lateral do segundo
nervo intercostal, que é o intercostobraquial, tem uma importância significativa para a anatomia
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cirúrgica, já que passa através da fáscia do assoalho a axila e pode alcançar o nervo cutâneo
medial do braço (FERRARI et al, 2002).
2.1.3 Vascularização
A mama é extremamente irrigada, principalmente pelas artérias originadas da artéria
torácica interna via ramos perfurantes intercostais, que atravessam do segundo ao quarto espaço
intercostal, vascularizando o músculo grande peitoral e a parte medial da glândula. Também
recebem vários ramos da artéria axilar, principalmente dos ramos torácico lateral e
toracoacromial, e ramos cutâneos anteriores e laterais das artérias intercostais, do terceiro ao
quinto espaço intercostal, irrigando a porção superior da mama (MOORE, 1994; BIÁZUS, 2001).
As artérias intercostais, ramos da aorta e da subclávia também atravessam o grande
peitoral e irrigam a face profunda da mama; por isso, durante processo cirúrgico a secção destas
pode provocar importante hemorragia. A artéria torácica externa, com origem na região da axila,
irriga a metade externa da mama. Como também irriga os linfonodos da axila, músculo serrátil
maior, peitorais e subescapular (CAMARGO e MARX, 2000).
O retorno venoso é representado por três grupos de veias profundas: ramos perfurantes
que alcançam a veia mamária interna, ramos que chegam diretamente à veia axilar e ramos que
alcançam as veias intercostais tributárias da veia áziga e do sistema das veias vertebrais. Em
geral, o retorno venoso acompanha a arquitetura do sistema arterial. É essencial o conhecimento
deste sistema, já que esta envolvida com o processo de transporte de células neoplásicas e
conseqüentemente, a formação de metástase, principalmente as veias intercostais que podem
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levar celulas neoplásicas para pulmões, ossos, cérebro, fígados, etc. (CAMARGO e MARX,
2000; MOORE, 1994).
O sistema linfático é uma via secundária de acesso, por onde líquidos, proteínas e
celulas pequenas são devolvidos ao sistema venoso. Desempenha um papel primordial de
absorção e transporte do líquido em excesso, de grandes moléculas de proteínas e pequenas
células, graças à altíssima permeabilidade da membrana dos capilares linfáticos, tendo importante
função da manutenção da homeostase do corpo (CAMARGO e MARX, 2000).
A extensa rede linfática inicia-se pelos capilares, prosseguindo através dos pré-coletores e
coletores até chegar aos dois principais coletores: canal linfático direito e ducto torácico, que
desembocam na junção das veias subclávia e jugular interna, onde encontram-se nódulos
linfáticos. Estes nódulos possuem a função de defesa do organismo, e a de formação da memória
imunológica (CAMARGO e MARX, 2000).
A drenagem linfática da mama ocorre pelos plexos superficiais e profundos. O plexo
superficial é composto pelo plexo areolar e o plexo subareolar.
Já o plexo profundo é mais
complexo, composto por linfáticos mamários externos, linfáticos mamários externos, linfáticos
inferiores ou submamários, do tronco e do membro superior.
Pode-se afirmar que a maior parte da drenagem linfática, cerca de 75%, faz-se para os linfonodos
axilares, como também que a maioria dos linfáticos seguem um curso semelhante ao do sistema
venoso. Os linfonodos axilares estão localizados ao longo da borda inferior do músculo peitoral
menor, que fica situado profundamente ao peitoral maior. Estes linfonodos são divididos em
relação ao músculo peitoral menor em três partes, conforme a classificação de Berg: a primeira
esta localizada lateralmente a margem externa do peitoral menor, a segunda sob este mesmo
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músculo e o terceiro medialmente à borda interna do peitoral menor (MOORE, 1994; FERRARI
et al, 2002).
Entretanto, a maioria dos anatomistas definem cinco grupos de linfonodos axilares:
grupo braquial lateral ou da veia axilar, dispostos na face interna da veia axilar; grupo mamário
externo ou torácico ou axilar anterior, localizado sobre a parede interna da axila acompanhando o
trajeto da artéria mamária externa; grupo subescapular, situado sobre a parede posterior da axila,
ao longo dos vasos escapulares inferiores e da borda externa da escápula; grupo central ou
intermédio, imersos no tecido adiposo axilar, geralmente atrás dos músculo peitoral menor; e,
grupo subclavicular ou apical,
localizado por baixo da clavícula, sobre a primeira e segunda
costelas, internamente à veia axilar (CAMARGO e MARX, 2000).
As redes de vasos linfáticos intramamários seguem primariamente para o plexo
retroareolar ou plexo subreolar, para então ir em direção aos linfonodos. Da região profunda da
mama, os linfáticos atravessam o músculo peitoral maior e desembocam no grupo apical de
linfonodos axilares, já a face medial é drenada para os linfonodos paraesternais, situados no
interior do tórax ao longos dos vasos torácicos internos. A pele é drenada tanto para a parede
abdominal quanto para a mama oposta (MOORE, 1994; FERRARI et al, 2002).
O conhecimento da anatomia e funcionamento do sistema linfático e do sistema venoso
é essencial por dois motivos, primeiro por ser uma via de disseminação das células neoplásica;
segundo, por que a sua manipulação durante o tratamento cirúrgico pode gerar complicações
como o linfedema (CAMARGO e MARX, 2000).
2.1.4 Tecido Muscular
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A mama apresenta uma íntima relação com a parede torácica e com a cintura escapular.
Os músculos e os elementos ósseos das cinturas escapulares e membros superiores recobrem
grande parte da parede torácica anterior lateral e posterior. Conseqüentemente, qualquer
abordagem na mama irá repercutir funcionalmente sobre a cintura escapular e no membro
superior homolateral. A parede torácica é composta por 12 vértebras torácicas, 12 costelas com
suas cartilagens costais e o esterno. Os espaços entre as costelas são preenchidos pelos músculos
intercostais externos e internos.
Tem-se ainda a clavícula que articula-se com o esterno e a
primeira costela medialmente, o acrômio lateralmente, além de ser local de inserção
dos
músculos subclávio e grande peitoral. A escápula situa-se posteriormente, e é um ponto
importante de fixação dos músculos subescapular na face anterior; na borda medial insere-se o
músculo serrátil maior; na apófise coracobraquial, insere-se a porção curta do bíceps e o peitoral
menor. A escápula articula-se com o úmero pela cavidade glenóide, recebendo a inserção de
vários músculos (subescapular, bíceps, redondo maior, grande peitoral, grande do dorsal,
supraespinhoso, infraespinhoso e redondo menor) (MOORE, 1994).
De acordo com Moore (1994), a seguir encontra-se uma tabela com a lista dos músculos
situados na região da mama e suas respectivas localizações e ação.
Tabela 01: Músculos correlacionados com a Região da Mama
Músculo
Origem
Inserção
Peitoral Maior
Clavícula, esterno, primeiras Canal bicipital do Atua
na
flexão,
cartilagens costais e na bainha úmero
adução e rotação
do reto anterior abdominal
interna do ombro
Peitoral Menor
Face externa da terceira, Processo coracóide Deprime o ombro e
quarta e quinta costelas
da escápula
auxilia nas rotações
Subclávio
Primeira cartilagem costal
Face interior
clavícula
Função
da Abaixa e estabiliza a
clavícula durante os
movimentos
da
cintura escapular
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cintura escapular
Serrátil Maior
Três feixes: primeira costela;
segunda, terceira e quarta
costela; quinta até a nona ou
décima costela
Espinha
da Mantêm a escápula
escápula, entre os junto ao tórax
músculos rombóide
e subescapular
Redondo Maior
Ângulo inferior e borda lateral Lábio posterior da Estabiliza e fixa a
da escápula
corredeira bicipital cintura escápula
Subescapular
Face anterior da escápula
Colo do úmero
Estabiliza e fixa a
cintura escapular
Deltóide
Espinha da escápula, acrômio Terço médio
e terço distal da clavícula
úmero
do Importante
nos
movimentos
de
elevação anterior e
abdução
Coracobraquial
Ápice do processo coracóide Processo coracóide
da escápula
Oblíquo
Externo
do Abdomên
Últimas costelas
Reto Anterior do Sínfese púbica
Abdômen
Quinta, sexta e
sétima
cartilagens
costais e processo
xifóide
Grande Dorsal
Flexão e adução do
ombro
Processo espinho das cinco ou Corredeira bicipital
seis últimas vértebras dorsais e do úmero
cinco lombares, no sacro, na
crista ilíaca e nas quatro
últimas costelas
Fonte: A autora, 2004.
Outros músculos situados na região da mama são os músculos intercostais, que estão
localizados aos pares, internos e externos, entre as costelas com função respiratória. Os últimos
três músculos citados na tabela anterior (músculo oblíquo externo do abdômen, reto anterior do
abdômen e o grande dorsal) são de grande importância nas cirurgias de reconstrução mamária
(CAMARGO e MARX, 2000; GUIRRO e GUIRRO, 2002).
2.1.5 Cavidade Axilar
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A cavidade axilar une a região cervical, região torácica e membro superior, tendo uma
função importante sobre os movimentos da articulação do ombro. Uma outra função da cavidade
axilar é a proteção do feixe vasculonervoso axilar que é limitado anteriormente pela parede
musculoaponeurótica anterior (superficialmente esta em contato com o músculo peitoral maior, e
profundamente com os músculos subclávio e peitoral menor, entre estas camadas forma-se um
espaço de deslizamento ocupado por vasos e nervos), pelo gradil costal internamente (no qual
fixa-se o músculo serrátil e sua aponeurose) e externamente pelo músculo subescapular, grande
dorsal e redondo maior (CAMARGO e MARX, 2000).
Na base da cavidade axilar encontra-se o ligamento suspensório da axila, formado pela
aponeurose axilar que envolve o feixe vasculonervoso, os coletores linfáticos e nódulos, como
também a lâmina celuloadiposa. Esta lâmina celuloadiposa, também conhecida como bolsa
serosa, é a unidade funcional da articulação do ombro, pois permite o deslizamento
interescapulotorácico. Consiste em uma simples bolsa gordurosa que faz com que todas as
estruturas da axila deslizem entre sim permitindo os movimentos do ombro (CAMARGO e
MARX, 2000).
2.2 Câncer de Mama
Segundo estatísticas, o Câncer de mama é a neoplasia maligna mais freqüentemente
encontrada na mulher brasileira, ocorrendo preferencialmente após os 40 anos de idade, embora
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nos últimos anos tenha se observado um fenômeno inverso, ainda inexplicado e a nível mundial,
que é um aumento sensível da incidência em mulheres mais jovens (BIÁZUS et al, 2001).
O termo neoplasia, empregado para descrever o câncer de mama, segundo a literatura
significa “crescimento novo”, que é sinônimo de tumor. As neoplasias ou tumores são estudadas
em uma área médica específica denominada de oncologia. Dentro da oncologia, a palavra câncer
é o termo comum utilizado para se referir a todos os tumores malignos (COLLINS, COTRAN e
KUMAR, 2000).
O câncer é uma doença crônica degenerativa, que apresenta uma evolução prolongada e
progressiva, que pode ser às vezes interrompida. É uma doença relacionada a debilidades e
mutilações devido ao seu poder de propagação, o que ocasiona danos significativos quanto aos
aspectos físicos, psicológicos e estéticos (GUIRRO e GUIRRO, 2002).
2.2.1 Oncogênese
O comportamento de todas as células é controlado por genes, localizados no núcleo
destas células. Cada núcleo celular contém aproximadamente 100 mil genes. Estes genes são
pacotes minúsculos com alta concentração de informações e instruções estocadas em forma de
códigos (código genético) em uma molécula química complexa conhecida como DNA
(ALMEIDA et al, 2003; HEGG, 1998).
Existem genes específicos conhecidos como oncogenes, presentes em células normais
onde podem ser tanto dominantes quanto desempenhar uma função no controle do
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comportamento e divisão celular. Danos no DNA, causados por fumo, luz ultravioleta e alguns
vírus por exemplo, podem desencadear certas anormalidades ou mutações, resultando em
atividade aumentada e anormal. Isto pode levar a célula comportar-se de maneira “anti-social” e
tornar-se cancerosa. Além dos oncogenes, cada célula contém genes supressores de tumor, cuja
função é frear a divisão, danos nestas células também podem levar a desenvolver o câncer
(ALMEIDA et al, 2003; HEGG, 1998).
Em termos mais científicos, o processo de oncogênese é conseqüência da mutação das
células normais, incluindo componentes celulares como lisossomos, RNAm e DNA, determinada
por fatores etiológicos, físicos, químicos e biológicos (RAMOS, 1974).
As células normais de todo o organismo coexistem em um estado harmônico de função e
de crescimento, ocorrendo uma modulação perfeita no seu estado reprodutivo e de crescimento,
funções próprias e correlação funcional, sendo tudo determinado pelo próprio código genético.
Portanto, todas as células apresentam uma modulação histológica e funcional (RAMOS, 1974).
Essa modulação citológica, histológica e funcional é determinada para todas as células
do organismo, cada uma com as suas próprias características morfológicas e funcionais prédeterminadas pelos seus próprios códigos genéticos, porém todas com uma função útil para a
manutenção da vida normal do organismo. Substâncias intracitoplasmáticas controlam o contato
entre uma célula e outra, evitando crescimento desproporcionado de uma ou outra célula com a
mesma função. Estas células são renovadas constantemente, quando ocorre a remoção parcial de
um tecido ou órgão, a velocidade desta remoção é muito grande até que a massa celular
anatomicamente e fisiologicamente seja retornada ao normal (RAMOS, 1974).
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Na oncogênese a modulação da coexistência morfológica e funcional se altera, como
também ocorrem nas infecções, inflamações e degenerações, porém, apresenta um caráter
reprodutivo alterado permanente, e com uma ação antibiológica já que o código genético da
célula normal se altera, sendo, portanto considerada uma célula neoplásica (RAMOS, 1974).
Autores trazem que os agentes carcinogênicos aumentam a permeabilidade da
membrana lisossômica, permitindo a liberação de enzimas que dará início as modificações do
material genético da célula normal. Ao final deste processo, essas modificações tornam-se
permanentes e as células possuem um novo código genético. Sendo que o crescimento dos
cânceres é acompanhado de infiltração progressiva, invasão e destruição do tecido circundante.
Estas células neoplásicas apresentam a capacidade de invadir o tecido normal e de se disseminar
para outros tecidos distantes, sendo que os órgãos mais afetados por essas disseminações são os
linfonodos regionais, pele, osso, fígado, pulmão e cérebro (COLLINS, COTRAN e KUMAR,
2000).
Essa disseminação de células neoplásicas do tumor primário para órgãos distantes e o
desenvolvimento das metástases é um evento muito temido e devastador (GUIRRO e GUIRRO,
2002). Segundo Camargo e Marx (2000), os tumores malignos disseminam-se por duas vias:
- Por extensão direta: onde o tumor se desenvolve dentro da tecido de origem, podendo se
estender além dos limites do órgão, envolvendo tecidos adjacentes.
- Por disseminação metastática: onde o tumor se dissemina pela via linfática e por via venosa.
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2.2.2 Epidemiologia e Estatísticas
A Organização Mundial da Saúde estima que, por ano, ocorram mais de 1.050.000 casos
novos de câncer de mama em todo o mundo, sendo então considerado um grave problema de
saúde pública em todo o mundo. No Brasil, não tem sido diferente, segundo o Consenso de
Controle do Câncer de Mama do INCA (Instituto Nacional do Câncer de Mama) na década de 90,
este foi o câncer mais freqüente no país.
A incidência e a mortalidade variam significativamente entre países desenvolvidos e em
desenvolvimento. Em geral, países mais ricos, como é o caso dos Estados Unidos, Canadá, Reino
Unido, Holanda, Dinamarca e Noruega, tem incidências mais altas acompanhadas de uma
redução da mortalidade. Ao contrário dos países em desenvolvimento, como o Brasil, que
apresentam uma incidência mais baixa, porém uma mortalidade alta (MUSS, 2001).
Segundo o consenso do INCA (2002), a diminuição dos índices de mortalidade em
aproximadamente 30% nos países desenvolvidos está associado à detecção precoce do câncer,
através da mamografia para o diagnóstico e à oferta de tratamento adequado. Já nos países em
desenvolvimento, a situação seria atribuída, principalmente, a um retardamento no diagnóstico e
na instituição de terapêutica adequada.
Segundo dados epidemiológicos dos Estados Unidos, uma a cada oito mulheres que
nascem, no decorrer da vida irá desenvolver câncer de mama. Ou seja, o risco estimado para o
desenvolvimento de carcinoma de mama ao longo da vida de uma mulher é de aproximadamente
12% (ASSUNÇÃO et al, 2002).
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Conforme informações do Ministério da Saúde (2002), o câncer de mama constitui a
primeira causa de morte, por câncer, entre as mulheres brasileiras. Dados estimados pelo
Ministério para o ano de 2001, mostraram que o câncer de mama é o primeiro em incidência,
antecedendo o câncer de pele, com uma taxa de 36,47 por 100.000 mulheres, ou 31.590 casos
novos no mesmo ano, representando 20.4% de todos os tipos de cânceres em mulheres. A
mortalidade é de 9.99 por 100.000 mulheres, ou 8.670 óbitos pela doença no ano de 2001,
representando 16% de todos os óbitos por câncer em mulheres (ASSUNÇÃO et al, 2002;
KLIGERMAN, 2002). Essa elevada taxa de mortalidade justifica-se principalmente pelo
diagnóstico tardio, uma vez que na maioria das pacientes a doença é reconhecida nos estádios III
e IV (HEGG, 1998).
Gráfico 01: Taxa bruta de mortalidade para o período de 1979 a 1998 e estimativas para o ano
2001, em mulheres, para algumas localizações primária (Brasil).
Fonte: SIM – Sistema de Informação sobre mortalidade/MS, INCA/MS; DPE/DEPIS/IBGE
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O Ministério de Saúde brasileiro (1998) classifica o país entre os países com mais
elevada incidência de câncer em todo o mundo. Refere também que a população feminina
residente em Porto Alegre (RS) mostra as mais altas taxas brasileira, seguida pelas capitais
Fortaleza (CE), Belém (PA), Goiânia (GO) e pela cidade de Campinas (SP). As regiões
geográficas do Brasil, por sua heterogeneidade cultural, demográfica, sócio-econômica e política,
têm suas populações submetidas a fatores de risco diferentes. Também são diferentes nas diversas
regiões a qualidade da assistência prestada, a capacidade diagnóstica e a qualidade das
informações fornecidas. Ainda trás que esta neoplasia apresenta alta morbidade e mortalidade,
principalmente em mulheres acima dos 40 anos (KLIGERMAN, 2002).
Consta na literatura médica que a incidência de câncer de mama em mulheres jovens
(idade igual ou menor que 35 anos) varia de 2.2 a 17%, sendo que estas mulheres têm pior
prognóstico quando comparadas com mulheres mais idosas (ASSUNÇÃO et al, 2002).
Foi realizado um estudo no serviço de Mastologia do Hospital Central do Exército, no
Rio de Janeiro, com o objetivo de analisar a incidência do câncer de mama em mulheres com
idade igual ou inferior a 35 anos de idade. Para isto, foram analisados 198 prontuários médicos
do arquivo geral e do arquivo do serviço de anatomia patológica de pacientes portadoras de
câncer de mama, com comprovação histopatológica, submetidas a tratamento cirúrgico no
período de janeiro de 1984 a dezembro de 1995 (CARNEIRO et al, 1999).
Os autores deste artigo discutem que o câncer em mulheres jovens é considerado uma
doença rara e muito progressiva, tendo seu valor baseando em fatores, dos quais destaca-se a
elevada
incidência, o difícil diagnóstico precoce, as poucas informações quanto ao
comportamento biológico, e os altos índices de morbi-mortalidade. Concordando com os autores
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que afirmam que estas mulheres apresentam uma incidência mais elevada de história familiar
positiva, sendo mais agressivos e que apresentam um indicativo de péssimo prognóstico devido à
alta incidência de positividade para o gene p53. Os pesquisadores concluíram então que a
incidência de câncer de mama em mulheres jovens com idade menor ou igual há 35 anos foi
relativamente baixa (5.5%), sugerindo mais estudos com uma amostragem maior desta faixa
etária.
2.2.3 Patogenia e Fatores de Riscos
Nas últimas décadas têm ocorrido em todo o mundo, significativo aumento da incidência
do câncer de mama e conseqüentemente da mortalidade associada à neoplasia. Ao que tudo
indica, o câncer de mama é o resultado da interação de fatores genéticos com estilo de vida,
hábitos reprodutivos e o meio ambiente, conhecidos como fatores de risco (BARBOSA,
BARROS e GEBRIN, 2001).
A etiologia do câncer de mama ainda não foi definida, mas numerosos fatores que
aumentam o risco para a doença já foram descritos. Porém, estes fatores de risco só serão
considerados perigosos quando em conjunto. Estes pacientes de risco devem fazer um
acompanhamento rigoroso, começando com a quantificação do risco e orientação adequada,
exame clínico semestral, auto-exame mensal, mamografia anual e recomendações dietéticas
(BIÁZUS et al, 2001).
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A incidência de câncer de mama aumenta significativamente com o envelhecimento.
Autores trazem que menos de 1% de todos os cânceres de mama ocorre em mulheres com menos
de 25 anos de idade, tendo maior risco a partir dos 40 anos de idade (BIÁZUS et al, 2001).
Todos os cânceres de mama têm origem genética. Acredita-se que 90%-95% deles sejam
esporádicos (não-familiares) e decorram de mutações somáticas que se verificam durante a vida,
e que 5%-10% sejam hereditários (familiares) devido à herança de uma mutação germinativa ao
nascimento, que confere a estas mulheres suscetibilidade ao câncer de mama (BARBOSA,
BARROS E GEBRIN, 2001).
Qualquer história familiar (parente de primeiro grau, como mãe e irmã) especialmente
bilateral e na pré-menopausa aumenta o risco geral de ocorrência. Esse risco não é aumentado em
mulheres cujas mães ou irmãs tiveram câncer de mama após a menopausa. Caso a história
familiar de neoplasia na mama seja bilateral pré-menopausa o risco chega a 40-50%, se a mãe ou
irmã teve câncer unilateral o risco é de aproximadamente 30% (MUSS, 2001; BIÁZUS et al,
2001; COLLINS, CONTRAN e KUMAR, 2000).
Conforme descrito por Assunção et al em 2002, os genes BRCA1 e BRCA2 são genes
supressores de tumor. Indivíduos com histórico familiar da doença herdam mutações nestes genes
em todas as células do corpo, em um dos dois alelos do gene. Com o passar do tempo, uma outra
alteração molecular ocorre no alelo funcionante, e o fenótipo neoplásico se estabelece no órgão
que apresentou esta nova alteração. Ou seja, a predisposição genética ocorre devido a herança de
um alelo alterado, enquanto que o câncer só se estabelece devido a alteração nos dois alelos do
gene. As mulheres que nascem com mutações em BRCA1 apresenta um risco bastante
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aumentado de desenvolver câncer de mama para cada idade. Já as mutações em BRCA2 estào
associadas a um risco aumentado para o câncer de mama masculino.
Em relação aos hábitos alimentares, revisões sistemáticas de estudos de cortes, seguidos
de meta-análise, não encontraram evidências entre o consumo de gordura de origem animal e o
risco de desenvolver a doença; como também não mostrou diferenças na mortalidade por câncer
de mama entre vegetarianos e não-vegetarianos. Dados disponíveis sugerem que o risco não é
afetado diretamente pela ingestão de gordura saturada na dieta ou pelo consumo das vitaminas A,
C e E. Os estudos sobre o consumo de frutas e verduras e a relação com a diminuição do risco de
ocorrência da doença são controversos, porém a maioria não encontrou uma relação significante
(ASSUNÇÃO et al, 2002). Entretanto, a dieta nutricional é importante. Estudos mostram que
populações com alto consumo de proteínas de soja, rica em fontes de compostos estrogêniossímiles, apresentam taxas menores de câncer relacionados a hormônios, como o câncer de mama
e endometrial (MUSS, 2001; BIÁZUS, 2001).
Quanto ao consumo de álcool, estudos observaram que o risco relativo cresce
linearmente com o aumento do consumo de álcool. O risco atingiu 1.41 para a faixa de consumo
entre 30 e 60 gramas de álcool por dia comparado com a ausência de consumo. Em uma revisão
sistemática, seguida de meta-análise, avaliando o risco de ocorrência para seis tipos de câncer
relacionado com o consumo de álcool, entrou uma associação estatisticamente significante entre
o consumo de 25 gramas diárias, o que corresponde a apenas duas doses de bebida destilada ou
copos de vinho, e o câncer de mama em 23 trabalhos específicos sobre a mama publicados entre
1966 e 1998 (ASSUNÇÃO et al, 2002).
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Fatores reprodutivos e hormonais são considerados importantes fatores de risco para o
desenvolvimento da neoplasia mamária. Quanto maior a fase reprodutiva de uma mulher, maior
será o risco de câncer de mama. Uma menarca precoce (menor que 11 anos) e uma menopausa
tardia (maior que 55 anos) são medidas indiretas do número de ciclos menstruais que uma mulher
tem durante a vida. O aumento do número de ciclos pode predispor as mulheres à lesão do DNA
no tecido ductal em proliferação na mama, gerando um maior índice de mutações celulares. Vale
ressaltar que não há nenhuma associação comprovada entre o risco de câncer de mama e a
irregularidade menstrual ou a duração da menstruação (MUSS, 2001; GIULIANO, 1998).
Mulheres com primeira gestação em idade avançada (maior que 30 anos) possuem uma
maior incidência do que as mulheres primigrávidas mais jovens. Mulheres nulíparas ou que
nunca engravidaram apresentam risco maior quando comparada com as multíparas (MUSS, 2001;
GIULIANO, 1998).
Já a lactação não aumenta o risco de incidência de câncer de mama, ao contrário, leva a
uma redução significativa do risco. Uma revisão sistemática de estudos, seguida de meta-análise,
comparando mulheres que amamentaram contra mulheres que não amamentaram e o tempo total
de aleitamento materno, encontraram uma redução significativa do risco para as mulheres que
haviam amamentado. Segundo uma outra meta-análise o aleitamento materno reduz o risco de
câncer de mama em 4.3% a cada 12 meses de aleitamento, assim como a paridade, com redução
de 7.0% a cada parto (ASSUNÇÃO et al, 2002).
Segundo estudos realizados em centros para Controle e Prevenção de Doenças, o uso de
contraceptivos orais não aumenta o risco, independente da duração do uso, histórico familiar ou
coexistência de doença mamária benigna (MUSS, 2001; GIULIANO, 1998). Confirmado pelo
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resultado de uma revisão sistemática, seguida de meta-análise, que não encontrou aumento do
risco de câncer de mama para mulheres que já haviam utilizado alguma vez anticoncepcional
hormonal oral. No entanto, uma outra análise encontrou risco significante e elevado na prémenopausa em mulheres que fizeram uso prolongado de contraceptivo por pelo menos quatro
anos antes da primeira gestação a termo. Estudos mais recentes afirmam que este risco
desaparece após 10 anos de interrupção (ASSUNÇÃO et al, 2002).
A terapia de reposição hormonal por cinco ou mais anos após a menopausa aumenta em
cerca de uma vez e meia o risco de câncer de mama, quando comparado em mulheres que não
utilizam essa terapia (MUSS, 2001; GIULIANO, 1998).
Em 1997 a Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Câncer publicou uma
revisão sistemática, seguida de meta-análise, incluindo 51 estudos epidemiológicos, na qual
encontrou aumento do risco para as mulheres que realizam terapia de reposição hormonal, com
risco relativo de 1.02 por ano, atingindo 1.35 após cinco anos de uso (cinco anos após a
interrupção da medicação o risco desaparece). Em um ensaio clínico com mulheres entre 50 a 79
anos, planejado para durar oito anos e meio e que foi interrompido após cinco anos devido aos
resultados, encontrou-se um aumento de 26% no risco de câncer de mama para mulheres
utilizando 0.625 mg de estrógenos conjugados com 2.5 mg de acetato de medroxiprogesterona ao
dia por cinco anos, comparados ao grupo placebo (ASSUNÇÃO et al, 2002).
A influência geográfica relacionada com o estilo de vida pode predispor ao
desenvolvimento do câncer. O estilo de vida ocidental, como o norte-americano, pode predispor
as mulheres devido ao aumento da freqüência de certos fatores de risco. Esta cultura caracterizase por apresentar uma menarca mais precoce e menopausa mais tardia, mulheres que tem filhos
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em idade mais avançada ou são nulíparas, obesidade aumentada, sedentarismo e uso de terapia
hormonal (MUSS, 2001; COLLINS, COTRAN e KUMAR, 2000).
De todos os fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de mama já citados
anteriormente, sem dúvida o mais importante é a idade. Em segundo lugar fica a história familiar,
demonstrando o marcante papel da predisposição genética na gênese desta neoplasia. A seguir,
encontra-se uma tabela com o resumo dos fatores de riscos identificados e confirmados.
Tabela 02: Principais Fatores de Risco Relacionados com o Câncer de Mama
Fatores de Risco
Risco Relativo
Idade > 50 anos
6.5
Câncer de Mama em parente de 1ºgrau
1.4 – 13.6
Menarca antes dos 12 anos
1.2 – 1.5
Menopausa após os 55 anos
1.5 – 2.0
Primiparidade com mais de 30 anos
1.3 – 2.2
Fonte: ASSUNÇÃO, M.C. et al. Câncer de Mama:
http://www.revistabrasileiradecancerologia.com.br, acesso em 20/08/2004.
Prevenção
Primária.
Disponível
em
2.2.4 Classificação
As lesões cancerígenas na mama podem surgir em qualquer uma de suas estruturas:
epiderme, mesênquima e epitélio glandular. Curiosamente, o carcinoma de mama é mais
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freqüentemente encontrado na mama esquerda do que na direita, e aproximadamente 4% dos
cânceres são bilaterais ou seqüências na mesma mama. Cerca de 50% surgem no quadrante
superior externo da mama, 10% em cada outro quadrante (superior interno, inferior externo e
inferior interno) e 20% na região central (COLLINS, COTRAN e KUMAR, 2000; BIÁZUS et al,
2001).
Figura 02: Divisão da Mama em Quadrantes
Fonte: http//www.cirurgist.com/revisoes
Os carcinomas são classificados em carcinoma não invasivo ou in situ e carcinomas
invasivos com suas variações, conforme a histologia.
Tabela 03: Classificação Histológica do Câncer de Mama
Tipos Histológicos de Câncer de Mama
Cânceres Totais
Carcinoma In Situ
15-30%
- Ca ductal in situ
80%
- Ca lobular in situ
20%
Carcinoma Invasivo
70-85%
- Ca ductal invasivo
79%
- Ca lobular invasivo
10%
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- Ca tubular/ cribiforme
6%
- Ca mucinoso (Colóide)
2%
- Ca medular
2%
- Ca papilar
1%
Fonte: CHANDRASOMA, P; TAYLOR, C.R. Patologia Básica. Rio de Janeiro: Prentice-Hall do Brasil
Ltda, 1993.
Alguns autores trazem outras classificações, além das que constam na tabela acima, para
os carcinomas invasivo: Ca adenóide cístico, Ca secretor, Ca apócrino, Ca com metaplasia,
Doença de Paget, Ca inflamatório, Ca oculto com metástase axilar, Tu filóide maligno e Ca de
mama no homem (CAMARGO e MARX 2000; BIÁZUS et al, 2001).
O carcinoma ductal in situ é um achado pouco freqüente, mais comum na pósmenopausa, entretanto nos últimos anos o número de casos aumentou rapidamente. Em resumo, a
lesão consiste de células malignas incapazes de produzir metástases distantes, porém pode se
disseminar através de um sistema ductal e produzir lesões extensas por um setor da mama.
Devido ao seu comportamento biológico pode ser dividido em dois grupos: tipo comendo e tipo
não-comendo (micropapilar, cribiforme e misto). Baseados em estudos, atualmente acredita-se
que muitos casos deste carcinoma podem progredir para o carcinoma invasivo, reforçando a
importância do diagnóstico correto e da terapia apropriada (COLLINS, COTRAN e KUMAR,
2000; GIULIANO, 1998).
O carcinoma lobular in situ manifesta-se pela proliferação em um ou mais ductos
terminais ou ácinos. Para muitos autores, este carcinoma não possui caráter de malignidade e é
um indicador biológico de risco. Já outros autores, contestam esse caráter de risco e atribuem
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uma atividade precursora. A maioria das mulheres com neoplasias malignas lobulares estão na
pré-menopausa (COLLINS, COTRAN e KUMAR, 2000; GIULIANO, 1998).
Dentro da classificação dos carcinomas invasivos, o carcinoma ductal invasivo,
conforme demonstrado na tabela, é o de maior ocorrência (cerca de 79% dos casos). Em geral,
apresenta aumento de tecido fibroso denso no estroma, dando ao tumor uma consistência dura.
Esse crescimento apresenta-se na forma de nódulos, que a palpação podem revelar uma aderência
às estruturas adjacentes, com fixação à parede torácica, enrugamento da pele e retração de
mamilo, o que distorce a estrutura glandular. As dimensões deste tumor são inversamente
proporcionais ao prognóstico, e de relação linear com a probabilidade de metástase axilar
(COLLINS, COTRAN e KUMAR, 2000; GIULIANO, 1998; BIÁZUS et al, 2001).
O segundo de maior ocorrência (5 a 10%) é o carcinoma lobular invasivo que tendem a
ser encontrado multicêntrico e bilateralmente, com maior freqüência do que os outros tipos.
Facilmente é encontrado metástase para o líquido cefaloraquidiano, superfícies serosas, ovário,
útero e medula óssea quando comparado com os outros cânceres de mama. Em relação ao
prognóstico e ao comprometimento axilar apresenta um comportamento semelhante ao carcinoma
ductal invasivo (COLLINS, COTRAN e KUMAR, 2000; BIÁZUS et al, 2001).
Antes da triagem com a mamografia, os carcinomas tubulares representavam apenas 2%
de todos os carcinomas de mama, porém sua freqüência aumentou. Em geral, são detectados
através de mamografia como massas irregulares multifocais e às vezes bilaterais, sendo muitas
vezes confundidos com uma lesão esclerosante benigna; mais comum em mulheres mais jovens
do que a idade média, desenvolvendo-se a partir da quarta década de vida (COLLINS, COTRAN
e KUMAR, 2000; BIÁZUS et al, 2001).
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O carcinoma colóide, também denominado de mucinoso, é bastante incomum e com
uma maior incidência em mulheres com idade avançada, com um crescimento lento. O tumor em
si apresenta uma consistência extremamente mole e aspecto de gelatina. A taxa de sobrevida é
ligeiramente maior do que nos outros carcinomas, ocorrendo metástase para linfonodos em
menos de 20% dos pacientes (COLLINS, COTRAN e KUMAR, 2000; BIÁZUS et al, 2001).
Ao contrário do carcinoma colóide, o carcinoma medular ocorre em mulheres mais
jovens do que a média, apresentando um prognóstico bom em comparação ao carcinoma ductal
infiltrante. Este tumor é bem circunscrito, possuindo uma consistência mole e carnosa
(COLLINS, COTRAN e KUMAR, 2000; BIÁZUS et al, 2001).
O carcinoma papilífero, denominado por outros autores como carcinoma papilar
invasivo, são raros e devido a sua histologia apresenta dificuldades diagnósticas. Atinge
geralmente a região central da mama, e frequentemente é acompanhado de derrame papilar.
Ocorre preferencialmente na pós-menopausa e apresenta um bom prognóstico conforme o estádio
clínico (COLLINS, COTRAN e KUMAR, 2000; BIÁZUS et al, 2001).
A doença de Paget ou carcinoma de Paget apresenta-se semelhante a uma lesão
eczematóide no complexo aréolo-mamilar. As características mais evidentes dessa lesão
comprometem a pele do mamilo e da aréola, freqüentemente fissurada, ulcerada e com
exsudação; a pecularidade histológica deste câncer é o comprometimento da epiderme por células
malignas. É sempre necessário realizar o diagnóstico diferencial com o eczema areolar, que é um
processo atópico e/ou inflamatório de fácil resolução. É uma forma de carcinoma ductal invasivo.
O
prognóstico geral depende da neoplasia maligna subjacente, quando diagnosticado
precocemente apresenta bom prognóstico, já que o prognóstico é dependente da extensão do
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carcinoma. Após a infiltração do estroma e a formação do tumor, seu comportamento passa a ser
igual ao carcinoma comum (COLLINS, COTRAN e KUMAR, 2000; BIÁZUS et al, 2001;
GIULIANO, 1998).
O carcinoma inflamatório inicialmente parece ser uma inflamação aguda com eritema e
edema, raramente diagnosticado, apresentando um prognóstico obscuro, independentemente do
tratamento realizado. A sobrevida pós diagnóstico dificilmente ultrapassa cinco anos. No
momento do diagnóstico, todos os casos apresentam disseminação da doença. O tratamento passa
então a ser paliativo e agressivo, combinando quimioterapia convencional ou em altas doses
associadas à radioterapia e, eventualmente, cirurgia para controle local da doença. Este
manifesta-se pela presença de sinais inflamatórios, como edema de pele com aspecto de casca de
laranja, endurecimento da mama e eritema cutâneo. É fundamental não confundi-lo com mastite
infecciosa ou traumática, já que os sinais sistêmicos do processo infeccioso estão ausentes e a
incidência do carcinoma ocorre em uma faixa etária mais elevada (COLLINS, COTRAN e
KUMAR, 2000; BIÁZUS et al, 2001; GIULIANO, 1998).
2.2.5 Estadiamento
O estadiamento nada mais é que a avaliação da extensão anatômica da doença e dos
órgãos acometidos pelo carcinoma. O estádio da doença na ocasião do diagnóstico pode refletir a
taxa de crescimento e extensão da doença (envolvimento da mama, linfonodos axilares e
metástases distantes), como também o tipo do tumor e a relação tumor-hospedeiro tão essencial
(MUSS, 2001; CAMARGO e MARX, 2000).
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Entre os anos de 1943 e 1952, foi desenvolvido pelo American Joint Committe on
Câncer um sistema de estadiamento denominado de TNM. A partir daí foi adotado um sistema
único de padronização e regras de classificação para o estadiamento, o que permite alcançar
precisamente o registro da extensão da doença para cada local anatômico, proporcionando um
planejamento melhor do tratamento, prognóstico, avaliação dos resultados de tratamento,
contribuição para pesquisas, entre outros (MUSS, 2001; CAMARGO e MARX, 2000).
Segundo a União Internacional contra o Câncer (1998), no sistema TNM cada região
anatômica é descrita de forma singular, conforme mostrado a seguir:
- Regras para classificação, com procedimentos para avaliar as categorias T, N e M.
- Sub-regiões anatômicas.
- Definição dos linfonodos regionais.
- TNM – Classificação Clínica.
- pTNM – Classificação Patológica
- G – Graduação Histopatológica
- Classificação R
- Grupamento por estádios
- Resumo esquemático
O sistema TNM baseia-se na pesquisa de três componentes, sendo que T é a extensão do
tumor primário; N a ausência ou presença de metástase em linfonodos regionais e, M a ausência
ou presença de metástase a distância. Para a avaliação destas categorias são utilizados os
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procedimentos de exame físico e o diagnóstico por imagem (UNIÃO INTERNACIONAL
CONTRA O CÂNCER, 1998; CAMARGO e MARX, 2000).
Existem duas classificações para o local anatômico: uma classificação clínica e outra
histopatológica. A classificação clínica é realizada pré-tratamento, sendo designada TNM ou
cTNM, essencial para determinar a terapêutica, baseada em achados clínico, diagnóstico por
imagem, biópsia, etc...Opostamente, a classificação histopatológica é realizada após a cirurgia
sendo designada pTNM, essencial para definir o prognóstico, baseada nas informações pré
tratamento complementadas por informações pós cirúrgicas e exame histopatológicos. Além
disso, anatomicamente a mama é dividida em sub-regiões: mamilo (C50.0), porção central
(C50.1), quadrante supero interno (C50.2), quadrante ínfero interno (C50.3), quadrante supero
externo (C50.4), quadrante ínfero externo (C50.5) e, prolongamento axilar (C50.6) (UNIÃO
INTERNACIONAL CONTRA O CÂNCER, 1998; CAMARGO e MARX, 2000).
Os linfonodos regionais que serão avaliados são linfonodos axilares e os linfonodos
mamários internos, conforme descrito por Camargo e Marx (2000):
•
Axilares homolaterais e interpeitorais – localizados ao longo da veia axilar e suas
tributárias, divididos nos seguintes níveis:
- Nível I ou axilares inferiores: linfonodos localizados externamente a borda lateral do músculo
peitoral menor.
- Nível II ou axilares médios: linfonodos situados entre as bordas medial e lateral do músculo
peitoral menor e os linfonodos interpeitorias ou de Rotter.
- Nível III ou axilares superiores: linfonodos localizados dentro da borda medial do músculo
peitoral menor, incluindo os gânglios denominados subclaviculares, infraclaviculares ou apicais.
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•
Mamários
internos
(homolaterais):
são
os
linfonodos
localizados
nos
espaços
intercostais ao longo da borda do esterno na fáscia endotorácica.
Lembrando que qualquer outra metástase em linfonodo é classificada como metástase à
distância (M1), incluindo gânglios supraclaviculares, cervical ou linfonodos mamários internos
contralaterias (CAMARGO e MARX, 2000).
A avaliação dos glânglios linfáticos regionais é realizada da seguinte forma:
- NX: linfonodos regionais não podem ser avaliados.
- N0: ausência de metástase em linfonodos regionais.
- N1: metástase em linfonodo axilar, homolateral, móvel.
- N2: metástase em linfonodos axilares fixos uns aos outros ou a outras estruturas.
- N3: metástase em linfonodo da cadeia mamária interna homolateral.
De forma geral, para a classificação sistemática dos tumores da mama são utilizadas as
seguintes definições:
- TX: tumor primário não pode ser avaliado.
- T0: não há evidências de tumor primário.
- Tis: carcinoma in situ ( Ca intraductal ou Ca lobular in situ, ou doença de Paget do mamilo sem
tumor).
- T1: tumor maior ou igual a 2 cm em sua maior dimensão.
- T1a: menor ou igual a 0.5cm em sua maior dimensão.
- T1b: maior que 0.5cm e menor que 1cm em sua maior dimensão.
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- T1c: maior que 1cm e menor que 2cm em sua maior dimensão.
- T2: tumor maior que 2cm e menor que 5cm em sua maior dimensão.
- T3: tumor maior que 5cm em sua maior dimensão.
- T4: tumor de qualquer tamanho com extensão direta à parede torácica ou à pele.
- T4a: extensão à parede torácica.
- T4b: edema, ou ulceração da pele da mama, ou presença de nódulos cutâneos
satélites confinados à mesma mama.
- T4c: T4a e T4b conjuntamente.
- T4d: carcinoma inflamatório.
Outra definição utilizada e fundamental para o sistema TNM é a notificação de
metástase:
- MX: presença de metástase à distância não pode ser avaliada.
- M0: ausência de metástase à distância.
- M1 metástase à distância.
A categoria M1 pode ser adicionalmente especificada de acordo com as seguintes
anotações:
- Pulmonar: PUL.
- Óssea: OSS.
- Hepática: HEP.
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- Cerebral: CER.
- Linfonodal: LIN.
- Medula óssea: MO.
- Pleural: PLE.
- Peritoneal: PER.
- Supra-renal: ADR.
- Pele: CUT.
- Outras: OUT.
Por fim, os carcinomas estudados são agrupados em estádios, conforme descrito na
tabela abaixo:
Tabela 04: Sistema de Estadiamento TNM
Grupos de Estádios
Estádio 0
Tis
N0
M0
Estádio I
T1
N0
M0
Estádio IIa
T0
N1
M0
T1
N1
M0
T2
N0
M0
T2
N1
M0
T3
N0
M0
Estádio Iib
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Estádio IIIa
Estádio IIIb
Estádio IV
T0
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N1-N2
M0
T4
QUALQUER N
M0
QUALQUER T
N3
M0
QUALQUER T
QUALQUER N
M1
Fonte: UCCI, 2002
2.2.6 – Diagnóstico
É de fundamental importância à realização do diagnóstico precoce de câncer de mama
visando um melhor prognóstico. O câncer de mama é definido com precoce quando
diagnosticado nos estádios clínico I e II, possibilitando a realização do tratamento conservador da
mama e alcançando resultados de cura em 75% nas pacientes que não apresentam
comprometimento dos linfonodos axilares. Para a detectação precoce é necessário realizar o autoexame das mamas, exame clínico das mamas e o rastreamento mamográfico. Todos estes
métodos se complementam na etapa de diagnóstico, ou seja, nenhum isoladamente é capaz de
identificar as mulheres acometidas por esta doença (ELIAS et al, 2002).
O exame físico das mamas deve ser feito de forma cuidadosa e sistemática, por meio da
inspeção e palpação, observando tamanho, forma, limites, consistência e mobilidade. Este exame
deve ser estendido para as regiões areolar, supraclavicular e axilar. Geralmente, o câncer de
mama, é detectado como uma massa palpável ou pela presença de anormalidades no exame da
mamografia, mas também pode manifestar-se através de sintomas como secreção mamilar
(segundo sinal mais comum), alterações na pele da mama ou dor localizada. Essas massas
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mamárias continuam a ser a manifestação mais comum da doença e são descobertas com maior
freqüência pela paciente do que pelo médico durante o exame de rotina e da mama. Lembrando
que o câncer de mama origina-se com maior freqüência no quadrante supero externo da mama, já
que é o local que possui maior quantidade de tecido mamário (GIULIANO, 1998; MUSS, 2001).
A secreção mamilar é um importante indicativo diferenciado pela coloração do líquido
expelido. Quando a secreção é sanguinolenta ou aquoso expelido espontaneamente pelo mamilo é
associada a processo maligno na mama. Ao contrário, a secreção leitosa geralmente esta
associada a etiologia benigna. Serão submetidas a exame da mama e a mamografia todas as
mulheres que apresentarem secreção clara ou sanguinolenta. A dor na mama é também um
sintoma bastante comum, aproximadamente 10% das pacientes com câncer de mama apresentam
este sintoma (MUSS, 2001).
2.2.6.1 Auto-Exame das mamas
O auto-exame da mama consiste em um método no qual a própria paciente estará
realizando a inspeção e a palpação das mamas, na tentativa de encontrar qualquer anormalidade
que seja um indicativo patológico. Este método deve ser incentivado devido ao seu custo
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desprezível e sua abrangência, fazendo parte integrante do processo de conscientização feminina
sobre a importância do câncer da mama.
Vários métodos empregados para o diagnóstico precoce do câncer de mama, como a
mamografia e ultra-sonografia, apresentam um alto custo. Dessa forma, o auto-exame da mama
juntamente com o exame clínico passou a ser o método preferido. Isto justifica o número
crescente de estudos científicos em torno deste assunto.
Diversos estudos científicos já comprovaram os benefícios do auto-exame. Embora
existam evidências de que o auto-exame gera excesso de condutas indevidas e preocupações
descabidas em mulheres de países desenvolvidos em que o acesso aos serviços médicos está
garantido a todas as mulheres, questiona-se se o auto-exame não deveria ser mais preconizado em
termos de saúde pública,, principalmente em países em desenvolvimento como o Brasil, no qual o
acesso aos serviços de saúde é precário (ELIAS et al, 2002).
As pesquisas indicaram o impacto significativo do auto-exame da mama na detecção
precoce do câncer, registrando-se tumores primários menores e menor número de linfonodos
axilares invadidos por células neoplásicas nas mulheres que fazem o exame regularmente, além
de haver também detecção de pequenas mudanças nas propriedades físicas das mamas,
diminuindo assim a probabilidade de metástase e aumentando a sobrevida. Estudos demonstram
que a sobrevida em cinco anos tem sido de 75% entre as praticantes do auto-exame contra 57%
entre as não-praticantes (ELIAS et al, 2002).
O auto-exame deve ser realizado mensalmente, a melhor época é após a menstruação ou
para as mulheres que por algum motivo não menstruam, o auto-exame deve ser feito num mesmo
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dia todos os meses. É indicado que a partir dos 20 anos de idade todas as mulheres realizem o
auto-exame conforme descrito por Camargo & Marx (2000):
- Diante do espelho, com os braços levantados, observar a presença de anormalidades como
deformações ou alterações no formato e contorno das mamas; abaulamentos ou retrações;
alterações na pele, etc. (figura 03).
Figura 03: Auto-Exame Primeira Etapa
Fonte: http://www.cancerdemama.com.br
- Durante o banho com a pele ensaboada ou umedecida, deslizar suavemente uma das mãos sobre
a mama oposta em direção à axila procurando sentir caroços ou nódulos. Sendo que o braço
homolateral a mama palpada deve ser elevado (figura 04).
Figura 04: Auto-Exame Segunda Etapa
Fonte: http://www.cancerdemama.com.br
- Em decúbito dorsal sobre a cama, com uma das mãos sob a cabeça, com os dedos da mão
oposta, pressionar suavemente a mama contralateral com movimentos circulares que vão desde a
periferia até o mamilo. Para terminar o auto-exame da mama, o mamilo deve ser pressionado
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levemente, entre o polegar e o indicador, para a verificar se a extravasamento de líquido (figura
05).
Figura 05: Auto-Exame Terceira Etapa
Fonte: http://www.cancerdemama.com.br
Em um estudo realizado com 505 mulheres atendidas no centro de saúde escola-Marco
e no anexo Unidade Materno-Infantil por meio de questionários referente ao conhecimento e
prática do auto-exame e possíveis fatores associados, tinha por objetivo estudar a freqüência do
conhecimento e prática do auto-exame de mama, caracterizando alguns fatores que influenciam
sua prática. Nos resultados encontrados 96% das mulheres entrevistadas conheciam o autoexame, sendo que apenas 21.8% das mulheres o realizavam mensalmente. Dentre as que
conheciam o exame, 37.5% relataram que o meio que proporcionou a prática mais correta foi a
orientação médica. Um resultado encontrado, bastante preocupante, é que em 58.7% dos casos, o
ginecologista não incentivava a prática (ARRAES et al, 2003).
Os autores do trabalho concluíram que o auto-exame é conhecido por praticamente todas
as entrevistadas, embora algumas não o realizem. Sendo que o meio de comunicação mais eficaz
para orientações e com melhor qualidade foi através dos médicos, apesar de atingir um pequeno
número de pacientes. Foi constatado que o grau de escolaridade influencia na prática do autoexame, mulheres com melhor nível educacional são as que têm maior acesso ao conhecimento da
técnica, e conseqüentemente as que mais praticam; também constataram que a faixa etária
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interfere diretamente nos resultados: as mulheres que mais realizaram o exame de forma correta e
sistematizada estão entre 35 a 49 anos, faixa etária em que há maior incidência da doença, o que
proporciona um diagnóstico precoce e indispensável, já que estão em um período
economicamente ativa e constituindo família (ARRAES et al, 2003).
2.2.6.2 Mamografia
A mamografia é um tipo especial de radiografia realizado em um aparelho de alta
resolução, que permite visualizar nódulos, densidades anormais no tecidos e microcalcificações.
As microcalcificações são pequenos depósitos de cálcio que as células podem produzir, e de
acordo com o seu tipo e sua distribuição na mama, pode levar à suspeita da presença de um
câncer na fase inicial, quando ainda não é palpável, nem provoca nenhum sintomas. Nessa fase,
só através da mamografia é possível visualizar o câncer (SOUEN, 2003).
A mamografia é o melhor método para a detecção precoce do câncer de mama. A
sensibilidade do método em relação à descoberta de cânceres situa-se entre 89% a 95%. É
inquestionável a diminuição da mortalidade em mulheres acima de 50 anos que submetem-se ao
exame rotineiramente (SOUEN, 2003). O uso da mamografia para a triagem nas mulheres com
mais de 50 anos de idade diminui a probabilidade de morte por câncer de mama em
aproximadamente 20 e 30% dos casos (MUSS, 2001).
Camargo e Marx (2000), afirmam que a mamografia é o exame complementar por
imagem que atualmente apresenta os melhores resultados, sendo, portanto, indicado a realização
para todas as mulheres acima de 35 anos, sintomáticas ou não. Genericamente a mulher deve
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fazer o primeiro exame por volta dos 35 anos, para saber como estão as mamas. Até os quarenta
anos, ela só deve repetir o exame se houver indicação médica. A partir dos quarenta anos, é
conveniente realizar o exame anualmente.
Figura 06: Exame de mamografia
Fonte: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus
O diagnóstico precoce dos cânceres graças à mamografia depende de uma boa qualidade
de imagem, além da correta interpretação das mesmas (SOUEN, 2003). Os sinais que
encontrados durante a realização do exame podem ser divididos em diretos (opacidade
circunscrita, microcalcificações, densidade assimétrica focal ou difusa), que correspondem ao
carcinoma propriamente dito, e indiretos (distorção parenquimatosa, dilatação ductal isolada,
espessamento cutâneo que corresponde ao sinal clínico da pele em casca de laranja, retração da
pele e/ou complexo areolopapilar, aumento unilateral da vascularização, linfadenopatia axilar),
que são as reações provocadas pelo carcinoma (CAMARGO e MARX, 2000).
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Segundo Costa (2002), a realização deste exame, igualmente ao auto-exame da mama,
sugere que não há uma diminuição no diagnóstico tardio. Relatam que em pacientes jovens,
abaixo de 35 anos, a mamografia pode resultar em um falso-negativo.
Souen (2003), concluiu em seu estudo que a mamografia permite uma maior sobrevida e
melhor qualidade de vida às mulheres que se submetem rotineiramente a sua execução. A sua
desvantagem, no que se refere ao número relativamente grande de falsos suspeitos, diminui à
medida que adquire-se maior experiência.
Novos métodos de imageamento estão sendo pesquisados, como a mamografia digital,
ultrasom de alta resolução e ressonância magnética, porém nenhuma dos estudos alcançaram uma
conclusão convincentemente que dispensasse a mamografia nas triagens de rotinas (SOUEN,
2003; MUSS, 2001).
2.2.6.3 Biópsia
O diagnóstico definitivo do câncer de mama só é confirmado através da biópsia, que
consiste na retirada de parte ou de todo o tecido alterado, para que o patologista possa examina-lo
e classificá-lo. Antigamente, o único meio de obter o tecido para exame patológico era através de
cirurgia. Atualmente, há vários meios de se obter esse material, sendo que cadê um desses
métodos tem indicação específica (SOUEN, 2003).
A biópsia é indicada nos casos de lesões palpáveis, sendo realizada por meio de um
instrumento composto por uma cânula, mola e agulha, que tem por função a retirada do
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fragmento da lesão, que será posteriormente submetido ao exame histopatológico. A vantagem é
que se trata de um procedimento ambulatorial, requerendo apenas anestesia local e pequena
incisão (CAMARGO e MARX, 2000).
Existem diversos técnicas de biópsia:
-
Punção aspirativa por agulha fina: consiste na aspiração de células através de uma
agulha, sendo considerado um método rápido e indolor. A limitação é a quantidade de material
retirado, que muitas vezes é insuficiente.
-
Biópsia de Fragmento: retira-se em média cinco fragmentos do tecido estudado, sendo
necessário uma anestesia local já
que utiliza uma agulha mais grossa, porém não requer
internação.
-
Mamotomia: é um método mais recente, no qual é retirado um fragmento maior,
tornando o resultado ainda mais fidedigno.
-
Biópsia Cirúrgica: é um método mais tradicional que requer internação, anestesia geral,
repouso e que resulta em uma cicatriz.
Em casos de lesões impalpáveis que necessitam de um procedimento mais complicado, é
indicado a realização da biópsia através da localização mamográfica, na qual o mamografista
coloca uma agulha ou fio especializado no local de suspeita ou próximo, visando a localização
perfeita da anormalidade para que o cirurgião realizar a incisão diretamente sobre a área
(GIULIANO, 1998).
2.2.7 Tratamento Clínico
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Desde
o fim do século passado até a década de setenta, o tratamento para o câncer
de mama se baseava simplesmente em submeter as pacientes, com condições cirúrgicas, a um
tipo de intervenção: mastectomia radical (SOUZA, 1997; HEGG, 1998).
Com a evolução da área médica, atualmente o tratamento clínico para o câncer de mama
pode ser cirúrgico e/ou não cirúrgico. A cirurgia neste caso tem por objetivo promover o controle
local, através da remoção de todas as células malignas, o que proporciona maior sobrevida, como
também orientar a terapia complementar, definir o estadiamento cirúrgico e identificar grupo de
maior risco de metástase. Neste caso também, inclui-se o esvaziamento axilar, que é feito visando
o estadiamento cirúrgico da região, o controle da doença, a determinação do prognóstico e
também a orientação da terapia complementar (CAMARGO e MARX, 2000).
Somente no final da década de sessenta e início da década de setenta, estudos
demonstraram que a opção pela cirurgia radical, na grande maioria dos casos, não tinha nenhum
efeito sobre a sobrevida das pacientes. Desta forma, surgiram novas técnicas de cirurgias
conservadoras, nas quais eram preservados os músculos peitorais (mastectomia radical
modificada). A vantagem desta conservação muscular é tanto estética quanto funcional, além de
permitir a reconstrução da mama. A cirurgia conservadora ficou consagrada mundialmente por
apresentar os mesmos índices de cura do tratamento radical, conferindo no entanto, qualidade de
vida bastante superior devido à preservação da mama (SOUZA, 1997; HEGG, 1998).
Nos anos oitenta, com a publicação de alguns estudos nos Estados Unidos, os cirurgiões
perceberam que em tumores iniciais, a conservação da mama não afetava as taxas de sobrevida e
o intervalo da doença.
Então o tratamento conservador passou a ser realizado mais
freqüentemente através de diversas maneiras: quadrantectomia e tumorectomia. Técnicas que
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diferem entre si na quantidade de tecido glandular retirado e também na margem de segurança em
relação ao tumor (SOUZA, 1997; HEGG, 1998).
A realização do exame físico individual e criterioso, e da mamografia fornecem dados
suficientes para o estadiamento clínico e a opção entre o tratamento radical e o conservador. A
opção entre os vários tipos de tratamentos cirúrgicos será determinada por características como o
tipo histológico, o tamanho do tumor, a idade da paciente, a experiência e a preferência do
cirurgião e o protocolo de tratamento escolhido pela instituição (CAMARGO e MARX, 2000).
Segundo Souza, (1997), o tratamento do câncer de mama é multidisciplinar, e não mais
exclusivo do cirurgião. Assim, o tratamento é dividido em uma abordagem cirúrgica e uma
abordagem não cirúrgica, que incluem a radioterapia e um tratamento sistêmico (farmacoterapia
com agentes citostáticos, citolíticos, hormonais ou imunoterápicos modificadores da resposta
biológica que podem afetar células cancerosas por todo o corpo), que envolve a realização de
sessões de quimioterapia e hormonioterapia. A combinação dessas abordagens mudou
radicalmente os resultados dos tratamentos antigos, resultando em uma melhor sobrevida dessas
mulheres.
2.2.7.1 Tumorectomia
A cirurgia de tumorectomia consiste em um tratamento conservador, com a remoção do
tumor sem margens de tecido circunjacente. Ou seja, não é necessário retirar aponeurose do
grande peitoral ou da pele. É ni dicada para tumores com diâmetro máximo de 1.0cm. O indicado
é realizar uma incisão curvilínea que esteja acompanhando as linhas de força da pele, desta forma
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será obtida uma cicatriz cirúrgica estética. Geralmente, a tumorectomia é acompanhada de
linfadenectomia axilar radical e radioterapia. (CAMARGO e MARX, 2000; FERRARI et al,
2002; BARBOSA, BARROS E GEBRIN, 2001).
Figura 07: Tumorectomia
Fonte: //www.anitaitalia.it/galleyei.asp
A linfadenectomia axilar continua sendo procedimento útil e necessário para o
estadiamento e tratamento do carcinoma de mama. Entretanto, segundo Cabello et al (2004) a
manipulação da axila pode levar a complicações sensitivas e motoras nos membros superiores
ipsilaterais, que acometem mais de 65% das mulheres tratadas com linfadenectomia.
2.2.7.2 Quadrantectomia
Alguns autores também denominam a quadrantectomia de segmentectomia, que consiste
na remoção de um quadrante ou segmento da mama, onde localiza-se o tumor, com margens
cirúrgicas de tecido normal (aproximadamente 2 a 2.5cm), incluindo a aponeurose subjacente ao
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tumor com ou sem segmento cutâneo. Em geral, os tumores retirados apresentam um diâmetro de
2 a 3cm, dependendo do tamanho da mama (CAMARGO e MARX, 2000; FERRARI et al,
2002). Também é um tratamento conservador (BARBOSA, BARROS E GEBRIN, 2001).
Figura 08: Quadrantectomia
Fonte: //www.anitaitalia.it/galleyei.asp
O tipo de incisão irá variar conforme o quadrante a ser submetido ao procedimento. Nos
quadrantes superiores, as incisões geralmente são curvilíneas e concêntricas à aréola. Já nas
regiões mediais e laterais, usa-se as incisões radial, como também nos quadrantes inferiores. No
caso do tumor de localizar no quadrante superior externo é comum utilizar uma incisão radial
única que estará abordando não só a mama, como também a região axilar (FERRARI et al, 2002).
Junto a esta técnica cirúrgica será realizado o esvaziamento axilar, que poderá ser feito
junto com o tumor (Monobloco) ou separadamente (Dibloco), isto também dependerá da
localização do tumor. Junto a isto é associado a radioterapia pós operatória (CAMARGO e
MARX, 2000).
2.2.7.3 Mastectomia Radical
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A mastectomia radical, descrita pela primeira vez em 1896, nada mais é que a retirada
completa da mama e dos músculos peitoral maior e menor, associada ao completo esvaziamento
axilar. Sua realização é indicada nos casos de câncer avançado, quando já ocorreu a infiltração
extensa da musculatura peitoral (CAMARGO e MARX, 2000).
Figura 09: Mastectomia Radical
Fonte: //www.anitaitalia.it/galleyei.asp
As complicações pós-cirúrgicas devem ser evitadas, devido à necessidade de iniciar
precocemente ou continuar a quimioterapia e a radioterapia. Para isto a hemostasia deve ser
rigorosa e seguida de drenagem, através do dreno de sucção contínua, para evitar complicações
como infecção, hematoma e necrose. A incisão não segue os traços clássicos por ser de maior
importância à delimitação cirúrgica que permita a extirpação do tumor com margem cutânea. É
considerado um procedimento mutilante, que resulta em grande morbidade. (CAMARGO e
MARX, 2000).
2.2.7.4 Mastectomia Radical Modificada
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Também conhecida como cirurgia mioconservadora desenvolvida em 1948, a
mastectomia radical modificada consiste da retirada da mama e no esvaziamento axilar radical
preservando o músculo peitoral maior, com ou sem extirpação do peitoral menor. Sua realização
é indicada nos casos de tumores com diâmetro maior que 3cm, mas que não estejam fixados a
musculatura, como também em pacientes com recidiva após tratamento conservador, em
pacientes que apresentem qualquer condição que impossibilitem o tratamento conservador e, em
pacientes que não concordem com a conservação da mama ou que pretende realizar a
reconstrução da mama imediatamente após a remoção do tumor. Sendo extremamente utilizada
em pacientes que estejam nos estádios I, II e III da doença (FERRARI et al, 2002; CAMARGO e
MARX, 2000).
Atualmente, segundo Camargo e Marx (2000), existem várias técnicas para a realização
da mastectomia radical modificada:
-
Mastectomia radic al modificada tipo Patey: são removidos a glândula mamária, o
músculo peitoral menor (das inserções na apófise coracóide, terceiro, quarto e quinto espaço
intercostal), linfonodos interpeitorais, aponeurose anterior e posterior do músculo peitoral maior,
com esvaziamento axilar radical (Monobloco).
-
Mastectomia radical modificada tipo Madden: são removidos a glândula mamária, a
aponeurose anterior e posterior do músculo peitoral maior, linfonodos interpeitorais, com
esvaziamento axilar. Contrariamente a outra técnica, neste ocorre preservação dos músculos
peitoral maior e menor; a preservação nestes músculos é necessária para que exista uma loja para
o implante de uma prótese de silicone.
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-
Mastectomia Total: inclui a remoção da glândula mamária, aponeurose anterior do
músculo peitoral maior e segmento cutâneo, incluindo a cicatriz cirúrgica da biópsia, porém sem
esvaziamento axilar. Esta variante é indicada para o tratamento do carcinoma ductal in situ.
-
Mastectomia subcutânea: é retirada a glândula mamária, conservando os músculos
peitorais e suas aponeuroses, pele e complexo areolopapilar. É uma técnica bastante questionada,
já que deixa resquícios teciduais passíveis de alterações hiperplásicas e malignidade.
Figura 10: Mastectomia Radical Modificada
Fonte: //www.anitaitalia.it/galleyei.asp
2.2.7.5 Radioterapia
A radioterapia consiste na aplicação de irradiação sobre a área do tumor, com o objetivo
de combate-lo (o princípio de ação é semelhante ao da quimiotrapia, interferre nas moléculas de
DNA, bloqueiam a divisão celular ou determinam a sua destruição na tentativa de realizar esta
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divisão). Para isto, a radiação utilizada pode partir de diferentes fontes: fonte de cobalto,
aceleradores lineares (fótons e/ou elétrons) ou de um radioisótopo, como o irídio (HEGG, 1998).
Associada ao tratamento cirúrgico conservador diminui significativamente o índice de
recidiva. Sendo também indicada para pacientes submetidas a mastectomia, já que estas pacientes
apresentam um prognóstico pior devido a presença de alguns fatores como tumores maiores que
quatro centímetros e invasão de tecido adiposo (BIÁZUS et al, 2001; BARBOSA, BARROS E
GEBRIN, 2001).
Conforme descrito por Biázus et al (2001), a aplicação se faz por meio de campos
tangenciais sobre a mama, com o objetivo de proteger os pulmões e a medula óssea. Caso seja
necessário irradiar também a região axilar e/ou supraclavicular, a sobreposição de campos pode
resultar em uma estética local ruim. A associação da cirurgia com a radioterapia aumenta os
índices de surgimento de plexopatia braquial e linfedema de membro superior homolateral a
cirurgia.
Conforme descrito por Camargo e Marx (2000), a aplicação prática pode se dar de duas
forma:
-
Braquiterapia: consiste na colocação de material radioativo junto ao tumor, o que
permite administrar altas doses diretamente sobre às células malignas.
-
Teleterapia: na qual a irradiação é feita a distância. Os efeitos tóxicos aos órgãos
saudáveis é evitado através da utilização de escudos, pelo fracionamento das doses (doses diárias)
e pela administração dos raios de diversos ângulos.
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A radioterapia é uma grande aliada no tratamento paliativo do câncer de mama. Os
resultados das aplicações sobre metástases são ótimos, tanto na regressão do tumor quanto na
analgesia, por exemplo de dores ósseas (BIÁZUS et al, 2001).
O tratamento em geral é bem tolerado, apresentando poucos ou nenhum efeito colateral.
Os efeitos adversos comuns de serem observados são irritações ou leves queimaduras na pele,
inflamação das mucosas, queda do cabelo nas áreas irradiadas, cansaço e dores locais. Dentre as
complicações tardias das aplicações, podem ser citadas um leve desconforto e hipersensibilidade
sobre a mama, como também um discreto endurecimento e edema local. É bastante incomum
ocorrerem fraturas de costelas, radionecrose, fibrose e retração, mais raro ainda é a pneumonite,
pericardite, desenvolvimento de sarcoma no local e a plexopatia braquial. Ao contrário da
quimioterapia, náuseas e vômitos são raros de ocorrerem. Entretanto, é fundamental a avaliação
da condição hematológica do indivíduo (número de leucócitos e plaquetas) devido à toxicidade
da radioterapia sobre este tecido (BIÁZUS et al, 2001).
A aplicação próxima ou conjunta com a quimioterapia pode resultar em uma acentuada
reação tecidual, com o surgimento de descamação e eritema, o que resulta em um dano estético
maior (BIÁZUS et al, 2001).
2.2.7.6 Quimioterapia
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É um tratamento complementar através de medicamentos específicos para cada tipo de
câncer, que agem destruindo as células cancerosas, impedindo sua multiplicação e seu
crescimento. As células normais também são atingidas, por isso podem ocorrer alguns efeitos
colaterais, como náuseas, vômito, queda de cabelos, desnutrição, febre, sensação de resfriado,
cansaço e fadiga, sendo que o tipo e a intensidade dos efeitos é muito variável. Sem dúvidas, o
efeito mais perigoso é a diminuição de leucócitos e plaquetas, resultando de uma intensa atuação
na medula óssea (HEGG, 1998).
As drogas utilizadas são conhecidas como quimioterápicos, que são ingeridos ou
injetados geralmente utilizados de forma combinada, com o objetivo de danificar às células
tumorais, atuando em diversas etapas do metabolismo celular. Interferem na síntese ou na
transcrição do DNA, principalmente quando as células estão em divisão celular. Como as células
neoplásicas estão constantemente se multiplicando, tornam-se alvos fáceis. Infelizmente, não
encontram obstáculos anatômicos à sua ação, distribuindo-se pelo corpo todo durante o
tratamento, são os tecidos com maiores índices de renovação (como o sangue) que acabam sendo
mais agredidos pelo tratamento (CAMARGO e MARX, 2000).
Segundo Biàzus et al (2001), é o tratamento contra o câncer que mais evoluiu nestas
últimas décadas. A aplicação baseia-se no fato de que os pacientes, tratados cirurgicamente ou
sem indícios de doença ativa, apresentem após a quimioterapia, uma melhora significativa e
redução nas taxas de mortalidade. Também pode ser usado como tratamento primário, visando
uma diminuição do tamanho do tumor antes de submeter o paciente ao tratamento cirúrgico e/ou
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radioterápico. De forma geral, a quimioterapia como tratamento primário é aplicada em três ou
quatro ciclos no pré-operatório, seguidos de dois ou três ciclos no pós-operatório imediato.
Em casos mais graves, as aplicações das drogas antineoplásicas podem ser apenas um
tratamento paliativo, indicado para pacientes portadores de metástase, a fim de eliminar ou
diminuir a sintomatologia. Ressaltando que não há aumento de sobrevida destes pacientes.
Porém, a melhora dos sintomas resulta diretamente em uma melhor qualidade de vida (BIÁZUS
et al, 2001).
2.2.7.7 Hormonioterapia
O
desenvolvimento
anatomofuncional
da
mama
é
dependente
de
hormônios,
conseqüentemente qualquer tumor presente neste local apresenta uma relação e/ou dependência
com esses hormônios. A especificidade destas substâncias por seus receptores permite o uso com
uma toxicidade muito baixa. Além disso, os hormônios já estão sendo estudados como forma
preventiva em populações de risco para o desenvolvimento da doença. Dentre essas substâncias, a
mais usada tem sido o tamoxifeno. Essas mulheres fazem o tratamento por alguns anos após a
retirada do tumor, em geral de dois a cinco anos, dependendo do tamanho do tumor
(HEGG,1998; BIÁZUS et al,2001).
Igualmente a quimioterapia e a radioterapia, a hormonioterapia pode ser utilizada como
tratamento adjuvante ou paliativo. Por ser praticamente sem efeitos tóxicos, é a primeira escolha
para tratamento paliativo sempre que as metástase não envolvam órgãos vitais (BIÁZUS et
al,2001).
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2.2.8 Complicações Pós Operatórias
Independente da abordagem cirúrgica utilizada (radical ou conservadora) as inúmeras
complicações decorrentes do tratamento para o câncer são dolorosas, incapacitantes,
desagradáveis e perturbam a recuperação da pacientes, sendo inquestionáveis as influências
destas sobre a qualidade de vida das pacientes. Isto justifica a fundamental importância do estudo
destas complicações já que podem intervir na reabilitação funcional. Onde a fisioterapia assume
um papel importante na prevenção, diminuição e resolução dessas complicações (CAMARGO e
MARX, 2000).
Segundo Monteiro (2002), estas complicações ocorrem em aproximadamente 63.6% das
mulheres submetidas ao tratamento de câncer de mama. Existem algumas complicações que
podem ocorrer no pós-operatório imediato, como infecção, necrose cutânea, seroma, lesão
nervosa, dor, fraqueza no membro superior envolvido, complicações cicatriciais, problemas
respiratórios; e algumas complicações podem advir no pós-operatório tardio, como disfunção
articular do ombro, encarceramento nervoso e linfedema. A maioria dos autores concorda que o
linfedema do membro superior homolateral a cirurgia é uma das principais complicações.
Em 2000, foi realizado um estudo em 400 mulheres submetidas a tratamento para o
câncer de mama, em acompanhamento médico em um hospital público de referência ao
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tratamento de câncer de mama no estado do Rio de Janeiro, com o objetivo de verificar a
prevalência de complicações decorrentes do tratamento, onde alcançou-se o seguinte resultado:
Tabela 05: Complicações Pós-Operatórias
Complicações
Prevalência
Seroma
Linfedema
Retardo de Cicatrização
Infecção
Escápula Alada
Necrose
Hematoma
Alteração de Sensibilidade
Algias no Membro Superior
Algias na Cicatriz
Diminuição dos Movimentos
54.3
47.3
17.0
3.3
6.8
3.5
1.0
55.3
40.5
27.0
18.5
Fonte: BERGMANN, A; KOIFMAN, R.J; KOIFMAN, S; MATTOS, I.E. Morbidade após o tratamento
para Câncer de mama. Fisioterapia Brasil, vol.1, n.2, p.101-108, nov/dez, 2002.
Complicações psicológicas e desvios posturais surgem tanto no pós-operatório imediato
quanto no tardio, e também são complicações importantes que estarão influenciando no processo
de reabilitação e por isso merecem ser estudadas.
2.2.8.1 Infecção
A incidência de infecção nas pacientes varia entre 5.6 a 14.2%, sendo que uma
incidência maior é notada após a irradiação pré-operatória e em cirurgias mais extensas. Em
geral, os fatores que contribuem para o surgimento são o acúmulo de líquido, a deiscência da
ferida, os retalhos cutâneos finos e o comprometimento da depuração do líquido linfático em
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consequência da dissecção axilar. Outros fatores, como a idade, o estado nutricional e os
mecanismos de defesa, quando comprometidos, também podem estar contribuindo negativamente
para o desenvolvimento desta complicação. Os drenos de sucção utilizados no período pósoperatório agem como uma porta de entrada para as infecções (MONTEIRO, 2002).
2.2.8.2 Necrose Cutânea
A necrose cutânea apresenta um índice de ocorrência bastante variado, entre 3 a 61% das
pacientes. As feridas fechadas que estão sob tensão, devido a uma morbidez significativa (como
uma restrição das funções do ombro), e com um déficit de suprimento sanguíneo estão mais
suscetíveis à necrose. Na maioria das situações, o suprimento sanguíneo insuficiente é o fator
etiológico principal (MONTEIRO, 2002).
2.2.8.3 Complicações Linfáticas
O seroma consiste em uma coleção de líquidos formados após a retirada do dreno de
sucção, com necessidade de aspiração, que ocorre em aproximadamente 35% das pacientes
submetidas a tratamento cirúrgico. A ferida da cirurgia possui características que possibilitam o
acúmulo de líquido neste local, como a dissecção geralmente é extensa resultando em um espaço
morto que pode acumular linfa e sangue oriundo de lesões nos vasos sanguíneos e linfáticos
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durante a cirurgia. Associado aos movimentos constantes da parede torácica, devido à respiração
e a própria utilização incorreta do ombro, criam forças de cisalhamento que retardam a aderência
dos tecidos locais proporcionando o acúmulo de líquidos (MONTEIRO, 2002).
Fatores, como idade avançada, obesidade, hipertensão, heparinoterapia, tamanho da
mama e mobilização precoce intensa e inadequada pode desencadear ou agravar a ocorrência do
seroma. Muitas vezes, torna-se necessário realizar várias punções com agulha para exterminar o
seroma (CAMARGO e MARX, 2000).
EM 2002, Monteiro observou no serviço do Hospital Santa Casa de Belo Horizonte, que
esta complicação está associada ao uso da articulação do ombro com amplitudes maiores que 90º
em flexão e 75º em abdução no pós-operatório imediato.
Durante a cirurgia, os troncos linfáticos seccionados deverão ser cuidadosamente ligados
visando diminuir o acúmulo de linfa, principalmente na fossa axilar. Associado a isto, a
drenagem por um sistema fechado irá remover o líquido formado no local, o que diminuirá a
incidência de seroma. Aitken (1983, apud MONTEIRO, 2002) também afirma que a cicatrização
completa da ferida produzirá um vazamento mínimo de linfa e de exsudação serosa, fazendo com
que os retalhos cutâneos fixam-se firmemente nas estruturas profundas sem comprometer a
circulação e prevenindo um acúmulo de líquido; isso possibilitará a paciente a iniciar a
movimentação precoce do membro superior homolateral a cirurgia.
2.2.8.4 Lesão Nervosa
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Freqüentemente no período pós-operatório são observados problemas sensitivos e/ou
motores que podem ser secundários a compressão pelo tumor ou a lesões causadas pelo
procedimento cirúrgico ou pela radioterapia.
A técnica cirúrgica deve ser realizada cuidadosamente visando impedir o ano a
estruturas adjacentes ao tumor, pois elas podem ser seccionadas ou traumatizadas. Os nervos que
são freqüentemente mais lesados durante a cirurgia são o nervo peitoral lateral e peitoral medial,
que podem estar desencadeando atrofia muscular e incapacidade no ombro; o nervo
intercostobraquial, que quando lesado desencadeia parestesia cutânea na parte media superior do
braço; o nervo toracodorsal, quando seccionado pode levar a fraqueza do grande dorsal, o que
prejudica a adução e a rotação eterna do ombro; e, o nervo torácico longo, que ao ser seccionado
permite que a escápula se torne alada (MONTEIRO, 2002).
Os distúrbios sensitivos causados pela lesão do plexo braquial pela irradiação, com
conseqüente parestesia na região inervada, também devem ser avaliados. Caso esses distúrbios
não sejam tratados é possível o agravamento do quadro com o surgimento de dores e distúrbios
motores, partindo da região distal do membro. Em muitos casos é comum o surgimento de edema
e deformidade (CAMARGO e MARX, 2000).
2.2.8.5 Dor
Dentro da oncologia, a dor pode ser origem secundária a própria evolução da doença,
aos procedimentos terapêuticos e diagnóstico e aos aspectos psicoafetivos associados a uma
doença debilitante, progressiva e muitas vezes terminal. Em um doente portador de câncer, a dor
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é o principal motivo pela procura de atendimento médico. O mais indicado é o tratamento que
reduz o quadro álgico ao eliminar a causa, porém isto nem sempre é possível. Freqüentemente,
apesar da cura da doença, é comum o surgimento como uma seqüela do tratamento cirúrgico
(CAMARGO e MARX, 2000).
A presença de dor no período pós-operatório além de ser uma complicação do
tratamento pode levar um grau maior de imobilidade, que estará prejudicando ainda mais a
mobilidade e contribuindo para a instalação de linfedema.
Diversas são as causas que podem estar levando ao surgimento da dor ao nível da
incisão, como a própria incisão cirúrgica transversa que está sobre a musculatura torácica, o
movimento do membro que estará tracionando a incisão e um processo de cicatrização retardada
em pacientes submetidas à radioterapia ((GUIRRO e GUIRRO, 2002). No período pós operatório
imediato é comum o aparecimento de dor do tipo nevrálgico associada a hipoestesia na base
axilar e na face interna do braço, em consequência do próprio ato cirúrgico. Até mesmo o mau
posicionamento do dreno aspirativo pode provocar dor do tipo queimação, pontada ou choque
elétrico, podendo ser irradiada e exacerbada pelas mudanças de posição, pela mobilização
escapular e pelos movimentos inspiratórios (CAMARGO e MARX, 2000).
Também é comum o surgimento de dor em região cervical e cintura escapular, devido à
proteção muscular reflexa, que produz dor e espasmo muscular na região cervical e ombro, a
sensibilidade alterada da musculatura da cintura escapular que restringe a mobilidade ativa do
ombro e, a diminuição no uso do membro superior, que predispõe ao desenvolvimento de ombro
congelado crônico e aumenta a probabilidade de linfedema (GUIRRO e GUIRRO, 2002).
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No pós-operatório tardio é comum a persistência de dores que geram um grande
desconforto na paciente. Estas dores são bem delimitadas em pontos dolorosos localizados em
músculos, ligamentos, tendões, áreas pericapsulares e fáscias. Caracterizando as famosas
síndromes dolorosas miofasciais. Esta dor é decorrente da imobilidade ocasionada pelas retrações
musculoaponeuróticas (CAMARGO e MARX, 2000).
2.2.8.6 Fraqueza de Membro Superior
Em cirurgias mais agressivas em que o músculo peitoral maior
é
removido,
ocorre
uma redução da força ativa do membro homolateral a cirurgia, essa redução de força e
mobilidade ativa do ombro superior envolvido é permanente. Devido a esta diminuição da força
muscular, a biomecânica do ombro fica comprometida devido ao uso de movimentos
compensatórios com os músculos trapézio superior e levantador da escápula, isto pode causar
compressão subacromial resultando em algias no ombro. A força em garra fica geralmente
diminuída, principalmente como resultado de linfedema e conseqüentemente, surge rigidez
secundária dos dedos (GUIRRO e GUIRRO, 2002; COLBY e KISNER, 1998).
2.2.8.7 Complicações Cicatriciais
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Conforme descrito no livro de Camargo e Marx (2000), após a cirurgia, podem surgir
complicações cicatriciais no local, como aderências, invaginações, infecções, deiscência, fibrose
e hipertrofia.
A aderência cicatricial é a complicação mais freqüente, tratando-se de um tecido fibroso
que leva a uma fixação da superfície da pele ao tecido subcutâneo, às fáscias e músculos, que
deveriam deslizar entre si. As reações inflamatórias devidas a cicatrização do tecido, são
responsáveis pelas aderências. Isto leva a uma retração que atinge aponeuroses, tendões e
músculos da região cervicotoracobraquiais e da cavidade axilar. A situação pode ser agravada se
ocorre uma hiperatividade dos fibroblastos na reparação cicatricial, que originará a formação de
uma bainha espessa e endurecida (CAMARGO e MARX, 2000).
Além de surgir como resultado da cirurgia, também pode ser conseqüência da fibrose
causada pela radiação ou infecção da ferida, fazendo com que surjam aderências teciduais no
tecido subjacente à mama na parede torácica. Conseqüentemente, estas aderências poderão
resultar em uma diminuição da amplitude máxima de movimento do ombro envolvido é
alterações posturais (GUIRRO e GUIRRO, 2002). Conseqüentemente, o prejuízo funcional e
lastimável, cada tentativa de movimentação do membro provocará dores intensas, e caso não seja
tratado, pode evoluir para uma capsulite adesiva (CAMARGO e MARX, 2000).
Essas adesões na parede torácica podem aumentar o risco de complicações pulmonares
pós-operatórias, desconforto no pescoço, cintur a escapular e coluna superior, além da perda de
amplitude no ombro envolvido e disfunção postural como já citado (COLBY e KISNER, 1998).
2.2.8.8 Problemas Respiratórios
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Após a cirurgia para a retirada do câncer de mama, a paciente apresentará importantes
alterações na dinâmica ventilatória. Estas pacientes encontrarão dificuldades em elevar a caixa
torácica, principalmente a porção superior; ocasionando uma diminuição dos volumes
pulmonares e hipoventilação alveolar (GALVAN, MOREIRA e PONCE, 1996).
Embora a cirurgia para a retirada do câncer de mama, não invada o tórax, as pacientes
podem desenvolver problemas pulmonares secundários a imobilidade. A respiração profunda
pode ser dolorosa, logo a mobilização precoce pode evitar a maioria das complicações
pulmonares. Com a instrução dos pacientes quanto aos malefícios da imobilidade e a estimulação
da mobilidade no leito, pode-se evitar as complicações causadas pela imobilidade (IRWIN e
TECKLIN, 2002).
Segundo Camargo e Marx (2000) também é possível ocorrer disfunções respiratórias em
conseqüência ao medo, à fibrose e aderência cicatricial, e até mesmo a retrações musculares. As
posturas antálgicas (adução, depressão, protusão de ombro e rotação interna do ombro) na
tentativa de esconder a ausência da mama ou mesmo fraqueza muscular dos músculos da cintura
escapular vão ocasionar problemas como hipoventilação em hemitórax comprometido e
deformidade (a longo prazo) como cifose e escoliose (GALVAN, MOREIRA e POLCE, 1996).
2.2.8.9 Disfunção do Ombro
Conforme descrito por Guirro e Guirro (2002), a disfunção do ombro ocorre ou pode ser
agravada pela extensão da cirurgia e tipo de incisão utilizada, tempo de imobilização da
articulação do ombro e pela radioterapia.
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A radioterapia leva a uma fibrose subcutânea com fixação na musculatura inferior, esta
fibrose causa uma redução na mobilidade articular. Em relação a extensão da cirurgia, autores
afirmam que quanto maior for a extensão maior será a secção de tecidos, em geral estas cirurgia
extensas removem alguns músculos que são importantes para a estabilização e a mobilidade da
articulação do ombro. O tipo de incisão utilizado também tem grande influencia sobre a
mobilidade da axila e do braço, uma incisão errada pode limitar em vários graus a amplitude
(GUIRRO e GUIRRO, 2002).
A maioria dos autores da atualidade concordam que a mobilidade articular do ombro
deve ser estimulada já no primeiro dia do pós-operatório, porém deve ser respeitados limites de
amplitude de movimento e de dor. Estudos comprovam que a limitação dos movimentos dos
ombros por sete dias é suficiente para diminuir o fluxo drenado em 40% e quando comparado aos
pacientes que realizam exercícios (GUIRRO e GUIRRO, 2002).
Os movimentos de abdução e a flexão do ombro serão os mais afetados, juntos com a
rotação externa associada à adução. Em geral, esta limitação é consequência da dor e até mesmo
da cicatriz cirúrgica, pois muitas mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico não movimento o
membro superior por medo de “abrir” a cirurgia. Entretanto, o principal fator limitante é a
modificação da cavidade axilar, que tem um importante desempenho na função articular; ao ser
realizado o esvaziamento axilar, a serosidade local é retirada, o que pode levar ao
desenvolvimento de aderências e dificuldades na movimentação desta articulação (CAMARGO e
MARX, 2000).
Em um estudo realizado na Universidade Federal de Uberlândia, com o propósito de
avaliar quantitativamente a amplitude de movimento (ADM) do ombro (flexão, extensão,
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abdução) em mulheres mastectomizadas, comparando-o com o lado contra-lateral à cirurgia, a
fim de verificar se há limitação significativa dos movimentos da articulação do ombro, onde
verificou-se diminuição significativa no movimento de flexão do ombro homolateral à
mastectomia (BARNAÚBA et al, 2004).
2.2.8.10 Encarceramento Nervoso
Geralmente, estão localizados ao nível da saída cervical ou do ombro, manifestando-se
freqüentemente na forma de uma síndrome do túnel do carpo. As pacientes relatam sensação de
peso no braço, tensão, dor e parestesia. Com freqüência essas sensações são percebidas ao longo
do trajeto do nervo mediano ou cubital. A radioterapia e outros fatores mecânico aumentam a
probabilidade de ocorrência de compressão no canal onde o plexo braquial localiza-se (GUIRRO
e GUIRRO, 2002).
Neste caso, é importante realizar o diagnóstico diferencial para neuropatia induzida pela
irradiação, das plexopatias, mielopatias metastáticas, da espondiloartrose cervical e de fatores
metabólicos tipo diabetes e quimioterapia. O objetivo da fisioterapia para estes casos é a
diminuição da dor e tentar uma liberação nervosa através de técnicas especificas (GUIRRO e
GUIRRO, 2002).
2.2.8.11 Linfedema
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O linfedema é uma patologia crônica e complexa que tem tratamento, mas exige uma
constate manutenção e medidas preventivas, podendo ser definido como um acúmulo excessivo
de fluido extravascular nos espaços tissulares. O seu surgimento é devido à obstrução, destruição,
remoção cirúrgica ou ausência de alguma rede linfática (COLBY e KISNER, 1998).
Segundo Colby e Kisner (1998), o sistema linfático e designado especificamente pra
remover proteínas do plasma que se infiltram nos espaços tissulares. A obstrução ou remoção dos
vasos linfáticos provoca retenção destas proteínas nos espaços tissulares. Conseqüentemente, este
acúmulo de proteínas leva grandes quantidades de água para dentro do espaço intersticial,
resultando no linfedema.
Logo após a cirurgia, é normal o surgimento de edema em conseqüência do trauma
cirúrgico e da imobilidade antálgica da paciente. No entanto, esse edema regride nos primeiros
dias do pós-operatório, com o simples posicionamento do membro superior e com a realização
dos exercícios orientados (CAMARGO e MARX, 2000).
O linfedema é uma das principais complicações, podendo aparecer em qualquer época
após a cirurgia na mama, tanto a curto como a longo prazo (anos depois). Pode ocorrer no pósoperatório imediato ou a qualquer momento do restante da sua vida, por isso é essencial manter
atitudes preventivas com o membro homolateral a cirurgia o restante da vida (MONTEIRO,
2002).
Em 2003, foi conduzido um estudo retrospectivo por Fernandes e seus colaboradores,
com 109 pacientes portadoras de câncer de mama submetidas à mastectomia radical modificada
pela técnica de Patey e Dyson ou Madden, que foram avaliadas quanto ao aparecimento de
linfedema em membro superior. Observou-se o surgimento de linfedema em 14% das pacientes,
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dessas 10 mulheres apresentavam linfedema leve, quatro moderado e apenas uma paciente
apresentou linfedema severo. O linfedema surgiu precocemente na amostra, sendo que a maioria
das pacientes notaram diferenças de volume dentro dos primeiros quatro meses após a cirurgia.
Desta maneira, concluíram que a incidência de linfedema pós mastectomia foi de 14%, não sendo
possível observar diferenças significativa entre as duas técnicas em pregadas.
Estes resultados vão de acordo com o que freqüentemente encontra-se na literatura, que
afirma que a freqüência de ocorrência de linfedema varia de 5.5% a 80%, diferença esta que
depende de diversos fatores, como os critérios de diagnóstico, tipo de cirurgia, uso de
radioterapia e fisioterapia pós-operatória (FERNANDES et al, 2003).
Vários autores somente consideram linfedema aquele cujas diferenças de medidas,
quando da realização da perimetria dos membros superiores, for igual ou maior que 3 cm. Para
outros autores, a simples diferença de 1 a 1.5 cm pode ser sinal de linfedema, e uma diferença
inferior a 3 cm o linfedema é considerado leve; de 3 a 5 cm, moderado; e o linfedema severo é o
que apresenta uma diferença superior a 5 cm, quando comparado as medidas de ambos os
membros (MAMEDE e PANOBIANCO, 2002).
O linfedema é um incomodo físico e emocional para as mulheres, é comum observar que
muitas delas experimentam depressão ansiedade, e chegam a necessitar de seguimento
psicológico. O linfedema pós mastectomia causa para a paciente, não somente um dano estético,
mas também um prejuízo funcional do membro afetado, e sérias conseqüências emocionais,
levando ocasionalmente a condições que ameaçam a vida. É bastante comum como conseqüência
do linfedema, a perda de interesse nas atividades sociais e a perda da auto-estima (MAMEDE e
PANOBIANCO, 2002).
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A probabilidade de ocorrência do linfedema é maior quando se retira nodos linfáticos da
cadeia axilar, esta retirada altera a circulaçào da linfa e provoca o aparecimento de edema no
membro superior. Esta probabilidade se torna ainda maior, quando a paciente é submetida a
radioterapia na região axilar e na fossa subclávia. A radioterapia leva à formação de tecido
cicatricial na região, já a quimioterapia pode levar a ocorrência de esclerose dos vasos linfáticos,
contribuindo ainda mais para o linfedema (GUIRRO e GUIRRO, 2002).
Associado aos fatores fisiológicos, a restrição da atividade funcional do braço e a
manutenção do mesmo na posição pendente, pode contribuir para o desenvolvimento do
linfedema. Segundo Guirro e Guirro (2002) este acúmulo de líquido pode acarretar em:
-
Aumento do volume do membro;
-
Tensionamento da pele e risco de rachaduras e infecções sistêmicas e locais;
-
Rigidez e diminuição da amplitude de movimento;
-
Alterações sensitivas;
-
Alterações das propriedades mecânicas da pele que gera dificuldades funcionais
(elasticidade e viscosidade);
-
Diminuição da funcionabilidade;
-
Raramente encontrado, desenvolvimento de patologias malignas secundárias;
-
Redução da auto-estima, problemas com a imagem corporal e aceitabilidade social;
Em um estudo realizado em um Hospital-escola em Ribeirão Preto, com o objetivo de
identificar a presença de complicações pós cirurgia de câncer de mama; a partir do primeiro dia
de pós operatório, a presença de níveis de edema de braços nessas mulheres, e a associação entre
o aparecimento de linfedema e complicações. Observou-se que das 17 mulheres acompanhadas
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durante três meses, todas apresentaram complicações e, em 11 mulheres (64.7%) houve o
surgimento de edema, sendo que deste percentual 82.3% haviam sido submetidas a radioterapia
ou a quimioterapia e 76.5% não realizavam exercícios com o braços do lado operado. Das onze
mulheres, nove apresentaram limitação de amplitude do membro homolateral a cirurgia. Os
autores puderam constatar que dentre as mulheres com edema, houve um predomínio daquelas
que apresentavam limitação de amplitude de movimento, que não praticavam exercícios físicos
regularmente para a reabilitação e que a maioria das mulheres eram donas de casa que iniciaram
suas atividades precocemente e sem moderação (MAMEDE e PANOBIANCO, 2002).
É importante ressaltar que o linfedema pode ser instalar tanto em membro superior
homolateral a cirurgia, como também na mama e nos quadrantes. Como características, são mais
difíceis de serem observados e menos freqüentes. Por outro lado, esse linfedema pode suprir o
tecido que foi retirado no tratamento cirúrgico e estar mascarado (CAMARGO e MARX, 2000).
2.2.8.12 Alterações Psicológicas
Apesar dos avanços da medicina no tratamento do câncer e do aumento de informações
veiculadas pela mídia, o câncer ainda equivale, muitas vezes, a uma "sentença de morte",
comumente associada a dor, sofrimento e degradação. A literatura mostra que o câncer sempre
foi percebido como algo vergonhoso, sujo, contagioso e sem cura, sendo uma doença
tradicionalmente rejeitada pela sociedade. Muitas fantasias e preocupações em relação à morte,
mutilações, dor, feminilidade, maternidade e sexualidade encontram-se presentes, já que a mama
é um órgão repleto de simbolismo para a mulher (VENÂNCIO, 2004).
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A partir do diagnóstico confirmado, a paciente vê sua vida tomar um rumo diferente do
que poderia imaginar, já que o câncer pode acarretar alterações significativas nas diversas esferas
da vida como trabalho, família e lazer. Dessa forma, acaba trazendo implicações em seu cotidiano
e nas relações com as pessoas do seu contexto social (VENÂNCIO, 2004).
O diagnóstico de câncer e todo o processo da doença são vividos pelo paciente e pela
sua família como um momento de intensa angústia, sofrimento e ansiedade. Além do rótulo de
uma doença dolorosa e mortal, o paciente comumente vivencia no tratamento, geralmente longo,
perdas e sintomas adversos, acarretando prejuízos nas habilidades funcionais, vocacionais e
incerteza quanto ao futuro (ANGELO e BERGAMASCO apud VENÂNCIO, 2004).
Pollin (apud VENÂNCIO, 2004) em seu livro, descreve oito preocupações constantes na
vida de pacientes que vivenciam doenças crônicas que ilustram claramente os maiores problemas
trazidos também pelas mulheres com câncer de mama. As questões abordadas por ela são: perda
do controle sobre a vida, mudanças na auto-imagem, medo da dependência, estigmas, medo do
abandono, raiva, isolamento e morte. O medo da progressão da doença e da recidiva são outras
preocupações constantes.
Segundo Venâncio (2004), diversas pesquisas descrevem que ansiedade e depressão
estão entre os problemas psicológicos mais freqüentes entre as pacientes com câncer. Alguns
pesquisadores verificaram que 20% - 30% das pacientes com câncer de mama têm ansiedade,
depressão e baixa auto-estima em algum momento após o diagnóstico. Outros autores reforçam
que essas co-morbidades podem continuar após o conhecimento do diagnóstico e até mesmo
depois do término do tratamento.
Em muitas mulheres a primeira reação após receber um diagnóstico grave e
comprometedor é a negação: quando a paciente ignora a situação, ela simplesmente esta se
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poupando até recobrar as condições mínimas necessárias para enfrentar a realidade. Toda e
qualquer pessoa precisa de um tempo para reestruturar-se psicologicamente, para então se colocar
no eixo para enfrentar melhor as adversidades. Respeitar este momento, colaborar somente
quando solicitado é a decisão mais recomendada a todas as pessoas envolvidas na situação, desde
familiares até a equipe de saúde (CAMARGO e MARX, 2000).
Uma outra reação presente em algumas situações é a revolta. Estas explosões emocionais
dos sentimentos (frustração, raiva, ira, decepção, tristeza) através de atitudes e comportamentos,
devem ser interpretados como sinais normais, contrariando a concepção da sociedade atual que
interpretam estas atitudes como um sinal de anormalidade. Neste momento é fundamental a
compreensão, a aceitação e a assistência a paciente (CAMARGO e MARX, 2000).
Muitas pacientes preferem o isolamento, não querem passear e fogem do contato com as
pessoas. É uma das fases mais importantes, já que é nesta fase que a paciente pode fazer um
balanço da vida, uma avaliação dos conceitos, valores, credos, entre outros. Sendo portanto,
fundamental não interferir neste momento. A própria paciente tem que saber que se precisar de
ajuda poderá contar na hora que em desejar. Já os familiares e profissionais da saúde deverão
estar de prontidão para quando isto ocorrer (CAMARGO e MARX, 2000).
É muito comum as paciente após receberem o diagnóstico tornarem-se religiosas ou
passarem a ter uma vida mais saudável, procurando com isso barganhar com o espírito ou com o
corpo, buscando a cura. Em pesquisas realizadas nos estados Unidos, observou-se que nos
tratamentos alternativos, procurados por um número considerado, os pacientes tinham mais
espaços para conversar e serem ouvidos como pessoas e não como um portador de uma doença
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apenas. Concluíram então que tratar uma pessoa é muito diferente de tratar uma doença, é saber
respeitar as pessoas (CAMARGO e MARX, 2000).
Nesta fase da doença a paciente perde sua identidade e passa a ser apenas a portadora da
doença. A paciente passa a adotar como referencial a doença ou a condição, só observando a
“falta do seio” ignorando o restante do seu corpo, sua sexualidade, estética, capacidade, simpatia,
entre outras qualidades. É importante que todas as pessoas que estão em contato com a paciente,
demonstrem a ela que é um ser único, envolvendo sua condição atual e seus adjetivos
(CAMARGO e MARX, 2000).
A motivação é a peça chave no processo de recuperação e reabilitação das pacientes.
Condutas mais motivadoras devem ser preferidas sempre que possível, pois geram atitudes e
comportamentos mais agradáveis e positivos. Camargo e Marx (2000), trazem alguns exemplos
práticos:
-
Campanhas que visam a detectação precoce do câncer de mama podem mostrar que
pacientes operadas também tem uma vida saudável e normal, e não simplesmente que o “câncer
mata”.
-
Os médicos devem conversar, ouvir e terem atitudes mais positivas e amigáveis desde a
revelação do diagnóstico.
-
Orientar quanto aos cuidados necessários e conversar com naturalidade sobre assuntos
como estética, feminilidade, maternidade, sensualidade e sexualidade.
-
Estimular a prática de exercícios, ginástica e esportes.
-
A relevância das metas de vida.
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Percebe-se que mesmo com bons resultados do tratamento, a vivência do câncer
freqüentemente deixa marcas na vida das mulheres. Muitas delas passam a temer a ameaça do
retorno da doença e a ter dificuldade em lidar com as seqüelas deixadas pelos tratamentos. Todos
esses fatores emocionais abordados, presentes na vida da mulher com câncer de mama,
influenciam no sucesso do tratamento e da reabilitação, assim como em sua qualidade de vida
(ANGELO e BERGAMASCO apud VENÂNCIO, 2004).
A partir do levantamento da literatura especializada, aliado à experiência com
atendimentos às pacientes com câncer de mama, os autores do trabalho constataram a relevância
do trabalho do psicólogo junto a essas mulheres. A atuação desse profissional deve se adequar à
demanda que lhe é feita, traçando intervenções que possam ter efeitos positivos no enfrentamento
da doença e dos tratamentos. Sua prática visa possibilitar a mulher com câncer de mama uma
melhor qualidade de vida (VENÂNCIO, 2004).
2.2.8.13 Alterações Posturais
Ao receber a notícia da doença, inconscientemente a mulher adota uma postura incorreta
como um mecanismo de defesa, surgem então contraturas da musculatura da região escapular
(principalmente dos trapézios e dos adutores do ombro). Associado ao estado psicológico
alterado, a mulher passa a apresentar dores miofasciais, mais freqüentes em região escapular,
dorsal e escapular (CAMARGO e MARX, 2000).
Após o tratamento cirúrgico a mulher passa a ter uma imagem corporal alterada,
conseqüente do fator mecânico, aspecto psicológico, sensação de mutilação e medo da dor. Essas
alterações posturais são mais graves em pacientes submetidas a mastectomia, principalmente se
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tiver uma mama volumosa. Poderá ocorrer uma assimetria do tronco e um alinhamento anormal
das escápulas, pois a falta da mama fará com que o ombro do mesmo lado se eleve e gira
internamente, o que abduzirá a escápula provocando uma maior contratura muscular da região
cervical e aumento da dor (CAMARGO e MARX, 2000; COLBY e KISNER, 1998).
As pacientes poderão sentar-se ou ficar em pé com ombros rodados internamente e
cifose, devido a vários fatores, como dor, retração na pele ou reação psicológica. Isso contribui
para uma má biomecânica de ombro, e eventualmente restringe o uso ativo do membro superior
envolvido (COLBY e KISNER, 1998). A longo prazo é comum o surgimento de cifose e
escoliose, devido a postura antálgica adotada na tentativa de esconder a ausência da mama ou
mesmo devido a fraqueza muscular da cintura escapular (GALVAN, MOREIRA e POLCE,
1996).
2.3 Reabilitação
Existem muitos problemas complexos no tratamento do paciente com câncer (ordem
física e emocional); os especializados no processo de reabilitação, através de uma abordagem
multidisciplinar – médico, terapeuta ocupacional, psicólogo, fonoaudiólogo e fisioterapeuta, entre
outros profissionais da área da saúde - devem unir forças e conhecimentos para alcançar sucesso
no processo de reabilitação e conseqüente melhora da qualidade de vida destas pacientes.
Qualquer procedimento cirúrgico seja curativo ou paliativo, está associado ao risco inerente de
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complicações, que serão os alvos do processo de reabilitação (prevenção e/ou recuperação)
(LABAN, 1994).
O conceito de reabilitação esta relacionado diretamente à qualidade de vida.
Considerando-se a alta incidência do câncer de mama, a grande possibilidade de uma longa
sobrevida e a desestruturação que o diagnóstico e tratamento do câncer de mama acarretam na
vida da mulher, tem ocorrido uma maior demanda para se investir na qualidade de vida da
paciente. Segundo a Organização Mundial de Saúde, a qualidade de vida é definida como “a
percepção do indivíduo de sua posição na vida no contexto da cultura e sistemas de valores nos
quais ele vive em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações” a qual
também é descrita como uma sensação de bem-estar na realização das atividades físicas,
intelectuais e psiquícas, dentro da realidade particular de cada indivíduo (VENÂNCIO, 2004).
A restauração completa da função deveria sempre ser o objetivo da reabilitação. Caso não
for possível, a manutenção da capacidade funcional em sua extensão máxima permanece como
objetivo. Os esforços da equipe de reabilitação muitas vezes podem retornar o paciente com
câncer a uma vida ativa e produtiva. Estes objetivos da reabilitação devem ser adaptados a cada
paciente e, se necessário, alterados de acordo com as mudanças das necessidades do paciente
(LABAN, 1994 ).
Através de uma abordagem positiva e de apoio na terapia, a equipe de reabilitação pode
ajudar a vencer a sensação de desespero e desamparo, que acompanha o diagnóstico de câncer. O
paciente pode estar menos temeroso da morte em si do que oprimido pelo processo da morte com
suas concomitantes ansiedades, dependência progressiva e medo do abandono. Pacientes que não
receberem apoio adequado podem afastar-se completamente e recusar todas as iniciativas
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terapêuticas. Entretanto, a maioria das pacientes nunca perde a esperança e acolhe bem todo o
apoio emocional e físico ofertado a ela (LABAN, 1994 ).
O câncer tem se tornado uma enfermidade crônica e, para os pacientes que vem sofrendo
o efeito incapacitante duradouro da doença ou do tratamento, a fisioterapia pode ser de fato um
dos seus principais prestadores de assistência (GERBER e VARGO, 2001). Após o tratamento
cirúrgico, a mulher passa a ter uma nova realidade do esquema corporal, devido a importantes
alterações em nível anatômico, fisiológico e funcional. E é baseado nessas alterações que a
fisioterapia desempenha um papel fundamental no processo de reabilitação.
A fisioterapia irá atuar tanto no pré como no pós-operatório (enfermaria e ambulatório)
baseado na avaliação motora e respiratória, com o objetivo de evitar complicações respiratórias,
circulatórias e osteomusculares, além de restaurar o aspecto físico, orientar e treinar as atividades
de vida diária (GALVAN, MOREIRA e POLCE, 1996).
A intervenção fisioterapêutica deve iniciar o mais precoce possível, intervindo desde o
pré-operatório, onde a paciente será orientada e treinada com medidas profiláticas, até a
recuperação funcional do membro superior e cintura escapular e o tratamento, curativo e
preventivo, de seqüelas como aderências e linfedema.
Ao ser diagnosticada a doença, a mulher já desencadeia uma grande tensão reflexa na
região cervical e ombros. Portanto, a avaliação pré-operatória é fundamental, pois estará
ofertando ao terapeuta parâmetros para o acompanhamento no pós-operatório, além de
conscientizar a paciente sobre a importância dos procedimentos fisioterapêuticos. Nesta etapa, o
fisioterapeuta faz uma anamnese e busca toda a história clínica do paciente, para que possa ter
uma maior compreensão do quadro clínico. Em seguida, realiza o exame físico: avaliação da
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função pulmonar, avaliação funcional dos ombros e da cintura escapular e, respectivas
amplitudes de movimentos e força muscular, como também mensura a perimetria e observa se
existe alguma deformidade postural (MONTEIRO, 2002).
Neste momento, o terapeuta estará esclarecendo todas as dúvidas da paciente, e
explicando sobre os cuidados que deverá ter com o membro homolateral à cirurgia. É
fundamental frisar que estes cuidados deverão ser mantidos para sempre, e não só no período de
internamento ou do tratamento complementar (MONTEIRO, 2002).
Durante o pós-operatório imediato, o objetivo principal da fisioterapia é evitar
complicações próprias da inatividade e da imobilização da paciente, além de orienta-la
novamente sobre os cuidados com o membro homolateral a cirurgia. É essencial, realizar uma
boa inspeção e avaliação da função pulmonar. Conforme descrito por Monteiro (2002), nesta fase
deve-se iniciar com os seguintes exercícios: exercícios de reeducação respiratória, visando
manter a permeabilidade das vias aéreas; exercícios específicos para o membro superior,
respeitando os limites de amplitude; exercícios metabólicos de membros superiores e inferiores;
estímulos à deambulação; e, orientações sobre os exercícios que a pacientes deve realizar em casa
até retornar ao ambulatório de fisioterapia;
No pós-operatório tardio, o objetivo principal da fisioterapia é tentar reestabelecer as
funções do membro e fazer com que a paciente retorne à sua vida normal o mais breve possível.
Como também prevenir ou tratar complicações respiratórias e circulatórias, prevenir linfedema,
aderências, fibroses e contraturas, ganhar amplitude de movimento, manter ou recuperar a força
muscular, reeducar a postura e continuar enfatizando as orientações gerais sobre cuidados com o
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membro superior. Em geral, a paciente retorna ao ambulatório em aproximadamente quinze dias
após a cirurgia, coincidindo com a data de retirada do dreno (MONTEIRO, 2002).
Esta fase da reabilitação é mais dinâmica, e o trabalho pode ser individual ou em
pequenos grupos, desde que pontos principais sejam abordados, conforme citados por Monteiro
(2002): mobilizar a cicatriz para evitar aderências; exercícios ativos de membros superiores para
ganho de amplitude de movimentos e força muscular, porém com baixa resistência; exercícios
respiratórios; auto-massagem; relaxamento da cintura escapular; e, reeducação postural;
Foi realizado um estudo de caso por Braz e seus colaboradores (2003), a fim de analisar
os efeitos da atuação da fisioterapia no acompanhamento pós-operatório de tumorectomia.
Concluíram que a fisioterapia aborda vários aspectos nas pacientes operadas de câncer de mama,
e que num contexto geral a fisioterapia facilita a integração do lado operado ao resto do corpo,
diminui o tempo de recuperação, proporciono um retorno mais rápido as atividades de vida diária
e, auxilia na prevenção de outras complicações comuns a estas pacientes.
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3 METODOLOGIA
Para a realização deste trabalho foram selecionados 12 sujeitos, do sexo feminino que
foram submetidas a tratamento cirúrgico para a retirada de câncer de mama. Tais pacientes foram
selecionadas a partir de critérios de inclusão e exclusão, conforme descritos a seguir.
Critérios de inclusão:
-
Mulheres, com idade entre 30 a 70 anos;
-
Submetidas a mastectomia radical modificada, tumorectomia ou quadrantectomia;
Critérios de exclusão:
-
Presença de indícios de metástase;
-
Outra patologia severa, que cause tamanha morbidade e incapacidade para submeterse ao tratamento;
-
Residência em localidades de difícil acesso ou que impedissem o paciente de
comparecer ao local da avaliação na data e hora estipulada;
Para participarem do estudo, foi considerado ainda: a disponibilidade de tempo,
aceitação do processo de avaliação fisioterapêutica, intenção de submeter-se à avaliação e
fornecimento do consentimento informado (Apêndice A).
Respeitando os critérios de inclusão e exclusão, as participantes selecionadas foram
submetidas a uma avaliação fisioterapêutica rigorosa de acordo com protocolo previamente
desenvolvido (Apêndice B), no momento em que retornavam as instalações hospitalares para a
retirada do dreno colocado no local da cirúrgia (aproximadamente dez dias após o tratamento
cirúrgico). A finalidade desta avaliação era verificar as condições físico-funcionais em que se
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encontravam as pacientes, as limitações conseqüentes do tratamento cirúrgico e as repercussões
destas sobre a sua qualidade de vida.
A avaliação fisioterapêutica incluiu uma coleta de dados visando identificação pessoal e
informações sobre o histórico da doença, tratamento e outros fatores relacionados; e, um
exame físico envolvendo inspeção cuidadosa do local cirúrgico, goniometria de membros
superiores, provas de função muscular, perimetria, escala analógica visual da dor e avaliação
postural.
A goniometria, definida como um método utilizado para medir os ângulos articulares (0º
a 360º), foi escolhida devido às vantagens que apresenta de ser um instrumento barato, de fácil
manuseio e cujas medidas são tomadas rapidamente. Neste trabalho foi utilizado o goniômetro de
plástico flexível com dois braços, um fixo e um móvel, que acompanha o arco do movimento.
Foram avaliados os movimentos de flexão, abdução, rotação interna e rotação externa da
articulação do ombro; sendo que no início da goniometria a articulação avaliada estava na
posição neutra (MARQUES, 1997).
As provas de função muscular foram realizadas através de teste manual conforme
descrito em Hislop e Montgomery (1996), onde as respostas foram registradas como escores
numéricos que variavam de zero (0) representando ausência de atividade; um (1) seria atividade
traço, o examinador conseguiria detectar visualmente ou por palpação alguma atividade contrátil,
entretanto não existia movimento da parte avaliada; dois (2) um estado precário da musculatura
avaliada, o qual conseguiria completar a amplitude plena de movimento em uma posição que
minimiza a força da gravidade; três (3) função regular, o músculo conseguiria completar a
amplitude plena de movimento contra apenas a resistência da gravidade; quatro (4) bom estado é
capaz de completar a amplitude plena de movimento contra a gravidade e que conseguiria tolerar
uma grande resistência sem romper a posição do teste, e cinco (5) resposta normal à prova,
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apresentando capacidade de completar a amplitude plena de movimento a fim de manter. A
amplitude do ponto terminal contra uma resistência máxima.
A perimetria, que consiste na mensuração dos perímetros dos segmentos corporais
(circunferências), foi realizada nos membros superiores direito e esquerdo. Utilizando-se uma fita
métrica flexível, com precisão de 01 milímetro, 20 milímetros de largura, tendo 1.50m de
comprimento e da marca Fiber-Glass. A mensuração foi realizada a partir da prega do cotovelo: 5
cm acima e abaixo, com mais duas mensurações em cada segmento com distância de 10 cm cada.
A avaliação postural foi realizada de forma subjetiva, ou seja, a partir do momento que a
paciente entrou no consultório de avaliação foi observada a postura adotada pela mesma e,
possíveis desvios posturais.
O quesito dor também foi abordado de forma subjetiva, através da aplicação da escala
visual analógica da dor. Esta auto-avaliação consiste em uma linha reta com tamanho de10cm,
sendo que em uma ponta encontra-se o número o zero (ausência de dor) e na outra o número 10
(máximo de dor presente). Durante a avaliação a paciente era estimulada a quantificar a dor
presente naquele momento, e então marcar um X correspondente na linha reta. Neste instante era
explicada a paciente que “quanto mais próximo do zero a marca estiver, menor seria a dor, e
quanto mais próximo do dez, maior seria”.
O último passo da avaliação foi um questionário que avaliava a qualidade de vida da
paciente após o tratamento cirúrgico, em geral nas últimas duas semanas. Este questionário foi
desenvolvido a partir de outros dois questionários que também tem por objetivo analisar o
impacto do tratamento cirúrgico para o câncer de mama sobre a qualidade de vida: EORTC QLQC30 utilizado mundialmente, e o Questionário de Qualidade de Vida específico para Paciente
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Mastectomizadas (CENTOFANTI et al, 2003), desenvolvido pelo curso de Fisioterapia da
Universidade Estadual de Londrina – PR.
Baseado nos resultados encontrados e, na literatura científica, foi proposto um protocolo
de intervenção fisioterapêutica com o objetivo de recuperar estas pacientes o mais precocemente
possível, reduzindo a morbidade resultante do tratamento escolhido, para que possam retornar as
suas atividades de vida diária sem déficits funcionais. Junto a este protocolo de tratamento, foi
montada uma cartilha educativa, que constará de orientações sobre cuidados especiais para com o
membro operado e exercícios para realizar em casa.
Toda a coleta de dados foi realizada nas dependências da Universidade Estadual do
Oeste do Paraná (UNIOESTE) e do Hospital Universitário do Oeste do Paraná; as demais
atividades foram desenvolvidas na Clínica de Fisioterapia da mesma instituição.
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4 RESULTADOS
Foram avaliadas 12 pacientes no período de Julho à Outubro de 2004, sendo que a média
de idade encontrada foi de 53.33 anos completos, excluindo três pacientes com idade entre 35 e
36 anos. Todas as pacientes haviam sido submetidas a quadrantectomia associado ao
esvaziamento axilar como tratamento de escolha para o câncer de mama, sendo que a mama
direita foi a mais acometida entre as mulheres tratadas (sete pacientes). Desta doze cirurgias, dez
foram do tipo dibloco, ou seja, com duas incisões cirúrgicas (uma na mama e outra na região
axilar).
A tabela a seguir, demonstra a relação entre as possíveis localizações dos tumores e o
respectivo número de cirurgias realizadas no local. Através das avaliações realizadas observouse que o quadrante superoexterno foi o local de maior incidência de tumores na mama feminina.
Tabela 06: Dados Cirúrgicos
Local da Quadrantectomia
Quadrante súpero-externo
Quadrante súpero-interno
Quadrante ínfero-externo
Número de
cirurgia
realizadas
6
3
0
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Quadrante ínfero-interno
Linha mamilar
1
2
Fonte: A autora, 2004.
Das doze pacientes avaliadas, 10 referiram conhecer e praticar o auto-exame
rotineiramente. Sendo que destas, nove referiram terem palpado o nódulo durante a realização do
mesmo, o que as levou a procura de atendimento médico. A única que não palpou o nódulo relata
que este fato se deve a localização profunda do tumor demonstrada através de exames. Duas das
pacientes avaliadas referiram a presença de sintomas como dor local e picos febris, o que as levou
a procura de atendimento médico. E uma das pacientes referiu ter machucado a mama acometida
pelo tumor.
A tabela 07 mostra outros dados coletados na anamnese que também merecem destaque,
igualmente aos já citados no texto.
Tabela 07: Dados Demográficos
Histórico Familiar de Câncer
Submetidas a mamografia
Submetidas a Biópsia
Sedentarismo
Ex-tabagistas
Fumantes Passivas
Incidência
de
relatos
porcentagens)
33.33%
100%
83.33%
75%
16.67%
41.67%
(em
Fonte: A autora, 2004.
Ainda caracterizando o sujeito, em média cada paciente apresentou 3.54 gestações,
entretanto uma não teve filhos ainda. Sendo que, entre as que souberam relatar, a média de
amamentação foi de aproximadamente 11.8 meses cada filho.
Vale ressaltar que todas as pacientes estavam sendo acompanhadas pelo setor de
fisioterapia do hospital desde o período pré-operatório, sendo que este fato influenciou os
resultados desta pesquisa.
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Logo abaixo, encontra-se a descrição da ocorrência dos tratamentos complementares
observados na pesquisa.
Tabela 08: Tratamentos Complementares
Prevalência
Quimioterapia
Radioterapia
Hormonioterapia
100%
41.67%
0%
Fonte: A autora, 2004.
Durante a inspeção do local da cirurgia, observou-se que todas as pacientes apresentavam
uma boa cicatrização, e apenas uma apresentava pequena aderência local. Os sintomas mais
referidos estão descritos na tabela 09.
Tabela 09: Sintomatologia Relatada
Sintomas Referidos
Dor em região tricipital
Parestesia em região tricipital
Dor em região axilar
Parestesia em região axilar
Hiperestesia em região cirúrgica
Ocorrência
(em porcentagem)
50%
91.67%
16.67%
33.33%
58.33%
Fonte: A autora, 2004.
Os resultados encontrados na mensuração da amplitude de movimento da articulação do
ombro homolateral a cirurgia, tendo como parâmetro de referência da normalidade à amplitude
de movimento do ombro contra-lateral, observou-se uma diminuição do arco de movimento
durante a flexão e abdução do ombro em todas as pacientes avaliadas. Sendo que apenas 3
apresentaram diminuição na rotação interna e 5 na rotação externa (destas últimas, 2
apresentavam dor associada com a redução do arco de movimento). Na tabela abaixo observa-se
os déficits encontrados.
Tabela 10: Limitação de Movimentos
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Movimento Mensurado
Média dos graus reduzidos
Flexão
Abdução
Rotação interna
Rotação externa
60.42º
67.50º
30º
24º
Fonte: A autora, 2004.
Na avaliação da força de grupos musculares responsáveis por movimentos específicos do
ombro (flexão, abdução e extensão), observou-se uma perda maior de força nos músculos
abdutores do ombro: 5 pacientes apresentaram redução e 4 relataram dor durante a mensuração
de força, sendo que destas duas tinham a força abdutora preservada. Apenas uma paciente
apresentou diminuição de força dos músculos flexores do ombro; entretanto, 5 referiram dor
durante o movimento de flexão (todas estavam com a força preservada). Já no movimento de
extensão 2 estavam com diminuição de força, e 3 descreveram dor durante o movimento (porém,
com força preservada).
Nos resultados computados na escala analógica visual da dor constatou-se uma média de
1.83 cm entre todas as pacientes, ou seja, mais próximo do zero que representa uma reduzida
presença de dor relatada subjetivamente pela paciente.
Os resultados encontrados na perimetria e na avaliação postural não foram
suficientemente fidedignos para serem considerados relevantes nesta pesquisa. Necessitando-se
de métodos mais precisos para a avaliação dos mesmos.
Quando questionadas sobre as dificuldades sentidas para realizar atividades na vida
diária nas últimas duas semanas, a resposta mais indicada foi à dificuldade para tomar banho,
relatada em 91.67% dos casos (Tabela 11).
Tabela 11: Dificuldades Funcionais Relatadas
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Pentear o cabelo ou prende-lo
Pegar um objeto no alto
Passar esmalte ou depilação
Preparar suas refeições
Varrer a casa
Lavar ou passar roupa
Carregar peso, como compra de mercado.
Vestir uma calça ou blusa
Amarrar o sapato
Tomar banho
Almoçar e jantar
Estender roupas
Arrumar a cama
Brincar com netos e filhos
Relataram
Dificuldades
(em porcentagem)
50%
41.67%
8.33%
8.33%
25%
16.67%
16.67%
83.33%
41.67%
91.67%
25%
16.67%
50%
25%
Fonte: A autora, 2004.
Em relação a atividades esportivas, apenas uma paciente que praticava atividade física
regularmente relatou dificuldade para realizá-la após o tratamento cirúrgico. Segundo a paciente
este fato ocorreu em conseqüência dos efeitos colaterais da quimioterapia, tais como náuseas,
vômitos, cansaço e fadiga.
Aproximadamente 25% das pacientes referiram estar muito limitadas em fazer os seus
trabalhos ou atividade do dia; outros 25% relataram uma dificuldade moderada; em contrapartida,
41.67% responderam estar um pouco limitada, contra 8.33% que afirma de modo algum estarem
limitadas nas suas atividades diárias (Gráfico 02).
Gráfico 02: Relatos de limitação no trabalho ou em outras atividades do dia entre as pacientes
entrevistadas.
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Relatos de limitação no trabalho ou em outras atividades do dia entre as
pacientes entrevistadas
8,33%
25%
41,67%
25%
Muito
Moderadamente
Pouco
De modo algum
Fonte: A autora, 2004.
Pouco menos da metade das pacientes entrevistadas (41.67%) relataram sentirem pouca
ou moderada dificuldade para respirar. Opostamente a isto, 91.67% das entrevistaram relataram a
presença de problemas para dormir, sendo que deste percentual, 25% relataram grande
dificuldade. Em relação à presença de fraqueza muscular no membro superior do lado da cirurgia,
58.33% referiram não ter fraqueza, 33.34% referiram uma sensação de pequena à moderada de
fraqueza, e 8.33% afirmaram sentir muita fraqueza no membro homolateral à cirurgia.
Quando questionadas sobre a presença de dor no período pós-operatório, apenas 16.67%
relataram de modo algum a presença de dor; do restante, 41.67% afirmaram terem sentido pouca
dor, 25% dor moderada e, 16.67% responderam sentir muita dor, conforme descrito no gráfico
abaixo.
Gráfico 03: Presença de dor no período pós-operatório nas pacientes entrevistadas.
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Presença de dor no período pós-operatório nas pacientes
entrevistadas
16,67%
16,67%
Muito
Moderadamente
Pouco
25%
De modo algum
41,67%
Fonte: A autora, 2004.
Os dados encontrados em perguntas relacionadas com o fator psicológico encontram-se
descritos na tabela 12.
Tabela 12: Fatores Psicológicos
De modo
algum
Sentiu-se envergonhada em relação à sua 66.67%
aparência física?
Sua condição física interferiu com suas 91.67%
atividades em família ou socialmente?
Você teve algum problema nos seus 91.67%
relacionamentos
pessoais:
marido/namorado/companheiro?
Pouco
Moderadamente
Muito
16.67%
-
16.67%
-
-
8.33%
-
8.33%
-
Fonte: A autora, 2004.
Conforme descrito na avaliação, as pacientes foram induzidas à auto -avaliarem a própria
saúde e sua qualidade de vida nas últimas duas semanas que haviam passado (Tabela 13).
Tabela 13: Auto-avaliação da Saúde e Qualidade de Vida
Como você avaliaria a sua saúde durante estas duas
semanas passadas?
Como você avaliaria a sua qualidade de vida
durante estas duas semanas passadas?
Muito ruim
Ruim
Boa
Excelente
-
8.33%
50%
41.67%
-
16.67%
50%
33.33%
Fonte: A autora, 2004.
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Baseado nos resultados encontrados e considerados relevantes para a pesquisa foram
propostos um protocolo de tratamento fisioterapêutico (Apêndice C) e uma cartilha educativa
(Apêndice D), contendo orientações importantes sobre os cuidados com o membro operado e
sobre exercícios a serem praticados em casa.
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5 DISCUSSÃO
Podemos observar que as pacientes submetidas a este estudo possuíam vários fatores de
risco para o desenvolvimento do câncer de mama, como multiparidade, faixa etária,
sedentarismo, tabagismo, e alguns históricos de câncer na família, conforme descrito por vários
autores (ASSUNÇÃO et al, 2002; BIÁZUS, 2001; GIULIANO, 1998; MUSS, 2001). Uma
situação observada na maioria das mulheres avaliadas é a prática do auto-exame da mama.
Acredita-se que esta prática tenha favorecido o diagnóstico precoce da doença o que possibilitou
um tratamento mais conservador (quadrantectomia associada a esvaziamento axilar), tendo um
impacto significativo no aumento da sobrevida destas pacientes (ELIAS et al, 2002).
Outro fator importante observado é que todas as pacientes foram submetidas a
mamografia, e mais de 80% souberam relatar que foram submetidas à biópsia. A realização
destes exames sugere uma diminuição no diagnóstico tardio e a probabilidade destas mulheres
morrerem por câncer (MUSS, 2001). Ou seja, quanto mais precoce o diagnóstico, melhores serão
condições de tratamento (conservador e não mutilante) e maior a sobrevida das mulheres
acometidas.
Dentre a sintomatologia relatada, observou-se que a parestesia em região tricipital foi a
mais referida, sendo encontrada em 91.67% dos casos. Esta parestesia em região tricipital, como
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também em região axilar (33,33%) e a dor em região tricipital (50%) são problemas sensitivos
e/ou motores secundários a lesões causadas pelo procedimento cirúrgico. Um dos nervos mais
freqüentemente traumatizado é o nervo intercostobraquial, que quando lesionado desencadeia
parestesia cutânea na parte média superior do braço (MONTEIRO, 2002).
Já a hiperestesia em região cirúrgica e a dor em região axilar, são conseqüência da
própria incisão cirúrgica (GUIRRO e GUIRRO, 2002). Segundo Colby e Kisner (1998), a pele
suturada, tanto sobre a área mamária como também na região axilar, parecem tensas ao longo da
incisão, assim qualquer movimento do braço homolateral tracionam as incisões desencadeando
um sinal de desconforto. Conforme descrito por Camargo e Marx (2000), no período pósoperatório imediato é comum o aparecimento de dor do tipo nevrálgico associada a hipoestesia na
base axilar e na face interna do braço, em conseqüência do próprio ato cirúrgico; estudos trazem
uma prevalência de 27% de algias na cicatriz cirúrgica dentre as mulheres avaliadas
(BERGAMANN et al, 2000).
Em um estudo realizado na Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto/SP, com o objetivo
de identificar a morbidade em mulheres com câncer de mama, que freqüentavam um grupo de
apoio, observou-se que a dor foi um importante sintoma referido por 32.3% das mulheres
entrevistadas (ALMEIDA, GUIDORIZZI, PRADO e ROSSINI, 2003).
No presente estudo observou-se que houve uma redução significativa do arco de
movimento do ombro, principalmente na abdução e flexão. Baraúna e seus colaboradores (2004),
avaliaram a amplitude de movimento do ombro em mulheres mastectomizadas através da
biofotogrametria computadorizada, onde observaram uma redução significativa na flexão do
ombro homolateral a cirurgia. Já Camargo e Marx (2000), relatam que os movimentos de
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abdução e a flexão do ombro são os mais afetados, juntos com a rotação externa associada à
adução. Estes autores afirmam que em geral esta limitação é conseqüência da dor e até mesmo da
cicatriz cirúrgica. Em outro estudo realizado com o objetivo de identificar a morbidade em
mulheres com câncer de mama, observou-se uma prevalência de 34.3% de mulheres que
apresentavam uma diminuição da mobilidade do braço, segundo os autores esta importante
complicação do tratamento do câncer é influenciada pelo tipo de cirurgia realizada (ALMEIDA et
al, 2003).
Entretanto, o principal fator limitante é a modificação da cavidade axilar, que tem um
importante desempenho na função articular. Sugden et al (apud Cabello et al, 2004), relatam que
metade das mulheres submetidas à linfadenectomia associada a mastectomia ou quadrantectomia
por carcinoma de mama apresentam limitação de pelo menos um movimento do ombro 18 meses
após a cirurgia. Por outro lado, Nagel et al. (apud Cabelo, et al. 2004), descrevem uma restrição
do movimento do ombro em apenas 24% das mulheres submetidas à linfadenectomia axilar. No
estudo referente à morbidez física e psicológica após dissecção de nódulo linfático axilar
decorrente de câncer de mama, a amplitude de movimento de ombro foi comprometida em 73%
das mulheres, sendo um dos fatores prejudiciais associados significativamente à qualidade de
vida e saúde mental (BARAÚNA et al, 2004).
Atualmente a literatura discute o tipo de movimentação ideal, ou seja, o melhor
momento para que os exercícios com o ombro sejam realizados e a necessidade ou não de serem
supervisionados. A fisioterapia iniciada nos primeiros dias após a cirurgia poderia trazer
inúmeras vantagens, como prevenção de linfedema, retrações e disfunção do ombro. Porém,
alguns estudos randomizados mostraram que o início muito precoce dos exercícios poderia
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aumentar a freqüência de seromas e isto poderia retardar o retorno na mobilidade normal do
ombro (CABELLO et al, 2004).
Devido a isto, Cabello e seus colaboradores (2004), realizaram um estudo para avaliar a
eficácia de um protocolo de exercícios pré-estabelecidos na recuperação da amplitude de
movimento
do
ombro
em
mulheres
submetidas
a
esvaziamento
axilar
associado
a
quadrantectomia ou mastectomia. Avaliaram a recuperação do movimento, assim como a
presença de deiscência e seroma, seis semanas após a cirurgia, comparando um grupo de
mulheres que praticaram os exercícios com amplitude livre com um grupo que praticaram os
mesmos exercícios, porém com amplitude restrita a 90º. Concluíram que, as mulheres que
realizaram os exercícios ativos e de alongamento, com amplitude livre desde o primeiro dia de
pós-operatório, alcançaram uma boa recuperação da capacidade funcional do ombro sem
aumentar a incidência de seroma e deiscência.
Baseado nisto, os exercícios propostos neste trabalho foram limitados até 90º apenas na
fase hospitalar. Isto se deve ao fato do risco de descolamento das bordas cirúrgicas caso a
amplitude seja forçada. Como as pacientes foram orientadas a repetir os exercícios durante o dia
sem a supervisão da fisioterapeuta, a limitação tornou-se necessária. A partir do momento em que
as pacientes receberem alta hospitalar, e retornarem ao ambulatório da fisioterapia, será exigido
amplitude máxima do movimento nos exercícios.
Para alguns autores, quanto mais agressiva à cirurgia for, maior será a redução da força
ativa do membro homolateral à cirurgia. Nesta pesquisa verificou-se uma perda maior de força
nos músculos abdutores do ombro. Conseqüentemente, acredita-se que esta diminuição da força
muscular, freqüentemente encontrada, comprometa ainda mais a biomecânica do ombro devido
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ao uso de movimentos compensatórios (GUIRRO e GUIRRO, 2002; COLBY e KISNER, 1998;
GALVAN, MOREIRA e POLCE, 1996).
Na avaliação subjetiva em relação à presença de fraqueza muscular no membro superior
acometido pela cirurgia, pouco menos da metade das pacientes (41.67%) responderam apresentar
uma sensação de fraqueza. Vale ressaltar que os resultados obtidos através da avaliação subjetiva
são muito importantes, visto que refletem também o aspecto psicossocial da paciente.
Estes dados evidenciam que no momento da avaliação todas as pacientes relataram
algias no membro superior, cintura escapular e/ou no local da cirurgia. Durante a avaliação
subjetiva da dor, onde era questionada a presença de algias durante o período pós-operatório até o
momento da avaliação, 83.34% relataram a presença de dor. No trabalho de Bergmann e seus
colaboradores (2000), observoram uma prevalência de algias no membro superior de 40.5% das
pacientes avaliadas. Esta presença de dor no período pós-operatório, além de ser uma
complicação do tratamento, pode ter levado a um grau maior de imobilidade, que prejudicou
ainda mais a biomecânica do ombro.
Constatou-se que as restrições funcionais ocorreram em todas as pacientes do estudo.
Quando questionadas sobre atividades funcionais, observou-se uma acentuada perda funcional do
membro superior após o tratamento cirúrgico. As pacientes referiram grandes dificuldades para
realizar atividades diárias como tomar banho (91.67%), vestir uma calça ou uma blusa (83.33%),
pentear ou prender o cabelo (50%), arrumar a cama (50%), amarrar o sapato (41.67%), pegar um
objeto no alto (41.67%), entre outras dificuldades menos relatadas. Rietman et al (apud
CABELLO et al, 2004), em um artigo de revisão sistemática da literatura, observaram que após
cirurgia por câncer da mama as mulheres apresentavam dificuldade em realizar suas atividades da
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vida diária. Um quinto das mulheres referiam dificuldade em vestir roupa pela cabeça, 18% não
conseguiam amarrar o sutiã, 72% não eram capazes de fechar um zipper quando nas costas de sua
roupa, 16% não conseguiam colocar as mãos sobre a cabeça e 29% tinham dificuldade em
levantar peso.
Este déficit funcional esta diretamente associado com a alteração biomecânica do ombro
observado nas mulheres avaliadas, devido à limitação do arco de movimento do ombro. Cabello
et al (2004), afirmam que qualquer limitação acima de 30º tanto na flexão como na abdução do
ombro é incompatível com as tarefas diárias e básicas a serem realizadas por uma mulher, como
pentear os cabelos e abotoar o sutiã.
Este resultado foi semelhante ao encontrado no estudo que comparou os efeitos
colaterais e interferência na vida diária de mulheres mastectomizadas, onde a limitação da
amplitude de movimento de ombro interferiu significativamente na qualidade de vida apenas
após um mês de cirurgia, sendo que a amplitude de movimento normal foi alcançada no período
de 6 a 12 meses pós-mastectomia. (BARAÚNA, 2004).
Através do presente estudo observou-se que as pacientes sofrem uma variedade de
déficits funcionais que impedem de realizar suas atividades de vida diária. Das mulheres
avaliadas 91.67% relataram estar, de alguma forma, limitadas em fazer os seus trabalhos ou
atividades do dia. Alguns autores constataram em seus estudos que as restrições funcionais
ocorreram em todas as pacientes, mas com a intervenção fisioterapêutica precoce, elas retornaram
mais rapidamente às atividades cotidianas e ocupacionais (BOTTARRO et al, 2003; BRAZ,
COSTA e MARCELINO, 2003).
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Das pacientes entrevistadas, 41.67% relataram sentirem pouca ou moderada dificuldade
para respirar, referindo que esta dificuldade era conseqüência da presença do dreno aspirativo e
do medo de que surgissem dores. Por outro lado, a presença do dreno aspirativo, além de
desencadear dor, pode ter levado a adoção de uma postura antálgica e conseqüente diminuição da
expansibilidade pulmonar. Como o tórax fica dolorido após a cirurgia, a paciente pode adotar
uma respiração superficial e relutar a tossir, aumentando a probabilidade de desenvolver
complicações, que pode ser agravada caso a paciente seja tabagista ou fumante passiva (PIERCY,
SKINNER e THOMSON, 1994). Este fato é agravado já que a paciente encontra dificuldade para
elevar a caixa torácica, principalmente a porção superior, associado a postura antálgica adotada,
ocorre uma hipoventilação, principalmente no hemitórax comprometido (GALVAN, MOREIRA
e POLCE, 1996).
Cerca de 91.67% das entrevistadas relataram a presença de problemas para dormir,
sendo que 25% destas relataram muita dificuldade. Em geral, as pacientes referiam que a
dificuldade para dormir era conseqüência da presença do dreno que “incomodava” durante a noite
e, do fator psicológico (ansiedade e depressão). Segundo Venâncio (2004), diversas pesquisas
descrevem que ansiedade e depressão estão entre os problemas psicológicos mais freqüentes
entre as pacientes com câncer. Alguns pesquisadores verificaram que 20% a 30% das pacientes
com câncer de mama têm ansiedade, depressão e baixa auto-estima em algum momento após o
diagnóstico.
Ao se estudar as conseqüências psicológicas causadas pelo câncer de mama é importante
ressaltar que quanto maior a mutilação, mais traumático será o seu efeito. Venâncio (2004)
descreve que a mulher mastectomizadas sofre seqüelas maiores, já que vivencia alterações
significativas em sua imagem corporal. Conforme descrito no estudo um medo muito freqüente
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entre as pacientes mastectomizadas é o de não ser mais atraente sexualmente. Todas as pacientes
desta
pesquisa
foram
submetidas
a
quadrantectomia,
uma
opção
conservadora.
Conseqüentemente quando questionada sobre sentirem-se envergonhada em relação a sua
aparência física, 66.67% responderam que de modo algum, já o restante das entrevistadas
demonstraram uma pequena preocupação com a estética.
Essa nova realidade que impera faz com que a paciente em seus familiares assumam
papéis que não foram escolhidos e sim impostos pela fatalidade do adoecimento, interrompendo
planos, ideais e perspectivas futuras. Tornado-se necessárias constantes adaptações às mudanças
ocorridas (VENÂNCIO, 2004). Todas as pacientes relataram ter uma estrutura familiar bastante
sólida e adaptada a nova realidade, podendo contar com o apoio indispensável de todos os
familiares e amigos. Exceto uma entrevistada que confessou que a sua condição física interferiu
em suas atividades em família e/ou sociais, como também surgiram alguns problemas em seus
relacionamentos pessoais.
Os dados demonstraram ainda que a presença do companheiro na reestruturação da
integridade é fundamental. Porém, percebe-se que certas mulheres se afastam dos seus parceiros
nesse momento, passando até a evitar contatos sexuais. Em um único caso deste estudo, o câncer
de mama passou a ser um desafio para a relação homem-mulher. Para Venâncio (2004), não
apenas as mulheres que realizam o tratamento cirúrgico vivenciam a baixa da auto-estima. O
próprio fato de estar com câncer, uma doença repleta de estigmas, já altera a percepção de si
mesma, como mulher.
Quando solicitado que as pacientes auto-avaliassem a sua saúde durante as duas semanas
que antecederam a avaliação, apenas uma paciente classificou a saúde como ruim. Neste
momento da entrevista, evidenciamos vários relatos de fé e crença na religião, que eram vistas
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como um ponto de apoio e salvação. Isto demonstra a esperança que existe em cada paciente, à
vontade de vencer a doença e a fé em sua religião. Concordando com Laban (1994), que afirma
em seu trabalho que a maioria destas pacientes nunca perdem a esperança.
Durante a auto-avaliação da qualidade de vida, observou-se um fenômeno semelhante:
dez pacientes entrevistadas qualificaram a sua qualidade de vida em boa ou excelente. A
justificativa mais referida foi à crença em Deus. De acordo com o que Sales et al (apud Venâncio
(2004), afirmam ao pesquisar a qualidade de vida das mulheres tratadas de câncer de mama à luz
do funcionamento social, onde evidenciam que as mudanças no trabalho, lazer, relações
familiares e sociais dessas mulheres são provocadas mais por problemas psicológicos do que
físicos. Entretanto, acredita-se que este resultado seja também conseqüente da falta de
entendimento sobre o que é qualidade de vida.
Em um estudo sobre a morbidade em mulheres com câncer de mama, os autores
concluíram que o quadro de morbidade tem sido pouco valorizado, mas que compromete a
qualidade de vida das mulheres. Os autores corrobam ainda que pouca ênfase tem sido dada a
esses sinais e sintomas e poucas mulheres são orientadas sobre possíveis complicações do
tratamento proposto e, principalmente, na orientação para a reabilitação no momento adequado e
apropriado para a prevenção de incapacidades. Nesse sentido, este estudo aponta para uma maior
valorização da reabilitação física e psicossocial, que irão garantir uma melhor qualidade de vida,
independente do estágio de evolução da doença (ALMEIDA et al, 2003).
Diante do relatado, as complicações pós-cirúrgicas supracitadas e constatadas nas
pesquisas vêm salientar a relevância do fisioterapeuta junto à equipe multidisciplinar para
elaboração de um programa de reabilitação relacionado aos achados pré e pós-operatórios,
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objetivando a melhora da amplitude articular e manutenção da força das mulheres submetidas ao
tratamento cirúrgico, visando um retorno breve as suas atividades funcionais. A fisioterapia
torna-se, então, uma grande aliada na busca pela qualidade de vida após o tratamento para câncer
de mama.
É consenso que a fisioterapia deve ser incluída no planejamento de assistência para
reabilitação física da mulher no período pós-operatório do câncer da mama, prevenindo
complicações e promovendo adequada recuperação funcional destas pacientes.
Em um estud o realizado no período de setembro/2002 a janeiro/2003 no serviço de
Ginecologia e Mama do Hospital Araújo Jorge, Goiânia, com o objetivo de mostrar a importância
da fisioterapia na reabilitação pós-operatória através do retorno precoce às atividades de vida
diárias. Foi comprovado a relevante contribuição física e psicológica para as “mastectomizadas”
(BOTTARO et al, 2003).
A paciente que sobrevive ao câncer de mama não luta somente pela vida, sua expectativa
é de que a vida seja o mínimo possível alterada pela doença e pelo tratamento. Sabe-se que as
pacientes sofrem uma variedade de déficits funcionais que a impedem de realizar atividades de
vida diária. Estas expectativas muitas vezes se voltam para o fisioterapeuta devido as
proximidade terapeuta-paciente (BOTARRO et al, 2003).
O tratamento fisioterapêutico deve ser iniciado nos primeiros dias após a cirurgia,
devido às inúmeras vantagens que proporciona, como prevenção de linfedema, retrações e
disfunção do ombro, e do próprio encorajamento da paciente em reassumir as atividades normais,
de uma forma controlada para evitar maiores complicações. Dentro do protocolo de reabilitação
fisioterapêutico deve ser enfatizado a recuperação da amplitude de movimento, força muscular e
a dessensibilização da área, visando que a paciente retorne o mais breve possível as suas
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atividades funcionais. Deverá constar também de exercícios que promovam um bem estar geral e
um relaxamento global da paciente.
Cabello et al (2004), referem que a mulher submetida ao exercício supervisionado do
ombro tem recuperação significativamente maior da amplitude do movimento quando comparada
com mulheres que não se submetem a um programa de fisioterapia. Observou-se que as médias
de flexão e abdução do ombro foram próximas de 150º após seis semanas de exercícios. Estes
autores acreditam que permitir a movimentação livre após a cirurgia de câncer de mama poderá
possibilitar maior bem estar à mulher operada, menos medo de movimentar o ombro
espontaneamente, promoção do retorno mais rápido às atividades funcionais, respeitando seus
limites de dor, e maior rapidez na sua integração social.
Os programas de reabilitação que utilizam exercícios têm mudado ao longo dos anos e
deixaram de ter apenas uma postura "curativa/reabilitativa", para se preocupar principalmente
com a prevenção de complicações. Baseado nos resultados obtidos com a pesquisa foi
desenvolvido uma cartilha educativa para as pacientes, com orientações para o dia-a-dia e
exercícios domiciliares que devem ser realizados diariamente.
Mamede e Panabianco (2002), observaram que as mulheres com câncer de mama
relatam um limitado apoio ao exercício fisco, por parte dos médicos e do pessoal da enfermagem.
Alegam ainda, que os profissionais da área da saúde não são bem informados no que diz respeito
aos benefícios e exercícios adequados à mulher com câncer de mama. Este fato também
estimulou e influenciou o desenvolvimento da cartilha. Sugere-se ainda que quando o serviço de
fisioterapia for implantado nas instituições que tratam o câncer de mama, os funcionários devem
ser submetidos a aulas ministradas pelo serviço de fisioterapia, com o objetivo de esclarecer e
orientar os funcionários quanto ao processo de reabilitação destas pacientes. Assim, estará
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montada uma equipe multidisciplinar que atuará constantemente na reabilitação das pacientes
submetidas a tratamento cirúrgico para a retirada do câncer de mama.
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6 CONCLUSÃO
O câncer de mama é a neoplasia de maior ocorrência entre as mulheres, inclusive no
Brasil que esta entre os países com maiores taxas de incidência, sendo a principal causa de morte
por neoplasia entre a população feminina. Atualmente, o câncer de mama pode ser considerado
um grave problema de saúde pública.
As condutas terapêuticas adotadas para o tratamento do câncer são diversas; contudo, as
cirurgias prevalecem e a técnica escolhida depende da gravidade do quadro. Com a evolução do
tratamento, observou-se um declínio da mortalidade e a necessidade de uma abordagem
multidisciplinar, visando prevenir e minimizar complicações (físicas e emocionais) que possam
interferir no bem estar físico e psicológicos destas mulheres.
A fisioterapia dispõem de diversos recursos para prevenir ou minimizar essas
complicações pós-cirúrgicas, e tem demonstrado ótimos resultados em diversas pesquisas na área.
Segundo a literatura, a eficácia da fisioterapia ultrapassa os limites fisiológicos e traz benefícios
também no campo sócio-psicológico, influenciando no bem-estar, na auto-estima e na qualidade
de vida destas pacientes.
Os resultados desta pesquisa demonstraram que as complicações mais freqüentemente
encontradas decorrentes do tratamento cirúrgico foram à diminuição do arco de movimento do
ombro e a perda de força muscular no membro homolateral a cirurgia. Sendo que a
sintomatologia mais relatada pelas mulheres entrevistadas foi a parestesia e/ou dor em região
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tricipital, axilar e incisão cirúrgica. Conseqüentemente, todas as pacientes apresentaram déficits
funcionais que influenciaram negativamente suas atividades de vida diária, impedindo até que
muitas fossem realizadas, ocorrendo assim um decrécimo na qualidade de suas vida.
Baseado nestas informações foi proposto um protocolo fisioterapêutico e uma cartilha
educativa, tendo como objetivo a recuperação funcional da paciente, possibilitando-as de retornar
o mais precocemente possível as suas atividades de vida diária.
Entretanto, é importante salientar que muitos estudos ainda são necessários, a fim de
comprovar a eficácia do protocolo de tratamento e da cartilha educativa, como também para
melhor compreender esta patologia e encontrar formas cada vez menos traumáticas e mais
eficazes de tratá-la. Para isto, é preciso que sejam realizadas pesquisas sérias, com metodologia
adequada e resultados comprovados, a fim de que estas dúvidas sejam sanadas.
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APÊNDICE A – AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ
O Impacto Físico-Funcional do Câncer de Mama em Mulheres Submetidas a
Tratamento Cirúrgico: uma abordagem fisioterapêutica.
AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
1. Identificação
Nome:___________________________________________________Idade:_____________
Data de nascimento:_________________________Cor:______________________________
Nacionalidade:__________________________Estado Civil:__________________________
Profissão:_____________________________Fone:_________________________________
Endereço:___________________________________________________________________
Médico Responsável:__________________________________________________________
2. Tipo de Cirurgia:__________________________________________________________
3. Anamnese: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. História Pregressa:__________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Exames Complementares:____________________________________________________
6. Radioterapia – ( )sim ( )não. Sessões? ________
Quimioterapia – ( ) sim ( ) não. Sessões? _______
Hormonioterapia – ( ) sim ( ) não. Sessões? ________
7. Inspeção: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Goniometria de MMSS
Flexão
Adução
Abdução
Rot. Int.
Rot. Ext.
MSD
MDE
9. Perimetria
+ 25
+ 15
+5
0
-5
- 15
- 25
MSD
MSE
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10. Força Muscular
11. Avaliação Postural
Cabeça
Ombro
CI
Quadril
Joelho
Cervical
Torácica
Lombar
Anteriorizada
Inclinada
Rodada
Anteriorizada
Elevado
Rodado
Elevada
Anteriorizada
Anteversão
Retroversão
Varo
Valgo
Hiperext
Flx
Hiperlordose
Retificada
Hipercifose
Retificada
Escoliose
Hiperlordose
Retificada
Escoliose
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12. Escala Analógica Visual da dor
0_______________________________________________10
13. Para responder estas perguntas, é necessário que a paciente pense na sua vida diária e nas
atividades realizadas nas últimas duas semanas. Na primeira questão, basta assinalar as
respostas indicadas pela entrevistada. As perguntas seguintes devem ser respondidas
circulando o número que se aplica melhor:
1 – De modo algum
2 – Pouco
3 – Moderadamente
4 – Muito
a- Você tem sentido dificuldades para realizar algumas destas atividades durante as
últimas duas semanas? Caso alguma atividade não precisou ser feita durante as duas
últimas semanas responda apenas não.As atividades são:
Pentear a cabelo ou prende-lo ( )
Vestir uma calça ou blusa ( )
Pegar um objeto no alto ( )
Amarrar o sapato ( )
Passar esmalte ou depilação ( )
Tomar banho ( )
Preparar suas refeições ( )
Almoçar ou jantar ( )
Varrer a casa ( )
Estender roupas ( )
Lavar ou passar roupas ( )
Arrumar a cama ( )
Carregar peso, como compra de mercado ( )
Brincar com netos ou filhos ( )
b- Você teve algum problema em fazer atividades esportivas?
1
2
3
4
c- Você esteve limitada em fazer seu trabalho ou outras atividades do dia?
1
2
3
4
d- Você teve dificuldades para respirar?
1
2
3
4
e- Você sentiu dor?
1
2
3
f- Você teve problemas para dormir?
1
2
3
4
4
g- Você sentiu fraqueza muscular no membro superior do lado da cirurgia?
1
2
3
4
h- Sentiu-se envergonhada em relação à sua aparência física?
1
2
3
4
i- Sua condição física interferiu com suas atividades em família ou socialmente?
1
2
3
4
j- Você teve algum problema nos seus relacionamentos pessoais: marido / namorado /
companheiro?
1
2
3
4
k- Como você avaliaria a sua saúde durante estas duas semanas passadas?
1 - Muito ruim 2 – Ruim 3 – Boa 4 – Excelente
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l- Como você avaliaria a sua qualidade de vida durante estas duas semanas passadas?
1 - Muito ruim 2 – Ruim 3 – Boa 4 – Excelente
APÊNDICE B – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Nome da pesquisa: O Impacto Físico-Funcional do Câncer de Mama em Mulheres
Submetidas a Tratamento Cirúrgico: uma abordagem fisioterapêutica.
Pesquisador responsável: Juliana Cristina Frare
Este trabalho tem por objetivo identificar, através de uma avaliação fisioterapêutica
previamente desenvolvida, embasada em contidas na literatura científica, as principais
alterações fisico-funcionais decorrentes do tratamento cirúrgico realizado em mulheres
portadoras de câncer de mama. Baseado nas informações colhidas, desenvolver uma proposta
de protocolo de atendimento fisioterapêutico e uma cartilha educativa, visando diminuir a
morbidade destas pacientes melhorando assim a qualidade de suas vidas. Ao término deste
trabalho, as voluntárias serão informadas sobre os resultados obtidos.
Sua participação será muito importante para o sucesso desta pesquisa.
Assinatura do pesquisador:________________________________________
Tendo recebido as informações anteriores e, esclarecido dos meus direitos relacionados a
seguir, declaro estar ciente do exposto e desejar participar da pesquisa.
A garantia de receber a resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento a dúvidas sobre os
procedimentos, riscos, benefícios e outros relacionados com a pesquisa;
A liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e deixar de participar do
estudo;
A segurança de que não serei identificado e que será mantido o caráter confidencial das
informações relacionadas com a minha privacidade;
Compromisso de me proporcionar informação atualizada durante o estudo, ainda que possa
afetar minha vontade de continuar participando.
Em seguida, assino meu consentimento.
Cascavel, _____de __________ de 2004.
Nome: ___________________________________________RG___________________
Assinatura: ______________________________
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02-2004
ISSN 1678-8265
Caso haja necessidade de maiores esclarecimentos, pode-se contactar com o
pesquisador responsável pelo no telefone (45) 30372906.
APÊNDICE C – PROTOCOLO FISIOTERAPÊUTICO
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n. 02-2004
ISSN 1678-8265
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO
FASE PRÉ-OPERATÓRIA
Exercícios Respiratórios Preventivos
- Padrões respiratórios para reexpansão: inspiração profunda e expiração lenta e
prolongada com freno labial; inspiração profunda fracionada em dois ou três tempos,
associada com movimento de flexão e abdução de ombro; inspiração profunda com apnéia
pós-inspiratória (10 repetições cada exercício).
- Reeducação diafragmática: traços diafragmáticos e apoio abdominal inferior.
- Ensinar o Huffing.
Exercícios metabólicos para Membros Superiores e Membros Inferiores (duas séries
de 20 repetições cada).
Deambulação pela Ala do Hospital
- Conscientizar a importância de saída precoce do leito.
Alongamentos para região cervical e membros superiores: nesta etapa os
alongamentos visam promover um relaxamento da paciente, já que elas geralmente estão
tensas e apreensivas como momento (três séries de cada alongamento, mantendo a posição
durante 20 segundos). Ciclos de inspiração profunda e expiração lenta e prolongada devem
ser associados em todos os alongamentos.
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- Com os membros inferiores flexionados e com os glúteos apoiados sobre os
calcâneos, flexionar o tronco anteriormente, com os braços estendidos e a cabeça direcionada
para baixo. Forçar o máximo de extensão dos membros superiores sem perder o contato entre
os glúteos e os calcâneos.
- Paciente sentada com o dorso bem apoiado, aduzir os ombros até unir as palmas da
mão.
- Paciente sentada com o dorso bem apoiado, aduzir o ombro em direção ao ombro
oposto, mantendo o cotovelo e ombro flexionado a 90º.
- Paciente sentada com o dorso bem apoiado, com os braços estendidos acima da
cabeça e cotovelos flexionado, tracionar delicadamente o cotovelo para trás da cabeça.
- Paciente sentada com o dorso bem apoiado, entrelaçar os dedos à frente, na altura
dos ombros, com as palmas das mãos voltadas para fora e estender os braços como se
estivesse empurrando uma parede. Em seguida, flexionar os ombros até 180º e estender os
braços como se estivesse empurrando o teto.
- Paciente em pé, com as pernas levemente afastadas e joelhos semi-flexionados,
inclinar a cabeça lateralmente, enquanto a mão oposta é tracionada pela outra mão pra baixo e
para o lado oposto.
- Paciente em pé, com as pernas levemente afastadas e joelhos semi-flexionados,
entrelaçar os dedos com os membros superiores e realizar a extensão do ombro, mantendo os
cotovelos bem estendidos.
Orientações
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- Posicionamento do membro após a cirurgia: a paciente deve ser orientada a manter o
membro homolateral a cirurgia, apoiado sobre travesseiros, com uma pequena elevação e
levemente abduzido (aproximadamente 30º de flexão e 45º de abdução)
- Entrega da cartilha educativa e esclarecimentos de dúvidas.
- Outras orientações gerais: hábitos de vida saúde, a importância da fisioterapia, a
cirurgia, entre outras dúvidas da paciente.
FASE PÓS-OPERATÓRIA IMEDIATA (Fase Hospitalar)
Exercícios Respiratórios para: reexpansão pulmonar, reeducação diafragmática e
huffing. Caso haja incentivadores respiratórios
(Respiron e Voldyne) e exercitadores
musculares (Thrushould) a disposição do terapeuta, esses recursos podem ser utilizados (vinte
repetições para cada exercício).
Mobilização Passiva de cintura escapular no membro homolateral a cirurgia.
Exercícios dinâmicos de membro superior: amplitude desses movimentos deverá ser
limitada a 90º para não provocar o deslocamento das bordas cirúrgicas. Exercícios de
inspiração profunda e expiração lenta e prolongada com freno labial devem ser associados a
todos os exercícios para membro superior (Número de repetição: duas séries de dez repetições
em cada exercício).
- Elevação e depressão simultânea dos ombros: paciente sentada no leito, realizar o
movimento de elevação e depressão dos ombros simultaneamente.
- Rotação interna e externa do ombro: paciente sentada e com as mãos apoiadas
sobre as pernas, realizar os movimentos de rotação interna e externa dos ombros
simultaneamente.
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- Inclinações laterais do pescoço: paciente sentada e com as mãos apoiadas sobre as
pernas, flexionar lateralmente a cabeça, como se a paciente pretendesse tocar a orelha no
ombro.
- Rotações da cabeça: mantendo a posição anterior, realizar o movimento de rotação
da cabeça.
- Flexão do ombro até 90º (com bastão): paciente sentada com o dorso bem apoiado
para evitar compensações, realizar o movimento de flexão anterior dos ombros segurando um
bastão com as mãos até uma amplitude máxima de 90º ou onde a dor permitir.
- Abdução do ombro até 90 (mão oposta na cintura): mantendo a posição de sentada,
com a mão oposta encaixada na cintura, realizar o movimento de abdução do ombro até uma
amplitude máxima de 90º ou onde a dor permitir.
Dessensibilização:
utilizando
recursos
como
diversas
texturas,
temperaturas,
matérias, entre outros.
Exercícios Metabólicos para Membros Superiores e Membros Inferiores
Deambulação pela Ala do Hospital
Orientações
- Enfatizar as orientações da cartilha educativa e o posicionamento do membro após
a cirurgia.
- Estimular a repetição dos exercícios dinâmicos de membro superior diariamente,
mesmo após alta hospitalar.
- Ensinar as técnicas de dessensibilização para serem realizadas em casa.
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FASE PÓS-OPERATÓRIA IMEDIATA (Ambulatório de Fisioterapia – após a
retirada do dreno)
Mobilização Passiva de Cintura Escapular (durante cinco minutos).
Exercícios dinâmicos de membro superior: a amplitude de movimento deve
ultrapassar os 90º. Quando a paciente atingir a amplitude máxima do movimento, a posição
deverá ser mantida por cinco segundos. Exercícios de inspiração profunda e expiração lenta e
prolongada com freno labial devem ser associados a todos os exercícios (Número de
repetição: duas séries de dez repetições em cada exercício). Os exercícios devem ser
realizados na frente de um espelho, para que a paciente consiga auto-corrigir a sua postura.
- Elevação simultânea e relaxamento dos ombros (descrito anteriormente).
- Rotação interna e externa do ombro (descrito anteriormente).
- Inclinações laterais do pescoço (descrito anteriormente).
- Rotações da cabeça (descrito anteriormente).
- Adução e abdução das escápulas e dos ombros: paciente sentada, e com os braços
em leve extensão irá realizar o movimento de adução e abdução das escápulas.
- Flexão anterior do braço (com bastão) (descrito anteriormente).
- Abdução do braço (mão oposta na cintura) (descrito anteriormente).
- Exercício ativo para membro superior dentro da primeira diagonal do Kabat:
paciente aduzirá o braço em aproximadamente 45º, em seguida irá abduzir a 45º e flexionar o
ombro o máximo de amplitude possível.
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- Abdução e adução horizontal: paciente sentado com o dorso bem apoiado e com as
mãos apoiadas na região cervical posterior, cotovelos flexionados, realizar o movimento de
abdução e adução horizontal.
Caso a paciente apresenta grande dificuldade em manter uma postura ereta ao
realizar os exercícios, alguns podem ser realizados com a paciente deitada:
- Flexão anterior do ombro na posição deitada: paciente deitada, com os joelhos
fletidos e com os dedos das mãos entrelaçados, irá flexionar anterior os ombros mantendo os
cotovelos estendidos.
- Abdução e adução horizontal na posição deitada: paciente deitada, com os joelhos
flexionados e com as mãos apoiadas na região cervical posterior, cotovelos flexionados,
realizar o movimento de abdução e adução horizontal.
- Abdução de ombro na posição deitada: paciente deitada, com os joelhos fletidos e
com as mãos apoiadas ao longo do corpo, abduzi-las até a amplitude máxima.
Auto Massagem de Drenagem linfática: deverá ser realizada várias vezes durante o
dia.
Massagem cicatricial: realizar movimentos suaves e circulares sobre a região
cirúrgica.
Orientações
- A cartilha deve ser novamente enfatizada, como também a repetição dos exercícios
dinâmicos de membro superior em casa e as técnicas de dessensibilização e massagem
cicatricial.
- Conforme a evolução da paciente, os exercícios para casa deverão ser modificados
para um grau maior de dificuldade.
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FASE PÓS-OPERATÓRIA TARDIA (Ambulatório de Fisioterapia)
Nesta fase a paciente deverá ter recuperado toda a amplitude de movimento, quando
então serão adicionados exercícios de fortalecimento para o membro superior. Aos exercícios
dinâmicos de membro superior será adicionado um peso visando fortalecer a musculatura
local. O peso utilizado, específico para cada paciente, será determinado através da avaliação
inicial e evolução clínica da paciente.
Alongamentos para região cervical e membros superiores
Dissociação de Cintura Escapular com Bola Suíça (durante cinco minutos).
Exercícios dinâmicos de membro superior: os exercícios realizados durante a fase
pós-operatório imediato no ambulatório devem ser realizados na amplitude de movimento
máxima, sendo que posição final do arco de movimento deverá ser mantida por cinco
segundos. Exercícios de inspiração profunda e expiração lenta e prolongada com freno labial
devem ser associados a todos os exercícios (Número de repetição: duas séries de dez
repetições em cada exercício).
Orientações
- A paciente deverá ser preparada para receber alta da fisioterapia, por isso é
fundamental orientá-la (sobre a cartilha, a repetição dos exercícios dinâmicos de membro
superior em casa, técnicas de dessensibilização e de massagem cicatricial).
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APÊNDICE D – CARTILHA EDUCATIVA: ORIENTAÇÕES FISIOTERAPÊUTICAS
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APÊNDICE E – APROVAÇÀO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
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