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Rev. Bras. Fisiot. V oi. 2, No. 2 (1997)
©Associação Brasileira de Fisioterapia
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Efeito da Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea
(TENS) sobre os Tender Points dos Pacientes
Fibromiálgicos: Estudo Preliminar
Beatriz Michiko Gashu* 1 e Amélia Pascoal Marques 2
1
2
Fisioterapeuta bolsista da FAPESP,
Projà. Dra. do Curso de Fisioterapia da FMUSP
Recebido: 20.02.97; Aceito: 19.12.97
Resumo. O presente trabalho teve como objetivo verificar a eficácia da Estimulação Elétrica Nervosa
Transcutânea (TENS) na diminuição da sensibilidade dolorosa dos tender points de pacientes fibromiálgicos. Participaram
da pesquisa seis pacientes com diagnóstico de fibromialgia segundo os critérios do Colégio Americano de Reumatologia,
com idade variando de 39 a 53 anos. Para a aplicação da TENS foram selecionados quatro tender points dos músculos
trapézio e supraespinhoso bilaterais, sendo realizadas oito sessões. Os resultados mostram que a TENS foi eficaz, diminuindo
gradativamente a sensibilidade dolorosa dos tender points. Isso sugere um efeito cumulativo ao longo das sessões, havendo
paralelamente um aumento da tolerância ao mesmo. Sugere-se que a TENS pode ser utilizada para promover alívio da
sintomatologia dolorosa em pacientes com fibromialgia.
Palavras-chave: .fibromialgia, dor, fisioterapia, TENS
Abstract. The aim ofthis work was to verify the efficacy ofTranscutaneous Eletric Nervous Stimulation
(TENS) t;_J decrease the tenderness o f tender points in patients with fibromyalgia. Six patients participated in the research.
They were chosen according to criteria defined by American College ofRheumatology and their age ranged from 39 to 53
years. Four tender points were selected for application ofTENS ofthe trapezius and supraespinhal bilateral muscles, and
eight sessions were done. The results show that TENS was efficient decreasing the threshold oftenderness at ali four tender
points and suggesting cumulative effect along the sessions. Additionally, there was an increase of tolerance to it. It is
suggested that TENS might be used to pro mate relief o f the tenderness in patients with fibromyalgia.
Kcywords:fibromyalgia, pain, physical therapy, TENS
Introdução
A Organização Mundial da Saúde (OMS) tem mostrado
preocupação com a definição de saúde. Hoje ela é considerada
como sendo um estado de bem-estar tisico, mental e social. A
partir desta definição, os profissionais da saúde passaram a se
preocupar com as repercussões das doenças nas diversas dimen sões da vida dos indivíduos 1. Martinez define a qualidade de
vida como sendo a determinação do impacto social, tisico,
psicológico e no relacionamento social do paciente imposta pela
doença 2
A fibromialgia é uma doença crônica de diticil tratamento
e afeta em especial mulheres na quarta e quinta décadas de vida,
portanto numa faixa etária com atividade profissional produ tiva 2 Por apresentarem sintomatologia dolorosa, distúrbios de
sono, fadiga, rigidez matinal c presença de pontos dolorosos
chamados tender points, são tomados por um grau de sofrimento
* Rua Cipotânea 5 I, Cidade Universitária, 05360-000 São Paulo, SP
Tel.: (OI I) 818-7451, Fax: (011) 818-7462.
e desamparo que com toda certeza vai interferir na sua qualidade
de vida, acanetando problemas sociais e psicológicos importantes.
Estudos mostram que a relação entre aspectos clínicos e
repercussão sócio-econômica revelam um certo grau de impacto
econômico da fibromialgia levando a algum tipo de afastamento
ou auxílio para pacientes com vida profissional ativa e conseqi.ientemente levando à importante queda da renda familiar 3 .
Portanto, em um indivíduo potencialmente produtivo e que de
repente se torna incapacitado para o trabalho, acaba por ter a sua
qualidade de vida comprometida. Um dos instrumentos utilizados para avaliar a qualidade de vida dos fibromiálgicos ·é o
'Fibromyalgia lmpact Questionnaire' (FIQ) este consiste na
aplicação de um questionário de I O itens curtos para medir as
funções físicas no trabalho e nas atividades domésticas, dor,
sono, fadiga, rigidez, ansiedade e dep!'essão 3 •4 . Martinez realizou um estudo utilizando o FIQ e concluiu que a fibromialgia
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Gashu & Marques
causa impacto na qualidade de vida dos pacientes, com incapacidade e impacto sócio-econômico importante 3 ' 4 .
A dor é o principal sintoma do fibromiálgico, e após meses
ou anos, esta toma-se crônica e pode levar o indivíduo a adotar
atitudes antálgicas, necessitando portanto de ações que restabeleçam o equilíbrio e o bem-estar perdidos.
Além da terapêutica medicamentosa proposta para tratar
a fibromialgia, hoje começam a surgir tratamentos alternativos
para aliviar seus sintomas 2 ' 3 ' 4 . Assim, a fisioterapia exerce um
papel importante no alivio da sintomatologia através de alongamento muscular, massagem, calor superficial, orientações
para a conscientização corporal etc. O alongamento muscular é
um importante componente de um programa de condicionamento físico; um músculo encurtado pode criar desequilíbrio e
ou instabilidade nas articulações e um alinhamento postura!
incorreto que pode levar a lesões e disfunções articulares. O
alongamento permite que o músculo recupere o seu comprimento necessário para manter um alinhamento postura! correto,
manter a estabilidade articular e principalmente garantir a integridade muscular; para que estes, quando requisitados possam
cumprir sua função eficazmente.
Trabalhos realizado por Marques mostrou a eficácia dos
exercícios de alongamento a partir da avaliação prévia das
cadeias musculares. Com base nesta avaliação, propôs um programa de alongamento muscular para as cadeias mais comprometidas, associado a um trabalho de conscientização
corporal 5 •6 . Os pacientes referiram melhora na sintomatologia
e ainda relataram ter mais facilidade para a realização das
atividades da vida diária.
Apesar do alongamento muscular promover melhora da
sintomatologia tomando o indivíduo mais apto para realizar as
atividades da vida diária, este não se mostrou eficaz na diminuição da sensibilidade dolorosa dos tender points. Estes
permanecem sensíveis à palpação mesmo após a melhora da
sintomatologia c ganho importante na flexibilidade. Pensou-se
então em buscar um recurso que, associado ao alongamento
muscular, pudesse melhorar essa sensibilidade.
A Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS) é
um recurso utilizado na fisioterapia para aliviar os sintomas de
sensibilidade e dor. Trata-se de uma técnica não-invasiva feita
por meio de eletrodos que são colocados nos pontos de dor,
promovendo uma estimulação suave e segura c levando a um
bloqueio da mensagem dolorosa desta área ao sistema nervoso
central.
Wolf e colaboradores, utilizando a escala analógica da
dor e o Questionário McGill de Dor, avaliaram as respostas
a TENS de 114 pacientes com dor crônica (neuropatias
periféricas, lesões de nervos periféricos, radiculopatia e dor
músculo-esquelética). A duração da aplicação foi de 30 a
45 min. Os resultados mostraram mais de 60% de alívio de
dor em 72% de pacientes com neuropatia periférica, 28,5%
com lesões de nervos periféricos, 22% com dor radicular e
38,4% com dor músculo-esquelética 7 .
Moore estudou 98 pacientes com dores na região dorsal,
cefaléia e uma variedade de outros sintomas. Os pacientes
Rev. Bras. Fisiot.
utilizaram TENS em casa, colocando os eletrodos no local de
dor e ajustando a intensidade de estimulação a níveis confortáveis. Após 12 dias de tratamento 69% dos pacientes com
dorsalgia, 40% com cefaléia e 60% daqueles com outros sintomas, relataram mais de 50% de alívio de dor 8 .
Assim, como as pesquisas mostram resultados positivos
da aplicação da TENS para alívio de dor crônica, o presente
estudo teve como objetivo verificar o efeito analgésico da
TENS, aplicada sobre tender points dos pacientes fibromiálgicos, associada a exercícios de alongamento muscular.
Método
Sujeitos: Foram selecionados seis pacientes com idade
variando entre 39 e 53 anos, e diagnóstico de fibromialgia
segundo os critérios do Colégio Americano de Reumatologia
(1990), encaminhados à fisioterapia pela Reumatologia.
Situação: O trabalho foi realizado na sala de fisioterapia
do Instituto do Ambulatório na Clínica Reumatológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo (FMUSP).
Material: Foi utilizado um protocolo de avaliação previamente elaborado, fita métrica, lápis dermográfico, gel e um
aparelho de TENS-MED II da CARCI com as seguintes características: dois canais de saída independentes com forma de
pulso bifásico c assimétrico e amplitude máxima de saída por
80 mA com carga padrão de 100 n.
a) Freqüência de saída de 5 a 100 Hz (modo normal), e
100Hz (modo Burst),
b) duração do pulso de 50 a 250 1-1s.
Procedimento: Os pacientes fibromiálgicos encaminhados à fisioterapia receberam atendimento individual. Na
primeira sessão foi realizada uma avaliação fisioterápica que
constou de uma anamnese com a identificação completa do
paciente e uma avaliação enfatizando o quadro da dor. Como os
fibromiálgicos referem dores difusas, foi pedido ao paciente que
iniciasse seu relato a partir da dor mais intensa e freqüente, para
a menos intensa e freqüente.
Em seguida foi solicitado ao paciente para ficar em pé,
tendo início um exame físico para verificar a presença de
tender points, que foram assinalados com lápis dermográfico.
O paciente foi orientado para avisar quando começasse a
sentir dor em cada ponto, onde foi promovida uma pressão
perpendicular à superfície da pele e de intensidade aumentada gradativamente até o momento que o paciente referisse
dor. Para graduar a sensibilidade dolorosa foi estabelecido o
seguinte critério: O - ausência de dor à pressão profunda; 1 dor apenas à pressão profunda; 2- dor à pressão considerável;
3 - dor à pressão moderada; 4 - dor à pressão leve; 5 - dor no
repouso.
A seguir foi realizada avaliação postura! utilizando o
método das cadeias musculares, sendo verificadas na seguinte
ordem: cadeia inspiratória, cadeia posterior, cadeia ântero-interna da bacia, cadeia anterior do braço e cadeia ântero-intema
do ombro, solicitando ao paciente para se manter na postura
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TENS c fibromialgia
ereta, com os pés paralelos e juntos, frente ao espelho. O uso do
espelho tinha como objetivo permitir ao paciente observar as
alterações posturais apontadas pela fisioterapeuta. Estes dados
foram de grande importância para a programação dos exercícios
de alongamento muscular. Ao final, foram realizados testes
dinâmicos de flexibilidade através dos índices de Schober e
terceiro dedo-chão.
Após a avaliação foi realizado o tratamento fisioterápico.
Inicialmente foi explicado ao paciente a finalidade da aplicação
de TENS. O paciente foi colocado em posição sentada com a
cabeça apoiada frontalmente sobre os lençóis dobrados na maca,
os membros superiores permaneceram ao longo do tronco e as
mãos repousaram sobre as coxas, com a finalidade de manter os
ombros relaxados. Foram escolhidos os quatro tender points
mais sensíveis dos músculos Trapézio e Supraespinhoso bilateralmente. Estes foram assinalados com lápis dermográfico, sendo verificada a intensidade da dor em cada
ponto através da palpação com a polpa do polegar, segundo
o critério já descrito.
Os eletrodos com a saída do mesmo canal foram colocados
nos pontos bilateralmente. Em cada eletrodo foi utilizado um
gel condutor e foi fixado com esparadrapo microporo.
Os parâmetros de estimulação utilizados foram: frequência de pulso = 15 Hz; tempo de pulso (T) = 150 !!S; e intensidade
(i): foi determinado que o paciente deveria referir um formigamento constante durante todo o tempo de aplicação, sendo
orientado para que quando percebesse a diminuição da sensação
de formigamento, avisasse o terapeuta que aumentaria novamente a intensidade, mantendo desta forma o formigamento
constante. Os valores iniciais e finais da intensidade da TENS
de cada tender point foi registrada no protocolo. Como não foi
possível medir a resistência da pele na aplicação da TENS, a
graduação da intensidade foi determinada pelo nível sensitivo
referido pelos pacientes.
O tempo de aplicação de TENS foi de 30 min. Após a
aplicação de TENS foi novamente avaliada a intensidade da dor
em cada tender point, realizando em seguida os exercícios de
alongamento dos músculos encurtados segundo a avaliação das
cadeias realizada anteriormente, sendo também orientados para
realizarem os exercícios em casa diariamente.
Os exercícios orientados foram: alongamento dos músculos glúteos, paravertebrais, isquiotibiais, gastrocnêmios, sóleo,
alongamento da cadeia anterior do braço e ântero-intema do
ombro e ainda exercícios respiratórios.
Os pacientes foram atendidos uma vez por semana. Cada
sessão durou em média 50 min, sendo que a primeira e a última
sessões tiveram duração de 60 min devido à avaliação
fisioterápica.
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eficácia dos exercícios de alongamento muscular, neste trabalho
vamo-nos referir somente aos resultados obtidos com a TENS.
a) Avaliação da dor pós-aplicação da TENS
O conjunto de dados fornece evidência de que nenhum
sujeito referiu dor máxima, ou seja, graduação 5, o máximo
referido foi 4, dor à pressão leve sobre os tender points. Nenhum
referiu ausência de dor ao final do tratamento.
A Fig. I refere-se à variação da intensidade da dor antes e
após a aplicação do TENS no tender point do músculo Trapézio
direito e esquerdo nos seis pacientes ao longo das oito sessões.
Como pode se observar na primeira sessão, a média inicial de
intensidade da dor na pré-aplicação estava entre os valores 3 e
Trapézio Direito
4 -
o 4----+----+----r--~----+----+---2
4
3
6
7
8
6
7
8
Sessão
Trapézio Esquerdo
4
3
....
8
2
2
3
5
4
Sessão
Resultados
A análise dos resultados considerou dois aspectos: a)
avaliação da dor após aplicação da estimulação elétrica nervosa
transcutânea (TENS) nos tender points; b) Tolerância à aplicação da TENS. Como trabalhos anteriores já mostraram a
5
•
PÓS
-I;iii-- PRE
Figura 1. Variação da intensidade média da dor pré e pós-aplicação da TENS
nos tender points Trapézio direito e esquerdo.
Rev. Bras. Fisiot.
Gashu & Marques
60
Trapézio
Supraespinhoso Direito
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Sessão
Sessão
Supraespinhoso Esquerdo
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Sessão
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Sessão
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PÓS
PRE
Figura 2. Variação da intensidade média da dor pré e pós-aplicação da TENS
nos tender points Supraespinhoso direito e esquerdo.
4 (dor à pressão moderada e leve), e ao final da mesma os valores
haviam diminuído sensivelmente e apresentavam-se próximo
do valor 2 (dor à pressão considerável). Ao final das oito sessões
a sensibilidade dolorosa nos dois tender points apresentava
valores próximos a 1 (dor apenas à pressão profunda). Na
mesma figura pode-se observar a variação intra-sessões, do
efeito analgésico da TENS.
A Fig. 2 refere-se à variação da intensidade da dor pré e
pós-aplicação da TENS no tender point músculo Supraespinhoso direito e esquerdo ao longo das oito sessões. O que pode
se observar é que o comportamento nestes dois pontos é semelhante ao dos trapézios, ou seja, ao final das oito sessões a dor
tinha um valor próximo a 1 (dor apenas à pressão profunda),
mantendo a variação intra-sessão vista nos tender points do
trapézio.
Figura 3. Variação da intensidade média da TENS pré e pós-aplicação nos
tender points dos músculos Trapézio e Supraespinhoso bilaterais ao longo das
sessões.
b) Tolerância à aplicação da TENS
O critério utilizado para determinar a intensidade da
TENS foi a informação verbal do paciente. Este deveria referir
um formigamento constante nos tender points onde foram colocados os eletrodos, durante todo o tempo da aplicação. Foi
considerado valor inicial da TENS quando o aparelho foi ligado
c valor final o imediatamente após a aplicação. A intensidade
foi aumentada gradativamente.
A Fig. 3 mostra o aumento médio da intensidade da TENS
ao longo das sessões. Como pode se observar, na primeira
sessão o indivíduo tinha uma tolerância à TENS em tomo de
4,75 ao nível sensitivo e no final da mesma sessão a intensidade
passava de 6,25. O aumento da tolerância foi gradativa
chegando ao final das oito sessões a intensidade da TENS estava
V oi. 2. No. 2, 1997
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TENS e fíbromialgia
próximo de 7,5, tanto nos tender points do músculo Supraespinhoso quanto no Trapézio, mostrando um significativo aumento
na tolerância ao TENS. É importante salientar, também, a
variação intra-sessão.
Discussão
O tratamento fisioterápico visa de uma fonna geral o alívio
dos sintomas, principalmente a dor, para que o paciente fibromiálgico tome se mais apto a realizar as atividades de vida
diária e com isto melhorar a sua qualidade de vida.
Apesar da etiologia da fibromialgia ainda não ser totalmente conhecida, alguns autores defendem a hipótese de que os
tender points formam se na junção músculo/tendão onde apresenta perfusão capilar limitada, levando à isquemia e predisposição ao microtrauma, ocorrendo então a ativação dos
nociceptores dos músculos 9 . Existe ainda a hipótese de alteração no mecanismo central para a modulação da dor por
neurotransmissores e presença de aberrações neuro-hormonais
que seriam suficientes para causar dor e ativar os tender points
na fibromialgia.
O mecanismo exato pela qual a TENS modula a dor ainda
não é totalmente conhecida. Sjolund, acredita que a TENS
emitida a baixa freqüência facilita a elevação dos níveis de
endorfina no líquido cérebro-espinhai 10 . Naloxone, um antagonista da morfina, reverte a analgesia obtida através da
TENS de baixa freqüência, indicando que a ação da TENS
promove a liberação de opiáceos endógenos 10 . A freqüência é
considerada baixa quando utilizada no intervalo de I a 20 Hz,
. d.1cada norma Imente para dores cromcas
' · 10 .
sen do m
Os resultados obtidos com a aplicação da TENS sobre os
tender points apontam para seu efeito analgésico local e imediato, sugerindo que durante a aplicação houve a liberação de
endorfinas que promoveram o aumento do limiar dos nociceptores locais 11 . A utilização do pulso de !50 J.tS, foi importante
para não promover a contração muscular, mantendo uma sensação de formigamento confortável e possibilitando uma acomodação rápida dos nociceptores, o que explicaria o aumento
de tolerância à TENS durante a aplicação. Outro aspecto a ser
considerado é a experiência da sensação de formigamento
vivenciada pelos pacientes nas primeiras sessões, e que possivelmente pennanece durante todo o tratamento.
Quando se analisa o aspecto do efeito prolongado da
TENS, apesar dos resultados apontarem uma tendência cumulativa, há momentos em que ocorrem oscilações nas curvas
(Figs. I e 2), sugerindo piora do quadro de dor nos tender points.
Estas alterações podem ser justificadas pela influência de algum
esforço fisico excessivo, pelo estado emocional ou psicológico,
por mudanças da temperatura ambiental etc. Estudos prévios
realizados por Yunus mostram que no período de ansiedade e
stress mental os fibromiálgicos apresentam piora dos sintomas
dolorosos 12 . Atra relata presença de um ciclo vicioso, onde as
alterações psicológicas aliadas às agressões infecciosas, além
de vários mecanismos neuroendócrinos alterados, levam a
manifestações clínicas de dor crônica, fadiga e sono não repara-
dor, podendo desencadear um quadro depressivo. Estes sintomas por sua vez, provocariam cansaço fácil, desuso, trauma
mais fácil erros posturais, levando assim a uma amplificação da
dor 13 . Talvez uma avaliação minuciosa verificando quais são as
influências responsáveis pelo agravamento do quadro de dor,
como, a utilização do FIQ, possam elucidar estes aspectos.
Os resultados mostram ainda que mesmo ocorrendo a
melhora da dor após a aplicação da TENS permanece uma
sensibilidade dolorosa nos tender points. Nenhum paciente
referiu ausência de dor. Novamente pode-se considerar os as.
pectos apontados nos trabalhos realizados
por Yunus 12 e Atra 13
como sendo responsáveis para manutanção de um certo grau de
dor nos tender points, e, também pelo próprio pensamento
negativo em relação às espectativas de melhora tanto da dor,
como dos aspectos sócio-econômicos2 . Além disso outras
questões como número de sessões reduzidas, grande
espaçamento entre as sessões e avaliação subjetiva da dor
utilizadas neste trabalho, podem ter influenciado no resultado.
Para tomar a avaliação da dor mais fidedigna, talvez seja
indicado aqui, a utilização do algômetro, instrumento desenvolvido por Fisher 14 , que quantifica a intensidade da dor nos
tender points.
Este trabalho sugere que a TENS pode ser um recurso
eficaz a ser utilizado para auxiliar no alívio da dor. Mesmo não
tendo ficado assintomático os pacientes referem melhora importante da sensibilidade dolorosa logo após a aplicação e ao longo
do tratamento. É importante lembrar que além do tratamento
com a TENS, também foram realizados exercícios de alongamento muscular em todas as sessões. Apesar de não ser objeto
de estudo deste trabalho, observou-se melhora da flexibilidade
e no aprendizado dos exercícios ao longo do tratamento. Além
disso, existem estudos prévios concluindo a sua eficácia quando
utilizados por pacientes fibromiálgicos 5•6 . Portanto, os exercícios orientados devem ter ajudados na melhora da capacidade
de realizar as atividades de vida diária e na diminuição da
sintomatologia dolorosa.
Futuros trabalhos com uma amostra maior e procedimentos criteriosos poderão trazer resultados mais conclusivos.
Agradecimentos
Agradecemos à FAPESP a concessão de bolsa de iniciação científica vinculada ao projeto integrado n° 95/9894-4,
permitindo a execução de um trabalho mais elaborado.
À professora Raquel Casarotto pelas valiosas sugestões.
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