Atuação do Enfermeiro em Crianças com Leucemia Linfoide Aguda

Atuação do Enfermeiro em Crianças com Leucemia Linfoide
Aguda em tratamento por Neutropenia febril
Simone Santos Pinto*
Luciana Nunes Silva**
1. INTRODUÇÃO
As Leucemias Linfoides Agudas (LLA) são neoplasias precursoras hematopoiéticas
que se caracterizam por um defeito severo na maturação das células na médula óssea,
concorrendo para o acúmulo de células imaturas (blastos) no sangue periférico, levando
a falha na produção de células hemáticas diferenciadas. É considerada uma doença clonal
aguda causada pela proliferação desordenada de uma única célula progenitora com
habilidade de expandir infinitamente (SOUSA; ESCOBAR et al., 2002).
Para (MAURIÑO) é a neoplasia mais frequente na infância. Acomete principalmente
crianças entre 2 e 10 anos. No adulto, sua incidência é menor, aumentando após os 40
anos de idade. É mais comum no sexo masculino.
A LLA constitui 75% a 80% de todos os casos de leucemias agudas em crianças e
20% de todos os casos em adultos (LEITÃO et al., 2007).
Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), no Brasil, estima-se para o ano de
2012 o surgimento de 8.510 casos novos de leucemias, sendo 4.570 em homens e 3.940
em mulheres. Esses valores correspondem a um risco estimado de 5 casos novos a cada
100 mil homens e 4 a cada 100 mil mulheres. No estado da Bahia, a estimativa abrange
420 casos novos, sendo 110 na cidade de Salvador, no ano de 2012.
A sobrevida das crianças com câncer, em especial com LLA, tem aumentado em
paralelo com os avanços do tratamento, incluindo quimioterapia intensiva. Os maiores
efeitos colaterais agudos do tratamento são a neutropenia e a infecção. A febre associada
à neutropenia é o evento mais comum em crianças com câncer pós-quimioterapia
(OLIVEIRA, et al., 2007).
Apesar do considerado progresso existente atualmente no manejo dos episódios de
Neutropenia Febril (NF) nos pacientes com câncer, a infecção bacteriana continua sendo
a principal causa de morbi-mortalidade. A neutropenia é o fator isolado mais importante
para o risco de infecção. O risco é maior quando o número de neutrófilos cai abaixo de
500 células/mm3, e com menos de 100 células/mm3 existe um risco eminente de
bacteremia e sepse (OLIVEIRA et al., 2007).
A enfermagem inserida na equipe multidisciplinar tem papel fundamental na
assistência à criança com câncer, desempenhando diversas funções no cotidiano destes
pacientes para melhor atendimento de suas necessidades e sua família (SOUSA;
ESCOBAR et al., 2002).
Famílias de crianças com câncer, muitas vezes, sentem-se
impotentes para satisfazerem as necessidades relacionadas aos cuidados de saúde de suas
crianças e de sustentarem suas vidas familiares. Capacitar essas famílias é uma
intervenção que pode ser feita pelos enfermeiros (NASCIMENTO; ROCHA; HAYES;
LIMA; 2005).
Para SOUSA e ESCOBAR et al., (2002): O enfermeiro no ambiente intra ou extra
hospitalar deve atuar como orientador e facilitador da assistência à criança com câncer,
mantendo uma relação de harmonia com a equipe multidisciplinar e a família, não
esquecendo que apesar de ser um profissional que preenche várias lacunas no
atendimento, é essencial que cada membro da equipe de saúde exerça a sua função, para
que seja atingido o objetivo esperado.
2. OBJETIVO GERAL
Descrever as assistências de enfermagem prestadas às crianças com LLA que
desenvolveu a NF.
2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Conceituar e entender a NF e os seus tipos.
Definir e caracterizar a LLA.
Enfatizar o papel do enfermeiro diante de uma criança portadora de LLA em
tratamento clínico por NF.
Reconhecer a importância da NF durante o tratamento da LLA.
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METODOLOGIA
Para este trabalho foi escolhida a técnica da pesquisa bibliográfica. Trata-se do
levantamento de toda bibliografia já publicada em forma de livros, revistas, publicações
avulsas em imprensa escrita, documentos eletrônicos. Sua finalidade é colocar o
pesquisador em contato direto com tudo aquilo que foi escrito sobre determinado assunto,
com o objetivo de permitir ao cientista o reforço paralelo na análise de suas pesquisas ou
manipulação de suas informações (MARCONI e LAKATOS, 2001).
Para Silva e Menezes (2005), o conteúdo da revisão bibliográfica deve abordar o
que já se sabe sobre o tema, quais as lacunas existentes e os principais entraves teóricos.
Foram selecionados artigos do período de 2002 a 2011 do Scielo e Medical
Guidelines. Os livros pesquisados foram Clínica Médica, Diagnóstico de Enfermagem de
Carpenito e o da Nanda, Tratado de Enfermagem Médica Cirúrgica, Tratado de Pediatria,
Políticas e Sistema de Saúde no Brasil, Metodologia do Trabalho Científico. Além de
dados coletados no site da Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia (ABRALE) e
no site do Instituto Nacional do Câncer (INCA).
4 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
A leucemia linfoide aguda é um câncer que afeta diretamente a medula óssea,
substituindo as células sanguíneas normais pelas cancerígenas. Acontece principalmente
na faixa etária dos 2 aos 10 anos, porém, afeta com maior probabilidade as crianças entre
o primeiro e o terceiro ano de vida (MAURIÑO, 2009). Todas as literaturas referenciadas
afirmaram que a LLA acomete mais a raça branca e o sexo masculino e que a etiologia
ainda não está determinada.
Segundo Leitão (2007), os subtipos da leucemia determinam as chances de cura.
A L1 é mais frequente em crianças e possibilita uma maior chance de cura, a L2
predomina em adultos e a L3 que é considerada a variante mais grave, já que é a forma
leucêmica de um linfoma muito agressivo, o linfoma de Burkitt.
Durante o tratamento da patologia podem ocorrer complicações devido à queda
na contagem dos neutrófilos, com o sistema imunológico afetado, a criança fica mais
vulnerável a infecção. Devido a isso, a importância de ficar atento a qualquer sinal de
febre. Pois, a neutropenia febril não tratada pode ser fatal (OLIVEIRA, 2007).
Diante dos levantamentos bibliográficos, a assistência prestada a crianças com
câncer e principalmente com LLA passa por vários entraves no SUS, mas o acesso ao
sistema de saúde melhorou e muito nesses 20 anos. Contudo o atendimento prestado a
crianças com câncer é analisado de forma tardia, podendo em muitas vezes reverte-se o
quadro clínico, mas, pelo difícil acesso ao sistema, predominância do modelo
hospitalocêntrico, dificuldades geográficas, não priorização do atendimento na atenção
básica, falta de recursos humanos e financeiros e capacitação dos profissionais, fragilizase a assistência prestada (NEHMY et al.,2011).
O INCA (2012) define a LLA como uma doença maligna dos glóbulos brancos,
trazendo como principal característica o acúmulo de células jovens anormais na medula
óssea, que substituem as células sanguíneas normais, ao afetar as células linfoides, são
chamadas de linfoide, linfocítica ou linfoblástica.
Brunner e Sudarth (2000) explicaram que a leucemia é a proliferação
descontrolada de leucócitos, geralmente imaturos, essas células anormais podem
acometer toda a medula óssea, chegando a ponto de impedir a produção de células
normais do sangue (falência medular). Whaley e Wong (2002) resumiram a patologia
como sendo o câncer dos tecidos hematopoiéticos que constitui a forma mais comum de
câncer na infância.
A LLA é o tipo de neoplasia mais comum na faixa etária pediátrica. Entretanto,
alguns autores divergem quanto ao real pico de incidência da patologia, Córdoba e
Loggeto (2010) defendem que é mais frequente entre 2 e 4 anos de idade, enquanto Sousa
e Escobar (2002) discordam e afirmam que a maior ocorrência acontece entre 2 e 3 anos
de idade. Entretanto, Whaley e Wong (2002) acreditam que a incidência máxima é
observada entre 2 e 6 anos.
Apesar de não saber exatamente quais os fatores propensos da doença, existem,
no entanto, associações epidemiológicas importantes. A LLA é mais frequente em certas
doenças hereditárias, como a síndrome de Down. A exposição a radiações ionizantes e a
agentes químicos como o benzeno são outros fatores etiológicos (OLIVEIRA, 2007). Não
há evidência que os vírus causem LLA, porém, dois vírus estão associados a duas
neoplasias linfóides: O vírus de Epstein-Barr no linfoma de Burkitt, e o vírus HTLV-1 na
leucemia/linfoma de células T dos adultos (LEITÃO, 2007).
A patologia é classificada em subtipos que são L1, L2 e L3. Segundo Leitão
(2007) esta classificação é um previsor altamente significativo da duração da remissão e
da sobrevida, pacientes com células do subtipo L1 tem melhor desempenho que pacientes
com subtipo L2, as remissões são curtas e de difícil obtenção em casos de LLA com
células do subtipo L3.
Segundo Paim (2008), a organização dos serviços de saúde por níveis de atenção
(primária, secundária e terciária), precisa-se ter uma porta de entrada e com fácil acesso.
O ideal seria se atenção primária fosse vista como a principal porta, pois contribuiria no
diagnóstico precoce, mas pela não priorização dessa atenção, profissionais
desqualificados e a própria cultura da população, acaba-se engessando a alta
complexidade, retardando o tratamento e o atendimento passa-se de integral, como é
proposto nos princípios do SUS para o cuidado fragmentado e parcial.
Dessa forma, o Ministério da Saúde, publica normas para construção de redes de
atenção oncológica. Através da Portaria GM/MS nº 2.439, de 08 de dezembro de 2005,
que instituiu a Política Nacional de Atenção Oncológica, que visa promoção, prevenção,
diagnóstico, tratamento e reabilitação nas redes de atenção implantada pelos entes
federativos. A Política Nacional de Atenção Oncológica, estabelece na área especializada
do SUS, especificamente na alta complexidade, redes de atenção hospitalar especializada
em oncologia, estes são o CACON e UNACON.
De acordo com a Portaria GM/MS n° 2.439 (2005), os hospitais especializados
CACON e UNACON, prestam assistência especializada e integral aos pacientes
oncológicos, que vai do diagnóstico ao tratamento. Embora, haja redes estruturadas na
prestação de assistência especializada, o serviço de saúde perpassa por grandes problemas
regionais, pois o Brasil não possui uma cobertura completa dos hospitais especializados
(UNACON E CACON), devido ao não planejamento, controle e regulação das secretarias
de saúde do estado e município.
Já que existem esses bloqueios na prestação da assistência à atenção oncológica,
é preciso que as secretarias de saúde no âmbito, estadual, municipal e regional se
articulem para atender as demandas referenciada e aberta, qualifiquem a atenção básica e
ofereçam uma assistência que perpasse pelos princípios do SUS, pois a final a saúde é
direito de todos e dever do estado.
Como um membro fundamental da equipe multidisciplinar a enfermagem
pediátrica oncológica desempenha várias funções no contexto do dia-a-dia, entre elas o
contato inicial com a descoberta do diagnóstico, bem como os transtornos da criança e da
família, que fazem com que o enfermeiro tenha uma ampla visão de todas as necessidades
do paciente e seus familiares (CARMO et al., 2004).
Paro (2005.p.152) reforça que:
Ao cuidar da criança deve-se compreender seu mundo particular e
as etapas da infância, de forma holística no que tange a díade criança-família,
buscando satisfazer suas necessidades independentes de condição atual. A
equipe de enfermagem deve desenvolver atividades com a criança e sua
família, buscando a manutenção do bem estar. Uma equipe bem orientada é
fundamental no cuidar em oncologia pediátrica. Diante desse paciente, a
enfermeira deve ter um olhar diferenciado, buscar conhecer profundamente os
pacientes e suas patologias.
Para prestar uma assistência cuidadosa à criança com câncer, o enfermeiro deve
buscar entender seus sentimentos, perceber situações vivenciadas por ela e vislumbrar
maneiras concretas de cuidar, pois aprender a cuidar da criança oncológica é compreender
que o sofrimento perante a doença, que é um sofrimento universal, não se limita a um
determinado tempo e espaço. É a partir dessa assistência que podemos dizer que
transcendemos os limites entre saúde e doença (PARO et al., 2005).
5 CONCLUSÃO
O conhecimento do motivo de internação da criança com câncer facilita a
abordagem deste paciente, preparando a equipe multidisciplinar para recebê-lo,
atentando-se a todos os cuidados que eles necessitam. Estes pacientes podem ser
admitidos no ambiente hospitalar ainda com condições clínicas favoráveis, porém
podendo agravar em pouco tempo, caso as medidas não sejam rapidamente instituídas. A
avaliação clínica minuciosa é recomendada, valorizando os sinais e sintomas que possam
indicar o foco da infecção.
Observou-se no decorrer do estudo que a neutropenia febril é, portanto, uma
emergência oncológica, seu tratamento é rotineiramente realizado em ambiente
hospitalar, onde são utilizados antibióticos de amplo espectro de forma empírica
necessiando-se de uma equipe especializada. A criança neutropênica febril pode evoluir
para sepse correndo risco iminente de vida. O índice de mortalidade por esta complicação
pode ser de 30 a 55% segundo o Consenso Brasileiro de Sepse, portanto, o olhar clínico
é estritamente necessário e qualquer descuido pode ser fatal.
Entende-se que os níveis de atenção à saúde bem articulados e com a referência e
contra referência funcionando de fato, a prevenção funciona, o diagnóstico torna-se
efetivo e aumentam-se as chances de recuperação. Contundo, sabe-se que não são apenas
os níveis de atenção à saúde que precisam estar articulados para garantia do cuidado
efetivo, é necessário também que as regiões que possuem o CANCON e UNACON
interajam-se com as regiões que não são contempladas com esses centros e façam
seguintes pactuações, tornando igual o acesso à assistência na atenção a oncologia e
efetivando assim o diagnóstico e o tratamento.
Diante das mudanças que o sistema de saúde brasileiro enfrentou e enfrenta, sabese que o mesmo tem evoluído, embora tenha muito que ser feito no que tange a prevenção
da LLA. Dificuldades na infraestrutura e no acesso sempre irão existir, mas podem-se
evitar certas lacunas neste sistema, enfatizando a priorização na atenção básica como
porta de entrada no serviço e educação continuada com os profissionais e, principalmente,
com os enfermeiros, tornando assim a atenção mais integral.
Além de desempenhar o trabalho da enfermagem, desenvolvendo o conhecimento
técnico e científico, o profissional precisa de preparo para fornecer suporte emocional a
criança e a família, principalmente em se tratando de oncologia pediátrica. Já que muitas
famílias acabam associando o câncer a um possível óbito. No momento da descoberta do
diagnóstico é fundamental a manutenção da esperança, para que não se perca a vontade
de lutar e, principalmente, para que o desespero não seja sentido pela criança.
É real a necessidade de praticar a empatia, atendendo o paciente e a sua família de
forma humanizada, não dando importância apenas à patologia. Mas, buscando cuidar
também do psicológico, incentivar com palavras de apoio para que este momento seja
enfrentado com coragem. Apesar de assistente social ser a profissional responsável em
oferecer uma palavra de conforto, contribuindo para um tratamento humanizado, não
impede a enfermagem de exercer esse papel. Já que é o profissional que mais fica ao lado
do paciente e sua família durante a enfermidade.
A atuação da enfermagem é de suma relevância em todas as situações de saúde,
principalmente na atenção a oncologia, já que existe a ansiedade provocada pela
possibilidade da cura. Controlar a ansiedade é mais uma etapa a ser vencida.