Caderno de Protocolos Clínicos da FHEMIG

Caderno De
Protocolos
Clínicos
da FHEMIG
segunda edição
(revisada e ampliada)
Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais | FHEMIG
Caderno De
Protocolos
Clínicos
da FHEMIG
“Um projeto em busca de melhoria
da qualidade de atenção à saúde”
Editores
Francisco Carlos de Souza
Guilherme Freire Garcia
Janete Mendes Carvalho
Marta Alice Campos
Valda Maria Franqueira Mendonça
segunda Edição \ Belo Horizonte \ 2010
Ficha catalográfica
F438 FUNDAÇÃO HOSPITALAR DO ESTADO DE MINAS GERAIS – FHEMIG
Caderno de Protocolos Clínicos/ Organizadores: Francisco
Carlos de Souza, Guilherme Freire Garcia, Janete Mendes
Carvalho, Marta Alice Campos, Valda Maria Franqueira
Mendonça. – Belo Horizonte: FHEMIG, 2010.
v.1; il.
1. Protocolos Clínicos 2. Diretrizes Clínicas 3. Medicina
Baseada em Evidência 4. Linhas Guias 5. Gestão da Clínica.
I – Souza, Francisco Carlos de. II – Mendonça, Valda Maria
Franqueira. III – Garcia, Guilherme Freire
ISBN 978-85-61907-01-3
Belo Horizonte – 2010
Direitos exclusivos para língua portuguesa
Copyright 2009 by FHEMIG
Alameda Vereador Álvaro Celso, 100 – Bairro Santa Efigênia –
Belo Horizonte – Minas Gerais.
CEP: 30.150-260 – Fone: 0 (XX) 31 3239-9500 –
Fax: 0 (XX) 31 3239-9579
Site: www.fhemig.mg.gov.br – e-mail: [email protected].
[email protected]
Revisão prevista a cada 3 anos.
É permitida a divulgação, citação parcial e total deste trabalho para
os fins a que se propõe, desde que citada a fonte: Fundação Hospitalar
do Estado de Minas Gerais - FHEMIG.
expediente
Antônio Augusto Junho Anastasia
Governador do estado de minas gerais
Antônio Jorge de Souza Marques
Secretário de Estado de Saúde
Antônio Carlos de Barros Martins
Presidente
Christiano Augusto Bicalho Canêdo
vice-presidente
Fernando Eduardo Guimarães de Carvalho
CHEFE DE GABINETE
Alcy Moreira dos Santos Pereira
Diretor Assistencial
Mércia Fátima Cardoso de Andrade
Diretora de Planejamento, Gestão e Finanças
Josiano Gomes Chaves
Diretor de Desenvolvimento Estratégico e Pesquisa
Artur Peretz Lichter
Diretor de Ensino e Desenvolvimento de Pessoas
Julio César Pinto
procurador-chefe
Alexandre Gorgulho Cunningham
auditor seccional
Christina Marândola
assessora de comunicação social
Comissão central de Protocolos Clínicos da FHEMIG
Dr. Guilherme Freire Garcia (coordenador)
Dr. Francisco Carlos de Souza
Dra. Marta Alice Campos
Dra. Valda Maria Franqueira Mendonça
Enfa Janete Mendes Carvalho
Farm. Tânia Azevedo Anacleto
Comissão inicial de Protocolos Clínicos da FHEMIG
Dra. Fátima Lúcia Guedes Silva
Enfa. Placidina Ferreira de Sousa
Enfa. Elizabeth Canuta dos Santos
Dr. Francisco Carlos de Souza (coordenador)
Dr. José Tarcísio Portela
Dra. Valda Maria Franqueira Mendonça
Dr. Frederico José Amedée Peret
Dra. Maria do Socorro Alves Lemos
Unidades assistenciais da Rede FHEMIG por
Complexos Hospitalares:
Complexo de Urgência e Emergência
•
•
•
•
•
Hospital Infantil João Paulo II – HIJPII
Hospital João XXIII – HJXXIII
Hospital Galba Veloso Ortopédico – HGVO
Hospital Maria Amélia Lins – HMAL
Hospital Cristiano Machado – HCM – Sabará
Complexo de Hospitais Gerais
•
•
•
•
Hospital Júlia Kubitscheck – HJK
Hospital Regional Antônio Dias – HRAD – Patos de Minas
Hospital Regional de Barbacena – HRB
Hospital Regional João Penido – HRJP – Juiz de Fora
Complexo de Especialidades
•
•
•
Hospital Eduardo de Menezes – HEM
Maternidade Odete Valadares – MOV
Hospital Alberto Cavalcanti – HAC
Complexo de Reabilitação e Cuidado ao Idoso
•
•
•
•
Casa de Saúde Padre Damião – CSPD – Ubá
Casa de Saúde Santa Fé – CSSF – Três Corações
Casa de Saúde Santa Izabel –CSSI – Betim
Casa de Saúde São Francisco de Assis – CSSFA – Bambuí
Complexo de Saúde Mental
•
•
•
•
•
Centro Hospitalar Psiquiátrico de Barbacena – CHPB
Centro Mineiro de Toxicomania – CMT
Centro Psíquico da Adolescência e da Infância – CEPAI
Hospital Galba Velloso – HGV
Instituto Raul Soares – IRS
Complexo MG Transplantes
Prefácio
A Fala do Presidente
“Compete ao médico aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente”. Este é um dos princípios
fundamentais do novo Código de Ética Médica, Resolução CFM Nº 1931/2009. “O
médico generalista, para manter-se atualizado, deveria examinar 17 artigos ao dia,
todos os dias do ano”, segundo Davidoff et al: Evidence based medicine: a new
journal to help doctors identify the information they need. BMJ 310: 1085, 1993.
Apesar de todos os avanços científicos ocorridos nas diversas áreas do cuidado em
saúde e de sua disponibilização através da web, os profissionais ainda encontram
inúmeros obstáculos no acesso às informações atualizadas, confiáveis e validadas
internacionalmente. Cabe aos gestores da saúde a implementação de políticas,
ações e programas que irão agregar qualidade, eficácia e eficiência aos serviços
prestados.
A Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais - FHEMIG, com suas 22 unidades na capital e interior do Estado de Minas Gerais, tem a responsabilidade de
entregar à população serviços de qualidade e humanizados, de média e de alta
complexidade. Como gestores, temos a obrigação de garantir que nossos profissionais estejam qualificados e treinados na utilização de todas suas capacidades e
dos conhecimentos disponíveis em prol dos usuários do SUS.
Adotar a estratégia de gestão da clínica, utilizando Protocolos Clínicos desenvolvidos por profissionais que atuam na ponta do sistema assistencial da sua Rede,
trouxe à FHEMIG transparência e profissionalismo à gestão. Por meio do monitoramento e revisão periódica desses processos, pretende-se reduzir sua variabilidade e
obter resultados mais efetivos.
O profissional, sobrecarregado pelo sistema e sem tempo de “aprimorar continuamente seus conhecimentos científicos”, encontra nos Protocolos Clínicos esta
oportunidade, facilitando e agregando valores às ações no dia-a-dia a favor da
preservação da vida.
Lucram os profissionais e os gestores com a adequação de recursos tecnológicos e
humanos e, principalmente nossos clientes, nosso objetivo maior.
Antônio Carlos de Barros Martins
Presidente da FHEMIG
apresentação
“Um Projeto em busca de melhoria da qualidade de atenção à saúde”
Apresentamos o primeiro volume de Protocolos Clínicos da FHEMIG baseado na
sistematização do conhecimento atual sobre métodos diagnósticos e abordagens
terapêuticas. Esse projeto objetiva promover maior segurança e qualidade ao atendimento que prestamos. Mais do que uma normalização de condutas, pretende-se
com esse projeto facilitar a disseminação de boas práticas em todas as nossas
unidades hospitalares, assegurando à população por nós assistida o acesso a condutas seguras e efetivas.
Gostaríamos, ao apresentar esse projeto, de fazer uma reflexão sobre três pontos
que lhe são fundamentais: Primeiro, o entendimento da complexidade que caracteriza o momento epidemiológico atual dos adoecimentos e mortes. Complexidade formatada na múltipla causalidade dos eventos em saúde, na possibilidade
de abordagens variadas, na velocidade e na pressão pela incorporação de novas
tecnologias e nas inúmeras fontes de informação. Este cenário diversificado e ao
mesmo tempo fértil aponta a necessidade de desenvolver protocolos que reflitam
as evidências científicas para a orientação da prática clínica.
Segundo, dentro deste campo da complexidade se destaca como desafio contemporâneo o entendimento e aprimoramento das relações intersubjetivas e suas singularidades. Para nós, profissionais de saúde e cuidadores, esse tema é de grande
interesse e relevância. Restabelecer relações dialógicas baseadas em valores como
solidariedade, afetividade e respeito ao outro também fazem parte do processo de
qualificação da atenção. No entanto, o projeto de Protocolos Clínicos apesar de
não pretender cobrir esse espaço de relações, com certeza contribui para seu aprimoramento a partir do momento que torna mais transparente e ágil o processo
de tomada de decisão.
Terceiro, compreendemos que os protocolos não são simples instrumentos de automação da prática clínica; o grau de objetividade e subjetividade que norteiam
esse processo são, de longe, mais complexos. No entanto, a normalização de condutas é não só uma necessidade das instituições de saúde, mas um instrumento
eficaz na qualificação dessa prática e um imperativo ético diante da diversidade de
ofertas e alternativas de abordagens nem sempre qualificadas ou reconhecidas.
Este projeto significa um processo constante de modelagem e remodelagem de
nossas condutas à luz das evidências científicas. Exige a construção e reconstrução
de temas na velocidade que a realidade determina, sensibilização e capacitação
de nossos profissionais para sua utilização e incorporação no cotidiano, além do
monitoramento e da avaliação de seu impacto e resultado.
Firmamos o compromisso desta gestão com este projeto e com todos os outros
que tenham como objetivo garantir a segurança de nossas ações e a qualidade de
nossos serviços.
Dr. José Orleans da Costa
Diretor Assistencial da FHEMIG no período de 10 de Setembro de 2004 a
20 de Março de 2007
fala do diretor assistencial
Promover a melhoria contínua do nível da assistência é o primeiro objetivo da
Diretoria Assistencial da FHEMIG. No universo das estratégias utilizadas para esse
fim, as ferramentas de gestão da clínica têm demonstrado forte poder de indução
das boas práticas assistenciais.
A política institucional de incentivo ao desenvolvimento e implantação de Protocolos Clínicos nos hospitais da Fundação tem dado passos importantes no sentido
de consolidar o modelo de organização dos processos assistenciais, fundamentado
nos melhores níveis de evidências para tomada de decisão pelas equipes.
Atallah diz em seu artigo Medicina baseada em evidências. Uma nova maneira
de ensinar e praticar a medicina. Rev Diag Trat 1996;1(2):8-10: “utilizando-se da
Medicina Baseada em Evidências não teremos a garantia de bons resultados, mas
diminuem-se claramente as possibilidades de maus resultados, aumentando a eficiência profissional, com menor desperdício de recursos e energia do médico e do
paciente.”
Para nortear este caminho existe o compromisso do corpo técnico-assistencial da
Fundação em oferecer aos cidadãos procedimentos com elevado padrão de segurança, buscando integrar a experiência clínica às melhores evidências disponíveis.
A constituição formal das Comissões Locais de Protocolos Clínicos, bem como da
Comissão Central, institucionaliza as ações necessárias para manter viva a proposta, seja pela revisão periódica dos protocolos publicados, seja pela implantação e
publicação de novos números. Um caminho inequívoco que se abre de continuidade deste compromisso, que não é apenas com a ciência ou com as estatísticas
de redução de danos, o que por si só o justificaria, mas particularmente, com o da
promoção de uma medicina ética.
Novos desafios já despontam, pela necessidade notória de convocar as outras
áreas afins como a enfermagem, a farmácia, a fisioterapia, a fonoaudiologia, a
psicologia, a nutrologia, a odontologia, o que dará a dimensão transdisciplinar
que a assistência requer.
O primeiro volume, que ora se apresenta, é fruto do árduo trabalho de várias
mãos, inicialmente patrocinado pelo Dr. José Orleans da Costa, e desde então tendo à frente o Dr. Francisco Carlos de Souza como fiel depositário deste propósito
na coordenação desta área na Diretoria Assistencial da FHEMIG.
Alcy Moreira dos Santos Pereira
Diretor Assistencial da FHEMIG
Autores e colaboradores do Volume I
Os autores e colaboradores deste volume estão citados na primeira folha
de cada Protocolo. Em sua grande maioria, os autores são funcionários da
FHEMIG, e graças à sua excelência profissional, foi possível realizar este projeto. A Comissão Central de Protocolos Clínicos agradece o incansável trabalho
desses profissionais, que engrandecem a instituição, e convida para a continuidade desta tarefa nos próximos volumes.
Agradecimentos
À Comissão de Protocolos Clínicos expressa a gratidão pelo apoio diário de
todos os assessores e supervisores da DIRASS.
Cláudio Pedrosa Assumpção
Dalze Lohner Maia
Solange Pimentel Bastos Pereira
Lívia Mara Ferreira
Maria Auxiliadora M. de Melo Vianna
Edna Moura de Carvalho
Ivan Lamac de Carvalho
Hessem Miranda Neiva
Ivana Cátia Moutinho Ramos
Tânia Anacleto Azevedo
Verônica de Fátima Ribeiro Macedo
Magda Pinheiro Franco
Leonardo de Assis Freitas Velloso
Elaine de Andrade Azevedo
Tiago Sávio Moreiras Possas
Carmem Sofia Fernandes dos Santos
Lucas Antônio Monteiro Castro Sobrinho
Kátia Virgínia Bittencourt
Agradecemos os serviços de suporte de secretaria:
Paula Kelly Moreira de Matos
Paulo César Evaristo Sotero
Edilaine Rocha Gouvêa Gomes
Maurício Campos Faria
Agradecimento especial:
Agradecimento especial à Assessoria de Comunicação Social da FHEMIG e à Bibliotecária Denise Aparecida Teixeira, da Diretoria de Ensino e Desenvolvimento
de Pessoas.
“A ‘Medicina Baseada em Evidências’ aponta um caminho que desafia dogmatismos, certezas e confortáveis
unanimidades, sem chegar ao extremo de condenar
práticas e pesquisas convencionais evidentes ou de cair
em dúvidas paralisantes.”
José Paulo Drummond – UFRJ
“Working with gifted colleagues, first at McMaster
and later in Oxford and throughout Europe, I became
an expert in an old field with a new name: evidence
based medicine”
...........................
“Sackettisation,” defined as “the artificial linkage of a
publication to the evidence based medicine movement
in order to improve sales.”
......................
“Is redemption possible for the sins of expertness?”
Sackett DL, The sins of expertness and a proposal for redemption. BMJ 2000 May
6; 320 (7244): 1283
“Não se pode esquecer que a história é cruel com
aqueles que pensam que ela é eterna. Porque ela não é
eterna. Ela muda as faces, muda as exigências. E pode
se converter num abismo e afogar aqueles que não
perceberem que é momento de mudar de rumo”.
Florestan Fernandes – 1995
compromisso editorial
Em todos os casos sempre houve responsabilização de um ou mais profissionais
na redação de cada texto. Entretanto, todos os protocolos clínicos foram e deverão ser enriquecidos com discussões conjuntas com os profissionais dos hospitais,
onde os protocolos foram e serão desenvolvidos.
Essas discussões foram todas conduzidas pela comissão de protocolos, buscando
garantir a uniformização metodológica na construção, bem como a oportunidade
de crítica interna de profissionais distintos. Além disso, esta publicação foi disponibilizada na intranet da Fhemig, para consulta, antes de ser divulgada.
Os autores assumem total responsabilidade pelo conteúdo técnico divulgado em
cada texto e se comprometem com a citação desta obra em qualquer outro trabalho em que venham utilizá-la.
sumário
1.
histórico������������������������������������������������������������������������������������������������� 16
2.
o projeto cinco anos depois����������������������������������������������������������������� 17
3.
introdução��������������������������������������������������������������������������������������������� 18
4.
uma visão sobre a mbe�������������������������������������������������������������������������� 19
5.
Métodos e Materiais������������������������������������������������������������������������������ 21
6.
7.
8.
9.
Envolvimento dos executores finais das unidades
Definição e métodos de seleção dos temas e protocolos
Orientação para grau de recomendação e nível de evidência
Validação interna dos Protocolos eleitos
implantação e continuidade dos protocolos������������������������������������ 23
referências bibliográficas�������������������������������������������������������������������� 24
anexos.
Tabela I . ................................................................................................... 25
Tabela II .................................................................................................... 26
Tabela III. . ................................................................................................. 27
Protocolos Clínicos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Atendimento ao Paciente Vítima de Traumatismo
Cranioencefálico Leve ������������������������������������������������������������������������ 30
Protocolo de Atendimento ao Paciente
Vítima de Traumatismo Abdominal������������������������������������������������������ 41
Sepse Grave e Choque Séptico����������������������������������������������������������� 48
Pré-Eclâmpsia������������������������������������������������������������������������������������� 81
Prematuridade������������������������������������������������������������������������������������ 90
Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com HIV/AIDS��������������� 97
Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial
do Paciente com Hepatite Viral Aguda��������������������������������������������� 102
Convulsão no Recém-nascido����������������������������������������������������������� 117
Protocolo de Intubação em Sequência Rápida em Pediatria �������������� 123
Atendimento Terciário das Lesões Traumáticas do Quadril e Pelve ����� 135
Protocolo para Tratamento da Fratura-luxação Trans-escafoperisemilunar
do Carpo e da Luxação Perisemilunar do Carpo������������������������������ 148
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV��� 154
Tratamento de Feridas Hospitalares I Úlceras por Pressão������������������� 203
Uroginecologia��������������������������������������������������������������������������������� 221
Manejo Hospitalar da Tuberculose����������������������������������������������������� 231
Abordagem do Paciente em Síndrome de
Abstinência Alcóolica: Diagnóstico, avaliação e tratamento.������������� 243
Apendicectomia�������������������������������������������������������������������������������� 254
Protocolo de Captação de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante259
Tratamento Primário das Fraturas Expostas���������������������������������������� 271
Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com
Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica��������������� 285
Asma na Infância������������������������������������������������������������������������������ 300
Cuidados com o paciente em morte encefálica
ou suspeita de morte encefálica.������������������������������������������������������ 309
Protocolo de Traumatismo Raquimedular (tratamento agudo)����������� 321
.Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação���������������������������������� 327
.Triagem Nutricional em pacientes adultos����������������������������������������� 364
histórico
Na página oficial da rede FHEMIG – Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais, na web, encontramos: “A missão institucional da fundação é prestar assistência hospitalar de complexidade secundária e terciária, com importância estratégica
regional e estadual, participando da formulação da política de gestão para hospitais integrados ao Sistema Único de Saúde (SUS) de Minas Gerais”1
Com 33 anos de existência esta é a maior rede de hospitais públicos da América
do Sul. Com seus 22 hospitais, é a REFERÊNCIA HOSPITALAR PÚBLICA de Minas
Gerais, além de ser o maior centro formador de pós-graduação de profissionais da
saúde da América Latina. A Fundação completou três décadas em atividade com
uma nova visão administrativa, buscando o desenvolvimento de um Sistema de
Gestão para maior eficiência administrativa de suas unidades1.
A Diretoria Assistencial (DIRASS), uma das unidades administrativas da FHEMIG,
de acordo com o Decreto 43.676, de 4 de dezembro de 2003, tem dentre outras
competências:
Coordenar a padronização de medicamentos e insumos hospitalares e definir protocolos para a sua utilização;
•
Definir protocolos de conduta para serem implantados nas unidades assistenciais, em suas diversas clínicas;
•
Exercer, na sua área de competência, a coordenação das atividades realizadas pelas unidades.
Nesse contexto foi criada a “Comissão Central de Protocolos Clínicos da FHEMIG”
(CCPC), para a elaboração, implantação e coordenação de protocolos de condutas
clínicas, especificamente.
•
No primeiro semestre de 2005, esta comissão iniciou seus trabalhos com a elaboração de um projeto para a constituição dos protocolos com uma estratégia
baseada na vivência clínica de seus profissionais internos, calcada em modelos
e experiências de outras instituições nacionais e internacionais, além de literatura específica sobre diretrizes e Protocolos Clínicos2,3,4,5,6,7. Com os trabalhos desta
comissão em pleno andamento, dois acontecimentos vieram confirmar que estávamos no caminho certo: a implantação de protocolos na rede de assistência primária da Secretaria Estadual de Saúde, e a publicação da portaria n° 816, de 31 de
maio de 2005, do Ministério da Saúde, que constituiu o Comitê Gestor Nacional
de Protocolos de Assistência, Diretrizes Terapêuticas e Incorporação Tecnológica
em Saúde (CGN)8. Esta portaria considera a necessidade, entre outras, de definir
critérios para a incorporação de “Protocolos Clínicos e Assistenciais” no Sistema
Único de Saúde (SUS), mostrando a consonância da FHEMIG, com as políticas de
saúde estadual e nacional, dando assim mais fôlego ao nosso projeto.
Ratifica, por fim, a assertiva deste projeto, o lançamento do livro de Protocolos –
Urgências e Emergências de uma grande instituição de saúde complementar de
Minas Gerais com a participação, inclusive, de colaboradores do nosso projeto.
Nosso caderno de protocolos clínicos contribuirá definitivamente para consolidação das boas práticas assistenciais na rede e para sua acreditação junto a organismos de acreditação nacional de instituições de saúde, tendência irreversível nos
dias atuais.
pág. 16 \\
o projeto cinco anos depois
A Portaria Presidencial da FHEMIG No. 262/2005 instituiu a Comissão Permanente
Central de Protocolos Clínicos e a Portaria No. 293/2006 determinou aos Diretores das Unidades Assistenciais da Rede instituir, através de Ordem de Serviço, as
Comissões Locais de Protocolos Clínicos (CLPC). Os decretos No. 43.676/2003 e
No. 44.466/2007 da FHEMIG regulamentam a padronização de medicamentos e
insumos hospitalares, definindo a implantação de protocolos para a sua utilização
sob competência da Diretoria Assistencial - DIRASS.
A utilização de diretrizes clínicas leva a diminuição dos riscos para os usuários, homogeneíza condutas clínicas, garante qualidade quando baseada nas melhores evidências científicas disponíveis, além de ser um produto facilitador para a educação dos
profissionais. Os protocolos continuam chegando, e como previsto no projeto inicial,
novos desafios vão surgindo. A sensibilização dos profissionais é atividade contínua
tanto na construção como na aplicação dos protocolos na ponta do sistema.
Definiu-se como implementação as estratégias de treinamento e sensibilização dos
profissionais sobre a importância do uso dos protocolos e do monitoramento dos
resultados para identificação e correção das inconformidades.
O novo paradigma “gestão da clínica” tem sido comparado pelos seus apologistas notáveis, à clássica gestão de meios, centrada apenas em recursos humanos,
materiais e financeiros. Nesta comparação consideram que há ganho de eficácia e
eficiência nos sistemas de saúde na utilização da primeira.
Avançou-se na adequação dos recursos materiais e na identificação das necessidades de recursos humanos qualificados. As diretorias e gerências assistenciais têm
investido na solidificação das CLPC, disponibilizando recursos humanos específicos. Os treinamentos têm sido constantes e redirecionados pelo que se aprende ao
fazê-los. Notou-se rapidamente a interdisciplinaridade dos protocolos envolvendo,
por vezes, desde a portaria até os mais altos níveis de complexidade das unidades
e os seus profissionais. Durante reuniões de implementação, pôde-se notar dificuldades e propor soluções para os diversos setores de um hospital, sendo esta uma
oportunidade gerencial única de integração do grupo gestor com os profissionais
da linha de frente. A resistência dos profissionais para aceitar a incorporação de
processos no trabalho e a racionalização dos investimentos em inovações tecnológicas são batalhas intrínsecas a esse processo.
Para avaliar resultados é necessário medir, ao que se chamou de monitorizar ou
gerenciar. Como ainda não há este hábito, essa tarefa de aspecto impossível à
primeira vista torna-se viável com esta perspectiva de designação de pessoal específico para coletar e organizar dados, com a escolha de poucos protocolos (carroschefe das unidades) para monitorização e perspectiva de informatização plena.
Cinco anos após, ainda há que avançar no processo de medir os resultados do
projeto Protocolos Clínicos, desenvolvendo a indispensável ferramenta moderna
de gerência que é a informatização plena da atenção e gerenciamento das unidades. Ato pioneiro, a inclusão dos protocolos no Sistema Informatizado de Gestão
Hospitalar (SIGH) adiciona qualidade e segurança no monitoramento, agilizando
o gerenciamento das inconformidades em tempo hábil garantindo melhora continua na atenção aos usuários do SUS.
Por último, como garantir a perenidade do processo? É necessário manter uma cadeia de esforços, desde decisão gerencial, a estrutura de CLPC funcionantes e reconhecidas, protocolos atualizados, sensibilização para a cultura de se trabalhar com
protocolos e apoio material e de recursos humanos adequados para cada etapa do
processo. Sobretudo, é necessário estar sempre atento ao caminhar da história para
que ela não seja “cruel” conosco, nos dizeres de Florestan Fernandes, percebendo
sempre com o pensar e repensar, fazer e refazer o “momento de mudar de rumo”.
\\ pág. 17
introdução
“Informação em saúde deve ser trabalhada no sentido de reforçar os direitos humanos, de contribuir para a eliminação da miséria e das desigualdades sociais e ao
mesmo tempo subsidiar o processo decisório na área da saúde, em prol de uma
atenção com efetividade, qualidade e respeito à singularidade de cada indivíduo e
ao contexto de cada população”.
Ilara Hämmerli S. Moraes. In: Política, tecnologia e informação em saúde. Casa da Qualidade Editora –
Salvador – Bahia – 2002.
A velocidade da informação evoluiu nas últimas décadas em ritmo estonteante,
sendo a maioria inválida ou irrelevante para a prática clínica5. É vasta na literatura médica a informação sobre a elaboração, crítica e apologias de diretrizes
terapêuticas2-7, 9. A Medicina Baseada em Evidência (MBE) nasceu em meados
dos anos 80 na Universidade McMaster, (Canadá), berço da Epidemiologia Clínica
anglo-saxônica.
Entretanto, pesquisa no Pub-Med, como base de dados de literatura médica com
os termos “evidence based medicine”, sem limite inferior de data, só mostra dados a partir do ano de 1992. Até julho de 2005 encontram-se 18.133 referências
e 19.070, até 15 de outubro do mesmo ano, ou seja, 9,5 publicações sobre o assunto por dia, nos últimos 3 meses do primeiro semestre de 2005. Nos últimos dois
anos os mesmos verbetes, na mesma fonte mostram 27.989, ou seja, ritmo de
crescimento ainda maior de 12,22 publicações por dia. A maioria destas, 93,2%,
nos últimos nove anos. A maioria destas, 89,9%, nos últimos sete anos. Com esta
verdadeira avalanche de informação sobre um corpo atuante onde muitos médicos foram formados bem antes da marcante presença da MBE na prática médica,
faz-se necessária uma sistematização e muito mais, uma leitura crítica sobre o seu
papel nesta prática. Assim procurou-se um olhar tanto crítico quanto possível,
buscando extrair da MBE o máximo de sua contribuição para os propósitos dessas
diretrizes, sem cair naquilo que Vasconcelos Silva em seu estudo “Proliferação das
rupturas paradigmáticas” chama de fundamentalismo, status de normatividade
(prescritiva ou proscritiva), que por vezes perde seu senso crítico.
pág. 18 \\
uma visão sobre a mbe
Ao considerar as publicações científicas e classificá-las segundo os modelos que se
utilizou como metodologia para confeccionar e avaliar os protocolos, procurou-se
desde o primeiro momento uma visão aberta da hoje popularizada MBE. Rosemberg define a MBE como “processo de descobrir sistematicamente, avaliar e usar
achados de investigações como base para decisões clínicas”.5 Vasconcellos, Silva
atribui a Drummond (in: Medicina baseada em evidências. São Paulo: Atheneu;
1998) a afirmativa de que a MBE se apoia em tripé formado pela epidemiologia
clínica, pela bioestatística e pela informática médica. Aquele autor define a MBE
como “transição paradigmática originada de imperativos de ordem econômica
e cognitiva sobre uma medicina baseada em observações não sistematizadas. A
experiência clínica pessoal, imposta de forma arbitrária, empobreceria a produção
de certezas e a eficácia terapêutica. A MBE se instalaria assim como mediadora
essencial no processo de ‘tomada de decisões clínicas’ que atende às premissas
da ética dos objetos, o que é tacitamente admitido como a melhor maneira de
praticar a medicina.”
Vista assim, passa uma ótica positivista onde o conhecimento seria um aglutinado
de estudos como um bloco de um novo paradigma ampliado, totalizante e imparcial. Tentar responder a pergunta de Vasconcelos, Silva: A melhor evidência é
equivalente ao melhor cuidado? poderá aguçar a nossa capacidade crítica.
Se considerarmos o contexto que Drummond justifica a MBE: 1) custos cada vez
mais elevados; 2) métodos pedagógicos obsoletos e 3) extensão e heterogeneidade da produção científica, assumimos valores econômico-cognitivos para responder que a melhor maneira de praticar a medicina é aquela com decisões corretas,
eficiência e redução de custos. Se a premissa econômica se agiganta, os pacientes
passam a ser tratados como “consumidores” ou “orçamento” no caso da iniciativa pública.
Não é confortável opor-se a evidências que, com os parcos recursos existentes,
nos trazem economia e efetividade por um lado. Não cabe também a crítica sectária ou imobilista mediante o estabelecido, tradicional, construído na observação,
opinião e experiência pessoal, por outro lado. Entretanto, quando esses valores
econômico-cognitivos são impostos incondicionalmente sobre qualquer outro, a
crítica sensata pode nos aproximar da lucidez.O uso cego, religioso da MBE no
contexto em que Drummond a justifica, pode levar a distorções. O grande, se não
o maior, exemplo disto foi a renúncia pública de Sackett, idealizador e um dos
mais árduos defensores da MBE desde MacMaster e depois por todo o mundo, ao
título de autoridade no assunto “devido às críticas de sackettização de publicações
para aumentar venda”10. Estes interesses só serão percebidos por nós na prática
diária com o exercício da crítica equilibrada. É valioso observar que a própria sistematização de ensaios clínicos randomizados (ECR) pode virar uma mera compilação de informações para totalizar e potencializar uma grande verdade acrítica de
reafirmação de valores técnicos. As críticas de que a MBE não atende a todos os
aspectos e demandas individuais, a recursos limitados e contingências específicas
e involui ao nível de receita de bolo, podem parecer contra-fundamentalista e não
tão grave como a crítica que Silva chama atrofia do discernimento profissional e
da razão prática dadas as circunstâncias extra-clínicas de difícil parametrização9. Se
a resposta sobre a melhor maneira para a prática assistencial se baseia no resumo
das relações entre sujeitos (profissionais) e suas técnicas (econômico-cognitivos),
somente os objetos parametrizáveis.
\\ pág. 19
serão considerados. A abordagem apenas por métodos de registro do observável
exclui a subjetividade, o intangível pelos profissionais e suas técnicas (econômicocognitivo, pilar da MBE), podendo trazer confusão ao seu conhecimento e sua
técnica.
Deve-se, sem dúvida, investir no desenvolvimento de técnicas e no sujeito (profissional), mas não tirar a perspectiva do que é o fundamental na atividade assistencial médica, ou seja, a relação sujeito-sujeito buscando, talvez com os velhos paradigmas, mensurar o produto desta relação que não é parametrizável pela MBE.
Dr. Francisco Carlos de Souza
Dra. Valda Maria Franqueira Mendonça
pág. 20 \\
métodos e materiais
Na ausência de prática com um modelo metodológico para construção de Protocolos Clínicos, pensou-se em definir com clareza os objetivos, princípios norteadores,
formato e estratégias para a construção dos Protocolos Clínicos. Uma das estratégias de elaboração foi a mobilização de todos os hospitais para se envolverem na
construção dos protocolos, visto que, na visão da coordenação e de experiências
internacionais, há uma baixa adesão à prática dos protocolos sem o envolvimento
daqueles que finalmente o executam. Divulgação e discussões amplas sobre a necessidade de protocolos onde a Medicina Baseada em Evidência (MBE) se coloca
como paradigma da atual prática médica, foram o foco desta fase do projeto.
Envolvimento dos executores finais das unidades
Com os princípios de considerar a prevalência, diversidade de conduta, custos e
impactos na população foi solicitado o levantamento dos temas e a elaboração em
cada hospital dos protocolos julgados mais importantes por eles.
Devido ao tamanho e visibilidade da demanda, à complexidade, papel estratégico,
e custos especiais de alguns hospitais, estes foram visitados (inicialmente) para reforçar a solicitação de envio de protocolos, feita a todos anteriormente, conforme
os prazos do projeto.
Definição e métodos de seleção dos temas e protocolos
Para a definição dos protocolos que teriam prioridade na implantação, foi elaborada uma grade de critérios para seleção (tabela I – apêndice) que resultou em
uma classificação (tabela II – apêndice). Esta, à semelhança do AGREE9, do qual foi
adaptado, considerou o resultado mais para avaliação qualitativa que quantitativa. Com a mesma base de informações foi também elaborada uma classificação
adaptada do “Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May
2001)”4 à semelhança da adaptação feita pelo Projeto Diretrizes da AMB/CFM2
para grau de recomendação e nível de evidência (tabela III – apêndice), seguindo a
tendência atual de se pautar protocolos/ diretrizes/“guidelines” pela MBE.
Para a elaboração dos critérios de seleção, foram pesquisados na Medline no
período de 1992 a julho de 2005 estudos existentes sobre as diversas orientações para elaboração de diretrizes clinicas2,5,7 e para avaliação qualitativa de
protocolos9. Os resultados deste estudo, associados aos princípios anteriormente
citados, resultaram na grade de seleção da tabela I. Definiu-se que seriam elaborados e implantados inicialmente os que obtiveram maior pontuação e/ou temas
que a CCPC (Comissão Central de Protocolos Clínicos) julgassem prioritários. Os
protocolos com temas iguais e afins foram compilados pelos elaboradores em
um único material.
\\ pág. 21
Orientação para grau de recomendação e nível de evidência
Para elaboração de diretrizes encontra-se na web vasta literatura2,7. Evidenciam-se
entre elas pequenas variações metodológicas. Buscou-se neste trabalho nortear
por alguns princípios como: protocolos que se pautem por Exequibilidade – atingir
a atividade fim da Fundação, ou seja, todo o cliente do SUS, na assistência hospitalar e especializada bem como o profissional de saúde, o executor desta ação; Universalidade – seguir uma orientação matricial, guardada a realidade das unidades e
particularidades do tema; Objetividade – texto prático e objetivo com fluxograma e
fácil acesso, virtual e físico, onde toda fundamentação e comunicação teórica fundamental sejam facilmente transmitidas aos executores. Base de evidência científica – além de citar referências bibliográficas, procurou-se também indicar o grau de
recomendação e o nível de evidência científica, conforme o modelo, objetivando
ressaltar a consistência da informação e objetividade na utilização do protocolo.
A base principal para orientação aos elaboradores na estratificação do grau de
recomendação e evidência, foi o “Oxford Centre for Evidence based medicine”.
Validação interna dos Protocolos eleitos.
Recomendamos que a validação interna de um protocolo clínico se fizesse desde
o momento da sua elaboração pelo corpo clínico, sugerindo-se reunião sobre o
tema que fosse amplamente divulgado na unidade e com a participação de todos
os profissionais envolvidos na sua utilização final. Estes momentos possibilitam
esclarecer dúvidas, definir fluxogramas, rever processos de trabalho, envolver e
estimular o trabalho em equipe, garantindo assim sua incorporação pelo grupo.
Muitos hospitais, particularmente aqueles com residência médica, têm reuniões
ampliadas com definições de protocolos já validados pela sua prática há alguns
anos. Contudo estes protocolos não estão sistematizados com elementos que permitam sua avaliação por instrumentos internacionais consagrados. O papel chave
da CCPC é justamente orientar esta sistematização. Algumas clínicas referendaram em reuniões os seus protocolos especificamente para esta publicação, como
fora sugerido a todas.
pág. 22 \\
implantação e continuidade
dos protocolos
Um indicador pode ser um fato, um número absoluto, um índice, uma taxa ou
coeficiente e medem aspectos quantitativos e/ou qualitativos relacionados à estrutura, processos ou resultados. Eles sinalizam e nos direcionam para assuntos
específicos da organização e devem ser reavaliados periodicamente.
Na gestão pela qualidade total, indicadores são denominados itens de controle e
possibilitam medir a qualidade e a quantidade dos serviços sendo, portanto, imprescindíveis no planejamento, organização, coordenação e avaliação da atenção
à saúde.
Protocolos Clínicos com itens de controle definidos possibilitarão informações seguras à gestão da Fundação para suporte material e de recursos humanos qualificados assegurando, assim, sua continuidade.
Contudo, definir métodos, periodicidade de avaliação e, sobretudo, assegurar o
envolvimento do profissional em todo o processo de trabalho com os protocolos,
desde a sua fase inicial, é sua maior garantia de continuidade.
Entendemos que a pactuação com a Diretoria Assistencial em cada unidade hospitalar, a partir desse processo, criando as Comissões Locais de Protocolos Clínicos
(CLPCs), a exemplo da existente no Hospital Infantil João Paulo II (HIJPII) e associado aos Núcleos de Ensino e Pesquisa (NEPs), seja a tradução orgânica desta
continuidade dentro de cada Unidade. Esta estrutura determinará os instrumentos
para acompanhar a gestão material, RH e, particularmente, a alimentação do SIGH
– Sistema de Gestão Hospitalar. Esse programa deve gerar, em cada prontuário,
o número do protocolo a que está ligado cada paciente a partir do diagnóstico
principal, secundário e/ou de alta. Isso vai gerar um banco de dados com imenso
potencial de utilização. O acompanhamento das CLPCs pelas diretorias, incentivando os profissionais, inclusive com investimento na qualificação, será a pedra
angular desse processo ora em construção.
Após cinco anos, concluímos e ampliamos a implantação efetiva dos Protocolos
Clínicos. Anos que significaram todo um processo de participação, envolvimento,
investimento financeiro e decisões, onde se aprendeu a conhecer melhor a realidade da nossa Instituição, as nossas possibilidades e a conquistar um contínuo
espaço de criatividade. Alguns Protocolos Clínicos já se constituem novas práticas
nas nossas Unidades, a exemplo do processo de implantação do “acolhimento
com classificação de risco” nas portas de urgência.
Estamos fazendo agora a segunda edição do “Caderno”, embora, desde maio
de 2006 houvéssemos colocado nossos primeiros protocolos na web, divulgando
para o mundo a experiência por nós construída. Experiência essa que se espera
possibilitar uma relação dialógica com as demais experiências e construções existentes.
Nesse contínuo “fazer e refazer”, sempre em outro patamar, aceitamos o desafio
em se ganhar mais profissionais para a prática baseada em evidências, gestão do
cuidado e produção de outros protocolos tendo, sempre, o compromisso com a
segurança e qualidade no atendimento prestado.
Comissão de Protocolos Clínicos da FHEMIG – Junho de 2010.
\\ pág. 23
referências bibliográficas
1. FHEMIG. [ acesso em: 2005 jul 27].
Disponível em: http://www.FHEMIG.mg.gov.br/
2. Jatene FB, Cutait R, Introdução. In: Jatene FB, Cutait R, editors. Projeto
Diretrizes. 1a ed. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal. de Medicina.
2005: vii-xii.
3. Mendes EV, Shimazaki ME. Oficina: A gestão da clínica nos sistemas de se
serviços de saúde. Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais. Belo
Horizonte; 2005.
4. Clearinghouse.[acesso em 2004 jun 25]. Disponível em: http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp
5. Rosemberg W. Evidence based medicine: an approach to clinical problemsolving BMJ. 1995 Apr; 310: 1122-6.
6. The AGREE Collaboration. Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation
(AGREE) Instrument. [acesso em 2004 dez 12]. Disponível em: http://www.agreecollaboration.org
7. Manual e instruções para elaboração, distribuição e implementação prática
das normas de orientação clínica. Ministério da Saúde de Portugal. [acesso em
2004 feb 12]. Disponível em: http//www.iqs.pt/noc’s.htm
8. Ministério da Saúde. Portaria n° 816, 31 de maio de 2005. Diário Oficial da
União n° 104. 2005 jun 2; seção 1: 63.
9. Vasconcellos-Silva PR, Castiel LD. Proliferação das rupturas paradigmáticas: o
caso da medicina baseada em evidências. Rev Saude Publica. 2005; 39 (3):
498-506.
10. Sackett DL. The sins of expertness and a proposal for redemption. BMJ. 2000;
320:1283.
pág. 24 \\
tabela i����������������������������������������������������������������������������
Quadro para pontuação dos protocolos sugeridos pelas unidades
Nome protocolo:
Hospital:
Avaliador: 1, 2, 3, 4
Pontuação:
Quesito de avaliação
mínima
máxima
Prevalência
1
4
Construção do processo
1
4
Impacto
1
4
Não alteração na estrutura
1
4
Indicadores
1
4
Objetividade clinica
1
4
MBE
1
4
Conflito ético
1
4
Validação interna
1
4
Validação externa
1
4
Custos
1
4
TOTAL
11
44
Cálculo % = soma
(4ª coluna – 2ªcoluna / 3ªcoluna-2ªcoluna)
pontuação
(1 a 4)
11 a 44
Semelhante
ao “AGREE”
Percentual do Avaliador 1
Percentual do Avaliador 2
Percentual do Avaliador 3
Percentual do Avaliador 4
AVALIAÇÃO PERCENTUAL FINAL
média avaliadores 1,2,3 e 4
\\ pág. 25
pág. 26 \\
Av. 1
23
31
36
38
27
35
.
28
34
25
38
27
HOSPITAL / TEMAS / ordem alfabética
Abscesso Cervical + Corpo Est-digestivo Alto
ACOLHIMENTO – CLASSIF./RISCO
Acompanhamento Amb H. Viral aguda
AIDS; Acompanhamento ambulatorial.
AIDS; Principais indicações internação
ATB; prevenção B.M. Resistente
Anti-sepsia equipe cirurgica
Apendicectomia
Asma brônquica
AVC – fase aguda
Calazar/Calazar grave
Cetoac. diabética, adulto-criança-gestante
26
24
11
26
27
.
25
11
30
33
32
11
Av. 2
31
28
35
31
34
.
33
33
36
35
35
24
Av. 3
28
34
31
34
29
.
37
25
37
36
36
24
Av. 4
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
Pont./
Mín.
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
Pont./
Máx.
28
31
25,5
31,25
29,5
ñ avaliado
32,5
24
35,25
35
33,5
20,5
Pont./Med
23,75
23,50
23,50
21,25
20,75
20,50
ñ avaliado
ñ avaliado
ñ avaliado
ñ avaliado
ñ avaliado
ñ avaliado
Classificação/
pontuação
Trauma cervical. Abordagem inicial
Trauma ocular aberto
TRAQUEOSTOMIAS
Corpos estranhos via D Alta
Epistaxe
Abscesso Cervical + Corpo Est. digestivo. alto
Anti-sepsia equipe cirúrgica
Oxigenoterapia domiciliar prolongada
Complementação terapêutica
Auditoria para Antimicrobianos
Uso de antimicrobianos
Implantação material cirúrgico
HOSPITAL / TEMAS/pontuação alcançada
TABELA II���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Notação Final Protocolos selecionados
\\ pág. 27
32
32
25
23
34
30
32
29
34
23
.
28
.
.
35
Convulsões no Recém Nascido
D Muscular vent. Mecânica domicílio
DPOC – descompensação
Epistaxe
Estado de Mal Epiléptico
FIBROSE CÍSTICA
Fratura/luxação do carpo
Hérnias de parede abdominal
Hipertensão intracraniana
ITU complicada
Implantação material cirúrgico
Meningite bacteriana na infância
Uso de antimicrobianos
Auditoria para Antimicrobianos
PNM grave na criança
40
23
Corpos estranhos via D Alta
Pré-eclâmpsia
25
Controle glicêmico no paciente critico
25
27
Colecistectomia VL
PNM comunitária
30
Cirurgias do quadril
30
11
23
.
.
21
.
20
26
25
28
29
27
11
11
27
25
11
24
24
26
32
37
29
.
.
36
.
35
29
27
36
32
27
25
35
32
35
27
26
31
34
34
29
31
.
.
30
.
29
28
29
37
34
30
24
29
26
33
24
28
33
37
44
44
44
44
.
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
176
176
176
176
.
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
34
25,5
29,5
ñ avaliado
ñ avaliado
28,75
ñ avaliado
26,75
29,25
27,5
33,25
31,25
29,5
20,75
25
29,25
31,25
21,25
26,5
28,75
31,75
29,50
29,50
29,25
29,25
29,25
28,75
28,75
28,67
28,00
27,75
27,50
27,00
26,75
26,50
26,25
25,50
25,50
25,00
24,00
24,00
24,00
Estado de Mal Epiléptico
Apendicectomia
SARA no CTI; tratamento
Hipertensão intracraniana
D Muscular vent.Mecânica domicílio,
Meningite bacteriana na infância
Colecistectomia VL
Cetoac. diabética, adulto-criança-gestante
Tt cirúrgico Ca gástrico
TCE
Hérnias de parede abdominal
S. coronarianas agudas; 1° atendimento
ITU complicada
Controle Glicêmico no paciente critico
Tratamento cirúrgico do refluxo GE
PNM comunitária
AVC – fase aguda
DPOC – descompensação
Trauma ocular não aberto
Trauma abd. fechado/penetrante (abd)
AIDS; Principais indicações internação
pág. 28 \\
31
37
33
26
40
27
32
23
29
29
29
24
27
40
.
.
SARA no CTI; tratamento
Sepse: abordagem às 6h e 24h
S. coronarianas agudas; 1° atendimento
TCE
Trabalho de parto prematuridade
Trauma cervical. Abordagem inicial
TRM TT° TERCIÁRIO
TRAQUEOSTOMIAS
Tt cirúrgico Ca gástrico
Tratamento cirúrgico do refluxo GE
Trauma abd. Fechado/penetrante (abd)
Trauma ocular aberto
Trauma ocular não aberto
Uroginecologia
Complementação terapêutica
Oxigenoterapia domiciliar prolongada
.
.
28
14
14
11
21
23
11
31
11
29
11
18
24
26
.
.
32
27
25
32
23
28
33
35
30
34
33
30
34
30
.
.
33
28
31
24
32
32
27
39
27
35
40
27
28
30
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
ñ avaliado
ñ avaliado
33,25
24
23,5
24
26,25
28
23,5
34,25
23,75
34,5
27,5
27
30,75
29,25
35,25
35,00
34,50
34,25
34,00
33,50
33,25
33,25
32,50
31,75
31,25
31,25
31,25
31,00
30,75
29,50
AIDS; Acompanhamento ambulatorial
Acompanhamento Amb H. Viral aguda
Trabalho de parto prematuridade
TRM TT° TERCIARIO
Pré-eclâmpsia
ACOLHIMENTO-CLASSIF./RISCO
Uroginecologia
Fratura/luxação do carpo
ATB; prevenção B.M. Resistente
Cirurgias do quadril
FIBROSE CÍSTICA
Convulsões no Recém Nascido.
Asma brônquica
Calazar / Calazar grave
Sepse: abordagem às 6h e 24h
PNM grave na criança
tabela iii ��������������������������������������������������������������������������
Grau de Recomendação e Nível de Evidência
Estudos Terapêuticos e Preventivos
A
01
Revisão sistemática de
ensaios controlados
aleatorizados
02
Ensaio controlado e
aleatorizado de IC*
pequeno
Estudos Diagnósticos
A
01
Revisão sistemática
de estudos melhor
desenhados
02
Padrão ouro + observação
cega + seleção adequada
03
Alta sensibilidade e/ou
alta especificidade
03
Outros ensaios de
intervenção com
resultados “all or none”
04
Revisão sistemática de
estudos pior desenhados
04
Revisão sistemática de
estudos de coorte
05
Padrão ouro +
observação cega ou
seleção adequada
05
Estudo de coorte
B
06
Estudo de coorte de
cuidados médicos
recebidos “outcomes
research”
07
Revisão sistemática de
estudos caso-controle
08
Estudo caso-controle
C
09
Série de casos ou opinião
de especialistas
D
10
Consenso ou opinião de
especialistas
06
-
07
-
B
08
Observação cega +
seleção adequada sem
padrão ouro
C
09
Padrão ouro ou
observação cega ou
seleção adequada
D
10
Consenso ou opinião de
especialistas
*Intervalo de Confiança
Adaptado de Projeto Diretrizes AMB-CFM
\\ pág. 29
Atendimento ao Paciente Vítima de
Traumatismo Cranioencefálico Leve - TCE leve
001
ESTABELECIDO EM
13/12/2005
ÚLTIMA REVISÃO EM
21/12/2009
Nome do tema \\
Protocolo de Atendimento ao Paciente Vítima de Traumatismo
Cranioencefálico Leve
Responsáveis – unidade \\
Dr. Rodrigo Moreira Faleiro
Dr. Josaphat Vilela de Morais – HJXXIII
Colaboradores \\
Dr. Ricardo Cipriano da Silva – HJK
Dr. João Batista Gomes Soares – HAC
Validadores \\
Equipe de neurologia do HJXXIII
INTRODUÇÃO / RACIONAL����������������������������������������������������������
1. Traumatismo crânio-encefálico (TCE) é entidade frequente e com alta mortalidade. A cada 15 segundos ocorre um caso de TCE e em decorrência deste, um
paciente morre a cada 12 minutos;
2. 50% das mortes decorrentes de trauma têm como etiologia o TCE;
3. Classifica-se como TCE leve os pacientes com 13 a 15 pontos na Escala de
Coma de Glasgow (ECG) (item III, texto subsidiário). Há tendência a classificar
o paciente com 13 pontos na ECG como TCE moderado, tendo em vista a
maior incidência de lesões expansivas intracranianas (LEIC) pós-traumáticas.
(texto subsidiário – APÊNDICE V).
OBJETIVO���������������������������������������������������������������������������
Sistematizar o atendimento inicial ao paciente vítima de TCE leve, por médicos
especialistas ou não especialistas, em unidades da rede hospitalar FHEMIG;
Evitar a liberação de pacientes com risco elevado de LEIC pós-traumática;
Evitar internações desnecessárias de pacientes com baixo risco de LEIC póstraumática;
Reduzir custos com transferências inter-hospitalares e tomografias computadorizadas (TC) do encéfalo desnecessárias.
MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO������������������������������������������������������
1. Equipe médica capacitada para avaliação inicial do paciente vítima de trauma,
segundo preceitos do Advanced Trauma Life Support (ATLS). (Cirurgião geral,
Clínico geral ou Pediatra);
2. Equipe de enfermagem treinada e orientada para cuidados com o paciente
vítima de TCE;
3. Sala de Raio-X com técnico treinado para a realização de radiografias de crânio e coluna cervical;
4. Colar cervical para imobilização. Lanterna com luz forte para exame das
pupilas;
5. Veículo e equipe médica e paramédica capacitada para o transporte interhospitalar de pacientes vítimas de TCE. Estes pacientes apresentam o risco de
rápida deterioração durante o transporte, portanto o veículo deve estar capacitado para realizar proteção de vias aéreas (inclusive intubação oro-traqueal);
6. Medicamentos essenciais: analgésicos, anticonvulsivantes (diazepam, fenitoína), manitol a 20%, anestésicos para intubação orotraqueal (midazolam,
fentanil e suxametônio).
ATIVIDADES ESSENCIAIS������������������������������������������������������������
1. Admissão do paciente vítima de TCE na sala de emergência, pela equipe do
trauma ou plantonista, com registro do diagnóstico no campo do SIGH;
2. Aplicar protocolo de atendimento segundo preceitos do ATLS;
3. Realizar Exame Neurológico Mínimo:
a. Nível de Consciência (Escala de Coma de Glasgow);
b. Exame do diâmetro pupilar (isocórica/anisocórica);
c. Detectar déficits neurológicos grosseiros (paresias/plegias).
4. Propedêutica radiológica se necessário;
5. Classificar o paciente com TCE leve em RISCO AUMENTADO, RISCO MODERADO
e RISCO BAIXO de apresentar LEIC pós-traumática. (APÊNDICE I);
6. Definir uma dentre as quatro condutas específicas: (APÊNDICE II).
Atendimento ao Paciente Vítima de Traumatismo Cranioencefálico Leve - TCE leve \\ 1 \\ pág. 31
a. Alta hospitalar;
b. Observação hospitalar na UB (até 12 horas) e alta subsequente;
c. Encaminhar para o HJXXIII para realização de TC do encéfalo com TTIH
preenchido (APÊNDICE III). Se TC normal, o paciente retornará à unidade
de origem para observação hospitalar. Se TC anormal, o paciente deverá
manter observação no HJXXIII;
d. Encaminhamento direto para internação e conduta especializada por
neurocirurgião/neurologista em centro referência para trauma da rede
FHEMIG (HJXXIII).
7. Fornecer e explicar a FOLHA DE ORIENTAÇÕES básicas ao paciente vítima de
TCE leve ou a seu acompanhante. (APÊNDICE IV), em caso de alta.
iTENS DE CONTROLE������������������������������������������������������������������
1. Avaliar redução nos pedidos de RX de crânio na unidade hospitalar básica da
rede FHEMIG;
2. Avaliar redução nos pedidos de TC do encéfalo na unidade referência de trauma da rede FHEMIG (HJXXIII);
3. Notificação compulsória dos pacientes vítimas de TCE leve, que foram corretamente submetidos ao protocolo de atendimento acima, mas mesmo assim
evoluíram com complicações neurológicas pós-traumáticas;
4. Percentual de internações pelo diagnóstico de TCE do SIGH;
5. Percentual de TC de encéfalo em vítima de TCE alcoolizado;
6. Percentual de Folha Orientação Entregas.
siglas������������������������������������������������������������������������������
SIGH – Sistema Integrado de Gestão Hospitalar
TCE – Traumatismo Cranioencefálico ATLS – Advanced Trauma Life Support
TC – Tomografia Computadorizada
RX – Radiografia
ECG – Escala de Coma de Glasgow
UB – Unidade básica da rede FHEMIG – Hospital da rede FHEMIG não capacitado para atendimento neurológico de pacientes vítimas de TCE.
HJXXIII – Unidade avançada de trauma neurológico da rede FHEMIG – Hospital
capacitado com neurologistas/neurocirurgiões e TC do encéfalo para tratamento clínico ou cirúrgico dos pacientes vítimas de TCE = Hospital João XXIII
TTIH – Termo Trasferência Inter-Hospitalar
HIC – Hipertensão Intracraniana
PIC – Pressão Intracraniana
HSDA – Hematoma Subdural Agudo
HSAT – Hematoma Sub-araquinoide de Traumático
PIA – Pressão Intra Arterial
PPC – Pressão de Perfusão Cerebral
HEDA – Hematoma Extradural Agudo
pág. 32 \\ 1 \\ Atendimento ao Paciente Vítima de Traumatismo Cranioencefálico Leve - TCE leve
referências\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau de
recomendação
1. Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões. Suporte
avançado de vida no trauma (SAVT – ATLS). 8a Ed. Chicago:
2008.
D
2. Rimel RW, Giordani B, Barth JT, et at. Moderate head injury:
completing the clinical spectrum of brain trauma. Neurosurgery
1982; 11:344-51.
B
3. Siang JNKH. High-risk mild head injury. J Neurosurgery 1997;87:
234-8.
B
4. Masters SJ, McClean PM, Arcarese JS, et at. Skull X-ray examinations after head trauma. N Engl Med 1987; 316:84.
D
5. Andrade AF, Ciquini JrO, Figueiredo EG, et at. Diretrizes do atendimento ao paciente com traumatismo craniencefálico. Arq Bras
de neurocir, 1999; 18:131-76.
D
6. Valadka AB, Narayan RK. Emergency room management of the
head injured patient. In: Narayan RK, Wilberger JE, Povlishok JT,
editors. Neurotrauma. New York: McGraw-Hill; 1996. p.119-35
D
APÊNDICE i���������������������������������������������������������������������������
Classificação do TCE Leve (ECG 13 e 15) Risco Aumentado
1. Criança espancada, gestante, discrasia sanguínea (ex: pcte hemofílico);
2. Fístula liquórica (rino ou otoliquorreia);
3. TCE + trauma de outros sistemas (Politraumatismo) (avaliar protocolo 003 –
Trauma Abdominal);
4. Petéquias sugestivas de síndrome de embolia gordurosa;
5. Piora do nível de consciência para ECG < 15 ou surgimento de déficits neurológicos focais;
6. Meningismo;
7. Déficit de acuidade visual;
8. TCE por ferimento de arma branca;
9. ECG < 15;
10. Crises sub-entrantes (estado epilético).
Risco Moderado
1. Envolvimento em acidente grave, com vítimas fatais. Queixas neurológicas.
História não confiável (suspeita de crianças/idosos espancados);
2. Equimose palpebral, retroauricular ou ferida em grande extensão no couro
cabeludo;
3. Intoxicação aguda por álcool ou drogas ilícitas. Síndrome de abstinência alcóolica (Protocolo 016);
4. Cefaleia progressiva, vômitos ou convulsão.* (avaliar protocolo 016)
5. Perda momentânea da consciência;
6. Desorientação temporo-espacial, amnésia retrógrada ou pós-traumática (amnésia lacunar);
7. Síncope pós-traumatismo (síndrome vaso-vagal);
8. Idade < 2 anos (exceto se traumatismo muito trivial);
9. RX do crânio evidenciando fratura.
Atendimento ao Paciente Vítima de Traumatismo Cranioencefálico Leve - TCE leve \\ 1 \\ pág. 33
Risco Baixo
1. TCE por mecanismo de trauma de pequena intensidade, assintomático, exame
físico geral normal e sem alterações neurológicas. RX de crânio, se realizado,
normal;
2. Sinais ou sintomas mínimos;
3. Cefaléia leve, não progressiva;
4. Tontura, vertigem temporária;
5. Hematoma subgaleal (HSG) ou laceração do couro caneludo (LCC) pequena,
com RX de crânio normal.
APÊNDICE II \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
vítima de TCE
Glasgow < 8
Glasglow 9-13
TCE grave
TCE moderado
Glasgow 13-15
TCE lewve
encaminhar direto
ao HPS para TC
risco
Glasgow 15
RISCO BAIXO
Glasgow 13 e 15
RISCO AUMENTADO
Glasgow 15
RISCO MODERADO
RX de crânio
não fez
normal
anormal
alta
TC no HPS
normal
anormal
retorna ou permanece
no hospital UB
observação 12 horas
encaminha ao
Hospital João XXIII
Onde:
UB = Unidade básica da rede Fhemig
HPS = Hospital Pronto Socorro Jão XXIII
TC = Tomografia de crânio
pág. 34 \\ 1 \\ Atendimento ao Paciente Vítima de Traumatismo Cranioencefálico Leve - TCE leve
APÊNDICE III \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
termo de transferência inter-hospitalar
Tve/avc/abdome agudo/trauma abdominal/eclâmpsia
Hospital de origem_____________________ Data____/____/____ Hora ___:___
Nome do Paciente_ _________________________________________________ Nº do registro ______________________________________________________
Diagnóstico Neurológico _____________________________________________ Outros Diagnósticos _ _______________________________________________ Foi observado o protocolo?
o sim
o não
Motivo Clinico da transferência baseado na observação do protocolo
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
História Sumária e dados vitais:
PA ____/____ ____ mmHg Pulso ____bpm FR ____irpm Glasgow_ __________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ saída
Médico Autorizador: __________________________CRM: _________________
Contato feito pelo autorizador no destino: _____________CRM: ___________
Assinatura e carimbo do Autorizador __________________________________
Nome, nº de registro profissional e assinatura do Assistente Social ou profissional responsável pelo transporte: _ _____________________________________
Ambulância: oSAMU oFHEMIG-UTI oFHEMIG-COMUM
Hora contato: ___:____ Hora saída: ___:___ Hpra chegada: ___:___
chegada
Hora da chegada HJXXIII: ___:___
Exame:
o USA
o TC
o Angiografia
o Outro _________________________________________________________
Laudo sumário (radiologista ou médico assistente): _ _____________________
__________________________________________________________________
Nome, CRM e carimbo do médico avaliador: ____________________________
retorno
Hora saída NJXXIII: ___:___ Hora chegada à origem: ___:___
Nome, CRM e carimbo médico que recebeu na origem: _ _________________ __________________________________________________________________
Atendimento ao Paciente Vítima de Traumatismo Cranioencefálico Leve - TCE leve \\ 1 \\ pág. 35
APÊNDICE IV \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Folha de Orientações ao Paciente
Até o momento não foi constatada, através dos exames realizados, qualquer
evidência de que o trauma deste paciente tenha sido significativo para que
ele permaneça em observação ou admitido neste hospital e portanto será
LIBERADO. Entretanto, novos sintomas e sinais podem surgir horas, dias, semanas ou até meses após o traumatismo. As primeiras 48 horas são as mais
críticas. É aconselhável que este paciente permaneça em companhia de alguém confiável pelo menos durante este período.
O paciente deverá retornar ao hospital especializado (HPS JXXIII) se aparecerem
os seguintes sinais e sintomas abaixo relacionados:
1.
2.
3.
4.
Dor de cabeça que não melhora com analgésicos comuns.
Sonolência excessiva.
Irritabilidade ou ansiedade.
Desmaio, fraqueza, diminuição da força ou formigamento nas pernas ou metade do corpo.
5. Dificuldade para falar ou entender, de memória ou concentração.
6. Distúrbio de personalidade ou comportamento.
7. Confusão mental.
8. Náuseas, vômitos, tonturas ou convulsão.
9. Diminuição da audição ou visão.
10. Movimento estranho dos olhos, visão dupla.
11. Alteração da respiração, batidas do coração ou febre (acima de 37,8°C).
12. Perda de líquido claro ou sangue pelo ouvido ou nariz.
13. Alteração do tamanho das pupilas.
14. Depressão ou agressividade.
15. Dor na nuca ou durante movimentos do pescoço.
16. Dificuldades de realizar suas atividades normais em casa ou no emprego.
17. Pode continuar usando as medicações prescritas pelo seu MÉDICO, porém não
use sedativos, remédios para dormir, xaropes para tosse ou bebidas alcoólicas
pelo menos nas próximas 48 horas. Durante o sono peça para ser ser acordado
frequentemente (2 a 3 vezes), para que se possa avaliar a presença dos sinais
acima descritos.
Assinatura e carimbo médico
Belo Horizonte, de de 20 .
Ciente: ______________________________________
Assinatura e nº de registro do paciente/responsável
pág. 36 \\ 1 \\ Atendimento ao Paciente Vítima de Traumatismo Cranioencefálico Leve - TCE leve
APÊNDICE V \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Texto/Subsidiário Traumatismo Cranioencefálico (TCE)
I. Introdução
O trauma cranioencefálico (TCE) é entidade grave e frequente. A cada 15
segundos ocorre um novo caso de TCE e em consequência deste, um paciente
morre a cada 12 minutos. Aproximadamente 50% das mortes em decorrência do trauma são devidas ao trauma encefálico e quando se considera
as mortes decorrentes de acidentes automobilísticos, mais de 60% delas são
devidas ao TCE.
Várias são as causas do TCE: quedas, acidentes de trabalho, agressão física,
acidentes domiciliares, queda de bicicleta, trauma no esporte, mas a mais
frequente de todas, atualmente, é o acidente de tráfego. Destaca-se como
acidentes relacionados ao trânsito, o acidente automobilístico e os atropelamentos.
II. Abordagem Geral
O princípio de abordagem do ATLS (Advanced Trauma Life Suport) é de corrigir
em primeiro lugar as condições que mais ameaçam a vida do paciente:
A. Vias aéreas pérvias com controle da coluna cervical;
B. Respiração e ventilação;
C. Circulação com controle da hemorragia;
D. Incapacidade, estado neurológico;
E. Exposição do paciente/controle do ambiente (evitar hipotermia).
Durante esta avaliação inicial, após detectados e corrigidos os ítens A, B e
C, o médico irá avaliar o estado neurológico do paciente (escala de coma de
Glasgow, avaliação das pupilas e determinação de déficits motores) e determinar a propedêutica a ser realizada:
1. Alta Hospitalar;
2. Observação na UB (até 12 horas) e alta hospitalar;
3. Encaminhar para HJXXIII para realização de TC do encéfalo. (TC
normal = retorna p/ UB. TC alterada = permanece no HJXXIII).
III. Exame Neurológico e Classificação do TCE
O exame neurológico na sala de emergência deve ser objetivo o suficiente
para detectar as principais alterações neurológicas mas não deverá retardar o
andamento da propedêutica e tratamento de patologias concomitantes. Este
exame neurológico inicial deve ser detalhadamente anotado na folha de admissão porque servirá de base para exames subsequentes, permitindo uma
análise quantitativa de melhora ou piora do paciente. Se o paciente está alerta e
cooperativo e não queixa cervicalgia ou limitação à sua movimentação, pode-se
retirar o colar cervical. Se há confusão mental, coma ou qualquer queixa cervical,
o colar deve ser mantido até que propedêutica radiológica exclua fraturas ou
luxações cervicais. O exame objetivo consta na avaliação de três itens:
a. Nível de consciência (Escala de Coma de Glasgow).
b. Função pupilar.
c. Detecção de déficit neurológico motora.
Nível de consciência: a Escala de Coma de Glasgow (ECG) foi desenvolvida
para uniformizar e quantificar o exame neurológico, eliminando assim a subjetividade interpessoal. Compreende na pontuação somatória da avaliação da
abertura ocular, melhor resposta motora e resposta verbal, variando de 3 a 15
pontos, como se segue:
Atendimento ao Paciente Vítima de Traumatismo Cranioencefálico Leve - TCE leve \\ 1 \\ pág. 37
(1-4)
4. Espontânea
ABERTURA OCULAR
3. Ao chamado
2. À dor
1. Não abre
(1-6)
6. Obedece comandos
5. Localiza estímulo doloroso
MELHOR RESPOSTA MOTORA
4. Flexão inespecífica
3. Decorticação
2. Descerebração
1. Sem resposta
(1 – 5)
5. Orientado
RESPOSTA VERBAL
4. Confuso
3. Palavras desconexas
2. Sons incompreensíveis (geme)
1. Sem resposta verbal
Segundo a escala EGC, classifica-se o TCE como:
•
leve (13 -15);
•
moderado (9 -12) ou grave (< 8).
Todo paciente com ECG < 8 (TCE grave) deve ser intubado para proteção de
vias aéreas.
b. Avaliação pupilar: as pupilas são avaliadas pela simetria e pela sua resposta
à luz. Uma diferença no diâmetro pupilar de mais de 1 mm é considerada
anormal. Deve–se excluir trauma ocular direto, próteses, uso de colírios oftalmológicos, amaurose prévia que podem confundir o exame e uso de drogas.
c. Detecção de déficit neurológico motor: deve-se observar a movimentação
espontânea do paciente, se há alguma assimetria ou limitação. A detecção
desta assimetria pode ser realizada já no exame da ECG em relação à melhor
resposta motora. O fato do paciente localizar o estímulo doloroso de um lado
e descerebrar contralateralmente é de extrema importância ao exame e deve
ser anotado. Se o paciente está alerta e orientado, podemos ainda quantificar
o déficit: não move (0), contrações musculares (1), move no horizontal, mas
não vence gravidade (2), vence gravidade (3), vence gravidade e oferece alguma resistência (4), normal (5).
Realizado este exame neurológico sumário e objetivo, já podemos classificar o
paciente como TCE leve, moderado ou grave, anotando possíveis assimetrias
pupilares e motoras e determinar a propedêutica adequada a ser realizada (ex:
TC do encéfalo, RX ou observação apenas).
IV. Propedêutica
O RX de crânio é eficiente método de triagem. Em pacientes com trauma
leve sem perda da consciência e que se encontram com exame neurológico
normal, mas com sinais externos de trauma craniano, o RX deve ser realizado.
Se o exame for normal, o paciente pode ser observado no hospital ou liberado
pág. 38 \\ 1 \\ Atendimento ao Paciente Vítima de Traumatismo Cranioencefálico Leve - TCE leve
com orientações. Mas se houver fratura craniana, a TC do encéfalo deverá ser
realizada. Desta maneira, reserva-se a tomografia do encéfalo apenas aos pacientes que perderam a consciência no momento do trauma, que se encontra
com Escala de Coma Glasgow abaixo de 14 ou que apresentem alterações
ao RX.
O RX do crânio deve ser pedido nas incidências AP, perfil e Towne. A tomografia pode ser pedida com janela óssea (para melhor se detectar fraturas) e
eventualmente com contraste venoso. Basicamente hematomas apresentamse hiperdensos à TC do encéfalo e infarto e edema, hipodensos.
V. Considerações Terapêuticas
Os pacientes vítimas de TCE devem ser observados de maneira rigorosa por
uma equipe treinada. De preferência esta observação deve ser feita inicialmente na sala de politraumatizados e após propedêutica e estabilização do
quadro, em unidade de terapia intensiva, se indicado.
Posição: Preferencialmente estes pacientes devem ser posicionados com cabeceira elevada (30 graus) para melhorar o retorno venoso e com isto evitar
HIC. Em caso de vômitos, posicionar lateralmente para se evitar aspiração de
secreções.
Observação: de sinais vitais e neurológicos devem ser realizados de uma em
uma hora ou de 2 em 2 horas. Qualquer anormalidade deve ser prontamente
relatada.
•
Sonda vesical de demora e sonda nasogástrica nos pacientes comatosos.
•
Dieta suspensa.
Analgésicos/Antitérmicos/Antieméticos: Administra-se dipirona e metoclopramida de rotina, pois sabe-se que a dor, hipertermia e um episódio
de vômito pode aumentar a PIC e ser até o evento precipitante de uma piora
neurológica.
Proteção mucosa gástrica: o paciente vítima de TCE está sob risco de desenvolver úlcera de stress, e por isto administra-se Ranitidina oral ou venosa
de 12/12 horas.
Anticonvulsivante: é administrado de rotina para prevenção de crises convulsivas naquelas lesões sabidamente irritativas ao sistema nervoso, como
exemplo as contusões cerebrais, HSDA, fratura com afundamento, trauma penetrante, HSAT, entre outras. É administrado para tratamento de qualquer
paciente, independente da lesão, que tenha apresentado um episódio de crise convulsiva após o trauma. Utiliza-se de rotina a fenitoína (250 mg/5 ml).
Administra-se uma dose de ataque de 15-20 mg/kg e manutenção de 5 mg/
kg dia, de 8/8 horas. Para cessar a crise inicial administra-se Diazepam 10 mg
EV, devendo observar a depressão respiratória.
Manitol: trata-se de um agente hiperosmolar que reduz de maneira transitória a PIC. Não deve ser administrado em pacientes com hipotensão arterial.
Atualmente reservamos seu uso como medida de urgência para um paciente
que chega à sala de emergência com sinais iminentes de herniação cerebral e
que ainda vai submeter-se à propedêutica. Neste caso, administra-se na dose
de 0,25 a 1g/Kg, em bolus. Corticoide não é indicado no paciente com TCE.
Hiperventilação: pode-se hiperventilar o paciente para diminuir a PCO2 cerebral com consequente vasoconstrição e diminuição da PIC. Não deve ser
realizada empiricamente pois esta vasoconstrição pode ser maléfica a ponto
de causar isquemia cerebral. Estes pacientes devem estar no CTI, com monitor
de PIC e PIA para se calcular a PPC. Deve-se passar um cateter de bulbo de
jugular para se medir a diferença de O2 que entra no compartimento craniano
(gasometria arterial) e que sai pela jugular (saturação de O2 jugular – SJO2 ).
Com isto podemos otimizar a hiperventilação de modo a evitar a isquemia
cerebral.
Atendimento ao Paciente Vítima de Traumatismo Cranioencefálico Leve - TCE leve \\ 1 \\ pág. 39
VI. Protocolos de Indicação Para TC/CTI e Monitorização da PIC
Indicação de TC: Glasgow < 15 – Presença de déficit neurológico; Sinais de
fratura no RX crânio; Cefaleia/vômitos persistentes. Glasgow 15 mas com perda da consciência > 5 minutos no momento do trauma
Indicação de CTI: Glasgow < 12 – Pós-operatório cirurgia craniana (exceto afundamento craniano e HEDA). Deterioração neurológica progressiva.
Trauma sistêmico grave. Necessidade de monitorização de PIC
Indicação para monitorização da PCI: Glasgow < ou igual a 8, independente do achado tomográfico
Pós-operatório de contusão cerebral, HSDA ou hematoma cerebral
Pós operatório de HEDA se o paciente não acordar após 6 horas.
Glasgow 9 -13 se TC com sinais de HIC, lesão intraparenquimatosa ou desvio
de linha média > 5 mm.
Glasgow 8 -12 se:
Necessita sedação para trauma sistêmico grave
Trauma torácico que necessite ventilação mecânica prolongada.
Tipos de monitorização de PIC:
Subdural – Richmond
Parenquimatoso – Fibra óptica
Cateter intraventricular
BIBLIOGRAFIA consultada�����������������������������������������������������
1. Manual de Suporte Avançado de Vida no Trauma – ATLS. Colégio Americano
de Cirurgiões. Oitava edição, 2008.
2. Merrit HH. A textbook of Neurology. Philadelphia, Lea and Febiger, 1973; 841.
3. Stávale MA. Bases da terapia intensiva neurológica. São Paulo, 1a edição,
Santos 1996.
4. Narayan RK, Wilberger JE, Povlishock JT. Neurotrauma. McGraw-Hill, 1995.
5. Braakman R. Survey and follow-up of 225 consecutive patients with a depressed skull fracture. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1972; 35:395-402.
6. Jennett B. Epilepsy after non-missile head injuries. London, A William
Heinemann Medical Books, 1975.
7. Jennett B, Miller JD, Braakman R. Epilepsy after nonmissile depressed skull
fracture. J Neurosurg, 1974; 41:208-216.
8. Cooper PR. Head Injury. Third edition. Williams & Wilkins, Baltimore,1993.
9. López M. Emergências Médicas, quinta edição, Rio de Janeiro, Guanabara,
1989: 714-726.
10. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery, third edition. Lakeland, Greenberg
Graphics, 1994.
pág. 40 \\ 1 \\ Atendimento ao Paciente Vítima de Traumatismo Cranioencefálico Leve - TCE leve
Protocolo de Atendimento ao
Paciente Vítima de Traumatismo Abdominal
002
ESTABELECIDO EM
13/12/2005
ÚLTIMA REVISÃO EM
18/12/2009
Nome do tema \\
Protocolo de Atendimento ao Paciente Vítima de Traumatismo
Abdominal
Responsáveis – unidade \\
Equipe de Cirurgia do HJXXIII
Colaboradores \\
Dr. Leonardo B. Ottoni Porto, Dr. Eduardo Thomaz Froés – HJK
Validadores \\
Equipe de Cirurgia do HJXXIII
INTRODUÇÃO / RACIONAL����������������������������������������������������������
A avaliação do abdome é um dos componentes mais críticos na abordagem
inicial do traumatizado. O momento mais oportuno para avaliação abdominal
deve ser determinado considerando o mecanismo de trauma, sua localização
e o estado hemodinâmico do paciente.
A lesão intra-abdominal não diagnosticada é causa frequente de mortes evitáveis. Qualquer doente vítima de traumatismo abdominal contuso ou penetrante, deve ser visto como portador de lesão cirúrgica, até prova em contrário.
(texto subsidiário – (APÊNDICE I).
OBJETIVO���������������������������������������������������������������������������
Sistematizar o atendimento inicial ao paciente vítima de trauma abdominal
por médicos especialistas ou não especialistas, em unidades básicas da rede
hospitalar FHEMIG;
Identificar os padrões de Trauma Abdominal de acordo com sua causa;
Sistematizar os procedimentos diagnósticos e estabelecer prioridades de tratamento conforme o mecanismo da lesão;
Evitar a liberação de pacientes com risco elevado de desfecho desfavorável;
Evitar internações desnecessárias de pacientes com baixo risco de desfecho
desfavorável;
Reduzir custos com transferências inter-hospitalares e tomografias computadorizadas (TC) do abdome desnecessárias;
Diminuir o número de cirurgias no HJXXIII, que possam ser feitas nos outros
hospitais.
MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO�����������������������������������������������
1. Serviços médicos de urgência, com equipe médica qualificada (cirurgião geral,
clínico geral e/ou pediatra), coordenada por um cirurgião geral com formação
em trauma, para avaliação inicial deste tipo de paciente segundo os preceitos
do Advanced Trauma Life Support (ATLS);
2. Equipe de enfermagem treinada e orientada para cuidados com o paciente
vítima de trauma;
3. Especialidades de suporte – com médicos disponíveis 24 horas:
•
Indispensável: cirurgião vascular, anestesiologista, ortopedista, neurocirurgião, cirurgião plástico;
•
Complementar: intensivista.
4. Imaginologia (disponível 24 horas);
•
Ultrassonografia na sala de emergência;
•
Indispensável: radiologia convencional, tomografia computadorizada (ou
referir para HJXXIII e retornar conforme formulário TTIH; (APÊNDICE I);
•
Complementar: recursos para angiografia.
5. Infra-estrutura de bloco cirúrgico 24 horas;
6. Veículo e equipe médica e paramédica capacitada para o transporte interhospitalar de pacientes vítimas de trauma (estes pacientes apresentam o risco
de rápida deterioração durante o transporte, portanto o veículo deve estar
capacitado para reanimação);
7. Medicamentos essenciais: analgésicos, anticonvulsivantes.
pág. 42 \\ 2 \\ Paciente Vítima de Traumatismo Abdominal
atividades essenciais����������������������������������������������������������
1.
2.
3.
4.
5.
Reavaliação clínica periódica do paciente;
Monitorização respiratória e hemodinâmica;
Revisão laboratorial;
Métodos de imagem para eventuais intercorrências;
Trauma abdominal contuso ou penetrante: (pensar em possibilidade cirúrgica).
Usar o ATLS conforme a padronização:
A. Manutenção das vias aéreas com proteção da coluna cervical;
B. Respiração e ventilação;
C. Circulação com controle da hemorragia;
D. Avaliação neurológica (vide protocolo de TCE);
E. Exposição do paciente e prevenção da hipotermia.
ITENS DE CONTROLE������������������������������������������������������������������
1.
2.
3.
4.
Monitoramento dos índices de trauma;
Número de protocolos aplicados;
Tempo entre admissão do paciente até a resolução definitiva;
Número de contra referências preenchidas.
ALTERNATIVA EM CASO DE DESVIOS E AÇÕES NECESSÁRIAS��������������
Pacientes vítimas de trauma abdominal exclusivo, que não necessitem do concurso de outras especialidades, deverão ser tratadas nas unidades da FHEMIG
que dispõem de estrutura básica para tratamento de doentes cirúrgicos (vide
atividades essenciais estrutura básica). Naquelas situações em que a conduta
cirúrgica não está definida e que há necessidade de complementação propedêutica com algum método de imagem (ultrassom ou tomografia computadorizada) não disponível na unidade naquele momento, o paciente deverá ser
encaminhado ao Hospital João XXIII (estrutura avançada), com posterior retorno à unidade de origem para tratamento definitivo. Este encaminhamento deverá ser feito após contato telefônico prévio com a coordenação do plantão do
Hospital João XXIII e com o preenchimento do formulário TTIH (APÊNDICE I).
SIGLAS������������������������������������������������������������������������������
TCE – Traumatismo Cranioencefálico
ATLS – Advanced Trauma Life Support
TC – Tomografia Computadorizada
RX – Radiografia
ECG – Escala de Coma de Glasgow
USA – Ultrassonografia Abdominal
CTI – Centro de Tratamento Intensivo
TRM – Traumatismo Raquimedular
Paciente Vítima de Traumatismo Abdominal \\ 2 \\ pág. 43
r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação /
nível de evidência
1. Feliciano DV: Abdominal Trauma. In: Schwartz SI, Ellis H (eds):
Maingot’s Abdominal Operations, 9th Edition. East Norwalk, CT, D
Appleton & Lange, 1989.
2. Feliciano DV: Diagnostic modalities in abdominal trauma. Peritoneal
lavage, ultrasonography, computed tomography scanning, and arte- D
riography. Surgical Clinics of North America 1991; 71:241-255.
3. Feliciano, DV, Rozycki GS: The management of penetrating abdominal trauma. In: Cameron JL, et at (eds): Advances in Surgery. Volume D
28. St. Louis, Mosby, 1995.
4. Root HD: Abdominal trauma and diagnostic peritoneal revisited.
D
American Journal of Surgery1990; 159: 363-364.
5. Trafton PG: Pelvic ring injuries. Surgical Clinicsof North América 1990;
D
70: 655-670.
6. Ivatury RR, et at: Penetrating gluteal injury. Journal of Trauma 1982;
22-706.
C
7. Feliciano, DV: Management of traumatic retroperitoneal hematoma.
Annals of Surgery 1990; 211:109-123.
D
8. Coimbra R, Hoyt D, Winchell R, et at: The ongoing challenge of retroC
peritoneal vascular injuries. Am J Surg 1996; 172: 541-545.
9. Advanced Trauma Life Support – Student Manual,1999.
D
APÊNDICE I������������������������������������������������������������������������
termo de transferência inter-hospitalar
Tve/avc/abdome agudo/trauma abdominal/eclâmpsia
Hospital de origem_____________________ Data____/____/____ Hora ___:___
Nome do Paciente_ _________________________________________________ Nº do registro ______________________________________________________
Diagnóstico Neurológico _____________________________________________ Outros Diagnósticos _ _______________________________________________ Foi observado o protocolo?
o sim
o não
Motivo Clinico da transferência baseado na observação do protocolo
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ História Sumária e dados vitais:
PA ____/____ ____ mmHg Pulso ____bpm FR ____irpm Glasgow_ __________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ saída
Médico Autorizador: __________________________CRM: _________________
Contato feito pelo autorizador no destino: _____________CRM: ___________
Assinatura e carimbo do Autorizador __________________________________
pág. 44 \\ 2 \\ Paciente Vítima de Traumatismo Abdominal
Nome, nº de registro profissional e assinatura do Assistente Social ou profissional responsável pelo transporte: _ _____________________________________
Ambulância: oSAMU oFHEMIG-UTI oFHEMIG-COMUM
Hora contato: ___:____ Hora saída: ___:___ Hpra chegada: ___:___
chegada
Hora da chegada HJXXIII: ___:___
Exame:
o USA
o TC
o Angiografia
o Outro _________________________________________________________
Laudo sumário (radiologista ou médico assistente): _ _____________________
__________________________________________________________________
Nome, CRM e carimbo do médico avaliador: ____________________________
retorno
Hora saída NJXXIII: ___:___ Hora chegada à origem: ___:___
Nome, CRM e carimbo médico que recebeu na origem:___________________ APÊNDICE I������������������������������������������������������������������������
TEXTO SUBSIDIÁRIO
CONSENSO DE TRAUMA ABDOMINAL FECHADO
OS CRITÉRIOS PARA DEFINIR ESTABILIDADE HEMODINÂMICA DEVEM SER
CLÍNICOS, COM PA SISTÓLICA > 90 mmHg, BOA PERFUSÃO TECIDUAL E
POSSIVELMENTE PULSO < 100 BPM.
Para a quantificação do hemoperitôneo, deve-se usar a presença de sangue
nos quadrantes, através de métodos de imagem. Assim, pequena quantidade
seria quando houver presença de sangue em apenas um quadrante (ou restrito à pelve ou ao espaço hepato-renal); moderada quantidade, quando estiver
presente em dois quadrantes e, finalmente, grande quantidade quando três
ou mais quadrantes estiverem ocupados.
Todos os pacientes com traumatismo abdominal fechado deverão ter o atendimento inicial realizado segundo os preceitos do ATLS.
O paciente hemodinamicamente instável
O paciente com trauma abdominal que se encontra hemodinamicamente instável após ABC (PA sistólica < 90 mmHg, pulso > 100 bpm e má perfusão
tecidual) deverá ser submetido a ultrassonografia na sala de politraumatizados
(FAST – focused assessment sonographic in trauma) , sempre que possível.
Quando isto não for possível, deverá ser submetido ao lavado peritoneal com
500 ml de SF 0,9%, preferêncialmente aquecido. Não confundir com punção abdominal que tem sensibilidade menor (65%), comparado com aquele
(95%). Se a ultrassonografia mostrar presença de líquido livre na cavidade abdominal, o paciente deverá ser encaminhado à laparotomia exploradora. Se,
ao contrário, o resultado da ultrassonografia for normal, a avaliação prosseguirá na tentativa do diagnóstico de outra causa de choque. Havendo dúvida
na interpretação da ultrassonografia deve-se realizar um lavado peritoneal. Se
o exame realizado for o lavado peritoneal, o paciente deverá ser submetido à
laparotomia se houver saída evidente de pelo menos 10 ml de sangue na aspi-
Paciente Vítima de Traumatismo Abdominal \\ 2 \\ pág. 45
ração ou retorno de líquido francamente sanguinolento. Se não houver saída
de sangue ou a presença de sangue no líquido for microscópica, os exames
prosseguirão na tentativa do diagnóstico de outra causa de choque.
As radiografias de tórax, pelve e coluna cervical, quando indicadas, só serão
realizadas se houver aparelhagem na sala de trauma.
O paciente hemodinamicamente estável
O paciente com trauma abdominal que se encontra hemodinamicamente estável (P A sistólica > 90 mmHg, pulso < 100 bpm e perfusão tecidual adequada) deverá ser submetido à ultrassonografia. Se o resultado for negativo em
relação à presença de líquido, o paciente ficará em observação no hospital.
Caso contrário, o paciente deverá submeter-se à tomografia computadorizada
(preferêncialmente com duplo contraste). Caso exista hemoperitônio, poderá
ser considerado o tratamento não operatório se o lavado peritoneal, como
recomendado para o paciente instável, exame físico ou mecanismo do trauma
não sugerirem lesão de víscera oca. Se a causa do hemoperitônio não for
definida, o paciente deverá ser insistentemente avaliado, monitorizado clinicamente e a possibilidade de laparotomia deve ser sempre considerada.
Se não for possível a realização de tomografia computadorizada, não será
aconselhável o tratamento não operatório.
As radiografias de tórax, pelve e coluna cervical, quando indicadas, deverão
ser realizadas antes da cirurgia. Situações especiais:
Pacientes com lesão pélvica associada
1. A incisão para a realização de lavado peritoneal deverá ser supra umbilical.
2. Se positivo, a laparotomia deve ser indicada.
3. A fratura pélvica deve ser imobilizada com lençol ou outro dispositivo não
ortopédico antes da laparotomia, particularmente nos pacientes instáveis.
Pacientes com TCE associado
1. Pacientes com TCE, TRM e intoxicação exógena que tenham ultra-sonografia
e/ou lavado peritoneal evidenciando presença de sangue na cavidade, ainda
que estáveis, deverão ser laparotomizados quando forem encaminhados à cirurgia extra-abdominal.
pág. 46 \\ 2 \\ Paciente Vítima de Traumatismo Abdominal
Trauma Adominal Fechado
ABC
Irritação perioteneal = Laparotomia Exploradora
Hemodinamicamente
estável
US normal
Hemodinamicamente
instável
lavado peritoneal
US anormal
FAST
observação
TC
normal
líquido livre
Hemoperitôneo
com lesão de
órgão sólido
indícios de
lesão de
viscera oca
procurar
outro
diagnóstico
para o
choque
Hemoperitôneo
de causa definida
negativo/
positivo
microscópico
avaliar tratamento
não operatório
instabilidade
evidentemente
positivo
Laparotomia
Paciente Vítima de Traumatismo Abdominal \\ 2 \\ pág. 47
Sepse Grave e Choque Séptico
003
ESTABELECIDO EM
30/09/2006
ÚLTIMA REVISÃO EM
18/12/2009
Nome do tema \\
Sepse Grave e Choque Séptico
Responsáveis – unidade \\
Dr. Achilles Rohlfs Barbosa – HAC
Dr. Glauco Sobreira Messias – HJXXIII
Colaboradores \\
Weder Moura Lima – HPSRTN
Giselle L. B. Cuconato – HRJP
Júlia M. M. Lopes – CGP
Ana Maria de Jesus Cardoso – MOV
Adriana Carla de Miranda Magalhães – DIRASS
Maisa Aparecida Ribeiro – HMAL
Dr. Euler Silveira Vida – HJK
Validadores \\
Debate com Dr. Ederlon Alves C. Rezende
HS – SP – Profissionais FHEMIG – 29/05/06
INTRODUÇÃO/ RACIONAL���������������������������������������������������������
Sepse
A Sepse é definida como a presença confirmada ou suspeita de infecção, associada à, pelo menos, duas das variáveis abaixo (>2):
Variáveis Genéricas
•
•
•
•
•
•
Febre (temperatura central > 38.3 ºC) ou hipotermia (temperatura central
< 36ºC);
Frequência cardíaca > 90 bpm/min;
Taquipneia;
Alterações do estado mental;
Edema importante ou balanço hídrico > 20 ml/kg em 24 horas;
Hiperglicemia > 150 mg/dl na ausência de diabetes.
Variáveis Inflamatórias
•
•
Leucocitose >12.000/mm3 ou leucopenia < 4000/mm3
jovens
Proteína C reativa > acima 2 x LSN.
ou > 10% formas
OUTRAS:
SvO2 > 70% (*instrução de coleta em Atividades Essenciais) e índice cardíaco > 3,5 l/min.m2
Sepse Grave
É a sepse associada à disfunção orgânica, hipoperfusão ou hipotensão.
Variáveis de Disfunção Orgânica
•
•
•
•
•
Hipoxemia arterial (PaO2 /FiO2 < 300)
Oligúria aguda (débito urinário < 0,5ml/Kg/h)
Creatinina > 2,0 mg/dl
Alterações da coagulação (RNI > 1, 5 ou PTTa > 60s), plaquetopenia (plaquetas
< 100.000/mm)
Hiperbilirrubinemia (BT > 2.0 mg/dl).
Variáveis de Perfusão Tecidual
Hiperlactatemia (> 2 mmol/l)
Variáveis Hemodinâmicas
Hipotensão arterial (PAS < 90 mmHg, PAM < 70 ou queda na PAS > 40
mmHg).
Choque Séptico É a falência circulatória aguda sem outra causa provável. Falência circulatória
aguda é a hipotensão arterial persistente (PAS < 90, PAM < 60 ou queda na
PAS > 40 mmHg), apesar de expansão volêmica adequada. Resumo com escore para diagnóstico em “APÊNDICE VII – Radar de Sepse”.
Sepse Grave e Choque Séptico \\ 3 \\ pág. 49
OBJETIVO�����������������������������������������������������������������������������
Otimizar a utilização dos recursos materiais e humanos em uma abordagem
sistematizada de uma síndrome de alta prevalência e morbi-mortalidade em
nossas unidades, objetivando um atendimento de melhor qualidade, diminuindo mortalidade, morbidade e custos.
Intensificar a participação dos hospitais da rede FHEMIG na campanha
“Sobrevivendo à Sepse” (Surviving Sepsis Campaign), coordenada no Brasil
pelo Instituto Latino Americano para Estudos da Sepse (ILAS)(www.sepsisnet.
org).
material/pessoal necessário������������������������������������������������
1. Serviços médicos de urgência e CTI/UTI com equipe médica e paramédica (fonoaudiologia, enfermagem, fisioterapia, psicologia) na relação preconizada
pelo MS e AMIB.
2. Especialidades de suporte: cirurgia geral, vascular, nefrologia, suporte diagnóstico com métodos de imagem e laboratório capacitados para exames hematológicos, microbiológicos e bioquímicos.
3. Leitos equipados com: ventiladores microprocessados, monitores ECG e módulos de pressão invasiva e não invasiva (PNI).
4. Bombas de infusão contínua.
5. Glicosímetro e fitas para glicemia capilar.
6. Cateteres: CAVC (mono e duplo lúmem), jelcos para PIA, Cateteres de artéria
pulmonar, cateteres para hemodiálise.
7. Medicamentos preconizados em cada protocolo individual, como antimicrobianos, aminas para suporte hemodinâmico, cristaloides, coloides, drotrecogina alfa ativada nas disfunções orgânicas múltiplas (uso ainda em avaliação
pela FHEMIG), sedativos, curares, etc. (ANEXO IA e ANEXO IB).
atividades essenciais �����������������������������������������������������������
Laboratório
Coleta sangue venoso central para SvO : aspirar 10 ml e desprezar. A seguir
colher 3 ml enviando para gasometria, evitando assim arterialização;
Fazer a TRIAGEM de pacientes para SEPSE GRAVE (APÊNDICE II, obrigatório
para SSC) (utilize também o roteiro Resumo com escore para diagnóstico em
“Radar de sepse” APÊNDICE VII).
1. A história é sugestiva de infecção aguda?
•
•
•
•
•
•
•
Pneumonia/empiema;
ITU;
Infecção abdominal;
Meningite;
Inflamação de partes moles ou pele;
Infecção de articulações ou ossos;
Infecção de cateteres ou outro dispositivo intravascular.
2. Há pelo menos 2 sinais ou sintomas sugestivos de infecção recente?
•
•
•
•
Hipertermia;
Hipotermia;
Calafrios com tremores;
Taquicardia;
pág. 50 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Séptico
•
•
Taquipneia; Hipotensão;
Cefaleia com rigidez de nuca.
Se em 1 ou 2 das questões acima a resposta for sim deve-se suspeitar de infecção:
•
•
•
Registre o momento da suspeita, data e hora (preencher ficha TRIAGEM –
APÊNDICE II).
Solicite ácido lático, hemoculturas (2 amostras), leucograma, bioquímica básica, bilirrubinas e outros exames conforme o quadro clínico; exames de imagem, urina, PCR (APÊNDICE III).
Preencha o questionário “APÊNDICE IV escore de APACHE de todos os pacientes com suspeita de sepse.
3. Foi encontrado algum critério de disfunção orgânica aguda não relacionado
ao sítio inicial da infecção como:
•
•
•
•
•
•
•
Encefalopatia aguda;
Hipotensão;
Hipoxemia SpO2< 90%;
reatinina > 2 mg/dl ou débito urinário < 0,5 ml/kg/h por > 2 horas;
Bilirrubina > 2 mg/dl;
Contagem de plaquetas < 100.000;
Lactato > 2 mmol/l.
Conclusão:
Se houver suspeita de infecção, isto é, 1 e/ou 2 = SIM associado à 3 = SIM,
conclui-se por Sepse Grave.
Tratar como nos Protocolos de 6 e 24 horas a seguir:
Ressuscitação do Paciente Séptico
•
•
•
•
•
•
Deve ser alcançado o mais rápido possível e finalizado nas PRIMEIRAS 6
HORAS.
Solicite lactato sérico, hemoculturas (2 amostras) antes da administração de
antibióticos;
Iniciar antibióticos de amplo espectro (ANEXO IA) dentro das primeiras horas
do diagnóstico: 3 horas paciente do PS/PA ou 1 hora se outra ala do hospital
Hipotensão ou lactato > que 4 mmol/l, iniciar infusão de líquidos com
bolus de 20 ml/Kg de cristaloides ou equivalente de coloides as re-infusões
de líquidos necessárias, serão de 500-1000 ml a cada 30-60 minutos (ANEXO
IB).
Indicar uso de drogas vasoativas (dopamina ou noradrenalina) para os
pacientes que persistem com hipotensão apesar da infusão volêmica podendo iniciar durante a RV, a critério clínico. A infusão de dobutamina
será necessária na suspeita de comprometimento cardíaco importante.
Manter a pressão venosa central (PVC) acima de 8 mmHg com infusões
adicionais de volume. O acesso venoso central e o intra-arterial são
necessários quando o paciente persiste hipotenso a partir das infusões
iniciais de volume e quando há necessidade de uso de drogas vasoativas.
Manter a saturação venosacentral (SvcO2) > 70%, ou SvO2 > 65%. Este parâmetro é alcançado com as infusões volêmicas repetidas, uso de aminas
vasoativas (avaliar o uso de dobutamina), na ausência de hipoperfusão e
doença coronariana, tolerar Hb de até 7 mg/dl.
Sepse Grave e Choque Séptico \\ 3 \\ pág. 51
Manejo Subseqüente do Paciente Séptico
•
•
•
•
•
•
•
Deve ser alcançado o mais rápido possível e finalizado NAS PRIMEIRAS 24 horas. Persistir com os parâmetros anteriormente descritos estáveis além de:
Administração de doses baixas de corticoides que deve ser indicada a pacientes com choque grave e persistente a critério da equipe assistente, não devendo ser conduta generalizada para todos os pacientes que persistirem com
necessidade de aminas vasoativas, (hidrocortisona 50 mg EV de 6/6 horas por
7 dias). Não é necessário dosar o cortisol;
Monitorização e suporte hemodinâmico (controle da PIA, PVC e quando necessário, mas não generalizar, o cateter de artéria pulmonar) (APÊNDICE V);
Controle glicêmico com valores entre o limite inferior da normalidade e 150
mg/dl usando insulina regular humana contínua venosa. Inicialmente as dosagens de glicemia devem ser feitas a cada 30-60 minutos. Após a estabilização
dos valores as dosagens serão feitas a cada 4 horas vide APÊNDICE VI;
Manter, após a entubação e início da ventilação mecânica, o paciente com
níveis de pressão de platô inspiratória < 30 cm H2O que é alcançada com adequada sedação, curarização, se necessário, e uso de baixos volumes correntes (em torno de 6 ml/kg com controle da hipercarbia através da gasometria
arterial). A necessidade de entubação traqueal segue a observação clínica da
gravidade da evolução do paciente e dificuldade em atingir os parâmetros
hemodinâmicos e laboratoriais descritos acima;
Sedação e analgesia para controle e melhor adaptação à ventilação mecânica;
Proteína C ativada (PCA), quando usada, deverá ser em ambiente de UTI.
Dentro da FHEMIG, conforme o “FORUM de SEPSE” (outubro 2007) com
os espertos da rede, só será usada após análise dos resultados da plena
aplicação dos pacotes de 6 e 24 horas da SSC em 8 (oito) unidades*
por meio dos instrumentos “coleta do radar” e “triagem do ILAS”em andamento;
Hemodiálise precoce de acordo com protocolos da UTI.
Prosseguindo o tratamento após 24 horas:
•
•
•
•
•
•
Controle do foco infeccioso;
Reescalonamento dos antimicrobianos de acordo com a microbiologia (em
48-72 horas) e monitorização terapêutica (Ex.: dosagem de vancomicina) (protocolo monitoramento);
Medidas de prevenção de insuficiência renal aguda;
Avaliar suspensão intermitente de sedação;
Evitar uso de curares;
Protocolos de desmame da V.M.
* HEM, MOV, HJK, HJXIII, HAC,HRB, HRAD, HRJP.
ITENS DE CONTROLE ���������������������������������������������������������������
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Mortalidade;
Início do antibiótico dentro de 3 horas do diagnóstico;
Tempo de permanência em UTI;
Tempo de ventilação mecânica;
Insuficiência renal aguda;
Reinfecção;
pág. 52 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Séptico
7. Estratificação dos pacientes pelo “score” APACHE;
8. Aplicação do protocolo pelas equipes clínicas (RADAR);
9. Preenchimento da Ficha de Coleta individual (ILAS – SCC).
SIGLAS �������������������������������������������������������������������������������
MS – Ministério da Saúde
AMIB – Associação Medicina Intensiva do Brasil
CAVC – Catéter de Acesso Venoso Central
ITU – Infecção do Trato Urinário
PS/PA – Pronto Socorro ou Pronto Atendimento
BT – Bilirrubina Total
PTTa – Tempo de Protrombina Ativada
PAS – Pressão Arterial Sistólica
PAM – Pressão Arterial Média
LSN – Limite Superior da Normalidade
VM – Ventilação Mecânica
SSC – Surviving Sepsis Campaing
ILAS – Instituto Latino-americano de Estudos da SEPSE
PVC – Pressão Venosa Central
RV – Reposição Volêmica
BMR – Bactéria Multirresistente
CPIS – Escore Clínico de Infecção Pulmonar
PAVM – Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
PIA – Pressão Intra-arterial
r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação /
nível de evidência
1. Consenso brasileiro de sepse.
D
2. SEVERE SEPSIS AND SEPTIC CHOCK – definitions, epidemiology and
clinical manifestations. Balk, RA. Crit Care Clin 2000;337:52.
D
3. Early goal directed therapy in treatment of sepsis and septic chock. N
Engl J Med 2001, 345;1368-1377. Rivers, e et at.
A
4. Reducing mortality in sepsis: new directions.Critical care 2002,6
(suppl3):S1-S18.
A
5. Efficacy and safety of recombinant activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001,344;699-709. (PROWESS).
A
6. Effect of protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress síndrome. N Engl J Med 1998.338;347-354.
A
7. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med.
2001.345;1359-1367.
A
8. Drotrecogin Alfa (Activated) for Adults with Severe Sepsis and a Low
Risk of Death. Edward Abraham, M.D. et at, [the Administration of
Drotrecogin Alfa (Activated) in Early Stage Severe Sepsis (ADDRESS)
Study Group] N Engl J Med 2005;353:1332-41.
A
Sepse Grave e Choque Séptico \\ 3 \\ pág. 53
9. Economic implications of an evidence-based sepsis protocol: Can we
improve outcomes and lower costs? Andrew F. Shorr, MD, MPH; Scott
T. Micek, PharmD; Willian L. Jackson Jr. MD; Marin H. Kollef, MD. Crit
Care Med, 2007:35.
A
10. www.sepsisnet.org – Surving Sepis Campaing (SSC).
B
11. R. Phillip Dellinger, MD; Mittchell M. Levy, MD; Jean M. Carlet, MD. et
at. Surviving Sepsis Campaing; International Guidelines for management of severe sepsis and septic shock; 2008; 36 : p. 296-327.
D
ANEXOs/LINKS ���������������������������������������������������������������������
Ia. Medicamentos, indicação da dose de antibióticos e escores de pneumonia
(PAC, CURB-65 e CPIS) - páginas 55 a 60;
Ib. Coloides, esteroides – página 65;
II. Ficha de Coleta Individual – Triagem – página 66;
III. Exames complementares – página 71;
IV. Escore APACHE – páginas 72 a 76;
V. Abordagem de suporte e monitorização hemodinâmica no choque;
VI. Controle glicêmico estrito no choque séptico – página 78;
VII. Volante para diagnóstico – “Radar de Sepse”– página 79,80.
Links: www.sepsisnet.org – Surving Sepsis Campaing.
anexo IA ����������������������������������������������������������������������������
Antimicrobianos
Pneumonias
Recomendação empírica em pacientes com pneumonia comunitária grave em
adultos imunocompetentes
Patógenos mais freqüentes
Antimicrobianos
a – Sem fatores de risco para Pseudomonas aeruginosa*
S. pnemoniae,H. influenzae,
Legionella spp. Enterobactérias, M.
pneumoniae, S. aureus
ß-lactâmico venoso: cefotaxime/
ceftriaxona+macrolídeo venoso
(azitromicina ou claritomicina) ou
fluorquinola respiratória venosa
isolada (levofloxacina ou moxifloxacina)
b – Com risco para Pseudomonas aeruginosa
Todos os patógenos acima mais
Pseudomonas aeruginosa
ß-lactâmicos venoso anti-Pseudomonas ceftazidima, cefepime
piperacilina-tazobactam ou carbapenem + aminoglicosídeo ou
aminoglicosídeo ou ciprofloxacin
venoso + macrolídeo venoso ou
fluorquinolona respiratória venosa
c – Pneumonia aspirativa**
Anaeróbios Strptococcus microaerófilos, Entrobactérias***
ß-lactâmico venoso com inibidor de
ß-lactamase ou fluorquinolona +
clindamicina ou metronidazol
* Fatores de risco para Pseudomonas aeruginosa : doença estrutural pulmonar (bronquiectasia, fibrose
cística), corticoterapia com > 10 mg/dia prednisona (ou equivalente), antibióticos de largo espectro por
pág. 54 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Séptico
mais de 7 dias nos últimos 30 dias, desnutrição e imunossupressão leucopênica.
** Cobertura para anaeróbios indicada nos casos de macroaspiração consequente à perda de consciência (medicamentos, convulsões, etc.) em paciente com doença gengival concomitante, pneumonia em
casos de dismotilidade esofageana ou obstrução brônquica.
*** Coloniza pacientes de risco como: idosos asilares, presença de doença cardio-pulmonar subjacente,
múltiplas co-morbidades médicas com internações prévias, antibioticoterapia recente.
Sempre que possível, tratamento específico para os agentes etiológicos identificados de acordo com perfil de sensibilidade antimicrobiana.
Tratamento específico para agentes etiológicos da pneumonia adquirida na
comunidade
Patógenos mais
freqüentes
Antimicrobiano
S. pneumoniae sensível
à penicilina
Resistência intermediária
Amoxicilina, cefalosporina 2ª ou 3ª, macrolídeo resistência inermediária
Amoxicilina 500 mg 3x/dia ou cefuroxima,
cefotaxima, ceftriaxona
Altamente resistente
(MIC³ 4 mg/ml)
Fluorquinolona respiratóira venoxa ou cefotaxima, ceftriaxona ou vancomicina, teicoplanina
ou linezolida
H. influenzae,
M.pneumoniae e
C.pneumoniae,
Legionella spp.
Macrolídeo ou doxiciclina ou macrolídeo ou
fluorquinolona
S. aureus sensível à
oxacilina Resistente à
oxacilina
Oxacilina
Vancomicina, teicoplanina ou linezolida
Bacilos entéricos
gram-negativos –
Pseudomonas aeruginosa
Ertapenem, cefalosporina 3ª ou fluorquinolon
ß-l antipseudomonas + aminoglicosídeo ou
ciprofloxacino
Anaeróbios
ß-l com inibidor de ß-lactamase ou clindamicina
Doses recomendadas para adultos com pneumonia comunitária
Antibiótico
Dosagem
ß-LACTÂMICOS
Amoxicilina + ácido clavulânico
1000 mg IV 3x/dia
Ampicilina-sulbactam
1,5 – 3,0 g IV 3 ou 4x/dia
Cefotaxima
1-2 g IV 3 ou 4x/dia
Ceftriaxona
1-2 g IV 1x/dia
Cefuroxima
750 – 1500 mg IV 3x/dia
Cefepime ou cefpiroma
1-2 g IV 2x/dia
Ceftazidima
1-2 g IV 2 ou 3x/dia
Imipenem-cilastatina
500 mg IV 4x/dia
Sepse Grave e Choque Séptico \\ 3 \\ pág. 55
Meropenem
500 mg IV 4x/dia
Ertapenem
1 IV 1x/dia
Piperacilina-tazobactam
2,25 – 3,375 g IV 3 ou 4x/dia ou
4,5 g 3x/dia
Ticarcilina-clavulanato
3,1 g IV 4 ou 6x/dia
MACROLÍDEOS
Azitromicina
500 mg IV 1x/dia
Claritromicina
500 mg IV 2x/dia
Eritromicina
500 mg – 1 g vo ou IV 4x/dia
FLUORQUINOLONAS RESPIRATÓRIAS
Levofloxacin
500 mg IV 1x/dia (750 mg p/
Pseudomonas)
Moxifloxacin
400 mg IV 1x/dia
OUTRAS
Vancomicina
15 mg/kg IV dividida em 2x/dia
Teicoplanina
400 mg IV 12/12 h (3 doses), seguida de 400 mg IV 1X/dia
Linezolida (medicamento não-padronizado) – NP
600 mg IV 2X/dia
Notas:
O tempo de uso deve ser baseado no patógeno, gravidade da infecção, resposta ao tratamento e co-morbidades.
Pneumonia por C. pneumoniae, deve ser tratada por 7-14 dias e Legionella
spp por 10-21 dias.
Não há evidências de que os pacientes bacterêmicos com boa resposta terapêutica se beneficiem de cursos mais longos de antibióticos.
Pacientes em corticoterapia prolongada podem necessitar de 14 ou mais dias
de tratamento.
Paciente com pneumonia adquirida na comunidade deve ser tratado por pelo
menos 5 dias e permanecer afebril por 48 a 72 horas além de apresentar pelo
menos quatro dos cinco sinais de estabilidade clínica (temperatura ≤ 37.8 °C,
FC≤ 100 bpm, FR ≤ 24 ipm, PAS ≥ 90 mmHg, SO2 ≥ 90 % ou pO2 ≥ 60 mmHg
em ar ambiente mais de um sinal de instabilidade clínica) para suspensão da
antibioticoterapia.
Deve-se realizar a terapêutica sequencial oral (ou enteral) em pacientes hemodinamicamente estáveis, evoluindo com melhora clínica, com trato gastrointestinal normo-funcionante demonstrado com tolerância de nutrição oral
ou enteral e outras medicações.
Medicamentos não padronizados devem ter prescrição aprovada pela CCIH,
CCPC, CFT, de acordo da Direção e aprovação pela Comissão Central de
Farmácia e Terapêutica para utilização.
pág. 56 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Séptico
Recomendações para terapêutica empírica na pneumonia hospitalar grave
1. Início precoce (< 5 dias), sem fatores de risco específicos
Patógenos principais
Antibióticos
Enterobactérias (Enterobacter spp.,
Proteus ssp, Serratia marcescens.,
Escherichia coli, Klebsiella ssp)
Cefalosporina 3ª G não-antipseudomonas ou ß-lactâmico com
inibidor de ß-lactamase ou ertapenem
Haemophilus
influnzae,
Streptococcus
penumoniae,
Staphylococcus aureus oxacilinosensíveis
2. Início precoce, com fatores de risco específicos
Patógenos acima mais
Antibióticos acima mais
Anaeróbios (cirurgia abdominal reß-l com inibidor de ß-lactamase
cente, macroaspiração)
ou clindamicina Vancomicina (até
S. aureus (coma, TCE, diabetes exclusão de MRSA) ou linezolida,
mellitus e insufieciência renal)
Legionella (altas doses de corticóide)
Macrolídeos ou fluorquinolona
Pseudomonas aeruginosa (internação
prévia no CTI, corticoides, antibióticos Tratar como início tardio
prévios, bronqiectasia)
3. Início tardio (> 5 dias internação ou fatores de risco para bactérias multirresistentes – BMR)
Enterobactérias
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter spp.
Considerar S. aureus oxacilinoresistentes (MRSA)
Aminoglicosídeo ou ciprofloxacin venoso mais: (piperaclilina+tazobactam,
ticarcilina+clavulanato) ou ceftadizima,
cefepime ou imipenem/meropenem+- vancomicina/teicoplanina ou linezolida (NP)
Notas:
Fatores de risco para BMR: antibioticoterapia nos últimos 90 dias, hospitalização por mais de 2 dias nos últimos 90 dias, alta prevalência de resistência
antimicrobiana na comunidade ou na unidade hospitalar (na presença de internação há > 5 dias), diálise crônica nos últimos 30 dias, doença ou terapia
imunossupressora
•
A utilização do escore clínico de pneumonia (CPIS) pode ser útil para fins
diagnósticos e prognósticos. (p. 59);
•
Deve ser realizada coleta de aspirado traqueal ou mini-lavado broncoalveolar com culturas semi-quantitativas ou quantitativas à intubação orotraqueal o mais rápido possível;
•
A terapêutica empírica das pneumonias hospitalares deve preferencialmente ser dirigida aos germes prevalentes na instituição e seguir as recomendações da CCIH. Deve-se descalonar ou ajustar o espectro antimicrobiano tão logo os agentes etiológicos sejam isolados;
•
A utilização de colistina ou polimixina B IV deve ser reservada para tratamento de infecções por P. aeruginosa e Acinetobacter spp resistentes a
outras opções terapêuticas. Seguir diretrizes da CCIH da Unidade;
•
Ampicilina-sulbactam deve ser reservada para tratamento de infecções
por Acinetobacter spp. sensíveis à droga;
Sepse Grave e Choque Séptico \\ 3 \\ pág. 57
•
•
•
Antibiótico aerossolizado (ex.polimixina B) pode ser considerado na terapêutica adjunta em infecções por Gram-negativos não-fermentadores
multirresistentes (P. aeruginosa e Acinetobacter spp) em pacientes nãoresponsivos à terapêutica sistêmica;
Aminoglicosídeos associados podem ser suspensos em 5-7 dias, em pacientes responsivos à terapêutica;
Em pacientes responsivos à terapêutica inicial, excluindo Pseudomonas
spp. e Acinetobacter spp deve-se reduzir o tempo de tratamento para
períodos tão curtos quanto 7 dias, ao invés da terapêutica tradicional
de 14-21 dias (nível I de evidência, muito recomendado).
Empiema Pleural
Agudo (geralmente parapneumônico)
•
•
•
•
Patógenos freqüentes
Antibioticoterapia sugerida
Streptococcus pneumoniae ou
Streptococcus do grupo A
Penicilina G cristalina: 14 a 28
dias
Staphylococcus aureus
Oxacilina, 2 g cada 6h IV; 14 a
28 dias
Haemophilus influenzae
Ampicilina: 2 g cada 6 horas IV;
14 a 28 dias.
Sulfametoxazol+trimetoprim: 5mg/kg de trimetoprim cada 12 horas IV; 14
a 28 dias;
Ceftriaxona: 2 g cada 24 horas IV; 14 a 28 dias;
Cefotaxima: 1 g cada 8 a 12 horas IV; 14 a 28 dias;
Amoxicilina-clavulanato: 1 g cada 8 horas IV; 14 a 28 dias.
Sub-agudo e crônico
Streptococcus anaeróbios
S. milleri
Bacteróides sp
Enterobacteriáceas
•
•
•
Clindamicina+gentamicina (14 a 28 dias)
ou
Clindamicina + ceftriaxona/cefotaxima
ou
amoxicilina-clavulanato
(considerar M. tuberculosis)
Notas:
Etiologia não definida: Utilizar amoxicilina+clavulanato, cefalosposrina de
3ª geração (ceftriaxona, cefotaxima) ou 4ª geração (cefepime ou cefpiroma
– não padronizado). Casos complicados podem requerer terapia mais prolongada. Na suspeita de enterobactérias preferir esquemas sugeridos da condição
sub-agudo ou crônico;
A atividade dos aminoglicosídeos é questionável;
Casos suspeitos de germes multirresistentes,deve-se ampliar a cobertura para
MRSA (com vancomicina, a princípio) e Pseudomonas aeruginosa (de acordo
com perfil institucional).
pág. 58 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Séptico
Critérios de Gravidade e Internação na Pac •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fatores prognósticos adversos
Idade > 65 anos
Confusão mental recente
Uréia > 50 mg/dl
Freqüência respiratória ≥ 30 irpm
PAS < 90 mmHg e/ou PAD ≤ 60 mmHg
CURB – 65
Co-morbidades descompensadas
Saturação ≤ 90% recente
RX multilobar/bilateral
COX
Fatores: psicossociais
Socioeconômicos
Impossibilidade de uso da via oral
PSO
Tratamento
ambulatorial
Tratamento
internado
Julgamento clínico
Fonte: Jornal Brasileiro de Pneumologia 30 (Supl 4) – Novembro de 2004
CURB-65
Escore de Gravidade para Pneumonia Adquirida na Comunidade
Fator clínico
Pontos
Confusão mental recente
1
Ureia do sangue > 50 mg por dl
1
Frequência respiratória ≥ 30 IRPM
1
Pressão sanguínea sistólica < 90 mmHg ou pressão sanguínea
diastólica ≤ 60 mmHg
1
Idade ≥ 65 anos
1
Pontos totais
Escore CURB-65
Total de óbitos (%)*
0
7/1.223 (0,6)
1
31/1.142 (2,7)
2
69/1.019 (6,8)
3
79/563 (14,0)
4 ou 5
44/158 (27,8)
Recomendações
Baixo risco, considerar tratamento domiciliar
Hospitalização de curta duração ou rigorosamente supervisionada em ambulatório
Pneumonia grave; hospitalizar
e considerar ad missão em
cuidado intensivo
Fonte: www.brit-thoracic.org.uk/
Sepse Grave e Choque Séptico \\ 3 \\ pág. 59
Quadro CPIS
ESCORE CLÍNICO DE INFECÇÃO PULMONAR – PNEUMONIA NOSOCOMIAL
Temperatura °C
• ≥ 36.5 e ≤ 38.4 = 0 ponto
• ≥ 38.5 e ≤ 38.9 = 1 ponto
• ≥ 39.0 ou ≤ 36.0 = 2 pontos
Leucometria sangüínea (por mm3)
• ≥ 4.000 e ≤ 11.000 = 0 ponto
• < 4.000 ou > 11.000 = 1 ponto + bastões ≥ 500 = + 1 ponto
Secreção traqueal ( 0–4+, cada aspiração, total/dia)
• < 14+ = 0 ponto
• ≥ 14+ = 1 ponto + secreção purulenta = + 1 ponto
Índice de oxigenação: PaO2 /FiO2 , mmHg
• > 240 ou SARA = 0 ponto
• ≤ 240 e ausência de SARA = 2 pontos
Radiografia do tórax
• sem infiltrado = 0 ponto
• Infiltrado difuso = 1 ponto
• Infiltrado localizado = 2 pontos
Cultura semiquantitativa do aspirado traqueal (0 – 1 – 2 ou 3+)
• Cultura de bactéria patogênica ≤ 1+ ou sem crescimento = 0 ponto
• Cultura de bactéria patogênica > 1 + = 1 ponto + mesma bactéria
identificada ao Gram > 1 + = + 1 ponto
CPIS > 6 = alta probabilidade da presença de PAVM, com sensibilidade e especificidadede 93 e 100%, respectivamente.
Fonte: J Bras Pneumol. 2007; 33(Supl 1):S 1-S 30
Infecção de Cateteres ou outro Dispositivo Intravascular
sepse relacionada a cateter endovascular de curta permanência -
•
•
Agentes etiológicos mais freqüentes
Antibioticoterapia sugerida
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus aureus
Bastonestes Gram-negativos
aeróbios
Gentamicina + (oxacilina ou
cefalotina)
ou cefepima
ou ertapenem
Notas:
Coletar uma hemocultura pelo cateter e outra periférica: Considerar o cateter
como foco infeccioso caso a hemocultura se positive com até 2 horas de antecedência com relação à hemocultura periférica.
Remover o cateter com técnica asséptica, enviar 5-7 cm distais para cultura
semi-quantitativa: positividade com crescimento de único microrganismo acima de 15 ufc/placa;
pág. 60 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Séptico
•
•
Nos pacientes de risco para bactérias multirresistentes, usar antibióticos de
largo espectro, considerando a epidemiologia institucional. Considerar risco
de infecção fúngica nos pacientes em uso prévio de antibióticos de amplo
espectro, em nutrição parenteral e imunossupressão;
Associar vancomicina em suspeita de infecção por MRSA.
Infecção do Trato Urinário Pielonefrite Aguda Adquirida na Comunidade:
Agentes etiológicos mais freqüentes
Antibioticoterapia sugerida
E. coli
Outras enterobactérias
Enterococcus sp
Cefalotina ou cefazolina ou
gentamicina ou amicacina ou
sulfametoxazol-trimetoprim ou
Amoxicilina + clavulanato ou
ceftriaxona ou cefotaxima ou
ciprofloxacina
Ampicilina + gentamicina, 14 dias
Notas:
Realizar Gram de gota de urina não centrifugada: cobertura para enterococos
na presença de cocos Gram-positivos;
Considerar resistência bacteriana em pacientes com uso prévio de antimicrobianos, cateterizados, com alterações anatômicas das vias urinárias;
Terapêutica oral deve ser instituída no paciente hemodinamicamente estável
e sem contraindicações de uso do trato gastro-intestinal completando 14 dias
do tempo total de antibioticoterapia. O tempo total de administração do ciprofloxacin é de 7 dias.
INFECÇÕES INTRA-ABDOMINAIS �������������������������������������������������
Peritonite primária
Agentes etiológicos mais frequentes
E. coli
Outras enterobactérias,
Streptococcus pneumoniae, alfahemolíticos do grupo D e outros
estreptococos
Antibioticoterapia sugerida
Cefotaxima: 1 g cada 8 a 12
horas EV
ou
Ceftriaxona: 1 a 2 g cada 24
horas
Peritonite secundária
Enterobactérias e anaeróbios
Gentamicina + metronidazol ou
ceftriaxona + metronidazol ou
Gentamicina + clindamicina ou
Ertapenem
Peritonite Terciária
Microrganismos multirresistentes,
Candida spp., enterococos
De acordo com epidemiologia
local
Notas:
Não é recomendado uso por mais de 24 horas nas seguintes situações: perfurações entéricas traumáticas ou iatrogênicas operadas até 12 horas, perfurações gastro-duodenais operadas dentro de 24 horas, apendicite aguda ou
Sepse Grave e Choque Séptico \\ 3 \\ pág. 61
gangrenosa não-perfurada, colecistite aguda ou gangrenosa não-perfurada,
necrose intestinal transmural sem perfuração;
A duração de tratamento de 5 a 7 dias é considerada adequada para a maioria
dos pacientes, desde que o foco cirúrgico esteja adequadamente abordado.
A duração pode se basear nos achados intraoperatórios: 2 dias para focos
limitados, e até 5 dias para peritonite difusa; ou evolução clínica: suspensão
com 48 horas afebril e sem leucocitose;
Cobertura de enterococo (ampicilina+gentamicina): infecções graves com
predominância de cocos Gram-positivos em cadeia no líquido peritoneal ou
isolamento de enterococo em cultura; ou isolamento persistente do microrganismo e ausência de melhora clínica sem o tratamento específico, positividade
nas hemoculturas;
Em pancreatites necro-hemorrágicas, a antibioticoprofilaxia não alterou mortalidade ou necessidade de abordagem cirúrgica. Caso se faça opção de
utilizá-la: ciprofloxacin 400 mg a cada 12 horas EV (ou cefalosporina de 3ª
geração) + metronidazol 1 g a cada 12 horas EV devem ser utilizados por 7-10
dias e carbapenens reservados para superinfecção.
ENDOCARDITE ����������������������������������������������������������������������
Principais etiologias
Terapia Empírica
aguda de válvula nativa ou aguda
tardia de prótese (há mais de 1 ano
de cirurgia).
Staphylococcus aureus, Streptococcus
sp.
Gentamicina + oxacilina ou
cefalotina
aguda ou subaguda precoce de
prótese (há menos de 1 ano de
cirurgia).
Staphylococcus epidermidis,
Staphylococcus aureus, bastonetes
Gram-negativos aeróbios,
Oxacilina + gentamicina +
rifampicina.
Obs. 1: nas instituições com elevadas taxas endêmicas de MRSA ou MRSE,
substituir oxacilina por vancomicina; 500 mg cada 6 horas EV.
Obs. 2: individualizar a duração de acordo com o germe isolado e a
evolução clínica.
Obs. 3: situações especiais Candida sp.
subaguda de válvula nativa ou subaguda tardia de prótese (há mais de 1
ano de cirurgia).
S. viridans, Enterococcus, outros
Streptococci.
gentamicina + (penicilina G
cristalina ou ampicilina),
Obs.: individualizar a duração de acordo com o germe isolado e a
evolução clínica.
INFECÇÕES DE PARTES MOLES OU PELE �����������������������������������������
Streptococcus pyogenes.
pág. 62 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Séptico
Penicilina procaína: 600.000U ou
penicilina cristalina ou amoxicilina
INFECÇÕES EXTENSAS DE FERIDA CIRÚRGICA E PÓS-TRAUMA �������������
Streptococcus pyogenes,
Staphylococcus aureus
Enterococcus sp, bastonetes
Gramnegativos, anaeróbios
(Clindamicina + gentamicina)
ou (oxacilina + gentamicina +
metronidazol) ou amoxicilina +
clavulanato
Obs. 1: É recomendado a associação de gentamicina/amicacina aos
esquemas de amoxicilina/clavulanato.
Obs. 2: nos pacientes de risco para bactérias multirresistentes,
usar antibióticos de largo espectro conforme culturas ou o perfil
microbiológico da instituição. Caso tais informações não sejam
conhecidas, é recomendado a associação de vancomicina (1 g cada 12
horas EV), com prévia coleta asséptica de material para cultura.
INFECÇÕES EXTENSAS DE FERIDAS CIRÚRGICAS SEM ABERTURA DOS
TRATOS GENITAL, DIGESTIVO OU RESPIRATÓRIO SUPERIOR E GRANDES
QUEIMADOS ������������������������������������������������������������������������
Streptococcus pyogenes,
Staphylococcus aureus, bastonetes
Gram-negativos.
(oxacilina + gentamicina/
amicacina) ou amoxicilina +
clavulanato ou cefepima ou
(clindamicina + gentamicina)
Obs. 1: nos pacientes de risco para bactérias multirresistentes, preferir
antibióticos de largo espectro como descrito acima.
Obs. 2: na suspeita de participação anaeróbica, associar metronidazol ao
esquema padrão ou preferir a associação de clindamicina + gentamicina/
amicacina.
MENINGITE BACTERIANA AGUDA �����������������������������������������������
Condição: imunocompetentes maiores de 6 anos
Streptococcus pneumoniae, N.
meningitidis.
Ceftriaxona ou cefotaxima
Condição: idade > 60 anos, alcoolista ou imunossuprimidos.
Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae,bastonetes
Gramnegativos, Listeria
monocytogenes.
Ampicilina + (cefotaxima ou
ceftriaxona),
Condição: pós-cirurgia ou trauma intracraniano.
S. aureus, Streptococcus
pneumoniae (em caso de fístula
liquórica), Enterobacteriaceae, P.
aeruginosa
Oxacilina + ceftazidima,
Obs.: Considerar epidemiologa institucional nos pacientes de risco para germes multirresistentes. Caso o perfil não seja conhecido, é recomendado a
associação, por 4 a 6 semanas, de vancomicina (1 g cada 12 horas EV) e meropenem (2 g EV cada 8 horas) ou ceftazidima (2 g EV cada 8 horas) ou cefepima
(2 g a cada 8 – 12 horas).
Sepse Grave e Choque Séptico \\ 3 \\ pág. 63
OSTEOMIELITE ����������������������������������������������������������������������
Iniciar antibioticoterapia em condições crônicas APENAS APÓS coleta de material INTRAÓSSEO para cultura. O desbridamento cirúrgico amplo do tecido
necrótico é essencial para o controle da infecção.
Condição: crônica, clinicamente estável com baixo risco para germes multirresistentes:
S. aureus, S. pyogenes, bastonetes
Gram-negativos, anaeróbios.
(Clindamicina + gentamicina)
ou (oxacilina + gentamicina +
METRONIDAZOL) ou (Clindamicina +
ciprofloxacina)
Clinicamente estável com alto risco para germes multirresistentes:
Vancomicina + metronidazol + (ticarcilina + clavulanato, piperacilina
+ tazobactam, fluoroquinolonas, meropenem, imipenem-cilastatina,
CLP de 3ª e 4 ª gerações)
Condição: hematógena aguda em portadores de drepanocitose.
S. aureus, S. pyogenes, Salmonella
sp.
Amoxicilina-clavulanato ou ampicilinasulbactam ou oxacilina + cloranfenicol,
Ossos 21 a 28 dias (podem ser necessários cursos mais prolongados).
Condição: pós-fratura exposta e pós-cirurgia ortopédica.
S. aureus, bastonetes
Gramnegativos.
(gentamicina + oxacilina) ou cefalotina
ou cefazolina ou (clindamicina +
gentamicina) ou (clindamicina +
ciprofloxacin venoso),
Obs.:
Considerar epidemiologia institucional para pacientes de risco para germes
multirresistentes; caso o perfil não seja conhecido, ver as sugestões nos comentários acima;
Ver protocolo de fraturas expostas.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ADICIONAIS �����������������������������������
1. AMERICAN Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with
hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. American Journal of Respiratory Critical Care 2005; 171: 388-416.
2. Drew RH. Programs promoting timely sequential antimicrobial therapy: an
american perspective. Jouranl of Infection 1998; 37 (S1): 3-9.
3. SOCIEDADE Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretriz para pneumonias
adquiridas na comunidade em adultos imunocompetentes. Jornal Brasileiro de
Pneumologia 2004; 30 (S4): S1-S24.
4. INFECTIOUS Disease Society of America/American Thoracic Society Consensus
Guidelines on management of community-acquired pneumonia in ad.ults.
Clinical Infectious Disease 2007; 44:S27-S72.
5. Klugman KP. Bacteriological evidence of antibiotic failure in pneumococcal lower respiratory tract infections. European Respiratory Journal 2002;20
(S36): 3S-8S. (revisão sistemática).
pág. 64 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Séptico
6. Singh N, Rogers P, Atwood CW, Wagener MM, Yu VL. Short-course empiric
antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in intensive care unit.
American Journal of Respiratory Critical Care 2000; 162:505-511 (ensaio clínico randomizado).
ANEXO IB ����������������������������������������������������������������������������
Aminas para suporte hemodinâmico, cristaloides, coloides, dotrecogina* alfa
nas disfunções orgânicas múltiplas, sedativos, curares, equivalência corticoides
etc.(de acordo com SSC e recomendações deste protocolo)
Tabela de Equivalência Cristalóide / Colóide
Solução Salina Normal 0,9%
20 ml/kg
Ringer Lactato
20 ml/kg
Albumina
0,24 g/kg
Albumina 4-5%
5,2 ml/kg
Albumina 20-25%
1,1 ml/kg
*Hetastarch
0,29 g/kg
Hetastarch 3%
9,7 ml/kg
Hetastarch 6%
4,8 ml/kg
Hetastarch 10%
2,9 ml/kg
*Pentastarch
0,30 g/kg
Pentastarch 10%
3 ml/kg
* MEDICAMENTOS NÃO PADRONIZADOS
Adaptado de Evidence-based Colloid Use in the Critically I11: American
Thoracic Society Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med. 2004.
Vol 170:1247-1259. Para as soluções porcentuais, o valor em ml/kg foi
calculado a partir dos dados em g/kg.
Esteróide: dose equivalente diária total
Hidrocortisona
200 – 300 mg
Dexametasona
8 – 12 mg
Predinisona
50 – 75 mg
Prednisolona
50 – 75 mg
Metilprednisolona
40 – 60 mg
Cortisona
250 – 375 mg
Triamcinolona
40 – 60 mg
Betametasona
6 – 10 mg
Adaptado de: Knoben JE, Anderson PO. Handbook of Clinical Drug
Data, 6th ed. Drug Intelligence Pub. Inc. 1988.
Nota: corticoide em baixa dose se refere a dose diária de 200–300 mg de
hidrocortisona ou equivalente.
*Obs.: vide página 52
Sepse Grave e Choque Séptico \\ 3 \\ pág. 65
APÊNDICE II �������������������������������������������������������������������������
TRIAGEM
Nome da instituição:________________________________________________
Avaliação inicial – presença de sepse grave
1. O paciente tem história sugestiva de um quadro infeccioso recente?
oNão
oSim
oPele/partes moles
oEndocardite
oInfecção urinária
oInfecção óssea/articular
oInfecção de prótese
oInfec. abdominal aguda
oInfec. de ferida operatória
oOutras infecções
oMeningite
oInfecção da corrente sangüínea associada a cateter
oPneumonia/Empiema
2. O paciente apresenta alguns destes sinais no momento do diagnóstico do quadro infeccioso?
oNão
oSim
oHipertermia > 38,3º C
oCalafrios
oLeucocitose > 12.000
oHipotermia < 36º C
oTaquicardia > 90 bpm
oLeucopenia < 4.000
oAlteração aguda estado mental oTaquipnéia > 20 mpm
oHiperglicemia > 150 (ausência DM)
3. Há algum destes sinais de disfunção orgânica presente no momento
do diagnóstico, que não aquele relacionado ao local da infecção e que
não seja secundário a uma doença crônica? (ATENÇÃO: disfunção respiratória deve ser considerada mesmo em casos de infecção respiratória)
oNão
oSim
oPAS < 90 ou PAM < 65 mmHg
oBilirrubina > 2 mg/dl
oQueda da PAS > 40 mmHg
oLactato > 2 mmol/l
oInfiltrado pulmão bilateral c PaO2/FiO2< 300
oCoagulopatia (RNI > 1,5 ou TTPa > 60 seg)
oContagem de plaquetas <100.000
oCreatinina > 2,0 mg/dl ou diurese menor que 0,5 ml/ kg/h nas últimas 2
horas
oInfiltrado pulmão bilateral com recente aumento
oNecessidade de oxigênio para manter SpO > 90
Se você marcou SIM em todas as três perguntas anteriores, então o paciente
apresenta sepse grave.
pág. 66 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Séptico
Neste caso anote: a data e o horário da instalação da disfunção orgânica*
Data:___/___/___ Horário:____:____ * Momento em que o paciente apresentou, por exemplo, diminuição da pressão arterial. Esse evento
pode ter sido anotado no prontuário pela enfermagem, e não necessariamente a equipe tenha iniciado
ou deflagrado o processo de intervenções para tratamento.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA ����������������������������������������������������������
1. O paciente apresenta critérios para:
oSepse grave
oChoque séptico
Nota: A opção choque séptico deve ser assinalada caso o paciente apresente
hipotensão refratária a reposição volêmica dentro das primeiras 24 horas da
apresentação clínica.
2. Identificação do paciente : Hospital : _________________________________________________________
3. Categoria admissional
oAdmitido na UTI oriundo do PS
Utilize o momento da triagem
oAdmitido na UTI oriundo de outras
Utilize o momento marcado na
folha de avaliação para sepse
grave,
ou
O momento de admissão na UTI
ou
O momento em que se iníciou
a ressuscitação na unidade de
origem.
oDesenvolveu sepse grave durante o
Utilize o momento marcado na
fo-lha de avaliação para sepse
grave
ou
momento em que se iníciou a
ressuscitação na UTI Utilize o
momento marcado na folha de
avaliação para sepse grave
ou
O momento em que se iníciou
a ressuscitação na unidade de
origem
unidades
período de internação na UTI
Não chegou a ser admitido em UTI
tendo toda evolução (da admissão ao
desfecho):
oNo PS
oEm outra unidade
Apresentação*
Data:____/____/____ Admissão no Hospital
Data:____/ ____/_____ Admissão na UTI
Data: ____/ ____/_____
Hora:____/____
Hora:____/____ Hora: ____/____(não se aplica a quarta categoria)
* Momento em que foi feito o diagnóstico pela equipe e iniciaram-se então as medidas de intervenção
para tratamento. Este é o momento em que houve a percepção clínica pela equipe de que o paciente
apresenta sepse grave (ou choque). Pode ser, por exemplo, o momento que o médico colheu lactato e/ou
hemocultura. A apresentação pode ou não ser no mesmo momento da instalação da disfunção orgânica.
Sepse Grave e Choque Séptico \\ 3 \\ pág. 67
LABORATÓRIO/ANTIBIÓTICOS ����������������������������������������������������
4. O lactato sérico foi mensurado após a apresentação clínica?
oNão
oSim
Lactato:______________
Data: /
Hora: /
o
mmol/L o mg/dL
/
/
*A data e/ou hora deve ser IGUAL, ou APÓS a da adaptação clínica.
5. O paciente recebeu antibióticos de largo espectro?
oNão
oSim
oATB de largo espectro foi iniciado antes deste evento de sepse grave e mantido até a presente data
6. Hemocultura foi coletada?
oNão
oSim
o Hemoculturas foram coletadas antes do início dos ATBs para tratamento de
outra infecção que não esta causadora da sepse grave
* Registre a hora da coleta independente da hora da apresentação clínica. Entretanto, a aderência será
considerada apenas se essa hora for anterior a administração dos antibióticos registrada abaixo.
Data: Hora: Antibiótico
/
/
Data /
/
/
/
Hora /
/
TRATAMENTO DA HIPOTENSÃO ARTERIAL ������������������������������������
7a. O paciente estava hipotenso?
oNão
oSim
Se você marcou NÃO, vá para a questão 7c.
7b. Como foi feito o diagnóstico?
oNão
oNão
Queda na PAS ≥ 40 mmHgoNão
PAS < 90 mmHg
PAM < 65 mmHg
oSim
oSim
oSim
7c. O paciente recebeu, no mínimo, ≥ 20 ml/kg de cristaloide, ou o equivalente na forma de coloide, para tratar hipotensão ou lactato maior que 2x o
limite da normalidade?
oNão
oSim
se você marcou NÃO, vá para a questão 10a
pág. 68 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Séptico
7d. O paciente permaneceu normotenso, ou seja, com PAM ≥ 65 mmHg após
reposição volêmica inicial?
oNão
oSim
Se SIM, vá para a questão 8 nos pacientes com lactato alterado e para a questão 10 nos pacientes com lactato normal. Se NÃO, vá para a questão
7e. O paciente recebeu vaso pressores?
oNão
oSim
Se marcou SIM, vá a questão 7f, se marcou NÃO, vá para a questão 10a
7f. O paciente permaneceu normotenso, com PAM ≥ 65 mmHg após a retirada dos vasopressores?
oNão (lembre-se de preencher a ficha como choque séptico)
oSim
PVC/ScvO2 ���������������������������������������������������������������������������
8. A PVC atingiu 8 mmHg?
oPVC não foi mensurada
oSim, mas não dentro das primeiras 24 horas
oSim, dentro das primeiras 24 horas
Data:____/____/____ Hora:____/____/____
9. A ScvO2 atingiu 70% (ou SvO2 ≥ 65%)?
oScvO não foi mensurada
oSim, mas não dentro das primeiras 24 horas
oSim, dentro das primeiras 24 horas
Data:____/____/____ Hora:____/____/____
9a. Qual o tipo de catéter empregado
oIntermitente (através de coleta de gasometrias seriadas)
oContínuo (através de catéter com mensuração automática)
oNA
ESTERÓIDES E PROTEÍNA CATIVADA (PCA) �������������������������������������
10a. Há uma política institucional sobre o uso sobre o uso de esteroides em
baixas doses para pacientes em choque séptico?
o
o
Não
Sim
10b. Paciente recebeu baixas doses de esteroides?
o
o
Não, não recebeu (preencha o item 10c.)
Sim, mas não dentro das primeiras 24 horas
Sepse Grave e Choque Séptico \\ 3 \\ pág. 69
o
Sim, dentro das primeiras 24 horas
Data:____/____/____ Hora:____/____/____
10c. Há alguma menção de que o paciente não teria indicação (dentro da
política institucional)
o
o
Não
Sim
11a. Há uma política institucional de proteína C ativada (PCA) para
pacientes sépticos?
o
o
Não
Sim
Se o hospital não tem disponibilidade de uso de PCA coloque SIM, marque
NÃO na questão 11b e SIM na questão 11c.
A opção NÃO deve ser marcada na 11a, apenas pelos hospitais que não têm
protocolo estabelecidos mas usam PCA.
11b. O paciente recebeu proteína C ativada?
o
o
o
Não, não recebeu (preencha o item 11c.
Sim, mas não dentro das primeiras 24 horas
Sim, dentro das primeiras 24 horas
Data:____/____/____ Hora:____/____/____
11c. Há alguma menção de que o paciente não teria indicação (dentro da
política institucional)
o
o
Não
Sim
GLICOSE/VENTILAÇÃO MECÂNICA �����������������������������������������������
12. Mediana da glicemia entre a 6ª e a 24ª hora
o____ mg/dL o____ mmol/L onão mensurada
*Valor inferior de normalidade____
*Utilize o valor de referência do laboratório ou o valor definido internamente pela Unidade.
Número de medidas abaixo do limite inferior mensuradas entre a 6ª e a 24ª
hora ____
* A ocorrência de um único episódio de hipoglicemia já define a não aderência.
13. O paciente estava sob ventilação mecânica?
o
o
Não
Sim
Mediana da pressão platô atingida nas primeiras 24 horas (informe a mediana)
_____
NOTA: A aderência é obtida se a pressão de platô for menor e não igual a 30
cm H2O.
pág. 70 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Séptico
ALTA DA UTI E DO HOSPITAL �����������������������������������������������������
Alta da UTI
Data:____/____/____ Hora:____/____/____
Alta do Hospital
Data:____/____/____ Hora:____/____/____
Condição
o
o
Vivo
Morto
(se morto na UTI, datas serão iguais)
Após o preenchimento dos três itens acima, essa ficha pode ser enviada ao
ILAS. Sugerimos que uma cópia seja feita para ser arquivada na instituição.
APÊNDICE III ������������������������������������������������������������������������
Exames Solicitados
•
•
•
•
•
Ácido lático/lactato;
Hemoculturas (2 amostras) ( 3 ou 4 se em uso de antimicrobianos);
Leucograma;
Gasometria arterial;
Bioquímica básica (bilirrubinas, PCR, glicemia, uréia, creatinina) Bioquímica
complementar (aminotransferases oxalacética epirúvica, sódio, potássio, urinálise, amilase, lípase);
Bacteriologia de urina, coleções e secreções e outros exames que o quadro
possa sugerir tais como exames de imagem (tomografia, ultra-som, etc.).
APÊNDICE IV ������������������������������������������������������������������������
Características gerais do Sistema APACHE II
Execução fácil e rápida, com avaliação de 12 variáveis medidas rotineiramente;
Todas as variáveis são sinais vitais ou exames laboratoriais de rotina;
Variáveis laboratoriais não aferidos são consideradas normais; Não necessita
de métodos invasivos para a obtenção dos dados; Considera a interferência
de uma condição cirúrgica;
Corrige para a influência do diagnóstico.
O APACHE II consiste no somatório dos escores de A, B e C que representam,
respectivamente:
A = Escores atribuídos aos piores desvios da normalidade de parâmetros
fisiológicos;
B = Escores atribuídos à idade do paciente;
C = Escores atribuídos a co-morbidade.
Os Escores serão obtidos mediante aplicação das tabelas:
Tabela A, que contém os 12 parâmetros fisiológicos, com respectivas faixas
de variação e pontuação, considerados nas primeiras 24 horas de admissão
na UTI;
Tabela B, que contém as faixas etárias e respectivos escores;
Tabela C, que contém as cinco condições de co-morbidade que merecem ser
consideradas para a avaliação do prognóstico.
Sepse Grave e Choque Séptico \\ 3 \\ pág. 71
> 160
> 180
> 50
PAM (mmHg) ((PS-PD/3)+PD)
FC (resposta ventricular)
FR (sob ventilação ou não)
pág. 72 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Séptico
> 180
>7
> 3.5
> 60
> 40
Na sérico (mmol/l)
K sérico (mmol/l)
Creatinina sérica (mg/100 ml) (dobro de pontos em IRA)
Hematócrito (%)
Leucócitos (X 1000) (Total/mm3)
ECG (pontos = 15 – ECG atual)**
> 7.7
Ph Arterial
FiO2 £ 0.5
FiO2 > 0.5 = A-aDO2
> 500
> 38.5
Temperatura Axilar (oC)
Oxigenação (mmHg) *
+4
VARIÁVEIS FISIOLÓGICAS
110129
110139
130159
140179
2.03.4
6.06.9
3045.9
4649.9
1519.9
5059.9
2039.9
3-14.9
0.6-1.4
3.5-5.4
130149
7.337.49
61-70
< 200
12-24
70-109
110129
36.537
0
1.51.9
5.55.9
150154
160179
155159
7.57.59
> 70
25-34
37.137.5
+1
7.67.69
350499
200349
37.638
38.138.4
35-49
+2
+3
3.03.4
10-11
36.136.4
+1
1-2.9
2029.9
< 0.6
2.52.9
120129
7.257.32
55-60
6-9
55-69
50-69
35.736
+2
111119
7.157.24
< 55
40-54
35.335.6
+3
<1
< 20
< 2.5
< 110
<
7.15
<5
< 39
< 49
<
35.2
+4
Tabela A – Sistema de Classificação de Gravidade da Doença – APACHE II
Parâmetros fisiológicos
* Usar a fórmula aproximada PaO2 = FiO2 x 713 -(PaCO /0.8)
**ECG= escala de coma de Glasgow
Tabela B – Sistema de Classificação de Gravidade da Doença-APACHE II
Faixa etária do paciente
Faixa etária (anos)
Escores atribuídos
< 44
0
45 a 54
2
55 a 64
3
65 a 74
5
> 75
6
Sepse Grave e Choque Séptico \\ 3 \\ pág. 73
pág. 74 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Séptico
2
Paciente vem recebendo terapia que suprime sua resistência a infecções, ie,
imunosupressores, quimioterapia, radiação, longa duração ou recente elevação
de doses de esteroides, ou tem doença avançada o suficiente para suprimir sua
resistência às infecções, ie, leucemia, linfoma, SIDA.
2
Doença restritiva crônica, obstrutiva crônica ou vascular resultando em grave
restrição física, ou seja, paciente incapaz para subir escadas ou desempenhar
tarefas domésticas, ou hipóxia crônica documentada, hipercapnia, policitemia
secundária, hipertensão pulmonar grave (> 40 mmHg) ou dependência
respiratória.
2
2
Classe IV, segundo a Associação de Cardiologia de Nova Iorque (New York Heart
Association).
Recebendo tratamento dialítico crônico
2
Biópsia demonstrando cirrose e hipertensão porta documentada; passado de
sangramentos gastrointestinais atribuídos à hipertensão porta; ou episódios
prévios de insuficiência hepática/encefalopatia/coma.
PO *de
Cirurgia
Eletiva
(escores)
5
5
5
5
5
PO * de Cirurgia de
Urgência ou Paciente nãocirúrgico (escores)
*PO = Pós-operatório / ** A insuficiência orgânica ou estado imunocomprometido deve ser evidenciado previamente à admissão hospitalar e conforme os
critérios acima.
Imunocomprometido
Renal
Respiratório
Cardiovascular
Fígado
Órgão ou Sistema
com Insuficiência **
I Insuficiência Orgânica
Tabela C – Sistema de Classificação de Gravidade da Doença – APACHE II
Cálculo do risco de óbito
O cálculo do risco de óbito é obtido através de uma equação de regressão
logística com o escore do APACHE II, uma constante (0,603 para pós-operatório de cirurgia de urgência) e um valor ponderal para categoria diagnóstica
(Tabelas I e II). Para estimar o número de óbitos predito para grupos de pacientes, deve-se calcular o risco para cada paciente. O somatório dos riscos
individuais dividido pelo total de pacientes fornece o valor estimado. Dessa
forma, é possível estratificar os pacientes por faixa de risco e comparar o número de óbitos observados (hospitalar ou nos primeiros 30 dias de internação)
e esperados, estabelecendo sua relação e significância estatística.
Risco calculado de óbito (R) ln (R/1-R) = -3,517 + (escore APACHE II x 0,146) +
(0,603 se PO de urgência) + peso categoria diagnóstica
Tabela I – Categoria Diagnóstica Pacientes Não-cirúrgicos
Categoria Diagnóstica
Pontuação
Insuficiência ou falência respiratória
· Asma/alergia
-2,108
· DPOC
-0,367
· Edema pulmonar (não cardiogênico)
-0,251
· Pós-parada respiratória
-1,168
· Aspiração/envenenamento/tóxico
-0,142
· Embolia pulmonar
-0,128
· Infecção pulmonar
0,000
· Neoplasia do sistema respiratório
0,891
Insuficiência ou falência cardiovascular
· Hipertensão arterial
-1,789
· Arritmia
-1,368
· Insuficiência cardíaca congestiva
-0,424
· Choque hemorrágico/hipovolêmico
0,493
· Insuficiência coronariana
-0,191
· Sepse
0,113
· Pós-parada cardíaca
0,393
· Choque cardiogênico
-0,259
· Aneurisma dissecante de aorta torácica/abdominal
0,731
Trauma
· Politraumatismo
-1,228
· Trauma de crânio
-0,517
Sistema Neurológico
· Síndrome comicial
-0,584
· Hemorragia intracraniana
0,723
Sepse Grave e Choque Séptico \\ 3 \\ pág. 75
Causas diversas
· Intoxicação exógena
-3,353
· Cetoacidose diabética
-1,507
· Sangramento gastrintestinal
0,334
Outras causas mal definidas, não classificadas acima
· Metabólico/renal
-0,885
· Respiratório
-0,890
· Neurológico
-0,759
· Cardiovascular
0,470
· Gastrintestinal
0,501
Tabela II – Categoria Diagnóstica Pacientes Cirúrgicos
Categoria Diagnóstica
Pontuação
· Politraumatismo
-1,684
· Admissão por doença cardiovascular crônica
-1,376
· Cirurgia vascular periférica
-1,315
· Cirurgia cardíaca valvular
-1,261
· Craniotomia por neoplasia
-1,245
· Cirurgia renal por neoplasia
-1,204
· Transplante renal
-1,042
· Trauma de crânio
-0,955
· Cirurgia torácica por neoplasia
-0,802
· Craniotomia por hemorragia intracraniana
-0,788
· Laminectomia/cirurgia medula
-0,699
· Choque hemorrágico
-0,682
· Sangramento gastrintestinal
-0,617
· Cirurgia gastrintestinal por neoplasia
-0,248
· Insuficiência respiratória pós-cirurgia
-0,140
· Perfuração/obstrução gastrintestinal
0,060
Outras causas mal definidas, não classificadas acima
· Neurológico
-1,150
· Cardiovascular
-0,797
· Respiratório
-0,610
· Gastrintestinal
-0,613
· Metabólico/renal
-0,196
pág. 76 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Séptico
APÊNDICE V ������������������������������������������������������������������������
Pacientes com Hipotensão
arterial, acidose metabólica,
acidose lática
SIM
NÃO
Monitorar PVC e PIA
Medir SvO2
Pac. c/ história de hipotensão
pós-operatório, hipovolemia,
politrauma, hemorragia
< 70%
> 70%
Reposição volêmicas
Dobutamina
Noradrenalida
< 70%
> 70%
Monitoramento c/
Cateter Swan-Ganz
Monitorar lactato e gasometria
alterado
Manter reposição volêmica
Monitorar diurese 1/1 horas
Lactato de 12/12 horas
SvO2 de 6/6 horas
normal
Monitorar
clinicamente
Piora da SvO2
Piora respiratória
PEEP >12
Diminuição do débito urinário
Doença cardiovascular grave
Piora progressiva do choque
Falência de órgãos
Manutenção da dose de noradrenalina
Necessidade de altas doses dobutamina
Sepse Grave e Choque Séptico \\ 3 \\ pág. 77
CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA
Protocolo de Monitorização Hemodinâmica
APÊNDICE VI �����������������������������������������������������������������������
O controle metabólico do paciente crítico tem se mostrado como ferramenta essencial na melhora do atendimento em CTIs, tendo mostrado importância por: redução da mortalidade relacionada a sepsis e falência de
múltiplos órgãos, redução de disfunção renal, redução das hemotransfusões,
redução da polineuropatia e tempo de ventilação mecânica, bem como redução da área de penumbra nas síndromes isquêmicas.
Com o objetivo de atingir normoglicemia (80-150 mg%) e mantê-la pelo
maior tempo possível durante a internação, está indicado em todo paciente
com hiperglicemia, diabético ou não que necessita de ventilação mecânica e
permanência no CTI por 5 dias, ou cirurgias de grande porte.
PROCEDIMENTOS
Diluição de insulina em solução fisiológica (0,1 ou 1 um / ml de solução);
Frequência das dosagens (preferêncialmente arterial):
•
Inicial de 1/1 hora até estabilização (dois valores dentro do objetivo), a
seguir 2/2 horas e 4/4 horas;
•
Repetir dosagem 1 hora após mudança de infusão e manter 1/1 hora até
próxima estabilização;
•
Suspender insulina se glicemia menor 60 mg%. Checar aporte. Repetir
dosagem em 1 hora;
•
Considerar hipoglicemia grave menor ou igual 40 mg % , suspender insulina , oferecer 10 g de glicose e medida em 1 hora;
•
Manter suporte nutricional com oferta de 25 a 30 kcal/kg/dia, sendo 20
a 50% em lipides;
Interrupção do protocolo com melhora clínica e hemodinâmica e saída da
VM.
Infusão inicial de insulina:
Glicemia mg%
> 150
> 220
Taxa infusão insulina
2 U/h
4 U/h
Infusão até atingir o objetivo: Dosagens de 1/1h
Glicemia
>180
180 – 161
160 – 151
150 – 80
Taxa infusão � 1 – 2U/h � 0,5 – 1 U/h � 0,1 – 0,5 U/h não alterar
Glicemia
80 – 61
60 – 41
≤ 40
Reduzir 50%
insulina
Dosar em 1 hora
Suspender insuli- Suspender insuna Checar aporte lina Dar 10 g gliDosar em 1 hora
cose* Dosar em 1
hora
*Administrar 10 g de glicose até atingir glicemia de 80 – 150 mg%.
Ajustes após estabilização inicial:
pág. 78 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Séptico
•
•
•
•
Se em algum momento a glicemia cair 50%, é preciso reduzir a insulina também em 50% e dosar em 1 hora.
Se em paciente estável (dentro da faixa normal: 80 – 150) a glicemia cair
20%, reduzir também a infusão da insulina em 20%.
Após 2 valores estáveis (dentro da faixa normal) passar a dosagem para de 2/2
hora. Se mais 2 valores estáveis, passar a dosagem para 4/4 hora.
Se paciente já estável, reiniciar com febre ou suspeita de infecção, dosar glicemia.
APÊNDICE VII �����������������������������������������������������������������������
Ficha Radar de Sepse – Uso em Toda Unidade da Fundação Hospitalar do Estado de
Minas Gerais
Identificando pacientes com sepse grave na urgência e emergência para
EGDT*
Diagnóstico
Dados a encontrar
Sim
Não
1. Suspeita ou confirmação de foco infeccioso?
•
•
Infecção
•
•
•
•
Verificar em todos os sistemas e aparelhos
os sinais/sintomas específicos e sinais/sintomas gerais
COONG
Sistemas respiratório, cardiovascular, genito-urinário
Sistema digestivo e cavidade pélvico-abdominal
Sistema nervoso central
Sistema osteo-articular e partes moles
2. Diagnóstico de Sepse pelo SSC** (≥2 das seguintes alterações):
Sepse
- Temperatura central ≥ 38,3°C ou ≤ 36°C
- Frequência Cardíaca > 90 bpm/min
- Freqüência respiratória > 20 irpm ou Pa
CO2 < 32 mmHg ou ventilação mecânica
- Alteração do estado mental ou
- Edema importante ou balanço hídrico >
20 ml/kg/24 h
- PCR acima LSN
- Leucócitos totais ≥ 12.000 /mm3 ou ≤ 4.000/
mm3 ou mais de 10% de formas jovens
- Glicemia acima de 150 mg/dl na ausência de
diabetes
- Bilirrubina total > 2 mg %
- SvO2 < 70% e Índice Cardíaco > 3,5 l/min/
m2
Sepse Grave e Choque Séptico \\ 3 \\ pág. 79
3. Presença de ≥ 1 disfunções orgânicas conforme abaixo:
Sepse
GRAVE
- Cardiovascular: (PAS ≤ 90 mmHg ou PAM
≤ 70 mmHg ou queda na PAS > 40 mmHg ou
necessidade de drogas vasoativas
- Respiratória: PaO2 /FiO2 < 300
- Renal: Diurese < 0,5 ml/kg/h ou creatina
> 2,0 mg/dl
- Coagulação: Plaquetas < 100.000/mm3 ou
queda de 50% em relação ao maior valor dos
últimos três dias ou PTTa > 60 s
- Acidose metabólica e lactato elevado acima
de 2,0 mmol/l
4. PAS ≤ 90 mmHg, ou PAM ≤ 60 mmHg ou queda de 40 mmHg ou
lactato arterial ≥4,0 mmol/l.
Choque
- Apesar da reposição volêmica adequada
Escore Conclusão ��������������������������������������������������������������
Sim no item 1: Paciente com INFECÇÃO (colher exames do APÊNDICE III,
administrar antibiótico adequado ANEXO IA, tudo de acordo com o quadro
clínico).
Sim nos itens 1 e 2: Paciente com SEPSE. Registre data e hora da suspeita
(preencher ficha individual APÊNDICE II) e exames de acordo com o quadro
clínico.
Sim nos itens 1, 2 e 3: Paciente com SEPSE GRAVE (Fazer reposição inicial de
20-30 ml/kg de cristaloide. Avisar e solicitar vaga no CTI).
Sim nos itens 1, 2, 3 e 4: Sepse grave associada a hipoperfusão tecidual;
paciente em CHOQUE
•
Fazer a ressuscitação hemodinâmica imediata segundo este protocolo,
para EGDT
•
Avisar equipe de sepse da urgência, internação e do CTI.
*EGDT – Early Goal Directed Therapy **SSC – Surviving Sepsis Campaign
pág. 80 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Séptico
Pré-Eclâmpsia
004
ESTABELECIDO EM
13/12/2005
ÚLTIMA REVISÃO EM
18/12/2009
Nome do tema \\
Pré-Eclâmpsia
Responsáveis – unidade \\
Dr. Frederico José Amedée Peret – MOV
Colaboradores \\
Dra. Beatriz Amélia Monteiro de Andrade
Dra. Suzana Maria Pires do Rio
Dra. Marta Carrijo Vilela Santos – MOV
Validadores \\
Dr. Humberto Scuccato Madeira
INTRODUÇÃO / RACIONAL �������������������������������������������������������
A hipertensão na gestação e puerpério é responsável por expressivo contingente de óbitos maternos e perinatais no Brasil. No serviço de gravidez de
alto-risco na Maternidade Odete Valadares
FHEMIG representa cerca de 40% das internações.
OBJETIVO ����������������������������������������������������������������������������
Padronizar as condutas clínicas no manejo da hipertensão na gravidez com
ênfase na redução da mortalidade materna e perinatal
MATERIAL NECESSÁRIO �����������������������������������������������������������
1. Sulfato de magnésio – ampola de 10 ml a 50%;
2. Anti-hipertensivos – nifedipina 20 mg forma retard, captopril 25 mg , nitroprussiato de sódio, hidralazina ampola injetável de 20 mg/ml (ampola 1ml);
3. Corticoterapia – betametasona ampola de 1 mL com 4 mg/ml, dexametasona
frasco-ampola 2,5 ml com 4 mg/ml;
4. Material de suporte de vida adulto e neonatal;
5. Ultrassonografia com Dopllervelocitometria colorida;
6. Cardiotocógrafo.
ATIVIDADES ESSENCIAIS �����������������������������������������������������������
1. Diagnóstico das pacientes sob risco e diagnóstico precoce da pré-eclâmpsia;
2. Classificação da forma clínica e identificação da gravidade com ênfase nos
sintomas maternos;
3. Avaliação laboratorial materna;
4. Avaliação da insuficiência placentária e vitalidade fetal;
5. Tratamento da hipertensão;
6. Profilaxia e tratamento de convulsões com Sulfato de Magnésio quando indicado;
7. Indução de maturidade fetal antes da interrupção da gravidez. Não postergar
a interrupção da gravidez quando indicada;
8. Cuidados intensivos quando indicado nas formas graves – HELLP síndrome e
eclâmpsia;
9. Cuidados puerperais, planejamento familiar e aconselhamento reprodutivo.
ITENS DE CONTROLE ���������������������������������������������������������������
1. Número de vezes em que o Sulfato de Magnésio foi usado em pacientes com
iminência de eclâmpsia e crise hipertensiva;
2. Número de vezes em que os hipotensores de ação rápida foram usados em
pacientes com urgência – emergência hipertensiva;
3. Número de vezes que foi usada corticoterapia fetal entre 26 e 34 semanas de
gestação;
4. Número e tipo de exames laboratoriais realizados na suspeita de Síndrome
HELLP.
SIGLAS �������������������������������������������������������������������������������
HELLP – Hemólise, Elevação de Enzimas Hepáticas, Plaquetas Baixas
pág. 82 \\ 4 \\ Pré-Eclâmpsia
MgSO4 – Sulfato de Magnésio
PA – Pressão Arterial
PAS – Pressão Arterial Sistólica
PAD – Pressão Arterial Diastólica
PAM – Pressão Arterial Média
AAS – Ácido Acetil Salicílico
HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica
ILAS – Instituto Latino-americano de Estudos da SEPSE
r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação /
nível de evidência
1. Duley L, Gülmezoglu AM, Henderson-Smart DJ. Magnesium sulphate
and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update
Software.
A
2. Duley L, Henderson-Smart DJ. Drugs for treatment of very high blood
pressure during pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software.
A
3. Magee L, Sadeghi S. Prevention and treatment of postpartum hypertension (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005.
Oxford: Update Software.
A
4. Matchaba P, Moodley J. Corticosteroids for HELLP syndrome in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005.
Oxford: Update Software.
A
5. Neilson JP, Alfirevic Z. Doppler ultrasound for fetal assessment in
high risk pregnancies (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 2, 2005. Oxford: Update Software.
A
6. Churchill D, Duley L. Interventionist versus expectant care for severe
pre-eclampsia before term (Cochrane Review). In: The Reproductive
Health Library, Issue 8, 2005. Oxford: Update Software
A
7. Magee L. et at. Hydralazine for treatment of severe hypertension
inpregnancy: meta-analysis. BMJ.2005; 32.
B
ANEXOS/LINKS ���������������������������������������������������������������������
TEXTO SUBSIDIÁRIO
Pré-eclâmpsia 1. Conceito
Elevação de níveis pressóricos em gestantes previamente normotensas após
a 20ª semana de gestação, exceção feita aos casos de Doença Trofoblástica
e Hidropsia fetal acompanhada de proteinúria (> 300 mg/dl ou 0,3 g em 24
horas) e edema. Pode ser associada aos casos de hipertensão arterial crônica
prévia a gravidez suspeitada pela presença de proteinúria, elevação do ácido
úrico e instabilidade de níveis pressóricos.
2. Classificação:
Pré-eclâmpsia leve
Elevação da PA sistólica em 30 mmHg/PA diastólica em 15 mmHg ou PA >140
x 90 mmHg após a 20ª semana de gestação sem ultrapassar
Pré-Eclâmpsia \\ 4 \\ pág. 83
110 mmHg de níveis de PA diastólica (considerando a fase V de Korotkoff com
a paciente na posição sentada e aferição no braço direito);
Proteinúria de 24 horas > 300 mg (0,3 g) e < 2 g/l positivo (na fita);
Ausência de sinais clínicos e/ou laboratoriais de comprometimento sistêmico
materno ou fetal grave.
Pré-eclâmpsia grave
PA > 160x110 mmHg aferida em duas medidas com intervalo de no mínimo
2 horas e após repouso;
Proteinúria de 24 horas > 2g em 24 horas; Dor epigástrica ou no abdome
superior; Alterações visuais;
Exacerbação dos reflexos tendinosos profundos, devendo ser aferidos dois reflexos (patelar e em membros superiores);
Cefaleia;
Alterações comportamentais;
Dispneia e sinais de congestão pulmonar;
Volume urinário < 400 ml em 24 horas ou 100 ml em 4 horas (2 medidas);
Trombocitopenia (< 100.000/mm³); Elevação de enzimas hepáticas, LDH;
Presença de hemácias anormais em esfregaço sanguíneo; Restrição do crescimento fetal (RCIU).
3. Conduta na Unidade de Emergência ou Admissão
3.1. Avaliação inicial da paciente hipertensa;
Medir PA em ortostatismo com esfigmomanômetro de coluna de mercúrio
– duas medidas com intervalo – caso possível – de 2 horas. Levar em consideração a fase V de Korotkoff;
Avaliação cardiovascular e reflexos patelares;
Avaliar sinais e sintomas de gravidade – náuseas, vômitos, cefaleia, hiperreflexia
3.1.1. Solicitar exames básicos:
•
Hemograma com hematoscopia e Plaquetas; LDH/AST/ALT;
•
Ácido úrico;
•
Proteinúria de fita (se dúvida proteinúria de 24 horas); Função renal
(Creatinina e Clearence de Creatinina );
3.1.2. Avaliação fetal:
•
Perfil biofísico fetal e Biometria; Dopllerfluxometria fetal;
•
Determinar a gravidade e o prognóstico inicial.
3.2. Pré-eclâmpsia leve
3.2.1. Idade gestacional < 34 semanas:
•
Propedêutica materna e fetal básica (ver acima);
•
Se exames normais e PA em níveis até 150 x 95 mmHg – Controle semanal;
•
Acelerar maturidade pulmonar fetal com fosfato de betametasona 12 mg
IM – 2 doses com intervalo de 24 horas. Não inibir trabalho de parto;
•
Repetir exames básicos semanalmente ou conforme gravidade do caso.
3.2.2. Idade gestacional > 34 semanas: Propedêutica materna e fetal como
acima;
•
Controle semanal incluindo exames laboratoriais básicos, orientar a paciente sobre os sinais e sintomas de gravidade e a necessidade de referência ao serviço hospitalar;
pág. 84 \\ 4 \\ Pré-Eclâmpsia
Internar se presentes critérios de gravidade ou trabalho de parto; Parto no
termo, é recomendado o amadurecimento cervical com prostaglandina
(25 mcg de misoprostol) e indução do parto a partir de 37 semanas.
3.3. Pré-eclâmpsia grave
Princípios gerais:
•
Internar todas as pacientes;
•
Buscar ativamente os sinais, sintomas e alterações compatíveis com iminência de eclâmpsia e/ou HELLP síndrome;
•
Considerar conduta correlacionando a gravidade e idade gestacional (IG).
3.3. IG < 24 semanas:
•
Estabilização do quadro materno se presente complicações; Discutir riscos
da conduta conservadora com a gestante, oferecer a interrupção da gravidez levando em conta o prognóstico neonatal adverso e/ou a presença
de sofrimento fetal na ultras-sonografia. Optando pela interrupção, usar
misoprostol 100 mcg de 4/4 horas.
3.3.2. IG > 24 e < 27 semanas:
•
Estabilização do quadro materno;
•
Discutir a possibilidade de tratamento conservador ou interrupção com
discussão multidisciplinar e desejo da paciente;
•
Iniciar corticoterapia com betametasona 12 mg IM por 2 dias ou dexametasona 10 mg EV de 12/12 por 24 horas dependendo dos exames laboratoriais maternos;
•
Interromper a gravidez se presentes critérios de agravamento.
3.3.3. IG > 27 e < 34 semanas :
•
Conduta conservadora; Internação;
•
Solicitar painel laboratorial para avaliação de risco;
•
PA de 4/4 horas + evolução clínica completa de 12/12 horas; Proteinúria e
clearence de creatinina em urina de 24 horas basal e semanal;
•
Peso diário;
•
Volume urinário de 12/12 horas;
•
Repetir plaquetas, LDH, função hepática diários ou conforme nescessário
dependendo da evolução clínica;
•
TTPa e tempo e atividade de protrombina na suspeita de coagulopatias /
HELLP Síndrome;
•
Cardiotocografia diária;
•
Perfil biofísico 2x semana ou conforme evolução fetal; Dopllerfluxometria
semanal – artéria umbilical e cerebral média;
•
Anotar todos os dados em prontuário próprio para melhor acompanhamento do caso e facilitar a interpretação caso necessidade de atendimento urgente;
•
Na presença de sinais de iminência de eclâmpsia – cefaleia persistente,
escotomas visuais, hiper-reflexia = iniciar sulfato de magnésio;
•
Tratamento anti-hipertensivo – indicado de PA > 150 x 110 mmgH em pacientes assintomáticos e acima de 150 x 95 em pacientes sintomáticos;
•
Amadurecimento pulmonar com betametasona 12 mg IM 2 DIAS ou dexametasona 10 mg IM de 12 em 12 horas por 24 horas se houver evidências de HELLP Síndrome;
•
Interrupção da gravidez – a via é de indicação obstétrica e na dependência
da gravidade do quadro materno e fetal.
3.3.4. IG > 34 semanas:
•
Estabilização do quadro materno, excluir HELLP, profilaxia de convulsões, tra•
Pré-Eclâmpsia \\ 4 \\ pág. 85
tamento anti-hipertensivo (s/n). Interrupção da gravidez – a via é obstétrica;
Amadurecer o colo uterino com misoprostol conforme o protocolo na dependência da gravidade do quadro materno e fetal.
OBSERVAÇÃO – Pacientes com tempo de internação > 72 horas e/ou Índice
de Massa Corpórea – IMC > 30 e/ou história de trombose/trombofilia e/ou
pós-cesariana reinternadas devem receber profilaxia com heparina subcutânea
5.000 UI de 8/8 horas – suspender 6 a 12 horas antes de procedimentos e
reiniciar 6 horas após, mantendo até deambulação no pós-parto.
3.4. Critérios para Interrupção da Gravidez nas Formas Graves
Descontrole pressórico após 24 horas de uso de dose máxima de pelo menos
2 anti-hipertensivos;
HELLP Síndrome e/ou eclâmpsia;
Oligúria que não resolve com a infusão de pelo menos 1000 ml de cristaloides
e creatinina > 1,4 mg%;
Paciente com sintomas persistentes; Peso fetal abaixo do percentil 5;
Oligoidrâmnio acentuado;
Diástole zero em Dopller de artéria umbilical;
Cardiotocografia Basal (CTB) não reativa /diminuição da variabili dade e desacelerações tipo 2 ou 3.
Observação – Proteinúria acima de 5 gramas não é indicação isolada de interrupção da gravidez.
3.5. Uso de Anti-hipertensivos
Indicações:
•
Paciente assintomático – PA 150 x 110 mmHg
•
Paciente sintomático – PA 150 x 95 mmHg
•
Todos os pacientes com eclâmpsia e iminência de eclâmpsia
Anti-hipertensivos:
•
Primeira linha – nifedipina 10 mg VO podendo ser repetido em 1 hora e
mantido a cada 6 horas.
•
Segunda linha – hidralazina 5 mg (1 amp. diluída em 19 ml de água
destilada), 5 ml lento a cada 20 minutos até 40 mg.
As drogas deverão ser administradas por médico e/ou enfermeira com treinamento em emergências, a paciente deverá ter um acesso venoso, permanecer
em decúbito lateral esquerdo e o feto deverá estar sob monitorização contínua. A hidralazina e a nifedipina iniciam seu efeito em 5 a 10 minutos com
pico em 20 minutos e duração de 4 a 6 horas. Iniciar a profilaxia de convulsões
com o sulfato de magnésio após o tratamento anti-hipertensivo (ver eclâmpsia). Observar intervalo de no mínimo 30 minutos entre a administração de
nifedipina e sulfato de magnésio para evitar superposição de ação.
3.6. Conduta na Eclâmpsia
3.6.1. Profilaxia das convulsões
•
Iniciar a profilaxia na presença de cefaleia, escotomas, náuseas, exacerbação de reflexos tendinosos e se a pressão arterial diastólica estiver acima
de 110 mmHg;
•
Iniciar 4 gramas EV lento por 15 minutos, mantendo uma infusão de 2
g/horas;
•
Dose de ataque – 8 ml de sulfato de magnésio a 50% diluídos em 12 ml
de água destilada;
•
Dose de manutenção – 20 ml de sulfato de magnésio a 50% diluídos em
500 ml de soro glicosado a 5.0%, correr a 96 ml/h na bomba de infusão.
3.6.2. Conduta na crise:
•
Manter via aérea livre;
•
pág. 86 \\ 4 \\ Pré-Eclâmpsia
Oxigenação – correr 6 a 8 litros/min; Utilizar a contenção apenas se necessário;
2 acessos venosos;
•
Iniciar sulfato de magnésio;
•
A possibilidade de recorrência da convulsão é incomum mas se houver,
administrar uma dose adicional de 2 gramas;
•
Estão contraindicados na crise convulsiva (mesmo recorrente) o diazepam
e a fenitoína;
•
Iniciar tratamento da hipertensão (ver acima);
•
A mãe deve ser monitorizada com oxímetro de pulso e o feto com monitorização eletrônica externa contínua. Lembrar que durante e após a crise
convulsiva o feto pode apresentar bradicardia e diminuição da variabilidade da linha de base as quais podem durar em média até 3 minutos;
•
Solicitar Hemograma, Plaquetas, AST-ALT e LDH para exclusão de HELLP
síndrome (pode estar presente em 30% dos casos);
•
Interromper a gravidez somente após os passos acima;
•
Indicada a cesariana, a via anestésica é de indicação do anestesiologista de
acordo com as condições clínicas e laboratoriais da paciente.
3.6.3. Conduta no pós-parto:
•
Manter a puérpera em cuidados intensivos por pelo menos 24 horas;
•
Manter sulfato de magnésio por 24 horas, monitorizando a cada 4 horas:
Diurese (acima de 100 ml/4 horas);
Incursões respiratórias acima de 16 irpm;
Presença dos reflexos patelares;
Estado de consciência e força muscular.
A dosagem dos níveis séricos de magnésio é opcional, lembrando que os níveis
terapêuticos estão entre 4 e 8 mg/dl e os níveis tóxicos acima de 8 mg/dl. Na
presença de intoxicação, cujos primeiros sintomas são a diminuição do reflexo
patelar, sonolência e dificuldades respiratórias, interromper a infusão, administrar oxigênio a 4 l/min. e gluconato de cálcio a 10% – 1 ampola diluída em 10
ml de água destilada em 10 minutos de infusão. Os níveis de magnésio devem
ser checados pois se elevados, há risco de persistência da intoxicação.
Repetir a propedêutica laboratorial de 12/12 horas nas primeiras 24 horas e
diariamente até 48 horas de pós-parto.
Se a paciente apresentar inconsciência / coma por período > 4 horas ou alterações neurológicas solicitar avaliação neurológica por métodos de imagem
– Ressonância Magnética ou Tomografia.
3.7. Conduta na HELLP Síndrome:
H – Hemolysis (Hemólise)
EL – Elevated liver enzymes (Enzimas hepáticas elevadas)
LP – Low platelets (Plaquetas baixas)
Toda paciente com pré-eclâmpsia grave deve ser submetida a exames de rastreamento para HELLP SÍNDROME – Hemograma com hematoscopia, LDH,
plaquetas, AST/ALT.
3.7.1. Critérios de diagnóstico
•
Plaquetas < 100.000/mm³ (considerar < 150.000 se presentes outros critérios);
•
Formas anormais na hematoscopia – esquizócitos; LDH elevado (ver referência do laboratório); AST/ALT elevadas (ver referência do laboratório);
Bilirrubinas indiretas > 1,2 mg % (tardio);
3.7.2. Conduta
•
•
Pré-Eclâmpsia \\ 4 \\ pág. 87
Excluir coagulopatia – Coagulograma;
Nos casos de dor intensa no abdome superior e região subescapular –
solicitar ultrassonografia abdominal ou tomografia para exclusão de hematoma hepático;
•
Avaliar vitalidade fetal e idade gestacional;
•
Se > 34 semanas – Interromper a gravidez após estabilização materna.
•
Se < 34 semanas – Manter a mãe sob terapia intensiva e iniciar corticoterapia com dexametasona 10 mg EV por 24 horas exceto se:
Plaquetas < 50.000/mm³ ou trombocitopenia progressiva (Queda de
50% em 12 horas);
Presença de sofrimento fetal agudo e/ou crônico, CIUR grave;
Coagulopatia;
Disfunção renal e oligúria;
Queda em 50% das plaquetas e/ou elevação de enzimas na mesma
proporção em 12 horas a partir dos níveis basais;
Ausência de condições ideais de monitorização materna e/ou fetal
(CTI);
Iminência de eclâmpsia.
•
Repetir plaquetas, AST/ALT, LDH e função renal a cada 12 horas; Na interrupção da gravidez caso haja a indicação de cesariana administrar 4 a
10 unidades de plaquetas 1 a 2 horas previamente ao ato operatório se
plaquetas abaixo de 50.000/mm3 (cada unidade eleva em 8.000/mm³);
•
A anestesia geral pode ser indicada principalmente se as plaquetas estiverem abaixo de 50.000/mm³;
•
Avaliar a instalação de drenagem em aspiração contínua subaponeurótica
e subcutânea, conforme evolução per-operatória.
3.7.3. Controle pós-parto
•
Manter a paciente em cuidados intensivos por 24 a 48 horas – lembrar
que pode haver piora do quadro materno nas primeiras
•
24 horas de pós-parto, com tendência a remissão completa em até 72
horas. É importante também salientar que a HELLP síndrome pode se manifestar primariamente no pós-parto;
•
Repetir os exames laboratoriais a intervalos de 12/12 horas;
•
Volume urinário a cada 4 a 12 horas;
•
Tratamento anti-hipertensivo e profilaxia de convulsões quando indicado.
•
Considerar a terapia com corticoides no pós-parto nas pacientes com queda de plaquetas abaixo de 50.000/mm³ associada à piora dos outros parâmetros laboratorias e clínicos, ou com primeira manifestação da HELLP
síndrome no pós-parto. Iniciar dexametasona 10 mg EV de 12/12 horas
no primeiro dia e então 5 mg de 12/12 horas, por um período de 36 horas
avaliando as plaquetas e LDH no mesmo intervalo das doses. As pacientes que receberam corticoterapia no período ante-parto com o mesmo
objetivo de estabilização materna devem receber este esquema pós-parto
caso necessário;
•
Não há indicação de corticoterapia em pacientes estáveis ou com trombocitopenia isolada;
•
Tempo máximo de adminstração de corticoides – 48 horas.
•
•
4. Avaliação da pré-eclâmpsia grave no pós-parto na ausência de eclâmpsia/HELLP
4.1. Pós-parto imediato
Avaliar os pacientes em pós-operatório a cada 2 a 4 horas. Reiniciar tratamento hipotensor se PA 150 x 95 mmHg.
pág. 88 \\ 4 \\ Pré-Eclâmpsia
Observar diurese a cada 4 horas nas primeiras 12 horas e após a cada 12 horas.
4.2. Critérios de melhora clínica
PA ≤ 140 x 90 mmHg em até 72 horas de pós-parto;
Diurese > 25 ml/h;
Ausência de sintomas.
4.3. Critérios de melhora laboratorial
Normalização ou tendência à melhora do quadro laboratorial em 72 horas.
4.4. Uso de hipotensores
4.4.1. Primeira linha – Nifedipina 10 mg VO de 6/6 horas
•
Exceção – Frequência cardíaca materna acima de 100 bpm, cefaleia causada pela droga, suspeita clínica de alteração cardíaca materna.
4.4.2. Segunda linha – Captopril 25 mg a cada 6 a 12 horas
•
Exceção – pacientes com deficit de função renal.
4.4.3. Terceira linha
•
Furosemida 20 a 40 mg/dia; Propranolol 40 mg a cada 12 horas;
Hidroclorotiazida 25 mg/dia.
•
Importante – pacientes em uso de metildopa devem permanecer em uso
da droga com diminuição progressiva das doses.
5 . Critérios de alta hospitalar
5.1. Pré-eclâmpsia leve – 24 a 48 horas a depender da via de parto.
5.2. Pré-eclâmpsia grave – 72 a 96 horas a depender da via de parto:
PA ≤ 150 x 90 mmHg;
Ausência de sintomas;
Diurese > 25 ml/h;
Se HELLP quadro laboratorial com melhora progressiva + os critérios acima.
5.3. Procedimentos de alta
5.3.1. Toda paciente com pré-eclâmpsia deve ser orientada sobre o reaparecimento de sinais e sintomas de iminência de eclâmpsia (especialmente cefaleia)
devido ao risco de eclâmpsia tardia;
5.3.2. Preencher o relatório de alta enfatizando a conduta na internação, as
condições atuais e as orientações de conduta a seguir;
5.3.3. Encaminhar a paciente para acompanhamento ambulatorial em 7 a
10 dias.
Pré-Eclâmpsia \\ 4 \\ pág. 89
Prematuridade
005
ESTABELECIDO EM
13/12/2005
ÚLTIMA REVISÃO EM
06/09/2007
Nome do tema \\
Prematuridade
Responsáveis – unidade \\
Dr. Frederico José Amedée Peret
Colaboradores \\
Dra. Beatriz Amélia Monteiro de Andrade
Dra. Suzana Maria Pires do Rio
Dr. Humberto Scuccato Madeira – MOV
Validadores \\
Dra. Marta Carrijo Vilela Santos
INTRODUÇÃO / RACIONAL ��������������������������������������������������������
O trabalho de parto pré-termo representa cerca de 25% das internações para
parto na Maternidade Odete Valadares – FHEMIG, representando risco perinatal elevado e implicando em altos custos financeiros, sociais e emocionais.
Sendo assim, são necessárias medidas de prevenção e controle em todos os
níveis de atenção. No nível hospitalar abordaremos cuidados de prevenção
secundária e terciária com o objetivo de aumento do tempo de gestação e
medidas de controle de agravos neonatais imediatos e a longo prazo.
OBJETIVO ����������������������������������������������������������������������������
Padronizar as condutas obstétricas no manejo do trabalho de parto pré-termo
– entre 24 e 37 semanas de gestação – e membranas amnióticas íntegras.
MATERIAL NECESSÁRIO �����������������������������������������������������������
1. Fármacos tocolíticos:
•
Primeira escolha: nifedipina cápsulas de 10 mg: efeito rebote IAM;
•
Segunda escolha: salbutamol – frasco ampola de 2 mg;
•
Terceira escolha: atosiban – frasco com 7,5 mg por ml;
2. Bomba de infusão
3. Corticoides
•
Betametasona ampola de 1ml com 4 mg/ml;
•
Dexametasona frasco-ampola de 2,5 ml com 10 mg (4mg/ml).
4. Antibióticos parenterais
•
Penicilina potássica(Cristalina)frasco-ampola de 5.000.000UI– ampicilina
frasco-ampola de 500 mg.
5. Exames laboratoriais mínimos
•
Leucograma;
•
Exame de urina rotina e GRAM;
•
Cultura vaginal e perianal para Streptococcus do Grupo B por meio seletivo;
•
Todd-Hewit.
6. Exames para propedêutica fetal
•
Ultrassonografia com Dopller colorido;
•
Cardiotocógrafo.
ATIVIDADES ESSENCIAIS �����������������������������������������������������������
1. Diagnóstico do trabalho de parto pré-termo e/ou ruptura prematura das membranas;
2. Identificação do fator causal (se houver);
3. Exclusão de infecção intra-amniótica e/ou intrauterina;
4. Avaliação da vitalidade fetal e confirmação da idade gestacional;
5. Administração de antibioticoterapia (se indicado);
6. Administração de corticoterapia (se indicado);
7. Inibição das contrações uterinas (se indicado);
8. Avaliação da via ideal de parto;
9. Assistência neonatal imediata na sala de parto;
10. Assistência intensiva neonatal (quando indicado).
Prematuridade \\ 5 \\ pág. 91
ITENS DE CONTROLE ���������������������������������������������������������������
1. Execução de exames mínimos para exclusão de infecção intrauterina;
2. Uso de corticoides entre 26 e 34 semanas de gestação;
3. Uso de antibióticos para prevenção de sepse perinatal por Streptococcus B.
SIGLAS �������������������������������������������������������������������������������
TPP – Trabalho de Parto Pré-termo
RPPM – Ruptura Prematura Pré-termo das Membranas
IG – Idade Gestacional
Strepto B – Streptococcus do Grupo B
ATB – Antibióticos
PC – Parto Cesariana
PN – Parto Normal ou Vaginal
r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação /
nível de evidência
1. Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm
birth(Cochrane Review). In: The Reproductive Health Library, Issue
8, 2005. Oxford.
A
2. King JF, Flenady VJ, Papatsonis DNM, Dekker GA,Carbonne B.
Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004.
A
3. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for pretermrupture
of membranes (Cochrane Review). In: The Reproductive Health
Library, Issue 8, 2005. Oxford.
A
4. Smaill F. Intrapartum antibiotics for Group B streptococcal
colonisation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2,
2005. Oxford: Update Software.
A
5. Anotayanonth S, Subhedar NV, Garner P, Neilson JP, Harigopal
S. Betamimetics for inhibiting preterm labour (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software.
A
6. Guinn DA, Atkinson MW, Sullivan L, et at. Single vs
weeklycourses of ante-natal corticosteroids for women at risk
of pretermdelivery: a randomized controlled trial. JAMA 2001;
286:1581^1587.
A
7. Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW. Magnesium sulphate
forpreventing preterm birth in threatened preterm labour
(CochraneReview). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005.
Oxford: Update Software.
A
8. Husslein P. Development and clinical experience with the new
evidence-based tocolytic Atosiban. Acta Obstet Gynecol Scand.
2002: 81;633-641.
A
INTRODUÇÃO �����������������������������������������������������������������������
Parto pré-termo é aquele que ocorre em gestações com mais de 24 semanas
e menos de 37 semanas de duração.
pág. 92 \\ 5 \\ Prematuridade
ABORDAGEM GERAL ���������������������������������������������������������������
Trabalho de Parto Pré-termo com Membranas Integras
Diagnóstico
•
Idade gestacional superior a 24 semanas e inferior a 37 semanas e
•
Contrações uterinas documentadas (4/20 minutos ou 8/60 minutos) com
mudanças progressivas no colo uterino, e/ou
•
Colo uterino apagado pelo menos 80%, e/ou
•
Colo uterino dilatado > 2 cm
Conduta
Avaliação da idade gestacional e da vitalidade fetal (ausculta);
Avaliação da necessidade de tocólise ou parto imediato – comunicar
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal;
Solicitar urina rotina, gram de gota e leucograma;
Exame especular – afastar infecções cervico-vaginais e amniorrexe;
Avaliação da vitalidade e biometria fetais – Ultrassonografia;
Avaliar progressão do quadro materno pelo índice de tocólise.
Índice de tocólise
Variáveis
Pontos atribuídos
0
1
2
Posição do colo
Posterior
Anterior
Centralizado
Apagamento
Imaturo
30 a 50%
> 50%
Dilatação
Nenhuma
2 a 4 cm
> 4 cm
Altura da apresentação
Alta (móvel)
Média (fixa)
Baixa
Bolsa das águas
Não formada
Formada
Herniada
Contrações uterinas
< 1/hora
1/10’/15”
> 2/10’/25”
Interpretação
Índice de tocólise entre 5 e 10: inibição medicamentosa com uterolítico;
Índice de tocólise < 5: hidratação venosa (500 ml de Ringer lactato em 30minutos) + observação;
Reavaliar condições do colo: se mudanças uterolítico;
Índice de tocólise > 10: Individualizar ou condução do parto.
Prescrever corticoterapia antenatal em gestação acima de 24 e < 34 semanas
após exclusão de processo infeccioso e ou da necessidade de parto imediato.
Iniciar antibioticoterapia profilática para Streptococcus do grupo B se possibilidade de evolução para o parto e não estiver disponível algum resultado de
cultura.
Prematuridade \\ 5 \\ pág. 93
Medidas Gerais
•
Repouso relativo no leito;
•
Dieta branda;
•
Dados vitais;
•
Avaliar contrações uterinas periodicamente;
•
Avaliação clínica materna antes do emprego dos tocolíticos.
Terapia Uterolítica – Contraindicações
Absolutas
•
Síndromes hipertensivas graves
•
Descolamento prematuro de placenta
•
Outras hemorragias graves
•
Morte fetal
•
Corioamnionite
•
Anomalias fetais graves
•
Restrição de crescimento intrauterino
Relativas
•
Síndromes hipertensivas;
•
Formas leves;
•
Placenta prévia estável;
•
Doença cardíaca materna;
•
Diabetes mellitus compensado;
•
Anomalias fetais compatíveis com sobrevida;
•
Amniorrexe.
Tocólise de Primeira Linha
Nifedipina
Dosagem
•
ataque: 10 mg VO a cada 20 minutos – Total de 40 mg
•
manutenção: 10 a 20 mg, VO a cada 4 a 6 horas por 48 a 72 h
•
dose máxima diária: 60 mg
Cuidados
•
Avaliar hidratação materna – risco de hipotensão.
•
Efeitos colaterais com relevância clínica:
•
Taquicardia, flushing, cefaleia, hipotensão leve.
•
A droga deve ser evitada em pacientes hipovolêmicas, desidratadas, cardiopatas e com distúrbios de função hepática (devido ao metabolismo da
droga).
•
Constitui uma boa escolha nas pacientes diabéticas e com gravidez gemelar desde que não–hipertensas.
Tocólise de Segunda Linha
*Atosiban
Deve ser primeira linha em pacientes com hipertensão leve e cardiopatia compensada e com indicação de tocólise por apresentar mínimo efeito hemodinâmico.
Prescrição:
Bolus venoso inicial de 6,75 mg em 1 minuto seguido de infusão rápida em 3
pág. 94 \\ 5 \\ Prematuridade
horas de 18 mg/hora (24 ml/horas ) e infusão de manutenção de 6 mg hora (8
ml/hora) por até 48 horas.
Reações adversas: ocasionalmente cefaleia leve e náuseas.
* Obs.: esta medicação não é padronizada pela rede FHEMIG, no momento
da publicação.
Agonistas SS-adrenérgicos
Infusão com SGI a 5%
•
Usar bomba de infusão
•
Volume máximo a ser infundido: 2.500 ml
•
Suspender infusão :
Frequência cardíaca (FC) materna > 130 bpm;
PA sistólica < 80 mmHg;
FC Fetal > 180 bpm.
•
Após cessação das contrações:
Manter infusão por 24 a 48 horas;
Reduzir lentamente a infusão até dose mínima efetiva e manter por
mais 12 horas;
Não administrar medicação por via oral.
Não deve ser prescrito em pacientes diabéticas.
Salbutamol
Apresentação: ampolas de 0,5 mg (1ml) Dose inicial: 10 -12 mg/min;
Preparação: 10 ampolas em 500 ml de SGI a 5%, 20 gotas por minuto;
Aumentar 10 mg/min a cada 15-20 minutos;
Dose máxima: 30 mg/min (60 gotas/min).
Observação – Não é inidicado o uso do sulfato de magnésio como uterolítico.
Corticoterapia antenatal
Indicação:
•
Idade gestacional entre 26 a 34 semanas;
•
Deve ser administrado em todos os pacientes em tocólise;
•
Excluir infecção materna antes da prescrição – Exame clínico, Urina rotina
e Gram, Leucograma.
Droga de escolha:
•
Fosfato de Betametasona 12 mg (3 ampolas de 4 mg) IM a cada
•
24 horas.
•
Alternativa – dexametasona 5 mg IM de em 6 horas por 24 horas
•
Não é recomendada a repetição semanal da corticoterapia como rotina.
Profilaxia da Sepse Perinatal por Streptococcus do Grupo B
•
Administrar antibiótico profilático a todos os pacientes em trabalho de
parto pré-termo, se houver risco de parto na próximas horas e suspender
se houver inibição efetiva do TPP.
Primeira escolha:
Penicilina potássica (Cristalina) 5.000.000 UI EV e repetir
2.500.000 UI a cada 4 horas até o parto.
Prematuridade \\ 5 \\ pág. 95
Segunda escolha :
Ampicilina 2 g EV e repetir 1 g EV a cada 4 horas até o parto. Alternativa
(casos de alergia):
Clindamicina 600 mg EV a cada 6 horas.
Condução do Parto Pré-termo
1. Princípios Gerais:
•
Evitar o uso de ocitócicos;
•
Amniotomia será praticada no período expulsivo;
•
Evitar sedativos e tranquilizantes;
•
Uso mais liberal da Episiotomia no sentido de proteção fetal;
•
Anestesia loco-regional ou peridural;
•
Não prolongar o período expulsivo;
•
Cordão umbilical: clampar após 45 ou 60 segundos;
•
Neonatologista sempre presente na sala de parto.
2. Via do Parto
•
Apresentação não-cefálica : Cesariana;
•
Nas gravidezes abaixo de 27 semanas e/ou peso < 1.500 g – Cesariana.
Na apresentação de vértice, fletida, com membranas íntegras respeitado as
condições acima: Via vaginal.
pág. 96 \\ 5 \\ Prematuridade
Acompanhamento Ambulatorial do
Paciente com HIV/AIDS
006
ESTABELECIDO EM
03/12/2005
ÚLTIMA REVISÃO EM
31/08/2009
Nome do tema \\
Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com HIV/AIDS
Responsáveis – unidade \\
Dra. Tânia Maria Marcial – HEM
Dr. João Gentilini Fasciani de Castro – HEM
Colaboradores \\
Dra. Giselle L. B. Cuconato – HRJP
Validadores \\
Profissionais do Ambulatório de Infectologia do Hospital Eduardo
de Menezes
INTRODUÇÃO / RACIONAL ��������������������������������������������������������
Os pacientes infectados com HIV/AIDS representam cerca de 80% dos pacientes atendidos no ambulatório do Hospital Eduardo de Menezes. Condutas
padronizadas para esses pacientes visam oferecer uma melhor qualidade na
prestação de serviço pelo setor além de facilitar o treinamento de médicos
residentes da instituição e de outras instituições conveniadas.
OBJETIVO ����������������������������������������������������������������������������
Sistematizar o atendimento de HIV/AIDS em nível ambulatorial.
MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO ������������������������������������������������
1. Consultórios com uma sala de observação;
2. Serviços de Apoio: Cirurgia Geral, Neurologia, Ginecologia, Psiquiatria,
Odontologia, Enfermagem, Psicologia, Serviço Social, Auxiliares de
Enfermagem, Assistentes Administrativos;
3. Serviços de Apoio Diagnóstico: laboratório de hematologia, imunologia, microbiologia, micologia, RX, USG, EDA e colonoscopia;
4. Serviços Externos de Apoio Diagnóstico (Terceirizados): Patologia (Anatomia
Patológica), Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética Nuclear,
Quantificação de Linfócitos CD4 e CD8, Carga Viral, Genotipagem para HIV.
5. Medicamentos:
Medicamentos Antiretrovirais – fornecidos pelo MS; Medicamentos para tratamento e profilaxia de infeccções oportunistas: antibióticos, antifúngicos e
antivirais;
Medicamentos para tratamento eventos adversos da terapia antiretroviral: antidiarreicos, drogas hipolipemiantes, hipoglicemiantes.
ATIVIDADES ESSENCIAIS �����������������������������������������������������������
Paciente Assintomático: 1a Consulta:
1. Anamnese e exame físico completos.
2. Exames Complementares:
•
Hemogramacompleto,VHS, atividade da protrombina, RNI, PTT;
•
Bioquímica: glicose, ureia, creatinina, sódio, potássio, proteínas (albumina
e globulinas), ácido úrico, colesterol, triglicérides, amilase, AST, ALT, FA,
GGT, LDH;
•
Quantificação de linfócitos CD4 e CD8 e quantificação da
CARGA VIRAL (CV).
•
PPD; VDRL; EPF; Urina Rotina;
•
RX de tórax em PA e Perfil e RX dos seios da face;
•
SOROLOGIAS: Anti-HIV I e II, HBsAg, Anti-HBc total, anti-HCV, anti-HTLV
I e II, ELISA para sífilis, sorologia para Chagas (RIF e ELISA), ELISA para
toxoplasmose.
3. Orientações ao paciente:
•
Uso de preservativo;
•
Possibilidades de tratamento;
•
Oferecer consulta psicológica;
•
Avaliar necessidade de tratamento odontológico;
•
Encaminhar ao serviço social para orientação sobre seus direitos (FGTS,
pág. 98 \\ 6 \\ Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com HIV/AIDS
PIS/PASEP, etc).
4. Retorno em 60 a 90 dias.
Primeiro Retorno:
1. Avaliação clínica e dos exames complementares;
2. Avaliar necessidade de iniciar tratamento antiretroviral de acordo com CD4 e
Carga Viral – Consenso Ministério da Saúde.
3. Avaliação oftalmológica
4. Condutas de acordo com o CD4:
•
CD4 < 200 – iniciar terapia antiretroviral; profilaxia para Pneumocystis
jirovecii (antes P. carinii) com sulfametoxazol + trimetroprim (400 + 80
mg) – 02 comprimidos 3 vezes por semana;
•
CD4 > 200 – vacinação para Pneumococo e Hepatite B no CRIE – Santa
Casa de Belo Horizonte. Oferecer vacina para gripe nos meses de abril a
maio;
•
Para mulheres avaliação ginecológica semestral;
•
Se o PPD for reator (> a 5 mm) realizar quimioprofilaxia com isoniazida:
300 mg/dia durante 6 meses;
•
Notificar na ficha do SINAN os casos com CD4 < 350 células/mm3.
Retornos Posteriores:
1. Os retornos serão marcados a cada 90 dias ou com períodos menores de acordo com a necessidade de cada caso.
2. Avaliação do quadro clínico e laboratorial atuais.
3. Solicitar CD4 e carga viral a cada 4 a 6 meses.
4. Solicitar a cada consulta exames laboratoriais para controle de eventos adversos do uso de antiretrovirais: hemograma, glicemia, colesterol, triglicérides,
ácido úrico, amilase, AST, ALT, FA,GGT, bilirrubinas.
5. Verificar NOTIFICAÇÃO OBRIGATÓRIA, vacinação, avaliação oftalmológica e
avaliação ginecológica, quando indicadas.
6. Se o paciente estiver em terapia antiretroviral:
•
Verificar uso correto dos medicamentos, perguntando ao paciente a posologia dos remédios.
•
Se o paciente for PPD não reator, repetir 6 meses após o início da terapia
e anualmente.
Paciente Sintomático:
Primeira Consulta:
1. Anamnese e exame físico completos;
2. Solicitar todos os exames do assintomático, acrescentando os indicados de
acordo com o quadro clínico do paciente;
3. Iniciar tratamento antiretroviral com esquema tríplice para todos os casos, independentemente do CD4 e Carga Viral;
4. NOTIFICAR todos os casos;
5. Avaliar os casos que necessitam de tratamento de manutenção ou profilaxia
secundária:
•
Pneumocistose: sulfametoxazol + trimetroprim 800 mg+160 mg diariamente;
•
Neurotoxoplasmose: sulfadiazina 2g/dia + pirimetamina 25 mg/dia + ácido folínico 15 mg/dia; Neurocriptococose: fluconazol 200 mg/dia;
Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com HIV/AIDS \\ 6 \\ pág. 99
•
•
MAC: claritromicina ou azitromicina ou ciprofloxacim + etambutol;
Herpes genital de repetição: 5 ou mais episódios em 1 ano: aciclovir 800
mg/dia com reavaliação após 6 meses.
Primeiro Retorno e Retornos Posteriores:
Idem para o assintomático.
ITENS DE CONTROLE ���������������������������������������������������������������
1.
2.
3.
4.
Resposta clínica e laboratorial (CD4 e CV) a TARV;
Eventos adversos da TARV clínicos e laboratoriais;
EPF periódico;
PPD 6 meses após o início da TARV se negativo na primeira consulta e anualmente se persistir negativo;
5. Exames clínico e laboratorial de contactantes;
6. Avaliações especializadas (oftalmologia e ginecologia);
7. Número de notificações SINAN.
SIGLAS �������������������������������������������������������������������������������
USG – Ultrassonografia
EDA – Endoscopia Digestiva Alta
CRIE – Centro de Referência de Imunoterápicos Especiais
MAC – Micobacterium avium intracellulare
TARV – Terapia Antiretroviral
AST – Aspartato Aminotransferase
ALT – Alanina Aminotransferase
RIF – Reação de Imunofluorescência
r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação /
nível de evidência
1. Mandell, Douglas, and Bennett´s principles and practices of infectious diseases – 6th ed.
D
2. Consenso de Terapia Antiretroviral para pacientes adultos infectados
com HIV/AIDS – http:// www.hopkins-aids.edu acessado a partir de
2004 até a presente data.
D
3. DUBÉ,M.P., STEIN,J.H., ABERG,J.A., et at. Guidelines for the evaluation and management of dislipidemia in human immunodeficiency
vírus (HIV) – infected adults receiving antiretroviral therapy: recommendations of the HIV Medicine Association of the Infectious
Diseases Society of America and the Adult AIDS Clinical Trials Group.
Clinical Infectious Diseases, V. 37, p. 613-627, 2003.
D
4. RUNDY, S.M. et at. Executive Summary of the Third Report of the
National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in
Adults. JAMA, V. 285, n.19, p. 2486-2497, 2001.
D
5. Treating Opportunistic Infections Among HIV – Infected Adults and
Adolescents Recommendations from CDC, The National Institutes of
Health, and the HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of
America – Morbidity and Mortality Weekly Report – Recommendations
and Reports December 17, 2004/V. 53/No. RR-15.
D
pág. 100 \\ 6 \\ Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com HIV/AIDS
TEXTO SUBSIDIÁRIO ���������������������������������������������������������������
1. Consenso de Terapia Antiretroviral para pacientes adultos infectados pelo
HIV/AIDS – Ministério da Saúde – 2004.
www.aids.gov.br
Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com HIV/AIDS \\ 6 \\ pág. 101
Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial
do Paciente com Hepatite Viral Aguda
007
ESTABELECIDO EM
03/12/2005
ÚLTIMA REVISÃO EM
18/12/2009
Nome do tema \\
Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com
Hepatite Viral Aguda
Responsáveis – unidade \\
Dr. João Gentilini Fasciani de Castro – HEM
Dra. Tânia Maria Marcial – HEM
Dr. Francisco Carlos de Souza – HJXXIII – DIRASS
Colaboradores \\
Dra. Luciana Diniz Silva – HJK
Dr. Fernando Grossi – CMT
Validadores \\
Dr. Francisco Carlos de Souza – HJXXIII/Diretoria Assistencial –
FHEMIG
iNTRODUÇÃO / RACIONAL ��������������������������������������������������������
Os pacientes infectados com HEPATITES VIRAIS AGUDAS representam uma
importante patologia no universo das doenças infecciosas dentro da FHEMIG e
custos para o Estado. O diagnóstico e conduta corretos visam não só a identificação como também o tratamento uma vez que pode haver progressão para
doença crônica e apresentação fulminante inclusive em 0,2 a 4% dos casos,
com risco de óbito de 66% até 93%. Condutas padronizadas para esses pacientes visam oferecer uma melhor qualidade na prestação de serviço além de
facilitar o treinamento de médicos residentes e outros profissionais.
OBJETIVO ����������������������������������������������������������������������������
Sistematizar o atendimento em ambulatórios de hepatites virais agudas, em
hospital de referência ou não;
Tornar referência para tratamento qualificado no âmbito do Es tado.
MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO ������������������������������������������������
1. Ambulatório de hepatites virais – com pelo menos uma sala de observação e
uma sala de procedimentos;
a. Médico clínico, infectologista ou hepatologista ou gastroenterologista,
comprovadamente capacitados para o tratamento de hepatites virais.
2. Serviços de Apoio: Cirurgia Geral, Neurologia, Enfermagem, Psicologia,
Psiquiatria, Serviço Social, Auxiliar de Enfermagem, Assistentes
Administrativos;
3. Serviços de Apoio Diagnóstico: laboratório de hematologia, imunologia, microbiologia, RX, USG, EDA e Baixa; biopsia hepática;
4. Serviços Externos de Apoio Diagnóstico: Patologia (Anatomia Patológica),
Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética Nuclear, Carga Viral
qualitativa vírus B e C, quantitativa e genotipagem para vírus C;
5. Serviços externos para eventual avaliação e realização de transplante hepático;
6. Medicamentos:
•
Medicamentos Antivirais e Imunomoduladores fornecidos pelo SME-SES;
•
Medicamentos para controle de insuficiência hepática: antimicrobianos,
lactulose, diuréticos, albumina, vitamina K, hemoterapia.
ATIVIDADES ESSENCIAIS �����������������������������������������������������������
Paciente Assintomático: Sorologia e/ou aminotransferases elevadas e/ou contatos conhecidos
Primeira Consulta:
Anamnese e exame físico completos. Dados epidemiológicos, anamnese dirigida [drogas, doenças hepáticas familiares, drogas ilícitas consanguinidade
e ingestão de álcool (quantificação de ingestão de álcool e preenchimento
questionário CAGE – ANEXOS I e II)
Exames Complementares:
•
Hemograma completo, atividade da protrombina (RNI);
•
Bioquímica: glicose, ureia, creatinina, proteínas (albumina e globulinas),
amilase, AST, ALT, FA, GGT, bilirrubinas;
•
EPF;
•
Urina Rotina;
•
SOROLOGIAS: anti-HAV IgM, HBsAg , anti-HBc IgM , anti-HCV.
Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda \\ 7 \\ pág. 103
•
•
•
•
•
•
Orientações ao paciente:
Uso de preservativo;
Possibilidades de tratamento;
Medidas preventivas;
Avaliar retorno em 30 dias;
Abstinência absoluta de álcool;
Só utilizar medicamenos prescritos pelo serviço.
Primeiro Retorno:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Avaliação clínica dos exames complementares;
Notificação;
Oferecer consulta psicológica;
Avaliar fatores de risco e contatos institucionais, domiciliares, sexuais e vacinas;
Observar cartão vacinal do paciente e familiares, indicar exames e/ou vacinas
se necessário;
Avaliacão de dignósticos diferenciais – Epstein-Bar, herpes, citomegalovírus
(CMV). Se indicado: dengue, febre amarela;
Anti-HIV I e II, VDRL, anti-HTLV I/II (principalmente em caso de vírus C e B);
Se não conclusivo, avaliar PCR para vírus C, hepatite E se indicado e/ou repetir
sorologias;
Se VDRL positivo; FTA-ABS.
Retornos Posteriores:
Os retornos serão marcados a cada 60 dias ou com períodos menores de acordo com a necessidade de cada caso.
Avaliação do quadro clínico e laboratorial atuais (sempre com função hepática)
e; sorologias específicas para o caso como; momento do HBeAg/anti-HBe/
HBV-DNA pelo PCR, HCV RNA pelo PCR e avaliar anti-HVE, respectivamente
para hepatite B, C e E;
Caso não haja conclusão do caso:
•
•
•
•
Dosagem de alfa1 anti-tripsina; eletroforese de proteínas;
Marcadores de doença auto-imune (ANA, AMA, ASMA, ANTI-LKM, p e c
ANCA);
Dosagem de ceruloplasmina sérica, cobre urinário e sanguíneo;
Cinética de ferro (ferro sérico, ferritina e índice de saturação de transferrina).
Ainda sem diagnóstico? Encaminhar para centros de referência em hepatologia, se no serviço não houver.
Paciente Sintomático:
Primeira Consulta:
Anamnese e exame físico completos;
Anamnese dirigida, epidemiologia, doenças hepáticas familiares
(como na 1ª consulta);
Exames complementares:
•
Solicitar todos os exames do assintomático, acrescentando os indicados
pág. 104 \\ 7 \\ Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda
de acordo com o quadro clínico do paciente.
Sorologias: anti-HAV IgM, HBsAg, anti-HBc IgM, anti-HCV.
Identificação dos quadros graves e fulminantes:
•
Indicar internação e proceder conforme o APÊNDICE I
Considerar diferença entre doença aguda de doença crônica agudizada;
Mesmas orientações do assintomático.
•
Primeiro Retorno e Retornos Posteriores:
Em quinze a trinta dias, ou antes, de acordo com o quadro clínico
(sempre com função hepática).
Avaliacão de diagnósticos diferenciais – Epstein-Barr, herpes, CMV. Se indicado: dengue, febre amarela;
Se não conclusivo, avaliar PCR para vírus C, sorologia para hepatite E, se indicado, e/ou repetir sorologias;
Anti-HIV I e II, VDRL, anti-HTLV I/II (principalmente em caso de vírus C e B).
Mesma conduta do assintomático caso não haja conclusão do caso;
Notificar todos os casos (cadastro notificação obrigatória do SIGH).
Tratamento das Hepatites Agudas C e B
Hepatite B
O tratamento da hepatite aguda B é suportivo e sintomático, porém nos casos
graves a lamivudina 100 mg dia pode ser usada.
Hepatite C
Casos de hepatite C aguda sintomático que mantiverem PCR positivo após a
décima segunda semana de sintomas devem ser tratados;
Assintomático com PCR positivo pode iniciar o tratamento antes, visto que
não há clareamento em 12 semanas.
Uso de interferon convencional sem ribavirina na dose de 5-6 milhões diariamente nas primeiras quatro semanas e daí 5-6 milhões três vezes por semana
até completar 24 semanas.
ITENS DE CONTROLE����������������������������������������������������������������
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Percentual de casos atendidos x notificados;
Percentual de contactantes avaliados;
Perfil dos encaminhamentos;
Percentual dos casos de hepatite fulminante identificados em tempo hábil;
Notificação de todos os casos;
Exames solicitados como Protocolo;
Percentual tratamento;
Índice de cronificação;
Resposta ao tratamento.
SIGLAS��������������������������������������������������������������������������������
USG – Ultrassonografia
EDA – Endoscopia Digestiva Alta
ANA – Anticorpo Anti-núcleo
Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda \\ 7 \\ pág. 105
AMA – Anticorpo Anti-mitocôndria
ASMA – Anti-músculo Liso
Anti-LKM – Anticorpo Antimicrossomal Fígado e Rim
p e c ANCA – Anticorpo Anti-citoplasma de Neutrófilos
HCV-RNA pelo PCR – Determinação do RNA do vírus C pela técnica de PCR.
HBV-DNA pelo PCR: Determinação do DNA do vírus B pela técnica de PCR.
SME-SES – Serviço de Medicamentos Especiais da Secretaria de Estado da
Saúde
AST – Alanina Amino Transferase
ALT – Aspartado Amino Transferase
FA – Fosfatase Alcalina
GGT – Gama Glutamil Transpetidase
EPF – Exame Parasitológico de Fezes
Anti-HVE – Anticorpo Anti Vírus da Hepatite E
Anti –HBe – Anti Corpo Anti Antigeno e do Vírus B
HBeAg – Antígeno e do Vírus B
HBsAg – Antígeno de Superfície do Vírus B
r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação /
nível de evidência
1. O’Grady J. G. – Acute Liver Failure. Postgrad Med. J. 2005 Mar. 81
(953): 148-54.
D
2. Liver Transplantation, Roger Willians – 1997.
D
3. Consenso da Sociedade Brasileira de Hepatologia – Consenso sobre
condutas nas hepatites virais C e B 2005.
D
4. Doris Strader, Tereza Right, David L. Thomas, Leonard B. Seef, AASLD
Practice Guideline: Diagnosis, Management and treatment of hepatitis
C.Hepatology 2005, April, 1147 – 1171.
D
5. Jaeckel E. Comberg M. Wedemeyer H., Santantonio T., Mayer
J. Zankel M., Pastore G., Dietrich M., Trautwein C., Manns M. P.,
the German Acute Hepatitis C Therapy Group. N Engl J Med 2001;
345:1452-1457, Nov 15, 2001; published at www. nejm.org on Oct 1,
2001 (10.1056/NEJMoa011232).
B
6. Mondelli, M.U. et at./Acute hepatitis C: Diagnosis and Management
Journal of Hepatology (2005) S108–S114. D
7. Mandell, Douglas, and Bennett´s principles and practices of infectious
diseases – 6th ed.
D
8. Diretrizes para Terapia Antiviral para pacientes adultos infectados com
HEPATITES B E C – MINISTÉRIO DA SAÚDE.
D
9. Julie Polson and William M. Lee, http://www.aasld.org AASLD
POSITION PAPER – MANAGEMENT OF ACUTE LIVER FAILURE 2005.
D
10. National Institutes Of Health Consensus Development Conference
Statement Management of Hepatitis C: 2002 June 10-12, 2002.
D
11. Rajiv Jalan Acute liver failure: current management and future
prospects Journal of Hepatology 42, (2005) S115–S123.
D
pág. 106 \\ 7 \\ Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda
APÊNDICE I �������������������������������������������������������������������������
Insuficiência hepática – Hepatite Fulminante e sub-fulminante.
É fundamental primeiramente considerar que dentro de insuficiência hepática
são duas situações clinicamente similares na apresentação, mas que se diferenciam fundamentalmente quanto à fisiopatologia, história natural, prognóstico
e principalmente o tratamento e seus resultados. A súbita perda da função hepática na ausência de doença hepática preexistente é -no senso estrito- o que
se chama de insuficiência hepática fulminante/subfulminante ou aguda/
subaguda. Esta deve ser distinta da perda grave e às vezes súbita, no paciente
com exacerbação de uma doença hepática subjacente prévia, que se pode
entender como insuficiência crônica ou estágio final de hepatopatia crônica.
A tendência atual é chamar de insuficiência hepática aguda no hepatopata
crônico (livre tradução de acute-on-chronic liver failure - ACLF).
Insuficiência hepática fulminante e subfulminante
A insuficiência hepática fulminante/subfulminante (IHF-SF) é uma síndrome
clínica grave, mas rara, que pode causar a morte na maioria dos casos se
não tratada. Os termos insuficiência hepática aguda e insuficiência hepática
fulminante têm sido usados como sinônimos. Trey e Davidson(1) descreveram
um quadro de alteração do estado mental desencadeado menos de oito semanas após o inicio de doença hepática, em individuo, previamente, saudável.
Bernuau et al(2) sugeriram que o termo insuficiência hepática fulminante fosse
reservado para casos em que ocorresse encefalopatia num prazo de duas semanas. O’Grady et al(3) reafirmam, em 2005 e 2007 o conceito britânico de
insuficiência hepática aguda e propuseram três classes conforme o intervalo
de tempo decorrido entre o aparecimento da icterícia e o da encefalopatia:
hiperaguda (≤ 1 semana), aguda (entre 1 e 4 semanas) e subaguda (4 e 12
semanas). Temos vistos casos de insuficiência hepática sub-fulminante se configurar na até 16ª/20ª semana. No entanto, a terminologia empregada não
reflete a gravidade destas classes, sendo que a hiperaguda é aquela que apresenta, habitualmente, melhor prognostico. De fato, mais importante que o
tempo, é, por exemplo, a etiologia subjacente, conferindo maior ou menor
gravidade à doença. Os americanos também preferem a denominação insuficiência hepática aguda sem, entretanto, considerar subdivisões levando em
conta tão somente a coagulopatia, encefalopatia e ausência de hepatopati
nos últimos 6 meses(4). A definição de insuficiência hepática aguda, aceita pela
Associação Americana para o Estudo das Doenças do Fígado (AASLD) nas suas
recomendações publicadas(5) requer evidencia de coagulopatia, habitualmente
RNI >1.5 e encefalopatia. Outros pressupostos são doenças diagnosticadas a
menos de 26 semanas e ausência de cirrose previa. Aparentemente paradoxal
com os critérios de definição e aceitas como exceções, são os casos de hepatite B de novo ou hepatite B adquirida verticalmente, ou replicação em imunossuprimido, as doenças inerentes como de Wilson, hepatite auto-imune,
síndrome de Budd-Chiari e outras doenças metabólicas, que, independentemente da presença de cirrose, se diagnosticados há menos de 24/26 semanas
(6 meses), podem ser incluídos na definição.
Se não há unanimidade entre os hepatologistas expertos em IHF-SF, quanto
à nomenclatura o há quanto a critérios para definição. Assim, a IHF-SF é uma
síndrome, não uma doença específica, com súbita deterioração da função hepática, num individuo previamente saudável, guardadas as exceções acima.
Considera-se o corte de tempo de 6 meses (24/26 semanas) o tempo mínimo
sem qualquer documentação de hepatopatia crônica, como critério para conceituação e deve apresentar: encefalopatia, icterícia, coagulopatia (RNI ≥ 1,5)
e as vezes precoce falência multiorgânica(5,6).
Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda \\ 7 \\ pág. 107
Epidemiologia e historia natural.
Nos Estados Unidos, surgem cerca de 2000 casos/ano(1). Antigamente, a sobrevida era menor que 15%, hoje, com o transplante hepático, a sobrevida
ultrapassa os 65%(2). Atualmente nos Estados Unidos da América do Norte,
entre os adultos diagnosticados como IHF-SF a sobrevida espontânea é de
aproximadamente 45%, o transplante ocorre em 25%, e o óbito sem transplante ocorre em 30%(4). Quando a IHF-SF são corretamente diagnosticadas, a
sobrevida sem o transplante hepático varia de 7 até 90%(3, 7 e 8). Com o transplante no momento correto, a sobrevida em um ano varia de 40 até 90%(3,
7 e 8)
de acordo com a etiologia, a classificação em HF ou HSF(6), o grau de
encefalopatia e dependendo do centro transplantador. Os sistemas de doação
de órgãos priorizam o paciente com IHF-SF resultando que 45%–50% dos pacientes, com indicação e sem contra-indicação, conseguem transplantar. Entre
5 e 12% dos transplantes hepáticos em adultos são devido a IHF-SF(3 e 7).
Etiologia
A raridade e natureza heterogênea desta síndrome, o cenário de gravidade
normalmente dramática, com varias etiologias condicionando abordagens e
prognósticos diferentes, tem dificultado o seu estudo. São múltiplas as causas,
mas em em14% dos casos de adultos a etiologia especifica não pode ser
identificada.
46%
acetoaniofen
7%
HVB
4%
isquemia
2%
Wilson
14%
indeterminada
11%
drogas
5%
HAI
3%
HVA
7%
outras
Fig. 1. fonte: (HEPATOLOGY 2008;47:1401-1415.) U.S. ALF Study Group database between January
1998 and July 2007.
Tratamentos
Atividades fundamentais
É importante ter em mente que qualquer paciente com hepatite aguda pode
evoluir de forma fulminante, independentemente da causa. A importância
disto se baseia no prognóstico descrito acima. É isto que faz a diferença e
residindo aí a importância do diagnóstico correto. Três aspectos e três passos
são importantes para qualquer médico que se depara com estes pacientes.
(fluxograma)
Aspectos (Conceitual, diagnóstico e prognóstico)
1. Conceitual – primeiramente não se confundir com a nomenclatura. Algumas
estão em desuso como hiperaguda/aguda/sub-aguda e rápida apresentação/
apresentação tardia ou necrose hepática sub-aguda. A tendência atual é de
classificar em fulminante e sub-fulminante, sendo esta é a denominação
que se inscrevem os pacientes no Sistema Nacional de Transplante (SNT). O
pág. 108 \\ 7 \\ Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda
paciente não deve ter doença hepática conhecida nos últimos seis meses.
2. Diagnóstico – além do conceito temporal acima o paciente deve apresentarse ictérico, com distúrbio de coagulação e encefalopatia. –
3. Prognóstico – ter clareza do prognóstico estimado pela altíssima mortalidade
sem o tratamento adequado, e, que este está relacionado à correta classificação e dados clínicos e laboratoriais muito bem definidos. A saber: bilirrubina,
atividade protrombina (RNI) e/ou dosagem de fator V e pH e creatinina para
acetominofen.
Passos (lapso de tempo, clinica/laboratório e critérios (escores) de indicação de Tx)
1. O primeiro é a partir do corte temporal conceitual acima -6meses- e ausência
de hepatopatia prévia conhecida, estabelecer um segundo lapso de tempo
que é aquele entre o início da icterícia e aparecimento da encefalopatia. Se
menor que duas semanas é hepatite fulminante, se maior que duas e usualmente 12 semanas é sub-fulminante. Importância: o prognóstico da segunda
é muito pior.
2. O segundo é, depois de firmado o diagnóstico, determinar e monitorar, diariamente pelo menos, o nível de encefalopatia, bilirrubina e RNI e pH e
creatinina para acetominofen. As aminotrasferases e outros exames do perfil
hepático têm relativa pouca importância nos escores de prognóstico.
3. Em terceiro lugar conhecer os critérios internacionais para determinar o momento exato para referir ao centro de hepatologia transplantador, que é o
que, como exposto no início, fará toda diferença. O paciente que evolui com
encefalopatia grau IV e logo edema cerebral, pode fazer herniação cerebral
e assim perder sua chance de tratamento. O conhecimento e a sensibilidade
para este momento é o calcanhar de Aquiles, pois é neste padrão de paciente
que reside a pequena taxa de sobrevida de apenas 7 a 14%. A isto se associa gravíssima disfunção de múltiplos órgãos. Dados estes passos se disporá
- das informações essenciais para a conduta - APENDICE A, sendo importante conhecer os critérios para a indicação do transplante [Clichy e King’s
College (O’Grady)] e/ou referência para a hepatologia transplantadora.
QUADRO 1. AVALIACAO LABORATORIAL INICIAL
Tempo Protrombina/INR
Bioquímica
sodio, potassio, cloro, bicarbonato, cálcio, magnésio, fósforo,
glicose
transaminases, fosfatase alcalina, ϒGT, bilirrubina total, albumina,
creatinina, uréia
Gasometria arterial
Lactato arterial
Hemograma
Tipagem sangue
Dosagem sérica de paracetamol
Investigação tóxicos
Serologia hepatites virais
Anti-HAV IgM, HBSAg, anti-HBc IgM, anti-HEV§, anti-HCV*
Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda \\ 7 \\ pág. 109
Anti- CMV, anti-EBV e anti-HSV I e II @
Ceruloplasmina#
Teste gravidez (sexo feminino)
Amônia (arterial se possível)
Marcadores autoimunidade
ANA, ASMA, imunoglobulinas
HIV‡
Amilase e lipase
* Para diagnostico de infecção subjacente.
# Só se doença de Wilson for provável (por exemplo: em doentes com menos de 40 anos, sem outra
explicação obvia para insuficiência hepática aguda); neste caso, pedir dosagem de acido úrico e realizar
índice bilirrubina total/fosfatase alcalina.
‡ Implicações para potencial transplante hepático.
§ Se houver indicação clínica.
@ A critério médico e/ou afastados os vírus anteriores.
Adaptado de: Polson J, Lee WM. AASLD Position paper: the management of acute
li ver failure. Hepatology 2005;5:1179-1197
AVALIAÇÃO INICIAL
Havendo suspeita, é importante confirmar o diagnostico e estabelecer um
prognostico, rapidamente, para definir atitudes. A ida para uma unidade de
cuidados intensivos, para uma unidade com centro de transplante ou colocação do doente em lista de espera para transplante, são decisões a tomar,
IMEDIATAMENTE.
Critério de Clichy (os dois critérios);
1. Encefalopatia graus III e IV
2. Fator V < 20% (idade < 30) ou < 30% (idade > 30)
Alternativamente
Critérios de O’Grady (King’s College), modificado
•
Primeira possibilidade:
Apenas o RNI > 6,5 ou > 100 segundos TP
•
Segunda possibilidade:
As três condições associadas;
1. Tempo entre icterícia e encefalopatia de pelo menos 7 dias
2. RNI > 3,5 ou > 50 Segundos
3. Bilirrubina > 17 mg/10 ml (300 mol/l).
•
Para acetaminofen:
PH arterial < 7,3
ou
As três condições associadas;
1. RNI > 6,5 ou TP > 100 segundos
pág. 110 \\ 7 \\ Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda
2. Creatinina acima de 300 μmol/ml (3,4 mg/dl)
3. Grau III/IV de encefalopatia.
Outros critérios estão classicamente considerados na literatura como idade <
que 10 e > que 40 anos, etiologia não vírus A, não vírus B e droga induzida.
Na Portaria 1.160 da M.S. (13/10/06) (D.O.U.) consta o O’Grady modificado,
como exposto acima, com estas últimas condições, podendo substituir uma
das três.
MONITORAMENTO
Outros cuidados e suportes gerais e específicos devem seguir as orientações
abaixo para doentes não crítico e os protocolos da UTI para as principais disfunções balizadas nas indicações do (quadro 2). As particularidades devem
ser hepatológicas discutidas com os especializados em transplante ou então
buscar a orientação neles, se não se for possível referenciar de imediato aos
mesmos.
DOENTE NÃO CRÍTICO
Ainda no quarto o paciente com critérios ou potencial desenvolvimento de
IHF-SFO conforme evolução protocolar disponível no sistema com duas visitas
diárias incluindo o minimental e exames de bilirrubinas, tempo de protrombina
e creatinina preferivelmente diários. O sódio, potássio, glicemia e gasometria
em períodos também curtos a critério médico. Aminotransferases são de pouco valor no monitoramento prognóstico e os demais são a critério médico.
DOENTE CRÍTICO
(quadro 2) –
É necessária a excelência na condução do cuidado intensivo aos pacientes com IHF-SF. Não há terapias específicas comprovadas, além do uso de
N–acetilcisteina. O uso de dispositivos bioartificiais, células tronco e transplante de células tronco, estão em níveis de estudo diversificados, com desenhos
heterogêneos, pequenos em boa parte, não são disponíveis na nossa prática
diária e não são escopo desta discussão.
Os principais mecanismos de morte na IH-SF são o edema cerebral e sepse. A
insuficiência respiratória requer ventilação mecânica e a insuficiência renal crônica ou aguda são complicações que pontuam mal desfecho. A coagulopatia
por si só raramente é uma condição ameaçadora e é passível de correção
A N-acetilcisteína (NAC) deve ser iniciada em casos com historia de ingestão de
acetoaminofen, com agressiva hidratação principalmente nos pacientes com
acidose e a oligúria. A NAC pode ser dada por via oral ou sonda nasogastrica,
diluída, numa dose inicial de 140mg/kg, seguida de 70mg/kg cada 4 horas (17
vezes). Se necessária a via endovenosa, iniciar com 150mg/kg, numa solução
de dextrose a 5%, durante 15 minutos e continuar com 50mg/kg em 4 horas
e 100mg/kg mais 16 horas. Carvão ativado, se administrado nas primeiras 3 a
4 horas apos a ingestão, pode contribuir para evolução favorável.
Em outras etiologias o paciente deve ser igualmente hidratado e nos pacientes
com hepatite pelo vírus B (HVB) o uso de lamivudina deve ser considerado.
O uso de entecavir, eficaz na HVB crônica, carece de base e evidencia neste
contexto e há recente advertência quanto ao risco de acidose lática. O uso da
d-penicilamina é controvertido, sendo por alguns recomendado na ausência
e encefalopatia. Em hepatite auto-imune a imunossupressão deve ser vista
com cautela.
Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda \\ 7 \\ pág. 111
Disfunção Cerebral
O edema cerebral pode complicar a encefalopatia avançada. Sedativos e narcóticos devem ser evitados, podendo ser utilizados para minimizar os estímulos ao edema cerebral. O risco/beneficio do monitoramento da pressão intracraneana (PIC) deve ser pesado para cada paciente. O objetivo do tratamento
é mantê-la abaixo de 25 mmHg com pressão de perfusão cerebral (PPC) acima
de 50 mmHg e SVc (jugular) 55 a 80%. As modalidades de tratamento aceitas são manitol, barbitúricos, hipotermia, solução salina hipertônica, agentes
vasopressores e o transplante hepático. A ventilação mecânica usualmente é
empregada a partir do grau III de encefalopatia.
Disfunção renal e metabólica
Na intoxicação por paracetamol- acetaminofen a insuficiência renal é mais
comum dada toxicidade tubular renal direta, além da generosa reposição de
volume atenção deve ser máxima para evitar o uso de drogas nefrotoxicas. A
hipertensão intraabdominal pode piorar a perfusão renal deve ser observada
em casos selecionados e substituição dialítica considerada na falência renal
mantida, não havendo evidências para tratamento como na síndrome hepato-renal. Quando indicada, deve ser preferencialmente contínua para evitar
flutuações cerebrais. A despeito da coagulopatia a anticoagulação deve ser
usada para evitar coagulação nos filtros. Alguns pacientes podem benificar do
uso do epoprostenol isolado ou associado. Soluções com lactato devem ser
evitadas pela inabilidade metabólica do fígado. Outras alterações metabólicas
a monitorar são a hipoglicemia, hiponatremia, hipocalemia, hipofosfatemia e
distúrbios ácido-básicos.
Respiratória e Circulatória
A circulação hiperdinamica com vasodilataçção periférica e depleção do volume central levam a característica hipotensão na IHF-SF. Não havendo resposta
à reposição volêmica pode ser necessário o uso de vasopressores, com monitoramento central. Tem sido proposta alguma contribuição da disfunção adrenal
em hipotensão refratária.
Hemorragia, shunt intra-pulmonar, sepse, derrame pleural e atelectasias podem contribuir para insuficiência respiratória. Contudo a maioria dos casos é
relacionada a SARA com ou sem sepse pulmonar. Estes eventos devem ser sistematicamente buscados e tratados especificamente. Hipoxemia grave pode
responder à pronação, drenagem postural e inalação de oxido nítrico.
Quadro 2. Principais disfunções no paciente crítico com IHF-SF
Disfunção
Medidas críticas
Cerebral
Manitol, barbitúricos, salina hipertônica, hipotermia, PIC
(considerar risco benefício)
Renal
Hidratação vigorosa, evitar drogas nefrotóxicas, HD e
vigilância da hipertensão intra-abdominal
Respiratória
Ventilação a partir do grau III de encefalopatia, tratamentos
específicos: atelectasia, derrame, pronação, oxido nítrico?
Metabólica
Monitoramento de íons e glicose com correção
pág. 112 \\ 7 \\ Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda
Circulatória
Reposição volêmica, vasopressores
Infecção
Vigilância microbiológica, prevenção de infecção e profilaxia
antifúngica
Coagulação
Não corrigir profilaticamente, principalmente antes de listar
para Tx
Infecção
Mesmo sem infecção microbiologicamente identificada, a síndrome de resposta inflamatória sistêmica pode ser vista nos pacientes com IHF-SF. Infecções
bacterianas e fúngicas ocorrem em cerca de 80 e 32% dos casos, respectivamente. Com o nível de complementos, a fagocitose e a imunidade celular mediada comprometidos, estes pacientes se comportam como imunussuprimidos
e medidas de prevenção de infecção são mandatórias. Vigilância de matérias
biológicos com culturas são recomendadas e tratamento com antibióticos ao
menor sinal de infecção de acordo com a flora local. Pela alta freqüência e
mortalidade, profilaxia antifúngica deve ser considerada.
Distúrbios da coagulação
Embora intuitiva, muita atenção deve ser dada a correção profilática do distúrbio de coagulação. Esta deve ser feita tão somente na vigência de sangramento ou procedimento invasivo, pois não raro o paciente perde a chance
de ser listado pelos critérios de Clichy e O’Grady por iatrogenicamente não
atingirem os níveis patológicos necessários de RNI. Ademais não tem sido
demonstrado benefício clinico. Uma vez listado para transplante este prejuízo pode ser desconsiderado, no momento de se pensar em correção deste
distúrbio. Diferentemente do paciente com cirrose a plaquetopenia pode ser
mais deletéria nestes pacientes. O uso de fator VII recombinante não está
estabelecido.
Transplante hepático
Como fartamente argumentado em Epidemiologia e historia natural atividades fundamentais, o transplante hepático é a pedra angular no paciente
adequadamente identificado. O paciente que preencha os critérios deve ter
exposto a ele e sua família a magnitude do processo, com seus potenciais
benefícios e riscos, bem como as dificuldades como o não finaciamento pela
maioria dos convênios o que infelizmente tem impossibilitado o transplante
de vários pacientes.
Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda \\ 7 \\ pág. 113
PASSO 1
ASPECTOS 3
ASPECTOS 1 E 2
FLUXOGRAMA
CONCEITUAR
INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA FULMINANTE/SUB-FULMINANTE
(diferenciar de insuficiência hepática aguda no hepatopata crônico)
Ictérico/distúrbio coagulação/ encefalopatia.?
não
não IHF-SF
Acetominofen?
não
Lapso tempo
entre
icterícia e
encefalopatia
PASSO 2
Monitorar diário bilirrubina,
(RNI) >
e/ou fator V (não diário)
<1 semana,
manter
monitorar
sim
<1 semana
Para acetoaminofen:
PH < 7,3
ou
As três condições associadas;
1. RNI > 6,5 ou TP > 100 segundos
2. Creatinina > 300 µmol/ml (3,4 mg/dl)
3. Grau III/IV de encefalopatia.
1ª possibilidade:
Apenas o RNI > 6,5 ou > 100 segundos TP
2ª possibilidade:
As três condições associadas;
1. Tempo entre icterícia e
encefalopatia > 7 dias
2. RNI > 3,5 ou > 50 Segundos
3. Bilirrubina > 17 mg/10 ml (300 mol/l).
1. Encefalopatia graus III e IV
2. Fator V < 20% (idade < 30) ou < 30% (idade > 30)
PASSO 3
sim
Preenche critério
Clichy
Preenche critério
O’Grady
Transplante hepático
pág. 114 \\ 7 \\ Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda
REFERÊNCIAS:
1. Trey C, Lipworth L, Chalmers TC, Davidson CS, Gottlieb LS, Popper H, et al.
Fulminant hepatic failure: presumable contribution to halothane. N Engl J Med
1968;279:798-801.
2. Bernuau J, Goudeau A, Poynard T, Dubois F, Lesage G, Yvonnet B, et al.
Multivariate analysis of prognostic factors in fulminant hepatitis B. Hepatology
1986;6:648-651
3. O’Grady et al reafirmam, em 2005 e 2007, (verAcute liver failure J G
O’GradyOgrady Postgrad. Med. J. 2005;81;148-154 e syllubus)
4. (HofnagleAcute Liver Failure: Summary of a Workshop HEPATOLOGY, Vol. 47,
No. 4, 2008 pag 1401-15 April 2008William M. Lee,1 Robert H. Squires Jr, 2
Scott L. Nyberg,3 Edward Doo,4 and Jay H. Hoofnagle4 2007).
5. Insuficiência Hepática Aguda Rui Cabral De Sousa José Pedrosa - Editor convidado Situações Urgentes em Gastrenterologia Produção Gráfica Rabiscos de
Luz, Penafiel, (Portugal) Setembro de 2006
6. Caderno de Protocolos Clínicos – Fhemig - Abordagem e Acompanhamento
Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda: Dr. Francisco Carlos de
Souza - Dr. João Gentilini Fasciani de Castro, Dra.Tânia Maria Marcial - http://
www.fhemig.mg.gov.br/images/stories/protocolos_clinicos/Protocolo_007_
Abordagem_e_Acompanhamento_Ambulatorial_do_Paciente_com_
Hepatite_Viral_Aguda.pdf , pag 157
7. Advances on therapy in liver disease, Vicente Arroyo Grupo Ars XXI de
Comunicación, S.L. Barcelona, Spain, 2007Hall
8. Roger Williams transplantation for fulminate hepatic failure in transplantation
of the live – ronal W Busuttil W.B. Saunders company Philadeilphia, USA9. Acute liver failure: current management and future prospects. Rajiv Jalan,
Journal of Hepatology 42 (2005) S115–S123
10. Therapy in hepatology, Vicente arroyo Medicina STM editors, S.L.. Barcelona,
Spain, 2001
11. Advances on therapy in liver disease, Vicente Arroyo Grupo Ars XXI de
Comunicación, S.L. Barcelona, Spain, 2007
ANEXO A ����������������������������������������������������������������������������
CÁLCULO DA QUANTIDADE DE ÁLCOOL INGERIDA EM GRAMAS:
Tabela 1. Quantidade de álcool presente em diferentes bebidas alcoólicas.
Bebida
ml de álcool
Gramas de álcool
Whisky
30
10
Vinho
100
10
Cerveja
250
10
Fonte: Sherlock S, Dooley J. Alcohol and the liver. In: Sherlock S, Dooley J, editors. Diseases of the liver
and biliary system. UK Blackwell Science Ltda, 2002: 537-554.
Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda \\ 7 \\ pág. 115
Tabela 2. Doses equivalentes de álcool de diferentes bebidas alcoólicas
Teor
Quantidade de álcool
alcoólico
(volume x teor)
Gramas de álcool
(volume de
álcool x 0,8*):
Bebida
Volume
Destilado (um
copo de 40 a
50 ml)
40
40%
16 ml
12,8 gramas
Vinho tinto
(uma taça)
150
12%
18 ml
14,4 gramas
5%
17,5 ml
14,0 gramas
Cerveja (uma
lata/ um caneco 350 ml
de chope)
Uma dose equivale de 10 a 14 gramas de álcool, em média. Para obter as doses equivalentes de uma determinada bebida, é preciso multiplicar sua quantidade por sua concentração alcoólica; (*) A quantidade de álcool em gramas
é obtida a partir da multiplicação do volume de álcool contido na bebida pela
densidade do álcool (d = 0,8).
Fonte: www.niaaa.nih.gov/index.htm
ANEXO b �����������������������������������������������������������������������������
Questionário CAGE
Acrônimo formado pelas iniciais das palavras e frases inglesas;
•
Cut down;
•
Annoyed by criticism;
•
Guilty;
•
Eye-opener.
As respostas às perguntas deste questionário são usadas para avaliação da
dependência do álcool. A presença de duas repostas afirmativas sugerem dependência do álcool.
1. Você já pensou em abandonar (Cut down) o hábito de beber?
2. Você já ficou aborrecido quando recebeu críticas (Annoyed by criticism)
sobre seu hábito de beber?
3. Você já se sentiu culpado (Guilty) pelo fato de beber?
4. Você já bebeu pela manhã (Eye-opener) para ficar mais calmo ou se livrar
de uma ressaca?
REFERÊNCIAS:
1. Mayfield D, McLeod G, Hall P. The CAGE questionnaire: validation of new
alcoholism screening instrument. Am J Psychiatry 1974; 131: 1121-3.
2. Masur J, Monteiro MG. Validation of the “CAGE” alcoholism screening test
in a Brazilian psychiatric inpatient hospital setting. Braz J Med Biol Res 1983;
16: 216-8.
pág. 116 \\ 7 \\ Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda
Convulsão no Recém-nascido
008
ESTABELECIDO EM
03/12/2005
ÚLTIMA REVISÃO EM
18/12/2009
Nome do tema \\
Convulsão no Recém-nascido
Responsáveis – unidade \\
Dr. Luiz Fernando Fonseca
Dra. Karina Santos Wandeck Henriques – HIJPII
Dr. José Mariano da Cunha Filho – MOV
Colaboradores \\
Dra. Viviane Evilyn Santos
Validadores \\
Profissionais de saúde das unidades
INTRODUÇÃO / RACIONAL ��������������������������������������������������������
Convulsões no RN são consideradas emergência devido a grande lesão que
podem causar em um cérebro imaturo. Podem ser de difícil reconhecimento. Sua incidência é inversamente proporcional à idade gestacional, sendo os
prematuros extremos os mais acometidos. A mortalidade é alta e a chance de
sequelas neurológicas varia entre 25% a 30%.
OBJETIVO ����������������������������������������������������������������������������
Sistematizar o atendimento do RN em convulsão, com o objetivo de identificar as causas e instituir um tratamento adequado, de qualidade, baseado em
critérios científicos atuais;
Sistematizar e dinamizar o atendimento ao RN em convulsão, com a finalidade
de controlar a crise, em tempo hábil, diminuindo as chances de uma lesão
cerebral;
Identificar a causa e instituir o tratamento adequado, de qualidade e baseado
em evidências.
MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO ������������������������������������������������
1. Drogas anticonvulsivantes;
2. Eletroencefalografia;
3. Poligrafia neonatal, ultrassom transfontanela, tomografia computadorizada
do encéfalo, ressonância magnética do encéfalo, spect cerebral;
4. Laboratório de análises clínicas, sorologia e triagem metabólica;
5. Médicos – neurologista, pediatra, neonatologista; enfermagem e técnico de
enfermagem;
6. Material de suporte de vida neonatal.
ATIVIDADES ESSENCIAIS �����������������������������������������������������������
Abordagem inicial:
1. Anamnese:
•
Patologias maternas;
•
Doenças do período gestacional; Atividade fetal;
•
Evolução do trabalho de parto; Condições de nascimento;
•
Realização de US, pesquisa de malformações do SNC
•
ou outros aparelhos;
•
Uso de drogas pela mãe;
•
Caracterização das crises e época de início.
2. Exame físico geral;
3. Exame neurológico;
4. Exames complementares.
Propedêutica inicial básica:
1. Solicitar:
•
Glicemia capilar no momento da crise; Íons: sódio, potássio, cálcio, magnésio; Gasometria arterial;
•
Hemograma com plaquetas; PCR;
•
Testes para função hepática e renal.
•
Avaliar punção liquórica e fazer exame de líquor: indicado sempre na suspeita de doença infecciosa.
pág. 118 \\ 8 \\ Convulsão no Recém-nascido
Propedêutica secundária:
1. EEG: mesmo sendo considerado muitas vezes normal, o EEG deve ser solicitado. Exceto em casos de crise convulsiva por distúrbio hidroeletrolítico e
meningite não complicada;
2. USTF: Exame relativamente simples e deve ser feito em prematuros (pesquisa
de hemorragias intracranianas). Também indicado na hidrocefalia e TORCHS;
3. Tomografia de encéfalo: auxilia no diagnóstico e prognóstico. Deve ser solicitada de acordo com a evolução clínica do paciente. Exame de excelência em
caso de TORCHS, para detecção de calcificações intracranianas. Detecta edema cerebral na fase aguda da síndrome hipóxico-isquêmica e, tardiamente,
áreas de leucomalácia periventricular, encefalomalácia multicística e hidrocefalia ex-vácuo por atrofia do parênquima cerebral;
4. RM: exame com melhor resolução para estudo do parênquima cerebral. Por
ser de alto custo e difícil aquisição, geralmente é solicitado quando a TC de
encéfalo não esclarece o diagnóstico ou quando há suspeita de malformações
cerebrais. Solicitado apenas pelo neurologista, com justificativa;
5. Sorologia para TORCHS: quando há suspeita de toxoplasmose, rubéola, citomegalia, herpes e sífilis;
6. Triagem metabólica para pesquisa de erros inatos do metabolismo, se existe há
uma suspeita (distúrbios metabólicos persistentes, como acidose metabólica e
hipoglicemia, quadros “sepse like”, dentre outras alterações);
7. Poligrafia neonatal: fornece avaliação mais completa que o EEG no momento
da crise e é util para diferenciar os eventos paroxísticos epilépticos dos não
epilépticos;
8. Spect cerebral: exame funcional, que demonstra perfusão encefálica. Indicado
em casos de síndrome hipóxico-isquêmica, para detecção de áreas de hipoperfusão cerebral. No momento do ictus convulsivo ocorre hiperperfusão nos
focos epileptogênicos. Solicitado apenas pelo neurologista, com justificativa.
Terapêutica 1. Abordagem inicial:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dieta suspensa;
Sonda gástrica aberta (naso ou orogástrica);
Monitorização eletrocardiográfica, saturimetria contínua;
Cabeceira elevada a 30º;
Fazer glicemia capilar;
Oferecer oxigênio por látex;
Manter acesso venoso seguro;
Manter normotermia;
Manter hidratação, equilíbrio iônico, equilíbrio glicêmico;
Solicitar exames de propedêutica inicial;
Avaliar punção lombar após estabilização do quadro.
2. Drogas anticonvulsivantes:
1. Fenobarbital sódico: é a droga escolhida para o tratamento da crise convulsiva do RN. Dose de ataque de 20 mg/kg/dose, IM ou EV (200 mg/2 ml).
Em alguns casos podemos utilizar até 40 mg/kg, se houver, por exemplo, a
persistência das convulsões. Entretanto o procedimento dever ser feito com
o paciente em unidade de terapia intensiva. Após 12 horas, iniciar a dose de
manutenção de 3 a 5 mg/kg/ dia, IM, EV, VO dividido em duas tomadas. Nível
sérico: 15 a 40 (colhido antes da próxima administração);
2. Midazolam: usado para abortar a crise, por ter ação rápida. Dose de 0,15 mg/
Convulsão no Recém-nascido \\ 8 \\ pág. 119
3.
4.
5.
6.
7.
kg/dose endovenoso ou 0,2 mg/kg/dose intranasal (metade em cada narina),
podendo ser feito até três vezes, com intervalo de 5 minutos. Se persistir a
crise, iniciar infusão contínua, lembrando que nesse caso o ideal é que a criança esteja monitorizada em uma unidade de terapia intensiva, com assistência
ventilatória adequada;
A dose para infusão contínua é de 1 a 18 mcg/kg/min, sendo a terapêutica de
eleição no status epilepticus. Tem sido descrita hipotensão arterial com o uso
do midazolam (após bolus) ou durante o co-tratamento com o fentanil, recomenda-se muita cautela ao usá-la em pacientes hipovolêmicos ou hipotensos.
Pode ser associada ao fenobarbital com risco menor de depressão respiratória.
Cálculo rápido: nasal 0,04 ml x peso e venoso 0,03 ml x peso;
Fenitoína: indicada quando as convulsões persistem apesar do uso do fenobarbital. Dose de ataque de 15 a 20 mg/kg/dia EV. Iniciar dose de manutenção
de 5 a 7 mg/kg/dia EV 12 horas após, dividido em duas tomadas. Nível sérico:
6 a 14 (colhido antes da próxima administração);
Diazepam: é pouco utilizado devido ao risco de depressão respiratória no
RN. A dose é de 0,3 mg/kg/dose. Relaciona-se ao aumento da incidência de
kernicterus. Quando associado ao fenobarbital, aumenta o risco de depressão
respiratória;
Tionembutal: utilizado no status epiléptico que não responde ao midazolam.
A dose de ataque é de 1 a 2 mg/kg e a infusão contínua usada na dose de 1
a 10 mg/kg/hora (paciente em ventilação mecânica);
Vigabatrina: em casos de crises refratárias do tipo Espasmos Infantis na dosagem de 50 a 150 mg/kg/24 horas. Lembrar sempre do possível efeito colateral
como a restrição do campo visual e anormalidades eletrorretinográficas;
Valproato de sódio: para controle de crises refratárias do tipo mioclônica e
ausência. Dose 10 a 40 mg/kg/dia, dividido em 2 ou 3 tomadas, via oral. Nível
sérico: 50 a 100 (colhido antes da próxima administração).
Observação:
Em casos de distúrbio hidroeletrolítico ou hipoglicemia é feito o midazolam
para abortar a crise. É fundamental corrigir o distúrbio presente. Não há indicação de drogas anticonvulsivantes, salvo os casos onde não se consegue
controlar o distúrbio hidroeletrolítico e a crise convulsiva persiste por longo
tempo.
Devido à imaturidade do SNC do RN, que ainda não tem organização
cortical, os RNT raramente apresentam convulsões tônico-clônicas generalizadas, enquanto os RNPT manifestam convulsões menos organizadas ainda.
ITENS DE CONTROLE ���������������������������������������������������������������
1. Percentual de pacientes com crise convulsiva submetidos ao protocolo;
2. Percentual de sequelados por anóxia tratados com e sem protocolos.
SIGLAS �������������������������������������������������������������������������������
TORCHS – Toxoplasmose, Rubéola, Citomegalia, Herpes, Sífilis
PCR – Proteína C Reativa
GC – Glicemia capilar
USTF – Ultrassom Transfontanela
US – Ultrassom
EEG – Eletroencefalograma
RM – Ressonância Magnética
pág. 120 \\ 8 \\ Convulsão no Recém-nascido
SNC – Sistema Nervoso Central
RN – Recém-nascido
RNT – Recém-nascido a Termo
RNPT – Recém-nascido Pré-termo
r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação /
nível de evidência
1. Robert R. Clancy, MD. Summary proceeding from the neurology
group on neonatal seizures. Pediatrics, supplement 2006; 3:23-27.
D
2. Biagiani E, Ferrari F, Boldrini A, Roversi MF, Cioni G. Electroclinical
correlation in neonatal seizures. Europ J Paediatr Neurol 1998; 2:
117-125.
D
3. Fonseca, Pianetti, Xavier: Compêndio de Neurologia Infantil, 3ª edição – Medsi – 2006.
D
4. Margotto, PR. Assistência ao recém-nascido de risco, 2ª edição.
Editado por Paulo R Margotto – 2004.
D
5. Fonseca, Cunha Filho, Pianetti, Costa Val Filho: Manual de
Neurologia Infantil – Medsi – Guanabara koogan – 2006
D
APÊNDICE I �������������������������������������������������������������������������
DROGAS ANTICONVULSIVANTES
DROGA
DOSE DE ATAQUE
DOSE DE
MANUTENÇÃO
Midazolam
15 mg/3 ml
0,15 mg/kg/ dose EV,
se nasal 0,2 mg/kg/
dose
1 a 18 mcg/kg/min
Diazepam
10 mg/2 ml
0,3 mg/kg/dose
(bolus)
Fenitoína 50 mg/ml-EV
15 a 20 mg/kg/ dia
5 a 7 mg/kg/dia
Fenobabital sódico
100 mg/ml EV– IM
20 mg/kg/dose
3 a 5 mg/kg/dia
1 mg/gt VO
Valproato de Sódio
250 mg/5 ml
-
10 a 40 mg/kg/dia
Vigabatrina 500 mg/cp
-
50 a 150 mg/kg/dia
Tionembutal
1000 mg/50 ml
1 a 2 mg/kg/dose
1 a 10 mg/kg/min
APÊNDICE II �������������������������������������������������������������������������
TEXTO AUXILIAR
Classificação e etiologias das crises convulsivas no RN
1. Sutis:
•
Movimentos do tipo mastigação, desvios oculares, contrações palpebrais,
olhar fixo, piscamento repetitivo, tremor mentoniano, movimentos de natação ou pedalagem, apneia;
Convulsão no Recém-nascido \\ 8 \\ pág. 121
•
Difícil reconhecimento, em RN à termo e principalmente em RNPT.
2. Clônicas:
•
Focais: contrações musculares clônicas em um lado do corpo;
•
Multifocais: abalos clônicos que mudam de um membro ao outro;
•
Mais frequente no RNT.
3. Tônicas:
•
Focais: extensão assimétrica de um membro, tronco ou pescoço;
•
Generalizadas: extensão de membros com hipertonia, geralmente associado à apneia e desvio do olhar. Mais frequente no RNPT.
4. Mioclônicas:
•
Focais: abalos síncronos de uma extremidade;
•
Multifocais: abalos síncronos de mais de uma extremidade;
•
Generalizadas: abalos síncronos dos quatro membros;
•
Forma rara no período neonatal.
Etiologia das Crises Convulsivas Neonatais
1. Asfixia perinatal;
2. Hemorragias intracranianas (subaracnoide, subdural, intraventricular, intraparenquimatosa);
3. Distúrbios metabólicos: hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiponatremia e hipernatremia;
4. Dependência ou deficiência de piridoxina;
5. Deficiência de biotinidase;
6. Desordem do transporte da glicose;
7. Erros inatos do metabolismo (aminoacidopatias, organoacidopatias);
8. Distúrbios peroxissomiais;
9. Distúrbios mitocondriais;
10. Neuromesoectodermoses (esclerose tuberosa, neurofibromato se, SturgeWeber);
11. Infecções adquiridas do SNC: meningites, encefalites, abcesso cerebral;
12. Infecções congênitas do SNC: TORCHS;
13. Anomalias congênitas ósseas-cerebrais;
14. Displasias e heterotopias corticais;
15. Tóxicos: anestésicos;
16. Síndrome de abstinência a drogas;
17. Crises convulsivas neonatais familiares benignas;
18. Crises convulsivas neonatais idiopáticas benignas;
19. Idiopáticas.
pág. 122 \\ 8 \\ Convulsão no Recém-nascido
Protocolo de Intubação em
Seqüência Rápida em Pediatria
009
ESTABELECIDO EM
13/12/2005
ÚLTIMA REVISÃO EM
18/12/2009
Nome do tema \\
Protocolo de Intubação em Seqüência Rápida em Pediatria
Responsáveis – unidade \\
Carolina de Araújo Affonseca
Luís Fernando Andrade de Carvalho – HIJPII
INTRODUÇÃO / RACIONAL ��������������������������������������������������������
Sequência rápida de intubação (SRI) é uma técnica de intubação traqueal em
situação de emergência que visa reduzir ao máximo os efeitos adversos do
procedimento (APÊNDICE I).
OBJETIVO ����������������������������������������������������������������������������
Realizar uma intubação sob anestesia e bloqueio neuromuscular, tornando o
procedimento mais fácil, rápido e menos traumático.
MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO ������������������������������������������������
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Monitor cardíaco conectado;
Manguito para medição de PA;
Linha para infusão EV estabelecida;
Fonte de oxigênio disponível;
Oxímetro de pulso conectado;
Dispositivo bolsa-máscara disponível;
Tubos endotraqueais de tamanhos adequados com e sem balonete (APÊNDICE
I-2);
8. Guia para tubo;
9. Fixação para o tubo preparada;
10. Lâmina de laringoscópio de vários tamanhos;
11. Cabo de laringoscópio com lâmpada funcionante;
12. Cabo e lâmina de laringoscópio reserva;
13. Pinça de vias aéreas;
14. Cateter de aspiração conectado a aspirador portátil ou de parede, testado;
15. Seringa de 5 e 10 ml para testar o balonete do tubo e insuflá-lo após a intubação;
16. Dispositivos para imobilizar as mãos do paciente, se ele estiver acordado;
17. Coxim para colocar sob os ombros ou sob a cabeça, conforme a idade;
18. Capnógrafo, se disponível;
19. Material para acesso alternativo à via aérea em caso de falha na intubação
(máscara laríngea e cricotireoidotomia);
20. Medicamentos disponíveis:
•
agentes adjuvantes: lidocaína, atropina;
•
analgésicos: fentanil, morfina;
•
anestésicos: etomidato, midazolan, cetamina, propofol;
•
bloqueadores neuromusculares: suxametônio, rocurônio.
O ideal é ter pelo menos 3 pessoas treinadas em ressuscitação cardiopulmonar
pediátrica: uma pessoa para executar a intubação, uma para administrar as
medicações e outra para executar a manobra de Sellick e para monitorizar a
saturação de oxigênio, ritmo cardíaco e frequência cardíaca do paciente;
•
Radiografia de tórax.
ATIVIDADES ESSENCIAIS �����������������������������������������������������������
1. Indicações de Intubação:
•
PaO2 < 60 mmHg com FiO2 > 0,6 (ausência de cardiopatia congênita cianótica);
pág. 124 \\ 9 \\ Protocolo de Intubação em Seqüência Rápida em Pediatria
•
•
•
•
•
•
•
•
PaCO2 > 50 mmHg (aguda e sem resposta a outras intervenções);
Obstrução de vias aéreas superiores;
Fraqueza neuromuscular;
Ausência de reflexos de proteção de via aérea;
Instabilidade hemodinâmica;
Ventilação terapêutica controlada:
•
Hipertensão intracraniana
•
Hipertensão pulmonar
•
Acidose metabólica
Toalete pulmonar;
Administração de drogas na emergência.
2. Indicações da SRI:
Pacientes que necessitam intubação e estão com:
•
Consciência plena ou parcial;
•
Suspeita de estômago cheio;
•
Comportamento combativo;
•
Convulsões;
•
Hipertensão intracraniana;
•
Intoxicação medicamentosa;
•
Traumatismos.
Contraindicações da SRI:
•
Pacientes em parada cardíaca ou em coma profundo;
•
Edema significativo, trauma ou distorção facial ou laríngea;
•
Respiração espontânea e ventilação apropriada em pacientes com tônus muscular e posição adequada para manter as vias aéreas pérvias
(APÊNDICE I-3).
3. Propedêutica:
Radiografia de tórax após a intubação;
Gasometria arterial.
4. Passos da SRI
4.1. Anamnese sucinta e exame físico orientado (APÊNDICE I-4);
4.2. Preparação (pessoal/equipamentos/medicações) e monitorização:
•
Lista de checagem de equipamentos e medicações (ver Material
Necessário);
4.3. Pré-oxigenação com O a 100% (APÊNDICE I-5);
4.4. Pré-medicação (APÊNDICE I-6):
Atropina (APÊNDICE I-7):
•
Dose: 0,02 mg/kg EV, um a dois minutos antes da intubação.
•
Dose mínima: 0,1 mg e dose máxima: 1 mg.
Lidocaína (APÊNDICE I-8):
•
Dose: 1,5 mg/kg, EV, 2 a 5 minutos antes da laringoscopia.
Opióides (APÊNDICE I-9):
•
Fentanil (50 mcg/ml) – 2 a 4 mcg/kg, EV, lento;
•
Morfina (1 mg/ml) 0,05 a 0,2 mg/kg, EV.
Protocolo de Intubação em Seqüência Rápida em Pediatria \\ 9 \\ pág. 125
5. Sedação:
Etomidato (APÊNDICE I-10):
•
Dose: 0,2 a 0,4 mg/kg, infundidos, EV, em 30 a 60 segundos.
Benzodiazepínicos (APÊNDICE I-11):
•
Midazolan – dose: 0,1 a 0,3 mg/kg, EV;
•
Diazepam – dose: 0,3 a 0,5 mg/kg, EV.
Barbitúricos de ação curta (APÊNDICE I-12):
•
Tiopental – dose: 2 a 4 mg/kg, EV.
Propofol (APÊNDICE I-13):
•
Dose: 1 a 3 mg/kg, EV.
Cetamina (APÊNDICE I-14):
•
Dose: 1 a 4 mg/kg, EV. Pode ser usada por via IM: 3 a 6 mg/kg
6. Bloqueio neuromuscular:
Rocurônio (APÊNDICE I-15):
•
Dose: 0,6 a 1,2 mg/kg, EV.
Suxametônio (APÊNDICE I-16):
•
Doses: 1 a 1,5 mg/kg para crianças e 2 mg/kg para lactentes, EV. Para uso
IM, utilizar o dobro da dose EV e o início de ação deve ocorrer entre 2 e
4 minutos.
Vecurônio (APÊNDICE I-17):
•
Dose: 0,1 a 0,2 mg/kg, EV.
Bloqueio neuromuscular satisfatório:
•
Ausência de movimento;
•
Ausência de esforço respiratório espontâneo;
•
Ausência de reflexo corneano.
7. Intubação endotraqueal e confirmação do posicionamento do tubo:
Confirmação primária;
•
Visualização direta da passagem do tubo através das cordas vocais;
•
Elevação do tórax bilateralmente a cada ventilação;
•
Ausculta dos 5 pontos (epigástrio, tórax anterior esquerdo e direito, linha
axilar média esquerda e direita).
Confirmação secundária:
•
Na parada cardíaca, usar o dispositivo de detecção esofágica (DDE);
•
Se houver ritmo de perfusão, usar DDE e/ou detector de CO2 no final da
expiração, monitor de saturação de oxigênio e capnografia ou capnometria;
•
Fixação do tubo endotraqueal.
8. Manutenção da sedação e do bloqueio neuromuscular – não usar succinilcolina.
9. Estar atento para possível deslocamento/obstrução do tubo.
Técnicas para abordagem da via aérea difícil (APÊNDICE I-18)
pág. 126 \\ 9 \\ Protocolo de Intubação em Seqüência Rápida em Pediatria
Recomendações para situações clínicas específicas
Situação clínica
Sedativos
Analgésico
BNM
Agentes
adjuvantes
TCE, HIC,estado
epiléptico
Etomidato
Fentanil
Rocurônio
Lidocaína
Normotenso,
normovolêmico
Midazolan,
etomidado,
propofol ou
tiopental
Fentanil
Suxametônio
ou rocurônio
Atropina
Choque
Etomidato
ou
cetamina
Fentanil (se
for usar o
etomidato)
Suxametônio
ou rocurônio
Atropina
Mal asmático
Cetamina
ou
midazolan
Fentanil (se
for usar o
midazolan)
Suxametônio
ou rocurônio
Atropina
ITENS DE CONTROLE ���������������������������������������������������������������
1. Taxa de intubações utilizando protocolo;
2. Índice de sucesso de intubação na primeira tentativa.
SIGLAS �������������������������������������������������������������������������������
DDE – Dispositivo de Detecção Esofágica
EV – Endovenoso
HF – História Familiar
HIC – Hipertensão Intracraniana
HP – História Pregressa
IM – Intramuscular
PA – Pressão Arterial
PIC – Pressão Intracraniana
SRI – Sequência Rápida de Intubação
TCE – Traumatismo Cranioencefálico
r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação /
nível de evidência
1. Thompson AE. Pediatric Airway Management. In: Fuhrman, BP;
Zimmerman, JZ. Pediatric Critical Care. 3rd edition, 2006. Mosby Elsevier.
D
2. SAVP – Suporte Avançado de Vida em Pediatria. Manual do Provedor,
2003. Sequência rápida de Intubação, cap 14, p. 359-378. American Heart
Association.
D
3. Reynolds SF, Heffner J. Airway Managemente of the critically ill patient:
Rapid-Sequence Intubation. CHEST 2005; 127:1397-1412.
D
4. Amantéa SL, Zanella MI, Piva JP, Garcia PCR. Acesso a via aérea:
Sequência Rápida de Intubação e técnicas especiais de intubação. In: Piva
e Celiny Medicina Intensiva em Pediatria, 2005. Cap 2, p.15-41.
D
Protocolo de Intubação em Seqüência Rápida em Pediatria \\ 9 \\ pág. 127
APÊNDICE I �������������������������������������������������������������������������
1. Efeitos adversos da intubação:
•
Dor, ansiedade;
•
Hipóxia, hipercapnia;
•
Aumento das pressões arterial (PA), intracraniana (PIC), intragástrica e intraocular;
•
Laringoespasmo, broncoconstrição;
•
Hipertensão pulmonar;
•
Taquicardia, bradicardia, arritmias;
•
Diminuição do retorno venoso;
•
Traumatismo das vias aéreas;
•
Regurgitação e aspiração do conteúdo gástrico;
•
Trauma psicológico;
•
Morte.
2. Tamanho do tubo endotraqueal = (idade/4) + 4
Utilizar tubos com balonete rotineiramente em crianças com mais de 8 ou 10
anos.
Crianças menores podem necessitar de tubos com balonete (usar com diâmetro de 0,5 a 1,0 mm abaixo do especificado para idade).
Idade
Diâmetro Interno
Distância
Distância
orotraqueal (cm) nasotraqueal (cm)
(mm)
Prematuro
2,0-3,0
6-8
7-9
Recém-nascido
3,0-3,5
9-10
10-11
3-9 meses
3,5-4,0
11-12
11-13
9-18 meses
4,0-4,5
12-13
14-15
1,5-3 anos
4,5-5,0
12-14
16-17
4-5 anos
5,0-5,5
14-16
18-19
6-7 anos
5,5-6,0
16-18
19-20
8-10 anos
6,0-6,5
17-19
21-23
11-13 anos
6,0-7,0
18-21
22-25
14-16 anos
7,0-7,5
20-22
24-25
3. A SRI deve ser usada com cautela em pacientes que dependem do tônus
dos músculos da via aérea superior ou de posições específicas para manter a
patência da via aérea (abscessos de via aérea superior ou obstruções anatômicas). A paralisia pode levar à perda da habilidade de manter uma via aérea
pérvia e pode não ser possível ventilar o paciente com pressão positiva e intubar esses pacientes devido a obstruções ou distorções da anatomia. Nesses
casos, usar sedação mínima e cautelosa e avaliar as técnicas alternativas de
intubação ou obtenção de via aérea cirúrgica.
Reconhecimento da possibilidade de Via Aérea Difícil:
•
História
•
Dificuldade de intubação anterior;
pág. 128 \\ 9 \\ Protocolo de Intubação em Seqüência Rápida em Pediatria
Episódios de obstrução de vias aéreas superiores (roncos, apnéia noturna).
Achados anatômicos;
•
Macrocefalia;
•
Assimetria facial;
•
Hipoplasia facial;
•
Micrognatia;
•
Fraturas faciais;
•
Boca pequena, pescoço curto;
•
Mobilidade do pescoço limitada;
•
Anormalidade lariongotraqueal;
•
Obesidade;
•
Trauma facial;
•
Sangramento em vias aéreas;
•
Edema, massa ou corpo estranho em orofaringe.
Quando ocorrer dificuldades para o acesso à via aérea, prepare-se com:
•
Outros tipos de lâminas do laringoscópio, pinças, tubos;
•
Máscara laríngea;
•
Material para intubação retrógrada;
•
Material para cricotireoidostomia e traqueostomia;
•
Outro profissional treinado.
4. Anamnese sucinta e exame físico orientado
•
História AMPLE Alergia;
•
Medicamentos;
•
Passado médico;
•
Líquidos e última refeição;
•
Eventos que determinam a necessidade de intubação.
Considerar que todo paciente submetido a SRI está com o estômago cheio e,
portanto, sujeito à aspiração do conteúdo gástrico.
Determinar a presença de alterações anatômicas que possam comprometer
o sucesso da intubação ou impossibilitar a realização de ventilação com bolsa-máscara após sedação e bloqueio neuromuscular (avaliar a cabeça, rosto,
olhos, nariz, garganta, dentes, pescoço e coluna cervical).
5. Pré-oxigenação:
Visa aumentar a saturação de oxigênio da hemoglobina e do plasma, criando
uma reserva de oxigênio e eliminando a necessidade de ventilação com pressão positiva antes da intubação;
Fornecer oxigênio a 100% através de máscara, com o paciente respirando
normalmente, por 3 minutos;
Se a respiração espontânea for inadequada ou ocorrer apneia, o paciente
deverá ser pré-oxigenado manualmente através da ventilação compressão
positiva durante um ou dois minutos. Como tal procedimento pode levar à
distensão gástrica, ele deverá ser realizado simultaneamente à manobra de
Sellick (compressão cricoide).
6. Pré-medicação:
Visa reduzir os efeitos provocados pela laringoscopia, pela passagem do tubo
endotraqueal e pelo uso de medicamentos, tais como: resposta vagal (bradicardia), taquicardia, hipertensão arterial sistêmica, hipóxia tecidual, aumento
da pressão intracraniana e intraocular.
•
•
Protocolo de Intubação em Seqüência Rápida em Pediatria \\ 9 \\ pág. 129
7. Atropina: reduz a secreção oral e previne a bradicardia:
TODAS as crianças menores de 1 ano;
Crianças de 1 a 5 anos que irão receber succinilcolina; Pacientes com bradicardia previamente à intubação;
Crianças e adolescentes devem receber uma segunda dose de succinilcolina,
se não tiverem sido intubados corretamente após a primeira dose.
Dose: 0,02 mg/kg (mínimo: 0,1 mg e máximo: 1 mg), EV, um a dois minutos
antes da intubação.
8. Lidocaína:
Reduz a hipertensão, taquicardia, aumento da pressão intracraniana e da pressão intraocular associada à intubação;
Especialmente benéfica naqueles pacientes vítimas de TCE; Dose: 1,5 mg/kg,
EV, 2 a 5 minutos antes da laringoscopia.
9. Opioides:
Produzem analgesia e sedação e mantêm boa estabilidade hemodinâmica.
Reduzem os efeitos da laringoscopia e da intubação na frequência cardíaca e
na pressão arterial média.
Dose: Fentanil (50 mcg/ml) – 2 a 4 mcg/kg, EV, lento.
Morfina (1 mg/ml) 0,05 a 0,2 mg/kg, EV
10. Etomidato:
Agente sedativo-hipnótico, sem efeito analgésico e de ação ultracurta (10 a
15 minutos);
Causa mínima depressão respiratória e cardiovascular sendo o sedativo de escolha para pacientes politraumatizados ou hipotensos;
Provoca redução na PIC, no fluxo sanguíneo cerebral e na taxa metabólica
cerebral basal, sendo recomendado para os pacientes com TCE;
Pode suprimir a produção de cortisol após uma única dose, de maneira transitória, reversível e dose-dependente. Nos pacientes em estado grave a supressão pode durar até 24 horas. Além disso, pode causar atividade mioclônica
como tosse e soluço e exacerbar os transtornos convulsivos focais. Seu uso
deve ser evitado nos pacientes com insuficiência suprarenal conhecida e com
histórico de transtorno convulsivo focal;
Dose: 0,2 a 0,4 mg/kg, infundidos, EV, em 30 a 60 segundos.
11. Benzodiazepínicos:
Não possuem efeitos analgésicos;
Ambas as drogas podem provocar depressão respiratória;
Podem ainda causar hipotensão e devem ser utilizados na metade da dose
recomendada nos pacientes hemodinamicamente instáveis;
Midazolano:
•
Propriedades amnésicas;
•
Início rápido de ação (1 a 2 minutos) e efeito breve (30 a
•
60 minutos);
•
Dose: 0,1 a 0,3 mg/kg, EV.
Diazepam:
•
Início de ação mais lento (2 a 3 minutos) e efeito mais prolongado (30 a
90 minutos);
•
Adequado para a manutenção da sedação após a intubação;
•
Dose: 0,3 a 0,5 mg/kg, EV.
12. Barbitúricos de ação curta (tiopental):
Sedativos-hipnóticos com rápido início de ação (10 a 20 segundos) e duração
pág. 130 \\ 9 \\ Protocolo de Intubação em Seqüência Rápida em Pediatria
curta (5 a 10 minutos);
Não é analgésico;
Efeito protetor no cérebro: diminui a taxa metabólica cerebral, a demanda
cerebral de oxigênio e pode diminuir a PIC;
Sedativo de escolha para os pacientes com TCE, mal epiléptico ou com suspeita de HIC;
Causam depressão miocárdica e hipotensão. NÃO devem ser usados em pacientes hipotensos ou hipovolêmicos;
Podem causar depressão respiratória, broncoespasmo, tosse, laringoespasmo
e anafilaxia;
Não devem ser utilizados em pacientes com asma aguda;
Dose do tiopental: 2-4 mg/kg, EV.
13. Propofol:
Sedativo-hipnótico, capaz de induzir anestesia geral;
Rápido início de ação (0,5 a 1 segundo) e duração breve (10 a 15 minutos);
Principais efeitos colaterais são: dor no momento da aplicação e hipotensão;
Dose: 1 a 3 mg/kg, EV.
14. Cetamina:
Anestésico dissociativo;
Produz analgesia, sedação rápida e amnésia com manutenção adequada do
“drive” respiratório e reflexos de proteção das vias aéreas;
Pode causar broncodilatação e ajuda a manter a pressão arterial estável;
Efeitos colaterais são: aumento da pressão arterial sistêmica, aumento da pressão intracraniana, alucinações ou reações de pânico (podem ser amenizadas
com o uso concomitante de benzodiazepínicos), laringoespasmo e aumento
excessivo das secreções das vias respiratórias (pode ser evitado com o uso
prévio de 0,01 mg/kg de atropina);
Início de ação em 1 a 2 minutos. Duração de ação: 30 a 60 minutos;
Dose: 1 a 4 mg/kg, EV. Pode ser usada por via IM: 3 a 6 mg/kg.
15. Rocurônio:
Agente não despolarizante com rápido início de ação (60 segundos) e duração
de ação intermediária (30 a 60 minutos);
Possui efeitos cardiovasculares mínimos; é seguro para pacientes em insuficiência renal e hepática;
Dose: 0,6 a 1,2 mg/kg, EV.
16. Suxametônio:
É o único com início de ação rápido (30 a 60 segundos) e duração de ação
ultracurta (3 a 5 minutos);
Único aprovado para uso IM;
Principais efeitos adversos são: fasciculações musculares, dor muscular, rabdomiólise, mioglobinúria, hipercalemia, hipertensão, aumento da PIC, aumento
da pressão intraocular, hipertemia maligna, bradicardia e assistolia;
São contraindicações relativas ao seu uso: aumento da PIC, lesão aberta de
globo ocular, glaucoma, distúrbios neuromusculares, traumatismo raquimedular, antecedentes (HP ou HF) de hipertermia maligna, antecedente de deficiência de colinesterase plasmática, lesões por esmagamento, trauma ou queimadura 48 horas ou mais após a lesão, hipercalemia, insuficiência renal;
Doses: 1 a 1,5 mg/kg para crianças e 2 mg/kg para lactentes, EV;
Para uso IM, deve-se utilizar o dobro da dose EV e o início de ação ocorrerá
em 2 a 4 minutos.
Protocolo de Intubação em Seqüência Rápida em Pediatria \\ 9 \\ pág. 131
17. Vecurônio:
É mais potente que o rocurônio;
Tem início de ação mais lento (90 a 120 segundos, na dose usual);
Tem poucos efeitos colaterais e é seguro para pacientes em insuficiência renal
e hepática;
Sua duração de ação é de 30 a 90 minutos;
Dose: 0,1 a 0,2 mg/kg, EV.
18. Abordagem da via aérea difícil
Técnicas especiais de intubação
•
A. Máscara laríngea: É um tubo plástico de silicone conectado em um ângulo
de 30o à uma máscara de forma oval com um balonete inflável, de borracha.
Após ser posicionada e o balonete inflado ocorrerá vedação acima da abertura
laríngea, formando uma câmara cuja única abertura é o orifício da laringe.
Indicações:
•
Dificuldade de acesso à via aérea;
•
Procedimentos cirúrgicos eletivos de curta duração;
•
Procedimentos diagnósticos de imagem;
•
Serve como guia para intubação oral às cegas.
Técnica: Pode ser introduzida com ou sem o uso de relaxantes musculares. O
paciente não deve apresentar reflexos de vômito. Antes de ser introduzida,
a máscara deve ser completamente desinsuflada. Um lubrificante deverá ser
aplicado em sua superfície posterior. Realiza-se uma hiperextensão da cabeça
(posição de cheirar), traciona-se a mandíbula para baixo e introduz-se a máscara deslizando-a sobre o palato duro com o auxílio do dedo indicador da mão
direita até encontrar resistência ao movimento. A seguir, insufla-se o balonete
com volume de ar adequado de acordo com o tamanho da máscara utilizado.
A insuflação do balonete pode provocar a exteriorização da máscara para fora
da boca em até 1 cm. A linha preta que percorre toda a extensão do tubo deve
estar alinhada com a rima labial.
As causas mais comuns de dificuldade de inserção são: anestesia insuficiente,
espasmos do músculo faríngeo ou laringoespasmo, falha no posicionamento
da cabeça ou escolha inadequada do tamanho da máscara. Um protetor para
mordida normalmente é utilizado para evitar dano ao equipamento ou obstrução da via aérea.
Contraindicações:
•
Abertura limitada da cavidade oral;
•
Abcesso retrofaríngeo;
•
Hematoma ou tumores na faringe;
•
Baixa complacência pulmonar;
•
Alta resistência da via aérea;
•
Lesões obstrutivas das vias aéreas superiores;
•
Risco aumentado de aspiração gástrica (hérnia de hiato, abdome agudo,
retardo do esvaziamento gástrico, cirurgia torácica).
Escolha da máscara laríngea
Tamanho
Peso (kg)
Volume do balonete (ml)
1
< 6,5
2a5
2
6,5 a 20
7 a 10
2,5
20 a 30
14
pág. 132 \\ 9 \\ Protocolo de Intubação em Seqüência Rápida em Pediatria
•
•
•
3
30 a 60
15 a 20
4
60 a 80
25 a 30
5
> 80
30 a 40
B. Intubação nasotraqueal às cegas: é feita em pacientes não sedados.
Depende da presença de ventilações espontâneas do paciente para garantir o
posicionamento correto do tubo.
Contraindicações:
•
Presença de coagulopatia;
•
Fratura de base de crânio ou deformidade nasal.
Técnica: Antes de iniciar o procedimento, deve-se inspecionar as narinas utilizando uma fonte de luz. Deverá ser escolhida a narina mais larga e com menor
desvio ou obstrução. O tamanho adequado do tubo é o que for ligeiramente
menor que o diâmetro da narina. A extremidade distal do tubo deve ser bem
lubrificada antes da introdução.
Realiza-se a pré-oxigenação. Segura-se o tubo com uma das mãos e, com a
outra, aplica-se uma discreta tração, para cima, da ponta do nariz. Se possível,
aquecer o tubo para que ele fique mais amolecido e passe com maior facilidade pela via nasal. Introduzir o tubo lentamente pelo vestíbulo nasal em direção
à parte posterior do crânio. Movimentos de torção facilitam a passagem. Uma
vez que o tubo esteja na nasofaringe, o médico deverá posicionar o ouvido
sobre a abertura externa do tubo e ouvir o ruído da respiração. O tubo deve
ser inserido para baixo em direção à hipofaringe até que o ruído da respiração
se torne mais audível. Nesse momento, interrompe-se a progressão do tubo
até que a próxima inspiração se inicie. Com um movimento rápido, o tubo
é passado através das cordas vocais. Se o ruído da respiração desaparecer, é
porque o tubo está no esôfago. Deverá ser retirado e o processo reiniciado.
C. Intubação retrógrada: Utilizada principalmente nos casos de trauma maxilofacial grave, anquilose maxilar, trismo e presença de massas em vias aéreas
superiores. É necessário que esses pacientes possam ser ventilados com bolsamáscara, se necessário.
Contraindicação:
•
Infecção de pele no local da punção;
•
Pacientes em apneia (relativo);
•
Falta de treinamento.
Técnica: Punção da membrana cricotireóidea com uma agulha ou cateter, em
direção cefálica. Introduz-se um fio guia (guia de SNE, por exemplo) através da
agulha até que sua extremidade apareça na boca ou nariz. Usa-se o fio como
guia para introduzir o tubo endotraqueal. Uma vez inserido o tubo na traquéia,
o fio deverá ser retirado pela boca ou nariz a fim de se evitar contaminação do
local da punção com secreção da via oral. Por ser um procedimento difícil de
ser realizado rapidamente, não é recomendado em pacientes apneicos.
Complicações: Laceração da traqueia, infecção (partes moles, mediastinite),
lesão de laringe e cordas vocais, lesão do nervo laríngeo recorrente, intubação
esofágica.
D. Ventilação transtraqueal a jato: Consiste na punção da membrana cricotireóide e inserção de cateter venoso de grande calibre em direção à traquéia
para permitir fornecimento de oxigênio temporariamente até que se consiga
uma via aérea definitiva. É indicada quando não se consegue intubar nem
ventilar o paciente. O material necessário deve estar previamente preparado,
deixando para conectar apenas a fonte de oxigênio e o jelco.
Material:
•
Seringa de 10 ou 20 ml;
Protocolo de Intubação em Seqüência Rápida em Pediatria \\ 9 \\ pág. 133
Látex de oxigênio com um orifício de cerca de 40% da sua circunferência,
feito na lateral, que possa ser ocluído com o polegar ou um conector plástico em “T” ou em “Y” de tamanho compatível com o látex de oxigênio;
•
Um pequeno látex de oxigênio que será conectado à extremidade inferior
do “T” ou do “Y” e fixado firmemente ao canhão da agulha;
•
Tiras de fita adesiva;
•
Jelco 14 ou 16.
Técnica: Estabiliza-se a laringe e a traqueia com os dedos de uma das mãos.
O jelco, conectado à seringa, deve ser introduzido através da membrana cricotireoidea, avançando até a traqueia, com um ângulo ligeiramente caudal.
Quando a agulha entrar na traqueia, puxar o êmbolo da seringa para criar
uma pressão negativa. Se o ar entrar na seringa, confirma-se o correto posicionamento da agulha. Avança-se, então, a agulha um centímetro e desconectase a seringa da agulha. Remove-se o mandril da agulha, deixando o cateter
no lugar. Fixa-se o cateter com fita adesiva. Conecta-se o látex de oxigênio ao
canhão do cateter e a mão que estava estabilizando a traqueia passa a segurar
a agulha no lugar. Ventila-se ocluindo o orifício do látex (ou a ponta livre do
“T” ou “Y” por 1 segundo. Para a expiração, deixa-se aberto o orifício por
4 segundos. Essa técnica pode ser usada, no máximo, por 45 a 60 minutos.
Tempo acima do limite pode ocorrer acúmulo acentuado de CO2.
Outra opção é iniciar a ventilação com bolsa autoinflável (acoplar um conector
de tubo a uma seringa de 5 ml e a seringa ao jelco).
Complicações: enfisema subcutâneo, enfisema mediastinal, pneumotórax,
perfuração arterial, embolia gasosa.
•
pág. 134 \\ 9 \\ Protocolo de Intubação em Seqüência Rápida em Pediatria
Atendimento Terciário das Lesões
Traumáticas do Quadril e Pelve
010
ESTABELECIDO EM
03/12/2005
ÚLTIMA REVISÃO EM
20/08/2007
Nome do tema \\
Atendimento Terciário das Lesões Traumáticas do Quadril e Pelve
Responsáveis – unidade \\
Dr. Euler de Carvalho Guedes
Dr. João Wagner Junqueira Pellucci
Dr. Alex Fabiano Dias Pinto – HMAL
Validadores \\
Dr. Fernando Milton da Cunha
INTRODUÇÃO / RACIONAL ��������������������������������������������������������
As lesões traumáticas da região do quadril e pelve representam em torno de
12% das fraturas e luxações atendidas no HMAL, são de alta morbidade e merecem acompanhamento especializado. No tratamento terciário as complicações mais frequentes são os processos infecciosos, as necroses avasculares da
cabeça femoral, as perdas de redução, as pseudartroses, as tromboses venosas
profundas e as embolias pulmonares.
OBJETIVO ����������������������������������������������������������������������������
Sistematizar o atendimento terciário dos portadores das seguintes afecções
do quadril:
•
Fraturas-luxações do anel pélvico;
•
Fraturas-luxações do acetábulo;
•
Fraturas da cabeça femoral/luxações do quadril;
•
Fraturas do colo femoral;
•
Fraturas transtrocanterianas;
•
Fraturas subtrocanterianas.
MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO ������������������������������������������������
1. Leitos em enfermaria masculina e feminina;
2. Equipe de enfermagem (enfermeiros e técnicos em enfermagem) com treinamento e experiência no atendimento de pacientes ortopédicos;
3. Equipe de fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais com especialização em
ortopedia;
4. Equipe médica composta por cirurgiões de quadril, médicos auxiliares, anestesiologistas, clínicos e radiologistas;
5. Técnico de radiologia com experiência em exames realizados no centro cirúrgico;
6. Quadros balcânicos completos;
7. Macas ortostáticas;
8. Férulas de Bölher e de Thomas com aditivo de Person;
9. Pesos de 1 e 2 kg;
10. Negatoscópios de 1,5 metros;
11. Medicamentos;
12. Mesa ortopédica;
13. Mesa radiotransparente.
Materiais cirúrgicos:
1. Caixa de material cirúrgico de quadril;
2. Placa parafuso de reconstrução acetabular;
3. DHS de 135o e 150o;
4. DCS 95o;
5. Prótese total do quadril;
6. Prótese parcial unipolar e bipolar;
7. Parafusos canulados de grande fragmento;
8. Placa lâmina de 90o, 130o e 150o;
9. Placa-parafuso de pequenos e grandes fragmentos;
10. Fixador externo de bacia;
pág. 136 \\ 10 \\ Atendimento Terciário das Lesões Traumáticas do Quadril e Pelve
11. Cimento ósseo;
12. Fios de Lucke de 1,0; 1,5; e 2,0;
13. Proximal femoral nail (PFN).
ATIVIDADES ESSENCIAS �����������������������������������������������������������
Os pacientes somente serão admitidos no Serviço de Cirurgia do Quadril de
acordo com protocolo de transferência inter-hospitalar (APÊNDICE I). As emergências não serão admitidas no Hospital devido à falta de condições funcionais de atendimento.
Solicitar avaliação clínica e risco cirúrgico nos casos específicos.
Definir indicação:
1. Instabilidade pélvica
Sinais radiográficos de instabilidade pélvica:
Diretos:
•
Disjunção da sínfise púbica;
•
Desvio > que 1 cm da fratura ou fratura-luxação da sacroilíaca;
•
Ascensão da hemipelve acima de 1 cm;
Indiretos:
•
Avulsão do ligamento sacroespinhoso ou do processo transverso de L5;
Classificação de Marvin Tile
•
•
•
Instabilidade vertical da pelve:
Avaliar ascensão da pelve e/ou fratura-luxação. Se o desvio for maior que 1 cm
é indicado a fixação posterior com parafuso canulado de grande fragmento ou
placa/parafuso de reconstrução.
Instabilidade horizontal da pelve:
Avaliar a disjunção da sínfise púbica. Se for maior que 2,5 cm, deve-se colocar
um fixador externo de bacia ou fixar com placa/parafuso de reconstrução.
Instabilidade horizontal e vertical:
Fixação posterior e anterior com material acima citado.
Os pacientes com instabilidade pélvica devem receber alta hospitalar, no entanto, não devem apoiar-se de 6 a 8 semanas e devem utilizar muletas quando
a lesão for unilateral. Liberação após controles clínicos e radiográficos realizados no ambulatório.
2. Fraturas e luxações do acetábulo
Classificação de Judet/Letournel
Indicações de tratamento conservador:
•
Desvios menores que 2 a 3 mm;
•
Fratura transversa baixa;
•
Fratura da coluna anterior baixa;
•
Fratura das colunas com congruência secundária;
•
Grande cominuição.
Indicações de tratamento cirúrgico:
•
Desvios superiores a 3 mm;
•
Fratura do tipo posterior com fragmento maior que 30 a 50%
Atendimento Terciário das Lesões Traumáticas do Quadril e Pelve \\ 10 \\ pág. 137
da parede;
Fraturas transversas altas ou em T;
•
Fragmentos ósseos encarcerados;
•
Fraturas com impactação marginal.
Os pacientes com fratura-luxação do acetábulo receberão alta sem apoiar por
6 a 8 semanas, utilizarão muleta quando a lesão for unilateral e serão liberados após controles clínicos e radiográficos realizados no ambulatório.
•
•
3. Fraturas da cabeça femoral/luxação do quadril
Classificação de Pipkin e de Thompson/Epstein
Critérios para bons resultados:
•
Redução precoce da luxação;
•
Estabilização precoce da luxação;
•
Redução anatômica da fratura ;
•
Fixação rígida.
Indicações para cirurgia de fratura da cabeça femoral:
•
Redução não anatômica;
•
Redução não congruente;
•
Encarceramento do fragmento intra-articular.
Objetivos da cirurgia:
•
Conseguir redução anatômica;
•
Fixação estável;
•
Congruência e estabilidade articular;
•
Remover interposição de fragmento ósseo e/ou cartilaginoso.
Fratura da cabeça femoral distal a fóvea:
•
Se luxada – Redução incruenta;
•
Radiografia e Tomografia Computadorizada após redução;
•
Se a articulação estiver livre e congruente – Tração transesquelética por
6 semanas;
•
Se a articulação estiver bloqueada e/ou incongruente – cirurgia.
Fratura da cabeça femoral proximal a fóvea:
•
Se houver luxação – Redução incruenta;
•
Fazer RX e TC após redução;
•
Se a redução for adequada e congruente – tratamento conservador com
TTE por 6 semanas;
•
Se a redução for inadequada – Cirurgia (Redução cruenta e osteossíntese)
seguida de TTE por 3 semanas.
Fratura da cabeça femoral distal ou proximal a fóvea com fratura do colo:
•
Jovens: Osteossíntese do colo + tratamento da fratura da ca beça;
•
Idosos: Osteossíntese (Hemiartroplastia ou Artroplastia total para acima
de 65 anos).
Fratura da cabeça femoral distal ou proximal à fóvea ou fratura do colo com
fratura do acetábulo:
•
A fratura do acetábulo determina o protocolo (diferentes graus de comprometimento acetabular);
•
Tratamento das lesões tipo I, II ou III;
•
Considerar artroplastia em pacientes idosos.
pág. 138 \\ 10 \\ Atendimento Terciário das Lesões Traumáticas do Quadril e Pelve
4. Fraturas do colo de fêmur
Classificação de Garden
Indicações de tratamento conservador:
•
Fratura incompleta (com diagnóstico acima de 10 a 14 dias da lesão);
•
Ausência de condições clínicas para cirurgia.
Indicações para tratamento cirúrgico:
•
Fratura incompleta ou completa sem desvio, em qualquer faixa etária.
Utilizar parafusos canulados;
•
Fraturas com desvio parcial ou total em pacientes abaixo de 60 anos de
idade. Usar DHS, com ou sem osteotomia.
•
Fraturas com desvio parcial ou total em pacientes acima de 60 anos de
idade. Considerar artroplastia total ou parcial nos seguintes casos:
Idade de 60 a 75 anos – Prótese total;
Idade acima de 75 anos – Prótese parcial em pacientes pouco ativos e prótese
total em pacientes ativos. Avaliar quadro clínico e mental.
Os pacientes com fratura do colo de fêmur que foram submetidos à osteossíntese recebem alta hospitalar sem carga por 6 a 8 semanas e utilizam muletas
(se unilateral) até liberação após controles clínicos e radiográficos realizados
no ambulatório.
Os pacientes submetidos à artroplastia são autorizados a apoiar com auxílio de
andador após 48 horas de cirurgia.
5. Fraturas transtrocantéricas
Classificação de Tronzo
Indicações para tratamento conservador:
•
Paciente não deambulativo ou demenciado com pouca evidência de dor;
•
Paciente séptico;
•
Paciente com lesão importante de partes moles no local cirúrgico;
•
Paciente terminal;
•
Paciente com quadro clínico instável e não corrigível.
Indicações para o tratamento cirúrgico:
•
Materiais utilizados:
•
DHS (placa/parafuso de compressão dinâmica);
•
Haste intramedular bloqueada (Gama Nail);
•
Artroplastia parcial;
•
Hastes de Ender.
Pacientes recebem alta hospitalar, no entanto, não devem apoiar por 6 a 8
semanas, e, com auxílio de muletas (se unilateral),são liberados após controles
clínicos e radiológicos ambulatoriais periódicos.
6. Fratura subtrocantérica
Classificação de Fielding e Maglieto ou de Seinsheimer
Materiais de síntese utilizados:
•
DCS (placa parafusos 95º)
•
Placa lâmina 95º
•
DHS
•
Haste intramedular bloqueada (convencional ou Gama Nail)
Pacientes recebem alta hospitalar, no entanto, não devem apoiar por 6 a 8
Atendimento Terciário das Lesões Traumáticas do Quadril e Pelve \\ 10 \\ pág. 139
semanas, e com auxílio de muletas (se unilateral),são liberados após controles
clínicos e radiológicos ambulatoriais periódicos.
ITENS DE CONTROLE ���������������������������������������������������������������
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Número de diagnósticos confirmados;
Classificação de cada uma das lesões, quanto aos aspectos radiográficos;
Tempo de internação;
Número de procedimentos realizados;
Número de consultas ambulatoriais pós alta;
Número de reinternações;
Número de complicações.
SIGLAS �������������������������������������������������������������������������������
FHEMIG – Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais
SUS – Sistema Único de Saúde
SCIH – Serviço de Controle de Infecção Hospitalar
HMAL – Hospital Maria Amélia Lins
DHS – Dynamic Hip Screw
DCS – Dynamic Condilar Screw
TTE – Tração Transesquelética
RX – Radiografia
TC – Tomografia Computadorizada
r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação /
nível de evidência
1. Tile M. Pelvic ring fractures: should they be fixed? J Bone Joint Surg
[Br] 1988; 70: 1 -12.
D
2. Matta JM, Saucedo J. Internal fixation of pelvic ring fractures. Clin
Orthop. 1989; 242: 83-97.
C
3. Tornetta III P, Matta JM. Outcome of operatively treatd unstable
posterior pelvic ring disruptions. Clin Orthop. 1999; 329: 186193.
B
4. Berton RM, Seann E, Wilson C, Watson TJ. Results of operative
treatment of fractures of the posterior wall of the acetabulum. J
Bone Joint Surg. 2002. 752-758.
D
5. Tornetta III P. Displaced acetabular fractures: indications for operative and nonoperative management, JAAOS. 2001; 9:!8-28.
D
6. Berry DJ. Total hip arthroplasty following acetabular fractures.
Orthopedics. 1999; 22: 837-839.
D
7. Mears DC. Surgical treatment of acetabular fractures in elderly pacients ewith osteoporotic bone. J Am Acad Orthop Surg. 1999; 7:
128-141.
D
8. Judet R, Judet J, Letournel E. Fractures of the acetabulum: classification and surgical approaches for open reduction. Preliminary
report. J Bone Joint Surg [Am] 1964: 46: 1615-1646.
D
pág. 140 \\ 10 \\ Atendimento Terciário das Lesões Traumáticas do Quadril e Pelve
9. Harris WH. Traumatic arthritis ao the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An end result
study using a new method of result avaliation. J Bone Joint Surg
[Am] 1969; 51: 737-755.
D
10. Goldstein A, Phillips T, Scalafani SJ, et at. Early open reduction and
internal fixation of the disrupted pelvic ring. J Trauma. 1986; 26:
325-333.
D
11. Pennal GF, Massiah KA. Nonunion and delayed union of fractures
of the pélvis. Clin Orthop. 1980; 151: 124-129.
D
12. Kellam JK. The role of external fixation in pelvic disruptions. Clin
Orthop. 1989; 241: 66-82.
D
13. Pohlemann T, Angst M, Schneider E, Tscherne H. Fixation of
transforaminal sacrum fractures: a biomechanical study. J Orthop
Trauma. 1993; 7: 107-117.
B
14. Bess RJ, Jolly AS. Compression of compression hip screw and gamma nail for treatment of peritrocanteric fracture. J. South Orthop
Assoc. 1997; 6:173-179.
A
APÊNDICE I ��������������������������������������������������������������������������
ALTERNATIVA EM CASO DE DESVIOS E AÇÕES NECESSÁRIAS
ANEXOS/LINKS
Protocolo de transferência inter-hospitalar
•
Identificação
Nome:___________________________________ Idade:___________________
Hospital de origem:________________________ Registro_________________
•
Diagnóstico e Procedimentos iniciais
Data da lesão_____/_____/_____
Data da internação_____/_____/_____
Mecanismo de lesão:
o Ac. de trânsito
o Atropelamento
o Arma de fogo
o Queda de altura
o Queda da própria altur
o Outros
Descrição: ________________________________________________________
Deiagnóstico principal: ______________________________________________
Lesão principal: ____________________________________________________
Local:
o Gustilo I
o Gustilo II
o Gustilo III A
o Gustilo III B
o Gustilo III C
Lesões associadas:
o Vascular
o Nervosa
Atendimento Terciário das Lesões Traumáticas do Quadril e Pelve \\ 10 \\ pág. 141
o Tendínea
Qual(is): __________________________________________________________
Tratamento realizado: ______________________________________________
Exames realizados:
o RX
o Tomografia
o Arteriografia
o Doppler
•
Lesões associadas
Fratura/luxação:
o aberta
o fechadaOnde: _____________________________________________
Fratura/luxação:
o aberta
o fechadaOnde: _____________________________________________
Fratura/luxação:
o aberta
o fechadaOnde: _____________________________________________
Luxação/luxação:
o aberta
o fechadaOnde: _____________________________________________
Outras lesões:
TVP
o Sim o Não
Embolia
o Sim o Não
TCE
o Sim o Não
Traumatismo torácico
o Sim o Não
Traumatismo abdominal o Sim o Não
TRM
o Sim o Não
Tratamento:________________________________________________________
Tratamento:________________________________________________________
Tratamento:________________________________________________________
co-morbidades: o Sim o NãoQual:____________________________
Passagem pelo CTI:oSim o Não
Antibiótico:
o Sim o NãoQuanto Tempo:____________________
Feridas, escaras: o Sim o NãoOnde:____________________________
Infecção atual: o Sim o NãoOnde:____________________________
Bactérias isoladas: o Simo NãoQuais:____________________________
Data da transferência: _____/_____/_____
Médico: _________________________________ CRMMG: _______________
Enfermeira: _______________________________COREN/MG: _____________
pág. 142 \\ 10 \\ Atendimento Terciário das Lesões Traumáticas do Quadril e Pelve
_
_
APÊNDICE II �������������������������������������������������������������������������
FRATURA-LUXAÇÃO PÉLVICA
Fratura - luxação pélvica
Fratura estável
Fratura instável
Repouso + Analgésico
+ antitrobiótico
Urgência / Emergência
Eletiva
_
_
_
_
Fixação externa ou
transesquelética
Instabilidade
horizontal
Placa / parafusos na
sínfise pública
Fixação externa
anterior
Instabilidade
vertical
Placa / parafusos na
sacroilíaca
Parafuso Canulado
posterior percutâneo
+
Fixação anterior com
fixador externo
__
__
__
_
_
_
_
_
_
_
Atendimento Terciário das Lesões Traumáticas do Quadril e Pelve \\ 10 \\ pág. 143
APÊNDICE III �������������������������������������������������������������������������
FRATURAS-LUXAÇÕES DO ACETÁBULO
Fratura - luxação pélvica
s$ESVIOSQUEAMM
s4RANSVERSABAIXA
s#OLUNAANTERIORBAIXA
s$UASCOLUNASCOM
congruência secundária
sGrande cominuição
Fragmento encarcerado na
articulação
s$ESVIOSQUEMM
s4RANSVERSASALTASOUEM4
s4IPOPOSTERIORCOMFRAGMENTOS
ADAPAREDE
Frag. pequeno
Frag. grande
Tto Conservador
TTE 3 semanas + 3 semanas de
repouso s/ apoio + analgésicos +
medicação antitrobótica
Ressecção
Osteossíntese
Frat. com impacção marginal
Reconstrução da superfície articular
com enxertia + osteossíntese
Frat. cominutivas
Jovens
Ostessíntese
Idosos
Ativo
Pouco ativo
Artroplastia
pág. 144 \\ 10 \\ Atendimento Terciário das Lesões Traumáticas do Quadril e Pelve
APÊNDICE IV ������������������������������������������������������������������������
LUXAÇÕES COXO-FEMORAIS
Luxação coxo-femorais
Redução no Setor
de Urgência sob anestesia geral
Redutível
Não Redutível
Sem fraturas associadas
Com fratura de acetábulo
Com fratura da cabeça
femoral
Retirar apoio por 4 a 6
semanas + analgésicos
Seguir protocolo de fratura
da acetábulo
Seguir protocolo de fratura
da cabeça femoral
Se não houver fratura
associada
Redução cirúrgica
Se houver fratura associada do
acetábulo ou da cabeça seguir
protocolo específico para as mesmas
Atendimento Terciário das Lesões Traumáticas do Quadril e Pelve \\ 10 \\ pág. 145
APÊNDICE V �������������������������������������������������������������������������
FRATURA DA CABEÇA FEMORAL
Fratura da cabeça femoral
Sem luxação
Com luxação
Se acompanhada de fratura
do colo femoral e ou fratura
do acetábulo seguir protocolos
específicos e o da fratura da
cabeça femoral
Redução incruenta
ou cruenta
Radiografias e tomografia
computadorizada
Se a articulação não for congruênte
ou a redução não anatômica ou
houver encarceramento de fragmento
intra-articular ou se o fragmento for
distal a fóvea de tamanho maior que
2/3 da cabeça
Se a articulação for congruênte ou
a redução anatômica sem
encarceramento de fragmento intraarticular ou se o fragmento for distal
a fóvea e tiver menos 2/3 do tamanho
da cabeça
TTE por 6 semanas
Tratamento cirúrgico - redução
aberta e fixação com parafuso
de Hebert
APÊNDICE VI ������������������������������������������������������������������������
FRATURA DO COLO DE FÊMUR
Fratura do colo do femur
Marcha doméstica
Inapto para marcha
Atividades comunitárias
< 65 anos
Doenças metabólicas
e/ ou inflamatórias,
degenerativas e
metastáticas do quadril
> 65 anos
Expectativa de
vida < 5 anos
Sem desvio
Atividades esportivas
Com desvio
Sem desvio
Com desvio
Com desvio
Redução fechada
Mobilização
leito / cadeira possível
Mobilização
dolorosa
Mobilização
leito / cadeira delorosa
Artroplastia parcial
Artroplastia total
Fix. Percutânea
Tto conservador
Fix. Percutância
pág. 146 \\ 10 \\ Atendimento Terciário das Lesões Traumáticas do Quadril e Pelve
Redução fechada
Fix. Interna
APÊNDICE VII ������������������������������������������������������������������������
FRATURA TRANSTROCANTERIANA
Fratura transtrocanteriana
Estáveis
Instáveis
Adulto jovem
Idoso
Adulto jovem
Idoso
DHS
DHS ou Gama-Nail
DHS
com ou sem osteotomia
de estabilização
DHS
com ou sem osteotomia
ou Gama-Nail
APÊNDICE VIII �����������������������������������������������������������������������
FRATURA SUBTROCANTERIana
Fratura Subtrocanteriana
Instáveis
Estáveis
Adulto jovem
Idoso
Adulto jovem
DCS
ou placa lâmina ou Haste
bloqueada intramedular
convencional se o pequeno
trocantear estiver preservado
DCS ou Placa lâmica
ou Gama Nail
DCS
ou placa lâmina com
enxertia ou haste
intramolecular bloqueada
Idoso
DCS
ou Gama-Nail
Atendimento Terciário das Lesões Traumáticas do Quadril e Pelve \\ 10 \\ pág. 147
Protocolo para Tratamento da Fratura-luxação
Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da
Luxação Perisemilunar do Carpo
011
ESTABELECIDO EM
10/11/2006
ÚLTIMA REVISÃO EM
31/08/2009
Nome do tema \\
Protocolo para Tratamento da Fratura-luxação Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxação Perisemilunar do Carpo
Responsáveis – unidade \\
Dr. Samir Haikal Júnior
Paulo Randal Pires
Colaboradores \\
Dr. Fernando Milton da Cunha
Validadores \\
Corpo Clínico – HMAL
Protoco
INTRODUÇÃO / RACIONAL ��������������������������������������������������������
A luxação do osso semilunar do punho, com ou sem a associação da fratura
do escafóide, é uma lesão relativamente comum, sobretudo nos traumas de
maior energia e em pacientes jovens. Dados da literatura e também os observados em nossa prática, apontam para dois problemas principais a serem
minimizados com este protocolo:
1. O grande número de pacientes com esta lesão inveterada, que procuraram o atendimento inicial e o diagnóstico não foi realizado;
2. A relativa alta frequência de instabilidade carpal ou outras sequelas decorrentes de abordagem terapêutica inadequada.
OBJETIVO ����������������������������������������������������������������������������
Uniformizar o atendimento e tratamento da fratura-luxação transescafoperisemilunar do carpo na Rede FHEMIG com o objetivo de:
•
Diminuir o número de casos não-diagnosticados no 1º atendimento;
•
Diminuir a incidência de instabilidade e outras sequelas secundárias a esse
tipo de lesão;
•
Comparar nossos resultados com os da literatura;
•
Controlar os resultados ao longo do tempo.
MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO ������������������������������������������������
No Bloco Cirúrgico:
1. Intensificador de Imagens (Arco cirúrgico);
2. Furadeiras à bateria;
3. Miniâncoras;
4. Parafuso de Hebert;
5. Material cirúrgico e anestésico habitual;
6. Anestesiologistas;
7. Medicamentos;
8. Fio “K” 1.0 e 1.2;
9. Fio Ethibond 00;
No Ambulatório:
10. Mobiliário e ambiente habitual.
11. Equipe de Enfermagem;
12. Técnico de gesso;
13. Material ortopédico padrão para confecção de imobilizações gessadas;
14. Estrutura de material de curativos, retiradas de pontos, pequenos procedimentos;
15. Serviço de radiologia convencional;
16. Equipe de fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais especializada;
17. Micro-computador (PC) para armazenamento dos dados.
ATIVIDADES ESSENCIAIS �����������������������������������������������������������
Conduta inicial
1. Após abordagem para identificação de lesões prioritárias, tais como, TCE,
traumatismo abdominal, hemorragia, obstrução de vias aéreas, etc. o paciente
deve ser avaliado clínica e radiograficamente, de acordo com as anotações no
APÊNDICES I e II deste protocolo;
Protocolo para Tratamento da Fratura-luxação Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxação Perisemilunar do Carpo \\ 11 \\ pág. 149
2. Feito o diagnóstico, a luxação deverá ser reduzida como descrito abaixo:
•
Sob sedação ou outro recurso anestesiológico no bloco cirúrgico;
•
Após realização de tração moderada mantida por 10 minutos, proceder
a extensão do punho ainda com tração axial. Comprimir de palmar para
dorsal o semilunar realizando a flexão do punho. Ao terminar o movimento em flexão do punho, manter a compressão do semilunar e retornar o
punho para neutro. Verificar com exame radiológico ou no arco cirúrgico;
•
Nos casos irredutíveis ou com extrema migração do semilunar, o acesso
palmar deve ser realizado, abrindo o túnel do carpo e seu assoalho.
3. Se não houver condição técnica ou profissional para essa manobra, imobilizar
o punho em tala gessada curta e encaminhar o paciente em caráter de urgência (manter o jejum e ministrar analgésicos) para onde possa ser executado o
tratamento;
4. Se não houver condição técnica ou profissional para a continuidade do tratamento depois de realizada a redução da fratura-luxação, deve-se imobilizar o
punho em tala gessada curta e encaminhar o paciente para onde possa ser
executado o tratamento final. Após redução e imobilização, não será considerado urgência, mas demoras superiores a alguns dias são consideradas
prejudiciais ao tratamento;
5. Se houver condição técnica e profissional para proceder a realização completa
do protocolo, deve-se executar as instruções conforme descrito no item “tratamento” deste protocolo;
6. Solicitar avaliação clínica pré-operatória (exames e risco cirúrgico) conforme
necessidade individual.
Tratamento
1. Sempre cirúrgico (se lesão aguda);
2. Após verificados os exames pré-operatórios de rotina, o risco cirúrgico e respeitando o tempo mínimo de jejum obrigatório, o paciente é levado ao bloco
cirúrgico e, sob anestesia eficaz, é submetido ao procedimento cirúrgico;
3. Não é considerada necessária a sutura dos ligamentos lesados quando há fratura do escafóide;
4. Deve-se suturar o ligamento escafo-semilunar nos casos sem fratura do escafóide;
5. Procede-se à redução incruenta do semilunar (quando for o caso) por manobras de tração (delicada) e flexo-extensão do punho e sob visão do Arco
Cirúrgico.
Paciente sem fratura do escafóide:
Acesso dorsal;
Proceder à sutura do ligamento escafo-semilunar e utilizar mini-âncoras em
caso de avulsão (mais comum);
Fixação percutânea com um ou dois fios de Kirschner 1,0 mm semiluno-piramidal e escafo-semilunar. Deixar os fios sob a pele;
Controle da boa redução e fixação com exame radiológico;
Imobilização com tala gessada curta que será substituída, após uma semana,
por luva gessada que permanecerá por quatro semanas;
Reabilitação após a retirada da luva gessada;
Retirada dos fios de Kirschner em 12 a 16 semanas.
pág. 150 \\ 11 \\ Protocolo para Tratamento da Fratura-luxação Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxação Perisemilunar do Carpo
Protoco
o Carpo
Paciente com fratura do escafóide:
•
Fixação da fratura do escafóide com um parafuso de Hebert canulado, introduzido anterogradamente sobre o fio-guia;
Fixação percutânea com um ou dois fios de Kirschner 1,0 mm semiluno-piramidal. Deixar os fios sob a pele;
Controle da boa redução e fixação com exame radiológico;
Imobilização com tala gessada longa por uma semana, que será trocada por
luva gessada se fixada com parafuso de Hebert e por gesso axilo-palmar com
polegar incluso se fixado com fios de Kirschner;
Imobilização gessada por mais quatro semanas;
Fisioterapia após a retirada da luva gessada;
Retirados fios de Kirschner de 12 a 16 semanas.
Obs. No caso de não se conseguir boa redução do escafóide por meios incruentos, será procedido então a redução aberta e fixação, de preferência
com parafuso de Hebert. Admite-se a alternativa de fixá-lo com dois fios de
Kirschner 1 mm.
Prevenção de complicações
1. Tromboembolismo:
Devido ao baixo risco de complicações relacionadas ao tromboembolismo nesse perfil de paciente, salvo condições especiais, nenhuma medida específica
deverá ser adotada.
2. Infecção:
Antibioticoterapia profilática no pré-operatório imediato.
Cefazolina 2 g ou Cefalotina 2 g
3. Pseudo-artrose e instabilidade escafo-semilunar:
Técnica cirúrgica adequada;
Controle radiológico pré-operatório e na primeira semana;
Imobilização gessada como sugerido ou maior;
Cooperação do paciente.
ITENS DE CONTROLE ���������������������������������������������������������������
1. O número de lesões não-diagnosticadas no atendimento inicial será registrado
e comparado com as estatísticas prévias, para evidenciar se com a aplicação
do protocolo houve diminuição da sua incidência.
2. Os pacientes com esse diagnóstico serão cadastrados e seus resultados individuais devem conter os seguintes dados:
a.
Identificação;
b.
Idade, sexo, profissão e mão dominante;
c.
Mecanismo e tipo de trauma;
d.
Data do diagnóstico e tratamento;
e. Tempo de imobilização;
f.
Presença ou não da fratura do escafóide;
g. Se o protocolo não foi seguido, apresentação do motivo do desvio;
h.
Mensurações de ADM, força deste punho e mão e contra-lateral;
i.
Retorno ou não do paciente às atividades prévias;
j.
Necessidade de nova cirurgia e sua descrição sumária;
k. Satisfação do paciente com o resultado final. (dor, ADM, etc).
Protocolo para Tratamento da Fratura-luxação Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxação Perisemilunar do Carpo \\ 11 \\ pág. 151
SIGLAS �������������������������������������������������������������������������������
ADM – Amplitude de Movimento
HMAL – Hospital Maria Amélia Lins
HPS – Hospital de Pronto Socorro (João XXIII)
Fio “K” – Fio de Kirschner
r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação /
nível de evidência
1. Mayfield JK, Johnson RP, Kilcoyne RK: Carpal dislocations: pathomechanics and progressive semilunar instability. J Hand Surgery [Am] 5:
226-241, 1980.
D
2. Palmer AK, Dobyns JH, Linscheid RL: Management of post-traumatic
instability of the wrist secondary to ligament rupture. J Hand Surg
[Am] 3: 507-532,1978.
C
3. Short WH, Werner FW, Green JK, Masaoka S: Biomechanical evaluation of ligamentous stabilizers of the scaphoid and lunate. J Hand
Surg [Am] 27: 991-1002, 2002.
B
4. Herzberg G, Forissier D: Acute dorsal trans-scaphoid perilunate
fracture-dislocations: Medium-term results. J Hand Surg [Br] 27: 498502, 2002.
C
5. Short WH, Werner FW, Green JK, Masaoka S: Biomechanical evaluation of the ligamentous stabilizers of the scaphoid and lunate: Part II.
J Hand Surg [Am]; 30: 24-34, 2005 .
A
ANEXOS/LINKS ���������������������������������������������������������������������
Alternativa em caso de desvios e ações necessárias Diagnóstico Clínico
1. Suspeita-se de fratura-luxação trans-escafoperisemilunar do carpo em vítima
de traumatismo indireto sobre o punho em hiperextensão apresentando:
•
Dor no punho;
•
Limitação da amplitude de movimentos do punho.
2. Sempre suspeitar e investigar sobre a data e mecanismo de trauma para jamais
tratarmos uma lesão inveterada como se fosse aguda.
3. As lesões inveteradas têm protocolo próprio;
4. Mais comum em homens jovens;
5. Verificar sempre:
•
Condições gerais e outras lesões;
•
Condições da pele;
•
Funcionamento do nervo mediano (comumente comprimido);
•
Testes motores dos dedos.
Diagnóstico Radiológico
1. PA e perfil do punho suspeito e contra-lateral:
•
No PA
O diagnóstico pode passar despercebido;
Pode apresentar sobreposição aumentada entre o semilunar e o capitato e
entre o semilunar e o rádio;
pág. 152 \\ 11 \\ Protocolo para Tratamento da Fratura-luxação Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxação Perisemilunar do Carpo
Protoco
o Carpo
•
Identificar as fraturas comumente associadas e relacionadas:
•
Do escafóide;
•
Do estilóide radial;
•
Do estilóide ulnar;
•
De outros ossos do carpo, como capitato, piramidal, trapézio, etc.
No Perfil
A concavidade do semilunar geralmente aponta para palmar, desencaixada do
pólo proximal do capitato;
O capitato pode se apresentar migrado proximalmente;
Identificar outras fraturas e deslocamentos, com especial atenção para o escafóide.
Frequentemente o paciente já chega com a lesão reduzida. Nesse caso é obrigatória a apresentação dos exames radiológicos prévios demonstrando a lesão. Na impossibilidade de recuperação, um relatório médico deve ser feito
pelo ortopedista ou cirurgião que prestou a assistência inicial, em que conste
se houve, de fato, a luxação.
Fluxograma Lesão traumática do carpo
Avaliação clínica: Dor e limitação
de movimento do punho
após trauma. Pesquisar lesões
associadas e o nervo mediano
Avaliação Radiográfica:
Incidências PA e perfil dos punhos.
Identificar fraturas associadas
Fratura-luxação transescafoperisemilunar do carpo
Tratamento cirúrgico
Avaliação pré-operatória
de rotina e risco cirúrgico
Lesão sem fratura do escafóide
Lesão com fratura do escafóide
Fixação semiluno-piramidal e
scafo-semilunar com 1 ou 2
fios de kirschner. Sutura do ligamento
escafosemilunar
(acesso dorsal)
Fixação semiluno-piramidal e
scafo-semilunar com 1 ou 2
fios de kirschner. Fixação da fratura
de escafóide com parafuso
canulado de Hebert
Protocolo para Tratamento da Fratura-luxação Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxação Perisemilunar do Carpo \\ 11 \\ pág. 153
Tratamento das Hepatites Virais
Crônicas B, C e Co-infectados HIV
012
ESTABELECIDO EM
26/03/2008
ÚLTIMA REVISÃO EM
10/04/2008
Nome do tema \\
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados
HIV
Responsáveis – unidade \\
Dr. Francisco Carlos de Souza – DIRASS
Dr. João Gentilini, Dra. Tânia Marcial
Dr. Wald José Medeiros Junior – HEM
Validadores \\
Reunião Ordinária da Equipe Multidisciplinar do Ambulatório de
Hepatites Virais do HEM
INTRODUÇÃO / RACIONAL ��������������������������������������������������������
Um dos maiores problemas mundiais de saúde pública, na atualidade, são as
hepatites virais. Segundo a Sociedade Brasileira de Hepatologia, o número
estimado de pacientes infectados pelo vírus B da hepatite (HVB) seria de 450
milhões em 2005. Em relação ao vírus da hepatite C (HVC), previa-se que, em
2002, haveria 175 milhões de pacientes infectados em todo o mundo, dada a
sua prevalência global média próxima de 3%, variando de 0,1 a 5%. No Brasil
há cerca de dois milhões de portadores crônicos da hepatite B e de dois a três
milhões de portadores de hepatite C. São escassas na literatura as informações
a respeito dos aspectos clínicos da HVC crônica no Brasil e em Minas Gerais,
em razão da subnotificação dos casos e das dificuldades de diagnóstico e tratamento no nosso meio. O único estudo epidemiológico de base populacional
no Brasil, realizado na cidade de São Paulo, demonstrou a prevalência de 1,42
% e 5,9% (1,04% de infecção ativa) para as hepatites C e B, respectivamente. Está em andamento no Brasil um estudo soro-epidemiológico de base
populacional sobre hepatites virais do MS coordenado pela Universidade do
Pernambuco. Os resultados preliminares regionais mostram prevalência de até
0,74% para vírus da hepatite B e 1,89% para hepatite C.
Em estudo recente realizado na FHEMIG com pacientes apresentando hemorragia digestiva por fibrose hepática em fase final, observou-se que 15 e 16%
dos pacientes tinham o vírus B e C, respectivamente, como causa da cirrose.
Estudos epidemiológicos revelam forte relação entre infecção pelo HBV e carcinoma hepatocelular.
Os portadores crônicos do HVC constituem, na atualidade, quatro vezes a
população acometida pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). Estimase que o número anual de mortes causadas pelo HVC, por cirrose e hepatocarcinoma, poderá superar o número de mortes causadas pelo HIV (Sixty
Internacional Symposium on Hepatitis C and Related Vírus, NIH, 1999). Nos
Estados Unidos da América, a mortalidade pelo HVC aumentou 123% de
1995 a 2004 e continuou aumentando na faixa de 55 a 64 anos de idade
Como esses vírus têm via de transmissão em comum, é frequente a associação
entre eles. O paciente co-infectado tem, muitas vezes, sua maior morbidade
e mortalidade devida mais ao vírus da hepatite do que ao do HIV, dados os
avanços terapêuticos atuais nesta última.
OBJETIVO ����������������������������������������������������������������������������
Principais
Organizar de forma racional, atualizada, ágil, eficaz, integral e segura o atendimento a todo paciente portador de hepatite viral crônica B, C e co-infectado pelo HIV que chegue ao serviço de referência do Programa Nacional de
Hepatites Virais (PNHV);
Contribuir para implantação do primeiro “Projeto de Atenção Integral aos
Pacientes Portadores de Hepatites Virais” de Minas Gerais, com atenção farmacêutica e de enfermagem, incluindo aplicação monitorizada de medicamentos no Centro de Referência de Atenção aos Pacientes Portadores de hepatites – CRA-HEPA, em construção com a SES, em cumprimento à resolução
813 de Janeiro de 2006;
Aprimorar o treinamento como parte da formação e reciclagem dos médicos
sejam eles infectologistas, hepatologistas, clínicos e gastroenterologistas, já
que a FHEMIG é um centro de referência;
Otimizar a qualidade da atenção e custos com Protocolos Clínicos, com indicadores para avaliação de resultados.
Secundários
Facilitar que o modelo aqui proposto auxilie a organização de outros centros
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pág. 155
de referência.
Obter dados para avaliação e replanejamento do serviço, bem como para estudo e trabalhos científicos a partir dos dados dos protocolos;
Diminuir as internações com complicações no sistema (ascite, peritonite, encefalopatia, HDA, etc.), inexoráveis nos pacientes não tratados. Com o uso
de protocolos serão menos graves e menos frequentes, mais eficazes e de
menor custo.
MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO ������������������������������������������������
O atendimento está integrado ao programa de Residência Médica de
Infectologia, particularmente o R3. O atendimento é credenciado pelo SUS
(PNHV) como um dos centros de referência para tratamento de hepatites
crônicas B e C do Estado de Minas Gerais.
As biopsias hepáticas (PBH) serão realizadas no centro, preferêncialmente
guiadas por ultrassom, conforme consenso recente entre os médicos das especialidades correlatas, com revisão do protocolo existente.
O exame de anatomia patológica é realizado, atualmente, em serviço terceirizado externo. Sessões de correlação anátomo-clínicas periódicas discutirão as
lâminas para definição de condutas, nos casos indicados.
Recursos Humanos
4 infectologistas, hepatologistas, clínicos ou gastroenterologistas com comprovada experiência em doenças hepáticas – 48 horas consultas;
2 ultrassonografistas com experiência em doenças hepáticas e biopsia guiada
por agulha – 24 horas atendimento semanal;
1 cirurgião geral;
1 anátomo-patologista para realização de exames e sessões clínico-patológicas;
1 psicólogo com experiência clínica em doenças hepáticas;
2 endoscopistas com experiência em hipertensão portal e tratamento endoscópico de varizes de esôfago e gástricas – 24 de atendimento semanal (aumento 100%);
3 técnicos e/ou auxiliares de enfermagem;
2 farmacêuticos;
2 enfermeiros;
1 auxiliar administrativo;
1 auxiliar de farmácia.
Material
Endoscópio com “overtube” ou mais moderno para ligadura elástica de varizes;
Kit para ligaduras elásticas múltiplas;
Solução esclerosante;
Cateter para escleroterapia;
Cianoacrilato de sódio;
Lipiodol;
Ultrassom com Doppler;
Pistola automática para biópsias;
Agulhas para biópsia;
Sistema fechado a vácuo para paracentese;
pág. 156 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV
3 computadores em consultórios;
1 impressora;
Desenvolvimento e prontuário de atendimento informatizado e banco de dados dentro do SIGH.
Laboratório
Anatomia patológica:
•
Serviço com comprovada experiência em patologia de hepatites crônicas.
Análises clínicas:
•
Bioquímica rotineira;
•
Hematologia rotineira;
•
Sorologia rotineira para vírus;
•
Contratação de sorologia eventual;
•
Imunologia (implantação ou utilização de exames que são disponíveis no
SUS);
•
Função tireoideana
•
Auto-anticorpos (ANA, AMA, ASMA, anti-LKM1, anti-TPO, pesquisa de
fator reumatoide e crioglobulinas);
•
BETA HCG;
•
Cinética do ferro (ferro sérico, ferritina, índice de saturação de transferrina);
•
Cinética do cobre (cobre sérico, urinário e ceruloplasmina);
•
Dosagem de alfa 1 antitripsina.
Biologia molecular:
•
Manter utilização do serviço do NUPAD para hepatite C;
•
Para hepatite B, fluxo com SES (FUNED) e MS, para sua realização quando
houver indicação segundo protocolo APÊNDICE I.
ATIVIDADES ESSENCIAIS �����������������������������������������������������������
Todos Profissionais
Atender de forma integral e humanizada aos pacientes com hepatites virais;
Possibilitar, estimular, ampliar e aprimorar a aquisição de conhecimento e práticas pelos diversos residentes e estagiários da FHEMIG nas áreas correlatas;
Dar suporte para os hepatopatas egressos de outros hospitais da FHEMIG;
Anotar em prontuário informatizado conforme modelo em desenvolvimento,
todo procedimento e atenção dispensada ao paciente (SIGH).
Médicos
Consultas médicas em seis turnos a pacientes encaminhados de qualquer serviço;
Definir o diagnóstico de hepatite crônica B (HBe negativo e positivo) ou C, ter
claro o objetivo a perseguir, observar os critérios de tratamento, fatores preditivos de boa e má resposta, critérios de exclusão, tratamentos padronizados e
possíveis. (APÊNDICE I, APÊNDICE II, APÊNDICE III, APÊNDICE IV);
Seguir os Protocolos Clínicos específicos para cada tratamento, individualizando o tratamento sempre que necessário;
Seguir protocolo de abordagem completa das complicações hepáticas já instaladas naqueles pacientes com hepatites virais avançadas, tais como ascite, EPS,
VEG, distúrbio de coagulação e desnutrição;
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pág. 157
Realizar USA e EDA nos pacientes com hepatopatia avançada conforme protocolo de hepatopatia crônica;
Acompanhar os exames com o serviço anátomo-patológico otimizando suas
informações;
Imprimir os exames conforme indicado no anexo de tratamento nas “listas de
exames”, com pedidos desenvolvidos no SIGH.
Farmacêuticos
Supervisionar o acolhimento do paciente realizado pela recepção, capacitando
o auxiliar administrativo para fornecer as primeiras informações e impressos
necessários para abertura de processo de solicitação de medicamentos excepcionais (SME). Receber processo de SME deferido/indeferido e responsabilizarse pela comunicação ao paciente (APÊNDICE V);
Supervisionar a dispensação dos medicamentos não injetáveis (e injetáveis
em casos especiais) para os pacientes em tratamento das hepatites B, C e/
ou co-infectados, capacitando o auxiliar de farmácia para as atividades relacionadas;
Oferecer consultas de Atenção Farmacêutica quinzenais/mensais para avaliar
efetividade e segurança dos medicamentos em uso pelos pacientes em tratamento de hepatites virais crônicas, documentando todos os atendimentos em
formulários específicos, além do prontuário (APÊNDICE V);
Identificar, resolver e prevenir problemas relacionados ao uso dos medicamentos. Para tanto, deverá informar à equipe médica sobre alterações no peso
do paciente que levem à necessidade de redução de doses, sobre reações
adversas como depressão com tendência a suicídio, anemia, leucopenia e plaquetopenia graves, bem como interações medicamentosas com antiretrovirais
e outros medicamentos, para que as devidas alterações na farmacoterapia
sejam implementadas, garantindo a continuidade eficaz da terapia;
Viabilizar o acesso aos medicamentos para o manejo das reações adversas ao
tratamento (anemia e leucopenia), nos casos em que não se reduzirá a dose.
Enfermeiros
Criar um vínculo de confiança para facilitar a interação paciente-enfermeiro e
todo o serviço obtendo-se dados sobre hábitos de vida do paciente;
Utilizando da anamnese de enfermagem, identificar lacunas no conhecimento
que os pacientes têm sobre o seu problema de saúde, avaliando o grau de
informação que eles necessitam, propiciando um ambiente favorável ao autocuidado (APÊNDICE VI);
•
Prover a aplicação assistida dos medicamentos injetáveis, interferon alfa 2
a e 2 b, em nível ambulatorial para hepatite B e C;
Fracionar e compartilhar o conteúdo do frasco de peginterferon alfa 2 b na
aplicação ambulatorial de acordo com o peso corporal (tabela 1) e a prescrição
médica;
Monitoramento do tratamento juntamente com equipe multiprofissional
(APÊNDICE VI).
Psicólogos
Disponibilizar atenção para escuta do paciente em suas necessidades expressas ou não, durante o tratamento, ajudando a garantir sua adesão e sucesso
do mesmo;
Possibilitar o espaço onde conflitos, dúvidas e outros sentimentos que aflijam
o paciente sejam trabalhados evitando que o tratamento e o convívio com as
doenças sejam dolorosos;
pág. 158 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV
Avaliar todos os pacientes que irão usar interferon em questionário específico.
Assistente Social
Identificar e encaminhar soluções para aspectos de natureza socioeconômica
e cultural que interfiram na adesão e sucesso do tratamento.
seleção do paciente
Baseado nos critérios fundamentais estabelecidos pela portaria n° 860 e n°
863 de 4 de Novembro de 2002-MS, atualizado pela nº 34 de 28 de Setembro
de 2007 e observações dos autores.
Critérios de inclusão gerais HVB e HVC
1. Compreensão da necessidade e desejo de tratar;
2. Assinatura do consentimento informado e preenchimento de toda documentação e exames;
3. Condição clínica:
Ausência de cirrose ou cirrose compensada*
Ausência de condição clínica grave explicitada em critério de exclusão;
Ter entre 12 e 70 anos de idade;
Acima de 2 anos de idade para hepatite B.
4. Condição laboratorial B e C: Condição laboratorial – HVC
Ser portador de HVC – detecção por tecnologia biomolecular de ácido ribonucleico – PCR (teste qualitativo) positiva e genótipo 1 para PINF;
Plaquetas acima de 50.000/mm3 (75.000/mm3 para PINF);
Neutrófilos acima de 1.500/mm3;
Biopsia hepática nos últimos 24 meses, evidenciando atividade necro-inflamatória de moderada a intensa, maior ou igual a A2 (ou atividade portal ou
peri-septal grau 2 da classificação da Sociedade Brasileira de Patologia – SBP)
e presença de fibrose de moderada a intensa, maior ou igual a F2 pelas classificações METAVIR ou SBP;
Hepatite C aguda, biópsia só em casos excepcionais.
Condição laboratorial – HVB
Devem ser tratados os pacientes que se enquadrarem em todos os seguintes
critérios:
•
HBsAg positivo no soro por mais de 6 meses;
•
HBeAg positivo ou HBeAg negativo com carga viral do HBV superior a
30.000 cópias/ml Elevação de ALT > 2,5 x o valor de referência;
•
ALT superior a duas vezes o limite superior da normalidade em pelo menos
duas determinações com intervalos superiores a trinta dias nos últimos 6
meses.
A PBH com atividade necro-inflamatória moderada a intensa e/ou fibrose moderada a intensa (> A2 e/ou > F2 pela classificação de METAVIR) é um critério
adicional e indispensável em situações especiais (APÊNDICE VII). A histologia
deverá demonstrar > A2 e F2 (METAVIR)·
Havendo condições, o ideal é que se utlize a carga viral**;
•
HBV DNA > 105, se HBe Positivo.
•
HBV DNA > 104, se HBe negativo.
* Cirrose descompensada (Child-Pugh C ou B avançado) para pacientes vírus
B que não usarão interferon.
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pág. 159
** Este exame não é, sistematicamente, custeado pelo SUS.
Critérios de exclusão gerais HVB e HVC
1. Ausência dos critérios gerais de inclusão 1, 2, 3 acima, salvo cirrose descompensada (Child-Pugh C ou B avançado) para vírus B que não usará interferon;
2. Consumo abusivo de álcool nos últimos 6 meses;
3. Consumo regular de drogas ilícitas (considerar tratamento se o paciente estiver em tratamento para dependência química com boa adesão).
Critérios de exclusão – HVC
Condição clínica
•
Tratamento prévio com interferon peguilado (PINF) (associado ou não à
ribavirina);
•
Cardiopatia grave;
•
Doença da tireoide descompensada;
•
Neoplasias;
•
Diabete melito tipo 1 de difícil controle ou descompensada;
•
Convulsões não controladas;
•
Imunodeficiências primárias;
•
Homens e mulheres sem adequado controle contraceptivo;
•
Gravidez (beta-HCG positivo);
•
Transplante hepático e outras condições. Veja APÊNDICE VII – situações
especiais.
Condição laboratorial
•
Plaquetas e leucócitos (abaixo dos valores apontados em condições de
inclusão).
Critérios de exclusão HVB
1. Interferon-alfa
Não deverão receber interferon-alfa os pacientes com os mesmos critérios listados acima para HVC.
2. Lamivudina
Pacientes portadores do vírus HIV, nas doses preconizadas nesse Protocolo,
pela indução de resistência do HIV à lamivudina. Veja APÊNDICE IV;
Hipersensibilidade conhecida a qualquer um dos componentes da fórmula da
lamivudina;
Mulheres férteis sem adequado controle contraceptivo;
Gravidez (o uso de lamivudina durante a gestação só deve ser considerado
em casos em que os potenciais benefícios, claramente, sejam maiores que os
potenciais riscos);
Os critérios gerais de exclusão para HVB e HVC exceto cirrose descompensada.
Situações de alerta
Psicose, depressão grave ou refratária ao tratamento;
Doenças auto-imunes;
Hipersensibilidade conhecida a qualquer um dos componentes da fórmula do
interferon-alfa;
Hemoglobina < que 10 g/dl.
pág. 160 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV
Situações especiais
Algumas situações como: paciente com cirrose, genótipo 2 e 3 com cirrose, transplantados, manifestações extra-hepáticas, retratamento, hemofílicos
e hemodialíticos, insuficiência renal crônica, doenças sintomáticas de outros
sistemas como cardiovasculares e psiquiátrica, pacientes pediátricos, além de
cirrose descompensada em HVB são considerados especiais e devem ser consideradas como se segue no APÊNDICE VII.
Esquemas terapêuticos
A portaria 863 supracitada foi revista e modificada pela portaria nº 34 do MS,
publicada em 28/09/2007. Por ser o HEM um centro de referência do MS, este
protocolo indica a mesma diretriz deste órgão.
Contudo, é indicado no APÊNDICE VII e VIII, as mais recentes proposições e
situações, baseadas em alto nível de evidência e grau de recomendação na
literatura, que poderão ser praticadas em serviços não vinculado ao MS, em
situações especiais indicadas pelo Centro de Referência e aceita pela SES e
que eventualmente não tenham sido contempladas nas orientações da nova
portaria.
Critérios de Interrupção do Tratamento
•
•
Uso de qualquer interferon-alfa
Todos aqueles pacientes que apresentarem efeitos adversos sérios ou pacientes intolerantes ao tratamento;
Pacientes que tenham completado 48 semanas de tratamento em quaisquer
circunstâncias.
Interferon-alfa peguilado
Quando utilizar interferon-alfa peguilado, o tratamento deve ser interrompido
nos seguintes casos:
•
Pacientes com HCV genótipo tipo 1, que após 12 semanas de tratamento
com interferon peguilado em monoterapia ou associado à ribavirina, não
tenham negativado o exame HCV – detecção por tecnologia biomolecular
de ácido ribonucleico (teste quantitativo), ou que não tenham obtido uma
redução maior ou igual a 100 vezes (2 logs) no número de cópias virais em
relação à carga viral pré-tratamento;
•
Genótipo 4 e 5 utilizando interferon-alfa peguilado associado à ribavirina
e que tenham HCV – detecção por tecnologia biomolecular de ácido ribonucleico (teste qualitativo) positiva após 24 semanas de tratamento.
ITENS DE CONTROLE ���������������������������������������������������������������
1. Percentual de diagnósticos confirmados em relação a todos os atendidos;
2. Percentual de diagnósticos confirmados em relação ao atendidos, encaminhados de outros serviços com diagnóstico;
3. Percentual de diagnósticos tratados;
4. Tempo entre primeiro atendimento e início de tratamento;
5. Taxa de RV (final de tratamento) dos tratamentos iniciados no ano;
6. Taxa de RVS dos tratamentos iniciados no ano;
7. Diferença de taxa de RV e RVS entre tratamentos iniciados em anos anteriores
e posteriores aos PC;
8. Número de pacientes com carga viral realizada/HBe negativo em atividade
bioquímica.
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pág. 161
SIGLAS �������������������������������������������������������������������������������
HCV – Hepatite Crônica pelo Vírus C
HBV – Hepatite Crônica pelo Vírus B
AMT – Aminotransferases (ALT/TGP alanina e AST/TGP aspartato-aminotransaminases)
HDA – Hemorragia Digestiva Alta
HCC – Carcinoma Hepatocelular
CRAP-HEPA – Centro de Atenção ao Paciente Portador de Hepatites
SIGH – Sistema Informatizado de Gestão Hospitalar
SME – Solicitação de Medicamento Especial
USA – Ultrassonografia Abdominal
EDA – Endoscopia Digestiva Alta
PNHV – Programa Nacional de Heapatites Virais
MS – Ministério da Saúde
SES – Secretaria de Estado da Saúde
PBH – Punção Biópsia Hepática
SBH – Sociedade Brasileira de Hepatologia
IMC – Índice de Massa Corporal
EPS – Encefalopatia Portossistêmica
VEG – Varizes Esôfago-gástricas
METAVIR – Escore de Lesões (estudos de 10 patologistas especialistas em hepatologia, Paris, 1993)
A2 – Atividade Inflamatória Hepática Moderada, pelo METAVIR
F2 – Grau de Fibrose Hepática Moderada com Septos, pelo METAVIR
INF – Interferon alfa
PINF – Interferon alfa Peguilado
RIBA – Ribavirina
HEM – Hospital Eduardo de Menezes
SUS – Sistema Único de Saúde
PCR – HBV-DNA – Determinação do DNA vírus B pela técnica de Reação em
Cadeia da Polimerase
PCR – HCV-RNA – Determinação do RNA vírus C pela técnica de Reação em
Cadeia da Polimerase
HBsAg – Antígeno “s” do vírus da hepatite B HBeAg – Antígeno “e” do vírus
da hepatite B HBcAg – Antígeno “c” do vírus da hepatite B
Anti-HBc – Anticorpo anti antígeno “c” do vírus da hepatite B
Anti-HBe – Anticorpo anti antígeno “e” do vírus da hepatite B
Anti-HBs – Anticorpo anti antígeno “s” do vírus da hepatite B
RVS – Resposta Viral Sustentada (PCR qualitativo negativo 6 meses após termino do tratamento)
RVP – Resposta Viral Precoce (PCR qualitativo negativo ou queda de 2 log –
100 vezes – do valor inicial, na 12ª semana de tratamento)
RVR – Resposta Viral Rápida (PCR qualitativo negativo, na 4ª semana)
ANA – Anticorpo Antinúcleo
AMA – Anticorpo Antimitocondria
ASMA – Anticorpo Antimúsculo Liso
Anti-LKM 1– Anticorpo Antimicrossomal Fígado-rim
Anti-TPO – Anticorpo Antiperoxidase
pág. 162 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV
r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação /
nível de evidência
1. Alter MJ, Kruszon-Moran D, Nainan OV, McQuillan GM, Gao F, Moyer
LA et at. The prevalence of hepatitis C vírus infection in the United
States, 1988 through 1994. N Engl J Med 1999; 341(8):556-62.
B
2. World Health Organization. Global Surveillance and control of hepatitis
C. J Viral Hepatitis 1999, 6:35-47.
D
3. EASL – International Consensus Conference on Hepatitis C – Paris
Consensus Statement. J Hepatol 1999; 30: 956-961.
D
4. Hepatitis B e Hepatitis C vírus; In Diseases of the liver and biliary sysD
tem, Sheila Sherlock & James Dooley, 11º ed; 2002. pag. 285-319.
5. Souza, F C e col. Aspectos clínicos da hepatite C crônica: experiência do
Ambulatório de Hepatites Virais/Instituto Alfa de Gasytroenterologia/
B
Hospital das Clinicas da UFMG. Rev. Méd Minas Gerais 2004;14(3);13641.
6. Consenso sobre as condutas nas hepatites virais B e C – da Sociedade
Brasileira de Hepatologia. GED vol 4 (suplemento) 1 – Outubro de D
2005.
7. Programa Nacional de Hepatites Virais (PNHV) – SVS, Ministério da
D
Saúde. www.saude.gov.br.
8. Portaria N° 863, de 4 de Novembro de 2002 – Protocolo Clínico e
Diretrizes Terapêuticas para o tratamento da Hepatite Viral Crônica C, D
Secretaria de Assistência à Saúde – MS.
9. Portaria 24/2005, DOU 17 de Junho de 2005; Atualização do protocolo clínico-terapêutico para Hepatite C crônica e revoga a Portaria D
863/2002.
10. Portaria 34/2007, DOU 09 de Outubro de 2007; Atualização do protoD
colo clínico-terapêutico para Hepatite C crônica. MS.
11. Portaria Nº 860, de 4 de Novembro de 2002 – Protocolo clínico e
diretrizes terapêutica hepatite viral crônica B. Programa Nacional de D
Hepatites Virais. MS.
12. Protocolo clínico e diretrizes terapêutica Profilaxia da Reinfecção
pelo Vírus da Hepatite B Pós Transplante Hepático. Lamivudina e
Imunoglobulina da Hepatite B. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS
nº 469, de 23 de Julho de 2002.
D
13. Consenso sobre condutas nas Hepatites Virais B e C. Agosto de 2005.
Sociedade Brasileira de Hepatologia.
D
14. I Consenso da Sociedade Brasileira de Infectologia para o Diagnóstico
e Manuseio da Hepatite B (e Delta) The Brazilian Journal of Infectious D
Diseases Volume 10. Supplement 1. August 2006.
15. Protocolo de Abordagem do Paciente com Hepatite Viral na Atenção
Básica. Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte.
D
16. Predicting Cirrhosis Risk Based on The Level of Circulating Hepatits B
Viral Load. Uchenna H. Iloeje. Gastroenterology. March 2006, V. 130, B
nº 03.
17. Adefovir Dipivoxil for the Treatment of Hepatitis B e Antigen-Negative
Cronic Hepatitis B. Stephanos J. Hadziyannis. New England Journal of A
Medicine. February 27, 2003. 348:800-7.
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pág. 163
18. Entecavir verus lamivudine for Patients With HBeAgNegative Chronic
Hepatits B. Ching-Lung Lai. New England Journal of Medicine March A
9, 2006. 354:1001-20.
19. Antiviral Options for the Treatmen of Chonic Hepatitis B. Journal of
Antimicrobial Chemoterapy. Melissa K. Osborn. 2006 (57), 10301034.
D
20. Risk of Hepatocelular Carcinoma Across a Biological Gradient of Serum
Hepatitis B Vírus DNA level. JAMA January 4, 3 2006 – V. 295, 65-73.
B
21. AASLD PRACTICE GUIDELINE – Diagnosis, Management, and Treatment
of Hepatitis C; Doris B. Strader, Teresa Wright, David L. Thomas, and D
Leonard B. Seeff
22. Short Statement of The First European Consensus Conference on The
Treatment of Chronic Hepatitis B and C in HIV Co-Infected Patients;
Alfredo Alberti, Nathan Clumeck, Simon Collins, Wolfram Gerlich, Jens
D
Lundgren, Giorgio Palù, Peter Reiss, Rodolphe Thiebaut, Ola Weiland,
Yazdan Yazdanpanah, Stefan Zeuzem, (The ECC Jury), published online 21 March 2005.
23. Short Statement of The First European Consensus Conference on The
Treatment of Chronic Hepatitis B and C in HIV Co-Infected Patients;
Alfredo Alberti, Nathan Clumeck, Simon Collins, Wolfram Gerlich, Jens
B
Lundgren, Giorgio Palù, Peter Reiss, Rodolphe Thiebaut, Ola Weiland,
Yazdan Yazdanpanah, Stefan Zeuzem, (The ECC Jury), published online 21 March 2005.
24. Consenso da Sociedade Brasileira de Infectologia para tratamento da
hepatite B, 2006.
D
25. Peginterferon Alfa-2a plus Ribavirin for Chronic Hepatitis C Vírus
Infection in HIV-Infected Patients;Torriani F. J., Rodriguez-Torres M.,
Rockstroh J. K., Lissen E., Gonzalez-García J., Lazzarin A., Carosi
G., Sasadeusz J., Katlama C., Montaner J., Sette H. Jr., Passe S., De
Pamphilis J., Duff F., Schrenk U. M., Dieterich D. T., the APRICOT Study
Group Abstract | Full Text | PDF N Engl J Med 2004; 351:438-450, Jul
29, 2004.
A
26. Peginterferon Alfa-2a plus ribavirin versus interferon Alfa-2a plus ribavirin for Chronic Hepatitis C in HIV – Coinfected Persons Chung R. T.,
Andersen J., Volberding P., Robbins G. K., Liu T., Sherman K. E., Peters
M. G., Koziel M. J., Bhan A. K., Alston B., Colquhoun D., Nevin T., A
Harb G., van der Horst C., the AIDS Clinical Trials Group A5071 Study
Team Abstract | Full Text | PDF N Engl J Med 2004; 351:451-459, Jul
29, 2004.
27. Advances in the therapy of liver diseases; Arroyo, V., Sánchez-Fueyo,
A., Fernadéz -Gómez, J., Forns, X., Rodés, J. Ed. Ars Médica – Barcelona D
– Setembro 2007.
28. Plano Nacional de prevenção e controle das hepatites virais – Secretária
de Vigilânicia em Saúde – MS – versão preliminar em Março de 2006.
D
29. Changing Trends in Hepatitis C. Related Mortality in EEUU 1995 –
2001; Wise M., Hepatology 2008; 47; 1128-1155
ANEXOS E LINKS �������������������������������������������������������������������
I. Tratamento da HVB;
II. Tratamento da HVC genótipo 1;
III. Tratamento da HVC genótipo 2 e 3;
pág. 164 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV
IV. Tratamento de co-infectados;
V. Procedimento operacional padrão da Farmácia – POP;
VI. Formulário de assistência de enfermagem;
VII. Situações especiais;
VIII. Novas orientações terapêuticas e tendências atuais;
IX. Ficha individual e guia de monitoramento INF+RIBA Ttº HVC – Genótipo
1;
X. Ficha individual e guia de monitoramento INF+RIBA Ttº HVC – Genótipo
2 e 3;
XI. Ficha individual e guia de monitoramento INF Ttº HVB;
XII. Modelo do prontuário informatizado com roteiro de consultas, orientação
para tipo e momento de exames complementares e “link” para anamnese
completa no SIGH – HVC e HVB;
XIII. Lista de exames Tipo I;
XIV. Lista de exames Tipo II (cirrose);
XV. Lista de exames Tipo II (não cirrose)
XVI. Lista de exames Tipo III início tratamento;
XVII. Lista de exames Tipo III final tratamento.
APÊNDICE I ��������������������������������������������������������������������������
Tratamento da Hepatite viral B Crônica
Conceito:
Positividade do HBsAg por período maior que 6 meses, com aumento de
AMT.
Formas:
HBe positiva, Anti HBe negativo;
HBe negativa, Anti HBe positivo.
Objetivos do Tratamento
Soroconversão do HBe;
Redução da carga viral;
Diminuição do processo inflamatório, fibrose e risco de evolução para cirrose;
Diminuição do risco de HCC;
Soroconversão do HBs (raro);
Fatores Preditivos de Resposta ao Tratamento:
ALT elevada;
Início de infecção na idade adulta;
Genótipo viral.
Fatores Preditivos de Má Resposta ao Tratamento:
Pacientes imunossuprimidos ou portadores de co-infecção;
Idosos;
Portadores de comorbidades;
Alta carga viral;
Transmissão vertical;
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pág. 165
AMT normais.
Biópsia Hepática:
Permite avaliar o grau de inflamação e fibrose hepática além do diagnóstico
diferencial com lesões tumorais e outras hepatopatias.
Realizar PBH em todo paciente candidato ao tratamento não é consensual e
deve ser considerada em situações onde os achados histológicos ajudariam a
decidir não tratar ou tratar, como por exemplo:
•
Portadores de alterações moderadas de AMT com carga viral alta ou o
inverso;
•
Situações em que não se é possível contar com a realização de carga
viral;
•
Casos onde o diagnóstico diferencial da hepatopatia não se definiu por
exames menos invasivos.
Não deve ser realizada em pacientes com cirrose descompensa da, transtornos
da coagulação e sem consentimento do paciente;
O método de escolha é através da técnica percutânea guiada por US.
Pacientes Sem Indicação de Tratamento:
•
•
•
HBe negativos com ALT persistentemente normal e HBV DNA < 104 por mais
de seis meses (portador inativo);
Pacientes HBe positivo com carga viral elevada e ALT normal ou minimamente
alterada (imunotolerantes)*;
Pacientes portadores de cirrose compensada, com HBe negativo, Anti HBe
positivo, ALT normal e HBV DNA < 104 (Cirrose inativa).
Devido ao risco de HCC é recomendado que todo paciente deva ser acompanhado com exames semestrais de ultrassom abdominal (USA), alfa feto proteína (AFP) e AST.
* Pacientes com alteração leve de transaminases < 2x e HBV DNA elevado,
devem ser candidatos à biopsia hepática para avaliar tratamento.
Tratamento:
•
•
HBe positivo
Atualmente existem no mercado internacional e nacional 6 droga disponíveis**;
Imuno-moduladores;
Interferon convencional por 16 a 24 semanas, dose de 5 milhões de UI diário
ou 10 milhões 3 x por semana;
Interferon peguilado (APÊNDICE VIII).
Antivirais;
De forma geral apresentam alta taxa de resposta virológica com redução da
carga viral e melhora histológica, a soroconvesão do HBe e variável e quando
ocorre o antiviral deve ser mantido por mais 06 meses. Do contrário o período
de uso é inderteminado;
Lamivudina, o primeiro análogo nucleosídeo para HVB, deve ser usada na dose
de 100 mg por dia, em única tomada. Tem risco acumulável de resistência
YMDD;
Adefovir***, análogo nucleotídeo, é proposto como 1ª escolha ou na vigência
de resistência (de preferência genotípica antes da fenotípica) a lamivudina, em
associação indeterminada, após relatório ao parecerista;
Entecavir*** como 1a escolha ou na vigência de resistência à lamivudina,
pág. 166 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV
após relatório ao parecerista;
Telbivudine***, análogo nucleoside inibidor de polimerase de aprovação recente para HVB;
Tenofovir*** antiretroviral com ação antivírus da HB.
*Os interferons devem, na ausência de cirrose descompensada e outras contraindicações, ser considerados como drogas de 1ª escolha por apresentarem período determinado de tratamento, maior índice de
resposta sustentada e soroconversão do HBe além de não induzirem resistência.
** Nem todas disponíveis no SUS.
*** Medicamentos não padronizados pela portaria 860 e não disponíveis no SUS, ao qual o CRA-HEPA
(HEM) é vinculado.
Pacientes HBe negativo vide situações especiais (APÊNDICE VII).
Avaliação pré-tratamento e seguimento durante o tratamento. (APÊNDICES XI e XII)
APÊNDICE II �������������������������������������������������������������������������
Tratamento da Hepatite Viral C Crônica – GENÓTIPO 1
Todo paciente com genótipo 1 que tiver critério de inclusão e sem critério de
exclusão deverá, no presente momento, ser tratado com terapia combinada;
interferon peguilado (peguinterferon alfa 2 a 40 Kd ou 2 b 12 Kd) associado à
ribavirina, exceto em situações especiais previstas (APÊNDICE VII);
•
Alfa 2 a 40 Kd – dose será de 1 ampola de 180 mcg, SC 1 x por semana
ou;
•
Alfa 2 b 12 Kd – 1,5 mcg por kg de peso, SC por semana, oriunda de ampolas de 80, 100, 120 ou 150 mcg conforme cálculo e indicação médica
e monitorado pelo farmacêutico e enfermeiro;
•
Ribavirina genótipo 1: (1000 mg por dia para pacientes com menos de 75
kg e 1250 mg por dia para pacientes com 75 kg ou mais) ou 12,5 a 15
mg/kg de peso/dia para < de 40 kg e > 75, respectivamente, até o limite
de 1250 mg/dia, em duas tomadas (12/12 horas);
•
Em casos de necessidade de redução (não resposta a eritropoetina), não
abaixar aquém de 20% da dose inicial ou até 10,6 mg/kg/dia;
•
A duração do tratamento é de 48 semanas, desde que o paciente tenha
negativado ou diminuído 2 (dois) log (100 vezes) no valor do PCR do início
do tratamento.
Recomendações
Salvo exceções, o paciente deverá seguir o cronograma de consultas e exames
laboratoriais, concomitantemente ao atendimento de enfermagem e farmacêutico, como proposto no APÊNDICE IX (SIGH);
Todo atendimento será anotado no prontuário eletrônico do SIGH;
Deverá ser evitada a redução de doses. O atendimento farmacêutico e de enfermagem, farão o alerta para avaliar a prescrição de fatores de crescimento
mieloide.
Recursos para evitar interrupção e diminuição de doses em caso de
efeitos colaterais;
Usar a 12ª semana como referência:
•
Dentro desse período, primeiro usar fatores de crescimento e só reduzir
em caso de não resposta;
•
Após a 12ª semana o inverso da primeira estratégia.
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pág. 167
Situações clínicas de efeitos colaterais (limites de segurança, veja Seleção
de Pacientes, pág. 7):
•
Anemia = Hb ≤ 10 g/dl ou queda sintomática de 3 g/dl do valor inicial,
usar eritropoetina 40.000 UI, SC por semana até atingir nível > que o
acima;
•
Leucopenia – neutrofilos < 750 cel mm3. Usar filgrastima 300μg, SC uma
vez por semana, até ultrapassar este nível;
•
Plaquetopenia.
Suspensão:
•
Os limites serão neutrófilos < 500/mm3 e Hb 8,0/dl ou sintomas, após uso
de fatores de crescimento mieloide e/ou redução, sem sucesso;
•
Não havendo disponibilidade de trombopoetina, poderão ser reduzidas
até em 50% ou suspensas doses de medicamentos quando as plaquetas
atingirem o patamar de 50.000 ou 25.000, respectivamente;
•
Efeitos colaterais graves, incontornáveis ou intratáveis também justificarão a suspensão temporária ou definitiva, caso a caso, se não melhorar
com diminuição.
Todo paciente com IMC elevado e/ou esteatose hepática, deve ser orientado
para o tratamento específico;
Seguir ficha de orientação e guia de monitoramento (APÊNDICE IX).
APÊNDICE III �������������������������������������������������������������������������
Tratamento da Hepatite Viral C Crônica, GENÓTIPO 2 E 3
Todo paciente com genótipo 2 e 3 que tiver critério de inclusão e sem critério
de exclusão deverá, no presente momento, ser tratado com terapia combinada; interferon associado a ribavirina, exceto em situações especiais previstas
(APÊNDICE VII):
•
Interferon-alfa 2 a ou 2 b convencional, 3 milhões de unidades 3 vezes por
semana, associado à ribavirina em dose por quilo de peso;
•
Ribavirina genótipo 2 e 3: (800 a 1000 mg por dia) para pacientes com
peso inferior a 75 kg e 1.000 mg para aqueles com 75 kg ou mais. Mesma
dose/kg de peso do genótipo 1, para pacientes com peso inferior ou
igual a 40 kg e superior a 75 kg, respectivamente, até o limite de 1000
mg/dia, em duas tomadas diárias (12/12 horas);
•
Mesmo cuidado com a redução como no genótipo 1;
•
A duração do tratamento é de 24 semanas.
Salvo exceções, o paciente deverá seguir o cronograma de consultas e
exames laboratoriais como proposto no APÊNDICE X, concomitante ao
atendimento de enfermagem e farmacêutico;
Todo atendimento será anotado no prontuário do SIGH. (APÊNDICE XII e
APÊNDICE X);
Deverão ser observadas todas as recomendações para o genótipo 1 em relação a:
•
Evitar redução de doses;
•
Uso de eritropoetina ou filgrastimao;
•
IMC elevado e/ou esteatose hepática;
•
Efeitos colaterais graves como plaquetopenias incontornáveis ou intratáveis;
•
Para genótipos 4 e 5 a portaria atual do MS recomenda o IFN convencional com duração de 48 semanas.
pág. 168 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV
APÊNDICE IV ������������������������������������������������������������������������
Tratamento da Hepatite Viral Crônica em Co-infectados
Critérios gerais de inclusão e exclusão são os mesmos para os pacientes monoinfectados com vírus B ou C;
As indicações de tratamento serão as mesmas do monoinfectado;
Avaliar nos pacientes em tratamento o histórico medicamentoso. Muitos medicamentos usados na terapia antiviral do HIV podem evoluir com inúmeras
alterações hepáticas, dentre elas a hepatite;
É fundamental discernir as alterações causadas pelos medicamentos, doenças
associadas e pelos vírus das hepatites B e C;
O tempo e indicações de uso do interferon será o mesmo do monoinfectado.
Em caso de interferon peguilado o tempo de uso será de 1 ano;
O paciente ideal para usar interferon é aquele que nunca apresentou imunodeficiência e não faz uso de terapia antiviral altamente ativa contra HIV e não
esteja em falha terapêutica;
Os exames laboratoriais serão os mesmos do monoinfectado, com exceção da
carga viral para HIV e TCD4 que deverão ser mensais.
Co-Infectado HVC-HIV:
•
•
•
Todos os genótipos deverão ser tratados por 48 semanas e aqueles que não
conseguirem a redução de 2 log na semana 12 deverão ter seu tratamento
interrompido;
Todos os genótipos deverão usar interferon peguilado associado ou não à
ribavirina;
Qualquer grau de fibrose (F1 a F4) deve ser tratado.
Aqueles pacientes co-infectados HIV-HCV sem infecção oportunista ativa ou
nos últimos seis meses, com contagem de linfócitos TCD4+ > 200 céls/mm3
e com carga viral menor que 5.000 cópias/mm ou contagem de linfócitos
TCD4+ > 500 céls/mm3 independentemente da carga viral, ou seja, estáveis
clínica e laboratorialmente, poderão ser tratados seguindo as mesmas normas
deste protocolo.
É prioridade o tratamento da doença oportunista e/ou HIV naqueles pacientes
infectados pelo HIV com doença oportunista em atividade ou sem estabilidade
clínico-laboratorial. O uso simultâneo de ribavirina e DDI deve ser cauteloso, pois pode aumentar o risco de acidose lática e pancreatite e o D4T/DDI
(risco aumentado de toxicidade mitocondrial/acidose lática). A associação de
zidovudina com ribavirina, também deve ser examinada com cautela, pois as
duas drogas têm como efeito adverso a anemia. Sempre que possível, durante
o tratamento com ribavirina, deve-se utilizar esquema antiretroviral que não
contenha essas drogas.
Co-Infectado HVC-HVB
•
O tempo e indicações de uso do interferon será o mesmo do monoinfectado.
Em caso de interferon peguilado o tempo de uso será de 1 ano, independente
do HBe/ANTI-HBe. Os pacientes serão então divididos em três grupos:
A. Pacientes com SIDA/indicação de terapia altamente ativa contra o HIV e
virgens de tratamento:
Com indicação de tratar HIV , sem indicação de tratar HBV:
•
Iniciar tratamento para o HIV tentando incluir tenofovir e a lamivudina;
•
Acompanhar a evolução nas consultas periódicas.
Com indicação de tratar HIV e HBV:
•
Iniciar tratamento para HIV tentando inclir tenofovir e a lamivudina;
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pág. 169
Acompanhar evolução nas consultas periódicas.
B. Pacientes com SIDA experimentados com tratamento para
HIV/HBV necesitando de tratar HBV:
Avaliar histórico de tratamento, se possível usar tenofovir + lamivudina.
Se houver evidências de resistência avaliar entecavir*/interferon.
C. Pacientes sem SIDA e com indicação de tratar HBV:
•
Avaliar possibilidade de usar interferons, se não adefovir;
•
Existe o risco teórico do adefovir* induzir resistência cruzada, usar com
cautela;
•
Nunca usar terapia que tenha ação sobre o HIV;
•
Entecavir demonstrou pequena atividade anti HIV, evitar o uso.
•
•
•
* Medicamento não padronizado no SUS.
APÊNDICE V �������������������������������������������������������������������������
Procedimento Operacional Padrão da Farmácia
Acolhimento, abertura do processo de solicitação de medicamentos excepcionais, encaminhamento para deferimento/indeferimento pela SES/MG.
Responsável pela execução: Auxiliar administrativo
Supervisão: Farmacêutico
Orientações iniciais para abertura de processo de solicitação de medicamentos
excepcionais
1. Acolher o paciente e dar as primeiras informações a respeito das etapas pelas
quais o seu processo irá passar:
Montagem do processo e avaliação por parecerista no CRA– HEPA;
Envio do processo deferido para cadastramento pela SES;
Disponibilização do tratamento no centro de referência.
2. Fornecer os impressos necessários para abertura do processo:
Formulários;
Termos de consentimento;
Relação de documentos;
Extrair cópia dos exames necessários;
Encaminhar para realização, no mesmo dia, eventuais exames faltosos.
Abertura de processo de solicitação de medicamentos excepcionais
1. Recepcionar o paciente.
2. Receber e conferir a documentação que compõe o processo:
Formulários preenchidos;
Termo de consentimento assinado pelo médico assistente e pelo paciente;
Cópia de todos os documentos e exames necessários.
3. Cadastrar o paciente no serviço, coletando os seguintes dados:
•
Nome completo;
•
Filiação;
•
Data de nascimento;
•
Endereço completo;
•
Telefone para contato;
•
Carteira de identidade;
pág. 170 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV
Cartão do SUS;
CPF;
•
Médico assistente;
•
Data de abertura do processo.
4. Informar que o CRA-HEPA entrará em contato com o paciente assim que o
processo seja deferido/indeferido.
5. Emitir um cartão de protocolo, confirmando o recebimento do processo completo, e entregar ao paciente. Esse cartão deve conter o telefone do CRAHEPA.
6. Separar o processo recebido e encaminhá-lo para o parecerista responsável.
•
•
Processos deferidos – Fluxo com a SES-MG
1. Receber o processo deferido encaminhado pelo parecerista ao setor de
acolhimento do CRA-HEPA;
2. Registrar, no cadastro do paciente, a situação do processo e a data;
3. Preencher a ficha de encaminhamento de processos deferidos CRA-HEPA
– GEAF, em duas vias, e anexar ao processo;
4. Encaminhar o processo para a GEAF para cadastro no Sistema de
Medicamentos Excepcionais (SIME) e liberação dos medicamentos, alertando para a necessidade de se reter a segunda via da ficha de encaminhamento de processos deferidos CRA-HEPA – GEAF carimbada e assinada pelo recebedor na GEAF;
5. Receber e arquivar a ficha carimbada e assinada pelo recebedor na GEAF
junto ao cadastro do paciente.
6. Receber o processo cadastrado e encaminhado pela GEAF, arquivá-la e
registrar a situação (data da liberação do medicamento) no cadastro do
paciente no centro de referência;
7. Informar a situação à farmacêutica para que seja feito o planejamento da
transferência do medicamento para o CRA-HEPA;
8. De posse do medicamento, entrar em contato com o paciente para agendamento das consultas farmacêutica e de enfermagem, dispensação/aplicação dos medicamentos;
Processos indeferidos – medidas a serem adotadas
1. Receber a cópia do parecer de indeferimento do processo encaminhado
pela GEAF/SES, arquivá-la e registrar a situação no cadastro do paciente
no centro de referência;
2. Informar a situação ao farmacêutico para que este entre em contato com
o paciente e comunique o motivo do indeferimento do processo e da
disponibilidade deste documento (cópia do parecer de indeferimento) no
centro de referência.
Formulários para documentação dos atendimentos
farmacêuticos realizados
AVALIAÇÃO INICIAL
Data: /
/
Nome: _____________________________________________
Moradia/Família: ____________________________________
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pág. 171
Razão do
Reencontro
Condições Médicas e
Medicamentos Atuais
Medicamento
Regime Posológico
Dose, Via,
Indicação
Frequência,
Duração
3. Medicamentos no Passado
4. Medicamento
5. Indicação
Início
6. Data
Resposta
Efet./Seg.
7. Resposta
8. Hepatites
Outras Substâncias
Substância
História de uso
Tabaco
o Não faz uso
o
o
0-1 maço por dia
>1 maço por dia
Álcool
o Não faz uso
o
_____g por dia
o
o
história anterior de uso
tentativa de parar
g história anterior de uso
pág. 172 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV
Outras drogas ilícitas
o Não faz uso
História Médica Pregressa
(Problema de saúde grave, hospitalizações, cirurgias, gravidez, parto)
Quando foi diagnosticada a hepatite?
Qual a via de contaminação e quando se contaminou?
Data da primeira aplicação de interferon: _____/_____/_____
História Familiar
Revisão de Sistemas
Avaliação Clínica do Farmacêutico
(Problemas relacionados do uso de medicamentos – descrição)
Plano de Cuidado/Avaliação de Resultados
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pág. 173
APÊNDICE VI ������������������������������������������������������������������������
Queixa principal/história atual da doença:
História pregressa:
História familiar:
Relacionamento afetivo/ social
(atividades profissionais – crenças – lazer):
Apresenta dificuldades para se alimentar? Qual?
Possui restrições alimentares? Quais?
Anamnese
Alcoolismo: onão osim, há quanto tempo ______
e quantos gramas por dia
Queixa: dispneia: □ osim onão
Astenia: osim onão
Déficits
o Cognição/percepção
o Motor – Qual:
o Sensorial – Qual:
Observações:
Vida Sexual Ativa? onão oSim
Usa Preservativo? □osim onão
Sorologia: (Pos) – (Neg)
o HBsAg
o Anti-HBc IgM
o Anti–HBs
o Anti-HVA IgG
o HBeAg
o Anti-HBc total
o Anti–HCV
Exame Físico
História Vacinal:
1 – Completo 2 – Incompleto N – Não Vacinado
o Hepatite A
o Hepatite B
Peso atual:
Peso anterior:
FR:
PA:T.Ax:
FC:
Altura:
Imc:
Observações e condutas
pág. 174 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV
Data
Medicamento
Lote
Dose Local Peso PA
Enfermeiro
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Registro de Aplicação e Monitoramento
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pág. 175
APÊNDICE VII ������������������������������������������������������������������������
Situações especiais – hepatite C (Contempladas na portaria do MS)
1. Hepatite C aguda:
A hepatite C aguda deixou de ser situação especial com a última portaria
(03/2007). O escopo deste Protocolo é o tratamento de hepatites crônicas B,
C e co-infectados. A forma aguda é tratada em outro Protocolo, nº 007 (ver
www.FHEMIG.mg.gov.br).
2. Acompanhamento e Cuidados Especiais com o Paciente com
Cirrose
O paciente com cirrose deve ser adequadamente classificado quanto a sua
reserva funcional e sobrevida usando o escore prognóstico de Child-Pugh.
Embora cirrose hepática seja um diagnóstico histológico, clinicamente e/ou
através de exames laboratoriais, pode definir um quadro de cirrose particularmente com os estigmas clássicos e mais recentemente com escores e exames
laboratoriais preditores de fibrose.
Guardados diagnósticos diferencias, aqueles com esses dados e/ou que apresentem varizes de esôfago e indícios ecográficos compatíveis com cirrose,
clinicamente compensados (Child-Pugh A ou B baixo), devem ser tratados.
Nesta condição mesmo aqueles com indicação de transplante também podem
ser tratados, sem a necessidade de biópsia hepática e com menor chance de
recidiva pós-transplante.
Deve ser estritamente acompanhado, mantido sua medicação usual como diuréticos, lactulona, beta bloqueadores, vitaminas e ter o tratamento suspenso
ao primeiro sinal de descompensação.
3. Retratamento
Recidivantes e não respondedores já tratados com interferon convencional associado ou não à ribavirina:
•
Recidivantes, aqueles que tiveram resposta, bioquímica ou virológica, ao
final do tratamento, assim como os não respondedores, podem ser retratados com PINF e RIBA por 1 ano independentemente do genótipo,
seguindo as demais recomendações deste protocolo para o genótipo 1,
inclusive a observância da RVP;
•
Os co-infectados HIV-HVC, terão o mesmo tratamento, guardada as particularidades deste grupo (APÊNDICE IV);
•
O mesmo tratamento se aplica, na mesma condição de não resposta, para
os genótipos 4 e 5. Entretanto, o PCR deverá ser feito na 24ª semana.
4. Pacientes Pediátricos:
Pacientes maiores de 3 anos e abaixo de 18 anos com indicação de tratamento
da hepatite C, serão tratados com o INF e RIBA por kg de peso. Aguardam-se
estudos mais robustos e liberação da ANVISA para uso de PINF em pediatria. A
casuística pediátrica na FHEMIG é ínfima. Dessa forma, pacientes abaixo de 12
anos de idade, serão avaliados para o tratamento com hepatologia pediátrica
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
Minas Gerais.
5. Paciente com Distúrbios Psiquiátricos e Usuários De Drogas:
Pacientes com distúrbios psiquiátricos de tipo e graus variados têm sido tratados, apresentando RVS com todos seus benefícios. Da mesma forma a individualização para usuários de drogas pode conceder benefícios a esses pacientes. Recomenda-se veementemente, entretanto, que eles tenham a sua condi-
pág. 176 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV
ção psiquiátrica estabilizada, realizando tratamento psiquiátrico regular, antes,
durante e após o tratamento e com avaliação e liberação formal e documento
do especialista em psiquiatria. Centro de referência com experiência no trato
com esses pacientes, com psicólogos e apoio psiquiátrico, são desejados.
6. Paciente com Doenças Cárdio e Cérebro Vascular:
Doença coronária ou insuficiência cardíaca, bem como vasculares cerebrais,
devem ter a sua condição clínica estabilizada. Esses pacientes estão mais sujeitos aos efeitos adversos e sugere-se, nesses casos, avaliar a relação risco-benefício, principalmente em pacientes com fibrose hepática avançada ou cirrose.
7. Pacientes com Insuficiência Renal Crônica:
Pacientes com depuração da creatinina endógena (DCE) abaixo de
50 ml/min e/ou em hemodiálise devem ser tratados em Centros de Referência
no tratamento da hepatite C;
A ribavirina é contraindicada em pacientes com insuficiência renal terminal
e com DCE < que 50 ml/min ou em hemodiálise. Taxas de resposta viral sustentada com INF mais alta do que em pacientes sem insuficiência renal são
alcançadas nesses pacientes, possivelmente pelo aumento da meia vida do
medicamento nessa situação. A atividade do interferon peguilado é diminuída
em pacientes com insuficiência renal crônica.
8. Hemólise, Hemoglobinopatias e Supressão de Medula Óssea:
Considerar a monoterapia com interferon peguilado-alfa, de acordo com genótipo.
9. Tratamento Sem Biópsia
a. Hemofílicos: pacientes com hemofilia podem realizar o tratamento sem a
necessidade da biópsia hepática;
b. Pacientes com cirrose compensada diagnosticada clinicamente e/ou através de exames laboratoriais, e que apresentem varizes de esôfago e indícios
ecográficos dessa situação, também podem realizar o tratamento sem a necessidade de biópsia hepática.
10. Transplantado
Vários serviços têm tratado pacientes transplantados com sucesso e segurança normalmente em torno do 4º ano pós-transplante, quando o enxerto já
mostra algum grau de fibrose. A atual portaria, 2007, não definiu conduta
para esse paciente.* A SBH recomenda, no consenso de 2005, o tratamento
por 48 semanas, com PINF +RIBA sem necessidade de PCR-HCV RNA na 12ª
semana.
Situações Especiais – Hepatite B 1. Cirrose Hepática
O uso de INF é contraindicado nos pacientes com cirrose descompensada.
Pacientes portadores de cirrose descompensada CHILD > 07 devem ser considerados candidatos a transplante hepático, o início de uso de antivirais nesses pacientes habitualmente melhora a função hepática com o adiamento do
transplante e usualmente em melhores condições e com menor carga viral.
Pacientes com cirrose hepática descompensada, com alteração leve de transaminases < 2x e HBV DNA elevado devem ser considerados, com PBH ou não,
para avaliar tratamento, desde que não seja com interferon, sendo a lamivudi-
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pág. 177
na a presente indicação e disponibilidade;
O transplante hepático deve ser precedido de tratamento antiviral e uso de
Imunoglobulina específica (HBIg) durante e após o procedimento. Pacientes
em lista de espera devem ser tratados seguindo com lamivudina, único disponível no Ministério da Saúde, em condições ordinárias. Há que se tentar prever
com maior exatidão possível o início do seu uso, pois quanto maior a distância
entre o início do uso e o transplante, maior a indução de resistência;
Situações específicas para uso de outras drogas devem ser discutidas com o
parecerista, tanto para o transplante como cirrose descompensada.
2. Outras Considerações
Para fins de padronização a tendência atual é de quantificar a carga viral em
UI/ml sendo o fator de conversão = (5,6), ou seja, 01 UI = 5,6 cópias;
Tanto os níveis de HBV DNA como de aminotransferases sofrem flutuações
durante o tempo, sendo importante considerar mais de uma medida. O HBV
DNA sofre maior variação nos pacientes HBe negativo;
Os pacientes com carga viral e aminotransferases elevadas têm maior probabilidade de sofrerem soroconversão espontânea, sendo que um período de
observação de 6 meses é recomendado.
3. Pacientes HBe Negativo
A replicação viral nesses casos sugere a emergência de mutação pré core/
core promoter, com replicação sem a presença ou com níveis indetectáveis do
antígeno HBe. Ocorre elevação da ALT, frequentemente com níveis flutuantes,
devendo esses pacientes ser acompanhados por períodos regulares com aminotransferases e dosagem de carga viral seriadas. A presença do HBV DNA em
títulos > 104, indica replicação e necessidade de tratamento. Nesses pacientes
o objetivo principal do tratamento é a diminuição da replicação viral e do
dano hepático, visto que o HBeAg está ausente. As drogas para o tratamento
são as mesmas usadas no paciente HBe positivo sendo que o tempo de uso
é indeterminado o que aumenta o risco de resistência. O interferom deve ser
usado por 48 semanas.
* No item 3.2 da portaria está indicada a regulamentação para o paciente transplantado à ser posta nas
próximas revisões da Câmara Técnica.
APÊNDICE VIII �����������������������������������������������������������������������
Informações Complementares e Novas Tendências Terapêuticas Não Contempladas
Sistematicamente Pelo SUS.
Hepatite B
Atualmente existem 6 opções de tratamento para a HVB. Nas diretrizes do
MS estão indicados somente INF e lamivudina. Trabalhos recentes sugerem
o uso do PINF. Estão recentemente indicados para o uso outros análogos nucleosídeos como adefovir, entecavir, telbivudine e tenofovir. Este último, parte
da terapia antiretroviral, busca sua aprovação para uso em HVB na Europa
e EEUU com base nos últimos estudos que mostraram sua superioridade ao
adefovir em HB positivo e negativo. O tenofovir só tem registro na ANVISA
para o HIV.
Deverão ser considerados para tratamento em situações especiais como resistência induzida, risco inaceitável de indução de resistência, intolerância, não
resposta a outros tratamentos encaminhados ao parecerista com evidências de
grau A de recomendação. Recentemente o Estado de S. Paulo (Resolução SS
nº 40, de 31 de Março de 2006) normaliza o uso do adefovir.
pág. 178 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pág. 179
Sim
Efeitos adversos
180 mcg/sem
48 semanas
80-90% em 5 anos
Sim
Efeitos adversos
5M/dia ou
10M/TIW por
16 semanas
SC
Durabilidade da
sorocnversão
Terapia tempo-finito
Tolerância
Via de administração
SC
Não disponível
23% Sem dado
Não
VO
? Boa
100 mg/dia
77% aos 37 meses
41-72%
49-56% (23-25%)
14 a 65% 5 anos
39% (62%)
38% (34%) S72
Não
Normalização ALT
Melora histlógica
Resistência
16-18% (4-6%)
50% com 5 anos
27% (20%)S48
32% (19%) S72
18%
44% (16%)
32 (11%)
25% (40%)
30% (22%)S48
34% (21%) S72
37% (17%)
33% (12%)
Perda HBV DNA Perca
HBeAg
Soroconversão
HBeAg
lamivudina
(vc. placebo)
52 sem
PcgIFNa2a
(vc. Lamivudina)
46 sem
IFN
(vs não-terapia)
12-24S
Parâmetro
VO
? Boa
10 mg/dia
VO
? Boa
0,5 mg/dia
82% na semana
24
68% (60%)
72% (62%)
0% anos 1 e 2
48% (16%)
53% (25%)
0% 1 ano
2% 2 anos
15% 4 anos
91% na semana 55
21% (18%)
67% (36)
22% (20%)
21% (0)
24% (11%)
46% S96
53% S144
12% (6%)
33% S96
46% S144
Entecavir
(vs. lamivudina)
48S
Adefovir
(vs. placebo)
48S
Tabela 4. Comparação entre os medicamentos aprovados para terapia da Hepatite (adaptado 1)
Tabela 5. Aparecimento de resistência aos antivirais (adaptado 1)
Medicamento
Ano 1
Ano 2
Ano 3
Ano 4
Ano 5
Lamivudina
24%
42%
53%
70%
ND
Adefovir
0%
3%
11%
18%
29%
Entecavir (virgem LAM)
0%
0%
ND
ND
ND
Entecavir (LAM prévia)
7%
9%
ND
ND
ND
O adefovir como primeira escolha ou na vigência de resistência a lamivudina,
tem seu uso atualmente recomendado em associação à mesma por tempo
indeterminado, ao contrário de três meses como se propunha inicialmente.
Estudos recentes mostram que a adição do adefovir a lamivudina antes da resistência fenotípica (AMT e PCR elevados), mostra melhores resultados quando se pode determinar a resistência genotípica. Outros mostram que cepas
resistentes a lamivudine se mantêm sensiveis a análogos acíclicos como (adefovir, tenofovir e alamifovir), reduzida sensibilidade a entecavir, e alta resistência cruzada a L-nucleosideos testados como o emtricitabine, telbivudine,
clevudine, e torcitabine.
Hepatie C
•
•
11. Encurtamento do tempo de tratamento.
Genótipo 2 e 3
Para pacientes portadores desses genótipos tem sido propostos tratamento de
curta duração. Trabalhos têm mostrado eficácia em 12 e em 16 semanas, de
uso de PINF+RIBA. O perfil do paciente que beneficiaria desse encurtamento é
aquele que demonstra RVR em 4 semanas.
Genótipo 1 carga viral baixa, 24 semanas;
Estudo multicêntrico de Jansen, Marcellin, Hadziyannis e outros, de 2006,
mostram que os pacientes com genótico 1, baixa carga viral e RVR em 4 semanas, tem uma probabilidade de 89% de RSV.
Estudo de 2005 de Zeuzem, fase 4, aberto, controle com grupo histórico demonstrou a eficácia do tratamento de 24 semanas com PINF mais RIBA em
pacientes com hepatite C crônica genótipo 1 e baixa viremia pré-tratamento
isto é; <= 600.000 UI/ml.
12. Genótipo 1 – prolongamento por 72 semanas;
Estudos recentes têm demonstrado que nem todos pacientes genótipo 1 se
beneficiam de prolongamento de tratamento por 72 semanas. Além do mais
o abandono após 48 semanas é relativamente grande, dificultando adesão a
essa proposição. Contudo os pacientes chamados respondedores lentos, que
não mostram RVR na 4ª semana, e, sobretudo os que têm carga viral baixa,
podem beneficiar do prolongamento.
Grande estudo liderado por Adrian Di Bisceglie, patrocinado pelo National
Institutes of Health (HALT-C), que visava provar a efetividade o INF por longo
tempo para minimizar o avanço da cirrose, mostrou em 2007 seus resultados
finais desfavoráveis.
13. Tratamento das manifestações extra-hepáticas.
Menos de 5% dos pacientes apresentam manifestações extra-hepaticas. O
paciente com vírus da hepatite C pode apresentar crioglobulinemia, vasculite,
pág. 180 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV
doença de Behcet, liquen plano, glomerulonefrite, lymphoma e porfiria cutânea tarda. Crioglobulinemia é uma das mais comuns e pode apresentar com
uma plêiade de sintomas. Artrite reumatoiide gravemente sintomática pode
ser a primeira manifestação de HCV e responder com desaparecimento total
dos sintomas após tratamento antiviral. A terapia antiviral pode ser efetiva
contra a glomerulonefrite membranosa e poliarterite nodosa causada pelo
vírus da hepatie B.
14. ALT normal.
Aproximadamente 30% dos pacientes com HCV cursam com ALT persistentemente normal. A maioria destes tem algum grau de lesão histológica. Com
o advento de novos tratamentos, têm-se considerado com maior flexibilidade
o tratamento para esses pacientes, com biópsia ou não, e de acordo com
informes clínicos e epidemiológicos, como tempo de infecção, imunossupressão e outros fatores que possam concorrer para uma fibrose instalada sem
transaminites.
Novas Drogas
O foco atual dos estudos e pesquisas no tratamento da HCV é o tratamento
antiviral especificamente dirigido – STAT-C. (specifically targeted antiviral therapy for HCV) que inclui agentes que miram passos específicos no ciclo da
replicação viral. Esses agentes são os inibidores de protease e polimerase.
Entre os análogos nucleosídeos em desenvolvimento estão o celgosivir um potente inibidor da alpha-glucosidase I, o HCV-796, bem como o valopicitabine
(NM283), inibidor de RNA polimerase.
Os estudos feitos com valopicitabine em associação com PINF sem RIBA, mostraram queda na carga viral, porém sem RVS, indicando a necessidade de
estudo com terapia tríplice.
O inibidor de protease, boceprevir (SCH 503034), em combinação com PIFN-α2b e RIBA, em genótipo-1, em recente estudo fase II, em não respondedores,
mostrou boa tolerância e diferença na queda da carga viral. Estudo fase II com
pacientes genótipo-1 está em andamento.
Os inibidores de proteases orais para HCV, telaprevir (VX-950), tem mostrado
dramática redução na carga viral dentro de 2-4 semanas, em estudos recentes.
Embora o surgimento de resistência, a associação com PINF e RIBA oferece
melhor supressão viral.
Outro análogo nucleosídeo inibidor de polimerase, o R1626, com rápida supressão viral dose dependente, mostrou efeitos colaterais como cefaleia, anemia e distúrbio gastrintestinal em estudos fase 1.
Essas novas terapias têm se mostrado promissoras sendo necessários, entretanto, estudos complemetares focados na resistência e efeitos colaterais
Obs.:
1. Os APÊNDICES de IX a XVII, encontram-se disponíveis na intranet da
FHEMIG e no SIGH, como instrumentos internos de gestão da clínica.
2. Todas as novas tendências apontadas nesse anexo constituem estado da
arte, não sendo contempladas sistematicamente pelo SUS.
APÊNDICE IX ������������������������������������������������������������������������
FICHA INDIVIDUAL E GUIA DE MONITORAMENTO
INTERFERON + RIBAVIRINA
PACIENTES HEPATITE C. Genótipo 1, 48 Semanas (12 meses)
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pág. 181
Nome:____________________________________________________________
Registro Hem:_______________________________
Nº
Atendimento
1º
2º
Solicitar
exames
DATA
Tipo 1 +
USA +
( -- /-- / -- )
EDA (F 3-4)
Tipo 1 s/n
( -- /-- / -- )
EVENTO
SELEÇÃO
1ª de várias consultas até 90 dias antes
do início ttº (anamnese completa) +
Amostra nº 1 do PCR
Visita inicial antes do início do
tratamento. (paciente já deverá estar de
POSSE do ttº)
DATA INÍCIO TRATAMENTO ( -- / -- / -- )
3º
Tipo 2
( -- /-- / -- )
2 semanas após início do tratamento
4º
Tipo 2
( -- /-- / -- )
4 semanas após início do tratamento
5º
Tipo 2
( -- /-- / -- )
8 semanas após início do tratamento
6º
Tipo 3
( -- /-- / -- )
início de ttº
12 semanas após início do tratamento
Amostra nº 2 / negativação/queda 2
log.
7º
Tipo 2
( -- /-- / -- )
18 semanas após início do tratamento
8º
Tipo 2
( -- /-- / -- )
24 semanas após início do tratamento
9º
Tipo 2
( -- /-- / -- )
32 semanas após início do tratamento
10º
Tipo 2
( -- /-- / -- )
40 semanas após início do tratamento
11º
Tipo 3 final
( -- /-- / -- )
de ttº
48 semanas após início do tratamento
Amostra nº 3 controle RVFT
DATA TÉRMINO TRATAMENTO ( -- /-- / -- )
12º
13º
Tipo 2
( -- /-- / -- )
Tipo 3
( -- /-- / -- )
início de ttº
8ª semana APÓS tratamento
24ª semana APÓS tratamento Amostra
nº 4 / controle RVS
pág. 182 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV
OBS.:
1. Todo paciente deve ter uma cópia desse formulário na frente do seu prontuário para guiar a consulta, devendo o mesmo ser preenchido pelo médico a
cada consulta.
2. Para o co-infectado, acrescentar a carga viral para HIV e TCD4 que deverão
ser mensais.
CONTROLE TARDIO PÓS TRATAMENTO
√
DATA TÉRMINO TRATAMENTO
(--/--/--)
Atendimento
Solicitar
exames
Data
Evento
14º
Tipo 2
(--/--/--)
1 Ano APÓS tratamento
15º
Tipo 3 final s/
T. gravidez
(--/--/--)
2 Anos APÓS tratamento
Amostra de sangue n. 5 RVS
16º
Tipo 3 final s/
T. gravidez
(--/--/--)
3 Anos APÓS tratamento
Amostra de sangue n. 6 RVS
17º
Tipo 3 final s/ T.
gravidez
(--/--/--)
4 Anos APÓS tratamento
Amostra de sangue n. 7 controle
RVS
18º
Tipo 3 final s/ T.
gravidez
(--/--/--)
5 Anos APÓS tratamento
Amostra de sangue n. 8 controle
RVS
Nº
Observações
14º
15º
16º
17º
18º
RVS sm= resposta viral sustentada seis meses
RVS 1= resposta viral sustentada 1 ano RVS 2= resposta viral sustentada 2 ano
RVS 3= resposta viral sustentada 3 ano RVS 4= resposta viral sustentada 4 ano
RVS 5= resposta viral sustentada 5 ano
Se cirrose, obv manual de acompanhamento de cirrose
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pág. 183
APÊNDICE X �������������������������������������������������������������������������
FICHA INDIVIDUAL E GUIA DE MONITORAMENTO
INTERFERON + RIBAVIRINA
PACIENTES HEPATITE C Genótipo 2 e 3, 24 Semanas (6 meses)
Nome: ___________________________________________________________
Registro Hem: _____________________________________________________
Nº
Solicitar
exames
DATA
EVENTO
1º
Tipo 1 +
USA +
EDA (F 3-4)
( -- /-- / -- )
SELEÇÃO
1ª de várias consultas até 90 dias antes
do início ttº (anamnese completa) +
Amostra nº 1 do PCR
2º
Tipo 1 s/n
( -- /-- / -- )
Visita inicial antes do início do
tratamento. (paciente já deve estar de
POSSE do ttº)
Atendimento
DATA INÍCIO TRATAMENTO ( -- / -- / -- )
3º
Tipo 2
( -- /-- / -- )
2 semanas após início do tratamento
4º
Tipo 2
( -- /-- / -- )
4 semanas após início do tratamento
5º
Tipo 2
( -- /-- / -- )
8 semanas após início do tratamento
6º
Tipo 3 início
de ttº
( -- /-- / -- )
12 semanas após início do tratamento
Amostra nº 2 / negativação/queda
2 log.
7º
Tipo 2
( -- /-- / -- )
18 semanas após início do
tratamento
8º
Tipo 2
( -- /-- / -- )
24 semanas após início do
tratamento
DATA TÉRMINO TRATAMENTO ( -- /-- / -- )
9º
Tipo 2
( -- /-- / -- )
8ª semana após início do tratamento
10º
Tipo 2
( -- /-- / -- )
24ª semana após tratamento
Amostra nº 4 controle RVS sm
OBS.:
1. Todo paciente deve ter uma cópia desse formulário na frente do prontuário
para guiar a consulta, devendo o mesmo ser preenchido pelo médico a cada
consulta.
2. Para o co-infectado, acrescentar a carga viral para HIV e TCD4 que deverão
ser mensais
pág. 184 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV
CONTROLE TARDIO PÓS TRATAMENTO – HVC genótipo 2 e 3
√
DATA TÉRMINO TRATAMENTO
(--/--/--)
Nº
Atendimento
Solicitar
exames
Data
11º
Tipo 2
(--/--/--)
1 Ano APÓS tratamento
Amostra de sangue n. 5
controle RVS 1
12º
Tipo 3 fim
de ttº
s/ t.
gravidez
(--/--/--)
2 Anos APÓS tratamento
Amostra de sangue n. 6 RVS 2
13º
Tipo 3 fim
de ttº
s/ t.
gravidez
(--/--/--)
3 Anos APÓS tratamento
Amostra de sangue n. 7 RVS 3
14º
Tipo 3 fim
de ttº
s/ t.
gravidez
(--/--/--)
4 Anos APÓS tratamento
Amostra de sangue n. 8
controle RVS 4
15º
Tipo 3 fim
de ttº
s/ t.
gravidez
(--/--/--)
5 Anos APÓS tratamento
Amostra de sangue n. 9
controle RVS 5
Evento
Observações
11º
12º
13º
14º
15º
RVFT = resposta viral final do tratamento
RVS sm = resposta viral sustentada seis meses
RVS 1= resposta viral sustentada 1 ano RVS 2= resposta viral sustentada 2 ano
RVS 3= resposta viral sustentada 3 ano RVS 4= resposta viral sustentada 4 ano
RVS 5= resposta viral sustentada 5 ano
Se cirrose, obv manual de acompanhamento de cirrose
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pág. 185
APÊNDICE XI ������������������������������������������������������������������������
FICHA INDIVIDUAL E GUIA DE MONITORAMENTO
PACIENTES HEPATITE B
INTERFERON POR 24 SEMANAS (6 MESES)
Nome: ___________________________________________________________
Registro Hem: ____________________________________
Nº
Solicitar
exames
1º
Tipo 1 +
USA +
EDA (F 3-4)
SELEÇÃO
( -- /-- / -- ) 1ª de várias consultas até 90 dias antes do
início ttº (anamnese completa) + Amostra
nº 1 do PCR
2º
Tipo s/n
Visita inicial antes do início do
( -- /-- / -- ) tratamento. (paciente já deverá estar de
POSSE do ttº)
Atendimento
DATA
EVENTO
DATA INÍCIO TRATAMENTO ( -- / -- / -- )
3º
Tipo 2
( -- /-- / -- ) 2 semanas após início do tratamento
4º
Tipo 2
( -- /-- / -- ) 4 semanas após início do tratamento
5º
Tipo 2
( -- /-- / -- ) 6 semanas após início do tratamento
6º
Tipo 2
( -- /-- / -- ) 8 semanas após início do tratamento
7º
Tipo 3
( -- /-- / -- ) 12 semanas após início do tratamento
8º
Tipo 2
( -- /-- / -- ) 18 semanas após início do tratamento
9º
Tipo 3 fim
de ttº
( -- /-- / -- ) 24 semanas após início do tratamento
11º
Tipo 2
( -- /-- / -- ) 4ª semana APÓS tratamento
10º
Tipo 2
( -- /-- / -- ) 12ª semana APÓS tratamento
12º
Tipo 3 fim
de ttº
DATA TÉRMINO TRATAMENTO ( -- /-- / -- )
( -- /-- / -- )
24ª semana APÓS tratamento Amostra de
sangue nº 4 controle RVS sm
OBS.:
1. Todo paciente deve ter uma cópia deste formulário na frente do seu prontuário para guiar a consulta, devendo o mesmo ser preenchido pelo médico a
cada consulta.
2. Para o co-infectado, acrescentar a carga viral para HIV e TCD4 que deverão
ser mensais.
pág. 186 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV
CONTROLE TARDIO PÓS TRATAMENTO – hepatite crônica B
Pelo menos a cada 6 meses, principalmente se não soronvertido e/ou cirrótico
√
Nº
Atendimento
13º
14º
15º
16º
17º
18º
19º
Solicitar
exames
Tipo 2 com
USA
e AFP
Tipo 2 com
USA
e AFP
Tipo 2 com
USA
e AFP
Data
(--/--/--)
(--/--/--)
(--/--/--)
Evento
40ª semana tratamento
56ª semana tratamento 1,5
ANOS APÓS tratamento
70ª semana APÓS tratamento
Tipo 2 com
USA
e AFP
(--/--/--)
96ª semana 2 ANOS APÓS
tratamento
Amostra de sangue n. 5 controle
RV 2
Tipo 2 com
USA
e AFP
(--/--/--)
112ª semana APÓS tratamento
Tipo 2 com
USA
e AFP
(--/--/--)
124ª semana APÓS tratamento
Tipo 2 com
USA
e AFP
(--/--/--)
140ª semana 3 ANOS APÓS
tratamento
192ª semana 3 ANOS APÓS
tratamento
Amostra de sangue n. 6 controle
RV 4
Observações
20º
21º
22º
14º
15º
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pág. 187
RVS sm = resposta viral sustentada seis meses
RVS 1= resposta viral sustentada 1 ano
RVS 2= resposta viral sustentada 2 ano
RVS 3= resposta viral sustentada 3 ano
RVS 4= resposta viral sustentada 4 ano
RVS 5= resposta viral sustentada 5 ano
Se cirrose, obv manual de acompanhamento de cirrose
APÊNDICE XI ������������������������������������������������������������������������
FICHA INDIVIDUAL E GUIA DE MONITORAMENTO PACIENTES HEPATITE B
Análogos nucleosídeos e nucleotídeos
Nome: _________________________________________________________
Registro Hem: _________________
√
Nº
Solicitar
exames
DATA
EVENTO
1º
Tipo 1 +
USA +
EDA (F 3-4)
( -- /-- / -- )
SELEÇÃO
1ª de várias consultas até 90 dias
antes do início ttº (anamnese
completa) + Amostra PCR nº 1
2º
Tipo s/n
( -- /-- / -- )
Visita inicial antes do início do
tratamento. (paciente já deverá
estar de POSSE do ttº)
Atendimento
DATA INÍCIO TRATAMENTO ( -- / -- / -- )
3º
Tipo 2
( -- /-- / -- )
2 semanas após início do
tratamento
4º
Tipo 2
( -- /-- / -- )
4 semanas após início do
tratamento
5º
Tipo 2
( -- /-- / -- )
6 semanas após início do
tratamento
6º
Tipo 2
( -- /-- / -- )
8 semanas após início do
tratamento
7º
Tipo 3
( -- /-- / -- )
12 semanas após início do
tratamento
8º
Tipo 2
( -- /-- / -- )
18 semanas após início do
tratamento
9º
Tipo 3 fim
de ttº
( -- /-- / -- )
24 semanas após início do
tratamento (se elevação AMT
suspeita de mutação, com HBe,
Anti-HBe, com ou sem PCR,
imunológico e hormônios) se não,
tipo 2
10º
Tipo 2
( -- /-- / -- )
30 semanas após início do
tratamento (obs. 1)
11º
Tipo 2
( -- /-- / -- )
36 semanas após início do
tratamento (obs. 1)
pág. 188 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV
10º
Tipo 2
12º
Tipo 3 fim
de ttº
( -- /-- / -- )
42 semanas após início do
tratamento (obs. 1)
( -- /-- / -- )
48 semanas após início do
tratamento (obs. 1 e 2)
Amostra de sangue n. 4 controle
RVTF
OBS.:
1. Sempre que houver suspeita de mutação como na 9ª consulta, tomar o mesmo procedimento.
2. Como não há ainda tempo ideal de ttº, considerar esta possibilidade.
3. Todo paciente deve ter uma cópia do formulário na frente do seu prontuário
para guiar a consulta, devendo o mesmo ser preenchido pelo médico a cada
consulta.
4. Para o co-infectado, acrescentar a carga viral para HIV e TCD4 que deverão
ser mensais.
CONTROLE TARDIO PÓS TRATAMENTO – hepatite crônica B
Pelo menos a cada 4 meses, principalmente se não soronvertido e/ou cirrótico
√
Nº
Atendimento
13º
14º
15º
Solicitar
exames
Data
Evento
Tipo 2 com
USA
(--/--/--)
e AFP
52ª semana de ou 4 APÓS (?)
tratamento
Tipo 2 com
USA
(--/--/--)
e AFP
58ª semana de ou 4 APÓS
tratamento
Tipo 2 com
(--/--/--)
USA
e AFP
64ª semana,1,5 ano e meio, de ou 16
semanas APÓS (?)
tratamento
Tipo 2 com
USA
(--/--/--)
e AFP
70ª semana de ou 22 APÓS (?)
tratamento
17º
Tipo 2 com
USA
(--/--/--)
e AFP
76ª semana (se HBe +) ou 82ª (se HBe/
HBV de ou 28 APÓS
(?) tratamento
18º
Tipo 2 com
USA
(--/--/--)
e AFP
82ª semana (se HBe +) ou 88ª (se HBe/
HBV de ou 28 APÓS
(?) tratamento
16º
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pág. 189
19º
Tipo 2 com
USA
(--/--/--)
e AFP
88ª semana (se HBe +) ou 94ª (se HBe/
HBV de ou 28 APÓS
(?) tratamento
94ª semana (se HBe +) ou 100ª (se
HBe/HBV de ou 28 APÓS
(?) tratamento
Observações
20º
21º
22º
14º
15º
RVS sm = resposta viral sustentada seis meses
RVS 1= resposta viral sustentada 1 ano
RVS 2= resposta viral sustentada 2 ano
RVS 3= resposta viral sustentada 3 ano
RVS 4= resposta viral sustentada 4 ano
RVS 5= resposta viral sustentada 5 ano
Se cirrose, obv manual de acompanhamento de cirrose
APÊNDICE XII ������������������������������������������������������������������������
1º atendimento –
Visita inicial antes do início do tratamento
conforme capa -roteiro
Data:
Identificação:
Nome:
Data de nascimento:
Prontuário FHEMIG
Localidade natal:
Sexo:
Profissão (formação) e função que exerce:
Cor (IBGE-2000):
0=branca 1=parda 2=negra 3=outra 4= não informado:
Endereço:
Telefone:
Estado Civil:
pág. 190 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV
Página 1
Origem do encaminhamento:
1º atendimento –
Visita inicial antes do início do tratamento
Página 2
conforme capa -roteiro
Questões fundamentais (anote mesmo se provável)
Datas prováveis da infeção com o Vírus C ou B:
Anos estimados de infecção:
(respectivamente)
___/___/___
e ___/___/___
e ___/___/___
Modo de aquisição da infecção:
(respectivamente)
___/___/___
e ___/___/___
e ___/___/___
História Clínica:
(história clínica, hepatopatia familiar, d A I pessoal e na família,
consanguinidade, diagnóstico primário, doença(s) concomitante(s))
1º atendimento –
Visita inicial antes do início do tratamento
Página 3
conforme capa -roteiro
Exame físico
PA ______________________ mmHg, FC ___________
Peso _____________ kg
Altura _______________ m
IMC=
Sinais de hepatopatia crônica
o sim
o não
Quais?
Exame físico OUTROS:
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pág. 191
pág. 192 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV
Data/ _____ª semana
Data/ _____ª semana
Data/ _____ª semana
Data/ _____ª semana
Data/ _____ª semana
Data/ _____ª semana
Data/ _____ª semana
Data/ _____ª semana
Data/ _____ª semana
ATENDIMENTO SUSEQUENTES
durante o tratamento – conforme capa-roteiro
Exames
Evolução
Hm
Hb
VCM
LG
Neutr
Plaq.
AP
Página 4
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pág. 193
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
RNI
BT
BD
PT
albu
AST
ALT
ATENDIMENTO SUSEQUENTES
durante o tratamento – conforme capa-roteiro
Exames continuação 1
FA
GGT
antiHAV
IgG
antiHAV
IgM
agudo
antiHBc
IgC
antiHBc
IgM
agudo
HBs
Ag
antiHBS
título
antiHCV
tótulo
antiHIV
Ac
fol
Ac
úri
AFP
A1AT
Página 5
pág. 194 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Cerulo
Cu
S
Cu
Ur
Fe
Ferri
IST
Cr
ATENDIMENTO SUSEQUENTES
durante o tratamento – conforme capa-roteiro
Exames continuação 3
Ure
Coles
Total
Trig
Na
K
TSH
T4L
ANA
AMA
ASMA
antiLKM1
ANCA
pec
EDA
S/N*
USA
S/N
**
TAC
S/N
***
outro
S/N
****
Página 6
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pág. 195
Data/ _____ª semana
Data/ _____ª semana
Data/ _____ª semana
Data/ _____ª semana
Data/ _____ª semana
Data/ _____ª semana
Data/ _____ª semana
Data/ _____ª semana
Data/ _____ª semana
ATENDIMENTO SUSEQUENTES
durante o tratamento – conforme capa-roteiro
Exames
Evolução
Hm
Hb
VCM
LG
Neutr
Plaq.
AP
Página 7
pág. 196 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
RNI
BT
BD
PT
albu
AST
ALT
ATENDIMENTO SUSEQUENTES
durante o tratamento – conforme capa-roteiro
Exames continuação 1
FA
GGT
antiHAV
IgG
antiHAV
IgM
agudo
antiHBc
IgC
antiHBc
IgM
agudo
HBs
Ag
antiHBS
título
antiHCV
tótulo
antiHIV
Ac
fol
Ac
úri
AFP
A1AT
Página 8
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pág. 197
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Data/
_____ª
semana
Cerulo
Cu
S
Cu
Ur
Fe
Ferri
IST
Cr
ATENDIMENTO SUSEQUENTES
durante o tratamento – conforme capa-roteiro
Exames continuação 3
Ure
Coles
Total
Trig
Na
K
TSH
T4L
ANA
AMA
ASMA
antiLKM1
ANCA
pec
EDA
S/N*
USA
S/N
**
TAC
S/N
***
outro
S/N
****
Página 9
APÊNDICE XIII LISTA DOS EXAMES TIPO I
1. Hematologia:
Hemograma completo
•
VCM;
•
VHS;
•
TP/RNI;
•
PTT.
2. Bioquímicos:
Mandatórios
•
AST e ALT;
•
Bilirr. Total (dir.);
•
FA;
•
GGT;
•
Proteína total e fração;
•
Ureia;
•
Creatinina;
•
Alfa feto proteína (se cirrose ou vírus B);
•
Ác. Úrico;
•
Colesterol;
•
Triglicérides;
•
Glicose.
Se necessários
•
Na+;
•
Cl-;
•
K+;
•
Vit. B12;
•
Ácido fólico;
3. Sorologia:
HbsAg;
Anti HBc IgG;
Anti HBc IgM (se suspeita agudo);
Anti HBs (titulado);
Anti HAV IgM (se suspeita agudo);
Anti HAV IgGAnti HVC (título);
Anti HVD (se indicado);
Anti HVE (se indicado)
4. Exame de Urina Rotina;
5. Exame Parasitológico de Fezes ou Bx Retal;
6. Testes de Função Tireoideana: TSH / T4 LIVRE e Ac. Anti peroxidase tireoideana;
pág. 198 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV
7. Imunologia:
ANA
Ac. Antinucleares
AMA
Ac. Antimitocondrial
ASMA
Ac. Antimúsculo liso
Anti LKM
Ac. Antimicrossomal fígado e rim
p e c ANCA
Ac. Anticitoplásmico dos neutrófilos
P de fator reumatoide
P de crioglobulinas
8. Cinética do Cobre:
Ceruloplasmina VR / Cobre urinário / Cobre sérico
9. *Cinética do Ferro:
Índice de saturação de transferrina / Ferritina / Ferro Sérico;
10. Teste de gravidez (feminino, HCG na urina ou soro);
11. Genotipagem do HCV;**
12. Teste quantitativo de HCV-RNA;**
13. Ultrassonografia abdominal;
14. EDA – endoscopia digestiva alta se evidência de hipertensão portal ou sintoma
que justifique. Havendo varizes (VEG) segue programa de VEG;
15. Biópsia hepática (últimos 24 meses antes da 1ª dose do medicamento), não havendo contraindicação;
16. Outros exames complementares para seleção (para pacientes considerados de
risco):
RX de tórax: ECG: Exame oftalmológico.
17. Outros:
* Exame genético para hemocromatose e outros exames, consultar manual de
diagnóstico diferencial de hepatopatias crônicas e hepatites agudas.
** No caso do HBV, dispensa-se item 11 e 12 e pede-se HBV-DNA, se possível.
APÊNDICE XIV �����������������������������������������������������������������������
LISTA DOS EXAMES TIPO II (cirrose)
1. Hematologia:
Hemograma completo;
VCM;
VHS;
TP/RNI;
PTT.
2. Bioquímica Simplificada:
AST;
ALT;
Bilirr. Total (dir.);
FA;
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pág. 199
•
GGT;
Proteína total e frações;
Ureia;
Creatinina;
Acido úrico.
Obs.: Avaliar momento de USA, AFP e EDA e teste de gravidez.
APÊNDICE XV �����������������������������������������������������������������������
LISTA DOS EXAMES TIPO II (não cirrose) 1. Hematologia:
Hemograma completo
2. Bioquímica Simplificada:
AST;
ALT;
Bilirr. Total (dir.);
Creatinina;
Ácido úrico.
3. Teste de Gravidez:
24ª e 32ª semana
APÊNDICE XVI ����������������������������������������������������������������������� LISTA DE EXAMES TIPO III início (12ª semana)
1. Hematologia:
Hemograma completo;
VCM;
VHS;
TP/RNI;
PTT.
2. Bioquímicos:
AST;
ALT;
Bilirr. Total (dir.);
FA;
GGT;
Proteína total e fração;
Ureia;
Creatinina;
Colesterol;
Triglicérides;
Glicemia;
Ác. úrico;
pág. 200 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV
Alfa-feto proteína (se fibrose avançada ou vírus B, e último exame há mais de
4 meses).
3. Exame de Urina Rotina
4. Testes de Função Tireoideana:
TSH;
Ac. Antiperoxidase tireoideana;
T4 LIVRE.
5. Imunologia:
ANA
AMA
ASMA
Anti LKM
p e c ANCA
Ac. Antinucleares;
Ac. Antimitocondrial;
Ac. Antimúsculo liso;
Ac. Antimicrossomal fígado e rim;
Ac. Anticitoplásmico dos neutrófilos.
6. Teste de Gravidez;
7. USA (se fibrose avançada ou vírus B);
8. HCV-RNA pelo PCR quantitativo (avaliar queda carga viral e continuidade ou não do tratamento na 12ª semana – genótipo 1);
APÊNDICE XVII ����������������������������������������������������������������������
LISTA DE EXAMES TIPO III – Fim de tratamento e acompanhamentos
1. Hematologia:
Hemograma completo;
VCM;
VHS;
TP/RNI.
2. Bioquímicos:
•
AST;
ALT;
Bilirr. total (dir.);
FA;
GGT;
Proteína total e fração;
Ureia;
Creatinina;
Colesterol;
Triglicérides;
Glicemia;
Ác. úrico;
Alfa feto proteína (se fibrose avançada ou vírus B, e último exame há mais de
4 meses).
Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pág. 201
3. Exame de Urina Rotina;
4. Testes de Função Tireoideana:
TSH;
Ac. Antiperoxidase tireoideana;
T4 LIVRE.
5. Imunologia:
ANA
AMA
ASMA
Anti LKM
p e c ANCA
Ac. Antinucleares;
Ac. Antimitocondrial;
Ac. Antimúsculo liso;
Ac. Antimicrossomal fígado e rim;
Ac. Anticitoplásmico dos neutrófilos.
6. Teste de Gravidez;
7. USA
(se fibrose avançada ou vírus B, e último exame há mais de 4 meses);
8. Para hepatite B HBV-DNA pelo PCR, qualitativo
9. Para hepatite C HCV-RNA pelo PCR, qualitativo (avaliar na 24ª semana genótipo 2/3
e na 48ª genótipo 1).
pág. 202 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crônicas B, C e Co-infectados HIV
Tratamento de Feridas Hospitalares I -
Úlceras por Pressão
013
ESTABELECIDO EM
27/05/2008
ÚLTIMA REVISÃO EM
01/06/2009
Nome do tema \\
Tratamento de Feridas Hospitalares I – Úlceras por Pressão
Responsáveis – unidade \\
Carlos Antônio Suski Torres HCM
Marcos Aurélio Fonseca – HCM
Colaboradores \\
Elizângela C. de Oliveira – Enf. – HJXXIII
Cecília M. V. Costa – HOGV
Daniela G. Tornidandel – DIRASS
Marco C.T. de Deus – Enf. – CSSI
Gisele Neves de Lima – Enf. – CSSFé
Maria Elisete Naves – CSSFé
Maria José L. da Silva – Enf. – HRB
Maria José Pamplona – Enf. – CHPB
Irtes Cremonezi – Enf. – CSPD
Cíntia Moreira – Enf. – CSPD
Fernando M. da Cunha – Ortopedista – HMAL
Ângelo Paulo de Lazaroni – Ortopedista – HMAL
Maria Amélia F. Rocha – Dra. – HJXXIII
Leonardo Velloso – Dr. – CCPC
Placidina F. de Sousa – Enf. – CCPC
Rossi M. F. Ribeiro – HJXXIII
Ivânia C. M. Ferreira – Nutricionista – DIRASS
INTRODUÇÃO / RACIONAL ��������������������������������������������������������
1. As lesões cutâneas úlceras por pressão (UP) são áreas localizadas de
isquemia e necrose tecidual, que se desenvolvem pela compressão prolongada dos tecidos moles entre proeminências ósseas e a superfície externa.
Apresentam-se como alterações locais tipo calor, eritema, sensibilidade
local e, quando infectadas, com descarga purulenta e odor fétido.
2. A alteração do reflexo de dor em pacientes com lesão medular (tetraplégicos,
paraplégicos ou hemiplégicos), ou pacientes debilitados, idosos ou cronicamente doentes, contribui para o aparecimento da UP.
3. As localizações mais frequentes são: isquiática (24%), sacrococcígea (23%),
trocantérica (15%), e calcânea (8%). Outras localizações incluem maléolos
laterais (7%), cotovelos (3%), região occipital (1%), e região escapular.
4. A susceptibilidade individual para o desenvolvimento de úlceras de pressão depende da atuação de fatores extrínsecos que se conjugam com as alterações
da perfusão tecidual resultante de fatores intrínsecos – ANEXO I.
5. A adoção de medidas preventivas, que minimizem a atuação dos fatores acima mencionados, reduz o risco de desenvolver úlceras de pressão entre 25 a
50%. Para identificação precoce do paciente em risco, existem instrumentos
específicos de avaliação. Neste protocolo trabalhou-se com a Escala de Braden
– ANEXO II.
6. A incidência das UPs depende do perfil assistencial da unidade acolhedora,
mas a prevalência parece ser inversa à qualidade do serviço de tratamento e
prevenção.
OBJETIVO ����������������������������������������������������������������������������
Identificar os pacientes adultos internados em risco de desenvolver UP e adotar medidas preventivas.
Manter e aumentar a tolerância tecidual à pressão.
Proteger os pacientes susceptíveis dos efeitos nocivos da pressão, fricção e
cisalhamento.
Instituir programa de educação permanente para redução da incidência de
UP.
Sistematizar a assistência aos pacientes das unidades da rede FHEMIG, portadores de UP, seguindo a classificação por estadiamento.
Reduzir a permanência hospitalar dos pacientes com UP e estabelecer critérios
clínicos para a sua desospitalização.
MATERIAL����������������������������������������������������������������������������
Material
1.
2.
3.
4.
5.
Agente de limpeza suave para a pele;
Emoliente/hidratante;
Colchão hospitalar com densidade 28;
Almofada antiescaras para cadeira;
Dispositivos de redução da pressão para o leito ou cama, colchão de uso hospitalar tipo caixa de ovo, com espessura 6 cm e densidade 28, calcanheira,
cotoveleira, almofadas ou cunhas em espuma;
6. Lençóis sempre secos, sem vincos e sem restos alimentares;
7. Dieta ou suplemento hiperprotéico.
pág. 204 \\ 13 \\ Tratamento de Feridas Hospitalares I - Úlceras por Pressão
PESSOAL NECESSÁRIO �������������������������������������������������������������
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Médicos;
Enfermeiros e Técnicos em Enfermagem;
Terapeutas Ocupacionais;
Fisioterapeutas;
Nutricionistas;
Especialidade de Apoio: Dermatologia e Cirurgia Plástica;
Acompanhantes (familiares ou cuidadores).
OBS: Instituição de Comissão Local de Feridas pela gerência assistencial
ATIVIDADES ESSENCIAIS �����������������������������������������������������������
1. Identificação do doente em risco de desenvolver úlceras por pressão (UP)
1.1. Conhecer os fatores intrínsecos e extrínsecos – ANEXO I
1.2. Conhecer a Escala de Braden – ANEXO II
1.3. Aplicar radar da Escala de Braden (REB) – ANEXO III
1.4. Avaliação nutricional (protocolo 029 – Terapia Nutricional da FHEMIG).
2. Periodicidade de inspeção da pele:
Primeiras seis horas após a admissão;
Reavaliar após 48 horas;
A periodicidade das reavaliações seguintes depende do risco inicial e das alterações subsequentes no estado clínico do doente. Vide a evolução escore com
aplicação da REB
3. Adotar estratégias de prevenção
Tabuleta contendo escore de REB com periodicidade da reavaliação de acordo
com a pontuação;
Reduzir ou eliminar os fatores desencadeantes – ANEXO I; Otimizar o estado
geral e nutricional do paciente; Garantir sua estabilidade clínica;
Providenciar:
•
Alterações frequentes de posicionamento;
•
Protetores de pele na incontinência fecal ou urinária (impermeabilização
com emoliente/hidratante);
•
Evitar arrastar o paciente sobre o lençol;
•
Avaliação periódica do serviço de nutrição;
•
Adequação da hidratação e dieta;
•
Almofadas, colchões hospitalares tipo caixa de ovo ou leitos especiais para
paciente sob risco;
•
Orientar o paciente a inspecionar a pele regularmente (se necessário
usando espelho).
•
Programas de educação permanente a todos envolvidos no processo.
4. Processos de trabalho
•
Enfermeiro: avaliar a ferida pelo critério de estadiamento considerando os fatores de risco, conforme itens 1.1, 1.2 e 1.3 relacionados acima; verificar qual
a cobertura adequada para a realização do curativo; planejar junto à equipe
Tratamento de Feridas Hospitalares I - Úlceras por Pressão \\ 13 \\ pág. 205
•
•
•
•
multiprofissional as medidas preventivas, bem como solicitar as intervenções
quando necessárias;
Médico: tratamento clínico e cirúrgico, antibioticoterapia, exames subsidiários
e indicadores laboratoriais para feridas quando o risco for de moderado a
alto;
Fisioterapeuta e Terapeuta Ocupacional: plano para troca de decúbito e posicionamento em conjunto com a equipe de enfermagem, bem como contribuir
na reabilitação/deambulação;
Nutricionista: avaliação e plano nutricional;
Assistente social: participar do processo de desospitalização, fazendo contato
com a unidade de saúde mais próxima da residência do paciente;
5. Indicadores laboratoriais e antropométricos para feridas (risco moderado a
alto)
5.1 – Bioquímicos do estado nutricional:
Albumina sérica;
Proteínas totais;
Colesterol total;
Triglicérides;
Creatinina;
Contagem de linfócitos totais.
5.2 – Antropométricos de má nutrição:
Peso corporal (inferior a 80% do peso ideal);
Índice de massa corporal (IMC< 17,6±4,6);
Prega tricipital (PT<3 mm nas mulheres e < 2,5mm nos homens);
Circunferência do braço (CB) mulher < 23,5 cm Homem < 25,3 cm
6. Tratamento clínico
6.1 – Cuidados gerais:
Nutrição adequada: Dieta rica em proteínas, hipercalórica e ácido ascórbico,
zinco, vitaminas e outros a critério clínico;
Alterações frequentes de posição (mudanças de decúbito de acordo com o
grau de risco em que se encontra o paciente);
Almofadas, colchões de uso hospitalar tipo caixa de ovo.
6.2 – Tratamento clínico de acordo com o estadiamento – Anexo IV
Estágio I e II: hidrocoloide extrafino ou filme de poliuretano o que permite uma
melhor visualização.
Estágio III e IV: hidrocoloide, alginato de cálcio e carvão ativado. Pode-se associar a essas coberturas o hidrogel, que dependerá da quantidade de exudato
e o tipo de tecido encontrado no leito da ferida.
Estágio IV: Tratamento clínico e cirúrgico agressivo.
Outros curativos poderão ser usados conforme as necessidades, aprimoramentos tecnológicos e avaliação da comissão de curativos.
Os principais aspectos relacionados com o tratamento da ferida, visando a sua
cura efetiva, são a limpeza do leito com solução fisiológica a 0,9%, absorção
do exsudato, proteção da pele circunvizinha e promoção de ambiente úmido
para cicatrização.
pág. 206 \\ 13 \\ Tratamento de Feridas Hospitalares I - Úlceras por Pressão
7. Exames médicos
•
Aspirado por agulha com 1 ml de solução salina estéril do leito da UP;
Cultura da biópsia profunda da UP;
Cultura de curetagem do leito da UP;
Hemoculturas (anaeróbios e/ou aeróbios);
Biópsia óssea com histopatológico e cultura na suspeita de osteomielite (padrão ouro).
Sugestões: Colorações (Gram, BAAR) e culturas (aeróbios, anaeróbios, microbactérias);
Radiografia: Gás em partes moles, reação periosteal, nova formação óssea
heterotrófica, osteomielite, lesões líticas (raras nas osteomielites associadas
com UP);
8. Critérios clínicos de infecção em longa permanência:
Pus presente na ferida;
OU
Mínimo quatro dos seguintes:
•
Febre > 38°C, ou piora mental ou motora.
•
Calor localizado.
•
Hiperemia.
•
Edema localizado.
•
Sensibilidade ou dor.
•
Drenagem serosa.
INDICADORES �����������������������������������������������������������������������
1. Percentual de pacientes internados nos quais foi aplicado o REB.
2. Percentual de UP nos pacientes internados em que foi aplicado o REB.
3. Percentual de pacientes em que foi aplicado o REB, que pioraram na classificação e desenvolveram UP
SIGLAS �������������������������������������������������������������������������������
UP= Úlceras por pressão
BAAR= Bacilo álcool ácido resistente
REB = Radar da Escala de Braden
r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação /
nível de evidência
1. GIARETTA V. M. A., POSSO M. B. S. Úlceras por pressão: determinação do tempo médio de sinais iniciais em idosos sadios na posição
supina em colchão hospitalar com densidade 28. Arq. Med. ABC v.
30 no 1 Jan/Jun 2005: 39-44
B
2. Associação Brasileira de Normas Técnicas. NBR 13579 – Colchão de
espuma flexível de poliuretano, Rio de Janeiro: ABNT, 1996.
D
3. LIANZA, Sergio. Medicina de Reabilitação. Ed. Guanabara Koogan
S.A. 2001: 436-438.
D
Tratamento de Feridas Hospitalares I - Úlceras por Pressão \\ 13 \\ pág. 207
4. BLANES L., DUARTE I. S., CALIL J. A., FERREIRA L. M. Avaliação clínica e epidemiológica das úlceras por pressão em pacientes internados no hospital São Paulo.Rev Assoc Med Bras 2004; 50(2): 182-7.
D
5. COSTA M. P. 1, STURTZ G., COSTA F. P. P., FERREIRA M. C., BARROS
FILHO T. E. P. Epidemiologia e tratamento das úlceras de pressão:
experiência de 77 casos. ACTA ORTOP BRAS 13(3) – 2005.
B
6. ROCHA J. A. ROCHA et at. Abordagem TerapêuticaDas Úlceras De
Pressão – Intervenções baseadas na evidência. Acta Med Port 2006;
19: 29-38
D
7. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde.
Departamento de Atenção Básica. Manual de condutas para úlceras neurotróficas e traumáticas/ Ministério da Saúde, Secretaria
de Políticas de Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília:
Ministério da Saúde, 2002.
D
8. OLIVEIRA, L.E.G., OLIVEIRA, M.J.P. Protocolo de Tratamento de
Feridas do Centro Hospitalar Psiquiátrico de Barbacena, Barbacena,
2006. 47p. Monografia (Especialização em Vigilância e Controle das
Infecções Hospitalares) – CEVCIH – Universidade Federal de Minas
Gerais, Belo Horizonte.
D
9. BORGES, E. L. ET ALL Feridas: como tratar. Belo Horizonte: Coopmed,
2001. 144p.
D
pág. 208 \\ 13 \\ Tratamento de Feridas Hospitalares I - Úlceras por Pressão
ANEXO I �����������������������������������������������������������������������������
Fatores intrínsecos e extrínsecos associados
ao desenvolvimento de úlceras por pressão (UP)
FATORES EXTRÍNSECOS
FATORES INTRÍNSECOS
Cuidados da enfermagem
Pressão (fator mais importante)
– Excede a pressão de perfusão
tecidual(32 mmHg)
– Menor tolerância a períodos
prolongados de pressão
– Dependente da intensidade, da
duração e da área de superfície sobre
a qual atua.
Imobilidade
– Lesões medulares (níveis altos e
lesões completas), encefálicas, e
pós-operatório principalmente de
cirurgia ortopédica e cardio-torácica
Forças de tração
– Deslocamento do corpo sobre a
pele fixa a superfície externa.
– Angulação e trombose dos vasos
na transição dermo-epidérmica.
– Risco: cabeceira elevada acima
30º (área sacrococcígea),
transferências mal executadas
(arrastar o doente e não elevá-lo)
Incontinência urinária e/ou fecal
Forças de fricção
– Resulta do atrito entre duas
superfícies
– Lesão epidérmica
– Resultam de transferências mal
executadas.
Maceração/umidade excessiva
– Alteração mecânica e química (pH),
com aumento da susceptibilidade à
lesão provocada pelos outros fatores.
– Causas: incontinência urinária
e/ou fecal, sudorese, secreções
respiratórias, vômito, exsudação de
úlcera.
Alterações da sensibilidade
– Lesões neurológicas
(polineuropatias, lesões medulares)
Alterações do estado de
consciência
Idade (< 5 e > 65 anos de idade)
Má perfusão/oxigenação tecidual
– Doença vascular, anemia, DPOC,
fármacos vasopressores, tabagismo,
diabetes mellitus,nefropatia,
septicemia
Estado nutricional
– Peso corporal (inferior a 80% do
peso ideal);
– Índice de massa corporal (IMC<
17,6 ± 4,6);
– Prega tricipital (PT < 3 mm nas
mulheres e< 2,5 mm nos homens).
Tratamento de Feridas Hospitalares I - Úlceras por Pressão \\ 13 \\ pág. 209
pág. 210 \\ 13 \\ Tratamento de Feridas Hospitalares I - Úlceras por Pressão
1.Completamente limitado:
Não responde a estímulo
doloroso(não geme, não
se esquiva ou agarra-se),
devido a diminuição do nível
de consciência ou sedação,
ou devido à limitação da
habilidade de sentir dor na
maior parte
da
superfície corporal.
1. Constantemente úmida:
A pele é mantida
úmida/molhada quase
constantemente por suor,
urina, etc. A umidade é
percebida cada vez que o
paciente é movimentado ou
posicionado.
1. Acamado:
Mantém-se sempre no leito.
Percepção
sensorial:
Habilidade
de responder
significativamente
à pressão
relacionada com o
desconforto.
Umidade:
Grau ao qual a
pele está exposta
à umidade.
Atividade:
Grau de atividade
física.
2. Restrito à cadeira:
A habilidade de caminhar
está severamente limitada ou
inexistente. Não aguenta o
próprio peso e/ou precisa ser
ajudado para assentar-se na
cadeira ou cadeira de rodas.
2. Muito úmida:
A pele nem sempre está
úmida / molhada. A roupa
de cama precisa ser trocada
pelo menos uma vez durante
o plantão.
2. Muito limitado:
Responde somente a
estímulos dolorosos. Não
consegue comunicar o
desconforto a não ser por
gemidos ou inquietação; ou
tem um problema sensorial
que limita a habilidade de
sentir dor ou desconforto em
mais da metade do corpo.
ESCALA DE BRADEN
3. Caminha ocasionalmente:
Caminha
ocasionalmente durante o
dia, porém por distâncias
bem curtas, com ou sem
assistência. Passa a maior
parte do tem po na cama ou
cadeira.
3. Ocasionalmente úmida:
A pele está ocasionalmente
úmida / molhada,
necessitando de uma troca
de roupa de cama uma vez
por dia aproximadamente.
3. Levemente limitado:
Responde aos comandos
verbais, porém nem sempre
consegue comunicar o
desconforto ou a necessidade
de ser mudado de posição;
ou tem algum problema
sensorial que limita a sua
capacidade de sentir dor ou
desconforto em uma ou duas
extremidades.
4.Caminha frequentemente:
Caminha fora do quarto
pelo menos duas vezes por
dia e dentro do quarto pelo
menos a cada duas horas
durante as horas que está
acordado.
4. Raramente úmida:
A pele geralmente está seca,
a roupa de cama só é trocada
nos horários de rotina.
4. Nenhuma limitação:
Responde aos comandos
verbais. Não tem problemas
sensoriais que poderiam
limitar a capacidade de
sentir ou verbalizar dor ou
desconforto.
ANEXO II ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Tratamento de Feridas Hospitalares I - Úlceras por Pressão \\ 13 \\ pág. 211
Nutrição:
Padrão usual de
ingestão alimentar.
Habilidade de
mudar e controlar
as posições
corporais.
Mobilidade:
1. Muito pobre:
Nunca come toda a refeição.
É raro quando come mais
de 1/3 de qualquer comida
oferecida.
Come
2 porções ou menos de
proteína (carne ou derivados
de leite) por dia. Toma pouco
líquido. Não toma nenhum
suplemento
dietético líquido.
Está em jejum ou mantido
em dieta com líquidos claros
ou hidratação EV por mais de
5 dias.
1. Completamente
imobilizado:
Não faz nenhum movimento
do corpo por menor que seja
ou das extremidades sem
ajuda.
2. Provavelmente
inadequado:
Raramente faz uma refeição
completa e geralmente
come somente metade de
qualquer alimento oferecido.
A ingestão de proteína inclui
somente 3 porções de carne
ou de derivados de leite.
De vez em quando toma
um suplemento alimentar;
ou recebe menos do que
a quantidade ideal de dieta
líquida ou alimentação por
sonda.
2. Muito limitado
Faz pequenas mudanças
ocasionais na posição do
corpo ou das extremidades
no entanto é incapaz de
fazer mudanças
frequentes ou significantes
sem ajuda.
3. Adequado:
Come mais da metade da
maior parte das refeições.
Ingere um total de 4
porções de proteína (carne,
derivados do leite) por dia.
Ocasionalmente recusa uma
refeição mas, usualmente
irá tomar um suplemento
dietético se oferecido; ou
está recebendo dieta por
sonda ou Nutrição Parenteral
Total, que provavelmente
atende a maior parte
das suas necessidades
nutricionais .
3. Levemente limitado:
Faz
mudanças
frequentes, embora
pequenas, na posição do
corpo ou das extremidades,
sem ajuda.
4. Excelente:
Come a maior parte de
cada refeição. Nunca recusa
a alimentação. Come
geralmente um total de 4
ou mais porções de carne
e derivados do leite. De vez
em quando come entre as
refeições. Não necessita de
suplemento alimentar.
4. Nenhuma limitação:
Faz mudanças grandes e
frequentes na posição sem
assistência.
Fricção e cisalhamento:
1. Problema:
Necessita assistência moderada ou assistência máxima para mover se. É
impossível levantarse completamente sem esfregar-se contra os lençóis.
Escorrega frequentemente na cama ou cadeira, necessitando assistência
máxima para frequente reposição do corpo. Espasmos, contrações ou agitação
leva a uma fricção quase constante.
2. Potencial para problema:
Movimenta-se livremente ou necessita uma assistência mínima. Durante o
movimento a pele provavelmente esfrega-se em alguma extensão contra os
lençóis, cadeiras, ou restrições ou outros equipamentos. A maior parte do
tempo mantém relativamente uma boa posição na cadeira ou na cama, porém
de vez em quando escorrega para baixo.
3. Nenhum problema aparente:
Movimenta-se independentemente na cama ou cadeira e tem força muscular
suficiente para levantar o corpo completamente durante o movimento.
Mantém o tempo todo, uma boa posição na cama ou cadeira .
TOTAL DE PONTOS:
Fonte: www.feridologo.com.br
Total Escala de Braden
A escala possibilita pontuação de:
06 = mínimo
23 = máximo
OBS.Preencher o Anexo III (radar da escala de Braden – REB) utilizando
esta escala.Periodicidade de inspeção da pele com resultado do REB: Alto
risco – 3/3 dias, médio risco – 4/4 dias e baixo risco – 5/5 dias (ver algoritmo
assistencial).
ANEXO III ����������������������������������������������������������������������������
Radar de Escala de Braden (REB)
Itens de controle
Pontuação
Total
Percepção Sensorial
1
2
3
4
Umidade
1
2
3
4
Atividade
1
2
3
4
Mobilidade
1
2
3
4
Nutrição
1
2
3
4
Fricção e Cisalhamento
1
2
3
Total REB
Total deste paciente
Risco deste paciente
pág. 212 \\ 13 \\ Tratamento de Feridas Hospitalares I - Úlceras por Pressão
Pontuação
Risco
Igual ou maior que 16
Baixo
Entre 11 e 16
Moderado
Menor que 11
Alto
ANEXO IV ����������������������������������������������������������������������������
Estadiamento da UP de acordo com a profundidade
•
•
•
•
Estágio I
Eritema não branqueável em pele intacta, a lesão precursora da pele.
Em pacientes de pele escura, o calor, o edema, o endurecimento ou a dureza
também podem ser indicadores;
Estágio II
Perda parcial da pele, que envolve a epiderme a derme ou ambas (abrasão/
flictena);
Estágio III
Perda de espessura total da pele, podendo incluir lesões ou mesmo necrose
do tecido subcutâneo, com extensão até a fáscia subjacente, mas não através
dessa;
Estágio IV
Destruição extensa, necrose dos tecidos ou lesão muscular e/ou exposição óssea ou das estruturas de apoio (neste grau como no III, podem apresentar
lesões com cavernas, túneis ou trajetos sinuosos).
The National Pressure Ulcer Advisor Y Panel, Decubitus 1989
APÊNDICE i ��������������������������������������������������������������������������
Coberturas padronizadas na FHEMIG
Tratamento de Feridas Hospitalares I - Úlceras por Pressão \\ 13 \\ pág. 213
pág. 214 \\ 13 \\ Tratamento de Feridas Hospitalares I - Úlceras por Pressão
Prevenção e tratamento
de feridas abertas não
infectadas, com pouco a
moderado exsudato, feridas
com tecido necrótico, áreas
doadoras da pele.
Fixação de cateteres
vasculares. Coberturas de
incisões cirúrgicas limpas
sem presença de exsudato.
Proteção de pele íntegra
e escoriações. Prevenção
de úlceras de pressão em
estágio I. Cobertura de
áreas doadoras de enxerto
e abrasões.
Remoção de tecido
desvitalizado e crosta em
lesões abertas.
Promove a angiogênese e
o desbridamento autolítico.
Estimula a granulação
tecidual.
Proporciona umidade,
favorecendo a cicatrização.
Permeabilidade seletiva,
permitindo troca
gasosa e evaporação da
água. Impermeável a
microorganismos e fluidos.
Amolece e remove o
tecido desvitalizado, por
desbridamento autolítico.
HIDROCOLOIDE PLACA
HIDROGEL
FILME TRANSPARENTE
INDICAÇÕES
AÇÃO
PRODUTO
Pele íntegra e lesões
fechadas.
Feridas com muito exsudato
e infectadas.
Feridas infectadas,
queimaduras de segundo
e terceiro graus e feridas
altamente exsudativas
CONTRA-INDICAÇÕES
No máximo a cada 24
horas.
Trocar quando perder a
transparência, soltar da
pele, presença de sinais
de infecção ou excesso de
exsudato.
Deve ser feita sempre
que houver saturação do
curativo, extravasamento
do gel, ou deslocamento do
hidrocoloide, podendo
permanecer até 7 dias.
TROCA
Tratamento de Feridas Hospitalares I - Úlceras por Pressão \\ 13 \\ pág. 215
PRATA NANOCRISTALINA
CARVÃO ATIVADO
Lesões fétidas, infectadas
ou não, com exsudato
de moderada a grande
intensidade, deiscências
cirúrgicas, úlceras
por pressão estágio III
e IV, úlceras venosas,
diabéticas, fúngicas e
neoplásicas.
Queimaduras, feridas
infectadas e exsudativas.
O carvão ativado absorve
exsudato e filtra o odor.
A prata age de forma
bactericida.Não pode ser
cortado.
Age como barreira
antimicrobiana sobre
feridas superficiais e
profundas. Composição:
98% prata e 2% O2 . Em
contato com 2 a umidade
inicia sua ação em 30
minutos. Pode ser cortada.
Não deve ser associada a
outras substâncias com
base oleosa.
Lesões com pouca
drenagem de exsudato,
presençade sangramento,
perda tecidual superficial
e recobertas por escara,
queimaduras.
Até 7 dias.
Trocar a cobertura
secundária quando estiver
saturada. A cobertura
de carvão ativado pode
ser trocado a cada 5 dias
dependendo do volume do
exsudato
pág. 216 \\ 13 \\ Tratamento de Feridas Hospitalares I - Úlceras por Pressão
90% DE COLÁGENO +
10% DE ALGINATO DE
CÁLCIO
ALGINATO DE CÁLCIO
PLACA E CORDÃO
Lesões abertas com
exsudato de moderada
a grande quantidade,
presença de cavidades,
sangrantes, com ou sem
infecção, deiscências
cirúrgicas, úlceras de
pressão – estágios III e IV,
úlceras neurotróficas ou
venosas.
Feridas que requeiram
reparação tecidual tanto
em lesões agudas como em
crônicas. Áreas doadoras
e receptoras.Feridas
exsudativas.
O sódio presente no
exsudato da ferida
interage com o cálcio do
alginato, acontecendo
troca iônica que promove:
desbridamento autolítico,
alta absorção de exsudato,
hemostasia e umidade no
leito da lesão.
É um correlato avançado
para proteção da ferida
composto de colágeno e
fibras de alginato de cálcio.
Não aderente. Fácil de usar.
Vasculite ativa.
Queimaduras III grau.
Lesões com perdas
teciduais superficiais, sem
ou com pouca quantidade
de exsudato, feridas
superficiais com predomínio
de tecido necrótico.
Troca a cada 2 a 4 dias ou
dependendo da saturação.
Trocar a cobertura
secundária quando estiver
saturada. Trocar quando o
alginato estiver saturado.
Pode permanecer até 5
dias. O período de troca
depende do volume de
exsudato presente no leito
da ferida.
Tratamento de Feridas Hospitalares I - Úlceras por Pressão \\ 13 \\ pág. 217
ESPUMA DE
POLIURETANO
COLAGENASE
SULFADIAZINA DE PRATA
+ NITRATO DE CÉRIO
Lesões com tecido
necrótico.
Feridas com perda tecidual
profunda parcial ou total.
Feridas com presença de
cavidades (utilizada na
forma de enchimento),
úlceras de pressão, arteriais
e venosas.
Adere ao tecido íntegro,
mas não aderente ao leito
da ferida. Impermeável a
água e bactérias.
É absorvente.
Preenche cavidade.
Não pode ser recortada
com borda.
Prevenção e tratamento de
infecções em queimaduras
e lesões de difícil resolução.
Degrada o colágeno ativo
na ferida, promovendo o
desbridamentoquímico.
O Nitrato de Cério
potencializa ação
bactericida da Sulfadiazina
de Prata, uma vez
que o Cério tem ação
bacteriostática, agindo na
parede celular bacteriana.
Tem ação também
cicatrizante e de
imunomodulação.
Feridas com perda tecidual
superficial com predomínio
de tecido necrótico.
Ausência de exsudato.
Feridas com cicatrização
por primeira intenção.
Sensibilidade às enzimas.
Hipersensibilidade.
Até 7 dias dependendo da
quantidade de exsudato
A cada 8 h ou se houver
saturação da cobertura
secundária.
No máximo a cada 24
horas ou se houver
saturação da cobertura
secundária.
ANEXO V ����������������������������������������������������������������������������
PLANO DE PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA ÚLCERA POR PRESSÃO
Roteiro de Inspeção Cutânea
Supino
Prona
Occiptal
Escapular
Processos
espinhosos
Crista
ilíaca
Cotovelo
Sacral
Trocanter
maior
Crural
Tuberosidades
ísqueas
Fossa
Poplítea
Joelho
Maléolo
lateral
LOCALIZAÇÃO
Direito/Esquerdo
Ventral/Dorsal
Medial/Lateral
Terço proximal, médio e distal.
Tamanho em cm
Sural
Calcanhar
início
Admissão e Reavaliação
Inspeção fatores de risco
Braden
Ulcera presente?
Sim
Não
Tratamento
Individualizar pelo grau l, ll, lll, lV
(The National Pressure Ulcer
AdvisoY Panel, Descubitos 1989)
Avaliar escore clínico para infecção
Escala de Braden
Baixo ou sem risco (>16)
s2EAVALI ÎODIAS
s#REME)DRATANTE
H
s-EDIDASPREVENTIVAS
-ÏDIORISCO
s2EAVALI ÎODIAS
s#REME)DRATANTE
H
s-EDIDASPREVENTIVAS
'RAUDERECOMENTADA ÎO$CONTROVERTIDONALITERATURA
pág. 218 \\ 13 \\ Tratamento de Feridas Hospitalares I - Úlceras por Pressão
Alto risco (<11)
s2EAVALI ÎODIAS
s#REME)DRATANTE
H
s-EDIDASPREVENTIVAS
Epidemiologia
Fatores de riscos para desenvolvimentos de úlceras de pressão
o Alterações da função mental (Alzheimer, Parkinson, acidentes Cérebrovasculares, paralisias, incontinência fecal e urinária, contenção física)
o Presença de fratura
o Malnutrição
o Acamados
o Sedação
o Perda da integridade da pele (mal posicionamento, doença vascular)
o Neuropatia diabética
o Outros _____________________
Percepção
sensorial
Fricção e
cisalhamento
Umidade
Atividade
Mobilidade
Nutrição
1.
1.
1. acamado
1.
completamente
molhada
1.
totalmente
imóvel
1.
totalmente
limitado
muito pobre
problema
2.
2.
muito
limitado
muito molhada
2. confinado à
cadeira
2.
2.
2.
bastante
limitado
provavelmente
inadequado
problema em
potencial
3.
3.
3.
3.
3.
3.
levemente
limitado
ocasionalemnte
molhada
anda
ocasionalmente
levemente
limitado
adequado
nenhum
problema
4.
4.
4.
4.
4.
nenhuma
limitação
raramente
molhada
anda
frequentemente
não
apresenta
limitação
excelente
APÊNDICE II �������������������������������������������������������������������������
EVOLUÇÃO DO ATENDIMENTO AO PACIENTE PORTADOR DE FERIDA
Identificação do paciente (contida no prontuário informatizado – SIGH)
Nome:____________________________________ Sexo:
oM oF
Escolaridade:
o Nível fundamentalo
o Nível médio
o Nível superior
Estado Civil:_______________________________
Endereço: _________________________________________________________
Cidade / Estado: ___________________________________________________
Telefone de contato: ________________________
Nome do cuidador: ________________________________________________
Ocupação principal: ________________________________________________
Idade: ___________anos Peso: _______Kg
Altura: _________
Data de admissão: /
/
Unidade: __________________________________
Data da evolução: /
/
Tratamento de Feridas Hospitalares I - Úlceras por Pressão \\ 13 \\ pág. 219
História da moléstia atual:
o 1° atendimento
o Evolução do dia
Nº de feridas: ______
Localização: _______________________________________________________
Solapamento: oausente opresente _____________cm
Direção: ______________horas
Alergia a medicamento? oNão oSim Qual (is)? __________________
Diagnósticos Inicial: _______________________________________________
Diagnóstico do dia: ________________________________________________
Tempo de existência da ferida: ______dias ______ meses ______ anos
Presença de dor: oNão oSimLocal: ___________________________
Risco segundo REB
o ALTO
o MÉDIO
o BAIXO
Estadiamento da ferida – ANEXO IV o
ESTÁGIO
Enfermeiro:___________________________________________
COREN: Técnico de Enfermagem: ______________________________
COREN: pág. 220 \\ 13 \\ Tratamento de Feridas Hospitalares I - Úlceras por Pressão
Uroginecologia
014
ESTABELECIDO EM
28/05/2006
ÚLTIMA REVISÃO EM
31/12/2007
Nome do tema \\
Uroginecologia
Responsáveis – unidade \\
Dra. Liv Braga de Paula – MOV
Colaboradores \\
Dr. Frederico José Amedée Peret – MOV
Validadores \\
Dr. Frederico José Amedée Peret – Serviço de Uroginecologia da
Maternidade Odete Valadares
INTRODUÇÃO / RACIONAL ��������������������������������������������������������
A incontinência urinária é uma patologia crônica cuja prevalência aumenta
com a idade da mulher, sendo fator limitante da atividade diária com redução da qualidade de vida e impacto social negativo. É necessária a correta
identificação dos mecanismos das diversas formas clínicas para planejamento
terapêutico, específico para cada condição.
OBJETIVO ����������������������������������������������������������������������������
Padronizar os métodos propedêuticos e terapêuticos (conservador, medicamentoso e cirúrgico) nas patologias urogenitais femininas.
MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO ������������������������������������������������
1. Aparelho de vídeo-urodinâmica e acessórios;
2. Urinálise e cultura de urina;
3. Materiais cirúrgicos específicos para cirurgia uroginecológica.
ATIVIDADES ESSENCIAIS �����������������������������������������������������������
1.
2.
3.
4.
5.
Identificação do tipo de incontinência;
Exame clínico uroginecológico;
Exame urodinâmico;
Tratamento clínico da bexiga hiperativa;
Tratamento clínico e cirúrgico da incontinência de esforço.
ITENS DE CONTROLE ���������������������������������������������������������������
Número de questionários de qualidade de vida aplicados (APÊNDICE II) sobre
número total de pacientes atendidas.
SIGLAS �������������������������������������������������������������������������������
IUEG – Incontinência Urinária de Esforço Genuína
TVT – Transvaginal Tape
TVTO – Transobturatorial Tape
ITU – Infecção do Trato Urinário
r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação /
nível de evidência
1. Harvey MA, Baker K,Wells GA.Tolterodine versus oxybutynin in the
treatment of urge urinary incontinence: a meta-analysis. Am J Obstet
Gynecol 2001; 185: 56-61.
A
2. ACOG Practice Bulletin – Urinary incontinence in women GRAU DE
RECOMENDAÇÃO/ NÍVEL DE EVIDÊNCIA June 2005
C
3. Manca A, Sculpher MJ,Ward K,Hilton P.A cost-utility analysis of tension-free vaginal tape versus colposuspension for primary urodynamic
stress incontinence.BJOG 2003; 110: 255-262.
B
4. Glazener CMA, Cooper K. Bladder neck needle suspension for urinary
incontinence in women (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 2, 2005. Oxford: Update Software.
A
pág. 222 \\ 14 \\ Uroginecologia
5. Lapitan MC, Cody DJ, Grant AM. Open retropubic colposuspension for urinary incontinence in women (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software.
A
6. Hay-Smith J, Herbison P, Ellis G, Moore K. Anticholinergic drugs versus
placebo for overactive bladder syndrome in adults (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software
A
APÊNDICE I ��������������������������������������������������������������������������
Protocolo para estudo urodinâmico no ambulatório de uroginecologia da
Maternidade Odete Valadares.
1. Seleção de pacientes:
Devem ser submetidas ao estudo urodinâmico as pacientes que apresentam
disfunção do trato urinário baixo na forma de:
•
Incontinência urinária – no pré-operatório, nas falhas de tratamento conservador (fisioterapia/medicamentoso) e nas recidivas pós-operatórias;
•
Síndrome da bexiga hiperativa;
•
Sintomas mistos;
•
Dificuldade miccional;
•
Doenças sistêmicas ou neurológicas.
2. Preparo da paciente para o exame:
O exame é preferencialmente realizado no período pós menstrual;
Solicitar exame de urina rotina e urocultura antes de encaminhar a paciente;
Orientar a paciente para comparecer no horário agendado com a bexiga confortavelmente cheia;
Explicar o procedimento: necessidade de exame ginecológico específico, cateterização uretral eretal.
3. Anamnese
A paciente é submetida a um questionário de avaliação uroginecológica e
solicitada a realizar um diário miccional durante 1 dia. (APÊNDICES II e III)
4. Exame físico
Realiza-se um exame geral no qual se avalia a capacidade de locomoção da
paciente e fatores complicantes da incontinência como algumas doenças crônicas (DPOC, ICC e doenças neurológicas).
A. Exame neurológico
O exame neurológico simplificado visa avaliar a função medular do nível L2
a S4;
São realizados testes de sensibilidade (avaliação de dor e temperatura) com
uso de alfinetes, cotonetes e álcool;
O reflexo anal (S3 a S5) é avaliado através do estímulo da pele perianal com
desencadeamento de contração do esfíncter externo;
O reflexo bulbocavernoso (S2 a S4) ocorre a partir do toque no clitóris que
estimula a contração dos músculos isquio e bulbocavernoso.
Uroginecologia \\ 14 \\ pág. 223
B. Exame ginecológico
A palpação abdominal é realizada para a investigação de aumento significativo do volume renal e bexiga palpável.
A ectoscopia procura evidenciar malformações congênitas como epispádias, a
presença de dermatite amoniacal e escoriações vulvares, de fístulas genitourinárias e o trofismo da mucosa.
A avaliação da musculatura perineal (músculo elevador do ânus) é determinada pela inspeção e palpação. Com a paciente na posição ginecológica, solicitase a contração desses músculos e observa-se a duração e o tônus. O grau de
contração pode ser classificado em:
•
Grau zero – Não há evidência de função perineal objetiva;
•
Grau um – Função débil, percebida apenas ao toque;
•
Grau dois – Função perineal visível, porém débil ao toque;
•
Grau três – Função perineal objetiva e à palpação mediana;
•
Grau quatro – Função perineal objetiva e mantida à palpação;
•
Grau cinco – Função perineal objetiva e à palpação maior que 5 segundos.
A avaliação dos prolapsos genitais é realizada com o examinador utilizando
dois dedos deslocando posteriormente a fúrcula, e a paciente em posição ginecológica realiza esforço abdominal, como contração ou tosse. No caso de
dúvida, o espéculo vaginal auxilia na determinação da origem do prolapso. Os
prolapsos genitais são classificados como de parede anterior, parede posterior
e uterino/cúpula.
O estadiamento é baseado na padronização definida pela Sociedade
Internacional de Continência e se divide em estágios:
•
Estágio 0 – Não há evidência de prolapso e todos os pontos se en contram
3 cm acima do hímen;
•
Estágio 1 – Todos os pontos estão 1 cm acima do hímen;
•
Estágio 2 – O ponto máximo de prolapso situa-se entre +1 e –1 cm do
hímen;
•
Estágio 3 – O ponto máximo de prolapso encontra-se entre o +1 e +2 cm
do hímen;
•
Estágio 4 – Eversão total da vagina e cérvice.
5. Teste do cotonete
Consiste em teste simples, utilizado para avaliar a mobilidade uretral. Introduzse um cotonete embebido em xilocaína 2% na uretra. A paciente é solicitada
a realizar manobra de Valsalva e a tossir. Deve-se observar a maior deflecção
durante o aumento da pressão intra -abdominal. Caso o aumento seja maior
que 30º, o exame sugere a existência de hipermobilidade uretral.
6. Pad teste É um método que permite a quantificação da perda urinária e é útil para
monitorizar o efeito de um tratamento instituído. Baseia-se na mensuração
do peso de um absorvente uma hora após a paciente ingerir líquido e realizar
suas atividades habituais. Perdas urinárias são representadas por diferença de
peso maiores que 1 g.
pág. 224 \\ 14 \\ Uroginecologia
INÍCIO DO TESTE ��������������������������������������������������������������������
0 minutos
Paciente esvazia a bexiga;
Aplica-se o absorvente com peso prévio avaliado;
É fornecido 500 ml de líquido para ingestão;
A paciente deve assentar e ficar em repouso.
15 minutos
30 minutos
Atividades:
•
Sentar/levantar 10;
•
Tossir 10;
•
Andar rápido/correr 1 minuto;
•
Lavar as mãos.
60 minutos
Retirar o absorvente e pesá-lo.
APÊNDICE II �������������������������������������������������������������������������
Questionário de Qualidade de Vida Questionário:
Nome: ___________________________________________________________
Idade: ______________
1. Perde urina quando tosse ou espirra?
sim
não
2. Urina mais de 7 vezes durante o dia?
sim
não
3. Necessita ir correndo ao banheiro para urinar?
sim
não
4. Se necessita, molha a roupa antes de chegar?
sim
não
5. Levanta a noite para urinar mais de 1 vez?
sim
não
6. É preciso usar algum forro higiênico?
sim
não
7. Perde urina todos os dias?
sim
não
8. É preciso fazer força para urinar?
sim
não
9. O jato de urina é forte?
sim
não
10. Já teve infecção urinária repetidas vezes?
sim
não
11. Tem dor para urinar?
sim
não
12. Notou presença de sangue na urina?
sim
não
13. GPA Multípara?
sim
não
14. Partos normais?
sim
não
15. Cesarianas?
sim
não
16. Menopausa?
sim
não
Uroginecologia \\ 14 \\ pág. 225
17. Cirurgia anterior sobre o colo vesical?
sim
não
18. Perineoplastia?
sim
não
19. Outras cirurgias?
sim
não
sim
não
sim
não
sim
não
20. Quais?
21. Uso de algum medicamento?
22. Quais?
23. Tem passado de glaucoma?
24. A sua perda de urina atrapalha sua vida em casa?
25. Quanto?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
26. A sua perda de urina atrapalha seu trabalho?
27. Quanto?
sim
não
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
APÊNDICE III �������������������������������������������������������������������������
Diário Miccional 24 horas Nome: ___________________________________________________________
Idade: _________
Data: ______ /______ /______ Neste diário devem ser anotados a ingestão hídrica – que consiste nos líquidos ingeridos (água, suco, café, leite, cerveja, refrigerante, etc), o volume da
micção (usar algum recipiente para medir). Os eventos relacionados são as
situações em que ocorreu perda de urina com esforço, ou desejo forte de
urinar com ou sem perda de urina antes de chegar ao toalete e o uso de forro
protetor.
Horário Ingestão hídrica (ml)
06:00
07:00
08:00
09:00
10:00
11:00
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00
pág. 226 \\ 14 \\ Uroginecologia
Volume das micções
(ml)
Urgência erda esf
18:00
19:00
20:00
21:00
22:00
23:00
24:00
01:00
02:00
03:00
04:00
05:00
Total dia
Total
noite
APÊNDICE IV ������������������������������������������������������������������������
Bexiga Hiperativa
1 – Conceito:
É uma condição médica em que o paciente relata a presença de urgência,
associada ou não à urgincontinência, que pode ser acompanhada por frequência e noctúria. Nesses pacientes, ao realizar o estudo urodinâmico, pode-se
evidenciar a presença de contrações não inibidas do detrusor caracterizando a
hiperatividade do detrusor.
2 – Classificação da hiperatividade do detrusor:
•
•
a – Hiperatividade do detrusor de origem neurológica (10%)
Lesões suprapontinas – sendo a maioria dos estímulos suprapontinos inibitórios, as patologias que comprometem o impulso pontino inibitório como
o AVC, doença de Parkinson, tumores ou traumatismos cranianos, se caracterizam pela perda do controle voluntário, com hiperatividade do detrusor e
preservação da coordenação esfíncter-detrusor.
Lesões medulares – lesões neurológicas que interferem no reflexo sacral como
mielodisplasia, diabetes e tumores na região inferior da medula determinam
arreflexia do detrusor e deficiência do mecanismo esfincteriano intrínseco da
uretra;
lesões acima do nível medular S2 determinam modificação dos estímulos eferentes vesicais com apresentação clínica de hiperatividade do detrusor com
dissinergia vesicoesfincteriana.
b – Hiperatividade do detrusor de origem idiopática (90%)
A hiperatividade do detrusor é considerada idiopática quando não existe etiologia evidente para seu desencadeamento. Diversas teorias têm sido postuladas como: aumento da sensibilidade pós juncional, alteração na função adrenoreceptora, disfunção na via aferente, desequilíbrio dos neurotransmissores
Uroginecologia \\ 14 \\ pág. 227
e déficit miogênico primário ou adquirido.
3 – Diagnóstico
É definido com base no histórico clínico.
Inicia-se a investigação com a realização de anamnese detalhada enfocando
história prévia de infecções urinárias, doenças neurológicas, diabetes mellitus.
É importante avaliar os hábitos alimentares – o uso exagerado de cafeína,
álcool e polidipsia. Verificar também o uso de medicamentos de ação diurética
e o status hormonal da paciente.
Solicitar um exame de urina rotina e urocultura para exclusão de infecções
urinárias não tratadas. É importante lembrar que pacientes com múltiplas infecções urinárias ou resistentes ao tratamento com anticolinérgicos podem ser
portadoras de patologias mais graves como o carcinoma de bexiga e, por isso,
são candidatas à realização de cistoscopia.
O exame urodinâmico deve ser solicitado para pacientes com início súbito dos
sintomas, hematuria sem ITU, suspeita de alteração da parede vesical (baixa
capacidade e baixa complacência) ou em casos de falência do tratamento primário.
4 – Tratamento
•
•
•
•
•
•
•
a – Não medicamentoso:
Comportamental – adequação da ingestão de líquidos para evitar sobrecarga
no trato urinário inferior, urinar em intervalos regulares e crescentes, tentativa
de controle da sensação iminente de micção;
Fisioterapia ou reeducação perineal – envolve uma série de atividades com o
objetivo de fortalecer o assoalho pélvico e diminuir as contrações não inibidas.
O tratamento nesses casos é individualizado;
Biofeedback – conscientização, por parte da paciente, da ativação de determinado grupo muscular e reeducação.
b – Medicamentoso (oral)
1 – Anticolinérgicos
Cloridrato de Oxibutinina (Retemic) – é a droga de escolha para o tratamento
inicial. Tem ação anticolinérgica não seletiva, relaxante musculotrópica e anestésica local. A dose utilizada é de 5 mg, 3 a 4 vezes ao dia. Os efeitos colaterais
são: boca seca (principal efeito), constipação intestinal, refluxo gastroesofágico, retenção urinária, visão embaçada e sintomas SNC. É contraindicada na
presença de retenção gástrica ou urinária, glaucoma, e deve ser usada com
cautela em pacientes com insuficiência hepática ou renal.
Há no mercado uma forma da oxibutinina de liberação lenta. Tem a mesma
eficácia, mas menor índice de efeitos adversos. A dose utilizada é 5 mg até 30
mg em administração única diária.
Tartarato de tolderodina (Detrusitol) – age como antagonista nos receptores
colinérgicos, tem meia vida (de 2 a 3 horas) e atinge seu efeito máximo em 5
a 8 semanas após o início do tratamento. A dose utilizada é de 1 a 2 mg de
12/12 horas. Quando comparado, a oxibutinina apresenta menores taxas de
efeitos colaterais.
Brometo de Propantelina – droga com muitos efeitos colaterais e poucos estudos de validação de seu uso. A dose empregada é de 15 – 30 mg de 4 a 6
vezes ao dia.
Outras drogas – a Propiverina é utilizada na Europa na dosagem de 15 mg
de 2 a 3 vezes ao dia como segunda droga de escolha após a oxibutinina.
Apresenta menores taxas de efeitos colaterais.
O Trospium consiste em agente anticolinérgico com maior especificidade para
os receptores M3 presentes na bexiga. Assim sendo, tem menos efeitos colaterais. É utilizado na dose de 20 mg de 12/12 horas e é considerado tão eficaz
pág. 228 \\ 14 \\ Uroginecologia
quanto a oxibutinina. Ainda não disponível nos EUA.
•
•
•
•
•
•
•
2 – Antidepressivos tricíclicos
Cloridrato de imipramina – tem como ações principais: efeito anticolinérgico
central e periférico, bloqueio da recaptação de neurotransmissores como a serotonina e noradrenalina, efeito sedativo e efeito anestésico local. O resultado
é a diminuição da contratilidade e o aumento da resistência uretral. Inicia-se o
tratamento com a dose de 25 mg por dia e pode-se aumentar de 3 em 3 dias a
dosagem até a dose máxima de 150 mg/dia. Em idosos, a meia vida da droga é
prolongada, o que determina a necessidade de doses menores nesses pacientes. Os principais efeitos colaterais são a hipotensão postural e a sedação.
c – Tratamento medicamentoso intravesical
Há estudos que comprovam o efeito benéfico da instilação intravesical de oxibutinina, capsaina e toxina botulínica para pacientes com bexiga hiperativa,
mas seu uso atualmente é restrito a centros de pesquisas, não sendo utilizadas
na prática diária.
Incontinência urinária de esforço
Definição: perda urinária ao realizar esforço ou tossir. O termo incontinência
urinaria de esforço também descreve um sinal, que consiste na observação da
perda urinária pela uretra simultaneamente à tosse ou exercício. Ao se confirmar durante o exame urodinâmico a perda involuntária de urina aos esforços,
tem-se o diagnósico de incontinência urinária de esforço urodinâmica.
Fatores de risco: paridade, obesidade, DPOC e tosse crônica.
Diagnóstico: os principais objetivos do ginecologista diante de uma paciente
com IUE são:
1. diferenciar clinicamente a síndrome da bexiga hiperativa da incontinência
urinária aos esforços;
2. procurar coexistência de fatores agravantes;
3. avaliar a presença de prolapsos genitais e incontinência anal,
4. definir gravidade da incontinência e ponderar os resultados do tratamento;
5. determinar o impacto dos sintomas na qualidade de vida das pacientes.
A – Diário miccional – após a entrega do formulário à paciente, deve-se
anotar o horário da micção, a existência de incontinência, o volume de líquido
ingerido e o volume urinado. Duração de 3 dias.
B – Anamnese – questionar a frequência urinária e o volume das perdas,
fatores precipitantes, impacto na qualidade de vida. Lembrar de questionar
ocorrência de traumas, uso de novas medicações, cirurgias prévias, radioterapia, DPOC e asma.
C – Exame físico – avaliar a presença de massas pélvicas, prolapso genital e
atrofia vaginal.
Realizar teste da tosse para confirmação da perda urinária e estimativa da gravidade. Solicita-se à paciente para tossir 5 (cinco) vezes e observa-se quantas
vezes ela perdeu urina. Se houve uma perda (1/5 – leve), três perdas (3/5 –
moderada) ou cinco perdas (5/5 – grave).
Avaliar a função perineal como descrito anteriormente. Teste do cotonete:
consiste na introdução de uma haste de cotonete previamente embebido em
gel de lidocaína na uretra da paciente. Solicita-se então que a mesma realize
uma manobra de Valsalva, caso a haste se mova com ângulo maior que 30º a
paciente é portadora de uma hipermobilidade uretral.
D – Avaliação do volume residual – é determinado por cateterismo vesical
ou US. Valores superiores a 50 ml são considerados anormais.
E – Exame de urina rotina e urocultura para afastar a presença de infecção
urinária.
Uroginecologia \\ 14 \\ pág. 229
•
F – Estudo urodinâmico:
•
Fluxometria
Cistometria: avaliar a função uretral através do teste de Valsalva (VLLP). Ao
obter um enchimento vesical de 200 ml, com a paciente de pé, solicita-se que
ela realize uma manobra de valsalva. Caso ocorra uma perda, identifica-se a
menor pressão vesical em que houve perda e se essa for menor que 60 cm H 0,
sugere que a causa da incontinência seja lesão do esfíncter uretral, e quando
>90 cm H 0 sugere hipermobilidade vesical.
Tratamento
•
O tratamento conservador deve ser a primeira escolha no tratamento da
incontinência urinária de esforço. É ideal para as pacientes que têm risco
cirúrgico muito elevado, mulheres sem prole definida e casos de menor
gravidade.
A – Medidas comportamentais
Orienta-se a paciente para a redução do peso corporal, mudança postural
(como cruzar as pernas), biofeedback e interrupção do tabagismo.
B – Fisioterapia do assoalho pélvico
É um tratamento conservador, a primeira escolha para as pacientes com IUE.
Devem ser realizados sob supervisão de fisioterapeuta, de 3 a 4 vezes por
semana.
C – Medicamentoso
O uso de estrogênios com ou sem progesterona, em estudos randomizados,
não se mostrou superior ao uso de placebos na redução/ resolução dos sintomas de IUE.
D –Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico é indicado quando há falência do tratamento conservador ou nos casos de incontinência grave. Tem como objetivo promover o
suporte vesical ou melhorar a resistência uretral ou ambos.
O consentimento informado é importante para a discussão com a paciente sobre os índices de cura e melhora, as morbidades (uso prolongado de cateterismo vesical, sonda vesical de demora no pós -operatório) e as possíveis complicações (lesão vesical, hiperatividade do detrusor, infecções, sangramentos...)
A escolha da técnica cirúrgica que será realizada cabe ao cirurgião, que deve
se embasar nas taxas de sucesso de cada uma delas e suas complicações.
Dentre as técnicas cirúrgicas, algumas cirurgias não devem ser realizadas pelo
baixo índice de sucesso, por exemplo: Kelly Kenedy, Raz.
As técnicas mais aceitas mundialmente e que tem um índice de sucesso
semelhante são: colposuspensão Burch e Slings (sintéticos ou autólogos).
Entretanto, o Burch apresenta maior morbidade e complicações.
pág. 230 \\ 14 \\ Uroginecologia
Manejo Hospitalar da Tuberculose
015
ESTABELECIDO EM
30/09/2007
ÚLTIMA REVISÃO EM
31/08/2009
Nome do tema \\
Manejo Hospitalar da Tuberculose
Responsáveis – unidade \\
Dra. Helena Rachel Weinreich (HJK)
Dr. Guilherme Freire Garcia
Dra. Tânia Maria Marcial (HEM)
Colaboradores \\
Médicos:
Dra. Patricia Maria Martins Rizzo (HRJP)
Dra. Delmira Alves Neto Barbosa (HRJP)
Dra. Márcia Beatriz de Souza (HEM)
Dr. Frederico Thadeu A. F. Campos (HJK)
Dr. Carlos Alessandro Plá Bento
Dr. Renato do Carmo Said (HEM).
Farmacêuticos/Bioquímicos:
Solange Lobo Pimentel (DIREHO)
Meiruze Souza Freitas (HJK).
INTRODUÇÃO / RACIONAL ��������������������������������������������������������
No Brasil, é alta a prevalência de tuberculose. Na região metropolitana de
Belo Horizonte, 37% dos casos foram diagnosticados na rede hospitalar. O
Estado de Minas Gerais ocupa o 4º lugar em número absoluto de casos de
tuberculose e 24% dos casos foram diagnosticados em unidades hospitalares
(SINAN-TB-SES de MG) . No Brasil 30 a 50% dos diagnósticos de TB são feitos
no Hospital e 30% dos óbitos acontecem nos hospitais. A Rede FHEMIG é
referência estadual no tratamento da tuberculose, nas Unidades HJK, HEM
e HRJP, em nível secundário (ambulatório de especialidades: pneumologia e
infectologia) e terciário.
OBJETIVO ����������������������������������������������������������������������������
1. Organizar o atendimento do paciente com tuberculose em nível hospitalar nas
unidades da FHEMIG: critérios de internação e alta, diagnóstico, tratamento
e biossegurança;
2. Reduzir os riscos de transmissão hospitalar da tuberculose;
3. Reduzir risco de emergência de bacilos multidrogarressitentes (TBMR).
MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO ������������������������������������������������
Recursos materiais para estruturação de ala hospitalar com isolamento respiratório e atendimento a pneumopatas:
•
Oxímetros;
•
Nebulizadores e Espaçadores de Grande Volume (administração de drogas
inalatórias);
•
Estrutura básica para enfermaria de pneumologia/infectologia.
MATERIAIS PARA BIOSSEGURANÇA ����������������������������������������������
1. Máscaras N-95 para o Profissional de Saúde e máscara cirúrgica para os pacientes bacilíferos;
2. Leitos de isolamento respiratório, com renovação de ar (6 vezes/hora);
3. Sinalizadores de áreas de isolamento;
4. Locais prioritários para implantação de medidas de bioengenharia: sala de espera de atendimento ao paciente tuberculoso, sala de escarro induzido, sala
de nebulização de pentamidina, sala de broncoscopia, laboratório de tuberculose, sala de autópsia.
EXAMES DIAGNÓSTICOS EM LABORATÓRIOS LOCAIS ������������������������
(Equipados com capelas e medidas de biossegurança)
1. Baciloscopia de escarro (BAAR), pelos métodos de Ziehl-Nielsen (Microscopia
ótica) e/ou Auramina (Microscopia Fluorescente). Esse exame deve ter resultado disponibilizado em 3 horas no Pronto Socorro, em enfermarias e Unidades
de Tratamento Intensivo;
2. Anti-HIV;
3. Hemograma, AST, ALT, bilirrubinas, GGT, FA, proteínas totais e frações, atividade de protrombina, ácido úrico, gasometria arterial;
4. PPD.
pág. 232 \\ 15 \\ Manejo Hospitalar da Tuberculose
EXAMES DIAGNÓSTICOS EM LABORATÓRIOS DE REFERÊNCIA ��������������
1. Cultura para micobactéria com teste de sensibilidade (padrão e automatizada:
ex: BACTEC– MGIT);
2. PCR para tuberculose (casos específicos: meningoencefalite);
3. Exame patológico (anátomo-patológico);
4. ADA (dosagem de adenosina deaminase pela técnica de Giusti “in house”)
5. Sorologias para hepatites B (HBs-Ag, ANTI-HBc IgM) e C (anti-HCV).
EXAMES DE APOIO DIAGNÓSTICO �����������������������������������������������
1.
2.
3.
4.
5.
Radiologia e tomografia computadorizada;
Fibrobroncoscopia;
Escarro induzido (ANEXO I);
Ecocardiograma, ultrassonografia;
No caso de tratamento cirúrgico da tuberculose, recomenda-se seguir diretrizes para ressecção pulmonar (II Diretrizes Brasileiras de Função Respiratória
– 2004. www.sbpt.org.br) para risco cirúrgico.
MEDICAMENTOS �������������������������������������������������������������������
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tuberculostáticos: fornecidos pelo Ministério da Saúde;
Vitaminas do complexo B, piridoxina, tiamina;
Codeína;
Prednisona;
Anti-histamínico;
Medicações padronizadas para enfermaria de pneumologia/infectologia.
RECURSOS HUMANOS �������������������������������������������������������������
1. Médicos (pneumologistas, clínicos, infectologistas, cirurgiões torácicos);
2. Enfermeiros e Técnicos em Enfermagem
3. Assistentes Sociais;
4. Terapeutas Ocupacionais;
5. Fisioterapeutas;
6. Farmacêuticos / Bioquímicos;
7. Psicólogos;
8. Nutricionistas;
9. Secretárias;
10. Laboratoristas;
11. Especialidades de Apoio: Otorrino, Neurologia, Ortopedia, Nefrologia,
Endrocrinologia, Cirurgia Geral.
MATERIAL DE TRABALHO PARA TERAPIA OCUPACIONAL E MEDIDAS DE
HUMANIZAÇÃO (apoio aos pacientes com longa permanência).
ATIVIDADES ESSENCIAIS �����������������������������������������������������������
Paciente bacilífero, atendido em ambulatório ou unidade de emergência, sem
indicação de internação, deve ser encaminhado ao Serviço Social para transferência ao Centro de Saúde próximo à sua residência.
Manejo Hospitalar da Tuberculose \\ 15 \\ pág. 233
CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO �������������������������������������������������������
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Tuberculose miliar;
Meningite tuberculosa;
Hemoptise moderada e grave;
Intolerância grave às drogas anti-tuberculosas;
Co-morbidades que necessitam de internação;
Insuficiência respiratória aguda;
Casos não bacilíferos em propedêutica;
TBMR;
Intercorrência cirúrgica relacionada à tuberculose.
Obs: Eventualmente, internação de casos sociais, se autorizado pelo
Hospital.
FLUXO DE INTERNAÇÃO �����������������������������������������������������������
1. Proceder com internação hospitalar como de rotina, nos casos que preencham
os critérios de internação deste protocolo;
2. Tranferência inter-hospitalar de tbc: em caso de necessidade de clínica especializada, manter contato com os serviços de referência, HJK, HEM (Belo
Horizonte) e HRJP (Juiz de Fora), justificando a transferência.
Critérios de Isolamento (salas com medidas de biossegurança)
1. Bacilíferos isolados em quartos individuais, pelo risco de superinfecção;
2. Na falta de quartos suficientes, pode ser aceita a colocação de mais de um
paciente no quarto, desde que apresentem tuberculose confirmada e sem suspeita de resistência medicamentosa (retratamento, comunicante de TBMR);
3. Liberação do isolamento (caso haja indicação de permanecer internado) após
3 baciloscopias negativas (com 24 horas de intervalo ou de 8/8h, desde que
uma seja colhida pela manhã), realizadas 2 semanas após início do tratamento
(uso de R), ou 30 dias (sem uso de R);
4. Pacientes previamente bacilíferos em isolamento, sem escarro e com melhora
clínica após início do tratamento, suspender o isolamento em 15 dias. Caso
não seja possível a coleta de escarro e não haja melhora clínica, liberar do
isolamento após uma amostra negativa colhida por escarro induzido ou lavado
broncoalveolar. O paciente pode ter alta hospitalar independentemente da
baciloscopia;
5. Pacientes sem baciloscopia (impossibilidade de coletar amostras de escarro) ou
baciloscopia negativa, com suspeita clínica de tuberculose (se HIV-positivos) devem ser isolados em caso de qualquer alteração radiológica. Se HIV-negativo,
indica-se isolamento em pacientes com opacidades em campos superiores ou
padrão miliar;
6. Pacientes com diagnóstico presuntivo de tuberculose com tratamento empírico, liberar do isolamento se houver baciloscopia negativa após 15 dias;
7. Em caso de suspeita diagnóstica de tuberculose (paciente HIV positivo ou negativo), em paciente sem tratamento empírico, liberar do isolamento após
3 baciloscopias de escarro negativas, ou uma amostra negativa colhida por
escarro induzido ou lavado broncoalveolar;
8. Medidas no Pronto Atendimento: Fazer busca ativa (acolhimento) dos sintomáticos respiratórios (tosse há 3 semanas) e colocar no isolamento com máscara cirúrgica. O resultado da baciloscopia deverá estar pronto em no máximo
4 horas.
pág. 234 \\ 15 \\ Manejo Hospitalar da Tuberculose
Critérios de Alta
1. Melhora do problema clínico que motivou internação (não há necessidade de
negativação da baciloscopia);
2. Deve haver comunicação anterior à alta com serviço ambulatorial de seguimento do paciente, pela equipe responsável (médico, enfermeiro e serviço
social), com agendamento de consulta pós-alta;
3. Fornecer medicação antituberculosa em quantidade suficiente para aguardar
consulta pós-alta;
4. Orientação da família e contatos próximos;
5. Gerenciamento de casos de difícil adesão ao tratamento: pactuar egresso hospitalar com postos locais de saúde e suas devidas unidades de apoio, para
garantia de tratamento ambulatorial e monitorização;
6. Pacientes HIV-positivos residentes em Belo Horizonte que apresentarem as seguintes características:
a) História de uso de drogas e etilismo prévio;
b) Baixa escolaridade;
c) Esquema ARV não foi introduzido durante o período de internação;
d) Portadores de distúrbios psiquiátricos e quadros demenciais;
e) Baixo nível sócio-econômico;
f) Necessidade de cuidados de enfermagem (ostomias, úlceras de pressão,
sondas, etc), deverão ser encaminhados para avaliação da equipe da ADT
(Assistência Domiciliar Terapêutica). No HEM, contato telefônico: (31) 33285000.
Manejo Hospitalar da Tuberculose \\ 15 \\ pág. 235
ORIENTAÇÕES PARA ISOLAMENTO RESPIRATÓRIO
Suspeita clínico-radiológica ( item 6 - critérios de isolamento )
de tuberculose pulmonar
Isolamento respiratório
3 baciloscopias de scarro em
2 dias consecutivos
Negativas, nãorepresentativas
ou sem escarro
Positiva
(pelo menos 1)
Escarro induzido
ou LBA
negativo
Positivo
Tratamento
Rever história
clínico-epidemiológica
Suspeita clínico-radiológica
fraca / moderada
Suspeita clínico-radiológica
forte
Sair do isolamento.
Avaliar tratamento de
outra patologia alta/
transferência
Manter em isolamento.
Considerar tratamento
empírico
pág. 236 \\ 15 \\ Manejo Hospitalar da Tuberculose
ORIENTAÇÕES PARA ALTA DE ISOLAMENTO
Paciente consegue colher
escarro para baciloscopia
Não
Sim
Esquema com
rifampicina
Esquema sem
rifampicina
Esquema com
rifampicina
Esquema sem
rifampicina
3 BAAR NEGATIVOS
após 15 dias
3 BAAR NEGATIVOS
após 30 dias
Melhora clínica
após 15 dias
Melhora clínica
após 30 dias
Sair so isolamento
Sair so isolamento
Caso Baar persista positivo,
repetir 3 baciloscopias em 7
dias ou de acordo com o quadro
clínico até nagativação
Caso não haja melhora clínica,
solicitar baciloscopia por
escarro induzido ou LBA
após prazos acima
Positiva
Negativa
Repetir após 7 dias
até negativação
Sair do isolamento
Considerar outro
diagnóstico
OBSERVAÇÕES:
1. Pacientes com tratamento ambulatorial prévio, subtrair os dias de tratamento
dos dias de tratamento dos dias de isolamento recomendados
2. Fragmentos bacilares após tratamento serão considerados como bacilos inviáveis e não infectantes.
3. Alta hospitalar para pacientes com melhora clínica e em condições de alta,
independente da baciloscopia e do tempo de tratamento.
Manejo Hospitalar da Tuberculose \\ 15 \\ pág. 237
ITENS DE CONTROLE ���������������������������������������������������������������
1. Tempo médio de permanência;
2. Percentual de pacientes isolados do total de internação por tuberculose pulmonar;
3. Percentual de resultado da baciloscopia de escarro liberados pelo laboratório
em 24 horas após a coleta.
SIGLAS �������������������������������������������������������������������������������
ADA – Adenosina deaminase
HIV – Vírus da imunodeficiência humana
TBMR – Tuberculose multidrogarresistente
SES – Secretaria Estadual de Saúde
HEPA – High Efficiency Particulate Air
USG – Ultrassonografia
EDA – Endoscopia Digestiva Alta
H – Isoniazida
R – Rifampicina
Z – Pirazinamida
E – Etambutol
S – Estreptomicina
OFLX – Ofloxacina
r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação /
nível de evidência
1. Boletim Informativo do Setor de Controle da Tuberculose – nº5 –
Diretoria Metropolitana de Saúde/SES-MG– Dezembro 2002
D
2. Kritski AL, Conde MB, Muzy de Souza GR. Tuberculose – Do
Ambulatório à Enfermaria: Atheneu 2005.
D
3. Brasil, Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica.
Manual Técnico para o controle da tuberculose: 2002-62p
D
4. Governo do Estado do RJ. Secretaria de Estado da Saúde.
Recomendações da Assessoria de Pneumologia Sanitária do
Estado do RJ para Biossegurança. Disponível em: http://www.
saude.rj.gov.br
D
5. Centers for Disease Control and Prevention – CDC. Guidelines
for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in
health care facilities. MMWR 1994; 43 (RR – 13; 1-13)
D
6. Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium
tuberculosis in Health-Care Settings. MMWR 2005; 54 (RR17);1141
D
7. A multicenter evaluation of tuberculin skin test positivity and conversion among health care workers in Brazilian hospitals. Roth
VR, Garret DO, Laerson KF et at. Int J Tuberc Lung Dis 2005;9
(12):1335-42
B
8. II Diretrizes brasileiras para tuberculose. J Bras Pneumol 2004; 30
(supl 1)
D
pág. 238 \\ 15 \\ Manejo Hospitalar da Tuberculose
9. Tuberculose Multirresistente – Guia de Vigilância Epidemiológica
– versão preliminar. Ministério da Saúde, Centro de Referência
Professor Hélio Fraga, Outubro – 2006
D
ANEXOS/LINKS ���������������������������������������������������������������������
I. SALA DE INDUÇÃO DE ESCARRO
II. TUBERCULOSE MULTIDROGARRESISTENTE (TBMR)
III. INTOLERÂNCIA GRAVE AOS TUBERCULOSTÁTICOS
ANEXO I �����������������������������������������������������������������������������
Sala de Indução de Escarro http://www.saude.rj.gov.br.
A técnica consiste na nebulização com uma solução salina hipertônica (3-5%),
através de um nebulizador ultrassônico, em uma sala especial que atenda às
normas de biossegurança. Trata-se de um procedimento não invasivo, rápido,
de baixo custo e fácil realização. Deve, porém, ser executado por profissional
tecnicamente habilitado. Desse modo, com o objetivo de responder a essa
demanda, foram elaboradas as presentes recomendações, possibilitando a padronização técnica do escarro induzido (EI) para a investigação e acompanhamento dos casos de tuberculose (TB).
Indicações
Em relação à tuberculose, o EI pode ser utilizado como boa opção em pacientes com suspeita clínico-radiológica de TB pulmonar, que não tenham expectoração espontânea, uma vez que o tratamento deve ser, sempre que possível,
instituído após confirmação etiológica da doença, utilizando-se para isto a
baciloscopia de escarro pelo método de ZiehlNeelsen.
Técnica
1.
2.
3.
4.
•
Para a adequada indução do escarro, os seguintes passos devem ser seguidos:
Nebulizar (de 1 a 2,5 ml/minuto) durante 20 minutos (no máximo duas tentativas). Se o material não for obtido na primeira tentativa, aguardar 30 minutos
para repetir o procedimento;
Seguir orientações padronizadas para coleta de escarro e envio dos espécimes
ao laboratório;
Os pacientes devem ser rigorosamente agendados com intervalos mínimos
de uma hora;
Filtro HEPA e exaustor devem estar ligados durante toda a jornada diária.
O tempo total do procedimento de indução de escarro é de 15 a20 minutos. Aconselha-se que, durante o processo, um médico esteja acessível para
atendimento de possíveis intercorrências (p. ex., crises de broncoespasmo). Se
o paciente não tossir e expectorar após 10 minutos de nebulização, o procedimento é interrompido e o paciente é encorajado a tossir. Isso é repetido a
cada 5 minutos até que seja colhido um total de 10 ml de escarro. Em idosos
e/ou crianças (ver adiante considerações sobre o EI na infância) pode ser feita
tapotagem. O material obtido é, então, misturado, homogeneizado e enviado
ao laboratório. Recomenda-se a centrifugação do mesmo.
Manejo Hospitalar da Tuberculose \\ 15 \\ pág. 239
APÊNDICE I ��������������������������������������������������������������������������
Tuberculose Multidrogarresistente (TBMR)
1. Manter contato com o Serviço de Referência de Tuberculose
Multidrogarresistente do HJK;
2. Encaminhar ao Serviço de Referência TBMR/HJK relatório médico pormenorizado sobre evolução dos tratamentos anteriores e em curso, tendo como
anexo o documento original do teste de sensibilidade.
Diagnóstico dos casos de TBMR
Confirmado: quando apresenta padrão de resistência in vitro à isoniazida,
rifampicina e a pelo menos mais uma droga dos esquemas I e III, independentemente do esquema em uso ou resistência in vitro à rifampicina e isoniazida,
acompanhada de falência bacteriológica ao Esquema III.
Provável: quando apresenta padrão de resistência in vitro à rifampicina ou
isoniazida e falência clínica ou bacteriológica comprovada ao Esquema III em
uso. Nesse caso, será necessário repetir a cultura com o teste de sensibilidade
para confirmar o padrão de resistência.
Como operacionalizar o tratamento
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
O tratamento deve ser supervisionado após alta hospitalar;
A medicação injetável deverá ser suspensa aos 12 meses de tratamento;
O exame radiológico do tórax deverá ser trimestral;
As culturas deverão ser realizadas mensalmente até a negativação e, a partir
de então, bimestralmente até a alta;
Considera-se resultado “favorável” quando ocorrer a negativação da cultura
até 12 meses de tratamento, mantendo-se negativa por mais 6 meses em
tratamento e sem sinais clínicos e radiológicos de doença ativa;
Caso não ocorra a negativação até 12 meses de tratamento, considerar como
falência e prolongar por 24 meses;
Todo paciente após a alta deve ser acompanhado (clínica, RX de tórax e cultura
de escarro) a cada quadrimestre nos 2 primeiros anos e a partir daí, semestralmente, por pelo menos mais 3 anos;
Apoio logístico: transporte, cesta básica, tratamento supervisionado.
APÊNDICE II �������������������������������������������������������������������������
Intolerância Grave aos Tuberculostáticos
Os tuberculostáticos podem causar uma série de efeitos colaterais, a maioria
leve, em 5 a 20% dos casos, que não necessitam de troca da medicação,
listados em manuais de referência para tuberculose. Este anexo se refere às
intolerâncias mais graves ao uso de tuberculostáticos (2% dos tratamentos,
até 8% em serviços especializados), que são frequentemente abordadas em
serviços de referência ou internação hospitalar.
Hepatotoxicidade
A hepatotoxicidade por tuberculostáticos é definida como ocorrência de aumento das enzimas hepáticas (AST ou ALT) acima de três vezes o limite da
normalidade com início de sintomas, e/ou aparecimento de icterícia. Nesse
momento, as drogas devem ser interrompidas e o paciente enviado para serviço de maior complexidade ou mesmo internação. Havendo redução dos níveis
séricos e desaparecimento dos sintomas, podem ser indicadas as condutas
para reintrodução ou substituição do Esquema 1:
pág. 240 \\ 15 \\ Manejo Hospitalar da Tuberculose
•
•
•
•
a. Icterícia sem aumento das enzimas hepáticas – iniciar o tratamento
com pirazinamida, acrescentar isoniazida e, por último, a rifampicina, com
intervalo de três dias entre elas e em doses crescentes;
b. Icterícia com aumento de enzimas – iniciar o tratamento com isoniazida, acrescentar rifampicina e, por último, a pirazinamida. De acordo com
a gravidade, pode-se substituir o Esquema 1 por esquemas alternativos:
três meses de ofloxacina + etambutol + estreptomicina, seguido por nove
meses de ofloxacina + etambutol; dois meses de estreptomicina + etambutol + isoniazida, seguido por quatro meses de isoniazida + etambutol, seguido por seis meses de isoniazida; dois meses de estreptomicina
+ rifampicina + etambutol, seguido por quatro meses de rifampicina +
etambutol;
c. Na constatação de toxidade a uma droga em especial, as substituições
a seguir são indicadas: na toxidade por isoniazida, usar estreptomicina +
etambutol + rifampicina + pirazinamida 2 meses, seguido por rifampicina
+ etambutol 4 meses (2 RESZ / 4 RE); na toxidade por pirazinamida usar
rifampicina + isoniazida + etambutol 2 meses, seguido por rifampicina +
isoniazida por quatro meses (2 RHE /4 RH); na toxidade por rifampicina,
usar estreptomicina + etambutol + isoniazida 2 meses, seguido por isoniazida + etambutol para 10 meses (2 SEHZ / 10 HE);
d. Pacientes com hepatopatias prévias podem ter toxidade induzida por
fármacos potencialmente grave ou fatal. Esses pacientes devem ter monitorização rigorosa da função hepática, para adequação dos esquemas
quando necessário. As sorologias positivas para hepatite B e C são acompanhadas de maior toxidade por isoniazida.
Insuficiência Renal
Pacientes com clearance de creatinina < 30 ml/min e em hemodiálise, recomenda-se aumento dos intervalos das doses, e não diminuição das doses,
devido ao risco de nível sérico inadequado. Pacientes em hemodiálise devem
receber as doses após a diálise.
•
a. isoniazida 900 mg 3 vezes por semana ou 300 mg/dia;
•
b. rifampicina 600 mg 3 vezes por semana ou 600 mg/dia, não há necessidade de redução da dose;
•
c. pirazinamida 25-30 mg/kg 3 vezes por semana;
•
d. etambutol 15-25 mg/kg 3 vezes por semana;
•
e. estreptomicina 12-15 mg/kg 2 a 3 vezes por semana.
Exantemas
Exantemas graves ou reincidentes podem ser causados pela rifampicina ou
estreptomicina. Orienta-se a substituição do esquema.
Alterações Hematológicas
(Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemolítica, agranulocitose,
vasculite).
Alterações graves podem ser causadas pela rifampicina e isoniazida.
Recomenda-se reavaliar esquema do tratamento.
Nefrite Intersticial
Causada pela rifampicina. Deve-se suspender o tratamento. Rabdomiólise
com Mioglobinúria e Insuficiência Renal Causada pela isoniazida. Deve-se suspender o tratamento. Manifestações Neurológicas e Psiquiátricas
•
a– Neuropatia periférica é associada ao uso de isoniazida e em menor
Manejo Hospitalar da Tuberculose \\ 15 \\ pág. 241
•
•
frequência ao etambutol. Deve-se fazer reposição de piridoxina;
b – Neurite ótica está relacionada ao uso do etambutol, sendo incomum
com isoniazida. Sugere-se substituir a droga;
c – Psicoses, convulsões e coma podem se associar ao uso de isoniazida e
deve-se suspender o tratamento.
Síndrome Semelhante à Gripe
A rifampicina pode causar quadro de cefaleia, mialgia, febre, calafrios, que se
associada a falta de ar ou choque, deve ser interrompida imediatamente.
Síndrome Semelhante ao Lupus Eritematoso Sistêmico
Pode ser causado pela isoniazida. Recomenda-se a troca da medicação.
texto subsidiário ���������������������������������������������������������������
1. Esquemas Tratamento da Tuberculose de Acordo com Normas do Ministério
da Saúde do Brasil
portal.saude.gov.br/portal/sus/defaut.cfm
2. II Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004
www.sbpt.org.br
3. Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais: Atenção à Saúde do Adulto
– Tuberculose
www.saude.mg.gov.br/publicacoes/linha-guia/
4. Nota técnica sobre as mudanças no tratamento da tuberculose no Brasil para
adultos e adolescentes.
http://portal.saude.gov.br/
pág. 242 \\ 15 \\ Manejo Hospitalar da Tuberculose
Abordagem do Paciente em
Síndrome de Abstinência Alcóolica:
Diagnóstico, avaliação e tratamento.
016
ESTABELECIDO EM
23/11/2007
ÚLTIMA REVISÃO EM
31/08/2009
Nome do tema \\
Abordagem do Paciente em Síndrome de Abstinência Alcóolica :
Diagnóstico, avaliação e tratamento.
Responsáveis – unidade \\
Dr. Hugo Alejandro C. Prais (HGV)
Dr. Ednei Otávio Chagas E. Gomes (CMT)
Dr. Helian Nunes de Oliveira (HE-IRS)
colaboradores \\
Dr. Hélio Lauar de Barros (IRS)
Dra. Maria Vilma S. de Faria (CMT)
Dra. Zilda Maria Nuñez Campos (CHPB)
Dra. Débora Corrêa Teixeira (HJXXIII)
INTRODUÇÃO / RACIONAL ��������������������������������������������������������
Dados do Ministério da Saúde mostraram o alcoolismo no triênio 1995-96-97
ocupando o quarto lugar no grupo das doenças mais incapacitantes, contribuindo com custos elevados para o SUS.
A Síndrome de Abstinência Alcóolica (SAA – vide texto subsidiário) é um estigma da Síndrome de Dependência Alcóolica (SDA) (Bertolote,1997), sendo um
indicador da existência de dependência, sinalizando consumo crônico e abusivo, desencadeada quando o indivíduo diminui ou cessa a ingestão abruptamente (Scivoletto & Andrade, 1997).
Segundo Laranjeira et at. (2000), vários fatores influenciam o aparecimento e
a evolução da SAA.
Os sinais e sintomas mais comuns da SAA são: agitação, ansiedade, alterações
de humor (irritabilidade, disforia), tremores, náuseas, vômitos, taquicardia, hipertensão arterial, entre outros. Ocorrem complicações como: alucinações, o
Delirium Tremens (DT) e convulsões.
O manejo da SAA é o primeiro passo no tratamento da dependência do álcool
e representa um momento privilegiado para motivar o paciente a permanecer
em seguimento.
Considerando a heterogeneidade de condutas no tratamento da SAA no Brasil
(muitas delas sem evidências científicas), contrastando com o sólido conhecimento internacional sobre o que fazer e o que não fazer na SAA, a Associação
Brasileira de Psiquiatria, em 2000, (ABP) organizou o Consenso Brasileiro sobre
a Síndrome de Abstinência Alcoólica (CBSAA). É baseado nesse consenso e em
evidências científicas relevantes sobre o assunto que organizamos o presente
protocolo.
OBJETIVO ����������������������������������������������������������������������������
Orientar o profissional de saúde no diagnóstico, avaliação e tratamento da
SAA e também das complicações clínicas e psiquiátricas associadas, contextualizando-o às necessidades da clientela dos hospitais da rede FHEMIG.
MATERIAL / PESSOAL NECESSÁRIO ����������������������������������������������
Médico e equipe de enfermagem;
Psicólogo;
Assistente Social;
Leitos de observação;
Equipamento e material para soroterapia;
Psicofármacos, tiamina e outros sintomáticos conforme descritos no protocolo.
ATIVIDADES ESSENCIAIS �����������������������������������������������������������
As três etapas básicas para a abordagem do paciente na SAA são:
1. Diagnóstico da SAA e suas complicações clínicas e psiquiátricas;
2. Avaliação do paciente e encaminhamentos;
3. Tratamento da SAA e das complicações clínicas e psiquiátricas.
Diagnóstico
1. Suspeitar da SAA em diversas situações clínicas e especialidades *
pág. 244 \\ 16 \\ Abordagem do Paciente em Síndrome de Abstinência Alcóolica: Diagnóstico, avaliação e tratamento.
Critérios diagnósticos para síndrome de abstinência do álcool (SAA) ~ OMS
Estado de abstinência
A. Deve haver evidência clara de interrupção ou redução do uso de álcool,
após uso repetido, usualmente prolongado e/ou em altas doses.
B. Três dos sinais devem estar presentes:
(1)
tremores da língua, pálpebras ou das mãos quando estendidas;
(2)
sudorese;
(3)
náusea, ânsia de vômitos ou vômitos;
(4)
taquicardia ou hipertensão;
(5)
agitação psicomotora;
(6)
cefaleia;
(7)
insônia;
(8)
mal-estar ou fraqueza;
(9)
alucinações visuais, táteis ou auditivas transitórias;
(10)
convulsões tipo grande mal.
Se o delirium está presente, o diagnóstico deve ser estado de abstinência
alcoólica com delirium (delirium tremens) sem e com convulsões.
Fonte: Projeto Diretrizes, AMB/CFM, Volume II, pag 43, 2002.
2. Lembrar das diversas co-morbidades e doenças crônicas causadas pelo álcool;
3. Avaliar a interrelação entre elas;
4. Avaliar a superposição de eventos de libação alcoólica, doenças agudas, agutização de doenças crônicas, síndrome de abstinência e diagnósticos diferenciais:
•
Ambulatórios de atendimento primário – quadros ansiedade, insônia, hiperventilação, sudorese, tremor, taquicardia, hipertensão arterial, náuseas, refluxo gastro-esofágico, diarreias;
•
Enfermarias – pacientes em observação por doenças várias – pneumonias,
pancreatite aguda, pós-cirúrgicos;
•
Emergências Médicas:
*Clínica Médica: Crise hipertensiva, taquiarritimias – fibrilação atrial paroxística, vômitos, dor abdominal e cefaleia;
•
Neurologia:
Convulsões – após período de libação, crise isolada, sem complicações;
Convulsões durante evolução da síndrome de abstinência, complicada
com disautonomia, distúrbios hidroeletrolíticos, hipertensão grave, rabdomiólise – AVC’s, tremores, TCE’s;
•
Psiquiatria
Ansiedade, crises de pânico, alucinose, alucinações, paranoia, delírios e
agitação psicomotora;
•
Ortopedia
Fraturas por quedas durante intoxicação aguda, com evolução subsequente
Abordagem do Paciente em Síndrome de Abstinência Alcóolica: Diagnóstico, avaliação e tratamento. \\ 16 \\ pág. 245
para SAA;
“quedas” por convulsão, já durante síndrome de abstinência alcoólica em desenvolvimento;
•
Cirurgia buco-maxilo-facial
Fraturas de face
•
Cirurgia Geral
Quedas, contusões, lesões cortantes, “queda-da-própria-altura” (convulsões
são causa frequente);
•
Toxicologia
CLASSIFICAÇÃO DA SAlA
classificação segundo a escala do ciwar (Anexo1) 5
Diagnóstico da SAA CID - 10
SAA sem DT F10.3
SAA não-complicada
F10.30
SAA sem DT F10.4
SAA não-complicada
F10.31
O CIWA considera as categorias de valores considera para cada um. A nota
máxima é 67 pontos.
•
SAA leve abaixo de 8
•
SAA moderada de 8 a 15
•
SAA grave maior que 15
Valores mais altos são preditivos de convulsões e delírios.
pág. 246 \\ 16 \\ Abordagem do Paciente em Síndrome de Abstinência Alcóolica: Diagnóstico, avaliação e tratamento.
AVALIAÇÃO DA SAA
Avaliação do paciente em SAA
Histórico do consumo.
Data da interrupção ou
diminuição do consumo
de álcool
Comorbidades
clínicas e ou
psiquiátricas
Encaminhamento às
Unidades Especializadas
Clínicas - Psiquiátricas
SAA com convulções ou
SAA com DT
SAA não-complicada
Tratamento hospitalar
Tratamento ambulatorial
Pronto-atendimento clínico
H. dia ou observação
CMT / HGV / IRS
Internação clínica
TRATAMENTO
BASES FISIOPATOLÓGICAS DA SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA
Fonte: Projeto Diretrizes, AMB/CFN, V. II p. 44, 2002.
Hipoatividade GABAérgica.
Ansiedade, convulsão,
hiper-estimulação
glutamatérgica
Hipoatividade Noradrenergica.
Efeitos cardiovasculares,
náuseas, vômitos, piloereção,
midríase, tremores, aumento
da temperatura
Hipoatividade dopaminérgica
Reforço negativo, disforia
SAA
Hiperatividade glutamatérgica.
Confusão mental, alucinação
e convulsões
Aumento da densidade dos canais de cálcio
tipo L. Aumento da atividade elétrica
generalizada potencializando o efeito dos
neurotransmissores contribuindo para
os sintomas da SAA
Objetivos do tratamento: ����������������������������������������������������
1.
2.
3.
4.
Aliviar os sintomas existentes;
Previnir o agravamento do quadro com convulsões e delirium;
Vincular o paciente ao tratamento da dependência propriamente dito;
Previnir a ocorrência de síndromes mais graves no futuro.
Abordagem do Paciente em Síndrome de Abstinência Alcóolica: Diagnóstico, avaliação e tratamento. \\ 16 \\ pág. 247
Tratamento não farmacológico:
Atitude receptiva, sem julgamento moral, acolhedora;
Tranquilização do paciente, evitar gestos ameaçadores; oferecer local de segurança – cadeira, maca com proteção lateral, maca com cabeceira elevada ou
mesmo o chão, para evitar quedas;
Manutenção de ambiente iluminado, evitar ruídos;
Manutenção de hidratação adequada e correção de distúrbios hidroeletrolíticos;
História da dependência, tratamentos anteriores, crises de abstinência anteriores e a gravidade destas;
Suporte do serviço social e psicologia;
Aplicação do questionário CIWA-Ar (recomendação A);
Quadros clíncos leves a moderados podem ser tratados ambulatorialmente
(recomendação A).
Tratamento Farmacológico
Medicamentos
Soro fisiológico
0,9%
500ml
Administração
Finalidade
Observação
EV em casos
de vômitos ou
desidratação.
Hidratação,
Reposição
de Glicose e
Eletrolíticos.
Sulfato de
magnésio
8 a 48 mEq/dia,
em infusões de 2
a 4 ml de sulfato
de magnésio a
50% – ampolas
de 10 ml.
Corrigir a
Contraindicações:
hipomagnesemia hipermagnesemia e
dosada ou
insuficiência renal.
presumida
nos casos de
vômitos, diarreia e
desidratação, com
tremores, com ou
sem convulsão.
Tiamina – vitamina
B1(ampolas de 100
mg). Comprimidos
de 100 mg.
1 a 2 ampolas
IM ao iniciar
a injeção de
glicose. **
Funcionacomo
uma isoenzima
que promove o
aproveitamento
da glicose pelas
células.
Associar a cada
frasco de soro
fisiológico:
– 40 mL de soro
glicosa – do 50%
– 10 mL de Cloreto
de
Potássio 10%
Não usar na SAA
leve. Avaliar risco
de hipervolemia em
cardiopatas. Medir
glicemia capilar
(idosos, história de
Diabetes mellitus,
pancreatite).
Não administrar
glicose sem uso
concomitante de
tiamina.
Manter as injeções
por 2 a 3 dias,
dependendo da
gravidade do
caso. Em caso de
bom funcionamento
do trato
gastrintestinal, as
doses subsequentes
podem ser por VO.
pág. 248 \\ 16 \\ Abordagem do Paciente em Síndrome de Abstinência Alcóolica: Diagnóstico, avaliação e tratamento.
Benzodiazepínicos
Uso oral –
Diazepam: 10mg,
2 a 3 vezes
ao dia.
Clordiazepóxido:
50 mg até de
6/6 h.
Lorazepan: 2mg,
2 a 3 vezes ao
dia em caso de
hepatopatia
grave. Uso
parenteral –
Clordiazepóxido:
100 mg IM
(dose inicial) ou
Diazepam: 10
a 20 mg EV Em
casos graves
sob observação
estrita.
Trata a ansiedade,
os sintomas
autonômicos e as
crises convulsivas.
Carbamazepina
200 mg VO 2 a
4 vezes ao dia.
Tratamento
e prevenção
de crises
convulsivas.
Auxílio no
controle da SAA
e retirada do
benzodiazepínico
oral. Redução
na compulsão
à ingestão de
álcool.
Metoclopramida
(10 mg)
01 ampola IM
ou EV diluída
em 10 mL de de
água destilada.
Para náuseas e
vômitos.
Ranitidina
comprimidos de
150 mg ampolas
(50 mg)
01 a 02
comprimidos
via oral ou 1
ampola EV
diluída em 10
mL de água
destilada.
Para a irritação
Gastrintestinal.
Haloperidol
1 a 2 mg VO
ou IM
Para alucinações
e delírios.
Usar doses baixas
devido a efeitos
extrapiramidais
em pacientes
debilitados.
Propranolol
20 a 40 mg VO
Metoprolol e
atenolol podem
ser usados.
Para taquicardia
importante,
tremores e
hipertensão
arterial.
O medicamento
Bloqueador está
contraindicado
para pacientes
asmáticos e
enfisematosos.
(recomendação A)
Diazepam e
clordiazepóxido
– ação longa.
Lorazepan – ação
curta. O tempo de
prescrição deverá
ser estabelecido
caso a caso, na
menor duração
possível pelo risco
de dependência
química. Uso
endovenoso de
Diazepam deve
ser feito com
retaguarda para
tratamento de
parada respiratória.
Abordagem do Paciente em Síndrome de Abstinência Alcóolica: Diagnóstico, avaliação e tratamento. \\ 16 \\ pág. 249
Captopril 25 mg
VO de acordo
com o ajuste
feito pelo
médico.
Em caso de
hipertensão
arterial sistêmica
agravada pela
SAA.
Nifedipina
VO de acordo
com o ajuste
feito pelo
médico.
Tratamento da
hipertensão
arterial sistêmica.
Não usar
sublingual
pelo risco de
hipotensão arterial
grave.
Clonidina
0,100 a 0,150
mg 3 a 4vezes
ao dia VO.
Hipertensão
arterial de difícil
controle.
Monitoramento
clínico.
** A dose de tiamina na SAA não está definida na literatura médica por evidência conclusiva.100 mg/dia IM inicial (máximo 200 mg/dia)3 (Cochrane Database of Systematic Reviews 2004)
Manter esse esquema por até 2 ou 3 dias com ajuste das doses dos medicamentos prescritos.
Estratégias para uso de benzodiazepínicos na SAA (modificado da ref. 5)
1. Esquema de doses fixas (ex: 50 a 100 mg de clordiazepóxido de 6/6 horas),
com diminuição das doses de 4 a 7 dias;
2. Esquema com dose de ataque moderada a alta com benzodiazepínico de ação
longa (ex: 20 mg de diazepam) para sedação, havendo queda do nível sérico
através do metabolismo;
3. Esquema baseado na gravidade dos sintomas: para pacientes com escore da
escala CIWA-Ar maior ou igual a 8, iniciar com 5 mg de diazepam. Reavaliar
escore após 1 hora, e depois de 8/8 horas. A dose de diazepam (5 ou 10 mg
de 8/8 horas) é ajustada de acordo com a gravidade dos sintomas.
Outras recomendações:
Abordagem farmacológica:
•
•
•
•
•
Benzodiazepínicos:
Prescrição baseada em sintomas. Avaliar de 1/1 hora (aplicar escala CIWAAr).
Pontuação:
Maior que 8 ou 10:
•
Diazepam: 10 a 20 mg VO de 1/1 hora ou parenteral se necessário
•
Clordiazepóxido 50 – 100 mg VO de 1/1 hora.
Hepatopatias graves:
Lorazepam 2-4 mg VO de 1/1 hora.
Reduzir os benzodiazepínicos gradualmente de acordo com quadro clínico,
pois sua manutenção acarreta riscos:
Perigo de tolerância cruzada com álcool;
Risco de desenvolvimento de dependência e/ou uso abusivo alternado com
uso do álcool;
Agravamento dos transtornos ansiosos durante o acompanhamento ambulatorial.
ITENS DE CONTROLE ���������������������������������������������������������������
1. Percentual de pacientes com SAA em que foi aplicada a escala CIWA (Clinical
Institute Withdrawal Assessment for Alcohol) para acompanhamento da res-
pág. 250 \\ 16 \\ Abordagem do Paciente em Síndrome de Abstinência Alcóolica: Diagnóstico, avaliação e tratamento.
posta ao tratamento (ANEXO I);
2. Número de pacientes tratados, indicados para internação hospitalar/ Número
de pacientes atendidos no ambulatório;
3. Número de pacientes reinternados.
SIGLAS �������������������������������������������������������������������������������
ABP – Associação Brasileira de Psiquiatria
BDZ – Benzodiazepínicos
CIWA – ar – Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol
CBSAA – Consenso Brasileiro sobre a Síndrome de Abstinência Alcóolica
DT – Delirium Tremens
SAA – Síndrome de Abstinência Alcoólica
SDA – Síndrome de Dependência Alcoólica
SNC – Sistema Nervoso Central
r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação /
nível de evidência
1. Laranjeira, R. et at. Consenso sobre a Síndrome de Abstinência
do Álcool (SAA) e o seu tratamento. Rev. Bras. Psiquiatr. v.22 n.2
São Paulo Jun. 2000
D
2. Trzepacz, Paula. Tratamento de pacientes com delirium. In:
American Psychiatric Association. Porto Alegre: Artmed, 2005.
p. 33-56.
D
3. Day E., Bentham P, Callaghan R, et at. Thiamine for WernickeKorsakoff Syndrome in people at risk from alcohol abuse.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2004.
B
ANEXO I �����������������������������������������������������������������������������
Escala CIWA-ar
Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, Revised (CIWA-Ar)
Escalapode ser consultada em www.projetodiretrizes.org.br – volume 2, p. 12.
ANEXO II �����������������������������������������������������������������������������
Texto Subsidiário
Introdução
Segundo dados do Ministério da Saúde, o alcoolismo ocupou, no triênio 199596-97, o quarto lugar no grupo das doenças mais incapacitantes, considerando a prevalência global, tendo o custo total de gastos relativos a internações
decorrentes do abuso e dependência do álcool e outras drogas ultrapassado
R$ 310 milhões (Seibel, 2001).
A Síndrome de Abstinência Alcoólica (SAA) constitui uma complicação do alcoolismo, sendo seu aparecimento – ainda que de maneira discreta e sutil – a
confirmação da Síndrome de Dependência Alcóolica (SDA) (Bertolote, 1997).
A SAA é considerada, muitas vezes, como o principal indicador da existência
da dependência, pois para que esta se desenvolva, é necessário, na maioria
dos casos, que o indivíduo consuma cronicamente o álcool, geralmente em
grandes quantidades, e tenha diminuído ou cessado a ingestão abruptamente
(Scivoletto & Andrade, 1997).
Abordagem do Paciente em Síndrome de Abstinência Alcóolica: Diagnóstico, avaliação e tratamento. \\ 16 \\ pág. 251
Para Laranjeira et at. (2000), uma série de fatores influenciam o aparecimento
e a evolução da SAA, entre eles: a vulnerabilidade genética, o gênero, o padrão de consumo de álcool, as características individuais biológicas e psicológicas e os fatores socioculturais. Os sintomas e sinais variam também quanto
à intensidade e à gravidade, podendo aparecer após uma redução parcial ou
total da dose usualmente utilizada, voluntária ou não, como, por exemplo,
em indivíduos que são hospitalizados para tratamento clínico ou cirúrgico. Os
sinais e sintomas mais comuns da SAA são: agitação, ansiedade, alterações
de humor (irritabilidade, disforia), tremores, náuseas, vômitos, taquicardia, hipertensão arterial, entre outros. Ocorrem complicações como: alucinações, o
Delirium Tremens (DT) e convulsões.
Os sintomas psicopatológicos presentes na SAA, geralmente acompanhados
de sinais e sintomas neurológicos agudos, possuem algumas características
que, de início, já os diferenciam dos quadros psicopatológicos mais crônicos:
seu início súbito, a rápida evolução e modificação dos sintomas psíquicos
e a resposta favorável e rápida ao tratamento farmacológico (Scivoletto &
Andrade, 1997). Além disso, segundo Laranjeira et at. (2000), o manejo da
SAA é o primeiro passo no tratamento da dependência do álcool e representa
um momento privilegiado para motivar o paciente seguir em tratamento.
Considerando a heterogeneidade de condutas no tratamento da SAA no Brasil
(muitas delas sem evidências científicas), contrastando com o sólido conhecimento internacional sobre o que fazer, e o que não fazer, na SAA; a Associação
Brasileira de Psiquiatria, em 2000, (ABP) organizou o Consenso Brasileiro sobre
a Síndrome de Abstinência Alcoólica (CBSAA). É baseado nesse consenso que
organizamos o presente protocolo.
BIBLIOGRAFIA ADICIONAL RECOMENDADA ������������������������������������
1. Zaleski M, Laranjeira RR, Marques AC, Ratto L, Romano M, Alves HN, Soares
MB, Abelardino V, Kessler F, Brasiliano S, Nicastri S, Hochgraf PB, Gigliotti
Ade P, Lemos T; Brazilian Association of Studies on Alcohol and Other Drugs.
[Guidelines of the Brazilian Association of Studies on Alcohol and Other Drugs
(ABEAD) for diagnoses and treatment of psychiatric comorbidity with alcohol
and other drugs dependence]. Rev Bras Psiquiatr. 2006 Jun;28(2):142-8. Epub
2006 Jun 26. Portuguese.
2. Laranjeira R, Duailibi SM, Pinsky I. [Alcohol and violence: psychiatry and
public health] Rev Bras Psiquiatr. 2005 Sep;27(3):176-7. Epub 2005 Oct 4.
Portuguese.
3. Laranjeira R, Romano M. [Brazilian consensus on public policies on alcohol]Rev
Bras Psiquiatr. 2004 May;26 Suppl 1:S68-77. Epub 2005 Jan Portuguese.
4. Pinsky I, Laranjeira R. Alcohol in Brazil: recent public health aspects. Addiction.
2004 Apr;99(4):524. No abstract available. Erratum in: Addiction. 2005
Feb;100(2):264.
5. BAYARD, MAX; MCINTYRE, JONAH; HILL, KEITH R. AND WOODSIDE JR, JACK.
Alcohol Withdrawal Syndrome. Journal of the American of Family Physicians,
2004; 69:1443-50 http://www.aafp.org/afp/20040315/1443.html.
6. BJORKQVIST SE, ISOHANNI M, MAKELA R, MALINEN L. Ambulant treatment
of alcohol withdrawal symptoms with carbamazepine: a formal multicentre
double-blind comparison with placebo. Acta Psychiatr Scand 1976;53:33342.
7. HOES M. J. A. J. M. B-vitamins and magnesium in delirium tremens and alcoholism.” In: Clin Psychiatry, 40(11): 476-9 3-2, Nov. 1979.
8. HOLBROOK AM, CROWTHER R, LOTTER A, CHENG C, KING D. Meta-analysis
of benzodiazepine use in the treatment of acute alcohol withdrawal. CMAJ
1999;160:649-55.
9. KOSTEN TR, O’CONNOR PG. Management of drug and alcohol withdrawal. N
pág. 252 \\ 16 \\ Abordagem do Paciente em Síndrome de Abstinência Alcóolica: Diagnóstico, avaliação e tratamento.
Engl J Med 2003;348:1786-95.
10. REY E, TRELUYER JM, PONS G. Pharmacokinetic optimization of benzodiazepine therapy for acute seizures: focus on delivery routes. Clin Pharmacokinet
1999;36:409-24.
Abordagem do Paciente em Síndrome de Abstinência Alcóolica: Diagnóstico, avaliação e tratamento. \\ 16 \\ pág. 253
Apendicectomia
017
ESTABELECIDO EM
28/05/2006
ÚLTIMA REVISÃO EM
18/12/2009
Nome do tema \\
Apendicectomia
Responsáveis – unidade \\
Dr. Sérgio Ibañez Nunes (HRB)
Dr. Tarcísio Versiane Filho (HJK)
Colaboradores \\
Medicos: Comissão
Central de Protocolos Clínicos.
INTRODUÇÃO / RACIONAL �������������������������������������������������������
A apendicite aguda é a principal causa de abdome agudo, constituindo a
apendicectomia a cirurgia de urgência mais comum no nosso meio. Além da
apendicectomia, o tratamento local e sistêmico pode variar de acordo com o
grau de evolução da doença.
OBJETIVO ����������������������������������������������������������������������������
Sistematizar o tratamento, a melhor sequência de recursos diagnósticos (laboratoriais e de imagens), bem como os materiais utilizados nesta enfermidade,
nos Hospitais da Rede FHEMIG.
Organizar de forma rápida e coerente a avaliação do paciente com suspeita de
apendicite aguda, com a melhor evidência científica disponível.
MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO ������������������������������������������������
Propedêutica (APÊNDICE I) – hieraquização em sequência de exames, onde o
diagnóstico pode ser feito no primeiro item. Persistindo a dúvida no diagnóstico, utilizar o item seguinte.
1. História e exame fisico: podem sugerir o diagnóstico, sem necessidade de
complementação propedêutica: dor no quadrante inferior direito, dor periumbilical referida no quadrante inferior direito, defesa localizada no quadrante
inferior direito, náuseas, vômitos, anorexia;
2. Exame de urina rotina: afasta diagnóstico de cistite/pielonefrite quando
normal;
3. Hemograma: leucocitose maior ou igual a 12.000 leucócitos/ mm³ sugere
apendicite aguda, quando associada a dor migratória em quadrante inferior
direito;
4. Radiografia: No abdome agudo a radiografia de abdome em decúbito dorsal
e em ortostatismo, bem como a radiografia de tórax em PA, afasta outras
causas de dor abdominal (suspeita de perfuração visceral ou síndromes obstrutivas intestinais, nefrolitíase, pneumonias);
5. Ultrassom abdominal: Ajuda no diagnóstico e auxilia a descoberta do grau
da apendicite: apêndice com diâmetro ≥ 6 mm, não compressível, presença
de apendicolito, ausência de gás no interior, ausência de peristaltismo, alteração da gordura periapendicular e fluxo vascular aumentado no apêndice
inflamado;
6. Tomografia computadorizada: apêndice com diâmetro > 6 mm, densificação dos planos gordurosos ceco-apendiculares, apendicolito, ar extraluminar,
abscesso local;
7. Laparoscopia: pode ser diagnóstica e/ou terapêutica. É um exame invasivo
que necessita de anestesia geral. Pode ser útil em pacientes do sexo feminino
em idade reprodutiva – para diferenciação de patologias ginecológicas – em
obesos e em dúvidas diagnósticas.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ������������������������������������������������������
Sala de bloco cirúrgico com foco de luz, material cirúrgico para laparotomia e
anestesiologia adequados;
Cirurgião, auxiliar e anestesista;
Enfermeiro e técnico em enfermagem devidamente treinados;
Equipamento de anestesia tanto para anestesia geral quanto para bloqueios
espinhais;
Caixa de instrumental cirúrgico que contenha:
Apendicectomia \\ 17 \\ pág. 255
06 Pinças Hemostáticas curvas e 06 hemostáticas retas;
01 Tesoura reta e 02 tesouras curvas;
•
01 Passa-fio;
•
03 Pares de afastadores tipo Farabeuf: pequeno, médio e grande;
•
02 Pinças de apreensão tipo Allis;
•
02 Porta-agulhas;
•
03 Pinças anatômicas ou dissecção;
•
01 Pinça anatômica com dente;
•
01 Pinça Fuester;
•
06 Pinças de campo;
•
01 Bico de aspirador de cavidade.
Material descartável utilizado:
•
Lâmina de bisturi número 23 ou 22:
•
01 Fio de Seda 00 sem agulha ou fio de algodão;
•
02 Fios de poligalactina 000 ou outro fio absorvível;
•
01 Fio de poligalactina 0;
•
01 Fio de Nylon 000.
Antibiótico-profilaxia:
•
Apendicite aguda não-complicada por perfuração ou abscesso:
•
Cefazolina 1 ou 2 g (paciente < 70 kg ou > 70 kg) + metronidazol 500 mg
EV, na indução anestésica.
Antibioticoterapia em casos de apendicite aguda complicada (perfuração ou
abscesso): gentamicina 3 mg/kg 1 vez ao dia (máximo 240 mg) + metronidazol
500 mg EV 8/8 horas. Manter esquema terapêutico por no mínimo 5 dias e
72 horas sem sinais infecciosos (febre e leucocitose). Em caso de insuficiência
renal ou risco aumentado de insuficiência renal: substituir gentamicina por
ceftriaxona 2g EV 24/24 horas.
Analgesia pós-operatória: dipirona, AINES e Morfina ou derivados.
•
•
ATIVIDADES ESSENCIAIS �����������������������������������������������������������
Receber o paciente no bloco cirúrgico e encaminhá-lo à sala de operação;
Acesso venoso puncionado com Jelco 16 ou 18;
Administrar antibioticoprofilaxia ou iniciar antibiótico terapêutico; Após cirurgia, encaminhá-lo à sala de recuperação anestésica que deverá conter fonte
de oxigênio e oxímetro, além de todo o material necessário para reanimação
do paciente;
Após o período na sala de recuperação que deverá ser determinado pelo médico anestesiologista, encaminhá-lo à enfermaria;
Alta hospitalar no dia seguinte para casos iniciais e no 2º dia de pós-operatório
para casos moderados. Nos casos avançados depende da evolução e do controle clínico da infecção.
ITENS DE CONTROLE ���������������������������������������������������������������
1. Número de diagnósticos confirmados de apendicite/número cirurgias realizadas em suspeita de apendicite;
2. Número de exames ultrassonografia/Número diagnósticos confirmados de
apendicite;
3. Qualificação e quantificação das complicações pós-operatórias;
4. Tempo de internação.
pág. 256 \\ 17 \\ Apendicectomia
SIGLAS �������������������������������������������������������������������������������
US – Ultrassonografia
EDA – Endoscopia Digestiva Alta
AINES – Anti-inflamatório não hormonal
r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação /
nível de evidência
1. Lally KP, Cox Jr. CS, Andrassy RJ. Apêndice, p 1006-1018 In: Townsend
Jr CM. Tratado de Cirurgia – Sabinston – 16ª edição Ed. Guanabara
Koogan, Rio de Janeiro 2003.
D
2. Portari Filho PE, Avvad E. Apendicite Aguda, p 1091-1101 In:
Petroianu A. Urgências Clínico Cirúrgicas Ed. Guanabara Koogan, Rio
de Janeiro 2002.
D
3. Schwartz SI. Apendicite Aguda, p 1185-1196 In: Schwartz SI
Princípios de Cirurgia – 6ª edição Ed. Interamericana, McGraw-Hill,
México 1996
D
4. Padronização para abordagem diagnóstica de pacientes com suspeita
de apendicite aguda do Hospital Sírio Libanês. www.hospitalsiriolibanes.org.br/medicos_profissionais_saude/diretrizes_assistenciais/
diretrizes_assistenciais.asp
D
APÊNDICE I ��������������������������������������������������������������������������
1. Técnica Cirúrgica Convencional:
Laparotomia específica ou mediana;
Dissecção por planos;
Abertura da cavidade peritoneal;
Identificação do apêndice cecal;
Ligadura do mesoapêndice;
Confecção da sutura em bolsa na base do ceco;
Apendicectomia após ligadura dupla;
Invaginação do coto apendicular;
Revisão da cavidade;
Síntese por planos;
Curativo.
2. Acesso videolaparoscópico
Incisões para colocação de trocartes;
Colocação dos portais;
Clipagem do mesoapêndice;
Clipagem do apêndice ou ligadura com endoloop;
Revisão da cavidade;
Fechamento da pele;
Curativo.
Apendicectomia \\ 17 \\ pág. 257
APÊNDICE II �������������������������������������������������������������������������
FLUXOGRAMA PARA ABORDAGEM DA APENDICITE
História clínica e exame Físico
Cirurgia
Observação por 24h
e reavaliação
Cirurgia
Conclusivo
Não conclusivo
Cirurgia
Hemograma, EAS
e radiografia de
Conclusivo
Não conclusivo
Cirurgia
Ultra-som
Conclusivo
Não conclusivo
Paciente estável
Tomografia
Conclusivo
Não conclusivo
Laparoscopia
Laparotomia
diagnóstica
alternativa em caso de desvios e ações necessárias ���������������
Uso do acesso videolaparoscópico quando disponível este equipamento.
pág. 258 \\ 17 \\ Apendicectomia
Protocolo de Captação de Doadores de
Tecidos Oculares para Transplante
018
ESTABELECIDO EM
10/03/2008
ÚLTIMA REVISÃO EM
18/06/2010
Nome do tema \\
Protocolo de Captação de Doadores de Tecidos Oculares para
Transplante
Responsáveis – unidade \\
Dra. Marcia Regina Issa Salomão Libânio – HJXXIII
colaboradores \\
Dr. João Ângelo Miranda Siqueira
Dr. Joel Edmur Boteon
validadores \\
Diretoria Técnica do Banco de Tecidos Oculares do Hospital João
XXIII
Diretoria Técnica do Banco de Tecidos Oculares do Hospital João
Penido
INTRODUÇÃO / RACIONAL ��������������������������������������������������������
Há no país, atualmente, mais de 23.000 pacientes aguardando por um transplante de córnea para a reabilitação visual. Desse total, 2500 se encontram
no Estado de Minas Gerais. Muitos pacientes chegam a aguardar anos para
a realização da cirurgia, e o principal entrave é o número insuficiente de doadores.
Todo paciente que vai a óbito constitui um potencial doador de tecidos oculares para transplante, não sendo necessário que o paciente esteja em morte
encefálica. A notificação dos potenciais doadores é obrigatória por lei, devendo ser avisados à CNCDO e ao Banco de Olhos responsável pela área de
abrangência.
A FHEMIG é uma das instituições com o maior potencial de captação de doadores de tecidos oculares em todo o país, sendo a única que conta com dois
bancos de olhos credenciados pelo Sistema Nacional de Transplantes (SNT).
OBJETIVO ����������������������������������������������������������������������������
Sistematizar o fluxo de notificação de potenciais doadores de tecidos oculares
para transplante dentro da instituição, otimizando ao máximo a captação dos
mesmos;
Aumentar o número de doações, reduzindo assim o número de pacientes na
lista e o longo tempo de espera para a realização do transplante de córnea;
Captar, processar e avaliar os tecidos dentro das exigências técnicas e legais;
Obter excelência na qualidade dos tecidos oculares distribuídos para transplante e/ou implante;
Contribuir para a criação da cultura de doação de córneas dentro da instituição;
Ser reconhecido como serviço de referência a nível regional e nacional.
MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO ������������������������������������������������
1. Equipe médica constituída por médicos especialistas em Oftalmologia, com
experiência comprovada em doenças externas oculares e córnea, e capacitada
para os procedimentos de processamento, avaliação e classificação de tecidos
oculares doados para transplantes;
2. Equipe de enfermagem capacitada para as atividades de triagem clínica do
doador, entrevista familiar, captação dos tecidos oculares, coleta de amostra
sanguínea para sorologia, transporte e armazenamento dos tecidos, registros
e outras rotinas relacionadas ao banco de olhos;
3. Equipe administrativa capacitada para o recebimento de notificações, correto
preenchimento e arquivamento dos registros dos procedimentos e documentos exigidos pela legislação;
4. Laboratório de processamento de tecidos oculares com sistema de climatização, contendo:
a. Lâmpada de fenda com magnificação de 40 x;
b. Suporte para avaliação de córneas;
c. Câmara de segurança biológica classe II tipo A;
d. Dois refrigeradores com temperatura de 2 a 8º C, com possibilidade de registro de temperatura, de uso exclusivo para armazenamento dos tecidos oculares doados, sendo um para tecidos liberados e outro para não liberados ;
e. Material cirúrgico para a retirada e processamento dos tecidos oculares;
f. Recipientes isotérmicos para o transporte dos tecidos oculares.
5. Área administrativa contendo:
pág. 260 \\ 18 \\ Protocolo de Captação de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante
a. Computador com impressora e acesso à internet;
b. Espaço e mobiliário adequado para as atividades administrativas e para o
arquivamento dos documentos exigidos por lei;
c. Mesas de trabalho com mobiliário adequado.
6. Material de consumo para as atividades técnicas (meio de preservação de córneas, antibiótico e glicerina para preservação de escleras, etc.);
7. Material de consumo para as atividades administrativas (cartucho para impressora preto e colorido, bobina para fax, papel A4, etiqueta adesiva, etc.);
8. Possibilidade de realização de exames laboratoriais e anatomopatológicos;
9. Sistema de telefonia/fax adequado e ágil, que permita a realização de ligações
para telefone celular e ligações interurbanas, nas 24 horas do dia, durante os
sete dias da semana;
10. Sistema de transporte (carro, motorista) que possibilite a captação das doações dentro da área de abrangência de cada serviço, nas 24 horas do dia,
durante os sete dias da semana.
ATIVIDADES ESSENCIAIS �����������������������������������������������������������
1. Recebimento de notificações de potenciais doadores de tecidos oculares para
transplante;
2. Triagem clínica dos potenciais doadores, de forma a identificar eventuais contraindicações;
3. Recebimento e/ou obtenção do adequado termo de consentimento para a
efetivação da doação;
4. Remoção dos tecidos oculares doados e realização da devida reconstituição
do doador;
5. Coleta (ou recebimento) e encaminhamento de material para exames laboratoriais;
6. Processamento e avaliação dos tecidos oculares doados;
7. Assegurar um excelente controle de qualidade das córneas e escleras a serem
utilizadas com finalidade terapêutica;
8. Realizar pesquisas com a finalidade de aprimorar as atividades realizadas;
9. Atuar na capacitação e aprimoramento da equipe própria e de outros serviços;
10. Participação do esforço de promover, divulgar e esclarecer a respeito da importância da doação de tecidos oculares para transplante e/ou implante;
11. É fundamental a leitura dos apêndices deste protocolo, de forma a identificar
os procedimentos autorizados para cada equipe (Banco de Tecidos Oculares,
CIHDOTT, equipe autorizada de retirada e transplante e CNCDO).
ITENS DE CONTROLE ���������������������������������������������������������������
1. Índice (%) de potenciais doadores checados, entre as notificações recebidas;
2. Índice (%) de doações efetivadas, entre as consideradas viáveis;
3. Índice (%) de encaminhamento de material para exames laboratoriais, notadamente exames sorológicos;
4. Comparação dos resultados antes e após a utilização do POP;
5. Índice (%) de tecidos processados, entre os considerados viáveis;
6. Índice (%) de córneas liberadas para distribuição pela CNCDO / MG Transplantes,
entre as consideradas adequadas para utilização em finalidades terapêuticas;
7. Índice de falência primária, endoftalmite ou outras complicações pós-operatórias relacionadas à qualidade do tecido distribuído para transplante.
Protocolo de Captação de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante \\ 18 \\ pág. 261
SIGLAS �������������������������������������������������������������������������������
CNCDO/MG Transplantes – Central de Captação, Notificação e Distribuição de
Órgãos e Tecidos para Transplantes
CIHDOTT – Comissão Intrahospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para
Transplantes
SNT – Sistema Nacional de Transplantes
UAPU – Unidade de Atendimento a Pequenas Urgências
Observação: Banco de Tecidos Oculares = Banco de Olhos
r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação /
nível de evidência
1. Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA- RDC n.67, de
30/09/2008, que dispões sobre o regulamento Técnico para o funcionamento de Bancos de Tecidos Oculares de Origem Humana.
Disponível no endereço http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/
anvisa/2008/res0067_30_09_2008.html
D
2. Portaria MS/GM n.2.600, de 21/10/2009, que aprova o Regulamento
Técnico do Sistema Nacional de Transplantes. Disponível no endereço
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2009/prt2600_21_10_2009.
html
D
3. Lei Nº 9.434, de 04 de Fevereiro de 1997, que dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de
transplante e tratamento e dá outras providências
D
4. Decreto nº 2.268, de 30 de Junho de 1997, que regulamenta a Lei
nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, que dispõe sobre a remoção de
órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e
tratamento, e dá outras providências
D
5. Cornea, de Krachmer, Mannis e Holland, Livro texto e Atlas, Segunda
Edição, 2005
D
6. Associação Panamericana de Bancos de Olhos, material utilizado no
Curso de Treinamento Técnico e Científico em Bancos de Olhos no
Brasil, 2006
D
7. Eye Bank Association of América (EBAA), Medical Standards and
Procedures, 2007
D
8. Tissue Banks International (TBI) Post Mortem Corneal Excision and
Evaluation, 1998
D
9. Microscopia Especular da Córnea, Livro texto e Atlas, de Fernando
César Abib, 2000
D
10. Regimento Interno do Hospital João XXIII, 1996
D
pág. 262 \\ 18 \\ Protocolo de Captação de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante
APÊNDICE I ��������������������������������������������������������������������������
FLUXOGRAMA DO PROCESSO DE CAPTAÇÃO DE CÓRNEAS
Óbito = potencial doador de tecidos oculares
Notificação imediata
CIHDOTT e/ou equipe autorizada de captação
(nas uniades e/ou localidades onde existirem)
CNCDO
Localização e entrevista familiar
Triagem Clínica
Entrevista familiar
Verificação da declaração óbito
Entrevista com equipe médica
Avaliação do prontuário
Exame físico do potencial doador
Familiares doaram?
Não
Agradecimento à família
Registro de motivos
Arquivamento da notificação
Banco de olhos
Sim
Assinatura do termo
de consentimento
Foi identificada contraindicação
Captação
Não
Coleta de amostra sanguinea
Coleta dos tecidos oculares
Encaminhamento para realização
da sorologia
Encaminhamento para banco de olhos
Sim
Esclarecimento e
agradecimento à família,
caso o termo tenha
sido assinado
Descarte
sorologia
reagente
sorologia
não reagente
Avaliação/processamento dos tecidos
Tecidos oculares adequados para transplante
Não
Descarte
Sim
Descarte
Liberação para distribuição
pela CNCDO / MG TRANSPLANTES
APÊNDICE II �������������������������������������������������������������������������
Atividades Essenciais Especificação das Atividades Essenciais Autorizadas para cada Equipe (CNCDO,
Banco de Olhos, CIHDOTT e Equipe autorizada)
CNCDO
Recebimento de notificações de potenciais doadores de tecidos oculares para
transplante;
Protocolo de Captação de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante \\ 18 \\ pág. 263
Entrevista familiar;
Recebimento e/ou obtenção do termo de consentimento para a efetivação
da doação;
Promoção, divulgação e esclarecimento a respeito da importância da doação
de tecidos oculares para transplante e/ou implante.
Bancos de Olhos
Todos os procedimentos enumerados nas atividades essenciais
CIHDOTT
Recebimento de notificações de potenciais doadores de tecidos oculares para
transplante;
Entrevista familiar;
Obtenção do termo de consentimento para a efetivação da doação;
Triagem clínica;
Promoção, divulgação e esclarecimento a respeito da importância da doação
de tecidos oculares para transplante e/ou implante.
Equipe autorizada
Recebimento de notificações de potenciais doadores de tecidos oculares para
transplante;
Entrevista familiar;
Obtenção do termo de consentimento para a efetivação da doação
Triagem clínica;
Remoção dos tecidos oculares doados e realização da devida reconstituição
do doador;
Coleta e encaminhamento de material para exames laboratoriais.
APÊNDICE III �������������������������������������������������������������������������
Entrevista Familiar e Triagem Clínica do Potencial Doador
•
As contraindicações para a doação de tecidos oculares são definidas pela legislação federal, devendo os casos duvidosos serem definidos pelo responsável
técnico por cada banco de olhos, sendo o mesmo o responsável, do ponto de
vista técnico e legal, por assegurar a qualidade dos tecidos distribuídos para
transplante e/ou implante.
Deverão ser observados os seguintes critérios:
Limite de idade do doador:
•
definida pelo responsável técnico pelo banco de olhos da área de abrangência, dentro do limite 02 a 80 anos.
Tempo após a parada cardiorrespiratória:
•
até 6 horas, ou 24 horas, se o corpo estiver em câmara refrigerada.
Este protocolo contém as contra indicações vigentes, que poderão ser alteradas por revisão das normas da ANVISA
Estão especificados a seguir os procedimentos necessários para uma adequada triagem clínica:
1. Entrevista Familiar
Objetivos
pág. 264 \\ 18 \\ Protocolo de Captação de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante
1. Obtenção do consentimento da família.
Deverá ser checado se os familiares presentes estão aptos, do ponto de vista
legal, para a assinatura do termo de consentimento. Ex: menores de idade
somente poderão doar com o consentimento de ambos os pais;
O termo de autorização para doação deverá ser devidamente assinado pelo(s)
responsável(is) e por duas testemunhas.
2. Questionamento, junto à família, do conhecimento de possíveis contraindicações para a efetivação da doação, explicando que tanto a doação quanto a
utilização para transplante dependerão da triagem clínica do potencial doador
e da avaliação dos tecidos doados.
3. Esclarecimento à família sobre as seguintes questões (ver APÊNDICE V, Termo
de Consentimento):
•
Excepcionalmente poderá ocorrer hematoma ou sangramento na região
palpebral do doador, apesar de todos os cuidados e medidas adotadas
para evitar ou atenuá-los;
•
A natureza dos testes de triagem a serem realizados não tem por objetivo
diagnosticar doenças anteriores do falecido, havendo a possibilidade de
ocorrerem resultados falso-positivos;
•
Não será dado conhecimento à família do doador do(s) nome(s)
•
A utilização para fins científicos somente será permitida depois de esgotadas as possibilidades de utilização para transplante, conforme definido
por lei;
•
As informações desse termo são de total responsabilidade do declarante,
inclusive o grau de parentesco com o doador;
•
A autorização é motivada apenas por razões humanitárias, não devendo
ser gerada expectativa de receber nenhuma forma de compensação.
2. Triagem Clínica
Procedimentos necessários para uma triagem clínica adequada
1. Entrevista com os familiares do doador:
a. quando a entrevista não for realizada pela própria equipe do banco de
olhos, as informações poderão ser checadas e/ou completadas nos casos em
que houverem dúvidas e/ou informações incompletas;
2. Verificação da declaração de óbito;
3. Checagem de informações pertinentes com a equipe médica responsável
pelo paciente;
4. Avaliação do prontuário do paciente (verificando a idade do doador e
horário do óbito), incluindo exames laboratoriais;
5. Exame físico do potencial doador
6. Coleta da amostra sanguínea para sorologia;
7. Outras fontes disponíveis e/ou consideradas relevantes.
Havendo tempo disponível, as informações devem ser pesquisadas antes da
enucleação (coleta dos globos oculares). Não havendo tempo disponível (com
risco de extrapolar o prazo de seis horas após a parada cardiorrespiratória), a
coleta da amostra sanguínea e enucleação deverão ser realizadas primeiro e as
informações serão checadas posteriormente;
Todas as informações deverão ser registradas em formulários padronizados,
segundo orientações do banco de olhos responsável pela área de abrangência;
Nos casos em que a entrevista familiar e triagem clínica não forem realizadas
pelas equipes próprias dos bancos de olhos, deverá ser repassada uma cópia
do termo de consentimento e do formulário padronizado contendo as informações sobre o doador;
Protocolo de Captação de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante \\ 18 \\ pág. 265
Nos casos em que a coleta dos tecidos oculares e a amostra sanguínea não for
realizada pela equipe própria do banco de tecidos oculares, também deverá
ser enviado formulário com os dados sobre a coleta, acompanhando os tecidos e amostra sanguínea, devidamente acondicionados, segundo as orientações do banco responsável pela área de abrangência.
Testes sorológicos a serem realizados:
•
Anti-HIV 1 e 2;
•
HBsAg;
•
Anti-HBc total;
•
Anti-HCV.
APÊNDICE IV ������������������������������������������������������������������������
Contraindicações para Doação de Tecidos Oculares
Contraindicações absolutas:
•
Morte de causa desconhecida;
Hepatite viral aguda;
Sepse;
Raiva;
AIDS ou Infecção por HIV;
Doença de Creutzfeldt-Jakob;
Panencefalite sub-aguda esclerosante;
Rubéola congênita;
Linfomas ativos disseminados;
Leucemias;
Síndrome de Reye;
Encefalite viral aguda;
Encefalite de origem desconhecida;
Encefalopatia progressiva;
Leucoencefalopatia multifocal progressiva;
Doença neurológica de diagnóstico indeterminado;
Endocardite bacteriana ou fúngica ativa;
Receptores do hormônio do crescimento derivado da pituitária humana (nos
anos de 1963-1985);
Uso de drogas endovenosas para finalidades não terapêuticas.
Histórico ocular:
Retinoblastoma;
Tumores malignos do segmento anterior ocular ou adenocarcinoma no olho;
Ceratocone ou ceratoglobo.
Contraindicações relativas:
Nestes casos, as informações devem ser anotadas, a doação deve ser efetivada
e as córneas e escleras serão avaliadas pela equipe do banco de olhos, ficando
sua liberação a critério do responsável técnico pelo banco:
•
História de inflamação no olho;
•
História de cirurgia ocular e/ou aplicação de laser no olho;
•
Hepatite viral crônica B ou C;
•
Demência;
pág. 266 \\ 18 \\ Protocolo de Captação de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante
•
•
•
História de transfusão de sangue;
Infusão de coloides e/ou cristaloides nas últimas 72 horas antes da parada
cardiorrespiratória;
Comportamento de risco.
APÊNDICE V��������������������������������������������������������������������������
Modelo do Termo de Consentimento para Doação
Autorização de Doação de Tecidos Oculares para Fins de Transplantes
•
•
•
•
•
•
Pelo presente instrumento, eu, _______________________________________
natural de ______________________________ RG n° __________________
emitido por: ______________________________________________________ CPF __________________ residente e domiciliado à ____________________
bairro ________________ na cidade de _______________________________
Estado de ____________ CEP ____________ telefone ________________
na qualidade de _________________________ (cônjuge, ascendente ou descendente),
responsável pelo paciente ___________________________________________
natural de ________________________________________________________
data de nascimento____/____/ ____ RG nº: ___________________________
CPF: _________________ residente e domiciliado à ____________________
_________________________________________________________________
filiação ___________________________________________________________
autorizo, por minha inteira responsabilidade e por livre e espontânea vontade, o procedimento de retirada dos globos oculares e amostra sanguínea
para realização de exames sorológicos, para fins de transplantes, objetivos
terapêuticos e fins científicos, em conformidade com as disposições da Lei nº
9.434 de 04/02/1997, Lei nº 10.211 de 23/03/2001 e o Decreto nº 2.2.68 de
30/06/1997 e toda a legislação pertinente.
Fica ressalvado que a utilização para fins científicos somente será permitida
depois de esgotadas as possibilidades de utilização para transplante, conforme
a Portaria GM nº 263 de 31/03/1999.
Excepcionalmente poderá ocorrer hematoma ou sangramento na região palpebral do doador, apesar de todos os cuidados e medidas adotadas para evitar
ou atenuá-los.
A natureza dos testes de triagem a serem realizados não tem por objetivo
diagnosticar doenças anteriores do falecido, havendo a possibilidade de ocorrerem resultados falso-positivos.
Não será dado conhecimento à família do doador do(s) nome(s) do(s)
receptor(es).
As informações deste termo são de total responsabilidade do declarante, inclusive o grau de parentesco com o doador
Enfatizo que esta autorização é motivada apenas por razões humanitárias,
sem expectativa de receber nenhuma forma de compensação.
_________________________, _____ de __________________ de __________
Assinatura do Responsável
(cônjuge, ascendente ou descendente)
Assinatura e carimbo do responsável
pela entrevista familiar
Protocolo de Captação de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante \\ 18 \\ pág. 267
Testemunhas:
Nome: ___________________________________________________________
Carteira de Identidade: ____________________ Fone: ___________________
Endereço: _________________________________________________________
_________________________________________________________________
Assinatura: _______________________________________________________
Nome: ___________________________________________________________
Carteira de Identidade: ____________________ Fone: ___________________
Endereço: _________________________________________________________
_________________________________________________________________
Assinatura: _______________________________________________________
Nome: ___________________________________________________________
Carteira de Identidade: ____________________ Fone: ___________________
Endereço: _________________________________________________________
_________________________________________________________________
Assinatura: _______________________________________________________
APÊNDICE VI ������������������������������������������������������������������������
ÁREAS DE ABRANGÊNCIA DAS REGIONAIS DA CNCDO / MG TRANSPLANTES, E DOS BANCOS DE
TECIDOS OCULARES NO ESTADO DE MINAS GERAIS
REGIONAIS DA CNCDO / MG TRANSPLANTES
Norte/Nordeste
Montes Claros
Oeste
Uberlândia
Leste
Metropolitana Governador
Belo Horizonte Valadares
Sul
Pouso Alegre
Zona da Mata
Juiz de Fora
BANCOS DE OLHOS/MINAS GERAIS
Hospital das
Clínicas da UFU
Uberlândia
Hospital João XXII
Belo Horizonte
Hospital
Alzira Velano
Alfenas
Hospital João
Penido
Juiz de Fora
pág. 268 \\ 18 \\ Protocolo de Captação de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante
Segundo determinação da CNCDO Estadual, e devido à inexistência de bancos de olhos autorizados para funcionamento nas Regiões Norte/ Nordeste
e Leste, as captações nessas regiões deverão ser encaminhadas ao Banco de
Olhos do Hospital João XXIII.
APÊNDICE VII������������������������������������������������������������������������
CNCDO Regionais e Bancos de Tecidos Oculares no Estado de Minas Gerais
Telefones para contato
As áreas de abrangência das CNCDO regionais e dos bancos de olhos são definidas pela CNCDO Estadual/MG Transplantes. A relação a seguir representa
a situação vigente, podendo ocorrer modificações no caso de serem credenciados novos serviços (bancos de olhos e equipes de retirada).
As equipes dos Bancos de Tecidos Oculares deverão receber todos os comunicados de potencial doação dentro de sua área de abrangência, incluindo os
comunicados realizados pela CNCDO e pelas CIHDOTTs.
Região Metropolitana de Belo Horizonte
•
•
CNCDO (Belo Horizonte) – Tel: 08002837183 / (31) 3274-7181 Tel/Fax:
(31) 3213-4327
Banco de Olhos do Hospital João XXIII: Tel/fax: (31) 3239-9329 (31) 32399357
Zona da Mata
•
•
CNCDO (Juiz de Fora) – Tel: (32) 3222-4700 – Fax: (32) 3222-4700 (32) 32247224
Banco de Olhos do Hospital João Penido – Tel: (32) 3222-4700
Região Oeste
•
•
CNCDO (Uberlândia) – Tel: (34) 3218-2323 – (34) 3212-1780
Banco de Olhos da Universidade Federal de Uberlândia Tel: (34) 3218-2323
Região Sul
•
•
CNCDO (Pouso Alegre) – Tel: (35) 3422-2211 – Fax: (35) 3422-0334 ou 34222345
Banco de Olhos do Hospital Alzira Velano (Alfenas): (35) 3299-3598
Região Leste
•
•
CNCDO (Governador Valadares) – Tel: (33) 3271-1909
Banco de Olhos do Hospital João XXIII: Tel/fax: (31) 3239-9329 Tel: (31) 32399357
Região Norte / Nordeste
•
•
CNCDO (Montes Claros) – Tel: (38) 3229-2097 – Fax: (38) 3213-3676 Cel:
(38) 9977-0631
Banco de Olhos do Hospital João XXIII: Tel/fax: (31) 3239-9329 Tel: (31) 32399357
Protocolo de Captação de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante \\ 18 \\ pág. 269
APÊNDICE VIII �����������������������������������������������������������������������
Unidades da FHEMIG por Área de Abrangência
(CNCDO Regionais e Bancos de Tecidos Oculares no Estado de Minas Gerais)
Região Metropolitana de Belo Horizonte
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Centro Mineiro de Toxicomania;
Centro Psíquico de Adolescência e Infância;
Hospital Infantil João Paulo II;
Hospital Alberto Cavalcanti;
Hospital Cristiano Machado;
Hospital de Pronto Socorro Risoleta Tolentino Neves;
Hospital Eduardo de Menezes;
Hospital Galba Veloso;
Hospital João XXIII;
Hospital Júlia Kubitschek;
Hospital Maria Amélia Lins;
Instituto Raul Soares;
Maternidade Odete Valadares;
Casa de Saúde Santa Isabel; UAPU.
Zona da Mata
•
•
•
•
Centro Hospitalar Psiquiátrico de Barbacena;
Hospital Regional de Barbacena;
Hospital Regional João Penido;
Casa de Saúde Padre Damião.
Região Oeste
•
Hospital Regional Antônio Dias.
Região Sul
•
•
Casa de Saúde Santa Fé;
Casa de Saúde São Francisco de Assis.
pág. 270 \\ 18 \\ Protocolo de Captação de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante
Tratamento Primário das Fraturas Expostas
019
ESTABELECIDO EM
30/09/2007
ÚLTIMA REVISÃO EM
18/12/2009
Nome do tema \\
Tratamento Primário das Fraturas Expostas
Responsáveis – unidade \\
José Marcos Nogueira Drumond – HJXXIII e HMAL
Gilberto Ferreira Braga – HJXXIII e HMAL
Fernando Milton da Cunha – HJXXIII e HMAL
Colaboradores \\
Maísa Aparecida Ribeiro – HMAL
INTRODUÇÃO / RACIONAL ��������������������������������������������������������
Este protocolo é estruturado por classificação de doença (fratura exposta) com
base em evidência clínica e tem como público-alvo: médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, técnicos de radiologia e assistente
social.
Fratura exposta (FE) é aquela em que há comunicação entre o foco de fratura
e o ambiente externo, geralmente através de uma lesão na pele.
Apesar dos avanços atuais no tratamento das lesões de partes moles e nas técnicas de estabilização das fraturas expostas, o índice de morbidade da afecção
é alto, mesmo quando tratadas em serviços de referência.
Grande esforço tem sido realizado em todo o mundo para diminuir as complicações no tratamento das FE, principalmente, das infecções ósseas e dos
retardos de consolidação que são intercorrências que elevam o tempo do tratamento, de retorno às atividades e os custos da instituição.
Em 1997, no Hospital João XXIII (HJXXIII), foi feito uma análise epidemiológica
de 1.212 fraturas expostas, que constituiam 1,15% dos atendimentos do período estudado. Houve predomínio do sexo masculino (84,2%) e a média da
idade dos pacientes era de 30 anos. Acidentes de trânsito foram responsáveis
por 35,4% dessas fraturas. Não houve diferença estatística entre as fraturas
dos membros superiores e dos membros inferiores. As localizações mais frequentes foram os ossos das mãos (27,6%) e os ossos da perna (25,8%).
OBJETIVO ����������������������������������������������������������������������������
Uniformizar o atendimento e tratamento das fraturas expostas na rede
FHEMIG.
Objetivos Específicos
•
Priorizar a estabilização definitiva das fraturas expostas;
•
Promover a consolidação adequada da fratura;
•
Diminuir a incidência de complicações infecciosas, ósteo-articu lares, musculares, vasculares e nervosas;
•
Restaurar a funcionalidade do membro;
•
Diminuir os custos no tratamento da doença.
MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO ������������������������������������������������
No Ambulatório:
Pessoal
Equipe em regime de plantão e composta por:
1. Ortopedistas;
2. Cirurgião plástico;
3. Cirurgião vascular;
4. Enfermeira pertencente à equipe de tratamento de fratura;
5. Equipe de Enfermagem;
6. Assistente social;
7. Técnicos em radiologia;
8. Técnico em gesso.
Material
1. Material ortopédico padrão para imobilizações (talas descartáveis acolchoadas
e modeláveis; tração cutânea adequada);
pág. 272 \\ 19 \\ Tratamento Primário das Fraturas Expostas
2. Material de curativos;
3. Serviço de radiologia convencional com arco cirúrgico (intensificador com memória de imagem na sala de politraumatizados);
4. Material de documentação (máquina fotográfica digital para fins científico e
médico-legal).
No Bloco Cirúrgico:
Pessoal
1.
2.
3.
4.
Ortopedistas pertencentes à equipe de tratamento de fratura exposta;
Anestesiologistas;
Técnicos de radiologia;
Equipe de Enfermagem da sala de fratura exposta com instrumentadora especializada.
Material
1. Salas adequadas para tratamento de fratura exposta. (Ante-sala para limpeza
e preparo do paciente anexa à sala de cirurgia);
2. Intensificador de Imagens (Arco cirúrgico com gravação digital e impressão
de imagem);
3. Furadeiras elétricas com bateria recarregável e serra de osso;
4. Instrumental cirúrgico;
5. Material anestésico habitual;
6. Medicamentos.
7. Implantes para estabilização das fraturas (placas e hastes intramedulares de
última geração);
8. Material convencional de imobilização de fraturas.
Na Enfermaria:
Pessoal
1. Ortopedistas;
2. Equipe de Enfermagem. A enfermeira responsável pela unidade de fratura
exposta também acompanhará o paciente internado;
3. Técnico de radiologia;
4. Fisioterapeuta;
5. Terapeuta ocupacional;
6. Técnico de radiologia;
7. Clínico geral;
8. Representante da SCIH;
9. Nutricionista.
Material
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Camas com quadro balcânico;
Equipamento de tração (pesos, roldanas, cordas, elevadores do pé da cama);
Material para curativo;
Medicamentos;
Almofadas e travesseiros;
Cadeira de roda para banho e usual;
Maca ortostática.
Tratamento Primário das Fraturas Expostas \\ 19 \\ pág. 273
ATIVIDADES ESSENCIAIS �����������������������������������������������������������
Conceitos básicos de tratamento das fraturas expostas:
No local do acidente
1° atendimento: no local do acidente e conduzidos ao Hospital pelas unidades do Serviço de Atendimento Médico de Urgência (SAMU), segundo as
regras do Advanced Trauma Life Suport (ATLS).
No Ambulatório do Pronto Atendimento
1. Acolher as fraturas expostas em caráter de emergência;
2. Proteger adequadamente a fratura de novas contaminações (cobertura com
gase estéril);
3. Avaliação: I – Cirurgia do trauma, cirurgia plástica, cirurgia vascular, ortopedia:
•
Identificar lesões;
•
Coletar história;
•
Solicitar exames;
•
Solicitar reserva de sangue quando necessário;
•
Preencher formulário de atendimento (APÊNDICE I);
•
Classificar o tipo de fratura segundo Gustilo et at. e Tscherne (ANEXOS
I e II);
•
Usar o índice do Mangled Extremity Severity Score para tomada de posição entre a salvação e a amputação do membro. (MESS – APÊNDICE
II).
Obs.: A cirurgia deve ser realizada sempre em bloco cirúrgico (ambiente estéril) dentro das primeiras 6 horas após a fratura.
4. Antibioticoterapia venosa. Iniciar no pré-operatório (APÊNDICE III e protocolo
de antibióticoprofilaxia cirúrgica);
5. Profilaxia de tétano;
6. Exames complementares de rotina para cada tipo de fratura;
7. Documentação por imagem digital da lesão e da radiografia.
No Bloco Cirúrgico
1. Anestesia conveniente ao caso;
2. Reclassificar a fratura e as lesões de partes moles;
•
Decisão por amputação do segmento:
•
Solicitar segunda opinião, inclusive do cirurgião vascular;
•
Fotografar o membro;
•
Enviar a peça de amputação para o IML;
•
Assinatura dos médicos avaliadores.
3. Realizar o desbridamento – remoção de todos os tecidos desvitalizados, incluindo pele, músculos, ossos e corpos estranhos.
4. Irrigação – Limpeza mecânica abundante com soro fisiológico 0,9%, utilizando volume mínimo de 10 litros.
5. Estabilização – Fazer a opção mais adequada de fixação. Utilizar sempre que
indicado a fixação intramedular precoce. Nas fraturas diafisárias dos MMII evitar ou abolir a TTE.
Obs.:
Fraturas do tipo I de Gustilo: realizar a mesma estabilização das fraturas
fechadas. Hastes intramedulares não devem ser frezadas ou ter frezagem mí-
pág. 274 \\ 19 \\ Tratamento Primário das Fraturas Expostas
nima do canal.
Fraturas tipo II e III – A: fixar interna ou externamente, sendo a osteossíntese escolhida com base na classificação da fratura, lesões das partes moles,
condições do paciente.
Fraturas tipo III-B e III-C:
•
1° TEMPO: estabilizar com fixador externo biplanar com recursos de correção de desvio de eixo que permita melhor tratamento das partes moles;
•
2° TEMPO: osteossíntese definitiva dentro do prazo máximo de 15 dias.
Osteossíntese híbrida com fixação minimamente invasiva pode ser acrescentada nas fraturas epífise/metafisárias.
Montagens transarticulares e fixador externo híbrido podem ser opções para
as fraturas peri-articulares;
Fratura exposta da pelve com lesão de alça intestinal:
•
Indicação de fixador externo e colostomia. Nas fraturas com lesão arterial
ocorrida em menos de 6 horas a osteossíntese deve preceder a revascularização. Nas fraturas expostas passíveis de fixação interna, deve-se
considerar o segmento ósseo fraturado.
Fraturas articulares e epifisárias:
•
Fixar rigidamente com placas, parafusos, fios, com técnica minimamente
invasiva e pouco implante.
Fraturas metafisárias:
•
Fixação com placas e na região diafisária a osteossíntese deve ser feita
com hastes intramedulares (preferencialmente) ou placasponte.
Fraturas no membro superior:
•
Fraturas diafisárias dos ossos longos: usar placas. O enxerto ósseo esponjoso não está indicado na fase aguda.
Tratamento das Partes Moles:
Após o desbridamento inicial com a finalidade de cobrir ossos, tendões, nervos, vasos.
Fechamento primário:
•
Nas seguintes condições:
1. Sutura sem tensão;
2. Ausência de espaços mortos, tecidos viáveis, desbridamento completo
com ferida limpa. Geralmente as fraturas do tipo I de Gustilo podem ter
sutura primária de pele.
Fraturas do tipo II e III:
•
Avaliação do cirurgião. Fraturas do tipo III devem ser deixadas abertas.
Havendo boas condições o fechamento retardado pode ser feito em 3 a 7
dias. Havendo tecido desvitalizado residual, novos desbridamento devem
ser feitos a cada 48-72 horas. O fechamento retardado pode ser realizado
com sutura direta, enxerto livre de pele, retalho local ou retalho distante.
Nesses casos, o tratamento das partes moles é assumido pela Clínica de
Cirurgia Plástica.
Tratamento das fraturas expostas por projétil de arma de fogo
•
As fraturas expostas provocadas por projétil de arma de fogo seguem protocolo abaixo:
Projétil de baixa velocidade, baixa energia e baixo impacto (menos de 500
metros/segundo). Armas civis:
•
Cuidados locais com o ferimento em bloco cirúrgico e tratamento das fraturas com o protocolo indicado para as mesmas como se fossem fraturas
Tratamento Primário das Fraturas Expostas \\ 19 \\ pág. 275
fechadas;
Protocolo de antibioticoterapia para fraturas Tipo I de Gustilo;
•
Se for realizada fixação interna, deve-se remover o projétil do foco de
fratura.
Projétil de alta velocidade, alta energia e alto impacto (mais de 600 metros/
segundo). Armas de guerra, exército:
•
Desbridamento e irrigação usual para fraturas expostas;
•
Busca completa por corpo estranho;
•
Remover projétil intra-articular e do foco de fratura;
•
Osteossíntese externa ou interna de acordo com o caso;
•
Protocolo de antibioticoprofilaxia e antibioticoterapia para fraturas Tipo
III de Gustilo;
•
Reparo vascular, se necessário, após a osteossíntese;
•
Tratamento de pele de rotina para fraturas expostas;
•
Déficit neurológico distal isolado não necessita de exploração.
O cirurgião poderá modificar o procedimento levando em conta variáveis como
ferimento grosseiramente contaminado, características do projétil, energia cinética, estabilidade, características da entrada, do trajeto percorrido através
do corpo e das características biológicas do tecido lesado.
•
•
Tratamento das fraturas expostas da mão
1. As fraturas expostas da mão são tratadas pela Clínica de Cirurgia da Mão com
protocolo próprio;
2. Todos pacientes portadores de fratura exposta devem ser internados;
3. Após o tratamento de urgência o paciente com fratura exposta atendido no
HJXXIII, da Rede FHEMIG, deverá ser transferido para os hospitais de atendimento ortopédico terciário da Instituição para continuação do tratamento.
ITENS DE CONTROLE ���������������������������������������������������������������
1.
2.
3.
4.
Cirurgia nas primeiras seis horas
Taxa de infecção
Tempo de permanência hospitalar;
Número de procedimentos após o tratamento inicial;
SIGLAS �������������������������������������������������������������������������������
HMAL – Hospital Maria Amélia Lins
HJXXIII – Hospital João XXIII FE – Fratura Exposta
SCIH – Serviço de Controle de Infecção Hospitalar
SAMU – Serviço de Atendimento Médico de Urgência
ATLS – Advanced Trauma Life Suport
MESS – Mangled Extremity Severity Score
MMII – Membros Inferiores
TTE – Tração Trans-esquelética
FHEMIG – Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais
pág. 276 \\ 19 \\ Tratamento Primário das Fraturas Expostas
r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação /
nível de evidência
1. Brumback RJ. Open Tibial Fractures: Current Orthopaedic
Management. Instructional Course Lectures, The American Academy
of Orthopaedic Surgeons. St. Louis, C.V. Mosby 1992; 41:101-17.
D
2. Brumback RJ, Jones AL. Interobserver agreement in the classification
of open fractures of the tibia.The result of a survey of 245 orthopaedic surgeons. J Bone and Joint Surg 1994; 76-A: 1.162-6.
B
3. Chapman MW, Olson SA. Open fractures, in Rockwood and Green`s
Fractures in Adult-Edited by C. A. Rockwood, Jr., D.P Green, R.W.
Bucholz and J.D. Heckman Ed 4, Philadelphia: Lippincot-Raven, 1996;
1: 305-52.
D
4. Gustillo RB, Anderson JT. Prevention of Infection in the treatment
of one thousand and twenty five open fractures of long bones.
Retrospective and prospective analyses. J Bone and Joint Surg 1976;
58– A:453-8.
C
5. Gustillo RB, Merkow RL. Templeman D. Current concepts review, the
management of open fractures. J Bone and Joint Surg 1990;72– A:
299-304.
C
6. Gustillo RB, Mendosa RM, Willians DN. Problems in the management
of type III open fractures. A new classification for type III fractures. J
Trauma 1984; 24: 742-6.
D
7. Helfet DL et at. Limb salvage versus amputation. Preliminary results
of the mangled extremity severity score. Clin Orthopaedic 1990;
256:80-6
B
8. Maurer DJ, Merkow RI, Gustillo RB: Infection after intramedullary
nailing of severe open tibial fractures initially treated with external
fixation. J Bone and Joint Surg 1989; 71-A: 835-8.
C
9. Muller M.E., Allgöwer M.,Schneider R., Willenegger H.; Manual of
Internal Fixation. Berlin, Springer Verlag, 152-157, 1991.
D
10. Norris BL, Kellam JF. Soft-tissue injuries associated with high energy
extremity trauma: principles of management. J of The Am Acad of
Orthop Surg 1997;5: 37-46.
D
11. Olson SA. Open fractures of the tibial shaft. Current treatment.
Instructional Course Lectures, The American Academy of Orthopaedic
Suegeons. J Bone and Joint Surg 1996; 78 – A: 1. 428-37.
D
12. Patzakis MJ, Harvey JP, Ivler D. The role of antibiotics in the management of open fractures. J Bone and Joint Surg 1974; 56-A: 532541.
D
13. Sanders R, Swiontkowski M, Nunley J, Spiegel P. The management of
fractures with soft-tissue disruptions. Instructional Course Lectures,
The American Academy of Orthopaedics Surgeons. J Bone and Joint
Surg 1993; 75 – A: 778-89
D
14. Tsherne H, Gotzen L. Fractures with soft tissue injuries. Berlin:
Springer-Verlag, 1984: 152-8.
D
15. Paccola CAJ. Fractures expostas: artigo de atualização. Rev Bras
Ortop 2001;36(8):283-91.
D
16. Clifford RP. Open fractures, AO principles of fracture management.
Ed. Ruedi, T.P.; Murphy, W.M. Thieme, 2000.
D
Tratamento Primário das Fraturas Expostas \\ 19 \\ pág. 277
17. Lourenço PRB, Franco JS. Atualização no tratamento das fraturas expostas. Rev Bras Ortop 1998; 33(6): 436-46.
B
18. Christian CA. General principles of fracture treatment. In: Campbell`s
Operative Orthopaedics(ed) S.T. Canale. Ninth Edition Mosby 1998
D
19. Bhandari M, Guyatt GH, Swiontkowski MF Schemitsch EH. The treatment of open fractures of the shaft of the tibiaa sistematic overview
and meta-analysis. J Bone and Joint Surg 2001; 82-B: January.
A
20. Bartlett CS, Helfet DL, Hausman MR, Strauss F: Ballistics and gunshot
wounds: effects on musculoskeletal tissues. J Am Acad. Orthop Surg
2000 Jan-Feb; 8(1): 21-36.
D
21. Cunha, FM, Braga GF, Drumond Jr. SN, Figueiredo CTO. Estudo epidemiológico de 1212 fraturas expostas. Rev Bras Ortop, v.33, p. 451456, 1998.
C
22. Cunha FM, Braga GF, Abrahão LC, Vilela JCS, Silva CEL. Fraturas expostas em crianças e adolescentes. Rev Bras Ortop, v.33, p. 431-435,
1998.
C
ANEXOS/LINKS ���������������������������������������������������������������������
APÊNDICE I
FORMULÁRIO DE ATENDIMENTO PRIMÁRIO DOS PORTADORES DE FRATURA EXPOSTA
Nome:
Registro:
Sexo:
Mo Fo
Idade:
Profissão:
Data/hora admissão:
Data/hora lesão:
Transportado por:
o
o
o
o
o
Resgate
Ambulância
Particular
Polícia
Outros
Tipo de trauma:
o
o
Alto impacto
Baixo impacto
Mecanismo da lesão:
o
o
o
o
o
o
Ac. automobilístico
Ac. moto
Atropelamento
Queda de altura
PAF
Outro
Qual?
Relato sucinto:
Lesões associadas:
Descrever propedêutica:
pág. 278 \\ 19 \\ Tratamento Primário das Fraturas Expostas
Antibioticoprofilaxia:
o
o
o
o
Cefalotina
Cefazolina
Gentamicina
Metronizadol
Classificação de Gustilo:
o
o
o
o
Tipo I
Tipo II
Tipo III-A
Tipo III-B Tipo III-C
Classificação de Tscherne:
o
o
o
o
Grau 1
Grau 2
Grau 3
Grau 4
Índice MESS:
pontos
Lesão vascular: Simo
Nãoo
Lesão nervosa: Simo
Traço:
o
o
o
o
o
o
o
Transv.
Obliq.
Borbol.
Cominut.
Segm.
Helicoid.
Outros
Localização:
o
o
o
Epífise
Diáfise
Metáfise
Nãoo
Osso(s) acometido(s):
Hora do início da cirurgia:
Final da cirurgia:
Torniquete: Simo
Tempo de torniquete:
Nãoo
Fechamento da ferida: Simo
Método de estabilização:
o Haste IM bloq
o Haste IM
o Osteossíntese Híbrida
o Gesso
o Outros
Nãoo
Cobertura primária: Simo
Nãoo
Frezagem:
o Sim
o Não
o Placa e parafuso
o Fixador externo
Procedimentos associados:
Cirurgião:
CRM:
Enfermeira:
COREN:
Destino após alta:
Tratamento Primário das Fraturas Expostas \\ 19 \\ pág. 279
ANEXO I �����������������������������������������������������������������������������
CLASSIFICAÇÃO DE FRATURAS EXPOSTAS DE ACORDO COM GUSTILO:
Tipo I – Fratura exposta com lesão de pele igual ou inferior a 1 cm, com mínima lesão de partes moles e aparentemente limpa;
Tipo II – Fratura exposta com laceração maior que 1 cm, associada a trauma
moderado e lesões de partes moles;
Tipo III – Fratura exposta com lesão extensa de tecidos moles e esmagamento,
causadas por mecanismo de alto impacto.
A – Fratura com adequada cobertura de tecidos moles a despeito da extensa
laceração;
B – Fratura com extensa lesão de partes moles, grande descolamento periósteo e maciça contaminação;
C – Fratura com lesão vascular que necessite de reparo.
ANEXO II �����������������������������������������������������������������������������
CLASSIFICAÇÃO DE TSCHERNE E GOTZEN PARA LESÃO DE PARTES MOLES EM FRATURAS EXPOSTAS:
Grau 1 – Laceração cutânea por fragmento ósseo perfurante; nenhuma ou
pouca contusão da pele; fratura usualmente simples.
Grau 2 – Qualquer tipo de laceração cutânea com contusão simultânea circunscrita ou contusão de partes moles e moderada contaminação; qualquer
tipo de fratura.
Grau 3 – Grave dano às partes moles, frequentemente com lesão vasculonervosa concomitante, fraturas acompanhadas de isquemia e grave cominuição;
acidentes em ambientes rurais e contaminados com material orgânico; síndrome de compartimento.
Grau 4 – Amputação traumática total ou subtotal, necessitando reparo arterial
para manter vitalidade do membro distalmente.
APÊNDICE II �������������������������������������������������������������������������
Índice de MESS
Tipo
Características
Lesões
Pontos
Grupo de lesões esqueléticas e de partes moles
1
Baixa energia
Ferida cortante, fratura simples
fechada,projétil de arma de
fogo de pequeno calibre.
1
2
Média energia
Fraturas múltiplas ou exposta,
luxação, lesão por esmagamento
moderada.
2
3
Alta energia
Explosão por arma de fogo,
ferida de arma de fogo de alta
velocidade.
3
pág. 280 \\ 19 \\ Tratamento Primário das Fraturas Expostas
Esmagamento maciço
4
Queda de árvore, acidente de
trem, soterramento.
4
Grupo de choque
1
Hemodinamicamente
normotenso
Pressão estável.
0
2
Hipotensão transitória
Pressão instável, mas
respondendo a infusão de
líquido intravenoso.
1
3
Hipotensão
prolongada
Pressão sistólica abaixo de
90 mmHg e respondendo a
infusão de líquido intravenoso
somente na sala de operação.
2
Grupo isquêmico
1*
Ausência
Pulso sem sinais de isquemia.
0*
2*
Leve
Pulso diminuído sem sinais de
isquemia.
1*
3*
Moderada
Sem pulso por Doppler,
enchimento capilar lento,
parestesia, diminuição da
atividade motora.
2*
4*
Grave
Sem pulso, membro frio,
paralisado e entorpecido, sem
preenchimento capilar.
3*
Grupo etário
1
< 30 anos
0
2
> 30 < 50 anos
1
> 50 anos
2
3
*Multiplicar por 2 se a isquemia tiver mais de 6 horas.
Membros com escore de 7 a 12 pontos geralmente requerem computação. Membros com escore entre
3 e 6 pontos usualmente sao viáveis.
Tratamento Primário das Fraturas Expostas \\ 19 \\ pág. 281
APÊNDICE III �������������������������������������������������������������������������
Antibioticoprofilaxia e antibioticoterapia:
A utilização de antibiótico profilático é sempre realizada, iniciando-se no préoperatório.
É seguido o seguinte esquema:
Fratura exposta Tipo I de Gustilo.
•
Opção 1: Cefalotina 2 gramas por via endovenosa de 4/4 horas, com a primeira dose aplicada na sala de politraumatizados.
Opção 2: Cefazolina 1 grama por via endovenosa de 6/6 horas, com a primeira
dose aplicada na sala de politraumatizados.
Doses seguintes:
a) Cefalotina 2 gramas por via endovenosa de 4/4 horas;
b) Cefazolina 1 grama por via endovenosa de 6/6 horas.
Fratura exposta Tipos II e III
a) Cefalotina ou Cefazolina na mesma dose do Tipo I;
b) Gentamicina adulto 240 mg por via endovenosa de 24/24 horas
(máximo de 5 dias).
Fraturas expostas sujas e de área rural.
Mesmo esquema dos Tipos I, II e III, associado a:
a) Metronizadol 500 mg por via endovenosa de 6/6 horas ou a
Clindamicina 600 mg por via endovenosa de 6/6 horas;
b) Gentamicina dosagem acima.
Observações:
a) As fraturas expostas Tipos I e II devem ter antibioticoprofilaxia para bactérias gram positivas e gram negativas;
b) Nas fraturas expostas Tipo III pode-se adicionar cobertura para bactérias
anaeróbicas;
c) A antibioticoprofilaxia por 72 horas só é usada para traumatismos até 6
horas. Após 6 horas já se considera a ferida como infectada (passando ser Tipo
III ou fratura exposta infectada). Nesse caso, deverão ser realizados cultura e
antibiograma para adequarmos o antibiótico;
d) Havendo infecção na ferida, culturas são realizadas e a antibioticoterapia é
ajustada. Nesses casos, são utilizados protocolos da SCIH.
pág. 282 \\ 19 \\ Tratamento Primário das Fraturas Expostas
fratura exposta
Atendimento no ambulatório
Acolhimento de urgência
Proteção adequada da ferida
Avaliação clínico cirurgica
Solicitar exames complementares, reserva de
sangue, preencher o formulário da FE (Fratura Exposta)
Classificar segundo Gustilho,
Tscherne e MESS
Encaminhar para o bloco cirúrgico
Tratamento Primário das Fraturas Expostas \\ 19 \\ pág. 283
fratura exposta
Atendimento no bloco cirúrgico
Anestesia Adequada
Refazer a classificação de gustilo
Refazer a classificação de MESS
Limpeza, desbridamento, irrigação
tipo l
Estabilização
comose fosse
fechada
Estabilização
interna ou
externa
tipo ll
Acima de 7 pontos
tipo lll
não
lll - A
Tratamento de acordo com
a classificação de gustilo
lll - B
Fixador externo
lll - C
Fixador externo + reparo vascular
Encaminhar para enfermaria
pág. 284 \\ 19 \\ Tratamento Primário das Fraturas Expostas
sim
Amputação
Linha Guia para o Manejo Clínico do
Paciente com Influenza por Cepa Emergente
Potencialmente Pandêmica
020
ESTABELECIDO EM
30/11/2006
ÚLTIMA REVISÃO EM
18/12/2009
Nome do tema \\
Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por
Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica
Responsáveis* – unidade \\
Adriana C. M. Magalhães
Andréa Lucchesi
Júlia Maluf Lopes
Lucinéia Carvalhais
colaboradores \\
Ana Cláudia Morandi
Antônio Guimarães Filho
Regina Coeli Magalhães Rodrigues
Tânia Azevedo Anacleto
avaliadores* \\
Francisco Souza
Guilherme F. Garcia
Valda Franqueira Mendonça
*Profissionais da Secretaria Estadual da Saúde – SES e
*Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais – FHEMIG.
Validação interna:
Profissionais de saúde da Vigilância Epidemilógica e atenção
básica da SES, dos Serviços de Atendimento Médico de Urgência
dos municípios e dos hospitais-referência para atendimento aos
pacientes infectados por cepa emergente de influenza em Minas Gerais.
Validação externa:
Associação Mineira de Epidemiologia e Controle de Infecções,
Sociedade Mineira de Infectologia, Sociedade Mineira de Pneumologia.
CONSIDERAÇÃO ESPECIAL ��������������������������������������������������������
Esta diretriz difere conceitualmente dos demais Protocolos Clínicos da FHEMIG.
A coordenação direta é da SES, que atua nos diversos níveis hierarquizados do
Sistema Único de Saúde, constituindo assim uma Linha Guia, por não atuar
em um único ponto da atenção.
INTRODUÇÃO / RACIONAL ��������������������������������������������������������
A influenza, emergente na Ásia, Europa e África, é uma doença com alta
letalidade nos casos oficialmente confirmados. Por isso, é necessário o manejo
clínico adequado, com uso precoce de antiviral;
O agente etiológico é potencialmente pandêmico, com grande capacidade de
mutação, podendo a cepa de vírus aviário A/ H5N1 ser potencialmente pandêmica, caso adquira capacidade de transmissão sustentada entre humanos;
É necessário enfatizar utilização adequada de equipamentos de proteção
individual (EPI) e isolamento respiratório para contenção da nova cepa, evitando contato do vírus emergente com cepas humanas circulantes;
A fase atual, fase de alerta pandêmico da Organização Mundial de Saúde
(OMS), fase 3, é aquela na qual novo subtipo viral atinge a população humana, mas a transmissão pessoa a pessoa ainda é considerada rara;
É necessário conter novos casos para minimizar e retardar uma possível pandemia de influenza.
OBJETIVOS GERAIS �����������������������������������������������������������������
1. Definir uma “Diretriz Clínica” como “Linha Guia” de atendimento, desde a
atenção básica à terciária, de forma segura e eficiente de pacientes suspeitos
ou confirmados de infecção por novo subtipo viral de influenza altamente
patogênico.
2. Otimizar o manejo clínico de forma a minimizar a letalidade e riscos de transmissão inter-humana, na fase de alerta pandêmico atual.
COORDENAÇÃO DA ATENÇÃO ���������������������������������������������������
(Fluxograma em APÊNDICE I)
Competência dos setores, responsabilidade e atribuições das equipes e profissionais nos diversos níveis do serviço de saúde.
A. Atenção básica
1. Divulgar amplamente aos profissionais das definições de caso suspeito e atualizações. (Proposta de cartilha baseada no APÊNDICE II);
2. Promover ações educativas para prevenção de transmissão de doenças respiratórias (medidas de contenção de gotículas, higienização de mãos);
3. Organizar fluxo de atendimento para pacientes adultos e pediátricos, minimizando risco de transmissão de doenças respiratórias;
4. Informar o encaminhamento de pacientes para hospitais-referência, de acordo
com a infraestrutura disponível no Estado;
5. Promover o uso adequado de equipamentos de proteção individual durante
atendimento;
6. Manter capacitação de todos profissionais.
B. Transporte Sanitário
1. Elaborar e implementar rotina de transporte sanitário do caso suspeito de in-
pág. 286 \\ 20 \\ Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica
Linh
mica
fluenza de alta patogenicidade à unidade hospitalar (APÊNDICE III);
2. Manter rotina de limpeza e desinfecção do veículo e equipamentos (APÊNDICE
III);
3. Realizar transporte sanitário do local de detecção do caso ao hospital-referência indicado;
4. Garantir contato prévio com a unidade hospitalar para correta recepção do
paciente;
5. Manter capacitação de todos profissionais.
C. Atenção hospitalar
1. Garantir Comissão de Controle de Infecção Hospitalar presente e atuante,
conforme exigências da Portaria 2.616, de 12 de maio de 1998;
2. Dimensionar e capacitar equipe multi-profissional para atendimento ao caso
suspeito de influenza de alta patogenicidade;
3. Divulgar, implementar e avaliar o protocolo de manejo clínico hospitalar do
paciente com influenza por cepa emergente;
4. Adequar o funcionamento dos setores de acordo com as orientações da vigilância sanitária, para o atendimento dos casos suspeitos de influenza de alta
patogenicidade;
5. Estabelecer rotinas, orientações e procedimentos específicos para área de isolamento acessível a todos os profissionais, de acordo com as diretrizes do
plano brasileiro e estadual de preparação para uma pandemia de influenza.
MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO ������������������������������������������������
1. Equipe capacitada, imunizada para influenza sazonal, responsável por atendimento exclusivo dos pacientes em isolamento respiratório e composta, no
mínimo, por: médicos intensivistas de adultos e pacientes pediátricos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, fisioterapeutas, assistente social, profissionais de higiene e limpeza; suporte de infectologista e/ou pneumologista de
referência;
2. Outras especialidades de suporte: cirurgia geral, vascular, nefrologia, suporte
diagnóstico com métodos de imagem e laboratório capacitado para exames
hematológicos, microbiológicos e bioquímicos;
3. Laboratório referenciado para diagnóstico virológico, de acordo com diretrizes
estaduais e federais;
4. CCIH presente e atuante conforme exigências da Portaria 2.616 de 12 de
Maio de 1998;
5. Unidade de isolamento respiratório com quartos com pressão negativa e filtragem de alta eficiência (HEPA) atendendo as normas sobre infraestrutura física
(RDC ANVISA 50/02), e demais regulamentações vigentes, com infraestrutura
para atendimento de pacientes críticos;
6. EPI’s: capotes, máscaras N95, gorros, protetores oculares e luvas de látex;
7. Equipamentos: ventiladores microprocessados, monitores ECG e módulos de
pressão invasiva e não invasiva (PNI), bombas de infusão contínua, glicosímetro e fitas para glicemia capilar, cardioversor, aspirador de secreções, tubos
oro-traqueais;
8. Cateteres: Cateteres de acesso venoso central (CAVC) com mono e duplo
lúmen, jelcos para monitorização de pressão intra-arterial (PIA), cateteres de
artéria pulmonar, cateteres para hemodiálise;
9. Drogas e antibióticos preconizados no protocolo clínico FHEMIG 003 sepse
grave e choque séptico como, aminas para suporte hemodinâmico, cristaloides, coloides, proteína C ativada recombinante humana nas disfunções orgânicas múltiplas, sedativos, curares, etc.;
Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica \\ 20 \\ pág. 287
10. Tratamento antiviral: Oseltamivir (Tamiflu®);
11. Infraestrutura física de Unidade de Isolamento Respiratório dotada de sistema
de circulação de ar que impeça disseminação do ar contaminado em outros
ambientes do hospital e meio externo através de: antecâmara, quarto com
gradiente de pressão negativa com, no mínimo 12 trocas de ar por hora e
sistema de exaustão com filtro tipo High Efficiency Particulate Air – (HEPA) .
ATIVIDADES ESSENCIAIS �����������������������������������������������������������
1. Admissão do paciente com suspeita de influenza altamente patogênico
(APÊNDICE II) com imediato isolamento respiratório, por equipe especificada
ou pelos plantonistas treinados até que a equipe especificada seja acionada;
2. Imediata notificação ao Núcleo Hospitalar de Epidemiologia e onde este não
existir, à CCIH, que seguirão o fluxo de notificação imediata para a vigilância
epidemiológica municipal;
3. Uso adequado dos EPI’s pela equipe ao acessar e sair da área de isolamento:
ao entrar na antecâmara higienizar as mãos, vestir capote, colocar e testar a
máscara N95, colocar gorro, protetores oculares e luvas. Retirar os EPI´s ao sair
do quarto, ainda na antecâmara, seguindo ordem estabelecida: Protetor ocular, gorro, capote, luvas, higienizar as mãos, remover máscara N95 através
das fitas elásticas sem tocar na parte anterior da mesma por risco de
contaminação (APÊNDICE IV E V), higienizar novamente as mãos. Dispor
EPI´s conforme orientação da CCIH;
4. Estabelecer diagnóstico na presença do critério epidemiológico (APÊNDICE II);
5. Estabelecer diagnóstico na presença do critério epidemiológico (APÊNDICE II),
quadro clínico e condutas para pacientes ADULTOS com pelo menos itens a
e b:
•
Temperatura axilar > 38°C E;
•
Tosse OU dor de garganta OU dispneia;
•
Outros sintomas: cefaleia, fadiga, mialgia, odinofagia, coriza, vômitos,
diarreia, dor abdominal.
6. Avaliação clínica em pacientes ADULTOS: detecção de gravidade inicial ou de
agravamento do Quadro. Avaliar periodicamente a presença dos seguintes
sinais e sintomas:
Sinais a serem examinados
Parâmetros de instabilidade
Temperatura axilar
< = 35°C ou 38°C
Pulso
Irregular ou taquicardia (> 100 ppm)
Pressão arterial
Sistólica < 100 mmHg
Frequência respiratória
> 28 ipm
Coloração da pele e lábios
Palidez cutâneo-mucosa ou cianose
Ausculta pulmonar
Alterada
Nível de consciência
Redução do nível de consciência ou
confusão mental
Alteração gastro-intestinal
Vômitos persistentes (2 a 3 vezes/
dia), diarreia
PaO2 ou Saturação de oxigênio
PaO2 < 60 mmHg ou SO2 < 90% em
ar ambiente
pág. 288 \\ 20 \\ Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica
Linh
mica
Quadro clínico estável:
Solicitar amostras clínicas para diagnóstico etiológico (APÊNDICE VI), RX tórax,
hemograma, VHS, ureia, creatinina, aminotransferases, dosagem de proteína
C reativa, outros necessários segundo julgamento clínico;
Tratamento antiviral empírico com oseltamivir nos pacientes com menos de
48 h de sintomas (APÊNDICE VII) e tratamento sintomático evitando uso de
ácido acetil-salicílico;
Manter internado em isolamento respiratório e de contato até o resultado
dos exames;
Solicitar exames laboratoriais para monitoramento evolutivo, conforme necessário
Quadro clínico instável:
Adotar protocolo de avaliação de sepse/choque séptico 003 FHEMIG;
Solicitar amostras clínicas (hemoculturas, cultura de secreções respiratórias e
outras necessários) para diagnóstico etiológico;
Tratamento antiviral empírico com oseltamivir nos pacientes com menos de
48 horas de sintomas;
Tratamento antibiótico empírico de complicações/infecções secundárias
(ANEXO IA protocolo sepse/choque séptico).
7. Em caso do diagnóstico de pneumonia: avaliação de gravidade pelo julgamento clínico e índice CURB-65:
CURB – 65 Critérios
Pontos
Confusão mental (considerar desorientação em relação ao tempo
e espaço)
1
Ureia ≥ 40 mg/dl
1
FR ≥ 30 irpm
1
Pressão arterial sistólica < 90 OU diastólica ≤ 60 mmHg
1
Idade ≥ 65 anos
1
CURB-65 = 0, 1 ou 2 pontos: Provável internação de curta duração, acompanhamento clínico e tratamento supervisionado;
•
CURB-65 = 3, 4 ou 5 pontos: Pneumonia grave, monitorização e acompanhamento para paciente crítico.
8. Observar o tempo de duração das medidas de precaução e isolamento respiratório conforme a idade e confirmação do caso suspeito:
•
Pacientes > 12 anos de idade: as medidas de precaução e isolamento devem ser adotadas desde a admissão, incluindo o transporte para o serviço
de referência, e continuadas até 7 dias após a resolução da febre;
•
Pacientes < 12 anos de idade: as medidas de precaução e isolamento devem ser adotadas desde a admissão, incluindo o transporte para o serviço
de referência, e continuadas até 21 dias após a resolução da doença.
9. Acompanhamento clínico com ênfase nos critérios de risco para doença grave
pela cepa influenza de alta patogenicidade. Observar:
•
Elevação das aminotransferases precedem a insuficiênica respiratória (Irp)
na maioria dos pacientes que apresentaram quadro grave;
•
Linfopenia.
•
Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica \\ 20 \\ pág. 289
ITENS DE CONTROLE ���������������������������������������������������������������
1. Número de casos suspeitos;
2. Número de casos confirmados;
3. Número de casos suspeitos ou confirmados com aplicação do protocolo (isolamento respiratório, utilização EPI, notificação, propedêutica e tratamento);
4. Número óbitos de casos confirmados com aplicação do protocolo/ número
total de casos confirmados nos quais se utilizou o protocolo;
5. Número óbitos de casos confirmados não tratados com aplicação do protocolo/número total de casos confirmados não trata dos com aplicação do protocolo;
6. Número exposições de profissionais de saúde sem EPI/número exposições em
casos suspeitos ou confirmados;
7. Tempo de internação hospitalar dos casos confirmados;
8. Tempo de internação em cuidados intensivos dos casos confir mados.
SIGLAS �������������������������������������������������������������������������������
ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária
CAVC – Catéter de Acesso Venoso Central
CCIH – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
ECG – Eletrocardiograma
EPI: Equipamento(s) de Proteção Individual
HEPA – High Efficiency Particulate Air
Irp – Insuficiência Respiratória
NHE – Núcleo Hospitalar de Epidemiologia
OMS – Organização Mundial de Saúde
PCR – Proteína C Reativa
RT – PCR – Reação de Polimerização em Cadeia precedida de
Retrotranscrição
PIA – Pressão Intra-Arterial
PNI – Pressão Não-Invasiva
SES/MG – Secretaria de Saúde do Estado de Minas Gerais
EPI – Equipamentos de Proteção Individual
r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação /
nível de evidência
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Plano Brasileiro de Preparação para uma
Pandemia de Influenza 3ª versão. Disponível em http://portal.saude.
gov.br/portal/arquivos/pdf/p_influenza_consulta_final.pdf.
D
2. British Thoracic Society Guidelines Comittee. BTS guidelines for the D
management of communitu-acquired pneumonia in adults – 2004
update. Disponível em http://www.brit-thoracic.org.uk/c2/uploads/
MACAPPrevisedApr04.pdf. Acessado em 18 de Agosto de 2006.
3. Center for Disease Control and Prevention (CDC). Antiviral Agents
for Influenza: Background Information for Clinicians, CDC Fact Sheet,
www.cdc.gov/flu/han011406. htm, 31 de Março de 2006
D
4. DONALISIO, Maria Rita. Avian influenza: main issues. Rev. bras. epide- D
miol., Mar. 2006, Vol.9, no.1, p.7-19. ISSN 1415-790X.
pág. 290 \\ 20 \\ Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica
Linh
mica
5. IBIAPINA, Cássio da Cunha, COSTA, Gabriela Araújo and FARIA, D
Alessandra Coutinho. Avian influenza A (H5N1): the bird flu. J. bras.
pneumol., Sept./Oct. 2005, Vol.31, no.5, p.436-444. ISSN 18063713.
6. Portaria federal MS/SVS 51 de 21 de Fevereiro de 2006.
-
7. Resolução RDC nº.50 de 21 de Fevereiro de 2002
-
8. World Health Organization Avian Influenza, including Influenza A
(H5N1), in humans: WHO Interim Infection Control Guideline for
Healthcare Facilities. Revised: 10 May 2007. Disponível em http://www.
who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/infectioncontrol1/en/
index.html , acessado em 3 de Março de 2008.
C
9. World Health Organization.Clinical managementof human infection C
with avian influenza A (H5N1) vírus. 15 august 2007. Disponível em
http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/clinicalmanage07/en/index.html, acessado em 03 de Março de 2008.
10. 1World Health Organization Rapid Advice Guidelines pn pharmaco- C
logical management of humans infected with avian influenza A (h5N1)
vírus. Disponível em http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/
guidelines/pharmamanagement/en/index.html, Maio 2006.
11. World Health Organization Weekly epidemiological record, nº 26,
2006, 81, 249-260. Disponível em http://www.who.int/wer.
D
12. The Writing Committee of the World Health Organization (WHO) D
Consultation on Human Influenza A/H5 Avian influenza A (H5N1)
infection in humans: Review The New England Journal of Medicine
353:1374-1385, September 29, 2005 Number 13.
apêndices/LINKS ������������������������������������������������������������������
apêndices
I.
Fluxograma de coordenação da atenção;
II.
Definição de caso suspeito;
III. Transporte sanitário;
IV.Orientações para uso de EPI; V.Higienização de mãos;
VI. Fluxograma para diagnóstico etiológico específico; VII. Orientações de
uso do oseltamivir;
VIII. Fluxograma para conduta clínica após pesquisa etiológica; IX.
Quimioprofilaxia pós-exposição biológica.
Link
I.
Protocolo de sepse/choque séptico –
www.FHEMIG.mg.gov/protocolos_clinicos.
II.
Notificação Vigilância Epidemiológica –
[email protected] ou [email protected].
TEXTO SUBSIDIÁRIO ���������������������������������������������������������������
Influenza Aviária de Alta Patogenicidade
Introdução
O vírus da influenza aviária é hoje endêmico entre aves silvestres e domésticas na Ásia, onde causa adoecimento e epidemias em aves de granjas. Entre
Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica \\ 20 \\ pág. 291
patos e gansos de vida livre o vírus influenza circula de forma quase sempre
inaparente. Nesses animais, o influenza multiplica, principalmente, no trato
digestivo, sendo eliminado em alta quantidade nas fezes. Muitas dessas aves
de vida livre são migratórias e podem albergar vários subtipos do vírus influenza, contaminando outros animais. Diferente das aves silvestres, nos outros
animais o quadro clínico é fundamentalmente respiratório, com destruição
do epitélio ciliar e pneumonia intersticial. É monitorado mundialmente pela
Organização Mundial de Saúde Animal (OIE) e pelo Serviço Veterinário Oficial
do Brasil, onde é de notificação obrigatória.
Os vírus influenza constituem um grupo complexo, circula entre diferentes espécies e é capaz de causar grandes epizootias e epidemias. O grupo se divide
em A, B e C. O grupo C causa infecção leve em humanos, o grupo B causa
adoecimento de importância intermediária. O grupo A é o de maior preocupação pela saúde pública devido à capacidade de infectar múltiplas espécies,
por seu perfil mais virulento e pela sua capacidade de recombinação genética
e surgimento de cepas para as quais a humanidade não tem imunidade. É um
vírus RNA, com material genético fragmentado em oito segmentos, o que facilita a recombinação genética com cepas de influenza já adaptadas à infecção
em humanos e outros animais, quando ocorre a infecção simultânea por cepa
humana e cepa aviária. A superfície do envelope viral apresenta glicoproteínas,
que são responsáveis pela antigenicidade e pela capacidade de penetração na
célula animal. São elas: a hemaglutinina (HA ou H) e neuraminidase (NA ou N).
Contra a HA são produzidos a maioria dos anticorpos pelo hospedeiro e vacinas. Da composição química das proteínas das células animais – que variam
entre as espécies – resulta a capacidade do vírus de se ligar a elas e penetrar
ou não nas células do animal. São conhecidos, hoje, 16 tipos de H e 9 tipos de
N, sendo que as aves podem albergar todos os 15 tipos de HA, enquanto no
homem circulam os H1, H2 E H3.
Neste último século, ocorreram três grandes epidemias de gripe: a gripe de
1918 causada pelo H1 (H1N1), a epidemia de 1957 pelo H2 (H2N2) e a de
1968 pelo H3 (H3N2). Acredita-se que as epidemias surjam de amostras novas
ao longo das infecções naturais e o leste asiático tem se mostrado como o
epicentro dessas epidemias.
Em 1997, em Hong Kong, ocorreram os primeiros casos do vírus aviário H5N1
em humanos, com 18 doentes e 6 óbitos. Os doentes haviam tido contato
com aves infectadas. Houve destruição em massa das aves doentes e controle
dos surtos por algum tempo. Posteriormente, em 2003, reiniciaram casos da
doença em aves e em humanos, com letalidade alta, coincidindo os picos de
casos com o inverno no hemisfério norte. Casos de transmissão ave-homem
vêm sendo observados em vários países do continente asiáticos, e novos casos
têm sido detectados seguindo a rota de disseminação do H5N1 entre aves.
Infecção pelo H5N1 entre aves já foi detectado em países do leste europeu,
África e Europa. Casos humanos estão concentrados na Ásia. Ainda não houve casos humanos no continente europeu. Não existem registros do H5N1 no
continente Americano, Oceania e Regiões Ártica e Antártica.
Até o momento não há evidência de transmissão sustentada entre humanos;
não existem estudos epidemiológicos de soroprevalência entre humanos nas
regiões atingidas. Portanto, a frequência real da infecção é desconhecida.
O vírus é inativado em cerca de 24 horas quando em locais secos a temperatura ambiente de 25°C, mas em presença de umidade, como fezes de aves
infectadas, já foi detectado sobrevivência de 4 dias.
A influenza aviária encontra condições cada vez mais propícias para uma disseminação entre aves e homens, devido às condições inerentes ao vírus dentro
de um cenário mundial de alta densidade demográfica tanto humana como
animal e das condições atuais de globalização. O nível de alerta pandêmico
vivido pelo mundo, atualmente, é o nível 3 da tabela de risco da OMS, no qual
há casos de infecção entre humanos, por um novo subtipo viral, mas não há
transmissão inter-humana sustentada.
pág. 292 \\ 20 \\ Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica
Linh
mica
BIBLIOGRAFIA ADICIONAL RECOMENDADA
Caso suspeito de influenza aviária independente
da gravidade clínica inicial
Notificar vigilância epidêmiológica
Aciona
FUNED
Realiza coleta / encaminhamento de
espécime para avaliação diagnóstico
virológico em condições de
isolamento respiratório
Aciona
equipe
assistecial
Comunica hospital
referência e se
desloca para
avaliação do caso
em condições de
isolamento
Aciona
SAMU
Realiza transporte sanitário
até hospital-referência
Viabiliza internação e aplicação
do protocolo
Atenção Básica
Vigilância epidemiológica municipal
SAMU
Hospital
Laboratório de referência
1. Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof, Alexandre Vranjac”. Divisão
de Doenças de Transmissão Respiratória and Coordenadoria de Controle de
Doenças (CCD). Avian influenza and human cases. Rev. Saude Pública, Jan./
feb. 2006, Vol 40, n° 1, p. 187-190
APÊNDICE I���������������������������������������������������������������������������
FLUXOGRAMA DE COORDENAÇÃO DA ATENÇÃO
APÊNDICE II �������������������������������������������������������������������������
ALERTA A TODO PROFISSIONAL DE SAÚDE DA REDE DE ATENÇÃO BÁSICA E HOSPITALAR
Definição de Caso Suspeito de Influenza Humana por Cepa Altamente
Patogênica (H5N1):
•
De acordo com o cenário pandêmico nível de alerta 3 da OMS e período
de alerta pandêmico em fase 3, no Brasil;
•
Padroniza a notificação de casos, mas não abrange todo o espectro clínico
da doença.
A. Critérios clínicos
Temperatura > 38°C mais um dos seguintes sintomas:
Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica \\ 20 \\ pág. 293
Tosse ou
Dor de garganta ou
•
Dispneia
Associados aos:
•
•
B. Critérios Epidemiológicos
•
•
•
•
•
História de viagem recente à área afetada nos últimos 10 dias;
Contato direto com aves domésticas ou seus produtos;
Contato com caso suspeito ou confirmado por novo subtipo viral;
Contato com pessoa que morreu ou foi hospitalizada por doença respiratória
grave de causa desconhecida;
Exposição ocupacional (profissional de saúde em contato direto com caso suspeito ou confirmado de infecção por novo subtipo viral, técnico de laboratório
que contém o novo subtipo viral, ou trabalhador de granja, ou de mercado
de aves, ou manipulador de aves domésticas com confirmação ou suspeita de
influenza aviária de alta patogenicida de).
Havendo o critério epidemiológico, deve-se considerar o diagnóstico clínico
na presença de quadro febril, devido ao amplo espectro de apresentação da
doença (quadros diarreicos, encefalite, outros sinais e sintomas)
APÊNDICE III �������������������������������������������������������������������������
Transporte Sanitário
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Notificar o Serviço de Saúde para onde o paciente será encaminhado;
Utilizar luvas de látex, protetor ocular e máscara N95;
Colocar máscara cirúrgica no paciente;
Oferecer suporte clínico conforme necessidade do paciente seguindo
prescrição médica;
Garantir transporte seguro ao paciente e profissional de saúde até o destino
final;
Encaminhar o paciente à equipe assistencial da Unidade destino, junto com o
relatório do quadro clínico até o momento;
Remover e descartar EPIs de forma segura para si e para terceiros;
Realizar higienização das mãos com água e sabão ou álcool gel;
Efetuar a limpeza e desinfecção da ambulância conforme rotina, imediatamente, utilizando EPI´s.
Recomendações Gerais
Melhorar a ventilação do veículo para aumentar a troca de ar durante o transporte;
Utilizar preferencialmente veículos com compartimentos separados para o
motorista e o paciente;
Desligar sistema de circulação de ar entre a cabine do motorista e compartimento com o paciente.
pág. 294 \\ 20 \\ Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica
Linh
mica
APÊNDICE IV ������������������������������������������������������������������������
PROCEDIMENTOS SUPERVISIONADOS PARA COLOCAÇÃO E RETIRADA DE EPI EM UNIDADE DE
ISOLAMENTO RESPIRATÓRIO
Entrada
Saída
Na antecâmara
Na antecâmara
Higienizar mãos: retirar acessórios
e friccionar gel alcoólico po 10”
(mão sem sijidade visível) ou levar
com água e sabão friccionando
por 15 a 30 “ e secando
Remover EPI´s evitando autoinoculção ou auto-contaminação
com mãos ou EPI´s contaminados
Remover e dispor adequadamente:
Reunir EPI necessário:
máscara N95, capote, gorro,
protetor ocular, luvas
1. Protetor Ocular
2. Gorro
3. Capote
4. Luvas
Lavar mãos
Paramentar-se com EPI:
1. Vestir capote
2. Colocar máscara N95
3. Testar adaptação da máscara
4. Colocar gorro
5. Colocar protetor ocular
6. Calçar luvas
Remover máscara N95 pelas
fitas elásticas sem tocar na
parte enterior da mesma
Entrar no quarto de isolamento
e fechar a porta
Higienizar novamente as mãos
com álcool 70%.
APÊNDICE V �������������������������������������������������������������������������
Higienização das Mãos
Higienização de mãos: termo geral que se aplica tanto à lavagem das mãos
como a uso de antisséptico para lavagem ou fricção ou antissepsia cirúrgica
das mãos;
A higienização das mãos é fundamental para prevenir a autoinoculação no
nariz, boca e conjuntiva e a transferência de microrganismos para o ambiente
ou para outro paciente pelas mãos contaminadas;
As mãos devem ser lavadas com sabão, comum ou microbicida, e água quando visivelmente contaminadas ou contaminadas com material proteináceo. A
fricção das mãos com solução alcoólica para antissepsia rotineira é recomendada nas demais situações de atendimento clínico;
Faça higienização das mãos antes de examinar todos os pacientes e após tocar sangue, fluidos corporais, secreções, excreções e materiais contaminados,
quer as luvas tenham sido usadas ou não. Faça higienização das mãos imediatamente após a remoção das luvas, após contato entre pacientes e sempre
Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica \\ 20 \\ pág. 295
que indicado para evitar transferência de microrganismos entre pacientes e
superfícies. É necessário higienizar as mãos também entre a realização de procedimentos em diferentes topografias de um mesmo paciente;
Fricção de álcool nas mãos: recomendada durante os cuidados assistenciais
quando as mãos não estão visivelmente sujas ou contaminadas com material
proteináceo. Em caso de sujidade ou contaminação a lavagem das mãos deve
ser realizada com água e sabão;
Ao utilizar a solução alcoólica ou álcool gel aplique o produto na palma de
uma das mãos e friccione as palmas da mão, cobrindo toda a superfície das
mãos e dedos até secar (tempo mínimo de dez segundos para antissepsia
eficaz). Siga as recomendações do fabricante com relação à quantidade a ser
utilizada do produto;
Lavagem das mãos (com água e sabão): retire anéis, alianças, pulseiras, relógios e demais adornos. Remova esmaltes se estiverem descascados. Unhas
devem estar limpas e aparadas. Primeiro, molhe as mãos com água, aplique
a quantidade do produto recomendada pelo fabricante e friccione as mãos
vigorosamente por pelo menos 15 segundos abrangendo toda a superfície
das mãos e dedos. Enxágue as mãos com água e seque completamente com
toalhas de papel descartáveis. Utilize o mesmo papel toalha para fechar a
torneira.
APÊNDICE VI ������������������������������������������������������������������������
FLUXOGRAMA PARA DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DE INFLUENZA POR NOVO SUB-TIPO VIRAL
Coleta da swab nasal e oral, acondicionamento e
encaminhamento conforme orientação da FUNED
Realização de teste de imunofluorescência indireta*
Não
Positivo para vírus influenza A?
Identificação?
Não
Avaliação de exames para diagnósticos
diferenciais: Chlamydia, Mycoplasma,
legionella, pneumococos, demais agentes
preváveis
Sim
Sim
Concluído
RT - PCR ou cultura
para identificação de
sub-tipo viral
* O teste de imunofluorescência indireta é
realizado no nível estadual através de kit
comercial composto por painel de anticorpos
monoclonais que permitem a detecção de
vírus Influenza dis tipos A e B, vírus Sincicial
Respiratório, Adenovírus e Parainfluenza
dos tipos 1, 2 e 3. Teste relativamente rápido
com resultados poucas horas após a coleta
do material.
pág. 296 \\ 20 \\ Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica
Linh
mica
APÊNDICE VII ������������������������������������������������������������������������
Recomendações de Uso do Oseltamivir
Até o momento não foram publicados ensaios clínicos controlados de
uso do oseltamivir em cepa do influenza aviária de alta patogenicidade. Existem estudos animais e in vitro dos efeitos da droga na cepa
H5N1. O medicamento é empregado por inferência. Há potencial de
desenvolvimento de resistência à droga durante o tratamento.
O Oseltamivir (Tamiflu®) é a droga preconizada pelo Brasil para tratamento e
profilaxia dos contatos com casos confirmados de influenza sazonal.
Apresentação disponível no Brasil:
•
•
Ingrediente ativo:
Cápsulas contendo 98,5 mg de fosfato de oseltamivir, equivalente a 75 mg de
oseltamivir para uso oral.
Excipientes:
Amido pré-gelatinizado, polivinilpirrolidona, croscamelose sódica, estearil fumarato de sódio.
Esquema terapêutico para tratamento
•
•
•
•
•
Dose recomendada para adultos: 75 mg, VO, 2 vezes ao dia, durante 5 dias.
Correção para insuficiência renal, com clearance de creatinina entre 10-30
ml/min: 75 mg, 1 vez ao dia. Correção para insuficiênica hepática: não há
recomendação.
Advertência: readministrar a dose em caso de vômitos até uma hora após a
ingestão.
Dose pediátrica (> um ano): calculada com base no peso corporal:
Peso/kg: Doses recomendadas para 5 dias:
≤ 15kg: 30 mg 2 vezes ao dia;
15 a 23 kg: 45 mg 2 vezes ao dia;
23 a 40 kg: 60 mg 2 vezes ao dia;
>40 kg : 75 mg 2vezes ao dia.
Doses dobradas para tratamento podem ser empregadas em casos graves,
com prolongamento do tempo de uso para 10 dias.
Efeitos adversos: habitualmente são leves. Os mais frequentemente descritos são: náuseas, vômitos, dor abdominal, diarreia, enxaqueca, insônia e
vertigens. Eventos graves podem ocorrer raramente e incluem agravamento
do diabetes mellitus, arritmias cardíacas, hepatite, necrose epidérmica tóxica,
edema de face e língua, entre outros.
Contraindicações: O oseltamivir não está aprovado para uso em menores de
um ano, gestantes e nutrizes: categoria C. Hipersensibilidade ao fosfato de
oseltamivir ou a qualquer componente do produto.
Interações medicamentosas: As informações derivadas da farmacologia e
dos estudos de farmacocinética de oseltamivir sugerem que as interações da
droga clinicamente significativas são improváveis. O fosfato de oseltamivir é
convertido para o composto ativo por esterases predominantemente hepáticas. Interações de drogas envolvendo competição por esterases são infrequentemente descritas na literatura. Há baixa ligação às proteínas plasmáticas pelo
oseltamivir e metabólito ativo. Conforme estudos in vitro o oseltamivir e seu
metabólito ativo não são substratos para as oxidases de função mista P450 ou
para glucoronil-transferase.
Este produto é um novo medicamento e embora as pesquisas tenham
indicado eficácia e segurança quando corretamente indicado, podem
Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica \\ 20 \\ pág. 297
ocorrer reações adversas imprevisíveis, ainda não descritas ou conhecidas. Em caso de suspeita de reação adversa notificar à gerência de risco
do hospital ou Anvisa.
APÊNDICE VIII �����������������������������������������������������������������������
CONDUTA DE ACORDO COM RESULTADOS DE INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA VIROLÓGICA
Resultado de teste rápido e RT-PCR para vírus respiratório
Positivo para
novo tipo viral
Positivo para
Influenza sazonal
Negativo para
Influenza A ou B
Manter antiviral.
Manter isolamento
respiratório e contato.
Tratar complicações.
Manter antiviral por
5 dias de tratamento.
Manter precauções de
controle de infecção.
Não é necessário manter
isolamento respiratório.
Considerar suspenção
de antiviral.
Tratar etiologia alternativa
e complicações.
Continuar precauções de
controle de infecção.
Não é necessário manter
isolamento respiratório.
APÊNDICE IX ������������������������������������������������������������������������
PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO BIOLÓGICA – GRUPOS COM EXPOSIÇÃO DE RISCO MODERADO A
ALTO, CONFORME DEFINIÇÃO ATUAL:
Trabalhadores domésticos e contatos próximos (a menos de um metro) de paciente fortemente suspeito ou confirmado de infecção por H5N1 (alto risco).
Pessoas com exposição não-protegida a produtos de animais infectados, preparação de alimentos ou outros produtos de animais infectados, ou exposição
prolongada à aves infectadas em espaços confinados (alto risco).
Profissionais de saúde em contato próximo com paciente fortemente suspeito
ou confirmado de infecção por H5N1, com uso insuficiente ou inadequado de
EPI, durante procedimentos como intubação traqueal, aspiração de secreções
respiratórias, administração de drogas inalatórias ou manejo inadequado de
secreções e excreções do paciente (risco moderado).
Recomendação: Administrar oseltamivir. Dose para adultos: 75 mg, uma vez
ao dia por 7 a 10 dias após último contato. Para crianças maiores de um ano,
ajustar ao peso:
•
30 mg, uma vez ao dia ≤ 15 Kg;
•
45 mg, uma vez ao dia > 15 a 23 Kg;
•
60 mg, uma vez ao dia > 23 a 40 Kg;
•
75 mg, uma vez ao dia > 40 kg.
pág. 298 \\ 20 \\ Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica
Linh
mica
Exposição de Baixo Risco:
•
Profissionais de saúde sem contato próximo (distância maior de um metro)
com caso fortemente suspeito ou confirmado, sem nenhum contato direto com material infectante do paciente;
•
Profissional de saúde em contato protegido com paciente infectado.
Recomendação: A profilaxia com oseltamivir provavelmente não deve ser
administrada.
Linha Guia para o Manejo Clínico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandêmica \\ 20 \\ pág. 299
Asma na Infância
021
ESTABELECIDO EM
28/05/2007
ÚLTIMA REVISÃO EM
18/12/2009
Nome do tema \\
Asma na Infância
Responsáveis – unidade \\
Dr. José Semionato Filho
Dr. Luis Fernando A. Carvalho
Dr. Wilson Rocha Filho
Colaboradores \\
Comissão Local de Protocolos Clínicos
Validadores \\
Reuniões Clínicas na Unidade com seus profissioais
INTRODUÇÃO / RACIONAL ��������������������������������������������������������
A asma aguda é uma importante causa de procura aos serviços de pronto
atendimento e de internações hospitalares, podendo evoluir para o óbito.
Mesmo com a conscientização progressiva dos profissionais em relação ao tratamento preventivo, a terapia de resgate é o tratamento mais frequentemente
administrado nestes pacientes.
DEFINIÇÃO ���������������������������������������������������������������������������
A asma é uma doença inflamatória crônica, caracterizada por hipersensibilidade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento. Manifesta-se clinicamente por
episódios recorrentes de sibilância, dispneia, aperto no peito e tosse, à noite e
pela manhã ao despertar. Resulta de uma interação entre genética, exposição
ambiental a alérgenos e irritantes e outros fatores específicos que levam ao
desenvolvimento e manutenção dos sintomas.
OBJETIVOS ��������������������������������������������������������������������������
Estabelecer um protocolo de tratamento da crise aguda de asma em pacientes
pediátricos através de avaliação clínica e terapêutica adequadas;
Consolidar a necessidade de uma orientação efetiva na alta da criança;
Evitar retornos desnecessários ao serviço de atendimento de urgência.
FATORES DE RISCO PARA ASMA GRAVE �����������������������������������������
1. Duração da crise;
2. Falta de resposta a medicações;
3. Pico de fluxo expiratório < que 50% do melhor registro conhecido do paciente;
4. Crises anteriores com necessidade de internação;
5. Uso de broncodilatadores de longa duração;
6. Uso de beta-bloqueadores;
7. Procura frequente ao serviço de urgência.
MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO ������������������������������������������������
1. Equipes de recepção, enfermagem e médica capacitadas e treinadas para os
cuidados de pacientes com crise aguda de asma;
2. Oxímetro de pulso/aparelho P.A/monitor cardíaco/medidor de pico de fluxo
expiratório;
3. Espaçadores de grande e pequeno volume;
4. Medicações:
•
Broncodilatadores (ß2 agonistas spray, venosos);
•
Brometo de ipratrópio spray;
•
Corticosteroides orais e venosos;
•
Analgésicos orais e venosos;
•
Sulfato de magnésio endovenoso;
•
Adrenalina;
•
Carrinho de emergência;
•
Oxigênio.
Asma na Infância \\ 21 \\ pág. 301
ATIVIDADES ESSENCIAIS �����������������������������������������������������������
1. Anamnese;
2. Exame físico;
3. Avaliação rápida e periódica (evolução) da gravidade da crise.
ESCORE CLÍNICO DE DOWNS E WOOD ������������������������������������������
Escore Clínico para Quantificar Gravidade da Crise de Asma
Parâmetro
0
1
2
Cianose
Nenhuma
Ar ambiente
FiO2 = 40%
2
Murmúrio vesicular
Normais
Variados
Diminuídos ou ausentes
Uso de músculos
acessórios
Nenhum
Moderado
Máximo
Sibilância
Mínima
Moderada
Intensa
Função cerebral
Normal
Deprimida ou
agitada
Coma
Escore < 5 – Crise Leve
Escore ≥ 5 Indica falência respiratória eminente – crise moderada
Escore ≥ 7 Indica falência respiratória – crise grave
Wood DW e at Am J Dis Child 1972; 123:227-8
pág. 302 \\ 21 \\ Asma na Infância
4. Tratamento
Asma
%SCORE¬
%SCORE¬
"PARAATINGIR3AT
!¬AGONISTAJATOSCOM%30DE
30/30 min - 3 cursos - reavaliação
APØSCADACURSOCADAJATOMCG
!HORASDECRISECORTICØIDE
ORALMGKGMÉXMG
Resposta clínica
Boa (queda no score)
Observação:
s¬AGONISTAHORAEMHORA
sJATOSCOM%30SE
NECESSÉRIOCADAJATO
MCG
Alta
0ARCIALESCOREESTÉVEL
s!DMINISTRA ÎOCORTICØIDE
CASONÎOTENHASIDOFEITO
s¬AGONISTAJATOSCOM
%30ACADAHORACADAJATO
MCG
s!"ROMETODEIPRATRØPIO
JATOSCOM%30ACADA
HORACADAJATOMCG
Ruim
UTI ou leito
de emergência
Considerar internação
se não houver melhora
de 6 a 8 horas
Considerações:
s5SODEESPA ADORESVOLUMEDEACORDOCOMIDADE
s0ACIENTESCOMVÙMITOEOUDIFICULDADEDEINALA ÎOCONSIDERARMEDICA ÎOPARENTERAL
s#ASOOPACIENTENÎOTENHAUSADOCORTICØIDEAVALIARSUAPRESCRI ÎOANÓVELDOMICILIAR
s!PØSAALTAHOSPITALARPRESCREVERNOVADOSEDECORTICØIDEAPØSHORAS
s!DRENALINARESTRITAAOSLOCAISQUENÎODISPONHAMDEEQUIPAMENTOSPARAADMINISTRA ÎODE¬
AGONISTASVIAINALATØRIA
!SLETRASMAIÞCULASENTREPARÐNTESESFORAMUSADASPARAINDICAROGRAUDERECOMENDA ÎO
Asma na Infância \\ 21 \\ pág. 303
LEITO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA/UTI ���������������������������������������
Conduta
1. Monitorização contínua de ECG e SatO / gasometria arterial;
2. O2 em alto fluxo (10 a 15 l/min) por máscara facial com reservatório (FiO2>
60%);
3. ß2 inalatório: 5 jatos de 100 mcg de 30/30 minutos;
4. Brometo de Ipratrópio: 2 jatos de 100 mcg de 1/1 hora;
5. Considerar ß 2 venoso se não houver melhora após uso inalatório;
Salbutamol 500mcg/ml – dose inicial 1 mcg/kg/min (máx. 4 mcg/kg/min);
6. Corticosteroide venoso (opções):
Hidrocortisona 5 mg/kg/dose 4/4 horas (máx 300 mg/dose);
Metilprednisolona 1 mg/kg/dose 6/6 horas (máx 60 mg/dose).
7. Sulfato de Magnésio 25-75 mg/kg máximo de 2 g.
MgSO4 50% – 1 ml = 500 mg · Correr em 20 a 30 minutos e monitorar FC
e PA;
8. Considerar internação em UTI;
9. Considerar intubação traqueal.
Indicações de Internação na UTI:
Resposta ruim após terapia broncodilatadora;
PaO2 menor que 60 mmHg ou queda de SatO ( < 91%) em uso de oxigenioterapia;
PaCO > 40 mmHg;
Exaustão ou falência respiratória;
Confusão mental ou sonolência;
Inconsciência;
Parada respiratória.
Indicações de Intubação
Fadiga respiratória;
Alteração do nível de consciência;
Acidose respiratória;
Bradicardia ou sinais de instabilidade hemodinâmica;
Hipoxemia – PaO2 < 60 mmHg com FiO2 > 60%;
PaCO > 55 mmHg ou elevação de 5 mmHg/hora.
Parâmetros de Ventilação Mecânica
Utilizar baixas frequências respiratórias propiciando altos tempos expiratórios;
PEEP fisiológica de 3 a 5 cm H O;
Limitar pressões de pico inspiratório em 35-40 cm H2O;
Permitir hipercapnia quando com pH > 7,20.
ITENS DE CONTROLE ���������������������������������������������������������������
1. Número de pacientes com Escore Clínico de Downs e Wood leve, moderado e
grave sobre o total de pacientes com diagnóstico asma no serviço.
2. Número de pacientes com uso de espaçador (ESP) com alta/ número de
pág. 304 \\ 21 \\ Asma na Infância
pacientes com uso de espaçador (ESP) internados (não recuperado).
3. Número de pacientes sem uso de espaçador (ESP) com alta/ nú mero de
pacientes sem uso de espaçador (ESP) internados (não recuperado).
4. Número e tempo de internações com Asma
SIGLAS �������������������������������������������������������������������������������
ESP – Espaçador para inalação
PEEP – Positive end Expirtatory pressure ß2 – Medicação ß2 – agonista
SAT O2 – Saturação Arterial de Oxigênio
PaCO2 – Pressão Arterial de Gás Carbônico
UTI – Unidade de Tratamento Intensivo
r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação /
nível de evidência
1. IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma 2006 Jornal Brasileiro
de Pneumologia.v 32, Suplemento7, p. 5447-5474, Novembro
2006.
A
2. Wood DW, Downes JJ, Lucks HI. A clinical scoring system for the diagnosis of respiratory failure. Preliminary report on child hood status
asthmaticus. Am J Dis Chil 1972; 123:227-8.
C
3. Cook T, Stong G. Pediatric Asthma. A correlaction of clinical treatment and oxygen saturation. Hawaii Med J 1995; 54:665-8.
B
4. Mc Fadden ER. Critical appraisal of the therapy of asthma: and idea
whose time has come. Am Rev Respir Dis 1986; 133:723-4.
B
5. Rodrigo C, Rodrigo G. Salbutamol treatment of a cute severe asthma in the E.D: MDI versus hand held nebulizer. Am J Emerg Med.
1998, 16:637-42.
B
6. Barnes PJ. Beta-adrenergic receptors and their regulation. Am J
Respir Crit Care Med 1995; 152:838-60.
B
7. Figlsang G, Pedersen S. comparation of nebuhater and nebulizer
treatment of acute severe asthma in children. Eur J Resp Dis 1986;
69:109-113.
B
8. Searfone RJ, Fuchas SM, Nager AL e al. Effect of single oral dose of
prednisone in acute childhood asthma. Pediatrics 1993; 92:513-8.
9. Rodrigo C, Rodrigo G. Early administration of corticosteroids in
acute asthma. Am J. Emerg Méd 1998; 16:436-9.
10. Rozov, Tatiana. Doenças Pulmonares em Pediatria: Diagnóstico e
Tratamento. 1999.
D
11. Sole, Dirceu. Asma Aguda na Criança: Aspectos Práticos 2005.
D
APÊNDICE i �������������������������������������������������������������������������
Orientações após alta do Pronto
Socorro
A. Revisar a prescrição médica e treinar paciente para uso de medicações inalatórias que sejam necessárias a curto ou médio prazo.
•
Caso a criança faça profilaxia, reforçar este item e verificar a técnica de
aplicação de medicamentos e se está havendo adesão ao tratamento;
•
Encaminhar os pacientes para o pediatra responsável. Nos casos de difícil
Asma na Infância \\ 21 \\ pág. 305
controle, encaminhar para o especialista.
B. Medicação
•
Manter uso das medicações broncodilatadoras por um período mínimo
de 3 dias, após melhora clínica, observando sempre a técnica correta de
aplicação da medicação;
•
Corticoides orais: para evitar recaídas no domicílio e retorno ao pronto
atendimento, administrar corticoide oral (prednisona ou prednisolona) no
momento da alta em todos paciente atendidos na urgência por um período de 3 a 5 dias;
•
Descrever os efeitos colaterais e saber minimizá-los.
C. Dieta
•
Manter a dieta normal do paciente, conforme aceitação.
•
Oferecer líquidos
D. Exercícios
•
Manter atividade física conforme tolerância da criança.
•
Estimular atividade ao ar livre.
E. Evitar
•
Evitar ambientes com fumaça de cigarro, poluentes, cheiros fortes, etc.
Manter a casa ventilada.
F. Retorno ao P.A
•
Caso identifique sinais e ou sintomas de piora do quadro respiratório
(chieira, cansaço progressivo, tosse importante, dificuldade para falar, cianose de dedos ou lábios, dificuldade em realizar atividades cotidianas).
APÊNDICE ii �������������������������������������������������������������������������
ficha de atendimento ao paciente asmático pediátrico em unidade de urgência
Nome: ___________________________________________________________
Data: ______/______/_____
Hora Entrada: _____:______
Hora Saída: ______:______
pág. 306 \\ 21 \\ Asma na Infância
Asma na Infância \\ 21 \\ pág. 307
FR
1
FC
2
T
Sat.
Hb
3
Musc.
Acess
4
Cianose
5
Ausculta
Função
Cerebral
PaO2
CO2
6
PA
Pico
Fluxo
Observação: Deve ser preeenchida pelos profissionais de saúde, conforme avaliação abaixo
Hora
Pulso
Paradox
Score
Clínico
O
B2
Ag
Be.
Ipratroc
Corticóide
NOTAS
2. Exame Físico
1. Frequência
respiratória
2. Frequência Cardíaca
3. Musculatura
Acessória
< 2meses....: até 60 ipm
2 a 11 meses: até 50
ipm
1 a 5 anos.....: até 40
ipm
6 a 8 anos......: até 30
ipm
> 8 anos......: até 25 ipm
Lactentes.....: até 160 bpm
Pré-escolares: até 120 bpm
Escolares.......: até 100 bpm
A. Retração acentuada ou em declínio
B Retrações subcostais e/ou esternocleidomastóideas
acentuadas
C. Retração intercostal leve ou ausente.
4. Ausculta
5. Estado Mental
6. pulso paradoxal
A. Sibilos ex e inspiratórios localizados ou
difusos ou ausentes com
MV i
B. Em toda fase expiratória, localizados ou
difusos
C. No final da expiração,
localizados ou difusos,
ou ausentes com MVF
pág. 308 \\ 21 \\ Asma na Infância
A. Agitação, COnfusão,
Sonolência
B. Normal
C. Normal
Crise....: < 10 mmHg
de diferença
Moderada.....: 10-20
mmHg de diferença
Grave......: >20
mmHg
Cuidados com o paciente em morte encefálica
ou suspeita de morte encefálica.
022
ESTABELECIDO EM
10/05/2008
ÚLTIMA REVISÃO EM
18/12/2009
Nome do tema \\
Cuidados com o paciente em morte encefálica ou suspeita de
morte encefálica.
Responsáveis – unidade \\
Dra. Simone Lino Mello – HJXXIII.
colaboradores \\
Prof. Dra. Rose Mary Ferreira Lisboa da Silva – UFMG
Lucas Rocha da Costa Filho – UFMG
(aluno)
Validadores \\
Prof. Dra. Rose Mary Fereira Lisboa da Silva
Dra. Simone Lino Mello
INTRODUÇÃO / RACIONAL�������������������������������������������������������
O Brasil está inserido no cenário mundial dos transplantes de órgãos há cerca
de 40 anos. 90% destes procedimentos ocorrem através do Sistema Único de
Saúde. A relação adequada de doadores por milhão da população (pmp) no
mundo gira em torno de 16. No Brasil houve um decréscimo nos últimos dois
anos de 7 doadores pmp para 5,8 doadores pmp. O número de possíveis doadores não diminuiu, entretanto, de alguma forma os cuidados pouco adequados inviabilizam os testes necessários para a confirmação da morte encefálica
a tempo de ocorrer doação e, geralmente, os possíveis doadores evoluem para
falência múltipla de órgãos e sistemas com parada cardiorrespiratória.
O diagnóstico de morte encefálica é normatizado pela resolução CFM nº.
1.480/1997 e uma sucessão de leis desde 1968 até a atual Lei 10.211 de
março de 2002.
Dados do SAME do Hospital João XXIII apontam para 1,6 paciente com suspeita clínica de morte encefálica (que corresponde a cessação das funções neurológicas dos hemisférios cerebrais e tronco encefálico) por dia, que necessitam
de cuidados intensivos indepen- dentemente do setor em que se encontram
internados no hospital.
OBJETIVOS �������������������������������������������������������������������������
Capacitar a equipe médica para a busca ativa e identificação de pacientes em
ME.
Habilitar a equipe médica a realizar os protocolos de diagnóstico de confirmação de ME (já estabelecidos pela FHEMIG) e teste de apneia.
Habilitar a equipe médica e de enfermagem aos cuidados intensivos aos pacientes com suspeita clínica ou já com diagnóstico de ME.
Habilitar a equipe médica e de enfermagem a prever e reconhecer as principais complicações nos pacientes com suspeita clínica ou em ME para pronta
reversão das mesmas.
Habilitar a equipe médica e de enfermagem para estabelecer o diagóstico de
ME em, no máximo, 30 horas em pacientes com sedação prévia e em 12 horas
naqueles sem sedação.
Habilitar a equipe de saúde quanto à consciência cívica do papel da doação,
mas sem interferir no processo de captação que cabe ao CNCDO (MG Tx),
uma vez que configura conflito ético o médico assistente interferir no processo
de doação.
MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO ����������������������������������������������
Material e Equipamentos
1. Monitor padrão com módulos de entrada para registro eletrocardiográfico,
oximetria de pulso, pressão arterial não invasiva, pressão venosa central, pressão intra-arterial e temperatura corporal externa e interna;
2. Módulos e domes para entrada de dados de monitorização como os citados
acima;
3. Cateteres em silicone com dupla via para linha venosa central e arterial pela
técnica de Selding;
4. Bomba de infusão de medicamentos capaz de trabalhar com volumes pequenos como 0,5 ml/hora;
5. Cateteres para bomba de infusão para fluidos e medicamentos;
6. Estoque de equipo fotossensível;
7. Cateteres para infusão de medicamentos e suas adaptações de vias;
8. Estoque de agulhas (13x4, 25x7, 25x8 e 40x12);
pág. 310 \\ 22 \\ Cuidados com o paciente em morte encefálica ou suspeita de morte encefálica.
9. Estoque de jelco (24, 22, 20, 18, 16 e 14);
10. Estoque de seringas (1, 3, 5, 10 e 20 ml);
11. Estoque de sondas nasogástricas (14, 16, 18 e 20);
12. Estoque de sonda vesical de demora e sistema coletor fechado (10, 12, 14 e
16);
13. Tubos orotraqueais (5, 5.5, 6, 6.5, 7, 7.5, 8, 8.5, 9 e 9.5);
14. Ventilador mecânico com capacidade de monitorizar volume e pressão;
15. Manta térmica para aquecimento através de circuito de ar;
16. Aparelho de microondas para aquecer fluidos;
17. Estoque de fita adesiva e fita antialérgica (micropore);
18. Estoque de pacotes de gazinha, gaze aberta e compressas cirúrgicas estéreis;
19. Estoque de caixas de luvas de procedimentos;
20. Estoques de luvas estéreis (6.5, 7, 7.5, 8 e 8.5);
21. Estoque de gorro, máscara e propé descartáveis;
22. Estoque de capotes e campos estéreis para procedimentos;
23. Manter sempre duas bandejas de pequenos procedimentos disponíveis;
24. Estoque de soluções iodadas degermantes, tópicas, álcool 70% e clorexidine;
25. Estoque de soluções para infusão como: frascos de 500 e 1000 ml de água
bidestilada, frascos de 500 ml de ringer lactato, soro glicosado isotônico e soro
fisiológico 0,9%;
26. Estoque de soluções de coloide sintético em frascos de 500 ml;
27. Estoque de substância de controle eletrolítico como:
a.
NaCl 10% frascos de 10 ml. b. KCl 10% frascos de 10ml.
c.
Sulfato de magnésio 50% frascos de 20 ml.
d.
Gluconato de cálcio 10% frascos de 20 ml.
e.
Bicarbonato de sódio 8,4 mEq frascos de 250 ml.
f.
Glicose hipertônica 50% frascos de 10 e 20 ml.
g.
Frasco ampola de insulina regular com 10 ml e 100U/ml.
28. Estoque de substâncias vasoativas:
a.
Dobutamina 1 ampola de 20 ml (12,5mg/ml): cada duas ampolas diluídas em 460 ml de soro, correspondem a 1000 µg/ml.
b.
Dopamina em 1 ampola com 10 ml com 5 mg/ml. Quando diluídas duas
ampolas em 480 ml de soro corresponde a 200 µg/ml.
c.
Noradrenalina: 1 ampola (na forma de bitartarato) com 4 ml contém 4
mg. A ser preparada de acordo com a seguinte fórmula: velocidade de infusão
(ml/h) = dose (µg/kg/min) x peso x 60 + concentração da solução em µg/ml.
29. Outras drogas:
a.
Nitroprussiato de sódio (Nipride®): 1 frasco ampola = 50 mg + 2ml de
SGI5% (diluente). O cálculo da diluição para 24 horas deve ser feito conforme
segue: peso do paciente x taxa de infusão em (µg/ kg/min) x 1,44 divididos por
25. Rediluir esse volume em SGI5% para completar o volume a ser usado em
24 horas.
b.
Dipirona sódica ampolas com 2 ml contendo 500 mg/ml. Diluir em 8 ml
de ABD.
c.
Desmopressina (DDAVP). Spray nasal com 0,1 mg/ml ou ampola com 4
µg/ml.
d.
Hidrocortisona. Frasco ampola contendo 100 e 500 mg.
e.
Ranitidina em ampolas contendo 50 mg a serem diluídas em 18 ml de
ABD.
Cuidados com o paciente em morte encefálica ou suspeita de morte encefálica. \\ 22 \\ pág. 311
Pessoal Necessário
1. Médico (a) Horizontal da SAV:
a. Responsável por rever os protocolos.
b. Responsável por passar visitas nos leitos (da SAV ou outros setores onde
se encontrem pacientes com suspeita de ME), ajudando a equipe a se manter
atualizada e estimulada.
c. Responsável por representar os interesses desse tipo de atendimento aos
coordenadores e à direção.
d. Profissional responsável pela orientação das equipes que acompanhem,
porventura, pacientes em ME, fora da SAV.
2. Médicos(as) Plantonistas:
a.
Responsáveis pelo andamento dos plantões, pelos cuidados intensivos
de cada um dos pacientes em suspeita clínica de morte encefálica.
b.
Responsável por manter relação estreita com a família, fazendo a ponte
com o MG Tx e com a Neurologia por ocasião do segundo teste.
c.
É desejável ter perfil dinâmico e compreender a importância do seu
papel na sociedade.
3. Neurologistas/Neurocirurgiões:
a.
Fazem parte diretamente da equipe e são responsáveis pelo diagnóstico
de morte encefálica, analisando o EEG e realizando o segundo teste de apneia,
seis horas após o primeiro teste, independentemente da hora.
4. Ecocardiografista:
a.
Médico especialista disposto a levar com sua equipe o aparelho de ecocardiografia ao local da realização do exame, devido à instabilidade clínica dos
pacientes para o transporte.
5. Infectologista (Controle de Infecção Hospitalar):
a.
Deverá ser chamado para discussões que envolvam o seu parecer nos
casos de infecções e necessidade de uso racional de antibioticoterapia pelos
possíveis e potenciais doadores.
6. Médico(a) Coordenador Geral do Plantão:
a.
Responsável pela intermediação entre os especialistas quando necessário.
7. Médico (a) Residente:
a.
Poderá ser convidado a passar período de treinamento de 30 dias na
SAV.
b.
Desenvolverá habilidades técnicas para procedimentos invasivos.
c.
Participará de atividades teóricas para o trato com a perda (morte),
humanização, discussões em GD sobre o manejo de pacientes com suspeita
clínica e morte encefálica, capacitação em realizar o primeiro teste de apneia,
aspectos psicológicos da morte e a importância da doação de órgãos como
única alternativa de tratamento para alguns pacientes.
8. Acadêmico de Medicina:
a.
Serão recebidos para estágios com período a ser determinado, com
aprovação do NEP, em grupos de dois por plantão de seis horas.
pág. 312 \\ 22 \\ Cuidados com o paciente em morte encefálica ou suspeita de morte encefálica.
9. Médico(a) do MG Transplantes
a.
Representante da CNCDO com estreito relacionamento com a equipe
da SAV.
b.
Responsável por abordar a família quanto a doação de órgãos. Atenção:
Essa função não compete ao médico assistente, pois representa conflito ético.
10. Enfermeiro (a):
a.
Responsável pelo check list dos equipamentos.
b.
Responsável pela organização e gerenciamento da equipe de enfermagem por ocasião da admissão, manutenção dos pacientes e doação.
c.
Responsável por receber equipes para visita técnica e treinamento dos
acadêmicos de enfermagem.
11. Acadêmico de Enfermagem:
a.
Sempre com supervisão da equipe permanente.
b.
Em grupos de três.
c.
Recebidos com a aprovação do NEP.
d.
Poderá ter contato com esse tipo de paciente e viver as discussões junto
com os residentes e acadêmicos de medicina sobre morte e os cuidados intensivos aos pacientes com suspeita clínica ou com diagnóstico de ME.
12. Auxiliares e Técnicos de Enfermagem:
a.
Profissionais treinados para lidar com pacientes de terapia intensiva.
Devem ser dinâmicos e bem dispostos, mantendo os cuidados e a monitoração contínua desses pacientes, entendendo a importância do seu trabalho.
b.
Equipe treinada para a função de multiplicadores quanto a importância
do atendimento adequado a esse grupo de pacientes.
13. Fisioterapeutas:
a.
Envolvidos no auxílio aos pacientes com complicações respiratórias
como por exemplo: os que sofreram trauma torácico associado, aqueles com
produção abundante de secreção seja por infecção ou outras razões, aqueles
com quadros de atelectasia e outros cujo médico assistente julgar necessário
so- licitar apoio.
14. Psicólogos:
a.
Responsável pelo auxílio e apoio às famílias e aos profissionais diante
das perdas.
b.
Devem estar presente durante as visitas e durante o boletim médico.
c.
Atender os filhos menores de pacientes internados e estabelecer junto
às famílias a possibilidade ou não de visita.
15. Assistente Social:
a.
Responsável pela organização da visita aberta e humanizada.
b.
Responsável pelo acolhimento de famílias sem recursos e vindas do interior.
c.
Responsável pelas informações de procedimentos junto ao IML e ações
em cartório no caso de morte não violenta.
Cuidados com o paciente em morte encefálica ou suspeita de morte encefálica. \\ 22 \\ pág. 313
16. Equipe do Registro e Portaria:
a.
Profissionais treinados no auxílio da visita aberta e humanizada.
ATIVIDADES ESSENCIAIS ���������������������������������������������������������
Atendimento aos Pacientes
Admissão na SAV (Serviço de Assistência à Vida)
Procedimentos Iniciais
É essencial que a equipe seja representada por um coordenador, responsável
em reunir sua equipe nas ações de um protocolo, capaz de estabelecer rapidamente o diagnósico de ME. A equipe deve ter um coordenador pró-ativo,
sempre atualizado, dinâmico, envolvido na busca ativa e condução dos casos,
independentemente do setor onde o paciente estiver.
É preciso reconhecer um possível doador como um paciente em que há suspeita clínica de morte encefálica ainda não confirmada. São aqueles pacientes
com ECG 3, sem reflexos de tronco e sem sedação por mais de 24 horas.
Como potencial doador, o diagnóstico de ME deve ser estabelecido com dois
testes de apneia, sendo um deles realizado pelo neurocirurgião e o outro pelo
registro em silêncio do EEG. Para fins de acompanhamento ambos devem ter
o mesmo tratamento intensivo e cuidados. Ao serem admitidos na SAV, UTI ou
outra unidade, os seguintes passos devem ser seguidos:
1. Confirmar o diagnóstico que causou a ME;
2. Checar se há exame de imagem. Por exemplo, tomografia de encéfalo;
3. Confirmar a Escala de Coma de Glasgow e seu valor 3;
4. Confirmar a inexistência de reflexos de tronco ou supraespinhais;
5. Monitorar o paciente (inicialmente monitoração não invasiva).
6. Avaliar o posicionamento do tubo orotraqueal e se há necessida de de
trocá-lo;
7. Avaliar os parâmetros da ventilação mecânica e se há necessidade de
ajustá-los;
8. Passar SNG e mantê-la aberta em coletor;
9. Passar SVD em sistema fechado;
10. Realizar a bateria de exames estabelecidos para a admissão na tabela 1;
11. Realizar procedimentos para monitoração invasiva:
a.Puncionar acesso venoso central para medida de PVC e se houver a
necessidade administrar droga inotrópica;
b.Puncionar acesso arterial para medida de pressão intra-arterial.
12. Após a higiene dos olhos com soro fisiológico 0,9%, manter as pálpebras
cerradas com fita antialérgica (micropore) e pingar uma gota de colírio de
lágrima artificial a cada seis horas.
Testes Complementares Utilizados para doadores de Múltiplos Órgãos:
Tabela 1 - Exames
Gerais e obrigatórios para todo doador de órgãos
Eletrólitos: (Na, K, Cl, Ca, Mg, P), hemograma, gasometria arterial, ureia,
creatinina, duas amostras de hemocultura em sítios diferente.
Doador de fígado: AST, ALT, GGT, FA, bilirrubinas, LDH, coagulograma.
Doador de rins: EAS, urocultura.
pág. 314 \\ 22 \\ Cuidados com o paciente em morte encefálica ou suspeita de morte encefálica.
Doador de coração: CPK-MB, troponina, ECG 12 canais, ecocardiografia e,
se acima de 45 anos, cineangiocoronariografia.
Doador de pâncreas: amilase, lipase.
Doador de pulmões: gasometria arterial, RX de tórax.
Observação: As sorologias são de responsabilidade do CNCDO.
Confirmação da Morte Encefálica (ME)
A morte encefálica é um processo irreversível. Para caracterizar a morte encefálica é necessário que:
1. O paciente esteja em ECG 3 por causa conhecida, ausência dos reflexos
supraespinhais e sem sedação há mais de 24 horas;
2. Que seja feito um registro de imagem com, pelo menos, tomografia computadorizada ou outro registro que possa caracterizar a morte encefálica,
como o eletroencefalograma;
3. Realizar dois testes de apneia. Um deles é realizado por um médico neurologista ou neurocirurgião, conforme a Resolução do CFM nº 1.480/1997 e
seguindo protocolo já estabelecido para o diagnóstico de morte encefálica
pela FHEMIG.
Avaliação Clínica
A avaliação clínica visa evitar as principais complicações descritas na literatura.
Os possíveis doadores devem ser monitorados clinicamente de forma invasiva
e complementar de acordo com os seguintes parâmetros:
Monitorização
Frequência cardíaca
Temperatura axilar
Oximetria
Pressão venosa central
Pressão intra-arterial
Diurese e balanço hídrico
ECG
Gasometria
Íons (Na, K, Cl, Mg, P, Ca)
Dados de ventilação mecânica e suas alterações
Essa monitoração deve ser anotada sistematicamente de hora em hora e corrigida para evitar transtornos metabólicos de difícil correção.
ITENS DE CONTROLE ��������������������������������������������������������������
Os itens de controle serão avaliados a partir do seguinte tripé: atenção da
equipe médica e de enfermagem; satisfação da família ou responsáveis pelos
pacientes com acolhimento humanizado e o aumento da captação pelo MG
Tx.
1. 65% dos diagnósticos de ME são fechados em 30 horas se o paciente estiver
sedado, e em 12 horas se ele estiver sem sedação;
2. Índice superior a 65% de satisfação. Resultado obtido em questionários aplicados aos familiares e responsáveis. Na escala, a pontuação 6 significa excelente;
3. Comparação dos resultados antes e após a utilização do POP. Aumento de
65% da captação em um ano.
Cuidados com o paciente em morte encefálica ou suspeita de morte encefálica. \\ 22 \\ pág. 315
SIGLAS �����������������������������������������������������������������������������
BIC - Bomba de Infusão Contínua
CNCDO - Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos
FHEMIG - Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais
HJXXIII - Hospital de Pronto Socorro João XXIII
ME - Morte Encefálica
MG Tx - MG Transplantes
PIA - Pressão Intra-arterial
PVC - Pressão Venosa Central
SAV - Serviço de Assistência à Vida
SEC - Setor de Emergências Clínicas
SRPO - Sala de Recuperação Pós-operatório
UTI - Unidade de Terapia Intensiva
CPK - Creatinofosfoquinase
CPK-MB - Creatinofosfoquinase Fração MB
ALT - Alanina Aminotransferases
AST - Aspartoaminotransferases
FA - Fosfatase Alcalina
LDH - Desidrogenase Lática
GGT - Gama Glutamil Transferase
ECG - Escala de Coma de Glasgow ou Eletrocardiograma, dependendo do
contexto
r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação /
nível de evidência
1. Pereira, WA. História dos Transplantes in Pereira, WA. Manual
de Transplante de órgãos e tecidos. Guanabara Koogan. 2004.
3ª. Edição. Pp 1-8.
D
2. Cardoso, MA e Matos, NA. Aspectos legais e éticos in Pereira,
WA. Manual de transplantes de órgãos e teci- dos. Guanabara
Koogan. 2004. 3ª Edição. Pp. 9-57.
D
3. ABTO. Registro Brasileiro de Transplantes. 2006. Ano XII. Nº. 1.
B
4. Almenar-Pertejo, M, Almenar, L, Martinez-Dolz, L, Campos, J,
Galán, J, Gironés, P, Salvador, A. Study of the evolution of the
clinical profile of heart donors. Transplantation Proceedings.
2006; 38, 2529 – 2530.
5. Pereira, WA, Fernandes, RC, Soler, WV. I reunião de diretrizes
básicas para captação e retirada de múltiplos órgãos e tecidos da Associação Brasileira de Transplante de Órgãos. 2003.
Campos do Jordão – São Paulo.
D
6. Ribeiro de Castro, MC, Nothen, RR. Atividade de doação de
órgãos em unidades de tratamento intensivo (UTIs). 2005.
Publicação da ABTO.
D
7. Wijdicks, EFM and Atkinson, JLD. Brain Pathophysiolologic
Responses to Brain Death in Brain Death. 2001. 29-43.
D
pág. 316 \\ 22 \\ Cuidados com o paciente em morte encefálica ou suspeita de morte encefálica.
8. Schnuelle P, Berger S, De Boer J, et al: Effects of catecholamine
application to -dead donors on graft survival in solid organ
transplantation. Transplantation 72:455, 2001.
B
9. Marques RG, Rogers J, Chavin KD, et al: Does treatment of cadaveric organ donors with desmopressin increase the likelihood
of pancreas graft thrombosis? Results of a preliminary study.
Transplant Proc 36:1048, 2004.
C
10. Roels L, Pirenne J, Delooz H, et al: Effect of triiodothyronine
replacement therapy on maintenance characteristics and organ
availability in hemodynamically unstable donors. Transplant Proc
32:1564, 2000.
C
11. Perez-Blanco A, Caturla-Such J, Canovas-Robles J, et al:
Efficiency of triiodothyronine treatment on organ donor hemodynamic management and adenine nucleotide concentration.
Intensive Care Med 31:943, 2005.
B
ANEXOS/LINKS ��������������������������������������������������������������������
I – www.abto.org.br
II – www.unos.org
III – www.transweb.org
IV – www.msc.es/ont/ing
V – www.eurotransplant.nl
VI - www.portalmedico.org.br
VII – www.irwinandrippe.com
TEXTO SUBSIDIÁRIO���������������������������������������������������������������
I - Introdução
O indivíduo com suspeita clínica de ME é um paciente grave, geralmente neurológico, que necessita de cuidados específicos de suporte intensivo, sem que
necessariamente ocupe um leito de UTI. A alta demanda por leitos de UTI em
nosso meio foi um dos fatores que motivou a criação da SAV.
Conceitualmente indivíduos com suspeita clínica de ME são considerados pelo
CNCDO como possíveis doadores e naqueles em que o diagnóstico de ME já
foi estabelecido, são considerados potenciais doadores.
Entre a suspeita clínica e a confirmação da ME esses pacientes estão sujeitos
há uma série de distúrbios metabólicos, inflamatórios, hidro- eletrolíticos e
ventilatórios que deverão ser diagnosticados e corrigidos constantemente. O
objetivo principal é a manutenção da perfusão tecidual.
II - Abordagem Geral
A SAV
A existência de um serviço “especializado” não é uma condição para o acompanhamento adequado de um paciente em ME. Eles podem ser bem atendidos
na sala de emergência, conhecida como “POLI”, na Sala de Recuperação Pós
Operatória e na Unidade de Terapia Intensiva. A criação da SAV no HJXXIII foi
uma alternativa pela alta demanda por leitos na UTI e rotatividade no “POLI” e
na “SRPO”. A SAV tem a capacidade de três leitos para o atendimento destes
pacientes em ME e haverá momentos em que a demanda poderá ser maior. As
equipes deverão estar treinadas para esse atendimento independentemente
do local onde atendem. Esta é a importância do protocolo: servir as equipes
de atuação específica ou não.
Cuidados com o paciente em morte encefálica ou suspeita de morte encefálica. \\ 22 \\ pág. 317
O problema atual não é a chegada de possíveis doadores ao nosso meio. (A
média é de 1,6 por plantão). O problema é a condução desses casos, onde há
falência de múltiplos órgãos e sistemas antes mesmo de encerradas as etapas,
para o diagnóstico de morte encefálica. A proposta desse protocolo é orientar como devem ser os cuidados com os pacientes neurológicos graves, com
suspeita clínica de morte encefálica, e pacientes já diagnosticados com morte
encefálica. Pode ser considerado como um roteiro para a equipe clínica da
FHEMIG que lida diariamente com pacientes nesse estado. É preciso identificálos, ser capaz de concluir os testes confirmatórios de morte encefálica de acordo com a Resolução do CFM Nº. 1.480/1997, e prosseguir com os cuidados.
É importante salientar que são pacientes graves que podem ou não se tornar
doadores de múltiplos órgãos.
Esses pacientes necessitam do suporte intensivo das equipes interdisciplinares,
uma vez que 80% deles desenvolvem parada cardíaca dentro de 48 a 72 horas
de morte cerebral.
O SAV (Serviço de Assistência à Vida) funciona nas depedências do Hospital
João XXIII, na mesma área física da SEC (Setor de Emergências Clínicas), com
três leitos com estrutura básica de terapia intensiva, com monitores de ECG,
oximetria, PVC, PIA, temperatura, frequência respiratória e ventiladores mecânicos, além do suporte do laboratório 24 horas. Os médicos plantonistas
que prestam assistência à SAV são os mesmos da SEC, em número de sete,
responsáveis pela cobertura de 14 plantões de 12 horas. Na equipe há um
enfermeiro, um fisioterapeuta, um técnico em enfermagem para cada dois
leitos, além de equipes de Neurocirurgia, Assistência Social e Psicologia. A
responsabilidade técnica caberá a um médico horizontal, exclusivo da SAV,
com escalas e horários distintos dadas as demandas para os três leitos da SAV
e com a responsabilidade de busca ativa pelo HJXXIII, assim como capacitação
da equipe, educação permanente e atualização dos protocolos.
Dinâmica
Todo conhecimento científico é dinâmico. Os protocolos em qual- quer área
não devem ser estandartizados. A proposta da equipe é que o protocolo seja
revisto e reapresentado a cada dois anos.
Acompanhamento Clínico
O paciente em morte encefálica encontra-se em franco processo inflamatório
e em estado de desequilíbrio entre reações inflamatórias (SIRS) e antiinflamatórias (CARS).
Quando há desequilíbrio na função hipotalâmica, intolerância à glicose, alteração na regulação da temperatura, na peristalse, pressão arterial, etc; é
obrigatório suspender a dieta pela atonia intestinal, manter uma fonte de carboidrato e controlar a glicemia através da insulinoterapia. O controle da hipernatremia deve ser feito com DDAVP (Desamino-8-1-Arginina-Vasopressina) 1
a 2 µg a cada 8 a 12 horas e solução de NaCl a 0,45%. A elevação da diurese
pode estar relacionada a hiperglicemia com cifras maiores que 180 mg/dl que
induzem à diurese osmótica e à piora do desequilíbrio hídrico. Nesse caso,
é necessário um tratamento contínuo com insulina (1U/hora) para manter a
glicemia entre 120-180 mg/dl, e administrar a glicose para evitar as perdas do
estoque do glicogênio intra-hepático.
Os processos de inflamação podem resultar em falência múltipla de órgãos,
que pode ser reduzida com corticoide contínuo em BIC ou intermitente, ou
com hormônio tireoidiano T3 4µg bolus, seguido da infusão de 3 µg/h contínuo. A hipotermia inviabiliza o teste de apneia. O objetivo, nesse caso, é
manter a temperatura em torno de 35 ºC – pelo protocolo da FHEMIG o limite
de temperatura axilar para o teste de apneia é de 32.2ºC. Para controlar a
temperatura, deve-se, através de soluções aquecidas, umidificar a ventilação
mecânica com infusões de soro fisiológico 0,9% aquecido na bexiga e manta
térmica. São pacientes que, dependendo da causa da morte encefálica, po-
pág. 318 \\ 22 \\ Cuidados com o paciente em morte encefálica ou suspeita de morte encefálica.
dem ter anemia aguda e quedas da hemoglobina e do hematócrito. O objetivo
é mantê-los acima de 10 g/dl e 30%, respectivamente. Mas, como a evolução
desses pacientes é muito dinâmica, eles devem ter acompanhamento clínico
laboratorial periodicamente. Os pacientes sofrem constantemente alterações
endócrinas e metabólicas, assim como em seu equilíbrio hidroeletrolítico. A
hipofosfatemia e a hipocalcemia provocam a diminuição da contratilidade do
miocárdio e hipotensão, e devem ser prontamente corrigidas. A hipocalemia e
hipomagnesemia resultam em alterações hemodinâmicas e arritmias, e também devem ser ajustadas. Por causa dessas alterações, 25% dos doadores em
potencial evoluem com parada cardiorrespiratória.
A perfusão renal adequada é percebida com diurese de 1 a 2 ml/ kg/hora
e pode ser estimulada através do uso de furosemida ou manitol. 80% desses pacientes desenvolvem diabetes insípidus que é diagnosticada quando a
diurese ultrapassa o volume supracitado por hora ou cifras de 300 ml/hora
que equivale a 7 ml/kg/hora associado à hipernatremia (Na > 150 mEq/l) com
osmolalidade sérica > 310 mOsm/l e Na urinário baixo (< 10 mEq/l), seguido
de hipocalemia, hipocalcemia e hipomagnesia.
Nos casos de choque misto neurogênico e hipovolêmico recomenda-se inicialmente dopamina até 10 µg/kg/min, de maneira que a fração de ejeção não
fique menor que 45%. Dessa forma, evita-se a dobutamina com o aumento
do consumo de O2 e a noradrenalina, provocando a vasoconstrição esplâncnica importante.
Quanto ao equilíbrio respiratório e ácido básico recomenda-se peep fisiológica
sempre em torno de 5 cm de água, volumes de ventilação menores, em torno
de 6 ml/kg FiO2, suficiente para manter PaO2 de 100 mmHg. Se houver acidose
importante (pH < 7,1 ou 7,0), pode ser necessário o uso de bicarbonato.
O uso de hormônio tireoidiano mostrou grau de recomendação B e nível de
evidência 2b, o que justificaria a sua padronização; entretanto, por não ser ainda padronizado na FHEMIG não foi incluído no esquema de prescrição inicial.
Comportamento Frente à Família
As famílias que estão diante de tragédias pessoais, vivendo a perda inesperada de entes queridos, devem ser tratadas por profissionais treinados, através
de equipes interdisciplinares, com envolvimento permanente das equipes de
psicologia e do serviço social. As visitas abertas principalmente aos parentes
de primeiro grau e outros casos a serem estudados não interferem na dinâmica dos cuidados, muito pelo contrário. Atualmente, protocolos como os do
American Heart Association do Suporte Avançado de Vida em Cardiologia,
ACLS, estimulam, em alguns casos, a presença de algum membro da família
durante as tentativas de RCP. A presença da família observando os cuidados
ao paciente em ME, tanto possibilita a abstração sobre o que é a ME, quanto
a observação do empenho da equipe interdisciplinar no acompanhamento do
seu ente querido. Esse acompanhamento tende a funcionar como um estímulo às autorizações para a doação de órgãos, quando os CNCDO são notificados e entram em contato com as famílias.
O Médico e os Profissionais de Saúde que Salvam Vidas Diante da Morte Inevitável
Como profissional de saúde, o médico tem como objetivo principal salvar vidas. Às vezes, a impressão que se tem de um paciente em ME é de cuidar do
fim e não do começo. Cuidar de um paciente em ME é cuidar de uma família
que precisa do alívio do diagnóstico; cuidar de um paciente em ME é ajudar a
salvar outras vidas. Vidas de pessoas que aguardam nas filas de transplantes
e cuja única alternativa para continuar a viver, com uma melhor qualidade de
vida ou uma vida produtiva, é recebendo um transplante. Aquele paciente
em ME pode ser um doador. O profissional de saúde que compreende isso e
abraça a causa sem preconceito entende que o seu dever é ético, profissional,
técnico-científico e, acima de tudo, cívico.
Cuidados com o paciente em morte encefálica ou suspeita de morte encefálica. \\ 22 \\ pág. 319
BIBLIOGRAFIA ADICIONAL RECOMENDADA �����������������������������������
1. Wijdicks, EFM. Brain Death. 2001. Lippincott Williams & Wilkins.
2. Nothen, RR. A Doação de Órgãos no Cenário da Unidade de Terapia Intensiva.
ABTO. AMIB. 2005.
3. Iwin and Rippe’s. Intensive Care Medicine. 2008.
4. Braunfeld, MY. Cadaveric donor. 2004. Anethesiology Clin N Am. 22: 625631.
5. Pereira, W. Manual Transplante de Ógãos e Tecidos. 2004.
pág. 320 \\ 22 \\ Cuidados com o paciente em morte encefálica ou suspeita de morte encefálica.
Protocolo de Traumatismo Raquimedular
Cervical (tratamento agudo)
023
ESTABELECIDO EM
10/05/2008
ÚLTIMA REVISÃO EM
18/12/2009
Nome do tema \\
Protocolo de Traumatismo Raquimedular – (tratamento agudo)
Responsáveis – unidade \\
Dr. Newton Godoy – HJXXIII
Dra. Maria Amélia Ferreira Rocha – HJXXIII
Colaboradores \\
Dr. Ricardo Romeiro – HJXXIII
César Guerra (fisioterapeuta) – HJXXIII
Validadores \\
Comissão Central de Protocolos Clínicos e Sociedade Mineira de
Neurocirurgia
INTRODUÇÃO / RACIONAL ��������������������������������������������������������
O trauma raquimedular apresenta taxa de incidência em torno de 11 mil casos
por ano no Brasil. A lesão da medula espinhal acomete pessoas jovens, em
sua maioria, na faixa etária entre 18 e 40 anos, tendo como principais causas:
acidentes de trânsito, mergulho em águas rasas (verão) e traumatismos por
arma de fogo. As intervenções precoces devem minimizar os danos físicos,
psíquicos e sociais inerentes à patologia.
OBJETIVOS ��������������������������������������������������������������������������
Sistematizar o atendimento inicial ao paciente vítima de trauma raquimedular;
Identificar o nível da lesão;
Classificar o grau de acometimento medular;
Padronizar ações sequenciais que otimizem a recuperação do paciente, seja
cirúrgico ou conservador.
MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO ������������������������������������������������
1. Equipe multiprofissional e interdisciplinar treinada para o acolhimento do paciente, composta por:
•
médico clínico, enfermeiro, técnicos (de radiologia, de enfermagem treinados para remoção, de laboratório), assistente social, psicólogo, nutricionista e fisioterapeuta.
2. Equipe médica e de enfermagem treinada segundo os preceitos da ATLS;
3. Neurocirurgião;
4. Ortopedista;
5. Urologista;
6. Anestesista com experiência em cirurgia de coluna;
7. Radiologia convencional, tomografia computadorizada, resso nância magnética;
8. Infraestrutura de bloco cirúrgico 24 horas (sala de cirurgia com mesa cirúrgica
radiotransparente);
9. Intensificador de imagem;
10. Instrumental cirúrgico específico para cirurgia de coluna;
11. Equipamentos para ventilação (invasiva e não invasiva);
12. Material para verificação de sinais vitais, balanço hídrico, manutenção da higiene e conforto, da integridade cutânea, mobilização e imobilização;
13. Cuidados especiais com a alimentação, eliminações urinárias e intestinais,
sono e repouso, secreções respiratórias;
ATIVIDADES ESSENCIAIS �����������������������������������������������������������
1. Admissão na sala de emergência com mobilização e imobilização adequadas (realizada pelo médico de plantão na emergência, com habilitação pelo
ATLS);
2. Identificação das comorbidades e outros acometimentos relacionados ao trauma, com exame clínico minucioso;
3. Atenção ao choque medular ou neurogênico: hipotensão, bradicardia, vasodilatação;
4. Aplicação da Escala ASIA (se não houver instabilidade clínica) APÊNDICE I;
5. Instalação de medidas de ressucitação e suporte;
pág. 322 \\ 23 \\ Protocolo de Traumatismo Raquimedular Cervical (tratamento agudo)
6. Propedêutica imaginológica:
•
Raio X simples;
•
Raio X funcional;
•
Tomografia;
•
Ressonância magnética (na suspeita de lesões de partes moles).
7. Tomada de decisão: APÊNDICE II.
ITENS DE CONTROLE ���������������������������������������������������������������
1. Número de complicações definitivas (paraplegia e tetraplegia) em pacientes
socorridos por pessoal treinado x pacientes socorridos por leigos;
2. Número de complicações definitivas em submetidos à cirurgia x tratamento
conservador.
SIGLAS �������������������������������������������������������������������������������
TC– Tomografia Computadorizada
TCCC – Tomografia Computadorizada de Coluna Cervical
TRM – Traumatismo Raquimedular
IRM– Imagem de Ressonância Magnética
APÊNDICE I ��������������������������������������������������������������������������
EXAME NEUROLÓGICO DO LESADO MEDULAR
tato
leve
Motor
Músculos Chaves
C5
C6
C7
C8
T1
membro superior
Total
(máximo)
Flexores do cotovelo
Extensores do punho
Extensores do cotovelo
Flexores dos dedos
abdutor do poelgar
+
t
D E
=
Comentários
0 = paralisa total
1 = contração visível sem movimento articular
2 = movimento ativo sem vencer oposição de
força de gravidade
3 = movimento ativo contra força da gravidade
4 = movimento ativo contra alguma resistência
5 = movimento ativo contra grande resistência
NT = não testável
Flexores do cotovelo
Extensores do joelho
Dorso flexores do tornozelo
Extensor do Hálux
Flexor plantar do tornozelo
L2
L3
L4
L5
S1
membro inferior
Total
(máximo)
+
(25)
=
(25)
(50)
Contração anal voluntária
(sim/não)
Nível Neurológico
D
Sensitivo
Motor
E
Total
0 = ausente
1 = diminuído
2 = normal
NT = não testável
D E
C2
C3
C4C
5
C6
C7
C8
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
T12
L1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
S3
S4-5
text
S3
S4-5
s
s
text
L
2
S2
L
3
s
L
2
L
3
text
s
S2
s
L
4
L
4
S1
S1
L5
L5
s
s
Qualquer sensação anal
+
Índice Motor
O segmento mais caudal
com função normal
toque de
agulha
+
Completa ou incompleta
=
=
Índice toque de agulha
Índice tato leve
Zona de preservação parcial
D
E
Sensitivo
ASIA
Escala
de
Redução
motor\\ 23 \\ pág. 323
Protocolo de Traumatismo Raquimedular Cervical (tratamento agudo)
Incompleta = qualquer sensação
ou função motora de s4-S5
Extensor do Hálux
Flexor plantar do tornozelo
L5
S1
membro inferior
Total
(máximo)
+
(25)
=
(25)
(50)
Contração anal voluntária
(sim/não)
Nível Neurológico
D
Sensitivo
Motor
s
E
Total
s
Qualquer sensação anal
+
Índice Motor
O segmento mais caudal
com função normal
L3
L4
L5
S1
S2
S3
S4-5
+
Completa ou incompleta
Incompleta = qualquer sensação
ou função motora de s4-S5
ASIA - Escala de Redução
=
=
Índice toque de agulha
Índice tato leve
Zona de preservação parcial
D
E
Sensitivo
motor
Grau de Força Muscular
0 – Paralisia total.
1 – Contração visível ou palpável.
2 – Movimento ativo, amplitude de movimento total se eliminada a gravidade.
3 – Movimento ativo, movimento com amplitude normal contra a gravidade.
4 – Movimento ativo, total amplitude do movimento, contra gravidade e contra alguma resistência.
5 – Movimento normal, com amplitude normal, contra gravidade e resistência
normal.
NT – Não Testável devido a fatores como dor, imobilização ou contratura.
Escala Redução ASIA
o A= Completa: Nenhuma função motora ou sensorial preservada nos segmentos sacrais.
o B= Incompleta: função sensorial, mas nenhuma função motora está preservada abaixo do nível neurológico e inclui o segmento sacral S4-S5.
o C= Incompleta: Função motora é preservada abaixo do nível neurológico,
e mais da metade dos músculos principais abaixo do nível neurológico tem um
grau de 3 ou 4.
o D= Função motora é preservada abaixo do nível neurológico e no mínimo
metade dos músculos principais; tem um grau de força de 3 ou mais.
o E= Normal: Funções motoras e sensoriais estão normais.
Síndromes Clínicas
o
o
o
o
o
Síndrome Central da Medula
Brown-Sequard
Síndrome Medular Anterior
Cone Medular
Cauda Equina
Etapas na Classificação
1.
2.
3.
4.
A seguinte ordem é recomendada na classificação de indivíduos com lesão
medular
Determinar o nível de perda sensorial dos lados direito e esquerdo.
Determinar o nível motor para os lados direito e esquerdo.
Nota: na região onde não há miótomo a ser testado, o nível motor é presumido como o mesmo do nível sensitivo.
Determinar o nível neurológico. Esse é o segmento inferior onde as funções
motora e sensorial estão normais em ambos os lados, e o mais cefálico dos
níveis motores e sensoriais determinados nas etapas 1 e 2.
Determinar se a lesão é Completa ou Incompleta (preservação sacral): se não
pág. 324 \\ 23 \\ Protocolo de Traumatismo Raquimedular Cervical (tratamento agudo)
há contração anal voluntária e toda a sensibilidade de S4 e S5 está abolida e
não há sensibilidade anal a lesão é completa, por outro lado a lesão é incompleta.
5. Determinar o nível de diminuição da escala ASIA
A lesão é completa?
•
Se sim, ASIA – A Registre o nível do dermátomo inferior ou miótomo
com alguma preservação.
A lesão é incompleta?
•
Sim, contração anal voluntária ou função motora por mais de três níveis
abaixo do nível motor em um dado lado.
Estão, no mínimo, metade dos músculos principais abaixo do nível neurológico
graduados como nível 3 ou melhor:
•
ASIA = C ASIA = D
Se a sensibilidade e função motora estão normais, ASIA E é usada nos testes
de avaliação do segmento clínico do paciente quando um indivíduo, com uma
documentada lesão medular, tem recuperado suas funções normais. Se no
exame neurológico inicial do paciente nenhum déficit é encontrado, o indivíduo está neurologicamente intacto. A escala ASIA não se aplica.
APÊNDICE ii �������������������������������������������������������������������������
TOMADA DE DECISÃO
Resposta clínica
Paciente comatoso,
confuso ou com fator
de distraibilidade.
Paciente com
concomitante TCE
TCCC
TC de colunacervical
e de Crânio
Paciente responsivo,
orientado.
Sem achados
neurológicos
ou clínicos
RX de coluna
cervical em perfil
AP trans-oral
Imagen adequada
Negativo
Achados
neurológicos
ou clínicos
Imagen inadequada
Positivo ou Suspeito
Achado clínico
Negativo
Excluído para lesão
de coluna cervical
Protocolo de Traumatismo Raquimedular Cervical (tratamento agudo) \\ 23 \\ pág. 325
r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação /
nível de evidência
1. Cervical Spine Immobilization before Admission to the Hospital
Neurosurgery, Vol. 50, No. 3, March 2002 Supplemen.
D
2. PRACTICE MANAGEMENT GUIDELINES FOR IDENTIFYINGCERVICAL
SPINE INJURIES FOLLOWING TRAUMA EAST Practice Parameter
Workgroup for Cervical Spine Clearance Eastern Association for the
Surgery of Trauma1998.
D
3. Classification of Lower Cervical Spine Injuries Timothy A. Moore,
Alexander R. Vaccaro, and Paul A. Anderson, SPINE Volume 31,
Number 11 Suppl, pp S37–S43
D
4. Clinical Assessment after Acute Cervical Spinal Cord Injury
Neurosurgery, Vol. 50, No. 3, March 2002 Supplement.
D
5. Guidelines for Management of Acute Cervical Spinal Injuries
Neurosurgery, Vol. 50, No. 3, March 2002 Supplement.
D
6. Management of Acute Central Cervical Spinal Cord Injuries
Neurosurgery, Vol. 50, No. 3, March 2002 Supplement.
D
7. Management of Acute Spinal Cord Injuries in an IntensiveCare Unit
or Other Monitored Setting Neurosurgery, Vol. 50, No. 3, March
2002 Supplement.
D
8. Management of Pediatric Cervical Spine and SpinalCord Injuries
Neurosurgery, Vol. 50, No. 3, March 2002 Supplement.
D
9. The Evolution of Spinal Instrumentation for the Management of
Occipital Cervical and Cervicothoracic Junctional Injuries Joseph D.
Smucker, and Rick C. Sasso, SPINE Volume 31, Number 11 Suppl,
pp S44–S52.
D
10. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 1Date of
last Subtantial Update: January 02. 2002.
B
pág. 326 \\ 23 \\ Protocolo de Traumatismo Raquimedular Cervical (tratamento agudo)
Protocolo de Cuidados ao Idoso
e Reabilitação
024
ESTABELECIDO EM
01/02/2010
ÚLTIMA REVISÃO EM
10/08/2010
Nome do tema \\
Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação
autores \\
Dr. Leonardo Cançado Monteiro Savassi
Dra. Tataiana Roberta Sarubi Bogutchi
Dra. Milena Barroso
Dr. Tiago Sávio Moreira Possas
Dra. Magda Fajardo
Dra. Ivania Cáthia Moutinho Ramos
colaboradores \\
Comissões de Protocolos Clinicos das Casas de Saúde Santa Izabel, Casa de Saúde Padre Damião, Casa de Saúde São Francisco
de Assis e Casa de Saúde Santa Fé
INTRODUÇÃO / RACIONAL ���������������������������������������������������������
O crescimento da população de idosos, em números absolutos e relativos é um
fenômeno mundial e está ocorrendo a um nível sem precedentes. Entre 1950
e 1998 houve um crescimento de quase 8 milhões de pessoas idosas por ano.
As projeções indicam que, em 2050, a população idosa será de 1,9 bilhão de
pessoas. (ANDREWS, 2000, p. 247).
O Brasil passa por uma mudança em sua estrutura etária, com aumento da
população de idosos e da expectativa de vida. A perspectiva de crescimento
da população acima de 60 anos colocará o Brasil, dentro de 25 anos, como a
6ª maior população de idosos no mundo em números absolutos. Atualmente,
contamos com o número de 16 milhões de indivíduos com 60 anos ou mais,
que passará a ser 32 milhões em 2025, representando 15% de nossa população total, (IBGE).
Em Minas Gerais, o índice de envelhecimento passou de 10,55% em 1980
para 21,88% em 2000, com população idosa de 1.188.992, correspondente a
7,6 % do total da população do Estado, o que implica na necessidade de ajustar o atual modelo de atenção à saúde do idoso, reformulando e aprimorando
a participação dos atores que estão inseridos nesse contexto (IBGE). Nas Casas
de Saúde do Complexo de Reabilitação e Cuidado ao Idoso da Rede FHEMIG,
a população idosa assistida corresponde a 642 pessoas.
“O envelhecimento traz vulnerabilidades decorrentes de perdas biológicas que
são diferenciadas por gênero, idade, grupo social e regiões geográficas, entre
outros, que podem ser reforçadas ou atenuadas pelo contexto sociocultural.”
(CORTE, 2006).
O conceito de saúde nessa faixa populacional é abrangente e não se restringe
à presença ou ausência de doença ou agravo e é estimada pelo nível de independência e autonomia. Um grande desafio no cuidado ao idoso é conseguir
uma longevidade maior, integrando qualidade de vida com preservação
da capacidade funcional.
Nas unidades hospitalares da Rede FHEMIG a assistência ao idoso asilar ou
de longa permanência, que apresenta incapacidade funcional em pelo menos
uma das atividades da vida diária é realizada por uma equipe multiprofissional
e interdisciplinar. Esta assistência inclui a avaliação da saúde física, mental,
social e da autonomia e capacidade funcional. Faz-se necessária a utilização
de medidas multidimensionais que possam gerar dados que definam planos
terapêuticos adequados para cada idoso, respeitando sua individualidade e
promovendo ao máximo sua qualidade de vida.
OBJETIVO ����������������������������������������������������������������������������
1. Sistematizar a metodologia de assistência à saúde do idoso nas unidades da
Rede FHEMIG, com foco nos cuidados gerais e na reabilitação física, mental
e social.
2. Avaliar os fatores que influenciam a independência e autonomia dos idosos,
identificando-os e propiciando dados sistematizados e mensuráveis que definam metas assistenciais e objetivos relativos ao cuidado e à reabilitação.
3. Definir metas, parâmetros de avaliação e objetivos do cuidado e da reabilitação do paciente idoso, elaborando o plano terapêutico individual.
MATERIAL / PESSOAL NECESSÁRIO�����������������������������������������������
Material
Escalas e instrumentais validados para avaliação de:
1. Equilíbrio e mobilidade;
2. Função cognitiva;
3. Deficiências sensoriais;
pág. 328 \\ 24 \\ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação
4. Condições emocionais / presença de sintomas depressivos;
5. Disponibilidade e adequação de suporte familiar e social;
6. Capacidade funcional - Atividades da Vida Diária Básicas (AVDB) e Atividades
de Vida Diária Instrumentais (AIVD);
7. Estado e risco nutricionais.
Pessoal Necessário
Recursos Humanos
Assistente Social
Enfermeiro
Farmacêutico
Fisioterapeuta
Fonoaudiólogo
Médico Clínico Geral
Médico Fisiatra
Médico Geriatra
Médico Neurologista
Médico Oftalmologista
Nutricionista
Odontólogo
Psicólogo
Técnico de Enfermagem
Terapeuta Ocupacional
ATIVIDADES ESSENCIAIS�����������������������������������������������������������
Etapas na abordagem do paciente idoso:
1. Aplicação das escalas e instrumentais (Avaliação Geriátrica Ampla).
2. Diagnóstico de possíveis incapacidades e alterações biopsicosociais.
3. Intervenção da equipe interdisciplicinar.
ITENS DE CONTROLE ���������������������������������������������������������������
1. Número de aplicações do protocolos / total de pacientes idosos x 100
Obs: o Protocolo de Cuidado ao Idoso e Reabilitação se compõe de 13 escalas
de avaliações funcionais.
A princípio, todas as 13 escalas devem ser aplicadas, porém, em alguns casos,
a aplicação completa das escalas não poderá ser realizada devido ao estado
mental ou físico do idoso, podendo ser consideradas não aplicáveis neste caso.
São escalas de aplicação obrigatória:
1. Escala de Avaliação do Estado Mental;
2. Avaliação do Ambiente Doméstico;
3. Avaliação de Atividades de Vida Diária Básicas;
4. Avaliação de Atividades de Vida Diária Instrumental;
5. Escala de Salsa;
6. Avaliação Fonoaudiológica;
7. Avaliação Odontológica - Autopercepção em Saúde Bucal;
8. Avaliação Nutricional do Idoso.
Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \\ 24 \\ pág. 329
São escalas dependentes do estado físico e mental do idoso para sua aplicabilidade:
1. E scala de Depressão Geriátrica (não será aplicada quando o paciente não
puder responder às perguntas devido à incapacidade mental);
2. Avaliação Social (não será aplicada quando o paciente não puder responder às perguntas devido a incapacidade mental);
3. Escala de Equilíbrio de Berg (não será aplicada quando o paciente não
puder responder devido a incapacidade mental);
4. Escala Get Up and Go e Timed Get up and Go test( não será aplicada
quando o paciente não puder responder devido a incapacidade mental ou
quando não puder andar);
5. Escala de mobilidade de amputados ( não será aplicada quando o paciente
não utilizar próteses).
SIGLAS��������������������������������������������������������������������������������
ADM : Amplitude de Movimento
AVDB: Atividades de Vida Diária Básicas AVDI: Atividades de Vida Diária
Instrumentais CF: Capacidade funcional
DD:Decúbito Dorsal DL:Decúbito Lateral DV:Decúbito Ventral
EDG/ DBI: Escala de depressão geriátrica
MMSS: Membros Superiores
MMII: Membros Inferiores
MI-D: Membro Inferior Direito MI-E: Membro Inferior Esquerdo MS-D: Membro
Superior Direito MS-E: Membro Superior Esquerdo
WHO-QoL: Questionário de Qualidade de Vida proposto pela Organização
Mundial de Saúde
SAD: Serviço de Atenção Domiciliar
PID: Programa de Internação Domiciliar
SALSA: Screening of Atctivity Limitation & Safety Awerness (Triagem de
Limitação de Atividades e Consciência de Risco)
r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação /
nível de evidência
1. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res. 1975 Nov; 12(3):189-98.
D
2. Katz, S., Down, T.D., Cash, H.R., & Grotz, R.C. (1970) Progress in
the development of the index of ADL. The Gerontologist, 10(1),
20-30.
D
3. Lawton, M.P., and Brody, E.M. “Assessment of older people:
Self-maintaining and instrumental activities of daily living.”
Gerontologist 9:179-186, (1969).
D
4. Griep, RH; Chor, D; Faerstein, E;.Werneck, GL; Lopes, CS. Validade
de constructo de escala de apoio social do Medical Outcomes Study
adaptada para o português no Estudo Pró-Saúde. Cad. Saúde
Pública, Rio de Janeiro, 21(3):703-714, mai-jun, 2005.
B
5. COLOMBINI NETTO, M. Validade e coerência de instrumentos utilizados em avaliações clínicas de idosos. Botucatu: UNESP, 2008. 90
p. [monografia].
B
pág. 330 \\ 24 \\ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação
6. CHAMLIAN, Therezinha R., MELO, Alessandra Cristina O. Avaliação
funcional em pacientes amputados de membros inferiores. Acta
Fisiatr 2008; 15(1): 49 - 58
D
7. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde. Atenção a saúde
do idoso. Belo Horizonte: SAS/MG, 2006.
D
8. Zambaldi PA, Costa TABN, Diniz GCLM, Scalzo PL. Efeito de um
treinamento de equilíbrio em um grupo de mulheres idosas da comunidade: estudo piloto de uma abordagem específica, não sistematizada e breve..ACTA FISIATR 2007; 14(1): 17 – 24
D
9. Berg KO, Norman KE.Funcional assessment of balance and gait,
Clinics in Geriatrics medicine, v.12 (4),p 705-723,1996
D
10. Guigoz Y. Vellas B and Garry PJ 1994. Mini Nutricional
Assessmente: A pratical assessment tool for granding the nutricional state of elderly patients. Facts and Research in Gerontology.
Supplement # 2:15 – 59.
D
11. Rubenstein LZ, Harker J, Guigoz Y and Vellas B. Comprehensive
Geriatric Assessment (CGA) and the MNA: An Overview of CGA,
Nutritional Assessment, and Development of a Shortened Version
of the MNA. In: “Mini Nutritional Assessment (MNA): Research
and Pratice in the Elderly”.Vellas B, Garry PJ and Guigoz Y, editors
D
ANEXOS / links ��������������������������������������������������������������������
Anexo I – Escala de Avaliação do Estado Mental
Anexo II – Escala de Depressão Geriátrica
Anexo III – Avaliação Social
Anexo IV – Avaliação do Ambiente Doméstico
Anexo V – Avaliação de Atividades de Vida Diária Básicas
Anexo VI – Avaliação de Atividades de Vida Diária Instrumental
Anexo VII – Escala de Salsa
Anexo VIII – Escala Mobilidade de Amputados
Anexo IX – Escala de Equilíbrio de Berg
Anexo X – Escala Get Up and Go e Timed Get up and Go test
Anexo XI – Avaliação Fonoaudiológica
Anexo XII – Avaliação Odontológica - Autopercepção em Saúde Bucal
Anexo XIII – Avaliação Nutricional do Idoso
Anexo XIV – Formulário de Acompanhamento de Escores Funcionais
Anexo XV – Texto Subsidiário- Aplicação das escalas e instrumentais (anexos
acima )
Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \\ 24 \\ pág. 331
ANEXO I �����������������������������������������������������������������������������
MINIMENTAL
Escala de avaliação do estado mental
Folstein, 1975
Paciente: ___________________________________________________________
nº de prontuário: _________________________________
data de avaliação: ____/____/____
Avaliador: ________________________
Anos de escolaridade: __________
Espaço recomendado entre as aplicações:
anual
O Mini-Mental é um exame de triagem cognitiva, atenção para não repetir com frequencia, pois até
mesmo pacientes com demência são capazes de decorar o teste e assim invalidá-lo.
Parâmetro
Orientação
Temporal
(Dê um ponto para
cada item)
Orientação
Espacial
(Dê um ponto para
cada item)
Registro
Atenção e
cálculo
(Dê um ponto
para cada acerto.
Considere a tarefa
com melhor acerto)
Memória
recente (evocação)
Pontuação
o
o
o
o
o
Ano
Mês
Dia da semana
Dia do mês
Hora aproximada
o Estado
o Cidade
o Bairro ou rua próxima
o Instituição (local geral)
o Local específico
Repetir:
o Gelo
o Leão
o Planta
Subtrair:
100-7=93-7=86-7=797=72-7=65
ou
Soletrar inversamente
a palavra MUNDO
MUNDO = O-D-N-U-M
o o o o o
Quais os três
objetos perguntados
anteriormente?
o o o
Linguagem
1. Nomear dois
objetos (à mão)
o
o
Caneta
Relógio
pág. 332 \\ 24 \\ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação
Escore
data
Escore
data
Escore
data
Escore
data
2. Repetir
o “Nem aqui, nem ali,
nem lá”
3. Comando de
três estágios
“Apanhe esta folha com
a mão direita, dobre-a
ao meio e coloque-a no
chão”
o o o
4. Ler e executar
o
5. Escreva uma
frase completa
(utilize o verso
da folha)
o “Escreva alguma
frase com começo meio
e fim”
FECHE OS OLHOS
6. Copiar o
diagrama
Total
30
Atenção para a avaliação qualitativa (que é a qualidade da frase e se a pessoa
se recusa a "escrever" por causa de deficiênicas/falta de prensão manual).
- Menos que 8 de escolaridade: 18 pontos
- 8 anos de escolaridade, ou mais: 26 pontos
O Mini-Mental é um exame de triagem cognitiva, atenção para não repetir
com frequencia, pois até mesmo pacientes com demência são capazes de
decorar o teste e assim invalidá-lo.
ANEXO II �����������������������������������������������������������������������������
Escala Geriátrica de Depressão
(GDS-15 e GDS-5)
Pergunta
SIM
NÃO
1. Você está basicamente satisfeito com sua vida?
2. Você se aborrece com freqüência?
3. Você se sente inútil nas atuais circunstâncias?
4. Você prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas?
5. Você sente que sua situação não tem saída?
6. Você tem medo que algum mal vá lhe acontecer?
7. Você acha que sua situação é sem esperanças?
8. Você acha maravilhoso estar vivo?
9. Você sente que sua vida está vazia?
10. Você sente que a maioria das pessoas está melhor que
você?
Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \\ 24 \\ pág. 333
11. Você se sente com mais problemas de memória do que a
maioria?
12. Você deixou muitos de seus interesses e atividades?
13. Você se sente de bom humor a maior parte do tempo?
14. Você se sente cheio de energia?
15. Você se sente feliz a maior parte do tempo?
pontuação:
GDS 5 = 2 pontos
GDS 15 = 6 pontos
Validação: Almeida O. P. Arq. Neuropsiquiat.,v.57.p.421-426, 1999.
ANEXO III ����������������������������������������������������������������������������
Avaliação Social
Sherbourne ,1991
Paciente:_____________________________________________________________
nº prontuário: _____________________________
Data da avaliação: ____/____/____
Avaliador: ________________________
Questionário de apoio social
Tipo de
apoio
Se você precisar, com que freqüência conta com
alguém... (perguntas):
Pontuação
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
que o ajude, se ficar de cama?
Material
para levá-lo ao médico?
para ajudá-lo nas tarefas diárias, se ficar doente?
para preparar suas refeições, se você não puder
prepará-las?
TOTAL
Afetivo
Se você precisar, com que freqüência conta com
alguém... (perguntas):
que demonstre amor e afeto por você?
que lhe dê um abraço?
que você ame e que faça você se sentir querido?
TOTAL
pág. 334 \\ 24 \\ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação
Se você precisar, com que freqüência conta com
alguém... (perguntas):
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Emocional
para ouvi-lo, quando você precisar falar?
em quem confiar ou para falar de você ou sobre
seus problemas?
para compartilhar suas preocupações e medos mais
íntimos?
que compreenda seus problemas?
TOTAL
Se você precisar, com que freqüência conta com
alguém... (perguntas):
Informação
para dar bons conselhos em situações de crise?
para dar informação que o ajude a compreender
uma determinada situação?
de quem você realmente quer conselhos?
para dar sugestões de como lidar com um problema
pessoal?
TOTAL
Interação social
Se você precisar, com que freqüência conta com
alguém... (perguntas):
com quem fazer coisas agradáveis?
com quem distrair a cabeça?
com quem relaxar?
para se divertir junto?
TOTAL
Total material: _____
Total Afetivo: _____
Total Emocional: _____
Total Informação: _____
Total Interação
Social Positiva: _____
Fonte:Versão original aplicada no Medical Outcomes Study
Legenda:
1 (“nunca”);
2 (' raramente");
3 ( "as vezes");
4("quase sempre");
5 ("sempre")
Conduta: ____________________________________________________________
Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \\ 24 \\ pág. 335
anexo Iv ����������������������������������������������������������������������������
Avaliação do Ambiente Doméstico
Serviço de Terapia Ocupacional – CSSI-2009
Paciente:_____________________________________________________________
nº prontuário: _____________________________
Data da avaliação: ____/____/____
Avaliador: ________________________
LOCAL
AVALIAÇÃO
a
Áreas de locomoção desimpedidas para andar
sem auxilio ou com uso de cadeira de rodas,
muletas, bengalas ou andador, caso necessário.
Áreas de
locomoção
b
Iluminação
c
Quarto de
dormir
Ausência de degraus/escadas entre cômodos.
Suficiente para clarear toda a superfície de
marcha no interior de cada cômodo, incluindo
degraus.
Boa luminosidade solar.
Cama permite transferência adequada.
Permite boa ventilação/presença de janelas.
Pia: Facilmente acessível e bem fixa.
d
Banheiro
Área do chuveiro: Antiderrapante.
Barra de apoio.
Permite uso de cadeira de banho.
Ausência de escadas na entrada da casa.
e
Escada /
Degraus
Ausência de escadas no acesso ao quintal.
Presença de corrimão.
Conformidade dos degraus: Altura e
profundidade constantes.
1 Quando resposta for SIM
Pontuação
2 Quando resposta for Não
Total > 18 = necessita de adaptações
Adequar:
oA oB oC oD oE
Obs:
pág. 336 \\ 24 \\ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação
SIM
NÃO
ANEXO V�����������������������������������������������������������������������������
Avaliação de atividades de vida diária básicas
Katz,1970
Paciente:_____________________________________________________________
nº prontuário: _____________________________
Data da avaliação: ____/____/____
Avaliador: ________________________
ATIVIDADES
•
•
INDEPENDÊNCIA (1 PONTO) SEM supervisão, direção ou assistência pessoal
DEPENDÊNCIA (0 PONTO) COM supervisão, assistência pessoal ou cuidado
total
BANHO
•
•
(1 PONTO) Banha-se completamente ou necessita ajuda para banhar uma única parte do corpo (costas, genitais ou extremidade afetada)
( 0 PONTO) Necessita ajuda para banhar mais que uma parte do corpo, para
entrar ou sair da banheira/ chuveiro, ou requer banho total
VESTIR-SE
•
•
(1 PONTO) Pega roupa do armário e coloca-as sem qualquer ajuda. Pode precisar de ajuda para amarrar sapatos
(0 PONTO) Necessita de ajuda para vestir-se ou necessita ser totalmente vestido
HIGIENE PESSOAL
•
•
(1 PONTO) Vai, usa e sai do toalete, veste-se completamente e limpa área
genital sem qualquer ajuda (pode usar andador/bengala)
(0 PONTO) Necessita de ajuda para ir ao toalete, limpar-se ou usa fraldas.
TRANSFERÊNCIA
•
•
(1 PONTO) Levanta e deita, senta-se e levanta-se sem ajuda (pode usar andador/bengala)
(0 PONTO) Necessita ajuda ao mover-se da cama para cadeira ou necessita
ser carregado.
CONTINÊNCIA
•
•
(1 PONTO) Exercita total autocontrole sobre urina e fezes (0 PONTO) Incontinência total ou parcial fecal e/ou urinária
ALIMENTAÇÃO
•
•
(1 PONTO) Leva comida do prato a boca sem ajuda. (exceto cortar carne ou
passar manteiga no pão) Preparo da comida pode ser feito por outra pessoa.
(0 PONTO) Necessita ajuda total ou parcial para alimentar-se ou usa alimentação parenteral.
Escore total o 5-6 Independência
o 3-4 Dependência Parcial
o 0-2 Dependência
Total: _______
Katz, S., Down, T.D., Cash, H.R., & Grotz, R.C. (1970) Progress in the development of the index of ADL.
The Gerontologist, 10(1), 20-30.
Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \\ 24 \\ pág. 337
ANEXO VI ����������������������������������������������������������������������������
Avaliação de atividades de vida diária instrumental
Lawton-1969
Paciente:_____________________________________________________________
nº prontuário: _____________________________
Data da avaliação: ____/____/____
Avaliador: ________________________
Esta entrevista tem como propósito identificar o nível da condição funcional da
Sr(a)., por intermédio das possíveis dificuldades na realização das atividades no
seu dia-a-dia.
Procure recordar em cada atividade a ser questionada, se o(a) Sr(a). faz sem ajuda,
com algum auxílio ou não realiza de forma alguma.
•
•
•
•
•
•
•
Em relação ao uso do telefone...
a) Telefone
o3 recebe e faz ligações sem assistência
o2 necessita de assistência para realizar ligações telefônicas
o1 não tem o hábito ou é incapaz de usar o telefone
Em relação às viagens...
b) Viagens
o3 realiza viagens sozinho(a)
o2 somente viaja quando tem companhia
o1 não tem o hábito ou é incapaz de viajar
Em relação à realização de compras...
c) Compras
o3 realiza compras, quando é fornecido transporte
o2 somente faz compras quando tem companhia
o1 não tem o hábito ou é incapaz de realizar compras
Em relação ao preparo de refeições...
d) Preparo de refeições
o3 planeja e cozinha as refeições completas
o2 prepara somente refeições pequenas ou quando recebe ajuda
o1 não tem o hábito ou é incapaz de preparar refeições
Em relação ao trabalho doméstico...
e) Trabalho doméstico
o3 realiza tarefas pesadas
o2 realiza tarefas leves, necessitando de ajuda nas pesadas
o1 não tem o hábito ou é incapaz de realizar trabalhos domésticos
Em relação à realização de compras...
f) Medicações
o3 faz uso de medicamentos sem assistência
o2 necessita de lembretes ou de assistência
o1 é incapaz de controlar sozinho(a) o uso dos medicamentos
Em relação ao manuseio do dinheiro...
g) Dinheiro
o3 preenche cheque e paga contas sem auxílio
o2 necessita de assistência para uso de cheques e contas
pág. 338 \\ 24 \\ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação
o1 não tem o hábito de lidar com dinheiro ou é incapaz de realizar manusear
dinheiro, contas...
Classificação
o dependência total = ≤5 (P25)
o dependência parcial = >5<21 (>P25<P100)
o independência = 21 (P100)
•
Lawton, M.P., and Brody, E.M. “Assessment of older people: Self-maintaining and instrumental activities of daily living.” Gerontologist 9:179-186, (1969).
ANEXO VII �������������������������������������������������������������������������
Escala de Salsa
ESCALA Triagem de Limitação de Atividades e Consciência de Risco (SALSA) - Autores
diversos - 2002
Paciente:_____________________________________________________________
nº prontuário: _____________________________
Data da avaliação: ____/____/____
Avaliador: ________________________
Eu evito por
causa do risco
Eu fisicamente
não consigo
Eu não preciso
fazer isso
Se NÃO, por que
não?
Muito Dificil
Se SIM, o
quanto isso é
fácil para você?
Um pouco
difícil
Screening of Atctivity
Limitation & Safety
Awerness (Triagem de
Limitação de Atividades e
Consciência de Risco)
Fácil
Domínios
Escala SALSA
1
Você consegue enxergar (o
suficiente para realizar suas
atividades diárias)?
1
2
3
2
Você se senta ou agacha
no chão?
1
2
3
0
4
4
Você anda descalço? i.e. a
maior parte do tempo
1
2
3
0
4?
4?
Você anda sobre chão
irregular?
1
2
3
0
4?
4?
5
Você anda distâncias
muito longas? i.e. mais que
30 minutos
1
2
3
0
4?
4?
6
Você lava seu corpo?
(usando sabão, esponja,
jarra; de pé ou sentado)
1
2
3
0
4
4
2
3
0
4?
4?
2
3
0
4
4
4
7
8
Auto cuidado
3
Mobilidade (pés)
Marque uma resposta em
cada linha
Você corta as unhas das
mãos ou dos pés? e.g.
usando tesoura ou cortador
Você segura um copo/tigela
com conteúdo quente?
e.g. bebida, comida
1
1
4
Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \\ 24 \\ pág. 339
1
2
3
0
4?
4?
10
Você carrega objetos ou
sacolas pesadas? e.g.
compras, comida, água,
lenha
1
2
3
0
4?
4?
11
Você levanta objetos acima
de sua cabeça? e.g. para
colocar em uma prateleira,
em cima de sua cabeça,
para estender roupa para
secar
1
2
3
0
4?
4?
Você cozinha? i.e. preparar
comida quente ou fria
1
2
3
0
4?
4?
13
Você despeja/serve líquidos
quentes?
1
2
3
0
4?
4?
14
Você abre/fecha garrafas
com tampa de rosca? e.g.
óleo, água
1
2
3
0
4
4
15
Você abre vidros com
tampa de rosca? e.g.
maionese
1
2
3
0
4?
4?
16
Você mexe/manipula
objetos pequenos? e.g.
moedas, pregos, parafusos
pequenos, grãos, sementes
1
2
3
0
4
4
17
Você usa botões? e.g.
botões em roupas, bolsas
1
2
3
0
4
4
Você coloca linha na
agulha? i.e. passa linha
pelo olho da agulha
1
2
3
0
4?
4?
19
Você apanha pedaços de
papel, mexe com papel/
coloca em ordem?
1
2
3
0
4
4
20
Você apanha coisas do
chão?
1
2
3
0
4
4
(s1)
(s2)
(s3)
(s4)
(s5)
(s6)
18
Destreza (mãos)
12
Trabalho (mãos)
9
Você trabalha com
ferramentas? i.e.
ferramentas que você
segura com as mãos para
ajudar a trabalhar
Escores Parciais
Escore SALSA (some todos os escores
parciais: s1+s2+s3+s4+s5+s6)
Escore de consciência de risco
(conte o número de 4?s marcados em
cada coluna
pág. 340 \\ 24 \\ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação
Escore SALSA: soma de todas as colunas (1-80)*
•
Sem limitação: até 24*
•
Limitação leve: 25 a 39*
•
Limitação moderada: 40 a 49*
•
Limitação severa: 50 a 59*
•
Limitação muito severa: 60-80*
•
Escore de consciência de risco: soma das colunas com 4*.
ANEXO VIII�������������������������������������������������������������������������
Mobilidade de Amputados
(Harold Wood-Stanmore Mobility Grade-1991)
Paciente:_____________________________________________________________
nº prontuário: _____________________________
Data da avaliação: ____/____/____
Avaliador: ________________________
Classificação de Mobilidade de Amputados
Harold Wood-Stanmore Mobility Grade - Pontuação:_____
Grau
Característica
1
Abandono da prótese ou apenas uso cosmético
2
Uso da prótese para transferências ou para auxiliar nos cuidados e
somente com terapeuta ou cuidador
3
Anda no domicílio usando auxiliares da marcha.
Fora de casa necessita e ajuda de terceiros
4
Anda em casa e na comunidade com auxiliares da marcha
5
Anda independentemente dentro e fora de casa sem auxiliares da
marcha ou apenas, excepcionalmente, usa-os para segurança em
terrenos irregulares ou más condições do tempo
6
Marcha normal ou próxima da normalidade
Obs
ANEXO IX ��������������������������������������������������������������������������
Escala de Equilíbrio de Berg
BERG-1992
Paciente:_____________________________________________________________
nº prontuário: _____________________________
Data da avaliação: ____/____/____
Avaliador: ________________________
Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \\ 24 \\ pág. 341
1. Posição sentada para posição em pé.
Instruções: Por favor levante-se. Tente não usar suas mãos para se apoiar.
( 4 ) capaz de levantar-se sem utilizar as mãos e estabilizar-se independentemente
( 3 ) capaz de levantar-se independentemente utilizando as mios
( 2 ) capaz de levantar-se utilizando as mãos após diversas tentativas
( 1 ) necessita de ajuda mínima para levantar-se ou estabilizar-se
( 0 ) necessita de ajuda moderada ou máxima para levantar-se
2. Permanecer em pé sem apoio.
Instruções: Por favor, fique em pé por 2 minutos sem se apoiar.
( 4 ) capaz de permanecer em pé com segurança por 2 minutos
( 3 ) capaz de permanecer em pé por 2 minutos com supervisão
( 2 ) capaz de permanecer em pé por 30 segundos sem apoio
( 1 ) necessita de várias tentativas para permanecer em pé por 30 segundos
sem apoio
( 0 ) incapaz de permanecer em pé por 30 segundos sem apoio
Se o paciente for capaz de permanecer em pé por 2 minutos sem apoio, dê o
número total de pontos para o item número 3. Continue com o item número
3. Permanecer sentado sem apoio nas costas ,mas com os pés apoiados
no chão ou no banquinho.
Instruções: Por favor, fique sentado sem apoiar as costas com os braços cruzados
por 2 minutos.
( 4 ) capaz de permanecer sentado com segurança e com firmeza por l minutos
( 3 ) capaz de permanecer sentado por 2 minutos sob supervisão
( 2 ) capaz de permanecer sentado por 30 segundos
( 1 ) capaz de permanecer sentado por 10 segundos
( 0 ) incapaz de permanecer sentado sem apoio durante 10 segundos
4. Posição em pé para posição sentada.
Instruções: Por favor, sente-se.
( 4 ) senta-se com segurança com uso mínimo das mãos
( 3 ) controla a descida utilizando as mios
( 2 ) utiliza a pane posterior das pernas contra a cadeira para controlar a
descida
( 1 ) senta-se independentemente, mas tem descida sem controle
( 0 ) necessita de ajuda para sentar-se
5. Transferências.
Instruções: Arrume as cadeiras perpendicularmente ou uma de frente para
a outra para uma transferência em pivô. Peça ao paciente para transferir-se
de uma cadeira com apoio de braço para uma cadeira sem apoio de braço,
e vice-versa. Você poderá utilizar duas cadeiras (com e sem braço) ou cama
e cadeira.
( 4 ) capaz de transferir-se com segurança com uso mínimo das mãos
( 3 ) capaz de transferir-se com segurança com o uso das mãos
( 2 ) capaz de transferir-se seguindo orientações verbais c/ou supervisão
( 1 ) necessita de uma pessoa para ajudar
( 0 ) necessita de duas pessoas para ajudar ou supervisionar para realizar a
tarefa com segurança
6. Permanecer em pé sem apoio com os olhos fechados.
pág. 342 \\ 24 \\ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação
Instruções: Por favor fique em pé e feche os olhos por 10 segundos.
( 4 ) capaz de permanecer em pé por 10 segundos com segurança
( 3 ) capaz de permanecer em pé por 10 segundos com supervisão
( 2 ) capaz de permanecer em pé por 3 segundos
( 1 ) incapaz de permanecer com os olhos fechados durante 3 segundos, mas
mantém-se em pé
( 0 ) necessita de ajuda para não cair
7. Permanecer em pé sem apoio com os pés juntos.
Instruções: Junte seus pés e fique em pé sem se apoiar.
( 4 ) capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por
l minuto com segurança
( 3 ) capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por
l minuto com supervisão
( 2 ) capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por
30 segundos
( 1 ) necessita de ajuda para posicionar-se, mas é capaz de permanecer com os
pés juntos durante 15 segundos
( 0 ) necessita de ajuda para posicionar-se e é incapaz de permanecer nessa
posição por 15 segundos
8. Alcançar a frente com o braço entendido permanecendo em pé.
Instruções: Levante o braço a 90o. Estique os dedos e tente alcançar a frente
o mais longe possível. (O examinador posiciona a régua no fim da ponta dos
dedos quando o braço estiver a 90o. Ao serem esticados para frente, os dedos
não devem tocar a régua. A medida a ser registrada é a distância que os dedos
conseguem alcançar quando o paciente se inclina para frente o máximo que
ele consegue. Quando possível, peça ao paciente para usar ambos os braços
para evitar rotação do tronco).
( 4 ) pode avançar à frente mais que 25 cm com segurança
( 3 ) pode avançar à frente mais que 12,5 cm com segurança
( 2 ) pode avançar à frente mais que 5 cm com segurança
( 1 ) pode avançar à frente, mas necessita de supervisão
( 0 ) perde o equilíbrio na tentativa, ou necessita de apoio externo
9. Pegar um objeto do chão a partir de uma posição em pé.
Instruções: Pegue o sapato/chinelo que está na frente dos seus pés.
( 4 ) capaz de pegar o chinelo com facilidade e segurança
( 3 ) capaz de pegar o chinelo, mas necessita de supervisão
( 2 ) incapaz de pegá-lo, mas se estica até ficar a 2-5 cm do chinelo e mantém
o equilíbrio independentemente
( 1 ) incapaz de pegá-lo, necessitando de supervisão enquanto está tentando
( 0 ) incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para não perder o equilíbrio ou
cair
10. Virar-se e olhar para trás por cima dos ombros direito/ esquerdo enquanto permanece em pé.
Instruções: Vire-se para olhar diretamente atrás de você por cima, do seu ombro esquerdo sem tirar os pés do chão. Faça o mesmo por cima do ombro
direito. O examinador poderá pegar um objeto e posicioná-lo diretamente
atrás do paciente para estimular o movimento.
( 4 ) olha para trás de ambos os lados com uma boa distribuição do peso
( 3 ) olha para trás somente de um lado o lado contrário demonstra menor
distribuição do peso
Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \\ 24 \\ pág. 343
( 2 ) vira somente para os lados, mas mantém o equilíbrio
( 1 ) necessita de supervisão para virar
( 0 ) necessita, de ajuda para não perder o equilíbrio ou cair
11. Girar 360 graus.
Instruções: Gire-se completamente ao redor de si mesmo. Pausa. Gire-se completamente ao redor de si mesmo em sentido contrário.
( 4 ) capaz de girar 360 graus com segurança em 4 segundos ou mãos
( 3 ) capaz de girar 360 graus com segurança somente para um lado em 4
segundos ou menos
( 2 ) capaz de girar 360 graus com segurança, mas lentamente
( 1 ) necessita de supervisão próxima ou orientações verbais
( 0 ) necessita de ajuda enquanto gira
12. Posicionar os pés alternadamente ao degrau ou banquinho enquanto
permanece em pé sem apoio.
Instruções: Toque cada pé alternadamente no degrau/banquinho. Continue
até que cada pé tenha tocado o degrau/banquinho quatro vezes.
( 4 ) capaz de permanecer em pé independentemente e com segurança, completando 8 movimentos em 20 segundos
( 3 ) capaz de permanecer em pé independentemente e completar 8 movimentos em mais que 20 segundos
( 2 ) capaz de completar 4 movimentos sem ajuda
( 1 ) capaz de completar mais que 2 movimentos com o mínimo de ajuda
( 0 ) incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para não cair
13. Permanecer em pé sem apoio com um pé à frente.
Instruções: (demonstre para o paciente) Coloque um pé diretamente á frente
do outro na mesma linha se você achar que não irá conseguir, coloque o pé
um pouco mais à frente do outro pé e levemente para o lado.
( 4 ) capaz de colocar um pé imediatamente à frente do outro, independentemente, e permanecer por 30 segundos
( 3 ) capaz de colocar um pé um pouco mais à frente do outro e levemente
para o lado. Independentemente e permanecer por 30 segundos
( 2 ) capaz de dar um pequeno passo, independentemente. e permanecer por
30 segundos
( 1 ) necessita de ajuda para dar o passo, porém permanece por 15 segundos
( 0 ) perde o equilíbrio ao tentar dar um passo ou ficar de pé
14. Permanecer em pé sobre uma perna.
Instruções: Fique em pé sobre uma perna o máximo que você puder sem se
segurar.
( 4 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por mais
que 10 segundos
( 3 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 5-10
segundos
( 2 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 3
ou 4 segundos
( 1 ) tenta levantar uma perna, mas é incapaz de permanecer por 3 segundos,
embora permaneça em pé independentemente
( 0 ) incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para não cair
( ) Escore Total (Máximo = 56)
pág. 344 \\ 24 \\ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação
ANEXO X ���������������������������������������������������������������������������
Escala GET UP AND GO E TIMED GET UP AND GO TEST
Paciente:_____________________________________________________________
nº prontuário: _____________________________
Data da avaliação: ____/____/____
Avaliador: ________________________
“Get Up and Go ” (Teste Qualitativo) e “Timed Up & Go” (Teste Quantitativo):
O paciente deve ser orientado a levantar-se de uma cadeira de braço, sem apoio
de braços, caminhar 3 metros com passos seguros e confortáveis, girar 180 graus
e retornar, sentando na cadeira.
Duração: ( ) <10 seg ( ) 10 a 20 seg ( ) 20 a 30 seg ( ) ≥ 30 Seg
Locomoção
Equilíbrio
Avaliação Quantitativa e Qualitativa da Marcha e Equilíbrio
get up and go + timed up and go
Equilíbrio
assentado
Firme, constante e estável
Levantamento da
cadeira
Capaz de levantar em um único movimento
sem usar os braços
Equilíbrio imediato
ao sentar-se (3 a 5)
segundos
Estável sem segurar em algum auxílio para a
marcha ou outro objeto de suporte
Rotação
Não segura ou cambaleia: não necessita
segurarem qualquer objeto; os passos são
contínuos
Sentando-se
Movimento suave, seguro
Início da marcha
Inicia a caminhada imediatamente, sem
nenhuma hesitação; o início da marcha é
único e suave
Altura do passo
Oscila o pé compeltamente, mas não mais
do que de 2,5 ou 5 cm
Comprimento do
passo
O pé em oscilação ultrapassa o pé em apoio
Desvio de curso ou
trajeto
Os pés seguem próximo à linha reta,
enquanto o paciente avança
Estabilidade do
tronco
O tronco não oscila, joelhos e tronco não
estão fletidos; braços não são abduzidos
num esforço para se manter a estabilidade
Distância dos
tornozelos
Tornozelos quase se tocam enquanto anda
Duração (segundos)
Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \\ 24 \\ pág. 345
Equilíbrio de pé: estável, capaz de ficar de
pé com os pés bem juntos (base estreita),
sem segurar em objetos de suporte
Avaliação Complementar
do Equilíbrio
Equilíbrio com os olhos fechados (com os
pés o mais próximo possível) estável, sem
segurar algum objeto, com os pés unidos
Nudge test: paciente de pé com os pés
o mais próximo possível, o examinador
empurra com pressão uniforme 3x sobre o
esterno (impulsão)
Equilíbrio unipodálico: capaz de manter-se
estável sobre uma perna por 5 segundos
sem apoiar-se
________________________________________________
Carimbo e assinatura do avaliador
ANEXO XI ��������������������������������������������������������������������������
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
(Serviço de Fonoaudiologia da CSSI)
Paciente:_____________________________________________________________
nº prontuário: _____________________________
Data da avaliação: ____/____/____
Avaliador: ________________________
•
•
•
Alimentação:
1. Mastigação:
o unilateral
o bilateral
2. Deglutição: o com tosse
o engasga com freqüência
o normal
3. Consistência dos alimentos:
o pastoso
o líquido
o livre
Linguagem:
o Orientada
o Difícil / nomeação
o não fala / somente gestos
Queixas
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
pág. 346 \\ 24 \\ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação
•
Conclusão
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Escore :
Não necessita tratamento = 0 ( zero )
Necessita tratamento = 01 ( um )
•
Encaminhamento
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Adaptado de “Projeto Terapêutico Do Atendimento Aos Pacientes Crônicos Do Complexo Assistencial
Santa Izabel”. Betim, SSI/FHEMIG: 2002
ANEXO XII��������������������������������������������������������������������������
Avaliação Odontológica - Autopercepção em Saúde Bucal
Paciente:_____________________________________________________________
nº prontuário: _____________________________
Data da avaliação: ____/____/____
Avaliador: ________________________
Como você classifica:
Sua saúde
bucal
Sua aparência
de dentes e
Sua
gengivas
mastigação
Sua fala
devido a
dentes e
gengivas
Não sabe/não
informou
Péssima
Ruim
Regular
Boa
Ótima
Não
sabe/não
informou
Não afeta
Afeta
pouco
Afeta mais Afeta
ou menos muito
De que forma
sua saúde
bucal afeta o
relacionamento
Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \\ 24 \\ pág. 347
Nenhuma Dor
Pouca Dor
Média Dor
Muita Dor
Quanto de
dor sentiu nos
últimos 6 meses
Fonte: Indicadores sociais retirados do Projeto SB Brasil – 2003
Data
Código
0
1
2
3
4
5
Critérios:
•
Código 0: Não apresenta dente permanente e/ou temporário com cavidade.
Não necessita restauração e/ou extração.
•
Código 1: Apresenta até 03 dentes permanentes ou temporários com cavidades evidentes necessitando de restauração e/ou extração.
•
Código 2: Apresenta de 04 a 08 dentes permanentes ou temporários com
cavidades evidentes necessitando de restauração e/ou extração.
•
Código 3: Apresenta mais de 08 dentes permanentes ou temporários com
cavidades evidentes necessitando de restauração e/ou extração.
•
Código 4: Apresenta indicação de exodontia do restante dos elementos dentais. Aplica-se em usuários adultos com grande número de restos radiculares
onde a prótese total aparece como solução mais indicada.
•
Código 5: Apresenta a cárie dentária sob controle. A doença periodontal apresenta-se como maior problema.
Fonte: Critérios utilizados pela Prefeitura de Belo Horizonte
Uso de prótese / necessidade de confecção:
Tipo
Usa
Não usa/necessita
PF
+PF
PPR
PTR
PPR/
PTR
Obs:. PF,PPR,PTR(próteses fixa, parcial e total, respectivamente)
pág. 348 \\ 24 \\ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação
•
•
Está adaptado a prótese dentária?
o Sim
o Não
o Não necessita
Queixas / observações:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Adaptado de “Projeto Terapêutico Do Atendimento Aos Pacientes Crônicos Do Complexo Assistencial
Santa Izabel”. Betim, SSI/FHEMIG: 2002
ANEXO XIII�������������������������������������������������������������������������
Avaliação Nutricional do Idoso
TRIAGEM
Nome: ___________________________________________________________
Sexo: ____________________
Data:______________
Idade:_______ Peso (kg):________
Altura (cm): ___________
Altura do joelho (cm):________
•
•
•
•
•
•
Nos últimos três meses houve diminuição da ingesta alimentar devido a perda
de apetite, problemas digestivos ou dificuldade para mastigar ou deglutir?
0 = diminuição severa da ingesta
1 = diminuição moderada da ingesta
2 = sem diminuição da ingesta
Perda de peso nos últimos meses
0 = superior a três quilos
1 = não sabe informar
2 = entre um e três quilos
3 = sem perda de peso
Mobilidade
0 = restrito ao leito ou à cadeira de rodas
1 = deambula mas não é capaz de sair de casa
2 = normal
Passou por algum estresse psicológico ou doença aguda nos últimos três meses?
0 = sim 2 = não
Problemas neuropsicológicos
0 = demência ou depressão graves
1 = demência leve
2 = sem problemas psicológicos
Índice de massa corpórea (IMC = peso [kg] / estatura [m]²)
0 = IMC < 19
1 = 19 < IMC < 21
2 = 21 < IMC < 23
3 = IMC > 23
Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \\ 24 \\ pág. 349
•
Escore de Triagem (subtotal, máximo de 14 pts.)
12 pontos ou mais normal: desnecessário continuar a avaliação
11 pontos ou menos : possibilidade de desnutrição, continuar a avaliação
AVALIAÇÃO GLOBAL DO IDOSO
•
•
•
•
•
O paciente vive em sua própria casa (não em asilo ou hospital)?
0 = não
1 = sim
Utiliza mais de três medicamentos diferentes por dia?
0 = sim
1 = não
Lesões de pele ou escaras?
0 = sim
1 = não
Quantas refeições faz por dia?
0 = uma refeição
1 = duas refeições
2 = três refeições
O paciente consome:
pelo menos uma porção diária de leite ou derivados (queijo, iogurte)?
o sim
o não
duas ou mais porções semanais de legumes ou ovos?
o sim
o não
carne, peixe ou aves todos os dias?
o sim
o não
0,0 = nenhuma ou uma resposta “sim”
0,5 = duas respostas “sim”
1,0 = três respostas “sim”
•
•
•
•
O paciente consome duas ou mais porções diárias de frutas ou vegetais?
0 = sim
1 = não
Quantos copos de líquidos (água, suco, café, chá, leite) o paciente consome
por dia?
0,0 = menos de três copos
0,5 = três a cinco copos
1,0 = mais de cinco copos
Modo de se alimentar:
0 = não é capaz de se alimentar sozinho
1 = alimenta-se sozinho, porém com dificuldade
2 = alimenta-se sozinho sem dificuldade
O paciente acredita ter algum problema nutricional?
0 = acredita estar desnutrido
1 = não sabe dizer
2 = acredita não ter problema nutricional
pág. 350 \\ 24 \\ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação
Em comparação a outras pessoas da mesma idade, como o paciente considera
a sua própria saúde?
0,0 = não muito boa
0,5 = não sabe informar
2,0 = melhor
Circunferência do braço (CB) em cm
0,0 = CB < 21
0,5 = 21 < CB < 22
1,0 = CB > 22
Circunferência da panturrilha (CP) em cm
0 = CP < 31
1 = CP > 31
•
•
•
Escore Total (máximo 30 pontos):
Avaliação global (máximo 16 pontos)
Escore da triagem (máximo 14 pontos)
Avaliação do Estado Nutricional
De 17 a 23,5 pontos - Risco de desnutrição
Menos de 17 pontos - Desnutrição
ANEXO XV �������������������������������������������������������������������������
Formulário de Escore Funcional Geral
Paciente:_____________________________________________________________
nº prontuário: _____________________________
Data da avaliação: ____/____/____
Avaliador: ________________________
Formulário de Escore Funcional Geral
ESCALAS
Nº
1
ESCALA DE POSIÇÃO COGNITIVA
Escore 1º
SEMESTRE/____
Escore 2º
SEMESTRE/____
Escala de Avaliação do Estado
Mental
ESCALA DE DEPRESSÃO
2
Escala Geriátrica de Depressão
ESCALA DE INTERAÇÃO SOCIAL
3
Avaliação Social
ESCALA DAS ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA
4
Avaliação do Ambiente Doméstico
5
Avaliação de Atividades de Vida
Diária
6
Avaliação de Atividades de Vida
Diária Instrumental
7
Escala de Salsa
Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \\ 24 \\ pág. 351
ESCALAS DE FUNÇÕES ORAIS
8
Avaliação Fonoaudiológica
9
Avaliação Odontológica
ESCALA DO ESTADO NUTRICIONAL
10
Avaliação Nutricional do Idoso
ESCALAS DE EQUILÍBRIO FUNCIONAL
11
Escala de Equilíbrio de Berg
12
Escala Get Up and Go e Timed Get
up and Go test
ESCALA DE USO DE PRÓTESE
13
Escala Mobilidade de Amputados
ANEXO XIV ������������������������������������������������������������������������
Texto Subsidiário
Aplicação das escalas e instrumentais (anexos):
INSTRUÇÕES GERAIS DE APLICAÇÃO DO PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO E CUIDADO AO IDOSO:
O Protocolo de Reabilitação e Cuidado ao Idoso visa identificar as disfunções
relativas à saúde mental, ao desempenho nas tarefas de vida diária, às funções orais, ao equilíbrio funcional e marcha e ao uso de próteses nos casos
dos indivíduos amputados. Foi criado no intuito de facilitar a definição dos
diagnósticos funcionais, através das escalas correspondentes de posição cognitiva, depressão, interação social, desempenho nas atividades de vida diária,
funções orais da fala, mastigação, deglutição, estado nutricional, equilíbrio,
marcha e uso de próteses.
Destina-se à população asilar das Casas de Saúde do Complexo de Reabilitação
e Cuidado ao Idoso e aos pacientes de idosos de longa permanência que possam estar internados em outras unidades.
Envolve todos os profissionais da equipe de reabilitação e determina as diretrizes de tratamentos na definição dos objetivos terapêuticos identificados de
forma estratégica pelos escores levantados em cada escala aplicada.
A aplicação de todas as escalas permite uma visão geral das disfunções encontradas e do nível de incapacidade do grupo estudado.
Após a aplicação das escalas seus escores devem ser transferidos para o formulário de escore funcional geral.
As escalas aplicadas deverão ser arquivadas no prontuário do paciente e seus
escores deverão ser transferidos para o Formulário geral ( anexo XIV).
Os profissionais que compõe a equipe de reabilitação, de posse dos formulários de escore funcional geral (anexo XIV) de cada paciente em questão, deverão definir os objetivos e planos de tratamento dentro de sua área de atuação
para o semestre de tratamento para cada paciente avaliado.
A cada semestre será marcada uma reunião da equipe multiprofissional na
presença do Gerente Assistencial da Unidade, para que os objetivos e planos
terapêuticos de todos os profissionais e pacientes asilares sejam discutidos e
transferidos para a planilha de plano terapêutico geral que contém todos os
dados da assistência prestada ao idoso asilar.
Após 6 meses as escalas deverão ser reaplicadas e os escores de cada fator de
saúde deverão ser comparados para a verificação dos resultados das intervenções profissionais .
pág. 352 \\ 24 \\ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação
A equipe novamente se reunirá, analisará os dados e definirá em conjunto,
quais serão os novos objetivos e planos terapêuticos individuais para um novo
período de seis meses.
Desta forma a assistência ao paciente será sempre monitorada e atualizada em
ciclos evolutivos semestrais.
Sendo assim todo o planejamento da assistência aos pacientes asilares gerará
dados essenciais para o acompanhamento da evolução dos mesmos e para o
correto gerenciamento de recursos assistenciais a disposição na unidade hospitalar, determinando constante empenho da equipe a cada reavaliação para
identificar as necessidades reais dos idosos sobre sua responsabilidade.
DESCRIÇÃO DAS ESCALAS FUNCIONAIS:
1. Minimental:
a) Justificativa do uso da escala:
O processo do envelhecimento apresenta fatores que influenciam a habilidade (sentidos, pensamento, raciocínio) e a capacidade de respostas a estímulos externos tais como a idade, nível de escolaridade, interesses pessoais, comportamento, saúde, atividades que desenvolve habitualmente, quantidade de
estímulos a que é exposto, aspectos psico emocionais e socioculturais.
A avaliação cognitiva verifica a habilidade de um indivíduo para desempenhar respostas de natureza intelectual, considerando sua história pessoal
e expectativas. O Miniexame do Estado Mental (MEEM) é provavelmente da
escala mais utilizada mundialmente para a avaliação da cognição.
O Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) foi projetado para ser uma avaliação
clínica prática de mudança do estado cognitivo em pacientes geriátricos.
b) Metodologia de aplicação:
O teste será aplicado pelo psicólogo ou terapeuta ocupacional da equipe multiprofissional, consiste em 30 pontos divididos nas seguintes áreas da cognição:
•
Orientação temporal (5 pontos),
•
orientação espacial (5 pontos),
•
registro de três palavras (3 pontos),
•
atenção e cálculo (5 pontos),
•
recordação das três palavras (3 pontos),
•
linguagem (8 pontos) e
•
capacidade construtiva visual (1 ponto).
O Mini-Mental é um exame de triagem cognitiva, portanto, deve-se ter atenção para não repetir com frequencia, pois mesmo pacientes com demência
são capazes de decorar o teste e assim invalidá-lo. Atenção para a avaliação
qualitativa (que é a qualidade da frase, e se a pessoa se recusa a “escrever”
por causa de deficiênicas/falta de prensão manual, comuns nas Casas de
Saúde).
c) Interpretação de resultados e conduta:
•
Interpretação: O escore do MEEM pode variar de um mínimo de 0 pontos, o qual indica o maior grau de comprometimento cognitivo dos indivíduos , ate um total máximo de 30 pontos, o qual, por sua vez, corresponde a melhor capacidade cognitiva. Serão considerados alterados os
escores iguais ou menores que 18 pontos para pessoas com menos de 8
anos de escolaridade e para 8 anos de escolaridade, ou mais, resultados
iguais ou menores que 26 pontos.
•
Conduta: Em caso de déficit cognitivo encaminhar para avaliação e tratamento clinica/geriátrica, terapêutico ocupacional e psicológico do idoso.
Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \\ 24 \\ pág. 353
2. Escala de depressão geriátrica:
a) Justificativa do uso da escala:
Os idosos têm maior risco para apresentarem doenças mentais como a depressão e a demência. A depressão na velhice, com freqüência, manifesta-se de
maneira atípica, o que dificulta seu reconhecimento.
Principais sinais:
•
Dor moral e lentificação ideomotora
•
Distúrbios cognitivos (pseudo-demência)
•
Ansiedade (agitação, insônia)
•
Queixas somáticas
•
Delírios de prejuízo
•
Atitude regressiva
A depressão no idoso pode ser secundária a:
•
AVC
•
Demência
•
Doença de Parkinson
•
Distúrbio tireoideano
•
Vasculites
•
Coronariopatias e ICC
•
Câncer
•
Dor crônica
Prognóstico:
•
Recidivas frequentes
•
Necessidade de acompanhamento clínico regular.
Para avaliar a depressão no idoso será utilizada a Escala de Depressão
Geriátrica/ GDS (Yesavage) de QUINZE itens, com ponto de corte de seis itens
sendo dois na GDS 5.
b) Metodologia de aplicação:
O teste será aplicado pelo psicólogo da equipe multiprofissional, consiste em
30 itens em forma de perguntas simples com respostas sim e não que deverão
ser marcadas pelo examinador após a resposta do paciente. O consultório
onde será feita a avaliação deverá ser silencioso , calmo onde não exista a
possibilidade de interrupção da avaliação, pode ser feito também à beira do
leito desde que seja preservada a intimidade do paciente.
c) Interpretação de resultados e conduta.
Interpretação: Contar 1 ponto para cada resposta destacada (em negrito)
De 0 a 5 pontos: exame normal
De 5 a 10 pontos: indícios de quadro depressivo leve
•
Acima de 11 pontos: provável depressão severa.
Conduta:
Deve-se encaminhar para avaliação clínica e /ou geriátrica e ou psiquiátrica.
Dependendo da gravidade do caso, há opções de tratamento:
- Medicamentoso e não medicamentoso, tais como: Psicoterapia, Suporte familiar, Terapia ocupacional, Atividades físicas, Apoio Espiritual e outros, como
a eletroconvulsoterapia.
3. Avaliação Social:
a) Justificativa do uso da escala:
A falta de suporte e de adequação do idoso à vida familiar e social contribuem
negativamente para as suas condições clínicas e seu estado funcional. Cabe à
•
•
pág. 354 \\ 24 \\ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação
equipe de saúde avaliar esses parâmetros com perguntas simples direcionadas
ao paciente e aos seus familiares, para correta avaliação domiciliar visando
arranjos e adaptações necessários. A escala de apoio social escolhida foi elaborada, originalmente, para o Medical Outcomes Study (MOS) através de um
estudo com pessoas portadoras de doenças crônicas (hipertensão, diabetes,
doença coronariana ou depressão) e validadas para o Português (GRIEP & Cols.
2005).
b) Metodologia de aplicação:
O teste será aplicado pelo assistente social da equipe multiprofissional. O consultório onde será feita a avaliação deverá ser silencioso , calmo onde não
exista a possibilidade de interrupção da avaliação, pode ser feito também à
beira do leito desde que seja preservada a intimidade do paciente.
Na sua forma original, esse instrumento foi concebido para abranger cinco
dimensões de apoio social: material, afetiva, emocional e informação.
Para todas as perguntas, cinco opções de resposta são possíveis:
•
1 (“nunca”);
•
2 (“raramente”);
•
3 (“às vezes”);
•
4 (“quase sempre”)
•
5 (“sempre”).
Ao final soma-se o escore de cada uma das dimensões:
1. material – provisão de recursos práticos e ajuda material- (quatro perguntas- mínimo de 4 pontos máximo de 20 pontos)
2. afetiva (três perguntas) – demonstrações físicas de amor e afeto (três
perguntas- mínimo de 3 pontos máximo de 15 pontos);
3. interação social positiva – contar com pessoas com quem relaxar e divertirse-(quatro perguntas- mínimo de 4 pontos máximo de 20 pontos) ;
4. emocional – habilidade da rede social em satisfazer as necessidades individuais em relação a problemas emocionais, por exemplo: situações
que exijam sigilo e encorajamento em momentos difíceis da vida (quatro
perguntas - mínimo de 4 pontos máximo de 20 pontos);
5. informação – contar com pessoas que aconselhem, informem e orientem
(quatro perguntas- mínimo de 4 pontos máximo de 20 pontos); .
c) Interpretação de resultados e conduta.
Cada dimensão deve ser analisada de forma a revelar as referências pessoais
que o idoso tem para suas necessidades sociais e de que forma elas interagem,
quais estão sendo supridas e quais estão carentes de investimento pessoal,
familiar ou institucional.
Conduta : Uma vez identificados as dimensões onde haja déficit na participação social ,a pessoa , a família, a sociedade e a instituição devem ser mobilizadas para atender as necessidades do individuo, sendo imprescindível o
planejamento terapêutico do usuário a ser realizado pela equipe psico-social,
por envolver os múltiplos aspectos emocionais , familiares, de história de vida
e cidadania .
4.Ambiente doméstico:
a) Justificativa do uso da escala:
A avaliação do ambiente domestico tem como objetivo avaliar o risco de queda do idoso no seu ambiente domiciliar.
b) Metodologia de aplicação:
Observar o espaço caminhando pelo ambiente acompanhado pelo idoso e
pelo cuidador esclarecendo possíveis dúvidas quando surgirem.
Considerar que o ambiente físico não e estático e a colocação dos objetos
e a organização física pode variar ao longo do dia. Avaliar a natureza das
estratégias ambientais (dispositivos de ajuda), as características do paciente
Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \\ 24 \\ pág. 355
(desempenho, necessidades, e desejos), dos membros da família e da rede de
suporte (objetivos dos cuidadores, necessidades e capacidades), e os atributos
físicos do ambiente. Avaliar as áreas de locomoção (A) , a iluminação (B), o
quarto de dormir (C), o banheiro (D), a escada/ degraus (E). A pontuação será
1 quando a resposta for SIM e 2 quando a resposta for Não.
A soma total sendo maior que 18 pontos indica a necessidade de adaptações.
Marcar as áreas que devem ser adequadas. Na área de observações devem
constar anotações que dizem respeito a entrevista com o idoso e a sua avaliação de desempenho no ambiente domestico e dos atributos físicos do ambiente conforme abaixo:
•
Entrevista com o idoso:
Conhecer as demandas, a necessidade e os desejos em relação ao espaço, tais
como a rotina prévia e atual, a necessidade atual de suporte, como lida com os
problemas cotidianos, levantar os fatores de estresses psicológicos atuais.
•
Avaliação do desempenho do idoso no ambiente:
•
Avaliar as habilidades preservadas, as que podem ser restauradas e as
habilidades perdidas.
•
Determinar as atividades que o cliente exerce e exercerá no ambiente e
anotar soluções adotadas no momento.
•
Analisar recursos disponíveis.
•
Conhecer a motivação do idoso.
•
Avaliação dos atributos físicos do ambiente:
Identificar as pistas no ambiente requer uma observação cuidadosa considerando as relações do ambiente com as habilidades do usuário:
1. Segurança para entrar e sair do ambiente;
2. A mobília facilita a movimentação?
3. Disponibilidade e acesso aos objetos;
4. Centros de controle de comandos estão em locais estratégicos?
5. Quais as atividades são realizadas nos diferentes espaços?
6. Para a realização de cada atividade estão presentes os itens necessários?
7. O local contém muitos itens, poucos ou o suficiente?
8. Indagar sobre algum local da residência que não é freqüentado e qual o
motivo e o local onde passa a maior parte do tempo, a atividade desenvolvida e os problemas com o local.
9. Avaliar a altura da cama; se esta é adequada para transferência independente de cadeira de rodas (quando necessário), ou se está adequada
para a força dos membros inferiores e proporciona sentar-se e levantar- se
independente. Caso seja necessário, ela oferece segurança para o idoso
dormir? O colchão está adequado às características corporais?
10. A família e o idoso aceitam mudanças no ambiente?
c) Interpretação de resultados e conduta:
Interpretação: A soma total sendo maior que 18 pontos indica a necessidade
de adaptações. As áreas devem ser identificadas.
•
Conduta: Caso necessário para cada área a ser adequada o profissional deve:
•
Orientar, treinar e adaptar as atividades cotidianas e a modificação do
ambiente;
•
O ambiente deve ser adaptado de forma a direcionar a prevenção de acidentes e quedas.
5.AVDB e AVDI:
a) Justificativa do uso da escala:
Avaliar a capacidade do idoso para executar atividades que lhe permitem cuidar de si próprio e viver independentemente em seu meio faz parte de um
conceito fundamental da avaliação gerontológica, vários autores apontam
pág. 356 \\ 24 \\ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação
que a incapacidade funcional é o mais importante preditor para a
mortalidade (CASSIANO, 2008). É medida por meio de instrumentos que
avaliam a capacidade do paciente para executar as Atividades da Vida Diária
(AVD) e Atividades Instrumentais da vida Diária (AIVD).
•
AVD - Englobam todas as tarefas que uma pessoa precisa realizar para
cuidar de si próprio. A incapacidade de executá-las implica em alto grau
de dependência.
•
AIVD - Compreendem a habilidade do idoso para administrar o ambiente
onde vive.
Existem inúmeras escalas que servem para quantificação da capacidade para
executar as Atividades da Vida Diária (AVD) e as Atividades Instrumentais da
Vida Diária (AIVD). Para avaliar as Atividades da Vida Diária, citamos o Índice
de Katz e a escala de Lawton/ Brody modificada por serem de fácil aplicação e
validadas para o Português. .
b) Metodologia de aplicação:
A escala de Lawton, deverá ser aplicado por terapeuta ocupacional em ambientes calmos e confortáveis ou à beira do leitos, desde que preservada a
privacidade do idoso . As perguntas devem ser lidas de forma clara, alta e
pausada a fim de que possam ser respondidas com as seguintes respostas:
Sem ajuda, com ajuda e incapaz. Observação: a não ser a título de pesquisas
científicas, as atividades de vida diária instrumentais devem ser avaliadas pela
capacidade para realizar cada uma das atividades, não tendo significado clínico o Escore Total.
O indice de Katz avalia a capacidade de auto-cuidado do idoso ao realizar as
tarefas básicas da sua vida diária, como: banhar-se , vestir-se etc.
c) Interpretação de resultados e conduta.
Escore SALSA: soma de todas as colunas
Resultado: (1-80):
•
Ate 24: sem limitação
•
De 25 a 39: limitação leve
•
De 40 a 49: limitação moderada
•
De 50 a 59: limitação severa
•
De 60 a 80: limitação muito severa
•
Escore de consciência de risco: soma das colunas com 4*.
•
Conduta:
Identificar as causas das limitações e estabelecer objetivos e ações terapêuticas para alcançar os ganhos funcionais nas atividades identificadas como
limitadas.
6. SALSA:
a) Justificativa do uso da escala:
Construída dentro do modelo da Classificação Internacional de Funcionalidade
– CIF, seu enfoque é além da doença, e busca conhecer o que acontece com
aquela pessoa após o diagnóstico, com decorrer do tempo. O objetivo desta
escala é avaliar a extensão da limitação de atividade e o risco de aumentar as
deficiências durante a realização das atividades. (manual de prevenção de
incapacidades, 2008)
A filosofia da escala SALSA é que se quer obter uma medida da limitação de
atividades, isto é, do grau em que uma pessoa consegue realizar as atividades
de vida diária. Se o cliente incorporou o uso de adaptações/órteses em seu
modo de vida, é de interesse saber seu desempenho com o auxílio desses
equipamento (manual de prevenção de incapacidades, 2008)
•
Fácil e simples de usar em condições clínicas
•
Não requer equipamentos ou habilidades especiais
•
É validado para população brasileira, para ser largamente aplicável
Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \\ 24 \\ pág. 357
É relevante para qualquer pessoa com neuropatia periférica de longa duração
•
É sensível a alterações nas capacidades dos clientes
•
O questionário SALSA permite avaliar o quanto os clientes estão conscientes dos assuntos de segurança e
•
O quanto eles limitam, voluntariamente, suas atividades, por causa de
preocupações com sua segurança.
b) Metodologia de aplicação:
O questionário deve ser aplicado sem qualquer julgamento ou pressuposição quanto à adequação da resposta baseado nas deformidades apresentadas
pelo entrevistado. Da mesma forma, não se deve pedir ao entrevistado que
demonstre ou realize qualquer uma das atividades no momento da entrevista.
Durante a entrevista, o entrevistador deve marcar uma opção de resposta
para cada uma das perguntas feitas. Para calcular o escore SALSA some os
escores (os valores numéricos) que estão nas opções marcadas, o resultado
de cada coluna deve ser somado e, dessa forma, obtem-se o escore final. Para
o escore de consciência de risco, some o número de 4 com um círculo em
volta e não os “valores quatro”. Dessa forma o escore SALSA varia de 0 a 80
e a consciência de risco entre 0 e 11.
Escores mais altos indicam uma consciência crescente dos riscos envolvidos
em certas atividades, mas também indicam que há uma limitação de atividade
em razão disso. (manual de prevenção de incapacidades, 2008)
c) Interpretação de resultados e conduta:
Escore final: 1 a 80
Escore baixo (QUANTO?): pouca dificuldade com atividades da vida diária
Escores mais altos: níveis crescentes de limitação de atividade
7. Mobilidade de amputados:
a) Justificativa do uso da escala:
A avaliação funcional possui grande importância para os amputados, uma
vez que a reabilitação deste grupo de pacientes visa melhorar a mobilidade
e a independência pessoal. Deverá ser aplicada pelo fisioterapeuta da equipe
multiprofissional.
Tendo em vista a incidência de amputações devido à agravos de doenças crônicas como hipertensão , diabetes e hanseníase, e ao grande número de acidentes/violência urbana, a escala de mobilidade de amputados é fundamental
para a avaliação do nível de dependência do idoso hospitalizado, nas atividades de vida diária e de vida instrumental.
b) Metodologia de aplicação:
Avaliar o idoso em situações de atividade de marcha , subir e descer
escadas etc, onde a mobilidade do idoso com a próteses poderá ser testada
bem como a qualidade do equipamento e as necessidades de adequação do
mesmo ao paciente.
c) Interpretação de resultados e conduta
•
Interpretação de resultados:
Harold Wood-Stanmore Mobility Grade78 é uma escala que avalia a mobilidade domiciliar e na comunidade. Seus escores variam de 1 a 6, sendo:
1. Abandono da prótese ou apenas uso cosmético,
2. Usa a prótese para transferências ou para auxiliar nos cuidados. Anda
somente com terapeuta ou cuidador,
3. Anda no domicílio usando auxiliares da marcha. Fora de casa necessita de
ajuda de terceiros,
4. Anda em casa e na comunidade com auxiliares da marcha,
5. Anda independentemente dentro e fora de casa sem auxiliares da
•
pág. 358 \\ 24 \\ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação
marcha ou apenas, excepcionalmente, usa-os para segurança em terrenos irregulares ou más condições do tempo,
6. Marcha normal ou próxima da normalidade.
•
Conduta:
De 1 a 4: avaliação das disfunções de movimento que estejam comprometendo o uso pleno da prótese e prescrição, tratamento e acompanhamento
do desempenho biomecânico do idoso. Verificação das possiveis adequações
necessárias na prótese.
De 5 a 6: acompanhamento e prevenção de possíveis complicações relativas
ao uso prolongado de próteses.
8.Escala de Equilíbrio de Berg (Berg Balance Scale):
a) Justificativa do uso da escala:
As quedas tem conseqüências graves nos idosos no que se refere à mobilidade, perda da indepêndencia e
mortalidade. A Escala de Equilíbrio de
Berg, é um teste de avaliação do equilíbrio que vem sendo muito utilizado,
principalmente para determinar os fatores de risco para perda da independência e para quedas em idosos.
Berg Balance Scale é uma escala que atende várias propostas: descrição quantitativa da habilidade de equilíbrio funcional, acompanhamento do progresso
dos pacientes e avaliação da efetividade das intervenções na prática clínica e
em pesquisas.
b) Metodologia de aplicação:
A avaliação deverá ser realizada por fisioterapeuta . A BBS avalia o desempenho do equilíbrio funcional em 14 itens comuns à vida diária. Cada item
possui uma escala ordinal de cinco alternativas que variam de 0 a 4 pontos.
Portanto, a pontuação máxima pode chegar a 56. Os pontos são baseados no
tempo em que uma posição pode ser mantida, na distância em que o membro
superior é capaz de alcançar à frente do corpo e no tempo para completar a
tarefa.
Para a realização da BBS são necessários: um relógio, uma régua, um banquinho e uma cadeira, e o tempo de execução é de aproximadamente 30
minutos. A Berg Balance Scale é realizada com pacientes vestidos, descalços e
fazendo uso de óculos e/ou próteses auditivas de uso habitual.
Instruções gerais: Por favor demonstrar cada tarefa e/ou dar as instruções
como estão descritas. Ao pontuar, registrar a categoria de resposta mais baixa,
que se aplica a cada item.
Na maioria dos itens, pede-se ao paciente para manter uma determinada posição durante um tempo específico. Progressivamente mais pontos são deduzidos, se o tempo ou a distância não forem atingidos. Se o paciente precisar
de supervisão (o examinador necessita ficar bem próximo do paciente) ou fizer
uso de apoio externo ou receber ajuda do examinador. Os pacientes devem
entender que eles precisam manter o equilíbrio enquanto realizam as tarefas.
As escolhas sobre qual perna ficar em pé ou qual distância alcançar ficarão a
critério do paciente. Um julgamento pobre irá influenciar adversamente o desempenho e o escore do paciente. Os equipamentos necessários para realizar
os testes são um cronômetro ou um relógio com ponteiro de segundos e uma
régua ou outro indicador de: 5, 12,5 e 25 cm. As cadeiras utilizadas para o
teste devem ter uma altura adequada. Um banquinho ou uma escada (com
degraus de altura padrão) podem ver usados para o item 12.
c) Interpretação de resultados e conduta:
De acordo com Shumway-Cook & Woollacott (2003), na amplitude de 56 a
54, cada ponto a menos é associado a um aumento de 3 a 4% abaixo no risco
de quedas, de 54 a 46 a alteração de um ponto é associada a um aumento
de 6 a 8% de chances, sendo que abaixo de 36 pontos o risco de quedas é
quase de 100%.
Conduta: Encaminhamento à reabilitação física para utilização de técnicas de
Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \\ 24 \\ pág. 359
desenvolvimento funcional do equilíbrio, encaminhamento ao clinico ou outras especialidades como neurologia e otorrinolaringologia quando na suspeita de comprometimento central ou do sistema vestibular.
9. GET UP AND GO E TIMED GET UP AND GO TEST:
a)
Justificativa do uso da escala: o paciente é solicitado a levantar-se de
uma cadeira, deambular 3 metros, retornar e assentar-se novamente. A proposta do teste é avaliar o equilíbrio assentado, transferências de assentado
para a posição de pé, estabilidade na deambulação e mudanças no curso
da marcha sem utilizar estratégias compensatórias (Mathias, Nayak e Isaacs
1986). Posteriormente esse teste passou a ser mensurado pelo tempo necessário para o indivíduo realizar todas as tarefas propostas, passando a se
chamar timed get up and go test. (REF?)
b) Metodologia de aplicação: Analisamos o desempenho do paciente em
cada uma das tarefas comparativamente com indivíduos sem alterações. O
teste é pontuado da seguinte maneira: 1 (normal); 2 (anormalidade leve); 3
(anormalidade média); 4 (anormalidade moderada); 5 (anormalidade grave).
Pacientes que apresentem 3 ou mais, possuem risco aumentado de queda.
c) Interpretação de resultados e conduta. Interpretação de resultados:
•
Pacientes adultos independentes sem alterações no equilíbrio realizam o
teste em 10 segundos ou menos; pacientes com independência em transferências básicas realizam em 20 segundos ou menos.
•
Pacientes que realizam o teste em 30 segundos ou mais são dependentes
em muitas AVD’s e na habilidade da mobilidade.
Conduta: Em caso de déficit causado por disfunções do movimento encaminhar para avaliação e tratamento fisioterapêutico e encaminhar à especialidades médicas quando necessária intervenção clinica-cirurgica.
10. Fonoaudiologia:
a) Justificativa do uso da escala:
Muitas são as alterações ocorridas no processo de envelhecimento, causando
adaptações no trabalho mastigatório, dentre elas a diminuição de saliva, a
diminuição dos sucos gástricos, a presença e a extensão das doenças orais , a
condição dentária , a diminuição das glândulas salivares , os medicamentos
em uso , a condição neuromuscular junto com a destreza e a expectaiva de
vida.
O espaço onde é realizada essa mastigação também deve ser considerado
na execução da mastigação do idoso; assim , o espaço oral deve ser higienizado favorecendo na sensação oral de cada alimento.
Pode-se verificar que as mudanças ocorridas foram reflexos de adaptações já
vividas. Estando com o número de fibras musculares diminuidas, o trabalho
mastigatório do idoso será mais lento e seus movimentos mastigatórios tornar-se-ão mais restritos. Para tal, o idoso necessita da ingestão de líquido,
com o intuito de amolecer o alimento, facilitando a mastigação, diminuindo
a força empregada e aumentando o uso da musculatura orbicular, alcançado
a deglutição.
Estando com a suas cúspides desgastadas , em virtude do tempo de uso, seja
de próteses ou de dentes naturais, o tempo de mastigação será maior , visto
que são elas responsáveis pela maceração dos alimentos. Portanto tem-se
uma excursão em protusão em lateralidade de todo o sistema mastigatório.
Juntamente com este dado tem-se que a mastigação em idosos é feita com os
pré-molares, necessitando da participação maior do músculo orbicular.
O trabalho do fonoaudiólogo tem a função de promover melhorias no processo mastigatório do idoso, estando ele com prótese total ou parcial, e até
mesmo quando for um indivíduo com edentulismo.
b) Metodologia de aplicação:
A avaliação deverá ser realizada por fonoaudiólogo e deverá ser feita conforme os critérios gerais da anamnese fonoaudiológica em consultório ou ao leito
pág. 360 \\ 24 \\ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação
dependendo do caso.
Interpretação de resultados e conduta:
Ao identificar as alterações fonoaudiológica caberá ao fonoaudiólogo a prescrição e a execução do tratamento adequado e quando for necessário deverá
encaminhar o idoso à especialista de outras áreas da fonoaudiologia, à outros membros da equipe multidisciplinar, à fonoaudiólogo especialista ou
à especialidades médicas como a otorrinolaringologia.
11.Odontologia:
a) Justificativa do uso da escala: No contexto de atenção interdisciplinar ao
idoso, a participação do odontologista e do técnico em higiene dental ainda
não é muito efetiva. A literatura sobre a odontologia na prática interdisciplinar
na terceira idade é quase inexistente. Estudos sobre o impacto das condições
bucais na qualidade de vida e no bem-estar do indivíduo idoso revelam que
os aspectos funcionais, sociais e psicológicos são significativamente afetados
por uma condição bucal insatisfatória Relatam-se os seguintes problemas de
saúde bucal mais prevalentes no idoso: cárie coronária e radicular, periodontopatias, edentulismo, desgastes dentais (atrições, abrasões e erosões), lesões de tecidos moles (ulcerações, hiperplasias inflamatórias traumáticas
e medicamentosas, infecções etc.), xerostomia, dores orofaciais, desordens têmporo-mandibulares, problemas de oclusão e câncer bucal. Embora a
odontologia preventiva seja prioritária nos idosos, a reabilitação bucal através
de restaurações diretas e de todos os tipos de próteses, representa um
papel muito importante nesse segmento da população. A odontologia restauradora vem auxiliar no restabelecimento da função (mastigação, fonação
e deglutição) e da estética dos dentes, as quais influenciam o bem-estar do
indivíduo direta e indiretamente. Assim, a intervenção odontológica em nível
curativo tem implicações na alimentação, na auto-imagem, na auto-estima e
no convívio social.
Fatores que presdispõem os idosos a doenças bucais:
1. Dificuldade de higiene bucal e das próteses devido a declínio na saúde
geral, distúrbios cognitivos, dificuldades motoras e diminuição da acuidade visual.
2. Efeitos colaterais de medicamentos levando à diminuição de saliva, hiperplasia gengival, reações liquenóides, discinesia tardia e problemas na
fala, deglutição e paladar.
3. Efeitos colaterais da terapia de doenças sistêmicas como: radioterapia, terapia com oxigênio e aspiradores bucais que promovem o
ressecamento, a redução ou a falta de produção de saliva.
4. Alterações sistêmicas que reduzem o fluxo salivar como: Síndrome de
Sjogren’s, artrite reumatóide, sarcoidose, síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), menopausa, bulimia, anorexia nervosa, desidratação, diabetes, doença de Alzheimer’s, depressão.
5. Comportamento e atitude: indivíduos que tiveram experiências anteriores
de doenças bucais e não conseguem realizar a higiene bucal adequadamente, hábitos dietéticos cariogêncios e a não realização de visitas regulares aos dentistas por longos períodos de tempo.
b) Metodologia de aplicação: A avaliação deverá ser realizada por odontológo clinico-geral ou especialista em reabilitação oral e deverá ser feita conforme os critérios gerais da anamnese odontológica no consultório odontológico
com os equipamentos e instalações adequadas.
c) Interpretação de resultados e conduta. Ao identificar as alterações odontológicas cabe ao odontólogo a prescrição e a execução do tratamento adequado, quando for necessário deverá encaminhar o idoso à especialista de
outras áreas odontológicas como por exemplo para a reabilitação oral e a
ortodontia.
c)
Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \\ 24 \\ pág. 361
12.Avaliação Nutricional do Idoso:
a) Justificativa do uso da escala:
A interação de fatores genéticos e ambientais é determinante na
qualidade do envelhecimento, sendo muito provável que a nutrição exerça
um papel preponderante no processo degenerativo do envelhecimento.
As mudanças na composição corporal mais evidentes no idoso são: a redução do teor de água corporal, redução da massa corporal livre de gordura
(massa muscular e óssea) e modificações na distribuição da gordura corporal:
a gordura subcutânea dos membros tende a diminuir ao passo que a gordura
intra-abdominal aumenta. Durante um período de 50 anos (dos 20 aos 70
anos), ocorre uma diminuição significativa da massa muscular seguida de um
aumento gradativo no porcentual de gordura corporal.
O declínio observado na massa muscular dos idosos pode ser parcialmente atribuído à diminuição da atividade física, à alimentação inadequada, à
diminuição no conteúdo de água corporal e à perda generalizada de massa
celular. Ao longo do processo de envelhecimento, o tamanho dos músculos
pode reduzir em até 40%; os rins 9%, o fígado 18% e os pulmões 11%.
Essas alterações têm efeitos sobre o metabolismo de nutrientes e aumentam
o risco de morbidade e mortalidade. Durante a desnutrição, as mudanças na
composição corporal dos idosos são mais intensas, podendo provocar uma
diminuição acentuada na capacidade metabólica do organismo.
O estado nutricional do idoso é o reflexo de hábitos alimentares consolidados
no passado e pode ser influenciado por diversos efeitos de longo prazo. As
doenças crônicas,o consumo de medicamentos que podem gerar interações
indesejáveis, alterações no apetite, olfato e paladar, dificuldades na habilidade mastigatória, dentição, processo de deglutição (hipossalivação, disfagias
orofaríngeas, dentre outros), autonomia para realizar as refeições diárias e
mesmo a percepção sensorial podem interferir no estado nutricional.
A desnutrição calórica e protéica é mais prevalente em pacientes idosos
com doenças crônicas, com baixa renda e que moram sós.
A forma de se alimentar, os tipos de alimentos, a reunião em torno das refeições refletem aspectos sociais e culturais importantes para a interação e
convivência comunitária. Para o idoso, essa atividade assume um papel relevante, uma vez que as doenças podem influenciar e alterar sua habilidade e
independência para a alimentação. À medida que o indivíduo envelhece,
ocorre uma redução das necessidades de energia e ao mesmo tempo um aumento da demanda de alguns nutrientes.
A triagem nutricional é o primeiro passo do processo de intervenção nutricional e pretende, mediante técnicas simples, obter uma aproximação da composição corporal de um indivíduo, permitindo a identificação de problemas e
estratégias para sua solução.
Dessa forma, uma avaliação do estado nutricional completo deve incluir
antropometria, avaliação de padrões alimentares e a ingestão de energia e nutrientes, complementados com alguns parâmetros bioquímicos e indicadores
de independência funcional e atividade física.
b) Metodologia de aplicação Avaliação Nutricional do Idoso:
Equipe de Terapia Nutricional
•
Aplicar avaliação de triagem nutricional.
•
Aplicar a avaliação nutrional global .
•
Classificar o paciente: com risco ou sem risco nutricional;
Médico Assistente/Enfermeiro
•
Preencher o Pedido de Interconsulta (ANEXO I)
•
Acompanhar o paciente classificado como desnutrido ou em risco nutricional junto à Equipe de TN.
pág. 362 \\ 24 \\ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação
c) Interpretação de resultados e conduta.
IndicadoresAntropométricos
•
IMC < 22 Kg/m2
•
CP < 31cm
•
Perda de Peso
Perda PonderalImportante
•
≥ 1 - 2% em 1 semana
•
≥ 5% em 1 mês
•
≥ 7,5% em 3 meses
•
≥ 10% em 6 meses ou mais
IndicadoresBioquímicos
•
Albumina < 3,5 g/dL
•
< 3,5 g/dl - Desnutrição Leve
•
< 2,7 g/dl - Desn. Moderada
•
< 2,1 g/dl - Desnutrição Grave
CTL< 1800m3
•
< 1800 mm3 - Desnutrição Leve
•
< 1200 mm3 - Desn. Moderada
•
< 800 mm3 - Desnutrição Grave
Colesterol Total 160mg/dL
•
< 160 g/dl - Risco Nutricional
•
< 130 g/dl – Desnutrição
IndicadoresDietéticos
•
Ingestão Oral < 60% NE
•
Hiporexia/ Anorexia
•
Redução Significativa do Consumo Usual
IndicadoresDietéticos Importantes:
•
Redução do número de refeições
•
Redução do volume das refeições
•
Aumento do tempo gasto para realizar a refeição
•
Alteração na consistência da dieta
Conduta Nutricional (à cargo da equipe de terapia nutricional e médico assistente): Prescrição e acompanhamento da Dieta VO, Suplementação á dieta
VO e Início de Terapia Nutricional (NE ou NPT).
Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitação \\ 24 \\ pág. 363
Triagem Nutricional em
Paciente Adulto
025
ESTABELECIDO EM
30/12/2009
ÚLTIMA REVISÃO EM
30/12/2009
Nome do tema \\
Triagem Nutricional em Paciente Adulto
responsáveis - unidade \\
Dr. Ivan Lamac de Carvalho
Ivânia Cátia Moutinho Ramos
colaboradores \\
Dr. Aguinaldo Bicalho Ervilha
Dr. Alduir Bento
Dra. Carmem Mazzili
Dr.Guilherme Freire Garcia
Elizabeth Canuta
Daniela A. Guanaes Tonidandel
validadores \\
Equipe Clínica (em reunião ordinária)
CCPC
INTRODUÇÃO / RACIONAL �������������������������������������������������������
Segundo os estudos em populações no Brasil (IBRANUTRI), América Latina
(FELANPE), a desnutrição em pacientes hospitalizados gira em torno de 48
%.
A desnutrição representa grave indicador na epidemiologia hospitalar. Está
claramente demonstrada a correlação entre o estado nutricional do paciente como importante variável para o sucesso terapêutico da enfermidade. A
desnutrição está relacionada com infecção, úlcera por pressão, deiscência de
ferida, fístula no trato gastrointestinal, insuficiência cardíaca, insuficiência respiratória e debilidade músculo-esquelética. Por isso, contribui com o aumento da letalidade, tempo de internação, custo financeiro, além de reduzir
a disponibilidade de leito.
Para intervir nesta situação, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA) publica portarias que fixam os requisitos para terapia nutricional
enteral e parenteral. Estas portarias apresentam normas para preparação,
administração, conservação das soluções nutritivas, bem como a triagem, a
avaliação nutricional, monitorização do paciente em terapia nutricional. Isto
implica na criação do Serviço de Terapia Nutricional e a formação da Equipe
Multiprofissional Especializada.
O diagnóstico e o tratamento da desnutrição é em grande parte negligenciado
nos pacientes hospitalizados. Tal se deve, principalmente, à falta de formação
acadêmica e treinamento dos profissionais de saúde, mas também à carência de protocolos apropriados para rastreamento, avaliação e conduta.
Avaliação e triagem nutricional dos pacientes à internação tornam-se
importantes já que identifica os pacientes desnutridos, permitindo a intervenção precoce. Considera-se alvo da terapia nutricional os pacientes classificados em desnutrido ou em risco nutricional. Por isso, é necessário que
todos os pacientes internados na Unidade Hospitalar recebam avaliação do
seu estado nutricional,
OBJETIVO ��������������������������������������������������������������������������
Identificar o estado nutricional dos pacientes adultos à internação após AIH,
nos hospitais da Rede FHEMIG, com exceção de gestantes de risco habitual
internadas para parto,
Disponibilizar a conclusão da triagem para o prescritor da dieta,
Contribuir com a redução da morbimortalidade desses pacientes,
Reduzir a permanência média hospitalar.
MATERIAL / PESSOAL NECESSÁRIO ���������������������������������������������
•
•
•
•
•
Profissional capacitado: equipe de enfermagem, nutricionista, médico, acadêmicos.
Pedido de Interconsulta (APÊNDICE I)
Formulário específico para Avaliação Subjetiva Nutricional - Questionário de
Triagem
Nutricional em Paciente Adulto(APÊNDICE II).
Paciente, familiar ou cuidador.
ATIVIDADES ESSENCIAIS����������������������������������������������������������
Equipe de Terapia Nutricional
•
Aplicar o questionário em pacientes adultos admitidos;
•
Classificar o paciente: com risco ou sem risco nutricional;
Triagem Nutricional em Paciente Adulto \\ 25 \\ pág. 365
Médico Assistente/Enfermeiro
•
Preencher o Pedido de Interconsulta (APÊNDICE I)
•
Acompanhar o paciente classificado como desnutrido ou em risco nutricional junto à Equipe de TN.
ITENS DE CONTROLE ��������������������������������������������������������������
1. Percentual dos pacientes triados em relação à internação hospitalar - (PT/PI)
2. Percentual de pacientes avaliados e classificados em risco nutricional - (PRN/
PT)
SIGLAS �����������������������������������������������������������������������������
EMTN – Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional.
TN - Terapia Nutricional.
IBRANUTRI - Inquérito Brasileiro de Nutrição.
FELANPE – Federação Latino Americana de Nutrição Parenteral e Enteral.
PRN – Paciente com Risco Nutricional
PT – Paciente Triado
PI – Paciente Internado
AIH – Aviso de Internação Hospitalar
r e f e r ê n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendação /
nível de evidência
1. Shills, M et al.; Modern Nutrition In Health and Disease / Maurice
Edward. Shills 9ª ed., São Paulo: Editora Atheneu, 2000.
D
2. K.Barendregt, P B. Soeters S.P.Alisson, J. Kondrup, Sobota, Lubos
, Bases da Nutrição Clínica. 3ª ed. R.j. Editora Rúbio; 2008.
D
3. Portaria nº 272, Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária do
Ministério da Saúde, 8 de abril de 1998, D.O.U. 23/04/98.
D
4. Portaria n° 63, Regulamento Técnico Para a Terapia Nutricional,
Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde,
Julho de 2000
D
5. Waitzberg, D L. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática
Clínica, Edição 3 _ São Paulo: Editora Atheneu; 2001.
D
6. Destky,AL, Smalley, PS, Chang, J. Is This Patient Malnourished?
JAMA, 1994; 271(1): 54-8,
D
7. Neto, FT. e cols. Nutrição Clínica. Edição 1 _São Paulo: Editora
Guanabara Koogan: 2003.
D
8. Lameu E e cols. Clínica Nutricional. 8ª ed.São Paulo: Editora
Revinter Ltda; 2005.
D
ANEXOS / links ������������������������������������������������������������������
Apêndice I – Formulário de “Pedido de Interconsulta”
Apêndice II - Questionário de Triagem Nutricional Adulto
www.anvisa.gov.br
pág. 366 \\ 25 \\ Triagem Nutricional em Paciente Adulto
APÊNDICE I ������������������������������������������������������������������������
PEDIDO DE INTERCONSULTA
À clínica:_______________________________________________________
Clínica solicitante: _______________________________________________
Paciente: _______________________________________________________
Enfermaria: ____________Leito: ____________Registro: _____________
Data: _____/_____/_____ Horário: __________Urgente: oSim
oNão
Motivo da Consulta:
Relatório da Consulta:
Data: /
/
Assinatura e carimbo do profissional consultante
APÊNDICE II ������������������������������������������������������������������������
EQUIPE DE TERAPIA NUTRICIONAL
TRIAGEM NUTRICIONAL EM PACIENTE ADULTO
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Registro: Idade: anos
Sexo: oFeminino oMasculino
Unidade de internação / Leito: Permanência Hospitalar: Avaliação Inicial____/____/____ Responsável: Diagnóstico:
1. Perda de peso estimada (últimos 30 dias): ptos
(0) não sabe informar
(0) sem perda de peso
(1) perda < 5%
(2) perda moderada 5 –10%
(3) perda acentuada >10 %
2. Ingestão Dietética e Alteração da consistência dietética ( Últimos 15 dias) : ptos
Triagem Nutricional em Paciente Adulto \\ 25 \\ pág. 367
(0) sem alteração
(1) Dieta hipocalórica (líquida e pastosa)
(3) Jejum > 5 dias
3. Sintomas Gastrointestinais (Persistente nos últimos 15 dias):
(0) sem alteração
(0/1) Vômito
(0/1) Diarréia
(0/1) Hiporexia
4. Diagnóstico Metabólico: ptos
(0) sem estresse (1) Estresse leve
(3) Estresse moderado a acentuado
5. Exame físico:
ptos
(0/1) Redução de massa muscular e/ou tecido adiposo
(0/1) Edema MMII e/ou Sacral
ptos
•
TOTAL DE PONTOS: •
Classificação Nutricional:
o Risco Nutricional
o Sem Risco Nutricional
CONDUTA NUTRICIONAL (à cargo da equipe de terapia nutricional e médico
assistente);
o Dieta VO
o Sugestão de Suplementação á dieta VO
o Sugestão de :Início de Terapia Nutricional (NE ou NPT)
•
pts
** Critérios
Sinal maior: Diagnóstico metabólico e perda de peso > 5 %
Sinal maior com pontuação máxima fator independente para risco Nutricional (4 a 14 pontos = RISCO
NUTRICIONAL)
Assinatura: pág. 368 \\ 25 \\ Triagem Nutricional em Paciente Adulto
www.fhemig.mg.gov.br