Manuseio Peri-operatório do doente medicado com
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GUIA DE CONSENSO 2014 Manuseio Peri-operatório do doente medicado com Antiagregantes Plaquetários (AP) 1. Fármacos Antiagregantes Plaquetários Tabela 1. Fármacos antiagregantes Fármaco Mecanismo de Acção Dose de Carga Dose de Manutenção Tempo para efeito máximo Semivida Recuperação da Função Plaquetaria Aspirina Inibição irreversível COX-1 325 mg 75-325 mg/d 30-40 min 15-20 min 30% em 48h Clopidogrel Inibição irreversível receptor P2Y12 300-600 mg 75 mg/d 1h para fármaco circulante; 3-7 dias para efeito máximo 7-9h 40% em 3d Prasugrel Inibição irreversível receptor P2Y12 60 mg 10 mg/d 30 min 7h 2-3d Ticagrelor Inibição reversível receptor ADP P2Y12 180 mg 90 mg 2xd 1.5h 7-9h 57% em 24h Cangrelor Inibição reversível receptor P2Y12 30 µg/kg 2-4 µg/kg/min segundos 3-6min minutos 2. Fatores a considerar no manuseio perioperatório dos doentes medicados com Antiagregantes Plaquetários (AP) a) Risco Cirúrgico Hemorrágico Tabela 2. Avaliação do risco hemorrágico (alguns exemplos de procedimentos invasivos) • Procedimentos dentários incluindo extrações dentárias Procedimentos que não necessitam de suspensão dos fármacos antiagregantes • Cirurgia da catarata • Endoscopias e colonoscopias (com ou sem biópsia) • Pequena cirurgia dermatológica Tipos de cirurgia que permitam uma adequada hemostase Risco Hemorrágico Baixo • Cirurgia plástica periférica, • Cirurgia ortopédica minor • Implantação de pacemaker ou CDI 1 GUIA DE CONSENSO 2014 Tabela 2. Avaliação do risco hemorrágico (alguns exemplos de procedimentos invasivos) (Continuação) Cirurgias e procedimentos associados a um alto risco hemorrágico em doentes medicados com anticoagulantes/antiagregantes • Cirurgia urológica: ressecção transuretral prostática, nefrectomia, biopsia renal • Colonoscopias com polipectomia, principalmente de pólipos sésseis com mais de 1-2cm Risco Hemorrágico Elevado • Cirurgia a órgãos altamente vascularizados, tais como rim, baço, fígado • Cirurgia de ressecção intestinal com possível local hemorrágico nas anastomoses intestinais • Cirurgia Ortopédica major, cirurgia tumoral, cirurgia cardíaca • Anestesia do neuroeixo, Bloqueio de nervos profundos • Neurocirurgia Procedimentos com Risco de Hemorragia para espaços fechados • Cirurgia do canal medular • Cirurgia da câmara posterior do olho b) Risco Trombótico Individual Tabela 3. Avaliação do risco trombótico Risco Trombótico Baixo >12meses após SCA, CRM, DES >3meses após BMS 1-12meses após SCA e CRM Risco Trombótico Intermédio 6-12meses após DES 1-3meses após BMS ≤2semanas após angioplastia com balão Risco Trombótico Elevado ≤1mês após SCA, BMS, CRM, AVC ≤6meses após DES <3meses após DES com zotarolimus SCA: Síndrome Coronário Agudo; DES: Drug eluting stent - Stent revestido a fármaco; BMS: Bare metal stent - Stent metálico; CRM: Cirurgia Revascularização Miocárdio; AVC: Acidente Vascular Cerebral. 2 GUIA DE CONSENSO 2014 3. Manuseio perioperatório dos doentes medicados com Antiagregantes Plaquetários (AP) a) Monoterapia Tabela 4. Manuseio Peri-operatório do doente sob Monoterapia com Antiagregantes Plaquetários AAS Inibidor P2Y12 Suspender 3-5 dias Prevenção 1ª Suspender. antes da cirurgia Risco de Hemorragia para espaços fechados Suspender Prevenção 2ª Restantes procedimentos Risco de Hemorragia para espaços fechados Suspender Suspender. Risco Hemorrágico Elevado Considerar bridging com AAS Restantes procedimentos Manter Manter b) Antiagregação dupla Tabela 5. Manuseio Peri-operatório do doente sob terapêutica antiagregante dupla Risco Hemorrágico Baixo Risco Trombótico Risco Trombótico Risco Trombótico Baixo Intermédio Elevado Manter aspirina e inibidor P2Y12 Manter aspirina e inibidor P2Y12 Manter aspirina em baixa dose Risco Hemorrágico Manter aspirina Elevado em baixa dose Adiar se cirurgia electiva. Se urgente: manter aspirina e suspender inibidor P2Y12. Adiar se cirurgia electiva. Se urgente: manter aspirina e suspender inibidor P2Y12. Considerar bridging com antiagregantes iv. Adiar se cirurgia electiva. Risco de Hemorragia para espaços fechados Suspender aspirina e inibidor P2Y12. Se urgente: suspender aspirina e inibidor P2Y12. Adiar se cirurgia electiva. Se urgente: suspender aspirina e inibidor P2Y12. Considerar bridging com antiagregantes iv 3 GUIA DE CONSENSO 2014 c) Reintrodução dos fármacos antiagregantes Tabela 6. Reintrodução dos AP Reiniciar AP logo que possível, idealmente nas primeiras 24h Em doentes de risco trombótico elevado, reiniciar inP2Y12 na dose de carga 4. Terapêutica de bridging com Fármacos Antiagregantes iv Tabela 7. Fármacos Antiagregantes iv Dose de Dose de Carga Manutenção Eptifibatide 180 µg/kg iv Tirofiban 0.4 µg/kg iv Fármaco Semivida Recuperação da Função Plaquetária 2 µg/ kg/min iv 2.5 h 2–4 h 0.1 µg/ kg/min iv 2h 2–4 h 1.Suspender clopidogrel 5 dias, prasugrel 7 dias, ticagrelor 5 dias antes da cirurgia. 2. Internar o doente 3 dias antes da cirurgia e iniciar tirofiban/eptifibatide. Observações 3. Suspender perfusão 4-6h antes da cirurgia. 5. Manuseio dos doentes medicados com AP para Anestesia Loco-regional Tabela 8. Tempos de suspensão dos antiagregantes plaquetários para bloqueio do neuroeixo Antiagregantes plaquetários Mecanismo de acção Tempo de suspensão AP→BNE Aspirina Inibidores da COX Triflusal AINE Não suspender. Inibidor COX Clopidogrel Derivados Tienopiridinas Ticlopidina Ticagrelor Eptifibatide da GP IIbIIIa Tirofiban 4 10 dias 7 dias Inibidor reversível receptor P2Y12 Abcximab Inibidores Não suspender Iniciar 6-24h após BNE/ retirada do cateter 5 dias Inibidor irreversível receptor P2Y12 Prasugrel Triazolopirimidinas Tempo recomendado para reinício do AP BNE → AP Inibição da GP IIbIIIa Iniciar 6-24h após BNE/ retirada do cateter epidural 5 dias 48h - 8h - 8h -
