Tratamento endodôntico em pacientes HIV positivos: análise dos

1
Instituto de Estudos da Saúde – IES
Especialização em Endodontia
Luana Boldrini Barbosa
Luiza Cruz Guimarães
Tratamento endodôntico em pacientes HIV
positivos: análise dos aspectos biológicos,
imunológicos e sociais
Belo Horizonte
2012
2
Luana Boldrini Barbosa
Luiza Cruz Guimarães
Tratamento endodôntico em pacientes HIV
positivos: análise dos aspectos biológicos,
imunológicos e sociais
Artigo
apresentado
ao
curso
de
Especialização em Endodontia do Instituto de
Estudos da Saúde como pré-requisito para a
obtenção do título de especialista.
ORIENTADOR: Dr. Antônio Paulino Ribeiro
Sobrinho
Belo Horizonte
2012
3
Sumário
1. Resumo .................................................................................................. 4
2. Abstract .................................................................................................. 5
3. Introdução .............................................................................................. 5
4. Revisão de Literatura ............................................................................ 7
5. Considerações Finais ......................................................................... 11
6. Referências........................................................................................... 12
4
Tratamento endodôntico em pacientes HIV positivos: análise
dos aspectos biológicos, imunológicos e sociais
Barbosa LB ¹, Guimarães LC ¹, Sobrinho APR ²
¹ Alunas do curso de Especialização em Endodontia, IES Pós graduação, Belo Horizonte,
Minas Gerais, Brasil.
² Professor e orientador do curso de Especialização em Endodontia, IES Pós graduação, Belo
Horizonte, Minas Gerais, Brasil.
Resumo
O tratamento endodôntico consiste em variadas manobras técnicas que visam uma redução
significante do número de microorganismos do sistema de canais radiculares para prevenir ou
eliminar a presença de inflamação ou infecção e reestabelecer a normalidade dos tecidos
dentais.
Recentemente, com o uso das técnicas da biologia molecular, foi possível identificar uma
enorme gama de espécies de bactérias no interior do sistema de canais radiculares.
Entretanto, sabe-se que o tratamento endodôntico é incapaz de esterilizar, isto é, eliminar
completamente todas essas bactérias. Desta forma, o organismo conta com o sistema
imunológico, capaz de eliminar e controlar os microorganismos residuais. Essa resposta
protetora necessita ser melhor compreendida naqueles pacientes imunocomprometidos, como
os pacientes infectados com o vírus HIV. Hoje, estima-se que existam 36 milhões de pessoas
vivendo com o HIV no mundo.
Esse estudo revisou a literatura quanto o HIV, a doença AIDS, seus aspectos sociais,
biológicos e imunológicos associando tais achados com o tratamento endodôntico, seu
prognóstico, fatores histológicos e inflamatórios.
Não foram encontrados relatos apresentando diferenças no grau de cura e reparo entre os
pacientes HIV+ e HIV-. Esses achados associam-se com o advento da HAART: pacientes sob
esse tratamento apresentam contagem praticamente normal de células TCD4+, carga viral
indetectável e poucas complicações e infecções decorrentes da doença. Dessa forma, não há
razão para se alterarem as expectativas de resolução das lesões periapicais e prognóstico dos
casos baseando-se somente na presença do vírus.
Palavras-chave: pacientes HIV positivos, tratamento endodôntico.
5
Abstract
Root canal therapy consists in many technical procedures aimed at a significant reduction of the
number of microorganism in the root canal system to prevent or eliminate the presence of
inflammation or infection and restore normal dental tissues.
Recently, using techniques of molecular biology was possible to identify a wide range of species
of bacteria inside the root canal system. However it is known the root canal treatment is unable
to completely eliminate all these bacteria. Thus, the body has the immune system able to
eliminate and control the microorganism remaining after treatment. Faced with this fact, an
important question arises when dealing with immunocompromised patients such as those
infected with the HIV. Today, it is estimated that there are 36 million people living with the HIV
worldwide.
The aim of this study was to review the literature on HIV, AIDS disease, its social, biological and
immunological aspects and associate them with the endodontic treatment, prognosis,
histological and inflammatory factors.
There were no differences in the degree of healing and repair in the HIV+ and the HIV-. These
findings are associated with the advent of HAART, because patients in treatment have almost
normal counts of CD4+T cells, undetectable viral loads and fewer complications and infections
resulting from the disease. Thus, there is no reason to change the expectations from a
resolution of a periapical lesions and prognosis in cases based solely on the presence of the
virus.
Keywords: endodontic treatment, HIV infection.
de microorganismos, que como mostram
Introdução
alguns estudos, não só causam, mas
também mantém as lesões periapicais
O
tratamento
endodôntico
tem
como objetivos prevenir e eliminar a
(Kakehashi et al., 1965; Leonardo et al.,
1995; Sjogren et al., 1997).
infecção do sistema de canais radiculares
Recentemente, com o advento das
que pode causar patologias periapicais.
tecnologias da biologia molecular, como o
Para isso, é necessário fazer uma limpeza,
Checkerboard
instrumentação, formatação e obturação
associado
adequadas
canais
Amplification (MDA), tornou-se possível a
radiculares. Todos esses procedimentos
identificação de uma enorme gama de
visam uma redução significante do número
espécies de
do
sistema
de
DNA-DNA
ao
Hybridization
Multiple-Displacement
bactérias no
sistema de canais radiculares.
interior do
6
O
Checkerboard
DNA-DNA
Hybridization é uma técnica avançada de
periapical (Tronstad et al., 1987; Lomcali et
al., 1996).
alto rendimento que permite analisar um
Assim, entende-se que a maioria
grande número de amostras de DNA
dos casos de sucesso e cura de dentes
através da utilização de uma vasta gama
tratados endodonticamente se deve a dois
de sondas de DNA sobre uma única
fatores. Primeiramente, a redução maior e
membrana de nylon (Socransky et al.,
melhor possível da massa crítica de
1994).
bactérias, e de uma obturação hermética e
A quantidade de bactérias na
de qualidade, seguida de uma restauração
amostra é um importante fator na técnica
adequada do dente, que impede infiltrações
de Checkerboard DNA-DNA Hybridization,
bacterianas futuras, o que irá privar os
uma vez que seu nível de detecção é de
microorganismos residuais de nutrição e
7
10⁴ a 10 células bacterianas por espécie.
espaço para se multiplicarem (Peters et al.,
Amostras coletadas de canais radiculares
1995; Katebzadeh et al., 1999). Ademais, o
infectados geralmente apresentam poucas
organismo
células bacterianas, o que pode estar
imunológico capaz de eliminar e controlar
abaixo do nível de detecção do método de
os microorganismos presentes nos tecidos
Checkerboard, levando a uma possível não
perirradiculares (Quesnell et al., 2005).
conta
com
o
sistema
Uma importante questão surge com
detecção de algumas espécies. Por isso,
essa técnica vem sendo associada a outra
relação
chamada
Multiple-Displacement
naqueles pacientes imunocomprometidos.
Amplification. Esta ultima técnica permite
Um estudo relativamente recente mostra
uma amplificação uniforme de todo o
uma significativa taxa de insucesso a longo
genoma bacteriano presente na amostra,
prazo de dentes com lesões periapicais de
amplificando esse conteúdo em mil vezes,
pacientes com diabetes descompensados
o
a
comparados com pacientes saudáveis. Os
níveis
autores associam esse achado com a
detectáveis pelo Checkerboard (Brito et al.,
alteração do sistema imunológico desses
2007; Teles et al., 2007; Sassone et al.,
pacientes devido à doença que favorecia a
2007; Tavares et al., 2011).
instalação
que,
hibridização
posteriormente,
das
sondas
permite
em
Estudos mostram que o preparo
ao
tratamento
de
uma
convencional
microbiota
mais
patogênica (Fouad & Burleson, 2003).
Assim,
biomecânico é incapaz de esterilizar, isto é,
como
na
diabetes,
eliminar completamente todas as bactérias
pacientes que possuem o HIV e/ou a AIDS,
do sistema de canais radiculares (Shuping
também imunologicamente comprometidos,
et al., 2000; Peters et al., 2002; Chaves et
podem apresentar um prognóstico pior em
al., 2003). Além disso, dentes com necrose
seus tratamentos endodônticos.
e comprometimento dos tecidos periapicais
O objetivo desse estudo foi revisar
apresentam microorganismos na superfície
a literatura quanto o HIV, a doença AIDS,
externa das raízes e em toda a região
seus
aspectos
imunológicos
e
sociais,
biológicos
associá-los
com
e
o
7
tratamento endodôntico, seu prognóstico,
do avanço do vírus. Desde então, novas
fatores histológicos e inflamatórios.
drogas vêm sendo estudadas e indicadas
no tratamento desses indivíduos. Medidas
preventivas
e
altos
investimentos
na
prevenção e transmissão da infecção pelo
Revisão de Literatura
HIV vêm sendo implementadas em todo o
mundo (Ministério da Saúde, 2012).
Os primeiros sinais do surgimento
HIV é a sigla em inglês para o vírus
da AIDS se deram por volta de 1978,
da imunodeficiência humana, o agente
quando homossexuais dos Estados Unidos
causador da AIDS. A infecção ocorre
e da Suécia começaram a apresentar uma
tipicamente no contato com superfícies
doença,
Em
mucosas ou por inoculação direta. O vírus
meados de junho de 1981, o Centro de
encontra primeiramente células dendríticas
Controle de Doenças – CDC - de Atlanta
que facilitam a disseminação do vírus até
revelou,
os linfócitos
até
então
em
desconhecida.
seu boletim
semanal,
o
TCD4+. Após a invasão da
diagnóstico em cinco homossexuais de
célula, o vírus se integra ao seu material
uma
genético e inicia seu ciclo de replicação.
forma
rara
normalmente
de
pneumonia
afetava
que
pacientes
Durante
esse
período,
o
sistema
imunocomprometidos. Em julho deste ano,
imunológico do hospedeiro se ativa para
o CDC anunciou o diagnóstico do Sarcoma
tentar eliminar o vírus e iniciar a formação
de Kaposi,
26
de anticorpos específicos. Os sintomas
homossexuais e dez novos casos de
clínicos aparecem de 2 a 6 semanas após
pneumonia, o que alertou as autoridades
a exposição ao vírus, e são inespecíficos,
americanas para o aparecimento de uma
como febre, fadiga, perda de peso, suores
nova doença. Esta nova doença recebeu,
noturnos, linfadenopatias, dor de cabeça,
em 1982, o nome de AIDS - sigla em inglês
náuseas,
para
Imunodeficiência
trombocitopenia são achados laboratoriais
Adquirida. Em dezembro do mesmo ano,
comuns. Outros sintomas menos comuns
um bebê morreu devido a uma infecção
são úlceras, meningite, insuficiência renal
relacionada
aguda e infecções oportunistas como a
um
Síndrome
à
câncer raro,
da
AIDS,
em
depois de
uma
transfusão de sangue: demonstrando pela
diarreias.
Leucopenia
e
candidíase (Kassutto & Rosemberg, 2004).
primeira vez que a doença poderia ser
O diagnóstico pode ser demorado,
transmitida por outros meios que não
devido à janela imunológica, que é o
somente
intervalo
pelas
relações homossexuais
(Ministério da Saúde, 2012).
de
tempo
entre
a
infecção
pelo vírus e a produção de anticorpos anti-
A luta contra a AIDS se iniciou em
HIV no sangue. Desta forma, se um teste
1981, quando foi registrada a primeira
de HIV é feito durante o período da janela
prova clínica da existência da doença. Em
imunológica, há a possibilidade de se obter
1987, surgiu o AZT (Zidovudina), a primeira
um resultado falso negativo. O Teste Elisa
droga a demonstrar eficiência na redução
é o exame mais realizado para diagnosticar
8
a doença, porém existem outros como o
determinadas biológica e socialmente e
Western
inúmeros
Blot,
o
Teste
de
fatores
e
influenciam
na
susceptibilidade.
A
Imunofluorescência indireta para o HIV-1 e
contaminação
o imunoblot que são testes confirmatórios
transmissão homem-mulher parece ser
(Ministério da Saúde, 2012).
duas vezes maior que a transmissão
A doença é, sem dúvida, uma
mulher-homem, devido, principalmente, à
epidemia mundial. Hoje, estima-se que
superfície de exposição da mucosa vaginal
existam 36 milhões de pessoas vivendo
e da concentração viral presente no
com o HIV no mundo, o que corresponde a
sêmem.
quase 1% da população. Porém, este
relacionadas com o comportamento sexual
número vem sendo controlado. Desde
dos jovens em geral e muitas delas ligadas
1999, ano no qual se acredita que a
a condutas de risco. Dentre estas citam-se,
epidemia atingiu seu pico global, o número
por exemplo, avaliação de risco baseada
de novas infecções diminuiu 19%. Em 33
no comportamento e conduta do parceiro
países a incidência do HIV caiu mais de
sexual, a camisinha sendo associada à
25% entre 2001 e 2009, sendo que 22
falta de confiança no parceiro, estereótipos
desses países encontram-se na África
que determinam comportamentos sexuais,
subsaariana, região de maior incidência de
a importância da reputação na sociedade
novas infecções (UNAIDS, 2011).
quanto à atividade sexual e a dificuldade
Várias
questões
estão
Atualmente, a maioria das pessoas
em se conversar sobre o sexo. Os pais
infectadas pelo HIV, aproximadamente 15,4
também possuem um importante papel em
milhões, são mulheres, o que corresponde
ajudar seus filhos, ensinando-os a melhor
a
contingente,
forma de conduzir suas decisões sexuais e
caracterizando um fenômeno chamado de
a prevenção das doenças sexualmente
feminização da epidemia. Na Ásia, por
transmissíveis.
exemplo, as mulheres representam 35%
estão
(1,7 milhão) dos adultos vivendo com HIV.
comportamento
Em alguns países dessa região, como a
mulheres ao redor do mundo, como a
Índia, Tailândia e Vietnã, essa proporção é
pobreza extrema, a fome, a não garantia
ainda mais alta. Já na América Central, no
dos direitos humanos e a dificuldade de
Caribe, 50% (110 mil) dos adultos vivendo
emprego e salário (Hankins, 2008).
quase
50%
do
também
Desigualdades
relacionadas
sexual
de
sociais
com
risco
o
das
com HIV são mulheres, sendo a República
A maioria das mulheres vivendo
Dominicana e o Haiti os países com os
com HIV/AIDS está em idade reprodutiva.
maiores
mulheres
Países com altas taxas de infecção pelo
infectadas — 51% e 53%, respectivamente.
HIV entre mulheres jovens apresentam,
Na China, a taxa de homens e mulheres
também, altos índices de gravidez na
contaminados subiu de 9:1 nos anos
adolescência. Em 2006, estimava-se que
noventa para 3:1 até 2007 (Hankins, 2008).
90% das pessoas vivendo com HIV, em
As diferenças de prevalência e
todo o mundo, não sabiam que estavam
incidência da AIDS entre os sexos são
infectadas, e menos de 10% das mulheres
percentuais
de
9
grávidas fizeram teste de HIV. Apesar
Das estimadas 15 milhões de
disso, o número anual de novas infecções
pessoas contaminadas pelo HIV nos países
pelo HIV em crianças vem caindo desde
de baixa e média renda, 5,2 milhões tem
2002 devido à expansão dos serviços de
acesso ao tratamento, o que diminuiu
prevenção de transmissão entre mães e
drasticamente o número de mortes pela
filhos. Entretanto, o número de crianças
AIDS. Com isso, as taxas de mortalidade
menores de 15 anos vivendo com o HIV
reduziram de 97,4% em 1983 para 19,8%
aumentou de 1,6 milhão em 2001 para 2
em 2001 (UNAIDS, 2011). O Programa
milhões em 2007, com quase 90% dessas
Nacional
crianças vivendo na África Subsaariana
reconhecido mundialmente por oferecer
(UNAIDS, 2011).
acesso universal à terapia antiretroviral
Sabe-se que os pacientes HIV+
possuem
maior
risco
de
Brasileiro
DST/AIDS
é
(Brito et al., 2007).
desenvolver
É
importante
a
manutenção
contaminadas, devido ao comprometimento
depende do uso adequado do HAART. A
do seu sistema imunológico. Porém, nos
não aderência ao tratamento ou o seu uso
últimos 10 anos, a incidência dessas
inadequado resultam em fracasso, levando
infecções
a
drasticamente
uma
alta
sistema
que
infecções oportunistas do que pessoas não
diminuiu
do
ressaltar
contagem
imunológico
viral
e
o
principalmente após a introdução da Highly
desenvolvimento de resistência à droga.
Active
(HAART),
Estudos mostram que a aderência aos
(Palella et al., 1998) cujo principal objetivo
tratamentos em geral dependem de vários
é tentar manter níveis indetectáveis do HIV
fatores como o número de comprimidos por
– 1 RNA (Kaplan & Mounzer, 2008). Os
dia e a duração do tratamento. Essas
avanços na terapia antiretroviral trouxeram
observações são relevantes no regime
melhorias na
dos
terapêutico dos pacientes com HIV, uma
pacientes e um aumento da expectativa de
vez que o HAART requer a utilização de
vida, transformando a doença de altamente
várias pílulas por dia por um período
fatal para o que pode se considerar uma
indefinido de tempo. Além disso, outros
doença crônica.
fatores também são determinantes para a
Antiretroviral
Therapy
qualidade
de vida
Pacientes sob o uso da HAART
aderência:
a
personalidade
tiveram um aumento da contagem dos seus
comportamento
linfócitos TCD4+, que são os primeiros
relacionamento e confiança com o médico,
alvos do vírus HIV, diminuindo a ocorrência
efeitos
de infecções oportunistas e indicando um
resultados dos exames e o otimismo e a
alto grau de reconstrução imunológica
auto-estima (Godin et al., 2005).
(Kaplan & Mounzer, 2000). A contagem
absoluta
das
células
TCD4+
é
colaterais,
do
paciente,
e
as
bom
expectativas
e
Existem poucos estudos a respeito
um
das infecções endodônticas em pacientes
marcador importante da imunossupressão
contaminados com o HIV e seus efeitos no
(Brito et al., 2007).
tratamento endodôntico (Quesnell et al.,
2005; Suchina et al., 2006; Brito et al.,
10
2009). Por sua vez, sabe-se que os
(três
linfócitos TCD4+ têm um importante papel
comparados
no desenvolvimento, progressão e cura das
Nenhuma diferença foi observada entre os
lesões periapicais, pois fornecem estímulos
dois grupos: os autores concluíram que o
para a ativação do sistema imunológico
tratamento endodôntico pode e deve ser
celular e humoral (Torabinejad & Kettering,
realizado em pacientes HIV+, usando as
1985; Marton & Kiss, 2000; Betts & Harari,
técnicas
2008). Estudos mostram que em pacientes
medicação e obturação convencionais, sem
sadios,
a
as
células
TCD4+
são
meses),
em
com
de
pacientes
os
pacientes
instrumentação,
necessidade
de
HIV+
HIV-.
irrigação,
antibiótico-terapia
predominantes nas primeiras fases do
(Cooper, 1993). Em consonância com esse
desenvolvimento das lesões periapicais. As
estudo,
células TCD8+, que não são contaminadas
tratamento endodôntico em 33 pacientes,
pelo vírus HIV, são predominantes nas
com lesão periapical, diagnosticados com
fases crônicas das lesões, quando as
HIV, por um período de controle de 12
células TCD4+ reduzem de quantidade
meses. Não foram encontradas diferenças
(Trowbridge & Eliling, 1997; Stashenko &
no grau de cura e reparo entre os pacientes
Yu, 1989).
HIV+ e HIV- (Quesnell et al., 2005). Nesse
avaliaram-se
o
resultado
do
Em 1987, Gerner realizou uma
estudo, diferentemente dos anteriores, os
análise histopatológica e observou que nas
autores relatam a importância do advento
primeiras fases das lesões periapicais
da HAART que permitiu que pacientes em
quase não possuíam células TCD4+ e sim,
tratamento
uma
praticamente normal de células TCD4+,
abundância
de
células
TCD8+.
apresentem
Sugeriu que esse achado indicaria uma
carga
função imunológica local comprometida, o
complicações e infecções decorrentes da
que poderia contribuir para um atraso no
doença. Observaram que diante da HAART
reparo das lesões periapicais após o
não haveria razões para se alterar as
tratamento endodôntico. Além disso, ainda
expectativas de resolução das lesões
acrescentaram que considerando que as
periapicais
células
a
baseando-se somente na presença do
ativação de outras células de defesa como
vírus (Quesnell et al., 2005). Segundo
as células B, macrófagos e outras células
Suchina, pode-se dizer que apesar do
T, é de se suspeitar que pacientes com
imunocomprometimento dos pacientes HIV
baixa contagem dessas células tenham
positivos,
dificuldade de montar uma efetiva resposta
cirúrgica
imune contra microorganismos presentes
sucesso nessa população, não devendo,
nas infecções endodônticas (Gerner et
portanto,
al.,1987).
considerada uma contra indicação (Suchina
TCD4+
também
estimulam
Em 1993, outro estudo avaliou,
radiograficamente,
o
sucesso
viral
indetectável
contagem
e
a
prognóstico
terapia
apresenta
a
e
poucas
dos
casos
endodôntica
altos
sorologia
índices
positiva
não
de
ser
et al., 2006).
do
Em nosso meio, analisando os
tratamento endodôntico, em curto prazo
efeitos da terapia HAART, na prevalência
11
de doenças endodônticas em pacientes
antes do advento da HAART mostram uma
HIV
alta
positivos
não
foram
encontradas
prevalência
diferenças estatísticas entre a carga viral e
correlacionada
a
microorganismos
proporção
de
TCD4+/TCD8+
e
a
de
à
periodontite
presença
de
periodonto-patógenos
necessidade de tratamento endodôntico.
quando comparados aos pacientes HIV
Porém,
que
negativos. O uso da HAART resultou numa
apresentavam a contagem de TCD4+ baixa
melhora significativa na qualidade de vida
observou-se a necessidade do tratamento
desses
endodôntico, fato que foi correlacionado
constatou-se
com a baixa aderência ao tratamento (Brito
positivos analisados apresentavam baixa
et al., 2009). Esses autores observaram
contagem de células TCD4+ e alta carga
que quase 15% dos pacientes HIV+
viral, porém o uso da HAART teve um
necessitavam de tratamento endodôntico.
efeito protetor, fazendo com que esses
Sugeriram que outros parâmetros também
pacientes não desenvolvessem microbiotas
devem ser considerados ao analisar essa
muito agressivas, mantendo a doença
porcentagem,
a
periodontal sobre controle, mesmo com o
condições
sistema imune comprometido. Os pacientes
financeiras e a falta de investimento político
HIV negativos apresentaram uma maior
em programas odontológicos (Brito et al.,
contagem
2009). Ainda nessa linha, outro estudo
patógenas (Gonçalves et al., 2007).
aqueles
pacientes
como
descriminação,
a
a
falta
estigma
de
e
pacientes.
que
de
Nesse
os
estudo,
pacientes
bactérias
HIV
periodonto-
realmente atual, comparou a microbiota
das infecções endodônticas em polpas
necróticas de pacientes HIV positivos e HIV
negativos.
Eles
observaram
que
Considerações Finais
os
pacientes HIV negativos apresentam maior
numero de espécies bacterianas que os
pacientes HIV positivos, o que foi atribuído
ao uso da HAART que provavelmente
Nesse
estudo,
a
revisão
literatura nos permitiu observar que:
- A AIDS é uma epidemia mundial:
mantem a microbiota sob controle mesmo
medidas
com o comprometimento do sistema imune
estendem há mais de 3 décadas;
(Brito et al., 2012)
da
-
preventivas
Atualmente,
e
a
curativas
maioria
se
das
Finalmente, um estudo que se
pessoas infectadas pelo HIV são mulheres,
ateve sobre as alterações periodontais,
fenômeno conhecido como “feminização”
comparou o perfil clínico periodontal e a
da epidemia;
composição da microbiota subgengival de
- Os linfócitos TCD4+ têm um
pacientes HIV positivos e HIV negativos.
importante
Os autores defenderam que os estudos em
progressão e cura das lesões periapicais,
pacientes
estando envolvidos nas respostas imunes
HIV
positivos
podem
ser
divididos em duas fases: antes e após o
advento da HAART. Estudos publicados
papel
inata e específica;
no
desenvolvimento,
12
- Pacientes sob o uso do HAART
apresentam contagem praticamente normal
Godin G, Cote J, NNaccache H. Prediction of
adherence to antiretroviral therapy: a one-year
longitudinal study. AIDS Care 2005; 17: 493-504.
de células TCD4+, carga viral indetectável
e
poucas
complicações
e
infecções
oportunistas;
- A sorologia positiva não deve ser
considerada uma contra indicação ao
tratamento
endodôntico,
comprometimento
nas
não
havendo
expectativas
de
Gonçalves LS, Soares Ferreira SM, Souza CO, Souto
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