Texto 6 Diarréia e TRO

Diarréia, Desidratação e TRO
ATENÇÃO!!
 FEBRE
 MOLEIRA AFUNDADA
 PELE RESSECADA (quando beliscada, demora muito para voltar ao normal)
 DIFICULDADE EM URINAR
 OLHOS AFUNDADOS E SEM LÁGRIMAS
 VÔMITOS INTENSOS
ENCAMINHE LOGO AO SERVIÇO DE SAÚDE!!
1) INTRODUÇÃO
As diarréias e as infecções respiratórias agudas (IRA) são as principais causas de
consulta pediátrica nos serviços de saúde do Brasil, além de serem, também, as causas
principais de mortalidade infantil nas crianças menores de cinco anos de idade. Fatores
sociais, principalmente as condições gerais adversas em que nascem e crescem uma parte
considerável das nossas crianças, são indicativos de que a mudança deste quadro trágico
depende do sucesso do desenvolvimento global do país, aí incluídas as diferentes políticas
sociais.
A capacitação dos agentes de saúde, líderes comunitários, Pastoral da Criança e
demais grupos que atuam em prol da saúde e educação (aqui incluímos o CEPAS),
principalmente juntos das comunidades e famílias carentes, é fator decisivo na
PREVENÇÃO.
As ações básicas de saúde, que envolvam menor complexidade tecnológica e
comprovada eficácia no controle dos problemas de saúde relevantes, como a Diarréia e as
IRA, devem ser priorizadas. Dentre essas ações devem ser destacadas:
1. Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança (por meio do
cartão da criança) – note que este trabalho também é realizado em dias específicos,
aqui, no CEPAS;
2. Aleitamento materno (exclusivo até os 6 meses e com complemento até os dois
anos);
3. Orientações sobre o desmame;
4. Controle das doenças diarréicas (a fim de prevenir a desidratação);
5. Controle das infecções respiratórias agudas (a fim de prevenir complicações como
otites, pneumonias, etc.);
6. Controle das doenças preveníveis por imunização (acompanhamento pelo cartão da
criança) e,
7. Oferecer assistência à saúde infantil às populações não beneficiadas.
CONTRASTE: Na Região Nordeste, onde o problema da diarréia é maior, o risco de
morte por esta doença em crianças menores de cinco anos é cerca de 4 a 5 vezes
maior que na região Sul, representando aproximadamente 30% do total das mortes
durante o 1° ano de vida!
A partir da década de 70, aumentou o conhecimento deste problema como, por
exemplo, a identificação de novos agentes causadores da diarréia e sua atuação no
organismo humano, demonstrando que a diarréia infecciosa aguda é um processo, em
geral, autolimitado, não necessitando, na maioria dos casos, de nenhum medicamento,
inclusive antibióticos. Paralelamente desenvolveu-se um método para a hidratação por via
oral, a Terapia de Reidratação Oral (TRO), uma solução de sais necessários à
manutenção do equilíbrio do organismo enquanto a doença segue seu curso natural.
 A grande utilização da TRO em vários países, inclusive o Brasil, tem demonstrado
sua eficácia e as inúmeras vantagens em relação à reidratação endovenosa.
EFICIÊNCIA: Cerca de 95% das crianças que se desidratam podem ser reidratadas
por via oral, ficando a reidratação endovenosa apenas para aquelas com desidratação
grave.
2) ESTRATÉGIAS PARA REDUZIR A MORTALIDADE:
Componentes mais importantes:
 Prevenção da desidratação;
 Tratamento da desidratação;
 Manutenção da alimentação da criança durante e após o episódio diarréico e,
 Uso racional de medicamentos.
Princípios gerais:
 A diarréia aguda de qualquer etiologia e em qualquer idade é, na maior parte dos
casos, um processo autolimitado;
 As complicações e causas de morte mais importantes são as desidratações e as
desnutrições;
 Os casos graves de diarréia necessitam de tratamento de emergência;
 A absorção de sais (eletrólitos) e glicose se mantém durante a diarréia;
 A manutenção da alimentação na diarréia aguda é benéfica, pois impede a
deterioração do estado nutricional da criança e permite a regeneração do epitélio
intestinal;
 A maior oferta de alimentos após a diarréia é importante na recuperação
nutricional.
3) A DIARRÉIA
 A diarréia aguda é uma doença caracterizada pela perda de água e eletrólitos, que
resulta no aumento do volume e da freqüência das evacuações e diminuição da
consistência das fezes, apresentando algumas vezes muco e sangue (disenteria). A
maioria dos episódios de diarréia aguda é provocada por um agente infeccioso e
dura menos de duas semanas.
O sintoma diarréia, informado pelo doente, nem sempre pode assim ser
caracterizado pelo ponto de vista médico, o qual deve suspeitar tratar-se dessa síndrome
se, além do aumento na freqüência das evacuações, houver dados que permitam avaliar
uma perda aquosa diária acima do limite considerado fisiológico o que, para o modelo de
dieta ocidental, corresponderia ao valor de aproximadamente 150 a 200 ml/24hs.
Evidentemente, na maioria dos atendimentos por esta queixa, não se executam, na prática,
as medidas do peso do bolo fecal antes e após evaporação do seu conteúdo de água para
confirmar numericamente aquela perda. Assim, não restam alternativas que não a
interpretação individual de cada profissional diante do histórico que lhe é apresentado,
concluindo a suspeita diagnóstica apenas com dados de anamnese e do exame clínico.
Os quadros de instalação súbita,
obviamente,
têm
esta
dificuldade
significativamente minimizada graças aos
detalhes das mudanças do ritmo de
funcionamento intestinal e do aspecto das
fezes, associados a sinais ou sintomas que, na
grande maioria das vezes, acompanham suas
etiologias mais comuns.
Das formas de diarréia, sem a menor
dúvida, a de maior prevalência é
primariamente aquela causada por agentes
infecciosos. Ainda que os seres humanos
tenham, fisiologicamente, alguns mecanismos
de defesa contra a agressão rotineira desses
elementos, como a acidez clorídrica, secreção
biliar, peristaltismo intestinal e produtos
imunológicos entéricos, em situações especiais
esses obstáculos não se fazem suficientes,
ocasionando variados danos às estruturas do
estômago, intestino delgado e/ou cólon, seja na sua morfologia, motilidade ou secreção, na
dependência do grau de invasão e toxidade do microorganismo agressor e do estado de
imunidade do hospedeiro. Interessante lembrar que outras etiologias também devem ser
consideradas na avaliação global dessa disfunção, como antibióticos, intoxicações
químicas, alterações metabólicas e hormonais, isquemia e a chamada diarréia paradoxal,
produzida por fecalomas.
DIARRÉIA DE ORIGEM INFECCIOSA talvez seja uma das
causas mais comuns de atendimento médico, tanto nos serviços
de emergência como dos ambulatórios clínicos e de
gastroenterologia.
Se levarmos ainda em conta que a maior parcela de doentes nesta situação,
especialmente adultos, busca adotar medidas caseiras ou mesmo só observação, na
expectativa da resolução deste quadro, torna-se possível imaginar a grandiosidade do
problema, particularmente em países como o nosso (e comunidades como a do CEPAS),
em que os conceitos de higiene e cuidados com alimentos e água estão muito longe dos
índices mínimos de qualidade preconizados pelas organizações de Saúde.
Conseqüentemente, as populações de idades extremas, crianças e idosos
imunologicamente despreparados, estarão
mais suscetíveis de contraírem e sofrerem
complicações decorrentes de infecções
digestivas,
as
quais
contribuem,
lamentavelmente, para o aumento nas taxas de
mortalidade daquelas faixas etárias.
Os patógenos entéricos se encontram
distribuídos por todo o mundo, podendo-se
esperar algumas prevalências conforme
localização geográfica (ao se considerar países
desenvolvidos ou não), tendo nos seres
humanos seus maiores reservatórios, quer na
condição de doentes, quer na de meros
portadores assintomáticos. Vale ressaltar que
animais caseiros são pequenas fontes de
algumas transmissões.
 Desta forma, a grande via de
contaminação é a fecal-oral, por contato direto, o que ocorre em ambientes
coletivos, como escolas, casas de idosos e piscinas, ou por meio de
alimentos/água contaminados, seja por inadequada limpeza, métodos de
purificação e manipulação, ou ainda por falha no acondicionamento apropriado,
o que acontece em estabelecimentos fornecedores de alimentos. Outra via de
transmissão reconhecida é a determinada por contatos sexuais (sexo anal seguido
de oral, como um dos exemplos).
Os vários agentes infecciosos, por si só, promovem
diferentes comportamentos clínicos, desde os de
apresentação benigna ou oligossintomática, até formas
graves de desidratação e toxemia, igualmente com
períodos distintos de incubação, que podem ser de
horas ou dias. Os adultos sadios tendem a evoluir,
diante da maioria das infecções, com quadros pouco
comprometedores e em geral espontaneamente
contornáveis,
eventualmente
necessitando
de
medicação sintomática e mais raramente de
tratamento específico. As manifestações clínicas
principais regridem sem complicações em 3 a 5
dias, sem que os doentes interrompam suas
atividades ou procurem alguma orientação médica.
Em poucos casos os sintomas se arrastam por
maior tempo, trazendo preocupações e desconforto, as quais sugerem a necessidade
de abordagem medicamentosa, que deve se basear principalmente nos achados clínicos
e, caso necessário, nos exames complementares, que serão solicitados de acordo com a
interpretação epidemiológica e clínica. As características das evacuações podem vir a
sugerir o modelo e localização da infecção e sua provável evolução.
ATENTE: DOR ABDOMINAL, FEBRE, NÁUSEAS E VÔMITOS são os sintomas
cardinais nas infecções gastrointestinais.
4) TRATAMENTO
Na maioria dos casos de diarréia infecciosa a terapêutica de reposição hídrica e
mineral será suficiente para o controle do quadro, permitindo assim que ela tenha sua
evolução natural, à custa dos mecanismos de defesa do hospedeiro. Entenda-se como
método de reposição a oferta oral de líquidos, de preferência os que contenham
GLICOSE e SÓDIO, pois o evento absortivo do intestino delgado permanece
fisiologicamente inalterado durante o processo infeccioso, de tal forma que a absorção
ativa de glicose, na presença de íons sódio, carrega grandes volumes de água para o
interior do enterócito e depois para a circulação sanguínea, aumentando a volemia.
Soluções comerciais ou preparados caseiros contendo glicose e sódio (um litro de água
fervida, uma xícara de suco de laranja, meia colher de chá de sal de cozinha e quatro
colheres de sopa de açúcar) deverão ser oferecidos se o doente não apresentar vômitos
importantes. É recomendado que o doente continue, tanto quanto possível, a SE
ALIMENTAR, visto que o aproveitamento dos nutrientes pela mucosa absortiva não se
encontra prejudicado, além de ser um momento em que a reposição da reserva calórica,
consumida durante a infecção, é de todo desejável.
A alimentação é tão importante quanto a hidratação na abordagem da diarréia. O
aleitamento materno, se usado, deve ser mantido e incentivado, mesmo durante a
reidratação. Para as outras crianças, assim que estiverem hidratadas, fornecer
alimentação habitual, inclusive leite de vaca não diluído. Lembrar que o mais
importante é UM BOM APORTE CALÓRICO NESTAS CRIANÇAS, utilizando
alimentos densamente calóricos e microbiologicamente adequados. Por isso, NÃO há
qualquer restrição alimentar ao uso de gordura (óleo, manteiga, etc.) na alimentação
da criança com diarréia. Se possível, fazer SUPLEMENTAÇÃO DE UMA
REFEIÇÃO A MAIS POR DIA, para compensar as perdas nutricionais causadas
pela diarréia. Essa suplementação alimentar deverá ser mantida até a recuperação
nutricional destas crianças. Restrições dietéticas temporárias podem estar limitadas
aos lácteos, e àqueles alimentos mais ricos em fibras, que absorvem água durante seu
transito intestinal, além de produtos contendo cafeína, pelo aumento que ela produz
nas taxas de AMP cíclico, responsável direto pela secreção de água e eletrólitos nas
diarréias secretoras. Afora essas poucas limitações, deve-se deixar claro que
nenhuma dieta é capaz de prejudicar a evolução tanto da diarréia, quanto dos
sintomas que a acompanham. Nos poucos doentes com sensibilidade gástrica, dor ao
se alimentar e facilidade para vômitos, a sugestão é evitar, por alguns dias, alimentos
condimentados ou muito quentes, sabidamente irritantes da mucosa.
A utilização de antidiarréicos, se por um lado reduz a motilidade intestinal e, como
conseqüência, diminui significativamente as perdas hídricas, por outro, favorece um maior
tempo de permanência do agente ou de sua toxina no ambiente entérico, sendo, portanto,
uma medida discutível.
Os antimicrobianos terão indicação em situações restritas, particularmente nas
formas arrastadas ou toxêmicas destas infecções.
5) PREVENÇÃO DA DESIDRATAÇÃO NA DIARRÉIA
Na síndrome diarréica, as perdas fecais de água e eletrólitos (sódio, cloro, potássio,
bicarbonato, etc.) estão aumentadas. A desidratação ocorre quando estas perdas não são
compensadas adeqüadamente. Assim, desde o início de um processo de diarréia aguda,
antes que o paciente apresente desidratação, recomenda-se oferta de uma quantidade maior
de líquidos que a normalmente consumida, no intuito de cobrir as necessidades basais e
repor as perdas hidroeletrolíticas anormais. Podem ser utilizados sopas, chás, sucos, água
do cozimento do arroz, leite e iogurte. Cloreto de Sódio deve ser acrescentado aos
alimentos fluidos na quantidade de 3,0 g/l. Devem sem evitados refrigerantes por
conterem quantidades elevadas de hidratos de carbono, alta osmolaridade e baixíssimas
concentrações de eletrólitos. Água pode ser dada, de preferência acompanhando outros
alimentos. A solução de reidratação oral (SRO) adotada pela OMS deve ser utilizada em
conjunto com outros líquidos e mantendo-se a alimentação.
 Para os menores de um ano de idade, iniciar oferecendo 50 a 100 ml da SRO após
cada evacuação diarréica. Nas crianças maiores, oferecer 100 a 200 ml de SRO.
Salienta-se que algumas crianças necessitarão volumes maiores ou menores que o
estipulado, devendo-se, portanto, respeitar a aceitação natural do paciente.
6) AVALIÇÃO E CONDUTA
A avaliação do paciente desidratado deve ser
feita de maneira rápida, precisa e objetiva para evitar
que se retarde o início do tratamento. Na anamnese,
além do interrogatório referente às características da
síndrome diarréica, é importante perguntar os tipos e
quantidade de líquidos e alimento efetivamente
ingeridos durante o quadro, assim como os alimentos
que o paciente recebia antes de ficar doente.
A OMS propõe classificar o estado de
hidratação em três categorias: sem desidratação, com
desidratação (leve ou moderada) e com
desidratação
grave,
conforme
parâmetros
apresentados no quadro ao lado:
PLANO A:
 Criança sem sinais de desidratação
Na maior parte das vezes (cerca de 80 a 90% dos casos) a criança com diarréia aguda não
apresenta sinais evidentes de desidratação. Institui-se nestes casos o tratamento
preventivo da desidratação, que consiste em:
 Orientar a família sobre a evolução esperada da doença, seus riscos eventuais e a
conduta a seguir;
 Recomendar uma ingestão maior de líquidos, principalmente água, cereais
cozidos, sopas, sucos e soro caseiro. Repare que as medidas necessárias para tratar
de diarréia e reidratar uma pessoa são simples e muito baratas, sendo, portanto,
bastante plausíveis para serem administradas aqui no CEPAS;
 Ter cuidado com os chás, pois freqüentemente as mães usam alto teor de açúcar na
sua preparação, tornando-os soluções hipertônicas, favorecendo a diarréia por
mecanismo osmótico, além de freqüentemente a criança utilizar a mesma
mamadeira de chá por horas, o que aumenta em muito a chance de contaminação
deste líquido;
 Manter a alimentação habitual, corrigindo eventuais erros alimentares;
 Mostrar à família como reconhecer os sinais de desidratação e como e onde
procurar os Serviços de Saúde. Recomendar que caso haja piora da diarréia ou
apareçam sinais de desidratação, inicie a administração de soro de reidratação oral
(SRO). Para que isso seja possível, é necessário que toda criança com diarréia,
mesmo não estando desidratada, procure um Serviço de Saúde, receba envelopes de
SRO e orientações de como usá-los.
A mãe deve ser orientada para avaliar a criança procurando os seguintes sinais clínicos
de piora:
 Não consegue beber nem mamar no peito;
 Piora do estado geral;
 Diminuição da diurese;
 Sede aumentada;
 Sangue nas fezes.
Com o surgimento de qualquer um destes sinais a criança deverá ser reavaliada
novamente pelo médico ou profissional habilitado.
PLANO B:
 Criança com sinais de desidratação sem risco imediato de choque
A reidratação oral com SRO é o tratamento de escolha para estas crianças. Não devem
ser usados refrigerantes, chás ou outros líquidos ou alimentos até o desaparecimento dos
sinais de desidratação, com exceção dos lactentes alimentados ao seio, que deverão
continuar a receber esse alimento junto com a SRO. Esta fase de reidratação deverá ser
realizada no Serviço de Saúde e a criança só deve ser liberada para domicilio após
desaparecimento dos sinais de desidratação. Para que se alcance sucesso na reidratação
(que ocorre em cerca de 80 a 85% das vezes), a criança deve ser hidratada por cerca de 4
a 5 horas. Algumas orientações devem ser observadas:
 A quantidade de SRO ingerida dependerá mais da criança. Como parâmetro inicial,






oferecer cerca de 20 a 30 ml para Kg/hora, em volumes pequenos de cada vez, com
intervalos de ingestão de cerca de 10 a 15 minutos;
Se a criança vomitar, o volume administrado deve ser reduzido, e a freqüência de
administração aumentada;
Como os sinais de desidratação desaparecem progressivamente, as crianças devem
ser reavaliadas periodicamente (no mínimo a cada hora);
Ao desaparecerem os sinais de desidratação, iniciar alimentação naquelas crianças
que não fazem uso de leite humano. A partir daí, após cada evacuação líquida,
oferecer SRO (de 50 a 200 ml, dependendo do peso da criança);
O aleitamento ao seio deverá ser mantido e estimulado durante o período de
reidratação, com medidas concretas de apoio à mãe;
Para as crianças que recebem outros alimentos, que não o leite humano, enfatizar a
importância de maior aporte calórico durante o período de convalescência,
para acelerar a recuperação nutricional;
A criança deve ser reavaliada no Serviço de Saúde após 24 hs da alta. A família
deve ser orientada para sinais que indiquem recaída do quadro clinico: sede
intensa, vômitos, piora da diarréia, irritabilidade, prostração ou diminuição da
diurese. Nestes casos, orientar para oferecer SRO à criança e procurar
imediatamente o Serviço de Saúde.
Algumas situações indicam o fracasso da Terapia de Reidratação Oral, tais como:
o Perda de peso após as primeiras duas horas de uso adequado de SRO;
o Vômitos persistentes (4 ou mais vezes) depois de iniciada a SRO;
o Distensão abdominal acentuada, que sugere a presença de íleo paralítico (o
que revela necessidade de, nas reavaliações periódicas da criança durante o
processo de TRO, fazer exame físico completo);
o Alteração no estado de consciência da criança.
Nestes casos, recomenda-se internação da criança para tentativa de reidratação venosa,
utilizando o plano C.
PLANO C:
 Criança com sinais de desidratação grave
É conduta a ser realizada em ambiente hospitalar, motivo pelo qual as crianças que têm
indicação da utilização deste plano de tratamento devem ser encaminhadas a hospitais.
Evidentemente, até a chegada a estes locais, deverá ser oferecida a ela SRO, na tentativa
de diminuir o risco de choque hipovolêmico. Porém lembrar que esta é uma situação de
grande gravidade, não se podendo perder tempo. O plano C compõe-se de duas fases, a
de expansão (fase rápida) e a de manutenção e reposição (realizadas em conjunto). Não
entraremos em detalhes precisos, uma vez que não nos cabe realizar o plano C dentro do
CEPAS. Nosso trabalho aqui é primordialmente ORIENTAR as família, e
ENCAMINHÁ-LAS para Unidades de Saúde quando assim for necessário. Trabalhamos,
pois, com PREVENÇÃO.
7) TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL (TRO)
Indicada para todos os pacientes com
diarréia aguda, excetuando-se aqueles com
quadro de desidratação grave (nesse caso
indica-se Terapia de Reidratação Parenteral).
As crianças com desidratação leve ou
moderada devem receber TRO na Unidade
de Saúde. Inicialmente, o paciente deve ser
mantido em jejum, exceto se estiver em
aleitamento natural, que deve ser mantido
mesmo durante a fase de reparação (fase que
tem como objetivo corrigir a desidratação
provocada pelas perdas hidroeletrolíticas
anormais). A fase de reparação deve se
realizada no prazo de 4 a 6 horas. Apenas
como orientação inicial, o paciente deverá
receber oferta de 50 ml/Kg de SRO nesse
período. A solução deve ser oferecida em curtos intervalos, usando copo, colher ou seringa
plástica. O uso de mamadeiras associa-se com maior risco de vômitos. Um ou dois
episódios de vômitos são comuns nesta fase, não representando contra-indicação para a
TRO. Antitérmicos e antiheméticos devem ser evitados. O paciente deve ser avaliado com
freqüência, para que se possa confirmar o desaparecimento paulatino dos sinais de
desidratação. Esta fase termina quando desaparecem os sinais de desidratação e a função
renal é restabelecida. Se isto ocorrer antes da ingestão de todo o volume planejado, devese passar à fase de manutenção (objetiva fornecer água e eletrólitos exclusivamente para
a atividade metabólica basal, não se referindo às perdas patológicas concomitantes ou
pregressas), à fase de reposição (tem por objetivo repor as perdas anormais causadas
pela síndrome diarréica – diarréia, vômitos, febre), e iniciar a realimentação.
 Uma vez hidratados, os pacientes devem receber a fase de reposição, assim como
água livre e outros alimentos.
NOTA 1: Em termos práticos, a fase de
reposição corresponde à quantidade de
água e eletrólitos que devem ser
acrescentados às necessidades habituais do
paciente (fase de manutenção). As fases de
manutenção e reposição são concomitantes
e devem ser iniciadas simultaneamente
com a realimentação do paciente.
NOTA 2: Em locais onde haja facilidade
(e esse é o caso do CEPAS), o soro de
reidratação oral pode ser substituído pela
água de côco, nas mesmas doses.
8) OUTRAS FORMAS DE PREVENIR A DESIDRATAÇÃO:
Nos anos 80, vários estudos mostraram que a terapia de reidratação oral baseada em
soluções de arroz, em contraste com a solução que utilizava glicose, reduzia
significativamente a duração da diarréia, o volume das fezes e a quantidade de
líquidos necessários para reidratar crianças com desidratação. Bem sabemos que o
amido de arroz é hidrolisado no intestino delgado por amilase, liberando subunidades de
glicose, que promovem a absorção de água e eletrólitos. Estudos mostraram ainda que a
reidratação baseada em cereais tinha outras vantagens como o gosto e a aceitação pelas
mães.
A canja de galinha, água de arroz, papa de milho entre outras, são eficazes no combate
à desidratação, de baixo custo e culturalmente aceitáveis!!
Ótimo para o CEPAS!
 Quando a diarréia ataca as crianças, a família deve ser orientada sobre a doença e
a prevenção da desidratação. Deve-se oferecer à criança, após cada evacuação
diarréica, a solução padrão (SRO) ou água de arroz em quantidades mais ou menos
equivalentes ao volume das fezes (cerca de 50 ml para cada 6 meses de idade).
Proceder às avaliações periódicas a fim de se certificar de que o tratamento esta
dando certo.
Água de Arroz
Cozinha-se 7 colheres de sopa de arroz em um litro de água. Quando o arroz estiver
bem cozido, dá-se a água para a criança beber. Pode-se acrescentar junto uma
cenoura, daí colocamos em 1 litro de água, uma cenoura cortada e o arroz. Deixa-se
cozinhar bem e dá-se a água para a criança beber.
Soro Caseiro
O soro caseiro, bebida eficaz para evitar a desidratação, pode ser preparado com o
uso de uma colher-medida especial de plástico (adquirida gratuitamente nos postos de
Saúde) da seguinte forma: uma medida rasa de sal e duas medidas rasas de açúcar
misturadas em um copo cheio de água limpa (fervida ou filtrada).
9) FONTES
 Enfermagem na Promoção dos Cuidados Primários na Saúde Pública, de
Margarete Rose Sampaio Fortes;
 http://www.medicina.ufba.br/educacao_medica/graduacao/dep_pediatria/disc_pe
diatria/disc_prev_social/roteiros/diarreia/hidratacao_oral.pdf;