Acolhimento aos Usuários de Álcool e Drogas
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Diretrizes Clínicas Protocolos Clínicos 027 Acolhimento aos Usuários de Álcool e Drogas Estabelecido em: 10/08/2013 Responsável / Unidade Vanuza Fortes Ribeiro – Médica | CCPC Colaboradores Eliane Mussel – Médica | HGV Guilherme Freire Garcia – Médico | CCPC Validadores Equipe assistencial do HGV e IRS Disponível em www.fhemig.mg.gov.br e intranet INTRODUÇÃO / RACIONAL Estudo do Ministério da Saúde de 2013 informa que 21% dos acidentados no trânsito e 49% dos episódios de agressão estão relacionados ao uso de álcool. O IBGE publicou no último Estudo Nacional de Saúde Escolar-2009 que 71,4% dos estudantes já haviam experimentado álcool; 24,3% já haviam experimentado fumo e 8,7% já haviam experimentado drogas ilícitas. Segundo a Organização Mundial de Saúde -OMS o número total de doenças atribuídas ao uso de álcool e drogas ilícitas no mundo representa 5,6% da carga total de doenças no mundo além de estar associado à violência, negligência e maus tratos a crianças e absenteísmo. De acordo com os dados da OMS em 2010 existiriam em torno de 230 milhões de adultos utilizando drogas ilícitas no mundo, e entre eles cerca de 27 milhões de pessoas com problemas severos devido ao abuso de drogas. E reafirma a existência de intervenções e estratégias eficazes para prevenir e tratar as desordens relacionadas ao uso abusivo de drogas. A OMS lançou em 2011 o pacote ASSIST (ANEXO I) desenvolvido para ajudar os profissionais de saúde a detectar e gerenciar o uso nocivo de substâncias psicoativas em ambientes de cuidados de saúde. Este pacote inclui também um guia desenvolvido para auxiliar o paciente a avaliar e alterar comportamento de risco em relação ao uso destas substâncias, utilizando estratégias de auto-ajuda (ASSIST, Brief interventions-linked brief intervention for hazardous and harmful substance use: a manual for use in primary care and Self-help strategies for cutting down or stopping substance use: a guide. – março de 2011). Recentemente foi lançado no Brasil o site www.informalcool.org.br, ferramenta que divulga as políticas, estratégias, abordagens de tratamento no Brasil em conformidade com as orientações da OMS. Os usuários de álcool e drogas podem apresentar uma série de complicações sociais, jurídicas, clínicas e psiquiátricas. O uso destas drogas leva à busca de serviços médicos em vários momentos: nas intoxicações, durante o uso habitual ou crônico e nos períodos de desintoxicação. Este protocolo pretende orientar o profissional que atende em urgências clínicas e psiquiátricas pacientes com diversos quadros devido ao uso/abuso de álcool e outras drogas. OBJETIVOS • • • • • Pág. 34 Reconhecer e distinguir os diversos graus de uso, intoxicação, dependência e abstinência de substâncias psicoativas(ANEXO I); Realizar avaliação clínica e psiquiátrica adequada e qualificada; Orientar o atendimento multidisciplinar; Implementar atuação preventiva (entrevista motivacional); Implementar a articulação com o sistema nacional de saúde. 027- Acolhimento aos Usuários de Álcool e Drogas SIGLAS ASSIST:Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test; CAPSad: Centro de Atenção Psicossocial para usuários de álcool e outras drogas; CMT: Centro Mineiro de Toxicomania DQ: Dependente Químico; DST: Doenças Sexualmente Transmissíveis FC: Frequência Cardíaca; IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatítica; IMC: Índice de Massa Corporal; MOV: Maternidade Odete Valadares NIDA: National Institute on DrugsAbuse OMS: Organização Mundial de Saúde; PA: Pressão Arterial; PD: Permanência-Dia; SOU: Serviço de Orientação ao Usuário; SPA: Substância Psicoativa; SPP: Serviço de Prontuário de Pacientes; SUS: Sistema Único de Saúde; Tax: Temperatura axilar. MATERIAL / PESSOAL NECESSÁRIO Enfermeiro; Técnico de Enfermagem; Médico Clínico; Médico Psiquiatra; Assistente Social; Formulário do exame de enfermagem; ASSIST; Exames laboratoriais/ imagem; Material assistencial: balança,esfigmomanômetro, termômetro, estetoscópio, eletrocardiógrafo. ATIVIDADES ESSENCIAIS A OMS divulga orientações gerais para os programas de atendimento a usuários de drogas lícitas e ilícitas que preconizam a necessidade de acolhimento destas pessoas, isto é, atendimento a qualquer momento sem preconceitos, sem confrontação, compreensivo e multidisciplinar com o objetivo de atender a todas as demandas e necessidades e não apenas às questões de saúde. O acolhimento é o primeiro contato do usuário com o serviço de saúde. Segundo os critérios do Humaniza SUS é um momento de acolhida qualificada, escuta subjetiva, ambiência adequada e simpatia. No caso do usuário de droga é um momento muito privilegiado, crucial para avaliação clínica, intervenção terapêutica e formação de aliança terapêutica. Devido à multifatoriedade do desenvolvimento da Dependência Química o tratamento deve ser interdisciplinar, dirigido às diversas áreas afetadas: física, psicológica, social,questões legais e qualidade de vida. O objetivo é iniciar a abstinência e prevenir as recaídas conforme as diretrizes gerais do CFM e NIDA para a assistência integral ao dependente do uso de crack (ANEXO II). 027- Acolhimento aos Usuários de Álcool e Drogas Pág. 35 1) Classificação de Uso O uso de drogas atinge as pessoas de diferentes maneiras. Todas as populações e todas as culturas fizeram uso de drogas. Várias são as maneiras de classificar o uso de drogas psicoativas. Tabela 1- Classificação de Uso Nomenclatura Uso recreativo Uso de risco Abuso ou uso nocivo Dependência Binge Intoxicação ou overdose Síndrome de Abstinência Pág. 36 Forma de Consumo Qualquer consumo de substância psicoativa para experimentar, esporádico ou episódico. Padrão que eleva o risco para o usuário e aqueles que estão à sua volta, mas ainda não trouxe danos diretos à saúde deste usuário. Consumo associado a algum prejuízo (biológico, psíquico ou social). Consumo sem controle, geralmente associado a problemas sérios para o usuário de diferentes graus. A dependência é caracterizada pelos fatores abaixo que precisam sempre ser investigados: • Desejo acentuado do uso da droga; • Necessidade de doses crescentes para obter o mesmo efeito; • Dificuldade para controlar o uso tanto em termos de início quanto de dose; • Estado fisiológico desagradável que induz ao uso da droga com objetivo de aliviar os sintomas; • Negligência crescente pelos interesses e prazeres alternativos com abandono de atividades do dia a dia, tudo visando a obtenção de novas doses ou recuperação após o uso; • Persistência do uso mesmo com efeitos nefastos do uso da droga reconhecidos. Consumo episódico de doses excessivas, muitas vezes levando à intoxicação. Consumo num único episódio de dose acima daquela que o organismo é capaz de metabolizar causando sintomas graves de descompensação podendo levar até à morte. Conjunto de modificações orgânicas que se dão em decorrência da interrupção abrupta ou redução do aporte de substância após uso prolongado e desenvolvimento de dependência à droga 027- Acolhimento aos Usuários de Álcool e Drogas 2) Cocaína / Crack a) Elementos da Síndrome de Intoxicação - (Protocolo Clínico 041- Manejo Clínico do Usuário de Crack) Sintomas físicos: Perda de peso, hipertermia (estimulação sistema simpático), acidose metabólica, rabdomiólise, hipercalemia e hipocalcemia, rompimento da placenta, aborto espontâneo. Humor disfórico: irritabilidade e ansiedade, agitação, elação ou euforia, elevação da sociabilidade, comportamento sexual impulsivo.Ansiedade crescente, ataques de pânico, apreensão e desconfiança crescente até o surgimento de paranóia, sintomas psicóticos, alucinações, delírios, perda de juízo crítico (psicose cocaínica), insônia Comportamento de busca, inquietação, agitação,movimentos estereotipados, tremores e discinesias. Cefaléia e convulsões Pupila dilatada Náuseas, perda de apetite Queimaduras da faringe, pneumotórax, pneumomediastino, pneumopericárdio, broncoespasmo, respiração ofegante, pneumonite, tromboembolismos Colite, infarto intestinal, infarto esplênico e renal Taquicardia, hipertensão, aumento da demanda cardíaca, tromboembolismo, vasoconstrição coronariana e angina. Em altas doses pode causar efeito inotrópico negativo, depressão da função ventricular esquerda, falência cardíaca, arritmias cardíacas (supraventriculares e ventriculares) e até em casos raros rompimento de aorta CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO CLÍNICA • Alterações persistentes do estado mental, hipertermia significativa ou rabdomiólise, coagulopatias, acidose metabólica, hipertensão severa, dor torácica sugestiva de isquemia do miocárdio, falência renal ou hepática e complicações respiratórias; • Todos os pacientes que ingeriram pacotes de drogas (mesmos os assintomáticos), devem ser hospitalizados para exames diagnósticos e evacuação dos pacotes ingeridos. 027- Acolhimento aos Usuários de Álcool e Drogas Pág. 37 b) Elementos da Síndrome de Abstinência - (Protocolo Clínico 041- Manejo Clínico do Usuáriode Crack) É comum ser dividida em três fases: 1ª) Fissura intensa: desejo exacerbado pelo consumo da droga, irritabilidade e agitação(crash) com duração de 2horas a 5 dias, seguida de hipersonolência, anedonia, depressão e exaustão; 2ª) Abstinência propriamente dita: reemergência da fissura, depressão e ansiedade (até 10 semanas); 3ª) Redução gradativa dos sintomas. Ansiedade e inquietação Coriza Pupilas dilatadas e lacrimejamento Náuseas, vômitos e diarreia Taquicaria e hipertensão Pág. 38 027- Acolhimento aos Usuários de Álcool e Drogas 3) Álcool a) Elementos da Síndrome de Intoxicação Alcoólica (Protocolo Clínico 034 - Intoxicação AlcoólicaAguda) A sintomatologia é crescente a partir de níveis de alcoolemia acima de 20mg%. Inicialmente, elação e excitação, com elevação da alcoolemia e sintomas depressores do SNC: euforia, excitação, perda de coordenação motora, ataxia, fala pastosa, prejuízo cognitivo, náuseas, vômitos, disartria, amnésia, anestesia, risco de aspiração, desidratação, hipoglicemia, hipotermia, alterações de consciência, coma, alterações cardiovasculares podendo levar à morte. Euforia, excitação, amnésia, depressão, prejuízo cognitivo Perda de coordenação motora, ataxia, alterações de consciência, coma Náuseas, vômitos, disartria, fala pastosa Risco de aspiração Hipotermia, anestesia, desidratação Alterações cardiovasculares Hipoglicemia 027- Acolhimento aos Usuários de Álcool e Drogas Pág. 39 b) Elementos da Síndrome de Abstinência Alcoólica (Protocolo Clínico 016- Síndrome de Abstinência Alcoólica) Agitação, zoopsias, insônia Alucinações auditivas transitórias Tremor, hiperreflexia, inquietação, cefaléia, convulsões, confusão mental Alucinações visuais Náuseas, vômitos Taquicardia, hipertensão Mal-estar Alucinações táteis, sudorese Diarreia Fraqueza Pág. 40 027- Acolhimento aos Usuários de Álcool e Drogas 4) Maconha a) Elementos da Intoxicação por Cannabis Quadros ansiosos com disforia e palpitações ou psicóticos (sintomas leves de paranóia), comportamento agressivo. Quadro ansioso ou psicótico Alucinações auditivas transitórias Comportamento agressivo Alucinações visuais Náuseas Dispneia Mal-estar Taquicardia Sudorese Diarreia Polaciúria 027- Acolhimento aos Usuários de Álcool e Drogas Pág. 41 b) Elementos da Abstinência por Cannabis Irritabilidade, perda de apetite e de peso, desconforto físico, raramente sintomas psicóticos. Irritabilidade, sintomas psicóticos Alucinações auditivas transitórias Perda de apetite e de peso Desconforto físico Pág. 42 027- Acolhimento aos Usuários de Álcool e Drogas 5) Benzodiazepínicos a) Elementos da Abstinência aos benzodiazepínicos Os benzodiazepínicos apresentam atividade depressora como a do álcool, podendo levar a bradicardia e hipotensão, particularmente quando há intoxicação por múltiplas drogas, o que é frequente. Apresenta ainda elevação da temperatura corporal, tremores, fraqueza, hiperreflexia e hipotensão postural. Ansiedade, insônia, franco delírio Cefaléia, desorientação, alteração de nível de consciência, convulsões até status epilepticus Anorexia, náuseas, vômitos Taquipneia Elevação da pressão arterial,taquicardia, bradicardia e hipotensão 027- Acolhimento aos Usuários de Álcool e Drogas Pág. 43 6) Avaliações 6.1) Avaliação do Enfermeiro Ao dar entrada no serviço o paciente deverá ser recebido e entrevistado pelo enfermeiro em primeiro lugar (APÊNDICE I). Após esta entrevista, deve ser encaminhado ao médico para ser avaliado. 6.2) Avaliação do Médico A OMS indica o ASSIST (ANEXO I) como instrumento adequado para avaliação do uso/abuso de drogas, mesmo para utilização em serviços de assistência não especializados, devido a sua estrutura padronizada, rapidez de aplicação, abordagem simultânea de várias classes de substâncias, facilidade de interpretação e a possibilidade de ser utilizado por profissionais de saúde de formações diversas. A versão brasileira do instrumento apresentou boa sensibilidade e especificidade para álcool, maconha e crack. Os dados deste estudo indicam que o ASSIST é um instrumento útil na triagem do uso abusivo de álcool e outras drogas. O médico deverá realizar a aplicação do ASSIST, a avaliação clínica e psiquiátrica inicial e a solicitação dos exames laboratoriais e de imagem conforme necessário para esclarecimento do quadro clínico/psiquiátrico apresentado no momento (Quadro 1). Competirá ao médico por ocasião da definição da conduta abordar novamente o paciente conforme as orientações que se seguem. Quadro 1- Indicações na abordagem inicial aos usuários de SPA Oportunidade de abordagem Pág. 44 Exames HIV, Hepatite B C , Baar Entrevista de aconselhamento/motivacional Os usuários de SPA raramente buscam ajuda, portanto é possível que este seja o único momento para aconselhar o abandono da droga Encaminhamento Levando em consideração a oportunidade, e possível motivação alcançada não deixe de referencir o usuário a serviço adequado para o tratamento 027- Acolhimento aos Usuários de Álcool e Drogas Quadro 2- Conduta clínica simplificada nos diversos quadros de intoxicação por SPA Patologia Medidas ambientais Diazepam10 a 20 mg VO , Clordiazepóxido50 a 100mg VO ou Lorazepam 2ª 4mg VO 1/1 h- Intoxicação Alcoólica Síndrome de Abstinência Alcoólica Medicação Haloperidol am caso de alucinaçoes. Ambiente tranquilo com redução de estímulos sensoriais Clonidina em caso de HAS Diazepam 10 a 20mg VO, IM IVde 1/1h, Lorazepam 2 a 4mg de 1/1h até sedação leve Tiamina 200mg/dia IM,IV ou VO conforme quadro clínico Evitar Hidratação excessiva Difenilhidantoína e clorpromazina Glicose sem uso prévio de Tiamina, oferecer álcool Hidratação excessiva Difenilhidantoína e clorpromazina Glicose sem uso prévio de Tiamina Medidas de suporte Medidas de suporte/atenção proteção contra Pulmão de Crack e Precordialgia quedas e se Agitação e S. Pânico- Diazepam agitado e e Lorazepam VO, IM ou IV. Sintoma psicóticos – necessário, contenção Haloperidol 5mg VO, IM ou IV. Over dose- Internação clínica Tratamento sintomático e de suporte (auditivos e visuais), Intoxicação por Cocaína/Crack Abstinência por Cocaína/crack Intoxicação por Benzodiazepínicos (Protocolo Clínico 033- Abstinência por Benzodiazepínicos Pacientes em Agitação Intoxicação por Cannabis (Maconha) Abstinência por Cannbis (Maconha) Contenção Física de Psicomotora) Medidas de suporte Antídoto Flumazenil (0,1 a 0,4mg/h) Redução gradual de dose utilizando Diazepam Suporte psicológico Usualmente não requerem medicação, atendimento sintomático Sintomático 027- Acolhimento aos Usuários de Álcool e Drogas Pág. 45 6.2.1) Manejo do atendimento ao usuário e dependente de drogas Os usuários devem ser encaminhados para avaliação médica após a entrevista com a enfermagem cujos resultados orientam para o diagnóstico inicial do quadro. É muito frequente que façam uso de múltiplas drogas o que pode dificultar a avaliação inicial. Além disto, também as comorbidades em psiquiatria são particularmente comuns e importantes trazendo questões complexas quanto à melhor conduta a ser seguida. São frequentes o uso e abuso de drogas entre os pacientes portadores de Transtorno Bipolar e Esquizofrenia e Transtornos de Personalidade só para citar algumas comorbidades. Como princípio geral deve-se tratar inicialmente os quadros clínicos devido ao uso/abuso de drogas para, num segundo momento, abordar os quadros psiquiátricos cujo tratamento pode inclusive demandar internação. A solicitação de exames laboratoriais, radiológicos e de ECG além dos já padronizados precisa ser avaliada neste momento. Após o exame clínico e aplicação do ASSIST,o médico deve fornecer informações claras sobre o resultado dos exames e da avaliação do uso de drogas e a relação entre eles. Explicar a relação entre os níveis de uso, os problemas para a saúde, os riscos a curto e longo prazo de continuar fazendo uso da droga e incentivar a descontinuação e abstinência: Discuta com o paciente rapidamente sobre as substâncias que ele faz uso; Se perceber disposição para interromper ou diminuir o uso da droga, discuta com o usuário os melhores meios de atingir este objetivo; Se não, informe que é possível interromper mesmo o uso nocivo e encoraje o paciente a buscar um serviço especializado caso mude de idéia ; Se for mulher e estiver grávida ou amamentando encaminhe para serviço especializado pois se trata de gravidez de alto risco (MOV); Investigue as razões que a pessoa tem para usar drogas utilizando as técnicas de Intervenção Breve; Aconselhe a interromper completamente o uso da droga e disponha-se a ajudá-lo; Pergunte à pessoa se está preparada para interromper o uso; Caso existam sinais importantes de intoxicação, encaminhar para serviço de atendimento clínico capacitado.Em presença de sintomas psiquiátricos importantes, encaminhe para hospital psiquiátrico e em presença apenas de dependência química encaminhe para CAPS-ad ou serviço para dependentes (CMT). É muito importante que as informações sejam claras e que sejam fornecidos os endereços para atendimento. 6.3) Avaliação do Assistente Social A família e acompanhantes deverão ser entrevistados pela Assistente Social a fim de esclarecer a história clínica e de uso de drogas. As intervenções com a família podem ser determinantes do seguimento ou não do tratamento, portanto os acompanhantes devem ser esclarecidos em todas as dúvidas. Devem ser fornecidas informações sobre os serviços de atendimento ao dependente químico inclusive com os endereços. As Técnicas Cognitivo Comportamentais fornecem ferramentas adequadas para esta abordagem e o técnico deve buscar familiarizar-se com elas. Se disponível, aplique intervenções psicossociais, tais como aconselhamento ou terapia familiar, aconselhamento ou terapia para a resolução de problemas,terapia cognitivocomportamental, terapia de reforço motivacional, terapia de manejo de contingências. Pág. 46 027- Acolhimento aos Usuários de Álcool e Drogas Os usuários de drogas precisam ser abordados em todas as suas necessidades. Portanto, é hora de investigar condições de habitação, emprego, grupos de auto-ajuda, albergamentos terapêuticos ou de reabilitação. 7) Atendimento aos Quadros Clínicos Em caso de sinais de Intoxicação Alcoólica, remeter-se ao Protocolo Clínico 034 - Intoxicação Alcoólica Aguda; Em caso de Abstinência Alcoólica, remeter-se ao Protocolo Clínico 016- Síndrome de Abstinência Alcoólica; Em caso de uso de cocaína/crack, remeter-se ao Protocolo Clínico 041 - Manejo Clínico ao Usuário de Crack; Em caso de sinais de intoxicações por outras drogas, encaminhar ao Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII. ITENS DE CONTROLE 1. Número absoluto de pacientes encaminhados para hospitais clínicos / Número absoluto de pacientes acolhidos nos serviços de saúde mental. 2. Número absoluto de pacientes encaminhados para serviços de saúde mental / Número absoluto de pacientes acolhidos em serviços de urgência clínica. 3. Percentual de pacientes com quadros de intoxicação por álcool, cocaína, maconha e benzodiazepínicos, separadamente. 4. Percentual de pacientes com quadros de abstinência por álcool, maconha, cocaína, benzodiazepínicos, separadamente. REFERÊNCIAS 1. ASSIST, Brief interventions-linked brief intervention for hazardous and harmful substance use: a manual for use in primary care and Self-help strategies for cutting down or stopping substance use: a guide. – março de 2011 2. Intervención breve para o consumo de risco e prejudicial de álcool-Um manual para utilizaciónen atención primaria-Organización Mundial de La Salud. Thomas F. Babor,Jhon C.Higgins-Biddle,2001 3. Motivacional Interviewing: a systematic review and meta-analysis. Sune RubackAnneli Sandbaeck, Torsten Lauritzen and Bo Christensen- British Journey of General practice 2005; 55:305-312 027- Acolhimento aos Usuários de Álcool e Drogas Pág. 47 Bibliografia suplementar 1. Brasil. Presidência da República. Decreto 7.179 de 20 de maio de 2010. Institui o Plano Integrado de Enfretamento ao Crack e outras drogas e cria o seu Comitê Gestor. BrasíliaCETAD 2. Brasil. Presidência da República. Secretaria Nacional de políticas sobre drogas. Relatório brasileiro sobre drogas/Secretaria nacional de políticas sobre drogas; IME USP; org.Paulina do caro Arruda Vieira do Carmo, Vladimir de Andrade Stempliuk, Lúcia Pereira Barroso - Brasília SENAD,2009 3. Diel, Alessandra; Cordeiro, Daniel Cruz; Laranjeiras, Ronaldo. Tratamento farmacológico para dependência química: da evidência à prática clínica. Artmed, Porto Alegre, 2010. 4. Henrique, I.F.S., De Micheli D., Lacerda R.B.,Lacerda L.A., Formigoni M.L.S. Validação daversão brasileira do teste de triagem do envolvimento com álcool, cigarro e outrasdrogas(ASSIST).Trabalho realizado no Departamento de Psicobiologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP, e Departamento de Farmacologia da Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curitiba, PR. 5. Instituto Nacional Sobre el Uso de Drogas-Institutos Nacionales de la Salud- Departamento de Salud e Servicios Humanos de los EEUU. Principios de tratamiento para la drogadiciónUma guia basada em las investigaciones. NIH Publicación No. 10–4180(S) Impresa en julio del2001; revisada en julio del 2010 6. OMS, Comite de expertos de la OMS em problemas relacionados com el consumo de acohol –Serie de informes tecnicos, 2007 7. World Health Organization- United Nation Office on drugs and crime.Principles of drugs dependence treatment-Discussion paper-Mars, 2008 Pág. 48 027- Acolhimento aos Usuários de Álcool e Drogas APÊNDICE I Avaliação do Enfermeiro Nome: Sexo: Prontuário: __________________________Data de nascimento:____/____/_______ DADOS VITAIS Pulso_____ bpm PA___/___mm Hg Peso_____ kg Altura_____m IMC_____ Respiração_____irpm Pele. Sudorese_____ Palidez_____ Cianose_____ Vermelhidão_____ Piloereção_____ Olhos. Midríase_____ Miose_____ Hiperemia_____ Lacrimejamento_____ Nariz. Coriza_____ Espirros_____ Bocejos_____ Sinais de queimadura_____ Comportamento. Ansioso____ Inquieto____ Comportamento de busca____ Violento____ Agressivo____ Paranóide____ Eufórico____ Irritável____ Pensamento acelerado _____ Neurológicos. Tremores___ Confusão___ Desorientação___ Convulsão___ Obnubilação___ Coma___ Reação à estímulos. Exacerbada_____ Reduzida_____ Gastrointestinal. Náuseas_____ Vômitos_____ Diarréia_____ Cólicas_____ Cardiovasculares. Arritmias_____ Dor pré-cordial_____ Respiratório. Dispnéia_____ Tosse_____ 027- Acolhimento aos Usuários de Álcool e Drogas Pág. 49 ANEXO I ASSIST 2.0 Teste para triagem do envolvimento com fumo, álcool e outras drogas Pág. 50 027- Acolhimento aos Usuários de Álcool e Drogas Fonte: VALIDAÇÃO DA VERSÃO BRASILEIRA DO TESTE DE TRIAGEM DO ENVOLVIMENTO COM ÁLCOOL, CIGARRO E OUTRAS SUBSTÂNCIAS (ASSIST). IARA FERRAZ SILVA HENRIQUE, DENISE DE MICHELI, ROSELI BOERNGEN DE LACERDA, LUIZ AVELINO DE LACERDA, MARIA LUCIA OLIVEIRA DE SOUZA FORMIGONI. Trabalho realizado no Departamento de Psicobiologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP, e Departamento de Farmacologia da Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curitiba, PR. 027- Acolhimento aos Usuários de Álcool e Drogas Pág. 51 ANEXO II Princípios Gerais para o Tratamento das Drogadições (NIDA) 1. A drogadição é uma doença complexa, porém tratável que afeta o funcionamento do cérebro e o comportamento. As drogas de abuso alteram a estrutura e o funcionamento do cérebro, o que ocasiona alterações que podem persistir por muito tempo após a interrupção do consumo das drogas. Isto explica por que as pessoas que tiveram problemas de drogadição correm risco de recaídas, mesmo após longos períodos de abstinência e apesar das consequências potencialmente danosas. 2. Não existe um tratamento que seja apropriado para todas as pessoas. É de suma importância buscar uma combinação adequada de intervenções e de serviços de tratamento que atendamaos problemas e às necessidades particulares de cada paciente, para que se alcance, como êxito final, o retorno ao funcionamento produtivo junto à família, trabalho e sociedade. 3. O tratamento deve estar facilmente disponível a qualquer momento. É importante a disponibilização de uma rede abrangente e variada de serviços de fácil acesso, capacitados a acolher o usuário e engajá-lo no tratamento já que a adesão aos tratamentos é sempre difícil. 4. O tratamento eficaz abrange as diversas necessidades das pessoas, não apenas o problema de abuso de drogas. Para que o tratamento seja eficaz, deve não só abordar o problema do uso de drogas, mas também qualquer outro problema médico, psicológico, social, vocacional e legal que esteja presente. Igualmente, é importante que o tratamento seja apropriado para a idade, sexo, grupo étnico e cultura de cada usuário. 5. Para que o tratamento seja eficaz, é essencial que o usuário permaneça em acompanhamento durante um período adequado de tempo. A duração apropriada do tratamento depende do tipo e da severidade dos problemas e das necessidades de cada pessoa. As investigações indicam que a maioria dos pacientes requer pelo menos três meses de tratamento para reduzir de forma significativa ou interromper o consumo de drogas, porém, que os melhores resultados são alcançados com períodos mais prolongados de tratamento. A recuperação da drogadição é um processo a longo prazo, e que não raro requer vários ciclos de tratamento. Como sucede com outras enfermidades crônicas, podem acontecer várias recaídas no uso de drogas o que indica a necessidade de restabelecer ou ajustar o tratamento. Já que muitas pessoas podem abandonar o tratamento prematuramente, os programas devem incluir estratégias que comprometam e mantenham os usuários no tratamento. 6. A terapia individual e de grupo, além de outras formas de terapia comportamental, são as formas de tratamento mais eficazes para o abuso de drogas. As terapias comportamentais variam segundo o seu enfoque. Podem focar e dirigir a motivação que o paciente apresenta de mudança, fornecendo incentivos para a abstinência, desenvolvendo habilidades para rechaçar o uso de drogas, substituir atividades de grupos onde se consome drogas por atividades construtivas e gratificantes, desenvolvendo as aptidões para solucionar problemas e propiciar melhores relações interpessoais. De igual maneira, a participação durante e após o tratamento em terapias de grupo e outros programas de apoio pode ajudar a manter a abstinência. Pág. 52 027- Acolhimento aos Usuários de Álcool e Drogas 7. Para muitos pacientes, os medicamentos constituem um elemento importante do tratamento, especialmente quando são combinados com a orientação psicológica e outros tipos de terapia comportamental. Por exemplo, a metadona e a buprenorfina são eficazes para ajudar os aditos à heroína e outros opióides a estabilizarem sua vida e reduzirem o consumo das drogas ilícitas. A naltrexona também é um medicamento eficaz para certas pessoas aditas a substâncias opióides e para alguns pacientes que sofrem de dependência ao álcool. Outros medicamentos para o tratamento da dependência ao álcool são o acamprosato e o dissulfiram. Para as pessoas adictas ao fumo, os produtos de substituição à nicotina como adesivos, chicletes ou pastilhas, ou um medicamento oral como a bupropiona ou a vareniclina, podem ser componentes eficazes do tratamento quando são parte de um programa integral de tratamento comportamental. 8. O tratamento de cada paciente deve ser avaliado continuamente e, se necessário, modificado para assegurar que se mantenha a par com qualquer modificação em sua condição. O usuário pode requerer distintas combinações de serviços e componentes de tratamento durante o curso do tratamento e de sua recuperação. Além da orientação psicológica ou a psicoterapia, pode necessitar de medicamentos, atendimento clínico ou de urgência, terapia familiar, orientação para a criação dos filhos, reabilitação vocacional ou serviços sociais e legais. O sucesso depende da sintonia entre as necessidades, o momento atual do usuário e os serviços oferecidos. 9. Muitas pessoas com problemas de drogadicção também têm outros transtornos mentais. Como o abuso de drogas e a adicção são ambos transtornos mentais, amiúde se apresentam concomitantemente com outras enfermidades mentais. A avaliação psiquiátrica, portanto, é parte fundamental do atendimento ao usuário. É necessária atenção para o diagnóstico e tratamento das comorbidades em psiquiatria. 10. A desintoxicação é só a primeira etapa do tratamento para a adiccão e por si mesma é muito pouco para alterar o comportamento a longo prazo. Ainda que através da desintoxicação se possa manejar de forma segura os sintomas físicos agudos da abstinência e, em certos casos, aplanar o caminho para o tratamento da drogadição eficaz a longo prazo, a desintoxicação, por si só, rara vez é suficiente para ajudar os drogaditos a alcançarem abstinência duradoura. Por esta razão, se deve insistir com os usuários para que permaneçam em tratamento após o processo de desintoxicação. Se a motivação e as estratégias de incentivo forem adequadamente trabalhadas quando o usuário ingressar no tratamento é possível também melhorar a adesão ao tratamento. 11. O tratamento não tem que ser voluntário para ser eficaz. As sanções e os prêmios provenientes da família, do ambiente laboral ou do sistema jurídico penal podem incrementar significativamente o número de usuários que ingressam nos programas de tratamento, o índice de permanência neles e o êxito final das intervenções de tratamento das drogadições. 12. O uso de drogas durante o tratamento deve ser supervisionado constantemente, já que podem ocorrer recaídas. O fato de saber que o uso de drogas é vigiado pode ser um grande incentivo para ajudar os usuários a resistir ao impulso de consumir a droga. O monitoramento também serve como indicador precoce de uma recaída, o que pode indicar a necessidade de rediscutir o processo de tratamento redirecionando-o para que se adapte melhor às necessidadesatuais do paciente. 027- Acolhimento aos Usuários de Álcool e Drogas Pág. 53 13. Os programas de tratamento devem incluir exames para HIV/AIDS, hepatites B e C, tuberculose e outras enfermidades infecciosas, além de incluir uma terapia especialmente dirigida a ajudar os usuários a modificar condutas que os colocam em risco de contrair ou transmitir enfermidades infecciosas. Tipicamente, o tratamento do usuário de drogas aborda algumas condutas relacionadas aos rituais de uso das drogas que colocam as pessoas em perigo de contrair ou transmitir enfermidades infecciosas. A orientação psicológica especificamente dirigida pode ajudar os usuários a reduzir ou evitar comportamentos associados ao consumo de substâncias ou outros comportamentos de alto risco. Além disso, a orientação psicológica pode ajudar aos que já estão infectados a lidar com sua doença. Por outro lado, o comprometer-se com um tratamento para o abuso de substâncias ilícitas pode facilitar a adesão a outros tratamentos médicos. Os usuários podem se mostrar resistentes à realização do teste de HIV, portanto, é primordial que os profissionais fomentem e apoiem as provas de detecção de doenças infecciosas e forneçam informações sobre a eficácia da terapia antiretroviral para controlar a evolução da doença, inclusive na população com problemas de drogadição (Organização Mundial de Saúde). Pág. 54 027- Acolhimento aos Usuários de Álcool e Drogas ANEXO III Fluxograma simplificado Uso de drogas psicoativas Uso recreativo Aconselhamento breve Dependência Uso Nocivo Uso abusivo Entrevista Motivacional Grave Leve / moderado Serviço especializado CAPSad / CMT Internação clínica / psiquiátrica 027- Acolhimento aos Usuários de Álcool e Drogas Pág. 55 ANEXO IV Fluxograma de Acolhimento aos Usuários de Álcool e Drogas Pág. 56 027- Acolhimento aos Usuários de Álcool e Drogas
