Semiologia da Retina Oftalmoscopia direta – fundo de olho Exame

Semiologia da Retina
Oftalmoscopia direta – fundo de olho
Exame não invasivo, ambulatorial, é um exame complementar frequentemente conclusivo em outras especialidades
como neurologia, clínica médica, cardiologia, pediatria.
Necessita de meios transparentes ou com pouca tumefação (em condições como a catarata o exame é prejudicado).
A periferia da retina necessita de uma midríase medicamentosa (tropicamida + fenilefrina).
O exame do reflexo vermelho é atualmente obrigatório. Avalia a leucocoria, podendo ser retinoblastoma até catarata
congênita.
Exame Oftalmológico
Acuidade Visual
Campos visuais
…
Profundidade da Câmara Anterior
Técnica: lanterna, iluminação pelo lado temporal.
Se rasa pode gerar glaucoma agudo.
Oftalmoscopia direta, binocular indireta (mapeamento de retina), biomicroscopia de segmento posterior (lâmpada de
fenda).
Oftalmoscopia Direta
Paciente olhando direto e para frente.
Oftalmoscópio com abertura grande, luz branca e lente positiva.
OD examina OD e OE examina OE.
Identifique o reflexo vermelho.
Apoie a mão livre no paciente (melhora sua propriocepção).
Aproxime-se lentamente, fazendo ângulo de 15 graus temporalmente à linha de visão.
Manter a pupila sempore visualizada.
Gire o tambor de lentes até focalizar a retina do paciente.
Siga qualquer vaso em direção ao disco óptico.
Filtro verde: bom para avaliar o epitélio pigmentar da retina, MLI, CFN (glaucoma).
Pontos de Interesse
Disco óptico: o nervo é muito maior do que o observado. O que vemos é a inserção do nervo dentro da retina, por isso
chamado de disco óptico. Avaliar os contornos, a escavação.
Arcadas vasculares: avaliar retinopatias.
Mácula: 90% dos cones, sendo a principal região de visão. Os bastonetes estão espalhados homogeneamente dentro
da retina. Área de 4mm. Dentro há a fóvea, dentro desta temos a fovéola. Na porção mais interna é avascular (caso
contrário, atrapalharia a visão).
Ampolas das vorticosas
Nervos ciliares posteriores longos
Ora serrata
Amplificação
Profundidade
Campo de visão
Oftalmoscopia Indireta X Oftalmoscopia Direta
2-5x
15x
Grande
Pequena
35º
10-15º
Vantagens de OBI
O feixe de luz pode penetrar num meio mais opaco.
A imagem reduzida permite uma visão global da retina.
O erro refrativo do paciente é irrelevante.
O senso de visão binocular permite uma observação da imagem em três dimensões.
A possibilidade de contaminação através do exame é reduzida.
A visão é invertida. Uma forma de corrigir essa inversão é examinar o paciente em decúbito dorsal e o observador fazer
o exame em posição cranio-caudal.
Depressão escleral
Utilizado para visualizar áreas periféricas de difícil identificação.
O mapeamento de retina deve ser feito para todos os pacientes.
Biomicroscopia Posterior
É necessária uma boa dilatação pupilar.
Retinopatia Diabética
Maior causa de cegueira mundialmente.
Disfunção progressiva da vasculatura retiniana na presença de hiperglicemia crônica.
Principal causa de cegueira irreversível em países industrializados.
A partir de 5 anos de doença começam a surgir sinais da doença na retina.
O tratamento da retinopatia diabética consiste inicialmente em tratar a hiperglicemia; caso contrário, qualquer
tratamento feito será em vão, pois com a oscilação da glicemia as lesões retornam.
Manifestações Oculares
Não proliferativa:
Microaneurismas – lesão inicial da DM.
Microhemorragias redondas.
Exsudatos duros – protéica a partir dos vasos – gerando o edema macular.
Classificação:
Leve – microaneurisma.
Acompanham os vasos.
Moderada – mais que microaneurisma (hemorragias, exsudato duro ou outros).
Severa – 1 critério de gravidade
Muito severa – 2 ou mais critérios ou IRMA (mesmo que sendo apenas 1 critério).
Critérios de gravidade: Regra do 4-2-1.
Microaneurismas nos 4 quadrantes
Venous beading – ensalsichamento venoso em 2 quadrantes
IRMA – anormalidade vascular intra retiniana em 1 quadrante – pré-neovaso (“pezinho”).
Mancha algodonosa – infarto. Mais grosseiro, sem limites definidos.
Proliferativa: Evolução da não proliferativa.
Neovasos – vasos recém-formados na tentativa de compensar a isquemia da retina, por ser feito rapidamente não tem
proteção de endotélio, sendo frágil e facilmente sangrante.
Quando estão no disco óptico ou hemorragia ou descolamento de retina (neovaso que sangra, o vítreo fibrosa
ao redor da retina, dissecando-a) – classificada como alto risco.
Quando estão na retina – classificada como baixo risco.
Hemorragia vítrea
Descolamento tracional da retina
Edema macular.
Tratamento
Laser: queimadura produzindo uma coriorretinite adesiva, com formação de cicatriz em toda a retina (com
preservação da mácula). Quando há hipóxia há liberação de VEGF, na tentativa de criar condições de oxigenação e
desenvolvimento de vasos. A retina vira anóxica e não haverá estímulo, não há produção de VEGF e não há formação
de neovasos, sem o sangramento subsequente.
Maior parte da vascularização da mácula vem da coróide, não tendo grande interferência na eliminação da
vascularização da retina.
Laser micropulsado ou sub limiar: estimula a bomba de drenagem, sem queimar a retina, podendo ser utilizada na
topografia da mácula.
Vitrectomia
Anti-angiogênicos: triacinolona, bevacizumab, ranibizumab, pegaptanib. Laser localizado.
Acompanhamento
Ausência ou RDNP leve – anual
RDNP moderada sem EM – 6-12 meses
RDNP leve ou moderada com EM não significativo – 4-6 meses
RDNP leve ou moderada com EMCS – 3-4 meses
RDNP grave – 3-4 meses
RDP – mensal
EM – edema macular
EMCS – clinicamente significativo
RDP – proliferativo
Retinopatia Hipertensiva
Menos grave que a diabética.
O tratamento é mais abordado pela clínica médica.
Keith e Wagener – estadiamento inicial.
1986 Hayreh: retinopatia, neuropatia, …
É baseado num tripé:
Vasoconstricção: atenuação (constricção) arteriolar focal (sinal agudo) ou difusa; manchas algodonosas.
Vazamento: alterações da permeabilidade, hemorragias em chama de vela (segunda camada da retina, entre o vítreo e
a coróide é a camada de fibras nervosas, sendo nessa área a hemorragia, dando o aspecto de chama de velas – a
hemorragia da DM é mais profunda, ficando mais contida), microaneurisma, edema retiniano, edema de disco,
exsudato duro.
Arteriosclerose (cronicidade): cruzamentos arterio-venosos (não diz gravidade).
Classificações
Scheie: aterosclerose hipertensiva (AH), divide as alterações hipertensivas das arterioscleróticas.
Keith e Wagener
Grupo I – estreitamento arteriolar.
Grupo II – constricção focal.
Grupo III – edema, hemorragia, manchas algodonosas.
Grupo IV – III + edema de papila.
Coroidopatia hipertensiva
Aparece nas formas agudas da hipertensão (toxemia gravídica, hipertensão acelerada, feocromocitoma).
Jovens.
Manchas de Elshnig: infartos da coróide por mecanismos vasoconstrictor. Mancha branco com o centro vermelho.
Descolamento seroso da retina.
Neuropatia Hipertensivas
Edema de pupila
Neuropatia óptica isquêmica não-arterítica.
Hipertensão aguda.
Tratamento
Clínico: controle clínico-cardiológico da pressão arterial. O tratamento clínico faz a maioria das manifestações
reverterem.
Oftalmológico: tratar complicações (macroaneurismas, trombose venosa).
Fundo de Olho nas Doenças Sistêmicas
Caso 1: Mulher, 26 anos, perda súbita de visão unilateral (evolução de 1 dia).
Hemorragia pré-retiniana: pode ser causada por trauma, manobra de valsalva.
Púrpura trombocitopênica idiopática.
Caso 2: Hamartoma misto de epitélio pigmentar e retina – associado a polipose intestinal.
Caso 3: Estrias Angióides: violáceas, fraturas que permitem invasão da coróide. Ligado a doenças do colágeno,
síndrome de marfan.
Oclusão arterial.
Fibras de mielina Tamoxifeno – droga usada no tratamento de CA de mama. Todo o paciente que usa precisa fazer acompanhamento
oftalmológico, pois pode desenvolver toxicidade e evoluir para perda de visão. Há depósito da droga na retina.
O mesmo pode acontecer com a cloroquina.
Anemia Falciforme – não atinge o centro, ou quando o faz já atingiu toda a periferia e perda da visão. Acomete a
periferia com as mesmas características que o diabetes atinge o centro.
Hemangioma de Coróide – síndrome de weber
Osteoma
Melanoma amelanótico de Coróide