03/08/2015 PATOGENESE DA DOENÇA

03/08/2015
PATOGENESE DA DOENÇA PERIODONTAL
Não é apenas os mecanismos da bactéria que provocam a destruição dos
tecidos. A bactéria pode causar a destruição dos tecidos periodontais, mas a
maior parte é ocasionada pela resposta do próprio hospedeiro contra a
presença dessa bactéria. Então, o mais importante, é um papel do
hospedeiro. Qualquer defeito na resposta desse hospedeiro, como diabetes,
aids, stress, fumo, pode interferir na resposta inflamatória. Vamos ver alguns
conceitos básicos de imunologia essenciais para entender a perio.
A doença periodontal depende de fatores relacionados ao biofilme e de
fatores relacionados ao hospedeiro. Desta forma, qualquer alteração nesse
equilíbrio, podem levar a uma maior propensão a doença inflamatória.
Os fatores de biofilme podem ser o aumento da quantidade de bactérias pela
ausência de higiene oral. Mas não é só a quantidade de biofilme que importa,
mas também a qualidade dessas bactérias.
Se tivermos alterações na resposta do hospedeiro frente a presença dessas
bactérias, eu também posso ter um desequilíbrio dessas bactérias. Podem ser
causadas por fatores sistêmicos ou ambientais, até mesmo genéticos.
QUADRO
De um lado temos a coluna com o biofilme bacteriano com bactérias
periodontopatogenicas.
No meio eu tenho uma coluna com a resposta imune do hospedeiro frente a
presença dessas bactérias
Na terceira coluna eu tenho os tecidos periodontais: ósseo e conjuntivo.
Essas bactérias vão produzir alguns fatores como llipopolissacarideos (gram-,
periodontopatogenos) ou algumas toxinas que vão provocar uma resposta
imunológica local contra a presença dessas bactérias. E o hospedeiro vai
incialmente, responder de forma protetora, produzindo anticorpos e
neutrófilos (células importantes na defesa periodontal, porque é o primeiro
tipo de célula que chega para combater a presença dessas bactérias.
Qualquer tipo de defeito nessas células pode levar a uma menor proteção
contra essas bactérias)
Não haveria doença se eu tivesse uma resposta perfeita para combater essas
bactérias. Acontece que qualquer alteração no biofilme ou na resposta
imunológica, pode desregular esse equilíbrio. Daí, ao invés de o hospedeiro
produzir fatores contra as bactérias, ele produz fatores destrutivos contra os
tecidos periodontais.
MMO: metalo proteases da matriz. São enzimas que digerem o colágeno. O
colágeno é o maior constituinte dos tecidos moles periodontais.
IL-1 e IL-6: interleucinas
TNF alfa: fator anti necrose tumoral
PGE2: prostaglandina E2.
Preciso ter bactéria, mas é a resposta do hospedeiro que destrói os tecidos
periodontais.
Procurar no youtube: periodontal disease
Periodontite pode levar a maior resistência a insulina, nascimento de bebes
prematuros, doenças cardíacas, placas de atroma.
Imunologia da doença periodontal
Fatores inatos: complementos e mastócitos. Eh o início da inflamação.
Células da inflamação aguda: neutrófilos. Estão envolvidos com o controle da
microbiota no sulco ou bolsa periodontal.
Células da inflamação crônica> macrófagos e linfócitos (relacionados com a
produção de anticorpos)
Dentro de um vaso sanguíneo temos as células de defesa do organismo.
Quando falamos de inflamação, associamos com alguma ação nesses vasos
sanguíneos. A principal ação da inflamação é a vaso dilatação dos vasos
sanguíneos. Quando ocorre a vasodilatação, o espaço entre as células
endoteliais aumenta, tornando mais fácil a saída do conteúdo do interior
desses vasos para o local da minha infecção. Eu permito que células como
linfócitos, monócitos e neutrófilos atinjam o local da infecção. A vasodilatação
ocorre por intermédio de outros tipos celulares. Inicialmente os mastócitos.
São estas células que produzem histamina. Mastócitos estão envolvidos na
inflamação imediata. A bactéria estimula os mastócitos a liberarem o seu
conteúdo citoplasmático que são histamina e outras substancias vasoativas
que provocam a dilatação do vaso sanguíneo.
Fator C3a é um fator do sistema complemento que estimula os mastócitos a
liberarem o seu conteúdo. Quando eu falo que isso é inato, eu digo que
qualquer invasor vai encontrar esta resposta imediatamente. Com a dilatação
dos vasos eu tenho edema, extravasamento desse liquido para o local da
inflamação e aparecem os sinais cardinais. Na periodontia, como observamos
a inflamação periodontal? Gengiva fica eritematosa e edemaciada.
Na resposta aguda: com a dilatação dos vasos os neutrófilos passam pela
parede do vaso e vão em direção a bactéria para fagocitar. Como isso
acontece? A presença desta bactéria deve estar associada a presença de
alguns fatores do sistema complemento: iC3b (opsonina, é um processo de
opsonizaçao) e C5a (age como um fator quimiotático. que é um fator que vai
atrair o neutrófilo para o local da infecção, por um gradiente químico quimiotaxia).
Fase crônica: a célula vai fagocitar a bactéria e vai apresentar aqueles fatores
chamados antígenos da bactéria, na membrana de suas células. Então eles
fagocitam, e apresentam seus antígenos em sua própria célula, para que eles
sejam reconhecidos pelos linfócitos para a resposta imuno especifica. Numa
futura exposição a esse antígeno, eu já tenho a minha resposta montada nas
células de memória.
Resposta imunológica
Inata ou inespecífica: humoral ou tudo que está presente no sangue, que são
fatores do sistema complemento e imunoglobulinas, que são os anticorpos
presentes no sangue. Resposta celular: mastócitos. Sistema complemento
permite identificar substancias estranhas para as quais o hospedeiro não
possui receptores específicos. Quando falamos de sistema complemento quer
dizer que ele está complementando a ação dos anticorpos. Mas ele não tem
ação só complementando anticorpos. São importantes nas reações iniciais
inflamatórias. São mais de 30 receptores e proteínas responsáveis por ele.
Aumentam a resposta inflamatória. Favorecem a atividade dos leucócitos ou
qualquer outro tipo de célula branca fagocitica, porque ele funciona como
opsinina. Sem a opsonina, o neutrófilo não reconhece aquela bactéria para ser
fagocitada.
Via clássica: atua como complementar aos anticorpos. O anticorpo se liga ao
antígeno da bactéria, mas só destrói se ele estiver associado a um fator do
sistema complemento, como o fator C1q, por exemplo.
Via alternativa: não depende da presença do anticorpo. C3a/C5a ou
anafilatoxinas: degranulaçao de mastócitos e liberaçao de histamina. C5a ou
quimiotaxia atrai os leucócitos. C3b ou opsonina provoca a opsonizaçao.
C8/C9 são o complexo de ataque a membrana causando a morte por lise.
Resposta inata celular> células graulociticas. Para que ocorra uma resposta
de celular eu tenho que ter migração dessas células do interior dos vasos
sanguíneos para o sitio afetado. Não adianta estas células chegarem no local
se elas não atuarem de maneira adequada. Quando isso ocorre ela pode ser
responsável por condições severas de inflamação periodontal. Migração
transendotelial é a migração dessas células do sangue para os tecidos locais.
E isso não ocorre de maneira aleatória. Existem uma serie de receptores no
interior dos vasos que precisam ser expressos par que estas células consigam
sofrer essa migração de dentro dos vasos para fora. Tanto a marginação como
a diapedese são causadas por fatores quimiotáticos e expressão de fatores de
adesão das células endoteliais, chamas de integrinas. E que funções elas têm
que exercer adequadamente> quimiotaxia (se sentir atraída pelos fatores
quimiotáticos), fagocitose e processamento e apresentação de antígenos para
a resposta especifica. São os macrófagos que fazem a ponte entre a
inespecífica e especifica. Quimiotaxia é a habilidade de captar um gradiente
químico e migrar em direção de maiores concentrações daquele gradiente.
Existe, fatores que provocam este direcionamento quimiotático, como TNF, IL8, IL-1, IFN-gama, C5a, leucotrieno B4. Fagocitose é a digestão da bactéria
após a opssonizaçao. Quem exerce fagocitose são neutrófilos, monócitos e
macrófagos. Fagolisossomo é quando o fagossomo se liga ao lisossomo com
enzimas que vão digerir esta bactéria. Daí ele excreta o que não serve e
expressa os antígenos dessas bactérias. Mastócitos: são células que
produzem substancias vaso ativas aumentando a permeabilidade e a
dilatação desses vasos. São produzidos pela medula. Tem receptores
específicos para o sistema complemento (C3 e C5a) e imunoglobulinas (IgE).
A partir no momento que ocorreu a ligação do mastócito, ocorre um processo
chamado de degranulaçao do mastócito, que é a liberação de todo o seu
conteúdo no exterior. Neutrófilos: uma característica importante é o núcleo
multilobulado. Por isso chamados também de neutrófilo polimorfo nuclear, e
são células superimportantes na defesa periodontal. Correspondem a 70%
dos leucócitos e são responsáveis pela fagocitose das bactérias. Podem
produzir citocinas inflamatórias. Ele é a primeira linha de defesa. São as
células mais prevalentes no sulco gengival e bolsa periodontal. Entre a
gengiva e o dente é produzido um fluido chamado de fluido crevicular.
Sempre isso é produzido. Eh justamente neste fluido que temos estas células
de defesa que são liberadas para combater as bactérias. Quem tem
inflamação no periodonto tem aumento do fluxo desse fluido. Macrófagos: são
produzidos na medula. Possuem inúmeras funções como fagocitose, secreção
de citocinas inflamatórias (prostaglandinas e MMP - enzimas que digerem o
colágeno, as metaloproteinases). Células dendriticas: produzidas na medula
óssea. Apresentam os antígenos para os linfócitos, funcionando como uma
ponte para a resposta especifica.
Adaptativa ou especifica: resposta humoral também. Quem faz parte da
resposta humoral são os anticorpos. Celular: linfócitos.
Linfócito T: vai reconhecer antígenos na superfície das células dendriticas e
são divididos em 2 categorias principais> Linfócitos T CD4 (auxiliar ou helper,
secreta linfocinas, que são fatores que atraem os linfócitos B para montar a
resposta imune) ou T CD8 (ou T citotóxico. Provoca a lise das células
infectadas)
Linfócitos B: reconhecem diversos antígenos por meio de receptores com alta
afinidade por antígenos. Após a exposição, ele pode se diferenciar em
plasmocito ou célula de memória. Ela mostrou um filme do youtube.
Anticorpos na doença periodontal: eu identifico anticorpos específicos contra
os patógenos presentes no organismo. Geralmente uma forte resposta de
anticorpos está relacionada a uma baixa severidade de doença. A periodontite
agressiva está relacionada a uma pior reposta de anticorpos. Aumento de
IgGs especificas.
Influência dos fatores sistêmicos
Fatores genéticos que podem levar a alterações da resposta imunológica
1. Polimorfismo do gene que codifica para a produção de IL-1 Existe um
polimorfismo no gene humano que codifica para a produção de interleucina 1,
um fator quimiotático importante na doença periodontal. Essa alteração leva
a uma maior produção de IL-1. Tem maior propensão a inflamação. Isso vai
levar a uma maior prevalência de periodontites graves.
2. Defeitos neutrofilicos. Posso ter anormalidade em relação ao número, ou a
função desses neutrófilos. Neutropenia pode ter causa genética, mas pode ser
causada por drogas, radiação, doenças (diabetes, down, tuberculose,
leucemia). Quanto aos defeitos morfológicos, posso ter expressão alterada de
moléculas de adesão. Reduzida L-selectina. Produção aumentada de peroxido
e hidrogênio (o neutrófilo produz peroxido de hidrogênio), diminuída queima
oxidava, desordens de motilidade e quimiotaxia. Ela mostrou uma tabela com
doenças que apresentam disfunção de neutrófilos.
Periodontite agressiva também está associada a redução de neutrófilos. Nos
casos de periodontite agressiva, não temos muita placa bacteriana. Associada
a defeitos na defesa do organismo.
Estresse está envolvido em casos específicos da doença periodontal porque
leva a alterações neuroimunologicas. Tanto pela modificação do
comportamento como alteração do mecanismo neuroimunologicos. A
produção de corticosteroides altera todas as células de defesa do organismo,
diminui neutrófilos, macrófagos e quimiotaxia e neutrófilos e macrófagos.
Fumo: provoca uma pior resposta a terapia periodontal e está relacionado
com formas severas de doença periodontal. O fumo altera a microbiota,
defesa do organismo, diminui quimiotaxia, diminui fagocitose, pode aumentar
a produção de citocinas inflamatórias. O fumo mascara a vasodilatação e o
eritema por provocar vasoconstrição periférica. Parece que a gengiva está
saudável, mas existe bolsa e sangramento a sondagem.
Diabetes Mellitus: é tida como a associação americana de diabetes como a
condição mais importante presente nos diabéticos. Grave, com presença
recorrente de suporação. Isso acontece porque, da mesma forma que as
demais condições, altera a função dos neutrófilos e aumenta a produção de
colágenases como metaloproteinases da matriz.
AIDS: eritema linear gengival. Gengivite ulcerativa necrosante. Tem uma
destruição dos linfócitos T4 auxiliares que identificam os antígenos nas
células apresentadoras de antígenos e chamam os linfócitos B. Por conta
dessa diminuição eu tenho maior progressão da doença. Tenho maior ação de
neutrófilos para tentar compensar. A aids está relacionada a formas necróticas
da doença periodontal, o estágio mais elevado da inflamação.
Gengiva saudável também tem células de defesa presentes.