Bases Reabilitativas de Fisioterapia no Câncer de Mama
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Curso de Fisioterapia Renata Barboza Carlos Magno BASES REABILITATIVAS DE FISIOTERAPIA NO CÂNCER DE MAMA Rio de Janeiro 2009 Renata Barboza Carlos Magno BASES REABILITATIVAS DE FISIOTERAPIA NO CÂNCER DE MAMA Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do bacharelado de Fisioterapeuta. Orientador: Profº: Silmar Silva Teixeira Rio de Janeiro 2009 Renata Barboza Carlos Magno BASES REABILITATIVAS DE FISIOTERAPIA NO CÂNCER DE MAMA Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do Bacharelado de Fisioterapeuta. Aprovada em: ____/____/2009. BANCA EXAMINADORA Prof. Silmar Silva Teixeira Universidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora. Prof. Adriana Aiex Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora. Prof. Marcos de Souza Alves Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora. DEDICATÓRIA Dedico este trabalho aos meus pais por terem me apoiado nas decisões que tive que tomar, por estarem do meu lado nos momentos mais difíceis e por me orientarem nas horas de maior necessidade. AGRADECIMENTOS Na elaboração deste trabalho devo meus agradecimentos a: Aos meus pais por me darem oportunidade de um curso de nível superior, por estarem do meu lado em todos os momentos, de alegria e de dificuldade, por me aconselharem nos momentos de indecisão. A todos os meus verdadeiros amigos que compreenderam meus momentos de ausência. As minhas grandes amigas Sabrina Oliveira e Raquel Macedo por terem me ajudado na execução deste trabalho. Meus professores do curso de Fisioterapia por darem todo apoio para os alunos do curso. Ao professor Silmar quem me orientou diante do assunto escolhido, por todo o suporte oferecido por ele e por esclarecer todas as minhas dúvidas. À todas as pessoas que me apoiaram com palavras de incentivo, e as que também me ajudaram em oração nessa fase tão especial e importante da minha vida. AGRADECIMENTO ESPECIAL Á Deus, criador e mantenedor de todas as coisas, que me deu a oportunidade de participar neste momento da vida com uma obra tão digna e cheia de significado que é compartilhar, ensinar e aprender com pessoas especiais como os que sofreram perdas irreparáveis no passado com a poliomielite e, ainda, sofrem pelas limitações físicas, preconceitos e medo. RESUMO O câncer de mama é a neoplasia de maior ocorrência entre as mulheres. O Brasil está entre os países com mais elevada taxa de incidência, sendo a principal causa de morte por neoplasia entre a população feminina. Atualmente, o câncer de mama é considerado um grave problema de saúde pública, conseqüentemente é uma das mais importantes causas de morbidade e mortalidade na mulher. As condutas terapêuticas para o tratamento são diversas; contudo, as cirurgias prevalecem e a técnica escolhida depende da gravidade do quadro. Com a evolução do tratamento, observou-se a necessidade de uma abordagem multidisciplinar, visando prevenir e minimizar complicações cirúrgicas que possam interferir no bem estar físico e psicológicos das pacientes submetidas ao tratamento cirúrgico. Este trabalho tem como objetivo principal propor um protocolo de tratamento fisioterapêutico baseada nas principais alterações físico-funcionais encontradas em mulheres que foram submetidas à tratamento cirúrgico. A fisioterapia precoce tem os objetivos de prevenir complicações, promover adequada recuperação funcional e, conseqüentemente, proporcionar melhor qualidade de vida às mulheres submetidas à cirurgia para tratamento de câncer de mama. Entretanto, questiona-se qual a melhor maneira de realizar esses exercícios e qual a sua influência nas complicações pós-operatórias. Concluímos então que a intervenção precoce da fisioterapia, aplicada ainda no ambiente hospitalar, não só ajuda a prevenir as complicações pós-cirúrgicas, como também reabilita as pacientes mais cedo para as atividades da vida diária (AVDs). Palavras-chave: Reabilitação, fisioterapia, câncer de mama, cirurgia. ABSTRACT Breast cancer is the neoplasia of highest incident among women. Brazil is among countries with the most elevated incident rate, being the main cause of death by neoplasia in woman population. At present breast cancer is considered a serious public health problem, consequently it is one of the most important causes of woman morbidity and mortality. Therapeutic conducts for the treatment are various; however, surgeries prevail and the chosen technique depends on how severe the case is. With the treatment development, it is observed the necessity of a multidisciplinary approach aiming to prevent and minimize surgical problems that may interfere in physical and psychological fitness of patients undergoing surgical treatment. This study has as main objective to propose a physicaltherapic treatment an educative book based on main physic-functional alterations found in the women submitted to surgical treatment. Physiotherapy early goals is to prevent complications, promote adequate functional recovery and, consequently, provide better quality of life for women subjected to surgical treatment of breast cancer. However, questions are how best to achieve these exercises and that its influence on postoperative complications. Then conclude that the early intervention of physiotherapy, applied also in the hospital environment, not only helps prevent post-surgical complications, but also rehabilitate the patients early to the activities of daily living (AVDs). Key -Words: breast cancer, life quality, physicaltherapy LISTA DE FIGURAS Figura 01: Anatomia da mama .................................................................................................. 12 Figura 02: Arquitetura da Mama ............................................................................................... 14 Figura 03: Proliferação de Cela Tumoral .................................................................................. 23 Figura 04: Divisão da Mama em Quadrantes ............................................................................ 27 Figura 05: Auto-exame Primeira Etapa ..................................................................................... 36 Figura 06: Auto Exame Segunda Etapa ..................................................................................... 36 Figura 07: Auto exame Terceira etapa ...................................................................................... 37 Figura 08: Cirurgia Radical e Conservadora ............................................................................. 42 SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS ................................................................................................................08 INTRODUÇÃO ..........................................................................................................................10 CAPÍTULO I 1.1 A MAMA ............................................................................................................................. 12 1.2 Arquitetura da Mama ........................................................................................................ 14 1.3 Inervação ............................................................................................................................ 16 1.4 Vascularização .................................................................................................................... 16 1.5 Tecido Muscular ................................................................................................................. 18 1.6 Cavidade Axilar .................................................................................................................. 19 CAPITULO II 2 CÂNCER DE MAMA ........................................................................................................... 20 2.1 Oncogênese .......................................................................................................................... 20 2.2 Epidemiologia e estatística para 2009 ............................................................................... 22 2.3 Patogenia e fatores de risco ................................................................................................ 24 2.4 Classificação ........................................................................................................................ 27 2.5 Estadiamento ....................................................................................................................... 30 2.6 Diagnóstico .......................................................................................................................... 34 2.7 Auto-exame das mamas ...................................................................................................... 34 2.8 - Sinais e sintomas ............................................................................................................... 38 2.9 Prevenção ............................................................................................................................ 38 2.10 Prognostico ........................................................................................................................ 38 2.11 Fatores de risco ................................................................................................................. 39 2.11.1 Fatores ambientais ........................................................................................................... 39 2.11.2 Herança genética .............................................................................................................. 39 CAPITULO III 3 FISIOTERAPIA NO CANCER DE MAMA ....................................................................... 40 3 .1 Tratamento clinico do câncer de mama ........................................................................... 40 3.2 Modalidades terapêuticas ................................................................................................... 40 3.3 Tratamento cirúrgico do câncer de mama ....................................................................... 41 3.4 A fisioterapia aplicada a oncologia em geral .................................................................... 42 3.5 A fisioterapia aplicada ao tratamento do câncer de mama ............................................ 45 3.6 Atuação fisioterapeutica no pre- operatório .................................................................... 46 3.7 A atuação fisioterapeutica no pos – operatório ................................................................ 47 3.8 Posicionamento no leito ...................................................................................................... 48 3.9 Mobilização do segmento superior .................................................................................... 48 3.10 Controle de sintomas algicos ............................................................................................ 48 3.10.1 Prevenção de problemas psturais ..................................................................................... 48 3.11 Prevenção e tratamento do linfedema do segmento superior ....................................... 49 3.12 Recursos fisioterapeuticos aplicados no câncer de mama ............................................. 50 METODOLOGIA ..................................................................................................................... 54 DISCURSSAO ........................................................................................................................... 55 CONCLUSAO ........................................................................................................................... 61 REFERENCIAS ........................................................................................................................ 62 10 INTRODUÇÃO No Brasil, o câncer de mama representa a segunda maior incidência de neoplasia maligna primária (49.400/ 100.000) e a primeira causa de óbitos (9.335/ 100.000) entre as mulheres. As taxas de mortalidade são elevadas, certamente porque a doença ainda é diagnosticada nos estágios mais avançados, levando também a tratamentos mais radicais (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008). Muitos tumores de mama não dão qualquer sintoma, por este motivo, é importante a mulher estar familiarizada com a aparência, sensações, formas e texturas de suas próprias mamas para detectar qualquer alteração. A mulher deve procurar por alterações da coloração, superfície ou textura na pele da mama, ou do mamilo; descarga (saída de secreção) através do mamilo e aparecimento de nódulos novos. Se tiver dor persistente, apresar de não ser um sintoma relacionado ao câncer, ela deve procurar o médico (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002). As recomendações do Instituto Nacional do Câncer: em novembro de 2003, foi realizada a “Oficina de Trabalho para Elaboração de Recomendações ao Programa Nacional de Controle de câncer de Mama”, organizada pelo Ministério da Saúde, através do Instituto Nacional de Câncer e da Área Técnica da Saúde da Mulher, o apoio das Sociedades Científicas afins e participação de gestores estaduais, ONG's e OG's. A partir dessa Oficina foi desenvolvido um Documento de Consenso para Controle do Câncer de Mama, publicado em 2004, que contém as principais recomendações técnicas referentes à detecção precoce, ao tratamento e aos cuidados paliativos em câncer de mama, no Brasil (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004). Durante o tratamento do câncer, várias complicações são relatadas na literatura, sendo assim, a fisioterapia desempenha um importante papel na prevenção, minimização e tratamento dos efeitos adversos do tratamento do câncer da mama. A implantação da rotina de atendimento fisioterapêutico para pacientes submetidas a tratamento para câncer da mama tem como objetivo principal a prevenção de complicações através de condutas e orientações domiciliares, e o diagnóstico e intervenção precoce, visando melhorar a qualidade de vida e a redução dos custos pessoais e hospitalares (JACQUES e BASTOS, 2005). 11 Na população brasileira, a maioria dos diagnósticos de câncer de mama é realizada em estádios tumorais mais avançados, onde se faz necessário instituir tratamentos mais radicais, com aumento significativo da morbidade e pior qualidade de vida. O linfedema de membro superior é a principal complicação decorrente do tratamento do câncer de mama, sendo definido como um acúmulo de linfa nos espaços intersticiais, causado pela destruição dos canais de drenagem axilar, provocados pela cirurgia e/ou radioterapia (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002). O presente trabalho tem como objetivos, demonstrar as principais desordens causadas pelo câncer e pelo seu tratamento, avaliar a contribuição da fisioterapia para a recuperação de pacientes acometidas pelo câncer de mama, especialmente com relação à recuperação dos movimentos, aumentando as chances de retorno às atividades diárias, melhorando a auto-estima e, conseqüentemente o convívio social, além de demonstrar a importância da Fisioterapia em uma equipe multidisciplinar na oncologia. 12 CAPÍTULO I REVISÃO DE LITERATURA 1.1- A MAMA A mama está localizada entre as camadas superficial e profunda da tela subcutânea, superiormente na parede torácica, na qual está ventralmente situada aos músculos peitoral maior, serrátil anterior e oblíquo externo do abdome. Elas se estendem verticalmente da segunda até a sexta costela, e transversalmente do esterno a linha axilar média (DUMARD, 2005). Ainda, segundo o autor, as glândulas mamárias são formadas de dúctulos e seu agrupamento origina os lobos ou lóbulos. Cada glândula mamária é composta por cerca de 15 a 20 lobos, as unidades funcionais do parênquima mamário, ou seja, os produtores do leite. Dos lobos partem os ductos terminais, que irão para os ductos segmentares. Os ductos terminais e segmentares fazem parte dos ductos lactíferos, que são os canais responsáveis pela condução do leite. Esses ductos são envolvidos por uma membrana basal contínua, e esta membrana é de alta importância para a diferenciação do câncer de mama in situ do invasivo, no caso de câncer de mama ductal. Quando esta membrana não possui interrupções em sua continuidade, o tumor é não invasivo. Quando o tumor infiltra-se nesta membrana ele é chamado de invasivo (op cit, 2005). Fig.1 Anatomia da mama. Fonte: <www.tre-se.gov.br/sams/exame_mama> 13 Segundo INCA (1996), as glândulas mamárias, que têm como principal função a secreção do leite, estão situadas na parede anterior do tórax e se compõem de: Ácino - menor parte da glândula, responsável pela produção do leite durante a lactação; Lóbulo mamário - conjunto de ácinos; Lobo mamário - conjunto de lóbulos que se liga à papila através de um ducto; Ductos mamários - em número de 15 a 20 canais, conduzem o leite à papila; Tecido glandular - conjunto de lobos e ductos; Papila - protuberância elástica onde desembocam os ductos mamários; Aréola - estrutura central da mama onde se projeta a papila; Tecido adiposo - todo o restante da mama é preenchido por tecido adiposo, cuja quantidade varia com a característica física, o estado nutricional e idade da mulher. Segundo Dumard (2005), a mama é uma estrutura que tem inervação originada do ramo cutâneo, anterior e lateral do quarto, quinto e sexto nervos torácicos. Os nervos intercostais enviam fibras sensitivas para a pele da mama e ramos autônomos para os músculos lisos e vasos sanguíneos e, a vascularização da mama se origina de diversos grandes vasos. A artéria axilar emite um ramo que é a artéria torácica lateral, que corre ao longo da borda lateral do músculo peitoral menor, que por sua vez emite novos ramos chamados de ramos mamários laterais que irão nutrir a mama. A drenagem linfática da mama e dos membros superiores está diretamente relacionada com os linfonodos da cadeia axilar. O sistema de vasos linfáticos da mama se origina em um plexo entre os lóbulos e das paredes dos ductos lactíferos. Estes linfonodos se encontram ao longo da borda lateral do músculo peitoral menor, e medialmente em relação a artéria torácica lateral e são os responsáveis pela drenagem da pele e dos músculos da parede torácica (op cit, 2005). Entre as duas mamas existem vias que são denominadas de vias para a mama oposta ou para a mama contra lateral, que também são vias de disseminação tumoral. Elas podem fazer com que as células cancerosas atinjam a outra mama, ocasionando um câncer bi-lateral. Através disto percebe-se que a maior parte dos vasos linfáticos da mama, os linfáticos do membro superior e os ramos cutâneos que drenam a parede torácica acima da cicatriz umbilical, drenam para os gânglios linfáticos da região axilar (DUMARD, 2005). 14 A mama passa por diversas alterações ao longo da vida, assim a amamentação, a época do ciclo menstrual e a idade da mulher são responsáveis por modificações no tamanho, consistência e forma do seio. Além disso, a comparação das mamas pode mostrar uma pequena diferença entre elas, pois geralmente não são simétricas. As mulheres mais jovens apresentam mamas com maior quantidade de tecido glandular, o que torna esses órgãos mais densos e firmes. Ao se aproximar da menopausa, o tecido mamário vai-se atrofiando e sendo substituído progressivamente por tecido gorduroso, até se constituir, quase que exclusivamente, de gordura e resquícios de tecido glandular na fase pós-menopausa (INCA,1996). Essas mudanças de características promovem uma nítida diferença entre as densidades radiológicas das mamas da mulher jovem e da mulher na pós-menopausa. As alterações na mama são decorrentes de influência hormonal como os níveis de estrogênio e progesterona que ocorrem desde a fase intra-útero até a menopausa. Além desses outros hormônios também estão envolvidos no desenvolvimento, alterações variáveis e involução do tecido mamário (op cit,1996). 1.2 ARQUITETURA DA MAMA A arquitetura da mama, ilustrada nA figura abaixo, é constituída de um parênquima (que é o tecido glandular propriamente dito), estroma (tecido conjuntivo que envolve o parênquima) e a pele, dotada de glândulas sebáceas e sudoríparas (DANGELO e FATTINI, 1998). Figura 02: Arquitetura da mama Fonte: http://www2.uol.com.Br/menopausa/mama 15 O tecido glandular é um parênquima epitelial formado por dois sistemas: o lobular e o ductal, envolvidos pelo tecido conjuntivo fibroso e adiposo, vasos sanguíneos, linfáticos e nervos. O sistema lobular é composto pelos lobos mamários que são a unidade anatomo-funcional da mama, em número de 10 a 20, que são constituídos pelo agrupamento inúmeros lóbulos, que por sua vez é composto por pequenas formações saculares – alvéolos ou ácinos – reunidos em número de 10 a 100. Já o sistema ductal é constituído por um ducto principal e suas ramificações intra e extralobulares, também conhecido como ductos galactóforos. É comprovada a existência de prolongamentos do sistema ductal para diversas regiões, principalmente a axila, e mais raramente para a região epigástrica, esternal e clavicular (CAMARGO e MARX, 2000; BIÁZUS et al, 2001). O alvéolo mamário envolve o ducto galactóforo, e ao redor da luz do ducto encontramse as células lactóforas, que são verdadeiras usinas produtoras de leite. É no interior destas células que o leite é produzido, passando através da membrana para dentro do ducto. Também localizada aqui está à célula mioepitelial, que é uma célula muscular, cuja função é contrair-se e espremer a célula galactófora, fazendo com que a produção do leite aumente. O leite produzido acumula-se nas ampolas lactóforas, que nada mais é que uma dilatação dos ductos principais próximos ao mamilo (FILHO, [s.d.]). A superfície cutânea que reveste a mama é fina, elástica e mais clara, podendo ser dividida em região periférica, areolar e papilar. A aréola é centralizada, pouco rugosa, rósea ou acastanhada, devido à existência de células ricas em pigmentos melânicos com tamanho variável entre 3 a 6cm. Na aréola encontram-se glândulas sebáceas, sudoríparas e areolares acessórias; estas glândulas sebáceas produzem saliências na superfície, constituindo os tubérculos de Morgagni, já as glândulas areolares acessórias aumentam de volume durante a gestação e passam a ser conhecidas como tubérculos de Montgomery. A papila esta localizada no centro da aréola, de tamanho variável, revestida por um epitélio escamoso estratificado queratinizado, recoberta por um tecido cutâneo espesso e rugoso, onde desembocam os ductos principais. Já a região periférica é constituída basicamente por tecido cutâneo, com anexos como pêlos, glândulas sebáceas e sudoríparas (FERRARI et al, 2002; MOORE, 1994). Enquanto a extremidade da papila contém inúmeras terminações nervosas sensoriais livres e corpúsculos de Meissner nas papilas dérmica, a aréola contém um pequeno número destas estruturas. Também são encontrados plexos neuronais ao redor dos folículos pilosos da pele que 16 rodeia a aréola e corpúsculos de Pacini. Esta rica inervação sensorial, principalmente da aréola e da papila, constitui uma grande importância funcional, já que o ato de sucção desencadeia uma série de mecanismos nneuro-humorais e nervosos que levam a liberação de leite e é essencial para a continuidade da lactação (CAMARGO e MARX, 2000). A glândula mamária encontra-se envolvida por uma fáscia mamária, composta por uma cápsula superficial e outra profunda, sendo que dentre estas existem várias projeções de tecido fibroso orientadas perpendicularmente à pele, definidas como ligamentos suspensores da mama ou ligamentos de Cooper (FERRARI et al, 2002; MOORE, 1994). 1.3 INERVAÇÃO A mama é inervada pelos ramos da porção anterior dos nervos intercostais (do segundo ao sexto), ramos do plexo cervical e do nervo intercostobraquial. A inervação deriva primariamente dos quarto, quinto e sexto nervos intercostais na região superior da mama. Parte da pele na metade superior da mama é inervada pelos terceiro e quarto ramos do plexo cervical, especificamente dos ramos anterior e medial do nervo supraclavicular. O ramo lateral do segundo nervo intercostal, que é o intercostobraquial, tem uma importância significativa para a anatomia cirúrgica, já que passa através da fáscia do assoalho a axila e pode alcançar o nervo cutâneo medial do braço (FERRARI et al, 2002). 1.4 VASCULARIZAÇÃO A mama é extremamente irrigada, principalmente pelas artérias originadas da artéria torácica interna via ramos perfurantes intercostais, que atravessam do segundo ao quarto espaçointercostal, vascularizando o músculo grande peitoral e a parte medial da glândula. Também recebem vários ramos da artéria axilar, principalmente dos ramos torácico lateral e toracoacromial, e ramos cutâneos anteriores e laterais das artérias intercostais, do terceiro aoquinto espaço intercostal, irrigando a porção superior da mama (MOORE, 1994; BIÁZUS, 2001). As artérias intercostais, ramos da aorta e da subclávia também atravessam o grande peitoral e irrigam a face profunda da mama; por isso, durante processo cirúrgico a secção destaspode provocar importante hemorragia. A artéria torácica externa, com origem na região da 17 axila, irriga a metade externa da mama. Como também irriga os linfonodos da axila, músculo serrátil maior, peitorais e subescapular (CAMARGO e MARX, 2000). O retorno venoso é representado por três grupos de veias profundas: ramos perfurantes que alcançam a veia mamária interna, ramos que chegam diretamente à veia axilar e ramos que alcançam as veias intercostais tributárias da veia áziga e do sistema das veias vertebrais. Em geral, o retorno venoso acompanha a arquitetura do sistema arterial. É essencial o conhecimento deste sistema, já que esta envolvida com o processo de transporte de células neoplásicas e conseqüentemente, a formação de metástase, principalmente as veias intercostais que podem levar celulas neoplásicas para pulmões, ossos, cérebro, fígados, etc. (CAMARGO e MARX, 2000; MOORE, 1994). O sistema linfático é uma via secundária de acesso, por onde líquidos, proteínas e celulas pequenas são devolvidos ao sistema venoso. Desempenha um papel primordial de absorção e transporte do líquido em excesso, de grandes moléculas de proteínas e pequenas células, graças à altíssima permeabilidade da membrana dos capilares linfáticos, tendo importante função da manutenção da homeostase do corpo (CAMARGO e MARX, 2000). A extensa rede linfática inicia-se pelos capilares, prosseguindo através dos pré-coletores e coletores até chegar aos dois principais coletores: canal linfático direito e ducto torácico, que desembocam na junção das veias subclávia e jugular interna, onde encontram-se nódulos linfáticos. Estes nódulos possuem a função de defesa do organismo, e a de formação da memória imunológica (CAMARGO e MARX, 2000). A drenagem linfática da mama ocorre pelos plexos superficiais e profundos. O plexo superficial é composto pelo plexo areolar e o plexo subareolar. Já o plexo profundo é mais complexo, composto por linfáticos mamários externos, linfáticos mamários externos, linfáticos inferiores ou submamários, do tronco e do membro superior. Pode-se afirmar que a maior parte da drenagem linfática, cerca de 75%, faz-se para os linfonodos axilares, como também que a maioria dos linfáticos seguem um curso semelhante ao do sistema venoso. Os linfonodos axilares estão localizados ao longo da borda inferior do músculo peitoral menor, que fica situado profundamente ao peitoral maior. Estes linfonodos são divididos em relação ao músculo peitoral menor em três partes, conforme a classificação de Berg: a primeira esta localizada lateralmente a margem externa do peitoral menor, a segunda sob este 18 mesmo músculo e o terceiro medialmente à borda interna do peitoral menor (MOORE, 1994; FERRARI et al, 2002). Entretanto, a maioria dos anatomistas definem cinco grupos de linfonodos axilares: grupo braquial lateral ou da veia axilar, dispostos na face interna da veia axilar; grupo mamário externo ou torácico ou axilar anterior, localizado sobre a parede interna da axila acompanhando o trajeto da artéria mamária externa; grupo subescapular, situado sobre a parede posterior da axila, ao longo dos vasos escapulares inferiores e da borda externa da escápula; grupo central ou intermédio, imersos no tecido adiposo axilar, geralmente atrás dos músculo peitoral menor; e, grupo subclavicular ou apical, localizado por baixo da clavícula, sobre a primeira e segunda costelas, internamente à veia axilar (CAMARGO e MARX, 2000). As redes de vasos linfáticos intramamários seguem primariamente para o plexo retroareolar ou plexo subreolar, para então ir em direção aos linfonodos. Da região profunda da mama, os linfáticos atravessam o músculo peitoral maior e desembocam no grupo apical de linfonodos axilares, já a face medial é drenada para os linfonodos paraesternais, situados no interior do tórax ao longos dos vasos torácicos internos. A pele é drenada tanto para a parede abdominal quanto para a mama oposta (MOORE, 1994; FERRARI et al, 2002). O conhecimento da anatomia e funcionamento do sistema linfático e do sistema venoso é essencial por dois motivos, primeiro por ser uma via de disseminação das células neoplásica; segundo, por que a sua manipulação durante o tratamento cirúrgico pode gerar complicações como o linfedema (CAMARGO e MARX, 2000). 1.5 TECIDO MUSCULAR A mama apresenta uma íntima relação com a parede torácica e com a cintura escapular. Os músculos e os elementos ósseos das cinturas escapulares e membros superiores recobrem grande parte da parede torácica anterior lateral e posterior. Conseqüentemente, qualquer abordagem na mama irá repercutir funcionalmente sobre a cintura escapular e no membro superior homolateral. A parede torácica é composta por 12 vértebras torácicas, 12 costelas com suas cartilagens costais e o esterno. Os espaços entre as costelas são preenchidos pelos músculos intercostais externos e internos. Tem-se ainda a clavícula que articula-se com o esterno e a primeira costela medialmente, o acrômio lateralmente, além de ser local de inserção dos 19 músculos subclávio e grande peitoral. A escápula situa-se posteriormente, e é um ponto importante de fixação dos músculos subescapular na face anterior; na borda medial insere-se o músculo serrátil maior; na apófise coracobraquial, insere-se a porção curta do bíceps e o peitoral menor. A escápula articula-se com o úmero pela cavidade glenóide, recebendo a inserção de vários músculos (subescapular, bíceps, redondo maior, grande peitoral, grande do dorsal, supraespinhoso, infraespinhoso e redondo menor) (MOORE, 1994). Outros músculos situados na região da mama são os músculos intercostais, que estão localizados aos pares, internos e externos, entre as costelas com função respiratória. Os últimos três músculos citados na tabela anterior (músculo oblíquo externo do abdômen, reto anterior do abdômen e o grande dorsal) são de grande importância nas cirurgias de reconstrução mamária (CAMARGO e MARX, 2000; GUIRRO e GUIRRO, 2002). 1.6 CAVIDADE AXILAR A cavidade axilar une a região cervical, região torácica e membro superior, tendo uma função importante sobre os movimentos da articulação do ombro. Uma outra função da cavidade axilar é a proteção do feixe vasculonervoso axilar que é limitado anteriormente pela parede musculoaponeurótica anterior (superficialmente esta em contato com o músculo peitoral maior, e profundamente com os músculos subclávio e peitoral menor, entre estas camadas forma-se um espaço de deslizamento ocupado por vasos e nervos), pelo gradil costal internamente (no qual fixa-se o músculo serrátil e sua aponeurose) e externamente pelo músculo subescapular, grande dorsal e redondo maior (CAMARGO e MARX, 2000). Na base da cavidade axilar encontra-se o ligamento suspensório da axila, formado pela aponeurose axilar que envolve o feixe vasculonervoso, os coletores linfáticos e nódulos, como também a lâmina celuloadiposa. Esta lâmina celuloadiposa, também conhecida como bolsa serosa, é a unidade funcional da articulação do ombro, pois permite o deslizamento interescapulotorácico. Consiste em uma simples bolsa gordurosa que faz com que todas as estruturas da axila deslizem entre sim permitindo os movimentos do ombro (CAMARGO e MARX, 2000). 20 CAPITULO II CÂNCER DE MAMA 2 – CÂNCER DE MAMA Segundo estatísticas, o Câncer de mama é a neoplasia maligna mais freqüentemente encontrada na mulher brasileira, ocorrendo preferencialmente após os 40 anos de idade, embora nos últimos anos tenha se observado um fenômeno inverso, ainda inexplicado e a nível mundial, que é um aumento sensível da incidência em mulheres mais jovens (BIÁZUS et al, 2001). O termo neoplasia, empregado para descrever o câncer de mama, segundo a literatura significa “crescimento novo”, que é sinônimo de tumor. As neoplasias ou tumores são estudadas em uma área médica específica denominada de oncologia. Dentro da oncologia, a palavra câncer é o termo comum utilizado para se referir a todos os tumores malignos (COLLINS, COTRAN e KUMAR, 2000). O câncer é uma doença crônica degenerativa, que apresenta uma evolução prolongada e progressiva, que pode ser às vezes interrompida. É uma doença relacionada a debilidades e mutilações devido ao seu poder de propagação, o que ocasiona danos significativos quanto aos aspectos físicos, psicológicos e estéticos (GUIRRO e GUIRRO, 2002). A Organização Mundial da Saúde estima que, por ano, ocorram mais de 1.050.000 casos novos de câncer de mama em todo o mundo, o que o torna o câncer mais comum entre as mulheres. O câncer de mama apresenta-se como um grave problema de saúde pública em todo o mundo e no Brasil (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004). 2.1 ONCOGÊNESE O comportamento de todas as células é controlado por genes, localizados no núcleo destas células. Cada núcleo celular contém aproximadamente 100 mil genes. Estes genes são pacotes minúsculos com alta concentração de informações e instruções estocadas em forma de códigos (código genético) em uma molécula química complexa conhecida como DNA (ALMEIDA et al, 2003; HEGG, 1998). Existem genes específicos conhecidos como oncogenes, presentes em células normais onde podem ser tanto dominantes quanto desempenhar uma função no controle do comportamento e divisão celular. Danos no DNA, causados por fumo, luz ultravioleta e alguns 21 vírus por exemplo, podem desencadear certas anormalidades ou mutações, resultando em atividade aumentada e anormal. Isto pode levar a célula comportar-se de maneira “anti-social” e tornar-se cancerosa. Além dos oncogenes, cada célula contém genes supressores de tumor, cuja função é frear a divisão, danos nestas células também podem levar a desenvolver o câncer (ALMEIDA et al, 2003; HEGG, 1998). Em termos mais científicos, o processo de oncogênese é conseqüência da mutação das células normais, incluindo componentes celulares como lisossomos, RNAm e DNA, determinada por fatores etiológicos, físicos, químicos e biológicos (RAMOS, 1974). As células normais de todo o organismo coexistem em um estado harmônico de função e de crescimento, ocorrendo uma modulação perfeita no seu estado reprodutivo e de crescimento, funções próprias e correlação funcional, sendo tudo determinado pelo próprio código genético. Portanto, todas as células apresentam uma modulação histológica e funcional (RAMOS, 1974). Essa modulação citológica, histológica e funcional é determinada para todas as células do organismo, cada uma com as suas próprias características morfológicas e funcionais predeterminadas pelos seus próprios códigos genéticos, porém todas com uma função útil para a manutenção da vida normal do organismo. Substâncias intracitoplasmáticas controlam o contato entre uma célula e outra, evitando crescimento desproporcionado de uma ou outra célula com a mesma função. Estas células são renovadas constantemente, quando ocorre a remoção parcial de um tecido ou órgão, a velocidade desta remoção é muito grande até que a massa celular anatomicamente e fisiologicamente seja retornada ao normal (RAMOS, 1974). Na oncogênese a modulação da coexistência morfológica e funcional se altera, como também ocorrem nas infecções, inflamações e degenerações, porém, apresenta um caráter reprodutivo alterado permanente, e com uma ação antibiológica já que o código genético da célula normal se altera, sendo, portanto considerada uma célula neoplásica (RAMOS, 1974). Autores trazem que os agentes carcinogênicos aumentam a permeabilidade da membrana lisossômica, permitindo a liberação de enzimas que dará início as modificações do material genético da célula normal. Ao final deste processo, essas modificações tornam-se permanentes e as células possuem um novo código genético. Sendo que o crescimento dos cânceres é acompanhado de infiltração progressiva, invasão e destruição do tecido circundante. Estas células neoplásicas apresentam a capacidade de invadir o tecido normal e de se disseminar para outros 22 tecidos distantes, sendo que os órgãos mais afetados por essas disseminações são os linfonodos regionais, pele, osso, fígado, pulmão e cérebro (COLLINS, COTRAN e KUMAR, 2000). Essa disseminação de células neoplásicas do tumor primário para órgãos distantes e o desenvolvimento das metástases é um evento muito temido e devastador (GUIRRO e GUIRRO, 2002). Segundo Camargo e Marx (2000), os tumores malignos disseminam-se por duas vias: - Por extensão direta: onde o tumor se desenvolve dentro da tecido de origem, podendo se estender além dos limites do órgão, envolvendo tecidos adjacentes. - Por disseminação metastática: onde o tumor se dissemina pela via linfática e por via venosa. 2.2 – EPDEMIOLOGIA E ESTATISTICAS PARA 2009 O número de casos novos de câncer de mama esperados para o Brasil em 2009 é de 49.400, com um risco estimado de 51 casos a cada 100 mil mulheres. Na região Sudeste, o câncer de mama é o mais incidente entre as mulheres, com um risco estimado de 68 casos novos por 100 mil mulheres. Sem considerar os tumores de pele, este tipo de câncer também é o mais freqüente nas mulheres da região Sul (67/100.000), Centro-Oeste (38/100.000) e Nordeste (28/100.000). Na região Norte é o segundo tumor mais incidente (16/100.000), muito provavelmente porque a doença ainda seja diagnosticada em estágios avançados (INCA, 2008). As células cancerígenas, por definição, proliferam de forma oposta às normais e são capazes de invadir e colonizar os tecidos circunjacentes. A célula sofre uma mutação inicial no material genético, sendo necessário, diversas mutações adicionais para que se desenvolva uma neoplasia. A aceleração deste processo resulta da ação de agentes mutagênicos (iniciadores tumorais), que afetam a expressão do gene, estimula a proliferação celular, e altera o equilíbrio entre as células mutantes e não mutantes. Sendo assim, vários fatores contribuem para o desenvolvimento de um determinado câncer, e visto que alguns desses fatores podem ser removidos do meio ambiente, uma proporção de cânceres pode ser, a princípio, prevenida (Alberts, 1994 apud BERGMAN, 2000). 23 Fig. 3 Proliferação de cela tumoral. Fonte: <www.tre-se.gov.br/.../ sams/exame_mama/> Segundo Camargo e Marx (2000), o carcinoma mamário, popularmente conhecido como câncer de mama deve ser conceituado como uma doença complexa e heterogênea, com formas de evolução lenta ou rapidamente progressivas, dependendo do tempo de duplicação celular. As células dos diversos órgãos do nosso corpo estão constantemente se reproduzindo, e por este processo, chamado mitose, vai havendo o crescimento e a reavivação das células durante os anos. A mitose é realizada controladamente dentro das necessidades do organismo. Porém, em determinadas ocasiões, certas células reproduzem-se com uma velocidade maior, desencadeando o aparecimento de massas celulares denominadas neoplasias ou, mais comumente, tumores (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002). Nas neoplasias malignas o crescimento é mais rápido, desordenado e infiltrativo, as células não guardam semelhança com as que lhes deram origem e têm capacidade de se desenvolver em outras partes do corpo, fenômeno este denominado metástase, que é a característica principal dos tumores malignos (op cit, 2002). Todo câncer é formado por células que, ao sofrerem modificações no seu material genético, passam a apresentar crescimento e multiplicação desordenado. Estas células deixam de responder aos mecanismos de controle do organismo para criar os tumores. Todos os órgãos do corpo são formados por células, e cada uma delas apresenta características adequadas à função que desempenha. Isto é o câncer: um grupo de células, crescendo descontroladamente, capazes de invadir estruturas próximas e, ainda, espalhar-se para diversas regiões do organismo (FERRARI & HERZBERG, 2003). 24 2.3 PATOGENIA E FATORES DE RISCOS Nas últimas décadas têm ocorrido em todo o mundo, significativo aumento da incidência do câncer de mama e conseqüentemente da mortalidade associada à neoplasia. Ao que tudo indica, o câncer de mama é o resultado da interação de fatores genéticos com estilo de vida, hábitos reprodutivos e o meio ambiente, conhecidos como fatores de risco (BARBOSA, BARROS e GEBRIN, 2001). A etiologia do câncer de mama ainda não foi definida, mas numerosos fatores que aumentam o risco para a doença já foram descritos. Porém, estes fatores de risco só serão considerados perigosos quando em conjunto. Estes pacientes de risco devem fazer um acompanhamento rigoroso, começando com a quantificação do risco e orientação adequada, exame clínico semestral, auto-exame mensal, mamografia anual e recomendações dietéticas (BIÁZUS et al, 2001). A incidência de câncer de mama aumenta significativamente com o envelhecimento. Autores trazem que menos de 1% de todos os cânceres de mama ocorre em mulheres com menos de 25 anos de idade, tendo maior risco a partir dos 40 anos de idade (BIÁZUS et al, 2001). Todos os cânceres de mama têm origem genética. Acredita-se que 90%-95% deles sejam esporádicos (não-familiares) e decorram de mutações somáticas que se verificam durante a vida, e que 5%-10% sejam hereditários (familiares) devido à herança de uma mutação germinativa ao nascimento, que confere a estas mulheres suscetibilidade ao câncer de mama (BARBOSA, BARROS E GEBRIN, 2001). Qualquer história familiar (parente de primeiro grau, como mãe e irmã) especialmente bilateral e na pré-menopausa aumenta o risco geral de ocorrência. Esse risco não é aumentado em mulheres cujas mães ou irmãs tiveram câncer de mama após a menopausa. Caso a história familiar de neoplasia na mama seja bilateral pré-menopausa o risco chega a 40-50%, se a mãe ou irmã teve câncer unilateral o risco é de aproximadamente 30% (MUSS, 2001; BIÁZUS et al, 2001; COLLINS, CONTRAN e KUMAR, 2000). Conforme descrito por Assunção et al em 2002, os genes BRCA1 e BRCA2 são genes supressores de tumor. Indivíduos com histórico familiar da doença herdam mutações nestes genes em todas as células do corpo, em um dos dois alelos do gene. Com o passar do tempo, uma outra alteração molecular ocorre no alelo funcionante, e o fenótipo neoplásico se estabelece no órgão que apresentou esta nova alteração. Ou seja, a predisposição genética ocorre devido a herança de 25 um alelo alterado, enquanto que o câncer só se estabelece devido a alteração nos dois alelos do gene. As mulheres que nascem com mutações em BRCA1 apresenta um risco bastante aumentado de desenvolver câncer de mama para cada idade. Já as mutações em BRCA2 estào associadas a um risco aumentado para o câncer de mama masculino. Em relação aos hábitos alimentares, revisões sistemáticas de estudos de cortes, seguidos de meta-análise, não encontraram evidências entre o consumo de gordura de origem animal e o risco de desenvolver a doença; como também não mostrou diferenças na mortalidade por câncer de mama entre vegetarianos e não-vegetarianos. Dados disponíveis sugerem que o risco não é afetado diretamente pela ingestão de gordura saturada na dieta ou pelo consumo das vitaminas A, C e E. Os estudos sobre o consumo de frutas e verduras e a relação com a diminuição do risco de ocorrência da doença são controversos, porém a maioria não encontrou uma relação significante (ASSUNÇÃO et al, 2002). Entretanto, a dieta nutricional é importante. Estudos mostram que populações com alto consumo de proteínas de soja, rica em fontes de compostos estrogêniossímiles, apresentam taxas menores de câncer relacionados a hormônios, como o câncer de mama e endometrial (MUSS, 2001; BIÁZUS, 2001). Quanto ao consumo de álcool, estudos observaram que o risco relativo cresce linearmente com o aumento do consumo de álcool. O risco atingiu 1.41 para a faixa de consumo entre 30 e 60 gramas de álcool por dia comparado com a ausência de consumo. Em uma revisão sistemática, seguida de meta-análise, avaliando o risco de ocorrência para seis tipos de câncer relacionado com o consumo de álcool, entrou uma associação estatisticamente significante entre o consumo de 25 gramas diárias, o que corresponde a apenas duas doses de bebida destilada ou copos de vinho, e o câncer de mama em 23 trabalhos específicos sobre a mama publicados entre 1966 e 1998 (ASSUNÇÃO et al, 2002). Fatores reprodutivos e hormonais são considerados importantes fatores de risco para o desenvolvimento da neoplasia mamária. Quanto maior a fase reprodutiva de uma mulher, maior será o risco de câncer de mama. Uma menarca precoce (menor que 11 anos) e uma menopausa tardia (maior que 55 anos) são medidas indiretas do número de ciclos menstruais que uma mulher tem durante a vida. O aumento do número de ciclos pode predispor as mulheres à lesão do DNA no tecido ductal em proliferação na mama, gerando um maior índice de mutações celulares. Vale ressaltar que não há nenhuma associação comprovada entre o risco de câncer de mama e a irregularidade menstrual ou a duração da menstruação (MUSS, 2001; GIULIANO, 1998). 26 Mulheres com primeira gestação em idade avançada (maior que 30 anos) possuem uma maior incidência do que as mulheres primigrávidas mais jovens. Mulheres nulíparas ou que nunca engravidaram apresentam risco maior quando comparada com as multíparas (MUSS, 2001; GIULIANO, 1998). Já a lactação não aumenta o risco de incidência de câncer de mama, ao contrário, leva a uma redução significativa do risco. Uma revisão sistemática de estudos, seguida de meta-análise, comparando mulheres que amamentaram contra mulheres que não amamentaram e o tempo total de aleitamento materno, encontraram uma redução significativa do risco para as mulheres que haviam amamentado. Segundo uma outra meta-análise o aleitamento materno reduz o risco de câncer de mama em 4.3% a cada 12 meses de aleitamento, assim como a paridade, com redução de 7.0% a cada parto (ASSUNÇÃO et al, 2002). Segundo estudos realizados em centros para Controle e Prevenção de Doenças, o uso de contraceptivos orais não aumenta o risco, independente da duração do uso, histórico familiar ou coexistência de doença mamária benigna (MUSS, 2001; GIULIANO, 1998). Confirmado pelo resultado de uma revisão sistemática, seguida de meta-análise, que não encontrou aumento do risco de câncer de mama para mulheres que já haviam utilizado alguma vez anticoncepcional hormonal oral. No entanto, uma outra análise encontrou risco significante e elevado na prémenopausa em mulheres que fizeram uso prolongado de contraceptivo por pelo menos quatro anos antes da primeira gestação a termo. Estudos mais recentes afirmam que este risco desaparece após 10 anos de interrupção (ASSUNÇÃO et al, 2002). A terapia de reposição hormonal por cinco ou mais anos após a menopausa aumenta em cerca de uma vez e meia o risco de câncer de mama, quando comparado em mulheres que não utilizam essa terapia (MUSS, 2001; GIULIANO, 1998). Em 1997 a Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Câncer publicou uma revisão sistemática, seguida de meta-análise, incluindo 51 estudos epidemiológicos, na qual encontrou aumento do risco para as mulheres que realizam terapia de reposição hormonal, com risco relativo de 1.02 por ano, atingindo 1.35 após cinco anos de uso (cinco anos após a interrupção da medicação o risco desaparece). Em um ensaio clínico com mulheres entre 50 a 79 anos, planejado para durar oito anos e meio e que foi interrompido após cinco anos devido aos resultados, encontrou-se um aumento de 26% no risco de câncer de mama para mulheres utilizando 0.625 mg de estrógenos conjugados com 2.5 mg de acetato de medroxiprogesterona ao 27 dia por cinco anos, comparados ao grupo placebo (ASSUNÇÃO et al, 2002). A influência geográfica relacionada com o estilo de vida pode predispor ao desenvolvimento do câncer. O estilo de vida ocidental, como o norte-americano, pode predispor as mulheres devido ao aumento da freqüência de certos fatores de risco. Esta cultura caracterizase por apresentar uma menarca mais precoce e menopausa mais tardia, mulheres que tem filhos em dade mais avançada ou são nulíparas, obesidade aumentada, sedentarismo e uso de terapia hormonal (MUSS, 2001; COLLINS, COTRAN e KUMAR, 2000). 2.4 CLASSIFICAÇÃO As lesões cancerígenas na mama podem surgir em qualquer uma de suas estruturas: epiderme, mesênquima e epitélio glandular. Curiosamente, o carcinoma de mama é mais freqüentemente encontrado na mama esquerda do que na direita, e aproximadamente 4% dos cânceres são bilaterais ou seqüências na mesma mama. Cerca de 50% surgem no quadrante superior externo da mama, 10% em cada outro quadrante (superior interno, inferior externo e inferior interno) e 20% na região central (COLLINS, COTRAN e KUMAR, 2000; BIÁZUS et al, 2001). Figura 04: Divisão da Mama em Quadrantes Fonte: http//www.cirurgist.com/revisões Os carcinomas são classificados em carcinoma não invasivo ou in situ e carcinomas invasivos com suas variações, conforme a histologia. 28 Alguns autores trazem outras classificações, para os carcinomas invasivo: Ca adenóide cístico, Ca secretor, Ca apócrino, Ca com metaplasia, Doença de Paget, Ca inflamatório, Ca oculto com metástase axilar, Tu filóide maligno e Ca de mama no homem (CAMARGO e MARX 2000; BIÁZUS et al, 2001). O carcinoma ductal in situ é um achado pouco freqüente, mais comum na pósmenopausa, entretanto nos últimos anos o número de casos aumentou rapidamente. Em resumo, a lesão consiste de células malignas incapazes de produzir metástases distantes, porém pode se disseminar através de um sistema ductal e produzir lesões extensas por um setor da mama. Devido ao seu comportamento biológico pode ser dividido em dois grupos: tipo comendo e tipo não-comendo (micropapilar, cribiforme e misto). Baseados em estudos, atualmente acredita-se que muitos casos deste carcinoma podem progredir para o carcinoma invasivo, reforçando a importância do diagnóstico correto e da terapia apropriada (COLLINS, COTRAN e KUMAR, 2000; GIULIANO, 1998). O carcinoma lobular in situ manifesta-se pela proliferação em um ou mais ductos terminais ou ácinos. Para muitos autores, este carcinoma não possui caráter de malignidade e é um indicador biológico de risco. Já outros autores, contestam esse caráter de risco e atribuem uma atividade precursora. A maioria das mulheres com neoplasias malignas lobulares estão na pré-menopausa (COLLINS, COTRAN e KUMAR, 2000; GIULIANO, 1998). Dentro da classificação dos carcinomas invasivos, o carcinoma ductal invasivo, conforme demonstrado na tabela, é o de maior ocorrência (cerca de 79% dos casos). Em geral, apresenta aumento de tecido fibroso denso no estroma, dando ao tumor uma consistência dura. Esse crescimento apresenta-se na forma de nódulos, que a palpação podem revelar uma aderência às estruturas adjacentes, com fixação à parede torácica, enrugamento da pele e retração de mamilo, o que distorce a estrutura glandular. As dimensões deste tumor são inversamente proporcionais ao prognóstico, e de relação linear com a probabilidade de metástase axilar (COLLINS, COTRAN e KUMAR, 2000; GIULIANO, 1998; BIÁZUS et al, 2001). O segundo de maior ocorrência (5 a 10%) é o carcinoma lobular invasivo que tendem a ser encontrado multicêntrico e bilateralmente, com maior freqüência do que os outros tipos. Facilmente é encontrado metástase para o líquido cefaloraquidiano, superfícies serosas, ovário, útero e medula óssea quando comparado com os outros cânceres de mama. Em relação ao prognóstico e ao comprometimento axilar apresenta um comportamento semelhante ao carcinoma 29 ductal invasivo (COLLINS, COTRAN e KUMAR, 2000; BIÁZUS et al, 2001). Antes da triagem com a mamografia, os carcinomas tubulares representavam apenas 2% de todos os carcinomas de mama, porém sua freqüência aumentou. Em geral, são detectados através de mamografia como massas irregulares multifocais e às vezes bilaterais, sendo muitas vezes confundidos com uma lesão esclerosante benigna; mais comum em mulheres mais jovens do que a idade média, desenvolvendo-se a partir da quarta década de vida (COLLINS, COTRAN e KUMAR, 2000; BIÁZUS et al, 2001). O carcinoma colóide, também denominado de mucinoso, é bastante incomum e com uma maior incidência em mulheres com idade avançada, com um crescimento lento. O tumor em si apresenta uma consistência extremamente mole e aspecto de gelatina. A taxa de sobrevida é ligeiramente maior do que nos outros carcinomas, ocorrendo metástase para linfonodos em menos de 20% dos pacientes (COLLINS, COTRAN e KUMAR, 2000; BIÁZUS et al, 2001). Ao contrário do carcinoma colóide, o carcinoma medular ocorre em mulheres mais jovens do que a média, apresentando um prognóstico bom em comparação ao carcinoma ductal infiltrante. Este tumor é bem circunscrito, possuindo uma consistência mole e carnosa (COLLINS, COTRAN e KUMAR, 2000; BIÁZUS et al, 2001). O carcinoma papilífero, denominado por outros autores como carcinoma papilar invasivo, são raros e devido a sua histologia apresenta dificuldades diagnósticas. Atinge geralmente a região central da mama, e frequentemente é acompanhado de derrame papilar. Ocorre preferencialmente na pós-menopausa e apresenta um bom prognóstico conforme o estádio clínico (COLLINS, COTRAN e KUMAR, 2000; BIÁZUS et al, 2001). A doença de Paget ou carcinoma de Paget apresenta-se semelhante a uma lesão eczematóide no complexo aréolo-mamilar. As características mais evidentes dessa lesão comprometem a pele do mamilo e da aréola, freqüentemente fissurada, ulcerada e com exsudação; a pecularidade histológica deste câncer é o comprometimento da epiderme por células malignas. É sempre necessário realizar o diagnóstico diferencial com o eczema areolar, que é um processo atópico e/ou inflamatório de fácil resolução. É uma forma de carcinoma ductal invasivo. O prognóstico geral depende da neoplasia maligna subjacente, quando diagnosticado precocemente apresenta bom prognóstico, já que o prognóstico é dependente da extensão do carcinoma. Após a infiltração do estroma e a formação do tumor, seu comportamento passa a ser 30 igual ao carcinoma comum (COLLINS, COTRAN e KUMAR, 2000; BIÁZUS et al, 2001; GIULIANO, 1998). O carcinoma inflamatório inicialmente parece ser uma inflamação aguda com eritema e edema, raramente diagnosticado, apresentando um prognóstico obscuro, independentemente do tratamento realizado. A sobrevida pós diagnóstico dificilmente ultrapassa cinco anos. No momento do diagnóstico, todos os casos apresentam disseminação da doença. O tratamento passa então a ser paliativo e agressivo, combinando quimioterapia convencional ou em altas doses associadas à radioterapia e, eventualmente, cirurgia para controle local da doença. Este manifesta-se pela presença de sinais inflamatórios, como edema de pele com aspecto de casca de laranja, endurecimento da mama e eritema cutâneo. É fundamental não confundi-lo com mastite infecciosa ou traumática, já que os sinais sistêmicos do processo infeccioso estão ausentes e a incidência do carcinoma ocorre em uma faixa etária mais elevada (COLLINS, COTRAN e KUMAR, 2000; BIÁZUS et al, 2001; GIULIANO, 1998). 2.5 ESTADIAMENTO O estadiamento nada mais é que a avaliação da extensão anatômica da doença e dos órgãos acometidos pelo carcinoma. O estádio da doença na ocasião do diagnóstico pode refletir a taxa de crescimento e extensão da doença (envolvimento da mama, linfonodos axilares e metástases distantes), como também o tipo do tumor e a relação tumor-hospedeiro tão essencial (MUSS, 2001; CAMARGO e MARX, 2000). Entre os anos de 1943 e 1952, foi desenvolvido pelo American Joint Committe on Câncer um sistema de estadiamento denominado de TNM. A partir daí foi adotado um sistema único de padronização e regras de classificação para o estadiamento, o que permite alcançar precisamente o registro da extensão da doença para cada local anatômico, proporcionando um planejamento melhor do tratamento, prognóstico, avaliação dos resultados de tratamento, contribuição para pesquisas, entre outros (MUSS, 2001; CAMARGO e MARX, 2000). Segundo a União Internacional contra o Câncer (1998), no sistema TNM cada região anatômica é descrita de forma singular, conforme mostrado a seguir: - Regras para classificação, com procedimentos para avaliar as categorias T, N e M. - Sub-regiões anatômicas. - Definição dos linfonodos regionais. 31 - TNM – Classificação Clínica. - pTNM – Classificação Patológica - G – Graduação Histopatológica - Classificação R - Grupamento por estádios - Resumo esquemático O sistema TNM baseia-se na pesquisa de três componentes, sendo que T é a extensão do tumor primário; N a ausência ou presença de metástase em linfonodos regionais e, M a ausência ou presença de metástase a distância. Para a avaliação destas categorias são utilizados os procedimentos de exame físico e o diagnóstico por imagem (UNIÃO INTERNACIONAL CONTRA O CÂNCER, 1998; CAMARGO e MARX, 2000). Existem duas classificações para o local anatômico: uma classificação clínica e outra histopatológica. A classificação clínica é realizada pré-tratamento, sendo designada TNM ou cTNM, essencial para determinar a terapêutica, baseada em achados clínico, diagnóstico por imagem, biópsia, etc...Opostamente, a classificação histopatológica é realizada após a cirurgia sendo designada pTNM, essencial para definir o prognóstico, baseada nas informações pré tratamento complementadas por informações pós cirúrgicas e exame histopatológicos. Além disso, anatomicamente a mama é dividida em sub-regiões: mamilo (C50.0), porção central (C50.1), quadrante supero interno (C50.2), quadrante ínfero interno (C50.3), quadrante supero externo (C50.4), quadrante ínfero externo (C50.5) e, prolongamento axilar (C50.6) (UNIÃO INTERNACIONAL CONTRA O CÂNCER, 1998; CAMARGO e MARX, 2000). Os linfonodos regionais que serão avaliados são linfonodos axilares e os linfonodos mamários internos, conforme descrito por Camargo e Marx (2000): • Axilares homolaterais e interpeitorais – localizados ao longo da veia axilar e suas tributárias, divididos nos seguintes níveis: - Nível I ou axilares inferiores: linfonodos localizados externamente a borda lateral do músculo peitoral menor. - Nível II ou axilares médios: linfonodos situados entre as bordas medial e lateral do músculo peitoral menor e os linfonodos interpeitorias ou de Rotter. - Nível III ou axilares superiores: linfonodos localizados dentro da borda medial do músculo peitoral menor, incluindo os gânglios denominados subclaviculares, infraclaviculares ou apicais. 32 • Mamários internos (homolaterais): são os linfonodos localizados nos espaços intercostais ao longo da borda do esterno na fáscia endotorácica. Lembrando que qualquer outra metástase em linfonodo é classificada como metástase à distância (M1), incluindo gânglios supraclaviculares, cervical ou linfonodos mamários internos contralaterias (CAMARGO e MARX, 2000). A avaliação dos glânglios linfáticos regionais é realizada da seguinte forma: - NX: linfonodos regionais não podem ser avaliados. - N0: ausência de metástase em linfonodos regionais. - N1: metástase em linfonodo axilar, homolateral, móvel. - N2: metástase em linfonodos axilares fixos uns aos outros ou a outras estruturas. - N3: metástase em linfonodo da cadeia mamária interna homolateral. De forma geral, para a classificação sistemática dos tumores da mama são utilizadas as seguintes definições: - TX: tumor primário não pode ser avaliado. - T0: não há evidências de tumor primário. - Tis: carcinoma in situ ( Ca intraductal ou Ca lobular in situ, ou doença de Paget do mamilo sem tumor). - T1: tumor maior ou igual a 2 cm em sua maior dimensão. - T1a: menor ou igual a 0.5cm em sua maior dimensão. - T1b: maior que 0.5cm e menor que 1cm em sua maior dimensão. - T1c: maior que 1cm e menor que 2cm em sua maior dimensão. - T2: tumor maior que 2cm e menor que 5cm em sua maior dimensão. - T3: tumor maior que 5cm em sua maior dimensão. - T4: tumor de qualquer tamanho com extensão direta à parede torácica ou à pele. - T4a: extensão à parede torácica. 33 - T4b: edema, ou ulceração da pele da mama, ou presença de nódulos cutâneos satélites confinados à mesma mama. - T4c: T4a e T4b conjuntamente. - T4d: carcinoma inflamatório. Outra definição utilizada e fundamental para o sistema TNM é a notificação de metástase: - MX: presença de metástase à distância não pode ser avaliada. - M0: ausência de metástase à distância. - M1 metástase à distância. A categoria M1 pode ser adicionalmente especificada de acordo com as seguintes anotações: - Pulmonar: PUL. - Óssea: OSS. - Hepática: HEP. - Cerebral: CER. - Linfonodal: LIN. - Medula óssea: MO. - Pleural: PLE. - Peritoneal: PER. - Supra-renal: ADR. - Pele: CUT. - Outras: OUT. 34 2.6 – DIAGNÓSTICO É de fundamental importância à realização do diagnóstico precoce de câncer de mama visando um melhor prognóstico. O câncer de mama é definido com precoce quando diagnosticado nos estádios clínico I e II, possibilitando a realização do tratamento conservador da mama e alcançando resultados de cura em 75% nas pacientes que não apresentam comprometimento dos linfonodos axilares. Para a detectação precoce é necessário realizar o autoexame das mamas, exame clínico das mamas e o rastreamento mamográfico. Todos estes métodos se complementam na etapa de diagnóstico, ou seja, nenhum isoladamente é capaz de identificar as mulheres acometidas por esta doença (ELIAS et al, 2002). O exame físico das mamas deve ser feito de forma cuidadosa e sistemática, por meio da inspeção e palpação, observando tamanho, forma, limites, consistência e mobilidade. Este exame deve ser estendido para as regiões areolar, supraclavicular e axilar. Geralmente, o câncer de mama, é detectado como uma massa palpável ou pela presença de anormalidades no exame da mamografia, mas também pode manifestar-se através de sintomas como secreção mamilar (segundo sinal mais comum), alterações na pele da mama ou dor localizada. Essas massas mamárias continuam a ser a manifestação mais comum da doença e são descobertas com maior freqüência pela paciente do que pelo médico durante o exame de rotina e da mama. Lembrando que o câncer de mama origina-se com maior freqüência no quadrante supero externo da mama, já que é o local que possui maior quantidade de tecido mamário (GIULIANO, 1998; MUSS, 2001). A secreção mamilar é um importante indicativo diferenciado pela coloração do líquido expelido. Quando a secreção é sanguinolenta ou aquoso expelido espontaneamente pelo mamilo é associada a processo maligno na mama. Ao contrário, a secreção leitosa geralmente esta associada a etiologia benigna. Serão submetidas a exame da mama e a mamografia todas as mulheres que apresentarem secreção clara ou sanguinolenta. A dor na mama é também um sintoma bastante comum, aproximadamente 10% das pacientes com câncer de mama apresentam este sintoma (MUSS, 2001). 2.7 AUTO-EXAME DAS MAMAS O auto-exame da mama consiste em um método no qual a própria paciente estará realizando a inspeção e a palpação das mamas, na tentativa de encontrar qualquer anormalidade que seja um indicativo patológico. Este método deve ser incentivado devido ao seu custo desprezível e sua abrangência, fazendo parte integrante do processo de conscientização feminina 35 sobre a importância do câncer da mama. Vários métodos empregados para o diagnóstico precoce do câncer de mama, como a mamografia e ultra-sonografia, apresentam um alto custo. Dessa forma, o auto-exame da mama juntamente com o exame clínico passou a ser o método preferido. Isto justifica o número crescente de estudos científicos em torno deste assunto. Diversos estudos científicos já comprovaram os benefícios do auto-exame. Embora existam evidências de que o auto-exame gera excesso de condutas indevidas e preocupações descabidas em mulheres de países desenvolvidos em que o acesso aos serviços médicos está garantido a todas as mulheres, questiona-se se o auto-exame não deveria ser mais preconizado em termos de saúde pública,, principalmente em países em desenvolvimento como o Brasil, no qual o acesso aos serviços de saúde é precário (ELIAS et al, 2002). As pesquisas indicaram o impacto significativo do auto-exame da mama na detecção precoce do câncer, registrando-se tumores primários menores e menor número de linfonodos axilares invadidos por células neoplásicas nas mulheres que fazem o exame regularmente, além de haver também detecção de pequenas mudanças nas propriedades físicas das mamas, diminuindo assim a probabilidade de metástase e aumentando a sobrevida. Estudos demonstram que a sobrevida em cinco anos tem sido de 75% entre as praticantes do auto-exame contra 57% entre as não-praticantes (ELIAS et al, 2002). O auto-exame deve ser realizado mensalmente, a melhor época é após a menstruação ou para as mulheres que por algum motivo não menstruam, o auto-exame deve ser feito num mesmodia todos os meses. É indicado que a partir dos 20 anos de idade todas as mulheres realizem o auto-exame conforme descrito por Camargo & Marx (2000): - Diante do espelho, com os braços levantados, observar a presença de anormalidades como deformações ou alterações no formato e contorno das mamas; abaulamentos ou retrações; alterações na pele, etc. 36 Figura 05: Auto-Exame Primeira Etapa Fonte: http://www.cancerdemama.com.br - Durante o banho com a pele ensaboada ou umedecida, deslizar suavemente uma das mãos sobre a mama oposta em direção à axila procurando sentir caroços ou nódulos. Sendo que o braço homolateral a mama palpada deve ser elevado Figura 06: Auto-Exame Segunda Etapa Fonte: http://www.cancerdemama.com.br - Em decúbito dorsal sobre a cama, com uma das mãos sob a cabeça, com os dedos da mão oposta, pressionar suavemente a mama contralateral com movimentos circulares que vão desde a periferia até o mamilo. Para terminar o auto-exame da mama, o mamilo deve ser pressionado evemente, entre o polegar e o indicador, para a verificar se a extravasamento de líquido. 37 Figura 06: Auto-Exame Terceira Etapa Fonte: http://www.cancerdemama.com.br Em um estudo realizado com 505 mulheres atendidas no centro de saúde escola-Marco e no anexo Unidade Materno-Infantil por meio de questionários referente ao conhecimento e prática do auto-exame e possíveis fatores associados, tinha por objetivo estudar a freqüência do conhecimento e prática do auto-exame de mama, caracterizando alguns fatores que influenciam sua prática. Nos resultados encontrados 96% das mulheres entrevistadas conheciam o autoexame, sendo que apenas 21.8% das mulheres o realizavam mensalmente. Dentre as que conheciam o exame, 37.5% relataram que o meio que proporcionou a prática mais correta foi a orientação médica. Um resultado encontrado, bastante preocupante, é que em 58.7% dos casos, o ginecologista não incentivava a prática (ARRAES et al, 2003). Os autores do trabalho concluíram que o auto-exame é conhecido por praticamente todas as entrevistadas, embora algumas não o realizem. Sendo que o meio de comunicação mais eficaz para orientações e com melhor qualidade foi através dos médicos, apesar de atingir um pequeno número de pacientes. Foi constatado que o grau de escolaridade influencia na prática do autoexame, mulheres com melhor nível educacional são as que têm maior acesso ao conhecimento da técnica, e conseqüentemente as que mais praticam; também constataram que a faixa etária interfere diretamente nos resultados: as mulheres que mais realizaram o exame de forma correta e sistematizada estão entre 35 a 49 anos, faixa etária em que há maior incidência da 38 doença, o que proporciona um diagnóstico precoce e indispensável, já que estão em um período economicamente ativa e constituindo família (ARRAES et al, 2003). 2.8 –SINAIS E SINTOMAS A dor mamária é o sintoma mais freqüentemente referido pelas mulheres. Além disso, podem ser observados nódulos mamários, descarga papilar ou alterações cutâneas (CAMARGO & MARX, 2000). As dores são sensações desagradáveis, que variam desde desconforto leve a insuportável, associada a um processo destrutivo atual ou potencial dos tecidos que se expressam através de uma reação orgânica. Porém existe outro tipo de dor mais potente, a dor emocional, aquela que sentimos devido ao fato de a adrenalina circular muito rápido pelo sangue, atingindo os nervos (MINISTERIO DA SAÚDE, 2000). 2.9 - PREVENÇÃO Não existem medidas específicas para a prevenção primária do câncer de mama, aplicáveis à população em geral. Geralmente é aconselhável a mulher estar familiarizada com seu corpo e fazer sempre o auto-exame da mama chamado de Exame de Toque. Alguns fatores de risco devem ser alvo de ações de promoção à saúde, dirigidas ao controle das doenças crônicas não transmissíveis em geral. Mulheres que apresentam um risco elevado de desenvolver câncer de mama devem ser submetidas a mamografia anualmente, a partir dos 35 anos de idade. Neste grupo estão incluídas as mulheres com história familiar de parente de primeiro grau mãe, irmã ou filha com diagnóstico de câncer de mama bilateral em qualquer idade ou de câncer unilateral antes dos 50 anos de idade ou câncer de ovário (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002). 2.10 - PROGNÓSTICO O prognóstico da paciente e a abordagem terapêutica a ser empregada dependem do estadiamento da doença, que é baseado na classificação dos Tumores Malignos TNM, proposta pela União Internacional Contra o Câncer (UICC), onde T é a dimensão do tumor, N é a presença de metástases para linfonodos regionais e M é a presença ou não de metástases à distância (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002). 39 2.11 – FATORES DE RISCO O desenvolvimento do câncer de mama é decorrente de vários fatores inter-relacionados, sendo estes fatores biológicos e ambientais. A questão familiar tem sido freqüentemente estudada, uma vez que o risco de vir a ter câncer de mama entre mulheres, já com história de mãe ou irmã com câncer de mama anteriormente diagnosticada, é mais elevado, quando comparado com a população geral. Os riscos observados entre os familiares com câncer de mama são compatíveis com o modelo genético, sendo mais observado em histórias de câncer de mama em parentes de primeiro grau (BERGMAN, 2000). 2.11.1 - FATORES AMBIENTAIS Do ponto de vista prático, as doenças malignas devem ser entendidas como resultantes da exposição do organismo a agentes cancerígenos que criam condições para o desenvolvimento do câncer. A sensibilidade individual determina o maior ou menor risco da pessoa ser afetada (FERRARI e HERZBERG, 2003). Agente carcinogênico é todo o causador de modificações no DNA de uma célula capaz de levá-la a uma proliferação desordenada dando origem ao câncer. São agentes cancerígenos: produtos químicos, radiações e microorganismos. Um exemplo de agente cancerígeno do tipo radiação são os raios ultra violeta que são responsáveis pela grande maioria dos cânceres de pele. Agentes cancerígenos químicos são encontrados no fumo, que representa o maior risco conhecido ao desenvolvimento de doenças malignas no ser humano (op cit, 2003). 2.11.2 – HERANÇA GENÉTICA Toda doença surge da interação do organismo com o meio ambiente. Uma doença infecciosa não se desenvolve sem o agente invasor, mas sua evolução varia muito de acordo com a reação do organismo. O câncer não é diferente, cada pessoa apresenta sensibilidade própria aos diversos agentes causadores do câncer, definida pelo seu patrimônio genético. Enquanto que em certos indivíduos quantidades mínimas de uma substância química promovem o desenvolvimento de um determinado tumor maligno, para outros isto só ocorre com doses muito elevadas (FERRARI & HERZBERG, 2003). 40 CAPITULO III FISIOTERAPIA NO CANCER DE MAMA 3.1 – TRATAMENTO CLÍNICO DO CÂNCER DE MAMA O câncer de mama deve ser abordado por uma equipe multidisciplinar visando o tratamento integral da paciente.As modalidades terapêuticas disponíveis atualmente são a cirúrgica e a radioterápica para o tratamento locoregional, e a hormonioterapia e a quimioterapia para o tratamento sistêmico (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004). O tratamento para câncer de mama é sempre individual, avaliando a doença do paciente e sua situação pessoal. Mas existem alguns passos comuns no tratamento da doença. Em primeiro lugar, na doença em estágios precoces o objetivo inicial é eliminar todo o tumor visível. Assim, os oncologistas recomendam cirurgia para a remoção do tumor (INCA, 1996). 3.2 – MODALIDADES TERAPÊUTICAS CIRURGIA. É o mais antigo e mais definitivo, quando o tumor é localizado, em circunstâncias anatômicas favoráveis. Em geral é o tratamento mais importante, e que influencia mais na cura do paciente. Para alguns tipos de câncer, no entanto, apenas a cirurgia não é suficiente, devido à disseminação de células cancerosas local ou difusamente. RADIOTERAPIA. É o mais utilizado para tumores localizados que não podem ser ressecados totalmente, ou para tumores que costumam recidivar localmente após a cirurgia. Pode causar efeitos colaterais localizados, principalmente por lesão de tecidos normais adjacentes ao tumor. A quantidade de radiação utilizada depende do tipo de tumor, e é medida em rads. QUIMIOTERAPIA. É o tratamento sistêmico para o câncer. Pode ser de aplicação endovenosa, oral ou intraarterial, mais raramente. Consiste na utilização de medicamentos que tem ação citotóxica (causa danos às células). Podem ser utilizadas combinações de vários medicamentos diferentes, pois nos tumores há freqüentemente subpopulações de células com sensibilidade diferente às drogas antineoplásicas. Os mecanismos de ação das drogas são diferentes, mas em geral acabam em lesão de DNA celular. A toxicidade contra células normais é a causa da maioria dos efeitos colaterais (náuseas, vômitos, anemia, mielossupressão). Pode ser usada como tratamento principal (leucemias, linfomas, câncer de testículo), mas normalmente é 41 adjuvante, após tratamento cirúrgico ou radioterápico, ou paliativo, em doenças mais avançadas (SASSE, 2004). 3.3 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CÂNCER DE MAMA O tratamento para o câncer de mama vem sofrendo mudanças bastante significativas. Inicialmente, o tratamento cirúrgico realizado era a mastectomia radical preconizada por Halsted, que representava a tentativa cirúrgica de curar o câncer pela remoção da glândula mamária, dos músculos peitorais e dos linfonodos axilares e algumas vezes dos supraclaviculares e da mamária interna. Nos últimos 40 anos, surgiram inúmeras propostas relacionadas ao tratamento cirúrgico, objetivando a preservação dos músculos peitorais, a conservação da mama e a minimização do esvaziamento axilar. A radioterapia, então, passou a ser utilizada como adjuvante no tratamento locoregional do câncer de mama (Chaves, 1999 apud Bergman, 2000). De uma maneira geral, quanto menor o tumor mais opções cirúrgicas a paciente possui. Os tipos de cirurgia incluem os seguintes: • Lumpectomia remove o nódulo de tumor e uma margem limpa, "livre de doença". A radioterapia é necessária, após a retirada do tumor, para complementar o tratamento. • Mastectomia parcial remove o tumor, uma área de tecido normal e parte da camada acima do músculo onde o tumor estava. Esta cirurgia também é chamada de quadrantectomia e necessita de complementação com radioterapia. Ambas as técnicas cirúrgicas acima preservam boa parte de tecido mamário e é importante que o cirurgião tenha certeza que ela não se espalhou. Assim o cirurgião também avaliará o comprometimento dos linfonodos axilares para se certificar que não possuem tumor. Com isso, o cirurgião pode fazer uma dissecção dos linfonodos axilares, retirando um número de linfonodos e encaminhado-os para exame microscópico realizado pelo patologista. • Mastectomia Total remove toda a mama, os músculos peitorais, todos os linfonodos axilares, tecido gorduroso e pele. Apesar de ser uma técnica bastante agressiva, esta técnica já salvou e ainda salva a vida de milhares de mulheres. • Mastectomia Radical Modificada remove a mama, alguns dos linfonodos axilares e o tecido que recobre o músculo peitoral (SARSE, 2004). 42 Fig 7. Cirurgia radical e conservadora. FONTE: Revista ISTOÉ - Guia da Saúde Familiar - Volume 14 - 02/2002 3.4 A FISIOTERAPIA APLICADA À ONCOLOGIA EM GERAL A grande população de indivíduos que sobrevivem ao câncer aponta para a necessidade de opções contínuas de reabilitação nessa importante área da medicina. A maioria dos pacientes com câncer e que sobreviveram a ele enfrenta a perda de massa corporal e a perda de estado funcional como conseqüência. A perda de estado funcional inclui a dificuldade de percorrer um ou mais quarteirões e a fadiga intensa, que limita a realização até mesmo das atividades caseiras mais simples (MARZULLO, 2000). Segundo Jacques e Bastos (2005), neste novo contexto, o fisioterapeuta oncológico surge como uma peça fundamental na equipe multidisciplinar, tanto no processo de prevenção quanto de reabilitação, tornando-se indispensável numa abordagem multidisciplinar, tendo em vista não unicamente a recuperação do câncer, mas também a reabilitação total nos campos físicos, psicológicos, profissional e social. O fisioterapeuta deve ter uma preocupação global com o paciente oncológico, podendo atuar nas três fases de prevenção. Na prevenção primária, tem o papel de conscientizar, orientar e prevenir o surgimento do câncer, através de ações que impeçam os fatores ambientais de agirem 43 prejudicialmente sobre o indivíduo. Na prevenção secundária, que se caracteriza pela instalação da doença, o fisioterapeuta atua com um caráter mais curativo e tenta evitar as complicações decorrentes da doença, e os efeitos colaterais do tratamento do câncer. Na prevenção terciária, a ação consta de evitar contraturas e deformidades, maximizar as habilidades funcionais remanescentes, controlar os sintomas e melhorar a qualidade de vida do paciente, visando a sua reinserção na vida domiciliar, social e laboral (FERRARI & HERZBERG, 2003). A fadiga é uma queixa comum entre pacientes com câncer, chegando a afetar aproximadamente 75% dos pacientes durante quimioterapia e radioterapia. Existem relatos de que a deterioração da condição física pode persistir durante anos após o término do tratamento em até 30% dos pacientes que sobrevivem ao câncer. A origem da fadiga é multifatorial, estando envolvidos aspectos psicológicos, nutricionais e físicos, que em geral estão associados com perda de peso, diminuição na força muscular e resistência cardiovascular, levando à deterioração da performance física (MARZULLO, 2000). Há alguns anos, a grande preocupação da equipe médica em relação ao câncer era a sobrevivência dos pacientes. Atualmente, o foco do tratamento mudou, ou seja, a preocupação passou a ser também a qualidade de vida que ele vai ter durante e após o tratamento oncológico. A fisioterapia oncológica é um dos procedimentos que estão sendo adotados nesse sentido, tanto após uma cirurgia de câncer como também durante todo o tratamento. Esse recurso pode ser utilizado em todos os casos, como nos de câncer de mama, tumores de cabeça e pescoço, além dos cânceres relacionados ao sistema músculo-esquelético (OLIVEIRA, 2000). A fisioterapia tem uma atuação fundamental dentro da oncologia. A preocupação da mulher não é focal, mas sistêmica. Ou seja, não se preocupa apenas com o local afetado pelo câncer, mas com a repercussão do problema em todo o organismo da pessoa, além da auto-estima e qualidade de vida. A principal meta da fisioterapia oncológica é mostrar ao paciente a necessidade de retomar as atividades diárias e oferecer a ele condições para isso (op cit, 2000). O fisioterapeuta oncológico deve estar apto para desenvolver suas atividades com pacientes infantis, adolescentes, adultos jovens e idosos, em situações que vão desde a cura aos casos em que ela é irreversível, e desenvolver seus programas de tratamento dentro deste contexto. O profissional dessa área deve saber lidar com as seqüelas próprias do tratamento oncológico, atuando de forma preventiva para minimizá-las (INCA, 1996). 44 Segundo Marzullo (2000), a atividade física regular ajuda o paciente com câncer a ter uma boa recuperação e a reassumir um estilo de vida normal, aprimorando a qualidade de vida graças ao aumento na independência física e no nível de função. Os programas de atividades físicas também melhoram os estados depressivos de humor, pois pacientes com melhor performance física apresentam melhor equilíbrio emocional. Por outro lado, pacientes depressivos e ansiosos tendem a reduzir suas atividades permanecendo maior tempo em casa, adotando uma atitude mais passiva, o que contribui para diminuir o condicionamento muscular e a performance física. A prescrição do exercício deve ser progressiva, limitada pelos sintomas e individualizada. Destina-se a motivar a deambulação se o paciente não possui contra-indicações inespecíficas para o exercício. A prescrição deve incluir também exercícios de amplitude de movimento e de flexibilidade, assim como outros exercícios capazes de aprimorar a força muscular e a mobilidade global. Na maioria dos casos, são preferíveis, exercícios de baixo nível, por curtos períodos de tempo, realizados várias vezes ao dia. A progressão e intensidade do exercício são individualizadas (op cit.). No caso de cirurgias, a assistência fisioterapêutica ao paciente oncológico tem início no pré-operatório, visando o preparo para o procedimento e redução de complicações. Durante o período de internação o enfoque é global, prevenindo, minimizando e tratando complicações respiratórias, motoras e circulatórias. A dor é uma das principais e mais freqüentes queixas do paciente oncológico, devendo por isto ser valorizada, controlada e tratada em todas as etapas da doença. As diversas técnicas para analgesia são um ponto forte da Fisioterapia em Oncologia (INCA,1996). O objetivo global da reabilitação oncológica consiste em melhorar o nível de função do paciente, permitindo que ele retorne ao trabalho, quando for o caso, e participe de atividades sociais e recreativas normais (MARZULLO, 2000). Quanto ao aspecto bioético da assistência ao paciente oncológico, o fisioterapeuta necessita refletir sobre sua conduta, principalmente quanto à abordagem adotada com os pacientes em processos longos, muitas vezes associados com dores e sofrimentos, os quais envolvem também a aproximação da morte. É importante saber qual é o seu limite de atuação, assim como é necessário saber até onde ir com a conduta quando se trata de um doente em fase 45 terminal, sem que isto o prejudique ou lhe dê falsas esperanças (FERRARI & HERZBERG, 1997). 3.5 A FISIOTERAPIA APLICADA AO TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA É importante realizar o tratamento fisioterapêutico, logo após o diagnóstico do câncer de mama, na tentativa de minimizar as seqüelas e evitar a acentuação de problemas físicos, além de prevenir a instalação de novas complicações, que cada paciente poderá vir a apresentar durante todas as fases do tratamento e, que podem gerar a diminuição na qualidade de vida das pacientes. O programa de fisioterapia deve ser realizado em todas as fases do câncer da mama: prétratamento (diagnóstico e avaliação); durante o tratamento (quimioterapia, radioterapia, cirurgia, e hormônioterapia); após o tratamento (período de seguimento); na recorrência da doença e nos cuidados paliativos. Em cada uma dessas fases, é necessário conhecer e identificar as necessidades do paciente, os sintomas e suas causas, e o impacto desses nas atividades de vida diária (BERGMANN et al, 2004). O tratamento adjuvante seja ele radioterápico, quimioterápico ou hormonioterápico, se sobrepõe às seqüelas cirúrgicas, aumentando os riscos de complicações. A fisioterapia, quando iniciada precocemente, desempenha um importante papel na busca da prevenção das complicações advindas do tratamento do câncer da mama, favorecendo o retorno às atividades de vida diária, e melhor qualidade de vida (op cit, 2004). A atuação do fisioterapeuta deve ser iniciada no pré-operatório, objetivando conhecer as alterações preexistentes e identificar os possíveis fatores de risco para as complicações pósoperatórias. Quando necessário, deve ser instituído tratamento fisioterapêutico já nesta etapa, visando minimizar e prevenir as possíveis seqüelas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004). Como as cirurgias radicais e radicais modificadas são as modalidades mais utilizadas para o tratamento do câncer de mama, a mulher que se submete a elas está sujeita a uma série de complicações físicas, imediatas ou tardiamente, especialmente devido à complexidade de músculos e cadeias ganglionares que são extirpadas. Dentre as complicações destacam-se a hemorragia do movimento, o linfedema do segmento homolateral à cirurgia, sendo esta, a principal seqüela dos procedimentos para o tratamento do câncer de mama. Uma vez instalado o linfedema, o seu tratamento tem como objetivo melhorar a absorção e o transporte de líquidos intersticiais, de uma área em 46 congestão para áreas onde os linfáticos apresentam melhores condições (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004). Para Chaves et al (1999 apud Bergmann, 2000), muitos são os objetivos da fisioterapia, que irão depender da necessidade de cada paciente, dentre eles são: • Prevenir ou diminuir as complicações respiratórias. • Prevenir complicações osteomioarticulares. • Evitar aderências cicatriciais, seroma e deiscência. • Manutenção ou aumento da amplitude de movimento articular. • Manutenção ou aumento da força muscular. • Prevenção do linfedema. • Diminuir algias. • Reeducação postural. • Melhorar a movimentação global e incentivar a auto-estima, devolvendo a paciente à sociedade sem limitações funcionais. • Prevenir alguns problemas comuns como as prováveis lesões neurológicas, alteração de sensibilidade, infecções e escápula alada. 3.6- ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO PRÉ-OPERATÓRIO A avaliação Fisioterapêutica no pré-operatório é essencial para o acompanhamento geral das conseqüências provenientes da cirurgia, à elaboração do prognóstico de recuperação e conscientização da paciente sobre a importância dos procedimentos da Fisioterapia no pós – operatório, além de esclarecer sobre a cirurgia. É extremamente necessário que o fisioterapeuta esteja informado de todos os aspectos relevantes sobre a paciente a ser tratada, sendo feita a coleta dos dados, sinais vitais, ausculta ulmonar, avaliação das ADMs globais e força muscular, postura, presença de deformidades e, não menos importante que todas essas informações, devemos estar atentos ao estado emocional da paciente, que poderá interferir diretamente na evolução do tratamento pós-cirúrgico, na melhora do quadro e na realização das condutas (ORNELLAS, 2000. apud JACQUES & BASTOS, 2005). 47 3.7 - A ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO PÓS-OPERATÓRIO O profissional da fisioterapia passou a desempenhar um papel fundamental nessa nova etapa da vida da paciente operada. O tratamento do câncer de mama sofreu expressiva mudança nos últimos 20 anos, as cirurgias tornaram-se menos radicais e a quimioterapia e a radioterapia procuraram estabelecer uma relação equilibrada e apropriada entre a dosagem, efeitos secundários e eficiência do tratamento. Juntamente com a evolução do tratamento médico de câncer de mama, tornou-se indispensável à abordagem multidisciplinar e a fisioterapia em pacientes e ex-pacientes com câncer tem como objetivo melhorar ou manter sua condição física, estando ou não em tratamento quimioterápico e/ou radioterápico (JACQUES & BASTOS, 2005). A reabilitação da mulher pós mastectomia necessita de uma assistência multiprofissional para um ajustamento saudável à nova condição de saúde. A abordagem fisioterapêutica, representa recursos capazes de intervir precocemente na recuperação funcional da cintura escapular, do membro superior envolvido até a profilaxia de seqüelas como retração, aderência cicatricial e complicações como fibrose e linfedema (op. cit.). O protocolo fisioterapêutico não atua somente no âmbito curativo e reabilitativo, mas principalmente na prevenção de complicações e seqüelas do tratamento, a fim de proporcionar uma melhor qualidade de sobrevida a estas mulheres (op. cit.). Espera-se que a intervenção da fisioterapia favoreça a recuperação da amplitude de movimento funcional do ombro, que não haja perda da função muscular do membro superior e cintura escapular, e que ocorra uma neovascularização linfática homolateral à cirurgia ( INCA, 2006). A fisioterapia precoce tem como objetivos prevenir complicações, promover adequada recuperação funcional e, conseqüentemente, propiciar melhor qualidade de vida às mulheres submetidas à cirurgia para tratamento de câncer de mama. Entretanto, questiona-se qual a melhor maneira de realizar esses exercícios e qual a sua influência nas complicações pós-operatórias (BERGMANN et al, 2007). 48 3.8 – POSICIONAMENTO NO LEITO O posicionamento adotado no pós-operatório imediato deverá ser o mais confortável possível; o membro superior homolateral à cirurgia pode ser elevado a +- 30º utilizando apoio de travesseiros, não havendo necessidade de mantê-lo em posição de drenagem constante. As mudanças de decúbito são orientadas a serem realizadas em decúbito lateral (DL) oposto. Para as pacientes submetidas à reconstrução com retalho miocutâneo do músculo reto abdominal, o posicionamento adequado é com a cabeceira elevada e semi-flexão de joelhos (BERGMANN et al, 2005). 3.9 - MOBILIZAÇÃO DO SEGMENTO SUPERIOR A aderência dos retalhos cutâneos e a cicatrização da ferida operatória são prejudicadas pelas forças tensionais provocadas pelas incursões respiratórias e movimentos do ombro. A imobilização total do MS favorece a aderência das bordas cirúrgicas, a retrações importantes, limitando a ADM, aumentando risco de outras complicações. Visando prevenir complicações relacionadas à restrição articular e linfedema, sem aumentar o risco da formação do seroma, a mobilização do braço deve ser iniciada no primeiro dia após a cirurgia, limitada a 90º de flexão, abdução e rotação externa do ombro homolateral à cirurgia, respeitando o limite de tolerância da paciente, após a retirada dos pontos e do dreno (BERGMANN et al, 2005). 3.10. – CONTROLE DE SINTOMAS ÁLGICOS As pacientes devem ser encorajadas a iniciar os movimentos ativos de membro superior (limitado a 90º até a retirada dos pontos), relaxamento cervical e mobilização escapular desde o pós-operatório. Se houver presença de parestesia em região inervada pelo intercostobraquial, a dessensibilização com diferentes texturas pode ser realizada. Pode-se ainda fazer uso da TENS, corrente interferencial e diadinâmica, crioterapia, e drenagem linfática manual (DLM) para melhora dos sintomas (BERGMANN et al, 2005). 3.10.1 - PREVENÇÃO DE PROBLEMAS POSTURAIS As pacientes devem ser orientadas a andar com a coluna ereta, cabeça na linha do horizonte, e braços pendentes ao lado do corpo. Para as pacientes submetidas à mastectomia, a prótese mamária de silicone externa deve ser adaptada após a alta do curativo. As mulheres 49 submetidas à cirurgia conservadora podem requerer uso de prótese parcial, a fim de proporcionar simetria mamária. As diversas técnicas e condutas fisioterapêuticas aplicadas para melhora da postura (RPG, Pilates, antiginástica, cinesioterapia etc.) podem ser empregadas, evitando-se peso do corpo sobre o braço, movimentos rápidos e de repetição e atividades com carga e/ou resistência (BERGMANN et al, 2005). 3.11 - PREVENÇÃO E TRATAMENTO DO LINFEDEMA DO SEGMENTO SUPERIOR Segundo Camargo & Marx (2000), o principal objetivo da fisioterapia é restabelecer o mais rapidamente possível a função do membro superior homolateral a mama operada, bem como atuar no fator preventivo das incapacidades e limitações funcionais bem como na formação de cicatrizes hipertróficas e aderentes e das disfunções linfáticas que possam se estabelecer como o linfedema do segmento superior. A limitação de movimentos é uma das condições que mais se observa em uma paciente em pós-cirúrgico. A limitação articular é resultado direto da cirurgia, devido à retirada de músculos, mas também é resultado de outras complicações da cirurgia. Estas limitações irão decorrer principalmente devido ao linfedema e as retrações cicatriciais (JACQUES & BASTOS, 2005). O linfedema é o excesso de fluído linfático acumulado fora do vaso linfático, ocorre geralmente em mulheres mastectomizadas, gerando uma série de complicações, onde a fisioterapia poderá intervir. O tratamento consiste de medicação adequada, fisioterapia especializada, com técnicas como a drenagem linfática, e atividade física regular, e um programa personalizado de fisioterapia (op cit, 2005). Ainda, segundo os autores (BERGMANN et al,2005), a linfoterapia (drenagem linfática) é a técnica mais empregada e, atualmente, é a que obtém melhores resultados no tratamento e prevenção do linfedema. Baseada essencialmente na fisiopatologia do sistema e acrescentando as experiências e conhecimentos mundiais mais atualizados em Linfologia, utiliza vários recursos fisioterapêuticos como: linfodrenagem manual, enfaixamento compressivo funcional, cinesioterapia específica, cuidados com a pele, auto-massagem linfática e uso de contentação elástica. A drenagem linfática manual como recurso fisioterapêutico tem como objetivos melhorar a absorção e o transporte de líquidos intersticiais, de uma área em congestão, para áreas onde os 50 linfáticos apresentam melhores condições. As primeiras manobras começam no quadrante do tronco contra lateral ao edema, ou seja, no quadrante livre de edema com a finalidade de aumentar a atividade linfocinética. A descongestão linfática do quadrante homolateral ao linfedema permite que a linfa do membro edemaciado, passe através dos canais linfáticos para o quadrante normal. Isto promoverá uma descongestão linfática que se inicia centralmente e chega mais tarde até o membro edemaciado, este passo é denominado evacuação (FÖLDI et al, 1990 apud Jacques & Bastos, 2005). Segundo Sampaio et al (2005), é comum um comprometimento gradual do condicionamento físico, da força muscular, da flexibilidade e da capacidade aeróbica, predispondo o paciente ao desenvolvimento da síndrome de imobilização que uma vez instalada, pode trazer prejuízos para a saúde do paciente, como o aparecimento das retrações tendíneas e redução da amplitude do movimento articular. É importante orientar os doentes quanto aos efeitos nocivos da inatividade para que entendam a necessidade da manutenção da flexibilidade, da força muscular e do condicionamento cardiovascular e respiratório. 3.12 - RECURSOS FISIOTERAPÊUTICOS APLICADOS NO CÂNCER DE MAMA Segundo Marin (2006), dentre os procedimentos fisioterapêuticos que podem ser empregados na fisioterapia oncológica no câncer de mama, destacam-se: a drenagem linfática manual, exercícios ativos, passivos, alongamentos e exercícios respiratórios para melhor função diafragmática, pulmonar e retirada de secreções, treino de marcha, equilíbrio e para outras disfunções neurológicas, reeducação postural (método de cadeias musculares), readaptação domiciliar com o intuito de facilitar o deslocamento, readaptação ocupacional, caso haja necessidade. A massoterapia é uma técnica utilizada como terapia complementar nos pacientes com câncer, produzindo estimulação mecânica dos tecidos, através da aplicação rítmica de pressão e estiramento. A pressão comprime os tecidos moles e estimula os receptores sensoriais, produzindo sensação de prazer e bem-estar. A manobra de estiramento reduz a tensão nos músculos e produz relaxamento muscular já que, observa-se nos pacientes com câncer um aumento da tensão muscular causada pela presença da dor. A massoterapia pode ser utilizada com o objetivo de induzir relaxamento muscular, alívio da dor, redução do stress, dos níveis de 51 ansiedade, redução dos efeitos colaterais da medicação, além da melhora da qualidade do sono e da qualidade de vida (SAMPAIO et al, 2005). A cinesioterapia permite restaurar ou melhorar o desempenho funcional dos segmentos corporais comprometidos. Os programas de atividade física objetivam desenvolver a força e o trofismo muscular, o senso de propriocepção do movimento, resgatar a amplitude do movimento articular e prevenir a imobilidade no leito. Diferentes tipos de exercícios físicos como os exercícios passivos, ativos, ativos assistidos e ativos resistidos, estão disponíveis para serem utilizados em pacientes com câncer, de acordo com a gravidade do déficit funcional. O estímulo à marcha e o condicionamento dos aparelhos cardiovascular e respiratório são também instrumentos que podem contribuir para melhorar o processo de reabilitação das pacientes (SAMPAIO et al, 2005). O Instituto Nacional de Câncer apóia que 70% dos pacientes com dor crônica respondem ao TENS, e verificou que o uso de TENS diminui em até 47% o uso de morfina, sendo também eficaz na diminuição da tensão muscular gerada pela dor. A crioterapia tem um histórico expressivo como tratamento de dor, com eficácia comprovada, baixo custo e fácil aplicação. No entanto, talvez por sua simplicidade, deixou de ser utilizada com rigor e seu uso ficou reduzido a torções e contusões. Não há estudos conclusivos sobre a diminuição de dor oncológica através de crioterapia, mas sua aplicação pode útil para dores músculo-esqueléticas, sendo realizada por panquecas de gelo ou imersão em água gelada 2 a 3 vezes ao dia durante 15 a 20 minutos (MARUCCI, 2005). O uso do calor não é recomendável para pacientes com câncer, em especial no local do tumor, pois aumenta a irrigação sangüínea local (op cit, 2005). Segundo Bergman et al (2005), o tratamento do linfedema está baseado em técnicas aceitas e descritas na literatura mundial, conhecida como CPT - Complex Physical Therapy, sendo que no Brasil é chamada de TFC - Terapia Física Complexa ou Linfoterapia. Esse tratamento consiste da combinação de quatro técnicas que atuam conjuntamente, dependendo da fase em que se encontra o linfedema, incluindo: cuidados com a pele, drenagem linfática manual, contenção na forma de enfaixamento e cinesioterapia específica. O tratamento é dividido em duas fases, sendo que na primeira o objetivo é a redução do volume do membro, tendo a duração de 2 a 6 semanas, e a segunda é a fase de manutenção e controle do linfedema. 52 Uma das modalidades utilizadas na TFC, é a orientação da paciente em relação aos cuidados com a pele, como: manter a pele hidratada e limpa usando produtos com PH neutro e óleos minerais. Evitar cortes, queimaduras, picadas de insetos, cutilar unhas, assim como cuidados com o manuseio de produtos químicos, com o segmento afetado (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002). A paciente é orientada ainda, quanto ao uso de malhas compressivas durante viagens aéreas, luvas de proteção durante a realização de atividades domésticas, em relação a não fazer utilização de saunas e banheiras quentes, não carregar objetos pesados no lado da cirurgia, estar atenta ao mínimo sinal de infecção no braço, como inchaço, rubor, calor local e, em evitar apertar o braço do lado operado, com blusas, anéis e pulseiras apertadas (CAMARGO & MARX, 2002). Segundo Madruga (2005), o enfaixamento compressivo é um recurso de primordial importância, pois ele não só mantém, como incrementa a melhora da absorção e fluxo linfáticos conseguidos com a linfodrenagem prévia. Deve ser funcional, de modo a permitir a realização de todos os movimentos diários. A pressão exercida pelo enfaixamento é maior na região distal, diminuindo à medida que se aproxima da raiz do segmento. Os principais efeitos do enfaixamento compressivo são o aumento da pressão tecidual, pressão intersticial, com redução da infiltração e conseqüente diminuição da pressão capilar sanguínea e aumento da pressão venosa e linfática; aumento da eficácia do bombeamento muscular e articular, pois a pele insuficientemente elástica dos membros edemaciados deixa de oferecer resistência adequada à musculatura em contração sem enfaixamento compressivo, ocasionando aumento do fluxo venoso e linfático (op cit, 2000). Os exercícios específicos constituem o quarto recurso fisioterapêutico da TFC. As contrações mais indicadas são as isodinâmicas, os movimentos ativos repetidos na máxima amplitude possível, principalmente se forem realizadas associadas com o enfaixamento compressivo, porque aumentam significativamente a reabsorção do edema (BERGMANN, 2004). Os exercícios devem ser feitos de forma global para segmentos superiores, ou seja, devese fazer exercícios para a cintura escapular com flexão, extensão, abdução, adução, rotação externa e interna para ambos os ombros; movimentos de flexão, extensão e prono-supínação para o cotovelo e movimentos amplos para punhos e mãos (CAMARGO & MARX, 2004). Segundo orientação do INCA, o programa de exercícios deve ser iniciado com alongamentos suaves para os segmentos superiores e seguir com movimentos globais. Pode se 53 fazer exercícios ativos-assistidos com uso de bastões, theraband de fraca e média compressão, polias sem carga e o uso de bolas, como meio de facilitação muscular e articular proprioceptiva. Os exercícios contra indicados para o tratamento do linfedema são os que utilizam fortes e rápidas contrações musculares, uso de carga, e exercícios que sobrecarreguem o segmento afetado, ocasionando o aumento do linfedema (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002). 54 METODOLOGIA Foram pesquisados artigos de autores de publicações e periódicos da área da saúde e bibliografias com o título de fisioterapia aplicada a oncologia, ao tratamento do câncer de mama onde é abordado o tema, Bases reabilitativas de fisioterapia no câncer de mama e o tratamento fisioterápico citados no texto. Com o intuito de analisar aspectos psicossociais de cada paciente e bioéticos que envolvem o tratamento do câncer de mama e tratamento abordado pelas equipes multidisciplinares buscando o bem estar das portadoras de câncer de mama e o tratamento ideal. Foram utilizados os sites de busca do Google, scielo e do pesquisas no instituto do cancer, com as palavras Câncer de Mama, Oncologia, Fisioterapia no câncer de mama. 55 DISCUSSÃO Podemos observar que as pacientes possuíam vários fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de mama, como multiparidade, faixa etária, sedentarismo, tabagismo, e alguns históricos de câncer na família, conforme descrito por vários autores (ASSUNÇÃO et al, 2002; BIÁZUS, 2001; GIULIANO, 1998; MUSS, 2001). Uma situação observada na maioria das mulheres avaliadas é a prática do auto-exame da mama. Acredita-se que esta prática tenha favorecido o diagnóstico precoce da doença o que possibilitou um tratamento mais conservador (quadrantectomia associada a esvaziamento axilar), tendo um impacto significativo no aumento da sobrevida destas pacientes (ELIAS et al, 2002). Outro fator importante observado é que todas as pacientes foram submetidas a mamografia, e mais de 80% souberam relatar que foram submetidas à biópsia. A realização destes exames sugere uma diminuição no diagnóstico tardio e a probabilidade destas mulheres morrerem por câncer (MUSS, 2001). Ou seja, quanto mais precoce o diagnóstico, melhores serão condições de tratamento (conservador e não mutilante) e maior a sobrevida das mulheres acometidas. Dentre a sintomatologia relatada, observou-se que a parestesia em região tricipital foi a mais referida, sendo encontrada em 91.67% dos casos. Esta parestesia em região tricipital, como também em região axilar (33,33%) e a dor em região tricipital (50%) são problemas sensitivos e/ou motores secundários a lesões causadas pelo procedimento cirúrgico. Um dos nervos mais freqüentemente traumatizado é o nervo intercostobraquial, que quando lesionado desencadeia parestesia cutânea na parte média superior do braço (MONTEIRO, 2002). Já a hiperestesia em região cirúrgica e a dor em região axilar, são conseqüência da própria incisão cirúrgica (GUIRRO e GUIRRO, 2002). Segundo Colby e Kisner (1998), a pele suturada, tanto sobre a área mamária como também na região axilar, parecem tensas ao longo da incisão, assim qualquer movimento do braço homolateral tracionam as incisões desencadeando um sinal de desconforto. Conforme descrito por Camargo e Marx (2000), no período pósoperatório imediato é comum o aparecimento de dor do tipo nevrálgico associada a hipoestesia na base axilar e na face interna do braço, em conseqüência do próprio ato cirúrgico; estudos trazem uma prevalência de 27% de algias na cicatriz cirúrgica dentre as mulheres avaliadas (BERGAMANN et al, 2000). 56 Entretanto, o principal fator limitante é a modificação da cavidade axilar, que tem um importante desempenho na função articular. Sugden et al (apud Cabello et al, 2004), relatam que metade das mulheres submetidas à linfadenectomia associada a mastectomia ou quadrantectomia por carcinoma de mama apresentam limitação de pelo menos um movimento do ombro 18 meses após a cirurgia. Por outro lado, Nagel et al. (apud Cabelo, et al. 2004), descrevem uma restrição do movimento do ombro em apenas 24% das mulheres submetidas à linfadenectomia axilar. No estudo referente à morbidez física e psicológica após dissecção de nódulo linfático axilar decorrente de câncer de mama, a amplitude de movimento de ombro foi comprometida em 73% das mulheres, sendo um dos fatores prejudiciais associados significativamente à qualidade de vida e saúde mental (BARAÚNA et al, 2004). Atualmente a literatura discute o tipo de movimentação ideal, ou seja, o melhor momento para que os exercícios com o ombro sejam realizados e a necessidade ou não de serem supervisionados. A fisioterapia iniciada nos primeiros dias após a cirurgia poderia trazer inúmeras vantagens, como prevenção de linfedema, retrações e disfunção do ombro. Porém, alguns estudos randomizados mostraram que o início muito precoce dos exercícios poderia aumentar a freqüência de seromas e isto poderia retardar o retorno na mobilidade normal do ombro (CABELLO et al, 2004). Devido a isto, Cabello e seus colaboradores (2004), realizaram um estudo para avaliar a eficácia de um protocolo de exercícios pré-estabelecidos na recuperação da amplitude de movimento do ombro em mulheres submetidas a esvaziamento axilar associado a quadrantectomia ou mastectomia. Avaliaram a recuperação do movimento, assim como a presença de deiscência e seroma, seis semanas após a cirurgia, comparando um grupo de mulheres que praticaram os exercícios com amplitude livre com um grupo que praticaram os mesmos exercícios, porém com amplitude restrita a 90º. Concluíram que, as mulheres que realizaram os exercícios ativos e de alongamento, com amplitude livre desde o primeiro dia de pós-operatório, alcançaram uma boa recuperação da capacidade funcional do ombro sem aumentar a incidência de seroma e deiscência. Baseado nisto, os exercícios propostos neste trabalho foram limitados até 90º apenas na fase hospitalar. Isto se deve ao fato do risco de descolamento das bordas cirúrgicas caso a amplitude seja forçada. Como as pacientes foram orientadas a repetir os exercícios durante o dia sem a supervisão da fisioterapeuta, a limitação tornou-se necessária. A partir do momento em que 57 as pacientes receberem alta hospitalar, e retornarem ao ambulatório da fisioterapia, será exigido amplitude máxima do movimento nos exercícios. Para alguns autores, quanto mais agressiva à cirurgia for, maior será a redução da força ativa do membro homolateral à cirurgia. Nesta pesquisa verificou-se uma perda maior de força nos músculos abdutores do ombro. Conseqüentemente, acredita-se que esta diminuição da força muscular, freqüentemente encontrada, comprometa ainda mais a biomecânica do ombro devido ao uso de movimentos compensatórios (GUIRRO e GUIRRO, 2002; COLBY e KISNER, 1998; GALVAN, MOREIRA e POLCE, 1996). Na avaliação subjetiva em relação à presença de fraqueza muscular no membro superior acometido pela cirurgia, pouco menos da metade das pacientes (41.67%) responderam apresentar uma sensação de fraqueza. Vale ressaltar que os resultados obtidos através da avaliação subjetiva são muito importantes, visto que refletem também o aspecto psicossocial da paciente. Estes dados evidenciam que no momento da avaliação todas as pacientes relataram algias no membro superior, cintura escapular e/ou no local da cirurgia. Durante a avaliação subjetiva da dor, onde era questionada a presença de algias durante o período pós-operatório até o momento da avaliação, 83.34% relataram a presença de dor. No trabalho de Bergmann e seus colaboradores (2000), observoram uma prevalência de algias no membro superior de 40.5% das pacientes avaliadas. Esta presença de dor no período pós-operatório, além de ser uma complicação do tratamento, pode ter levado a um grau maior de imobilidade, que prejudicou ainda mais a biomecânica do ombro. Constatou-se que as restrições funcionais ocorreram em todas as pacientes do estudo. Quando questionadas sobre atividades funcionais, observou-se uma acentuada perda funcional do membro superior após o tratamento cirúrgico. As pacientes referiram grandes dificuldades para realizar atividades diárias como tomar banho (91.67%), vestir uma calça ou uma blusa (83.33%), pentear ou prender o cabelo (50%), arrumar a cama (50%), amarrar o sapato (41.67%), pegar um objeto no alto (41.67%), entre outras dificuldades menos relatadas. Rietman et al (apud CABELLO et al, 2004), em um artigo de revisão sistemática da literatura, observaram que após cirurgia por câncer da mama as mulheres apresentavam dificuldade em realizar suas atividades da ida diária. Um quinto das mulheres referiam dificuldade em vestir roupa pela cabeça, 18% não conseguiam amarrar o sutiã, 72% não eram capazes de fechar um zipper quando nas costas de sua 58 roupa, 16% não conseguiam colocar as mãos sobre a cabeça e 29% tinham dificuldade em levantar peso. Este déficit funcional esta diretamente associado com a alteração biomecânica do ombro observado nas mulheres avaliadas, devido à limitação do arco de movimento do ombro. Cabello et al (2004), afirmam que qualquer limitação acima de 30º tanto na flexão como na abdução do ombro é incompatível com as tarefas diárias e básicas a serem realizadas por uma mulher, como pentear os cabelos e abotoar o sutiã. Este resultado foi semelhante ao encontrado no estudo que comparou os efeitos colaterais e interferência na vida diária de mulheres mastectomizadas, onde a limitação da amplitude de movimento de ombro interferiu significativamente na qualidade de vida apenas após um mês de cirurgia, sendo que a amplitude de movimento normal foi alcançada no período de 6 a 12 meses pós-mastectomia. (BARAÚNA, 2004). Através do presente estudo observou-se que as pacientes sofrem uma variedade dedéficits funcionais que impedem de realizar suas atividades de vida diária. Das mulheres avaliadas 91.67% relataram estar, de alguma forma, limitadas em fazer os seus trabalhos ou atividades do dia. Alguns autores constataram em seus estudos que as restrições funcionais ocorreram em todas as pacientes, mas com a intervenção fisioterapêutica precoce, elas retornaram mais rapidamente às atividades cotidianas e ocupacionais (BOTTARRO et al, 2003; BRAZ, COSTA e MARCELINO, 2003). Ao se estudar as conseqüências psicológicas causadas pelo câncer de mama é importante ressaltar que quanto maior a mutilação, mais traumático será o seu efeito. Venâncio (2004) descreve que a mulher mastectomizadas sofre seqüelas maiores, já que vivencia alterações significativas em sua imagem corporal. Conforme descrito no estudo um medo muito freqüente entre as pacientes mastectomizadas é o de não ser mais atraente sexualmente. Todas as pacientes desta pesquisa foram submetidas a quadrantectomia, uma opção conservadora. Conseqüentemente quando questionada sobre sentirem-se envergonhada em relação a sua aparência física, 66.67% responderam que de modo algum, já o restante das entrevistadas demonstraram uma pequena preocupação com a estética. Essa nova realidade que impera faz com que a paciente em seus familiares assumam papéis que não foram escolhidos e sim impostos pela fatalidade do adoecimento, interrompendo planos, ideais e perspectivas futuras. Tornado-se necessárias constantes adaptações às mudanças 59 ocorridas (VENÂNCIO, 2004). Todas as pacientes relataram ter uma estrutura familiar bastante sólida e adaptada a nova realidade, podendo contar com o apoio indispensável de todos os familiares e amigos. Exceto uma entrevistada que confessou que a sua condição física interferiu em suas atividades em família e/ou sociais, como também surgiram alguns problemas em seus relacionamentos pessoais. Os dados demonstraram ainda que a presença do companheiro na reestruturação da integridade é fundamental. Porém, percebe-se que certas mulheres se afastam dos seus parceiros nesse momento, passando até a evitar contatos sexuais. Em um único caso deste estudo, o câncer de mama passou a ser um desafio para a relação homem-mulher. Para Venâncio (2004), não apenas as mulheres que realizam o tratamento cirúrgico vivenciam a baixa da auto-estima. O próprio fato de estar com câncer, uma doença repleta de estigmas, já altera a percepção de si mesma, como mulher. Quando solicitado que as pacientes auto-avaliassem a sua saúde durante as duas semanas que antecederam a avaliação, apenas uma paciente classificou a saúde como ruim. Neste momento da entrevista, evidenciamos vários relatos de fé e crença na religião, que eram vistas como um ponto de apoio e salvação. Isto demonstra a esperança que existe em cada paciente, à vontade de vencer a doença e a fé em sua religião. Concordando com Laban (1994), que afirma em seu trabalho que a maioria destas pacientes nunca perdem a esperança. A paciente que sobrevive ao câncer de mama não luta somente pela vida, sua expectativa é de que a vida seja o mínimo possível alterada pela doença e pelo tratamento. Sabe-se que as pacientes sofrem uma variedade de déficits funcionais que a impedem de realizar atividades de vida diária. Estas expectativas muitas vezes se voltam para o fisioterapeuta devido as proximidade terapeuta-paciente (BOTARRO et al, 2003). O tratamento fisioterapêutico deve ser iniciado nos primeiros dias após a cirurgia, devido às inúmeras vantagens que proporciona, como prevenção de linfedema, retrações e disfunção do ombro, e do próprio encorajamento da paciente em reassumir as atividades normais, de uma forma controlada para evitar maiores complicações. Dentro do protocolo de reabilitação fisioterapêutico deve ser enfatizado a recuperação da amplitude de movimento, força muscular e a dessensibilização da área, visando que a paciente retorne o mais breve possível as suas atividades funcionais. Deverá constar também de exercícios que promovam um bem estar geral e um relaxamento global da paciente. 60 Cabello et al (2004), referem que a mulher submetida ao exercício supervisionado do ombro tem recuperação significativamente maior da amplitude do movimento quando comparada com mulheres que não se submetem a um programa de fisioterapia. Observou-se que as médias de flexão e abdução do ombro foram próximas de 150º após seis semanas de exercícios. Estes autores acreditam que permitir a movimentação livre após a cirurgia de câncer de mama poderá possibilitar maior bem estar à mulher operada, menos medo de movimentar o ombro espontaneamente, promoção do retorno mais rápido às atividades funcionais, respeitando seus limites de dor, e maior rapidez na sua integração social. Os programas de reabilitação que utilizam exercícios têm mudado ao longo dos anos e deixaram de ter apenas uma postura "curativa/reabilitativa", para se preocupar principalmente com a prevenção de complicações. Baseado nos resultados obtidos com a pesquisa foi desenvolvido uma cartilha educativa para as pacientes, com orientações para o dia-a-dia e exercícios domiciliares que devem ser realizados diariamente. Mamede e Panabianco (2002), observaram que as mulheres com câncer de mama relatam um limitado apoio ao exercício fisco, por parte dos médicos e do pessoal da enfermagem. Alegam ainda, que os profissionais da área da saúde não são bem informados no que diz respeito aos benefícios e exercícios adequados à mulher com câncer de mama. Este fato também estimulou e influenciou o desenvolvimento da cartilha. Sugere-se ainda que quando o serviço de fisioterapia for implantado nas instituições que tratam o câncer de mama, os funcionários devem ser submetidos a aulas ministradas pelo serviço de fisioterapia, com o objetivo de esclarecer e orientar os funcionários quanto ao processo de reabilitação destas pacientes. Assim, estará montada uma equipe multidisciplinar que atuará constantemente na reabilitação das pacientes submetidas a tratamento cirúrgico para a retirada do câncer de mama. 61 CONCLUSÃO A intervenção precoce da fisioterapia, aplicada ainda no ambiente hospitalar, não só ajuda a prevenir as complicações pós-cirúrgicas, como também reabilita as pacientes mais cedo para as atividades da vida diária (AVD), e ainda, permite a elas que possam se valer da colaboração e do incentivo da equipe médica para o tratamento. O câncer de mama é considerado um problema de saúde pública por apresentar altíssimas taxas de incidência e mortalidade entre as neoplasias que acometem as mulheres brasileiras. Ainda hoje, o câncer é uma doença que fragiliza e amedronta o ser humano. Este trauma devastador afeta não somente aquele que é acometido por ela, mas também os membros da família e amigos, influenciando-os não apenas em relação às questões físicas e orgânicas, mas também em relação às questões sociais, psicológicas, afetivas e emocionais. Há alguns anos, a grande preocupação da equipe médica em relação ao câncer era a sobrevivência dos pacientes. Atualmente, o foco do tratamento mudou, ou seja, a preocupação passou a ser também a qualidade de vida que o paciente vai ter durante e após o tratamento oncológico, neste sentido, a fisioterapia vem sendo adotada, em todos os tipos de cânceres, a partir do diagnóstico, no pré-operatório, no pós-cirúrgico, como também durante todo o tratamento. A auto-estima da mulher, passa por uma verdadeira prova de fogo, já que inúmeras são as situações constrangedoras vivenciadas pelas pacientes em tratamento do câncer de mama, como queda do cabelo, oscilações de peso, perda da mama, instalação do linfedema no segmento superior, e tantas outras que causam impacto e dificuldades de aceitação. A fisioterapia contribuiu para a prevenção e minimização da morbidez do tratamento para o câncer de mama, proporcionando uma melhor qualidade de sobrevida ao doente. Novos estudos serão necessários sobre a técnica de aplicação dos exercícios, bem como a padronização metodológica sobre os exercícios nos serviços de reabilitação e na literatura de maneira geral, uma vez que foi possível perceber a sua influência nos resultados obtidos. O importante é adaptar a reabilitação física para que se possa alcançar resultados mais eficientes para as mulheres no pós-operatório de câncer de mama. 62 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALMEIDA, A.M; GUIDORIZZI, L.L.F; PRADO, M.A.S; ROSSINI, F.P. Mulheres com Câncer de Mama: Um Estudo de Morbidade. Disponível em http://www.hcanc.org.br/acta/acta02_8.html, acesso em 11/06/2003. ARQUITETURA DA MAMA. Disponível em http://www2.uol.com.br/menopausa/mama, acesso em 17/10/2004. ARRAES, E. P.P. et al. Auto-exame das Mamas: Freqüência do Conhecimento, Prática e Fatores Associados. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, vol.25, nº3, p.201-205, 2003. ASSUNÇÃO, M.C. et al. Câncer de Mama: Prevenção Primária. Disponível em http://www.revistabrasileiradecancerologia.com.br, acesso em 20/08/2004. AUTO-EXAME PRIMEIRA ETAPA. Disponível em http://www.cancerdemama.com.br, acesso em 17/10/2004. AUTO-EXAME SEGUNDA ETAPA. Disponível em http://www.cancerdemama.com.br, acesso em 17/10/2004. AUTO-EXAME TERCEIRA ETAPA. Disponível em http://www.cancerdemama.com.br, acesso em 17/10/2004. BARAÚNA, M.A. et al. Avaliação da Amplitude de Movimento do Ombro em Mulheres Mastectomizadas pela Biofotogrametria Computadorizada. Revista Brasileira de Cancerologia, vol. 50, n.1, p. 27-31, jan, 2004. BARBOSA, C.M; BARROS, A.C.S.D; GEBRIN, L.A. Diagnóstico e tratamento do Câncer de Mama. Disponível em http://www.revistabrasileiradecancerologia.com.br , acesso 20/08/2004. 63 BERGMANN, A; KOIFMAN, R.J; KOIFMAN, S; MATTOS, I.E. Morbidade após o tratamento para Câncer de mama. Fisioterapia Brasil, vol.1, n.2, p.101-108, nov/dez, 2002. BIÁZUS, J.V; et al. Patologia Benigna da Mama. In: FREITAS, F; MENKE, C.H; PASSOS, E.P; RIVOIRE, W. Rotinas em Ginecologia. 4. Ed. Porto Alegre: Artmed Editora Ltda, 2001. BIÁZUS, J.V; et al. Patologia Maligna da Mama. In: FREITAS, F; MENKE, C.H; PASSOS, E.P; RIVOIRE, W. Rotinas em Ginecologia. 4. Ed. Porto Alegre: Artmed Editora Ltda, 2001. BIÁZUS, J.V; et al. Quimioterapia no Câncer de Mama. In: FREITAS, F; MENKE, C.H; PASSOS, E.P; RIVOIRE, W. Rotinas em Ginecologia. 4. Ed. Porto Alegre: Artmed Editora Ltda, 2001. BIÁZUS, J.V; et al. Radioterapia no Câncer de Mama. In: FREITAS, F; MENKE, C.H; PASSOS, E.P; RIVOIRE, W. Rotinas em Ginecologia. 4. Ed. Porto Alegre: Artmed Editora Ltda, 2001. BIÁZUS, J.V; et al. Hormonioterapia no Câncer de Mama. In: FREITAS, F; MENKE, C.H; PASSOS, E.P; RIVOIRE, W. Rotinas em Ginecologia. 4. Ed. Porto Alegre: Artmed Editora Ltda, 2001. BRAZ, M.M; COSTA, T; MARCELINO, D.R. Atuação da fisioterapia em uma pacientes submetida a tumorectomia. Fisioterapia Brasil, vol.4, n.3, p. 227-229, mai/jun, 2003. BOTTARO, M; FERRO, A.D.M; GONTIJO, A.D.M; VIANA, J. Os efeitos do tratamento fisioterapêutico na biomecânica morfofuncional no pós-operatório do câncer de mama. Tese de Pós-graduação Latu-Sensu em Fisiologia do exercício e Avaliação-Morfofuncional Universidade Gama Filho, 2003. 64 CABELLO, C. et al. Movimento do ombro pós-cirurgia por carcinoma invasor da mama: estudo randomizado prospectivo controlado de exercícios livres versus limitados a 90º no pósoperatório. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, vol. 26, n.2, mar, 2004. CAMARGO, M.C; MARX, A.G. Reabilitação Física no Câncer de Mama. São Paulo: ED. Roca, 2000. CARNEIRO, P.C.A; FILHO, R.S; OLIVEIRA, D.P; OLIVEIRA, O.L.R. Câncer de Mama em Mulheres Jovens: Aspectos Epidemiológicos. Revista da Sociedade Brasileira de Cancerologia, n.05, jan/fev/mar, 1999. CENTOFANTI, M.D. et al. Estudo Comparativo entre o Questionário de Qualidade de Vida Específico para Pacientes Mastectomizadas e o SF-36. Reabilitar, n.21, p. 10-19, out/dez. ,2003. CHANDRASOMA, P; TAYLOR, C.R. Patologia Básica. Rio de Janeiro: Prentice-Hall do Brasil Ltda, 1993. COLBY, L.A; KISNER, C. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. 3. Ed. São Paulo: Manole Ltda, 1998. COLLINS, T; COTRAN, R.S; KUMAR,V. Patologia Estrutural e Funcional. 6. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. DANGELO, J.G; FATTINI, C.A. Anatomia Humana Sistêmica e Segmentar. 2. Ed. [s.l.]: Atheneu, 1998. DIVISÃO DA MAMA EM QUADRANTES. Disponível em http://www.cirurgist.com/revisioes, acesso em 17/10/2004. ELIAS, S; FERRARO, O; KEMP, C; PETTI, D. Câncer de Mama: Prevenção Secundária. Disponível em http://revistabrasileiradecancerologia.com.br, acesso em 20/10/2004. 65 EORTC QLQ-C30. Disponível em http://www.neuroonkologie.de/qlqc30.pdf, acesso em 15/05/2004. EXAME DE MAMOGRAFIA. Disponível em http://www.nlm.nih.gov/medlineplus, acesso em 17/10/2004. FERNANDES, M.V. et al. Linfedema em Pacientes Submetidas a Mastectomia Radical Modificada. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, vol.23, nº5, p.143-148, 2003. FERRARI, B.L; MARINHO, R.M; ROCHA, M.L.L; SILVA, H.M.S. Considerações Sobre as Doenças da Mama. In: BARACHO, E. Fisioterapia Aplicada à Obstetrícia: Aspectos de Ginecologia e Neonatologia. 3. Ed. Rio de janeiro: Medsi Ltda, 2002. FILHO, J.M. Como e Porque Amamentar. 2. Ed. [s.l.]: Sarvier, [s.d.]. GALVAN, C.R; PONCE, G.R; MOREIRA, E.C. Reabilitação da Paciente Mastectomizada com Alterações na Cintura Escapular e Tronco. Fisioterapia em Movimento, vol. IX, nº1, abr/set, 1996. GERBER, L.H; VARGO,M. Reabilitação para Pacientes com Diagnóstico de Câncer. In: DELISA, A.J; GANS, B.M. Tratado de Medicina de Reabilitação: Princípios e Prática. Vol.2. 3.ed. São Paulo: Manole, 2001. GIULIANO, A.E. Câncer de Mama. ADASHI, E.Y; BEREK, J.S; HILLARD, P.A. In: Tratado de Ginecologia. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. GUIRRO, R.; GUIRRO, E. Fisioterapia Dermato Funcional: Fundamentos, Recursos e Patologias. 3. ed. São Paulo: Manole Ltda, 2002. 66 HEGG, R. Câncer de Mama. Revista Brasileira de Medicina: revista de atualização em Ginecologia e Obstetrícia, vol. IX, nº 4, p. 153-163, out, 1998. HISLOP, H.J; MONTGOMERY, J. Provas de Função Muscular. 6. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996. INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Controle do Câncer de Mama – Documento do Consenso. In: http://www.inca.gov.br, acesso em 20/08/2004. INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Orientações Fisioterápicas: Mastologia. In: http://www.inca.gov.br, acesso em 20/08/2004. IRWIN, S.; TECKLIN, J.S. Fisioterapia Cardiopulmonar. 2 ed. São Paulo: Manole, 1994. KLIGERMAN, J. Estimativas sobre a Incidência e Mortalidade para Câncer no Brasil. Revista Brasileira de Cancerologia, vol. 48, n.2, p. 175-179, 2002. LABAN, M.M. Reabilitação de Pacientes com Câncer. In: LEHMAM, J.F; KOTTKE, F.J. Tratado de Medicina Física e Reabilitação. Vol.2. 4. ed. São Paulo: Manole, 1994. MAMEDE, M.V; PANOBIANCO, M.S. Complicações e Intercorrências associadas ao edema de braço nos três primeiro meses pós mastectomia. Revista Latino-Americana de Enfermagem, vol.10, nº.4, jul/ago., p. 1-7, 2002. MARQUES, A.P. Manual de Goniometria. São Paulo: Manole, 1997. MATECTOMIA RADICAL; QUADRANTECTOMIA; MASTECTOMIA TUMORECTOMIA. http://www.anitaitalia.it/galleyi.asp, acesso em 17/10/2004. RADICAL MODIFICADA; Disponível em 67 MONTEIRO, S.E. Intervenção Fisioterapêutico nos Pré e Pós-operatórios de Câncer de Mama. In: BARACHO, E. Fisioterapia Aplicada à Obstetrícia: Aspectos de Ginecologia e Neonatologia. 3. Ed. Rio de janeiro: Medsi Ltda, 2002. MOORE, K.L. Anatomia: Orientada Para a Clínica. 3. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1994. MUSS, H. B. Câncer de Mama e Diagnóstico Diferencial dos Nódulos Benignos. In: BENNETT, J.C; GOLDMAN, L. Tratado de Medicina Interna. 21. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan Ltda, 2001. PIERCY, J; SKINNER, A; THOMPSON, A. Fisioterapia de Tidy. 12. Ed. São Paulo: Santos Livraria, 1994. RAMOS, J.R. Oncologia Clínica. São Paulo: Sarvier, 1974. SOUEN, J. Lesões Precoces no Câncer de Mama. Revista da Sociedade Brasileira de Cancerologia. Disponível em http://www.rsbcancer.com.br/rsbc/artigo2.asp, acesso em 11/06/2003. SOUZA, G.A. Cirurgia no câncer de mama: Tratamento radical x Tratamento conservador. Femina, vol. 25, n.10, p. 901-904, nov/dez, 1997. UNIÃO INTERNACIONAL CONTRA O CÂNCER. TNM Classificação dos Tumores Malignos. 5. ed. Rio de Janeiro: [s.n.], 1998. VENÂNCIO, J.L. Importância da Atuação do Psicólogo no Tratamento de Mulheres com Câncer de Mama. Revista Brasileira de Cancerologia, vol.50, nº1, p. 55-63, 2004.
