Fisioterapia na melhora dos sintomas da fibromialgia
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1 Fisioterapia na melhora dos sintomas da fibromialgia Larissa Cristina Sousa de Vasconcelos1 [email protected] Richelma de Fátima de Miranda Barbosa2 Pós-graduação em ortopedia e traumatologia com ênfase em terapia manual – Faculdade FAIPE Resumo A fibromialgia é uma síndrome reumática de etiologia desconhecida, que acomete principalmente mulheres, que referem dor generalizada, rigidez matinal, fadiga crônica e outros fatores associados à doença, como depressão e ansiedade. Este estudo tem como objetivo esclarecer sobre a fibromialgia e orientar um melhor tratamento fisioterapêutico para pacientes com essa síndrome dolorosa. Foi realizado o levantamento bibliográfico do período de 2001 a 2014, através do uso de base de dados Scielo e Scholer Google, onde foram consultados 19 artigos científicos. Devido essa revisão literária podemos concluir que a fibromialgia gera um impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes, esse impacto envolve aspectos globais como, pessoais, profissionais, familiares e sociais. A fisioterapia demonstrou eficaz papel na diminuição do impacto dos sintomas da fibromialgia na vida dos pacientes, através de várias abordagens terapêuticas, como os exercícios físicos e uso de recursos eletrotermofototerapêuticos, melhorando assim a sua capacidade funcional e contribuindo para a manutenção de sua qualidade de vida. Palavras-chave: Fibromialgia; Fisioterapia; Tratamento. 1. Introdução A palavra fibromialgia foi definida através do latim fibro (tecido fibroso), e do grego mio (tecido muscular), algos (dor) e ia (condição), proposta primeiramente por Yunus e colaboradores em 1981, para a substituição do termo fibrosite, que era até então usado para dar nome a um tipo particular de reumatismo onde suas principais características eram a presença de pontos musculares dolorosos a palpação, entendendo que não havia nesses casos inflamação do tecido (CARVALHO; PEREIRA, 2014; HELFENSTEIN JR et al., 2012). Além da dor generalizada os portadores de fibromialgia apresentam uma diversidade de outros sintomas como fadiga crônica, rigidez muscular matinal, alterações no sono, cefaléias, transtornos comportamentais, depressão e ansiedade (FARIAS et al., 2014). Esses sintomas geram um impacto negativo na qualidade de vida desses pacientes, fato que ocasiona a presença de níveis elevados de estresse, principalmente em mulheres com a fibromialgia, quando comparada com indivíduos normais (RAMIRO et al., 2014). A fisioterapia promove uma sensação de bem estar e de autocontrole através da atividade física que ela proporciona, garantindo um efeito analgésico devido à liberação de endorfinas, o que leva a uma sensação de bem estar global e alívio das dores (CARVALHO; PEREIRA, 2014). Segundo Carvalho e Pereira (2014) o exercício físico é um método de tratamento que garante excelentes resultados no controle dos sintomas da fibromialgia. Sendo eficaz no combate da dor e dos diversos sintomas físicos que a patologia apresenta. Em contrapartida a ausência que exercício físico nesses pacientes leva a um declínio na função neuromuscular, na resistência muscular, na função cardiorrespiratória e na velocidade de contração dos ¹Fisioterapeuta. Pós graduanda em ortopedia traumatologia com ênfase em terapia manual. ²Fisioterapeuta. Docente da Universidade Estadual do Pará (UEPA). Doutora em Medicina Tropical pela Universidade Federal do Pará (UFPA). 2 músculos, dificultando o desempenho funcional e as atividades cotidianas, como por exemplo, subir e descer escadas, caminhar, entre outras. A fibromialgia mesmo tendo um bom prognóstico, leva os pacientes a consumirem quantias exageradas de recursos financeiros na saúde pública e privada (HELFENSTEIN JR et al., 2012). Segundo o Consenso brasileiro do tratamento da fibromialgia de Heymann e colaboradores (2010), os indivíduos portadores de fibromialgia utilizam-se de terapias analgésicas e usam mais os serviços médicos e de diagnóstico com mais frequência que indivíduos normais. Afirmam ainda que, os EUA chegam a gastar custos anuais na saúde de U$ 9.573,00 por cada paciente, representando gastos 3 a 5 vezes maior do que a população em geral. Os gastos com saúde reduzem consideravelmente quando o paciente tem seu diagnóstico realizado e tratado corretamente, evitando medicamentos e exames complementares desnecessários para o seu tratamento. Baseada nessas informações verifica-se a necessidade de se investigar a fibromialgia, a fim de esclarecer mais sobre a doença e orientar um melhor tratamento fisioterapêutico para pacientes fibromiálgicos. 2. Revisão bibliográfica 2.1 Fibromialgia A fibromialgia é uma síndrome reumática, caracterizada por dores musculares generalizadas, distúrbios do sono, rigidez articular, fadiga muscular, alterações psicológicas e baixa tolerância ao esforço físico. Sem origem inflamatória, a dor não causa degeneração e nem é progressiva, podendo ocorrer de forma isolada ou associada a outras doenças (BATISTA JS et al., 2012). 2.2 Epidemiologia A fibromialgia pode acometer qualquer idade sendo mais frequente em mulheres. Segundo estudo publicado pelo Colégio Americano de Reumatologia a prevalência da fibromialgia foi de 3,4% para as mulheres e 0,5% para os homens, com uma média estimada em 2% para ambos os sexos. (HELFENSTEIN JR et al., 2012). Tendo uma faixa etária de 35-60 anos nas mulheres (CARVALHO; PEREIRA, 2014). Carvalho e Pereira (2014) relatam que a fibromialgia acomete cerca de 5% da população em geral e 10% da população brasileira numa faixa etária de 30 a 60 anos, podendo acometer crianças e idosos. No geral de todos os acometidos, 93% são de etnia branca, prioritariamente mulheres numa frequência de 15 para cada homem. 2.3 Diagnóstico O diagnóstico da fibromialgia é praticamente clínico, o principal sintoma é a dor difusa na musculatura e a avaliação de múltiplos pontos sensíveis à palpação, além desses sintomas os pacientes também relatam rigidez muscular, fadiga, algia a esforço físico e dificuldade no sono. Podem relatar também ansiedade, depressão, esquecimentos, desatenção, cefaleia ou 3 enxaqueca, vertigens, parestesias, sintomas semelhantes com a síndrome do intestino irritável ou com síndrome das pernas inquietas (HELFENSTEIN JR et al., 2012; HEYMANN et al., 2010). Os sentimentos associados à depressão como a fadiga, a baixa autoestima, sentimento de culpa e a vitimização provocam a piora dos sintomas e prejudicam a melhora do paciente diante da doença (HELFENSTEIN JR et al., 2012). Segundo Mosmann et al (2006) o diagnóstico é essencialmente clínico e testes laboratoriais são necessários para excluir outras doenças. Existe quase sempre outra doença reumatológica associada à fibromialgia como lombalgias, osteoartrite e artrite reumatóide. Os sintomas podem variar de leve a intenso, o que dificulta a qualidade de vida e as atividades diárias dos pacientes com fibromialgia (FARIAS et al., 2014). Ao exame físico não é possível se evidenciar muitos achados para um bom diagnóstico, porém um único achado clínico importante é a presença sítios anatômicos sensíveis e dolorosos, chamados tender points (CARVALHO; PEREIRA, 2014; HELFENSTEIN JR et al., 2012). De acordo com critérios atuais, devem ser investigados os pares de pontos seguintes: Suboccipital- na inserção do músculo suboccipital na nuca; ligamento intertransverso C5-C6; trapézio – ponto médio do bordo superior; origem do músculo supraespinhoso; junção costocondral – na origem do músculo grande peitoral; epicôndilo lateral – 2 a 5 cm a baixo do epicôndilo lateral; quadrante súpero-externo da região glútea, abaixo da espinha ilíaca; inserções musculares no trocanter femoral; no coxim gorduroso, pouco acima da linha média do joelho (CARVALHO; PEREIRA, 2014; HELFENSTEIN JR et al., 2012; PROVENZA et al., 2004). 2.4 Etiologia Diversos fatores como os genéticos, endócrinos, imunológicos, neurológicos e ou comportamento da gênese e evolução da doença, tem sido alvo de estudos e investigações científicas, entretanto os resultados são inconclusivos e ou divergentes (FARIAS et al., 2014). Segundo Ferreira, Marino e Cavenaghi (2011) pouco se conhece sobre a etiologia e patogênese da fibromialgia e que estudos recentes sugerem uma origem multifatorial em que a ansiedade prolongada e o estresse emocional, doenças ocupacionais, traumas, interrupção repentina de medicamentos, infecções, hipertireoidismo podem ser fatores de risco para o inicio da doença. Devido à dificuldade em esclarecer a etiopatogenia da fibromialgia, até o momento não se tem um tratamento curativo para os sintomas (HELFENSTEIN JR et al., 2012). 2.5 Tratamento Existem diversos tratamentos para essa síndrome, contudo nenhum deles torna-se uma terapêutica permanente para cada condição clínica. Essa falta de um tratamento adequado gera um aumento na incidência da fibromialgia, levando a consequentes gastos públicos e privados a atingirem valores excessivos (FARIAS et al., 2014; HELFENSTEIN JR et al.; 2012). O tratamento ideal da fibromialgia requer algumas estratégias, que seria uma abordagem multidisciplinar associando modalidades de tratamentos não farmacológico e farmacológico. Todo o tratamento deve ser elaborado, em comum acordo com o paciente, analisando a intensidade da sua dor, funcionalidade e suas características, levando em consideração suas questões biopsicossociais, e culturais. É importante ressaltar que a dor crônica é um estado 4 persistente nesses pacientes, e que o objetivo do tratamento não é sua eliminação e sim seu controle (HEYMANN et al, 2010; HELFENSTEIN JR et al., 2012). Ao iniciar o tratamento, o paciente deve ter informações básicas sobre a doença e suas opções de tratamento devem ser bem esclarecidas, orientando-os sobre o controle da dor e programas de autocontrole (HELFENSTEIN JR et al., 2012), procurando fazer com que o paciente assuma uma atitude positiva frente as propostas terapêuticas e seus sintomas, pois a atitude do paciente é um fator determinante para a melhora da doença e evolução do seu tratamento (PROVENZA et al., 2004). O tratamento tem como objetivos o alívio da dor, melhora na qualidade do sono, a manutenção e o restabelecimento do equilíbrio emocional, a melhora da fadiga e do condicionamento físico e o tratamento especifico de desordens associados à fibromialgia (PROVENZA et al., 2004). 2.5.1 Tratamento farmacológico O tratamento farmacológico da fibromialgia tem como objetivo além de controlar a dor, induzir um sono de melhor qualidade e tratar associados sintomas que a fibromialgia apresenta como, por exemplo, a depressão e a ansiedade (HELFENSTEIN JR et al., 2012). Segundo o Consenso brasileiro do tratamento da fibromialgia de 2010, alguns compostos medicamentosos tem capacidade de reduzir a dor e melhorar a funcionalidade desses pacientes, alguns como amitriptilina (compostos tricíclicos), ciclobenzaprina (relaxante muscular), moclobemida (antidepressivo), nortriptilina, fluoxetina (inibidor de recaptação da serotonina), gabapentina e pregabalina (neuromoduladores), duloxetina, tropisetrona, milnaciprano, tramadol, pramipexol (antiparkinsoniano mais indicado na síndrome do sono e na síndrome das pernas inquietas), a zopiclona e o zolpidem (tratamento dos distúrbios do sono), analgésicos simples e os opiáceos, esses são os mais recomendados para pacientes com crise álgicas e capacidade funcional reduzida (HEYMANN et al., 2010). Em contrapartida, outros medicamentos não foram recomendados para o tratamento da FM, são eles, a sertralina, a paroxetina, o citalopram e o escitalopram (inibidores de recaptação da serotonina) e os corticosteroides, também não houve eficácia para a utilização de venlafaxina, topiramato, trazodona, clonazepam, tinazidina e alprazolam, nesses pacientes (HEYMANN et al., 2010). Entretanto, Helfenstein Jr et al. (2012), relata que no Brasil existem dois de três medicamentos aprovados pelo FDA (Food and Drug Administration) para o tratamento da fibromialgia, que são a pregabalina e a duloxetina, sendo o primeiro mais indicado para alivio da dor, fadiga, ansiedade e distúrbio do sono e o segundo, mais indicado para redução da dor e melhora na capacidade funcional nos pacientes fibromiálgicos. Ressalta ainda que antidepressivos tricíclicos, como a amitriptilina e a ciclobenzaprina, se tomados em dose única duas ou três vezes antes de deitar, apresentam benefícios na qualidade do sono, na melhora da dor e na capacidade funcional. Bressan et al. (2008) em seu artigo relata que os medicamentos mais usados por pacientes fibromiálgicos são os antidepressivos (69,23%) e relaxantes musculares (30,77%). E os analgésicos e anti-inflamatórios foram usados por 23,08% dos indivíduos. Outros medicamentos também foram usados por 53,85%, que incluíam medicamentos para gastrite, úlcera, anti-hipertensivos, entre outros. 2.5.2 Tratamento não farmacológico 5 O tratamento não farmacológico é de suma importância no controle dos sintomas da fibromialgia (HELFENSTEIN JR et al., 2012) e para esse controle existe uma diversidade de modalidades terapêuticas (FARIAS et al., 2014). Em comparação com os tratamentos farmacológicos, os não farmacológicos são considerados por terem uma boa relação custo beneficio, serem seguros e proporcionarem inúmeros benefícios aos pacientes (FARIAS et al., 2014). Entre os tratamentos não medicamentosos podemos citar: acupuntura, massagem terapêutica, eletroacupuntura, nutrição e dietas, hidroterapia, eletro estimulação transcutânea (TENS), yoga, exercício físico, hidrocinesioterapia, programas de educação em saúde, entre outras. (FARIAS et al., 2014). Programas individualizados de alongamento ou de fortalecimento muscular podem gerar benefícios para alguns pacientes com fibromialgia e outras terapias, como fisioterapia ou relaxamento podem ser utilizadas dependendo da necessidade de cada paciente (HEYMANN et al., 2010). Um paciente portador de fibromialgia no geral apresentam níveis menores de controle cardiovascular autonômico e o consumo de oxigênio em comparação com pacientes não fibromiálgicos. Assim, essas pacientes tendem a um mal condicionamento, o que resulta na diminuição de sua eficácia cardiovascular e da circulação periférica (CARVALHO; PEREIRA, 2014). Orientar um programa de exercícios físicos adequados e executados com frequência semanal, melhoram a coordenação motora e diversas outras capacidades físicas importantes para a realização de atividades diárias em pacientes com fibromialgia. Proporciona ainda, uma postura adequada, um controle da massa corporal, equilíbrio na condição cardiovascular e melhora da ansiedade (CARVALHO; PEREIRA, 2014). Os portadores de fibromialgia podem se beneficiar com os exercícios físicos por diversos motivos que justificam seu bem estar, como aumento nos níveis de serotonina e de outros neurotransmissores inibitórios; aumento do GH (hormônio do crescimento) e IGF-1; regulação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e do sistema nervoso autônomo; aumento da densidade capilar; aumento da quantidade de mioglobina e aumento mitocondrial. Essas alterações no organismo contribuem para uma melhora na dor, melhor qualidade no sono, na fadiga, na ansiedade e entre outros sintomas. (CARVALHO; PEREIRA, 2014; HELFENSTEIN JR et al., 2012). São variados os tipos de exercícios aeróbicos estudados (caminhada, marchas bicicleta, remo etc.), assim como diversos outros tipos de exercícios (alongamentos, exercícios isométricos, isocinéticos, e de fortalecimento muscular), e variadas modalidades de hidroterapia (exercícios respiratórios aquáticos, deep water, running, hidroginástica, natação, entre outros). (CARVALHO; PEREIRA, 2014; HELFENSTEIN JR et al., 2012). Também foram estudados uma grande diversidade de métodos de reabilitação como, por exemplo, coping, biofeedback, educação familiar, terapia cognitivo-comportamental, técnicas manipulativas e de relaxamento, de uma maneira geral esses estudos concluíram os efeitos benéficos tanto dos exercícios quanto dos diferentes tipos de reabilitação, mesmo sendo modalidades diferentes (HELFENSTEIN JR et al., 2012). Segundo Carvalho e Pereira (2014), o programa de exercício inicialmente pode gerar um aumento nos sintomas, como a dor e fadiga, entretanto, com a prática regular dessas atividades, esses desconfortos tendem a reduzir. As vantagens começam a parecer entre a oitava e décima semana seguidas do início da atividade física e continuam aumentando conforme sua prática regular, assim, observa se redução na dor, melhora na capacidade funcional, promovendo bem estar geral e na qualidade de vida dos pacientes fibromiálgicos. 6 3. Metodologia O presente estudo foi de caráter bibliográfico, descritivo com finalidade em abordar a fisioterapia na melhora dos sintomas da fibromialgia. Realizou-se um levantamento na base de dados SCIELO (Scientific Eletronic Library Online) e Scholar Google (Google Acadêmico) do período de 2001-2014, utilizando as palavras-chave: “fibromialgia”, “fisioterapia” e “tratamento”. Foram selecionados os artigos de interesse para estudo, no total 19 artigos científicos, que foram analisados, interpretados e organizados após uma leitura crítica analítica com a finalidade de selecionar a ideia principal de cada trabalho científico pesquisado. Após essa seleção, os artigos foram separados por sub temas como definição da doença, prevalência, diagnóstico, etiologia, tratamento e atuação da fisioterapia na fibromialgia. Desse modo, o artigo foi organizado seguindo as normas metodológicas sugeridas pela faculdade FAIPE, assim, feito uma breve introdução ao tema, seguida da metodologia do artigo, a revisão bibliográfica relatando sobre o tema e seus subtópicos escolhidos, a discussão das pesquisas realizadas, e por fim as considerações finais e as referências bibliográficas. Em relação aos aspectos éticos, o estudo seguiu uma linha de revisão bibliográfica respeitando a literatura pesquisada e os resultados alcançados foram obtidos sem modificar o contexto nos artigos pesquisados. 4. Resultados e Discussão Segundo Silva et al. (2008) diversos programas de tratamento tem mostrado melhora na função e no controle dos sintomas nos pacientes fibromiálgicos. Silva et al. (2008) relata ainda que a dor é a característica mais evidente da fibromialgia porém vale destacar outro sintoma muito comum que é a rigidez articular. Esses sintomas limitam as atividades diárias do paciente em menor ou maior nível, variando em cada indivíduo o que afeta também a qualidade de vida e os aspectos emocionais. Para Carvalho e Pereira (2014), pacientes com fibromialgia apresentam redução significativa da força e desempenho muscular se comparados com indivíduos sem a doença. Segundo Silva et al. (2008), melhorando o condicionamento físico, sequencialmente ocorre a melhora dos sintomas como a fraqueza muscular e a presença da dor após esforço físico. Bressan et al. (2008), em seu estudo com pacientes fibromiálgicos avaliou se haveria diferença estatisticamente significativa nas seguintes variáveis analisadas como a idade, o peso e a altura desses pacientes. Observou que não houve diferença estatisticamente significativa, além disso, a maioria dos pacientes eram mulheres casadas, de raça branca e com primeiro grau incompleto. Ainda em seu estudo Bressan et al. (2008) avaliou a qualidade do sono, a grande maioria das pacientes (86,67%) apresentavam sono não reparador, 60% das pacientes tinham interrupções do sono, 40% acordavam cansada e 20% demoravam a dormir. Com relação aos fatores de piora da dor, foi observado que a maioria das pacientes (40%) apresentava piora da dor com serviços domésticos e 33,33% com esforço físico. Segundo Bressan et al (2008) em relação aos fatores de melhora da dor, constatou-se que a maioria das pacientes (28,57%) não apresentavam nada que melhorasse a dor, enquanto 21,43% melhoravam com exercícios. Para os sintomas associados, foi observado que 100% das pacientes apresentavam distúrbios do sono e 40% cefaléia. Carvalho e Pereira (2014) relatam que, mesmo o exercício físico sendo condicionado por décadas como a melhor opção de tratamento para os indivíduos com fibromialgia, muitos pacientes se mantém sedentários. 7 Helfenstein Jr et al. (2012), em seu artigo relatam que os exercícios físicos representam a intervenção não medicamentosa mais usada e estudada na fibromialgia, porém, até o momento não se tem estabelecido qual seria o exercício ideal para tratar a doença, assim como a intensidade e a frequência dos exercícios também são indefinidas. Estudos relatam que o exercício aeróbio gera benefícios físicos como diminuição da dor, da tensão muscular e da disfunção física. Entre os benefícios psicológicos podemos citar a melhora na autoestima, diminuição da depressão e da ansiedade, entretanto, ao se iniciar esses exercícios, há uma exacerbação dos sintomas no, logo gradativamente, ocorre à melhora desses sintomas com a continuação da atividade física (CARVALHO; PEREIRA, 2014). Segundo o Consenso brasileiro do tratamento da fibromialgia de 2010, pacientes com fibromialgia devem ser encaminhados a realizar atividades musculoesqueléticas por no mínimo duas vezes na semana, afirma que, programas individualizados de exercícios aeróbicos podem ser benéficos para alguns indivíduos e que devem ser moderadamente intensos atingindo uma resistência leve e não o ponto álgico, evitando assim a dor gerada pelo exercício. Alguns programas de alongamento e fortalecimento muscular individualizados, podem também ser benéficos para alguns pacientes com a fibromialgia, e outras terapias como fisioterapia ou relaxamento, podem ser utilizadas variando em cada paciente (HEYMANN et al., 2010). Carvalho e Pereira (2014) sugerem algumas opções de tratamento como exercícios de relaxamento, fisioterapia, massagens, irradiação local de calor, atividades física moderadas principalmente exercícios aeróbicos e caminhadas, associado à medicação para a dor e outros sintomas. As terapias como pilates, reeducação postural global (RPG), tratamento homeopático, manipulação quiroprática e a massagem relaxante não foram recomendadas para o tratamento da fibromialgia (HEYMANN et al., 2010). Provenza et al. (2004), afirmou em seu estudo que terapia de biofeedback tem demonstrado efeitos benéficos, apresentando melhora no número de tender points, na dor generalizada e na rigidez matinal. Relata ainda que a hipnoterapia, tem demonstrado alguma eficácia no controle da dor de pacientes fibromiálgicos o que contradiz com Heymann et al. (2010), que afirma não recomendar a hipnoterapia e o biofeedback para o alivio da dor na fibromialgia. Em seu artigo Heymann et al. (2010) relatam que terapias alternativas, como terapias ortomoleculares, chás, cristais, cromoterapia, florais de Bach e infiltrações nos pontos dolorosos, não apresentam evidencias cientificas para a melhora dos sintomas da fibromialgia. Silva et al. (2008) relata que a hidroterapia é um recurso terapêutico que proporciona relaxamento muscular, redução dos espasmos musculares e diminuição da sensibilidade álgica, gerando um aumento na capacidade de realização dos exercícios e na resistência física, levando a um melhor condicionamento físico. Em seu artigo Silva et al. (2008) relatam que tanto a hidroterapia quanto o TENS (estimulação elétrica nervosa transcutânea) promovem a diminuição da dor nos pacientes fibromiálgicos. Salvador et al. (2004), em seu estudo avaliou a eficácia da hidrocinesioterapia na redução dos sintomas de mulheres com fibromialgia, e teve como resultado efetivo dessa técnica de tratamento, a redução da sensibilidade dolorosa nos tender points e diminuição da dor, além de ter melhorado a visão subjetiva das pacientes sobre sua qualidade de vida, sugerindo que a hidrocinesioterapia pode ser utilizada com sucesso para melhorar a sintomatologia de mulheres com fibromialgia. Gimenes et al. (2006), em seu artigo usando o método Watsu, analisou 10 pacientes do sexo feminino com fibromialgia, sem restrição de idade e sem tratamento pregresso, por quatro meses, foi realizada duas avaliações uma inicial e outra final, em relação a dor e estado 8 depressivo das pacientes, ao termino foi evidenciada significativa redução na intensidade da dor e diminuição do quadro depressivo. Para Marques et al. (2002), relata em seu artigo alguns estudos que forem desenvolvidos para entender melhor como alguns fatores diminuem a capacidade física nesses pacientes com fibromialgia, nestes, foram investigados a relação entre a capacidade aeróbica e os níveis de fadiga, dor e esforço após atividade física e como resultado foi observado que os pacientes com fibromialgia apresentavam maiores níveis de fadiga, esforço e dor induzida após atividade física quando comparados a indivíduos saudáveis, sem diferença significativa na capacidade aeróbica. O uso de programas de exercícios aeróbicos, são usados com frequência no tratamento da fibromialgia e que a maioria desses estudos tem resultados benéficos, porém de difícil comparação, em virtude da diversidade e divergência entre os protocolos de exercícios aplicados por diferentes autores (MARQUES et al., 2002). Marques et al. (2002) em seu artigo sugere que exercícios aeróbicos sejam realizados de diferentes maneiras, com a caminhada, natação, jogos em grupo e bicicleta, com duração variando entre 8 até 24 semanas. Pode se observar também que os exercícios de baixa intensidade são os mais eficazes, levando a uma diminuição do impacto da fibromialgia na qualidade de vida dos pacientes. Para Marques et al. (2002), programas de condicionamento físico também podem ser incluídos no tratamento da fibromialgia, como exercícios de alongamento, fortalecimento muscular e exercícios aeróbicos, corroborando com Bressan et al. (2008) que cita que a fisioterapia é um tratamento que exerce papel importante, com os programas de exercícios físicos incluindo alongamento, fortalecimento muscular, hidroterapia e exercícios aeróbios, como caminhada, bicicleta e natação. De maneira geral, que os exercícios de baixa intensidade são os mais eficazes, produzindo diminuição do impacto da fibromialgia na qualidade de vida dos pacientes. Marques et al. (2002) em seu artigo cita alguns estudos que confirmam que o uso da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), se aplicados no local de dor e associados com programas de exercícios de alongamento muscular melhoram progressivamente a sensibilidade dolorosa ao longo do tratamento, levando a uma redução significativa da dor difusa. Diversas modalidades eletrofototerapêuticas são utilizadas na prática clínica da fisioterapia nos pacientes fibromiálgicos, sendo consideradas recursos terapêuticos importantes para obterem resultados satisfatórios nos pacientes (FERRERIA et al., 2011). Ferreira et al. (2011) cita o laser de baixa potência como recurso terapêutico bastante utilizado em pacientes com problemas orteomioarticulares, gerando efeitos de ação anti-inflamatória, analgésica e modulação da atividade celular. A estimulação elétrica pode trazer diversos benefícios para o paciente quando indicada no controle da dor, pois à medida que a dor reduz, aumenta se o nível de função e atividade motora, assim esse paciente pode participar de programas de exercícios físicos e terem melhor qualidade de vida (FERREIRA et al., 2011) Segundo Ferreira et al. (2011), a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) tem como ação mais reconhecida a analgesia, que é transmitida por meio de corrente elétrica de baixo limiar que inibe a transmissão dos estímulos dolorosos na medula espinhal e liberam opióides endógenos, como as endorfinas. Gashu et al. (2001) avaliou a eficácia do TENS e de exercícios de alongamento na diminuição da dor, na sensibilidade dolorosa nos tender points e na melhora da qualidade de vida de pacientes fibromiálgicos. Os resultados do estudo concluíram que o tens e os exercícios de alongamento foram eficazes na diminuição de dor e na sensibilidade dos tender points tratados e consequentemente uma melhora na qualidade de vida desses pacientes. 9 Ferreira et al. (2011) ressalta a importância do ultrassom terapêutico utilizado pela fisioterapia. Seus efeitos fisiológicos são decorrentes de sua ação mecânica e/ou térmica. A ação mecânica produz um aumento na permeabilidade celular, diminuindo a resposta inflamatória e a dor por meio da diminuição da velocidade de condução nas fibras nervosas, o que facilita o processo de cicatrização dos tecidos moles. O ultrassom contínuo tem ação térmica que favorece um aumento da vasodilatação local e melhora da inflamação crônica, reduzindo o espasmo muscular e a dor. Ferreira et al. (2011) afirma em seu artigo que os recursos eletrotermofototerapêuticos têm sido muito utilizados como recurso fisioterápico nos pacientes com fibromialgia, por sua reconhecida ação analgésica. Entre esses recursos, os mais tradicionais como TENS, ultrassom e laser, continuam tendo aplicação comum no dia a dia do terapeuta. Ricci e colaboradores (2010), afirmam que a eletrotermofototerapia é muito utilizada na prática clínica da fisioterapia, e sua eficácia foi observada em revisão sobre desordens osteomioarticulares, porém sem especificidade quanto à fibromialgia. Entretanto intervenções por meio da eletrotermofototerapia têm sido usadas como parte de programas globais de reabilitação, especificamente para o alívio da dor. Assim, com a redução da dor, há consequente aumento na amplitude de movimento, força muscular, mobilidade, resistência física, habilidade de deambulação e estado funcional. Desse modo a eletrotermofototerapia teoricamente pode trazer benefícios aos pacientes com a SFM. Além disso, Ricci et al. (2010) afirmam ainda que esses recursos oferecem muitas vantagens, pois são intervenções não invasivas e rápidas de administrar, resultando em poucos efeitos adversos e contraindicações, quando comparadas com as intervenções farmacológicas para a redução dos sintomas da fibromialgia. Entretanto, deve-se levar em consideração que, o paciente para utilizar esses recursos, é necessário ter um profissional especializado e visitas periódicas do paciente ao local da intervenção. Novos recursos como as correntes de estimulação magnética transcraniana repetitiva e de estimulação transcraniana por corrente contínua têm surgido na busca de um tratamento mais global e que enfoque todos os sintomas inerentes na fibromialgia. Contudo, ainda são restritas generalizações quanto aos benefícios da eletrotermofototerapia, seus efeitos adversos e a dosagem aplicada no tratamento da fibromialgia (FERREIRA et al., 2011). Marques et al. (2007) avaliou o efeito do alongamento ativo nos sintomas da dor, ansiedade, depressão e sono, na flexibilidade e na qualidade de vida de fibromiálgicos. Participaram do estudo 42 mulheres com fibromialgia, sendo o tratamento composto de 10 sessões de exercício de alongamento com frequência de uma vez por semana por 50 minutos. Como resultado, todos os sintomas estudados tiveram melhora significativa incluindo a qualidade de vida desses pacientes. A fisioterapia tem papel importante e eficaz no controle da dor e no aumento ou na manutenção da capacidade motora funcional do paciente tanto nas tarefas domiciliares quanto no trabalho (HECHER et al., 2011). A cinesioterapia tem como grandes objetivos da fisioterapia no tratamento de pacientes fibromiálgicos: exercícios de alongamento para exercitar músculos doloridos e melhorar o condicionamento cardiovascular, com exercícios aeróbicos (HECHER et al., 2011). A hidroterapia é um recurso terapêutico que utiliza os exercícios aquáticos para reabilitar varias patologias. Este recurso garante grande alivio dos sintomas da fibromialgia, pois os movimentos na água são lentos e dão suporte as estruturas corporais permitindo melhor mobilidade física, e eficientes alongamentos, além dos benefícios da água aquecida em torno de 30°C e 34°C, o que favorece melhor relaxamento muscular e diminuição da dor e rigidez (HECHER et al., 2011). A acupuntura é uma terapia originada na medicina tradicional chinesa, onde são inseridas agulhas em pontos específicos da pele (acupontos), capazes de estimular o sistema nervoso. 10 Essa estimulação nos acupontos promove reflexos no organismo do paciente destinados em restaurar o equilíbrio das funções orgânicas, tornando essa terapia um recurso terapêutico de simples manipulação, raros efeitos colaterais e baixo custo (OLIVEIRA et al., 2014). Em seu estudo, Oliveira et al. (2014) avaliou o efeito da acupuntura na atividade eletrodermal, na qualidade de vida e na redução da dor em mulheres fibromiálgicos, com uma faixa etária de 35 a 58 anos. Conclui-se que a acupuntura promoveu melhora dos sintomas em todos os indivíduos do presente estudo. Hecher et al. (2011) em seu estudo verificou e comparou os efeitos da hidrocinesioterapia e da cinesioterapia na qualidade de vida dos pacientes com fibromialgia. Fez análise de questionários aplicados nos pacientes e observou que, a hidrocinesioterapia teve resultado favorável no relaxamento muscular e na qualidade de vida, porém não foi o fator principal para amenizar os efeitos da doença, em contrapartida, a cinesioterapia também teve efeitos benéficos no bem estar dos pacientes. Portanto, concluiu-se que os alongamentos e os exercícios aeróbicos da baixa intensidade foram os responsáveis pelos efeitos benéficos nas duas modalidades terapêuticas analisadas nos estudo. A hidroterapia é indicada no tratamento de pacientes fibromiálgicos para melhor evolução na qualidade de vida, melhorando o quadro de dor e o estado de depressão, assim como a melhora da mobilidade e qualidade de movimento corporal e da capacidade física. Dentre as formas de relaxamento incluídas nessa terapia aquática podemos citar a flutuação (empuxo), na qual o simples benefício da leveza do corpo sentida na água aquecida já é suficiente para aliviar as articulações doloridas e facilitar o relaxamento das mesmas. Esse empuxo tem como função primordial aliviar o estresse sobre as articulações sustentadoras de peso além de reduzir as forças gravitacionais do movimento (MOSMANN et al., 2006). 5. Conclusão A fibromialgia gera um impacto negativo importante na qualidade de vida dos pacientes, esse impacto envolve aspectos globais como, pessoais, profissionais, familiares e sociais. O impacto na qualidade de vida tem relação forte com a intensidade da dor, fadiga e decréscimo da capacidade funcional. O principal sintoma da fibromialgia é a dor, e a busca pelo seu controle é um dos grandes objetivos do tratamento fisioterapêutico, como a dor crônica está intimamente relacionada com os outros sintomas da fibromialgia, acredita-se que sua redução causaria um efeito cascata para a melhora dos demais sintomas. A fisioterapia demonstrou eficaz papel na diminuição do impacto dos sintomas da fibromialgia na vida dos pacientes, através de várias abordagens terapêuticas, melhorando a sua capacidade funcional e contribuindo para a manutenção de sua qualidade de vida. A reabilitação é fundamental, podendo ser realizados exercícios de alongamento, hidroterapia e massagem, desde que sejam leves, sem pressionar demais os músculos para não agravar as dores. Os exercícios terapêuticos constituem o principal recurso na fisioterapia para promover a melhora da função física. A grande variedade de exercícios benéficos existentes no tratamento de pacientes com fibromialgia demonstra o importante papel que estes desempenham na melhora da qualidade de vida dos pacientes, especialmente quando são respeitados os limites de dor e esforço e, se alcançada a aderência ao programa de exercícios, os ganhos podem ser consideráveis em longo prazo. Além do tratamento com os fisioterapeutas, é importante à atuação de outros profissionais na reabilitação do paciente com fibromialgia, como médicos, preparadores físicos e psicólogos. Desta forma, considera-se importante ter um programa multidisciplinar breve para o 11 tratamento fibromiálgicos que forneça melhores estratégias para a reabilitação, buscando uma melhoria nos resultados com os pacientes e na satisfação do paciente e da equipe de saúde. A fibromialgia é uma doença crônica, de difícil manejo. O que se analisou com esta revisão bibliográfica é que os exercícios, ou outras formas de tratamento fisioterapêutico, aliados aos tratamentos farmacológicos, podem melhorar muito a qualidade de vida dos portadores dessa síndrome. Vários são os tipos de tratamento fisioterapêuticos utilizados em pacientes com fibromialgia. Porém, com esta revisão, observou-se que o vários tratamentos podem ser eficazes na reabilitação dessa síndrome dolorosa e com isso melhorando a qualidade de vida destes pacientes. A abordagem feita com o paciente portador desta síndrome deve ter um enfoque interdisciplinar da doença, contando com fisioterapeutas, médicos, preparadores físicos e psicólogos. Um trabalho em equipe multidisciplinar é necessário quando se trata de doenças com elevada morbidade, como a fibromialgia. Sugerimos que novos estudos sejam feitos, para que novos tratamentos possam surgir para esclarecer mais sobre a doença que ainda apresenta etiopatogenia desconhecida e que possa vir a beneficiar diversos pacientes, a fim de verificarmos sua real efetividade. Referências BATISTA, Juliana Secchi, BORGES, Aline Morás, WIBELINGER, Lia Mara. Tratamento fisioterapêutico na síndrome da dor miofascial e fibromialgia. Rev Dor. São Paulo, 2012. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rdor/v13n2/14.pdf. Acesso em: 26 de abril de 2015. BRESSAN, L. R. et al .2008. Efeitos do alongamento muscular e condicionamento físico no tratamento fisioterápico de pacientes com fibromialgia. Revista Brasileira de Fisioterapia. São Carlos, v. 12, n. 2, mar/abr. 2008. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-35552008000200003>. Acesso em: 15 de janeiro de 2015. doi: http://dx.doi.org/10.1590/S1413-35552008000200003. CARVALHO, Priscila Miranda; PEREIRA, Kelly Cristina S. A. 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