Consentimento informado Nefrectomia Radical e Parcial

Consentimento informado para Nefrectomia Radical Vídeolaparoscópica
Eu,________________________________________________ abaixo assinado, autorizo o Dr.
___________________________________________e os seus assistentes a realizar uma NEFRECTOMIA
RADICAL VÍDEOLAPAROSCÓPICA (remoção de todo o rim) como forma de tratamento do CÂNCER DO RIM.
Estou ciente que qualquer aspecto deste formulário de consentimento que eu não consiga entender pode ser
explicado para mim em maiores detalhes apenas perguntando ao meu médico ou aos seus associados.
Certifico que o meu médico me informou sobre a natureza e características do tratamento proposto, dos resultados
antecipados do tratamento proposto, de outras possíveis alternativas de tratamento para esta patologia, e dos
possíveis riscos conhecidos, complicações, e dos benefícios antecipados envolvidos no tratamento proposto e nas
formas alternativas de tratamento, incluindo o não tratamento.
O procedimento planejado e descrito a seguir foi a mim explicado pelo meu médico.
O tratamento acima mencionado é realizado através da retirada do rim acometido pelo tumor, assim como toda a
gordura e tecidos envolvendo este órgão, com ou sem a glândula supra-renal e outros órgãos adjacentes, se assim
indicado ou necessário. Nos casos indicados, será realizada a linfadenectomia retroperitonial (retirada de linfonodos
da região de drenagem linfática do rim afetado).
Os principais riscos e limitações associados a este procedimento foram-me esclarecidos e são os seguintes:
1- Necessidade de transfusão sanguínea durante ou após o procedimento, devido a sangramento.
2-Infecção no local cirúrgico com formação de abscesso, com tratamento através de antibióticos e drenagem.
3-Infecção na infecção cirúrgica, que pode requerer tratamento com antibióticos ou abertura parcial da ferida
cirúrgica.
4-Diminuição temporária da função renal, o que raramente pode necessitar diálise até a recuperação.
5-Devido a fraqueza da musculatura, hérnias incisionais podem desenvolver no futuro.
6-Conversão para a técnica convencional aberta (com grande incisão cirúrgica).
7-Retorno tardio das atividades intestinais, em torno de 4 a 7 dias.
8-Embolia pulmonar, devido a cóagulos de sangue oriundos das veias.
9-Necessidade de ressecção total ou parcial de órgãos adjacentes ao rim devido a acometimento pelo tumor, como
pâncreas, intestino, fígado, baço ou estômago.
10- Reações alérgicas desconhecidas por mim e pelos médicos aos medicamentos ou soluções utilizadas no
procedimento.
Estou ciente de que qualquer tecido ou órgão cirurgicamente removido pode ser utilizado pelo hospital ou pelo
médico de acordo com a prática médica hospitalar.
Certifico que este formulário me foi explicado e que o li ou que o mesmo foi lido para mim e que entendi o seu
conteúdo.
Data ____ / ________________________ /________ Hora: ____:____
Assinatura do
paciente:
____________________________________________________________________________________
Nome: ________________________________________________
R.G.: ________________________
Testemunha: ________________________________________________ R.G.: ________________________
Apesar de seu médico poder dar-lhe todas as informações necessárias e aconselhá-lo, você deve participar do
processo de decisão sobre o seu tratamento e ter sua parcela de responsabilidade pela conduta adotada. Este
formulário atesta sua aceitação do tratamento recomendado pelo seu médico.
A SBU(Sociedade Brasileira de Urologia) recomenda que os urologistas apresentem este texto aos seus pacientes.
Consentimento informado para Nefrectomia Parcial Vídeolaparoscópica
por tumor renal
Eu, _______________________________abaixo assinado, autorizo o Dr__________________________________
seus assistentes a realizar uma NEFRECTOMIA PARCIAL VÍDEOLAPAROSCÓPICA (remoção de uma parte do rim
através de vídeocirurgia) como forma de tratamento do TUMOR RENAL. O procedimento planejado foi a mim
explicado pelo meu médico. Como conseqüência desta operação deverei permanecer com um dreno cirúrgico para
saída de secreções e sonda vesical que será removido após alguns dias
Os possíveis riscos associados a este procedimento foram-me esclarecidos e são os seguintes:
1. Necessidade de transfusão sangüínea durante ou após a operação
2. Risco de lesão dos órgãos adjacentes durante a cirurgia devido aderências do rim
3. Necessidade de retirada de todo o rim durante a cirurgia (nefrectomia total)
4. Necessidade de deixar um cateter saindo pela região lombar que terá a função de drenar a urina (nefrostomia)
5. Possibilidade de formação de hérnia ou flacidez no local da cirurgia
6. Possibilidade de infecção na incisão cirúrgica, requerendo futuro tratamento
7. Possibilidade de perda da função renal como seqüela da cirurgia
8. Possibilidade de comprometimento microscópico das margens cirúrgicas(tumor microscópico residual)
Reconheço que durante a operação ou no período pós-operatório, ou mesmo durante a anestesia, novas condições
possam requerer procedimentos diferentes ou adicionais daqueles que foram descritos anteriormente neste
consentimento. Assim sendo, autorizo o médico e ou seus assistentes, a executarem esses atos cirúrgicos ou outros
procedimentos que, segundo o julgamento profissional deles, sejam necessários e desejáveis. A autorização
concedida
neste parágrafo estende-se ao tratamento de todas as condições que necessitarem de tratamento e que não sejam
do conhecimento do meu médico até o momento em que o procedimento cirúrgico ou médico for iniciado.
Estou ciente de que a lista de riscos e complicações deste formulário pode não incluir todos os riscos conhecidos ou
possíveis de acontecer nesta cirurgia, mas é a lista de riscos mais comuns e severos. Reconheço que novos riscos
podem existir ou podem aparecer no futuro, que não foram informados neste formulário de consentimento.
O referido médico explicou-me que existem outras alternativas para tratar a minha doença mas, decidimos
conjuntamente, eu e meu médico, que a nefrectomia parcial é a melhor indicação neste momento para meu quadro
clínico.
Certifico que este formulário me foi explicado e que o li ou que o mesmo foi lido para mim e que entendi o seu
conteúdo.
Data ____ / ________________________ /________ Hora: ____:____
Assinatura do paciente :_________________________________________________________
Nome: ________________________________________________ R.G.:
Testemunha: ________________________________________________ R.G.:
Apesar de seu médico poder dar-lhe todas as informações necessárias e aconselhar-lhe, você deve participar do
processo de decisão sobre o seu tratamento e ter sua parcela de responsabilidade pela conduta adotada. Este
formulário atesta sua aceitação do tratamento recomendado pelo seu médico.
A SBU (Sociedade Brasileira de Urologia) recomenda que os urologistas apresentem este texto aos seus pacientes.
A assinatura deste Consentimento Pós-Informado não dispensa o médico de consignar no Prontuário Médico as
informações e opções oferecidas ao paciente, suas possíveis complicações e a decisão que ele tomou livremente.
Consentimento informado para Nefrectomia Radical
Eu,___________________________________________________________________ abaixo assinado, autorizo
o Dr. ________________________________________________e os seus assistentes a realizar uma
NEFRECTOMIA RADICAL (remoção de todo o rim) como forma de tratamento do CÂNCER DO RIM.
Estou ciente que qualquer aspecto deste formulário de consentimento que eu não consiga entender pode ser
explicado para mim em maiores detalhes apenas perguntando ao meu médico ou aos seus associados.
Certifico que o meu médico me informou sobre a natureza e características do tratamento proposto, dos
resultados antecipados do tratamento proposto, de outras possíveis alternativas de tratamento para esta patologia,
e dos possíveis riscos conhecidos, complicações, e dos benefícios antecipados envolvidos no tratamento proposto
e nas formas alternativas de tratamento, incluindo o não tratamento.
O procedimento planejado e descrito a seguir foi a mim explicado pelo meu médico.
O tratamento acima mencionado é realizado através da retirada do rim acometido pelo tumor, assim como toda a
gordura e tecidos envolvendo este órgão, com ou sem a glândula supra-renal e outros órgãos adjacentes, se
assim indicado ou necessário. Nos casos indicados, será realizada a linfadenectomia retroperitonial (retirada de
linfonodos da região de drenagem linfática do rim afetado).
Os principais riscos e limitações associados a este procedimento foram-me esclarecidos e são os seguintes:
1- Necessidade de transfusão sanguínea durante ou após o procedimento, devido a sangramento.
2-Infecção no local cirúrgico com formação de abscesso, com tratamento através de antibióticos e drenagem.
3-Infecção na infecção cirúrgica, que pode requerer tratamento com antibióticos ou abertura parcial da ferida
cirúrgica.
4-Diminuição temporária da função renal, o que raramente pode necessitar diálise até a recuperação.
5-Devido a fraqueza da musculatura, hérnias incisionais podem desenvolver no futuro.
6-Conversão para a técnica convencional aberta (com grande incisão cirúrgica).
7-Retorno tardio das atividades intestinais, em torno de 4 a 7 dias.
8-Embolia pulmonar, devido a coágulos de sangue oriundos das veias.
9-Necessidade de ressecção total ou parcial de órgãos adjacentes ao rim devido a acometimento pelo tumor,
como pâncreas, intestino, fígado, baço ou estômago.
10- Reações alérgicas desconhecidas por mim e pelos médicos aos medicamentos ou soluções utilizadas no
procedimento.
Estou ciente de que qualquer tecido ou órgão cirurgicamente removido pode ser utilizado pelo hospital ou pelo
médico de acordo com a prática médica hospitalar.
Certifico que este formulário me foi explicado e que o li ou que o mesmo foi lido para mim e que entendi o seu
conteúdo.
Data ____ / ________________________ /________ Hora: ____:____
Assinatura do paciente: _______________________________________________________________________
Nome: ________________________________________________
R.G.: ________________________
Testemunha: ________________________________________________ R.G.: ________________________
Apesar de seu médico poder dar-lhe todas as informações necessárias e aconselhá-lo, você deve participar do
processo de decisão sobre o seu tratamento e ter sua parcela de responsabilidade pela conduta adotada. Este
formulário atesta sua aceitação do tratamento recomendado pelo seu médico.
A SBU(Sociedade Brasileira de Urologia) recomenda que os urologistas apresentem este texto aos seus
pacientes.