Fundação Oswaldo Cruz Instituo Fernandes Figueira Pó-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher Adequação entre as necessidades e o aporte nutricional oferecido e o consumo alimentar dos pacientes pediátricos internados em um hospital público infantil de ensino. Bianca Amaral dos Santos Silva Rio de janeiro Setembro/ 2011 Fundação Oswaldo Cruz Instituo Fernandes Figueira Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher Adequação entre as necessidades e o aporte nutricional oferecido e o consumo alimentar dos pacientes pediátricos internados em um hospital público infantil de ensino. Bianca Amaral dos Santos Silva Rio de janeiro Setembro/ 2011 Fundação Oswaldo Cruz Instituto Fernandes Figueira Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher Adequação entre as necessidades e o aporte nutricional oferecido e o consumo alimentar dos pacientes pediátricos internados em um hospital público infantil de ensino. Bianca Amaral dos Santos Silva Dissertação apresentada à Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Saúde Materno Infantil Orientadora: Dra Célia Regina Chaves Dra Mirian Martins Gomes Rio de Janeiro Setembro/ 2011 DEDICATÓRIA Aos pacientes e a seus pais, pois, sem eles, não seria possível concluir esta pesquisa. Aos meus pais, que sempre estiveram ao meu lado me incentivando e motivando em cada obstáculo dessa dissertação. AGRADECIMENTOS Ao Instituto Fernandes Figueira, que acolhe todos os pós-graduandos com muito carinho. À Dra Célia, minha orientadora, pela competente orientação, pela amizade, por entender e me ajudar nos momentos difíceis em que passei durante a confecção da dissertação. Obrigada pelo carinho e paciência. À Dra Mirian, minha co-orientadora, amiga desde a faculdade, pela amizade, carinho e por estar sempre pronta em me ajudar, pelo incentivo e inspiração. Tenho respeito e admiração por sua trajetória. À banca examinadora, Dra. Eliane Abreu e Dra Roseli Costa, que aceitaram prontamente em contribuir com seus conhecimentos. Aos professores com quem tive aula no curso de Pós-graduação. Vocês, mestres e profissionais da saúde, foram primordiais para aquisição de mais conhecimento. Aos meus pais, Marina e Mario (in memorian), pela ajuda diária e por me ensinarem a nunca desistir dos meus sonhos. Pai, apesar de não estar mais entre nós, tenho certeza de que está ao meu lado, orgulhoso pelo término de mais uma etapa. Ao meu irmão Marcelo, por estar sempre pronto em me auxiliar nas dúvidas sobre informática. Ao meu marido Carlos, pela compreensão da minha ausência durante a confecção da dissertação. Ao meu filho Yuri, que mesmo com um mês de vida, compreendeu nos momentos em que precisava ficar quieto para me concentrar e desenvolver esta pesquisa. Às minhas estagiárias, Carolina e Thuany, pela dedicação e seriedade. A ajuda de vocês foi primordial para a realização dessa pesquisa. Obrigada, vocês foram brilhantes. Às todas as nutricionistas do Instituto Fernandes Figueira, em especial, Paula, Paola, Mariana, pela ajuda nas enfermarias. Aos membros da secretaria acadêmica, sempre prontos em ajudar. A todos os lactaristas, em especial, Humberto e Brígida, pela ajuda nas enfermarias. Ao Prof Saint Claire, pela dedicada e competente orientação estatística A todos aqueles que, direta ou indiretamente, fizeram parte desse trabalho, muito obrigada! RESUMO A dieta hospitalar desempenha papel co-terapêutico na recuperação de doenças crônicas e agudas. Entretanto, é pouco reconhecida pelos profissionais de saúde. Os objetivos desta pesquisa foram avaliar a adequação da dieta hospitalar em relação às recomendações nutricionais (macro e micronutrientes) segundo a faixa etária em pacientes pediátricos, o percentual de aceitação e os fatores que interferem na recusa da dieta hospitalar. Foram analisadas 509 refeições oferecidas e 439 refeições consumidas durante o período de internação por pacientes pediátricos, de 1 a10 anos, internados em um hospital público maternoinfantil de ensino.O consumo alimentar foi avaliado utilizando o método de pesagem direta de alimentos durante 5 dias não consecutivos. Um questionário semi-aberto foi aplicado na própria criança ou seu responsável para averiguar os fatores que interferiram na recusa da dieta. A recomendação nutricional foi realizada por faixa etária. A composição nutricional de macro e micronutrientes do cardápio oferecido pelo hospital foi obtida por meio do software Programa de Apoio à Nutrição versão 1.5 utilizando-se as fichas técnicas de preparação de alimentos disponibilizadas pela empresa responsável pela produção das refeições. Observou-se que a média do valor energético diário oferecido pela dieta hospitalar foi 2804Kcal. Comparando-se as médias da relação entre o valor oferecido e recomendado de energia, macro e micronutrientes de acordo com a faixa etária, encontrou-se que a dieta oferecida excedeu a recomendação para todos os nutrientes exceto para os lipídios havendo diferença estatisticamente significativa na relação de acordo com a idade. Uma relação inversamente proporcional entre a relação acima descrita e as faixas etárias avaliadas foi demonstrada no que diz respeito a carboidratos, ferro e vitamina A. Ressalta-se que a oferta do valor energético, de proteína e vitamina A excederam em média 70%, 263% e 894% ,respectivamente, do valor recomendado. A aceitação das dietas de uma forma geral foi classificada como boa (>75%), sendo a mamadeira de 6h teve aceitação péssima. Dentre os fatores para o não consumo/aceitação integral das refeições, o apetite foi o fator mais prevalente no desjejum, colação, merenda e nas mamadeiras oferecidas às 6h, 21h e 24h, enquanto a quantidade excessiva da dieta ofertada foi o mais freqüente no almoço e jantar .Conclui-se que o consumo alimentar atende as necessidades nutricionais e a dieta oferecida excede as necessidades nutricionais das crianças internadas, refletindo o desperdício alimentar. O Serviço de Nutrição deve dispor de medidas corretivas, como revisão das práticas gerenciais e operacionais e melhora da sincronia entre a área de produção e a clínica. A avaliação da satisfação do cliente sempre pode aprimorar o serviço prestado e melhorar o quociente de ingestão alimentar.O planejamento de refeições no ambiente hospitalar deve levar em consideração as alterações fisiológicas inerentes a faixa etaria, ao processo de adoecimento principalmente no que diz respeito a paladar e apetite. Palavras-chave: Dieta hospitalar, consumo alimentar, desperdício. ABSTRACT The hospital diet plays an important role in the recovery of chronic and acute diseases. However it is little recognized by health professionals. The objectives were evaluate the adequacy of the hospital diet compared to nutritional recommendation (macro and micronutrients) according to age in pediatric patients, the percentage of acceptance and the factors that interfere in the refusal of hospital diet. Were analyzed 509 meals offered and 439 meals consumed during the hospital stay for pediatric patients from 1 to 10 years, admitted to a public hospital in maternal and child education. Dietary intake was assessed using the method of direct weighing for 5 non-consecutive days. A semi open questionnaire was applied to the child or your parent to determine the factors which interfered in the refusal of the diet. The nutritional recommendation was carried out by age group. The nutritional composition of macro and micronutrients of the menu offered by the hospital was obtained through the software support program of nutrition (version 1.5)using the technical sheets of preparindg of meals provided by the company responsible of the producing of the meals. It was observed that the average value of daily energy provided by the hospital diet was 2804Kcal. Comparing the relationship between the value offered and recommended macro and micronutrients according to age, it was found that the diet offered exceeded the recommendations for all nutrients except for fat, there were statiscally significant difference in the relationship according to age. An inversely proportional relationship between the above and the age brackets has been demonstrated with regard to carbohydrates, iron and vitamin A. It is noteworthy that the supply of energy, protein and vitamin A on average exceeded 70%, 263% e 894%, respectively, the value recommended. The acceptance of the diets was rate as good and a botlle of 6h was poor acceptance. Among the factors for nonconsumption/full acceptance of the meals, appetite was the most prevalent factor in breakfast, snacks, lunch and the botlles offered at 6h, 21h and 24h, while the excessive amount of diet offered was the most frequent at lunch and dinner. It was concluded that food consumption meets the nutritional needs and the diet offered exceeded the nutritional needs of hospitalized children, reflecting the food waste The nutritional services should have corrective measures, such as review of management and operating practices and improved synchronization between the production area and the clinic. The evaluation of patients satisfaction can always improves and the ratio of alimentar consumption. The planning meals in the hospitals must take into account physiological changes inherent to age, disease process, especially with regard to taste and appetite. Keywords: hospital diet, food consumption , waste. BAR ABREVIATURAS Berçário de alto riso BI Berçário intermediário DAN Departamento de Alimentação e Nutrição DIPE Doenças Infecciosas pediátricas DRI Dietary References Intakes EAR Estimated Average Requirement FAO Food And Agriculture Organization FIOCRUZ Fundação Oswaldo Cruz IBRANUTRI Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional IFF Instituo Fernandes Figueira IIER Instituto de infectologia Emílio Ribas JIT Just in time OMS Organização Mundial de Saúde UI Unidade Intermediária UTI Unidade de tratamento Intensivo UPG Unidade de pacientes graves SND Serviço de Nutrição e Dietética SUS Sistema Único de Saúde TACO Tabela Brasileira de Composição de Alimentos LISTA DE TABELAS Tabela 1 Comparação das médias do valor energético oferecido de acordo com o dia de acompanhamento de pacientes internados nas enfermarias pediátricas do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro 2011........................... pág 42 Tabela 2 Comparação das médias de macronutrientes oferecidos de acordo com o dia de acompanhamento de pacientes internados nas enfermarias pediátricas do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro 2011.......................... pág 43 Tabela 3 Comparação das médias de micronutrientes oferecidos de acordo com o dia de acompanhamento de pacientes internados nas enfermarias pediátricas do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro 2011......................... pág 43 Tabela 4 Comparação das médias do valor energético consumidos de acordo com o dia de acompanhamento de pacientes internados nas enfermarias pediátricas do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro 2011 ........................ pág 44 Tabela 5 Comparação das médias dos macronutrientes consumidos de acordo com o dia de acompanhamento de pacientes internados nas enfermarias pediátricas do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro 2011......................... pág 45 Tabela 6 Comparação das médias de micronutrientes consumidos de acordo com o dia de acompanhamento de pacientes internados nas enfermarias pediátricas do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro 2011........................ pág 45 Tabela 7 Comparação de médias da relação entre o valor oferecido e recomendado do valor energético de acordo com a faixa etária para os pacientes internados nas enfermarias pediátricas do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, 2011........................................................................................................... pág 47 Tabela 8 Comparação de médias da relação entre o valor oferecido e recomendado dos macronutrientes de acordo com a faixa etária para os pacientes internados nas enfermarias pediátricas do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, 2011.......................................................................................................... pág 47 Tabela 9 Comparação de médias da relação entre o valor recomendado e o oferecido dos micronutrientes de acordo com a faixa etária para os pacientes internados nas enfermarias pediátricas do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, 2011.......................................................................................................... pág 48 Tabela 10 Comparação de médias da relação entre o valor recomendado e o consumido do valor energético de acordo com a faixa etária para os pacientes internados nas enfermarias pediátricas do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, 2011.......................................................................................................... pág 49 Tabela 11 Comparação de médias da relação entre o valor recomendado e o consumido dos macronutrientes de acordo com a faixa etária para os pacientes internados nas enfermarias pediátricas do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, 2011.......................................................................................................... pág 49 Tabela 12 Comparação de médias da relação entre o valor recomendado e o consumido dos micronutrientes de acordo com a faixa etária para os pacientes internados nas enfermarias pediátricas do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, 2011......................................................................................................... pág 50 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Frequência do consumo alimentar por refeição dos pacientes internados nas enfermarias pediátricas do Instituto Fernandes Figueira\ Fiocruz........................................................................................................... pág 51 Figura 2 Frequência dos fatores que interferiram no consumo alimentar dos pacientes internados nas enfermarias pediátricas......................................... pág 52 SUMÁRIO INTRODUÇÃO............................................................................................ pág 15 CAPÍTULO I - REFERENCIAL TEÓRICO ................................................. pág 18 1.1 Dieta hospitalar .......................................................................... pág 18 1.2 Inquéritos alimentares ................................................................ pág 23 1.3 Desnutrição intra-hospitalar ....................................................... pág 28 CAPÍTULO II - OBJETIVOS ...................................................................... pág 32 2.1 Objetivo geral ............................................................................ pág 32 2.2 Objetivos Específicos ................................................................ pág 32 CAPÍTULO III - MÉTODOS ....................................................................... pág 33 3.1 Histórico da Instituição .............................................................. pág 33 3.2 Tipo de estudo .......................................................................... pág 34 3.3 Local e população...................................................................... pág 34 3.4 Tamanho amostral .................................................................... pág 34 3.5 Critérios de seleção .................................................................. pág 35 3.6 Coleta de dados ....................................................................... pág 35 3.7 Avaliação da dieta hospitalar..................................................... pág 36 3.8 Avaliação da dieta consumida................................................... pág 37 3.9 Recomendações nutricionais.................................................... pág 40 3.10 Cálculo do percentual de adequação..................................... pág 40 3.11 Análise estatística................................................................... pág 40 3.12 Questões éticas...................................................................... pág 41 CAPÍTULO IV - RESULTADOS .............................................................. pág 42 CAPÍTULO V - DISCUSSÃO ............................................................. pág 53 CAPÍTULO VI – CONCLUSÕES ....................................................... pág 63 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................. pág 66 APÊNDICES ........................................................................................ pág 72 Apêndice1: Formulário 1............................................................ pág 72 Apêndice2: Formulário 2............................................................ pág 73 Apêndice3: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido........ pág 74 ANEXOS ............................................................................................. pág 76 Anexo1: Aprovação co Comitê de Ética em Pesquisa.............. pág 76 15 INTRODUÇÃO A alimentação e a nutrição constituem requisitos básicos para a promoção e proteção da saúde, possibilitando afirmação plena do potencial de crescimento e desenvolvimento humano, com qualidade de vida e cidadania. No plano individual e em escala coletiva, esses atributos estão consignados na Declaração Universal dos Direitos Humanos, promulgada há 50 anos. Posteriormente foram reafirmados no Pacto Internacional sobre Direitos Econômicos, Sociais e Culturais (1966) e incorporados à legislação nacional em 1992 1. Nos últimos 20 anos, várias publicações científicas em todo o mundo apontam a subnutrição como sério problema entre pacientes hospitalizados. A falta de registro do diagnóstico nutricional durante a internação indica que não há preocupação com o estado nutricional e conseqüentemente com a prescrição dietética2. O primeiro estudo multicêntrico brasileiro acerca da prevalência da desnutrição em crianças internadas, menores de cinco anos, realizado em 10 hospitais de ensino, de quatro regiões brasileiras, encontrou 16,3% de desnutrição segundo o índice peso para altura e de 30% segundo o índice altura para a idade3. A intensa produção científica sobre o impacto da hospitalização no estado nutricional e o suporte nutricional não repercutiu com mesma intensidade na preocupação com a alimentação hospitalar. A desnutrição ainda é importante nesse meio4. Portanto, a dieta hospitalar é um dos problemas a serem enfrentados como ação de atenção nutricional5 . 16 Desde 1859 há relatos de baixa ingestão alimentar entre os pacientes internados6. A apresentação da refeição e o local físico onde é servida são os fatores primários que contribuem para a percepção negativa do usuário com relação às refeições hospitalares, resultando na baixa ingestão. Outros fatores que podem ocasionar ingestão insuficiente são: rejeição dos alimentos por falta de sabor, temperatura das preparações, horário das refeições, alimentos oferecidos que não fazem parte do consumo habitual do paciente, falta de porções menores e energeticamente mais densas para grupos especiais (idosos e crianças) e a pouca conscientização da equipe de saúde para a prescrição de dietas muito restritas, apenas em casos estritamente necessários7. A dieta hospitalar é importante por garantir o aporte de nutrientes ao paciente, preservando o estado nutricional, desempenhando papel coterapêutico em doenças crônicas e agudas8,9,10 . Alem disso, é uma prática que desempenha papel relevante na experiência de internação, uma vez que, atendendo a atributos psicossensoriais e simbólicos de reconhecimento individual e coletivo, pode atenuar o sofrimento gerado por esse período11 . Estudos nacionais qualitativos e quantitativos no que tange a avaliação do consumo alimentar pela via oral de pacientes internados são escassos, particularmente na população pediátrica, que constitui um grupo vulnerável às depleções nutricionais. Além da não ingestão plena da dieta levar a consequências clínicas desastrosas para o paciente e resultar em ônus para a instituição, é acrescido pelo desperdício da dieta oferecida. Este não deve ser considerado como fator 17 cultural incorporado, mas um fator a ser revisto como um ponto de responsabilidade social12. Os inquéritos alimentares são recursos eficazes e de baixo custo para estudar o consumo alimentar de grande parte da população13. Existem inúmeros métodos para sua avaliação, todos possuem vantagens e desvantagens, não havendo um melhor, mas um adequado a cada situação14. Dentre eles, a pesagem direta dos alimentos é o mais recomendado pelo Food and Agriculture Organization (FAO) devido à maior confiabilidade e exatidão dos dados, quando há necessidade de conhecermos as quantidades precisas de alimentos15. Uma pesquisa sobre o consumo diário da dieta recebida é fundamental, eficaz e de baixo custo para obtenção de informações sobre as características de consumo alimentar desta população. Além disso, é de suma importância a avaliação da adequação entre o consumo e a prescrição dietética dos requerimentos energéticos e de macro e micronutrientes. Sendo o Instituto Fernandes Figueira (IFF) uma unidade da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) que realiza ensino, pesquisa, assistência e desenvolvimento tecnológico no âmbito da saúde da mulher, da criança e do adolescente, o resultado deste trabalho contribuirá com o compromisso desta instituição de atualizar e divulgar a informação científica de interesse para toda a Rede Pública. 18 CAPITULO I. REFERENCIAL TEÓRICO 1.1 Dieta hospitalar No cuidado da saúde da criança, a alimentação é aspecto fundamental16. Contudo, a nutrição tem sido, ao longo do tempo, negligenciada pela medicina terapêutica e preventiva por falta de reconhecimento pelos profissionais de saúde da sua importância no processo saúde – doença17. O papel do Serviço de Nutrição hospitalar constituiu, durante muito tempo, em produzir refeições sob a gerência de freiras, tarefa para a qual não se necessitava competência tecnocientífica, mas sim disponibilidade cariativa. Esse histórico elucida atuais dificuldades de inserção da atenção nutricional no âmbito dos Serviços de Nutrição, bem como a cisão entre o serviço de produção de refeições e a dietoterapia. Tais cisões, aliadas a permanência de uma mentalidade que considera a alimentação hospitalar uma atividade de apoio ao doente, podem justificar, o pouco reconhecimento de sua função terapêutica, assim como a visão ainda predominante do respectivo serviço apenas como produtor de refeições18. A função terapêutica da alimentação evoluiu com o avanço considerável dos conhecimentos relacionados à dietética e à nutrição. As pesquisas nessa área forneceram e abriram novos pontos de vista acerca da terapia nutricional, ficando cada vez mais claro que a alimentação apresenta papel relevante no cuidado do paciente hospitalizado19. Em uma unidade hospitalar, vários critérios são estabelecidos com a finalidade principal de recuperar a saúde do paciente, dentre eles se enquadra a dieta20. O fornecimento de uma alimentação de boa qualidade e o cuidado nutricional são partes integrantes da assistência terapêutica no hospital. 19 Atender as necessidades nutricionais dos pacientes irá ajudá-los a ter melhor evolução clinica21. Na doença aguda de curta duração, as necessidades nutricionais se modificam. Há alteração de hábito alimentar, provocada por queda do estado geral, podendo ocorrer diminuição transitória do apetite ou dificuldades passageiras para a criança se alimentar. Nestas situações, com modificações dietéticas na frequência, volume de oferta e densidade energética das refeições, consegue-se êxito no sentido de minimizar a perda de peso22. Em condições crônicas, a obtenção de nutrientes para o crescimento ideal torna-se mais difícil. Crianças com doenças crônicas que necessitam de dietas especiais, com restrições alimentares permanentes que diferem do hábito alimentar da família, necessitam de constante orientação para manter adequado estado nutricional durante o curso da doença, significando melhoria da qualidade de vida23 Um estudo sobre a intervenção de dieta individualizada para pacientes hospitalizados no Iran, concluíram que a intervenção nutricional individualizada é de extrema importância para prevenção da deterioração do estado nutricional dos pacientes durante a hospitalização24, o que corrobora com achados de outros estudos25,26, que mostraram os benefícios do suporte nutricional em melhorar a evolução clínica dos pacientes. A dieta hospitalar tem por objetivo atender as necessidades nutricionais aumentadas, propiciando maior.ingestão de alimentos energéticos e protéicos; repor nutrientes essenciais espoliados durante o tratamento; hidratar o paciente; adequar a alimentação ao estado de seu aparelho digestivo e corrigir desvios no hábito alimentar que prejudiquem o estado nutricional23. 20 A dietoterapia adequada pode reverter ou prevenir a desnutrição, que constitui uma das maiores preocupações para uma equipe multidisciplinar de saúde22. A ingestão insuficiente de nutrientes está associada com altas taxas de infecções, retardo na cicatrização, complicações cardíacas e aumento do tempo de internação27. Um estudo multicêntrico com 16455 pacientes, concluíram que as chances do paciente morrer aumentavam progressivamente com a diminuição da ingestão alimentar e que o consumo da quarta parte da refeição aumentava significativamente o risco de morte28. A adequação entre a dieta ofertada e as necessidades nutricionais dos pacientes é parte importante do tratamento, mas permanece em segundo plano nos hospitais7. Em 1859, a enfermeira Florence Nightingale, observou que milhares de pacientes internados apresentavam uma baixa ingestão alimentar, apesar da grande quantidade de alimentos que lhes eram ofertados6. Gall29 constatou que apesar dos hospitais serem designados a atingir as necessidades nutricionais dos pacientes internados, eles não oferecem os alimentos de uma maneira fácil de ser ingerida por pessoas com falta de apetite ou com efeitos da doença ou tratamento. A ingestão insuficiente da dieta hospitalar foi abordada em 1999 na Resolução do Conselho Europeu devido ao impacto que traz na recuperação do pacientes30, mas não houve mudanças na maneira da oferta de alimentos. Na instituição hospitalar, a compatibilidade entre oferta e as necessidades nutricionais e terapêuticas dos clientes, assim como as responsabilidades econômico-administrativas do Serviço de Nutrição são processos complexos, adicionados à programação e execução das refeições31. 21 Barton32 e Almdal33 encontraram subavaliação da capacidade de ingestão alimentar dos pacientes, resultando em ingestão inadequada de proteínas e energia, bem como na produção superestimada de alimentos, resultando em desperdício. Um estudo observou que, apesar da oferta de alimentos ser suficiente, mais de dois terços dos pacientes não atingiram as necessidades recomendadas durante a internação. A ingestão insuficiente pode muitas vezes ser atribuída a outras causas de doenças e / ou tratamento. O Serviço de Alimentação do hospital deve se adaptar para cobrir as necessidades dos pacientes e atingir suas expectativas7. Um estudo observou que os pacientes não ingerem boa parte da alimentação que lhes é ofertada devido à doença, falta de apetite, alterações do paladar, mudanças de hábitos, insatisfação com as preparações e o ambiente hospitalar sendo que a aceitação da alimentação tem sido relacionada também com a forma de atendimento prestado19. O mesmo achado foi constatado por Nonino-Borges31. Por alguma razão os pacientes não ingerem quantidades adequadas de alimentos, apesar de ser ofertado, contribuindo para a desnutrição intra – hospitalar33 e o desperdício34. Um estudo, avaliando o impacto do desperdício na ingestão de nutrientes, encontrou ingestão energética de 50% abaixo do recomendado, inclusive em enfermarias cirúrgicas. Com relação às vitaminas e minerais, a ingestão de niacina, riboflavina e cálcio também estavam abaixo do recomendado34. No gerenciamento do Serviço de Alimentação e Nutrição, o controle de desperdício é fator relevante, pois se trata de questão não somente ética, mas 22 também econômica e com reflexos políticos e sociais para o profissional nutricionista, tendo em vista que o Brasil é um país onde a fome e a miséria são consideradas como alguns dos problemas de saúde pública35. A comida não é apenas uma substância alimentar, mas também um modo, um estilo e um jeito de alimentar-se. Portanto, alimentar-se é um ato nutricional e comer é um ato social ligado a usos, costumes, condutas, protocolos e situações. Assim, o comer no hospital não se restringe ao ato que vai da recepção da matéria-prima ao garfo19. Os pacientes estão limitados em seu direito de se colocarem como sujeitos sociais, de expressarem as origens de sua cultura, memória e identidade e de opinarem sobre a forma como estão sendo alimentados. O modelo das tecnologias de saúde representa-se como máquinas biológicas, passivas e submissas ao tratamento, e ignora as raízes simbólicas e culturais das expectativas da cura que pressupõem também o ato de se alimentar18. Em hospitais americanos, a distribuição de refeições utilizando o sistema JIT (Just in Time) permitiu aos pacientes escolherem o que desejam comer em suas refeições um pouco antes de serem servidas. Para os hospitais isto significou redução nos custos, devido ao desperdício de refeições que não eram consumidas, e para o paciente, maior satisfação com a dieta36. Intervenções simples para aumentar a ingestão como respeitar os horários das refeições, mais escolhas nos cardápios, lanches extras, motivação ao paciente, têm sido propostas para prevenir ou reverter a perda de peso dos pacientes hospitalizados28. A otimização e a adaptação da dieta, a melhora do ambiente das refeições são passos vitais para combater a desnutrição no hospital. No 23 planejamento do cardápio deve-se levar em consideração: a doença e os problemas relacionados com a dieta, como perda de apetite, alterações no paladar ou dificuldade de mastigação e deglutição21. O sabor da comida é um dos aspectos importantes para que a ingestão seja adequada e o momento da refeição seja satisfatório19. O Serviço de Alimentação e Nutrição deve conduzir as rotinas às mais próximas possíveis do cotidiano doméstico. A busca deve ser constante para adequação do serviço ao paciente19. O consumo e os resíduos alimentares devem ser monitorados e fiscalizados regularmente, com a alteração das políticas, se necessário. Vários aspectos do fornecimento da dieta devem ser monitorados regularmente, como apresentação, sabor, consistência, temperatura, horário das refeições e a satisfação do paciente21. 1.2 Inquéritos alimentares A relação dieta – saúde vem sendo estudada desde a Antiguidade, quando médicos e cientistas observavam que a falta de alimentos decorrentes de guerras e viagens longas estava relacionada com doenças14. Essa relação instigou os pesquisadores a procurarem meios mais adequados para avaliar qualitativa e quantitativamente o consumo alimentar de um indivíduo, grupo ou população13. Com o surgimento da epidemiologia nutricional, houve o desenvolvimento de ferramentas modernas que nos permitem avaliar a ingestão alimentar de maneira mais fidedigna37. 24 Os métodos de avaliação de consumo alimentar, também chamados de inquéritos dietéticos, surgiram na década de 30 com a utilização do método recordatório e, a partir de então, vêm sendo descritos e aperfeiçoados novos métodos. Os inquéritos dietéticos podem ser definidos como métodos a partir dos quais são obtidos informações quantitativas e/ou qualitativas da dieta de um indivíduo, de uma família, de um grupo de indivíduos ou de uma população15. A avaliação do consumo alimentar fornece elementos elucidativos que contribuem para a compreensão da dinâmica e determinação dos diversos agravos nutricionais que atingem a população infantil38. São essenciais também na investigação da relação dieta, saúde e estado nutricional, avaliação da educação e intervenção nutricional e dos programas de suplementação, estimativa da adequação da ingestão dietética de indivíduos ou grupos populacionais e na execução de diretrizes alimentares39,13. Os métodos para avaliar o consumo alimentar são vários, mas apesar de parecer fácil sua utilização, muitos são os fatores que interferem na precisão, validade e reprodutibilidade dos mesmos. Não há um método perfeito, mas adequado a uma determinada situação14. O conhecimento exato da ingestão alimentar de grupos ou mesmo de indivíduos é sempre complexo devido as práticas alimentares estarem mergulhadas nas dimensões simbólicas da vida social. Ao mesmo tempo envolvidas nos mais diversos significados, desde o âmbito cultural até as experiências pessoais, conferindo menos objetividade do que se espera abordar por meio de métodos de investigação sobre consumo alimentar40. 25 Para avaliar o consumo alimentar são necessários métodos apropriados para estimar a ingestão de alimentos e nutrientes de grupos populacionais41. A escolha do método de investigação dietética deve ser pautada no objetivo da investigação (dieta total, alimentos ou grupos de alimentos, padrões e características da dieta, tipo de nutriente investigado) e nas características da população alvo38. Os métodos mais freqüentemente usados em grupos populacionais de crianças são os mesmos empregados em estudos de adultos42. Mas na população infantil, deve-se ter cuidado especial na escolha do método, pois este grupo etário em geral necessita de um respondente, principalmente os pré-escolares38. Um dos primeiros trabalhos sobre ingestão de nutrientes em crianças foi publicado em 1882 por Hasse, que estudou a dieta de crianças e adolescentes suíços e russos na faixa etária de dois a 11 anos, utilizando como método de inquérito a pesagem de alimentos42. Com a finalidade de obter informação sobre o consumo de alimentos em nível individual, os métodos foram classificados em retrospectivos, informação do passado imediato ou de longo prazo, e prospectivos, que registram informações do presente14,38. O recordatório de 24 horas, o questionário de frequência alimentar e a história dietética são métodos retrospectivos. Para a avaliação prospectiva podem ser utilizados a pesagem direta, os registros alimentares e a análise de duplicatas de porções38. O método recordatório de 24 horas consiste em definir e quantificar todos os alimentos e bebidas ingeridas, no período de 24 horas anterior à 26 entrevista, útil quando se deseja conhecer a ingestão média de energia e nutrientes de grupos culturalmente diferentes43. O inquérito de freqüência alimentar constitui uma lista estruturada de alimentos com porções pré-estabelecidas e várias categorias de freqüência de consumo. Esse tipo de instrumento tem sido muito utilizado em estudos epidemiológicos que correlacionam dieta com saúde, pois indica os alimentos de consumo habitual, é de baixo custo e os indivíduos podem ser classificados segundo sua ingestão alimentar43. Nos métodos recordatório alimentar de 24 horas e na história dietética, que dependem, respectivamente, do relato do que foi consumido ou do que é habitualmente ingerido, a memória e a percepção são condições para garantir a qualidade da informação. A memória pode produzir distorções consideráveis, tanto de forma consciente como inconsciente. A memória seletiva induz a pessoa a lembrar-se dos alimentos mais aceitos socialmente ou a enfocar o consumo desejável e pode, com isso, subnotificar as grandes quantidades ou supernotificar as pequenas quantidades. No recordatório de 24 horas é observado uma tendência a subvalorização da ingestão alimentar40. A fidelidade da percepção do que se come também é um requisito importante para obter dados confiáveis. Uma pessoa ao referir o que come, pode manifestar uma idealização de sua alimentação. O fato de ser observado produz mudanças na dieta, seja para demonstrar uma dieta idealizada, seja para impressionar o pesquisador. A magnitude e a direção do efeito provocado por um observador vão depender das normas culturais locais, da expectativa do entrevistado com relação aquela investigação, da interação entre investigador e o sujeito entrevistado, entre outros40. 27 A história dietética, também chamada de anamnese alimentar é amplamente utilizada na prática da nutrição clínica ambulatorial como uma atividade de rotina. Consiste na obtenção de informações sobre determinados aspectos nutricionais de consumo e dos hábitos alimentares por uma extensa entrevista. As informações obtidas possibilitam um diagnóstico da história pregressa e atual dos hábitos e práticas, intolerância, aceitação e tabus alimentares, etc. É um método de difícil padronização, uma vez que pode haver muitas diferenças entre os entrevistados e falta de precisão, por depender da memória15. No registro alimentar, o indivíduo deve anotar em um formulário todos os alimentos e bebidas ingeridos ao longo do dia e suas respectivas quantidades. Possui a vantagem de não depender da memória, porém pode encontrar omissão de informações, há necessidade do entrevistado ser alfabetizado e a dificuldade em estimar porções15. A pesagem direta dos alimentos é o método de inquérito mais recomendado pela Food and Agriculture Organization (FAO) devido à maior confiabilidade e exatidão dos dados de consumo alimentar15. Consiste no registro, pelo pesquisador, das quantidades de alimentos que serão efetivamente consumidas em medidas caseiras, ou mediante pesagem direta dos alimentos com o auxílio de uma balança41. Sua indicação se dá quando é necessário conhecer as quantidades precisas de alimentos consumidos e seus respectivos nutrientes, durante um determinado período15. O método de pesagem de alimentos é utilizado em situações nas quais a população estudada não pode pesar, por si mesma os alimentos e ainda preencher os instrumentos com os dados sobre os alimentos ingeridos. Assim, 28 quando são realizados estudos de consumo alimentar em creches, escolas, hospitais e comunidades rurais com altas taxas de analfabetismo, tal método de investigação pode ser utilizado, mas é necessária a presença de pesquisadores-observadores no trabalho de campo44,45,38,41. Nakaji e colaboradores46, comparando os valores encontrados pelo método da pesagem direta de alimentos com a análise química direta dos alimentos, encontraram alta correlação entre eles para os macronutrientes e energia. Um estudo de consumo alimentar de crianças entre um e seis anos pertencentes a três creches da cidade de São Paulo, utilizou o método da pesagem direta de alimentos, para obter dados acerca do consumo alimentar. Os autores sugerem que tal método pode ser usado com bons resultados para definir políticas de nutrição e saúde42. 1.3 Desnutrição Intra - hospitalar A desnutrição é uma síndrome multifatorial, que pode ser primária, caracterizada pela condição socioeconômica desfavorável, decorrente da ingestão insuficiente de energia e proteínas; secundária, causada pela própria condição clínica do paciente ou da doença que interfere em qualquer ponto do processo de nutrição; e terciária, adquirida ao longo da internação22. Em qualquer uma das situações anteriores, a desnutrição ocorre quando o organismo não recebe os nutrientes necessários para o seu metabolismo fisiológico, devido a falta de aporte de energia e nutrientes ou aumento das necessidades nutricionais47. 29 A desnutrição intra–hospitalar está presente em cerca de 50% dos pacientes, apresentando taxa de incidência diretamente proporcional ao tempo de internação48,49. Entretanto, apesar de possuir consequências clínicas e econômicas desastrosas é pouco reconhecida49. Além dos pacientes desenvolverem desnutrição após sua admissão hospitalar, até 70% dos pacientes, inicialmente desnutridos, apresentam piora do seu estado nutricional durante a hospitalização22. Rocha e coloaboradores50 estudando o efeito da hospitalização sobre o estado nutricional em crianças menores de cinco anos encontraram perda ponderal em 51,6% das crianças. No momento da alta hospitalar, as crianças com desnutrição permaneceram com seu estado nutricional inalterado e 9,17% das eutróficas evoluíram para desnutrição leve. As causas de desnutrição hospitalar podem ser inúmeras, dentre elas podemos citar: a redução da capacidade de utilização dos nutrientes, perda de apetite, diminuição da capacidade de digestão, intenso catabolismo e a desnutrição iatrogênica. Esta tem como causas: peso não mensurado, rotação intensa do pessoal, não observação da ingestão alimentar, não percepção do aumento das necessidades energéticas, falta de conhecimento e inabilidade dos profissionais de saúde em detectar o estado nutricional dos pacientes, não reconhecendo a nutrição como parte do tratamento22. Nos últimos anos, inúmeras publicações científicas apontam a desnutrição como principal responsável pelos altos índices de morbidade e mortalidade; devido à cicatrização lenta e o aumento da incidência de infecção das feridas, desequilíbrio eletrolítico, alta taxa de infecção hospitalar, depressão dos mecanismos da resposta ventilatória. As consequências da 30 desnutrição resultam na redução do bem-estar do paciente, na maior permanência e custo hospitalar, principalmente nas UTIs22,48 . A cada ano são registradas cerca de 12 milhões de mortes de menores de cinco anos nos países em desenvolvimento, devido principalmente a causas evitáveis. Em torno de 60% dessas mortes podem ser direta ou indiretamente atribuídas à desnutrição51. A letalidade hospitalar em crianças desnutridas graves chega a ser quase dez vezes mais elevada quando comparada com crianças eutróficas52. Estudos em diferentes países mostram que a mediana da taxa de letalidade por desnutrição grave não tem se modificado nas últimas cinco décadas, persistindo ao redor de 20 a 26%. Esses altos índices de letalidade decorrem, principalmente, de práticas inapropriadas no diagnóstico e conduta de crianças desnutridas53. Cerca de 20 a 30% das crianças gravemente desnutridas vão a óbito durante a internação50. Desde 1980 é descrito que a prevalência da desnutrição aguda e crônica em crianças admitidas em hospitais é alta e essa taxa pode ser subestimada54,55, pois o diagnóstico da desnutrição nem sempre é realizado durante a hospitalização, refletindo descaso que é dado sobre esse assunto e na escassez de estudos publicados na literatura, principalmente nacional53. Sarni e colaboradores3 observaram que somente 56,7% das crianças internadas em um hospital universitário tinham classificação do estado nutricional registrada no prontuário e que, conseqüentemente, não haviam medidas dietéticas apropriadas para crianças desnutridas. Na população infantil isto é mais sério, devido sua magnitude e aos consequentes prejuízos para o crescimento e sobrevivência da criança2. 31 O primeiro estudo Brasileiro acerca da prevalência da desnutrição em crianças menores de cinco anos foi publicado em 2009, sendo realizado simultaneamente em 10 hospitais de ensino do Brasil, englobando as quatro regiões brasileiras (Norte, Nordeste, Sul e Sudeste). Foi encontrada a prevalência de desnutrição energético - protéica de acordo com a classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS) de 16,3% para o índice peso para altura e de 30% para o índice altura para idade3. Entretanto, mesmo em hospitais de ensino e naqueles que possuem normas dietéticas padronizadas, muitas vezes ocorrem prescrições médicas que não atendem às necessidades energéticas dos pacientes, especialmente os incrementos de energia requeridos pelos agravos nosológicos, assim como omissões diagnósticas da situação nutricional e da desnutrição de aquisição intra – hospitalar56. A desnutrição hospitalar apresenta fortes implicações para o Sistema Único de Saúde (SUS), com o incremento das taxas de morbimortalidade, maior permanência hospitalar e a elevação do custo do leito57. Waitzberg e colaboradores22, em estudo multicêntrico com 4000 pacientes de 12 estados do Brasil, encontraram 48,1% dos pacientes desnutridos, sendo 12,5% desnutridos graves. Somente 18,8% dos pacientes tinham o diagnóstico do estado nutricional. Concluíram que a prevalência da desnutrição no Brasil é alta e que os profissionais de saúde não estão atentos a ela. A percepção de que a perda de peso durante a hospitalização é inevitável, é falsa. A identificação precoce dos pacientes que necessitam de um suporte nutricional é importante como prevenção da desnutrição58. 32 CAPÍTULO II OBJETIVOS 2.1 Geral → Avaliar a adequação entre as necessidades nutricionais, a dieta oferecida e o consumo alimentar dos pacientes pediátricos internados em um hospital público materno-infantil de ensino. 2.2 Específicos → Comparar, os micronutrientes (ferro, zinco, vitamina A), os macronutrientes e o valor energético da dieta oferecida com as necessidades nutricionais diárias preconizadas para crianças. → Avaliar a adequação dos micronutrientes (ferro, zinco, vitamina A), macronutrientes e o valor energético da dieta consumida com as necessidades nutricionais diárias preconizadas para crianças. → Avaliar a aceitação das refeições oferecidas; → Identificar os fatores que interferem no consumo alimentar durante o período de internação hospitalar. 33 CAPÍTULO III MÉTODOS 3.1 Histórico da Instituição O (IFF) é uma unidade técnico cientifica da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) na área materno-infantil, cuja capacidade de internação é de 134 leitos, distribuídos nas seguintes especialidades, Cirurgia Pediátrica: 9; Neocirurgia: 07; Neurocirurgia 04; Pediatria: 22; Doenças infecciosas pediátricas (DIPe): 11; Unidade Intermediária (UI): 05; Unidade de Pacientes Graves (UPG): 06; Enfermaria de Obstetrícia: 40; Enfermaria de Ginecologia: 10; Berçário de Alto Risco (BAR): 20; Berçário Intermediário (BI) 20, sendo 100% dos leitos destinados aos clientes do Sistema Único de Saúde (SUS). O Departamento de Alimentação e Nutrição (DAN) é um subsistema do complexo hospitalar do IFF. Seu objetivo é a produção de bens e a prestação de serviços de qualidade, com a finalidade básica de assegurar assistência dietoterápica, de alimentação e nutrição à clientela assistida com a oferta de alimentos nutricionalmente balanceados e seguros do ponto de vista bacteriológico e sanitário. Soma-se a essas atividades, a educação nutricional e acompanhamento ambulatorial. A equipe de nutricionistas é composta por 12 profissionais, entre terceirizadas e servidores da FIOCRUZ que atuam nos diferentes setores: produção e planejamento das dietas, lactário, unidades de internação clínica, cirúrgica e ambulatório. As necessidades nutricionais diárias de cada paciente são calculadas pelo nutricionista responsável pela clínica de acordo com o quadro clínico, enfermidade, sexo e idade, segundo a FAO59,60,61,62 para valor energético, carboidratos, lipídios e proteínas respectivamente acrescido do valor injúria 34 para cada enfermidade e para os micronutrientes de acordo com as Dietary Reference Intakes - DRI63. Posteriormente, é feito a escolha da dieta existente na instituição: de acordo com o edital que rege o contrato da firma que presta serviço de alimentação hospitalar. Neste edital existe dois tipos de porcionamentos, porção inteira ou meia porção. A solicitação das dietas pelas nutricionistas à cozinha dietética é realizada por meio de sistema informatizado da Instituição. As dietas são distribuídas pelas copeiras da empresa terceirizada em bandejas térmicas, identificadas para cada paciente. Todas as preparações são degustadas pelas nutricionistas do IFF e da empresa terceirizada para análise sensorial. 3.2 Tipo de estudo Trata-se de um estudo descritivo do tipo observacional transversal64. 3.3 Local e População O estudo foi realizado com pacientes internados em enfermarias de pediatria do IFF, de ambos os sexos e com idades entre um a 10 anos. A captação da amostra ocorreu em qualquer momento da internação desde que a criança permanecesse na instituição o tempo necessário para coleta. 3.4 Tamanho amostral O tamanho amostral foi calculado a partir do estudo de Nonino-Borges e colaboradores31 em que considera bom desempenho do Serviço de Nutrição 35 quando o consumo da dieta é de 90%. Levando-se em conta um poder de ß 80% e α de 0,05 estimou-se uma necessidade de 434 refeições para o estudo. 3. 5 Critérios de seleção Inclusão: pacientes na faixa etária entre um a 10 anos e recebendo dieta exclusivamente por via oral. Exclusão: pacientes em dieta zero, em terapia nutricional parenteral, ou enteral (por sonda ou ostomias), com restrição de nutriente especifico, aleitamento materno e que apresentassem tempo de internação inferior a cinco dias. 3.6 Coleta de dados A coleta de dados foi realizada pela pesquisadora e estagiários voluntários previamente treinados de dezembro de 2010 a março de 2011 durante o período da manhã, tarde e noite. As informações foram obtidas por meio de dois formulários. O primeiro (apêndice 1) constando com as seguintes variáveis: identificação do paciente: número do prontuário, idade, sexo; diagnóstico médico; dieta prescrita, consumida e oferecida com relação a quantidade diária de micronutrientes, macronutrientes e energia. O segundo formulário (apêndice 2) foi preenchido em cada dia do estudo por entrevista estruturada com os pacientes ou responsáveis ou profissionais da enfermaria com o objetivo de complementar dados incompletos. Esse formulário constou de dados sobre a quantidade das preparações oferecidas e consumidas em cada refeição e os motivos da não aceitação (apresentação, 36 sabor, consistência e temperatura da preparação, habito alimentar, local da refeição e outros não associados à dieta)65. Foi categorizado como combinação de fatores quando a criança ou responsável relatava mais de um fator responsável pela recusa das refeições. Um estudo piloto prévio foi realizado com 10% da amostra a ser estudada (n=43) com a finalidade de avaliar os formulários, identificar dificuldades, determinar a técnica de aplicação, estabelecer método de aplicação, além de promover o treinamento das estagiárias. Após a análise, constatou-se que o protocolo elaborado não necessitava de alterações, e foi mantido para a pesquisa. 3.7 Avaliação da dieta hospitalar A avaliação abrangeu a composição nutricional de todas as preparações oferecidas pela via oral às crianças durante cinco dias não consecutivos, das seis refeições oferecidas pelo hospital (desjejum, colação, almoço, merenda, jantar e ceia) e mamadeiras que por ventura foram oferecidas fora do horário das refeições. Quando estas eram utilizadas em substituição a alguma refeição eram computados como a refeição a qual substituíam. Os utensílios utilizados e o porcionamento das preparações oferecidas foram padronizadas de acordo com o edital que rege a prestação do serviço de alimentação hospitalar pela empresa contratada. Antes do início do estudo conferiu-se os utensílios e o porcionamento das preparações oferecidas às crianças. A composição das preparações do cardápio oferecido pelo hospital foi obtida por fichas técnicas de preparação de alimentos disponibilizadas pela 37 empresa responsável pela produção das refeições. A composição nutricional do mesmo foi obtida por meio do software Programa de Apoio à Nutrição Nutwin® versão 1.5. Para os alimentos e/ou nutrientes não contidos no programa, foram inseridos dados da Tabela Brasileira de Composição de Alimentos – TACO, versão 266 e dos rótulos dos produtos. 3.8 Avaliação da dieta consumida O consumo alimentar foi obtido pelo método de pesagem direta dos alimentos13. Foi avaliado o consumo de todas as refeições assim como mamadeiras à exceção da ceia. O consumo da ceia não foi avaliado, pois a maioria dos pacientes não a consome imediatamente, em virtude do horário que é servida, próximo ao jantar, inviabilizando por motivo de segurança a permanência da pesquisadora e voluntárias no Instituto para sua avaliação. Portanto, para o cálculo da adequação do consumo de cada paciente, com suas respectivas necessidades de nutrientes foi subtraído da recomendação o percentual equivalente da ceia. Ex: Valor energético preconizado para a criança = 1000Kcal Valor energético oferecido pela ceia (segundo cardápio ou programação do dia correspondente) = 200Kcal, ou seja, 20% do valor preconizado. Valor energético preconizado para o cálculo da adequação = 1000Kcal – 200Kcal = 800Kcal Dessa forma, foi avaliado o consumo de cinco refeições (desjejum, colação, almoço, merenda e jantar) e para comparação entre o consumo e a 38 recomendação foi utilizado o valor correspondente da fração oferecida pelas cinco refeições (80%). A avaliação das mamadeiras oferecidas durante a madrugada foi viabilizada, pois o lactário funciona em regime de plantão (24 horas por dia), sendo rotina do setor o recolhimento das madeiras após o consumo. Nesse caso, os funcionários do plantão noturno foram orientados a guardar as mamadeiras, sem desprezar seu conteúdo, até a manhã do dia seguinte, quando a pesquisadora e os estagiários avaliariam o consumo. A coleta de dados de pesagem de alimentos foi realizada da seguinte forma: Ao final de cada refeição, bandejas e copos previamente identificados de cada paciente foram recolhidos pela copeira do andar já devidamente instruída e levados à área de lavagem da cozinha dietética para as restos alimentares serem quantificadas pela pesquisadora ou estagiárias voluntárias. Os alimentos sólidos foram pesados na balança digital da marca Filizola®, com capacidade máxima de 15 Kg, com escala de cinco gramas e os líquidos foram medidos com auxílio de proveta graduada (com graduação de 10ml e capacidade máxima de 250ml), sendo todos os valores registrados em formulários próprios (apêndice 2)13. No caso de alimentos sólidos, a balança foi tarada com o recipiente que foi usado para a pesagem a fim de descontar o peso do mesmo. Os procedimentos utilizados para quantificar o consumo das mamadeiras fornecidas pelo lactário seguiram o mesmo padrão utilizado para os alimentos líquidos servidos pela cozinha dietética. 39 O consumo alimentar individual de cada alimento foi obtido pela subtração entre a porção oferecida e o resto alimentar. Foi considerada a proporção da sobra de cada alimento das preparações em relação à quantidade destes inicialmente porcionada e oferecida em cada refeição. A fórmula utilizada foi: Consumo alimentar individual = porção oferecida – sobra alimentar individual Para tanto calculou-se o percentual de cada preparação fornecida inicialmente. Se em todas as preparações fornecidas, o feijão correspondeu a 50%, considerou-se que 50% da sobra dos alimentos recolhidos foi de feijão. No caso se sobrou 60g de alimentos misturados será considerada uma sobra de feijão de 30g (50%) que foi diminuída do peso total fornecido em gramas de feijão. Se o porcionamento do feijão corresponde a 80g diminuiu-se 30g de sobra de feijão, sendo consumido pela criança 50g de feijão13. O percentual da aceitação das refeições foi calculado com base no valor energético total consumido em relação ao oferecido, pela dificuldade de se calcular o percentual total da aceitação de sólidos e líquidos na mesma refeição. Os valores estimados encontrados para aceitação foram avaliados de acordo com adaptação do parâmetro estabelecido pelo Serviço de Nutrição e Dietética do Instituto de Infectologia Emílio Ribas (SND/IIER), de acordo com a prática clínica67: ≤ 25% aceitação – Péssima 25% ≤50% aceitação – Ruim 50% ≤75% aceitação – Regular >75% aceitação – Boa 40 3.9 Recomendações nutricionais Foram avaliados o valor energético total e quantidade dos macronutrientes (carboidratos, proteínas e lipídios) e micronutrientes (ferro, zinco e vitamina A) do consumo alimentar e da dieta oferecida. O valor energético total e os macronutrientes quantificados na dieta oferecida e consumida foram comparados com recomendação da FAO59,60,61,62 acrescido do fator injúria e os micronutrientes foram comparados com recomendação para cada criança segundo a Dietary Reference Intakes – DRI63 durante os cinco dias. A DRI utilizada foi a Estimated Average Requirement (EAR), que constitui a DRI mais adequada para avaliação do consumo de grupos14. Apesar das DRIs serem recomendações para populações saudáveis, foram utilizadas nesse estudo pela inexistência de recomendações para populações adoecidas. 3.10 Cálculo do Percentual de adequação A fórmula utilizada para cálculo da adequação do valor energético e dos nutrientes estudados da dieta oferecida e consumida com relação a recomendação foi: Valor da dieta oferecida x 100% Recomendação Valor da dieta consumida x 100% Recomendação 3.11 Análise estatística Para análise dos dados foram calculadas as medidas de tendência central e de dispersão, sendo empregado o teste do Qui-quadrado para avaliar a associação entre as variáveis categóricas. Os testes paramétricos t- 41 Student e ANOVA foram empregados para verificação da igualdade das médias. O nível de significância estabelecido foi p<0,05. A análise estatística foi efetuada pelo programa estatístico SPSS for Windows versão 15. 3.12 Questões éticas O projeto encontra-se em consonância com o estabelecido na Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e suas complementares e com o Código de Ética Médica de 1988 (Artigos 122 a 130). A pesquisadora compromete-se a manter a privacidade e confidencialidade dos dados coletados das fichas de avaliação das crianças, preservando integralmente o anonimato dos pacientes e da equipe de saúde envolvida no atendimento prestado. Foi assinado Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelos responsáveis da criança para participação na pesquisa (apêndice 3). Os dados coletados neste trabalho serão unicamente utilizados para o projeto ao qual se vinculam. A presente pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do IFF (Anexo 1). 42 CAPÍTULO IV RESULTADOS No presente trabalho foram analisadas 509 refeições oferecidas (desjejum, colação, almoço, merenda, jantar, ceia, mamadeiras) e 439 refeições consumidas (desjejum, colação, almoço, merenda, jantar e mamadeiras). A média do valor energético diário oferecido pela dieta hospitalar foi 2804 Kcal. De acordo com as tabelas 1, 2 e 3 apresentadas não houve diferença estatisticamente significativa entre os cinco dias no valor energético, do carboidratos, proteínas, ferro e zinco da dieta oferecida entre os cinco dias aos pacientes internados. Observou-se diferença estatisticamente significante no que diz respeito à oferta de lipídios e vitamina A (valor de p = 0,00). Tabela 1: Comparação das médias do valor energético oferecido de acordo com o dia de acompanhamento de pacientes internados nas enfermarias pediátricas do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro, 2011. Dias n Valor energético (Kcal/dia) Média ep p 0,43 1 102 2728 55,05 2 103 2769 57,080 3 104 2831 49,52 4 100 2864 58,78 5 100 2829 57,47 Total 509 2804 24,86 ep = erro padrão n = número de refeições oferecidas 43 Tabela 2: Comparação das médias de macronutrientes oferecidos de acordo com o dia de acompanhamento de pacientes internados nas enfermarias pediátricas do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro, 2011 n Carboidratos Proteínas Lipídios (g/dia) (g/dia) (g/dia) Dias Média ep p Média 0,50 107 ep p Média ep p 2,68 0,13 67 1,94 0,00 1 102 451 8,36 2 103 431 7,14 115 2,95 69 2,11 3 104 443 8,10 111 2,49 78 2,27 4 100 443 7,53 120 3,65 73 2,21 5 100 438 8,10 108 2,86 78 2,16 Total 509 441 3,51 112 1,32 73 0,97 ep = erro padrão n = número de refeições oferecidas Tabela 3: Comparação das médias de micronutrientes oferecidos de acordo com o dia de acompanhamento de pacientes internados nas enfermarias pediátricas do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro, 2011. Dias n Vitamina A Ferro Zinco (μg/dia) (mg/dia) (mg/dia) Média ep p Média ep p Média ep 0,00 21 0,66 0,13 10 0,36 1 102 2646 89,98 2 103 2575 136,63 20 0,54 11 0,40 3 104 2976 124,94 22 0,61 10 0,37 4 100 1947 50,49 20 0,58 10 0,28 5 100 2350 120,76 20 0,63 10 0,34 Total 509 2503 51,11 21 0,27 10 0,16 ep = erro padrão n = número de refeições oferecidas p 0,78 44 Foi observada diferença significativa (p= 0,00) no consumo do valor energético, de todos os macros e micronutrientes de acordo com o dia estudado (p= 0,00) com exceção à vitamina A (tabelas 4, 5 e 6). Tabela 4: Comparação das médias do valor energético consumido de acordo com o dia de acompanhamento de pacientes internados nas enfermarias pediátricas do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro, 2011. Dias n Valor energético (Kcal/dia) Média ep 1 88 1119 59,56 2 89 1470 51,45 3 90 1498 54,53 4 86 1658 80,04 5 86 1446 71,98 Total 439 1438 29,73 p 0,00 ep = erro padrão n = número de refeições consumidas 45 Tabela 5: Comparação das médias dos macronutrientes consumidos de acordo com o dia de acompanhamento de pacientes internados nas enfermarias pediátricas do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro, 2011. Dias n Carboidratos Proteínas Lipídios (g/dia) (g/dia) (g/dia) Média ep p Média 0,00 51 ep p Média ep p 2,49 0,00 22 1,25 0,00 1 88 186 11,81 2 89 219 7,87 71 2,49 36 1,22 3 90 233 9,52 59 2,27 41 1,61 4 86 249 9,47 77 4,23 43 2,66 5 86 223 10,46 56 3,21 39 2,30 Total 439 222 4,52 63 1,42 36 0,89 ep = erro padrão n = número de refeições consumidas Tabela 6: Comparação das médias de micronutrientes consumidos de acordo com o dia de acompanhamento de pacientes internados nas enfermarias pediátricas do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro, 2011. Dias N Vitamina A Ferro Zinco (μg/dia) (mg/dia) (mg/dia) Média ep p Média ep P Média ep p 0,75 9 0,49 0,00 4 0,28 0,00 1 88 1402 103,13 2 89 1478 123,07 11 0,46 6 0,41 3 90 1321 132,41 10 0,44 5 0,33 4 86 1292 72,91 12 0,66 6 0,44 5 86 1318 116,61 10 0,69 6 0,47 Total 439 1363 50,00 11 0,25 5 0,18 ep = erro padrão n = número de refeições consumidas 46 Comparando-se as médias da relação entre o valor oferecido e recomendado de energia, macro e micronutrientes, de acordo com a faixa etária, observou-se que a dieta oferecida excedeu a recomendação para todos os nutrientes, com exceção do lipídio na faixa etária de 48 a 107 meses, havendo diferença significativa na relação, de acordo com a idade. Foi observada uma relação inversamente proporcional entre a relação acima descrita e a faixas etárias avaliadas no que diz respeito a carboidratos, ferro, vitamina A e zinco. Ressalta-se que a oferta do valor energético, de proteína, vitamina A e ferro, excederam em média 70%, 263%, 893% e 463% respectivamente, do valor recomendado (tabelas 7,8 e 9). 47 Tabela 7: Percentual de adequação para valor energético oferecido de acordo com a faixa etária para os pacientes internados nas enfermarias pediátricas do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro, 2011. Faixa etária n Valor energético (meses) (%) Média Ep p 0,00 <= 47 196 198 2,945 48 a 107 258 153 1,99 >= 107 55 157 4,05 Total 509 171 1,84 ep = erro padrão n = número de refeições oferecidas Tabela 8: Percentual de adequação para macronutrientes oferecidos de acordo com a faixa etária para os pacientes internados nas enfermarias pediátricas do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro, 2011. Faixa etária n Carboidratos Proteínas Lipídios (%) (%) (%) (meses) Média ep p Média 0,00 434 ep p Média ep p 13,77 0,00 132 1,69 0,00 <= 47 196 227 3,98 48 a 107 258 182 2,88 290 5,38 88 1,53 >= 107 55 167 2,67 449 17,06 105 5,97 Total 509 197 2,37 363 7,03 107 1,51 ep = erro padrão n = número de refeições oferecidas 48 Tabela 9: Percentual de adequação para micronutrientes oferecidos de acordo com a faixa etária para os pacientes internados nas enfermarias pediátricas do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro, 2011. Faixa etária n (meses) Ferro Vitamina A Zinco (%) (%) (%) Média ep p Média ep P Média ep 0,00 1201 36,62 0,00 365 10,12 0,00 <= 47 196 729 16,87 48 a 107 258 460 6,63 959 28,44 260 4,34 >= 107 55 458 13,84 419 16,03 202 8,99 Total 509 563 9,45 994 22,64 294 5,27 ep = erro padrão n = número de refeições oferecidas O consumo da dieta hospitalar atendeu às necessidades energética, de macro e micronutrientes em todas as faixas etárias, com exceção do lipídio (tabelas 10, 11 e 12). p 49 Tabela 10: Percentual de adequação para valor energético consumido de acordo com a faixa etária para os pacientes internados nas enfermarias pediátricas do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro, 2011. Faixa etária n Valor energético (meses) (%) Média ep p 0,00 <= 47 171 131 5,21 48 a 107 218 93 2,73 >= 107 50 102 7,66 Total 439 109 2,73 ep = erro padrão n = número de refeições consumidas Tabela 11: Percentual de adequação para macronutrientes consumidos de acordo com a faixa etária para os pacientes internados nas enfermarias pediátricas do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro, 2011. Faixa etária n Carboidratos Proteínas Lipídios (%) (%) (%) (meses) Média ep p Média ep <= 47 171 145 5,74 0,00 275 15,87 48 a 107 218 110 3,54 175 >= 107 50 105 6,98 Total 439 123 3,06 p ep p 89 3,89 0,00 6,38 51 1,50 254 12,510 71 8,25 223 7,44 68 2,11 ep = erro padrão n = número de refeições consumidas 0,00 Média 50 Tabela 12: Percentual de adequação para micronutrientes consumidos de acordo com a faixa etária para os pacientes internados nas enfermarias pediátricas do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de janeiro, 2011. Faixa etária n (meses) média Ferro Vitamina A Zinco (%) (%) (%) ep p 0,00 média ep p 592 27,46 0,00 média ep p 175 9,86 0,67 <= 47 171 366 13,23 48 a 107 218 284 8,28 628 32,99 169 6,26 50 313 22,30 220 22,12 135 12,63 439 319 7,28 568 20,59 168 5,16 >= 107 Total ep = erro padrão n = número de refeições consumidas Apesar do almoço e jantar apresentarem um percentual de aceitação maior (entre 50 a 75% do valor energético total) as refeições não foram totalmente consumidas. A mamadeira de 15h foi a única refeição que obteve uma aceitação de 100%. Observou-se que as mamadeiras e a colação foram as refeições de maior aceitação total (Figura 1). 51 100 80 60 % 40 20 0 desjejum colação almoço merenda <=25 - Péssima M6 jantar Refeições 26-50 - Ruim Mamadeira 6 horas M15 Mamadeira 15 horas M21 m6 51-75 - Regular m15 m21 >75 - Boa Mamadeira 21 horas M24 Mamadeira 24 horas Figura 1: Frequência da aceitação das refeições dos pacientes internados nas enfermarias pediátricas do Instituto Fernandes Figueira\ Fiocruz, Rio de Janeiro, 2011. Ao avaliar os fatores para o não consumo/aceitação integral das refeições, o apetite foi o fator mais frequente na recusa do desjejum, colação, merenda e nas mamadeiras oferecidas nos horários de 6h, 21h e 24h, enquanto a quantidade excessiva da dieta ofertada foi o mais freqüente no almoço e jantar (Figura 2). m24 52 70 60 50 % 40 30 20 10 0 desjejum colação almoço merenda jantar m6 m21 m24 Refeições apetite hábito aversão muita quantidade dieta zero outros combinação de fatores M6 Mamadeira 6 horas M21 Mamadeira 21 horas M24 Mamadeira 24 horas Figura 2: Frequência dos fatores que interferiram no consumo alimentar das refeições dos pacientes internados nas enfermarias pediátricas do Instituto Fernandes Figueira/ Fiocruz, Rio de Janeiro, 2011. CAPÍTULO V DISCUSSÃO A dieta hospitalar é elemento essencial dos cuidados hospitalares oferecidos aos pacientes e, portanto, deve agregar qualidades que atendam as suas necessidades nutricionais, higiênico-sanitárias, sensoriais e psicossociais68. No presente estudo observou – se que a dieta oferecida aos pacientes apresentou composição nutricional semelhante em energia, macro e micronutrientes nos cinco dias estudados, com exceção do lipídio e da vitamina A. Essa uniformidade possivelmente ocorreu porque os cardápios são confeccionados pela empresa prestadora do Serviço de Alimentação e Nutrição de acordo com o descrito no edital, sendo os mesmos aprovados pela nutricionista do IFF responsável pela supervisão do contrato. Da mesma forma, a variabilidade observada no teor de lipídio oferecido nas dietas entre os dias analisados, pode ser explicada por ser permitida na elaboração dos cardápios uma preparação frita por semana. A dieta oferecida excedeu a recomendação no valor energético e em todos os macro e micronutrientes estudados, constatando um fornecimento superestimado de alimentos. Apesar da prescrição dietética de cada paciente ser realizada pelo nutricionista clínico de acordo com a avaliação das necessidades nutricionais diárias, quadro clínico, enfermidade, sexo e idade seguindo as recomendações da FAO59,60,61,62 acrescido do fator injúria para os macronutrientes e energia e seguindo as DRIs para os micronutrientes, a falta de opção de porcionamento por faixa etária no hospital é um complicador, que dificultou ser a prescrição fielmente seguida. 54 O contrato atual prevê dois tipos de porcionamento (adulto e infantil) cada um com a possibilidade de solicitação de meia porção. Muitas vezes a prescrição de uma dieta mais individualizada é dificultada, pois observa-se que as copeiras não possuem treinamento adequado para tal. Ressalta-se que o lipídio foi o nutriente que não excedeu a recomendação e, na faixa etária de 48 a 107 meses, foi insuficiente o seu aporte, demonstrando inadequação na distribuição do aporte dos macronutrientes. Por ser o porcionamento igual para todas as faixas etárias atendidas pelo hospital, aumenta o desperdício da dieta oferecida. Almdal e colaboradores33 em um estudo sobre produção e o desperdício de dieta hospitalar, também constataram que a dieta oferecida aos pacientes excede as recomendações, resultando em um desperdício de 30 a 40% do que é oferecido. Entretanto desde 1859, a enfermeira Florence Nightingale, observou que milhares de pacientes internados apresentavam uma baixa ingestão alimentar, apesar da grande quantidade de alimentos que lhes eram ofertados6 .Em 1999 na Resolução do Conselho Europeu a ingestão insuficiente da dieta hospitalar foi abordada devido ao impacto que traz na recuperação do pacientes30, mas não houve mudanças na maneira da oferta de alimentos aos pacientes hospitalizados. Dupertius e colaboradores7, estudando a ingestão alimentar de 1707 pacientes hospitalizados, constataram que a dieta oferecida aos pacientes excedeu a recomendação diária em energia e proteínas em 41% e 15%, respectivamente. No presente trabalho constatou - se que a dieta oferecida 55 excedeu a recomendação diária com relação ao valor energético, proteínas, vitamina A e ferro em 70%, 263%, 895% e 463%, respectivamente. A dieta hospitalar é importante por garantir o aporte de nutrientes ao paciente internado e também por ser uma prática que desempenha papel relevante na experiência de internação, atendendo a atributos psicosensoriais e simbólicos do paciente, podendo atenuar o sofrimento gerado por esse período em que o sujeito está separado de suas atividades e papéis desempenhados em seu convívio social8,9,10. Sendo assim, é imprescindível que seja planejada de acordo com as necessidades específicas do público atendido. Neste estudo, a avaliação do consumo alimentar das crianças foi realizada durante cinco dias não consecutivos, não incluindo final de semana, pois o cardápio do hospital não apresenta variabilidade entre os dias da semana, e de acordo com alguns autores este período é suficiente para obter o consumo alimentar médio de um grupo de indivíduos69,70,71. A avaliação do consumo alimentar em pesquisas destinadas a estabelecer condições de saúde torna-se necessária, pois permite caracterizar o nível de risco e a vulnerabilidade da população às deficiências nutricionais, assim como adequar ou propor medidas de intervenção que garantam a saúde, particularmente no segmento da população pediátrica adoecida, situação na qual a dieta constitui um dos fatores determinantes da recuperação da saúde. Para avaliar o consumo alimentar deve-se levar em consideração também à variabilidade intra e entre indivíduos, pois esta variação é um dos fatores que reduzem a precisão do método para estimar o consumo alimentar. Por isso, em estudos que avaliam somente um dia do consumo alimentar, 56 podem ocorrer erros, pois os indivíduos não consomem os mesmos alimentos todos os dias71. O consumo da ceia não foi analisado, pois a maioria dos pacientes não a consome imediatamente, em virtude do horário que é servida, próximo ao jantar e por questão de segurança inviabilizou a permanência da pesquisadora e voluntárias no Instituto para sua avaliação. Apesar de inquestionável a importância da alimentação em garantir o aporte de nutrientes ao paciente, preservar o estado nutricional e possuir papel coterapêutico em doenças crônicas e agudas esta permanece negligenciada8,9,10. Atualmente, há escassez de trabalhos, principalmente nacionais e com população pediátrica em relação ao consumo alimentar durante a internação hospitalar, refletindo a falta de reconhecimento dos profissionais de saúde da sua importância no processo saúde – doença, o que tornou difícil a comparação dos resultados deste estudo com a literatura. Ao contrario do observado com a dieta oferecida, a média do consumo energético, dos macros e micronutrientes foi diferente entre os dias analisados, com exceção da vitamina A. Há vários fatores que interferem no consumo da dieta hospitalar, o que explica a variabilidade diária7. Com relação à vitamina A, a uniformidade de seu consumo pode ser explicado devido sua oferta elevada nos cardápios e por suas fontes alimentares serem as mais aceitas pelas crianças deste estudo. Sousa72 atribui a melhor aceitação da alimentação ao incremento do cardápio buscando atender às necessidades específicas de cada doença e pela inovação de dietas restritas com harmonia e criatividade de preparo. 57 Por isto, diversas instituições hospitalares buscam aprimorar os seus serviços transformando o paciente em cliente, uma vez que, nos últimos anos, estes têm assumido olhares diferenciados sobre o seu tratamento, tornando-se críticos e agentes de mudança. Sendo assim, a gastronomia aliada à ciência da nutrição passa a ser um diferencial no atendimento das expectativas dos pacientes/clientes73. O resultado da presente pesquisa mostrou que apesar dos pacientes não consumirem integralmente o que foi oferecido, as necessidades preconizadas diárias do valor energético, proteínas, carboidratos e micronutrientes foram atendidas, diferente do observado em outros hospitais de ensino e com normas padronizadas, em que prescrições não atenderam às necessidades energéticas dos pacientes, especialmente os incrementos calóricos requeridos pelos agravos nosológicos, assim como omissões diagnósticas à situação nutricional51. Outros estudos mostraram que apesar da produção superestimada de alimentos, o atendimento das necessidades energéticas e protéicas foi parcial74,32,33. Apesar do consumo alimentar dos pacientes ter atendido as necessidades preconizadas do valor energético, não atendeu os necessidades de lipídios para todas as faixas etárias demonstrando inadequação na distribuição dos macronutrientes do cardápio, refletido no excesso de carboidratos e proteínas ofertados. Neste estudo, o consumo alimentar dos pacientes, na maioria das refeições, foi classificado como boa aceitação, com exceção do almoço e jantar que tiveram uma aceitação regular. As refeições mais aceitas foram as mamadeiras, sendo o hábito alimentar e aversão alimentar os fatores que 58 menos contribuíram na rejeição das refeições, mostrando identificação da dieta oferecida com a sua história alimentar. Além disso, a colação e mamadeira de 6 horas foram as principais refeições com percentual de aceitação classificada como péssima e os principais fatores que afetaram o consumo foram a falta de apetite e a suspensão da dieta o que possivelmente ocorreu por motivos não inerentes a dieta. Estes resultados provavelmente ocorreram porque, apesar da nossa instituição apresentar padronização das dietas, o que é comum na maioria dos Serviços de Nutrição e Dietética, há o reconhecimento da função terapêutica da dieta, refletido na equipe de nutricionistas clínicas, que realizam anamnese alimentar, avaliação nutricional, cálculo das necessidades nutricionais diárias, avaliação do consumo alimentar, adequando o cardápio para a realidade de cada paciente. Desta forma, incentivam o consumo das refeições hospitalares e contribuem para que a alimentação oferecida pela instituição seja a mais semelhante possível do cotidiano dos pacientes. Essas práticas refletiram no grau de satisfação em relação às dietas e certamente contribuíram para que as necessidades nutricionais diárias fossem atingidas. Outros estudos também observaram que o requerimento energético só foi atingido após intervenção dietoterápica individualizada e que a dieta com alimentos favoritos, facilitaram o retorno espontâneo do apetite e o aumento da ingestão alimentar, com consequente melhora das condições clínicas75,24. Na prática do nutricionista, normalmente observa-se que o aspecto técnico-nutricional não se mescla com a alimentação e suas propriedades subjetivas e sensoriais. Levando-se em consideração que a média do valor energético oferecido nos cinco dias foi superior ao preconizado pelo edital que 59 rege o serviço terceirizado para a porção inteira do cardápio infantil e ainda, algumas crianças deveriam receber meia porção, de acordo com a prescrição do nutricionista clínico, pode-se sugerir um erro de porcionamento de alimentos. Isto, provavelmente, ocorreu neste estudo com a quantidade de dieta oferecida aos pacientes nas grandes refeições, em que o nutricionista de produção não atendeu a quantidade da dieta prescrita pelo nutricionista da clinica possivelmente por falha na supervisão do porcionamento da dieta. Em contra partida o nutricionista da clinica também pode não ter conferido a quantidade de dieta oferecida ao paciente. Uma possível explicação seria que este último, identifica-se como o profissional que representa o domínio da ciência valorizando apenas o aspecto nutricional. Elaborar cardápios e preparações, tarefa atribuída ao nutricionista da área de produção de refeições, exige criatividade e domínio de um repertório culinário do qual o nutricionista de clínica deseja distanciar-se, afastando-se de sua identificação como profissional da cozinha hospitalar. Há uma série de fatores que influenciam a ingestão alimentar dos pacientes internados. No presente estudo, identificou-se a diminuição do apetite e dieta zero, os fatores de maior prevalência pelo recusa das pequenas refeições bem como a quantidade de alimentos servidos nas grandes refeições. Stanga e colaboradores75 também constataram que 50% dos pacientes apresentaram diminuição do apetite durante a internação. No desjejum, colação e almoço, um dos fatores responsáveis pela rejeição da dieta foi suspensão da mesma para a realização de algum procedimento, demonstrando a falta de comunicação entre a equipe de saúde. 60 No presente estudo, o questionamento dos fatores que interferiram na recusa das refeições foi feito aos responsáveis, de maneira subjetiva, como rotina da pediatria. Esse fato pode ter gerado um resultado diferente da realidade. Outros fatores que podem ser citados como interferentes na aceitação da dieta hospitalar são apresentação e o local físico onde a refeição é servida, sabor, temperatura das preparações, horário das refeições, alimentos oferecidos que não fazem parte do consumo habitual do paciente, a pouca conscientização da equipe de saúde para a prescrição de dietas muito restritas, apenas em casos estritamente necessários e a falta de porções menores e energeticamente mais densas para grupos especiais (idosos e crianças)7. O estudo de Demario e colaboradores19, em um hospital público, a fim de conhecer as percepções de pacientes sobre a alimentação oferecida, encontrou que, a apresentação, a aparência, o aroma, e o tipo de preparação, podem influenciar no desejo de comer dos pacientes. Os autores observaram também que a ausência de temperos nas refeições, além da temperatura fria, falta de molho e ausência de variedade nos cardápios, textura dos alimentos foram outros fatores negativos em relação à alimentação hospitalar. Teoricamente, a dieta prescrita ao cliente/paciente seria a mais adequada ao suprimento de suas necessidades nutricionais, porém, em muitos casos, ela parece se apresentar de forma não facilmente aceita pelos clientes/pacientes com apetite diminuído12. Propostas simples como respeitar os horários das refeições, mais escolhas nos cardápios, lanches extras, motivação ao paciente têm sido propostas para aumentar a ingestão alimentar dos pacientes hospitalizados29 e 61 consequentemente, diminuir a incidência da desnutrição intra-hospitalar e suas complicações. Desse modo, motivada pela crescente necessidade das instituições de saúde em melhorar o atendimento oferecido, aliando a prescrição dietética e as restrições alimentares de pacientes a refeições atrativas e saborosas, a gastronomia hospitalar ganha cada vez mais importância. Seus desafios são identificados em diferentes aspectos, que vão desde a identificação precisa de necessidades e expectativas do paciente/cliente até a tradução mais fidedigna em produtos saudáveis, nutritivos, atrativos, saborosos e principalmente que colaborem para a manutenção e recuperação do estado nutricional76. Sendo assim, a gastronomia aliada à ciência da nutrição passa a ser um diferencial no atendimento das expectativas dos pacientes/clientes. Em hospitais americanos, de acordo com La vecchia77, a distribuição de refeições utilizando o sistema JIT (Just in Time) permitiu aos pacientes escolherem o que desejam comer em suas refeições um pouco antes de serem servidas. Para os hospitais isto significou redução nos custos, devido ao desperdício de refeições que não eram consumidas, e maior satisfação do cliente36. Neste estudo, a quantidade de alimentos oferecidos nas grandes refeições foi o principal fator que alterou o consumo destas refeições. Este resultado não está de acordo com a dificuldade na melhora da refeição oferecida em hospitais públicos, atribuída a limitação de recursos financeiros78. As perdas alimentares observadas neste estudo ocorreram devido à quantidade excessivas de alimentos servidos nas grandes refeições, explicado pela rotina de porcionamento do hospital. Este resultado mostra que há espaço 62 para ajustes na dieta oferecida, à luz das necessidades, preferências e padrão de consumo dos pacientes fator que poderia reverter-se em redução de custos com a sua preparação e de eventuais desperdícios alimentícios. De acordo com Castro & Queiroz78 os serviços cujo desperdício de alimentos varia entre 5% e 10% são classificados como bons e na faixa regular estão os serviços que perdem entre 10% e 15%. As perdas alimentares que superam 15% da produção representam um indicativo de péssimo desempenho do serviço. Borges e colaboradores12 chamam atenção sobre a compatibilidade entre a oferta clientes/pacientes, e as necessidades assim como as nutricionais e terapêuticas responsabilidades dos econômico- administrativas do Serviço de Nutrição. Em uma instituição hospitalar, estes são processos complexos, adicionados à programação e execução das refeições.Principalmente porque, segundo Nonino-Borges31 num país onde mais de 30 milhões de pessoas estão abaixo da linha da pobreza, desperdiçar é acima de tudo antiético e um desrespeito à cidadania. 63 CAPITULO VI CONCLUSÕES O presente trabalho contribuiu para somar informações acerca da adequação da dieta hospitalar, bem como do padrão de consumo alimentar de crianças hospitalizadas. Institucionalmente, os resultados apresentados possibilitarão uma reflexão de todo o corpo de nutricionistas sobre a rotina e padronização do serviço (nutricionistas da área clínica e de produção de refeições), além da conscientização das copeiras, responsáveis pelo porcionamento das refeições, sobre a importância de um trabalho preciso. A dieta oferecida pelo hospital estudado é padronizada, fato comum nas instituições, sendo capaz de ofertar aporte de macro e micronutrientes semelhante em diferentes dias. Apesar da padronização e homogeneidade na oferta de nutrientes, esta mostrou-se desnecessariamente excessiva, a exceção dos lipídios, demonstrando inadequação na distribuição dos macronutrientes. O consumo alimentar dos pacientes pediátricos atendeu as necessidades dos macro e micronutrientes estudados, com exceção do lipídio, fato este que reforça a inadequação da distribuição dos macronutrientes da dieta ofertada. As grandes refeições foram as que apresentaram pior aceitação, devido a quantidade excessiva em que é servida ao paciente. Este dado foi justificado pela falta de opção de porcionamento para diferentes faixas etárias. Corrobora com os resultados que apontam excesso de oferta de nutrientes como o principal fator para o não consumo total das grandes refeições, reforçando a necessidade de ajustes no planejamento. 64 Reforça-se que o planejamento de refeições no ambiente hospitalar deve levar em consideração, o individuo, as faixas etárias, as alterações fisiológicas inerentes ao processo de adoecimento principalmente no que diz respeito a paladar, apetite e alterações de rotina. Deve-se valorizar a adequação dos serviços de alimentação à população atendida no que diz respeito a hábitos alimentares e porcionamento. A oferta de quantidades excessivas pode gerar a falsa impressão de consumo inadequado, além de gerar desperdício e aumento do custo. Na prática diária, não é possível a realização da avaliação do consumo pelo método de pesagem direta dos alimentos como realizada neste estudo. A aceitação das refeições muitas vezes é avaliada pelo nutricionista pelos restos alimentares e/ou pelo relato do paciente e acompanhante. Trata-se de uma avaliação subjetiva e imprecisa. O porcionamento excessivo faz com que essa avaliação seja ainda mais imprecisa, pois não permite diferenciar entre a baixa aceitação e a oferta excessiva. Traz com isso implicações diretas na tomada de decisões e avaliação da conduta nutricional, podendo retardar a programação ideal. Por outro lado, o porcionamento excessivo resulta em custo elevado, impedindo que estes recursos sejam utilizados na melhoria e variação dos cardápios, assim como na aquisição de um quadro de funcionários capaz de atender a individualização do atendimento como preconizado. O Serviço de Nutrição deve dispor de medidas corretivas, como revisão das práticas gerenciais e operacionais e melhora da sincronia entre a área de 65 produção e a clínica. Além de avaliar sempre a satisfação do cliente para aprimorar o serviço prestado e melhorar o quociente de ingestão alimentar. O conhecimento desta realidade pode contribuir com inovações na elaboração do futuro edital para fornecimento de dietas hospitalares voltadas às reais necessidades nutricionais dos usuários com porcionamentos de acordo com as faixas etárias. Tais correções promoverão benefícios não só para o cliente final por aumento na satisfação tanto do ponto de vista nutricional como pessoal, assim como para o Serviço de Alimentação e Nutrição, pois culminará com a melhoria da qualidade do serviço prestado. Os benefícios atingem no final da cadeia a própria instituição que utilizará de forma mais racional os recursos disponíveis, sem abrir mão da qualidade do serviço. 66 REFERÊNCIAS 1- Mikkelsen BE, Beck AM, Lassen A. Do recommendations for institutional food service result in better food service? 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Viçosa: Universidade Federal de Viçosa; 1998:1-29. 72 APÊNDICES Apêndice 1: Formulário 01 Número:_____ Data:____\_____\______ Avaliador:_________________________________ Identificação pessoal Nome:___________________________________________________________sexo ( )F ( )M Nome do responsável:_____________________________________________________________ Número do prontuário:_____________________ Data de admissão:______\_____\_______ Enf:_______________________ Data de nascimento:_____\____\_____ Id d Recomendação/ Prescrição Kcal:________ Ptn:__________ Hc: Vit A: K Dieta oferecida Nutriente Dia 1 Lip:___________ Zn: Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Kcal Proteína Lipídio Carboidrato Ferro Zinco Vitamina A Dieta consumida Nutriente Kcal Proteína Lipídio Carboidrato Zinco Vitamina A Ferro Dia 1 Apêndice2 Formulário 02 Refeição/ Resto Consumido Alimento/ (ml ou g) (ml ou g) Oferecido consistência (ml ou g) desjejum Colação Almoço Merenda Jantar Ceia Mamadeira Motivo de não aceitação apetite apresentação consistência sabor temperatura Dieta zero outros Apêndice 3 TERMO ESCLARECIDO DE CONSENTIMENTO LIVRE E Título do Projeto: Adequação entre as necessidades e o aporte nutricional oferecido e o consumo alimentar dos pacientes pediátricos internados em um hospital público infantil de ensino. Pesquisadora responsável: Bianca Amaral dos Santos Silva Instituição: Instituto Fernandes Figueira-IFF/FIOCRUZ Avenida Rui Barbosa, 716, Flamengo, Rio de Janeiro/RJ – Tel: 25541925 Nome: _______________________________________________________ Prontuário: _________________ Eu, abaixo assinado, declaro ter lido ou ouvido a leitura do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, e informo estar ciente do que se segue: A dieta adequada pode reverter ou prevenir a desnutrição intra hospitalar, que é uma das maiores preocupações para uma equipe multidisciplinar de saúde. A ingestão insuficiente de nutrientes está associada com altas taxas de infecções, retardo na cicatrização, complicações cardíacas e aumento do tempo de internação. A pesquisa está sendo realizada para investigar a adequação entre as necessidades e o consumo alimentar dos pacientes pediátricos Internados em hospital público. 75 Para realizar este trabalho precisamos conhecer uma série de dados referentes ao seu (sua) filho (a), que constarão do atendimento de rotina de seu filho(a) como: tipo e aceitação da dieta em cada refeição durante 5 dias consecutivos e o motivo da não aceitação. A pesquisa contribuirá, portanto, para melhorar o tratamento nutricional. O segredo e a confidencialidade das informações coletadas serão preservados, assim como a identidade do responsável e da criança. Os responsáveis poderão solicitar uma cópia do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, e poderão fazer quaisquer perguntas antes, durante e depois da pesquisa, com direito de se recusar a participar, ou desistir da participação a qualquer momento, sem que o atendimento da criança no Instituto Fernandes Figueira seja prejudicado ou impedido. Os resultados obtidos na pesquisa tornar-se-ão públicos através de publicações/divulgações em eventos científicos, e os nomes dos voluntários não serão revelados; O estudo, portanto, não apresenta riscos ou danos para os entrevistados/pacientes e/ou para o pesquisador; O material com os dados ficarão sob a guarda do pesquisador. O Comitê de ética em pesquisa do IFF está a disposição para eventuais esclarecimentos e outras providências que se façam necessárias, através do email: [email protected] e através do Tel: 25541730/fax: 25528491. Rio de Janeiro, ___/____/___ _____________________________ Assinatura _____________________________ Assinatura do responsável do pesquisador 76 ANEXOS Anexo1: Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA ENVOLVENDO SERES HUMANOS Instituto Fernandes Figueira FIOCRUZ Título do Projeto de Pesquisa Adequação entre as necessidades e o aporte nutricional oferecido e o consumo alimentar dos pacientes pediátricos internados em um hospital público infantil de ensino. CAEE: 0074.0.008.000-10 Folha de rosto: 383209 Aprovado em: 30/05/2011