Adequação entre as necessidades e o aporte

Fundação Oswaldo Cruz
Instituo Fernandes Figueira
Pó-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher
Adequação entre as necessidades e o aporte nutricional
oferecido e o consumo alimentar dos pacientes pediátricos
internados em um hospital público infantil de ensino.
Bianca Amaral dos Santos Silva
Rio de janeiro
Setembro/ 2011
Fundação Oswaldo Cruz
Instituo Fernandes Figueira
Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher
Adequação entre as necessidades e o aporte nutricional
oferecido e o consumo alimentar dos pacientes pediátricos
internados em um hospital público infantil de ensino.
Bianca Amaral dos Santos Silva
Rio de janeiro
Setembro/ 2011
Fundação Oswaldo Cruz
Instituto Fernandes Figueira
Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher
Adequação entre as necessidades e o aporte nutricional
oferecido e o consumo alimentar dos pacientes pediátricos
internados em um hospital público infantil de ensino.
Bianca Amaral dos Santos Silva
Dissertação apresentada à
Pós-Graduação em Saúde da
Criança e da Mulher, como
parte dos requisitos para
obtenção do título de Mestre
em Saúde Materno Infantil
Orientadora: Dra Célia Regina Chaves
Dra Mirian Martins Gomes
Rio de Janeiro
Setembro/ 2011
DEDICATÓRIA
Aos pacientes e a seus pais, pois, sem eles, não
seria possível concluir esta pesquisa.
Aos meus pais, que sempre estiveram ao meu lado me
incentivando e motivando em cada obstáculo dessa dissertação.
AGRADECIMENTOS
Ao Instituto Fernandes Figueira, que acolhe todos os pós-graduandos com muito
carinho.
À Dra Célia, minha orientadora, pela competente orientação, pela amizade, por
entender e me ajudar nos momentos difíceis em que passei durante a confecção
da dissertação. Obrigada pelo carinho e paciência.
À Dra Mirian, minha co-orientadora, amiga desde a faculdade, pela amizade,
carinho e por estar sempre pronta em me ajudar, pelo incentivo e inspiração.
Tenho respeito e admiração por sua trajetória.
À banca examinadora, Dra. Eliane Abreu e Dra Roseli Costa, que aceitaram
prontamente em contribuir com seus conhecimentos.
Aos professores com quem tive aula no curso de Pós-graduação. Vocês, mestres
e profissionais da saúde, foram primordiais para aquisição de mais conhecimento.
Aos meus pais, Marina e Mario (in memorian), pela ajuda diária e por me
ensinarem a nunca desistir dos meus sonhos. Pai, apesar de não estar mais entre
nós, tenho certeza de que está ao meu lado, orgulhoso pelo término de mais uma
etapa.
Ao meu irmão Marcelo, por estar sempre pronto em me auxiliar nas dúvidas sobre
informática.
Ao meu marido Carlos, pela compreensão da minha ausência durante a confecção
da dissertação.
Ao meu filho Yuri, que mesmo com um mês de vida, compreendeu nos momentos
em que precisava ficar quieto para me concentrar e desenvolver esta pesquisa.
Às minhas estagiárias, Carolina e Thuany, pela dedicação e seriedade. A ajuda de
vocês foi primordial para a realização dessa pesquisa. Obrigada, vocês foram
brilhantes.
Às todas as nutricionistas do Instituto Fernandes Figueira, em especial, Paula,
Paola, Mariana, pela ajuda nas enfermarias.
Aos membros da secretaria acadêmica, sempre prontos em ajudar.
A todos os lactaristas, em especial, Humberto e Brígida, pela ajuda nas
enfermarias.
Ao Prof Saint Claire, pela dedicada e competente orientação estatística
A todos aqueles que, direta ou indiretamente, fizeram parte desse trabalho, muito
obrigada!
RESUMO
A dieta hospitalar desempenha papel co-terapêutico na recuperação de doenças
crônicas e agudas. Entretanto, é pouco reconhecida pelos profissionais de saúde.
Os objetivos desta pesquisa foram avaliar a adequação da dieta hospitalar em
relação às recomendações nutricionais (macro e micronutrientes) segundo a faixa
etária em pacientes pediátricos, o percentual de aceitação e os fatores que
interferem na recusa da dieta hospitalar. Foram analisadas 509 refeições
oferecidas e 439 refeições consumidas durante o período de internação por
pacientes pediátricos, de 1 a10 anos, internados em um hospital público maternoinfantil de ensino.O consumo alimentar foi avaliado utilizando o método de
pesagem direta de alimentos durante 5 dias não consecutivos. Um questionário
semi-aberto foi aplicado na própria criança ou seu responsável para averiguar os
fatores que interferiram na recusa da dieta. A recomendação nutricional foi
realizada por faixa etária. A composição nutricional de macro e micronutrientes do
cardápio oferecido pelo hospital foi obtida por meio do software Programa de
Apoio à Nutrição versão 1.5 utilizando-se as fichas técnicas de preparação de
alimentos disponibilizadas pela empresa responsável pela produção das refeições.
Observou-se que a média do valor energético diário oferecido pela dieta hospitalar
foi 2804Kcal. Comparando-se as médias da relação entre o valor oferecido e
recomendado de energia, macro e micronutrientes de acordo com a faixa etária,
encontrou-se que a dieta oferecida excedeu a recomendação para todos os
nutrientes exceto para os lipídios havendo diferença estatisticamente significativa
na relação de acordo com a idade. Uma relação inversamente proporcional entre a
relação acima descrita e as faixas etárias avaliadas foi demonstrada no que diz
respeito a carboidratos, ferro e vitamina A. Ressalta-se que a oferta do valor
energético, de proteína e vitamina A excederam em média 70%, 263% e 894%
,respectivamente, do valor recomendado. A aceitação das dietas de uma forma
geral foi classificada como boa (>75%), sendo a mamadeira de 6h teve aceitação
péssima. Dentre os fatores para o não consumo/aceitação integral das refeições, o
apetite foi o fator mais prevalente no desjejum, colação, merenda e nas
mamadeiras oferecidas às 6h, 21h e 24h, enquanto a quantidade excessiva da
dieta ofertada foi o mais freqüente no almoço e jantar .Conclui-se que o consumo
alimentar atende as necessidades nutricionais e a dieta oferecida excede as
necessidades nutricionais das crianças internadas, refletindo o desperdício
alimentar. O Serviço de Nutrição deve dispor de medidas corretivas, como revisão
das práticas gerenciais e operacionais e melhora da sincronia entre a área de
produção e a clínica. A avaliação da satisfação do cliente sempre pode aprimorar
o serviço prestado e melhorar o quociente de ingestão alimentar.O planejamento
de refeições no ambiente hospitalar deve levar em consideração as alterações
fisiológicas inerentes a faixa etaria, ao processo de adoecimento principalmente
no que diz respeito a paladar e apetite.
Palavras-chave: Dieta hospitalar, consumo alimentar, desperdício.
ABSTRACT
The hospital diet plays an important role in the recovery of chronic and acute
diseases. However it is little recognized by health professionals. The objectives
were evaluate the adequacy of the hospital diet compared to nutritional
recommendation (macro and micronutrients) according to age in pediatric patients,
the percentage of acceptance and the factors that interfere in the refusal of hospital
diet. Were analyzed 509 meals offered and 439 meals consumed during the
hospital stay for pediatric patients from 1 to 10 years, admitted to a public hospital
in maternal and child education. Dietary intake was assessed using the method of
direct weighing for 5 non-consecutive days. A semi open questionnaire was
applied to the child or your parent to determine the factors which interfered in the
refusal of the diet. The nutritional recommendation was carried out by age group.
The nutritional composition of macro and micronutrients of the menu offered by the
hospital was obtained through the software support program of nutrition (version
1.5)using the technical sheets of preparindg of meals provided by the company
responsible of the producing of the meals. It was observed that the average value
of daily energy provided by the hospital diet was 2804Kcal. Comparing the
relationship between the value offered and recommended macro and
micronutrients according to age, it was found that the diet offered exceeded the
recommendations for all nutrients except for fat, there were statiscally significant
difference in the relationship according to age. An inversely proportional
relationship between the above and the age brackets has been demonstrated with
regard to carbohydrates, iron and vitamin A. It is noteworthy that the supply of
energy, protein and vitamin A on average exceeded 70%, 263% e 894%,
respectively, the value recommended. The acceptance of the diets was rate as
good and a botlle of 6h was poor acceptance. Among the factors for nonconsumption/full acceptance of the meals, appetite was the most prevalent factor
in breakfast, snacks, lunch and the botlles offered at 6h, 21h and 24h, while the
excessive amount of diet offered was the most frequent at lunch and dinner. It was
concluded that food consumption meets the nutritional needs and the diet offered
exceeded the nutritional needs of hospitalized children, reflecting the food waste
The nutritional services should have corrective measures, such as review of
management and operating practices and improved synchronization between the
production area and the clinic. The evaluation of patients satisfaction can always
improves and the ratio of alimentar consumption. The planning meals in the
hospitals must take into account physiological changes inherent to age, disease
process, especially with regard to taste and appetite.
Keywords: hospital diet, food consumption , waste.
BAR
ABREVIATURAS
Berçário de alto riso
BI
Berçário intermediário
DAN
Departamento de Alimentação e Nutrição
DIPE
Doenças Infecciosas pediátricas
DRI
Dietary References Intakes
EAR
Estimated Average Requirement
FAO
Food And Agriculture Organization
FIOCRUZ
Fundação Oswaldo Cruz
IBRANUTRI Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional
IFF
Instituo Fernandes Figueira
IIER
Instituto de infectologia Emílio Ribas
JIT
Just in time
OMS
Organização Mundial de Saúde
UI
Unidade Intermediária
UTI
Unidade de tratamento Intensivo
UPG
Unidade de pacientes graves
SND
Serviço de Nutrição e Dietética
SUS
Sistema Único de Saúde
TACO
Tabela
Brasileira
de
Composição
de
Alimentos
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Comparação das médias do valor energético oferecido de acordo com o
dia de acompanhamento de pacientes internados nas enfermarias pediátricas do
Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro 2011........................... pág 42
Tabela 2 Comparação das médias de macronutrientes oferecidos de acordo com
o dia de acompanhamento de pacientes internados nas enfermarias pediátricas do
Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro 2011.......................... pág 43
Tabela 3 Comparação das médias de micronutrientes oferecidos de acordo com o
dia de acompanhamento de pacientes internados nas enfermarias pediátricas do
Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro 2011......................... pág 43
Tabela 4 Comparação das médias do valor energético consumidos de acordo com
o dia de acompanhamento de pacientes internados nas enfermarias pediátricas do
Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro 2011 ........................ pág 44
Tabela 5 Comparação das médias dos macronutrientes consumidos de acordo com
o dia de acompanhamento de pacientes internados nas enfermarias pediátricas do
Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro 2011......................... pág 45
Tabela 6 Comparação das médias de micronutrientes consumidos de acordo com
o dia de acompanhamento de pacientes internados nas enfermarias pediátricas do
Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro 2011........................ pág 45
Tabela 7 Comparação de médias da relação entre o valor oferecido e
recomendado do valor energético de acordo com a faixa etária para os pacientes
internados nas enfermarias pediátricas do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz,
2011........................................................................................................... pág 47
Tabela 8 Comparação de médias da relação entre o valor oferecido e
recomendado dos macronutrientes de acordo com a faixa etária para os pacientes
internados nas enfermarias pediátricas do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz,
2011.......................................................................................................... pág 47
Tabela 9 Comparação de médias da relação entre o valor recomendado e o
oferecido dos micronutrientes de acordo com a faixa etária para os pacientes
internados nas enfermarias pediátricas do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz,
2011.......................................................................................................... pág 48
Tabela 10 Comparação de médias da relação entre o valor recomendado e o
consumido do valor energético de acordo com a faixa etária para os pacientes
internados nas enfermarias pediátricas do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz,
2011.......................................................................................................... pág 49
Tabela 11 Comparação de médias da relação entre o valor recomendado e o
consumido dos macronutrientes de acordo com a faixa etária para os pacientes
internados nas enfermarias pediátricas do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz,
2011.......................................................................................................... pág 49
Tabela 12 Comparação de médias da relação entre o valor recomendado e o
consumido dos micronutrientes de acordo com a faixa etária para os pacientes
internados nas enfermarias pediátricas do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz,
2011......................................................................................................... pág 50
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Frequência do consumo alimentar por refeição dos pacientes internados
nas
enfermarias
pediátricas
do
Instituto
Fernandes
Figueira\
Fiocruz........................................................................................................... pág 51
Figura 2 Frequência dos fatores que interferiram no consumo alimentar dos
pacientes internados nas enfermarias pediátricas......................................... pág 52
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO............................................................................................ pág 15
CAPÍTULO I - REFERENCIAL TEÓRICO ................................................. pág 18
1.1 Dieta hospitalar .......................................................................... pág 18
1.2 Inquéritos alimentares ................................................................ pág 23
1.3 Desnutrição intra-hospitalar ....................................................... pág 28
CAPÍTULO II - OBJETIVOS ...................................................................... pág 32
2.1 Objetivo geral ............................................................................ pág 32
2.2 Objetivos Específicos ................................................................ pág 32
CAPÍTULO III - MÉTODOS ....................................................................... pág 33
3.1 Histórico da Instituição .............................................................. pág 33
3.2 Tipo de estudo .......................................................................... pág 34
3.3 Local e população...................................................................... pág 34
3.4 Tamanho amostral .................................................................... pág 34
3.5 Critérios de seleção .................................................................. pág 35
3.6 Coleta de dados ....................................................................... pág 35
3.7 Avaliação da dieta hospitalar..................................................... pág 36
3.8 Avaliação da dieta consumida................................................... pág 37
3.9 Recomendações nutricionais.................................................... pág 40
3.10 Cálculo do percentual de adequação..................................... pág 40
3.11 Análise estatística................................................................... pág 40
3.12 Questões éticas...................................................................... pág 41
CAPÍTULO IV - RESULTADOS .............................................................. pág 42
CAPÍTULO V - DISCUSSÃO ............................................................. pág 53
CAPÍTULO VI – CONCLUSÕES ....................................................... pág 63
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................. pág 66
APÊNDICES ........................................................................................ pág 72
Apêndice1: Formulário 1............................................................ pág 72
Apêndice2: Formulário 2............................................................ pág 73
Apêndice3: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido........ pág 74
ANEXOS ............................................................................................. pág 76
Anexo1: Aprovação co Comitê de Ética em Pesquisa.............. pág 76
15
INTRODUÇÃO
A alimentação e a nutrição constituem requisitos básicos para a
promoção e proteção da saúde, possibilitando afirmação plena do potencial de
crescimento e desenvolvimento humano, com qualidade de vida e cidadania.
No plano individual e em escala coletiva, esses atributos estão consignados na
Declaração Universal dos Direitos Humanos, promulgada há 50 anos.
Posteriormente foram reafirmados no Pacto Internacional sobre Direitos
Econômicos, Sociais e Culturais (1966) e incorporados à legislação nacional
em 1992 1.
Nos últimos 20 anos, várias publicações científicas em todo o mundo
apontam a subnutrição como sério problema entre pacientes hospitalizados. A
falta de registro do diagnóstico nutricional durante a internação indica que não
há preocupação com o estado nutricional e conseqüentemente com a
prescrição dietética2.
O primeiro estudo multicêntrico brasileiro acerca da prevalência da
desnutrição em crianças internadas, menores de cinco anos, realizado em 10
hospitais de ensino, de quatro regiões brasileiras, encontrou 16,3% de
desnutrição segundo o índice peso para altura e de 30% segundo o índice
altura para a idade3.
A intensa produção científica sobre o impacto da hospitalização no
estado nutricional e o suporte nutricional não repercutiu com mesma
intensidade na preocupação com a alimentação hospitalar. A desnutrição ainda
é importante nesse meio4. Portanto, a dieta hospitalar é um dos problemas a
serem enfrentados como ação de atenção nutricional5 .
16
Desde 1859 há relatos de baixa ingestão alimentar entre os pacientes
internados6. A apresentação da refeição e o local físico onde é servida são os
fatores primários que contribuem para a percepção negativa do usuário com
relação às refeições hospitalares, resultando na baixa ingestão. Outros fatores
que podem ocasionar ingestão insuficiente são: rejeição dos alimentos por falta
de sabor, temperatura das preparações, horário das refeições, alimentos
oferecidos que não fazem parte do consumo habitual do paciente, falta de
porções menores e energeticamente mais densas para grupos especiais
(idosos e crianças) e a pouca conscientização da equipe de saúde para a
prescrição de dietas muito restritas, apenas
em casos estritamente
necessários7.
A dieta hospitalar é importante por garantir o aporte de nutrientes ao
paciente,
preservando
o
estado
nutricional,
desempenhando
papel
coterapêutico em doenças crônicas e agudas8,9,10 . Alem disso, é uma prática
que desempenha papel relevante na experiência de internação, uma vez que,
atendendo a atributos psicossensoriais e simbólicos de reconhecimento
individual e coletivo, pode atenuar o sofrimento gerado por esse período11 .
Estudos nacionais qualitativos e quantitativos no que tange a avaliação
do consumo alimentar pela via oral de pacientes internados são escassos,
particularmente na população pediátrica, que constitui um grupo vulnerável às
depleções nutricionais.
Além da não ingestão plena da dieta levar a consequências clínicas
desastrosas para o paciente e resultar em ônus para a instituição, é acrescido
pelo desperdício da dieta oferecida. Este não deve ser considerado como fator
17
cultural incorporado, mas um fator a ser revisto como um ponto de
responsabilidade social12.
Os inquéritos alimentares são recursos eficazes e de baixo custo para
estudar o consumo alimentar de grande parte da população13. Existem
inúmeros métodos para sua avaliação, todos possuem vantagens e
desvantagens, não havendo um melhor, mas um adequado a cada situação14.
Dentre eles, a pesagem direta dos alimentos é o mais recomendado pelo Food
and Agriculture Organization (FAO) devido à maior confiabilidade e exatidão
dos dados, quando há necessidade de conhecermos as quantidades precisas
de alimentos15.
Uma pesquisa sobre o consumo diário da dieta recebida é fundamental,
eficaz e de baixo custo para obtenção de informações sobre as características
de consumo alimentar desta população. Além disso, é de suma importância a
avaliação da adequação entre o consumo e a prescrição dietética dos
requerimentos energéticos e de macro e micronutrientes.
Sendo o Instituto Fernandes Figueira (IFF) uma unidade da Fundação
Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) que realiza ensino, pesquisa, assistência e
desenvolvimento tecnológico no âmbito da saúde da mulher, da criança e do
adolescente, o resultado deste trabalho contribuirá com o compromisso desta
instituição de atualizar e divulgar a informação científica de interesse para toda
a Rede Pública.
18
CAPITULO I. REFERENCIAL TEÓRICO
1.1 Dieta hospitalar
No
cuidado
da
saúde
da
criança,
a
alimentação
é
aspecto
fundamental16. Contudo, a nutrição tem sido, ao longo do tempo, negligenciada
pela medicina terapêutica e preventiva por falta de reconhecimento pelos
profissionais de saúde da sua importância no processo saúde – doença17.
O papel do Serviço de Nutrição hospitalar constituiu, durante muito
tempo, em produzir refeições sob a gerência de freiras, tarefa para a qual não
se necessitava competência tecnocientífica, mas sim disponibilidade cariativa.
Esse histórico elucida atuais dificuldades de inserção da atenção nutricional no
âmbito dos Serviços de Nutrição, bem como a cisão entre o serviço de
produção de refeições e a dietoterapia. Tais cisões, aliadas a permanência de
uma mentalidade que considera a alimentação hospitalar uma atividade de
apoio ao doente, podem justificar, o pouco reconhecimento de sua função
terapêutica, assim como a visão ainda predominante do respectivo serviço
apenas como produtor de refeições18.
A função terapêutica da alimentação evoluiu com o avanço considerável
dos conhecimentos relacionados à dietética e à nutrição. As pesquisas nessa
área forneceram e abriram novos pontos de vista acerca da terapia nutricional,
ficando cada vez mais claro que a alimentação apresenta papel relevante no
cuidado do paciente hospitalizado19.
Em uma unidade hospitalar, vários critérios são estabelecidos com a
finalidade principal de recuperar a saúde do paciente, dentre eles se enquadra
a dieta20. O fornecimento de uma alimentação de boa qualidade e o cuidado
nutricional são partes integrantes da assistência terapêutica no hospital.
19
Atender as necessidades nutricionais dos pacientes irá ajudá-los a ter melhor
evolução clinica21.
Na doença aguda de curta duração, as necessidades nutricionais se
modificam. Há alteração de hábito alimentar, provocada por queda do estado
geral, podendo ocorrer diminuição transitória do apetite ou dificuldades
passageiras para a criança se alimentar. Nestas situações, com modificações
dietéticas na frequência, volume de oferta e densidade energética das
refeições, consegue-se êxito no sentido de minimizar a perda de peso22.
Em condições crônicas, a obtenção de nutrientes para o crescimento
ideal torna-se mais difícil. Crianças com doenças crônicas que necessitam de
dietas especiais, com restrições alimentares permanentes que diferem do
hábito alimentar da família, necessitam de constante orientação para manter
adequado estado nutricional durante o curso da doença, significando melhoria
da qualidade de vida23
Um estudo sobre a intervenção de dieta individualizada para pacientes
hospitalizados no Iran, concluíram que a intervenção nutricional individualizada
é de extrema importância para prevenção da deterioração do estado nutricional
dos pacientes durante a hospitalização24, o que corrobora com achados de
outros estudos25,26, que mostraram os benefícios do suporte nutricional em
melhorar a evolução clínica dos pacientes.
A dieta hospitalar tem por objetivo atender as necessidades nutricionais
aumentadas, propiciando maior.ingestão de alimentos energéticos e protéicos;
repor nutrientes essenciais espoliados durante o tratamento; hidratar o
paciente; adequar a alimentação ao estado de seu aparelho digestivo e corrigir
desvios no hábito alimentar que prejudiquem o estado nutricional23.
20
A dietoterapia adequada pode reverter ou prevenir a desnutrição, que
constitui uma das maiores preocupações para uma equipe multidisciplinar de
saúde22. A ingestão insuficiente de nutrientes está associada com altas taxas
de infecções, retardo na cicatrização, complicações cardíacas e aumento do
tempo de internação27.
Um estudo multicêntrico com 16455 pacientes, concluíram que as
chances do paciente morrer aumentavam progressivamente com a diminuição
da ingestão alimentar e que o consumo da quarta parte da refeição aumentava
significativamente o risco de morte28. A adequação entre a dieta ofertada e as
necessidades nutricionais dos pacientes é parte importante do tratamento, mas
permanece em segundo plano nos hospitais7.
Em 1859, a enfermeira Florence Nightingale, observou que milhares de
pacientes internados apresentavam uma baixa ingestão alimentar, apesar da
grande quantidade de alimentos que lhes eram ofertados6. Gall29 constatou que
apesar dos hospitais serem designados a atingir as necessidades nutricionais
dos pacientes internados, eles não oferecem os alimentos de uma maneira fácil
de ser ingerida por pessoas com falta de apetite ou com efeitos da doença ou
tratamento.
A ingestão insuficiente da dieta hospitalar foi abordada em 1999 na
Resolução do Conselho Europeu devido ao impacto que traz na recuperação
do pacientes30, mas não houve mudanças na maneira da oferta de alimentos.
Na
instituição
hospitalar,
a
compatibilidade
entre
oferta
e
as
necessidades nutricionais e terapêuticas dos clientes, assim como as
responsabilidades econômico-administrativas do Serviço de Nutrição são
processos complexos, adicionados à programação e execução das refeições31.
21
Barton32 e Almdal33 encontraram subavaliação da capacidade de
ingestão alimentar dos pacientes, resultando em ingestão inadequada de
proteínas e energia, bem como na produção superestimada de alimentos,
resultando em desperdício.
Um estudo observou que, apesar da oferta de alimentos ser suficiente,
mais de dois terços dos pacientes não atingiram as necessidades
recomendadas durante a internação. A ingestão insuficiente pode muitas vezes
ser atribuída a outras causas de doenças e / ou tratamento. O Serviço de
Alimentação do hospital deve se adaptar para cobrir as necessidades dos
pacientes e atingir suas expectativas7.
Um estudo observou que os pacientes não ingerem boa parte da
alimentação que lhes é ofertada devido à doença, falta de apetite, alterações
do paladar, mudanças de hábitos, insatisfação com as preparações e o
ambiente hospitalar sendo que a aceitação da alimentação tem sido
relacionada também com a forma de atendimento prestado19. O mesmo achado
foi constatado por Nonino-Borges31. Por alguma razão os pacientes não
ingerem quantidades adequadas de alimentos, apesar de ser ofertado,
contribuindo para a desnutrição intra – hospitalar33 e o desperdício34.
Um estudo, avaliando o impacto do desperdício na ingestão de
nutrientes, encontrou ingestão energética de 50% abaixo do recomendado,
inclusive em enfermarias cirúrgicas. Com relação às vitaminas e minerais, a
ingestão de niacina, riboflavina e cálcio também estavam abaixo do
recomendado34.
No gerenciamento do Serviço de Alimentação e Nutrição, o controle de
desperdício é fator relevante, pois se trata de questão não somente ética, mas
22
também econômica e com reflexos políticos e sociais para o profissional
nutricionista, tendo em vista que o Brasil é um país onde a fome e a miséria
são consideradas como alguns dos problemas de saúde pública35.
A comida não é apenas uma substância alimentar, mas também um
modo, um estilo e um jeito de alimentar-se. Portanto, alimentar-se é um ato
nutricional e comer é um ato social ligado a usos, costumes, condutas,
protocolos e situações. Assim, o comer no hospital não se restringe ao ato que
vai da recepção da matéria-prima ao garfo19.
Os pacientes estão limitados em seu direito de se colocarem como
sujeitos sociais, de expressarem as origens de sua cultura, memória e
identidade e de opinarem sobre a forma como estão sendo alimentados. O
modelo das tecnologias de saúde representa-se como máquinas biológicas,
passivas e submissas ao tratamento, e ignora as raízes simbólicas e culturais
das expectativas da cura que pressupõem também o ato de se alimentar18.
Em hospitais americanos, a distribuição de refeições utilizando o sistema
JIT (Just in Time) permitiu aos pacientes escolherem o que desejam comer em
suas refeições um pouco antes de serem servidas. Para os hospitais isto
significou redução nos custos, devido ao desperdício de refeições que não
eram consumidas, e para o paciente, maior satisfação com a dieta36.
Intervenções simples para aumentar a ingestão como respeitar os
horários das refeições, mais escolhas nos cardápios, lanches extras, motivação
ao paciente, têm sido propostas para prevenir ou reverter a perda de peso dos
pacientes hospitalizados28.
A otimização e a adaptação da dieta, a melhora do ambiente das
refeições são passos vitais para combater a desnutrição no hospital.
No
23
planejamento do cardápio deve-se levar em consideração: a doença e os problemas relacionados com a dieta, como perda de apetite, alterações no
paladar ou dificuldade de mastigação e deglutição21. O sabor da comida é um
dos aspectos importantes para que a ingestão seja adequada e o momento da
refeição seja satisfatório19.
O Serviço de Alimentação e Nutrição deve conduzir as rotinas às mais
próximas possíveis do cotidiano doméstico. A busca deve ser constante para
adequação do serviço ao paciente19.
O consumo e os resíduos alimentares devem ser monitorados e
fiscalizados regularmente, com a alteração das políticas, se necessário. Vários
aspectos do fornecimento da dieta devem ser monitorados regularmente, como
apresentação, sabor, consistência, temperatura, horário das refeições e a
satisfação do paciente21.
1.2 Inquéritos alimentares
A relação dieta – saúde vem sendo estudada desde a Antiguidade,
quando médicos e cientistas observavam que a falta de alimentos decorrentes
de guerras e viagens longas estava relacionada com doenças14. Essa relação
instigou os pesquisadores a procurarem meios mais adequados para avaliar
qualitativa e quantitativamente o consumo alimentar de um indivíduo, grupo ou
população13.
Com
o
surgimento
da
epidemiologia
nutricional,
houve
o
desenvolvimento de ferramentas modernas que nos permitem avaliar a
ingestão alimentar de maneira mais fidedigna37.
24
Os métodos de avaliação de consumo alimentar, também chamados de
inquéritos dietéticos, surgiram na década de 30 com a utilização do método
recordatório e, a partir de então, vêm sendo descritos e aperfeiçoados novos
métodos. Os inquéritos dietéticos podem ser definidos como métodos a partir
dos quais são obtidos informações quantitativas e/ou qualitativas da dieta de
um indivíduo, de uma família, de um grupo de indivíduos ou de uma
população15.
A avaliação do consumo alimentar fornece elementos elucidativos que
contribuem para a compreensão da dinâmica e determinação dos diversos
agravos nutricionais que atingem a população infantil38. São essenciais
também na investigação da relação dieta, saúde e estado nutricional, avaliação
da educação e intervenção nutricional e dos programas de suplementação,
estimativa da adequação da ingestão dietética de indivíduos ou grupos
populacionais e na execução de diretrizes alimentares39,13. Os métodos para
avaliar o consumo alimentar são vários, mas apesar de parecer fácil sua
utilização, muitos são os fatores que interferem na precisão, validade e
reprodutibilidade dos mesmos. Não há um método perfeito, mas adequado a
uma determinada situação14.
O conhecimento exato da ingestão alimentar de grupos ou mesmo de
indivíduos é sempre complexo devido as práticas alimentares estarem
mergulhadas nas dimensões simbólicas da vida social. Ao mesmo tempo
envolvidas nos mais diversos significados, desde o âmbito cultural até as
experiências pessoais, conferindo menos objetividade do que se espera
abordar por meio de métodos de investigação sobre consumo alimentar40.
25
Para avaliar o consumo alimentar são necessários métodos apropriados
para estimar a ingestão de alimentos e nutrientes de grupos populacionais41. A
escolha do método de investigação dietética deve ser pautada no objetivo da
investigação (dieta total, alimentos ou grupos de alimentos, padrões e
características da dieta, tipo de nutriente investigado) e nas características da
população alvo38.
Os métodos mais freqüentemente usados em grupos populacionais de
crianças são os mesmos empregados em estudos de adultos42. Mas na
população infantil, deve-se ter cuidado especial na escolha do método, pois
este grupo etário em geral necessita de um respondente, principalmente os
pré-escolares38.
Um dos primeiros trabalhos sobre ingestão de nutrientes em crianças foi
publicado em 1882 por Hasse, que estudou a dieta de crianças e adolescentes
suíços e russos na faixa etária de dois a 11 anos, utilizando como método de
inquérito a pesagem de alimentos42.
Com a finalidade de obter informação sobre o consumo de alimentos em
nível individual, os métodos foram classificados em retrospectivos, informação
do passado imediato ou de longo prazo, e prospectivos, que registram
informações do presente14,38.
O recordatório de 24 horas, o questionário de frequência alimentar e a
história dietética são métodos retrospectivos. Para a avaliação prospectiva
podem ser utilizados a pesagem direta, os registros alimentares e a análise de
duplicatas de porções38.
O método recordatório de 24 horas consiste em definir e quantificar
todos os alimentos e bebidas ingeridas, no período de 24 horas anterior à
26
entrevista, útil quando se deseja conhecer a ingestão média de energia e
nutrientes de grupos culturalmente diferentes43.
O inquérito de freqüência alimentar constitui uma lista estruturada de
alimentos com porções pré-estabelecidas e várias categorias de freqüência de
consumo. Esse tipo de instrumento tem sido muito utilizado em estudos
epidemiológicos que correlacionam dieta com saúde, pois indica os alimentos
de consumo habitual, é de baixo custo e os indivíduos podem ser classificados
segundo sua ingestão alimentar43.
Nos métodos recordatório alimentar de 24 horas e na história dietética,
que dependem, respectivamente, do relato do que foi consumido ou do que é
habitualmente ingerido, a memória e a percepção são condições para garantir
a qualidade da informação. A memória pode produzir distorções consideráveis,
tanto de forma consciente como inconsciente. A memória seletiva induz a
pessoa a lembrar-se dos alimentos mais aceitos socialmente ou a enfocar o
consumo desejável e pode, com isso, subnotificar as grandes quantidades ou
supernotificar as pequenas quantidades. No recordatório de 24 horas é
observado uma tendência a subvalorização da ingestão alimentar40.
A fidelidade da percepção do que se come também é um requisito
importante para obter dados confiáveis. Uma pessoa ao referir o que come,
pode manifestar uma idealização de sua alimentação. O fato de ser observado
produz mudanças na dieta, seja para demonstrar uma dieta idealizada, seja
para impressionar o pesquisador. A magnitude e a direção do efeito provocado
por um observador vão depender das normas culturais locais, da expectativa
do entrevistado com relação aquela investigação, da interação entre
investigador e o sujeito entrevistado, entre outros40.
27
A história dietética, também chamada de anamnese alimentar é
amplamente utilizada na prática da nutrição clínica ambulatorial como uma
atividade de rotina. Consiste na obtenção de informações sobre determinados
aspectos nutricionais de consumo e dos hábitos alimentares por uma extensa
entrevista. As informações obtidas possibilitam um diagnóstico da história
pregressa e atual dos hábitos e práticas, intolerância, aceitação e tabus
alimentares, etc. É um método de difícil padronização, uma vez que pode haver
muitas diferenças entre os entrevistados e falta de precisão, por depender da
memória15.
No registro alimentar, o indivíduo deve anotar em um formulário todos os
alimentos e bebidas ingeridos ao longo do dia e suas respectivas quantidades.
Possui a vantagem de não depender da memória, porém pode encontrar
omissão de informações, há necessidade do entrevistado ser alfabetizado e a
dificuldade em estimar porções15.
A pesagem direta dos alimentos é o método de inquérito mais
recomendado pela Food and Agriculture Organization (FAO) devido à maior
confiabilidade e exatidão dos dados de consumo alimentar15. Consiste no
registro, pelo pesquisador, das quantidades de alimentos que serão
efetivamente consumidas em medidas caseiras, ou mediante pesagem direta
dos alimentos com o auxílio de uma balança41. Sua indicação se dá quando é
necessário conhecer as quantidades precisas de alimentos consumidos e seus
respectivos nutrientes, durante um determinado período15.
O método de pesagem de alimentos é utilizado em situações nas quais a
população estudada não pode pesar, por si mesma os alimentos e ainda
preencher os instrumentos com os dados sobre os alimentos ingeridos. Assim,
28
quando são realizados estudos de consumo alimentar em creches, escolas,
hospitais e comunidades rurais com altas taxas de analfabetismo, tal método
de investigação pode ser utilizado, mas é necessária a presença de
pesquisadores-observadores no trabalho de campo44,45,38,41.
Nakaji e colaboradores46, comparando os valores encontrados pelo
método da pesagem direta de alimentos com a análise química direta dos
alimentos, encontraram alta correlação entre eles para os macronutrientes e
energia.
Um estudo de consumo alimentar de crianças entre um e seis anos
pertencentes a três creches da cidade de São Paulo, utilizou o método da
pesagem direta de alimentos, para obter dados acerca do consumo alimentar.
Os autores sugerem que tal método pode ser usado com bons resultados para
definir políticas de nutrição e saúde42.
1.3 Desnutrição Intra - hospitalar
A desnutrição é uma síndrome multifatorial, que pode ser primária,
caracterizada pela condição socioeconômica desfavorável, decorrente da
ingestão insuficiente de energia e proteínas; secundária, causada pela própria
condição clínica do paciente ou da doença que interfere em qualquer ponto do
processo de nutrição; e terciária, adquirida ao longo da internação22.
Em qualquer uma das situações anteriores, a desnutrição ocorre quando
o organismo não recebe os nutrientes necessários para o seu metabolismo
fisiológico, devido a falta de aporte de energia e nutrientes ou aumento das
necessidades nutricionais47.
29
A desnutrição intra–hospitalar está presente em cerca de 50% dos
pacientes, apresentando taxa de incidência diretamente proporcional ao tempo
de internação48,49. Entretanto, apesar de possuir consequências clínicas e
econômicas desastrosas é pouco reconhecida49.
Além dos pacientes desenvolverem desnutrição após sua admissão
hospitalar, até 70% dos pacientes, inicialmente desnutridos, apresentam piora
do seu estado nutricional durante a hospitalização22. Rocha e coloaboradores50
estudando o efeito da hospitalização sobre o estado nutricional em crianças
menores de cinco anos encontraram perda ponderal em 51,6% das crianças.
No momento da alta hospitalar, as crianças com desnutrição permaneceram
com seu estado nutricional inalterado e 9,17% das eutróficas evoluíram para
desnutrição leve.
As causas de desnutrição hospitalar podem ser inúmeras, dentre elas
podemos citar: a redução da capacidade de utilização dos nutrientes, perda de
apetite, diminuição da capacidade de digestão, intenso catabolismo e a
desnutrição iatrogênica. Esta tem como causas: peso não mensurado, rotação
intensa do pessoal, não observação da ingestão alimentar, não percepção do
aumento das necessidades energéticas, falta de conhecimento e inabilidade
dos profissionais de saúde em detectar o estado nutricional dos pacientes, não
reconhecendo a nutrição como parte do tratamento22.
Nos últimos anos, inúmeras publicações científicas apontam a
desnutrição como principal responsável pelos altos índices de morbidade e
mortalidade; devido à cicatrização lenta e o aumento da incidência de infecção
das feridas, desequilíbrio eletrolítico, alta taxa de infecção hospitalar,
depressão dos mecanismos da resposta ventilatória. As consequências da
30
desnutrição resultam na redução do bem-estar do paciente, na maior
permanência e custo hospitalar, principalmente nas UTIs22,48 .
A cada ano são registradas cerca de 12 milhões de mortes de menores
de cinco anos nos países em desenvolvimento, devido principalmente a causas
evitáveis. Em torno de 60% dessas mortes podem ser direta ou indiretamente
atribuídas à desnutrição51.
A letalidade hospitalar em crianças desnutridas graves chega a ser
quase dez vezes mais elevada quando comparada com crianças eutróficas52.
Estudos em diferentes países mostram que a mediana da taxa de letalidade
por desnutrição grave não tem se modificado nas últimas cinco décadas,
persistindo ao redor de 20 a 26%. Esses altos índices de letalidade decorrem,
principalmente, de práticas inapropriadas no diagnóstico e conduta de crianças
desnutridas53. Cerca de 20 a 30% das crianças gravemente desnutridas vão a
óbito durante a internação50.
Desde 1980 é descrito que a prevalência da desnutrição aguda e crônica
em crianças admitidas em hospitais é alta e essa taxa pode ser
subestimada54,55, pois o diagnóstico da desnutrição nem sempre é realizado
durante a hospitalização, refletindo descaso que é dado sobre esse assunto e
na escassez de estudos publicados na literatura, principalmente nacional53.
Sarni e colaboradores3 observaram que somente 56,7% das crianças
internadas em um hospital universitário tinham classificação do estado
nutricional registrada no prontuário e que, conseqüentemente, não haviam
medidas dietéticas apropriadas para crianças desnutridas. Na população
infantil isto é mais sério, devido sua magnitude e aos consequentes prejuízos
para o crescimento e sobrevivência da criança2.
31
O primeiro estudo Brasileiro acerca da prevalência da desnutrição em
crianças menores de cinco anos foi publicado em 2009, sendo realizado
simultaneamente em 10 hospitais de ensino do Brasil, englobando as quatro
regiões brasileiras (Norte, Nordeste, Sul e Sudeste). Foi encontrada a
prevalência de desnutrição energético - protéica de acordo com a classificação
da Organização Mundial da Saúde (OMS) de 16,3% para o índice peso para
altura e de 30% para o índice altura para idade3.
Entretanto, mesmo em hospitais de ensino e naqueles que possuem
normas dietéticas padronizadas, muitas vezes ocorrem prescrições médicas
que não atendem às necessidades energéticas dos pacientes, especialmente
os incrementos de energia requeridos pelos agravos nosológicos, assim como
omissões diagnósticas da situação nutricional e da desnutrição de aquisição
intra – hospitalar56.
A desnutrição hospitalar apresenta fortes implicações para o Sistema
Único de Saúde (SUS), com o incremento das taxas de morbimortalidade,
maior permanência hospitalar e a elevação do custo do leito57.
Waitzberg e colaboradores22, em estudo multicêntrico com 4000
pacientes de 12 estados do Brasil, encontraram 48,1% dos pacientes
desnutridos, sendo 12,5% desnutridos graves. Somente 18,8% dos pacientes
tinham o diagnóstico do estado nutricional. Concluíram que a prevalência da
desnutrição no Brasil é alta e que os profissionais de saúde não estão atentos
a ela.
A percepção de que a perda de peso durante a hospitalização é
inevitável, é falsa. A identificação precoce dos pacientes que necessitam de um
suporte nutricional é importante como prevenção da desnutrição58.
32
CAPÍTULO II OBJETIVOS
2.1 Geral
→ Avaliar a adequação entre as necessidades nutricionais, a dieta
oferecida e o consumo alimentar dos pacientes pediátricos internados em
um hospital público materno-infantil de ensino.
2.2 Específicos
→ Comparar, os micronutrientes (ferro, zinco, vitamina A), os
macronutrientes e o valor energético da dieta oferecida com as necessidades
nutricionais diárias preconizadas para crianças.
→ Avaliar a adequação dos micronutrientes (ferro, zinco, vitamina A),
macronutrientes e o valor energético da dieta consumida com as necessidades
nutricionais diárias preconizadas para crianças.
→ Avaliar a aceitação das refeições oferecidas;
→ Identificar os fatores que interferem no consumo alimentar durante o
período de internação hospitalar.
33
CAPÍTULO III MÉTODOS
3.1 Histórico da Instituição
O (IFF) é uma unidade técnico cientifica da Fundação Oswaldo Cruz
(FIOCRUZ) na área materno-infantil, cuja capacidade de internação é de 134
leitos, distribuídos nas seguintes especialidades, Cirurgia Pediátrica: 9;
Neocirurgia: 07; Neurocirurgia 04; Pediatria: 22; Doenças infecciosas
pediátricas (DIPe): 11; Unidade Intermediária (UI): 05; Unidade de Pacientes
Graves (UPG): 06; Enfermaria de Obstetrícia: 40; Enfermaria de Ginecologia:
10; Berçário de Alto Risco (BAR): 20; Berçário Intermediário (BI) 20, sendo
100% dos leitos destinados aos clientes do Sistema Único de Saúde (SUS).
O Departamento de Alimentação e Nutrição (DAN) é um subsistema do
complexo hospitalar do IFF. Seu objetivo é a produção de bens e a prestação
de serviços de qualidade, com a finalidade básica de assegurar assistência
dietoterápica, de alimentação e nutrição à clientela assistida com a oferta de
alimentos nutricionalmente balanceados e seguros do ponto de vista
bacteriológico e sanitário. Soma-se a essas atividades, a educação nutricional
e acompanhamento ambulatorial.
A equipe de nutricionistas é composta por 12 profissionais, entre
terceirizadas e servidores da FIOCRUZ que atuam nos diferentes setores:
produção e planejamento das dietas, lactário, unidades de internação clínica,
cirúrgica e ambulatório.
As necessidades nutricionais diárias de cada paciente são calculadas
pelo nutricionista responsável pela clínica de acordo com o quadro clínico,
enfermidade, sexo e idade, segundo a FAO59,60,61,62 para valor energético,
carboidratos, lipídios e proteínas respectivamente acrescido do valor injúria
34
para cada enfermidade e para os micronutrientes de acordo com as Dietary
Reference Intakes - DRI63. Posteriormente, é feito a escolha da dieta existente
na instituição: de acordo com o edital que rege o contrato da firma que presta
serviço de alimentação hospitalar. Neste edital existe dois tipos de
porcionamentos, porção inteira ou meia porção.
A solicitação das dietas pelas nutricionistas à cozinha dietética é
realizada por meio de sistema informatizado da Instituição. As dietas são
distribuídas pelas copeiras da empresa terceirizada em bandejas térmicas,
identificadas para cada paciente.
Todas as preparações são degustadas pelas nutricionistas do IFF e da
empresa terceirizada para análise sensorial.
3.2 Tipo de estudo
Trata-se de um estudo descritivo do tipo observacional transversal64.
3.3 Local e População
O estudo foi realizado com pacientes internados em enfermarias de
pediatria do IFF, de ambos os sexos e com idades entre um a 10 anos.
A captação da amostra ocorreu em qualquer momento da internação
desde que a criança permanecesse na instituição o tempo necessário para
coleta.
3.4 Tamanho amostral
O tamanho amostral foi calculado a partir do estudo de Nonino-Borges e
colaboradores31 em que considera bom desempenho do Serviço de Nutrição
35
quando o consumo da dieta é de 90%. Levando-se em conta um poder de ß
80% e α de 0,05 estimou-se uma necessidade de 434 refeições para o estudo.
3. 5 Critérios de seleção
Inclusão: pacientes na faixa etária entre um a 10 anos e recebendo dieta
exclusivamente por via oral.
Exclusão: pacientes em dieta zero, em terapia nutricional parenteral, ou
enteral (por sonda ou ostomias), com restrição de nutriente especifico,
aleitamento materno e que apresentassem tempo de internação inferior a cinco
dias.
3.6 Coleta de dados
A coleta de dados foi realizada pela pesquisadora e estagiários
voluntários previamente treinados de dezembro de 2010 a março de 2011
durante o período da manhã, tarde e noite.
As informações foram obtidas por meio de dois formulários. O primeiro
(apêndice 1) constando com as seguintes variáveis: identificação do paciente:
número do prontuário, idade, sexo; diagnóstico médico; dieta prescrita,
consumida e oferecida com relação a quantidade diária de micronutrientes,
macronutrientes e energia.
O segundo formulário (apêndice 2) foi preenchido em cada dia do estudo
por entrevista estruturada com os pacientes ou responsáveis ou profissionais
da enfermaria com o objetivo de complementar dados incompletos. Esse
formulário constou de dados sobre a quantidade das preparações oferecidas e
consumidas em cada refeição e os motivos da não aceitação (apresentação,
36
sabor, consistência e temperatura da preparação, habito alimentar, local da
refeição e outros não associados à dieta)65. Foi categorizado como combinação
de fatores quando a criança ou responsável relatava mais de um fator
responsável pela recusa das refeições.
Um estudo piloto prévio foi realizado com 10% da amostra a ser
estudada (n=43) com a finalidade de avaliar os formulários, identificar
dificuldades, determinar a técnica de aplicação, estabelecer método de
aplicação, além de promover o treinamento das estagiárias. Após a análise,
constatou-se que o protocolo elaborado não necessitava de alterações, e foi
mantido para a pesquisa.
3.7 Avaliação da dieta hospitalar
A avaliação abrangeu a composição nutricional de todas as preparações
oferecidas pela via oral às crianças durante cinco dias não consecutivos, das
seis refeições oferecidas pelo hospital (desjejum, colação, almoço, merenda,
jantar e ceia) e mamadeiras que por ventura foram oferecidas fora do horário
das refeições. Quando estas eram utilizadas em substituição a alguma refeição
eram computados como a refeição a qual substituíam.
Os utensílios utilizados e o porcionamento das preparações oferecidas
foram padronizadas de acordo com o edital que rege a prestação do serviço de
alimentação hospitalar pela empresa contratada. Antes do início do estudo
conferiu-se os utensílios e o porcionamento das preparações oferecidas às
crianças.
A composição das preparações do cardápio oferecido pelo hospital foi
obtida por fichas técnicas de preparação de alimentos disponibilizadas pela
37
empresa responsável pela produção das refeições. A composição nutricional
do mesmo foi obtida por meio do software Programa de Apoio à Nutrição Nutwin® versão 1.5. Para os alimentos e/ou nutrientes não contidos no
programa, foram inseridos dados da Tabela Brasileira de Composição de
Alimentos – TACO, versão 266 e dos rótulos dos produtos.
3.8 Avaliação da dieta consumida
O consumo alimentar foi obtido pelo método de pesagem direta dos
alimentos13.
Foi avaliado o consumo de todas as refeições assim como mamadeiras
à exceção da ceia. O consumo da ceia não foi avaliado, pois a maioria dos
pacientes não a consome imediatamente, em virtude do horário que é servida,
próximo ao jantar, inviabilizando por motivo de segurança a permanência da
pesquisadora e voluntárias no Instituto para sua avaliação.
Portanto, para o cálculo da adequação do consumo de cada paciente,
com
suas
respectivas
necessidades
de
nutrientes
foi
subtraído
da
recomendação o percentual equivalente da ceia.
Ex: Valor energético preconizado para a criança = 1000Kcal
Valor energético oferecido pela ceia (segundo cardápio ou
programação do dia correspondente) = 200Kcal, ou seja, 20% do valor
preconizado.
Valor energético preconizado para o cálculo da adequação = 1000Kcal –
200Kcal = 800Kcal
Dessa forma, foi avaliado o consumo de cinco refeições (desjejum,
colação, almoço, merenda e jantar) e para comparação entre o consumo e a
38
recomendação foi utilizado o valor correspondente da fração oferecida pelas
cinco refeições (80%).
A avaliação das mamadeiras oferecidas durante a madrugada foi
viabilizada, pois o lactário funciona em regime de plantão (24 horas por dia),
sendo rotina do setor o recolhimento das madeiras após o consumo. Nesse
caso, os funcionários do plantão noturno foram orientados a guardar as
mamadeiras, sem desprezar seu conteúdo, até a manhã do dia seguinte,
quando a pesquisadora e os estagiários avaliariam o consumo.
A coleta de dados de pesagem de alimentos foi realizada da seguinte
forma:
Ao final de cada refeição, bandejas e copos previamente identificados de
cada paciente foram recolhidos pela copeira do andar já devidamente instruída
e levados à área de lavagem da cozinha dietética para as restos alimentares
serem quantificadas pela pesquisadora ou estagiárias voluntárias.
Os alimentos sólidos foram pesados na balança digital da marca
Filizola®, com capacidade máxima de 15 Kg, com escala de cinco gramas e os
líquidos foram medidos com auxílio de proveta graduada (com graduação de
10ml e capacidade máxima de 250ml), sendo todos os valores registrados em
formulários próprios (apêndice 2)13. No caso de alimentos sólidos, a balança foi
tarada com o recipiente que foi usado para a pesagem a fim de descontar o
peso do mesmo.
Os
procedimentos
utilizados
para
quantificar
o
consumo
das
mamadeiras fornecidas pelo lactário seguiram o mesmo padrão utilizado para
os alimentos líquidos servidos pela cozinha dietética.
39
O consumo alimentar individual de cada alimento foi obtido pela
subtração entre a porção oferecida e o resto alimentar. Foi considerada a
proporção da sobra de cada alimento das preparações em relação à
quantidade destes inicialmente porcionada e oferecida em cada refeição.
A fórmula utilizada foi:
Consumo alimentar individual = porção oferecida – sobra alimentar individual
Para tanto calculou-se o percentual de cada preparação fornecida
inicialmente. Se em todas as preparações fornecidas, o feijão correspondeu a
50%, considerou-se que 50% da sobra dos alimentos recolhidos foi de feijão.
No caso se sobrou 60g de alimentos misturados será considerada uma sobra
de feijão de 30g (50%) que foi diminuída do peso total fornecido em gramas de
feijão. Se o porcionamento do feijão corresponde a 80g diminuiu-se 30g de
sobra de feijão, sendo consumido pela criança 50g de feijão13.
O percentual da aceitação das refeições foi calculado com base no valor
energético total consumido em relação ao oferecido, pela dificuldade de se
calcular o percentual total da aceitação de sólidos e líquidos na mesma
refeição. Os valores estimados encontrados para aceitação foram avaliados de
acordo com adaptação do parâmetro estabelecido pelo Serviço de Nutrição e
Dietética do Instituto de Infectologia Emílio Ribas (SND/IIER), de acordo com a
prática clínica67:
≤ 25% aceitação – Péssima
25% ≤50% aceitação – Ruim
50% ≤75% aceitação – Regular
>75% aceitação – Boa
40
3.9 Recomendações nutricionais
Foram
avaliados
o
valor
energético
total
e
quantidade
dos
macronutrientes (carboidratos, proteínas e lipídios) e micronutrientes (ferro,
zinco e vitamina A) do consumo alimentar e da dieta oferecida. O valor
energético total e os macronutrientes quantificados na dieta oferecida e
consumida foram comparados com recomendação da FAO59,60,61,62 acrescido
do fator injúria e os micronutrientes foram comparados com recomendação
para cada criança segundo a Dietary Reference Intakes – DRI63 durante os
cinco dias. A DRI utilizada foi a Estimated Average Requirement (EAR), que
constitui a DRI mais adequada para avaliação do consumo de grupos14.
Apesar das DRIs serem recomendações para populações saudáveis,
foram utilizadas nesse estudo pela inexistência de recomendações para
populações adoecidas.
3.10 Cálculo do Percentual de adequação
A fórmula utilizada para cálculo da adequação do valor energético e dos
nutrientes estudados da dieta oferecida e consumida com relação a
recomendação foi:
Valor da dieta oferecida x 100%
Recomendação
Valor da dieta consumida x 100%
Recomendação
3.11 Análise estatística
Para análise dos dados foram calculadas as medidas de tendência
central e de dispersão, sendo empregado o teste do Qui-quadrado para
avaliar a associação entre as variáveis categóricas. Os testes paramétricos t-
41
Student e ANOVA foram empregados para verificação da igualdade das
médias. O nível de significância estabelecido foi p<0,05.
A análise estatística foi efetuada pelo programa estatístico SPSS for
Windows versão 15.
3.12 Questões éticas
O projeto encontra-se em consonância com o estabelecido na
Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e suas complementares
e com o Código de Ética Médica de 1988 (Artigos 122 a 130). A pesquisadora
compromete-se a manter a privacidade e confidencialidade dos dados
coletados das fichas de avaliação das crianças, preservando integralmente o
anonimato dos pacientes e da equipe de saúde envolvida no atendimento
prestado. Foi assinado Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelos
responsáveis da criança para participação na pesquisa (apêndice 3). Os dados
coletados neste trabalho serão unicamente utilizados para o projeto ao qual se
vinculam. A presente pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa
(CEP) do IFF (Anexo 1).
42
CAPÍTULO IV RESULTADOS
No presente trabalho foram analisadas 509 refeições oferecidas
(desjejum, colação, almoço, merenda, jantar, ceia, mamadeiras) e 439
refeições consumidas (desjejum, colação, almoço, merenda, jantar e
mamadeiras).
A média do valor energético diário oferecido pela dieta hospitalar foi
2804 Kcal. De acordo com as tabelas 1, 2 e 3 apresentadas não houve
diferença estatisticamente significativa entre os cinco dias no valor energético,
do carboidratos, proteínas, ferro e zinco da dieta oferecida entre os cinco dias
aos pacientes internados. Observou-se diferença estatisticamente significante
no que diz respeito à oferta de lipídios e vitamina A (valor de p = 0,00).
Tabela 1: Comparação das médias do valor energético oferecido de acordo
com o dia de acompanhamento de pacientes internados nas enfermarias
pediátricas do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro, 2011.
Dias
n
Valor energético
(Kcal/dia)
Média
ep
p
0,43
1
102
2728
55,05
2
103
2769
57,080
3
104
2831
49,52
4
100
2864
58,78
5
100
2829
57,47
Total
509
2804
24,86
ep = erro padrão n = número de refeições oferecidas
43
Tabela 2: Comparação das médias de macronutrientes oferecidos de acordo
com o dia de acompanhamento de pacientes internados nas enfermarias
pediátricas do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro, 2011
n
Carboidratos
Proteínas
Lipídios
(g/dia)
(g/dia)
(g/dia)
Dias
Média
ep
p
Média
0,50
107
ep
p
Média
ep
p
2,68 0,13
67
1,94
0,00
1
102
451
8,36
2
103
431
7,14
115
2,95
69
2,11
3
104
443
8,10
111
2,49
78
2,27
4
100
443
7,53
120
3,65
73
2,21
5
100
438
8,10
108
2,86
78
2,16
Total
509
441
3,51
112
1,32
73
0,97
ep = erro padrão n = número de refeições oferecidas
Tabela 3: Comparação das médias de micronutrientes oferecidos de acordo
com o dia de acompanhamento de pacientes internados nas enfermarias
pediátricas do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro, 2011.
Dias
n
Vitamina A
Ferro
Zinco
(μg/dia)
(mg/dia)
(mg/dia)
Média
ep
p
Média
ep
p
Média
ep
0,00
21
0,66
0,13
10
0,36
1
102
2646
89,98
2
103
2575
136,63
20
0,54
11
0,40
3
104
2976
124,94
22
0,61
10
0,37
4
100
1947
50,49
20
0,58
10
0,28
5
100
2350
120,76
20
0,63
10
0,34
Total
509
2503
51,11
21
0,27
10
0,16
ep = erro padrão n = número de refeições oferecidas
p
0,78
44
Foi observada diferença significativa (p= 0,00) no consumo do valor
energético, de todos os macros e micronutrientes de acordo com o dia
estudado (p= 0,00) com exceção à vitamina A (tabelas 4, 5 e 6).
Tabela 4: Comparação das médias do valor energético consumido de acordo
com o dia de acompanhamento de pacientes internados nas enfermarias
pediátricas do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro, 2011.
Dias
n
Valor energético
(Kcal/dia)
Média
ep
1
88
1119
59,56
2
89
1470
51,45
3
90
1498
54,53
4
86
1658
80,04
5
86
1446
71,98
Total
439
1438
29,73
p
0,00
ep = erro padrão n = número de refeições consumidas
45
Tabela 5: Comparação das médias dos macronutrientes consumidos de acordo
com o dia de acompanhamento de pacientes internados nas enfermarias
pediátricas do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro, 2011.
Dias
n
Carboidratos
Proteínas
Lipídios
(g/dia)
(g/dia)
(g/dia)
Média
ep
p
Média
0,00
51
ep
p
Média
ep
p
2,49 0,00
22
1,25
0,00
1
88
186
11,81
2
89
219
7,87
71
2,49
36
1,22
3
90
233
9,52
59
2,27
41
1,61
4
86
249
9,47
77
4,23
43
2,66
5
86
223
10,46
56
3,21
39
2,30
Total
439
222
4,52
63
1,42
36
0,89
ep = erro padrão n = número de refeições consumidas
Tabela 6: Comparação das médias de micronutrientes consumidos de acordo
com o dia de acompanhamento de pacientes internados nas enfermarias
pediátricas do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro, 2011.
Dias
N
Vitamina A
Ferro
Zinco
(μg/dia)
(mg/dia)
(mg/dia)
Média
ep
p
Média
ep
P
Média
ep
p
0,75
9
0,49
0,00
4
0,28
0,00
1
88
1402
103,13
2
89
1478
123,07
11
0,46
6
0,41
3
90
1321
132,41
10
0,44
5
0,33
4
86
1292
72,91
12
0,66
6
0,44
5
86
1318
116,61
10
0,69
6
0,47
Total
439
1363
50,00
11
0,25
5
0,18
ep = erro padrão n = número de refeições consumidas
46
Comparando-se as médias da relação entre o valor oferecido e
recomendado de energia, macro e micronutrientes, de acordo com a faixa
etária, observou-se que a dieta oferecida excedeu a recomendação para todos
os nutrientes, com exceção do lipídio na faixa etária de 48 a 107 meses,
havendo diferença significativa na relação, de acordo com a idade. Foi
observada uma relação inversamente proporcional entre a relação acima
descrita e a faixas etárias avaliadas no que diz respeito a carboidratos, ferro,
vitamina A e zinco. Ressalta-se que a oferta do valor energético, de proteína,
vitamina A e ferro, excederam em média 70%, 263%, 893% e 463%
respectivamente, do valor recomendado (tabelas 7,8 e 9).
47
Tabela 7: Percentual de adequação para valor energético oferecido de acordo
com a faixa etária para os pacientes internados nas enfermarias pediátricas do
Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro, 2011.
Faixa etária
n
Valor energético
(meses)
(%)
Média
Ep
p
0,00
<= 47
196
198
2,945
48 a 107
258
153
1,99
>= 107
55
157
4,05
Total
509
171
1,84
ep = erro padrão
n = número de refeições oferecidas
Tabela 8: Percentual de adequação para macronutrientes oferecidos de acordo
com a faixa etária para os pacientes internados nas enfermarias pediátricas do
Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro, 2011.
Faixa etária
n
Carboidratos
Proteínas
Lipídios
(%)
(%)
(%)
(meses)
Média
ep
p
Média
0,00
434
ep
p
Média
ep
p
13,77 0,00
132
1,69
0,00
<= 47
196
227
3,98
48 a 107
258
182
2,88
290
5,38
88
1,53
>= 107
55
167
2,67
449
17,06
105
5,97
Total
509
197
2,37
363
7,03
107
1,51
ep = erro padrão n = número de refeições oferecidas
48
Tabela 9: Percentual de adequação para micronutrientes oferecidos de acordo
com a faixa etária para os pacientes internados nas enfermarias pediátricas do
Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro, 2011.
Faixa etária
n
(meses)
Ferro
Vitamina A
Zinco
(%)
(%)
(%)
Média
ep
p
Média
ep
P
Média
ep
0,00
1201
36,62
0,00
365
10,12 0,00
<= 47
196
729
16,87
48 a 107
258
460
6,63
959
28,44
260
4,34
>= 107
55
458
13,84
419
16,03
202
8,99
Total
509
563
9,45
994
22,64
294
5,27
ep = erro padrão n = número de refeições oferecidas
O consumo da dieta hospitalar atendeu às necessidades energética, de
macro e micronutrientes em todas as faixas etárias, com exceção do lipídio
(tabelas 10, 11 e 12).
p
49
Tabela 10: Percentual de adequação para valor energético consumido de
acordo com a faixa etária para os pacientes internados nas enfermarias
pediátricas do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro, 2011.
Faixa etária
n
Valor energético
(meses)
(%)
Média
ep
p
0,00
<= 47
171
131
5,21
48 a 107
218
93
2,73
>= 107
50
102
7,66
Total
439
109
2,73
ep = erro padrão n = número de refeições consumidas
Tabela 11: Percentual de adequação para macronutrientes consumidos de
acordo com a faixa etária para os pacientes internados nas enfermarias
pediátricas do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro, 2011.
Faixa etária
n
Carboidratos
Proteínas
Lipídios
(%)
(%)
(%)
(meses)
Média
ep
p
Média
ep
<= 47
171
145
5,74 0,00
275
15,87
48 a 107
218
110
3,54
175
>= 107
50
105
6,98
Total
439
123
3,06
p
ep
p
89
3,89 0,00
6,38
51
1,50
254
12,510
71
8,25
223
7,44
68
2,11
ep = erro padrão n = número de refeições consumidas
0,00
Média
50
Tabela 12: Percentual de adequação para micronutrientes consumidos de
acordo com a faixa etária para os pacientes internados nas enfermarias
pediátricas do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de janeiro, 2011.
Faixa etária
n
(meses)
média
Ferro
Vitamina A
Zinco
(%)
(%)
(%)
ep
p
0,00
média
ep
p
592
27,46
0,00
média
ep
p
175
9,86
0,67
<= 47
171 366
13,23
48 a 107
218 284
8,28
628
32,99
169
6,26
50
313
22,30
220
22,12
135
12,63
439 319
7,28
568
20,59
168
5,16
>= 107
Total
ep = erro padrão n = número de refeições consumidas
Apesar do almoço e jantar apresentarem um percentual de aceitação
maior (entre 50 a 75% do valor energético total) as refeições não foram
totalmente consumidas. A mamadeira de 15h foi a única refeição que obteve
uma aceitação de 100%. Observou-se que as mamadeiras e a colação foram
as refeições de maior aceitação total (Figura 1).
51
100
80
60
%
40
20
0
desjejum
colação
almoço
merenda
<=25 - Péssima
M6
jantar
Refeições
26-50 - Ruim
Mamadeira 6 horas M15 Mamadeira 15 horas M21
m6
51-75 - Regular
m15
m21
>75 - Boa
Mamadeira 21 horas M24 Mamadeira 24 horas
Figura 1: Frequência da aceitação das refeições dos pacientes internados nas
enfermarias pediátricas do Instituto Fernandes Figueira\ Fiocruz, Rio de
Janeiro, 2011.
Ao avaliar os fatores para o não consumo/aceitação integral das
refeições, o apetite foi o fator mais frequente na recusa do desjejum, colação,
merenda e nas mamadeiras oferecidas nos horários de 6h, 21h e 24h,
enquanto a quantidade excessiva da dieta ofertada foi o mais freqüente no
almoço e jantar (Figura 2).
m24
52
70
60
50
% 40
30
20
10
0
desjejum
colação
almoço
merenda
jantar
m6
m21
m24
Refeições
apetite
hábito
aversão
muita quantidade
dieta zero
outros
combinação de fatores
M6 Mamadeira 6 horas
M21 Mamadeira 21 horas
M24 Mamadeira 24 horas
Figura 2: Frequência dos fatores que interferiram no consumo alimentar das
refeições dos pacientes internados nas enfermarias pediátricas do Instituto
Fernandes Figueira/ Fiocruz, Rio de Janeiro, 2011.
CAPÍTULO V DISCUSSÃO
A dieta hospitalar é elemento essencial dos cuidados hospitalares
oferecidos aos pacientes e, portanto, deve agregar qualidades que atendam as
suas
necessidades
nutricionais,
higiênico-sanitárias,
sensoriais
e
psicossociais68.
No presente estudo observou – se que a dieta oferecida aos pacientes
apresentou
composição
nutricional
semelhante
em
energia,
macro
e
micronutrientes nos cinco dias estudados, com exceção do lipídio e da vitamina
A. Essa uniformidade possivelmente ocorreu porque os cardápios são
confeccionados pela empresa prestadora do Serviço de Alimentação e Nutrição
de acordo com o descrito no edital, sendo os mesmos aprovados pela
nutricionista do IFF responsável pela supervisão do contrato.
Da mesma forma, a variabilidade observada no teor de lipídio oferecido nas
dietas entre os dias analisados, pode ser explicada por ser permitida na
elaboração dos cardápios uma preparação frita por semana.
A dieta oferecida excedeu a recomendação no valor energético e em
todos os macro e micronutrientes estudados, constatando um fornecimento
superestimado de alimentos. Apesar da prescrição dietética de cada paciente
ser realizada pelo nutricionista clínico de acordo com a avaliação das
necessidades nutricionais diárias, quadro clínico, enfermidade, sexo e idade
seguindo as recomendações da FAO59,60,61,62 acrescido do fator injúria para os
macronutrientes e energia e seguindo as DRIs para os micronutrientes, a falta
de opção de porcionamento por faixa etária no hospital é um complicador, que
dificultou ser a prescrição fielmente seguida.
54
O contrato atual prevê dois tipos de porcionamento (adulto e infantil)
cada um com a possibilidade de solicitação de meia porção. Muitas vezes a
prescrição de uma dieta mais individualizada é dificultada, pois observa-se que
as copeiras não possuem treinamento adequado para tal.
Ressalta-se que o lipídio foi o nutriente que não excedeu a
recomendação e, na faixa etária de 48 a 107 meses, foi insuficiente o seu
aporte,
demonstrando
inadequação
na
distribuição
do
aporte
dos
macronutrientes. Por ser o porcionamento igual para todas as faixas etárias
atendidas pelo hospital, aumenta o desperdício da dieta oferecida. Almdal e
colaboradores33 em um estudo sobre produção e o desperdício de dieta
hospitalar, também constataram que a dieta oferecida aos pacientes excede as
recomendações, resultando em um desperdício de 30 a 40% do que é
oferecido.
Entretanto desde 1859, a enfermeira Florence Nightingale, observou que
milhares de pacientes internados apresentavam uma baixa ingestão alimentar,
apesar da grande quantidade de alimentos que lhes eram ofertados6 .Em 1999
na Resolução do Conselho Europeu a ingestão insuficiente da dieta hospitalar
foi abordada devido ao impacto que traz na recuperação do pacientes30, mas
não houve mudanças na maneira da oferta de alimentos aos pacientes
hospitalizados.
Dupertius e colaboradores7, estudando a ingestão alimentar de 1707
pacientes hospitalizados, constataram que a dieta oferecida aos pacientes
excedeu a recomendação diária em energia e proteínas em 41% e 15%,
respectivamente. No presente trabalho constatou - se que a dieta oferecida
55
excedeu a recomendação diária com relação ao valor energético, proteínas,
vitamina A e ferro em 70%, 263%, 895% e 463%, respectivamente.
A dieta hospitalar é importante por garantir o aporte de nutrientes ao
paciente internado e também por ser uma prática que desempenha papel
relevante na experiência de internação, atendendo a atributos psicosensoriais e
simbólicos do paciente, podendo atenuar o sofrimento gerado por esse período
em que o sujeito está separado de suas atividades e papéis desempenhados
em seu convívio social8,9,10. Sendo assim, é imprescindível que seja planejada
de acordo com as necessidades específicas do público atendido.
Neste estudo, a avaliação do consumo alimentar das crianças foi
realizada durante cinco dias não consecutivos, não incluindo final de semana,
pois o cardápio do hospital não apresenta variabilidade entre os dias da
semana, e de acordo com alguns autores este período é suficiente para obter o
consumo alimentar médio de um grupo de indivíduos69,70,71. A avaliação do
consumo alimentar em pesquisas destinadas a estabelecer condições de
saúde torna-se necessária, pois permite caracterizar o nível de risco e a
vulnerabilidade da população às deficiências nutricionais, assim como adequar
ou propor medidas de intervenção que garantam a saúde, particularmente no
segmento da população pediátrica adoecida, situação na qual a dieta constitui
um dos fatores determinantes da recuperação da saúde.
Para avaliar o consumo alimentar deve-se levar em consideração
também à variabilidade intra e entre indivíduos, pois esta variação é um dos
fatores que reduzem a precisão do método para estimar o consumo alimentar.
Por isso, em estudos que avaliam somente um dia do consumo alimentar,
56
podem ocorrer erros, pois os indivíduos não consomem os mesmos alimentos
todos os dias71.
O consumo da ceia não foi analisado, pois a maioria dos pacientes não a
consome imediatamente, em virtude do horário que é servida, próximo ao
jantar e por questão de segurança inviabilizou a permanência da pesquisadora
e voluntárias no Instituto para sua avaliação.
Apesar de inquestionável a importância da alimentação em garantir o
aporte de nutrientes ao paciente, preservar o estado nutricional e possuir papel
coterapêutico
em
doenças
crônicas
e
agudas
esta
permanece
negligenciada8,9,10.
Atualmente, há escassez de trabalhos, principalmente nacionais e com
população pediátrica em relação ao consumo alimentar durante a internação
hospitalar, refletindo a falta de reconhecimento dos profissionais de saúde da
sua importância no processo saúde – doença, o que tornou difícil a
comparação dos resultados deste estudo com a literatura.
Ao contrario do observado com a dieta oferecida, a média do consumo
energético, dos macros e micronutrientes foi diferente entre os dias analisados,
com exceção da vitamina A. Há vários fatores que interferem no consumo da
dieta hospitalar, o que explica a variabilidade diária7.
Com relação à vitamina A, a uniformidade de seu consumo pode ser
explicado devido sua oferta elevada nos cardápios e por suas fontes
alimentares serem as mais aceitas pelas crianças deste estudo.
Sousa72 atribui a melhor aceitação da alimentação ao incremento do
cardápio buscando atender às necessidades específicas de cada doença e
pela inovação de dietas restritas com harmonia e criatividade de preparo.
57
Por isto, diversas instituições hospitalares buscam aprimorar os seus
serviços transformando o paciente em cliente, uma vez que, nos últimos anos,
estes têm assumido olhares diferenciados sobre o seu tratamento, tornando-se
críticos e agentes de mudança. Sendo assim, a gastronomia aliada à ciência da
nutrição passa a ser um diferencial no atendimento das expectativas dos
pacientes/clientes73.
O resultado da presente pesquisa mostrou que apesar dos pacientes
não consumirem integralmente o que foi oferecido, as necessidades
preconizadas
diárias
do
valor
energético,
proteínas,
carboidratos
e
micronutrientes foram atendidas, diferente do observado em outros hospitais de
ensino e com normas padronizadas, em que prescrições não atenderam às
necessidades energéticas dos pacientes, especialmente os incrementos
calóricos requeridos pelos agravos nosológicos, assim como omissões
diagnósticas à situação nutricional51. Outros estudos mostraram que apesar da
produção superestimada de alimentos, o atendimento das necessidades
energéticas e protéicas foi parcial74,32,33.
Apesar
do
consumo
alimentar
dos
pacientes
ter
atendido
as
necessidades preconizadas do valor energético, não atendeu os necessidades
de lipídios para todas as faixas etárias demonstrando inadequação na
distribuição dos macronutrientes do cardápio, refletido no excesso de
carboidratos e proteínas ofertados.
Neste estudo, o consumo alimentar dos pacientes, na maioria das
refeições, foi classificado como boa aceitação, com exceção do almoço e jantar
que tiveram uma aceitação regular. As refeições mais aceitas foram as
mamadeiras, sendo o hábito alimentar e aversão alimentar os fatores que
58
menos contribuíram na rejeição das refeições, mostrando identificação da dieta
oferecida com a sua história alimentar. Além disso, a colação e mamadeira de
6 horas foram as principais refeições com percentual de aceitação classificada
como péssima e os principais fatores que afetaram o consumo foram a falta de
apetite e a suspensão da dieta o que possivelmente ocorreu por motivos não
inerentes a dieta.
Estes resultados provavelmente ocorreram porque, apesar da nossa
instituição apresentar padronização das dietas, o que é comum na maioria dos
Serviços de Nutrição e Dietética, há o reconhecimento da função terapêutica da
dieta, refletido na equipe de nutricionistas clínicas, que realizam anamnese
alimentar, avaliação nutricional, cálculo das necessidades nutricionais diárias,
avaliação do consumo alimentar, adequando o cardápio para a realidade de
cada paciente. Desta forma, incentivam o consumo das refeições hospitalares
e contribuem para que a alimentação oferecida pela instituição seja a mais
semelhante possível do cotidiano dos pacientes. Essas práticas refletiram no
grau de satisfação em relação às dietas e certamente contribuíram para que as
necessidades nutricionais diárias fossem atingidas.
Outros estudos também observaram que o requerimento energético só
foi atingido após intervenção dietoterápica individualizada e que a dieta com
alimentos favoritos, facilitaram o retorno espontâneo do apetite e o aumento da
ingestão alimentar, com consequente melhora das condições clínicas75,24.
Na prática do nutricionista, normalmente observa-se que o aspecto
técnico-nutricional não se mescla com a alimentação e suas propriedades
subjetivas e sensoriais. Levando-se em consideração que a média do valor
energético oferecido nos cinco dias foi superior ao preconizado pelo edital que
59
rege o serviço terceirizado para a porção inteira do cardápio infantil e ainda,
algumas crianças deveriam receber meia porção, de acordo com a prescrição
do nutricionista clínico, pode-se sugerir um erro de porcionamento de
alimentos. Isto, provavelmente, ocorreu neste estudo com a quantidade de
dieta oferecida aos pacientes nas grandes refeições, em que o nutricionista de
produção não atendeu a quantidade da dieta prescrita pelo nutricionista da
clinica possivelmente por falha na supervisão do porcionamento da dieta.
Em contra partida o nutricionista da clinica também pode não ter
conferido a quantidade de dieta oferecida ao paciente. Uma possível
explicação seria que este último, identifica-se como o profissional que
representa o domínio da ciência valorizando apenas o aspecto nutricional.
Elaborar cardápios e preparações, tarefa atribuída ao nutricionista da área de
produção de refeições, exige criatividade e domínio de um repertório culinário
do qual o nutricionista de clínica deseja distanciar-se, afastando-se de sua
identificação como profissional da cozinha hospitalar.
Há uma série de fatores que influenciam a ingestão alimentar dos
pacientes internados. No presente estudo, identificou-se a diminuição do
apetite e dieta zero, os fatores de maior prevalência pelo recusa das pequenas
refeições bem como a quantidade de alimentos servidos nas grandes refeições.
Stanga e colaboradores75 também constataram que 50% dos pacientes
apresentaram diminuição do apetite durante a internação.
No desjejum, colação e almoço, um dos fatores responsáveis pela
rejeição da dieta foi suspensão da mesma para a realização de algum
procedimento, demonstrando a falta de comunicação entre a equipe de saúde.
60
No presente estudo, o questionamento dos fatores que interferiram na
recusa das refeições foi feito aos responsáveis, de maneira subjetiva, como
rotina da pediatria. Esse fato pode ter gerado um resultado diferente da
realidade.
Outros fatores que podem ser citados como interferentes na aceitação
da dieta hospitalar são apresentação e o local físico onde a refeição é servida,
sabor, temperatura das preparações, horário das refeições, alimentos
oferecidos que não fazem parte do consumo habitual do paciente, a pouca
conscientização da equipe de saúde para a prescrição de dietas muito restritas,
apenas em casos estritamente necessários e a falta de porções menores e
energeticamente mais densas para grupos especiais (idosos e crianças)7.
O estudo de Demario e colaboradores19, em um hospital público, a fim
de conhecer as percepções de pacientes sobre a alimentação oferecida,
encontrou que, a apresentação, a aparência, o aroma, e o tipo de preparação,
podem influenciar no desejo de comer dos pacientes. Os autores observaram
também que a ausência de temperos nas refeições, além da temperatura fria,
falta de molho e ausência de variedade nos cardápios, textura dos alimentos
foram outros fatores negativos em relação à alimentação hospitalar.
Teoricamente, a dieta prescrita ao cliente/paciente seria a mais
adequada ao suprimento de suas necessidades nutricionais, porém, em muitos
casos, ela parece se apresentar de forma não facilmente aceita pelos
clientes/pacientes com apetite diminuído12.
Propostas simples como respeitar os horários das refeições, mais
escolhas nos cardápios, lanches extras, motivação ao paciente têm sido
propostas para aumentar a ingestão alimentar dos pacientes hospitalizados29 e
61
consequentemente, diminuir a incidência da desnutrição intra-hospitalar e suas
complicações.
Desse modo, motivada pela crescente necessidade das instituições de
saúde em melhorar o atendimento oferecido, aliando a prescrição dietética e as
restrições alimentares de pacientes a refeições atrativas e saborosas, a
gastronomia hospitalar ganha cada vez mais importância. Seus desafios são
identificados em diferentes aspectos, que vão desde a identificação precisa de
necessidades e expectativas do paciente/cliente até a tradução mais fidedigna
em produtos saudáveis, nutritivos, atrativos, saborosos e principalmente que
colaborem para a manutenção e recuperação do estado nutricional76. Sendo
assim, a gastronomia aliada à ciência da nutrição passa a ser um diferencial no
atendimento das expectativas dos pacientes/clientes.
Em hospitais americanos, de acordo com La vecchia77, a distribuição de
refeições utilizando o sistema JIT (Just in Time) permitiu aos pacientes
escolherem o que desejam comer em suas refeições um pouco antes de serem
servidas. Para os hospitais isto significou redução nos custos, devido ao
desperdício de refeições que não eram consumidas, e maior satisfação do
cliente36.
Neste estudo, a quantidade de alimentos oferecidos nas grandes
refeições foi o principal fator que alterou o consumo destas refeições. Este
resultado não está de acordo com a dificuldade na melhora da refeição
oferecida em hospitais públicos, atribuída a limitação de recursos financeiros78.
As perdas alimentares observadas neste estudo ocorreram devido à
quantidade excessivas de alimentos servidos nas grandes refeições, explicado
pela rotina de porcionamento do hospital. Este resultado mostra que há espaço
62
para ajustes na dieta oferecida, à luz das necessidades, preferências e padrão
de consumo dos pacientes fator que poderia reverter-se em redução de custos
com a sua preparação e de eventuais desperdícios alimentícios.
De acordo com Castro & Queiroz78 os serviços cujo desperdício de
alimentos varia entre 5% e 10% são classificados como bons e na faixa regular
estão os serviços que perdem entre 10% e 15%. As perdas alimentares que
superam
15%
da
produção
representam
um
indicativo
de
péssimo
desempenho do serviço.
Borges e colaboradores12 chamam atenção sobre a compatibilidade
entre
a
oferta
clientes/pacientes,
e
as
necessidades
assim
como
as
nutricionais
e
terapêuticas
responsabilidades
dos
econômico-
administrativas do Serviço de Nutrição. Em uma instituição hospitalar, estes
são processos complexos, adicionados à programação e execução das
refeições.Principalmente porque, segundo Nonino-Borges31 num país onde
mais de 30 milhões de pessoas estão abaixo da linha da pobreza, desperdiçar
é acima de tudo antiético e um desrespeito à cidadania.
63
CAPITULO VI CONCLUSÕES
O presente trabalho contribuiu para somar informações acerca da
adequação da dieta hospitalar, bem como do padrão de consumo alimentar de
crianças
hospitalizadas.
Institucionalmente,
os
resultados
apresentados
possibilitarão uma reflexão de todo o corpo de nutricionistas sobre a rotina e
padronização do serviço (nutricionistas da área clínica e de produção de
refeições), além da conscientização das copeiras, responsáveis pelo
porcionamento das refeições, sobre a importância de um trabalho preciso.
A dieta oferecida pelo hospital estudado é padronizada, fato comum nas
instituições, sendo capaz de ofertar aporte de macro e micronutrientes
semelhante em diferentes dias. Apesar da padronização e homogeneidade na
oferta de nutrientes, esta mostrou-se desnecessariamente excessiva, a
exceção dos lipídios, demonstrando inadequação na distribuição dos
macronutrientes.
O
consumo
alimentar
dos
pacientes
pediátricos
atendeu
as
necessidades dos macro e micronutrientes estudados, com exceção do lipídio,
fato este que reforça a inadequação da distribuição dos macronutrientes da
dieta ofertada.
As grandes refeições foram as que apresentaram pior aceitação, devido
a quantidade excessiva em que é servida ao paciente. Este dado foi justificado
pela falta de opção de porcionamento para diferentes faixas etárias. Corrobora
com os resultados que apontam excesso de oferta de nutrientes como o
principal fator para o não consumo total das grandes refeições, reforçando a
necessidade de ajustes no planejamento.
64
Reforça-se que o planejamento de refeições no ambiente hospitalar
deve levar em consideração, o individuo, as faixas etárias, as alterações
fisiológicas inerentes ao processo de adoecimento principalmente no que diz
respeito a paladar, apetite e alterações de rotina.
Deve-se valorizar a adequação dos serviços de alimentação à
população atendida no que diz respeito a hábitos alimentares e porcionamento.
A oferta de quantidades excessivas pode gerar a falsa impressão de consumo
inadequado, além de gerar desperdício e aumento do custo.
Na prática diária, não é possível a realização da avaliação do consumo
pelo método de pesagem direta dos alimentos como realizada neste estudo. A
aceitação das refeições muitas vezes é avaliada pelo nutricionista pelos restos
alimentares e/ou pelo relato do paciente e acompanhante. Trata-se de uma
avaliação subjetiva e imprecisa. O porcionamento excessivo faz com que essa
avaliação seja ainda mais imprecisa, pois não permite diferenciar entre a baixa
aceitação e a oferta excessiva. Traz com isso implicações diretas na tomada de
decisões e avaliação da conduta nutricional, podendo retardar a programação
ideal.
Por outro lado, o porcionamento excessivo resulta em custo elevado,
impedindo que estes recursos sejam utilizados na melhoria e variação dos
cardápios, assim como na aquisição de um quadro de funcionários capaz de
atender a individualização do atendimento como preconizado.
O Serviço de Nutrição deve dispor de medidas corretivas, como revisão
das práticas gerenciais e operacionais e melhora da sincronia entre a área de
65
produção e a clínica. Além de avaliar sempre a satisfação do cliente para
aprimorar o serviço prestado e melhorar o quociente de ingestão alimentar.
O conhecimento desta realidade pode contribuir com inovações na
elaboração do futuro edital para fornecimento de dietas hospitalares voltadas
às reais necessidades nutricionais dos usuários com porcionamentos de
acordo com as faixas etárias. Tais correções promoverão benefícios não só
para o cliente final por aumento na satisfação tanto do ponto de vista nutricional
como pessoal, assim como para o Serviço de Alimentação e Nutrição, pois
culminará com a melhoria da qualidade do serviço prestado. Os benefícios
atingem no final da cadeia a própria instituição que utilizará de forma mais
racional os recursos disponíveis, sem abrir mão da qualidade do serviço.
66
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food service result in better food service? A study of compliance in Danish
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72
APÊNDICES
Apêndice 1: Formulário 01
Número:_____
Data:____\_____\______ Avaliador:_________________________________
Identificação pessoal
Nome:___________________________________________________________sexo ( )F ( )M
Nome do responsável:_____________________________________________________________
Número do prontuário:_____________________
Data de admissão:______\_____\_______
Enf:_______________________
Data de nascimento:_____\____\_____
Id d
Recomendação/ Prescrição
Kcal:________
Ptn:__________
Hc:
Vit A:
K
Dieta oferecida
Nutriente
Dia 1
Lip:___________
Zn:
Dia 2
Dia 3
Dia 4
Dia 5
Dia 2
Dia 3
Dia 4
Dia 5
Kcal
Proteína
Lipídio
Carboidrato
Ferro
Zinco
Vitamina A
Dieta consumida
Nutriente
Kcal
Proteína
Lipídio
Carboidrato
Zinco
Vitamina A
Ferro
Dia 1
Apêndice2 Formulário 02
Refeição/
Resto
Consumido
Alimento/
(ml ou g)
(ml ou g)
Oferecido
consistência (ml ou g)
desjejum
Colação
Almoço
Merenda
Jantar
Ceia
Mamadeira
Motivo de não aceitação
apetite
apresentação consistência
sabor
temperatura
Dieta zero
outros
Apêndice 3 TERMO
ESCLARECIDO
DE
CONSENTIMENTO
LIVRE
E
Título do Projeto: Adequação entre as necessidades e o aporte nutricional
oferecido e o consumo alimentar dos pacientes pediátricos internados em um
hospital público infantil de ensino.
Pesquisadora responsável: Bianca Amaral dos Santos Silva
Instituição: Instituto Fernandes Figueira-IFF/FIOCRUZ
Avenida Rui Barbosa, 716, Flamengo, Rio de Janeiro/RJ – Tel: 25541925
Nome: _______________________________________________________
Prontuário: _________________
Eu, abaixo assinado, declaro ter lido ou ouvido a leitura do presente
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, e informo estar ciente do que se
segue:
A dieta adequada pode reverter ou prevenir a desnutrição intra
hospitalar, que é uma das maiores preocupações para uma equipe
multidisciplinar de saúde. A ingestão insuficiente de nutrientes está associada
com altas taxas de infecções, retardo na cicatrização, complicações cardíacas
e aumento do tempo de internação.
A pesquisa está sendo realizada para investigar a adequação entre as
necessidades e o consumo alimentar dos pacientes pediátricos Internados em
hospital público.
75
Para realizar este trabalho precisamos conhecer uma série de dados
referentes ao seu (sua) filho (a), que constarão do atendimento de rotina de
seu filho(a) como: tipo e aceitação da dieta em cada refeição durante 5 dias
consecutivos e o motivo da não aceitação. A pesquisa contribuirá, portanto,
para melhorar o tratamento nutricional.
O segredo e a confidencialidade das informações coletadas serão
preservados, assim como a identidade do responsável e da criança.
Os
responsáveis
poderão
solicitar
uma
cópia
do
Termo
de
Consentimento Livre e Esclarecido, e poderão fazer quaisquer perguntas antes,
durante e depois da pesquisa, com direito de se recusar a participar, ou desistir
da participação a qualquer momento, sem que o atendimento da criança no
Instituto Fernandes Figueira seja prejudicado ou impedido.
Os resultados obtidos na pesquisa tornar-se-ão públicos através de
publicações/divulgações em eventos científicos, e os nomes dos voluntários
não serão revelados;
O estudo, portanto, não apresenta riscos ou danos para os
entrevistados/pacientes e/ou para o pesquisador;
O material com os dados ficarão sob a guarda do pesquisador.
O Comitê de ética em pesquisa do IFF está a disposição para eventuais
esclarecimentos e outras providências que se façam necessárias, através do email: [email protected] e através do Tel: 25541730/fax: 25528491.
Rio de Janeiro, ___/____/___
_____________________________
Assinatura
_____________________________
Assinatura do responsável
do
pesquisador
76
ANEXOS
Anexo1: Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA ENVOLVENDO SERES HUMANOS
Instituto Fernandes Figueira
FIOCRUZ
Título do Projeto de Pesquisa
Adequação entre as necessidades e o aporte nutricional oferecido e o consumo
alimentar dos pacientes pediátricos internados em um hospital público infantil
de ensino.
CAEE: 0074.0.008.000-10
Folha de rosto: 383209
Aprovado em: 30/05/2011