Módulo do Programa de Aprendizagem à Distância ISPOR: “Análise
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Módulo do Programa de Aprendizagem à Distância ISPOR: “Análise de Custo-Efetividade (Cost-Effectiveness Analysis – CEA) e Análise de Custo-Utilidade (Cost-Utility Analysis – CUA)” Corpo Docente: Renee J. Goldberg Arnold PharmD Presidente & CEO* Arnold Consultancy & Technology LLC *CEO = Chief Executive Officer ou Diretor Executivo ÍNDICE Análise de Custo-Efetividade & Análise de Custo-Utilidade 4 Objetivos da Aprendizagem 4 Objetivos da Aprendizagem (continuação) 4 Objetivos da Aprendizagem (continuação) 4 Introdução 5 Uso da Farmacoeconomia/Análises de Custo-Efetividade 5 Benefícios da Análise PE* de Programas de Cuidado à Saúde 5 *PE = PharmacoEconomic ou Farmacoeconômica Avaliação de Desfechos e Farmacoeconomia 5 Objetivos da Farmacoeconomia 5 Definição 6 Análise de Custo-Efetividade (CEA) 6 CEA 6 CEA vs. CUA 6 Custo Direto e Indireto 6 Efeito da Perspectiva sobre a Inclusão de Custos e Recursos 7 Desfechos Clínicos Mensuráveis 7 Consequências 7 Descontos 7 Definição de Utilidades 8 Expressão de Utilidade 8 Métodos de Avaliação de Utilidade 8 Escala Categórica/Analógica Visual 8 VAS* 8 *VAS = Visual Analogue Scale ou escala analógica visual Standard Gamble (Padrão de Aposta) 8 Time Trade-off (Permuta de Tempo) 8 Análise de Sensibilidade 9 Etapas na avaliação do tipo de análise 9 Influência da Aderência ao Medicamento no Custo-Efetividade 9 Questões 9 Tipos de Análise Farmacoeconômica 9 Estrutura para Determinação de Custos 10 Comparações Custo/QALY* 10 *QALY = Quality Adjusted Life Years ou Anos de Vida Ajustados para a Qualidade Consequências 10 Custo-Efetividade Média e Incremental 10 Razão Custo/Efetividade Média (Average Cost/Effectiveness Ratio – ACER) 11 ACER 11 Conclusão 11 Razão Custo/Utilidade Média (Average Cost/Utility Ratio – ACUR) 11 Razão Custo/Efetividade Incremental (Incremental Cost/Effectiveness Ratio – ICER) 11 Cálculo 11 ICER 11 Conclusão 12 Razão Custo/Utilidade Incremental 12 2 Cálculo 12 Conclusão 12 Tomada de Decisão na Análise PE 12 CER Média vs. Incremental 12 Estudo de Caso 13 Estudo de Caso 13 Introdução 13 Tratamento da Reação HIT (Heparin-Induced Thrombocytopenia ou Trombocitopenia Induzida por Heparina) 13 Objetivo 13 Métodos: Fontes 13 Métodos: Cálculo de Custos 14 Medidas dos Resultados 14 Resultados no Paciente (Estados de Saúde) 14 HIT Sem Trombose 14 HIT Com Trombose 14 HIT Com Trombose 14 ICER – Tratamento com Argatrobana Precoce vs. Tardio 15 Análise de Sensibilidade 15 Implicações 15 Resumo 15 Estudo de Caso: Análise de Custo-Utilidade da Vacina contra HPV (Human PapillomaVirus ou Papilomavírus Humano) 15 Questões na CEA da Vacina contra HPV 15 Custo da Doença 16 Tópicos na CEA do HPV: Argumentos PELA Vacinação 16 Tópicos na CEA do HPV: Argumentos CONTRA a Vacinação 16 Decisões sobre a Política a Seguir 17 Considerações sobre a Vacina contra HPV 17 Considerações sobre a Vacina contra HPV (continuação) 17 Considerações sobre a Vacina contra HPV (continuação) 17 3 Exemplo de Caso: Vacina contra Papilomavírus Humano (HPV) 17 Pressupostos (Goldie et al.) 17 Especificando as Entradas 18 Custos 18 Perspectiva da Avaliação Econômica 18 Fontes de Custo 18 Efetividade 18 Taxa de Desconto 18 Análise de Sensibilidade 18 Resultados do Modelo (Goldie et al.) 18 Práticas Atuais de Triagem (CDC*) 19 *CDC = Centers for Disease Control and Prevention ou Centros para Prevenção e Controle de Doença Impacto dos Intervalos de Triagem sobre a ICER 19 Resumo 19 Análise de Custo-Efetividade & Análise de Custo-Utilidade (SLIDE 2) Bem vindo ao módulo de Análise de Custo-Efetividade (CEA) do Programa de Aprendizagem à Distância ISPOR. Este módulo também discutirá análise de custo-utilidade, como um tipo especial de análise de custo-efetividade. Objetivos da Aprendizagem (SLIDE 3) Ao final do módulo de Análise de Custo-Efetividade (CEA), você será capaz de: explicar o papel da Análise de CustoEfetividade (CEA) e da Análise de Custo-Utilidade (CUA) na tomada de decisão médica; definir os componentes da CEA e da CUA; compreender os cálculos envolvidos em ambas; compreender as preocupações ao se atribuir componentes de custo a um braço de tratamento, em particular. Objetivos da Aprendizagem (continuação) (SLIDE 4) Sumarizar os recursos usados na terapia ou serviço e atribuir valores monetários a tais recursos; analisar o valor dado ao dinheiro do ponto de vista das tecnologias de saúde; sumarizar como as análises de custo-efetividade são usadas nas decisões sobre política de saúde, em relação à aprovação das terapias e seu reembolso pelo governo. Objetivos da Aprendizagem (continuação) (SLIDE 5) Comparar e contrastar diferentes modelos de custo-efetividade da vacina contra papilomavírus humano (HPV), usando um modelo publicado de custo-efetividade da vacina contra HPV, como base para a tomada de decisão médica; usar e 4 aplicar análises de sensibilidade e técnicas de desconto nestas análises; explicar como o ponto de vista e perspectiva afetam estas análises. Introdução (SLIDE 6) Nós estaremos interessados nas análises farmacoeconômicas ou de custo-efetividade. A seguir, estão questões com as quais nos confrontamos em nossos sistemas de saúde: o sistema de saúde pode arcar o custo adicional para cada vida salva, se o novo fármaco for ambos, mais custoso e mais eficaz que as terapias anteriores? Se um novo fármaco ou dispositivo for menos custoso, mas também menos eficaz do que as terapias anteriores, qual diminuição de eficácia podem a sociedade, os pagadores e os pacientes suportar, com o propósito de economizar dinheiro? Quanto dinheiro precisa ser economizado a fim de uma aceitação de redução na eficácia se tornar “custo-efetiva”, em relação às estratégias existentes? Uso da Farmacoeconomia/Análises de Custo-Efetividade (SLIDE 7) As análises de custo-efetividade se tornaram de interesse na década de 1970, tendo assumido grande importância com o advento de técnicas analíticas mais sofisticadas. Devido à importância crescente destas análises no registro de fármacos, na tomada de decisão em relação aos formulários farmacêuticos, na determinação de diretrizes terapêuticas e nas decisões individuais sobre pacientes no mundo inteiro, tornou-se obrigação dos pesquisadores e tomadores de decisão compreender os princípios básicos de farmacoeconomia e análises de custo-efetividade e, também, como estas podem ser aplicáveis aos sistemas de saúde e à tomada de decisão médica. Benefícios da Análise PE de Programas de Cuidado à Saúde (SLIDE 8) Existem múltiplos benefícios que podem ser derivados das análises farmacoeconômicas e da avaliação de resultados. Estes incluem: benefícios intangíveis (o valor da saúde per se aos consumidores individuais); evitar custos de saúde futuros; aumento da produtividade devido ao melhor estado de saúde e, também, o uso da medicina baseada em evidências para se fazer as melhores escolhas para a população e consumidores individuais. Avaliação de Desfechos e Farmacoeconomia (SLIDE 9) As análises farmacoeconômicas ou as análises de custo-efetividade são usadas para avaliação de desfechos, no sentido de que se determine o resultado final do uso de uma dada tecnologia na saúde, nos casos em que recursos sociais finitos requeiram uma consideração dos custos de oportunidade. Custos de oportunidade são o valor dos usos alternativos desses recursos provenientes da sociedade. Então, por exemplo, um custo de oportunidade corresponderia àquilo que seria o custo de assistir-se a esta palestra versus assistir-se a um show na TV – o que lhe traria maior proveito? Depende sobre o que seria o show na TV, eu suponho. A reforma no cuidado à saúde requereu métodos para avaliar o valor econômico e social dos bens e serviços e, portanto, a farmacoeconomia é usada para avaliar o valor dado ao dinheiro gasto em tecnologias de cuidado à saúde. Objetivos da Farmacoeconomia (SLIDE 10) Os objetivos da farmacoeconomia correspondem à aplicação de princípios econômicos às intervenções farmacoterapêuticas – ou seja, à prevenção e/ou cura associada a estas diferentes intervenções; à condução de pesquisas que identifiquem, mensurem e comparem os custos – ou seja, os recursos consumidos, e as consequências dos produtos e serviços farmacêuticos. Estas pesquisas têm a intenção de melhorar os resultados individuais e na saúde pública, além 5 de propiciar uma tomada de decisões mais racional, em termos de gerenciamento de formulários farmacêuticos, escolha de medicações e alocação de recursos no sistema de saúde. Definição (SLIDE 11) Existem diferentes tipos de análises de custo-efetividade, baseados primariamente na unidade de efetividade. A análise de custo-efetividade ou CEA mede o benefício ou efetividade em termos de unidades, tais como anos de vida salvos ou episódios livres de complicação. A análise de custo-utilidade (CUA) é um tipo específico de CEA que, tipicamente, mede as consequências em termos de anos de vida ganhos ou perdidos, ajustados por um fator de qualidade baseado na preferência do paciente; ou então, na qualidade do resultado do cuidado específico à saúde. Muitos usam estes termos (CUA e CEA) de maneira intercambiável; enquanto que outros consideram a CUA como sendo parte da CEA. Análise de Custo-Efetividade (CEA) (SLIDE 12) Os custos são expressos em termos monetários e as consequências são medidas em suas unidades naturais, tais como vidas salvas, casos curados, milímetros de mercúrio de redução (no caso da pressão arterial), etc. Intervenções alternativas competindo entre si devem ter um claro parâmetro de resultados clínicos, que é mensurável em unidades comuns a ambas. CEA (SLIDE 13) As análises de custo-efetividade (CEA) constituem os tipos de análise farmacoeconômica utilizados em pesquisas mais comuns e mais fáceis porque elas permitem a comparação de terapias e/ou serviços amplamente diferentes. CEA vs. CUA (SLIDE 14) A qualidade na análise de custo-utilidade ajusta o componente efetividade – ou seja, se a expectativa de vida de uma análise de custo-efetividade for de 4 anos, para obter uma métrica de efetividade para uma análise de custo-utilidade, multiplique a expectativa de vida que é 4 por uma utilidade, tal como 0,8 para obter 3,2 Anos de Vida Ajustados para a Qualidade ou QALYs. Custo Direto e Indireto (SLIDE 15) Os componentes de uma análise farmacoeconômica ou de custo-efetividade incluem os custos e consequências. Os custos podem ser divididos entre custos diretos e indiretos. Os custos médicos diretos são aqueles relacionados ao fornecimento de serviços médicos, tais como uma internações, honorários médicos para consultas ambulatoriais, custos dos fármacos e custos dos eventos adversos, incluindo o custo da própria medicação e quaisquer eventos adversos subsequentes que possam surgir como resultado da administração do fármaco. Os custos não médicos diretos são aqueles relacionados a despesas, tais como custos de transporte que sejam resultado direto da doença. Os custos diretos são os mais frequentemente incluídos em uma CEA. enquanto que os custos indiretos, aqueles associados às mudanças na produtividade do indivíduo, frequentemente, não são incluídos numa CEA devido à dificuldade para sua obtenção. Exemplos de custos indiretos são o tempo de trabalho perdido ou absenteísmo e a assistência não paga recebida pelo paciente, de um membro da sua família. Por último, custos intangíveis, tais como dor e sofrimento, podem ser incluídos na análise. 6 Efeito da Perspectiva sobre a Inclusão de Custos e Recursos (SLIDE 16) A perspectiva da sociedade, tipicamente, inclui tanto os custos médicos indiretos, como os diretos, porque estes são custos à sociedade; ou seja, conforme previamente mencionado, tempo de trabalho perdido. A perspectiva do pagador, tipicamente, inclui somente os custos diretos. As análises podem ser feitas a partir de uma ou de várias perspectivas (pontos de vista). Desfechos Clínicos Mensuráveis (SLIDE 17) Os Desfechos Clínicos Primários são aqueles que estão diretamente relacionados à mortalidade ou morbidade do paciente, tais como cura da doença, vidas salvas, funcionamento melhorado, etc. Segundo Drummond, o real custo de oportunidade de um programa somente pode ser avaliado pelo exame daquilo de que se abriu mão em outros setores, em favor desse programa específico de cuidado à saúde. Então, um mero limiar de custo por ano de vida salvo não tem sentido. Frequentemente, desfechos clínicos intermediários são usados, uma vez que desfechos clínicos primários não estão disponíveis a curto prazo. Desfechos clínicos intermediários são efeitos medidos do tratamento, que são indicativos de um desfecho primário, tais como contagens de células-T, medições da pressão arterial em milímetros de mercúrio e eventos evitados. Consequências (SLIDE 18) Consequências são o denominador da equação; elas podem ser medidas em termos de benefícios monetários ou efetividade, tais como anos de vida salvos, hospitalizações prevenidas, episódios livres de complicação e similares. Elas podem também ser medidas com a incorporação de utilidades rendendo anos de vida ajustados para qualidade, ou QALYs. Descontos (SLIDE 19) Custos e efeitos futuros são descontados para refletir o fato de que, em geral, os indivíduos e a sociedade têm uma taxa positiva de preferência no tempo – ou seja, em geral, eles preferem que as consequências desejáveis ocorram precocemente e as consequências indesejáveis ocorram mais tarde. Dessa maneira, os benefícios futuros são descontados para refletir o fato de que eles têm menor valor, simplesmente, porque ocorrem no futuro e não no momento presente. Similarmente, os custos futuros são descontados para refletir o fato de que nós preferimos que eles incorram no futuro, em vez de no momento presente, quando o programa se estende ao longo de múltiplos anos. A equação usada para determinar a taxa de desconto é vista aqui; onde ‘VP’ é o valor presente, ‘CF’ são os custos futuros e ‘FD’ é o fator de desconto, que é dependente do número de anos no futuro em que a despesa irá incorrer, caracterizado por ‘n’ e a taxa de desconto ou ‘r’. Definição de Utilidades (SLIDE 20) Conforme mencionado previamente, a análise de custo-utilidade é um tipo especial de CEA que usa medições da qualidade de vida, chamadas utilidades, para modificar o componente efetividade da equação de custo-efetividade. Utilidades são preferências quantificadas para estados de saúde específicos. 7 Expressão de Utilidade (SLIDE 21) Como expressamos utilidade? As medidas de utilidade produzem um valor único que reflete a qualidade de vida global, ou QoL (Quality of Life). Elas são medidas ponderadas pela preferência, que são usadas para produzir expressões pontuais de bem estar, baseando-se nas preferências e estando ancoradas ou referenciadas em ‘morte’, que corresponde a 0, e em ‘saúde perfeita’, que corresponde a 1. Por exemplo, se estivéssemos examinando os diferentes estados de saúde que poderiam ser associados ao Papilomavírus Humano, precisaríamos obter as preferências dos pacientes por estar normal – ou seja, sem doença; ter infecção assintomática por HPV; ter neoplasia intraepitelial cervical; ter câncer cervical invasivo ou morrer. As utilidades são usadas para transmitir um componente de qualidade de vida a um valor de efetividade, tal como anos de vida ganhos, no sentido de estabelecer os anos de vida ganhos ajustados pela qualidade (QALYs). Novamente, as utilidades são pesos de qualidade que devem basear-se nas preferências, e que estão ancorados, ou são referenciados, em saúde perfeita e morte, e são medidos numa escala intervalar. Métodos de Avaliação de Utilidade (SLIDE 22) Existem três métodos de avaliação da utilidade – a escala de classificação analógica visual, standard gamble (padrão de aposta) ou reference lottery (loteria de referência) e time trade-off (permuta de tempo). Os escores diferem conforme o método empregado. Tipicamente, escores standard gamble são maiores que escores time trade-off, os quais são maiores que escores provenientes da escala analógica visual. Escala Categórica/Analógica Visual (SLIDE 23) A escala analógica visual é muito eficiente, mas infelizmente, ela não proporciona diretamente medidas cardinais de utilidade. As medidas cardinais são valores, tais como comprimento em metros ou temperatura em graus centgrados. Entretanto, recomenda-se que a escala de classificação seja incluída nos instrumentos e usada em conjunto com outro método. A escala de classificação fornece um veículo para a introdução de um conjunto completo de estados de saúde, ajuda os respondentes a considerar as faixas de preferência dos diversos estados de saúde e prepara os respondentes para etapas subsequentes e mais difíceis no processo de medição. VAS (SLIDE 24) Aqui você vê um exemplo de uma escala analógica visual, onde uma paciente colocou suas perspectivas em relação aos efeitos de diferentes estados de saúde envolvidos no câncer colo de útero sobre sua qualidade de vida. Standard Gamble (Padrão de Aposta) (SLIDE 25) Em contraste com a escala analógica visual, o standard gamble (padrão de aposta) fornece medidas cardinais de utilidade. Este método é recomendado por ser derivado de axiomas básicos da teoria de utilidade, conforme postulado por Von Neumann e Morgenstern. O mesmo é considerado o método “Padrão ouro” e também é referido como “Reference Lottery” (loteria de referência). Time Trade-off (Permuta de Tempo) (SLIDE 26) O método time trade-off também fornece medidas cardinais de utilidade e foi validado contra o método standard gamble. Ele foi desenvolvido especificamente para uso nas avaliações de cuidados à saúde por Torrance e colaboradores. Ele pode ser o método preferido para estudos que envolvam assuntos que não podem ser relacionados a 8 probabilidades, ou então estudos que envolvam comparações de alternativas nas quais os tradeoffs são os maiores fatores clinicamente relevantes, tais como tratamentos que melhoram a qualidade de vida mas diminuem a expectativa de vida, em comparação a tratamentos que reduzem a qualidade de vida mas não reduzem a expectativa de vida. Para uma discussão mais completa dos métodos de utilidade, favor referir-se ao Módulo de Aprendizagem à Distância ISPOR sobre avaliação da utilidade. Análise de Sensibilidade (SLIDE 27) As análises de sensibilidade são realizadas para testar a faixa exequível de valores para as variáveis chave, numa análise. As mesmas examinam a robustez da análise para verificar se mudanças pequenas no valor de variáveis chave causam uma mudança na decisão, nos resultados, fazendo com que, portanto, a utilização da análise se torne suspeita. Etapas na avaliação do tipo de análise (SLIDE 28) Para avaliar tecnologias de cuidado à saúde, nós primeiro temos que determinar qual tipo de análise será desenvolvida. Para fazer isso, temos de determinar a eficácia ou efetividade das terapias ou tecnologias de cuidado à saúde a serem avaliadas. Eficácia é aquilo que ocorre sob circunstâncias ótimas, tais como durante um ensaio randomizado e controlado. Em contraste, efetividade de uma terapia é aquilo que ocorre sob as circunstâncias usuais, quando um fármaco ou dispositivo já está no domínio público e no uso geral. Outro conceito é aquele de eficiência, que incorpora elementos de custo no contexto. Uma análise de custo-efetividade, ou CEA, é uma comparação com uma terapia ou terapias alternativas, que requeiram consideração de custo, bem como especificação da perspectiva, período de tempo, métrica ou medida da efetividade, taxa de desconto e pressupostos. Vários desfechos de doença que são afetados pela terapia, tais como marcadores de risco, gravidade da doença e morte, podem ser avaliados pelos índices correspondentes de resultado terapêutico, tais como milímetros de mercúrio de redução na pressão arterial, hospitalizações prevenidas e anos de vida salvo, respectivamente. Influência da Aderência ao Medicamento na Custo-Efetividade (SLIDE 29) Uma diferença chave entre eficácia e efetividade, que faz com que a eficácia de um fármaco mude no mundo real, é a aderência do paciente. Nesta tabela, Kozma e colaboradores mostraram que, independentemente da pressão arterial diastólica inicial na coluna do lado esquerdo, a aderência completa ao regime de medicação resultaria em um custo por ano de vida ajustado para qualidade, ou QALY, que corresponderia a cerca de metade daquele associado à aderência parcial. Assim, por exemplo, se observarmos a pressão arterial diastólica inicial maior que, ou igual a, 105 milímetros de mercúrio, a aderência completa resultaria em um custo por QALY de $4.850, enquanto que a aderência parcial duplicaria o custo-efetividade, significando que a mesma (a aderência parcial) reduziria o custo-efetividade ou o tornaria pior, resultando em um custo por QALY de $10.500. Da mesma maneira, com uma pressão arterial diastólica que é mais baixa que a pressão arterial inicial que discutimos – 95 a 104 milímetros de mercúrio, a aderência completa resultaria em cerca de $10.000 aproximadamente, ou $9.880 por QALY; enquanto que a aderência parcial resultaria em um custo por QALY de $20.400. Questões (SLIDE 30) As questões que estamos avaliando numa análise de custo-efetividade ou farmacoeconômica incluem: O tratamento é efetivo? Quanto ele custará? Como as vantagens (ganhos) do mesmo se comparam aos custos? Tipicamente, escolhe-se a opção com o menor custo por unidade de medida ganha. Isto é representado pela razão entre o custo e a efetividade, mostrada aqui como C:E; o que é chamado de análise de custo-efetividade. 9 Tipos de Análises Farmacoeconômicas (SLIDE 31) Existem diferentes tipos de análises farmacoeconômicas baseados primariamente na unidade de efetividade. A análise de minimização de custo é usada para avaliar terapias que têm resultados equivalentes. Dessa maneira, o denominador, efetivamente, é irrelevante ou não está presente. Um exemplo do uso deste tipo de análise é quando se compara agentes anti-hipertensivos igualmente potentes. Este tipo de análise pode ser apresentado como uma representação de custoconsequência na qual os fatores de custo são apresentados individualmente, ao invés de o serem de forma agregada. A análise de custo-benefício mede o benefício em unidades monetárias. A CBA (Cost-Benefit Analysis ou análise de custo-benefício) pode ser considerada como o rendimento proveniente de um investimento. Existem três abordagens gerais para a avaliação monetária de resultados em saúde – capital humano, preferências reveladas e disposição de pagar. A abordagem capital humano, por exemplo, mede o valor de uma contribuição do indivíduo à sociedade via suas capacidades de ganho descontadas para um valor presente, no qual a contribuição do indivíduo está baseada em um salário ou remuneração. Entretanto, este tipo de análise, frequentemente, não é desenvolvido devido à dificuldade de atribuir-se um valor à vida. A análise de custo efetividade mede o benefício ou efetividade em termos de unidades, tais como anos de vida salvos ou episódios livres de complicação. E por último, a análise de custo-utilidade incorpora uma utilidade ou ajuste de qualidade de vida à métrica de efetividade. Estrutura para Determinação de Custos (SLIDE 32) Os custos compreendem diferentes tipos de inserção – ou seja, tipo de custo, unidade de custo e valores de custo, e requerem ajustes para adequação ao tempo e grau de incerteza. Comparações Custo/QALY (SLIDE 33) Para ter uma idéia dos vários de custos por QALY, você vê aqui que ele pode variar de $69 por QALY para cintos de segurança a $140 por QALY para vacina contra gripe, a $26.000 por QALY para o AZT para AIDS, a $50.000 por QALY para vacina contra Papilomavírus Humano, a $89.000 por QALY para o limite de velocidade de 90 quilômetros por hora. Um limiar, um tanto arbitrário, de $50.000 a $75.000 dólares por QALY é a margem geralmente aceita para uma terapia custo efetiva. Consequências (SLIDE 34) As consequências, que são o denominador da equação, podem ser medidas em termos de benefícios monetários, de efetividade, tais como anos de vida salvos, hospitalizações evitadas ou episódios livres de complicação, e métricas similares. Elas podem também ser medidas com a incorporação de utilidades, resultando em anos de vida ajustados pela qualidade ou QALYs. Custo-Efetividade Médio e Incremental (SLIDE 35) Existem duas maneiras de se desenvolver ou representar as CEAs – custo-efetividade média e custo-efetividade incremental. O custo-efetividade “médio” é o resultado obtido ao dividir-se a média dos custos totais pela média dos resultados e é tipicamente representada como um valor por paciente. O mesmo é calculado, como segue, para cada opção terapêutica: custo dividido por efetividade. O custo-efetividade médio de cada terapia é então comparado, e aquela com o custo mais baixo por unidade de efetividade seria, então, a preferida. Embora este tipo de análise permita que se visualize os números reais envolvidos no cálculo, o custo-efetividade médio não ilustra as diferenças entre 10 estratégias alternativas. Dessa maneira, muitos pesquisadores preferem usar ou então explicar os resultados de uma CEA em termos de uma razão de custo-efetividade “incremental”, ou seja, custos adicionais por benefício adicional, o que pode ser calculado como segue: delta “C” sobre delta “E” correspondendo a diferença em custos sobre a diferença em efetividade. O termo “incremental” é comumente usado para denotar o custo e resultado adicionais de uma intervenção, em comparação a outra. Razão Custo/Efetividade Média (ACER) (SLIDE 36) A razão custo/efetividade média é a razão entre os custos e os resultados. ACER (SLIDE 37) Vamos agora examinar outro exemplo de cálculo da razão custo/efetividade média. Suponha que o Fármaco A custe $700 e resulte em um benefício de redução da pressão arterial que corresponde a 10 mmHg, numa proporção de $70 para cada mmHg reduzido. Agora, suponha que um Fármaco B custa $400 e resulte em um benefício de 5 mmHg de redução, numa proporção de $80 para cada mmHg reduzido. Conclusão (SLIDE 38) A conclusão é que mesmo sendo o Fármaco A mais caro que o Fármaco B, o Fármaco A é mais custo-efetivo no tratamento da hipertensão. Razão Custo/Utilidade Média (SLIDE 39) Conforme mencionado no slide anterior, o custo-efetividade médio é o resultado obtido ao dividir-se a média dos custos totais pela média dos resultados e é tipicamente representada como um valor por paciente. A mesma é calculada como segue, para cada opção terapêutica: custo dividido por efetividade ajustada para a qualidade. O custo-efetividade médio de cada terapia é então comparado, e aquela com o menor custo por unidade de efetividade seria, então, a preferida. Embora este tipo de análise permita que se visualize os números reais envolvidos no cálculo, o custoefetividade médio não ilustra as diferenças entre estratégias alternativas. Razão Custo/Efetividade Incremental (Incremental Cost/Effectiveness Ratio – ICER) (SLIDE 40) A razão custo-efetividade marginal ou incremental corresponde à divisão da diferença nos custos pela diferença nos efeitos. Cálculo (SLIDE 41) Você vê que o cálculo aqui – o custo diferencial de $10.000 dividido pelo efeito diferencial de 1 ano de expectativa de vida, ou LE (Life Expectancy) na tabela, resulta em $10.000 por ano de vida salvo. ICER (SLIDE 42) Se, além disso, nós desenvolvermos uma análise de custo efetividade incremental, verificaremos que pelo custo diferencial de $300, dividido pelo benefício diferencial de 5 mmHg, o Fármaco A custa um adicional de $60 para cada mmHg adicional reduzido. 11 Conclusão (SLIDE 43) Para reiterar, ao escolher o Fármaco A em vez do Fármaco B, existe um custo incremental de $60/mmHg; então, o mesmo custa $60 adicionais para cada mmHg reduzido na pressão arterial, quando o Fármaco A é usado como terapia de escolha. Razão Custo/Utilidade Incremental (SLIDE 44) A razão custo-utilidade marginal ou incremental é a razão entre a diferença nos custos dividida pela diferença nos efeitos. Cálculo (SLIDE 45) No exemplo anterior de custo efetividade (slide 40), o diferencial de custo de $10.000 dividido pelo diferencial de efeito de 1 ano de expectativa de vida ou LE, resultou em $10.000 por ano de vida salvo. Para a CUA, nós incorporamos o componente utilidade para obter QALYs e, dessa maneira, o denominador passa a ser QALYs, em vez de LE ou anos de vida salvos. No presente caso, nós podemos verificar que a redução na QoL onde a utilidade é menor que 1,0 pode aumentar a ICER em duas vezes, de forma que custa aproximadamente $22.000 obter-se um adicional de 1 ano de vida ajustado para a qualidade com o tratamento A, em relação ao tratamento B. Conclusão (SLIDE 46) A conclusão é que mesmo que o Fármaco A seja mais caro que o Fármaco B, ele (o Fármaco A) é mais custo-efetivo no tratamento da hipertensão. Tomada de Decisão na Análise PE (SLIDE 47) Conforme visto nesta tabela dois-por-dois, existem várias instâncias nas quais uma análise de custo-efetividade marginal ou incremental é útil. Veja-se no quadrante superior esquerdo, onde uma permuta ocorre, e uma terapia é mais custosa, mas mais efetiva que a outra terapia; ou então, o quadrante inferior direito, onde uma terapia é menos custosa, mas menos efetiva que a outra. Os outros dois quadrantes, obviamente, não seriam situações nas quais análises de custo-efetividade seriam úteis; em outras palavras, no quadrante superior direito, onde a terapia é tanto mais custosa, como menos efetiva, ou no quadrante inferior esquerdo, onde a terapia é menos custosa e mais efetiva, não haveria uma questão sobre qual opção terapêutica deveria ser usada. CER Média vs. Incremental (SLIDE 48) Quando é apropriado o uso das razões de custo-efetividade médias, em vez do, ou em conjunto com, o uso das razões de custo-efetividade incrementais? As razões de custo efetividade médias fornecem os custos de tratamento associados à obtenção de um resultado desejado, mas carecem de análise comparativa. As razões de custo-efetividade incrementais medem o custo do tratamento por unidade de efetividade, em comparação ao tratamento alternativo. 12 Estudo de Caso (SLIDE 49) Agora, vamos examinar um estudo de caso envolvendo uma análise de custo-efetividade sendo usada na tomada de decisão médica. Estudo de Caso (SLIDE 50) Este é um modelo recentemente completado de trombocitopenia induzida por heparina. Introdução (SLIDE 51) Primeiro, uma breve explanação sobre a condição. A trombocitopenia induzida por heparina, ou HIT (Heparin-Induced Thrombocytopenia), é uma reação idiossincrática a heparina. Existem dois tipos de reações, as do Tipo I são reações não-imunes, leves, de início precoce, reversíveis e têm uma incidência de 25%; as reações do Tipo II são reações imunes, graves, podem ter um início tardio de até 30 dias, têm uma incidência de 1 a 5% e 50% dos pacientes desenvolvem um evento trombótico. Os pacientes com HIT Tipo II têm uma taxa de mortalidade de 10 a 30%. Tratamento da Reação HIT (SLIDE 52) As suspeitas clínicas de HIT nem sempre são tratadas de forma suficientemente rápida e, amiúde, os testes laboratoriais não são suficientemente confiáveis ou são demorados demais. As evidências clínicas têm mostrado que o tratamento conservador precoce da HIT, que é feito unicamente, por meio da suspensão da heparina, foi associado a uma taxa de trombose de 10-15% em dois dias, 40% em uma semana e 53% em um mês. Dados provenientes de ensaios clínicos com inibidores da trombina demonstram que a suspensão do tratamento enquanto se espera a confirmação laboratorial de anticorpos anti-HIT foi associada a uma elevada taxa de complicações tromboembólicas. Nestes ensaios, complicações clínicas da HIT ocorreram numa taxa de 6% quando da suspensão da heparina antes da administração de terapia alternativa. Esta taxa diminuiu para 1,3% quando terapia anticoagulação alternativa foi introduzida. Objetivo (SLIDE 53) Portanto, a meta do estudo foi avaliar as implicações financeiras do uso de um inibidor direto da trombina, representado neste estudo pela argatrobana, como tratamento precoce versus tardio da HIT, com ou sem trombose. Segundo nosso painel de especialistas, tratamento precoce foi definido como aquele iniciado menos que 48 horas após o início da trombocitopenia e tratamento tardio foi considerado aquele iniciado 48 horas ou mais, após o início da trombocitopenia. Métodos: Fontes (SLIDE 54) As fontes para as probabilidades e custos foram as seguintes: o modelo de análise de custos incluiu dados provenientes dos ensaios clínicos com argatrobana, a literatura médica, nosso painel de especialistas, a edição de 2003 do manual Physician's Fee Reference (Referência de Honorários Médicos), a versão 2000 do Healthcare Cost and Utilization Project (Projeto de Custo e Utilização de Cuidados à Saúde) e a versão 2003 do Drug Topics RedBook (Tópicos Farmacêuticos do livro RedBook). Todos os custos foram relatados para o ano de 2003. Nos casos onde o custo obtido provinha de anos anteriores a 2003, foram feitos ajustes usando-se uma taxa de inflação de 2%, baseada no aumento anual médio verificado no índice de preços ao consumidor. Nosso painel de especialistas consistia de 3 clínicos de 13 hospitais dos Estados Unidos, Robert Hallisey do Massachusetts General Hospital, Dr. Steven Deitche do Cleveland Clinic e Dr. John Francis do Florida Hospital Cancer Institute. Métodos: Cálculo de Custos (SLIDE 55) O cálculo de custos no modelo incluiu custos com internação, testes diagnósticos, medicação, seja ela heparina ou argatrobana, e eventos hemorrágicos maiores. Cada um destes itens foi multiplicado pela respectiva probabilidade de ocorrência. Medidas dos Resultados (SLIDE 56) As medidas de desfechos foram custo e custo-efetividade incremental, que foi calculada dividindo-se o custo incremental associado ao tratamento com argatrobana, pela melhora nos desfechos de saúde obtidos. A métrica de efetividade foi o número de tromboses evitadas. Portanto, o custo-efetividade incremental foi o custo para evitar uma nova trombose. Resultados no Paciente (Estados de Saúde) (SLIDE 57) O modelo de árvore de decisão usado nesta análise assumiu que os pacientes com HIT Tipo II sem trombose ou HIT com trombose experimentaram um de cinco resultados clínicos possíveis – bem estar, nova trombose, amputação, derrame ou morte. HIT Sem Trombose (SLIDE 58) O custo médio de paciente com HIT sem trombose e que não recebeu argatrobana foi de USD$38.046,00. Quando os pacientes foram tratados precocemente com argatrobana, houve uma economia de USD$2.605,00. Os pacientes que receberam tratamento com argatrobana dentro de 48 horas do início da trombocitopenia experimentaram resultados significativamente melhores e com menores custos, que os pacientes que receberam tratamento tardio com argatrobana. O custo médio por paciente com HIT sem trombose foi de USD$35.441,00 para aqueles tratados precocemente e significativamente mais alto, USD$44.465,00, para aqueles que foram tratados mais tarde; o que corresponde a uma economia de custos de 25%. HIT Com Trombose (SLIDE 59) Uma tendência similar foi observada para tratamento precoce versus tardio em pacientes com HIT com trombose. Os pacientes com HIT com trombose que receberam terapia precoce tiveram uma taxa de novas tromboses marcantemente mais baixa que os pacientes que receberam terapia tardia – 14,2% versus 34,8%, respectivamente. Ao mesmo tempo, um paciente com HIT com trombose tratado precocemente também teve custo USD$ 8.020,00. HIT Com Trombose (SLIDE 60) Ou seja, o custo médio para este paciente foi de USD$44.144,00, enquanto que o custo por paciente para o tratamento tardio com argatrobana foi USD$52.164,00. 14 ICER – Tratamento com Argatrobana Precoce vs. Tardio (SLIDE 61) Pacientes com HIT sem trombose tratados precocemente tiveram resultados melhores, com uma taxa de nova trombose que foi 8,2% mais baixa, em comparação aos pacientes que receberam tratamento tardio com argatrobana. O ICER para tratamento precoce versus tardio de HIT sem trombose foi calculado como sendo -$110.159,00. Dessa maneira, houve economia substancial de custos que pode ser obtida evitando-se novo evento trombótico por meio da administração precoce do tratamento com argatrobana. Uma redução de 20,6% na ocorrência de nova trombose e uma economia de custos de USD$8.020,00 tornou-se o tratamento precoce, uma estratégia dominante. Análise de Sensibilidade (SLIDE 62) Análises de sensibilidade, nas quais mudamos muitas variáveis por meio da colocação de valores clinicamente factíveis, mostraram que os resultados do modelo eram sensíveis à probabilidade de tratamento precoce versus tardio, e ao custo de uma nova trombose. Em geral, entretanto, os resultados foram estáveis. Implicações (SLIDE 63) As implicações deste estudo foram que a terapia com argatrobana deve ser iniciada precocemente, com a mera suspeita de HIT, para reduzir as consequências pró-trombóticas de HIT e seus custos associados. A terapia com argatrobana não deve ser retardada em função dos resultados dos testes diagnósticos de HIT. Resumo (SLIDE 64) Em resumo, a análise de custo-efetividade é a razão do custo pela efetividade. As razões de custo-efetividade média e incremental desempenham papéis diferentes e podem ser complementares. As análises de custo-efetividade podem ser usadas para tomar decisões políticas entre terapias competidoras entre si, em face da disponibilidade fixa de recursos. De fato, nós desenvolvemos um modelo amigável ao usuário, que está atualmente sendo usado por comitês farmacoterapêuticos, para avaliar custos locais específicos e os efeitos da HIT. Muito obrigado por sua atenção neste módulo. Estudo de Caso: Análise de Custo-Utilidade da Vacina contra Papilomavírus Humano (SLIDE 65) Agora, vamos examinar um estudo de caso de uma análise de custo-utilidade para vacina contra papilomavírus humano, que está atualmente sendo usada na tomada de decisão médica. Questões na CEA da Vacina contra HPV (SLIDE 66) Em 29 de junho de 2006, o Wall Street Journal relatou que: “Um painel de consultores federais sobre vacinas recomendou de maneira unânime, que garotas de 11 e 12 anos recebessem uma nova vacina planejada para proteger contra o câncer de colo de útero”. O Comitê Consultivo sobre Práticas de Imunização (Advisory Committee on Immunization Practices – ACIP), que assessora o CDC em questões de vacinação, disse que a vacina, Gardasil, produzida pela Merck and Company, deve ser acrescentada aos calendários de vacinação de rotina para crianças e adolescentes. O Painel também recomendou que os médicos vacinassem garotas tão jovens quanto 9 anos de idade, e que garotas e mulheres com idades entre 13 a 26 anos também recebessem a vacina, mesmo se elas já fossem sexualmente ativas. Gardasil foi planejada para proteger contra as cepas 16 e 18 de HPV, as quais contribuem para 70% 15 dos casos de câncer de colo de útero e as cepas 6 e 11, que contribuem para 90% dos casos de condiloma acuminado. As vacinas oferecem proteção contra casos de câncer de vagina e vulva ligados à infecção por HPV. O FDA (Food and Drug Administration ou Administração de Alimentos e Drogas) americano, recentemente, aprovou a vacina para uso em garotas e mulheres, com idades entre 9 e 26 anos. A vacina contra câncer de colo de útero da GlaxoSmithKline, Cervarix, foi aprovada para venda na Austrália em maio de 2007, para mulheres com idades entre 10 e 45 anos, tendo sido submetida ao FDA para aprovação em março de 2007. Entretanto, sua aprovação tem sido adiada. Custo da Doença (SLIDE 67) No módulo de custo da doença, discutimos a utilidade de calcular um caso base de custo da doença em termos monetários e humanos, de forma que pudéssemos determinar o impacto de novas terapias sobre a doença, e aqui está um exemplo disto. Mundialmente, a incidência de câncer de colo de útero é de 470.000 novos casos e 233.000 mortes por ano; trata-se da segunda maior causa de mortes por câncer, com 80% destes casos sendo observados nos países em desenvolvimento. As mulheres nos países em desenvolvimento são especialmente vulneráveis, já que lhes falta acesso tanto a triagem quanto ao tratamento para câncer de colo de útero. Os dados demográficos dos Estados Unidos mostram que se esperava o diagnóstico de 9.710 novos casos de câncer de colo de útero invasivo em 2006, sendo também esperadas cerca de 3.700 mortes, em decorrência de câncer cervical invasivo. A vacina recombinante quadrivalente contra papilomavírus humano, Gardasil®, que foi recentemente aprovada para uso nos EUA e Europa, cobre as duas principais cepas oncogênicas de HPV para câncer cervical, a 16 e a 18. Além disso, essa vacina cobre também as cepas 6 e 11 de HPV, que são causa primária de condiloma acuminado. Tópicos na CEA do HPV: Argumentos PELA Vacinação (SLIDE 68) Conforme mencionado anteriormente, para uma análise de custo-efetividade ou análise de custo-utilidade ser útil, permutas e tratamentos alternativos precisam estar disponíveis. O câncer de colo de útero e HPV, certamente, apresentam múltiplas oportunidades para dilema na tomada de decisão. É primeiramente necessário compreender alguns fatos sobre o câncer de colo de útero e a cobertura de cepas de HPV pela vacina que está atualmente disponível, para que estes dilemas se tornem aparentes. Infecção persistente com HPV associado a câncer causa a maioria dos casos de câncer das células escamosas, o tipo mais comum de câncer de colo de útero. Para argumentar pela vacinação, está o fato de que embora os programas de rastreamento de câncer de colo de útero tenham reduzido substancialmente a incidência e mortalidade do câncer de colo de útero invasivo nos países desenvolvidos ao longo dos últimos 50 anos, tem havido uma desaceleração neste declínio nos anos recentes, devido à baixa sensibilidade da citologia cervical, ansiedade e morbidade nas investigações de rastreamento, acesso e atendimento deficientes nos programas de rastreamento, decréscimo na cobertura do rastreamento e baixo valor preditivo para adenocarcinoma, uma causa crescentemente comum para câncer de colo de útero invasivo. Outros fatores a serem considerados no lado pró do dilema da vacinação incluem os fatos de que HPV é a doença transmitida sexualmente mais comum nos EUA, virtualmente 100% dos casos de câncer de colo de útero são devidos a HPV, o tratamento do câncer de colo de úterol é muito caro, da ordem de USD$1,7 bilhão por ano, usando-se os dólares da US Medicare e HPV está também ligado ao câncer na cabeça e pescoço, nos homens. Tópicos na CEA do HPV: Argumentos CONTRA a Vacinação (SLIDE 69) Colocando-se contra a cobertura, está a presença de mais de 100 cepas de HPV, reduzindo-se assim, potencialmente, a eficácia da vacina contra cepas oncogênicas não cobertas pela mesma; e também os fatos de que a infecção por HPV é, frequentemente, autolimitada, rastreamento rotineiro ainda é necessário, a vacina é cara, sendo fixado o preço nos EUA em $120 por dose e devendo-se administrar 3 doses ao longo de 6 meses, e a vacina Gardasil não cobre todas as cepas 16 que causam câncer de colo de útero. Infelizmente, os exames citológicos e histológicos não podem distinguir de forma confiável entre aquelas pacientes que irão progredir da mera displasia cervical para o câncer de colo de útero invasivo e aquelas cujas displasias irão regredir espontaneamente, estas últimas constituindo a vasta maioria dos casos. Esta inabilidade para assegurar definitivamente a história natural da infecção por HPV é uma das razões primárias para o dilema com a vacinação contra HPV. Decisões sobre a Política a Seguir (SLIDE 70) Em decorrência da preocupação com as questões de custo que incidem sobre o rastreamento, o painel recomendou pela disponibilidade para garotas e mulheres de baixa renda, sem convênio de saúde. Devido a preocupações sobre câncer de cabeça e pescoço em homens, o painel também recomendou que garotos e homens jovens sejam vacinados. Considerações sobre a Vacina contra HPV (SLIDE 71) Assim, quais são, então, as considerações sobre a vacina contra HPV? A questão é, seria uma vacina contra HPV custoefetiva e, se for, em quem? Precisamos definir o que queremos dizer com ‘custo-efetiva’. Quais são as alternativas prováveis? Precisamos definir os benefícios pela perspectiva e tipo de análise. Precisamos definir os custos à sociedade e aos indivíduos e precisamos ser capazes de mensurar os custos e consequências. Considerações sobre a Vacina contra HPV (continuação) (SLIDE 72) Podemos atribuir valores confiáveis aos custos? Qual será a taxa de desconto? Devemos fazer análise incremental, análise de sensibilidade? O Comitê Consultivo sobre Práticas de Imunização tem outras considerações, incluindo: garotas e mulheres devem ser vacinadas? Quais seriam as idades recomendadas? Este é tanto um dilema ético, como prático, e vem causando tremendo debate nos Estados Unidos. Quanto durará a imunidade? Um reforço será necessário? Deve essa vacinação ser parte do regime de imunização de rotina? Homens e garotos devem também ser vacinados? Considerações sobre a Vacina contra HPV (continuação) (SLIDE 73) Como mencionado anteriormente nos argumentos contra a vacinação, o rastreamento ainda é requerido. Um fator atenuante desse argumento contra o uso da vacina é o fato de que a custo-efetividade do rastreamento com teste de Papanicolaou é reduzida – ou seja, melhora de USD$1 milhão por QALY se as pacientes continuarem a ser rastreadas anualmente, seguindo a atual recomendação, para USD$150.000,00 por QALY, se as pacientes forem rastreadas a cada 3 anos; sendo que este último cenário é provável, se a vacina for usada. Exemplo de Caso: Vacina contra Papilomavírus Humano (HPV) (SLIDE 74) No modelo desenvolvido por Goldie et al., as estratégias adotadas incluem: vacinação única aos 12 anos de idade somente em garotas, triagem convencional apenas, baseada em citologia e vacinação única aos 12 anos de idade em garotas, seguida por triagem baseada em citologia. Pressupostos (Goldie et al.) (SLIDE 75) As hipóteses incluíram o fato de que as pacientes seriam vacinadas com 100% de sucesso aos de 12 anos de idade, elas estariam completamente imunizadas aos 13 anos, a eficácia da vacina seria de 90%, as pacientes ainda estariam 17 suscetíveis a outras cepas de HPV, não há impacto sobre infecções transitórias ou não cobertas e a imunidade não diminuiria ao longo do tempo. Especificando as Entradas (SLIDE 76) Os recursos consumidos incluíram serviços médicos, serviços não médicos ou custos indiretos, pessoal e equipamento e suprimentos. Custos (SLIDE 77) Os custos diretos incluíram rastreamento, diagnóstico e da própria vacina. Os custos indiretos incluíram aqueles associados ao tempo consumido pelos pais para três visitas ao consultório. Perspectiva da Avaliação Econômica (SLIDE 78) As perspectivas de avaliação foram as do pagador e da sociedade. Fontes de Custo (SLIDE 79) As fontes de custo foram o MEDSTAT, uma base de dados paga; NAMCS (National Ambulatory Medical Care Survey ou Levantamento Nacional de Cuidados Médicos Ambulatoriais), uma fonte de levantamento governamental e Medicare, que são dados declarados. Todos os custos foram convertidos a USD$ de 2002 pelo uso do Componente de Cuidados Médicos do Índice de Preços ao Consumidor, para contabilizar a inflação. Efetividade (SLIDE 80) A métrica de efetividade foi a expectativa de vida com ajuste pela qualidade, ou seja, anos de vida ajustados pela qualidade ou QALYs. Taxa de Desconto (SLIDE 81) Uma taxa anual de desconto de 3% foi aplicada sobre ambos, custos futuros e anos de vida. Análise de Sensibilidade (SLIDE 82) As análises de sensibilidade foram desenvolvidas para aquelas variáveis, cujos valores, aparentemente, poderiam influenciar o resultado do modelo, incluindo: eficácia da vacina, persistência vs. reativação da infecção, frequência de rastreamento para câncer de colo de útero, idade de início do rastreamento e custos de acompanhamento. Resultados do Modelo (Goldie et al.) (SLIDE 83) O modelo mostrou que a vacina, aparentemente, poderia reduzir o risco ao longo do tempo de câncer de 46 a 66%, ou seja, uma redução no risco absoluto ao longo do tempo de 0,86% para 0,30% a 0,47% versus rastreamento atual. O caso base está em azul na tabela, a faixa de variação está em vermelho. Como a eficácia da vacina aumentou, o ICER diminuiu, ou seja, tornou-se melhor. 18 Práticas Atuais de Rastreamento (CDC) (SLIDE 84) As práticas atuais de rastreamento nos Estados Unidos mostram que 5,2% das mulheres nunca foram triadas; 70,5% das mulheres que fizeram um esfregaço de Papanicolaou, o haviam realizado no ano anterior; 12,6% fez um esfregaço de Papanicolaou nos 2 anos anteriores; 4,3% nos 3 anos; 3,0% nos 5 anos; e 9,6%, quase 10%, foram triadas há mais de 5 anos atrás. Impacto dos Intervalos de Triagem sobre a ICER (SLIDE 85) Levando em conta a idade de início do rastreamento, a estratégia mais efetiva, com uma razão de custo-efetividade incremental de menos que $60.000 por QALY, foi uma que combinava a vacinação na idade de 12 anos com triagem trienal, ou seja, a cada três anos, e com início da triagem à idade de 25 anos. As análises de sensibilidade mostraram que o crescimento na frequência de rastreamento para uma base anual forneceu uma redução adicional no risco ao longo do tempo de câncer de menos que 2%, em comparação às estratégias bianuais, e ainda houve um aumento apreciável nos custos. Uma razão de custo-efetividade menor que $75.000 por QALY é, frequentemente, considerada um bom valor para os recursos, ou seja, a mesma é considerada uma intervenção custo-efetiva. Um aumento na redução percentual do risco ao longo do tempo de câncer aumentou a ICER dramaticamente. Resumo (SLIDE 86) Em resumo, a análise de custo-utilidade é a razão entre o custo e a efetividade. As razões média e incremental de custoefetividade desempenham papéis diferentes e podem ser complementares. As análises de custo-utilidade podem ser usadas para tomar decisões políticas entre terapias competidoras entre si, em face da disponibilidade fixa de recursos. As análises de custo-utilidade da vacina contra HPV têm desempenhado um papel na determinação da política e reembolso para novas vacinas contra câncer de colo de útero. Muito obrigado por sua atenção a este módulo. Referências abaixo. 19
