Dados pessoais - Instituto de Química de São Carlos

FICHA DE INSCRIÇÃO BIOCATBIOTRANS 2008
Dados pessoais
Nome completo:
Gênero:
( ) feminino
( ) masculino
Data de nasc.:
(dd/mm/aaaa)
CPF:
(somente números)
RG:
Endereço
Rua:
Número:
Complemento:
CEP:
Bairro:
Cidade:
Estado:
E-mail:
Telefones para contato:
Tel. Residencial:
(99)9999-9999
Celular:
(99)9999-9999
Instituição de origem:
Grau de instrução:
( ) Graduação
( ) Mestrado ( ) Doutorado
( ) Pós-Doutorado ( ) Outros
Necessita recibo do pagamento da taxa de inscrição?
( ) Professor
Qual?
( ) Sim
( ) Não
Caso a resposta seja SIM, preencher os próximos itens:
A quem se destina o recibo?
Nome:
Instituição:
Valor:
Observações:
TODOS OS CAMPOS SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO!
ENVIAR A FICHA DE INSCRIÇÃO VIA E-MAIL ([email protected])
E AGUARDE A CONFIRMAÇÃO DE RECEBIMENTO VIA E-MAIL.
A inscrição definitiva será efetuada após o recebimento do recibo do depósito na conta
no. 18.206-0, agência 3062-7 do Banco do Brasil, que deve ser enviado juntamente com o
nome completo e o número do CPF, para o endereço abaixo ou via fax:
Universidade de São Paulo
Instituto de Química de São Carlos (IQSC-USP)
Av. Trabalhador São-carlense, 400, Bloco Q1, 3o. Piso, Sala 68.
Telefones: (16) xx 3373 – 8103 (Sala Prof. André L. M. Porto)
(16) xx 3373 – 8104 (Laboratório Prof. André L. M. Porto)
Fax: (16) xx 3373 – 9952 (Secretaria do Departamento de Físico-Química)
Site: www.iqsc.usp.br/biocatalise
E-mail: [email protected]