vírus hpv e o câncer do colo do útero: avanços no diagnóstico

VÍRUS HPV E O CÂNCER DO COLO DO ÚTERO: AVANÇOS NO
DIAGNÓSTICO
Frank Sérgio Gonçalves 1
Me. Andréa Mara de Oliveira2
RESUMO: O HPV (Papiloma Vírus Humano) é um importante vírus de grande capacidade
carcinogênica. Sua detecção e posteriormente sua tipagem, é de fundamental importância para
a escolha da terapêutica adequada. Sabe-se que hoje existem mais de 100 tipos de vírus do
HPV, que vão desde as pequenas verrugas na pele, até neoplasias malignas. Está revisão
bibliográfica tem como objetivo confrontar estudos realizados sobre o câncer de colo uterino e
os métodos de diagnósticos mais adequados para a detecção de infecções provocadas pelo
Papilomavírus. Para isso foi utilizado uma abordagem direta a pesquisas, publicações, artigos
científicos que continham como plano principal o vírus HPV e/ou os métodos para sua
detecção. Detectar de forma precoce a presença deste agente, principalmente em mulheres de
vida sexual ativa, possibilita uma resposta clínica mais eficiente preservando a capacidade
reprodutiva da mulher e até mesmo a vida. Hoje é possível encontrar diagnósticos de grande
sensibilidade para detecção, tipagem e classificação do Papilomavírus. Esta revisão busca
relacionar a infecção pelo vírus HPV e associá-la ao câncer de colo de útero bem como os
diagnósticos disponíveis para sua detecção.
Palavras-chaves: Papilomavírus. HPV. Câncer de Colo de Útero. Diagnósticos.
________________________________________________________________________________________________________________
1
. Aluno de Graduação do Curso de Ciências Biológicas, UEG – [email protected] .
Professora Orientadora do Curso de Grad uação Ciências Biológicas, UEG, Professora Formadora Curso
Ciências Biológicas, EaD, UEG; Professora da Faculdade Alfredo Nasser. Graduada em Ciências Biológicas e
Mestre em Ciências Biológicas pela UFG. [email protected]
2
2
HPV VIRUS AND CANCER OF THE CERVIX: ADVANCES IN DIAGNOSTIC.
ABASTRACT: The HPV (Human Papilloma Virus) is an important virus large capacity
carcinogenic. Their detection, and subsequent typing is of fundamental importance to the
choice of the appropriate therapy. We know that today there are more than 100 types of HPV
virus, ranging from small warts on the skin until malignancies. Is literature review aims to
collate studies on cervical cancer and diagnostic methods more suitable for the detection of
infections caused by papillomavirus. For this we used a direct approach to research,
publications, scientific articles containing master plan as the HPV virus and / or methods for
their detection. The early detection of the presence of this agent, especially in women sexually
active, enables a more efficient clinical response preserving the reproductive capacity of
women and even life. Today one can find large diagnostic sensitivity for detection,
classification and typing of papillomavirus. This review seeks to relate HPV infection and
link it to cancer of the cervix as well as diagnostics available for their detection.
Keywords: Papillomavirus. HPV. Cancer of the Cervix. Diagnostics.
3
1. INTRODUÇÃO
Uma parte expressiva das mulheres sexualmente ativas já teve contato com um ou
mais tipos de vírus do Papiloma Humano (HPV) em diferentes áreas das genitais durante sua
vida sem causar qualquer dano. No entanto, alguns tipos de HPV, relacionados ao
comportamento, as regiões demográficas e ao perfil herdado pode induzir graves lesões
cervicais ou câncer no infectado. Mulheres jovens após a iniciação sexual apresentam um
maior risco de se contaminar com o papilomavirus, o que está, sobretudo, relacionado ao
número de parceiros sexuais. Este então é o principal motivo da maior prevalência (número de
ocorrência de casos) do HPV em meninas ao se comparado a mulheres acima de 30 anos de
idade (OLIVEIRA et. al., 2010).
Mesmo o Brasil sendo um país com dimensões continentais possui grandes
diferenças demográficas, e estudos recentes apresentaram uma redução, de maneira geral, na
iniciação sexual entre jovens do sexo feminino até 1998, quando uma tendência foi
estabelecida para uma média de 15 anos de idade. A iniciação sexual precoce aumenta a
susceptibilidade de mulheres jovens com infecções sexualmente transmissíveis (OLIVEIRA
et. al., 2010).
Segundo Ayres & Silva (2010), a ausência de estudos sobre a proporção desse
problema, limita a idealização de programas que sirvam como controle e que atuaria na
vigilância de epidemias, evitando a evolução das infecções oriundas do vírus HPV impedindo
que chegassem ao estágio de câncer. Um estudo crítico sobre a prevalência das infecções
provocadas pelo HPV contribuiria com o conhecimento epidemiológico, imprescindível, para
redirecionamento das ações de combate ao câncer do colo do útero.
Esta revisão bibliográfica tem por objetivo relacionar o Papiloma Vírus Humano
(HPV) à incidência de câncer de colo de útero, bem como identificar quais os diagnósticos
disponíveis no rol de procedimentos que possam colaborar de forma a obter uma resposta
terapêutica rápida e eficaz. Para isso, serão analisadas ocorrências do câncer de colo de útero
associadas ao papilomavirus e como se deu o diagnóstico, conhecer sua estrutura de
replicação, e por fim, levantar os tipos de exames que, atualmente, são usados no diagnóstico
da infecção.
4
2. METODOLOGIA.
Este trabalho de revisão bibliográfica sobre o “Vírus HPV e o câncer do colo do
útero - avanços nos diagnósticos” foi elaborado em duas fases: a primeira fase teve como foco
principal a procura de artigos a partir de sites como o SCIELO (Scientific Electronic Library
Online), LILACs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e
MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), dissertações, teses, e
monografias. Logo em seguida foram estabelecidos dois critérios para filtrar os resultados
encontrados: a data de publicação do artigo, a partir do ano de 2008 e o idioma, textos em
português, inglês e espanhol.
Durante a pesquisa foi colhido um total de 25 referências, entre livros, artigos,
monografias, dissertações, teses e manuais de orientação quanto ao HPV. No entanto, foram
utilizadas apenas 16 referências, os demais foram excluídos por estarem com mais de 7 anos
de publicação e alguns estavam com informações ultrapassadas ou divergentes do objetivo em
questão.
5
3. REFERENCIAL TEÓRICO
O Papiloma Vírus Humano (HPV) (Figura 1), é uma grande família de pequenos
vírus (estruturas acelular que só efetuam suas atividades no interior de células vivas) medindo
aproximadamente 52 a 55 nm (nanômetro) de diâmetro e 8 Kb (kilobases), não envelopados
(não possui membrana lipídica que envolve a estrutura viral), que se replicam no epitélio
escamoso da pele ou da mucosa (GONZALEZ-LOSA et. al., 2008). Atualmente mais de 16
tipos de HPV são considerados de alto risco para câncer de colo de útero (BADANO et. al.,
2011).
Figura 1 – Estrutura viral do Papiloma Vírus Humano (HPV).
Fonte: www.thehealthybackblog.com
O vírus HPV passou a ser associado ao câncer do colo do útero em meados de
1949, quando introduzido pelo médico patologista George Papanicolau o exame que viria a
ser, e ainda é, o indicativo para a presença do vírus através de alterações celulares encontradas
em “esfregaços” realizados em lâminas com o material colhido no colo uterino
(NAKAGAWA et. al., 2010). Na década de 70 o infectologista alemão Haroldo Hausen
constatou que a presença de um agente etiológico de transmissão sexual estaria associada ao
câncer do colo do útero, e que este agente poderia ser o Papiloma Vírus Humano (HPV), que
inicialmente era associado à condilomas (verrugas genitais produzidas pelo vírus HPV), sendo
6
que anos mais tarde foi efetivamente relacionado ao carcinoma (câncer maligno que surge nas
células epiteliais) uterino, o que hoje representa a segunda causa de morte entre as mulheres
ocasionadas pelo câncer, provocando assim, uma alta taxa de mortalidade (PINTO; FUZII;
QUARESMA, 2011).
Os papilomavírus consistem em uma única molécula de DNA (ácido
desoxirribonucleico) em espiral de dupla hélice presente em uma proteína esférica, o
capsídeo. O capsídeo é formado por outras duas proteínas estruturais a L1 (proteína viral
capaz de arranjar-se em partículas) a maior delas medindo 55 Kb e representa cerca de 80%
da proteína viral total, e também a proteína L2 com peso molecular de 70 Kb. As duas
proteínas, L1 e L2 são codificadas viralmente, contudo, a L2 tem papel importante no vírus,
pois ela é responsável pela encapsidação do DNA viral transformando-o em capsídeo viral, e,
com isso, promove uma potencialização do poder de infectividade dos viriões (forma infectiva
do vírus) do HPV (RIVOIRE, 2006).
O HPV possui seu genoma sequenciado, diante disso, descobriu-se que o DNA é
formado em dupla hélice que levam a lesões hiperproliferativas do epitélio cutâneo e da
mucosa. Outra característica importante do papilomavirus é um tipo tropismo (característica
para infectar uma determinada célula ou tecido) exclusivo para células epiteliais escamosas
(Figura 2) (BRAGA, 2012).
Fig. 2 - Tropismo exclusivo para tecidos epiteliais.
Fonte: http://anatpat.unicamp.br/lamgin2.htm
Os diversos tipos de HPV têm em comum a característica de se replicar
unicamente no núcleo da célula hospedeira. Em lesões ocasionadas pela infecção de peles
benignas que estão diretamente relacionadas ao HPV, o DNA viral está separado do DNA
7
celular do tecido infectado e aparecem em forma de plasmídio (moléculas circulares duplas de
DNA capazes de se reproduzir independentemente do DNA cromossômico) (RIVOIRE,
2006). Já em casos em que há malignidade na infecção, principalmente em lesões associadas
aos HPV 16 e 18, neste caso, o DNA viral se associa aos cromossomos hospedeiros. Para
unir-se ao DNA celular, é preciso que ocorra uma quebra no gene do vírus (PITTA et. al.,
2010).
Segundo parecer médico, após infectar a pele ou a mucosa o HPV pode
desenvolver três tipos de processos infecciosos: a latência (o DNA do vírus HPV é detectado,
mas não é sucedido de por nenhuma lesão); lesão subclínica (o DNA do vírus HPV é
detectado como também algumas lesões, porém somente quando se utiliza métodos que
aumentem o campo de visão) e doença clínica (estágio em que as lesões apresentam
malignidade ou comprometimento orgânico) (Figura 3).
A relação entre o HPV e seu
hospedeiro é uma complexa interação onde há uma pequena ocorrência de infecções
produtivas, transformadoras com potencial oncogênico (FERRARO et. al., 2011).
Figura 3 - Lesões subclinicas ou doença clínica provocadas pelo HPV.
Fonte: www.missali.site.med.br
No Brasil, a prevalência da infecção pelo HPV tem variado entre 15% a 27% e
foram detectados por Captura Híbrida ou PCR (Reação em Cadeia da Polimerase) em estudos
realizados nos serviços de saúde para a triagem do câncer de colo do útero. No entanto, em
doentes que apresentaram cancro (células que cresce e se divide sem respeitar os limites
normais) no colo do útero, a detecção do DNA do HPV variou de 55,2% a 91%, dependendo
do tipo de material biológico e o método utilizado (FREITAS et. al., 2007).
A prevenção e combate ao câncer de colo de útero obtiveram expressivos avanços
depois da comprovação do papel etiológico do vírus sobre a doença. Importantes pesquisas no
meio científico foram desenvolvidas a partir da década de 80, possibilitando o conhecimento
8
mais aprofundado sobre a resposta imunológica ao HPV, e assim, por consequência, o
desenvolvimento de vacinas altamente imunogênicas (induz a reação imunológica). Sabe-se
que o processo infeccioso natural não confere em nenhum grupo específico proteção
imunológica, para isso, é necessária a vacinação. Porém, esta vacina é utilizada apenas como
meio de prevenção ao câncer do colo uterino em mulheres que não iniciaram sua vida sexual.
Alheio a este contexto, o câncer cervical é combatido através da identificação de lesões
precursoras e seu tratamento clínico (NAKAGAWA, et. al., 2010).
Para que haja um trabalho de prevenção adequado, se faz urgente a utilização de
diagnósticos que permitam a detecção do Papiloma Vírus Humano (HPV) e que esteja
acessível à população já que se trata de um diagnóstico de alto custo (ALIGIERI, 2007) .
Como expoente destes diagnósticos cita-se a Reação em Cadeia da Polimerase dupla ou
simplesmente PCR nested®, capaz de genotipar, ou seja, identificar o genótipo em até 40
tipos virais, classificar dentre os grupos de riscos e ainda diagnosticar infecções múltiplas em
um mesmo paciente (informação verbal).
Dentre os diagnósticos para a detecção do HPV, a biópsia foi um exame precursor
que permitiu o estudo anatomopatológico de amostras retiradas de lesões, porém sem a
capacidade de identificar, classificar ou tipar o HPV, o que é possível apenas pelas técnicas de
biologia molecular. Outros métodos mais modernos surgiram e, hoje, a hibridização
molecular tornou-se o método mais eficiente e seguro na identificação precoce do HPV. As
amostras retiradas de locais onde há a sugestiva de HPV podem ser submetidas há vários
métodos de hibridização (reunião de características estruturais, parciais de duas substâncias
distintas em uma nova molécula) sejam eles o dotblot, (simplificação do método Southern
blot, Western blot, Northern blot e Southern blot) método em biologia molecular e bioquímica
para detectar proteínas em um homogenato (células bem trituradas) ou um extrato de um
tecido biológico) e a hibridização in situ, mas é Reação em Cadeia de Polimerase (PCR), que
possui a maior sensibilidade dentre os métodos além da capacidade de detectar um número
maior dos vírus patogênicos ou não (LETO et. al., 2011).
A Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) caracteriza-se pela amplificação de
pequenas quantidades de DNA-alvo em milhões de vezes. Para isso são necessários à
utilização de primers (segmentos de ácidos nucléicos, com 1 a 60 nucleotídeos, sequência
complementar, utilizados no início da replicação do DNA) (DINC et. al. 2010). No entanto,
existe uma nova tecnologia, também PCR, que realiza uma dupla amplificação da amostra
para que se torne ainda mais sensível. Esta tecnologia é conhecida como PCR-Nested,
9
processo de duas PCRs realizadas uma mesma amostra, uma após a outra em sequência
(TRISTAO et. al., 2012).
De acordo com Lima Junior et. al. (2011), a Nested-PCR é fundamentada em
duas fases, a primeira é idêntica à PCR convencional, onde é utilizado primers que
amplificará uma região específica do DNA, derivando em pequenas frações amplificadas do
gene selecionado pelo primer. A segunda parte usa primers internos na região que já passou
por uma primeira amplificação, ou seja, a amostra é submetida à outra reação de PCR, este é o
ponto principal da técnica, que busca sequências presentes nos fragmentos antes amplificados,
diminuindo o número de bandas inespecíficas e ampliando a eficiência do método.
Coser et. al. (2011) diz que a PCR-nested têm provado ser mais sensível na
detecção do vírus HPV que os métodos de PCR com base em apenas uma amplificação, ou
simplesmente PCR simples. O método foi usado em grandes estudos epidemiológicos para a
detecção do HPV em amostras do colo do útero. No entanto, as técnicas de PCR-nested
requerem procedimentos adicionais de sequenciamento ou hibridização para identificar com
precisão os tipos de HPV.
De acordo com estudos realizados, a PCR-Nested não apresentou resultados com
significativa superioridade em relação aos demais métodos de detecção tendo como princípio
a técnica PCR. A diferença evidenciada está na sensibilidade dos primers utilizados para a
detecção e tipagem do HPV. Porém, a técnica apresentou a capacidade de tipar um número
maior de vírus, no entanto, é necessária a utilização de primers adequado para obtenção de
melhores resultados (LIMA JUNIOR et. al., 2011).
Acredita-se que as diferentes técnicas para detecção do vírus HPV são importantes
e adequadas para o diagnóstico quando combinadas com diagnósticos moleculares, pois
possuem alta sensibilidade. Contudo, é importante que novos estudos corroborem com a
necessidade, na prática, da utilização destes diagnósticos em países em desenvolvimento,
assim como o Brasil, e ainda, em países subdesenvolvidos.
10
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Sabe-se que o HPV (papilomavirus humano) é citado como o grande causador de
lesões na mucosa e principalmente no epitélio genital. Compreender como ocorre a infecção e
quais os tipos de vírus são considerados mais patogênicos, implica em uma terapêutica menos
invasiva preservando a capacidade fértil da mulher com sua própria vida. No entanto, o
diagnóstico precoce passa a ter extrema importância para que a resposta ao tratamento seja
satisfatória. Para isso, o presente trabalho se propôs a confrontar pesquisas no âmbito do
câncer de colo de útero e dos diagnósticos existentes para a detecção e tipagem do
papilomavírus. Diante do apresentado nas pesquisas, pode-se concluir que existe forte relação
entre infecções provocadas pelo HPV e o câncer de colo de útero, e que esta, quando
diagnosticada precocemente aumenta
significativamente
a acurácia do tratamento
convencional. Porém, paralelamente a está “vantagem” terapêutica, o diagnóstico precoce se
faz indispensável, e dentre os diagnósticos que há no meio médico a PCR (Reação em Cadeia
da Polimerase) demonstrou ser o método mais sensível e eficiente. Contudo, uma técnica
conhecida PCR – Nested apresentou pequenos avanços na sensibilidade de detecção, mas
consegue abranger uma gama maior de tipos virais o que evidenciou ser o método mais
eficiente para detecção do papilomavírus.
11
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
ALIGIERI, P. Pais e médicos precisam conhecer e recomendar as vacinas contra HPV. Rev.
Assoc. Med. Bras., São Paulo,
v. 53,
n. 4, Aug.
2007. Disponível em:
http://www.scielo.br/pdf/ramb/v53n4/01.pdf. Acesso em: 03/03/2013.
AYRES, A. R. G.; SILVA, G. A. Prevalência de infecção do colo do útero pelo HPV no
Brasil: revisão sistemática. Rev. Saúde Pública [online]. 2010, vol.44, n.5, pp. 963-974.
Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rsp/v44n5/1672.pdf Acesso em 03/03/2013.
BADANO, I. et al . Human papillomavirus (HPV) detection and Papanicolaou cytology in
low-resource women in Posadas city, Misiones, Argentina. Rev. Argent. Microbiol.,
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, v. 43, n. 4, dic. 2011. Disponível em:
http://www.scielo.org.ar/pdf/ram/v43n4/v43n4a05.pdf. Acesso em 10/04/2013.
BRAGA, J. C. T. et al . Buschke -Loewenstein tumor: identification of HPV type 6 and 11.
An. Bras. Dermatol., Rio de Janeiro, v. 87, n. 1, Feb. 2012.
COSER, J. et al . Human papillomavirus detection and typing using a nested-PCR-RFLP
assay. Braz J Infect Dis, Salvador, v. 15, n. 5, Oct. 2011.
DINC, B. et al . Prevalence of human papillomavirus (HPV) and HPV-16 genotyping by realtime PCR in patients with several cervical pathologies. Braz J Infect Dis, Salvador, v. 14,
n. 1, Feb. 2010 . Disponível em: http://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/lil-545002.
Acesso em: 13/04/2013.
FERRARO, C. T. L. et al . Infecção oral pelo HPV e lesões epiteliais proliferativas
associadas. J. Bras. Patol. Med. Lab., Rio de Janeiro, v. 47, n. 4, Aug. 2011.
FREITAS, T. P. et al . Molecular detection of HPV 16 and 18 in cervical samples of patients
from Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo, São Paulo, v.
49, n. 5, Oct. 2007 . Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rimtsp/v49n5/a05v49n5.pdf.
Acesso em: 14/04/2013.
LETO, M. G. P. et al . Infecção pelo papilomavírus humano: etiopatogenia, biologia
molecular e manifestações clínicas. An. Bras. Dermatol., Rio de Janeiro, v. 86, n. 2, Apr.
2011.
LIMA JUNIOR, S. F. de et al . Prevalência dos genótipos do papilomavírus humano:
comparação entre três métodos de detecção em pacientes de Pernambuco, Brasil. Rev. Bras.
Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, v. 33, n. 10, Oct. 2011.
NAKAGAWA, J. T. T.i; SCHIRMER, J. & BARBIERI, M. Vírus HPV e câncer de colo de
útero. Rev. bras. enferm. [online]. 2010, vol.63, n.2, pp. 307-311. Disponível em:
http://www.scielo.br/pdf/reben/v63n2/21.pdf. Acesso em: 25/04/2013.
OLIVEIRA, L. H. S. et al. Human papillomavirus genotypes in asymptomatic young women
from public schools in Rio de Janeiro, Brazil. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. [online]. 2010,
vol.43, n.1, pp. 4-8.
12
PINTO, D. S; FUZII, H. T; QUARESMA, J. A. S. Prevalência de infecção genital pelo HPV
em populações urbana e rural da Amazônia Oriental Brasileira. Cad. Saúde Pública, Rio de
Janeiro,
v.
27,
n.
4,
Apr.
2011.
Disponível
em:
http://pesquisa.bvsalud.org/brasil/resources/lil-587712. Acesso em: 01/05/2013.
PITTA, D. R. et al . Prevalência dos HPV 16, 18, 45 e 31 em mulheres com lesão cervical.
Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, v. 32, n. 7, July 2010.
RIVOIRE, W. A. et al . Biologia molecular do câncer cervical. Rev. Bras. Saude Mater.
Infant.,
Recife,
v. 6,
n. 4,
2006 . Acesso em: 12/05/2013
http://www.scielo.br/pdf/rbsmi/v6n4/12.pdf
TRISTAO, W. et al . Estudo epidemiológico do HPV na mucosa oral por meio de PCR. Braz.
J. Otorhinolaryngol.,
São Paulo,
v. 78,
n. 4, Aug.
2012. Disponível em:
http://www.scielo.br/pdf/bjorl/v78n4/v78n4a13.pdf. Acesso em: 12/05/2013.