a importância da ressonância magnética em exames de mama

A IMPORTÂNCIA DA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM
EXAMES DE MAMA
Lisane Claudete Granetto Tonet
Pós-graduanda em Ressonância Magnética Nuclear pelo Centro de Imagem e
Saúde (CIMAS) Unidade São Paulo, SP, Brasil.
Resumo:
A ressonância magnética das mamas está sendo cada vez mais utilizada como método adjunto da mamografia e da ultrasonografia na detecção, na caracterização e no planejamento terapêutico do câncer de mama. Com estudo e revisão de
vários artigos, verificou-se que a ressonância magnética é um método de grande valia para o estudo das mamas devido a
sua elevada sensibilidade para a detecção do câncer de mama, inclusive de lesões ocultas no exame físico e nos métodos
convencionais.
Palavras-chave: ressonância magnética, mamas, mamografia.
Introdução
A Ressonância Magnética (RM) foi utilizada em 1986
pela primeira vez no estudo da mama e, a partir de
então, este método diagnóstico passou por significativos
avanços, revelando-se promissor na investigação do
câncer , avaliação de patologias mamárias(1) e próteses
de silicone(2). Comparada a outros métodos, a mesma
oferece novas informações que, combinadas a
mamografia convencional, tem elevado o índice de
detecção de lesões malignas da mama, devido sua
principal característica, a altíssima sensibilidade na
detecção de pequenos focos de tumor.
Com equipamentos de última geração e bobinas
especialmente confeccionadas para a região mamária, a
RM proporciona avaliação tridimensional das mamas
com
elevada resolução espacial e temporal
possibilitando caracterização morfológica das lesões e
estudo dinâmico pós-contraste.
A Ressonância Magnética da mama tem se revelado
como um método de elevada acurácia dependendo,
porém, de uma pré-seleção adequada das pacientes. Ë,
portanto, um método complementar a mamografia
convencional, não podendo ser considerada exame de
"screening". Por outro lado, em pacientes com fatores de
risco para malignidade mamária, a RM pode detectar
lesões iniciais, invisíveis na mamografia convencional.
Estudos têm demonstrado que a RM pode contribuir com
informações morfológicas similares a mamografia
convencional nas lesões neoplásicas malignas
invasivas, sem a limitação da sobreposição dos tecidos
e, principalmente, permite estudo dinâmico póscontraste das lesões que é imprescindível para explorar
o principio da angiogênese e o crescimento tumoral.
Quando as mamas são muito densas, ou seja, contém
grande componente de tecido glandular e pouco tecido
adiposo, a mamografia tem a sensibilidade reduzida(3).
Neste caso, a RM pode ser utilizada como método de
rastreamento complementar e em casos de dúvidas ou
discordâncias de achados da mamografia e
ultrassonografia.
Principais indicações para RM de mama
Uma das principais indicações da RM de mamas é a
avaliação completa e detalhada de lesões malignas já
diagnosticadas pelo ultrassom e pela mamografia. Por
ser um método tridimensional, permite a determinação
exata das dimensões do tumor e pode ser útil na
avaliação da invasão de estruturas da parede torácica.
Atualmente, sabe-se que no momento do diagnóstico de
um foco de câncer de mama, pode haver outras lesões
na mesma mama (multifocalidade) ou na outra mama
(bilateralidade) e que não são detectados pela
mamografia ou ultrassonografia. A multifocalidade ocorre
em até 10% dos pacientes e a bilateralidade em cerca
de 5%. A identificação precisa destas lesões pela RM
pode mudar o planejamento cirúrgico e beneficiar cerca
de 14,3% dos pacientes, segundo alguns estudos (4). Isto
evita a realização de biópsias cirúrgicas desnecessárias
e evita que a paciente tenha recidiva precoce(5). Reduz
ainda em 30% a reintervenção (re-quadrante).
A primeira manifestação do câncer da mama pode ser o
aparecimento de um gânglio axilar anômalo cuja biópsia
revele neoplasia e a mamografia e a ultra-sonografia
sejam normais. Nestes casos, a alta sensibilidade do
exame de RM pode revelar a localização do tumor e
permitir tratamento adequado(6).
Apesar da ressonância magnética ter demonstrado
especificidade variada, a sua sensibilidade para
diagnosticar o carcinoma invasor chega próximo
dos 100%. Em relação ao carcinoma ductal in situ,
a sensibilidade é variada, entre 40 e 100%. Vários
estudos
já
mostraram
a
capacidade
da
ressonância magnética em demonstrar carcinomas
multifatoriais,
multicêntricos
e
difusos
ocultos
clínica e mamograficamente(7). As principais indicações
de realização da ressonância magnética são: em
câncer recém diagnosticado, antes da biópsia excisional
para determinar a extensão da lesão e pesquisa de
multifocalidade e multicentricidade; avaliação de
carcinoma lobular invasor; identificar lesão oculta
clínica e mamograficamente em pacientes com
metástases axilares e sítio primário desconhecido;
identificar doença residual após biópsia excisional
com margens positivas antes da reexcisão; em
mulheres com carcinoma ductal in situ extenso;
avaliação de pacientes submetidas à quimioterapia
neo-adjuvante(7).
paciente é examinada sem dor, desconforto ou pressão
sobre as mamas. Desde a introdução da Ressonância
Magnética (RM) para avaliação das patologias
mamárias, este método tem recebido crescente
aceitação.
Equipamento de RM
(a)
Figura 1: Equipamento de Ressonância Magnética.
Fonte: http://www.megaimagem.com.br/ressonanciamagnetica-tesla.aspx
A RM de mama é um procedimento não-invasivo que
permite a visualização interna da mama através da
produção de imagens nos diversos planos: axial, sagital
e coronal. Os equipamentos de RM são compostos por
um campo magnético estático e forte (grande ímã) com
orifício central, supercondutores (imersão em hélio e
nitrogênio líquido), entre 0.5 e 3 Tesla (campo magnético
da terra = 0.05 Tesla), um segundo campo magnético
(gradiente), transmissores e receptores de ondas de
rádio (bobinas) e computadores poderosos para
cálculos, armazenamento e manipulação das imagens.
A maioria dos estudos de imagem por ressonância
magnética das mamas relatados na literatura tem sido
realizada com equipamentos de alto campo (1,0–1,5T).
Isto se deve à elevada relação sinal-ruído, ao melhor
desempenho na técnica com supressão de gordura e
maior definição do realce pelo meio de contraste nos
equipamentos de alto campo(8,9,10,11). Equipamentos de
baixo campo possuem menor relação sinal-ruído, com
comprometimento da resolução espacial e as técnicas
de supressão de gordura(8).
Bobina específica de mama
Um dos grandes avanços da RM foi o uso de uma nova
bobina para mamas, que possibilita a aquisição
simultânea de imagens de ambas as mamas, imagens
estas de alta resolução e grande homogeneidade. A
(b)
Figura 2a e 2b: Bobinas específicas de mama.
Fonte: http://www.megaimagem.com.br/ressonanciamagnetica-tesla.aspx
Neste exame a paciente deverá ser posicionada em
decúbito ventral, com ambas as mamas situadas na
bobina de superfície específica(12). Já em relação aos
planos de aquisição não existe um consenso para o
estudo das mamas, pois ao realizar o estudo de uma
única mama qualquer plano de aquisição pode ser
utilizado, embora o plano sagital seja o mais
freqüentemente empregado. O exame bilateral é mais
freqüentemente realizado nos planos axial ou coronal(15).
Vale lembrar,
que antes de serem citadas as
seqüências de pulso que devem ser utilizadas para a
análise e estudo das mamas, devemos citar os prérequisitos para o estudo que incluem: as bobinas
específicas, já citadas acima, administração do meio de
contraste paramagnético intravenoso, supressão do sinal
da gordura, um campo magnético potente e homogêneo
e múltiplas aquisições pós-contraste(13). Citados acima
os pré-requisitos para o estudo das mamas, insta
salientar, as seqüências de pulso que são utilizadas
para a avaliação, quais sejam:
T1 pré e pósadministração do meio de contraste gadolínio em
gradiente - eco, T2 fast spin-eco pré-contraste, T2
com supressão de gordura(14).
magnética pode detectar inúmeras alterações benignas
como adenose ou fibroadenoma, inaparentes por outros
métodos de imagem. Isto pode causar dúvida
diagnóstica, levando a paciente a se submeter à
biópsias desnecessárias e a um excessivo número de
estudos adicionais o que, sem sombra de dúvida,
compromete a credibilidade do método.
Apesar dessas limitações, a RM mamária com o uso do
gadolínio tem sensibilidade de 88%-100% para detectar
lesões mamárias, e pesquisas recentes, com a
finalidade de melhorar a sua especificidade, têm-se
mostrado promissoras. No entanto, a especificidade da
RM mamária também pode ser melhorada realizando-se
análise da velocidade de impregnação do Gd-DTPA, que
pode fornecer significativas informações sobre a
vascularização, a permeabilidade e a heterogeneidade
das lesões(29,30,31).
Figura 43 – Seqüência gradiente-eco ponderada em T1,
obtida no plano axial antes,
durante e após a injeção do contraste paramagnético,
com medida de intensidade do sinal (ROI) sobre o
nódulo e curva de realce tipo III.
Fonte:http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&
pid=S0100
Contraste Paramagnético
Comparada a outros métodos, a RM oferece novas
informações
que,
combinadas
a
mamografia
convencional, tem elevado o índice de detecção de
lesões malignas da mama. O uso do contraste na
avaliação das mamas por ressonância magnética é
imprescindível, explorando o princípio da angiogênese
necessária ao crescimento tumoral(17). A ressonância
magnética das mamas sem a administração do contraste
está indicada apenas na avaliação da integridade dos
implantes de silicone, sendo para esta última indicação,
aceito como o melhor método disponível atualmente.
Muitos estudos têm demonstrado que a RM pode
contribuir com informações morfológicas similares a
mamografia convencional nas lesões neoplásicas
malignas invasivas, sem a limitação da sobreposição
dos tecidos e, principalmente, permite estudo dinâmico
pós-contraste das lesões. Isto define tendências do
padrão de realce que pode estabelecer a probabilidade
de malignidade de uma determinada lesão.
Foi demonstrado recentemente o bom desempenho da
RM com o uso do gadolínio (Gd-DTPA) para diferenciar
lesões mamárias benignas de malignas, devido aa
grande impregnação que ocorre nos cânceres
mamários, na fase precoce, após a injeção do contraste
paramagnético(16,17).
Cerca de 9% das neoplasias invasivas da mama exibem
algum realce pós-contraste, enquanto que 30% dos
carcinomas in-situ apresentam realce atípico e 10 a 20%
podem demonstrar mínimo ou nenhum realce, limitando
a sensibilidade e especificidade do método na avaliação
das neoplasias iniciais.
Porém, existem situações em que a ressonância pode
não contribuir significativamente, como na detecção de
microcalcificações, avaliação de displasias, doenças
inflamatórias e secretórias, pacientes assintomáticas
sem fatores de risco para neoplasia maligna mamária.
Em torno de 30% das pacientes jovens, assintomáticas
e sem fatores de risco para malignidade, a ressonância
Figura 4: Paciente com 31 anos de idade, portadora de
carcinoma ductal invasivo na mama direita. RM mamária
realizada no plano axial, com imagem pós-contraste.
Observa-se lesão com 3 cm de diâmetro, contornos
espiculados e com impregnação periférica do Gd-DTPA.
Fonte: http://www.megaimagem.com.br/ressonanciamagnetica-tesla.aspx
Discussão
Estudos têm demonstrado que a RM pode contribuir com
informações morfológicas similares a mamografia
convencional nas lesões neoplásicas malignas
invasivas, sem a limitação da sobreposição dos tecidos
e, principalmente, permite estudo dinâmico póscontraste das lesões que é imprescindível para explorar
o principio da angiogênese e o crescimento tumoral.
Baseado em resultados promissores de grandes
estudos, a RM tem sido proposta a ser utilizada como
método auxiliar na caracterização do câncer de mama
invasivo, principalmente do carcinoma ductal(18-19, 21-22).
Permite a detecção do carcinoma com extenso
componente ductal e do carcinoma lobular infiltrativo,
cujas extensões são subestimadas pela mamografia(20).
A capacidade de demonstrar o carcinoma oculto
mamograficamente
permite que
a
ressonância
magnética seja considerada um método promissor
no estadiamento de pacientes com câncer de mama
nas quais a cirurgia conservadora é o tratamento de
escolha(23 e 7).
Através do uso de gadolínio, é possível obter
informações novas e diferentes dos
métodos
convencionais de imagem, como a mamografia e
a
ultra-sonografia, aumentando a acurácia
dos
mesmos(24 e 7). É ainda necessário ter bobinas
especiais para o estudo mamário, fundamentais por
proporcionar alta resolução com detalhe espacial e
capacidade de informação temporal para verificar a
intensidade de captação do contraste nas
lesões tumorais(25).
Em alguns casos, a mamografia pode revelar apenas
uma área de assimetria ou distorção arquitetural sem
que se possa caracterizar um nódulo propriamente dito.
Nestes casos, permanece a suspeita de neoplasia, mas
não é possível localizar o foco tumoral, e pela sua
capacidade tridimensional e alta sensibilidade a RM
pode identificar ou descartar a presença de doença com
alta sensibilidade e especificidade.
Após a manipulação cirúrgica e sessões de radioterapia,
a mama pode apresentar distorções arquiteturais que
impossibilitam a detecção de recidiva ou persistência
tumoral. A RM pode detectar corretamente estas lesões.
Contudo existem situações em que a ressonância pode
não contribuir significativamente como detecção de
microcalcificações: avaliação de displasias, doenças
inflamatórias e secretórias, pacientes assintomáticas
sem fatores de risco para neoplasia maligna mamária.
Como já foi mencionado, as microcalcificações são
melhores detectadas pela mamografia convencional e
nos casos das displasias mamárias, doenças
inflamatórias e secretórias as alterações identificadas
pela RM são inespecíficas, sobrepondo-se muitas vezes
àquelas do parênquima mamário normal sob influência
hormonal.
A RM possui também limitações, contraindicando em
alguns casos a sua utilização como a necessidade de
utilização de contraste endovenoso, alto custo,
claustrofobia, utilização de dispositivos metálicos e
pouca disponibilidade de sistemas de biópsia
compatíveis com o magneto (2).
Devemos salientar que a mamografia é ainda
considerada o principal método de diagnóstico por
imagem utilizado no rastreamento e diagnóstico do
câncer de mama. Apresenta sensibilidade em torno de
39% e especificidade em torno de 98%. A maior
dificuldade são as mamas com alta densidade(26).
A ultra-sonografia é um método auxiliar da mamografia
utilizado na avaliação das pacientes com mamas densas
(jovens ou com TRH) e na distinção entre nódulo sólido
e cisto. Possui sensibilidade de aproximadamente 33% e
especificidade de 91%(26).
Apesar de a RM apresentar baixa especificidade na
detecção do câncer de mama, ela possui maior acurácia
do que a mamografia e o ultra-som em avaliar o
tamanho e as características morfológicas do tumor,
bem como no diagnóstico de lesões multifocais e
multicêntricas.
Não obstante a alta acurácia da RM mamária, sugerindo
inclusive a possibilidade de num futuro próximo poder
substituir o exame mamográfico em grupos específicos
de pacientes, o seu uso, atualmente, precisa ser
ponderado em razão do alto custo deste método
diagnóstico, que ultrapassa em até vinte vezes o preço
de uma mamografia.
Conclusão
Com esta revisão de literatura conclui-se que, a
Ressonância Magnética de Mama é de grande valia,
pois proporciona valiosas informações acerca de muitas
patologias mamárias que não podem obter-se mediante
outras modalidades de diagnóstico, como a mamografia
e ultrassonografia. A Ressonância Mamaria não substitui
a mamografia, mas se trata de uma ferramenta adicional
para detectar e determinar a evolução do câncer de
mama e outras alterações mamárias.
Informações obtidas com a ressonância podem ser de
valor inestimável predominantemente no diagnóstico das
neoplasias invasivas e ainda nas situações em que a
mamografia tem papel limitado, ou seja: extensas
alterações cicatriciais pós-cirúrgicas com ou sem
radioterapia; exclusão e detecção precoce de neoplasia
maligna após implantes de silicone; mama densa em
pacientes com elevado risco para neoplasia de mama;
caso-problema - resultados contraditórios por outros
métodos; pré-operatório na detecção de multifocalidade,
multicentricidade e avaliação da mama contralateral;
acompanhamento da resposta tumoral à quimioterapia;
avaliação da integridade dos implantes de silicone.
As imagens pela Ressonância Magnética permitem que
os médicos avaliem melhor várias partes do corpo e
determinadas doenças que não poderiam ser avaliadas
adequadamente com outros métodos, como Raios-X,
Ultrassom e Tomografia Computadorizada ou como
complementação diagnóstica de outros métodos.
Portanto, a RM já possui papel determinante na
avaliação e acompanhamento de pacientes com câncer
de mama e já faz parte do arsenal para o rastreamento
do câncer mamário, pois é um método novo que se
consolidou como importante ferramenta no diagnóstico
precoce do câncer de mama.
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