ecocardiograma no paciente grave
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ECOCARDIOGRAMA NO PACIENTE GRAVE XIII CURSO INTERNACIONAL DE MEDICINA INTENSIVA SOCIEDAD PERUANA DE MEDICINA INTENSIVA DRA. VIVIANE CORDEIRO VEIGA Hospital Beneficência Portuguesa – São Paulo - Brasil Indicações • • • • • • Instabilidade hemodinâmica Tamponamento cardíaco Dissecção de aorta Insuficiência valvar aguda Complicações do IAM Sepse Local Do Exame • Exame realizado à beira do leito • Recuperação cardíaca, UTI (CTI) Condições Do Exame • Acesso ao paciente - Respirador artificial - Bombas de infusão - Balão intra-aórtico - Coração artificial - Aparelho de hemodiálise - Desfibrilador Condições Do Exame • Acesso ao tórax do paciente - Paciente em decúbito dorsal horizontal - Paciente com curativos - Paciente com drenos - Paciente com respirador artificial - Paciente com cateter de PA média - Paciente com cateteres para acesso venoso - Pacientes com sondas vesical e nasogástrica - Paciente com inúmeros eletrodos Cortes Ecocardiográficos • • • • • Apical Subcostal Paraesternal Supraesternal Intermediários Ecocardiograma Transesofágico • Na impossibilidade de se obter as imagens ecocardiográficas ao exame transtorácico. Indicações de Ecocardiograma Transesofágico em Pacientes de Unidade de Terapia Intensiva, com Ecocardiograma Transtorácico Inconclusivo • Choque de etiologia indeterminada: diferenciação entre choque cardiogênico (infarto agudo do miocárdio, tromboembolismo pulmonar, tamponamento cardíaco) e hipovolemia. Indicações de Ecocardiograma Transesofágico em Pacientes de Unidade de Terapia Intensiva, com Ecocardiograma Transtorácico Inconclusivo • Cardiopatia definida evoluindo com instabilidade hemodinâmica: infarto agudo do miocárdio com choque ou edema agudo de pulmão – verificação do grau de disfunção ventricular esquerda ou de complicações mecânicas corrigíveis cirurgicamente (comunicação interventricular, ruptura de papilar, etc); insuficiência mitral: avaliação da causa (rotura de cordoalha por endocardite, etc) e da severidade; disfunção de prótese valvar: mecanismo e severidade Indicações de Ecocardiograma Transesofágico em Pacientes de Unidade de Terapia Intensiva, com Ecocardiograma Transtorácico Inconclusivo • Esclarecimento de dor torácica (isquemia miocárdica, dissecção aórtica, tromboembolismo pulmonar, pericardite) Indicações de Ecocardiograma Transesofágico em Pacientes de Unidade de Terapia Intensiva, com Ecocardiograma Transtorácico Inconclusivo • Pesquisa de fonte embolígena (embolia cerebral ou periférica) • Exclusão ou caracterização de componente cardiogênico na sepses e na síndrome do desconforto respiratório do adulto • Hipoxemia inexplicada (possibilidade de shunt direitaesquerda a nível atrial por forame oval patente e hipertensão atrial direita) • Febre de origem não esclarecida: possibilidade de endocardite nos pacientes com múltiplas vias de entrada (cateteres, sondas) e manipulações (hemodiálise, etc). Range and prevalence of cardiac abnormalities in patients hospitalizad in a medical ICU • Objetivo: Identificar a prevalência de anormalidades cardíacas de base em pacientes hospitalizados em UTI clínica com patologia aguda não cardíaca. • Métodos: 500 pacientes consecutivos admitidos na UTI clínica de Hospital Universitário Terciário com diagnóstico não cardíaco realizaram Ecodopplercardiograma Transtorácico para avaliar a presença de alterações cardíacas ocultas. Bossone E et at. Chest 2002;122(4):1121-3 RESULTADOS • 36% apresentavam anormalidades cardíacas. • Dos 67 pts.que se suspeitava clínicamente ter alterações cardíacas significantes, 39(58%) apresentavam ao ECO 1 ou + anormalidades cardíacas. • Alterações cardíacas não eram clínicamente suspeitas em 130 dos 169 pts que apresentavam ao ECO 1 ou + anormalidades cardíacas (77%). • Não houve correlação entre a presença de anormalidades cardíacas e mortalidade , porém o tempo de permanência na UTI e de internação hospitalar foi maior nos pts. com anormalidades cardíacas Diagnostic and therapeutic implications of transesophageal echocardiography in medical ICU patients with unexplained shock, hypoxemia, or suspected endocarditis. • Objetivo: Avaliar as implicações diagnóstica e terapêutica do Eco Transesofágico (ETE) em pacientes (pts) em UTI clínica • Métodos: Estudo comparativo prospectivo do resultado do ETE com Eco Transtorácico (ETT) em 61 pts com choque , hipoxemia severa de causa não explicada ou suspeita de endocardite. Slama MA et al. Intensive Care Med 1996 Sep;22(9):916-22 Resultados • 21 pts(34%) ETE similar ao ETT ; • 13 pts(21%) ETE excluiu o diagnóstico suspeito ; • 7 pts(12%) ETE revelou novo diagnóstico menor ; • 8 pts(13%) ETE revelou novo diagnóstico maior não implicando mudança no tratamento ; • 12 pts(20%) ETE revelou novo diagnóstico maior implicando mudança imediata no tratamento – 5 pts encaminhados para tratamento cirúrgico por insuficiência mitral aguda(2) , abscesso valvar(2) e hematoma comprimindo AE(1) ; desmame e descontinuação de pressão expiratória positiva em 2 pacientes em ventilação mecânica com CIA , prescrição de antibióticos em 3 pts com endocardite e prescrição de anticoagulantes em 2 pts com trombo no AE. Diagnostic Usefulness and Impact on Management of Transesphageal Echocardiography in Surgical Intensive Care Units • Métodos: Estudo prospectivo com 115 pts. de UTI 52% no pós operatório recente de cirurgia cardíaca(32%) e não cardíaca(20%) submetidos a Ecocardiografia Transesofágica (ETE) Christian Bruch et at. Am J Cardiol 2003; 91:510-3 Indicações para ETE ETE útil 67% Instabilidade Hemodinâmica 17% Suspeita de TEP 36 % 16% Suspeita de Endocardite 6% 11% Suspeita de Disfunção Valvar 11% Suspeita de Dissecção de Aorta 5% Fonte Embólica 3% 5% 4% 3% Christian Bruch et al. Am J Cardiol 2003; 91:510-3 Achados Ecocardiográficos nos pts com Instabilidade Hemodinâmica Disfunção do VE 26% Hipovolemia 13% Tamponamento Cardíaco 7% Embolia Pulmonar 8% Disfunção Valvar Severa 5% Dissecção Aortica 7% Rotura da Aorta 3% Disfunção do VD 3% Função Cardíaca Normal 39% • ETE com impacto clínico em 50 (43%) pts. • Vital em 12% (5 pts com tamponamento, 2 pts com rotura da aorta , 2 pts com dissecção aórtica, 5 pts com embolia pulmonar) • Indicação Cirúrgica em 11 pts e intervencionista em 4 pts (3 pericardiocentese e 1 valvoplastia mitral por catéter-balão) • Alteração do tratamento clínico em 35 pts – hidratação endovenosa, introdução ou descontinuação de antibióticos , agentes inotrópicos e anticoagulantes Ecocardiografia para Monitorização Hemodinãmica • Pré-carga : Medida da área diastólica do VE no bidimensional – diagnóstico de hipovolemia • Débito Cardíaco : medida do fluxo pelo doppler através da valva aórtica The hemodynamically unstable patient in the intensive care unit: hemodynamic vs. transesophageal echocardiographic monitoring • Objetivo: Comparar os diagnósticos obtidos com a monitorização ecocardiográfica transesofágica (ETE) e a monitorização hemodinâmica em pacientes hemodinamicamente instáveis na UTI cirúrgica nas primeiras horas após cirurgia cardíaca , determinar a variabilidade inter-observador dos diagnósticos obtidos nas duas modalidades e avaliar o seu impacto. • Método: Estudo prospectivo de coorte com 20 pacientes consecutivos hemodinamicamente instáveis, avaliados por 5 intensivistas clínicos para os dados hemodinâmicos e 5 ecocardiografistas para os dados do ETE. Costachescu T et al. Crit Care Med 2002 Jun;30(6):1214-23 •Resultados: Concordância interinter-observador para o diagnóstico inicial e evolutivo da instabilidade hemodinâmica significantemente maior no grupo ecocardiográfico do que no grupo hemodinâmica (p<0,001). As informações do ETE foram consideradas retrospectivamente essenciais em 34% e adicionais em 34% dos casos. •Conclusão: A Monitorização Ecocardiográfica Transesofágica na UTI se associa a uma maior concordância interinter-observador com relação ao diagnóstico e exclusão de causas de instabilidade hemodinâmica no pós operatório imediato de cirurgia cardíaca. ICU echocardiography: should we use it in a heart beat? - editorials - intensive care unit Treinamento de intensivistas no manejo e interpretação do ETE – bons resultados no estudo direcionado para a função contrátil regional e global do VE e VD , estado volêmico e derrame pericárdico após 8 a 10 sessões. Ketzler et al. Chest 2002 Hemodynamic Instability in Sepsis: Assessment by Doppler Echocardiography 1990 => Monitorização por Swan-Ganz substituída por monitorização ecocardiográfica transesofágica no choque séptico. Avaliação inicial na admissão e após cada intervenção hemodinâmica maior. Caracterizar o estado volêmico e a função contrátil do VE e VD American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Dec 1, 2003 VieillardBaron, e cols.
