ecocardiograma no paciente grave

ECOCARDIOGRAMA NO
PACIENTE GRAVE
XIII CURSO INTERNACIONAL DE MEDICINA INTENSIVA
SOCIEDAD PERUANA DE MEDICINA INTENSIVA
DRA. VIVIANE CORDEIRO VEIGA
Hospital Beneficência Portuguesa –
São Paulo - Brasil
Indicações
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•
•
•
•
Instabilidade hemodinâmica
Tamponamento cardíaco
Dissecção de aorta
Insuficiência valvar aguda
Complicações do IAM
Sepse
Local Do Exame
• Exame realizado à beira do leito
• Recuperação cardíaca, UTI (CTI)
Condições Do Exame
• Acesso ao paciente
- Respirador artificial
- Bombas de infusão
- Balão intra-aórtico
- Coração artificial
- Aparelho de hemodiálise
- Desfibrilador
Condições Do Exame
• Acesso ao tórax do paciente
- Paciente em decúbito dorsal horizontal
- Paciente com curativos
- Paciente com drenos
- Paciente com respirador artificial
- Paciente com cateter de PA média
- Paciente com cateteres para acesso venoso
- Pacientes com sondas vesical e nasogástrica
- Paciente com inúmeros eletrodos
Cortes Ecocardiográficos
•
•
•
•
•
Apical
Subcostal
Paraesternal
Supraesternal
Intermediários
Ecocardiograma
Transesofágico
• Na impossibilidade de se obter as
imagens ecocardiográficas ao exame
transtorácico.
Indicações de Ecocardiograma
Transesofágico em Pacientes de
Unidade de Terapia Intensiva, com
Ecocardiograma Transtorácico
Inconclusivo
• Choque de etiologia indeterminada:
diferenciação entre choque cardiogênico
(infarto agudo do miocárdio,
tromboembolismo pulmonar, tamponamento
cardíaco) e hipovolemia.
Indicações de Ecocardiograma Transesofágico
em Pacientes de
Unidade de Terapia Intensiva, com
Ecocardiograma Transtorácico Inconclusivo
• Cardiopatia definida evoluindo com instabilidade
hemodinâmica: infarto agudo do miocárdio com
choque ou edema agudo de pulmão – verificação
do grau de disfunção ventricular esquerda ou de
complicações mecânicas corrigíveis
cirurgicamente (comunicação interventricular,
ruptura de papilar, etc); insuficiência mitral:
avaliação da causa (rotura de cordoalha por
endocardite, etc) e da severidade; disfunção de
prótese valvar: mecanismo e severidade
Indicações de Ecocardiograma
Transesofágico
em Pacientes de
Unidade de Terapia Intensiva, com
Ecocardiograma Transtorácico Inconclusivo
• Esclarecimento de dor torácica
(isquemia miocárdica, dissecção
aórtica, tromboembolismo pulmonar,
pericardite)
Indicações de Ecocardiograma Transesofágico
em Pacientes de
Unidade de Terapia Intensiva, com Ecocardiograma
Transtorácico Inconclusivo
• Pesquisa de fonte embolígena (embolia cerebral ou
periférica)
• Exclusão ou caracterização de componente cardiogênico
na sepses e na síndrome do desconforto respiratório do
adulto
• Hipoxemia inexplicada (possibilidade de shunt direitaesquerda a nível atrial por forame oval patente e
hipertensão atrial direita)
• Febre de origem não esclarecida: possibilidade de
endocardite nos pacientes com múltiplas vias de entrada
(cateteres, sondas) e manipulações (hemodiálise, etc).
Range and prevalence of cardiac abnormalities in patients
hospitalizad in a medical ICU
• Objetivo: Identificar a prevalência de anormalidades
cardíacas de base em pacientes hospitalizados em UTI
clínica com patologia aguda não cardíaca.
• Métodos: 500 pacientes consecutivos admitidos na UTI
clínica de Hospital Universitário Terciário com
diagnóstico não cardíaco realizaram
Ecodopplercardiograma Transtorácico para avaliar a
presença de alterações cardíacas ocultas.
Bossone E et at. Chest 2002;122(4):1121-3
RESULTADOS
• 36% apresentavam anormalidades cardíacas.
• Dos 67 pts.que se suspeitava clínicamente ter alterações
cardíacas significantes, 39(58%) apresentavam ao ECO 1
ou + anormalidades cardíacas.
• Alterações cardíacas não eram clínicamente suspeitas em
130 dos 169 pts que apresentavam ao ECO 1 ou +
anormalidades cardíacas (77%).
• Não houve correlação entre a presença de anormalidades
cardíacas e mortalidade , porém o tempo de permanência
na UTI e de internação hospitalar foi maior nos pts. com
anormalidades cardíacas
Diagnostic and therapeutic implications of
transesophageal echocardiography in medical ICU
patients with unexplained shock, hypoxemia, or
suspected endocarditis.
• Objetivo: Avaliar as implicações diagnóstica e
terapêutica do Eco Transesofágico (ETE) em
pacientes (pts) em UTI clínica
• Métodos: Estudo comparativo prospectivo do
resultado do ETE com Eco Transtorácico (ETT) em
61 pts com choque , hipoxemia severa de causa não
explicada ou suspeita de endocardite.
Slama MA et al. Intensive
Care Med 1996 Sep;22(9):916-22
Resultados
• 21 pts(34%) ETE similar ao ETT ;
• 13 pts(21%) ETE excluiu o diagnóstico suspeito ;
• 7 pts(12%) ETE revelou novo diagnóstico menor ;
• 8 pts(13%) ETE revelou novo diagnóstico maior não implicando
mudança no tratamento ;
• 12 pts(20%) ETE revelou novo diagnóstico maior implicando mudança
imediata no tratamento – 5 pts encaminhados para tratamento cirúrgico
por insuficiência mitral aguda(2) , abscesso valvar(2) e hematoma
comprimindo AE(1) ; desmame e descontinuação de pressão
expiratória positiva em 2 pacientes em ventilação mecânica com CIA ,
prescrição de antibióticos em 3 pts com endocardite e prescrição de
anticoagulantes em 2 pts com trombo no AE.
Diagnostic Usefulness and Impact on Management of
Transesphageal Echocardiography in Surgical
Intensive Care Units
• Métodos: Estudo prospectivo com 115 pts. de UTI
52% no pós operatório recente de cirurgia
cardíaca(32%) e não cardíaca(20%) submetidos
a Ecocardiografia Transesofágica (ETE)
Christian Bruch et at. Am J Cardiol 2003; 91:510-3
Indicações para ETE
ETE útil
67% Instabilidade
Hemodinâmica
17% Suspeita de TEP
36 %
16%
Suspeita de Endocardite
6%
11% Suspeita de Disfunção
Valvar
11% Suspeita de Dissecção de
Aorta
5% Fonte Embólica
3%
5%
4%
3%
Christian Bruch et al. Am J Cardiol 2003; 91:510-3
Achados Ecocardiográficos nos pts com
Instabilidade Hemodinâmica
Disfunção do VE
26%
Hipovolemia
13%
Tamponamento Cardíaco 7%
Embolia Pulmonar
8%
Disfunção Valvar Severa
5%
Dissecção Aortica
7%
Rotura da Aorta
3%
Disfunção do VD
3%
Função Cardíaca Normal 39%
• ETE com impacto clínico em 50 (43%) pts.
• Vital em 12% (5 pts com tamponamento, 2 pts
com rotura da aorta , 2 pts com dissecção aórtica,
5 pts com embolia pulmonar)
• Indicação Cirúrgica em 11 pts e intervencionista
em 4 pts (3 pericardiocentese e 1 valvoplastia
mitral por catéter-balão)
• Alteração do tratamento clínico em 35 pts –
hidratação endovenosa, introdução ou
descontinuação de antibióticos , agentes
inotrópicos e anticoagulantes
Ecocardiografia para
Monitorização Hemodinãmica
• Pré-carga : Medida da área diastólica
do VE no bidimensional – diagnóstico
de hipovolemia
• Débito Cardíaco : medida do fluxo pelo
doppler através da valva aórtica
The hemodynamically unstable patient in the intensive
care unit: hemodynamic vs. transesophageal
echocardiographic monitoring
• Objetivo: Comparar os diagnósticos obtidos com a monitorização
ecocardiográfica transesofágica (ETE) e a monitorização
hemodinâmica em pacientes hemodinamicamente instáveis na UTI
cirúrgica nas primeiras horas após cirurgia cardíaca , determinar a
variabilidade inter-observador dos diagnósticos obtidos nas duas
modalidades e avaliar o seu impacto.
• Método: Estudo prospectivo de coorte com 20 pacientes consecutivos
hemodinamicamente instáveis, avaliados por 5 intensivistas clínicos
para os dados hemodinâmicos e 5 ecocardiografistas para os dados
do ETE.
Costachescu T et al. Crit Care Med 2002 Jun;30(6):1214-23
•Resultados:
Concordância interinter-observador para o diagnóstico
inicial e evolutivo da instabilidade hemodinâmica
significantemente maior no grupo ecocardiográfico do que no
grupo hemodinâmica (p<0,001). As informações do ETE foram
consideradas retrospectivamente essenciais em 34% e adicionais
em 34% dos casos.
•Conclusão: A Monitorização
Ecocardiográfica Transesofágica na
UTI se associa a uma maior concordância interinter-observador com
relação ao diagnóstico e exclusão de causas de instabilidade
hemodinâmica no pós operatório imediato de cirurgia cardíaca.
ICU echocardiography: should we use it in
a heart beat? - editorials - intensive care
unit
Treinamento de intensivistas no manejo e interpretação do
ETE – bons resultados no estudo direcionado para a
função contrátil regional e global do VE e VD , estado
volêmico e derrame pericárdico após 8 a 10 sessões.
Ketzler et al. Chest 2002
Hemodynamic Instability in Sepsis: Assessment
by Doppler Echocardiography
1990 => Monitorização por Swan-Ganz substituída por
monitorização ecocardiográfica transesofágica no choque séptico.
Avaliação inicial na admissão e após cada intervenção
hemodinâmica maior. Caracterizar o estado volêmico e a função
contrátil do VE e VD
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Dec 1, 2003 VieillardBaron, e cols.