System Prospectus Form

Estudo da distribuição geográfica e principais
medicamentos utilizados no tratamento da
doença de Alzheimer no Brasil
Edmila Montezani, Gerência de Estatística e Qualidade
DapX Intelligence for Healthcare
Março, 2015
Descritores: Alzheimer, estatística & dados numéricos, metabolismo
Key-words: Alzheimer, statistics & numerical data, metabolism
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Introdução
O envelhecimento da população é hoje um fenômeno mundial que está deixando
de ser característico dos países desenvolvidos para ocorrer também, de modo crescente,
nos subdesenvolvidos.
O crescimento da população idosa leva a um aumento das doenças crônicas e
degenerativas tal como a Doença de Alzheimer (DA), acarretando uma incapacidade
física e maior custo-paciente na área de saúde.
A Doença de Alzheimer é uma doença do cérebro, degenerativa, isto é, que produz
atrofia, progressiva, com início mais frequente após os 65 anos, que produz a perda das
habilidades de pensar, raciocinar, memorizar, que afeta as áreas da linguagem e produz
alterações no comportamento 1. Ainda não são conhecidas as principais causas da
Doença de Alzheimer, mas sabe-se que existem relações com certas mudanças nas
terminações nervosas e nas células cerebrais que interferem nas funções cognitivas [1].
A necessidade de consenso sobre o diagnóstico da doença de Alzheimer no Brasil
pode não ser evidente à primeira vista, pois associações de especialistas em diversos
países já publicaram recomendações com esta finalidade [2- 5].
Alguns estudos apontam como fatores importantes para o desenvolvimento da
Doença de Alzheimer alguns aspectos neuroquímicos tais como a diminuição de
substâncias através das quais se transmite o impulso nervoso entre os neurônios
(acetilcolina e noradrenalina); exposição/intoxicação por alumínio e manganês;
infecções cerebrais e da medula espinhal e pela pré-disposição genética em algumas
famílias, embora não necessariamente hereditária.
O presente estudo visa estabelecer o mapeamento geográfico dos pacientes com a
Doença de Alzheimer no Brasil correlacionado com o tipo de medicamento utilizado no
tratamento, o sexo e idade dos pacientes.
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Metodologia
Para a confecção dos resultados do presente estudo, foram extraídos dados de
213.604 pacientes do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde
(DataSUS) [6], no período de Janeiro de 2008 a Dezembro de 2013, nos 27 estados
brasileiros e o Distrito Federal. Para as informações sobre os medicamentos utilizados no
tratamento da DA no Brasil, foram utilizados a base de dados transacionais da DapX
Intelligence for Healthcare, cujas informações são obtidas através de uma base de dados
transacional, de pacientes que possuem planos de saúde privados no Brasil.
As principais informações coletadas pelo sistema DATASUS foram:
a) Pacientes: foram coletadas as informações de sexo, idade e a localização do
paciente;
b) CID: Classificação do estágio da DA do paciente;
c) Procedimento: Classificação dos procedimentos adotados desde o momento da
internação do paciente na Unidade de Saúde;
Considerando a localização dos pacientes distribuídos pelos 27 estados brasileiros, foi
utilizada a técnica de geoestatística [7], que permitiu identificar se existiu ou não
dependência espacial entre as observações, permitindo assim estimar o valor do atributo
em locais não amostrados, quando necessários.
Em [8] afirma-se que a geoestatística é definida como um conjunto de
procedimentos estatísticos aplicados a problemas, onde os dados são referenciados
espacialmente. Assim, as observações apresentam características de acordo com a
posição e não somente com relação aos valores que assumem. Portanto, observações
mais próximas, do ponto de vista geográfico, apresentam a tendência de seus valores
serem mais próximos.
Para a análise dos dados dos pacientes com DA referente à sua localização, foi feito
um semivariograma experimental, que é uma técnica estatística usada na verificação da
presença de dependência espacial entre pontos amostrais, representado por um gráfico
da função semivariância versus sua distância [9].
Todos os dados dos pacientes foram submetidos aos testes de hipóteses tais como
Qui-quadrado (R²), Coeficiente de Contingência (teste C) e os testes de hipóteses t de
Student e Teste de Fisher (F), com a finalidade de avaliar o grau de relacionamento entre
duas ou mais variáveis, para se descobrir com precisão, o quanto uma variável interfere
no resultado de outra.
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Resultados
Conforme dados apresentados na Tabela 1, foi possível verificar que 65,3% dos
pacientes (139.408) com a doença de Alzheimer são mulheres e 34,7% (74.196) são
homens, evidenciando assim, uma maior incidência da doença em indivíduos do sexo
feminino.
Tabela 1. Distribuição de pacientes por sexo e por ano de incidência no Brasil
Sexo
Ano
Total
Feminino
Masculino
2008
37.677
19.733
57.410
2009
17.670
9.304
26.974
2010
22.056
12.041
34.097
2011
28.244
15.023
43.267
2012
19.152
10.327
29.479
2013
14.609
7.768
22.377
Total
139.408 (65,3%)
74.196 (34,7%)
213.604
Sabe-se que o tratamento da DA envolve estratégias farmacológicas e intervenções
psico-sociais para o paciente e seus familiares em relação ao cuidado [10]. Em relação
ao tratamento farmacológico, várias substâncias psicoativas têm sido utilizadas para
preservar a cognição, o comportamento e as habilidades funcionais do paciente, que é
chamado tratamento sintomático. Contudo, os efeitos das drogas hoje aprovadas para
o tratamento da DA limitam-se ao retardo na evolução natural da doença, permitindo
apenas estabilização ou uma melhora temporária do paciente.
Diversas outras medicações são utilizadas como terapêutica complementar, que
busca o tratamento das manifestações não cognitivas da demência, tais como distúrbio
do humor, agitação psicomotora, agressividade, psicose e distúrbio do sono [10], porém
é muito importante que o paciente e os familiares tenham expectativas realistas a
respeito dos potenciais benefícios da terapia farmacológica, a fim de se evitar falsas
expectativas e maiores frustrações.
Os Inibidores de aceticolinesterase (IAChE) melhoram a função cognitiva e
comportamental e retardam a progressão da doença. Neste trabalho foram
encontradas evidências de que três medicamentos do tipo IAChE são utilizados como
alternativa terapêutica mais comumente empregadas no tratamento para a DA
(Rivastigmina, Donepezila e Galantamina), apresentando bons resultados no controle da
doença, porém nenhum destes medicamentos são capazes de impedir a progressão da
DA em nenhum nível. As informações sobre as CIDs relacionadas à DA bem como o
número de pacientes e taxa de adesão pelo uso dos medicamentos IAChE são
apresentados na Tabela 2.
Foi verificado que o maior número de pacientes (55,5%) são classificados pela CID
G300, que é descrita pela DA de início precoce e a prescrição médica mais utilizada para
este tipo de DA é a substância Rivastigmina (50,6%).
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Tabela 2. Descrição das CIDs e principais medicamentos para o tratamento da DA.
Medicamento
Código
Descrição
Total
CID
Rivastigmina Donepezila Galantamina
Doença de
G30-0 Alzheimer de
79.239
50.013
27.221
156.473
início precoce
Doença de
G30-1 Alzheimer de
32.876
6.666
3.722
43.264
início tardio
Outras formas
G30-8 de doença de
6.510
4.745
2.612
13.867
Alzheimer
Total
118.625
61.424
33.555
213.604
Segundo Briks et al [11] existem evidências que indicam que o uso da Rivastigmina
comparado a placebo tem um benefício pequeno para pessoas com doença de
Alzheimer leve a moderada, com melhora na taxa de declínio das funções cognitivas e
atividades diárias.
A Rivastigmina (ENA-713) é um novo anticolinesterásico que vem sendo testado
quanto à sua eficácia e tolerabilidade para o tratamento de pacientes com doença de
Alzheimer. Estudos com animais de laboratório indicam que a Rivastigmina inibe
preferencialmente a acetilcolinesterase cerebral [12]. Além disso, a droga parece atuar
de forma adequada no hipocampo e córtex cerebral, que são áreas significativamente
comprometidas em pacientes com doença de Alzheimer [12]. Infelizmente, a quantidade
limitada de informações disponíveis até o momento sobre a rivastigmina impede que se
tenha ideia clara quanto à sua real eficácia e segurança no tratamento de pacientes
com DA.
Anand et al. [13] relataram os achados referentes a 516 pacientes tratados com o
medicamento. Os efeitos adversos mais comuns associados ao uso de rivastigmina foram
cefaléia, náusea, tontura e diarréia.
Segundo Almeida [14] a Donepezila é um inibidor reversível da AChE de duração
longa, o que é responsável pelo seu benefício de administração única diária. O
tratamento é iniciado com 5 mg e pode ser aumentado para 10 mg, conforme a
resposta. A Donepezila foi o único IChE avaliado em um estudo duplo-cego, controlado,
para estágios moderados a graves. Demonstrou-se melhora significativa nos parâmetros
cognitivos e comportamentais e estabilização da capacidade funcional, enquanto
houve piora progressiva no grupo placebo [15].
De acordo com Birge [16] a Galantamina é um inibidor reversível da AChE de
duração intermediária e também apresenta modulação alostérica dos receptores
nicotínicos de AChE. Cinco estudos randomizados, controlados e duplo-cegos, incluindo
cerca de 3000 indivíduos, evidenciaram estabilização cognitiva e funcional durante um
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período de 6 a 12 meses, ao contrário da deterioração do grupo placebo, com boa
tolerabilidade [14].
Pensando na melhoria do processo de qualificação da DA, em pacientes do Brasil,
foi feito o gráfico de Pareto [17], apresentado na Figura 1.
O gráfico de Pareto tem como objetivo auxiliar na tomada de decisão, tais como a
decisão de políticas públicas e/ou tratamentos sobre a medicação utilizada no
tratamento da DA, focando seus esforços nas informações que deem resultados
realmente visíveis e eficazes. Foi verificado que 51,1% dos pacientes realizaram seu
tratamento no estado de São Paulo, sendo 65,3% pacientes do sexo feminino e 34,7% do
sexo masculino.
Figura 1. Distribuição espacial dos pacientes em tratamento da Doença de Alzheimer,
do ano de 2008 a 2013.
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Correlacionando estes dados também por faixa etária, conforme é apresentado na
Figura 2, verifica-se que 80% dos pacientes portadores da DA têm idades entre 69 e 89
anos. Destes pacientes, verifica-se que a incidência da DA em pacientes do sexo
feminino é 91,3% maior, se comparada à pacientes do sexo masculino.
R² = 0,6906
50.000
30,0%
45.000
25,0%
40.000
35.000
20,0%
30.000
26,2%
25.000
15,0%
22,3%
20.000
10.000
5.000
10,0%
18,1%
15.000
0,7%
1,7%
3,5%
7,3%
6,8%
5,0%
13,3%
0,0%
-
[49,54[ [54,59[ [59,64[ [64,69[ [69,74[ [74,79[ [79,84[ [84,89[ [89,inf[
Total
F
M
Figura 2. Índice Epidemiológico da DA por sexo e faixa etária
Aplicando o teste ANOVA e t de Student [18], pode-se afirmar que não existem
diferenças significativas entre as médias dos sexos, com 95% de confiança e erro padrão
de 2%.
Calculando o Coeficiente de Pearson (Figura 2) temos R² =0,6906 que significa que
69,06% das informações dos pacientes são explicadas pelas respectivas faixas etárias, ou
seja, quanto mais próximo de 100% estiver esta relação, mais confiável é a correlação
entre os dados, com nível de significância de 5%.
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Com relação à análise geoestatística dos dados deste trabalho, existem diferentes
modelos de semivariogramas que podem ser utilizados convenientemente, conforme o
melhor ajuste aos valores observados. Os principais modelos são: Modelo Linear, Circular,
Esférico, Exponencial e Gaussiano [7, 9]. Na Figura 3 é apresentado o gráfico
semivariograma, gerado pelo software Geoeas® [19].
Figura 3. Semivariograma com tendência linear para pacientes distribuídos pelos 27
estados brasileiros
Nota-se que foi possível ajustar os dados referentes à pacientes com a Doença de
Alzheimer com uma tendência do tipo linear, em que foi verificado que não é possível
determinar o alcance da dependência entre os pacientes situados em diferentes
estados. Desta forma pode concluir que a ausência de dependência linear em relação
à localização do paciente, não é um fator que interfere na causa da incidência da DA.
Conclusões
Neste trabalho foi verificado que existem diversos aspectos a serem considerados, na
relação entre o número de pacientes portadores da Doença de Alzheimer, quando
relacionamos o sexo do paciente e sua faixa etária. Foi verificado o índice
epidemiológico para os cinco anos de estudo encontra-se dentro da faixa etária de 49 a
89 anos, porém 80% dos pacientes encontram-se dentro da faixa etária de 69 a 89 anos,
que estão totalmente de acordo com outros trabalhos da literatura.
Foi observado que a Doença de Alzheimer atinge principalmente pacientes do sexo
feminino, que corresponde a aproximadamente 65,3% dos casos registrados no Brasil, no
ano de 2013. Desta forma, identificar a relação entre a idade e o sexo dos pacientes foi
uma parte importante do presente estudo, para que se compreenda como a doença
pode ser prevenida e/ou tratada.
O tratamento farmacológico atualmente recomendado para a doença de
Alzheimer é composto pelos inibidores de aceticolinesterase (IAChE). Estas drogas estão
associadas a melhorias nos aspectos cognitivos e funcionais, seus efeitos incluem também
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benefícios comportamentais. Além disso, é necessário que os efeitos positivos do
tratamento acarretem melhor desempenho nas atividades de vida diária dos pacientes.
Porém, infelizmente, estas medicações são paliativas e não mudam o curso da doença
a longo prazo.
Avaliando as CID’s relacionadas à Doença de Alzheimer pode-se verificar que a CID
mais representativa é justamente a que é classificada pelo tratamento inicial da doença
de Alzheimer (G30-0). Isso significa que existe uma preocupação em procurar auxílio
médico, com o início dos principais sintomas da doença. Em 50,6% dos casos, o
tratamento mais utilizado para o tratamento inicial da Doença de Alzheimer é o
medicamento Rivastigmina, seguidos pelo uso de Donepezila (31,9%) e Galantamina
(17,5%).
A metodologia baseada na estatística espacial (geoestatística) mostrou-se viável na
caracterização dos dados em estudo, indicando não existe causa relacionada à posição
geográfica do paciente.
Desta forma, novas pesquisas científicas são necessárias para o desenvolvimento de
terapêuticas mais eficazes e com efeitos adversos mínimos, para a Doença de Alzheimer.
As consequências físicas, emocionais e socio-econômicas desta doença geram um
grande impacto na sociedade contemporânea. A construção de um plano de
atendimento aos pacientes e de uma rede de serviços que lhes proporcione atenção
comunitária e institucional torna-se imprescindível, pois a sobrevida destes pacientes
pode ser prejudicada por conta da falta de diagnóstico em fases mais iniciais, ou menos
avançadas.
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