métodos de rastreamento para detecção do câncer mama e a

MÉTODOS DE RASTREAMENTO PARA DETECÇÃO DO CÂNCER MAMA E
A IMPORTÂNCIA DA APLICABILIDADE DA AVALIAÇÃO CITOLÓGICA
NO DIAGNÓSTICO*
Methods of tracking for detection of breast cancer and the importance of the
applicability of cytological diagnosis
Daniele Machado¹; Alessandra Melise Golke²; Ritiéle P. Coelho1; Patrícia M. Olievira2,
Angélica Aparecida da Costa Güllich²; Bruna Cocco Pilar²; Deise Jaqueline Ströher²;
Vanusa Manfredini²
RESUMO
O câncer de mama é a neoplasia mais frequente no mundo e o mais comum entre
mulheres, caracterizado por etiopatogênese multifatorial e complexa, não há um método
de prevenção, desta forma deve-se dar ênfase a detecção precoce. Os programas de
rastreamento e detecção apoiam-se na tríade: autoexame das mamas, exame clínico das
mamas e mamografia. A citologia é considerada um importante instrumento de
diagnóstico em doenças mamárias pela sua simplicidade e precisão. O objetivo desse
estudo foi abordar os métodos de diagnóstico disponíveis para o rastreamento do câncer
de mama e ressaltar a importância da citologia mamária. Os principais meios de
detecção precoce em mulheres assintomáticas consistem na tríade, porém pode-se
utilizar ultrassonografia, ressonância magnética, biópsia cirúrgica, punção aspirativa por
agulha fina e punção por agulha grossa. Em nódulos palpáveis podem-se realizar
biópsias que permitem sua caracterização, contribuindo para diminuição de tratamentos
radicais e cirurgias desnecessárias. Após o tratamento, pode-se acompanhar o
aparecimento de recidivas através da dosagem dos marcadores tumorais. O exame
citológico não possui contraindicação, é o meio mais rápido e de menor custo para se
atingir o diagnóstico. Tais recursos ajudarão na detecção e evolução, contribuindo para
a qualidade de vida e diminuição da taxa de mortalidade.
Palavras-chaves: Câncer de mama. Métodos de Detecção. Rastreamento. Citologia
Mamária.
*Laboratório de Hematologia Clínica e Citologia Clínica, Universidade Federal do Pampa, Campus Uruguaiana-RS.
¹Farmacêutica.
²Programa de Pós-Graduação em Bioquímica, Universidade Federal do Pampa, Campus Uruguaiana-RS.
ABSTRACT
Breast cancer is the most common cancer worldwide and the most common among
women, characterized by complex and multifactorial disease, there is a method of
prevention, this way should be emphasized early detection. Screening programs and
detection rely on the triad: breast self-examination, clinical breast examination and
mammography. Cytology is considered an important diagnostic tool in breast diseases
due to its simplicity and precision. The aim of this study was to address the diagnostic
methods available for screening breast cancer and highlight the importance of breast
cytology. The main means of early detection in asymptomatic women consist of the
triad, but you can use ultrasonography, magnetic resonance, surgical biopsy, needle
aspiration and fine needle puncture thick. In palpable nodules can be performed biopsies
that allow their characterization, contributing to reduction of radical treatments and
unnecessary surgeries. After treatment, can accompany the onset of relapses by
measuring tumor markers. The cytological examination has no contraindications, is the
fastest and lowest cost to reach the diagnosis. These resources will help in the detection
and evolution, contributing to quality of life and decreased mortality.
Keywords : Breast cancer . Detection Methods . Tracking . Breast Cytology .
1
INTRODUÇÃO
O câncer de mama é a neoplasia mais frequente no mundo e a mais comum entre
as mulheres. Conforme dados do Instituto Nacional de Câncer (INCA), a estimativa
para 2012 eram de 52.680 novos casos no Brasil, com um risco estimado de 52 casos a
cada 100 mil mulheres. No estado do Rio Grande do Sul, o câncer de mama é o mais
incidente entre as mulheres, com taxas de incidência de 81 por 100 mil mulheres.(1,2)
A taxa de mortalidade vem aumentando devido a vários fatores, que incluem o
melhor registro das causas de morte, aprimoramento no processo de diagnóstico,
envelhecimento da população e diagnóstico tardio da doença (3,4). Devido à falta de
métodos para sua prevenção, atualmente vem sendo dada atenção especial para a
detecção precoce, na qual é possível identificar o câncer no seu órgão de origem, antes
que ocorra a invasão de tecidos adjacentes e órgãos à distância, objetivando atingir
maior sobrevida (4,5).
Os programas de rastreamento e detecção precoce do câncer de mama, em sua
maioria apóiam-se na tríade constituída pelo auto-exame das mamas, exame clínico das
mamas e mamografia (6,7). Ainda pode-se utilizar ultra-sonografia, ressonância
magnética, biópsia cirúrgica, punção aspirativa por agulha fina (PAAF) e punção por
agulha grossa (PAAG) ou core biopsy para análise detalhada das lesões (5).
O auto-exame é um método de detecção precoce realizado pela própria mulher,
através do qual pode-se detectar alterações nas características mamárias. O exame
clínico das mamas tem o mesmo objetivo, com o diferencial de ser realizado por
profissional habilitado que auxilia a mulher a verificar as alterações encontradas durante
o auto-exame (4,5). A mamografia é um dos métodos mais importantes para o
diagnóstico das alterações da mama e quando associada ao exame físico constitui a
modalidade padrão para o rastreamento dessa patologia. Já a ultra-sonografia não é um
método recomendado isoladamente para o rastreamento, sendo reconhecida como
importante método complementar da mamografia, trazendo benefícios para a orientação
de biópsias.
Estes métodos em conjunto permitem a visualização dos nódulos e a sua
aspiração para a realização de biópsias, através das quais é possível realizar análise
citológica e, assim, confirmar a benignidade ou malignidade da lesão (8,9). A análise
citológica representa um importante instrumento de rastreamento em doenças mamárias
devido à sua simplicidade e precisão, tendo elevada sensibilidade (70% a 90%). No
entanto, os achados citológicos devem sempre ser correlacionados com a clínica e com
os achados de imagem (10).
Outra forma de rastreamento do câncer de mama é a dosagem dos marcadores
tumorais, utilizados principalmente para acompanhamento do processo terapêutico e
verificação de ocorrência de recidivas em mulheres que apresentaram tumores malignos
(11).
Dessa forma, os métodos apresentados permitem a detecção e o rastreamento de
nódulos nas mamas, com identificação e caracterização das lesões, objetivando o
tratamento precoce e, consequentemente, proporcionando melhor qualidade de vida às
pacientes acometidas por esta neoplasia. Assim, o objetivo desse artigo foi abordar,
através de uma revisão narrativa, os métodos disponíveis de diagnóstico e rastreamento
do câncer de mama e, sobretudo, mostrar a importância da aplicabilidade da avaliação
citolgica na identificação de lesões benignas e/ ou malignas.
2 CICLO CELULAR E CÂNCER
As células normais de todo organismo possuem um ciclo de proliferação celular
rigorosamente controlado para que as células se agrupem e formem os tecidos, os quais
são constituintes dos órgãos, que formam os sistemas, com o objetivo da manutenção da
vida. O ciclo celular é composto por fases de crescimento, síntese de DNA e divisão. A
transferência de uma fase para a outra é controlada por sinais químicos específicos e
respostas precisas a estes sinais. Quando estes sinais são percebidos incorretamente ou
se a célula não está preparada para responder, a mesma pode se transformar em uma
célula cancerígena (12), a qual apresenta o ácido desoxirribonucléico (DNA) danificado.
Desta forma, a neoplasia surge de uma alteração genética, onde uma única célula sofreu
mutação, multiplicou-se por mitoses e, a partir desta, originou células descendentes, que
foram acumulando outras mutações até darem origem a uma célula cancerosa. A
presença desses tumores se caracteriza pela proliferação celular anormal, cuja
denominação correta é neoplasia (13).
Em alguns casos, a predisposição a desenvolver câncer é herdada geneticamente,
mas em sua maioria, o desenvolvimento de câncer decorre do acúmulo de mutações
espontâneas nos tecidos somáticos, devido à ação de carcinógenos, como mutagênicos
químicos, radiação ionizante, luz ultra-violeta e vírus (12,14). Os protoncogenes são
genes celulares normais que atuam no controle positivo, estimulando o crescimento e a
diferenciação celular. Se estes forem expostos aos agentes carcinogênicos físicos,
químicos ou biológicos, sofrem mutações espontâneas transformando-se em oncogenes.
A ativação desses protoncogenes ocorre por meio de translocações cromossômicas,
amplificações gênicas ou mutações de ponto, sendo que alterações em um único alelo
são suficientes para transformá-los em oncogenes, levando a uma proliferação celular
anormal e resultando na formação do tumor (15,16).
Esses tumores podem ser malignos ou benignos, sendo que só os primeiros
recebem a denominação de câncer, devido à característica de sofrerem divisões e com
isso invadirem outros tecidos do corpo, causando metástase. Nos tumores benignos, as
células permanecem localizadas no local de sua origem, não ocorrendo o processo de
metástase (13).
Os genes supressores tumorais atuam como “freios” da proliferação celular.
Existem aproximadamente 30 genes supressores tumorais identificados que codificam
proteínas reguladoras dos checkpoints celulares e inibem a progressão do ciclo celular,
caso o DNA seja danificado. Uma vez que estes genes controlam negativamente a
proliferação e a sobrevivência celulares, mutações que levam a perda das funções por
eles reguladas podem contribuir para o desenvolvimento de um tumor. No entanto, as
mutações que inativam os genes supressores de tumor são recessivas, sendo expressas
somente quando ambos os alelos são mutados (16).
3 CÂNCER DE MAMA
O câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais freqüente no mundo e o
primeiro entre as mulheres, sendo que as taxas de incidência dobraram nos últimos
trinta anos (17). No Brasil, as taxas de mortalidade por câncer de mama continuam
elevadas, muito provavelmente porque a doença ainda é diagnosticada em estágios
avançados (1,2).
Em relação aos fatores relacionados ao câncer de mama, a idade elevada,
geralmente após os 50 anos, é o fator mais importante e, na maioria dos casos, é o único
encontrado. A incidência aumenta com a idade, principalmente próxima a
perimenopausa e diminui no período pós menopausa (4). A densidade mamária também
tem relação com o câncer de mama, sendo que mulheres que apresentam alta densidade
do tecido mamário, indicando maior proporção entre o tecido epitelial e conjuntivo,
estão sob maior risco de desenvolver a doença do que aquelas com uma maior
proporção de tecido adiposo (18,19).
Em relação aos fatores genéticos, o desenvolvimento de câncer hereditário de
mama está relacionado a três genes supressores tumorais: o Gene do Câncer de Mama
tipo 1 (BRCA 1), o Gene do Câncer de Mama tipo 2 (BRCA 2) e o TP53, sendo que a
freqüência de mutação neste último não é muito comum no câncer de mama (12,20). No
entanto, apesar das mutações nesses genes estarem relacionadas ao desenvolvimento de
neoplasia mamária, as mesmas estão presentes em uma pequena parcela da população, o
que limita a importância prática desses dados (4).
Outros fatores como antecedente pessoal de hiperplasia atípica ou carcinoma
lobular in situ, menarca precoce, menopausa tardia, câncer de ovário, nuliparidade,
primeira gestação após os 30 anos, terapia de reposição hormonal, uso prolongado de
anticoncepcionais orais, exposição a altas doses de radiação ionizante e obesidade na
pós-menopausa estão associados a uma predisposição ao desenvolvimento de câncer de
mama (4,21,22,23). Alguns fatores como sedentarismo, ingestão de álcool e gorduras,
história de abortos, não-amamentação, tabagismo e exposição a toxinas ambientais estão
sendo estudados em relação à correlação com o câncer de mama (21,22). A utilização de
antitranspirantes e de implantes de próteses mamárias de silicone, além de exposição a
campos magnéticos e trauma mamário são fatores que até o presente momento não são
associados ao câncer de mama (22).
Portanto, o câncer de mama é uma doença que se caracteriza por ter
etiopatogênese multifatorial e complexa, não havendo um método de prevenção (6,24),
sendo que a melhor forma de evitar sua progressão é através do diagnóstico precoce
(25).
3.1 Meios de detecção e rastreamento
A detecção precoce do câncer de mama contribui para o aumento das opções
terapêuticas, probabilidade de sucesso do tratamento, bem como o aumento da
sobrevida das pacientes (25). Os principais meios de detecção incluem o autoexame das
mamas (AEM), o exame clínico das mamas (ECM) e a mamografia, podendo-se ainda
utilizar ultrassonografia e ressonância magnética. A confirmação de benignidade ou
malignidade é feita através de exame cito-histológico realizado por meio de biópsias. O
acompanhamento do tratamento é feito através da dosagem de marcadores tumorais
(1,2).
3.1.1
Tríade de rastreamento e detecção
Como mencionado anteriormente, a maioria dos programas de rastreamento e
detecção precoce do câncer de mama apoiam-se na tríade constituída pelo AEM, ECM e
mamografia.
No AEM, as mulheres devem conhecer o seu corpo e reconhecer as alterações
que podem surgir na mama (4). Segundo Gonçalves e Dias (26), a mulher pode detectar
pequenas mudanças nas propriedades físicas da mama, o que leva a descobrir nódulos
com 1 cm de diâmetro, diminuindo a probabilidade de metástases. Deste modo, apesar
do AEM ainda constituir uma das etapas de rastreamento do câncer mamário e de ser
um procedimento de baixa complexidade e sem custo operacional (24), o INCA não
estimula seu uso como método isolado de detecção precoce do câncer de mama, pois
evidências científicas sugerem que o AEM não é eficiente para a detecção precoce e não
contribui para a redução da mortalidade por câncer de mama. Além disso, traz
consequências negativas, como aumento do número de biópsias de lesões benignas,
falsa sensação de segurança nos exames falsamente negativos e impacto psicológico
negativo nos exames falsamente positivos. Portanto, o exame das mamas feito pela
própria mulher não substitui o exame físico realizado por profissional de saúde
qualificado para essa atividade (1,2).
O ECM é realizado por um profissional de saúde habilitado, de forma
sistematizada, o qual consiste nas fases de inspeção, palpação e registro dos achados,
devendo ser realizado anualmente, especialmente em mulheres com 40 anos ou mais. As
mulheres a partir dos 35 anos de idade devem realizar o ECM, principalmente as que
apresentam risco elevado de pré-disposição ao desenvolvimento de câncer de mama
(5,27). Na etapa de inspeção, são observadas a cor do tecido mamário, erupções
cutâneas ou descamação, evidência de pele em “casca de laranja”, além de
proeminências venosas, massas visíveis, retrações ou pequenas depressões. Na palpação
são examinados os linfonodos das cadeias axilares, supra e infraclaviculares, devendo
ser observado o número de linfonodos palpados, bem como seu tamanho, consistência e
mobilidade. Após o exame em toda a mama, o mamilo deve ser espremido
delicadamente, para verificar se existe alguma secreção. Ao fim do exame, deve ser
relatada a presença de alterações, como nódulos, adensamentos, secreções mamilares ou
areolares, entre outras (8). A variação da sensibilidade depende do tamanho do tumor,
sendo que apresenta cerca de 88% de sensibilidade para lesões maiores que 1 cm, mas
somente 34% a 55% em tumores menores que 1 cm. A especificidade deste método
varia de 89% a 96% (4).
A mamografia é o método de escolha para o rastreamento populacional do
câncer de mama em mulheres assintomáticas, sendo indicada para pacientes com mais
de 40 anos, com realização anual. Este método consiste na primeira técnica de imagem
indicada para avaliar a maioria das alterações clínicas mamárias, podendo diagnosticar
distintas alterações não palpáveis, principalmente para identificar alterações sugestivas
de malignidade (8,22,25,27). A mamografia é realizada em aparelho de raios X
apropriado, chamado mamógrafo, no qual são feitas, através de compressão, duas
incidências de cada mama, uma crânio-caudal e outra médio-lateral oblíqua. Os sinais
radiológicos visualizados por esta técnica são principalmente os nódulos, as
microcalcificações e as densidades assimétricas focais ou difusas, além de distorções
parenquimatosas, dilatação ductal, espessamento cutâneo, retração da pele e/ou
complexo aréolo-papilar e linfonodopatia axilar (25,28). Para a geração do laudo
mamográfico deve-se seguir a proposta do Breast Imaging Reporting and Data System
(BI-RADS®), publicado pelo Colégio Americano de Radiologia (EUA) e traduzida pelo
Colégio Brasileiro de Radiologia, o qual padroniza o laudo mamográfico e sugere as
condutas clínicas como demonstrado na Tabela 1 (27).
A mamografia apresenta algumas limitações na detecção do câncer, como, por
exemplo, a densidade radiológica da mama. Portanto, nestes casos, necessita-se de
métodos de imagem suplementares como a ultra-sonografia e a ressonância magnética
para auxiliar no rastreamento e avaliação de mamas densas. Algumas das principais
indicações da ultra-sonografia são para diferenciação e caracterização de nódulos
sólidos e cistos identificados pela mamografia ou pelo exame clínico, avaliação de
pacientes jovens, gestantes ou lactantes com alterações mamárias, além de pesquisa de
abscessos e avaliação de nódulos palpáveis em mamas radiologicamente densas
(3,7,8,25). Já a ressonância magnética é utilizada como método adjunto da mamografia
e da ultra-sonografia na detecção, caracterização e planejamento terapêutico do câncer
de mama, bem como na caracterização da extensão local do câncer e da presença de
doença residual em pacientes de alto risco (25,27).
Os nódulos redondos, ovais ou lobulados com menos de três lobulações com
margens circunscritas, orientação paralela e ausência acentuada de hipoecogenicidade,
sombra acústica posterior, calcificações e alterações no tecido adjacente, independente
da ecotextura e da presença da pseudo-cápsula, apresentam sensibilidade e valor
preditivo negativo para câncer. Já os nódulos que apresentam margem não-circunscrita,
forma irregular, ecogenicidade complexa, sombra acústica posterior, orientação nãoparalela, halo ecogênico e alterações nos tecidos adjacentes são características de
nódulos mamários sugestivos de malignidade. Diante destas observações, deve-se
avaliar de forma mais criteriosa a ultra-sonografia e, com a identificação de qualquer
modificação característica de malignidade, é recomendada a realização de biópsia
(9,29).
3.1.2 Marcadores tumorais
Os marcadores biológicos são componentes celulares, estruturais e bioquímicos
que estão presentes em células normais e/ou tumorais. Em células tumorais, são
definidos como alterações celulares e moleculares associadas à transformação maligna.
Tais marcadores podem ser úteis no manejo clínico dos pacientes, auxiliando no
diagnóstico, estadiamento, avaliação da resposta terapêutica, detecção de recidivas e
avaliação do prognóstico (30,31).
O aumento dos mesmos em níveis séricos pode indicar falha no esquema
terapêutico, no entanto, a diminuição destes não exclui metástases. Desta forma, não
devem ser utilizados como método individualizado, mas sim em conjunto com métodos
de imagem, história do paciente e exames físicos (31).
Dentre os principais marcadores tumorais estão o Antígeno do Câncer 15.3 (CA
15.3), Antígeno do Câncer 27.29 (CA 27.29), Antígeno Carcinoembrionário (CEA),
Antígeno Mucóide associado ao Carcinoma (MCA) e C-erbB-2.
O CA 15.3 é uma glicoproteína produzida pelas células epiteliais glandulares,
representa o marcador para o câncer de mama, cuja sensibilidade varia de acordo com a
massa tumoral e estadiamento clínico, sendo de 88 a 96% na doença com metástase. O
valor de referência considerado normal é 25 U/mL, sendo útil no diagnóstico de
recidivas, precedendo os sinais clínicos em até 13 meses. É recomendado para
monitoramento de pacientes com doença metastática em conjunto com imagem, história
e exame físico. Quando ocorre seu aumento durante o tratamento, pode indicar falha
terapêutica. Devido à baixa especificidade e sensibilidade, não é recomendado para
diagnóstico (11).
O CA 27.29 é semelhante ao CA 15.3, devido ao fato de não possuir
sensibilidade e especificidade suficientes para ser utilizado como um teste diagnóstico, é
usado para identificação de recidivas do câncer de mama. Para este fim, possui
sensibilidade de 58% e especificidade de 98%, com um valor de referência de até
38U/mL. É indicado para seguimento de pacientes com neoplasia mamária, permitindo
a detecção de recidivas e, com isso, permite que ocorram decisões terapêuticas, pois este
marcador apresenta boa correspondência com o curso da doença, sendo que geralmente
há um paralelo entre a concentração sérica do marcador e a atividade da doença (11).
O CEA é produzido pelas células da mucosa gastrointestinal, pertence à família
das imunoglobulinas. Tem o valor de referência de 3,5 ng/mL em não fumantes e
7ng/mL em fumantes. Apresenta-se elevado em diversas doenças malignas,
especialmente de linhagem epitelial. Encontra-se em níveis elevados em 25 a 50% dos
tumores gástricos e de mama. Não é recomendado para triagem, diagnóstico,
estadiamento ou avaliação da sobrevida em pacientes com câncer de mama devido à
falta de estudos relevantes, podendo somente auxiliar no monitoramento de pacientes
com doença metastática em conjunto com outros dados clínicos (11).
A combinação de CA 15.3 e CEA é útil no monitoramento da progressão do
câncer mamário durante o período que se segue após a primeira linha de quimioterapia,
funcionando como alerta para a interrupção de um tratamento ineficaz, evitando assim
efeitos colaterais desnecessários (11).
O MCA é uma glicocoproteína utilizada com a finalidade de monitoramento do
carcinoma mamário. Seu valor de referência é 11U/mL. Apresenta especificidade de
87% e sensibilidade inferior ao CA 15.3, sendo de 60% nos casos de doença metastática
(11).
Na literatura, vários são os nomes adotados para este marcador: c-erbB-2, cerbB2, C-erbB-2, HER-2, HER-2/neu, ERBB2, erbB2, neu/c-erbB-2, oncogene neu, proteína
neu, neu. Neste trabalho será adotado o “C-erbB-2”. Este marcador é um oncogene,
pertence à família de receptores de membrana cujo domínio extracelular pode ser
identificado, dosado em cultura ou liberado na circulação (32). Sendo que, quando
apresenta expressão aumentada é um indicador de prognóstico ruim. Pode ser detectado
antes do diagnóstico clínico, apresentando-se elevado precocemente no processo de
carcinogênese. Está amplificado e hiperexpresso em 20% a 40% dos carcinomas
primários de mama, sendo que quando a expressão está aumentada, observa-se
benefício com a utilização de altas doses de quimioterapia (33).
Os marcadores tumorais representam um exame complementar para o
acompanhamento do aparecimento de recidivas em pacientes com doença metastática,
contribuindo para a modificação terapêutica, considerando que quando os níveis
apresentam-se elevados no início e ocorre uma diminuição com a intervenção
terapêutica, corresponde a uma resposta favorável, caso contrário, são necessários
ajustes no esquema terapêutico.
3.1 Exame citológico
O câncer de mama apresenta evolução subclínica longa, muitas vezes não é
detectado pelo auto-exame e pelo exame clínico das mamas. Nesta fase, a mamografia
tem papel fundamental na detecção de nódulos, que através de métodos de imagem
adjuvantes procura-se visualizar a morfologia da massa tumoral para determinação de
malignidade ou benignidade. Apesar de esses métodos apresentarem características
complementares, muitas vezes a morfologia de tumores palpáveis não fica evidente.
Nestes casos as biópsias são os exames determinantes, através dos quais obtêm
informações referentes às células presentes, sendo possível verificar a evolução da
doença. (24)
Os métodos descritos são de grande importância na detecção do câncer de
mama, e na presença de alguma alteração em qualquer método de imagem deve-se
realizar a caracterização para estabelecer se ela representa uma alteração benigna ou
uma lesão maligna, sendo a probabilidade de malignidade de uma alteração determinada
principalmente pela avaliação de suas características morfológicas e evolutivas
(redução, estabilidade ou crescimento ao longo do tempo) (25). As alterações funcionais
benignas da mama são condições clínicas caracterizadas por dor e/ou nodularidade
mamária que aparece no começo do menacme, inicia-se ou intensifica-se no período
pré-menstrual e tende a desaparecer com a menopausa (8).
3.1.1
Diagnóstico
Nas lesões não palpáveis, deve-se seguir a proposta do Breast Imaging
Reporting and Data® System (BI-RADS®), que recomenda a realização de dois
controles radiológicos com intervalo semestral, seguidos de dois controles com
intervalo anual para os casos Categoria 3. Nas Categorias 4 e 5 indica-se o estudo
histopatológico, que pode ser realizado por meio de PAAG, mamotomia ou biópsia
cirúrgica para caracterização das alterações mamárias (27).
Lesão de nódulo palpável na mama ou no rastreamento mamográfico devem ser
investigadas, salientando-se que até 80% dos tumores mamários palpáveis são
alterações benignas, sendo que o conhecimento mais detalhado evitará procedimentos
invasivos em excesso ou falha no diagnóstico de eventual lesão maligna (8). Nas lesões
palpáveis com imagem negativa (mamografia e ultra-sonografia), deve-se prosseguir a
investigação com punção aspirativa com agulha fina (PAAF), punção aspirativa com
agulha grossa (PAAG) ou biópsia cirúrgica (27).
O primeiro diagnóstico diferencial que deve ser realizado em caso de nódulo
palpável é a investigação do pseudo-nódulo mamário, pois mulheres no menacme, na
segunda fase do ciclo, frequentemente se queixam e apresentam nódulos palpáveis que
aparecem devido ao estímulo sinérgico do estradiol e da progesterona que provoca a
proliferação do epitélio e do estroma produzindo nodularidade e dor na fase prémenstrual. Com o final da fase lútea, ocorre a regressão do epitélio lobular e do estroma
intralobular, bem como a melhora da sintomatologia com o início do ciclo menstrual
(8).
Quando se detecta nodularidades isoladas que persistem após dois ou três ciclos
menstruais, deve-se considerar como primeira opção, a PAAF, por ser um método de
fácil execução, apresentar desconforto mínimo e baixo custo. Em caso de cisto
mamário, este procedimento será diagnóstico e terapêutico. Os cistos ocorrem mais
comumente na faixa etária de 35 a 50 anos com uma incidência de 7 a 10% da
população feminina e, apresentam como característica nódulos de aparecimento rápido,
de contornos regulares, móveis e dolorosos. Podem ser uni ou bilaterais, com
consistência amolecida ou líquida. Na sua gênese são considerados alguns fatores, como
menarca precoce, menopausa tardia, nuliparidade, oligoparidade ou primiparidade tardia
e amamentação curta ou ausente (8).
Outro achado mamográfico pode ser o fibroadenoma, que é comum em mulheres
com menos de 35 anos, assintomático em 25% dos casos e com múltiplas lesões em 13
a 20%. Os esteróides sexuais são apontados como agentes promotores, bem como
fatores parácrinos entre o epitélio e o estroma são importantes no controle de seu
crescimento, que em geral é auto-limitado, não ultrapassando 3 a 4 cm de diâmetro. Seu
diagnóstico pode ser realizado clinicamente, já que se caracteriza como um tumor único
ou múltiplo, móvel, bem delimitado, não fixa ao tecido adjacente, lobulado, de
crescimento lento, com maior ocorrência no quadrante súpero-lateral. A frequência de
transformação para malignidade é baixa, ocorrendo entre 0,1 a 0,3% dos casos, na faixa
etária dos 40 aos 45 anos, ou seja, 15 a 20 anos após a ocorrência do fibroadenoma,
sendo que o tipo histológico geralmente envolvido é o lobular. Também pode ser
diagnosticado através da ultra-sonografia, na qual se visualiza uma imagem nodular
circunscrita, ovalada, hipoecóide, com margens bem definidas e com maior eixo
paralelo a pele. Pode ocorrer a formação de reforço posterior e sombras laterais, que são
características de benignidade, classificadas como BI-RADS®3 (8).
Nas faixas etárias mais elevadas, na qual pode-se realizar a mamografia, a
imagem nodular apresenta-se circunscrita, ovalada, de média densidade e eventualmente
com calcificações grosseiras, que recebe classificação BI-RADS®2 (8).
A punção aspirativa com agulha torna-se importante, pois é o método específico
para o diagnóstico do fibroadenoma. No esfregaço, observa-se grupos celulares
epiteliais em dedo de luva, formando agrupamentos arborescentes e numerosos núcleos
desnudos, muitas células ductais coesas em monocamadas e fragmentos de células
estromais (8).
3.1.2
Citologia Mamária
Os achados citológicos devem ser correlacionados com a clínica e com os
achados de imagem, visto que é importante a análise cautelosa do laudo do exame
citológico em correlação com achados clínicos-radiológicos, pelo fato que podem
ocorrer falsos-positivos (erro de interpretação), e por isso a mastectomia não deve ser
realizada só pela análise citológica. Individualmente, a acurácia do exame citológico
fica ente 90-99%, da mamografia 85-90% e o exame clínico fica entre 70-90%, e os três
testes juntos podem demonstrar até 99% de acurácia. (34)
Neste exame, podemos verificar a diferença entre lesões que favorecem a
benignidade bem como que favorecem malignidade. Lesão benignas possuem células
organizadas em retalhos, núcleo uniforme, membranas nucleares lisas, nucléolos
inconspícuos, células bipolares e coesão celular. A célula maligna, por sua vez, tem
células dispersas e pleomorfismo nuclear, com membrana nuclear irregular e espessa,
nucléolos evidentes, fundo necrótico e sem coesão celular. (34)
O exame consiste em colocar o material em três lâminas, após punção, seguido,
imediatamente, da fixação. Dentre os achados citológicos laboratoriais podemos citar
lesões císticas ou sólido-císticas benignas, ectasia ductal, doença fibrocística, lesões
inflamatórias com necrose, papilomas, lesões sólidas benignas, entre outras.
A determinação histológica é importante para a determinação do tratamento, que
pode ser cirúrgico ou quimioterápico, dependendo das características apresentadas pelo
tumor. Desta forma, vários sistemas que utilizam agulhas foram desenvolvidos para
análise do núcleo (35).
3.1.2.1 Punção aspirativa por agulha fina (PAAF)
A PAAF é um procedimento ambulatorial, de baixo custo, de fácil execução,
raramente apresenta complicações, econômica e dispensa o uso de anestesia (36,37,38).
É um método que fornece material para exame da morfologia celular da lesão,
permitindo o diagnóstico citológico de uma série de lesões benignas e malignas,
baseado nas alterações de celularidade, coesão celular, características do núcleo e da
distribuição da cromatina (27,39), sendo uma ferramenta rápida, confiável e econômica
para o diagnóstico de lesões mamárias com um alto grau de sensibilidade e
especificidade, que contribui para a redução de biópsia excisional em casos de resultado
benigno (8,23,40).
É um método que pode ser utilizado em lesões pequenas, difícies de aspirar
através da Punção aspirativa com agulha grossa (PAAG), permitindo a amostragem de
toda a lesão, a qual deve ser incisada com a agulha várias vezes para obter material
suficiente para a análise citológica. Apresenta sensibilidade variando de 82% a 97,5% e
especificidade de 99%. Através dos resultados por esta técnica é possível diminuir o
estado de ansiedade das pacientes, além da realização de procedimentos cirúrgicos
desnecessários (8,23).
Não é possível a diferenciação entre tumores invasivos e não-invasivos,
impossibilidando a identificação do grau do tumor de forma confiável, tornando este
método limitado e sendo necessário um estudo complementar como, por exemplo, dos
receptores hormonais, o qual pode ser obtido por PAAG (8).
3.1.2.2 Punção aspirativa com agulha grossa (PAAG)
A PAAG ou core biopsy é também um procedimento ambulatorial,
minimamente invasivo, realizado sob anestesia local, que deixa cicatrizes discretas e
produz poucas complicações ou intercorrências, representadas por edemas no local da
punção (41,42). Essa técnica não é indicada a pacientes com próteses mamárias, em
casos de coagulopatias ou em lesões muito pequenas, próximas a musculatura peitoral
ou muito superficiais (43).
É utilizada para retirar pequenos cilindros de material de áreas contendo tecidos
anormais. Normalmente o médico utiliza guias para direcionar a agulha no interior da
mama, enquanto vai realizando a palpação da mama a procura de nodulações e áreas
diferenciadas, sendo que para a coleta do material são utilizadas agulha de calibre 14.
Neste método, é possível obter fragmentos que podem representar amostra significativa
da lesão mamária e, se a alteração for benigna, a cirurgia pode ser evitada, visto que a
PAAG apresenta diagnóstico confiável (43,44).
Este procedimento apresenta melhor sensibilidade e especificidade em relação a
PAAF, fornecendo material para diagnóstico histopatológico, permitindo inclusive a
dosagem de receptores hormonais (27,45). Conforme Zanetti e Silva (44), dependendo
do tamanho e/ou a localização do nódulo mamário, a PAAG pode ser realizada de
diversas maneiras. Em caso de nódulos pequenos ou muito profundos, o que dificulta a
palpação, a PAAG pode ser guiada por ultrassom, estereotáxica e biópsia assistida a
vácuo (ou mamotomia).
Mulheres que através dos achados de imagem são classificadas como BIRADS®4 são as que mais necessitam desse método, pois se pode evitar a biópsia
convencional em lesões benignas, bem como aumentar o número de lesões que deverão
ser submetidas a cirurgia. Como limitação deste método, pode-se considerar o volume
de material coletado, que deve ser adequado para análise anatomopatológica (41).
3.1.2.3 Biópsia cirúrgica convencional (BCC)
A biópsia excisional é realizada principalmente em lesões não palpáveis, a qual
deve ser precedida de marcação que pode ser guiada por raios X ou ultra-sonografia.
Também é realizada em casos de recidivas locais e quando o conteúdo do aspirado for
sanguinolento ou quando persistir a massa palpável ou densidade mamográfica após a
remoção de todo o líquido (27,46).
As biópsias, como a PAAF e a PAAG, são métodos simples e confiáveis, que
identificam tanto lesões malignas quanto benignas, sendo importante esta diferenciação
antes de pré-operatório; dependendo da observação das características morfológicas e
celulares dos nódulos, realiza-se a classificação da lesão e a partir desta informação
pode-se determinar um esquema terapêutico adequado para o tratamento da lesão,
contribuindo para a redução da realização de cirurgias e métodos agressivos
desnecessários, permitindo um aumento da sobrevida das pacientes acometidas por essa
neoplasia.
4
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O câncer de mama é uma doença que apresenta etiologia complexa, podendo ser
originada de vários fatores desde genéticos como ambientais. Devido a este fato, ainda
não há disponível um método de prevenção, mas sugere-se que a sua detecção em fases
iniciais contribui para a eficácia do tratamento. A citologia é considerada um importante
instrumento de diagnóstico em doenças mamárias pela sua simplicidade e precisão. O
exame citológico das mamas, apesar de poder causar sangramento quando é realizada
punção, não possui contra-indicação e é o meio mais rápido e de menor custo para se
atingir o diagnóstico.
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