sentimentos vivenciados por pacientes que se submeterão

UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE – UNESC
CENTRO EDUCACIONAL SÃO CAMILO – SUL
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO ESPECIALIZAÇÃO EM CONDUTAS DE
ENFERMAGEM AO PACIENTE CRÍTICO
PETISE REINERT BECKHAUSER
SENTIMENTOS VIVENCIADOS POR PACIENTES QUE SE
SUBMETERÃO À CIRURGIA DE NEOPLASIA CEREBRAL
CRICIÚMA, JANEIRO, 2009
PETISE REINERT BECKHAUSER
SENTIMENTOS VIVENCIADOS POR PACIENTES QUE SE
SUBMETERÃO À CIRURGIA DE NEOPLASIA CEREBRAL
Monografia apresentada à Diretoria de PósGraduação da Universidade do Extremo Sul
Catarinense - UNESC, para a obtenção do título de
Especialista em Condutas de Enfermagem ao
Paciente Crítico.
Orientadora: Profª. MSc. Maria Augusta Fonte
CRICIÚMA, JANEIRO, 2009
RESUMO
O presente trabalho de conclusão de curso constitui-se em um estudo do tipo convergenteassistencial, de caráter qualitativo, norteada pela teoria de enfermagem transcultural de
Madeleine Leininger. Teve como questão norteadora e também como objetivo geral, saber
quais os sentimentos vivenciados por pacientes que se submeterão a cirurgia de neoplasia
cerebral, tendo como cenário a Unidade Neurológica São Lucas (Setor 12) do Hospital Nossa
Senhora da Conceição de Tubarão-SC. Integraram a amostra três pacientes portadores de
neoplasia cerebral. Propõe identificar as percepções e expectativas dos pacientes portadores
de neoplasia cerebral, no período pré-operatório. A prática assistencial desenvolvida
possibilitou o levantamento e registro dos dados por meio de um diário de campo, entrevista
com roteiro aberto e semi-estruturado e observação participante. O estudo permitiu conhecer
um pouco da vivencia diária de um portador de neoplasia cerebral diante da expectativa de
cirurgia, identificando que os sentimentos apresentados têm muito haver com a forma como
cada um encara sua doença, seu modo de vida, sua cultura, suas crenças e o conhecimento que
tem sobre a doença. Destaca-se os sentimentos de gratidão a Deus, insegurança, incerteza,
medo, apreensão, ansiedade e dúvida. Constatou-se a importância de haver uma parceria entre
o paciente e a equipe multidisciplinar com o propósito de reduzir os sentimentos vivenciados
por eles nesse momento tão delicado.
Palavras-chave: Neoplasia cerebral; Portador de neoplasia cerebral; Cuidado transcultural.
ABSTRACT
The present course completion work consists of an assistance-convergent qualitative character
study, based on Madeleine Leininger’s transcultural theory of nursing. The general overview
and key issue is to get to know the feelings experienced by the patients who will be
undergoing a neoplasia brain surgery at the São Lucas Neurologic Unit (Ward 12), Hospital
Nossa Senhora da Conceição, Tubarão-SC. Three patients suffering from cerebral neoplasia
joined the sample study. The purpose of the study is to check the perceptions and expectations
of the patients suffering from cerebral neoplasia prior to the surgery period. The assistance
practice developed has allowed for data readings by means of a field log, open-ended and
semi-structured interviews as well as observance of the patient. The study also made possible
to get to know a little bit of each and every cerebral neoplasia patient sufferer while facing the
expectation towards surgery and learning that the feelings shown have something to do with
how each one of them faces the disease, their way of life, their culture, their beliefs and their
knowledge on the disease. Among the feelings shown are those related to thankfulness to
God, insecurity, uncertainty, fear, aprehension, anxiety and doubt. The importance for a
partnership between the patient and the multidisciplinary team was discussed aimed at
reducing the feelings experienced by them during such delicate moments.
Key Words: Cerebral neoplasia; Cerebral neoplasia patient; Transcultural care.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Incidência dos tumores intracranianos conforme a faixa etária. ............................. 20
Tabela 2 - Gliomas: seus graus histológicos e freqüência de invasão. ..................................... 20
Tabela 3 - Taxa de sobrevida média para gliomas ................................................................... 22
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Abordagens neurocirúrgicas do crânio ................................................................... 18
Quadro 2 - Identificação da amostra......................................................................................... 39
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 08
2 REVISÃO LITERÁRIA ..................................................................................................... 10
2.1 ANATOMIA DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL ...................................................... 10
2.1.1 Telencéfalo...................................................................................................................... 10
2.1.2 Diencéfalo ....................................................................................................................... 11
2.1.3 Hipotálamo ..................................................................................................................... 11
2.1.4 Subtálamo ....................................................................................................................... 11
2.1.5 Epitálamo ....................................................................................................................... 12
2.1.6 Tálamo ............................................................................................................................ 12
2.1.7 Tronco encéfalo .............................................................................................................. 12
2.1.8 Cerebelo .......................................................................................................................... 13
2.1.9 O sistema ventricular e o líquido cefalorraquidiano .................................................. 13
2.1.10 Medula espinhal e seus envoltórios ............................................................................ 14
2.1.11 Nervos espinhais .......................................................................................................... 15
2.1.12 Nervos cranianos ......................................................................................................... 15
2.1.13 Vascularização ............................................................................................................. 15
2.1.14 Barreiras encefálicas ................................................................................................... 15
2.1.15 Córtex cerebral ............................................................................................................ 16
2.1.16 Núcleos de nervos cranianos no tronco encefálico.................................................... 16
2.2 UMA INTRODUÇÃO À NEUROCIRURGIA ................................................................. 16
2.3 PACIENTE SUBMETIDO À NEUROCIRURGIA INTRACRANIANA ........................ 17
2.4 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA ........................................................................................ 19
2.5 NEOPLASIA CEREBRAL ................................................................................................ 19
2.6 TRATAMENTO DAS NEOPLASIAS CEREBRAIS ....................................................... 20
2.7 DADOS ESTATÍSTICOS DAS NEOPLASIAS CEREBRAIS NO BRASIL .................. 23
2.8 CUIDADOS PRÉ E PÓS-OPERATÓRIOS AO PACIENTE SUBMETIDO À
CIRURGIA NEUROLÓGICA ................................................................................................. 24
2.8.1 Cuidados de Enfermagem Pré-Operatórios ................................................................ 24
2.8.2 Cuidados de Enfermagem Pós-Operatório ................................................................. 25
2.8.3 Sentimentos Vivenciados pelos Pacientes no Pré e Pós-Operatório.......................... 25
2.9 REFERENCIAL TEÓRICO ............................................................................................... 26
2.9.1 Teoria de Enfermagem transcultural de Madeleine Leininger ................................. 26
3 METODOLOGIA................................................................................................................ 31
3.1 TIPO DE ESTUDO ............................................................................................................ 31
3.2 LOCAL DE ESTUDO ........................................................................................................ 32
3.3 AMOSTRA......................................................................................................................... 33
3.4 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS ............................................................................................ 33
3.5 MOMENTOS DO ESTUDO .............................................................................................. 34
3.5.1 Entrando no Campo ...................................................................................................... 34
3.5.2 Ficando no campo .......................................................................................................... 35
3.5.3 Saindo do campo ............................................................................................................ 37
3.6 ANÁLISE DOS DADOS ................................................................................................... 37
4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS: SENTIMENTOS VIVENCIADOS POR
PACIENTES QUE SE SUBMETERÃO À CIRURGIA NEOPLASIA CEREBRAL ..... 39
4.1 IDENTIFICAÇÃO DA AMOSTRA .................................................................................. 39
4.2
INTERFERÊNCIAS
PROVOCADAS
PELA
NEOPLASIA
CEREBRAL
NO
COTIDIANO DOS PACIENTES ............................................................................................ 40
4.3 CONHECIMENTO ACERCA DA DOENÇA E CIRURGIA A QUAL SERÁ
SUBMETIDO? ........................................................................................................................ 42
4.4 INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS ACERCA DA DOENÇA E DA CIRURGIA QUE
SERÁ SUBMETIDO................................................................................................................ 43
4.5 EXPECTATIVAS DO PACIENTE EM RELAÇÃO À CIRURGIA E AO PÓSOPERATÓRIO ......................................................................................................................... 45
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................................. 47
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 49
APÊNDICES ........................................................................................................................... 52
APÊNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ......................................... 53
APÊNDICE B - Entrevista com os participantes do estudo ............................................... 54
APÊNDICE C - Diário de Campo ......................................................................................... 55
ANEXOS ................................................................................................................................. 56
ANEXO A – Termo de Consentimento Institucional .......................................................... 57
8
1 INTRODUÇÃO
Este estudo referiu-se a um projeto de pesquisa exigido pelo Curso de Pósgraduação da Universidade do Extremo Sul Catarinense - UNESC, para a obtenção do título
de especialista em condutas de enfermagem ao paciente crítico.
O tema a pesquisado abordou os sentimentos vivenciados por pacientes que se
submeteram à cirurgia de neoplasia cerebral internados no setor 12 do Hospital Nossa
Senhora da Conceição (HNSC) em Tubarão. Compreendeu-se que um estudo desta natureza,
contribuirá com a assistência de enfermagem nesta área por elucidar a vivência do paciente
portador de neoplasia, em função da vulnerabilidade apresentada por este diante da doença.
O cérebro é um órgão complexo e imprescindível para a vida, de modo que
qualquer alteração na sua estrutura pode causar lesões irreversíveis. O tratamento das doenças
do sistema nervoso tem o objetivo de melhorar as funções neurológicas. A neurocirurgia pode
apresentar complicações pós-operatórias, dentre as quais se podem citar hipertensão
intracraniana, edema cerebral, meningite, hidrocefalia, crises convulsivas, complicações
respiratórias, fístula liquórica, infecção da ferida cirúrgica, déficits neurológicos, diabetes
insípidus e edema periocular. (HUDACK; GALLO, 1997 apud CARNEIRO; POMATTI;
BERTOLETTI, 2007, p. 228).
Em virtude dessas complicações é necessária uma assistência de enfermagem
centrada nas orientações pré e pós-operatória ao paciente, visto que a neurocirurgia pode
ameaçar e alterar a vida do mesmo.
As orientações pré e pós-operatórias ao paciente visa principalmente, reduzir a
ansiedade e o estresse gerado pelo evento cirúrgico. A orientação deverá ser abrangente,
envolvendo o ambiente em que o paciente permanecerá, a tecnologia avançada que poderá ser
utilizada e às condições futuras do paciente.
Na visão do paciente este primeiro momento poderá causar estranheza e
amedrontar, gerando uma situação de incerteza e insegurança. Contudo com a orientação
adequada e assistência multidiciplinar de boa qualidade, essa fase poderá ser vivida de
maneira mais amena e garantir a colaboração do mesmo na sua recuperação. (CARNEIRO;
POMATTI; BERTOLETTI, 2007, p. 230).
Em minha trajetória profissional tenho observado a angústia, a ansiedade, a
insegurança e o desconforto dos pacientes submetidos a cirurgia de tumor cerebral,
sentimentos estes gerados pelas informações pouco precisas que têm acerca da doença, dos
9
medicamentos cuja ação desconhecem, sobre o procedimento cirúrgico a que será submetido,
além do que lhe reserva o pós-operatório. Assim a necessidade de busca de conhecimentos
nesta área motivou este estudo, uma vez que se constituiu num foco de interesse de atuação
profissional.
Para nortear este estudo adotou-se a teoria de enfermagem Transcultural de
Madeleine Leininger por acreditar que essa teoria pôde sustentar o estudo, tendo em vista que
ela trabalha com crenças, cultura, sentimentos, enfim.
Partindo desses pressupostos, traçou-se a questão norteadora da pesquisa: “Quais
os sentimentos vivenciados por pacientes que se submeterão à cirurgia de neoplasia
cerebral?”.
Visando responder a esta questão, estabeleceu-se como objetivo geral: Conhecer
os sentimentos vivenciados por pacientes que se submeterão à cirurgia de neoplasia cerebral.
E, como objetivos específicos este estudo propôs:
1. Identificar as percepções dos pacientes portadores de neoplasia cerebral, no período préoperatório;
2. Identificar as expectativas dos pacientes portadores de neoplasia cerebral, no período préoperatório;
3. Discutir as expectativas dos pacientes portadores de neoplasia cerebral diante da
realização de cirurgia neurológica;
4. Propor assistência de enfermagem ao portador de neoplasia cerebral no período pré e pósoperatório.
10
2 REVISÃO LITERÁRIA
2.1 ANATOMIA DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
O Sistema Nervoso Central (SNC) recebe, analisa e integra informações. É o local
onde ocorre a tomada de decisões e o envio de ordens. O Sistema Nervoso Periférico (SNP)
carrega informações dos órgãos sensoriais para o sistema nervoso central e do sistema
nervoso central para os órgãos efetores (músculos e glândulas).
Para Vilela (2007):
O Sistema Nervoso Central divide-se em encéfalo e medula. O encéfalo corresponde
ao telencéfalo (hemisférios cerebrais), diencéfalo (tálamo e hipotálamo), cerebelo, e
tronco cefálico, que se divide em: BULBO, situado caudalmente; MESENCÉFALO,
situado cranialmente; e PONTE, situada entre ambos.
Vilela (2007) ainda afirma que o sistema nervoso central pode ser classificado de
acordo com três níveis principais. O nível da medula espinhal está relacionado não apenas
com a transmissão de impulsos do centro para a periferia e desta para o centro, mas, também
com a realização de reflexos motores em resposta a um determinado estímulo. O nível
cerebral inferior está relacionado com a grande maioria das atividades subconscientes. O nível
cerebral superior armazena a grande maioria da nossa memória e é o responsável pelos
complexos processos mentais que envolvem o pensamento. Costuma-se dizer que é o córtex
que abre o mundo para nossa mente. É importante ressaltar que o córtex não funciona por si,
dependendo, por exemplo, do estímulo da formação reticular para a manutenção do estado de
vigília.
2.1.1 Telencéfalo
O telencéfalo é formado pelos hemisférios cerebrais e por comissuras que se
situam próximo ao plano mediano: o corpo caloso, a lâmina terminal, a comissura anterior, o
fórnix e a comissura posterior ou comissura epitalâmica.
11
Segundo Machado (2007) o telencéfalo divide-se em lobos frontal, temporal,
parietal, occipital e, mais internamente, o lobo da insula.
2.1.2 Diencéfalo
Para Machado (2007), o diencéfalo é formado pelo hipotálamo, tálamo, subtálamo
e epitálamo. O hipotálamo compreende também o quiasma óptico, o túber cinéreo, o
infundíbulo e os corpos mamilares. O sulco hipotalâmico separa o hipotálamo do tálamo, que
se situa logo acima. O sulco hipotalâmico estende-se do forame interventricular ao aqueduto
cerebral. “O subtálamo está na região de transição entre o diencéfalo e o mesencéfalo. O
epitálamo é formado pela comissura posterior, pela glândula pineal e pela comissura das
habênulas.”
2.1.3 Hipotálamo
De acordo com Machado (2007), afirma quando diz que, o hipotálamo está
localizado nas paredes laterais do terceiro ventrículo e sua porção inferior constitui o assoalho
da porção anterior do diencéfalo. Está relacionado com o controle dos mecanismos
homeostáticos e viscerais, neuroendócrino e do sistema nervoso vegetativo ou autônomo
participando também dos fenômenos emocionais. Ele é formado principalmente por
substância cinzenta que se agrupa em núcleos, apresentando também fibras mielínicas que
estabelecem diversos tipos de conexões, das quais muitas não foram ainda elucidadas. Por
suas características estruturais é considerado por alguns autores como sendo a extensão
anterior da formação reticular.
2.1.4 Subtálamo
12
Damiani (2007) refere que o subtálamo é uma região de transição entre o
diencéfalo e o mesencéfalo. “Apresenta como principal formação exclusiva o núcleo
subtalâmico que se liga ao globo pálido através do circuito pálido-subtálamo-palidal, o qual
está relacionado com a regulação da motricidade somática.”
2.1.5 Epitálamo
O epitálamo está localizado na região póstero-superior do diencéfalo e apresenta
formações endócrinas e não endócrinas.
Conforme Erhart (2007):
A principal formação endócrina é a glândula pineal ou epífise e as não endócrinas
são a comissura posterior, através da qual passam fibras que ligam a área pré-tectal
ao núcleo de Edinger-Westphal, relacionado com o reflexo consensual, o trígono das
habênulas, que contém os núcleos habenulares, a comissura das habênulas e as
estrias medulares, que recebem fibras da área septal levando-as aos núcleos
habenulares, de onde o impulso segue aos núcleos interpedunculares do mesencéfalo
através do fascículo retroflexo estabelecendo, posteriormente, conexões com a
formação reticular.
2.1.6 Tálamo
Localizado acima do sulco hipotalâmico, o tálamo é constituído de duas massas
ovóides com uma extremidade anterior pontuda, o tubérculo anterior do tálamo e,
posteriormente, o pulvinar ou tálamo dorsal.
Os dois tálamos são unidos pela aderência intertalâmica. A região anterior recebe
fibras do fascículo mamilo-talâmico. A porção posterior compreende o pulvinar, o
corpo geniculado medial e o corpo geniculado lateral. As fibras tálamo-corticais e
córtico-talâmicas juntas constituem as radiações talâmicas que formam grande parte
da cápsula interna. (ERHART, 2007).
2.1.7 Tronco encéfalo
13
De acordo com Machado (2007), o tronco encefálico é constituído pelo
mesencéfalo, ponte e bulbo.
“O mesencéfalo possui uma parte anterior, o tegmento do mesencéfalo, e uma
parte posterior, o tecto do mesencéfalo. Posteriormente ao tecto do mesencéfalo encontram-se
os corpos quadrigêmeos ou colículos superiores e inferiores.” (ERHART, 2007).
Para Guyton (1993, p. 25) a ponte apresenta muitos dos mesmos tipos de
estruturas internas que o mesencefálico, como por exemplo, muitas das grandes vias nervosas
que transmitem sinais tanto ascedentes como descendentes, ao longo do tronco cerebral, além
de múltiplos núcleos que desempenham funções específicas. É dividida em duas partes: a
parte viceral e parte dorsal, esta também chamada de segmento pontino, continuo com o
segmento mesencefálico.
Ainda para esse mesmo autor o bulbo raquidiano, chamado simplesmente de
bulbo encontra-se na extremidade inferior do tronco cerebral. Em sua superfície, existem duas
características distintas:
- Na face anterior do bulbo existem duas colunas longitudinais proeminentes, chamadas
pirâmides;
- Uma oliva protrai-se de cada uma das superfícies antero-laterais do bulbo, em posição lateral
à pirâmide.
2.1.8 Cerebelo
Cerebelo é separado dos hemisférios cerebrais por uma dobra da dura-máter, o
tentório do cerebelo, o cerebelo possui ações excitatórias e inibitórias, sendo responsável em
grande parte pela coordenação dos movimentos. Ele também controla os movimentos finos,
equilíbrio, sensação de posição e a integração dos estímulos sensoriais. (SMELTZER; BARE,
2002, p. 1540).
2.1.9 O sistema ventricular e o líquido cefalorraquidiano
14
Durante o desenvolvimento embrionário a luz do tubo neural se dilata em
determinadas regiões do prosencéfalo e do rombencéfalo.
Essas dilatações determinam a formação de cavidades revestidas de epêndima
denominadas ventrículos que contém em seu interior o líquido cefalorraquidiano ou líquor,
também encontrado no espaço subaracnóideo.
De acordo com Vilela (2007) “Os ventrículos laterais direito e esquerdo
encontram-se no telencéfalo e possuem, além de uma parte central, os cornos anterior,
posterior e inferior voltados para os pólos frontal, occipital e temporal, respectivamente.”
2.1.10 Medula espinhal e seus envoltórios
Conforme Junqueira (2007), a medula espinhal não apresenta diferenciação
morfológica significativa em relação à medula primitiva. Salienta ainda que:
Seu tamanho no adulto é de aproximadamente 45 centímetros e estende-se do
forame magno, nas proximidades da membrana atlanto-occipital onde se continua
superiormente no bulbo raquídeo ou medula oblonga, até a segunda vértebra lombar,
L2, podendo chegar próximo de L3.
Localiza-se no canal vertebral que, juntamente com o crânio que envolve o
encéfalo, constitui a porção do esqueleto axial que envolve o sistema nervoso central.
Machado (2007) menciona que:
Durante o período de desenvolvimento embrionário, a medula apresenta quase que o
mesmo tamanho da coluna vertebral. Entretanto, no indivíduo adulto ela não ocupa
inteiramente o canal vertebral. Isso se deve ao fato de que após o nascimento a
coluna cresce mais rapidamente que a medula, motivo pelo qual as raízes dos nervos
abaixo de L2 começam a apresentar uma angulação em relação às vértebras relativas
ao segmento medular do qual essas raízes são provenientes.
Machado (2007) ressalta ainda que os envoltórios que revestem a medula são a
dura máter ou paquimeninge, externamente, e a aracnóide e a pia máter que constituem a
leptomeninge, internamente. “A dura máter espinhal é formada por um único folheto,
enquanto a dura máter craniana possui dois folhetos. Destes, o folheto interno é o que
prevalece no revestimento da medula espinhal.”
15
2.1.11 Nervos espinhais
Com base em Vilela (2007) os nervos espinhais são aqueles que estão diretamente
relacionados com a medula espinhal. Estão dispostos da seguinte forma: oito cervicais, doze
torácicos, cinco lombares, cinco sacrais e um coccígeo. São formados pela união de uma raiz
ventral ou motora proveniente do sulco lateral anterior da medula com uma raiz dorsal ou
sensitiva proveniente do sulco lateral posterior da medula.
2.1.12 Nervos cranianos
Para Vilela (2007), os nervos cranianos, juntamente com os nervos espinhais
fazem parte do sistema nervoso periférico, e:
São doze os pares de nervos cranianos: I - Nervo Olfatório; II - Nervo Óptico; III Nervo Oculomotor; IV - Nervo Troclear; V - Nervo Trigêmeo; VI - Nervo
Abducente; VII - Nervo Facial; VIII - Nervo Vestíbulo-Coclear; IX - Nervo
Glossofaríngeo; X - Nervo Vago; XI - Nervo Acessório; XII - Nervo Hipoglosso.
2.1.13 Vascularização
A vascularização do encéfalo é realizada pelo sistemas carotídeo interno e
vértebro-basilar.
A artéria carótida interna penetra no encéfalo pelo canal carotídeo do osso temporal,
atravessa o seio cavernoso na região do esfenóide e emite dois ramos terminais e
quatro ramos colaterais. Os ramos terminais são as artérias cerebrais anteriores e
cerebrais médias. Os ramos colaterais são as artérias oftálmicas, hipofisária,
coróidea anterior e comunicante posterior. (VILELA, 2007).
2.1.14 Barreiras encefálicas
16
Para Lorena (2007), as barreiras encefálicas são barreiras que impedem ou
dificultam a passagem de certas substâncias para o sistema nervoso central.
Lorena (2007) afirma ainda que, “a barreira hemoliquórica impede ou dificulta a
passagem de substâncias do sangue para o líquido céfalorraquidiano. A barreira líquorencefálica impede ou dificulta a passagem de substâncias do líquido céfalorraquidiano para os
tecidos do sistema nervoso central.”
2.1.15 Córtex cerebral
Para Machado (2007) o córtex cerebral, considerado por muitos a estrutura mais
complexa do mundo biológico e por mim a estrutura mais complexa do universo, é formado
basicamente por corpos de neurônios e fibras mielínicas, as quais estabelecem as mais
inimagináveis e intrincadas conexões pelas quais segue o impulso nervoso. É dividido
ultraestruturalmente em isocórtex e alocórtex.
O isocórtex constitui a grande maioria das áreas corticais, apresentando as camadas
moleculares, granular externa, piramidal externa, granular interna, piramidal interna
e camada de células fusiformes. O alocórtex é caracterizado por não apresentar, em
qualquer parte de sua extensão, as seis camadas encontradas no isocórtex de maneira
distinta, estando relacionado com as funções olfativas e apresentando,
evolutivamente, uma diminuição relativa ao isocórtex à medida que avançam os
degraus da escala zoológica. (MACHADO, 2007).
2.1.16 Núcleos de nervos cranianos no tronco encefálico
Os núcleos de nervos cranianos localizam-se no tronco encefálico de maneira
mais ou menos ordenada. “O modo pelo qual estão dispostos permitiu delinear os critérios
que levaram à atual classificação de seus componentes em colunas longitudinais de acordo
com sua funcionalidade e especificidade.” (ERHART, 2007).
2.2 UMA INTRODUÇÃO À NEUROCIRURGIA
17
As patologias neurológicas são as principais doenças crônicas de nossa sociedade
e a via final comum a muitos distúrbios neurológicos é a disfunção musculoesquelética.
Pacientes com tais distúrbios estão sujeitos a um descondicionamento tal que aumenta as
perdas funcionais, decorrentes da fraqueza, imobilidade, comprometimento dos reflexos
posturais, dores articulares e da depressão do paciente e seus familiares.
Um cérebro lesado jamais pode ser completamente restaurado. Os tecidos
nervosos submetidos a traumatismos ou hemorragias não são capazes de suportar a excessiva
compressão devida ao desenvolvimento de coágulos ou à presença de edema. A pressão
resultante sobre o tecido circunjacente pode deslocar os centros vagais, ou interromper a
função dos tecidos mais próximos. É comum o desenvolvimento de paralisa, coma e dor
crônica, após lesões do sistema nervoso central. Muitas doenças cerebrais se manifestam
através de distúrbios comportamentais e psiquiátricos. A recuperação costuma ser lenta e
imprevisível. Os problemas neurológicos variam com o passar do tempo e podem afetar os
mais diversos aspectos da vida cotidiana.
A
enfermagem
neurológica
tornou-se
uma
especialidade,
demandando
conhecimentos de neuroanatomia, neurofisiologia, procedimentos neurodiagnósticos,
cuidados especiais de enfermagem e cuidados de reabilitação. Além da contínua avaliação da
função neurológica e das necessidades do paciente, o profissional de enfermagem deve
identificar eventuais problemas, estabelecer objetivos mútuos, orientar condutas, usar
intervenções de enfermagem apropriadas e avaliar os resultados de cada cuidado.
É certo que, por vezes, o paciente pode experimentar alterações corporais,
comprometimento cognitivo, distúrbios de visão e da fala, e diminuição da auto-estima, não
obstante, a enfermeira e a equipe de saúde podem redefinir problemas, sugerir opções,
proporcionando otimismo e ajudar o paciente a obter o controle da situação, fornecendo
recursos educacionais e de apoio.
Assim, podemos ver que a assistência a pacientes neurocirúrgicos exige além de
muito conhecimento, equilíbrio emocional para lidar com a recuperação gradativa desses
pacientes. (SMELTZER; BARE, 2002).
2.3 PACIENTE SUBMETIDO À NEUROCIRURGIA INTRACRANIANA
18
Segundo Smeltzer; Bare (2002), nos últimos anos, determinados avanços
tecnológicos têm ajudado a refinar os procedimentos neurológicos já existentes e a
desenvolver novas técnicas. Técnicas neuroradiológicas cada vez mais sofisticadas têm
tornado possível localizar lesões intracranianas. A melhora da iluminação e da magnificação
durante a cirurgia tornaram possível obter uma visão tridimensional do campo operatório. A
utilização de laser capacitou os neurocirurgiões a removerem tumores com maior precisão,
acarretando mínimo traumatismo ao tecido circunjacente, este fator é da mais elevada
importância em neurocirurgia. Além disso, hoje é possível coagular vasos adjacentes a
estruturas nobres sem causar lesões destas referidas estruturas. Os instrumentos de
microcirurgia permitem uma dissecção detalhada e delicada, com traumatismo residual
mínimo. Os sistemas de dissecção e aspiração ultra-sônica permitem a exérese rápida e
delicada de certos tumores cerebrais e medulares, com excepcional grau de precisão. Sondas
instaladas profundamente no tecido cerebral podem ser usadas para a aplicação de
radioterapia intersticial, hipertermia ou quimioterapia.
Supratentorial
Local da cirurgia
Acima do tentório.
Infratentorial
Transesfenoidal
Abaixo do tentório ou ao Sela túrcica e pequenos
nível do tronco cerebral.
Local da incisão
A incisão é feita sobre a A
incisão
área a ser operada, via de contornando
tumores hipofisários.
é
feita Abordagem pela cavidade
o
lobo nasal.
regra, localiza-se por sob a occipital, ao nível da porção
linha de implantação dos mais alta do pescoço.
cabelos.
Intervenções de
Enfermagem
indicadas
Manter a cabeceira do leito Manter o pescoço alinhado.
elevado 30-45º
Manter o tamponamento
Evitar a flexão ou rotação nasal,
reforçando-o
Posicionar o paciente em do pescoço, visando impedir conforme necessário.
decúbito dorsal ou lateral a tração sobre a linha de Instruir o paciente para
(evitar o decúbito sobre a sutura.
linha da sutura).
que este não assoe o nariz.
Posicionar o paciente em Manter a cabeceira da
decúbito lateral. Evitar o leito elevada, a fim de
posicionamento do paciente promover
em decúbito dorsal, a menos venosa,
a
e
drenagem
facilitar
a
que seja de preferência do drenagem do local da
cirurgião.
Quadro 1 - Abordagens neurocirúrgicas do crânio.
Fonte: Smeltzer e Bare (2002).
cirurgia.
19
2.4 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
Os procedimentos diagnósticos pré-operatórios incluem, dentre outros, a
realização de tomografia computadorizada (TC), a fim de demonstrar a lesão e mostrar o grau
de edema cerebral circunjacente, bem como revelar as dimensões ventriculares, e a existência
de eventuais herniações de estruturas intracranianas. A imagem por ressonância magnética
(RM) propicia informações similares às conhecidas pela TC, com a vantagem adicional de
possibilitar o exame da lesão em outros planos, e com melhor definição de imagem. A
angiografia cerebral pode ser usada para o estudo do aporte sanguíneo de tumores, ou para
conhecer informações acerca de lesões vasculares (aneurismas, por exemplo). (SMELTZER;
BARE, 2002).
2.5 NEOPLASIA CEREBRAL
Os gliomas são os tumores primários mais comuns que afetam o cérebro,
representando 50 a 60% dos tumores cerebrais. Eles possuem morfologia e expressão gênica
semelhantes à da glia, astrócitos e oligodendrócitos e seus precurssores, que são as células não
excitáveis do sistema nervoso central.
Para Louis et al. (2000):
Os tumores cerebrais representam um desafio ímpar, pois afetam o órgão que é a
essência do “ser”. Além disso, como cada área do cérebro serve a uma função
diferente, porém vital, a terapia que é mais efetiva para outros cânceres – remoção
cirúrgica do órgão inteiro ou do tumor com uma generosa porção de tecido normal
ao redor – apresenta grandes limitações para curar cânceres no cérebro.
Infelizmente, a maioria dos tumores cerebrais é relativamente insensível a outros
tratamentos, incluindo a radioterapia e a quimioterapia.
20
Tabela 1 - Incidência dos tumores intracranianos conforme a faixa etária
Infância
Tipo de tumor
Astrocitoma –glioblastoma
Meduloblastoma
Ependimoma
Craniofaringioma
Adulto
%
38-46,7
19
12
9
Tipo de tumor
Astrocitoma-glioblastoma
Metastático
Meningioma
Schwannoma
Ependimoma
Adenoma hipofisário
Oligodendroglioma
%
40
20
15
8
7
7
5
Fonte: Adaptado de Duarte et al. (1994 apud NEVES, 2006, p. 19).
Atualmente, o sistema de classificação para tumores cerebrais mais desenvolvido
e aceito é o da Organização Mundial da Saúde. (COLLINS, 1998). Os gliomas estão divididos
em categorias baseadas no grau de malignidade das células, nas suas características invasivas
e na capacidade de necrose. Esta classificação é dividida em graus de I a IV. Grau I é o menos
maligno e inclui o astrocitoma pilocítico, bem definido histopatologicamente, os astrocitomas
em grau II, os astrocitomas anaplásticos em grau III e os glioblastomas em grau IV.
Oligodendrogliomas têm sido classificados com uma divisão primária em variantes
anaplásticos e de baixo grau. (LAWS; SHAFFREY, 1999; DAÍ; HOLLAND, 2001;
HOLLAND, 2001), como se verifica na Tabela 2 a seguir.
Tabela 2 - Gliomas: seus graus histológicos e freqüência de invasão
Tumor
Astrocitoma grau I
Astrocitoma grau II
Astrocitoma grau III
Astrocitoma grau IV
Glioblastoma m. grau IV
Oligodendroglioma grau II
Oligodendroglioma grau III
Outras denominações
Pilocítico, juvenil
Fibrilar, protoplasmático,
Normal, baixo grau
Anaplástico, gemistocítico
Maligno
Normal
Anaplásico
Fonte: Adaptado de Laws e Shaffrey (1999).
2.6 TRATAMENTO DAS NEOPLASIAS CEREBRAIS
Freqüência de invasões
Raramente invasivo
Muitas vezes invasivo
Quase sempre invasivo
Sempre invasivo
Sempre invasivo
Freqüentemente invasivo
Quase sempre invasivo
21
De acordo com Torres et al. (2004), na avaliação de novas drogas, ou na
comparação de seus resultados com tratamentos clínicos padrão, há três medidas principais:
resposta, tempo para progressão e sobrevida. As medidas são efetuadas ao longo do maior
diâmetro da parte da lesão intensificada pelo contraste e, em seguida, ao longo da dimensão
perpendicular; elas são então multiplicadas para se obter a área em corte transversal.
Uma resposta completa significa o desaparecimento de todas as áreas intensificadas
do tumor à RNM e TC juntamente com um exame estável ou de melhora. Uma
resposta parcial é definida por diminuição de mais de 50% no tamanho do tumor,
com um exame estável ou de melhora. Uma resposta menor corresponde a uma
diminuição de 25% a 50% no tamanho do tumor, doença estável com uma alteração
menor que 25% no tamanho tumoral e doença progressiva com um aumento de mais
de 25% no tumor. (TORRES et al., 2004).
Torres et al. (2004) ainda afirma quando diz que, estudos recentes colocaram em
questão a validade dos critérios de resposta como indicadores de benefício do tratamento e
encontraram uma ausência de correlação entre a resposta radiológica e a sobrevida global.
Dois outros fatores podem ser mais importantes clinicamente: o tempo para progressão,
definido como o tempo do início do tratamento até a progressão radiológica do tumor; e a
sobrevida, o tempo do início de tratamento até a morte.
Segundo Corrêa (2007) existem vários tipos de tratamentos, alterando conforme a
histologia do tumor e de sua localização. Em princípio, todos os tumores cerebrais devem ser
tratados cirurgicamente, mesmo os benignos, cuja remoção completa poderá levar a cura da
doença. A neurocirurgia tem por objetivo ressecar o tumor, podendo ser guiada por
estereotaxia ou neuronavegação. É importante salientar que a biópsia, quando recomendada é
feita na sala de cirurgia, analisada pelo patologista presente, permitindo o diagnóstico
adequado e o estabelecimento do melhor procedimento terapêutico.
Ainda conforme Corrêa (2007):
Um dos mais eficientes métodos de tratamento dos tumores malignos é a
Braquiterapia, especialmente nos casos de recidiva (volta da doença). Isso
porque o método à base de isótopos implantados no interior do tumor utiliza
baixa taxa de radiação, distribuída contínua e uniformemente de acordo com o
planejamento físico. Os isótopos (o Iodo-125 é o mais apropriado) são
importados por clínicas radiológicas em conformidade com a legislação
(Conselho Nacional de Energia Nuclear). O tempo do tratamento é variável,
dependendo de cada caso e do próprio tipo de tratamento. A Braquiterapia dura
de duas a quatro semanas, em média. A Telerradioterapia, em média, 45 dias, em
doses fracionadas de 2ª a 6ª com duração de 2 horas cada sessão. A
Quimioterapia é feita em ciclos semanais, quinzenais, entre outros. Outra forma
eficaz de tratamento é a Radiocirurgia Estereotáxica, feito em dose única, na
maioria das vezes. Está indicado em tumores benignos e metástases, quando o
diâmetro não ultrapassa 3 cm no seu maior eixo. Há também a Radiocirurgia
22
Estereotáxica Fracionada, uma opção para casos selecionados, geralmente em
tumores com diâmetro irregular e superior a 3 cm em alguns eixos de medida.
Em tumores malignos é possível prolongar a sobrevida do paciente entre 8 e 18
meses, em média, e em alguns casos até mesmo curá-lo, dependendo do tipo do
tumor e da fase em que foi diagnosticado. Nos tumores benignos a recidiva é
rara.
Corrêa (2007) enfatiza que as possibilidades de êxito do tratamento aumentam
quando é realizado por uma equipe multidisciplinar, onde oncologistas, radiologistas,
radioterapêuticas, neurocirurgiões, psicólogos, físicos, neurologistas, possam atuar em
conjunto na busca da melhor solução para a recuperação da qualidade de vida do paciente.
“De 13 a 45% dos pacientes com gliomas retornam ao trabalho no período pósoperatório ou pós-irradiação; até 70% têm um nível satisfatório de funcionamento durante em
média 8 meses.” (CORREA, 2007). A descompensação funcional ocorre tardiamente na
evolução da doença e precede a deterioração terminal. Esta curta janela de oportunidade é
fundamental para se planejar o tratamento.
Tabela 3 - Taxa de sobrevida média para gliomas.
Tipo Tumoral
Glioma de baixo grau1
Astrocitoma cerebelar
Glioma óptico
Astrocitoma anaplástico
Glioblastoma
Oligodendroglioma
Ependimoma (diferenciado)
(anaplástico)
Modalidade de tratamento
Ressecção total grosseira
Biópsia/cirurgia subtotal
Cirurgia total + RT2
Cirurgia
Cirurgia
Cirurgia + RT
Cirurgia somente
Cirurgia + RT
Cirurgia + RT + quimio
Cirurgia somente
Cirurgia + RT
Cirurgia + RT + quimio
Cirurgia
Cirurgia + RT
Cirurgia + RT
Fonte: Adaptado de Edmonson (1995).
1
2
A localização e a ressecabilidade ditam a sobrevida.
Abreviaturas utilizadas nesta tabela: RT, radioterapia, quimioterapia.
Sobrevida Média
5-7 anos
35% em 5 anos
46% em 5 anos
Alta taxa de cura microcístico
>10 anos
>10 anos
1 ano
2-3 anos
3-5 anos
4 meses
9 meses
9-10 meses
30% em 5 anos
85% em 10 anos
55% em 10 anos
10 anos
2-5 anos#
23
Ressalta-se que o ependimoma maligno com ressecção subtotal e invasão do
líquor ditam um prognóstico pobre, enquanto a ressecção total grosseira de um ependimoma
supratentorial com achados liquóricos negativos dita um prognóstico mais longo.
2.7 DADOS ESTATÍSTICOS DAS NEOPLASIAS CEREBRAIS NO BRASIL
Segundo Monteiro; Koifman (2003), a distribuição dos óbitos por tumores de
cérebro quanto à sua natureza (neoplasia maligna ou benigna) apresentou grande instabilidade
no período estudado. Embora os tumores malignos tenham sido quase sempre mais
freqüentes, passaram a representar mais de 80% após a implantação do Código Internacional
de Doenças - CID-10. Para eless, os tumores benignos foram pouco freqüentes, variando entre
2,1 e 5,9%, enquanto os classificados como de natureza não especificada chegaram a
representar mais da metade dos tumores cerebrais na CID-9, tendo se reduzido para 3,3%
quando a CID-10 entrou em vigor.
A taxa bruta de mortalidade por tumores do cérebro apresentou um aumento de
59,0% ao longo do período: de 1,78/100 mil (1980/1981) para 2,83/100 mil
(1996/1997). Esse incremento foi mantido mesmo após a padronização por idade,
sendo da ordem de 2,24/100 mil no primeiro e 3,35/100 mil habitantes no último
biênio (aumento de 49,9%). O crescimento médio foi de 2,8% ao ano, apresentando
ampla variação nas diferentes faixas etárias, especialmente ao se analisar em
separado as décadas de 80 e 90 (Figura 1). Os coeficientes de mortalidade nos
grupos etários menores de 50 anos apresentaram declínio na década de 80, mas
cresceram no período seguinte. Já as taxas de mortalidade dos maiores de 50
apresentaram crescimento anual importante em toda a série, sendo que o extrato de
70 e mais anos cresceu aproximadamente 6% ao ano nos dois períodos.
(MONTEIRO; KOIFMAN, 2003).
Ainda para Monteiro; Koifman (2003), este crescimento parece ser explicado
apenas parcialmente pela maior disponibilidade de acesso aos cuidados com a saúde, em
particular aos meios de diagnóstico por imagem. A elucidação dos fatores relacionados com
esse incremento permitiria a elaboração de práticas preventivas com vistas à redução desses
tumores que, embora de baixa magnitude, são de grande importância devido à alta letalidade.
Segundo eles, novos estudos devem ser desenvolvidos, tanto para dimensionar
com melhor precisão a contribuição das novas tecnologias diagnósticas introduzidas nos
últimos 30 anos, quanto para estimar a associação da exposição a potenciais fatores de risco
para esses tumores na modificação de seu padrão de distribuição observado no Brasil.
24
2.8 CUIDADOS PRÉ E PÓS-OPERATÓRIOS AO PACIENTE SUBMETIDO À
CIRURGIA NEUROLÓGICA
Adotamos os autores Smeltzer e Bare (2002) e Nettina (1998) para referirmos os
principais cuidados de enfermagem no pré e pós-operatório.
2.8.1 Cuidados de Enfermagem Pré-Operatórios
- Avaliar o nível de consciência e responsividade aos estímulos;
- Identificar quaisquer déficits neurológicos como paralisia, disfunção visual, alterações na
personalidade e na fala;
- Identificar distúrbios vesicais e intestinais;
- Testar a função motora pela força de preensão manual ou pela impulsão com os pés;
- Avaliar quanto à compreensão e orientar o paciente e família acerca do procedimento
cirúrgico previsto e suas possíveis seqüelas;
- Avaliar e amenizar suas reações à cirurgia eminente (aliviando a dor, minimizando a
ansiedade, evitando lesões);
- Avaliar a disponibilidade de sistemas de suporte para o paciente e para a família;
- Trabalhar os estados físicos e emocionais do paciente até o nível ótimo, a fim de reduzir o
risco de complicações pós-operatórias (déficits neurológicos e seus impactos potenciais
depois da cirurgia);
- Utilizar apoios de trocanter e apoiar os pés contra uma prancha de pé quando os braços ou as
pernas estiverem paralisados;
- Encorajar a deambulação quando o paciente se encontrar em condições de realizá-la;
- Utilizar material para escrever e/ou cartões com figuras e palavras, identificando a comadre,
copo para água, cobertor e outros itens freqüentemente utilizados, quando o paciente está
afásico;
- Fornecer informação sobre o que pode esperar depois da cirurgia (curativos, visão limitada
devido ao edema, traqueostomia ou tubo orotraqueal).
25
2.8.2 Cuidados de Enfermagem Pós-Operatório
- Avaliar padrão e freqüência respiratória revendo os valores gasométricos;
- Avaliar e documentar as flutuações nos sinais vitais indicativo de Pressão intracraniana
(PIC) elevada;
- Medir temperatura a intervalos regulares para avaliar a hipertermia secundária a lesão do
hipotálamo;
- Observar sinais sutis de déficits neurológicos, como a resposta diminuída aos estímulos,
problema da fala, dificuldade na deglutição, fraqueza ou paralisia de um membro, alterações
visuais (diplopia, turvação visual) ou parestesias;
- Registrar e relatar qualquer atividade convulsiva;
- Inspecionar o curativo cirúrgico para evidencia de sangramento e drenagem do Líquor
cefaloraquidiano (LCR);
- Verificar o tamponamento nasal em paciente que sofre cirurgia transfeinodal para
verificação de sangue ou drenagem de LCR;
- Fazer controle rigoroso do balanço hidroeletrolítico;
- Manter, no caso de lesão cervical alta, o tubo endotraqueal, até que esteja assegurada a
função respiratória, devendo ser estimuladas a respiração profunda e a tosse;
- Verificar a retenção urinária apalpando a região suprapúbica podendo haver incontinência;
- Realizar a higiene oral no mínimo de 4 em 4 horas, uma vez que a mucosa oral fica
ressecada e a sede resulta da respiração oral;
- Administrar medicação conforme prescrição médica (c.p.m).
2.8.3 Sentimentos Vivenciados pelos Pacientes no Pré e Pós-Operatório
A experiência do câncer é sempre difícil, seja qual for à idade dos pacientes, a
natureza da doença ou o resultado do tratamento.
Muito embora os tratamentos atuais consigam curar um grande número de
pacientes, o impacto do diagnóstico, o próprio tratamento e suas implicações são vividos por
eles com dor e sofrimento.
26
Considerando-se os tumores cerebrais, esta experiência é ainda mais intensa, pois
os tumores cerebrais são de prognóstico desfavorável e geralmente acarretam seqüelas físicas
e intelectuais.
Por outro lado, a vivência emocional dos pacientes em relação à doença e ao
tratamento pode provocar seqüelas psicopatológicas, mesmo na ausência de seqüelas cerebrais
e intelectuais importantes, geralmente eles apresentam efeitos psíquicos prejudiciais que
podem influenciar muito tempo depois, em suas escolhas, suas idéias e nos seus pensamentos.
Para Silva (2002 apud CARNEIRO; POMATTI; BERTOLETTI, 2007, p. 229) “O
ser humano existe nos níveis físico, mental, emocional e espiritual. Todos valiosíssimos,
nenhum pode ser desprezado na busca da harmonização, portanto, todos devem ser
cuidados!.”
Por isso a importância de haver uma parceria entre o paciente e a equipe
multidisciplinar com o propósito de reduzir os sentimentos vivenciados por eles nesse
momento tão delicado. Normalmente os pacientes mostram-se despreparados e ansiosos,
devido à falta de conhecimento sobre a doença, compreensão sobre a cirurgia e possíveis
complicações pós-operatórias e sua recuperação.
Por essa razão deve-se reconhecer a individualidade de cada paciente, pois,
mesmo que os diagnósticos se assemelhem, cada um tem características e reações próprias.
Com a assistência individualizada, segundo Guido (1994 apud CARNEIRO;
POMATTI; BERTOLETTI, 2007, p. 232), valorizando o paciente e familiar, com sentimentos
próprios e sensibilidade, o enfermeiro terá condições de compartilhar desse momento gerador
de insegurança, medo e desconforto, expressando sua solidariedade. Essa relação de troca é a
base da assistência, promovendo uma espera mais tranqüila, com acontecimentos previsíveis
e, portanto um planejamento assistencial conveniente tanto para o paciente como para o
familiar.
2.9 REFERENCIAL TEÓRICO
2.9.1 Teoria de Enfermagem transcultural de Madeleine Leininger
27
Sendo o objetivo geral deste estudo conhecer os sentimentos e expectativas de
pacientes que se submeterão à cirurgia de neoplasia cerebral, optou-se para embasar o mesmo
a teoria de enfermagem transcultural de Madeleine M. Leininger. A justificativa para tal
escolha foi por concordar com a teorista quando afirma que a cultura influencia no modo de
vida das pessoas. Através de sua teoria, promoveu-se uma prática assistencial respeitando as
crenças de cada participante desse estudo.
Leininger (apud GEORGE, 2000, p. 297), definiu enfermagem transcultural
como:
Um subcampo ou ramo da enfermagem que enfoca o estudo comparativo e a análise
de culturas como respeito à enfermagem e às práticas de cuidados de saúde-doença,
às crenças e os valores, com a meta de proporcionar um serviço de enfermagem
significativo e eficaz para as pessoas de acordo com seus valores culturais e seu
contexto de saúde-doença.
Sua primeira percepção em relação a isso foi na década de 50, quando trabalhava
como enfermeira clínica, cuidando de crianças problemáticas. Avaliou as diferentes formas
comportamentais apresentadas pelas crianças e associou essas diferenças à diversidade
cultural.
Segundo o Ângelo e Bousso (apud BRASIL, 2001, p. 15):
Todas as famílias são portadoras da cultura da sociedade em que vivem e da cultura
com a qual se identificam. Estilos de vida, valores, ideais, crenças e práticas estão
impregnados em suas definições e são transmitidos de geração para geração afetando
o comportamento e, conseqüentemente, o estado de saúde da família.
Sabe-se que o cuidado é universal, ou seja, prestado no mundo inteiro, mas
existem diferentes formas de cuidar e essas são atribuídas às culturas de cada pessoa.
Conforme Leininger (apud GEORGE, 2000, p. 298), “[...] culturas diferentes percebem,
conhecem e praticam o cuidado de maneiras diferentes, apesar de haver pontos comuns no
cuidado de todas as culturas do mundo.”
Leininger (apud GEORGE, 2000, p. 298) observou a falta de conhecimento da
enfermagem acerca das diferentes culturas apresentadas, com isso, propôs a se aprofundar na
antropologia, tornando-se a primeira doutora em antropologia, em 1959, mais tarde construiu
a teoria da enfermagem transcultural.
Leininger construiu a sua teoria da enfermagem transcultural sobre a premissa de
que as pessoas de cada cultura não apenas podem saber e definir as formas nas quais
28
experimentam e percebem seu mundo de atendimento de enfermagem, mas também
podem relacionar essas experiências e percepções com suas crenças e práticas gerais
de saúde. Baseado nessa premissa, o atendimento de enfermagem desenvolve-se no
contexto cultural no qual será proporcionado.
O modelo Sunrise (sol nascente) proposto por Leininger tenta interpretar as
relações de mundo e a estrutura cultural e social que envolve os seres humanos, explica as
dimensões da diversidade e universalidade do cuidado cultural.
O modelo Sunrise, tem por finalidade possibilitar a visualização das diversas
dimensões da teoria e o inter-relacionamento dos seus respectivos conceitos, a fim de se
compreender o cuidado humanizado e de se obter um conhecimento do cuidado de
enfermagem a ser prestado.
O nível I, o mais abstrato, é uma visão de mundo-sistema social, estuda o
indivíduo dentro de uma determinada cultura, em uma cultura específica e em várias culturas.
O nível II – cuidado de saúde – oferece conhecimento sobre os indivíduos, famílias, grupos e
instituições, em vários sistemas de saúde. O nível III – sistema profissional e popular – estuda
as características de cada sistema, suas semelhanças e diferenças. O nível IV, o menos
abstrato, é o nível das decisões e ações de cuidado de enfermagem.
Conforme Leininger (apud GEORGE, 2000, p. 302), “a finalidade do modelo é de
auxiliar o estudo de como os componentes da teoria influenciam o estado de saúde e o
atendimento proporcionado aos indivíduos, famílias, grupos, comunidades e instituições de
uma cultura.” Esse modelo baseia-se nas seguintes etapas:
a) Investigação: essa etapa implica adquirir conhecimento da cultura e estrutura social do
paciente;
b) Identificação: a partir da investigação identificam-se as características comuns ou distintas
à cultura que está sendo investigada;
c) Diagnóstico: após a investigação e identificação é estabelecido um diagnóstico da cultura
da pessoa;
d) Planejamento e implementação das ações: inclui o planejar e realizar decisões e ações de
enfermagem, reverenciando a cultura do paciente.
Leininger (apud GEORGE, 2000, p. 300) afirmava que para desenvolver um
planejamento e implementação das ações de enfermagem, era necessário estabelecer um
diagnóstico a partir da diversidade e universalidade cultural existentes entre o sistema de
saúde e o cliente, família, sociedade, grupo ou instituição sócio-cultural. Os três modos de
29
ação são:
A conservação/manutenção do cuidado cultural: inclui as ações e decisões
profissionais assistenciais, apoiadoras, facilitadoras ou capacitadoras que ajudam as
pessoas de uma determinada cultura a reter e/ou preservar valores relevantes de
cuidado, de forma que possam manter seu bem-estar, recuperar-se da doença ou
encarar as deficiências e/ou a morte.
O ajustamento/negociação do cuidado cultural: inclui as ações e decisões
profissionais criativas assistenciais, apoiadoras, facilitadoras ou capacitadoras que
ajudam as pessoas de uma determinada cultura a adaptar-se ou a negociar com as
outras um resultado de saúde benéfico ou satisfatório com prestadores de cuidados
profissionais.
A repadronização/reestruturação do cuidado cultural: inclui as ações e decisões
profissionais assistenciais, apoiadoras, facilitadoras ou capacitadoras que ajudam o
cliente a reorganizar, trocar ou modificar grandemente sua forma de vida para um
padrão de atendimento de saúde novo, diferente e benéfico enquanto são respeitados
os valores culturais e as crenças do cliente e ainda proporcionando um modo de vida
benéfico e mais saudável do que o anterior às mudanças co-estabelecidas com o
cliente.
Avaliação: apesar do modelo Sunrise não ter uma especificidade para a avaliação
Leininger (apud GEORGE, 2000, p. 305) destaca que:
Ela atribui grande importância sobre a necessidade de o atendimento de enfermagem
proporcionar formas que beneficiem o cliente e sobre a necessidade do estudo
sistemático dos comportamentos de cuidados de enfermagem, visando determinar
quais são os apropriados para obter a cura, a saúde ou o bem-estar naquele modo de
vida e padrão comportamental de cultura.
O cuidado é um fator primordial na prática assistencial de enfermagem. Para que o
enfermeiro preste esse cuidado, é necessário identificar as diferenças culturais existentes entre
ele e o cliente. O choque cultural e a imposição cultural podem se fazer presentes quando isso
não ocorre.
O choque cultural acontece quando uma pessoa de determinada cultura se depara
com uma cultura distinta da sua deixando o indivíduo confuso frente às diferenças
encontradas. Conhecer previamente a cultura pode minimizar esse choque.
A imposição cultural ocorre quando uma pessoa tenta impor sua cultura, seu modo
de vida, sua crença e/ou valores para pessoas de uma cultura diferente da sua. Essa imposição
cultural pode estar presente de várias maneiras no contexto social.
De acordo com Leininger (apud GEORGE, 2000, p. 307), “a meta da teoria é
melhorar e proporcionar um cuidado culturalmente congruente para as pessoas que seja
benéfico, ajuste-se, e seja útil aos modos de vida saudáveis do cliente, da família ou do grupo
familiar.” A teoria de Leininger tem como objetivo enfatizar a realização de um cuidado
30
culturalmente conveniente com a cultura do paciente.
A forma de desenvolver esse cuidado depende de fatores influenciadores do
cotidiano de vida e cultura dos indivíduos que poderão interferir no processo de saúde/doença
das pessoas.
31
3 METODOLOGIA
Descrever-se-á neste capitulo, as etapas metodológicas que foram desenvolvidas
no estudo em questão.
Segundo Minayo (2002, p. 16), “metodologia é o caminho do pensamento e a
prática exercida na abordagem da realidade. [...] inclui as concepções teóricas de abordagem,
o conjunto de técnicas que possibilitam a construção da realidade e o sopro divino do
potencial criativo do investigador.” É através da metodologia que se descreve os instrumentos
e técnicas que serão utilizadas e a forma que seguirá a pesquisa.
A mesma autora cita que, “enquanto conjunto de técnicas, a metodologia deve
dispor de um instrumento claro, coerente, elaborado, capaz de caminhar os impasses teóricos
para o desafio da prática.”
Trata-se de um instrumento norteador, que descreveu o caminho percorrido nos
estudos teóricos e na sua aplicação em campo de estágio.
3.1 TIPO DE ESTUDO
Estudo do tipo convergente-assistencial com abordagem qualitativa na obtenção,
sistematização e análise dos dados relacionados aos sentimentos e expectativas dos pacientes
que se submeterão à cirurgia de neoplasia cerebral.
De acordo com Trentini e Paim (2004, p. 28):
A pesquisa convergente-assistencial é aquela que mantém durante todo o seu
processo uma estreita relação com a prática assistencial, com a intencionalidade de
encontrar alternativas para solucionar ou minimizar problemas, realizar mudança e
introduzir inovações na prática; portanto este tipo de pesquisa está comprometida
com a melhoria direta do contexto social pesquisado.
Na pesquisa qualitativa, existe a interação com os participantes do estudo, os
dados são obtidos através de entrevistas, história de vida, estudo de caso, observação
participantes.
Em referência à pesquisa qualitativa, Minayo (2002, p. 21) afirma que esta
“trabalha com o universo de significados, motivos, aspirações, crenças, valores e atitudes, o
32
que corresponde a um espaço mais profundo das relações, dos processos e dos fenômenos que
não podem ser reduzidos à operacionalização de variáveis.”
Na opinião de Patrício, Casagrande e Araújo (1999, p. 65):
Através de métodos qualitativos também é possível desenvolver propriedades para
trabalhar (transformar) as questões sociais, as questões de qualidade de vida, seja
quando o produto da pesquisa refere-se a conhecimento aplicado, seja quando o
próprio estudo origina situações de mudanças em favor dos pesquisados.
Diante desses pressupostos, considerou-se ser este tipo de pesquisa o mais
adequado para delinear os caminhos no desenvolvimento deste estudo.
3.2 LOCAL DE ESTUDO
O local de aplicação do estudo foi a Unidade Neurológica São Lucas (Setor 12) do
Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC), uma entidade filantrópica de direito privado e
sem fins lucrativos, fundada em 8 de dezembro de 1904, com sede à Rua Vidal Ramos,
número 215, e tem como mantenedora a Sociedade Divina Providência de Florianópolis/SC.
O HNSC é considerado uma instituição de grande porte, contando atualmente com
386 leitos para internação e 14 para observação, sendo credenciado como referência hospitalar
para atendimento em urgência e emergência, atendimento à gestante de alto risco, alta
complexidade em neurocirurgia e ortopedia/traumatologia. Este recebeu em março de 2001, o
titulo “Hospital Amigo da Criança”.
A Unidade Neurológica São Lucas (Setor 12), está localizada no terceiro
pavimento do HNSC. O setor ocupa uma área de 308,93 m2, é composto por oito quartos
sendo três destes com banheiro, totalizando vinte três leitos além das seguintes dependências:
01 rouparia; 01 posto de Enfermagem, dividido em área para recepção, prescrição e
medicação; 01 sala de curativos; 01 sala de expurgo; 01 sala de equipamentos; 01 sala de
resíduos; 01 sala de preparo de materiais; e 03 banheiros.
O quadro de funcionários do setor conta com uma equipe multiprofissional
composta por uma enfermeira chefe, uma escriturária, treze técnicas de enfermagem (4 no
período matutino, 4 no período vespertino, 3 no plantão noturno A e 2 no plantão noturno B)
e duas funcionárias para o serviço de limpeza.
33
Os principais motivos das internações de pacientes no setor 12 são: Traumatismo
Cranioencefálico (TCE), Acidente Vascular Cerebral (AVC) isquêmico e hemorrágico,
aneurisma cerebral, tumores, hidrocefalia, entre outros.
3.3 AMOSTRA
Foram convidados a participar do estudo três pacientes portadores de neoplasia
cerebral. Utilizou-se pseudônimo de nomes de pedras preciosas de forma a preservar o
anonimato, conforme descrito nas considerações éticas.
3.4 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
Em primeiro lugar foi solicitada autorização do Hospital Nossa Senhora da
Conceição (HNSC), para realização do estudo em suas dependências através do Termo de
Consentimento Institucional (Anexo A).
Para o desenvolvimento desse estudo, de forma a garantir os princípios éticos que
envolvem a pesquisa com seres humanos, foi considerada a Resolução 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde de 10 de outubro de 1996 (BRASIL, 1996) e respeitada a Lei do Exercício
Profissional de Enfermagem (SANTA CATARINA, 2003) será dada ênfase aos seguintes
aspectos:
- A garantia de anonimato dos participantes do estudo: como forma de preservar a identidade
dos mesmos, foi usado nomes fictícios, utilizando-se nomes de pedras preciosas;
- Sigilo das informações não consentidas: estão sendo divulgadas somente as informações que
foram permitidas pelos participantes;
- Liberdade de participação: o participante pôde recusar-se a participar ou não do estudo, de
permanecer ou desistir em qualquer momento da pesquisa;
- Garantia de esclarecimento: antes e durante o estudo foram apresentados os objetivos, as
contribuições, o método desenvolvido e a importância de sua participação.
- Respeito aos valores culturais, sociais, morais, éticos e religiosos.
34
Os aspectos destacados estão descritos no Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido a fim de assegurar os princípios éticos da pesquisa e que foi entregue aos
participantes solicitando, destes a assinatura (Apêndice A).
3.5 MOMENTOS DO ESTUDO
O estudo foi desenvolvido nos meses de abril a dezembro de 2007.Este processo
foi baseado na proposta metodológica de Patrício (1999), que é composta por três momentos
interligados e constantes, quais sejam: entrando no campo, ficando no campo e saindo do
campo.
Conforme Patrício, Casagrande e Araújo (1999, p. 69) “nos estudos que requerem
trabalho de campo, é preciso todo um processo exploratório especial para subsidiar a entrada
no campo, a permanência no campo e a saída deste.”
3.5.1 Entrando no Campo
O processo “entrando no campo”, para Patrício, Casagrande e Araújo (1999, p.
69) “representa os primeiros momentos de interação com o contexto onde será desenvolvido o
estudo. Pode ser identificado como o período de pesquisa exploratória, que irá viabilizar o
estudo propriamente dito.”
A visita ao Setor 12 aconteceu no dia 20 de junho, a qual permitiu um encontro
com a enfermeira para interá-la da proposta do projeto, do período de realização da prática
assistencial, e obter informalmente seu consentimento para tal.
Também através de contato pessoal com a enfermeira do departamento de
enfermagem do HNSC, foi apresentada a proposta da pesquisa e solicitado de forma informal,
autorização para mencionar nos estudos o nome da referida instituição.
Nesta etapa, foram construídos instrumentos para aplicação na prática assistencial,
como: o cronograma, o termo de consentimento para participação do estudo, entrevista
aplicada com os participantes do estudo (Apêndice B), instrumento de registro e análise de
dados da observação participante – Diário de Campo (Apêndice C).
35
A aproximação com a equipe multidiciplinar do setor 12 aconteceu no dia
primeiro de novembro, primeiro dia do estágio, onde foram convidados os possíveis
participantes da pesquisa, apresentada a proposta do estudo, seus objetivos e técnicas
metodológicas, além das questões éticas (assinatura dos termos de consentimentos). Na
oportunidade realizou-se o reconhecimento da estrutura física do setor.
3.5.2 Ficando no campo
Os momentos caracterizados como “Ficando no Campo”, definido por Patrício,
Casagrande e Araújo (1999, p. 70), “processo que representa os diferentes momentos de
interação com os sujeitos do estudo, nos tipos de estudo que exigem observação com
entrevista no contexto dos sujeitos.”
A prática assistencial foi desenvolvida no período de 01/11 à 07/11 onde
aconteceu a aplicação do estudo em questão.
Nesta etapa realizou-se os seguintes processos: levantamento e registros de dados.
a) Levantamento de dados:
As atividades para levantamento de dados com os participantes deste estudo
foram operacionalizadas por meio de duas técnicas, a da observação participante e a da
entrevista.
A técnica de observação participante, segundo Minayo (2002, p. 59):
Se realiza através do contato direto do pesquisador com o fenômeno observado para
obter informações sobre a realidade dos atores sociais em seus próprios contextos.
[...] A importância desta técnica reside no fato de podermos captar uma variedade de
situações ou fenômenos que não são obtidos por meio de perguntas, uma vez que,
observados diretamente na própria realidade, transmitem o que há de mais
imponderável e evasivo na vida real.
Patrício (1996 apud DELFINO, 2003 p. 49) refere que:
Na técnica de observação participante o pesquisador está presente no contexto da
pesquisa, prestando atenção a tudo o que acontece, ouvindo, tocando, vendo,
sentindo e falando com os sujeitos envolvidos quando houver necessidade de
questionar sobre outros temas de interesse para o estudo. Esta técnica ainda
36
possibilita levantar expressões verbais e não verbais do sujeito e identificar seus
significados humanos de razão e sensibilidade, seus mitos e metáforas, de tal forma
que se consiga chegar mais próximo da realidade que se deseja compreender
A observação participante iniciou-se a partir do primeiro dia do estágio no campo
de estudo.
Outra técnica utilizada para o levantamento dos dados foi a entrevista, que
segundo Cruz Neto (2002, p. 57) “é o procedimento mais usual no trabalho de campo. Através
dela, o pesquisador busca obter informes contidos na fala dos atores sociais.”
Corroborando com esta opinião, Trentini e Paim (2004, p. 76) alegam que
“embora a entrevista tenha por objetivo informações, constitui condição social de interação
humana, sem a qual não haverá ambiente favorável para produzir informações fidedignas.”
As referidas autoras pontuam que a entrevista aberta, realizada de modo informal,
é a mais apropriada na pesquisa convergente assistencial. Esta modalidade de entrevista
permite ao pesquisador interagir com o entrevistado sem intencionalidade prévia, estimula o
diálogo e a realização de novas perguntas.
Foi aplicada aos participantes deste estudo a entrevista aberta e semi-estruturada,
caracterizada por Cruz Neto (2002), como perguntas previamente formuladas, onde o
informante aborda livremente o tema proposto.
b) Registro dos dados:
Para registro dos dados obtidos, utilizou-se um diário de campo, instrumento
elaborado para documentar a observação participante, no mesmo dia da realização da
atividade, que contém data, hora, tempo de duração. Neste será contextualizado as expressões
verbais e não verbais tanto dos participantes quanto dos profissionais da área da saúde, a
postura profissional, o desenvolvimento das técnicas, critérios assépticos, interação da equipe
multidiciplinar com o paciente e seus familiares, utilização de registro de enfermagem e
aspectos do ambiente do cenário da prática assistencial.
Diário de campo na concepção Cruz Neto (2002, p. 63) “é um instrumento ao qual
recorreremos em qualquer momento da rotina do trabalho que estamos realizando. [...]
podemos colocar nossas percepções, angústias, questionamentos e informações que não são
obtidas através da utilização de outras técnicas.”
Chizzotti (1998, p. 58) menciona que:
37
A transcrição das informações pode ser feita por meio de notas manuscritas,
respeitando-se o vocabulário, o estilo das respostas e as eventuais contradições da
fala, ou por meio de gravador ou vídeo, se não houver reticências do entrevistado.
Todas as informações transcritas devem ser passíveis de codificações para serem
transformadas em indicadores e índices objetivos de variáveis que se pretende
explorar.
Já as informações obtidas nas entrevistas, foram redigidas pela pesquisadora, em
instrumento próprio, respeitando o vocabulário e reproduzindo as respostas em sua íntegra.
Para tanto as mesmas foram gravadas e constam no termo de consentimento esclarecido, a
autorização para isto.
3.5.3 Saindo do campo
Baseado na idéia de Patrício (1999, p. 73), quanto à saída de campo, “[...] estes
momentos podem representar apenas despedidas e agradecimentos, ou encaminhamentos
futuros, ou mesmo pode representar o encontro, ou encontros, para a apresentação e
devolução de dados, se for o caso.”
O momento de saída do campo foi realizado no último dia do estágio 31/10, onde
aconteceu uma confraternização com a equipe multiprofissional para as despedidas e
agradecimentos cabíveis.
3.6 ANÁLISE DOS DADOS
“A análise de dados é o processo de busca e de organização sistemática de
transcrições de entrevistas, de notas de campo e de outros materiais que foram sendo
acumulados, com o objetivo de aumentar a sua própria compreensão.” (BIKLEN; BOGDAN,
1994, p. 2005).
De acordo com Minayo (1992 apud GOMES, 2002, p. 69), as finalidades da fase
de análise são: “estabelecer uma compreensão dos dados coletados; confirmar ou não os
pressupostos da pesquisa e ou responder às questões formuladas; e ampliar o conhecimento
sobre o assunto pesquisado, articulando-o ao contexto cultural da qual faz parte.”
38
A análise dos dados obtidos foi realizada por categorias, que se caracterizaram
pelo agrupamento de elementos, idéias ou expressões em torno de um conceito podendo
abranger tudo isso. (GOMES, 2002).
A operacionalização do processo de análise utilizou os registros dos dados
obtidos, que foram analisados segundo a proposta de Minayo (1992 apud GOMES, 2002)
obedecendo às seguintes fases: ordenação dos dados, classificação dos dados e análise final.
Quanto à ordenação, realizou-se um mapeamento de todos os dados obtidos no
trabalho de campo, envolvendo a transcrição, organização e observação dos mesmos, bem
como a releitura do material.
No que tange à classificação, esta compreendeu a construção dos dados a partir de
questionamentos, com base em uma fundamentação teórica, incluindo leituras repetidas dos
textos e estabelecendo interrogações quanto à sua relevância.
Por fim, a análise final estabeleceu articulações entre os dados (percepções dos
sujeitos) e os referenciais teóricos da pesquisa, respondendo à questão temática do estudo,
qual seja: “Quais os sentimentos vivenciados por pacientes que se submeterão à cirurgia de
neoplasia cerebral?”
39
4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS: SENTIMENTOS VIVENCIADOS POR
PACIENTES QUE SE SUBMETERÃO À CIRURGIA DE NEOPLASIA CEREBRAL
Para poder responder a questão norteadora do estudo, foi realizado uma entrevista
com cada participante para identificar quais os sentimentos vivenciados pelo paciente
portador de neoplasia cerebral.
Baseando-se em Minayo (2000, p. 78), após a transcrição da entrevista, as
respostas dos questionamentos foram ordenadas a fim de organizar os relatos, após foi
realizada a classificação dessas por afinidade criando-se temas emergentes relacionados aos
sentimentos vivenciados por portadores de neoplasia cerebral, no período pré-operatório e,
por fim, os dados foram correlacionados com o referencial teórico de Madeleine Leininger a
fim de responder a indagação da pesquisa.
Para preservar o anonimato na apresentação dos sujeitos da pesquisa, optou-se
pela utilização de nomes de pedras preciosas, para identificação dos mesmos: Rubi,
Diamante e Esmeralda.
4.1 IDENTIFICAÇÃO DA AMOSTRA
Idade
Nome
Religião
Natural
Escolari
Profissão
Admissão
Diagnóstico
no setor
dade
Macro Adenoma
3
Rubi (M )
Diamante
41
51
Católico
Católico
(M)
Esmeralda
4
(F )
62
Católica
Laguna
1º grau
Desempre-
(SC)
incom.
gado
Laguna
2º grau
(SC)
incom.
Comerciante
Laguna
1º grau
Aposentada
(SC)
incom.
Quadro 2 – Identificação da amostra
Fonte: Elaboração da autora da pesquisa, 2008.
3
4
(M): Masculino
(F) Feminino
08/12/08
Hipofisário
20/06/08
Artrocinoma grau II
19/12/08
Neurinoma do
acústico
40
Os sujeitos do estudo apresentaram idades entre 41 e 62 anos; sendo que 66,6%
eram do sexo masculino e 33,3% do sexo feminino. Dos participantes do estudo, 100% são
católicos e moram na cidade de Laguna (SC); 66,6% têm o 1º grau incompleto e 33,3% o 2º
grau incompleto. Em relação à profissão dos entrevistados obtivemos três categorias distintas:
33,3% desempregado, 33,3% comerciante e 33,3% aposentada.
4.2
INTERFERÊNCIAS
PROVOCADAS
PELA
NEOPLASIA
CEREBRAL
NO
COTIDIANO DOS PACIENTES
Durante a realização das entrevistas com os pacientes, eles afirmaram que a
doença interferiu de várias formas em suas vidas, principalmente na execução das atividades
diárias, afetando sua rotina de vida e dos seus familiares.
De acordo com Smeltzer et al. (2005, p. 106), quando um membro da família fica
doente, todos os outros membros são afetados. Dependendo da natureza do problema de
saúde, os membros da família podem precisar empreender várias adaptações em seus estilos
de vida existentes ou, até mesmo, reestruturar esses estilos.
“Minha mãe é viúva e tem Parkinson há dez anos, esta acamada a dois eu e a minha
irmã que cuidamos dela, agora é a minha irmã esta cuidando de tudo, esta tão
sobrecarregada que tem dia que ela toma pó de guaraná para agüentar, tem dia que
nós temos que pagar para uma vizinha ficar com a mãe pra ela poder vir no
hospital me ver. É uma situação bem difícil”. (RUBI).
Neste aspecto, Miles (1982, p. 111) corrobora e complementa que a doença, física
ou psiquiátrica, pode afetar gravemente o grupo familiar: quando alguém adquire o papel de
doente, há uma interrupção em suas atividades sociais habituais e várias tarefas precisam ser
redistribuídas e desempenhadas por outros.
“A permanência no hospital esta insuportável. Meu irmão teve que sair do emprego
para cuidar do meu bar e ajudar minha esposa que também trabalha lá. Precisamos
do dinheiro, não posso fechar meu negocio. Minha esposa esta muito cansada com
as vindas ao hospital, com o trabalho de casa e do bar. Tenho andado muito
preocupado com ela. As despesas de casa também me preocupam”. (DIAMANTE).
“Estou internada há vinte e um dias e minha maior preocupação e com meu esposo
que por causa da minha permanência no hospital tem que ficar na casa da filha”.
(ESMERALDA).
41
Os relatos anteriores demonstram que todos os sujeitos do estudo tiveram que se
adequar às mudanças antes mesmo de se submeterem a cirurgia de neoplasia cerebral. Antes
da ocorrência da doença, os pacientes podiam fazer todas as atividades diárias, considerado
normais, a qualquer ser humano adulto, como: trabalhar; ter amigos; lazer; liberdade para ir e
vir. Hoje, para sobreviver, precisam contar com auxílio de tratamento medicamentoso e ficam
dependendo da ajuda da família para atendimento de necessidades corriqueiras e cotidianas.
“Nunca imaginei que a dor de cabeça que eu sentia e que muitos médicos trataram
como sinusite poderia ser um câncer na minha cabeça. Cheguei a marcar uma
consulta com o oftalmologista pensando que podia ser falta de vista, depois de fazer
todos os testes ele me disse que não tinha nada, depois de um tempo comecei a
apresentar bastante dificuldade para enxergar e voltei nele daí ele pediu que eu
fizesse uma tomografia e marcasse uma consulta com o neurologista, foi quando eu
soube que eu tinha isso o médico me internou para tratar. Estou praticamente cego,
você imagina o que passa pela cabeça da gente, tem horas que eu choro, mas não
perco a esperança que Deus vai me curar.” (RUBI).
Conforme relato de “Rubi”, percebe-se que de alguma forma, os sujeitos do estudo
consideram motivo de tristeza o fato de alguém que levava uma vida ativa,
repentinamente, saber que tem uma doença como a neoplasia cerebral e começar a
apresentar alguma dificuldade física em decorrência da mesma e que possivelmente
necessitaram da ajuda de outras pessoas para auxiliar em suas atividades diárias.
“Sempre que penso na cirurgia fico apreensivo, tenho medo que algo não vá bem”.
(DIAMANTE).
Nesta questão poderia ter sido feita outra pergunta para esclarecer a expressão
“(...) tenho medo que algo não vá bem”. Mas, supõe-se que o paciente tenha medo de morrer
ou de ficar com alguma seqüela, pois sabe-se ainda, relativamente pouco da origem, apenas
têm-se informações que as taxas de riscos são altíssimas e de diversas procedências. Talvez
por isso, o entrevistado tenha se expressado com medo. Sendo assim, ao saber que está doente
pode passar um “filme” na sua cabeça de como poderá esta doença limitar sua vida,
armazenando mentalmente seus medos e incertezas, podendo desencadear algum distúrbio
psicológico também, afetando diretamente sua autoestima entre outros. Para Michelone e
Santos (2004), o câncer acarreta profundas alterações no cotidiano da vida da pessoa,
principalmente alterações da integridade físico-emocional por desconforto, dor, desfiguração,
dependência e perda da auto-estima, levando a uma diminuição da sua qualidade de vida.
Atualmente vive-se num período, em que quase tudo pode ser explicado pela
ciência, o fato de ainda permanecer desconhecida a causa concreta para o câncer, provoca a
criação de fantasias em torno desta patologia.
42
O câncer exerce, muitas vezes, o papel de uma doença devastadora e que consome
a vitalidade da pessoa. Por não se conhecer ainda verdadeiramente a etiologia desta patologia
e apesar dos avanços tecnológicos e científicos observados para o seu tratamento, verifica-se à
perpetuação destas imagens para alguns de seus portadores (SONTAG, 2002).
Who (2005) diz que anualmente no mundo morre cerca de 7 milhões de pessoas
em conseqüência do câncer.
De acordo com Leininger (apud GEORGE, 2000, p. 307), “a meta da teoria é
melhorar e proporcionar um cuidado culturalmente congruente para as pessoas que seja
benéfico, ajuste-se, e seja útil aos modos de vida saudáveis do cliente, da família ou do grupo
familiar.” A teoria de Leininger tem como objetivo enfatizar a realização de um cuidado
culturalmente conveniente com a cultura do paciente.
A forma de desenvolver esse cuidado depende de fatores influenciadores do
cotidiano de vida e cultura dos indivíduos que poderão interferir no processo de saúde/doença
das pessoas.
4.3 CONHECIMENTO ACERCA DA DOENÇA E CIRURGIA A QUAL SERÁ
SUBMETIDO?
As manifestações verbais dos entrevistados demonstram que entendiam pouco ou
nada sobre a doença, bem como, sobre a cirurgia e suas prováveis conseqüências, que esta
podia trazer as suas vidas.
“Não tenho nenhum conhecimento. O médico me falou que é um mioma bem grande
próximo do ouvido. Não recebi nenhuma orientação só recebo a medicação e o
medico só me diz para esperar pelo dia da cirurgia”. (ESMERALDA).
“Sobre a doença eu não tenho nenhum, só sei que é um câncer na cabeça, o médico
me falou que se afetou o nervo que cuida da visão, poderei não voltar mais a
enxergar. Mas que o meu caso é estável e que ele esta esperando o resultado de
mais alguns exames”. (RUBI).
“Somente o comentário médico por não ter certeza do grau da doença. Quanto à
cirurgia o tumor é frontal e será fácil a retirada”. (DIAMANTE).
43
“Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em
comum o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos,
podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo”. (INCA, 1996-2009).
As causas para o câncer podem ser externas ou internas ao organismo, estando
ambas inter-relacionadas.
“Quem tem me orientado é minha filha que faz medicina. As informações que são
dadas não são diretas e nem precisas”. (DIAMANTE).
De acordo com Smeltzer; Bare (2005, p. 107) os familiares só adquirem
experiência a partir do momento que passam a conviver com a doença.
Com o desenvolvimento técnico-científico cada vez maior, muito tipo de câncer
tem capacidade ser curado por meio de procedimentos cirúrgicos, quimioterapia e radioterapia
quando diagnosticados em tempo hábil. Contudo, as doenças oncológicas continuam a ser
uma das doenças mais temíveis.
O câncer desempenha um papel de enfermidade cruel e intratável, pois mostra-se
como uma doença misteriosa, na medida em que ainda não se compreende sua etiologia e de
seu tratamento não ser totalmente eficaz, numa época em que a premissa básica da medicina é
a de que todas as doenças podem ter cura. Assim, é essencial corrigir a concepção da doença,
para que seja possível desmistificá-la, uma vez que, enquanto for considerada uma maldição e
um destruidor invencível, a pessoa portadora de câncer se sentirá profundamente
discriminada, relativamente à doença que é portadora (SONTAG, 2002).
Neste contexto, a família desempenha um papel central na vida do paciente e é
uma parte importante na sua sobrevivência. É dentro das famílias que as pessoas crescem, se
nutrem, obtêm uma sensação de si própria, cultivam crenças e valores a respeito da vida e
progridem através dos estágios de desenvolvimento. A família também é a primeira fonte para
a socialização e ensino sobre saúde e doença. (SMELTZER; BARE, 2005, p. 106).
4.4 INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS ACERCA DA DOENÇA E DA CIRURGIA QUE
SERÁ SUBMETIDO
44
As falas abaixo deixam claro que os entrevistados precisam de informações acerca
da doença e da cirurgia que serão submetidos, pois na maioria das vezes tem poucas ou
mesmo nenhuma informação.
“Ah, é bom saber sobre a medicação, como faço pra me recuperar mais rápido,
coisas deste tipo, porque é uma doença que a gente tem medo né?”.
(ESMERALDA).
De acordo com Carneiro; Pomatti; Bertoletti (2007, p. 230), na visão do paciente
este momento poderá causar estranheza e amedrontar, gerando uma situação de incerteza e
insegurança. Contudo com a orientação adequada e assistência multidiciplinar de boa
qualidade, essa fase poderá ser vivida de maneira mais amena e garantir a colaboração do
mesmo na sua recuperação.
“Sobre a sua evolução, se o tumor cresce muito rápido, se pode passar pro resto do
corpo, se posso voltar a enxergar, se a cirurgia é perigosa , se posso morrer, são
tantas dúvidas sem respostas, tenho muito medo”. (RUBI).
Neste sentido, a enfermagem neurológica tornou-se uma especialidade,
demandando
conhecimentos
de
neuroanatomia,
neurofisiologia,
procedimentos
neurodiagnósticos, cuidados especiais de enfermagem e cuidados de reabilitação. Além da
contínua avaliação da função neurológica e das necessidades do paciente, o profissional de
enfermagem deve identificar eventuais problemas, estabelecer objetivos mútuos, orientar
condutas, usar intervenções de enfermagem apropriadas e avaliar os resultados de cada
cuidado.
É certo que, por vezes, o paciente pode experimentar alterações corporais,
comprometimento cognitivo, distúrbios de visão e da fala, e diminuição da auto-estima, não
obstante, a enfermeira e a equipe de saúde podem redefinir problemas, sugerir opções,
proporcionando otimismo e ajudar o paciente a obter o controle da situação, fornecendo
recursos educacionais e de apoio.
Desta forma, podemos ver que a assistência a pacientes neurocirúrgicos exige
além de muito conhecimento, equilíbrio emocional para lidar com a recuperação gradativa
desses pacientes. (SMELTZER; BARE, 2002).
Dentro deste contexto, observa-se, muitas vezes, que a angústia, a ansiedade, a
insegurança e o desconforto dos pacientes submetidos a cirurgia de tumor cerebral, são os
sentimentos gerados pelas informações pouco precisas ou inexistentes que têm acerca da
45
doença, dos medicamentos cuja ação desconhecem, sobre o procedimento cirúrgico a que será
submetido, além do que lhe reserva o pós-operatório.
4.5 EXPECTATIVAS DO PACIENTE EM RELAÇÃO À CIRURGIA E AO PÓSOPERATÓRIO
Nas entrevistas os pacientes foram questionados a respeito das expectativas em
relação à cirurgia e também ao procedimento pós-operatório, e observou-se que o fator
religioso está fortemente ligado à vida das pessoas, independente de raça, cultura, valores e
crenças. Nota-se também, que os pacientes têm interesse em conhecer mais sobre os cuidados
que devem ter após serem submetidos à cirurgia.
“Tenho esperança de me curar. Cada dia que passa nesse hospital parece uma
eternidade. Mas, tenho que agüentar até quanto Deus quiser. No começo eu não
me conformava, não me conformava de jeito nenhum que tinha esta doença e que
teria que fazer uma cirurgia. Senti muito medo, fiquei ansioso e até com um pouco
de depressão, mas Deus não me deixa desanimar”. (RUBI).
Com base no depoimento de “Rubi”, observa-se que existe um sentimento de
gratidão à Deus, por não deixá-lo desanimar e se entregar para a depressão; bem como, há
uma obediência em “agüentar até quando Deus quiser”.
“Que ocorra tudo bem e que a recuperação seja rápida. Não sei como vai ser depois
da cirurgia, não me falaram nada sobre os cuidados que tenho que ter depois”.
(DIAMANTE).
Neste sentido, Grossi (1993, p. 75), refere que a "aprendizagem só existe na
circulação de saberes e conhecimentos, entre ensinante e aprendente, entre o sujeito que tenta
compreender o mundo e o outro que se interpõe entre ambos".
Zampieri (2001) afirma que o educar-se se dá com base em conhecimentos e
através de relações com os outros seres humanos, mediante compartilhamento de
conhecimentos e ações, sendo que fatores como afetividade, envolvimento, comunicação e
alegria são essenciais para que o processo educativo aconteça.
Dentro desta perspectiva, a educação é um dos principais componentes no cuidado
do pós-operatório de uma cirurgia de neoplasia cerebral, sendo um suporte para a
46
compreensão deste e podendo ser um instrumento de capacitação e de socialização de
conhecimentos. O processo educativo contempla a participação ativa dos envolvidos e
propicia o crescimento pessoal e a transformação destes e do meio em que estão inseridos.
“Estou muito ansiosa esperando pelo dia da cirurgia. Tenho medo do que possa
acontecer, mas se Deus quiser vou ficar boa, voltar a trabalhar e poder ajudar os
outros”. (ESMERALDA).
"A atitude do cuidado também é demonstrada pelo: saber, conhecimento,
responsabilidade, respeito, ética, empatia, atenção, dedicação e pela realização do cuidado que
vai além do procedimento técnico, ou seja, que interage com o ser cliente e ser enfermeiro".
(COSTENARO, 2000 p. 58).
E por fim, o estudo mostrou que são inúmeros os sentimentos vivenciados por
pacientes que se submeterão a cirurgia de neoplasia cerebral, onde este era o objetivo geral
deste estudo: “conhecer os sentimentos vivenciados por pacientes que se submeterão à
cirurgia de neoplasia cerebral”.
47
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O cuidado sistematizado dos profissionais da Enfermagem aos pacientes que se
submeterão à cirurgia de neoplasia cerebral é de grande importância no processo de cuidar-se
antes e pós a esta cirurgia, pois percebe-se uma grande falta de informação a respeito da
doença e conseqüentemente desencadeando sentimentos diversos vivenciado pelos mesmo
neste período da vida.
Os achados do estudo permitem afirmar que os pacientes que se submeterão a
cirurgia de neoplasia cerebral, assim como seus familiares sofrem muito com todas as
mudanças que afetam a vida familiar pelas experiências e limitações, possivelmente vividas
em cada fase da doença. Vivemos num mundo onde as pessoas lutam por uma vida melhor.
Quando acometidas por este tipo de doença, as pessoas limitadas de exercer algumas
atividades são as que mais sofrem.
Todos os participantes do estudo apresentaram necessidades humanas básicas
afetadas que precisam ser atendidas pelos profissionais de saúde ou por seus familiares.
Entretanto, o acúmulo de atividades no dia a dia das unidades de saúde, acaba fazendo com
que estas passem despercebidas aos olhos dos profissionais da área da saúde.
Ressalta-se que o referencial teórico permite atender o paciente portador de
neoplasia cerebral e seus familiares, tornando-os melhor preparados para o enfrentamento de
suas dificuldades cotidianas. Foi evidenciado também o quanto a Enfermagem é importante
para facilitar e incluir a família no processo de cuidar dos acometidos por esta doença.
Além de todas as questões de interferências causadas pela doença já citadas,
percebeu-se, em muitos momentos deste processo, que os pacientes que irão se submeter a
cirurgia de neoplasia cerebral apresentavam uma expressão facial triste como se suas vidas
estivessem acabadas, ou como é difícil conviver com limitações básicas, quando já se passou
por momentos de independência e liberdade, pois, como amplamente citado neste estudo,
quase todas as pessoas tem suas atividades diárias e físicas limitadas, necessitando de apoio
familiar, de informações, de afeto, de esperança e ajuda profissional.
Mesmo com tantas interferências e mudanças ocasionadas pela doença na vida do
portador de câncer, acredita-se que o amor dos familiares e a competência da equipe de saúde,
podem ajudar a suportar tantas dificuldades e sentimentos, reais ou fantasiosos. Estamos
cientes de que a situação destes pacientes pode ser melhorada com auxílio dos serviços de
saúde. Precisamos cada vez mais ajudar as pessoas portadoras de câncer, de forma a promover
48
alívio de seu sofrimento, pois tanto antes como depois, eles necessitam de apoio para realizar
as algumas atividades da vida diária.
Diante do exposto, toma-se a liberdade de fazer as recomendações e/ou sugestões
abaixo descritas:
- Criação de grupos terapêuticos, cuidados por profissionais da unidade de saúde,
preferencialmente equipe interdisciplinar, que possam orientar tanto o paciente quanto os seus
familiares no processo de cuidar;
- As escolas de Enfermagem podem promover a discussão onde traga os conhecimentos sobre
os sentimentos vivenciados por pacientes que se submeterão a cirurgia de neoplasia cerebral,
suas limitações, o pós-operatório, entre outros, onde as possibilidades de atendimento se
estendam aos seus familiares;
Finalizando, esta pesquisa proporcionou além de conhecimentos acerca dos
sentimentos vivenciados pelos pacientes que se submeterão a cirurgia de neoplasia cerebral,
possibilitou identificar a importância dos profissionais da saúde no atendimento e repasse de
informações antes da cirurgia de uma maneira mais adequada, proporcionando uma melhor
qualidade de vida aos pacientes e seus familiares.
49
REFERÊNCIAS
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Instituto para o Desenvolvimento da Saúde. Universidade de São Paulo. Ministério da Saúde.
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BIKLEN, S.K; BOGDAN, R.C. Investigação qualitativa em educação. Portugal: Porto,
1994.
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CARNEIRO, C.F.; POMATTI, D.M.; BERTOLETTI, A. Influência da orientação préoperatória aos familiares de pacientes neurológicos. Nursing, São Paulo, v. 108, n. 9, p. 228233, maio 2007.
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COSTENARO, R. .G. S. Ambiente terapêutico de cuidado ao recém-nascido internado
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CRUZ NETO, O. O trabalho de campo como descoberta e criação. In: MINAYO, M.C.S. et
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52
APÊNDICES
53
APÊNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE DO EXTREMO OESTE DE SANTA CATARINA – UNESC
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO
Eu ______________________________________________ declaro que estou esclarecido (a)
dos objetivos e dos procedimentos do estudo “Sentimentos e expectativas vivenciados por
pacientes que se submeterão à cirurgia de neoplasia cerebral” e que concordo em participar do
estudo e com publicação e/ou apresentação dos dados coletados, desde que sejam respeitados
os princípios éticos que me foram apresentados pelo pesquisador responsável, a saber:
- O participante tem o livre arbítrio para aderir ou desistir, a qualquer momento, do
processo da pesquisa;
- O anonimato do participante será mantido em todos os registros da pesquisa;
- Não serão publicados dados que possam identificar o participante, bem como de pessoas
citadas por ele;
- A privacidade do participante será respeitada, durante o processo, evitando exposição
desnecessária ou situações que possam causar constrangimentos;
- Não serão publicados dados que o participante não libere para divulgação;
- O participante não será exposto a riscos de nenhuma natureza que possa ferir sua
integridade física, mental ou emocional;
- Serão respeitadas as expressões culturais e sentimentais dos participantes em relação ao
objeto do estudo;
- Todos os momentos de interação, pesquisador-pesquisado, serão abordados com
antecedência entre ambos;
- O estudo será apresentado de forma fidedigna, sem distorções de dados;
- Os resultados da pesquisa serão apresentados ao final da mesma, em forma e data
acordado entre pesquisador e demais participantes do estudo;
- No momento da entrevista será usado um gravador, com o consentimento do entrevistado;
- Os dados obtidos poderão ser divulgados em outros meios tais como palestras e/ou
publicados em periódicos.
__________________________________
Participante da pesquisa
____________________________________
Petise Reinert Beckhauser
Pesquisadora
Tubarão, ____ de __________ de 2007.
Endereço para contato: <[email protected]> (9932 9116)
________________________________________
Orientadora
54
APÊNDICE B - Entrevista com os participantes do estudo
1-Identificação
Pseudônimo:
Idade:
Sexo:
Cor:
Religião:
Naturalidade:
Escolaridade:
Profissão:
Data admissão no setor:
2- Diagnóstico médico:
3- Sentimentos (percepções e expectativas)
3.1 Que problemas esta situação esta gerando para você?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.2 Qual o conhecimento que você tem acerca da doença e cirurgia a qual será submetido?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.3 O que você gostaria de saber acerca da doença que é portador e da e cirurgia a qual será
submetido?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.4 Quais são as suas expectativas em relação à cirurgia e ao pós-operatório?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
55
APÊNDICE C - Diário de Campo
Instrumento de registro e análise de dados obtidos na observação participante:
NOTAS DE CAMPO
Expressões verbais e não verbais do paciente
Postura profissional (desenvolvimento das
técnicas e interação paciente/familiar)
Aspectos do ambiente
Registro de enfermagem
NOTAS DAS PESQUISADORAS
56
ANEXOS
57
ANEXO – Termo de Consentimento Institucional