QP: “Tonteira e falta de ar.”

SEMINÁRIO – 7 : INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Id.: M. S. D., 55 anos, feminina, negra, solteira, costureira, natural e residente em
Itaguaí.
QP: “Tonteira e falta de ar.”
HDA: Paciente relata início há oito anos de dispneia aos grandes esforços, que
progrediu lentamente para dispneia em repouso e ortopneia. Procurou atendimento
médico, sendo prescrita digoxina, de que fez uso por dois meses, sem obter melhora. Há
dois anos, notou o aparecimento de edema vespertino frio, mole e indolor em ambos os
pés, que ascendeu posteriormente até os joelhos. Há seis meses, começou a sentir um
desconforto no andar superior do abdome, acompanhado de saciedade precoce e
plenitude pós-prandial. Nesta época, relata que houve melhora da ortopneia. Há três dias,
refere o início súbito de palpitações, tonteira e piora da dispneia, sendo internada para
tratamento.
HPP: Faringoamigdalites de repetição na infância. Pneumonia há um ano. Negou
HAS, DM, cirurgias, hemotransfusões e alergias.
H Fam: ndn.
H Fis: Negou sexarca. Menopausa há três anos, sem TRH.
H Soc: Boas condições de moradia. Alimentação balanceada. Negou tabagismo.
Etilismo social. Vida sedentária. Negou viagens ou coabitação com animais.
Ao exame, vigil e orientada, hidratada, corada, cianótica +/4+, ictérica ++/4+,
afebril. Dentes em mau estado de conservação. Linfonodos submandibulares bilaterais, o
maior com 2 cm, elásticos, móveis e indolores. Tireóide impalpável. Carótidas sem
sopros. Turgência jugular bilateral móvel. PA=125 X 80 mmHg, FC=134 bpm, PR=98
bpm, FR=36 irpm. AR: tórax atípico, expansibilidade preservada, MVUA com estertores
crepitantes bibasais. ACV: Ictus com 1 polpa digital, no 4° EIC, LHCE. RCI, B1
hiperfonética, P2>A2, estalido protodiastólico, SD++/4+ em FM sem reforço pré-sistólico,
SS++/4+ e B3 em FT, intensificados à inspiração profunda. Abdome globoso, peristáltico,
um pouco tenso, com cicatriz umbilical plana. Fígado doloroso a 6 cm do RCD, borda
romba, superfície lisa, consistência firme. Sinal do piparote presente. Traube ocupado.
MMII com edema mole, frio e indolor simétrico até as raízes das coxas. Sinal de Homans
negativo. Hiperpigmentação e discreto eritema nos terços distais de ambas as pernas.
Pulsos distais sem anormalidades.
SEMINÁRIO – 8 : DOR TORÁCICA
Id.: P. R. F., 68 anos, masculino, negro, casado, taxista, natural de Petrópolis,
reside em Bonsucesso.
QP: “Dor no peito e falta de ar.”
HDA: Paciente portador de insuficiência cardíaca diagnosticada há quatro anos,
em classe II com o uso de enalapril, furosemida e espironolactona, relata há três dias
episódio de dor precordial opressiva, de moderada intensidade, sem irradiação,
acompanhada de dispneia moderada e tosse seca, que surgiu depois de subir dois lances
de escada e remitiu completamente após cinco minutos de repouso. Negou palpitações,
tonteira e edema. Hoje, meia hora após acordar, apresentou precordialgia em aperto, de
forte intensidade, irradiada para a mandíbula, com parestesias em face ulnar de
antebraço e mão esquerdos, acompanhada de náuseas, sudorese fria e dispneia intensa.
Foi levado imediatamente para o hospital, onde chegou apresentando tosse com
expectoração rósea espumosa, sendo admitido na Unidade de Dor Torácica.
HPP: HAS há 30 anos, com períodos de tratamento irregular. Hipercolesterolemia.
H Fam: Pai hipertenso, falecido de AVE aos 62 anos. Dois tios com HAS.
H Fis / H Soc: Alimentação rica em gorduras. Tabagista de 120 maços-ano, parou
há 5 anos. Etilista social. Negou o uso de drogas ilícitas.
RAS: Dor em queimação na panturrilha direita, que surge após 300 metros de
caminhada e remite com o repouso em cerca de 10 minutos, há 6 meses.
Ao exame, em atitude ortopneica, sentado no leito com as pernas pendentes,
lúcido, hidratado, com palidez cutâneo-mucosa ++/4+, cianótico +++/4+, anictérico, com
enchimento capilar de 8 segundos. Afebril. Sem edemas. Tireóide tópica, turgência jugular
de 10 cm a 45°, com refluxo hepatojugular presente. Carótidas sem sopros, pulsos radiais
isóbaros, parvus. PA=140 X 110 mmHg, FC=142 bpm, FR=44 irpm. AR: tórax atípico,
expansibilidade normal, MVUA com estertores bolhosos até ápices e sibilos difusos. ACV:
ictus propulsivo, com 2 polpas digitais, no 5° EIC, LHCE. RCR, B1 hipofonética, P2=A2, B4,
SS+++/4+ em FM irradiado para a fúrcula, com Rivero Carvallo negativo, 6 ES/min.
Abdome atípico, peristáltico, flácido, com fígado doloroso a 4 cm do RCD, borda fina,
superfície lisa. Massa pulsátil indolor de 6 cm, na linha mediana, 2 cm acima da cicatriz
umbilical, com sopro e frêmito. Traube livre. MIE com pulsos amplos. MID com pulso
poplíteo diminuído e tibial posterior e pedioso ausentes. Panturrilhas livres.
ESTUDO DIRIGIDO
1- Recorde a anatomia e a fisiologia do sistema cardiovascular: ciclo cardíaco,
mecanismo de Frank-Starling, inervação simpática/parassimpática e sistema de
condução, circulações pulmonar e sistêmica, determinantes do fluxo sangüíneo, débito
cardíaco, circulação coronariana, inotropismo (dP/dt), pré-carga e pós-carga.
2- Que condições podem causar abaulamentos, retrações e batimentos no precórdio?
3- Quais são as características do ictus cordis avaliadas no exame físico e como podem
estar alteradas? O que pode significar um duplo impulso apical?
4- Como se pesquisa e quais são as características do ictus do ventrículo direito?
5- Enumere as causas de hiperfonese e de hipofonese de B1 e de B2.
6- Quais são os tipos de desdobramento de B2 e a que condições estão associados? Por
que o desdobramento de B2 na CIA é fixo?
7- Quais as características semiológicas da B3 e da B4? Em que situações ocorrem?
8- O que são os cliques e estalidos? Em que condições são encontrados?
9- Quais os mecanismos que geram os sopros cardíacos? Quais as suas características
que devem ser avaliadas ao exame clínico?
10- O que são os sopros de Miguel Couto, Austin Flint, Carey-Coombs e Graham Steell?
11- O que é o fenômeno de Gallavardin e em que condição ocorre?
12- Como se executam e qual a utilidade para a ausculta cardíaca das seguintes
manobras: Rivero Carvallo, Valsalva, mudanças de decúbito, posição de cócoras,
handgrip, exercício físico e uso de drogas vasoativas?
13- Descreva o exame do precórdio nas seguintes condições: estenoses e insuficiências
das válvulas mitral, aórtica, tricúspide e pulmonar, prolapso mitral, CIA, CIV e PCA.
14- Como diferenciar ao exame clínico a estenose aórtica e a cardiomiopatia hipertrófica?
15- Quais são os sinais periféricos da insuficiência aórtica?
16- Como se avalia uma turgência jugular? Faça o seu diagnóstico diferencial. O que é o
sinal de Kussmaul e em que situações ocorre? Estude o pulso jugular e as suas principais
anormalidades. Que dados diferenciam o pulso jugular do carotídeo? O que é o zumbido
venoso (venous hum) ? Como estimar a PVC a partir das veias jugulares?
17- Estude a técnica de aferição da PA em membros superiores e inferiores. Como se
calcula a pressão arterial média? Como interpretar o gradiente de pressão braquialpoplíteo? Quais as causas de diferença de pressão entre os dois membros superiores?
18- Quais são as causas de pressão arterial convergente e divergente?
19- Quais são as causas de hipertensão arterial sistêmica secundária?
20- O que é a pseudo-hipertensão arterial? O que é a manobra de Osler?
21- Estude a técnica de palpação dos pulsos arteriais. Quais são as suas características a
serem observadas durante o exame? Descreva os seguintes tipos de pulso arterial:
alternante, parvus et tardus, célere, bisferiens, bigeminado, dicrótico e anacrótico.
22- O que é dissociação pulso-precórdio (anisocardioesfigmia)? Quando ocorre?
23- O que é o pulso paradoxal? Qual a sua fisiopatologia? Liste as suas causas.
24- Quais são as possíveis causas de um sopro carotídeo?
25- O que é o sinal de Branham e em que situação ocorre?
26- Quais são os sinais de baixo débito cardíaco? Enumere suas principais causas.
27- Que é uma síndrome hipercinética? Quais são as suas manifestações? Cite causas.
28- Defina insuficiência cardíaca e insuficiência miocárdica. Quais são as suas causas?
29- Quais são os mecanismos fisiológicos que atuam na tentativa de compensar a
disfunção cardíaca? Descreva as seguintes categorias de insuficiência cardíaca: aguda e
crônica, direita e esquerda, sistólica e diastólica, anterógrada e retrógrada, de alto e de
baixo débitos. Quais são os possíveis fatores de descompensação cardíaca?
30- Quais são as manifestações clínicas da insuficiência cardíaca congestiva?
31- O que é a asma cardíaca e como diferenciá-la da asma brônquica?
32- Descreva as características da dor torácica nas seguintes condições: angina estável,
angina instável, IAM, dissecção aórtica, espasmo esofagiano, refluxo gastroesofágico.
33- Quais são as causas de angina pectoris com coronárias normais e por que ocorre?
34- Descreva o quadro clínico da pericardite aguda. Quais as alterações do exame físico
presentes no tamponamento cardíaco e na pericardite constrictiva. Cite causas. O que é o
ruído (knock) pericárdico? Liste outras doenças que cursam com restrição diastólica.
35- O que é o sinal de Hamman e o que ele significa?
36- O que é claudicação arterial intermitente? Como diferenciá-la da claudicação venosa
e da claudicação neurológica? Qual é a clínica da isquemia arterial periférica aguda?
37- Como diferenciar uma úlcera de perna de origem arterial de uma úlcera de origem
venosa? O que é a úlcera de Martorell? Diferencie as gangrenas úmida e seca.
38- Como é realizado e qual é a utilidade do teste de Allen?
39- O que é a telangiectasia hemorrágica hereditária (doença de Rendu-Osler-Weber)?
40- Quais são os sinais da trombose venosa profunda e da insuficiência venosa crônica?
41- Quais são os sinais periféricos da endocardite infecciosa?
42- O que causa: edema pulmonar ortostático; cianose diferencial; embolia paradoxal?