UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE
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UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE ÁREA DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE ENFERMAGEM Ana Cristina de Oliveira Eudson Haroldo de Oliveira Costa Faiene da Cruz Vieira Janaina Oliveira Freitas O CÂNCER DE MAMA, SUAS IMPLICAÇÕES E AS CONSIDERAÇÕES DE ENFERMAGEM NA DOR Governador Valadares 2009 ANA CRISTINA DE OLIVEIRA EUDSON HAROLDO DE OLIVEIRA COSTA FAIENE DA CRUZ VIEIRA JANAINA OLIVEIRA FREITAS O CÂNCER DE MAMA, SUAS IMPLICAÇÕES E AS CONSIDERAÇÕES DE ENFERMAGEM NA DOR Monografia para obtenção do grau de bacharel em Enfermagem, apresentada à Área de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Vale do Rio Doce. Orientadora: Tatiana Heidi Oliveira Governador Valadares 2009 ANA CRISTINA DE OLIVEIRA EUDSON HAROLDO DE OLIVEIRA COSTA FAIENE DA CRUZ VIEIRA JANAINA OLIVEIRA FREITAS O CÂNCER DE MAMA, SUAS IMPLICAÇÕES E AS CONSIDERAÇÕES DE ENFERMAGEM NA DOR Monografia apresentada como requisito para obtenção do grau de bacharel em Enfermagem pela Área de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Vale do Rio Doce. Governador Valadares, 24 de Novembro de 2009. Banca Examinadora: ____________________________________________ Profª. Tatiana Heidi Oliveira – Orientadora Universidade Vale do Rio Doce ____________________________________________ Profª. Andréia Eliane Silva Barbosa Universidade Vale do Rio Doce ____________________________________________ Profª. Êrick da Silva Ramalho Universidade Vale do Rio Doce ____________________________________________ Profª. Ivanete Niley Rodrigues de Abreu Universidade Vale do Rio Doce Dedicamos este trabalho, primeiramente a Deus, aos nossos pais, e a nós autores desta pesquisa, pelo esforço e determinação. AGRADECIMENTOS Agradecemos a Deus por estar presente em todos os momentos, por ter nos dado sabedoria para aprender e discernir. Tão importante quanto o lugar que ocupa em nós é a intensidade da tua presença em tudo aquilo que fazemos. Aos nossos familiares por compartilharem conosco as dificuldades, que encheram de amor e ternura os nossos corações, pelo incentivo e compreensão que sempre nos proporcionaram. Ao marido, namorado e namorada pela compreensão da nossa ausência, paciência e palavras de incentivo nos momentos das dificuldades. A nossa querida orientadora Tatiana Heidi, que acima de tudo foi muito amiga, atenciosa e, sempre disponibilizando do seu tempo, nos orientou e apoiou em todos os momentos. Aos colegas pelos momentos maravilhosos e pelo carinho durante todos esses anos. “Bom mesmo é ir a luta com determinação, abraçar a vida e viver com paixão, perder com classe e viver com ousadia. Pois o triunfo pertence a quem se atreve, e a vida é muito bela para ser insignificante”. Charles Chaplin RESUMO O aumento da incidência de doenças crônico-degenerativas no mundo e conseqüentemente no Brasil, tem gerado uma série de estudos, inclusive sobre o câncer. Devido ao grande número de casos novos da patologia, é comum nos depararmos com estes pacientes durante a nossa prática clínica. Dentre estes encontramos o câncer de mama que no Brasil e no mundo tem aumentado e aparecido cada vez mais cedo na vida da mulher. Este foi o fator relevante para a realização desta pesquisa bibliográfica, com abordagem qualitativa indireta, sendo os dados coletados por meio de livros, artigos, revistas e sites, com o objetivo de conhecer em profundidade as especificidades do câncer de mama, suas implicações e as considerações de enfermagem frente à dor oncológica. É de extrema importância a valorização do referencial teórico para o aprimoramento de uma assistência mais integral e abrangente, uma vez que este tipo de neoplasia traz consigo uma diversidade de fatores. A revisão demonstrou que a equipe de enfermagem deve estar adequadamente capacitada, sendo esta, alcançada com um conhecimento técnico científico suficiente para lidar com o tratamento das mulheres portadoras de câncer de mama. Palavras-chave: Câncer de mama. Dor. Enfermagem. ABSTRACT The increase of incidence of chronic-degenerative disease in the world and consequently on Brazil, has generate a serie of studies, including about the cancer. Because of the great number of new cases of the pathology, it is common to find those patients during our clinic practice. Among many types we find the breast cancer which has in the Brazil and in the world increased and showed earlier every time in the woman`s life. This was the factor for the realization of this bibliography research, with the qualitative indirect approach, and the collected data was by books, articles magazines and sites, with the objective of get deeper know ledge of the specificity of breast cancer, its implications and the considerations of nursing in face of oncological pain. It is of extreme importance the valorization of the theoric references for the improvement of a more integral and more embracive assistance, once this type of neoplasy brings with itself a diversity of factor. The revision showed that the nursing staff must this reached with a technical scientific knowledge enough to deal with treatment of women carrier of breast cancer. Key words: Breast câncer. Pain. Nursing. LISTA DE SIGLAS AJCC – Comitê da Associação Americana do Câncer EVA – Escala Visual Analógica INCA – Instituto Nacional de Câncer OMS – Organização Mundial da Saúde PAAF – Punção Aspirativa Por Agulha Fina PAG – Punção Por Agulha Grossa RH – Receptor Hormonal SAE – Sistematização das Ações de Enfermagem SUS – Sistema Único de Saúde UICC – União Internacional Contra o Câncer UNIVALE – Universidade Vale do Rio Doce USG – Ultra Sonografia 9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 10 2 REVISÃO DA LITERATURA ................................................................................. 13 2.1 CONCEITO DO CÂNCER DE MAMA ................................................................. 13 2.2 EPIDEMIOLOGIA DO CÂNCER DE MAMA ........................................................ 13 2.3 ETIOLOGIA/FATORES DE RISCO DO CÂNCER DE MAMA ............................. 16 2.4 FISIOPATOLOGIA DO CÂNCER DE MAMA ...................................................... 17 2.4.1 Anatomia e Fisiologia da Mama .................................................................... 18 2.4.2 Carcinogênese ................................................................................................ 20 2.5 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ............................................................................ 23 2.6 DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO ................................................................... 25 2.7 TRATAMENTO .................................................................................................... 29 2.7.1 Cirurgia............................................................................................................ 29 2.7.2 Radioterapia .................................................................................................... 31 2.7.3 Quimioterapia ................................................................................................. 33 2.8 O CÂNCER DE MAMA E SUAS IMPLICAÇÕES ................................................ 37 2.9 DOR ONCOLÓGICA ........................................................................................... 39 2.9.1 Assistência de Enfermagem.......................................................................... 41 2.9.1.1 Cuidados de enfermagem à dor .................................................................... 45 3 METODOLOGIA .................................................................................................... 49 4 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 51 REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 54 ANEXOS ................................................................................................................... 59 10 1 INTRODUÇÃO O Brasil tem enfrentado nos últimos anos um quadro marcado pela grande incidência de doenças crônico-degenerativas. O câncer é a principal, por ser a segunda causa de morte por doença no país, sendo que a estimativa para 2009 foi de 466.730 novos casos de câncer. A melhoria na qualidade de vida no plano sócioeconômico e o avanço da medicina além de facilitar o diagnóstico, aumentou a expectativa de vida e conseqüentemente o número de casos novos de câncer (INCA, 2008). Diante desse crescente número de casos de câncer, é freqüente depararmos com esse paciente nas instituições de saúde. É necessário conhecer a realidade clínica desses indivíduos e as qualificações necessárias para o profissional que o atende, com a finalidade de oferecer uma assistência de qualidade junto a esses pacientes que o ajudem a superar as dificuldades advindas do diagnóstico e pelo tratamento, visando o alívio da dor, o conforto e acima de tudo, que possibilite a esses pacientes uma melhora da sua qualidade de vida (INCA, 2008). O câncer de mama é uma doença heterogênea e complexa, que se apresenta de múltiplas formas clínicas e morfológicas, com diferenças na pré e pósmenopausa, com diferentes graus de agressividade tumoral e potencial metastático, atingindo frequentemente mulheres após os quarenta anos de idade, embora se tenha observado um fenômeno em nível mundial, do aumento de sua incidência em faixas etárias mais jovens (PINHO et al., 2007). As causas do câncer de mama ainda não foram determinadas com exatidão. Os fatores de risco significativos são: história familiar de câncer mamário em mãe, irmã, avó e tia, ter mais de 45 anos e estar no período pré-menopausa. Outros fatores de risco prováveis que ainda estão sendo investigados, inclui ciclo menstruais longos; início precoce da menstruação ou menopausa tardia; exposição a radiação; tratamento com estrógeno ou com agente anti-hipertensivo; uso de álcool e tabaco; doença fibrocística preexistente. A descoberta do gene BRCA1 do câncer de mama confirma a tese de que essa doença pode ser transmitida pela mãe ou pelo pai (BOUNDY, 2004). De acordo com Brunner & Suddarth (2002), os cânceres de mama ocorrem em qualquer local no órgão, porém a maior parte é encontrada no quadrante 11 superior externo, onde se localiza a maior parte do tecido mamário. Geralmente as lesões são indolores, em vez de dolorosas, fixas em vez de móveis, e com bordas endurecidas irregulares, em vez de encapsuladas e lisas. As queixas de dor e sensibilidade difusa na mama que ocorrem no período de menstruação estão usualmente associadas à doença mamária benigna. A dor acentuada, no entanto, pode estar ligada ao câncer de mama em estágio mais avançado. Muitas mulheres hoje, diagnosticadas com câncer de mama, podem ficar curadas ou viver longos períodos com a doença. Entretanto, ao contrário de outros tratamentos para doenças crônicas, os tratamentos contra o câncer são mais tóxicos e intensos, resultando num aumento tanto da demanda das reservas físicas como, também, de seus recursos sociais e psicológicos para sobreviver e enfrentar a doença (CAMARGO; SOUZA, 2003). Não existe uma opção seqüencial para se estabelecer o tratamento. A escolha vai depender de fatores como: o tamanho do tumor, o seu tipo histológico e sua resposta frente ao tratamento inicial. Sendo assim, é feito pelo cirurgião oncológico, patologista e oncologista clínico o estadiamento, para a implementação do plano terapêutico. O estadiamento irá determinar o prognóstico, facilitar na escolha do tratamento e ajudar na avaliação dos resultados do tratamento escolhido. As considerações de enfermagem em oncologia evoluíram muito desde seu aparecimento como as especialidades, e a literatura existente aponta e preconiza importante papel da enfermagem no apoio ao cliente oncológico nas várias fases de sua doença. Pensar hoje em oncologia é pensar em sobrevida com qualidade e não se fixar na cura da doença (CAMARGO; SOUZA, 2003). Portanto, a prática da enfermagem em oncologia evoluiu para a assistência ao cliente e sua família através da educação, provendo suporte psicossocial, administrando a terapia recomendada, selecionando e administrando intervenções que diminuam os efeitos colaterais da terapia proposta, participando da reabilitação e provendo conforto e cuidado. A dor ligada ao câncer pode ser aguda ou crônica. A dor decorrente do câncer é tão importante que, depois do medo de morrer, é a segunda causa mais comum de medo nos pacientes com câncer recentemente diagnosticado. Estima que de mais de 50% dos pacientes com um diagnóstico de câncer e 70% dos pacientes com câncer avançado experimentam dor. A dor no paciente que sofre de câncer pode estar diretamente associada ao tumor, a um resultado do tratamento, 12 ou não associada ao câncer. A maior parte da dor associada ao câncer, no entanto, consiste no resultado direto de envolvimento tumoral (POLLOCK et al., 2006). Neste sentido é necessário conhecer em profundidade as especificidades deste tipo de tumor, suas implicações e as considerações de enfermagem frente à dor oncológica, ajudando assim os profissionais a estarem aptos a acolher essas mulheres, oferecendo adequadamente o cuidado com o ser humano que deve se manifestar em atitudes que valorizem e dignifiquem a vida. Justifica-se este estudo pelo conhecimento adquirido na disciplina Enfermagem do Adulto II, onde no decorrer dos conteúdos aplicados, despertamos o interesse de aprimorarmos nossos conhecimentos a respeito do câncer de mama. Este estudo torna-se de relevância pessoal, porque a formação acadêmica propõe a capacidade do graduando de prestar uma assistência de enfermagem com qualidade, e de relevância social, porque em nível mundial e nacional é uma doença crônica degenerativa crescente, como já citada anteriormente. No mundo atual, o binômio saúde doença não pode mais ser analisado isoladamente da pessoa que, concretamente, está vivenciando tal fenômeno. Há necessidade de uma abordagem que contemple esta totalidade existencial, examinando a doença como é vivida pelo SER que adoece e considerando as condições histórico-culturais implicadas nesse contexto. Deste modo, a assistência à saúde procura ver o homem no mundo, situado em sua totalidade de vida, buscando novos horizontes de compreensão (COSTA et al., 2005). 13 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 CONCEITO DO CÂNCER DE MAMA De acordo com Duarte & Andrade (2006) o câncer de mama ou carcinoma mamário é o resultado de multiplicações desordenadas de determinadas células que se reproduzem em grande velocidade, desencadeando o aparecimento de tumores ou neoplasias malignas que podem vir a afetar os tecidos vizinhos e provocar metástases. Este tipo de câncer aparece sob forma de nódulos e, na maioria das vezes, podem ser identificados pelas próprias mulheres, por meio da prática do autoexame. Completa Inca (2009) que o nódulo muitas vezes, apresenta-se como uma massa dura e irregular que, quando palpada, se diferencia do resto da mama, pela sua consistência. O câncer de mama é provavelmente o tipo de câncer mais temido pelas mulheres, sobretudo pelo impacto psicológico que provoca, pois envolve negativamente a percepção da sexualidade e a própria imagem corporal, mais do que se observa em qualquer outro tipo de câncer (MOHALLEM; RODRIGUES, 2007). Complementam ainda Maieski & Mansano (2007), que a mama apresenta importância para o corpo da mulher por representar simbolismo e ser característica da imagem feminina, fazendo relação com a sexualidade e também com a função de mulher. 2.2 EPIDEMIOLOGIA DO CÂNCER DE MAMA A distribuição da incidência e da mortalidade por câncer é de fundamental importância para o conhecimento epidemiológico sobre a ocorrência da doença, desde seus aspectos etiológicos até aos fatores prognósticos envolvidos em cada tipo específico de neoplasia maligna. Esse conhecimento possibilita gerar hipóteses causais e avaliar os avanços científicos em relação às possibilidades de prevenção 14 e cura, bem como a resolutividade da atenção à saúde. O estabelecimento de medidas efetivas de controle também deve ser feito com base em informações de qualidade sobre a ocorrência dos tumores malignos nas diferentes regiões geográficas (INCA, 2005). No Brasil, assim como em vários países desenvolvidos, não se conhece o número real de casos novos que são diagnosticados a cada ano pelos serviços de saúde, em função da ausência de um sistema de registro de câncer que cubra todo o território nacional, o que faz com que as estimativas anuais de incidência continuem sendo de grande valia. Através do cálculo das estimativas de casos novos é possível obter uma excelente base para o planejamento, organização e aprimoramento das ações que visam a prevenção e o controle na rede de atenção oncológica em todos os níveis (INCA, 2005). Estatísticas revelam que o câncer de mama é a neoplasia maligna de maior ocorrência entre as mulheres em muitos países. No Brasil, é a primeira ou segunda causa mais freqüente, dependendo da região considerada. A ocorrência do câncer de mama é relativamente rara antes dos 35 anos de idade, mas cresce rapidamente após essa idade, principalmente nas faixas etárias mais elevadas. Ocorre com maior freqüência no sexo feminino (MOHALLEM; RODRIGUES, 2007, p. 256). Ainda confirmam Pollock et al. (2006) que o câncer de mama é o mais comum e a segunda causa de morte por câncer entre mulheres ocidentais. A ocorrência em homens equivale a um centésimo da encontrada em mulheres. O risco médio de desenvolver a doença durante a vida para uma mulher no mundo ocidental é de um para oito. A incidência é um tanto menor em outras regiões do mundo e em não caucasianos. Populações de migrantes assumem um risco similar ao risco da população de seu novo ambiente. A incidência de câncer de mama, em especial de doença positiva para receptor hormonal (RH), aumentou nas últimas décadas, em parte em razão do aumento da detecção de cânceres incidentais com o rastreamento. A mamografia de rastreamento mudou a distribuição dos estádios do câncer de mama, agora com uma maior quantidade de casos no qual o tamanho é menor e o estádio, inferior. Isso, combinado às estratégias aperfeiçoadas na terapêutica adjuvante, resultou numa modesta redução global na mortalidade por câncer de mama ao longo dos 15 últimos 20 anos (POLLOCK et al., 2006). Os cânceres vêm assumindo um papel cada vez mais importante entre as doenças que acometem a população feminina, representando, no Brasil e no mundo, importante causa de morte entre as mulheres adultas. O câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais freqüente no mundo e o primeiro entre as mulheres. Segundo estimativa do Instituto Nacional de Câncer (INCA, 2008), o número de casos novos esperados para o Brasil em 2008 e válidas também para o ano de 2009, seria de 49.400, com um risco estimado de 51 casos a cada 100 mil mulheres. As estatísticas indicam o aumento de sua freqüência tanto nos países desenvolvidos quanto nos países em desenvolvimento. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), nas décadas de 60 e 70 registrou-se um aumento de 10 vezes nas taxas de incidência ajustadas por idade nos Registros de Câncer de Base Populacional de diversos continentes (INCA, 2008). A distribuição dos casos novos de câncer segundo localização primária é bem heterogênea entre estados e capitais do país; o que fica bem evidenciado ao observar-se a representação espacial das diferentes taxas brutas de incidência. As regiões Sul e Sudeste, de uma maneira geral, apresentam as maiores taxas, enquanto que as regiões Norte e Nordeste mostram as menores taxas. As taxas da região Centro-Oeste apresentam um padrão intermediário (INCA, 2008). Em 2005, de um total de 58 milhões de mortes ocorridas no mundo, o câncer foi responsável por 7,6 milhões, o que representou 13% de todas as mortes. Os principais tipos de câncer com maior mortalidade foram: pulmão (1,3 milhão); estômago (cerca de 1 milhão); fígado (662 mil); cólon (655 mil); e, mama (502 mil). Do total de óbitos por câncer ocorridos em 2005, mais de 70% ocorreram em países de média ou baixa renda (WHO, 2006 apud INCA, 2008). Segundo Inca (2001), um dos fatores que contribuem para esta alta mortalidade é o avançado estadiamento da doença no momento em que as mulheres são submetidas ao primeiro tratamento. Em geral, 50% dos casos são diagnosticados em estádios avançados (III e IV). Diante deste cenário fica clara a necessidade de continuidade em investimentos no desenvolvimento de ações abrangentes para o controle do câncer, nos diferentes níveis de atuação, como: na promoção da saúde, na detecção precoce, na assistência aos pacientes, na vigilância, na formação de recursos 16 humanos, na comunicação e mobilização social, na pesquisa e na gestão do SUS (INCA, 2008). 2.3 ETIOLOGIA/FATORES DE RISCO DO CÂNCER DE MAMA As principais etiologias do câncer de mama são diversas, podendo associarse a fatores externos ou internos ao organismo, estando ambos inter-relacionados. As causas externas relacionam-se ao meio ambiente e aos hábitos ou costumes próprios de um ambiente social, cultural e fatores físicos. As causas internas são, na maioria das vezes, geneticamente pré-determinadas, estão ligadas à capacidade do organismo de se defender das agressões externas. Esses fatores causais podem interagir de várias formas, aumentando a probabilidade de transformações malignas nas células normais. Os fatores de risco ambientais de câncer são denominados cancerígenos ou carcinógenos. Esses fatores atuam alterando a estrutura genética (DNA) das células (ZELMANOWICZ, 2008). Segundo Mohallem & Rodrigues (2007), as causas do câncer de mama são desconhecidas, mas é aceita pela comunidade científica a relação da doença com fatores próprios do hospedeiro, como a duração da atividade ovariana e a hereditariedade, além de fatores ambientais, tais como alimentação e utilização de determinados medicamentos. Alguns autores referem também a idade, localização geográfica, consumo de álcool, uso de contraceptivo oral e terapia de reposição hormonal como fatores de risco associados às neoplasias mamárias, conforme explicação abaixo: a) hereditariedade: o fator familiar é, talvez, o mais aceito na comunidade científica relacionado com o risco de desenvolver neoplasia mamária. Mulheres cuja mãe ou irmã desenvolveram câncer de mama têm duas a três vezes mais risco; b) características reprodutivas: estas características associadas ao maior risco de câncer de mama incluem a menarca precoce, menopausa tardia, idade do primeiro parto após os 30 anos e nuliparidade; c) patologias benignas: algumas doenças mamárias benignas diagnosticadas por biópsia estão associadas ao aumento de risco para o câncer de mama; 17 assim como o câncer de mama prévio, que pode aumentar em cinco vezes o risco de uma mulher desenvolver um segundo câncer de mama primário; d) radiação ionizante: a exposição à esta radiação empregada nos diagnósticos médicos, entre elas a mamografia, em exposições ocupacionais, permanece incerta. Pouco se conhece ainda sobre o risco de neoplasia mamária relacionado a outros tipos de radiação; e) dietas: estudos recentes indicam que a dieta rica em gorduras pode ser considerada como fator de aumento do risco de câncer de mama fundamentalmente na infância e na adolescência. Alguns autores argumentam que o aumento do risco em mulheres obesas na pós-menopausa seria devido à conversão da androstenediona em estrona no tecido adiposo, por ser a maior fonte de estrogênios endógenos nestas mulheres (MOHALLEM; RODRIGUES, 2007). Sendo assim Pollock et al. (2006) consideram a etiologia do câncer de mama multifatorial e a evolução genética dos precursores malignos para doença invasiva é compreendida apenas em parte. Os fatores de risco incluem duração da exposição ininterrupta a estrógeno, nuliparidade e idade avançada à época do primeiro parto, anormalidades histológicas anteriores na mama, predisposição genética e fatores ambientais. O organismo humano encontra-se exposto a múltiplos fatores carcinogênicos, com efeitos aditivos ou multiplicativos. Sabe-se que a predisposição individual tem um papel decisivo na resposta final, porém não é possível definir em que grau ela influência a relação entre a dose e o tempo de exposição ao carcinógeno e a resposta individual à exposição. Independentemente da exposição a carcinógenos, as células sofrem processos de mutação espontânea, que não alteram o desenvolvimento normal da população celular como um todo (INCA, 2002). 2.4 FISIOPATOLOGIA DO CÂNCER DE MAMA Inicialmente será descrito os aspectos anatômicos e fisiológicos das mamas para uma melhor compreensão da formação e atuação da célula tumoral neste tecido. 18 2.4.1 Anatomia e Fisiologia da Mama As mamas são órgãos pares, situadas na parede anterior do tórax, sobre o músculo grande peitoral (HARRIS et al., 1996). Figura 1 – Anatomia da Mama Fonte: http://www.clinimater.com.br/images/anat_mama2.jpg De acordo com Franco (1997), externamente cada mama, na sua região central, apresenta uma auréola e uma papila. Na papila mamária exteriorizam-se 15 a 20 orifícios ductais, que correspondem às vias de drenagem das unidades funcionantes, que são os lobos mamários. 19 Figura 2 – Anatomia da Mama Fonte: Inca, 2001 A mama é dividida em 15 a 20 lobos mamários independentes, separados por tecido fibroso, de forma que cada um tem a sua via de drenagem, que converge para a papila, através do sistema ductal, sendo composta conforme a figura 2 pelo: a) ácino - porção terminal da “árvore” mamária, onde estão as células secretoras que produzem o leite; b) lóbulo mamário - que é o conjunto de ácinos; c) lobo mamário - unidade de funcionamento formada por um conjunto de lóbulos (15-20) que se liga à papila por meio de um ducto lactífero; d) ducto lactífero - sistema de canais (15-20) que conduz o leite até a papila, o qual se exterioriza através do orifício ductal; e) papila - protuberância composta de fibras musculares elásticas onde desembocam os ductos lactíferos; f) auréola - estrutura central da mama onde se projeta a papila; g) tecido adiposo - todo o restante da mama é preenchido por tecido adiposo ou gorduroso, cuja quantidade varia com as características físicas, estado nutricional e idade da mulher; h) ligamentos de Cooper - responsáveis pela retração cutânea nos casos de câncer de mama, são expansões fibrosas que se projetam na glândula mamária. As mulheres mais jovens apresentam mamas com maior quantidade de tecido glandular, o que torna esses órgãos mais densos e firmes. Ao se aproximar da menopausa, o tecido mamário vai se atrofiando e sendo substituído progressivamente por tecido gorduroso, até se constituir, quase que exclusivamente, de gordura e resquícios de tecido glandular na fase pós-menopausa (HARRIS et al., 1996). Têm como função principal a produção do leite para a amamentação, mas têm também grande importância psicológica para a mulher, representando papel fundamental na constituição de sua auto estima e auto imagem. Embelezam a silhueta do corpo feminino e desempenham também função erógena e de atração sexual (FRANCO, 1997). Na infância, as meninas apresentam discreta elevação na região mamária, decorrente da presença de tecido mamário rudimentar. Na puberdade, a hipófise, 20 uma glândula localizada no cérebro, produz os hormônios folículo-estimulante e luteinizante, que controlam a produção hormonal de estrogênios pelos ovários. Com isso, as mamas iniciam seu desenvolvimento com a multiplicação dos ácinos e lóbulos (HARRIS et al., 1996). Na vida adulta, o estímulo cíclico de estrogênios e progesterona faz com que as mamas fiquem mais túrgidas no período pré-menstrual, por retenção de líquido. A ação da progesterona, na segunda fase do ciclo, leva a uma retenção de líquidos no organismo, mais acentuadamente nas mamas, provocando nelas aumento de volume, endurecimento e dor. Depois da menopausa, devido à carência hormonal, ocorre atrofia glandular e tendência à substituição do tecido parenquimatoso por gordura (FRANCO, 1997). No período da gestação, o estímulo de estrogênio e progesterona (hormônios esteróides) é máximo, devido à sua produção pela placenta, mas outros hormônios também se elevam na gestação, sem os quais não seria possível a lactação. São eles: prolactina, hormônios da tireóide, corticosteróides e lactogênio placentário (FRANCO, 1997). Segundo Harris et al. (1996), a plenitude funcional das mamas ocorre na amamentação, com a produção e saída do leite. A ejeção do leite, no momento das mamadas, é reflexo basicamente da contração das células mioepiteliais, que circundam os ácinos, estimuladas pela liberação de um outro hormônio, a ocitocina, que é produzido na hipófise posterior ou neuro-hipófise. A mulher que não amamenta, jamais atinge a maturidade funcional da mama. 2.4.2 Carcinogênese De acordo com Abrão (1995), a gênese tumoral é um processo complexo, relacionado a desregulação do controle da proliferação celular, no qual uma célula normal sofre alterações na expressão gênica que lhes confere vantagens de crescimento sobre as demais células. Cada célula cancerosa tem uma bioquímica e uma morfologia alterada em relação à célula normal. O câncer é um processo lógico coordenado, onde uma célula normal sofre modificações e adquire capacidades especiais (OTTO, 2002). 21 O câncer é um processo patológico que começa quando uma célula anormal é transformada pela mutação genética do DNA celular. A célula anormal forma um clone e começa a proliferar-se ignorando as sinalizações de regulação do crescimento no ambiente circunvizinho a célula, adquirindo características invasivas, infiltram-se nos tecidos circunvizinhos e acessam os vasos sanguíneos e linfáticos, os quais as transportam até outras regiões do corpo. Sendo chamado este fenômeno de metástase (disseminação do câncer para outras partes do corpo) (BRUNNER; SUDDARTH, 2002). Acredita-se que a transformação maligna, ou carcinogênese é um processo celular de pelo menos três etapas: iniciação, promoção e progressão (BRUNNER; SUDDARTH, 2006). Inca (1996) acrescenta que em geral este processo ocorre lentamente, podendo levar vários anos para que uma célula cancerosa prolifere e dê origem a um tumor visível. Na iniciação, a primeira etapa, os iniciadores (carcinógenos), como as substâncias químicas, fatores físicos e agentes biológicos, fogem dos mecanismos enzimáticos normais e alteram a estrutura genética do DNA celular. Normalmente, estas alterações são revertidas pelos mecanismos de reparação do DNA ou elas iniciam a apoptose (o suicídio celular programado). Ocasionalmente, as células fogem destes mecanismos protetores, ocorrendo as mutações celulares permanentes. Em geral, estas mutações não são significativas para as células até a segunda etapa da carcinogênese. (BRUNNER; SUDDARTH, 2006). Segundo Inca (1996), nesta fase as células se encontram, geneticamente alteradas, porém ainda não é possível detectar um tumor clinicamente. O primeiro estágio deixa as células “preparadas” para a ação de um segundo grupo de agentes que atuará no próximo estágio. Durante a promoção, o segundo estágio, a exposição repetida aos agentes promotores (co-carcinógenos) provoca a expressão das informações genéticas anormais ou mutantes, mesmo depois de longos períodos de latência. Os períodos de latência para a promoção das mutações celulares variam de acordo com o tipo de agente e a dosagem do promotor, bem como com as características inatas das células alvo (BRUNNER; SUDDARTH, 2006). Os oncogenes celulares, presentes em todos os sistemas mamíferos, são responsáveis pelas funções celulares vitais de crescimento e diferenciação. Os 22 proto-oncogenes celulares estão presentes nas células e agem como um „interruptor‟ para o crescimento das mesmas. De maneira similar, os genes supressores cancerosos „desligam‟ ou regulam a proliferação celular desnecessária. Quando os genes supressores sofrem mutação, são rearranjados ou amplificados, ou perdem suas capacidades reguladoras, permitindo que as células malignas se reproduzam (BRUNNER; SUDDARTH, 2006). Segundo Otto (2002), o agente promotor altera a expressão da informação genética da célula, potencializando assim a transformação celular; inclui hormônios, produtos vegetais e fármacos. Estes, por si só, não causam câncer; os efeitos são temporários e reversíveis. A suspensão do contato com agentes promotores muitas vezes interrompe o processo neste estágio. A progressão é a terceira etapa da carcinogênese celular. As alterações celulares formadas durante a iniciação e promoção exibem, atualmente, maior comportamento maligno. Essas células demonstram propensão para invadir os tecidos adjacentes e gerar metástase (BRUNNER; SUDDARTH, 2006). Segundo Mohallem & Rodrigues (2007), a metástase é um tumor que cresce separadamente do tumor secundário. Ele se origina de células que se destacaram do tumor primário e que foram transportadas para outros locais. O transporte pode se fazer através dos vasos linfáticos ou sanguíneos. Inca (1996) afirma que a progressão se caracteriza pela multiplicação descontrolada e irreversível das células alteradas. Neste estágio o câncer já está instalado, evoluindo até o surgimento das primeiras manifestações clínicas da doença. Em síntese, a carcinogênese pode iniciar-se de forma espontânea ou ser provocada pela ação de agentes carcinogênicos (químicos, físicos ou biológicos). Em ambos os casos, verifica-se a indução de alterações mutagênicas e não mutagênicas ou epigenéticas nas células. O tempo para a carcinogênese ser completada é indeterminável, podendo ser necessários muitos anos para que se verifique o aparecimento do tumor. Teoricamente, a carcinogênese pode ser interrompida em qualquer uma das etapas, se o organismo for capaz de reprimir a proliferação celular e de reparar o dano causado ao genoma (INCA, 2008). 23 2.5 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Na fase inicial, o câncer de mama é geralmente assintomático, o que dificulta sua detecção precoce. O sinal mais notado pela paciente é a presença de um nódulo endurecido na mama; outras vezes a paciente relata a presença de um espessamento, leve endurecimento ou discreto incômodo, pode ocorrer também saída espontânea de secreção pelo mamilo, e secreção hemorrágica que está mais associada á presença de lesão maligna. A dor só ocorre nos casos mais avançadas e quase sempre associadas a alterações benignas. A retração do mamilo e da aréola está geralmente associada a tumores maiores. Nas formas mais avançadas pode surgir o edema cutâneo, com dilatação dos poros, o que determina o aspecto de "casca de laranja"; ulcerações com infecção secundária e hemorragia também pode aparecer nesta fase. A hiperemia cutânea ocorre nos casos mais avançados ou no carcinoma inflamatório; em menor freqüência, podem ocorrer, como primeira queixa, sinais ou sintomas associados á presença de metástases linfáticas ou hematogênicas, sem tumor mamário palpável (MOHALLEM; RODRIGUES, 2007). Segundo Otto (2002), as manifestações clínicas do câncer de mama na abertura do quadro são: massa dura, irregular, indolor ou espessamento na mama ou axila; secreção espontânea, persistente, unilateral mamilar serossanguinolenta, sanguinolenta ou aquosa; ocorre também alteração no tamanho, no formato ou na textura da mama; retração ou inversão do mamilo; descamação cutânea em torno do mamilo. Os sintomas de disseminação regional geralmente são: vermelhidão, ulceração, edema ou dilatação de veias; e aumento dos linfonodos na axila. As manifestações quando se tem evidências de doenças metastáticas são de: aumento dos linfonodos na região supra clavicular ou cervical; anormalidades na radiografia de tórax, com ou sem derrame pleural; elevação da fosfotase alcalina, elevação de cálcio, cintilografia óssea positiva e/ou dor óssea relacionada com comprometimento ósseo; podem ocorrer provas de função hepática alterada (OTTO, 2002). O avanço da doença e as metástases do câncer de mama causam complicações específicas da localização do tumor, como infecções; redução da mobilidade se ocorrer metástase ósseas; alterações respiratórias, se a doença disseminar para os pulmões; e distúrbios do sistema nervoso central se o tumor 24 produzir metástases cerebrais (BOUNDY, 2004). O Inca (2004) descreve os sintomas de maior freqüência em relação aos pacientes com câncer de mama avançado, ressaltando que os demais não devem ser esquecidos, sendo eles: a) astenia: seu manejo se dá através do tratamento das causas reversíveis (anemia, infecção, distúrbio hidroeletrolítico, entre outros) e auxílio no estabelecimento de prioridades; b) síndrome de anorexia / caquexia: é o segundo sintoma mais comum em cuidados paliativos,ocorrendo em 65-85% dos casos. Seu manejo tem como objetivo a manutenção da integridade física e não a melhora do estado nutricional do paciente; c) lesões tumorais de pele, infiltração da pele pelo tumor primário ou metastático com conseqüente desenvolvimento de ulcerações ou lesões “fungóides”, causando muitas vezes isolamento social e prejuízo emocional; d) dor: constitui o quinto sinal vital, ocorrendo em 60% 90% dos pacientes com câncer avançado. Sendo assim, torna-se mandatário o uso da “Escala Visual Analógica - EVA” (em anexo) durante a avaliação da dor em paciente com câncer de mama avançado; e) dispnéia: ocorre em 70% dos pacientes em cuidados paliativos, sendo que em 24% dos casos não há causas identificáveis. As causas identificáveis estão relacionadas a uma restrição por invasão da parede torácica e metástases pulmonares; f) alterações neurológicas/ psiquiátricas: a avaliação inicial das pacientes com câncer de mama avançado e alteração cognitiva inclui exame físico completo e exames laboratoriais; a desidratação é a causa mais comum de confusão mental e alteração de comportamento; g) depressão maior: esses quadros estão presente em 20% dos pacientes em cuidados paliativos e de ansiedade generalizada, devendo ser tratados com terapia medicamentosa, psicoterapia, estímulo à atividade física e terapia comportamental; h) delírio: manifestação neuropsiquiátrica encontrada com freqüência em pacientes com câncer avançado sendo inclusive descrito na literatura médica mundial como uma das principais indicações de sedação. Entre as 25 possíveis causas destacamos a progressão da doença, incluindo metástases, associação medicamentosa, alterações metabólicas. 2.6 DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO No planejamento terapêutico do câncer, o diagnóstico e o estadiamento são fatores imprescindíveis. Para diagnosticar e estadiar, é fundamental conhecer os aspectos biológicos, a história natural e as principais vias de disseminação dos tumores (MURAD; KATZ, 1996). A investigação diagnóstica, planejada a partir dos sintomas do cliente, da história e do exame físico gera uma pressuposição diagnóstica de doença maligna. O diagnóstico deve ser confirmado por exames histológicos e citológicos. O estadiamento encerra a investigação necessária ao planejamento terapêutico (OTTO, 2002). Complementam Brunner & Suddarth (2002), que um diagnóstico de câncer se embasa na análise das alterações fisiológicas e funcionais e nos resultados da investigação diagnóstica. Os pacientes com suspeita de câncer sofrem extensos exames para: (1) determinar presença do tumor e sua extensão; (2) identificar a possível disseminação (metástase) da doença ou invasão de outros tecidos corporais; (3) avaliar a função dos sistemas orgânicos e órgãos afetados e nãoafetados; e (4) obter tecidos e células para análise, incluindo a avaliação dos estágios e grau do tumor. A avaliação diagnóstica é orientada pelas informações obtidas através de uma história completa e do exame físico. Segundo o Inca (2004), a ultra-sonografia (USG) é o método de escolha para avaliação por imagem das lesões palpáveis, em mulheres com menos de 35 anos. Naquelas com idade igual ou superior a 35 anos, a mamografia é o método de eleição. Se houver lesões suspeitas deve-se buscar a confirmação do diagnóstico que pode ser citológico, por meio de punção aspirativa por agulha fina (PAAF), ou histológico, quando o material for obtido por punção, utilizando-se agulha grossa (PAG) ou biópsia cirúrgica convencional. A PAAF é um procedimento ambulatorial, de baixo custo, de fácil execução e raramente apresenta complicações, que permite o diagnóstico citológico das lesões. 26 Esse procedimento dispensa o uso de anestesia. A PAG1 ou core biopsy é também um procedimento ambulatorial, realizado sob anestesia local, que fornece material para diagnóstico histopatológico (por congelação, quando disponível), permitindo inclusive a dosagem de receptores hormonais. Conforme descrito pelo Inca (2004), os critérios citológicos para a avaliação das lesões mamárias podem ser categorizados como: a) padrão citológico benigno, negativo para malignidade; b) padrão citológico positivo para malignidade - apresenta celularidade alta, com células epiteliais atípicas, geralmente isoladas e com citoplasma intacto, ausência de núcleos nus e redução da coesão celular. Sempre que possível acompanha a especificação diagnóstica do processo; c) padrão citológico de malignidade indeterminada (tumor papilar, tumor filóide); d) padrão citológico suspeito para malignidade (lesão epitelial proliferativa com atipias). Segundo Brunner & Suddarth (2002), uma avaliação diagnóstica completa inclui a identificação do estágio e do grau do tumor. Isso é feito antes de iniciar o tratamento, para gerar parâmetros basais de avaliação dos resultados da terapia e para manter uma conduta sistemática e consistente com o diagnóstico e tratamento contínuo. As opções de tratamento e prognóstico são determinados com base no estadiamento e na gradação. O estadiamento determina o tamanho do tumor e a existência de metástase. De acordo com Spence & Johnston (2003), as decisões clínicas acerca do tratamento de um determinado câncer baseiam-se no estádio anatômico e no diagnóstico histológico do câncer. Os objetivos do estadiamento e da classificação histológica do câncer são: a) ajudar o clínico a planejar o tratamento; b) dar alguma indicação do prognóstico; c) avaliar a eficiência do tratamento; d) facilitar a troca de informações; e) ajudar a continuação de estudos clínicos do câncer. Existem inúmeros sistemas para classificar a extensão anatômica da doença. O sistema TNM, da União Internacional Contra o Câncer (UICC) e do Comitê da Associação Americana em Câncer (AJCC) é frequentemente utilizado. Nesse 27 sistema, T refere-se à extensão do tumor primário, N ao envolvimento de linfonodos e M à extensão da metástase. Conforme Inca (2004), a classificação TNM se dá: a)Tx - tumor não pode ser avaliado; b)Tis - carcinoma in situ; c) T1 - tumor com até 2 cm. em sua maior dimensão; d)T1 mic - carcinoma microinvasor (até 1 mm); e)T1a - tumor com até 0,5 cm em sua maior dimensão; f) T1b - tumor com mais de 0,5 e até 1 cm em sua maior dimensão; g)T1c - tumor com mais de 1 cm. e até 2 cm em sua maior dimensão; h)T2 - tumor com mais de 2 e até 5 cm em sua maior dimensão; i) T3 - tumor com mais de 5 cm. em sua maior dimensão; j) T4 - qualquer T com extensão para pele ou parede torácica; k) T4a extensão para a parede torácica; l) T4b edema (incluindo peau d'orange), ulceração da pele da mama, nódulos cutâneos satélites na mesma mama; m) T4c associação do T4a e T4b; n)T4d carcinoma inflamatório; o)Nx - Os linfonodos regionais não podem ser avaliados; p)N0 - Ausência de metástase; q)N1 – Linfonodo(s) homolateral(is) móvel(is) comprometido(s); r) N2 - Metástase para linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is), fixos uns aos outros ou fixos a estruturas vizinhas ou metástase clinicamente aparente somente para linfonodo(s) da cadeia mamária interna homolateral; s) N2a - Metástase para linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is) fixo(s) uns aos outros ou fixos a estruturas vizinhas; t) N2b - Metástase clinicamente aparente somente para linfonodo(s) da cadeia mamária interna homolateral, sem evidência clínica de metástase axilar; u)N3 - Metástase para linfonodo(s) infraclavicular(es) homolateral(is) com ou sem comprometimento do(s) linfonodo(s) axilar(es), ou para linfonodo(s) da mamária interna homolateral clinicamente aparente na presença de evidência clínica de metástase para linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is), ou metástase para linfonodo(s) supraclavicular(es); v) Homolateral (is) com ou sem comprometimento do (s) linfonodo (s) axilar 28 (es) ou da mamária interna; w) N3a - Metástase para linfonodo(s) infraclavicular(es) homolateral(is); x) N3b - Metástase para linfonodo(s) da mamária interna homolateral e para linfonodo(s) axilar(es); y) N3c - Metástase para linfonodo(s) supraclavicular(es) homolateral(is); z) Mx metástase à distância não pode ser avaliada; aa) M0 ausência de metástase à distância; bb) M1 presença de metástase à distância (incluindo LFN supra-claviculares). Os avanços tecnológicos tiveram um impacto drástico, e às vezes perturbador, na prática clínica nos últimos anos. Por exemplo, o desenvolvimento recente da biópsia de mama por agulha de grosso calibre guiada por imagens, tanto pela tecnologia da estereotaxia como por ultra-som, provocou uma grande alteração no diagnóstico de anormalidades detectadas pela mamografia (POLLOCK et al., 2006). Um paciente que se submete a exames extensos em geral fica temeroso em relação aos procedimentos e ansioso pelos possíveis resultados dos exames. A enfermeira pode ajudar a aliviar o medo e a ansiedade explicando-lhe os exames que serão feitos, as prováveis sensações que serão experimentadas e a função do paciente nos procedimentos dos exames. A enfermeira encoraja o paciente e a família a verbalizar seus temores sobre os resultados dos exames, assiste o paciente e a família durante todo o período de exame e reforça e esclarece as informações transmitidas pelo médico, além de estimular o cliente a realizar técnicas de relaxamento. A enfermeira também encoraja o paciente e a família a comunicar e compartilhar suas preocupações e a discutir suas dúvidas e preocupações entre si (BRUNNER; SUDDARTH, 2002). 29 2.7 TRATAMENTO Segundo Brunner & Suddarth (2006), as opções de tratamento oferecidas aos pacientes com câncer devem ser baseadas em metas realistas e atingíveis para cada tipo específico de câncer. A gama de possíveis metas de tratamento pode incluir a erradicação completa das doenças malignas (cura), sobrevida prolongada e contenção do crescimento da célula cancerosa (controle) ou alívio dos sintomas associados à doença (paliativo). A equipe de saúde, o paciente e a família devem ter uma compreensão clara das opções e metas do tratamento. A comunicação aberta e o apoio são vitais, já que o paciente e a família reavaliam periodicamente os planos e metas de tratamento quando se desenvolvem as complicações da terapia ou a doença avança (BRUNNER; SUDDARTH, 2006). O tratamento do câncer requer uma estrutura médico-hospitalar e recursos humanos qualificados, integrando equipes multiprofissionais. O tratamento do câncer pode ser feito através de cirurgia, radioterapia, quimioterapia ou transplante de medula óssea. Em muitos casos, é necessário combinar essas modalidades (INCA, 2002). 2.7.1 Cirurgia A cirurgia foi o primeiro tratamento que alterou significativamente o curso da doença neoplásica e, até hoje, é um dos principais métodos terapêuticos (INCA, 2008). Segundo Pollock, et all (2006) embora possa haver discussões sobre o significado relativo e o impacto geral de fatos específicos, alguns fatos novos indicaram o início de novas eras de melhor eficácia terapêutica para determinadas neoplasias. A mastectomia radical, por exemplo, tornou-se o tratamento de escolha para o câncer de mama pouco depois de 1900 quando Halsted demonstrou o controle eficaz da doença na parede torácica pela primeira vez. De acordo com Brunner & Suddarth (2002), a excisão cirúrgica da totalidade 30 do câncer permanece como o método de tratamento ideal e é o mais frequentemente usado. Contudo, a conduta cirúrgica específica pode variar por diversos motivos. A cirurgia diagnóstica é o método definitivo para identificar as características celulares que completam todas as decisões de tratamento. A cirurgia pode ser o método primário de tratamento, ou pode ser profilática, paliativa ou reconstrutora. A cirurgia diagnóstica, como uma biópsia, usualmente visa obter uma amostra tecidual para análise das células suspeitas de malignidade. Os três métodos mais comuns são os métodos excisional, incisional e por agulha (BRUNNER; SUDDARTH, 2002). Conforme o Inca (2008), a margem de segurança, na cirurgia oncológica, varia de acordo com a localização e o tipo histológico do tumor. Ao contrário do tumor benigno, cuja margem de segurança é o seu limite macroscópico, o câncer, pelo seu caráter de invasão microscópica, exige ressecção mais ampla. Na cirurgia radical, além de os preceitos de cirurgia curativa a serem atingidos, é acrescida a ressecção concomitante de órgãos ou regiões contíguas ou contínuas. Além da margem cirúrgica mais ampla, é realizada usualmente linfadenectomia de pelo menos uma estação (cadeia) linfonodal negativa de comprometimento neoplásico, e também da(s) cadeia(s) linfonodal(is) primariamente em risco de comprometimento. Isto leva aos conceitos de cirurgia D1 (quando apenas as cadeias primárias são removidas), D2 (cadeias secundárias) e D3 (cadeias terciárias). Linfonodos aumentados ou endurecidos (suspeitos), além da área da drenagem linfática primária, devem ser biopsiados, caso não possam ser ressecados. Quando a cirurgia é a conduta primária no tratamento do câncer, a meta é retirar a totalidade do tumor ou o máximo possível (um procedimento por vezes denominado desbaste) e qualquer tecido circunvizinho envolvido, incluindo linfonodos regionais. A cirurgia profilática envolve a retirada de tecidos ou órgãos não-vitais passíveis de desenvolver câncer. Cirurgia paliativa: quando a cura não pode ser conseguida, as metas do tratamento são tornar o paciente o mais confortável possível e promover uma vida satisfatória e produtiva pelo maior tempo possível. A cirurgia reconstrutora pode seguir-se à cirurgia curativa ou radical e é efetuada em uma tentativa de melhorar a função ou obter um efeito cosmético mais desejável (BRUNNER; SUDDARTH, 2002). Segundo o Inca (2008), estima-se que cerca de 60% de todos os pacientes 31 portadores de câncer necessitem de cirurgia para o seu tratamento. Quase todos são submetidos a algum tipo de procedimento cirúrgico para diagnóstico (como a biópsia) ou estadiamento da doença. De um modo geral, os tumores de crescimento lento são os melhores candidatos à cirurgia, e a cirurgia inicial para câncer tem maior chance de cura do que a cirurgia para recidivas. 2.7.2 Radioterapia O tratamento radioterápico se dá à base de aplicação de radiação direcionada ao tumor ou ao local deste e tem por objetivo, se antes da operação, reduzir o tamanho do tumor, e se após, evitar a volta da doença. A radiação bloqueia o crescimento das células, e deve ser utilizada apenas na área afetada, evitando atingir o tecido normal. As aplicações duram cerca de 15 minutos e devem ser feitas diariamente, variando de 25 a 30 aplicações. O tratamento não apresenta complicações. O local das aplicações adquire uma coloração parecida com a de uma queimadura de sol (BRUNNER; SUDDARTH, 2002). Na terapia, os radioisótopos são utilizados em doses elevadas visando justamente ao efeito deletério da radioatividade sobre determinados tecidos, permitindo o estudo da fisiologia e das transformações bioquímicas dos organismos vivos em condições normais, sem lhes alterar a higidez. O objetivo da radioterapia é alcançar um índice terapêutico favorável, levando as células malignas a perderem a sua lonogenicidade e, ao mesmo tempo, preservando os tecidos normais (INCA, 2008). Segundo Brunner & Suddarth (2006), a dosagem de radiação depende da sensibilidade dos tecidos-alvos à radiação e do tamanho do tumor. A dose tumoral letal é definida como dose que erradicará 95% do tumor, enquanto preserva o tecido normal. A dose de radiação total é liberada durante várias semanas para possibilitar que o tecido saudável se repare e para atingir a maior morte celular ao expor mais células à radiação quando elas começam a divisão celular ativa. Segundo o Inca (2008), a radiação ionizante pode ser dividida em: a) radiação corpuscular: - partícula alfa – é uma partícula equivalente a um núcleo Hélio (2 prótons 32 e 2 nêutrons), com carga positiva. Devido à sua alta transferência linear de energia, a radiação alfa cede a sua energia rapidamente para o meio, tornando o seu poder de penetração no meio muito limitado; - partícula beta – é um átomo com excesso de prótons ou nêutrons, em seu núcleo, que tende a se estabilizar, levando à emissão de partículas carregadas negativamente ou positivamente. Pode-se conceituar a partícula beta como um elétron (e-) de origem nuclear com carga positiva ou negativa. Dependendo da sua energia, ela pode alcançar de 1 a 2 cm no tecido biológico; b) radiação eletromagnética: são ondas eletromagnéticas de alta energia. Podem ser de origem nuclear, geradas por isótopos radioativos, ou de origem extra-nuclear, produzidas na eletrosfera. Quando é de origem nuclear, um átomo com excesso de energia no seu núcleo (excitado) decai para um estado de energia menor, emitindo um fóton, e quando tem origem extra-nuclear, as ondas são produzidas por equipamentos especiais, tais como: aparelhos de Raios X ou Aceleradores Lineares. Essas radiações eletromagnéticas não possuem massa nem carga elétrica e podem ser: - radiação gama – são pacotes de energia, de origem nuclear, com grande poder de penetração. Ela é liberada através do excesso de energia de um núcleo atômico instável; - radiação X – é produzida quando elétrons rápidos se chocam com a eletrosfera de um átomo (alvo). A energia cinética desse elétron é transformada em energia eletromagnética. É importante lembrar que a origem dessa energia é extra-nuclear. Conforme o Inca (2004), a radioterapia deve ser utilizada com o objetivo de destruir as células remanescentes após a cirurgia ou para reduzir o tamanho do tumor antes da cirurgia. Após cirurgias conservadoras deve ser aplicada em toda a mama da paciente, independente do tipo histológico, idade, uso de quimioterapia ou hormonioterapia ou mesmo com as margens cirúrgicas livres de comprometimento neoplásico. A toxicidade da radioterapia está localizada na região que está sendo irradiada. A toxicidade pode ser aumentada quando a quimioterapia concomitante é administrada. As reações locais agudas acontecem quando as células normais na 33 área de tratamento também são destruídas e a morte celular excede a regeneração celular. Os tecidos corporais mais afetados são aqueles que normalmente se proliferam com maior rapidez, como a pele, revestimento epitelial do trato gastrintestinal, incluindo a cavidade oral, e a medula óssea. A integridade alterada da pele é um efeito comum e pode incluir alopécia (perda dos cabelos), eritema e desprendimento da pele (descamação) (BRUNNER; SUDDARTH, 2006). Determinados efeitos colaterais sistêmicos também são comumente experimentados por pacientes que recebem radioterapia. Estas manifestações, que são generalizadas, incluem fadiga, indisposição e anorexia. Esta síndrome pode ser secundária às substâncias liberadas quando se clivam as células tumorais. Os efeitos são temporários e diminuem com a cessação do tratamento. Os efeitos tardios da radioterapia também podem ocorrer em vários tecidos corporais. As toxicidades podem intensificar-se quando a radiação é combinada a outras modalidades de tratamento (BRUNNER; SUDDARTH, 2006). Cabe ao enfermeiro especialista, ainda, traçar metas que assegurem uma assistência de qualidade ao cliente oncológico atuando na prevenção, tratamento, orientação e reabilitação nos procedimentos radioterápicos, através da sistematização da consulta de enfermagem. O enfermeiro deve promover parcerias com toda a equipe de radioterapia, viabilizando o cumprimento das normas de radioproteção, e garantir participação ativa nos programas de pesquisa, contribuindo, portanto para uma exata aplicação da dose prescrita pelo radioterapeuta no volume-alvo e realizando um cuidado seguro e humanizado (INCA, 2002). 2.7.3 Quimioterapia Esta terapia consiste no uso de medicamentos extremamente potentes no tratamento do câncer. Também é usado para completar a cirurgia, podendo começar antes ou após a operação. Ao contrário da cirurgia e da radioterapia que têm efeito local, a quimioterapia age em todo o corpo, visando evitar a volta do tumor e o aparecimento em outros órgãos (BRUNNER; SUDDARTH, 2002). Segundo Otto (2002) o sítio de aplicação da quimioterapia é principalmente 34 por via sistêmica (endovenosa). Também pode ser administrada de forma regional, quando aplicada diretamente no tumor. De acordo com suas finalidades a quimioterapia é classificada em: a) quimioterapia adjuvante - quando usada em conjunto com outras modalidades de tratamento (cirurgia, radioterapia, bioterapia) e com a finalidade de prevenir micrometástases; b) quimioterapia neo-adjuvante - administração de quimioterápicos para diminuir o tamanho do tumor antes da remoção cirúrgica ou da radioterapia; c) quimioterapia primária - tratamento de clientes com câncer localizado, para os quais há uma alternativa de controle completo do tumor; d) quimioterapia paliativa - administração de quimioterápicos em clientes com metástase diagnosticada ou recidiva do câncer. As medicações antineoplásicas podem ser usadas de duas maneiras: a) mono-quimioterapia - de uso restrito pela ineficácia em induzir respostas significativas completas ou parciais na maioria dos tumores; b) poli-quimioterapia - tem por objetivo atingir populações celulares em diferentes fases do ciclo celular e utilização a ação sinérgica dos quimioterápicos, diminuindo o desenvolvimento de resistência a eles promovendo maior resposta por dose administrativa. Como existem muitos tipos de câncer, é necessário usar vários tipos e combinações de agentes quimioterápicos, classificados de acordo com seu mecanismo de ação. Os agentes antineoplásicos mais empregados no tratamento do câncer incluem os alquilantes polifuncionais, os antimetabólitos, os antibióticos antitumorais, os inibidores mitóticos e outros (INCA, 2008). Todo medicamento antineoplásico deve ser prescrito pelo médico, após uma avaliação das condições clínicas, dos exames laboratoriais, principalmente do hemograma, e do cálculo da superfície corpórea obtida através do peso e da altura do paciente. O preparo das drogas antineoplásicas deve ser realizado com técnicas assépticas rigorosas, em capela de fluxo laminar vertical e o profissional deve utilizar gorro, máscara, avental de mangas longas e luvas, de preferência não entalcadas, pois o talco favorece retenção de partículas (GUIMARÃES, 2004). São várias as vias de administração de quimioterápicos: oral, intramuscular, subcutânea, intra-arterial, intravesical, intratecal, intraperitoneal, sendo a mais 35 utilizada, a endovenosa. Para todas devem-se, antes da administração, informar o paciente sobre o procedimento a ser realizado, possível efeitos colaterais e sintomas a serem reportados, pois cada um deles possui cuidados específicos (GUIMARÂES, 2004). O tratamento normalmente é feito com soro pela via endovenosa. Na maioria das vezes, o tratamento dispensa a internação. Primeiramente, o paciente faz uma consulta médica de rotina e, se estiver tudo normal, recebe o soro durante algumas horas e está liberado para voltar para casa (BRUNNER; SUDDARTH, 2002). Segundo Murad & Katz (1996) apesar da quimioterapia por via endovenosa ser a mais comum, sua administração pode provocar fortes irritações venosas, por isto este tratamento tem sido feito por outras vias: oral, subcutânea, intramuscular, intracavitária e tópica. A quimioterapia pode ser usada em diversas situações, e mesmo em se tratando do mesmo tipo de câncer, pode ser usada de forma diferente conforme a estratégia do tratamento. A quimioterapia age sobre as células que tem um crescimento e multiplicação acelerada, como as do câncer. Acontece que existem outras células do corpo que possuem estas mesmas características, causando os famosos efeitos colaterais, tais como anemia e diminuição da resistência a infecções causadas pela ação nas células produtoras dos glóbulos sangüíneos vermelhos e brancos, queda de pêlos e cabelos devido à ação nas células do folículo piloso, náuseas, vômitos e diarréia, em decorrência da ação nas células do aparelho digestivo, além da dificuldade de engravidar e parada da menstruação, já que as células do sistema reprodutor também são afetadas (BRUNNER; SUDDARTH, 2002). A quimioterapia representa um avanço na cura e no controle do câncer, aumentando a expectativa de vida do paciente. É essencial, no entanto, que os profissionais de saúde que atuam nessa área tornem efetiva sua orientação quanto aos objetivos e efeitos colaterais do tratamento quimioterápico, além, sobretudo, de oferecer apoio emocional (MELO et al., 2002). O tratamento quimioterápico é temido pelas mulheres devido à agressividade dos efeitos colaterais tanto no nível físico quanto psicológico, afetando principalmente auto-estima e a qualidade de vida. Por este motivo atualmente os pesquisadores, discutem a melhora e o aperfeiçoamento da qualidade de vida para pacientes submetidos ao tratamento, tendo em vista que apesar de todo o desenvolvimento tecnológico, os tratamentos propostos por esta doença são 36 mutiladores, afetam a condição física, os aspectos emocionais, sociais e sexuais do paciente (ANJOS, 2005). Sabe-se que a quimioterapia é um tratamento doloroso e que implica em efeitos colaterais fortes e danosos ao corpo. Ao mesmo tempo em que essa química atinge as células cancerígenas, ela também atinge as células saudáveis, por não conseguir distinguir uma das outras. Como toda e qualquer situação nova na vida do indivíduo, a quimioterapia também pode gerar ansiedade e efeitos associados à mesma (SAMPAIO, 2006). A quimioterapia é possível, apesar dos seus efeitos tóxicos, porque os tecidos normais se recuperam totalmente antes do que as células tumorais. É nesta diferença de comportamento celular que a quimioterapia se baseia. As drogas antineoplásicas possuem efeitos tóxicos diferentes em qualidade e intensidade. Alguns deles são tão nocivos que podem indicar a interrupção do tratamento ou ainda acarretar a morte do paciente e, por isso, devem ser previstos, detectados e tratados com precocidade (INCA, 2002). Para isto, segundo o Inca (2002), é necessária uma avaliação prévia do paciente, cuja finalidade é a de assegurar que o seu organismo se encontra em condições de superar os efeitos tóxicos dos medicamentos antiblásticos. Os exames solicitados para proceder-se a esta avaliação dependem das drogas a ser utilizada, dos seus efeitos tóxicos, do número de ciclos já recebidos e das condições clínicas do paciente. Assim, são requisitos para a aplicação da quimioterapia: a perda do peso inferior a 10% do peso corporal anterior ao do início da doença e a ausência de contra-indicação clínica para as drogas selecionadas. Os pacientes com maior capacidade funcional e sintomas discretos respondem melhor ao tratamento e têm uma sobrevida maior do que aqueles com menores capacidades funcionais, e com sintomas graves. O objetivo das escalas de performance é a determinação da eficácia dos tratamentos utilizados através da distribuição dos pacientes em grupos de estudo clínico-terapêutico: a) ausência de infecção ou infecção presente, mas sob controle; b) a contagem das células do sangue e dosagem da hemoglobina sérica (os valores exigidos para a aplicação de quimioterapia em crianças são menores) dentro dos limites pré-determinados (INCA, 2002). Outros exames devem ser solicitados, se assim o indicar a toxicidade 37 específica das drogas utilizadas, especialmente em pacientes acima de 60 anos de idade. São exemplos: avaliação cardiológica (função cardíaca) de pacientes que receberão adriamicina e avaliação da depuração da creatinina, em casos de quimioterapia com metotrexato em doses altas ou cisplatina (INCA, 2002). 2.8 O CÂNCER DE MAMA E SUAS IMPLICAÇÕES Receber o diagnóstico de câncer pressupõe uma série de conseqüências que atingem diretamente o modo de vida do indivíduo. Algumas delas estão associadas ao aspecto social e familiar; outras, ao psiquismo, como as idéias recorrentes de morte, o medo de mutilação e da perda de algumas pessoas de seu convívio. A qualidade do cuidado oferecido pelos profissionais de enfermagem tem a ver com a inclusão desse aspecto. Um serviço abrangente, que inclua esta dimensão, ainda que seja estimulado pela Organização Mundial da Saúde e esteja crescendo em todo o mundo moderno, não é prevalente nos serviços públicos de saúde brasileiros. Além disso, tal postura extrapola a competência do pessoal de enfermagem que, em geral, é treinado principalmente para lidar com o corpo físico e a dimensão biológica do indivíduo (VIEIRA; QUEIROZ, 2006). Foi constatado que o câncer de mama é visto pela mulher como uma doença ameaçadora, devastadora, horrível, apavorante, perigosa, triste, preocupante e incontrolável. Ao ser diagnosticado, causa um inquestionável impacto tanto físico quanto emocional para a mulher. Os sentimentos que mais comumente são despertados em uma mulher ao ser mastectomizada são o medo, a perda, a rejeição e a culpa. A perda da mama pode levar ao sentimento de mutilação ou até mesmo de castração, significando a perda da feminilidade. Muitas vezes, as mulheres sentem-se culpadas, atribuindo o aparecimento do câncer ao estilo de vida que levavam e á influência do meio cultural em que estão inseridos, como, hábitos alimentares, falta de cuidado com o corpo, estresse, herança familiar, repressão dos sentimentos e trauma físico (PEREIRA et al., 2006). A perspectiva da assistência integral à saúde reconhece a importância do contexto, dos processos culturais e familiares, as intersubjetividades, considerando as necessidades e os interesses relacionados com o dia-a-dia dos sujeitos 38 envolvidos. Todos esses aspectos devem ser definidos como pontos de partida e chegada para todas as ações de cuidado individualizado (VIEIRA; QUEIROZ, 2006). Nesse sentido, quando há uma abordagem diferenciada, com vista a uma dimensão mais integrada do indivíduo, a qualidade do serviço de enfermagem varia muito, de acordo com a instituição em que trabalham. As características presentes no atendimento e a forma como o trabalho estão sendo desenvolvidas são fatores peculiares de cada local especificamente (VIEIRA; QUEIROZ, 2006). Por estar vivenciando um mundo desconhecido frente à quimioterapia, essas mulheres desencadeiam sensações conflitantes e aflitivas, ocorrendo um comportamento de angústia, agitação e medo (BITTENCOURT; CADETE, 2002). Ao receber o diagnóstico de câncer de mama, a mulher passa a ter muitas dúvidas e questionamentos, devido ao estigma de doença terminal o que leva a muito sofrimento e morte. Na atribuição de significados para as mamas na cultura ocidental, é ressaltada sua importância como atributo físico e psíquico para o organismo feminino. A alteração da estética e imagem corporal são aspectos a serem considerados na prática profissional, especialmente quando se pensa em uma assistência preocupada, também, com a dimensão psicossocial (FERREIRA; MAMEDE, 2002). Sabe-se que o estado emocional de um indivíduo prejudica o bom funcionamento do sistema imunológico causando alterações bioquímicas que podem ser consideradas como um dos fatores predisponentes ao desenvolvimento das doenças. No entanto, essa vulnerabilidade não pode ser considerada isoladamente diante do desenvolvimento de uma enfermidade e muitas questões precisam ainda ser esclarecidas e comprovadas (GLASER; GLASER, 1989). Não se tem como negar que o aumento da sobrevida de portadoras de câncer de mama é, hoje, uma realidade. Porém, ainda amedronta muitas mulheres, pois as constantes revisões a que ficam submetidas para avaliar a progressão da doença deixam-nas extremamente ansiosas, com dúvidas e incertezas sobre uma possível recorrência. Assim, o despertar de sentimentos de desesperança, revolta, desamparo e a sensação da proximidade da morte podem gerar acomodação e indiferença e algumas mulheres podem não desejar mais viver e desistir de lutar contra o câncer. Tal situação precisa levar os profissionais da saúde a buscar estratégias que maximizem as vivências de cuidados oferecidos, contribuindo para uma melhor qualidade de vida a essas mulheres (PEREIRA et al., 2006). 39 Neste sentido, Forghieri (1993) afirma que as situações que alguém vivencia não possuem apenas um significado em si mesmo, mas adquirem um sentido para quem as experimentam, que se encontra relacionado a sua própria maneira de existir. O sentido que uma situação tem para a própria pessoa é uma experiência íntima que geralmente escapa à observação, pois, o ser humano não é transparente. Para desvendar sua experiência o pesquisador precisa de informações a este respeito, fornecidas pela própria pessoa. A investigação desse tipo de experiência, que constitui a vivência (FORGHIERI, 1993). Sendo assim, Costenaro & Lacerda (2006) afirmam que a preocupação do profissional de enfermagem necessita abranger não apenas o biológico, mas a totalidade que permeia o cuidado holístico. O profissional não pode limitar a sua atenção ao atendimento daquilo que é visível no corpo, ampliar a sua visão para o todo é uma necessidade. Para Bettinelli (2006), o profissional de enfermagem deve ter a capacidade de utilizar a intuição e ter uma percepção bastante acurada para poder envolver-se mais durante o cuidado. 2.9 DOR ONCOLÓGICA A dor é um sintoma complexo e angustiante, com impacto na qualidade de vida do paciente com câncer. As definições de dor evoluíram de explicações simples do sintoma como um fenômeno puramente fisiológico, até nossa visão atual de sua natureza multidimensional. A associação Internacional para o Estudo da Dor (1986) propõe a definição de dor como “uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tal dano”. Essa definição reconhece a visão multidimensional da dor como uma experiência individual que inclui aspectos físicos e psicossociais (POLLOCK et al., 2006). A dor é considerada um dos sintomas mais freqüentes nas neoplasias. É também o mais temido pelos pacientes oncológicos. Estima-se que 10% a 15% dos doentes de câncer apresentam dor de intensidade significativa nos casos de doença 40 inicial. Com o aparecimento de metástases, a incidência da dor aumenta para 25% a 30% e nas fases muito avançadas da enfermidade, 60% a 90% dos pacientes referem dor de intensidade bastante expressiva. Aproximadamente nove milhões de pessoas em todo o mundo sofrem de dor oncológica. Metade dos doentes sente dor em todos os estágios do câncer e 70% em doença avançada (TULLI et al., 2007). A dor no câncer é o resultado de múltiplas causas, incluindo envolvimento direto do tumor, compressão ou infiltração de nervo ou comprometimento de partes moles. Com freqüência, a dor também é resultado de tratamentos, incluindo quimioterapia, radioterapia e síndromes pós-cirúrgicas, como a dor pós- mastectomia. A dor resultante de estimulação de receptores nervosos é dor nociceptiva, enquanto dor resultante de lesão de nervos é dor neuropática. Essas classificações tornam-se importantes na seleção das opções de tratamento (POLLOCK et al. 2006). Segundo Tulli et al. (2007), a dor é classificada em aguda e crônica. A dor aguda é de curta duração, normalmente em um prazo inferior a seis meses. A intensidade da dor varia de fraca a severa, de causa pouco conhecida. O quadro de dor crônica é aquele de longa duração, de causa conhecida ou não, que não melhora após a terapêutica e com intensidade variada. A dor crônica é freqüente em doentes com câncer e pode ser devido ao tumor primário ou suas metástases, à terapia anticancerosa (cirurgia, radioterapia ou quimioterapia) e aos métodos de diagnóstico. Em algumas situações, ela pode estar relacionada a causas psicossociais. Este sintoma incapacita o paciente e acarreta modificações danosas no âmbito orgânico, emocional, comportamental e social (SILVA; ZAGO, 2001). A fisiologia da dor é mais bem explicada pela percepção e resposta do indivíduo a estímulos nocivos. Há diversos processos fisiológicos que resultam na experiência de dor. O primeiro desse processo, a transdução, começa quando um estímulo nocivo afeta uma terminação de nervo sensorial periférico que dá inicio a todo fenômeno de percepção de dor. A transmissão, o processo seguinte, consiste em uma série de eventos neurais subseqüentes que levam os impulsos elétricos pelo sistema nervoso, do periférico ao central. A modulação, o terceiro processo, é uma atividade neural que controla neurônios de transmissão da dor originada no sistema nervoso periférico e/ou central. O quarto processo, a percepção, é o correlato subjetivo da dor que engloba complexos fatores comportamentais, 41 psicológicos e emocionais, que são pouco compreendidos (POLLOCK et al., 2006). De qualquer modo, o relato da experiência dolorosa pelo paciente aos profissionais de saúde é fundamental para a compreensão do quadro álgico, implementação de medidas analgésicas e avaliação da eficácia terapêutica. Se no tratamento de pacientes com dor crônica é necessário considerar vários fatores que interagem no processo, ressalta-se a importância de analisar e compreender a dor como decorrente desses fatores, e não isoladamente, visto que o objetivo do tratamento é a reabilitação global do indivíduo e não apenas corrigir um dos aspectos isolados de sua expressão sintomática (SILVA; ZAGO, 2001). 2.9.1 Assistência de Enfermagem Segundo Camargo & Souza (2003), a assistência de enfermagem em oncologia, abrange os vários estágios da continuação saúde-doença, já que assistir o outro que tem câncer possibilita a intervenção de enfermagem em diversos níveis, seja na prevenção primária, na prevenção secundária, no tratamento do câncer, na reabilitação e na doença avançada. A Sistematização das Ações de Enfermagem (SAE) vem permitindo aos enfermeiros um cuidar científico e humanizado destinado a uma assistência qualitativamente adequada. Que assume dimensão especial para o paciente oncológico no estabelecimento ético das prioridades, onde se deve considerar a individualidade, singularidade, estilo de vida, crenças e valores culturais (GARGIULO et al., 2007). É importante saber que a SAE e seu registro no prontuário do cliente é uma característica da enfermagem atual, representando uma conquista para os profissionais e para os pacientes, refletindo, quando não implementada, há uma perda das ações das enfermeiras no tempo e no espaço, dificultando a interação com a equipe multidisciplinar e interdisciplinar, conseqüentemente, afetando a qualidade da assistência prestada ao paciente oncológico. Pacientes portadores de tumores malignos exigem uma assistência diferenciada, pois carregam junto com a patologia o estigma da doença, a incerteza do prognóstico, o medo na morte, a depressão e a ansiedade, mas também a 42 vontade de viver (GUIMARÂES; ROSA, 2008). O enfermeiro é o membro da equipe de saúde que usualmente permanece lado a lado com os pacientes durante todo o processo de saúde/doença, o que o torna elemento primordial para o sucesso do tratamento. Figura também como facilitadora e minimizador dos desconfortos trazidos por todo o processo da doença oncológica durante a internação do paciente, principalmente no que diz respeito aos possíveis tratamento a serem empregados, sejam ele cirúrgicos, quimioterápicos ou outros. Além disso, deve estar muito bem preparado para enfrentar a problemática do paciente oncológico, colocando-se face a face com as freqüentes frustrações do tratamento e poucos retornos gratificantes. Nesse contexto, é fundamental que pacientes oncológicos recebam por direito uma assistência humanizada (MOHALLEM; RODRIGUES, 2007). Humanizar vem permeado de conceitos de cuidar e humanização, que são elementos essências para compreender, refletir e acertar a fórmula da assistência humanizada de enfermagem. Quando falamos de humanização, em assistência humanizada, não podemos deixar de abordar o cuidado nos seus diversos aspectos e expressões (MOHALLEM; RODRIGUES, 2007). E o que é humanização? Segundo o dicionário Aurélio, humanização é o “ato ou efeito de humanizar. Humanizar é tornar humano, dar condição humana a, humanar”. O cuidar humanizado implica, por parte do cuidador, a compreensão do significado da vida, a capacidade de perceber e compreender a si mesmo e ao outro, situando no mundo e sujeito de sua própria história. A humanização nos atendimento exige dos profissionais de saúde, essencialmente, compartilhar com o seu paciente experiências e vivências que resultem em aplicações do foco de suas ações, vista de regra restrita ao cuidar com o sinônimo de ajuda, as possibilidades de sobrevivências. Nesse contexto, humanizar o cuidar é dar qualidade à relação profissional da saúde-paciente. É acolher as angústias do ser humano diante da fragilidade de corpo, mente e espírito (MOHALLEM; RODRIGUES, 2007). É possível afirmar que a assistência e os cuidados prestados pelo enfermeiro, constituem um conjunto de esforços transpessoais direcionados a auxiliar o ser humano, a obter o autoconhecimento, autocontrole, a auto cura e, dessa forma protegendo, promovendo e preservando a existência do paciente (GUIMARÂES; ROSA, 2008). 43 Os objetivos assistenciais visam a informar sobre rotinas hospitalares e procedimentos a serem realizados, diminuindo nas clientes o estresse gerado pela desinformação, facilitar ou possibilitar a recuperação física, emocional e social da paciente, preparando-a para o autocuidado, isso é a realização de curativo, exercício, dar voz ao cliente, permitindo que exponha seus medos, anseios, dúvidas, e expectativas, identificar os aspectos e intervir naqueles que poderão prejudicar no tratamento e na recuperação físico e moral, auxiliar à paciente e aos familiares a identificar e mobilizar fontes de ajuda para resolução de problemas, facilitando o acesso aos demais profissionais da equipe multidisciplinar, esclarecendo sobre o tratamento, permitindo que os familiares tomem decisões sobre o tratamento proposto (OLIVEIRA et al., 2007). As ações de enfermagem abrangem planejamento, supervisão, execução e avaliação de todas as atividades no setor em pacientes submetidos aos tratamentos. A assistência de enfermagem deve ser prestada de forma sistematizada, individualizada e embasada nos princípios norteadores das teorias dessas áreas. Nesse sentido o processo de enfermagem serve de estrutura sistemática na qual o enfermeiro busca informações, responde a indicações clínicas, identificações e respostas a questões que afetam a saúde do paciente. Fundamentado nesses preceitos, o cuidado de enfermagem terá maior qualidade de resolubilidade no atendimento ao paciente (GUIMARÃES; ROSA, 2008). O cuidado relacionado ao profissional de enfermagem refere-se às ações que ele dispensa ao paciente. Essas ações, de acordo com a sua natureza, classificamse em ações, da área de técnica ou instrumental, que engloba os cuidados físicos e terapêuticos e que correspondem às atividades técnicas da assistência de enfermagem (higiene corporal, manutenção do conforto e integridade física terapêutica), bem como as ações da área expressiva, que englobam atividade relativa à manutenção do equilíbrio emocional do paciente e dizem respeito ao aspecto humanizado do relacionamento enfermeiro-paciente (MOHALLEM; RODRIGUES, 2007). O cuidado com o ser humano deve ser manifestado em atitudes que valorizem e dignifiquem a vida humana, o respeito ao próximo, estando este presente, ausente, consciente ou inconsciente (MOHALLEM; RODRIGUES, 2007). Uma forma inicial, ou primeiro passo fundamental para humanizar a assistência de enfermagem, é trabalhar com a expectativa do cliente e com a 44 percepção do que ele espera do nosso cuidado, da nossa assistência. Para que isso ocorra, é importante que estejamos receptivos para ouvir mais do que falar, que estejamos preocupados com as necessidades daquele que carece de um cuidado individualizado. Não se deve perder o foco de uma abordagem holística, permitindo sempre o envolvimento daqueles que dão apoio emocional e afetivo, suporte econômico e social, sejam estes membros da família, vizinhos, parceiros, amigos ou cuidadores (MOHALLEM; RODRIGUES, 2007). A abordagem holística da assistência humanizada envolve também a percepção do enfermeiro assistencial em sua prática. O delineamento dessa visão permite que reflita sobre a sua filosofia de atuação, que referencial de valores possui e que papel desempenha em relação à assistência direta com o paciente (MOHALLEM; RODRIGUES, 2007). A atuação do enfermeiro deve ser iniciada logo após o diagnóstico, por meio da consulta de enfermagem, a ser realizada por ocasião da internação e antes de cada modalidade terapêutica (INCA, 2004). A assistência humanizada de enfermagem, especialmente a de pacientes oncológicos, vai além da competência técnica ou científica. Antes de ser profissional, deve ser uma atitude individual, pessoal, recheada de valores solidários, compreensão, respeito ao próximo, às limitações do outro, a dor e ao sofrimento humano, à perseverança, a vida e à morte. Para humanizar a assistência, deve existir também uma filosofia institucional que favoreça não apenas os profissionais de enfermagem para exercerem a assistência humanizada mas, também toda a equipe interprofissional, dentro da sua complexidade conceitual e operacional (MOHALLEM; RODRIGUES, 2007). 2.9.1.1 Cuidados de enfermagem à dor O enfermeiro deve saber reconhecer/identificar "indícios da dor". Esta é uma tarefa que pode gerar dificuldades, visto que pacientes e profissionais podem ter concepções diferentes da dor. Esta pode apresentar-se de diversas maneiras, tais como através do choro, gemido, alterações dos sinais vitais, agitação, tremor ou comportamento verbal. Entretanto, o não aparecimento dos sinais citados não 45 significa ausência de dor. Alguns pacientes podem adaptar-se à dor, através do desenvolvimento de um elevado autocontrole, suprimindo os sinais de sofrimento, ou apenas permanecendo prostrados ou mais quietos que o habitual, devido ao esgotamento físico e mental causados pela doença (TULLI et al., 2007). A enfermagem tem buscado estudar e contribuir para a ampliação dos conhecimentos sobre o tema. Em 1990, a Oncology Nursing Society adotou uma posição sobre a dor do paciente oncológico, definindo objetivos para a prática, considerações éticas e recomendações (SILVA; ZAGO, 2001). Aumenta, a cada dia, o número de pessoas que sofrem de dor oncológica e muitas delas permanecem sem tratamento adequado. No entanto, existem métodos capazes de controlar este tipo de dor. Os cuidados atentos da enfermagem, associados à terapêutica medicamentosa, são as bases para manejar a dor do câncer, tornando-a suportável para o paciente (TULLI et al., 2007). Os enfermeiros devem ter em mente que os pacientes têm direito a ter sua dor aliviada, a persistência da dor ocasiona sofrimento inútil para o doente, familiares, amigos e equipe de saúde (TULLI et al., 2007). É importante que a enfermagem busque sempre a atualização do conhecimento e do preparo para lidar com os problemas do paciente com câncer, uma vez que ele é colocado frente a frente com frustrações de um trabalho com poucos retornos gratificantes. Por esta razão, faz-se necessário o real entendimento da sua função, de forma a ser impulsionado a continuar suas atividades (TULLI et al., 2007). Educar os profissionais que atuam na oncologia para o esclarecimento do público quanto ao medo exagerado da dor neoplásica é de extrema importância, para que os pacientes que necessitarem de terapias antiálgicas possam ser assistidos de maneira mais tranqüila, sem medos ou fantasmas que aumentam a ansiedade e induzam aos sofrimentos psicológicos desnecessários que dificultam o seu tratamento (TULLI et al., 2007). A avaliação da dor deve ser realizada não só durante os períodos de internação ou consulta do paciente com câncer, mas também no domicílio. Para isso, diários para registros das avaliações e das intervenções realizadas nos domicílios devem ser utilizados (CHAVES, 2004). Portanto, o enfermeiro deve exercer seu papel no controle da dor, ter responsabilidade na avaliação diagnóstica, na intervenção e monitorização dos 46 resultados do tratamento, na comunicação das informações da dor do paciente, como membro da equipe de saúde (SILVA; ZAGO, 2001). Segundo Tulli et al. (2007), as avaliações e intervenções de enfermagem são: a) avaliar o tipo de dor do paciente: localização, duração, qualidade e influência nas atividades do cotidiano; b) usar a escala de Eva (Anexo A) para investigação cuidadosa dos medicamentos já utilizados e atuais, a resposta e os efeitos colaterais destes; c) usar medidas alternativas para alívio, como: construção de imagem, relaxamento e biofeedback; d) incentivar medidas que promovam o relaxamento: massagem superficial, compressiva ou vibratória; e) transmitir a sensação de que a dor do paciente é compreendida e que pode ser controlada; f) promover o conforto físico através de camas, protetores de colchões, aparelhos de apoio e demais equipamentos necessários; g) procurar ajudar o paciente, os familiares e a equipe médica em relação à necessidade de apoio para controlar a doença; h) buscar ajuda de religiosos (quando o paciente professar uma determinada religião e for receptivo); i) controlar estímulos ambientais que possam prejudicar o paciente, tais como: barulho, calor, luz etc., evitando bater portas ao entrar ou sair do quarto ou enfermaria e controlando o volume da própria voz ao falar com o paciente; j) incentivar a buscar ajuda de um especialista, nos casos de dor intratável; k) ajudar o paciente a imaginar que está se livrando da dor, sempre que expira lentamente; l) estimular medidas relacionadas à terapia ocupacional, leituras, televisão, música e, se possível, trabalho com argila, aquarela, crochê, tricô; m) comprometer-se com o paciente a não abandoná-lo, caso a dor persista, continuando a buscar alternativas para controlá-la; n) usar técnicas que ajudem no relaxamento, evitando fadiga, promovendo a descontração do músculo esquelético, que reduz a intensidade da dor ou aumenta a tolerância à ela; 47 o) administrar analgésicos previamente, antes do ressurgimento dos sintomas da dor, a fim de evitar dor severa, conforme a prescrição médica; p) solicitar ajuda de outros profissionais da saúde, caso apareça dor em outras regiões do corpo, ou mesmo o aumento desta; q) orientar quanto aos métodos de administração dos medicamentos, determinados pelo pico de ação e duração do medicamento no organismo, conforme necessidade do paciente e a prescrição médica; r) observar e orientar o paciente a respeito dos efeitos colaterais dos medicamentos de controle da dor, tais como, constipação, náuseas e tolerância aos remédios; a fim de preveni-los e minimizá-los; s) entrar em contato com profissionais de saúde que fazem uso de métodos não farmacológicos no alívio da dor; t) comunicar qualquer alteração de resposta ao esquema de controle da dor - tal como nível de consciência, depressão respiratória (menor que oito inspirações/minuto), constipação, vômitos incontroláveis e retenção urinária - deve ser imediatamente comunicada ao médico assistente; u) administrar medicações analgésicas em horários padronizados e não apenas em momentos de crise; v) procurar proporcionar ao paciente uma melhor qualidade de vida, fornecendo condições de um sono tranqüilo, aliviando sua dor, controlando o emocional e o fluxo de visitas; w) manter o paciente em posição confortável, mudar decúbito sempre que necessário, dar banhos de aspersão ou leito, trocas diárias de curativo, cuidados com higiene oral e monitorização de sinais vitais; x) observar sentimentos de tristeza, irritabilidade, medo, ansiedade e solidão, buscando subsídios para compreender o estado emocional do paciente e possibilitar-lhe apoio; Ainda de acordo com Chaves (2004), o padrão da dor é avaliado pelo uso de palavras que descreve o seu ritmo. O paciente será questionado se a dor é constante, intermitente ou breve, e ainda sobre a data e o horário do seu início e quando foi o último episódio. A determinação da localização da dor pode auxiliar na determinação de sua etiologia. Na localização pode ser utilizado um diagrama corpóreo, para que o paciente demonstre, assinalando em um desenho, as áreas dolorosas. Outra forma é o próprio enfermeiro questionar o indivíduo sobre os locais 48 do corpo que doem e realizar o registro descritivo ou assinalar no diagrama de localização. Novos sítios dolorosos que apareçam devem ser registrados, porque podem sinalizar uma nova complicação. O enfermeiro é o profissional da área da saúde que permanece mais tempo próximo ao paciente; assim, tem responsabilidades no manejo da dor dos doentes com câncer, proporcionando alívio do sofrimento e melhora da qualidade de vida. As principais metas do tratamento da dor oncológica são possibilitar o alívio da dor quando o paciente está em repouso ou realizando qualquer atividade. Para que estas metas sejam alcançadas é necessário que depois de instituída a terapêutica, esta seja reavaliada de modo constante para verificação de sua eficácia (CHAVES, 2004). 49 3 METODOLOGIA A metodologia desenvolvida neste trabalho foi a qualitativa indireta, feita através de pesquisa bibliográfica. Segundo Minayo (2007) este trabalho se resume em uma pesquisa elaborada a partir de material já publicado, constituído principalmente de livros, artigos de periódicos e atualmente com material disponibilizado na internet. Para a análise das publicações encontradas, buscou-se agrupá-las em três tendências, com a finalidade de conhecer cientificamente o desenvolvimento, as características e as implicações do câncer de mama, finalizando com as considerações da enfermagem na dor oncológica. Este levantamento foi realizado no acervo da biblioteca da Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE), sendo utilizado livros, artigos científicos, revistas latino-americanas de enfermagem e sites especializados como Scielo e Enfermagem on line, além de sites do Ministério da Saúde, como o do INCA. Inicialmente, foram levantadas informações sobre o câncer de mama utilizando-se 8 (oito) livros, 21 (vinte e um) artigos científicos, 8 (oito) revistas científicas e 10 (dez) sites da internet. Deste quantitativo de livros citados todos foram utilizados; dos artigos científicos, 10 (dez) foram utilizados; das 8 (oito) revistas, 5 (oito) foram utilizadas e dos 10 (dez) sites pesquisados todos foram utilizados. As palavras-chave utilizadas para esta busca foram: definição, causas e tratamento do câncer de mama. No segundo momento, pesquisou-se sobre a assistência de enfermagem direcionando-a para o paciente oncológico, sendo para esta busca levantados 2 (dois) livros e 10 (dez) artigos científicos. No terceiro e último momento, foi revisado os aspectos relacionado à definição da dor oncológica e as especificidades dos cuidados prestados mediante o aparecimento deste sintoma. Para isto foram utilizados 2 (dois) livros e 8 (oito) artigos científicos. Este trabalho foi realizado no período de Fevereiro de 2009 a Outubro de 2009, sendo os dados selecionados e condensados ao estudo de acordo com o objetivo. Apesar deste curto prazo de tempo, foi possível perceber uma grande evolução e uma riqueza de material que fundamenta a compreender o câncer de 50 mama, suas implicações e assistência de enfermagem na dor oncológica. Pode-se concluir que somente com a análise sistematizada e individualizada das características desta patologia é que se poderá obter, não só eficiência dos tratamentos, mas também eficácia nas respostas dos mesmos, propiciando um incremento da qualidade de vida em saúde e uma vida com qualidade. 51 4 CONCLUSÃO Pela análise dos dados apresentados percebemos que o câncer de mama, apesar de toda evolução em sua propedêutica, é a neoplasia que mais amedronta as mulheres, pois, implícito ao mesmo, existem impactos biopsíquicosociais que afetam tanto a feminilidade quanto o modo de vida dessa cliente. O sentimento de culpa muitas vezes é percebido na paciente oncológica, que devido à sua cultura, acredita que seus hábitos de vida levaram-na a situação em que se encontra após o diagnóstico, fato que não se confirma em meio literário, tendo em vista que o câncer de mama ainda não tem seus mecanismos de tropismo por certos organismos bem definidos pelos pesquisadores. O medo, o sentimento de mutilação, a socialização e a familiarização deficitária são aspectos várias vezes encontrados e que devem estar inseridos no contexto terapêutico, que sempre deve ser um cuidado individualizado com abrangência de todos os aspectos concretos e abstratos relacionados a essa situação. Vários estigmas são relacionados ao câncer de mama, como o sentimento de morte eminente, a estética, a sexualidade etc. Esses têm de ser relevados na prática de enfermagem devido ao fato que aspectos psiquicosociais têm influência direta na terapia dessa mulher, dado que o estado emocional está correlacionado ao bom funcionamento do sistema imunológico, sendo assim, esta cliente deve estar esclarecida sobre a neoplasia e suas implicações, seu método terapêutico e todas as suas dúvidas devem estar esclarecidas para o bom andamento da prática de enfermagem. Devemos salientar que o individualismo estará sempre presente nessa cliente, e que o profissional da área de saúde deve estar atento às individualidades construindo um vínculo de acesso às informações dadas e assim estar mais próximo da realidade dessa mulher. A assistência de enfermagem em oncologia deve estabelecer prioridades, porque cada pessoa tem suas individualidades, singularidades, estilo de vida, crenças e valores. A implementação do SAE na assistência prestada pelo profissional enfermeiro é uma conquista para essa visão moderna do cuidado. Este possibilitou um cuidado científico que demonstra a evolução vivida pela classe de 52 enfermagem acarretando uma boa resposta no cuidado humanizado e qualitativamente adequado, a resposta a esse método é muito positiva. O enfermeiro, por ser o profissional que na maioria dos casos é o que está mais próximo, deve trabalhar a fim de minimizar e facilitar os processos de sofrimento vivenciados, tentando controlar a dor e trabalhando para facilitar o processo adaptativo ao tratamento. Uma visão humanizada da abordagem é aquela que estimula o autocuidado, auto conceito e auto cura, pois com isso o enfermeiro instiga a existência do cliente, fato que ajuda na não desistência dessa cliente pela recuperação, sendo de boa eficácia em termos psíquicosociais. Delimitamos com essa pesquisa que uma visão holística deve estar presente na assistência prestada pelos profissionais enfermeiros. A falta de conhecimento, as angústias, os receios e todos os déficits no auto conceito estão diretamente relacionados à qualidade da assistência prestada. Essa, muitas vezes, se preocupa com objetos palpáveis, se esquecendo que a visão humanitária transcende a luta apenas contra um crescimento descontrolado de células, e que a prática de enfermagem abrange muito mais do que apenas cuidados diários como administração de medicações, essa se pauta na melhoria das condições fisiológicas mais sem se esquecer de que a vida é algo digno dos melhores recursos a serem empregados. Tendo em vista que a enfermagem é a arte do cuidado, e que qualidade da assistência dada é medida pelo peso desse cuidado, um bom profissional tem de estar atento sempre aos indícios de dor apresentados pela cliente oncológica, tais como choro, gemido, alterações dos sinais vitais, agitação, tremor ou comportamento verbal, e até mesmo aqueles sinais não comumente achados como a quietude e a prostração devido ao esgotamento de forças apresentados por essas clientes. Sendo assim, verificou-se por meio deste trabalho a necessidade de se conhecer em profundidade as especificidades do câncer de mama, suas implicações e as considerações de enfermagem frente à dor oncológica. Cabe ao profissional aprimorar a cada dia mais seus conhecimentos técnico-científicos sobre os cuidados a serem utilizados, proporcionando ao paciente e também à instituição de saúde onde atua, maior eficiência no trabalho que realiza. Com este estudo pôde-se perceber que é necessário um preparo especial dos 53 profissionais para melhor desempenharem suas funções frente a essas pacientes, pois os enfermeiros são conhecedores de fatores de risco, sintomas inerentes aos cânceres, favorecendo a prevenção e o diagnóstico, dessa forma, devem prestar cuidados de qualidade aos pacientes que estão em tratamento e reabilitação. 54 REFERÊNCIAS ABRÃO, Fauzer Simão. Tratado de oncologia genital e mamária. São Paulo: Roca, 1995. ANJOS, Anna. 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