Indução Intravenosa Contextualizada

Indução Intravenosa Contextualizada
Dr. Carlos Parsloe - Hospital Samaritano. São Paulo, SP Brasil
A indução intravenosa é baseada na farmacocinética (FC) e na farmacodinâmica (FD) dos agentes assim
como na interação entre eles, chamada de co-indução. Geralmente discute-se muito a interação entre os
diversos fármacos mas pouco se avalia alguns parâmetros FC e FD essenciais ao objetivo de obter indução
suave e condições de plano anestésico suficiente para os estímulos da laringoscopia/intubação e da incisão
cirúrgica sem ocorrência de alterações hemodinâmicas concomitantes. A escolha do fármaco, da dose e do
modo de administração em bolus ou por infusão, assim como a seqüência temporal dos fármacos
intravenosos usados na indução deve ser feita em um contexto de seus atributos. Daí o termo sugerido:
indução contextualizada.
Neste particular, t ½ ke0 e Emax são dois atributos peculiares a cada fármaco e que devem ser levados em
consideração ao planejar a indução.
ke0 define a rapidez com que a concentração plasmática (Cp) se equilibra com a concentração na biofase
(Cbio). t ½ ke0 define a metade deste tempo. O efeito máximo do fármaco (E max) é obtido após um tempo
necessário para que seja atingido o ponto de equilíbrio Cp=Cbio. Estes dois atributos, t ½ ke0 e Emax,
permitem definir a seqüência racional de administração dos fármacos para que todos exibam seus efeitos
máximos simultaneamente. A tabela abaixo mostra tais atributos para alguns fármacos de uso comum.
Serve como guia para a administração seqüencial dos fármacos intravenosos de modo racional. Convém
lembrar que todo esquema teórico, baseado em dados populacionais, sofre o impacto da variabilidade
individual e das condições clínicas dos pacientes exigindo avaliação ininterrupta dos efeitos clínicos para
bem ajustar a dose a cada paciente.
T1/2 ke0
Emax
1
1,2
Alfentanila
0,9
1,4
Tiopental
1,5
1.7
Propofol
2,5
2,2
4
2,8
Remifentanila
Midazolam
Fentanila
Sufentanila
4,7
3,6
3
5,6
A indução contextualizada deve obedecer os dados apresentados na tabela, além de levar em conta a
variabilidade individual e as interações medicamentosas. O fármaco com maior latência para Emax deve ser
administrado em primeiro lugar seguido pelos fármacos com Emax respectivamente de menores latências,
de tal forma que os efeitos máximos de todos sejam obtidos no mesmo momento.
Desta forma, manobras como laringoscopia e incisão cirúrgica serão efetuadas no momento ideal de Emax
simultâneo. Por exemplo, quando se elege a sufentanila e o propofol a seqüência correta de administração
deveria ser: sufentanila 5,6 minutos antes do seu Emax (momento para laringoscopia/intubação) e propofol
3,4 minutos após, para proporcionar os 2,2 minutos necessários para o seu Emax. A seqüência temporal
32º CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA - MENDOZA 2003
Indução Intravenosa Contextualizada
Dr. Carlos Parsloe - Hospital Samaritano. São Paulo, SP Brasil
regrada é: sufentanila no momento 0 e propofol no momento 3,4. A soma de 3,4 com 2,2 dá os 5,6 minutos
necessários para os Emax simultâneos. Não é razoável proceder à intubação sem ter aguardado os 5,6
minutos necessários para a exibição do Emax da sufentanila, que comanda a seqüência. A indução não
contextualizada, pela inobservância dos tempos e das seqüências, para todos os fármacos, explica a
ocorrência de episódios de hipertensão arterial e taquicardia que podem acompanhar a intubação traqueal
realizada antes de aguardar o tempo necessário para os Emax simultâneos.
Todo esquema ideal de dose e modo de administração refere-se à obtenção de um dado efeito em cada
paciente específico e não simplesmente à obtenção de uma dada Cp. O efeito depende da obtenção da Cbio
eficaz e por este motivo existe uma defasagem temporal obrigatória entre Cp e Cbio na dependência do
tempo necessário para que seja atingido o ponto de equilíbrio entre as duas concentrações. A concentração
no local de efeito, Cbio, é impossível de ser medida mas pode ser inferida pela Cp, capaz de ser medida em
condições especiais de investigação clínica. Por este motivo, é conveniente deixar de pensar em termos de
doses habituais em mg/Kg e passar a pensar em termos da Cp obtida, em ng/ml ou ug/ml.
A indução contextualizada deve ainda mais avaliar a conveniência de administrar as doses em bolus ou por
meio de infusão. A velocidade de administração nos dois casos deve obedecer à avaliação do efeito em
cada paciente. Atualmente, a disponibilidade de bombas de seringa computadorizadas, incorporando
programas farmacocinéticos, representa um avanço significativo na indução contextualizada. Já existem tais
bombas para propofol, sufentanila e remifentanila. Os atributos farmacocinéticos da remifentanila são tão
favoráveis que seu uso mediante bombas específicas praticamente pode ser dispensado na indução mas
faz-se mais conveniente ao término da infusão, possibilitando manter o efeito analgésico sem
comprometimento respiratório.
Referências usadas:
1.
Vuyk J, Engbers F and Groen-Mulder S. Editors. On the Study and Practice of Intravenous Anaesthesia. Kluwer
Academic Publishers, 2000
2.
Vianna PTG. Estudo farmacocinético dos opióides: modelo tricompartimental. Sufenta News Ano III, Nº 3, 2002.
Janssen-Cilag Farmacêutica Ltda. Infoc. Código R-664915/1
32º CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA - MENDOZA 2003