Lombalgias: evidências para o tratamento

VrgTia Femandes Moça TrevisarV
Alvaro Nagib Atallah
C
Lombalgias: evidências
para o tratamento
ma de 65% a 80% da> p","a> terão do-
res lombares em algum momento de suas vidas.I.2
Aproximadamente 50% das lombalgias melhoram em
\uma semana, 90% em seis seman,as e apep.as] -10%
;dos pacientes perman.:ecem sintomáticos por mais de
.seis meses.t-? Os fatores que contribuem
para o
- ~desencadeamento e cronificação das síndromes dolorosas lombares são: hábitos posturais, obesidade,
sedentarismo, depressão, alterações climáticas e fatores genéticos.I.2 O Quadro 1mostra os sinais que sugerem a instalação de doença sistêmica. O Quadro 2
apresenta categorização dos níveis de evidência da literatura que podem guiar condutas no tratamento
das lombalgias.
Tratamento das lombalgias agudas
O tratamento das dores lombares agudas deve
ser baseado na história clínica e no exame físico do
paciente; não é necessário realizar exames de imagem
ou laboratoriais, exceto se existirem dados clínicos, que
sugiram doença que necessite de tratamento especííico.' A orientação e o esclarecimento do paciente são
pontos chaves para o sucesso do tratamento. Raramente
as dores lombares agudas podem ser sinal de uma doença
proliferativa, infecciosa, inflamatória ou metabólica.'
Repouso ou atividade física?
Manter as atividades usuais toleradas e evitar
o repouso absoluto no leito leva a uma recuperação
mais rápida (nível de evidência: I, grau de recomendação A). Se o paciente apresenta ciatalgia com dor
importante,
pode se beneficiar com repouso em
decúbiro lateral e pernas flexionadas.ê'
Não existem evidências que exercícios físicos
específicos sejam benéficos para o tratamento
das
2002;8( 1):17-19 - RevistaDiagnóstico & Tratamento
lombalgias agudas e eles não devem ser recomendados
(nível de evidência I, grau de recomendação B).5
Não existem evidências para a recomendação
do uso de suportes lombares para o tratamento das
lombalgias agudas com ou sem radiculopatia (nível
de evidência I, grau de recomendação B).6
Como aliviar a dor do paciente?
Os antiinflamatórios
não-horrnonais
(AINH)
são efetivos no tratamento das lombalgias. Qualquer
classe de AINH pode ser utilizada, não existem eviQuadro 1. Achados demográficos e clínicos
que sugerem doença sistêmica
•
Idade suoerior o 50 anos ou inferior o 20 onos
•
Dor com oioro noturno, dor com pioro em decúbito
•
Febre
dorso I
•
Emagrecimento
•
Trauma
•
História de neoplasia
•
Uso de drogas injetáveis, imunossupressão, infecção bacteriana recente
tratamento
poro osteoporose
Quadro 2. Níveis de evidência científica
para orientação das condutas."
lNíveis de Evidência
dências de que uma classe seja mais ef~tiva que a outra ':i
no alívio das dores lombares (nível de êvidência I, grau
de recomendação A).? Deve-se levar em conta o risco
de efeitos colaterais pela idade do paciente, por história prévia de úlcera gástrica e por insuficiência renal.
Os relaxantes musculares apresentam eficácia
superior ao placebo, mas não superam os efeitos analgésicos dos AINH. Não existe ganho no efeito
terapêutico na associação de relaxantes musculares
com AINH. (nível de evidência Hl, grau de recomendação A).B
Tratamento
"
das lombalgias crônicas
Se não ocorrer melhora da dor após seis semanas de tratamento, o paciente deve ser encaminhado
para investigação diagnóstica, por meio de exames
de imagem e laboratoriais.
Aliviar ador do paciente com AINH, acetaminofeno e, eventualmente,
associar um analgésico opióide (nível de evidência 1, grau de recomendação A). 7-9
Os antidepressivos
rricíclicos, como a arnitriptilina, podem ser usados como
é um analterapia coadjuvante no alívio das dores
gésico efetivo e seguro que pode ser
tratamento das
crônicas
(nível de evidência III, grau
utilizado no tratamento
das dores
dores
lombares
de recomendação B).16
lombares agudas (nível de evidência
Exercícios orientados (alonI, grau de recomendação A).7
agudas deve ser
gamento,
aeróbica de baixo impacNão existem estudos randobaseado na história
to, caminhar, bicicleta ergométrica,
mizados controlados de utilização de
clínica e no exame
natação) melhoram as dores lombaglicocorticóides em lombalgias agufísico do paciente,
das. Eventualmente
em pacientes
res subagudas ou crônicas e previsem
necessidade
de
nem a recorrência (nível de evidêncom radiculopatia, essas drogas podem ser úteis (nível de evidência VI,
cia 1, grau de recomendação A) Y
exames complementares
A recorrência e a cronificação
grau de recomendação B).9
na maior parte
A manipulação,
quando
das dores lombares podem também
dos casos
realizada por profissional qualificado,
ser prevenidas com cursos de colupode aliviar a dor e diminuir o períona (back schools) e orientações espedo de afastamento do trabalho. No entanto, não deve
cíficas de mudança de comportamento,
principalmenser recomendada
se o paciente apresenta ciatalgia
te se forem realizados no próprio local de trabalho
(nível de evidência I, grau de recomendação B).lO
(nível de evidência I, grau de recomendação A) .IB,19
O acetaminofeno
o
Não existem evidências de que acupuntura seja
efetiva para o tratamento das lombalgias agudas (nível
de evidência I, grau de recomendação B)."
As evidências são insuficientes para a recomendação da massagem como terapêutica isolada nas lombalgias
(nível de evidência I, grau de recomendação B)Y
Apesar de amplamente
utilizados,
por
problemas metodológicos nos ensaios clínicos, faltam
evidências da eficácia e da efetividade dos meios físicos (calor, frio, estimulação
elétrica transcutânea
[TENS]) no tratamento das lombalgias agudas. 13,14,15
Conclusão
Existem fortes evidências de que manter atividade física habitual e usar antiinflamatótios não-horrnonais,
analgésicos e relaxantes musculares seja efetivo no tratamento das dores lombares agudas com ou sem ciatalgia.
Existem fortes evidências de que repouso no
leito e exercícios específicos não são efetivos nas
dores lombares agudas.
Faltam fortes evidências para o restante das
condutas e procedimentos indicados para tratamento das lombalgias agudas.
Faltam evidências convincentes de que infiltrações locais, epidural ou facetária com anestésicos e
corticóides sejam efetivas para o tratamento das dores lombares crônicas (nível de evidência I, grau de
recomendação B).20-22
Apesar
de amplamente
utilizados,
por
problemas metodológicos nos ensaios clínicos, faltam
evidências da eficácia e da efetividade dos meios físicos (calor, frio, estimulação
elétrica transcutânea
[TENS]) no tratamento das lombalgias crônicas,13,14,15
Todo esforço deve ser feito no sentido de fazer
o paciente retomar às suas atividades. O afastamento
por mais de seis semanas prediz dificuldades em retorno ao trabalho: após seis meses, em torno de 50%
dos pacientes retomarão e, após um ano de afastamento, apenas 10% a 20% dos pacientes conseguirão retomar as suas atividades.P
Indicações cirúrgicas
As principais indicações cirúrgicas são: síndrome da cauda eqüina e
do. Existem evidências
é, dentro das primeiras
tico motor e sensorial
déficit neurológico grave agude que a cirurgia precoce, isto
48 horas, melhora o prognósna síndrome da cauda eqüina
2002;8(1):
17·19. Revista Diagnóstico
&
Tratamento
(nível de evidência I, grau de recomendação
A).24.25
Outra possível indicação cirúrgica é a lombociatalgia adequadamente tratada que não melhora após
90 dias e impossibilita o paciente de retomar ao trabalho.
Atualmente existem diversas formas de abordagens cirúrgicas para hérnia discal. As intervenções
cirúrgicas
discectomia
tradicional
e/ou microdiscectomia são mais efetivas que a quimionucleó-
lise, terapia com laser ou nucleotomia
percutânea
(nível de evidência I, grau de recomendação B).23.24
Virgínia Femandes Moça Trevisani. Professora doutora da Disciplina de
Medicina de Urgência da Universidade Federal de São Paulo/Escola
Paulista de Medicina. Professora titular e chefe da Disciplina de
Reumatologia da Universidade de Santo Amaro.
Álvaro Nagib Atallah. Professor doutor. livre docente e chefe da Disciplina
de Medicina de Urgência da Universidade Federal de São Paulo/Escola
Paulista de Medicina. Diretor do Centro Cochrane do Brasil.
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~n_'f_o_r_m_a_ç_o_-e_s
Este artigo foi realizado como diretriz clínica
com o apoio da Confederação das Unimeds
da Estada de São Paulo. Foi aprovada por
consenso em reunião de grupo de várias
especialistas e das autores.
Local onde foi produzida o manuscrita:
Universidade Federal de São Paulo/Escola
Paulista de Medicina.
Endereço para correspondência:
Vtrgfnia Fernandes Moça Trevisani
Centro Cochrane do Brasil
R. Podro de Toledo, 598 - VI. Clemenrino
São Paulo/SP - CEP 04039-001
Td./Fax (11) 5575-2970
E-mail: [email protected]
Fontes de fomento: Não hã.
Conflito de interesse: Não hã,
Data de entrada: 28/512002
Data a última modificação: 4/712002
Data da aprovação: 13/8/2002
2002;8(nI7.19·
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~~estaques
• Cerca de 80% das pessoas terão dores lombares em algum momento de suas vidas.
• O tratamento das dores lombares agudas deve ser baseada na história clínica e na exame físico do
paciente, sem necessidade de exames complementares na maior parte dos casas.
• Manter as atividades usuais e evitar repouso ahsoluto na leito leva a uma recuperação mais rápida.
• Os antiinflamatórias náa-hormanais (AINH) são efetivas nas tratamentos
quer classe de AINH pode ser utilizada.
das lombalgias, qual-
• O paciente com lambalgia que persiste por mais de seis semanas deve ser encaminhado
investigação diagnóstica, por meio de exames de imagem e laboratoriais.
para
• Toda paciente com achados demográficos e clínicos que sugerem doença sistêrnica deve ser imediatamente investigado.
..~