Formulário para Solicitação de Autorização para Uso

Comissão de Ética para o Uso de Animais (CEUA) da
Embrapa Acre
Formulário para Solicitação de Autorização para
Uso de Animais em Pesquisa
USO EXCLUSIVO DA CEUA
PROTOCOLO No
RECEBIDO EM: ____/____/______
1. Título do Projeto
Área do conhecimento: _____________________________________________
Lista das áreas do conhecimento disponível em:
http://www.cnpq.br/areasconhecimento/index.htm
Previsão de Início: ...../..../....
Previsão de Término: ..../..../....
2. Dados do Pesquisador
Pesquisador / Supervisor1:
Responsável pelo projeto2:
Endereço eletrônico3:
Telefone3:
1
Nome completo do pesquisador ou supervisor, caso o pesquisador da Embrapa Acre participe como supervisor de
DCR/Pós-doutorado.
2
Nome completo do responsável pelo projeto. Preencher somente se o líder do projeto for bolsista DCR/Pós-Doutorado.
3
Informações referentes a quem vai conduzir o projeto (seja pesquisador ou bolsista DCR/Pós-Doutorado).
2.1.
(
) Não
2.2.
(
) Não
Tem experiência com o uso de animais3?
(
) Sim. Quanto tempo?___________________________
Realizou treinamento na área3?
(
) Sim
Se sim - Qual?______________________________Carga horária: __________
Empresa Brasileira de Pesquisa Agropecuária
Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento
Rodovia BR 364, km 14, Caixa Postal 321, 69908-970 Rio Branco-AC
Telefone (68) 3212-3200 Fax (68) 3212-3285/3284
www.embrapa.br/acre
2.3.
(
Vínculo com a Embrapa Acre3:
) Pesquisador
(
) Outro
Se outro - Especificar: ______________________________________________
3. Equipe do projeto4
Nome completo:
Instituição:
Formação acadêmica:
Experiência na área:
Treinamento (especificar):
Função no projeto:
Endereço eletrônico:
Telefone:
4
Utilize este quadro para o preenchimento dos dados de cada colaborador. Copie, cole e preencha quantas vezes forem
necessárias, até que toda a equipe seja contemplada.
4.
Resumo do Projeto
5.
Objetivos (geral e específicos)
6.
Justificativa
7.
Relevância da Pesquisa
8.
Modelo Animal
8.1.
Espécie e nome vulgar: _______________________________________
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Telefone (68) 3212-3200 Fax (68) 3212 3285/3284
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8.2.
(
Trata-se de Animal Silvestre?
) Não
(
) Sim
Se sim - Número de protocolo SISBIO: ______________________________________
8.3.
(
Trata-se de Animal Geneticamente Modificado?
) Não
(
) Sim
Se sim - Número de protocolo CIBio: ______________________________________
8.4.
8.5.
Detalhar Procedência (Biotério, fazenda, frigorífico, etc.)
Tipo e Característica
Animal
Linhagem
Idade5
Peso
aproximado5
Quantidade
M
F
Bovino
Camundongo isogênico
Camundongo Knockout
Camundongo transgênico
Coelho
Equino
Gerbil
Ovino
Outro
TOTAL:
5
Descrever ao menos faixas de idade e peso, caso não seja possível indicar um valor exato.
8.6.
Descrever Planejamento Estatístico (Amostragem)/ Delineamento
Experimental
8.7.
Os materiais biológicos destes exemplares serão usados em outros
projetos? Quais? Se já aprovado pela CEUA, mencionar o número do
protocolo.
8.8.
Justificar o Uso dos Procedimentos e da Espécie Animal
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8.9.
Grau de Invasividade6: ____ (GI 1, GI 2, GI 3 ou GI 4)
6 GRAU DE INVASIVIDADE (GI) - definições segundo o CONCEA. Descrever o grau de invasividade separadamente
para cada procedimento a ser realizado. Correlacionar com os procedimentos previstos nos itens 9.9. Exposição /
Inoculação / Administração e 9.10. Extração de Materiais Biológicos. Utilize este quadro para a descrição de cada
procedimento. Copie, cole e preencha o quadro, quantas vezes forem necessárias, até que todos os procedimentos
sejam contemplados.
GI1 = Experimentos que causam pouco ou nenhum desconforto ou estresse (ex.: observação e exame físico;
administração oral, intravenosa, intraperitoneal, subcutânea, ou intramuscular de substâncias que não causem reações
adversas perceptíveis; eutanásia por métodos aprovados após anestesia ou sedação; deprivação alimentar ou hídrica
por períodos equivalentes à deprivação na natureza).
GI2 = Experimentos que causam estresse, desconforto ou dor, de leve intensidade (ex.: procedimentos cirúrgicos
menores, como biópsias, sob anestesia; períodos breves de contenção e imobilidade em animais conscientes; exposição
a níveis não letais de compostos químicos que não causem reações adversas graves).
GI3 = Experimentos que causam estresse, desconforto ou dor, de intensidade intermediária (ex.: procedimentos
cirúrgicos invasivos conduzidos em animais anestesiados; imobilidade física por várias horas; indução de estresse por
separação materna ou exposição a agressor; exposição a estímulos aversivos inescapáveis; exposição a choques
localizados de intensidade leve; exposição a níveis de radiação e compostos químicos que provoquem prejuízo
duradouro da função sensorial e motora; administração de agentes químicos por vias como a intracardíaca e
intracerebral).
GI4 = Experimentos que causam dor de alta intensidade (ex.: Indução de trauma a animais não sedados).
8.10. Condições de Alojamento e Alimentação dos Animais
8.10.1. Descrever Alimentação
8.10.2. Descrever Fonte de Água (poço, filtrada, autoclavada, etc.)
8.10.3.
Descrever Lotação (número de animais por área, baia, gaiola ou mini
isolador, etc.)
8.10.4. Exaustão do Ar (somente se experimento em biotério ou isolamento)
8.10.5. Identificar o local onde serão mantidos os animais7
7
Exemplo: Biotério (descrever o tipo de alojamento: mini-isoladores, gaiolas, etc.), isolamento, baias da sanidade animal,
confinamento, retiro (discriminar se localizado na Sede ou na Fazenda Modelo).
8.10.6. Descrever o tipo de Cama (maravalha, estrado, solo, concreto, outro)
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9. Procedimentos Experimentais do Projeto
9.1.
(
Estresse ou Dor Intencional nos Animais
) Não
(
) Sim
(
) Curto
(
) Longo
Se sim – Justificar:
Estresse:
Dor:
Restrição Hídrica/ Alimentar:
Outros:
9.2.
(
Uso de Fármacos Anestésicos8
) Não
(
) Sim
Justificar em caso negativo:
Fármaco
Dose (UI ou mg/kg)
Via de administração
8
Utilize este quadro para o preenchimento de um fármaco. Copie, cole e preencha o quadro, quantas vezes forem
necessárias, até que todos os fármacos sejam contemplados.
No campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) e seu (s) respectivo(s) nome(s) comercial(s).
9.3.
(
Uso de Relaxante Muscular9
) Não
(
) Sim
Fármaco
Dose (UI ou mg/kg)
Via de administração
9
Utilize este quadro para o preenchimento de um fármaco. Copie, cole e preencha o quadro, quantas vezes forem
necessárias, até que todos os fármacos sejam contemplados.
No campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) e seu (s) respectivo(s) nome(s) comercial(s).
9.4.
(
Uso de Fármacos Analgésicos10
) Não
(
) Sim
Justificar em caso negativo:
Fármaco
Dose (UI ou mg/kg)
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Via de administração
Frequência
10
Utilize este quadro para o preenchimento de um fármaco. Copie, cole e preencha o quadro, quantas vezes forem
necessárias, até que todos os fármacos sejam contemplados.
No campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) e seu (s) respectivo(s) nome(s) comercial(s).
9.5.
(
Imobilização do Animal
) Não
(
) Sim
Indicar o tipo em caso positivo:
9.6.
Condições Alimentares
9.6.1. Jejum
(
) Não
(
) Sim. Duração em horas: ____________________________
9.6.2. Restrição Hídrica
(
) Não
9.7.
(
) Não
(
) Sim. Duração em horas: ____________________________
Cirurgia
(
) Sim
(
) Única
(
) Múltiplas
Especificar:
Se múltiplas: são realizadas no mesmo ato cirúrgico ou em atos diferentes?
____________________________________________________________________
9.8.
Pós-operatório
9.8.1. Observação da Recuperação
(
) Não
(
) Sim. Período de observação em horas: ______________________
9.8.2. Uso de Analgesia11
(
) Não
(
) Sim
Justificar o NÃO-uso de analgesia em pós-operatório, quando for o caso:
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Fármaco
Dose (UI ou mg/kg)
Via de administração
Frequência
Duração
11
Utilize este quadro para o preenchimento de um fármaco. Copie, cole e preencha o quadro, quantas vezes forem
necessárias, até que todos os fármacos sejam contemplados.
No campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) e seu (s) respectivo(s) nome(s) comercial(s).
9.8.3. Outros Cuidados Pós-operatórios
(
) Não
(
) Sim
Descrever:
9.9.
(
Exposição / Inoculação / Administração12
) Não
(
) Sim
Fármaco/ Materiais biológicos
Classe de Risco4
Dose (UI, mg/kg, mL)
Via de administração
Frequência
12
Utilize este quadro para o preenchimento de cada fármaco ou material biológico. Copie, cole e preencha o quadro,
quantas vezes forem necessárias, até que todos os fármacos ou materiais biológicos sejam contemplados.
Em caso de fármaco, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) e seu (s) respectivo(s) nome(s) comercial(s).
Em caso de material biológico, deve-se descrever a natureza deste (sangue, soro, outro). Este item inclui a inoculação de
microrganismos patogênicos/ OGMs. Nesse caso, informar a classe de risco do mesmo.
9.10.
(
Extração de Materiais Biológicos13
) Não
(
) Sim
Material biológico
Quantidade da amostra
Frequência
Método de colheita
13
Utilize este quadro para o preenchimento de cada material biológico a ser extraído, inclusive post mortem. Copie, cole
e preencha o quadro, quantas vezes forem necessárias, até que todos os materiais biológicos sejam contemplados.
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9.11.
Finalização
9.11.1. Método de Indução de Morte
Descrever
Fármaco
Dose
Via de administração
Justificar
9.11.2. Destino dos Animais Após o Experimento
9.11.3. Forma de Descarte/ Destino da Carcaça
10. Resumo da Sequência de Procedimentos Conforme Metodologia do
Projeto
11.
Termo de Responsabilidade
(LEIA CUIDADOSAMENTE ANTES DE ASSINAR)
Eu, ________________________________________ (nome do responsável), certifico que:
a) li o disposto na Lei Federal 11.794, de 8 de outubro de 2008, e as demais normas aplicáveis à
utilização de animais para o ensino e pesquisa, especialmente as resoluções do Conselho Nacional
de Controle de Experimentação Animal – CONCEA, disponíveis no endereço:
http://www.mct.gov.br/index.php/content/view/310555/Legislacao.html;
b) este estudo não é desnecessariamente duplicativo, tem mérito científico e que a equipe participante
deste projeto foi treinada e é competente para executar os procedimentos descritos neste protocolo;
c) não existe método substitutivo que possa ser utilizado como uma alternativa ao projeto.
Assinatura: ___________________________________
Data: _____ /_____ /_____
Encaminhar impresso e por email ([email protected]) uma via do
presente formulário e uma via do projeto de pesquisa.
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