- Hiperbárica Santa Rosa

Oxigênio Hiperbárico 2003:
Indicações e Resultados
Relatório do Comitê de
Oxigenoterapia Hiperbárica
John Feldmeier, D.O.
Presidente e Editor
Undersea and Hyperbaric Medical Society
10531 Metropolitan Avenue
Kensington, Maryland 20895-2627
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
ÍNDICE
Prefácio........................................................................................................................................................................... 6
Membros do Comitê ....................................................................................................................................................... 8
I.
1 Histórico........................................................................................................................................................... 12
II. Oxigênio Hiperbárico: Definição........................................................................................................................ 12
III.
Revisão da Utilização de Terapia com Oxigênio Hiperbárico ....................................................................... 13
IV.
Aceitação de Novas Indicações para Terapia de Oxigênio Hiperbárico......................................................... 13
V. Considerações Especiais: Oxigênio Tópico X Sistema de Oxigênio Hiperbárico .............................................. 14
1. EMBOLIA GASOSA ............................................................................................................................................... 15
Fundamentos............................................................................................................................................................. 15
Orientação para Uso de OHB na Embolia Gasosa.................................................................................................... 17
Reavaliação da Eficácia do Tratamento.................................................................................................................... 18
Impacto do Custo...................................................................................................................................................... 18
Bibliografia:.............................................................................................................................................................. 18
2. INTOXICAÇÃO PELO MONÓXIDO DE CARBONO.......................................................................................... 22
Fundamentos............................................................................................................................................................. 22
Revisão da Utilização ............................................................................................................................................... 24
Impacto no Custo...................................................................................................................................................... 24
INTOXICAÇÃO PELO CO COMPLICADA PELA INTOXICAÇÃO PELO CIANETO..................................... 24
Fundamentos............................................................................................................................................................. 24
Revisão de Utilização ............................................................................................................................................... 25
Impacto nos Custos................................................................................................................................................... 25
Bibliografia:.............................................................................................................................................................. 25
3. MIONECROSE POR CLOSTRIDIUM (Gangrena Gasosa).................................................................................... 29
Fundamentos............................................................................................................................................................. 29
Revisão de utilização ................................................................................................................................................ 34
Impacto de custo....................................................................................................................................................... 34
Bibliografia:.............................................................................................................................................................. 35
4. LESÕES POR ESMAGAMENTO E SÍNDROMES MÚSCULO-ESQUELÉTICA COMPARTIMENTAL......... 38
Fundamentos............................................................................................................................................................. 38
Protocolos de Tratamento......................................................................................................................................... 39
Critérios para o uso de OHB..................................................................................................................................... 40
Considerações quanto a utilização............................................................................................................................ 41
Indicações baseadas em evidências .......................................................................................................................... 43
Impacto no Custo...................................................................................................................................................... 43
Bibliografia:.............................................................................................................................................................. 44
5. DOENÇA DESCOMPRESSIVA ............................................................................................................................. 47
Fundamentos............................................................................................................................................................. 47
Orientação para o uso de O2HB em doença descompressiva.................................................................................... 49
Revisão da indicação ................................................................................................................................................ 49
Impacto Econômico.................................................................................................................................................. 49
Bibliografia:.............................................................................................................................................................. 50
6. FERIDAS REFRATÁRIAS SELECIONADAS ...................................................................................................... 53
Fundamentos............................................................................................................................................................. 53
Fisiologia da Oxigenação Hiperbárica de Feridas .................................................................................................... 56
Feridas Diabéticas de Extremidades, o Protótipo das Feridas Hipóxicas ................................................................. 57
Experiência Clínica com O2HB em Feridas Diabéticas de Extremidades ................................................................ 58
Outras Feridas Potencialmente Hipóxicas ................................................................................................................ 65
Protocolos de Tratamento com Oxigênio Hiperbárico ............................................................................................. 66
Revisão de Utilização ............................................................................................................................................... 66
Impacto Financeiro ................................................................................................................................................... 66
Bibliografia:.............................................................................................................................................................. 67
7. ANEMIA EXCEPCIONAL ..................................................................................................................................... 73
Fundamentação......................................................................................................................................................... 73
Quadro Clínico ......................................................................................................................................................... 74
Papel da Oxigenioterapia Hiperbárica ...................................................................................................................... 74
Revisão de Utilização e Impacto Financeiro ............................................................................................................ 76
Bibliografia:.............................................................................................................................................................. 76
3
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
8 - ABSCESSO CRANIANO....................................................................................................................................... 80
Fundamentação......................................................................................................................................................... 80
Revisão da Indicação ................................................................................................................................................ 82
Impacto Financeiro ................................................................................................................................................... 82
Bibliografia:.............................................................................................................................................................. 82
9. INFECÇÕES NECROTIZANTES DE PARTES MOLES ...................................................................................... 86
Fundamentos............................................................................................................................................................. 86
Síndromes Clínicas ................................................................................................................................................... 87
RESUMO ................................................................................................................................................................. 93
REVISÃO DE UTILIZAÇÃO ................................................................................................................................. 93
IMPACTO DE CUSTO............................................................................................................................................ 93
Bibliografia:.............................................................................................................................................................. 93
10. OSTEOMIELITE REFRATÁRIA ......................................................................................................................... 97
FUNDAMENTOS.................................................................................................................................................... 97
Experiência Clínica .................................................................................................................................................. 98
Indicações Clínicas Adicionais................................................................................................................................. 99
Indicações de Tratamento / Critérios de Seleção.................................................................................................... 100
Revisão da Utilização ............................................................................................................................................. 101
Impacto nos Custos................................................................................................................................................. 102
Bibliografia:............................................................................................................................................................ 102
11. LESÕES ACTÍNICAS (PARTES MOLES E OSTEORRADIONECROSE)...................................................... 105
Fundamentos........................................................................................................................................................... 105
OHB como Tratamento Profilático de Osteorradionecrose de Mandíbula ............................................................. 106
Lesões Actínicas de Laringe, Cabeça e Pescoço .................................................................................................... 108
Lesões Actínicas de Parede Torácica...................................................................................................................... 109
Cistite Actínica ....................................................................................................................................................... 110
Proctite Actínica ..................................................................................................................................................... 111
Outras Lesões Actínicas Abdominais e Pélvicas .................................................................................................... 111
Lesão Actínica de Extremidades ............................................................................................................................ 112
Lesões Neurológicas Secundárias à Radiação ........................................................................................................ 112
Considerações Especiais: OHB na profilaxia das lesões actínicas: ........................................................................ 114
Aspectos Relacionados com o Potencial Carcinogênico ou Estimulação do Crescimento do Câncer.................... 116
Reavaliação da Eficácia do Tratamento.................................................................................................................. 116
Impacto do Custo.................................................................................................................................................... 116
Bibliografia:............................................................................................................................................................ 117
12. ENXERTOS CUTÂNEOS E ROTAÇÕES DE TECIDOS (COMPROMETIDOS)............................................ 122
Resumo................................................................................................................................................................... 122
Estudos em animais ................................................................................................................................................ 122
Estudos Clínicos ..................................................................................................................................................... 126
Protocolo Clínico.................................................................................................................................................... 128
Revisão para utilização........................................................................................................................................... 128
Impacto de custo..................................................................................................................................................... 128
Bibliografia:............................................................................................................................................................ 128
13. TRAUMA TÉRMICO (Queimaduras) ................................................................................................................. 131
Fundamentos........................................................................................................................................................... 131
Dados Experimentais.............................................................................................................................................. 132
Experiência Clínica ................................................................................................................................................ 136
Perspectivas Cirúrgicas........................................................................................................................................... 139
Seleção de Pacientes............................................................................................................................................... 140
Protocolo de Tratamento ........................................................................................................................................ 140
Resumo................................................................................................................................................................... 142
Bibliografia:............................................................................................................................................................ 142
14. ENSAIOS CONTROLADOS RANDOMIZADOS ............................................................................................. 146
Fundamentos........................................................................................................................................................... 146
Medicina Baseada em Evidências .......................................................................................................................... 147
Estratégias de Busca ............................................................................................................................................... 148
Avaliação Crítica dos Ensaios Clínicos Randomizados (ECR) .............................................................................. 149
Conduzindo ECR.................................................................................................................................................... 149
Abrangência da amostra ......................................................................................................................................... 152
Distribuição dissimulada e ocultação ..................................................................................................................... 152
4
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Análise Estatística .................................................................................................................................................. 153
Auxílio geral e aconselhamento.............................................................................................................................. 153
Bibliografia:............................................................................................................................................................ 154
15. EFEITOS COLATERAIS E COMPLICAÇÕES ................................................................................................. 165
Fundamentos........................................................................................................................................................... 165
Bibliografia:............................................................................................................................................................ 168
5
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Prefácio
Um clérigo britânico, chamado Henshaw, foi o primeiro indivíduo de que se tem
conhecimento a utilizar o ar pressurizado como estratégia terapêutica para disfunções
médicas, em 1662. Henshaw tratou uma variedade de disfunções respiratórias em uma
cápsula chamada “Domicillium”. A sua teoria era que o aumento de temperatura iria
beneficiar disfunções médicas agudas enquanto a diminuição de pressão seria mais
benéfica para doenças crônicas. Em suas instalações, o aumento de pressão era
providenciado por um mecanismo em sua parte inferior. Portanto, a Medicina Hiperbárica
remonta suas origens há mais de três séculos.
A primeira aplicação do oxigênio sob pressão provavelmente ocorreu em 1879
quando um cirurgião francês chamado Fontaine desenvolveu uma sala de operações
pressurizada móvel. Em suas instalações, anestesia por óxido nitroso era dada com uma
mistura de oxigênio enriquecida a 42%, em pressão ambiente de 2 atmosferas absolutas.
Dessa forma se obtinha uma anestesia adequada e os pacientes não eram levados à
hipoxia.
Com as descobertas de Paul Bert no fim do século 19 e o trabalho de pioneiros
como Behnke e Cousteau no início do século 20, o ser humano aprendeu a conquistar os
pontos mais profundos dos oceanos com segurança e com temor. Operações de mergulho
foram feitas com mais segurança com o desenvolvimento e a aplicação de teorias de
descompressão e a utilização de teorias de recompressão para mergulhadores que
experimentaram “disbarismo”. Interessantes trabalhos e pesquisa em fisiologia do
mergulho continuaram agora no presente século tanto nos setores civil quanto no militar.
Pesquisadores continuam a prosseguir com o nosso entendimento e acesso às antes
inacessíveis e misteriosas profundidades aquáticas.
A Medicina Hiperbárica clínica prosseguiu inicialmente de forma lenta. Grandes
marcos históricos incluem a pesquisa de Boerema e o trabalho de George Hart
inicialmente na Marinha dos EUA e de Jefferson Davis também primeiramente nas Forças
Aéreas norte-americanas. Muitos outros contribuíram de forma substancial para o avanço
da Medicina Hiperbárica clínica.
Em 1967, a “Undersea Medical Society” foi fundada por seis oficiais médicos de
Mergulho e de Operações Submarinas da Marinha dos EUA, com o objetivo específico de
promover o mergulho e a medicina hiperbárica. Em pouco tempo, essa sociedade se
expandiu, com o intuito de receber todos aqueles interessados na medicina hiperbárica
clínica. Em reconhecimento ao duplo interesse dos membros tanto em mergulho quanto
nas aplicações clínicas da terapia de compressão, a sociedade foi renomeada “The
Undersea and Hyperbaic Medical Society” (UHMS) em 1986.
Em 1972, funcionários do “Medicare” indicaram uma comissão ad hoc para
identificar as condições médicas nas quais o oxigênio hiperbárico tenha demonstrado
eficácia e merecido a cobertura dos seguros. Em 1976, o “Hyperbaric Oxygen Therapy
Comittee” se transformou em uma comissão padrão para a UHMS. O primeiro relatório
da “Hyperbaric Oxygen Therapy Comittee” foi publicado em 1977 com Eric Kindwall
como seu editor e também como presidente da comissão. O relatório teve na época um
papel fundamental em fornecer orientação ao “Medicare” e outros parceiros terceirizados
em determinar um reembolso. Desde que o primeiro relatório da comissão foi feito em
1977, a “Hyperbaric Oxygen Therapy Comittee” tem atualizado seu relatório de forma
6
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
regular, normalmente de 3 em 3 ou de 4 em 4 anos. O último relatório foi publicado em
1999. Este é feito com o intuito de providenciar orientação e de ser um documento que
sirva de fonte para as pessoas que praticam e para cientistas interessados na terapia de
oxigênio hiperbárico. Espera-se também que os parceiros terceirizados usarão o
documento como referência para determinar o quão apropriado será o reembolso.
A UHMS atualmente reconhece 13 entidades patológicas que são beneficiadas pelo
substancial apoio científico da oxigenoterapia. Essas doenças deveriam ser consideradas
apropriadas tanto para a intervenção com a terapia hiperbárica quanto para a cobertura de
seguros terceirizada. A fisiologia e os esforços médicos da entrega de oxigênio sob
pressão são áreas interessantes para pesquisas posteriores. A comissão reconhece que de
tempos em tempos os pesquisadores tendem a realizar estudos científicos que servirão de
suporte para a aplicação de oxigênio hiperbárico em estados patológicos adicionais. O
Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica tem estabelecido procedimentos para revisar
indicações adicionais, e esses serão discutidos seção Histórico dessa publicação, e que
segue esse prefácio.
Como editor desse texto, e em nome dos seus autores e de todo o Comitê de
Oxigenoterapia Hiperbárica, orgulhosamente apresento o Oxigênio Hiperbárico -2003 –
Indicações e Resultados como a última atualização do relatório do Comitê de
Oxigenoterapia Hiperbárica.
John J. Feldmeier, D.O.
Presidente
Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica
7
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Membros do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica – 1999-2003
Supervisão:
John J. Feldmeier, D.O.
Professor e Supervisor do Departamento
de Radioterapia da Escola Médica de
Ohio - Toledo, Ohio, EUA.
Especialidade/área de interesse:
Radioterapia; Medicina Hiperbárica e de
Mergulho
Medicina Interna; Medicina Hiperbárica
e de Mergulho
James M. Clark, M.D., PhD.
Professor Clínico Associado de Medicina
Ambiental e Farmacologia do
Instituto para Medicina Ambiental da
Universidade da Pensilvânia
Filadélfia, Pensilvânia, EUA.
Especialidade/área de interesse:
Farmacologia; Pesquisa em Fisiologia;
Medicina Hiperbárica e de Mergulho.
Dirk J. Bakker, M.D.
Diretor Médico do Centro Médico
Acadêmico da Universidade de
Amsterdã, Amsterdã, Holanda.
Especialidade/área de interesse:
Medicina Hiperbárica.
Neil B. Hampson, M.D., FACCP,
FCCP
Professor Clínico Associado de Medicina
da Universidade de Washington e
Diretor Médico do Centro para Medicina
Hiperbárica do Centro Médico Virginia
Mason, Seattle, Washington, EUA.
Especialidade/área de interesse:
Pneumologia; Medicina Intensiva;
Medicina Hiperbárica e de Mergulho.
Mike Bennett, FANZCA, DipDHM
Diretor Médico e Professor Emérito do
Departamento de Mergulho e Medicina
Hiperbárica do Hospital Príncipe de
Gales da Universidade de NSW, Sidney,
Austrália.
Especialidade/área de interesse:
Anestesia; Medicina Hiperbárica.
Brett B. Hart, M.D.,CDR MC USN
Departamento de Anestesiologia do
Centro Médico Naval de Portsmouth,
Vancuver, EUA.
Especialidade/área de interesse:
Anestesiologia; Medicina Hiperbárica e
de Mergulho.
Enrico M. Camporesi, M.D.
Professor Catedrático do Departamento
de Anestesiologia e Professor de
Fisiologia da Universidade do Estado de
Nova York. Centro de Ciências da Saúde
de Siracusa - Siracusa, Nova York, EUA.
Especialidade/área de interesse:
Anestesia; Pneumologia; Medicina
Hiperbárica e de Mergulho.
Harried W. Hopf, M. D.
Professor Associado de Anestesia e
Cirurgia e Diretor Associado do
Laboratório de Cicatrização de Feridas
da Universidade da Califórnia em San
Francisco, San Francisco, Califórnia,
EUA.
Especialidade/área de interesse:
Anestesiologia, Medicina Hiperbárica e
de Mergulho.
Paul Cianci, M.D.
Diretor Medico de Medicina Hiperbárica
e de Mergulho do Centro Médico John
Muir e Professor de Medicina Clínica da
Universidade da Califórnia, Davis
Walnut Creek e San Pablo, Califórnia,
EUA.
Especialidade/área de interesse:
8
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Irving Jacoby, M.D., FACEP
Professor de Clínica Médica e Cirurgia,
Diretor Assistente do Departamento de
Emergência e Diretor Associado do
Centro Médico Hiperbárico da Faculdade
de Medicina da Universidade da
Califórnia em San Diego
San Diego, Califórnia, EUA.
Especialidade/área de interesse:
Infectologia; Medicina de Urgência;
Medicina Hiperbárica e de Mergulho.
Especialidade/área de interesse:
Medicina de Família; Medicina
Hiperbárica e de Mergulho.
Robert E. Marx, D.D.S.
Professor de Cirurgia e Diretor do Centro
para Tumor Maxilofacial e Cirurgia
Reconstrutiva da Escola de Medicina da
Universidade de Miami, Miami, Flórida,
EUA.
Especialidade/área de interesse:
Cirurgia Buco-Maxilofacial; Medicina
Hiperbárica e de Mergulho.
Patrick N. Kimbrell, M.D.
Professor Clinica Associado de Medicina
Hiperbárica do Departamento de
Anestesiologia, Diretor Médico do Total
Wound Specialists, San Antonio, Texas,
EUA.
Especialidade/área de interesse:
Medicina Hiperbárica e de Mergulho;
Geriatria e Medicina de Família;
Medicina Aeroespacial.
Luís A. Matos, M.D.
Professor Associado de Clínica Cirúrgica
e Diretor da Divisão de Medicina
Hiperbárica da Escola de Medicina da
Universidade de Miami, Miami, Flórida,
EUA.
Especialidade/área de interesse:
Medicina Aeroespacial; Medicina
Hiperbárica e de Mergulho.
Eric P. Kindwall, M.D.
Professor Emérito Associado de
Medicina Hiperbárica do Departamento
de Cirurgia Plástica e Reconstrutiva,
Farmacologia e Toxicologia da Escola
Médica de Wisconsin, Brookfield,
Wisconsin, EUA.
Especialidade/área de interesse:
Medicina Hiperbárica e de Mergulho.
Richard E. Moon, M.D.
Diretor Médico do Divers Alert
Network. Professor de Anestesiologia,
Professor Associado de Medicina e
Diretor Médico do Centro de Medicina
Hiperbárica e Fisiologia Ambiental do
Centro Médico da Universidade de Duke,
Durham, Carolina do Norte, EUA.
Especialidade/área de interesse:
Anestesiologia; Pneumologia; Medicina
Hiperbárica e de Mergulho.
Michael Lepawsky, B.A., M.D.,
CCFP(C), FCFP
Diretor Médico do Centro Médico
Hiperbárico do Hospital Memorial Geral
de Vancouver William George Trapp.
Professor Clínico Assistente da
Faculdade de Medicina da Universidade
da Columbia Britânica, Vancouver,
Canadá.
Jeffrey A. Stone, D.O.
Diretor Médico da Unidade de
Medicina Hiperbárica e Diretor
J. Benjamin Slade, M.D.
Diretor Associado da Baromedical
Associates e do Doctors Medical Center
San Pablo, Califórnia, EUA.
Especialidade/área de interesse:
Clínica Médica; Medicina Hiperbárica.
Médico da Unidade de Medicina
Aeroespacial do Instituto para o
Exercício e de Medicina Ambiental do
9
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Hospital Presbiteriano de Dalas, Dalas,
Texas, EUA.
Especialidade/área de interesse:
Michael B. Strauss, M.D.
FACS, AAOS, ABPM/UHM
Diretor Médico do Departamento
Baromédico do Centro Médico Memorial
Long Beach, Long Beach, CA. Professor
de Clínica e Cirurgia Ortopédica da
Escola de Medicina da Universidade da
Califórnia em Irvine, Irvine, Califórnia,
EUA.
Especialidade/área de interesse:
Cirurgia Ortopédica; Medicina
Hiperbárica e de Mergulho.
Medicina Aeroespacial; Medicina
Hiperbárica e de Mergulho
Anestesiologia; Terapia Intensiva;
Medicina Hiperbárica e de Mergulho.
Lindell K. Weaver, M.D, FACP.
FCCP, FCCM
Diretor Médico de Medicina Hiperbárica
e Co-Diretor Médico Unidade de Terapia
Respiratória Intensiva de Trauma e
Choque do Hospital LDS em Salt Lake
City, Utah. Professor Associado da
Escola de Medicina da Universidade de
Utah, Salt Lake City, Utah, EUA.
Especialidade/área de interesse:
Terapia Intensiva; Pneumologia;
Medicina Hiperbárica e de Mergulho
Stephen R. Thom, M.D., PhD., FACEP
Professor de Medicina de Urgência e
Chefe de Medicina Hiperbárica da
Universidade da Pensilvânia, Filadélfia,
Pensilvânia, EUA.
Especialidade/área de interesse:
Emergência; Medicina Hiperbárica e de
Mergulho.
Wilbur T. Workman, M.S., C.H.T.
Diretor de Regulação e Segurança de
Qualidade da Undersea and Hyperbaric
Medical Society, Bethesda, Mariland,
EUA.
Especialidade/área de interesse:
Fisiologia Aeroespacial; Medicina
Hiperbárica e de Mergulho.
Keith Van Meter, M.D., FACEP
Professor Clinico Associado de Cirurgia
e Professor de Clínica Médica da Escola
de Medicina da Universidade do Estado
da Luisiania, Medicina de Urgência do
Departamento de Medicina do Hospital
Charity, Nova Orleans, Luisiania, EUA.
Especialidade/área de interesse:
Emergência; Pediatria; Medicina
Hiperbárica
William A. Zamboni, M.D., FACS
Professor e Catedrático de Cirurgia e
Chefe da Divisão de Cirurgia Plástica da
Escola de Medicina da Universidade de
Nevada, Las Vegas, Nevada, EUA.
Especialidade/área de interesse:
Cirurgia Plástica; Microcirurgia. Autor
não pertencente ao Comitê.
Robert A. Warriner III M.D., FACA
FCCP, CWS
Diretor Médico do Centro Sudeste do
Texas para Medicina Hiperbárica e
Cuidados com Feridas do Centro Médico
Regional Conroe, Conroe, Texas, EUA.
Especialidade/área de interesse:
Himansu R. Shah, M.D.
Instrutor Clínico da Divisão de Cirurgia
Plástica da Escola de Medicina da
Universidade de Nevada, Las Vegas,
Nevada, EUA.
Especialidade/área de interesse:
Cirurgia Plástica.
O coordenador e membros do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica gostariam de reconhecer os
esforços de três funcionários da UHMS, Kathy Davidson. Ann McMullin and Lisa Wasdin, e agradecer
sua ajuda na leitura das provas, edição, e desenho da versão de 2003 do Relatório do Comitê de
10
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Oxigenoterapia Hiperbárica.
Agradecemos também a Oxyheal Corporation pelo uso da foto de sua câmara, Oxyheal Modelo
9018 que foi usada na capa deste relatório.
11
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
I. 1 Histórico
A “Undersea and Hyperbaric Medical Society” (UHMS) antiga “Undersea Medical
Society” é uma organização científica internacional que foi fundada em 1967 para
proporcionar troca de informações em fisiologia e medicina de mergulho comercial e
militar. Com o passar dos anos, os interesses da sociedade cresceram para incluir a terapia
clínica de oxigênio hiperbárico. A sociedade cresceu para mais ou menos 2000 membros e
se estabeleceu como o maior receptáculo de pesquisa de mergulho e terapia hiperbárica
em um só lugar. Informação clínica, uma base de dados bibliográfica com milhares de
papéis científicos, assim como livros, e relatórios técnicos que representam resultados de
mais de 100 anos de pesquisa por parte do corpo militar e dos laboratórios das
universidades ao redor do mundo, e que estão na biblioteca da UHMS. Os resultados de
pesquisas atuais e de aspectos clínicos da medicina submarina e hiperbárica são postados
anualmente em reuniões científicas e no “Undersea and Hyperbaric Medicine” publicado
a cada quinzena. Antigamente a sociedade patrocinava dois jornais, “Undersea
Biomedical Research” e “Journal of Hyperbaric Medicine”. Esses dois jornais sofreram
uma fusão em 1993.
II. Oxigênio Hiperbárico: Definição
Oxigênio hiperbárico (OHB2) é um tratamento em que o paciente respira oxigênio
100% puro incessantemente enquanto se encontra em uma câmara com pressão maior que
aquela do nível do mar (i.e. > 1 atmosfera absoluta, atm abs). Isso pode ser visto como a
aplicação de uma antiga e conceituada tecnologia que ajuda a resolver certos problemas
médicos caros, inúteis ou recalcitrantes. Em certas circunstâncias, isso representa a
modalidade primária de tratamento enquanto que em outros é um adendo a intervenções
farmacológicas ou cirúrgicas.
Tratamento pode ser levado tanto em câmaras “mono” ou “multiplaces”. A
primeira acomoda somente um paciente, a câmara inteira é pressurizada com oxigênio
100% puro e o paciente respira o ambiente da câmara diretamente. A última comporta
duas ou mais pessoas (pacientes, observadores e/ou pessoal de suporte); a câmara é
pressurizada com ar comprimido enquanto que os pacientes respiram oxigênio 100% puro
via máscaras, tendas cefálias ou tubos endotraqueais. De acordo com a definição da
UHMS e a determinação do “Medicare” e outros entes terceirizados, respirar oxigênio
100% puro em 1 atmosfera de pressão ou expondo partes isoladas do corpo a 100% de
oxigênio puro não constitui terapia de OHB2. O paciente deve receber o oxigênio por
inalação enquanto se encontra em uma câmara pressurizada. Informações atuais indicam
que pressurização deve ser de no mínimo 1,4 atm abs ou mais.
A literatura de tratamento de OHB2 começa a aparecer durante o fim dos anos 30
enquanto marinhas e universidades ao redor do mundo começam estudos em inalação de
oxigênio em pressões elevadas como forma mais segura de descompressão de
mergulhadores e como tratamento de doença descompressiva e embolia gasosa arterial.
Durante os anos 40, OHB2 foi incorporada em tabelas de tratamento padrão na Marinha
dos EUA. Pesquisas extensivas em toxicidade de oxigênio foram feitas com o intuito de
estabelecer limites seguros, segurança geral, e aspectos médicos e fisiológicos de um
ambiente de gás comprimido. Esses esforços levaram a uma vasta literatura que serve de
suporte para a OHB2 moderna.
Em 1976, reconhecendo a necessidade de um escrutínio meticuloso do crescimento
das aplicações clínicas de OHB2, o Comitê Executivo da UHMS estabeleceu o Comitê de
12
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Oxigenoterapia Hiperbárica. O comitê recebeu a responsabilidade de rever continuamente
a pesquisa e informação clínica e recomendações diversas quanto ao assunto de eficiência
clínica e segurança da OHB2. Para se chegar a esse objetivo, o comitê com múltiplas
especialidades é composto por práticos e investigadores científicos nos campos de
Medicina Interna, Doenças Infecciosas, Farmacologia, Medicina de Emergência, Cirurgia
Geral, Cirurgia Ortopédica, Cirurgia de Trauma, Cirurgia Torácica, Otorrinolaringologia,
Cirurgia Buço-Maxilofacial, Anestesiologia, Pneumologia, Terapia Intensiva, Oncologia
Radiologia e Medicina Aeroespacial.
Desde 1976, o comitê tem se encontrado anualmente para revisar a pesquisa e as
informações técnicas. De 28 indicações por onde reembolso por instituições terceirizantes
foi recomendado em 1976 e 1979, esse número de aprovações foi diminuído para 13 no
relatório atual. Essas indicações são aquelas em que informações sobre pesquisa clínica in
vitro e in vivo assim como uma extensiva experiência clínica positiva e estudo têm se
tornado convincentes.
Evidências consideradas pelo comitê incluem evidências fisiológicas convincentes,
estudos in vivo ou in vitro que demonstram efetivo sucesso, estudo com animais
controlados, estudos clínicos prospectivos controladas, e experiência clínica extensiva de
múltiplos centros de medicina hiperbárica reconhecidos.
O comitê tem como requisito que evidências clínicas submetidas à eficácia de
tratamentos de OHB2 para uma doença seja ao menos tão convincente como um
tratamento existente já aceito para aquela modalidade patológica. Estudos em progresso
vão continuar a esclarecer mecanismos de ação, dosagem ótima de oxigênio, duração do
tempo de exposição, freqüência de tratamentos, e critério de seleção de pacientes. O
comitê recomenda que se faça o reembolso por instituições terceirizantes para terapia de
OHB2 para doenças inclusas numa categoria de condições aceitas. Atualmente, grande
parte das seguradoras estabeleceu políticas para reembolso em tratamentos com OHB2.
O comitê também revisa a efetividade dos custos e estabeleceu linhas que guiam
cada entidade. Resultados mostram que, adicionados a essa eficácia clínica, a terapia com
OHB2 leva a economia do custo direto, resolvendo de forma eficiente uma grande
percentagem de doenças caras e difíceis, com isso diminuindo uma hospitalização
prolongada. Porém, o comitê recomenda que cada instalação hiperbárica, de forma
individual, seja ela “mono” ou “multiplace”, estabeleça seus próprios custos de acordo
com os custos reais deste tipo de serviço.
III. Revisão da Utilização de Terapia com Oxigênio Hiperbárico
Uma sessão para a revisão de utilização é apresentada para cada indicação
aprovada para tratamento com OHB2. É recomendado que a revisão de utilização seja
efetuada se o número de tratamentos com OHB2 for aquele que exceda o número
recomendado para tratamentos para aquela indicação. Esse tipo de revisão deve envolver
discussões sobre casos clínicos com médicos de outra instituição, qualificados para
exercer a medicina hiperbárica. Se esse indivíduo concorda com o tratamento adicional de
OHB2 o mesmo é garantido, e assim pode exceder o número usual de tratamentos
prescritos.
IV. Aceitação de Novas Indicações para Terapia de Oxigênio Hiperbárico
Novas indicações para tratamento com terapia de OHB2 são considerados para
aceitação no encontro do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica durante a reunião anual
13
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
da “Undersea and Hyerbaric Medical Society”. Essa consideração pode ser iniciada por
meio do próprio comitê ou pode resultar da resposta a um pedido escrito de um membro
de fora do comitê. Quando uma nova indicação é considerada para aceitação, se
estabelece uma posição. Essa informação deve servir de sumário para a nova indicação de
terapia de OHB2 nas modalidades clínica, in vitro e in vivo. Dois membros do Comitê de
Oxigenoterapia Hiperbárica revisam essa posição e cada um escreve uma crítica. A
posiçãoo e as críticas são apresentados ao Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica.
Requere-se um consenso do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica para a recomendação
da indicação ser movida para a categoria de aprovação. Se o comitê determina que uma
nova condição mereça aprovação, isso faz com que essa recomendação vá para o Comitê
Executivo da Sociedade que vota por último para aprovar ou desaprovar essa nova
indicação.
V. Considerações Especiais: Oxigênio Tópico X Sistema de Oxigênio Hiperbárico
Desde que o relatório original do comitê indicado pelo “Medicare” em 1972 – vide
supra em Prefácio – médicos e cientistas do UHMS e entidades de reembolso de seguros
de saúde, inclusive o “Medicare” (atualmente CMS), e outras entidades terceirizadas
como o “Blue Cross” e o “Blue Shield” têm reconhecido somente terapia de oxigênio
hiperbárico sistêmica como a real terapia hiperbárica. Essa terapia é a única terapia
hiperbárica recomendada como sendo adequada para a cobertura do seguro pela UHMS.
Na terapia com oxigênio hiperbárico sistêmico, o corpo inteiro do paciente é colocado em
uma cápsula pressurizada (podendo ser uma câmara “mono” ou “multiplace”) e o paciente
respira pressões parciais de oxigênio elevadas (normalmente próximo dos 100%) em uma
câmara com uma pressão maior que 1 atmosfera absoluta.
Nas últimas décadas, várias de publicações tem surgido onde autores têm descrito
uma terapia liberando oxigênio tópico a uma alta taxa de fluidez em uma superfície aberta
de um ferimento aplicando o termo oxigênio hiperbárico. Eles têm freqüentemente
equiparado os efeitos dessa entrega tópica de oxigênio em uma pressão ligeiramente
aumentada ao oxigênio hiperbárico sistêmico. Embora o Comitê de Oxigenoterapia
Hiperbárica tenha conhecimento de alguns benefícios putativos em aumentar a
epitalização com o aumento da disponibilidade levada à superfície do ferimento, o Comitê
reafirma que essa terapia com oxigênio tópico não é oxigênio hiperbárico como vem
sendo aceito pelas organizações financeiras de saúde apropriadas e não pode recomendar
sua aplicação e seu reembolso.
O grande número de trabalhos na literatura dando suporte ao uso de oxigênio
hiperbárico sistêmico (muitos dos quais são discutidos e usados como referencias nessa
publicação) não pode ser citada de forma apropriada como sendo suporte para a terapia
com oxigênio tópico. Mesmo através de feridas abertas, o oxigênio tópico penetra
somente superficialmente e só pode ter significado em 30 a 50 micron de profundidade,
por onde irá se difundir sob condições consideradas ótimas. Oxigênio hiperbárico
sistêmico leva a níveis aumentados de oxigênio a tecidos doentes ou feridos quando
inalado pelo paciente e transportado pelo sistema circulatório ao local da patologia.
Obviamente, o oxigênio tópico não traz beneficiao terapeutico em gases presos em
embolias gasosas arteriais ou doenças descompressivas.
14
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
1. EMBOLIA GASOSA
Richard E. Moon, M.D.1
Fundamentos
A embolia gasosa ocorre quando bolhas de gás penetram em artérias e veias. A
embolia gasosa arterial foi classicamente descrita durante o treinamento de escape de
submarinos, quando um barotrauma pulmonar ocorria durante uma subida livre após a
utilização de ar comprimido na profundidade. O barotrauma pulmonar e a embolia
arterial devido à retenção de ar comprimido nos pulmões, podem acontecer após
variações de profundidade tão pequenas como um metro (1). A embolia arterial que
ocorre em mergulhadores após uma ascensão normal é atribuída a uma patologia
pulmonar preexistente, tal como pneumotórax espontâneo ou asma brônquica (2,3). O
barotrauma pulmonar também pode ocorrer como o resultado de uma lesão por
explosão dentro ou fora d’água (4,5), ventilação mecânica (6), traumatismo torácico
penetrante (7), entubação orotraqueal (8) e broncoscopia (9).
A embolia gasosa venosa ocorre comumente após mergulho com gás comprimido
(10, 11). Normalmente as bolhas que constituem estes êmbolos são retidas pelos
capilares pulmonares e não causam sintomas clínicos. Contudo, em grandes volumes,
a embolia gasosa venosa pode provocar tosse, dispnéia e edema pulmonar (12,13),
podendo sobrepujar a capacidade de retenção da rede capilar pulmonar e com isto
alcançar a circulação arterial (14,15). A embolia gasosa venosa pode também
penetrar no coração esquerdo diretamente através de um septo atrial defeituoso ou de
um forâmen oval patente (16-19).
Além dos acidentes de mergulho, as embolias gasosas venosas podem ser
provocadas por injeção intravenosa acidental de ar (20, 21), acidentes de by-pass
cardiopulmonar (22), hemodiálise (23), desconexão ou má colocação de cateter
venoso central (24,25), endoscopia gastrointestinal, irrigação de peróxido de
hidrogênio (27,28) ou sua ingestão (29-31), artroscopia (32,33), punção hepática
transcutânea, penetração de ar na vagina durante a prática de sexo oral (35-37), ato
sexual após o parto (38), laparoscopia (39-43), prostatectomia transuretral (44).
Embolia gasosa venosa massiva pode ocorrer devido à entrada passiva de ar em
feridas cirúrgicas que são elevadas acima do nível do coração, quando a pressão nas
veias adjacentes se torna inferior à pressão atmosférica. Isto é uma ocorrência descrita
classicamente em craniotomias realizadas na posição sentada (46), mas também
ocorre durante cesarianas (47), prostatectomia radicais por via perineal (48) e
retropúbica (49,50), cirurgias envolvendo a medula espinhal, substituição de quadril
(52), ressecção de fígado (53), transplante de fígado (54) e realização de implantes
dentários (55,56).
Déficits clínicos podem ocorrer até mesmo com a injeção intra-arterial de
pequenos volumes de ar. A injeção intravenosa de ar é freqüentemente assintomática.
A injeção de volumes de até 0,5 –1 ml/kg em experimentos animais foi bem tolerada.
Em seres humanos, a infusão contínua de oxigênio de até 10 ml por minuto não
1
Diretor Médico do Divers Alert Network. Professor de Anestesiologia, Professor Associado de Medicina e
Diretor Médico do Centro de Medicina Hiperbárica e Fisiologia Ambiental do Centro Médico da Universidade
de Duke, Durham, Carolina do Norte, EUA.
15
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
causou problemas, mas quando se aumentou esta infusão para 20 ml por minuto,
sintomas foram observados (58). A injeção súbita de gás na corrente sangüínea,
quando comparada com uma infusão constante, mais provavelmente causará
anormalidades clínicas (59).
Há vários mecanismos possíveis de injúria, incluindo o “fechamento por vapor”,
com conseqüente hipotensão ou parada circulatória aguda e oclusão arterial direta.
Estudos animais utilizando uma janela cranial demonstrou que bolhas podem causar
um declínio progressivo no fluxo sangüíneo cerebral (60,61), mesmo na ausência da
oclusão de vasos. Este efeito parece ser mediado por neutrófilos (62) e pode ser
iniciado por um dano endotelial induzido por bolhas (63-65). Em alguns casos de
embolia gasosa arterial cerebral, pode haver uma melhora clínica imediata, seguida de
uma deterioração tardia do quadro, que ocorre poucas horas depois (66). Mecanismos
que foram aventados para justificar estes quadros incluiriam edema, novo aumento do
tamanho da bolha e oclusão trombótica secundária.
Manifestações de embolia gasosa arterial incluem perda da consciência, confusão
mental, déficits neurológicos focais, arritmias cardíacas ou isquemia. A embolia
gasosa venosa manifesta-se com hipotensão, taquipnéia, hipocapnia, edema pulmonar
ou parada cardíaca (67-69). Embolia gasosa arterial em mergulhadores com um prévio
aumento da quantidade de gás inerte absorvido (devido ao mergulho) pode precipitar
manifestações neurológicas que são mais comumente vistas na doença
descompressiva, tais como paraplegia que se segue ao comprometimento da medula
nervosa (70). Enquanto os estudos por imagem algumas vezes revelam a presença de
bolhas de ar intravascular, as imagens do cérebro são freqüentemente normais mesmo
na presença de anormalidades neurológicas (71-74).
O tratamento imediato em casos de embolia gasosa inclui suporte respiratório e da
circulação. O fornecimento de oxigênio é recomendado não só porque mantém a
oxigenação arterial, mas também porque facilita a reabsorção das bolhas ao
estabelecer um gradiente de difusão do gás inerte que compõe a bolha. O
fornecimento óxido nitroso a pacientes anestesiados deverá ser descontinuado, sendo
substituído pelo oxigênio diante de uma suspeita de embolia gasosa. Isto se deve ao
fato do óxido nitroso promover o crescimento do êmbolo gasoso.
A posição de Trendelemburg é algumas vezes recomendada como parte do
atendimento inicial de pacientes portadores de embolia gasosa arterial, a fim de
minimizar o risco de embolização arterial cerebral adicional devido á gravidade e
também com o intuito de diminuir o tamanho das bolhas devido ao incremento da
pressão hidrostática, sendo este fato suportado por alguns relatos (75). O decúbito
lateral tem sido também recomendado nestes casos. No entanto, a gravidade exerce
pouco ou nenhum efeito sobre a distribuição do ar intravascular, quer seja arterial ou
venoso, sendo que a posição de Trendelemburg pode agravar o edema cerebral (78).
Daí, exceto por um curto período (menos que 10 minutos), em que esta posição pode
talvez resultar numa resolução das bolhas localizadas na circulação cerebral ,a posição
supina é preferível.
A oxigenoterapia hiperbárica (OHB) empregada no tratamento da embolia gasosa
arterial continua sendo o tratamento definitivo para esta intercorrência (79,80). As
manifestações clínicas que recomendam este tratamento incluem sinais e sintomas
neurológicos ou instabilidade cardiovascular. Uma revisão de 597 casos de embolia
16
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
gasosa arterial revela uma evolução superior com o emprego de OHB, quando
comparada com o tratamento não recompressivo (36,67,81-90). A OHB não é
necessária para o tratamento da embolia gasosa assintomática, podendo ser, no
entanto, produzir melhora clínica em pacientes com edema pulmonar secundário (91).
É sabido que as bolhas gasosas podem persistir por vários dias, existindo vários
relatos de tratamentos bem sucedidos que foram iniciados horas ou dias após a
ocorrência de uma embolia gasosa (36,89,93). Uma tentativa de tratamento com
oxigênio hiperbárico deve ser feita mesmo para aqueles pacientes que são conduzidos
para uma Unidade de Medicina Hiperbárica após uma significativa demora na procura
deste tratamento. Devido à tendência destes pacientes a apresentar uma deterioração
do seu estado clínico após uma aparente recuperação, a administração de OHB
precocemente é recomendada mesmo para pacientes que aparentemente tiveram
melhora espontânea. Um autor sugeriu que a detecção de bolhas de ar através de uma
tomografia computadorizada do cérebro deve ser utilizada como um critério para o
emprego da OHB (94). Contudo, a oportuna administração de OHB geralmente
promove alguma melhora clínica, mesmo que não se possa confirmar a presença de
ar. A realização de exames de imagem do cérebro usualmente atrasa o início da
terapia hiperbárica e raramente é útil do ponto de vista clínico.
Pacientes portadores de embolia gasosa arterial causada por um barotrauma
pulmonar podem apresentar concomitantemente pneumotórax, que pode evoluir para
um pneumotórax hipertensivo durante a despressurização da câmara. Por isto, se o
paciente está sendo tratado em uma câmara monoplace, é recomendável a colocação
de um dreno torácico antes do início do tratamento. Em câmaras multiplace, a
monitorização cuidadosa do paciente é uma opção possível. A coexistência de um
pneumomediastino em geral não demanda nenhum cuidado específico e geralmente
será resolvido com o tratamento hiperbárico.
A realização de tratamentos repetidos é recomendada até que não haja melhora
adicional, o que ocorre normalmente após 1-2 sessões, podendo eventualmente haver
a necessidade de se realizar até 5-10 sessões (95).
Recompressão imediata a 6 atmosferas absolutas de pressão foi recomendada no
passado. Entretanto, não há evidências conclusivas de que pressões maiores do que
2,8 atmosferas absolutas (equivalentes a 18 metros de profundidade) oferecem alguma
vantagem. Se possível, deve ser empregada a tabela 6 da Marinha Americana, que
prevê o fornecimento de oxigênio a 100% ao paciente a uma compressão inicial a 2,8
atmosferas absolutas. Se a resposta clínica ao tratamento não é a esperada, uma das
opções a ser considerada é a utilização de maiores pressões ou a extensão da tabela
empregada, de acordo com o a experiência e conhecimento do pessoal médico
envolvido no tratamento.
Terapias adjuvantes, tais como administração endovenosa de fluidos, corticóides e
lidocaína são discutidas em um volume separado (96). Um resumo das
recomendações correntes para terapia adjuvante estão disponíveis no site da Undersea
and Hyperbaric Medical Society (http://www.uhms.org).
Orientação para Uso de OHB na Embolia Gasosa
A OHB tem sido administrada de modo seguro e efetivo por muitos anos, sendo o
tratamento definitivo para embolia gasosa arterial e embolia gasosa venosa
sintomática; qualquer outra medida é considerada adjuvante.
17
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Reavaliação da Eficácia do Tratamento
0 paciente deve ser reavaliado após 10 sessões.
Impacto do Custo
O custo do emprego da OHB no tratamento da embolia gasosa é secundário, por ser,
independente da sua etiologia, o único efetivo para esta patologia, responsável pela
prevenção ou redução de seqüelas neurológicas e das altas taxas de mortalidade
prevalentes.
Bibliografia:
1. Benton PJ, Woodfíne JD, Westwook PR. Arterial gas embolism following an l-meter ascent
during helicopter escape training: a case report. Aviai SpaceEnvironMed 1996; 67:63-4.
2. Mellem H, Emhjellen S, Horgen O. Pulmonary barotrauma and arterial gas embolism caused by
an emphysematous bulla in a SCUBA diver. Aviat Space Environ Med 1990;61:559-62..
3. Weiss LD, Van Meter KW, Cerebral air embolism in asthmatic scuba divers in a swimming pool
Chest 1995;107:1653-4.
4. Mason WH, Damon TG, Dickinson AR, Nevison TO, Jr. Arterial gas emboli after blast injury.
Proc Soc Exp BiolMedl971;136:1253-5.
5. Freund U, Kopolovic J, Durst AL. Compressed air emboli of the aorta and renal artery in blast
injury. Injury 1980;12:37-8.
6. Morris WP, Butler BD, Tonnesen AS, Allen SJ. Continuous venous air embolism in patients
receiving positive end-expiratory pressure. Am Rev Respir Dis 1993;147:1034-7.
7. Halpern P, Greenstein A, Melamed Y, Taitelman U, Sznajder I, Zveibil F. Arterial air embolism
after penetrating lung injury. Crit Care Med 1983;! 1:392-3.
8. Brownlow HA, Edibam C. Systemic air embolism after intercostal chest drain insertion and
positive pressure ventilation in chest trauma. Anaesth Intensive Care 2002:30:660-4.
9. Wherrett CG, Mehran RJ, Beaulieu MA. Cerebral arterial gas embolism following diagnostic
bronchoscopy: delayed treatment with hyperbaric oxygen. Can J Anaesth 2002;49:96-9.
10. Spencer MP. Decompression limits for compressed air determined by ultrasonically detected
bubbles. J Appl Physiol 1976;40:229-35.
11. Gardette B. Correlation between decompression sickness and circulating, bubbles in 232 divers,
Undersea Biomed Res 1979;&99-107.
12. Ence TJ, Gong H, Jr. Adult respiratory distress syndrome after venous air embolism. Am Rev
Respir Dis 1979;19:1033-7.
13. Frim DM, Wollman L, Evans AB, Ojemann RG. Acute pulmonary edema after low-level air
embolism during craniotomy. Case report. J Neurosurg 1996;85:937-40.
14. Butler BD, Hills BA. Transpulmonary passage of venous air emboli. J Appl Physiol 1985;59:5437.
15. Vik A, Brubakk AO, Hennessy TR, Jenssen BM, Ekker M, Slordahl SÁ. Venous air embolism in
swine: transport of gas bubbles through the pulmonary circulation. J Appl Physiol 1990;69:23744.
16. Messina AG, Leslie J, Gold J, Topkins MJ, Devereux RB. Passage of micro bubbles associated
with intravenous infusion into the systemic circulation in cyanotic congenital heart disease:
documentation by Tran esophageal echocardiography. Am J Cardiol l987;59:1013-4.
17. Vik A, Jenssen BM, Brubakk AO. Paradoxical air embolism in pigs with a patent foramen ovale.
Undersea BiomedRes 1992;19:361-74.
18. Vik A, Jenssen BM, Brubakk AO. Arterial gas bubbles after decompression in pigs with patent
foramen ovale. Undersea Hyperbaric Med 1993;20:121-31.
19. Ries S, Knauth M, Kera R, Klingmann C, Daffertshofer M, Sartor K, et al. Arterial gas embolism
after decompression: correlation with right-to-left shunting. Neurology 1999;52:401-4.
20. Abemathy CM, Dickinson TC. Massive air emboli from intravenous infusion pump: etiology and
prevention. Am J Surg l979;137:274-5.
21. Khan M, Schmidt DH, Bajwa T, Shalev Y. Coronary air embolism: incidence, severity, and
suggested approaches to treatment Cathet Cardiovasc Diagn 1995;36:313-8.
18
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
22. Peirce EC, 2d. Specific therapy for arterial air embolism. Ann Thorac Surg 1980;29:300-3.
23. Baskin SE, Wozniak RF. Hyperbaric oxygenation in the treatment of hemodialysis-associated air
embolism. NewEngl J Med 1975293:184-5.
24. Qrdway CB. Air embolus via CW catheter without positive pressure: presentation of case and
review. Ann Surg 1974;179:479-81.
25. Vesely TM. Air embolism during tnasertion of central venous catheters. Journal of Vascular &
Interventional Radiology 2001;12:1291-5,
26. Raju GS, Bendixen BH, Khan J, Summers RW. Cerebrovascular accident during endoscopy consider cerebral air embolism, a rapidly reversible event with hyperbaric oxygen therapy.
Gastrointest Endosc 1998;47:70-3.
27. Bassan MM, Dudai M, Shalev O. Near-fatal systemic oxygen embolism due to wound irrigation
with hydrogen peroxide. Postgrad Med J 1982;5 8:448-50.
28. Tsai SK, Lee TY, Mok MS. Gas embolism produced by hydrogen peroxide irrigation of an anal
fistula during anesthesia. Anesthesiology 1985;63:316-7.
29. Rackoff WR, Merton DF. Gas embolism after ingestion of hydrogen peroxide. Pediatrics
1990;85:593-4.
30. Christensen DW, Faught WE, Black RE, Woodward GA, Timmons OD. Fatal oxygen
embolization after hydrogen peroxide ingestion. Crit Care Med 1992;20:543-4.
31. Mullins ME, Beftran JT. Acute cerebral gas embolism from hydrogen peroxide ingestion
successfully treated with hyperbaric oxygen. J Toxicol Clin Toxicol 1998;36:253-6.
32. Habegger R, Siebenmann R, Kieser C. Lethal air embolism during arthroscopy. A case report. J
Boné Joint Surg Br l989;71:314-6.
33. Faure EAM, Cook RI, Miles D. Air 'embolism during anesthesia for shoulder arthroscopy.
Anesthesiology 1998;89:805-6.
34. Helmberger TK, Rom U, Empen K. Massive air embolism during interventional laser therapy of
the liver: successful resuscitation without chest compression. Cardiovasc Interv Radiol.
2002;25:335-6.
35. Kaufínan BS, Kaminsky SJ, Rackow EC, Weil MH. Adult respiratory distress syndrome following
orogenital sex during pregnancy. Crit Care Med 1987; 15:703-4.
36. Bray P, Myers RA, Cowley RA. Orogenital sex as a cause of nonfatal air embolism in pregnancy.
Obstet Gynecol 1983;61:653-7.
37. Bemhardt TL, Goldmann RW, Thombs PA, Kindwall EP. Hyperbaric oxygen treatment of
cerebral air embolism from orogenital sex during pregnancy. Crit Care Med 1988; 16:729-30.
38. Batman PA, Thomlinson J, Moore VC, Sykes R. Death due to air embolism during sexual
intercourse in the puerperium. Postgrad Med J 1998;74;612-3.
39. Clark CC, Weeks DB, Gusdon JP. Venous carbon dioxide embolism during laparoscopy. Anesth
Analg 1977;56:650-2.
40. Lantz PE, Smith JD. Fatal carbon dioxide embolism complicating attempted laparoscopic
cholecystectomy-case report and literature review. J Forensic Sei 1994;39:1468-80.
41. Moskop RJ, Jr, Lubarsky DA. Carbon dioxide embolism during laparoscopic cholecystectomy.
South Med J 1994;87:414-5.
42. Gillart T, Bazin JE, Bonnard M, Schoeffler P. Pulmonary interstitial edema after probable carbon
dioxide embolism during laparoscopy. Surg Laparosc Endosc 1995;5:327-9.
43.
Cottin V, Delafosse B, Viale JP. Gas embolism during laparoscopy: a report of seven
cases in patients with previous abdominal surgical history. Surg Endosc 1996;10:166-9.
Vacanti CA, Lodhia KL. Fatal massive air embolism during transurethral resection of
44.
the prostate. Anesthesiology 1991;74:186-7.
45.
Majendie F. Sur Fentree accidentelle de l'air dans les veins. J Physiol Exp (Paris) 1821;1:190.
46.
MichenfeWer JD, Martin JT, Altenburg BM, Rehder K. Air embolism during neurosurgery.
An evaluation of right-atrial catheters for diagnosis and treatment JAMA 1969;208:1353-8.
47.
Fong J, Gadalla F, Gimbel AÃ. Precordial Doppler diagnosis of haemodynamically
compromising air embolism during caesarean section. Can J Anaesth 1990;37:262-4.
48.
Jolliffe MP, Lyew MA, Berger IH, Grimaldi T. Venous air embolism during radical perineal
prostatectomy. J Clin Anesth 1996;8:659-61.
49.
Albin MS, Ritter RR, Reinhart R, Erickson D, Rockwood A. Venous air embolism during
radical retropubic prostatectomy. Anesth Analg 1992;74:151-3.
50.
Razvi HA, Chin JL, Bhandari R. Fatal air embolism during radical retropubic
prostatectomy. J Urol 1994;151:433-4.
19
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
51.
Lang SA, Duncan PQ, Dupuis PR. Fatal air embolism in an adolescent with Duchenne
muscular dystrophy during Harrington instrumentation. Anesth Analg 1989;69:132-4.
52.
Andersen KH. Air aspirated from the venous system during total hip replacement. Anaesthesia
1983;38:1175-8.
53.
Lee SY, Choi BI, Kim JS, Park KS. Paradoxical air embolism during hepatic resection. BJA:
British Journal of Anaesthesia 2002;88:136-8.
54.
Olmedilla L, Garutti I, Perez-Pena J, Sanz J, Teigell E, Avellanal M. Fatal paradoxical
air embolism during liver transplantation. Br J Anaesth 2000;84:112-4.
55.
Davies JM, Campbell LA. Fatal air embolism during dental implant surgery: a report of
three cases. Can J Anaesth 1990;37:112-21.
56.
Burrowes P, Wallace C, Davies JM, Campbell L. Pulmonary edema as a radiologic
manifestation of venous air embolism secondary to dental implant surgery. Chest 1992;101:561-2.
57.
Moore RM, Braselton CW. Injections of air and carbon dioxide into a pulmonary vein. Ann Surg
1940;112:212-8.
58.
Tunnicliffe FW, Stebbing GF. Intravenous injection of oxygen gas as therapeutic measure.
Lancet 1916;:321-3.
59.
Yeakel A. Lethal air embolism from plastic blood storage container. JAMA 1968;204:2678.
60.Helps SC, Parsons D W, Reilly PL, Gorman DF. The effect of gas emboli on rabbit cerebral blood
flow. Stroke 1990;21:94-9.
61.
Helps SC, Meyer-Witting M, Rilley PL, Gorman DF. Increasing doses of intracarotid air
and cerebral blood flow in rabbits. Stroke 1990;21:1340-5.
62.
Helps SC, Gorman DF. Air embolism of the brain in rabbits pre-treated with
mechlorethamine. Stroke 1991;22:351-4.
63.
Levin LL, Stewart GJ, Lynch PR, Bove AÃ. Blood and blood vessel wall changes induced
by decompression sickness in dogs. J Appl Physiol 1981;50:944-9.
64.
Nossum V, Koteng S, Brubakk AO. Endothelial damage by bubbles in the pulmonary
artery of the pig. Undersea Hyperbaric Med 1999^6:1-8.
65.
Nossum V, Hjelde A, Brubakk AO. Small amounts of venous gas embolism cause
delayed impairment of endothelial function and increase polymorphonuclear neutrophil
infiltration. Eur J Appl Physiol 2002;86:209-14.
66.
Pearson RR, Goad RF. Delayed cerebral edema complicating cerebral arterial gas
embolism: Case histories. Undersea Biomed Res 1982;9:283-96.
67.
Elliott DH, Harrison JAB, Barnard EEP. Clinical and radiological features of 88 cases
of decompression barotrauma. In: Shilling CW, Beckett MW, Eds. Underwater Physiology
VI. Proceedings of the Sixth Symposium on Underwater Physiology. Bethesda, MD: FASEB;
1978, pp. 527-35.
68.
Elliott DH, Moon RE. Manifestations of the decompression disorders. In Bennett PB,
Elliott DH, Eds. The Physiology and Medicine of Diving. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1993, pp.
481-505.
69.
Francis TJR, Mitchell SJ. Manifestations of decompression disorders. In: Brubakk AO,
Neuman TS, Eds. Physiology and Medicine of Diving. New York, NY: Elsevier Science; 2003, pp. 57899.
Neuman TS, Bove AA. Combined arterial gas embolism and decompression sickness following
70.
no-stop dives. Undersea Biomed Res 1990; 17:429-36.
Warren LP, Djang WT, Moon RE, Camporesi EM, Sallee DS, Anthony DC, Neuroimaging of
71.
scuba diving injuries to the CNS. AJNR 1988;9:933-8.
72.
Catron PW, Dutka AJ, Biondi DM, Flynn ET, Hallenbeck JM. Cerebral air embolism treated by
pressure and hyperbaric oxygen. Neurology 1991;41:314-5.
Reuter M, Tetzlaff K, Hutzelmann A, Fritsch G, Steffens JC, BettingJiausen E, et al. MR imaging
73.
of the central nervous system in diving-related decompression illness. Acta Radiol 1997;38:940-4.
Sayama T, Mitani M, Inamura T, Yagi H, Fukui M. Normal diffusion-weighted imaging in
74.
cerebral air embolism complicating angiography. Neuroradiology 2000;42:192-4.
75.
Krivonyak GS, Warren SG. Cerebral arterial air embolism treated by a vertical head-down
maneuver. Catheter Cardiovasc Interv 2000;49:185-7.
76.
Butier BD, Laine GA, Leiman BC, Warters D, Kurusz M, Sutton T, et al. Effects of
Trendelenburg position on the distribution of arterial air emboli in dogs. Ann Thorac Surg 1988;45:198-202.
20
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
77.
Mehlhorn U, Burke EJ, Butler BD, Davis KL, Katz J, Melamed E, et al. Body position does
not affect the homodynamic response to venous air embolism in dogs. Anesth Analg 1994;79:734-9.
78.
Dutka AJ. Therapy for dysbaric central nervous system ischemia: adjuncts to recompression.
In: Bennett PB, Moon RE, Eds. Diving Accident Management Bethesda, MD: Undersea and Hyperbaric
Medical Society; 1990, pp. 222-34.
79.
Navy Department US Navy Diving Manual. Revision 4. Vol 5: Diving Medicine and
Recompression Chamber Operations. NAVSEA 0910-LP-708-8000. Washington, DC: Naval Sea Systems
Command; 1999.
80.
Clarice D, Gerard W, Norris T. Pulmonary barotrauma-induced cerebral arterial gas embolism
with spontaneous recovery: commentary on the rationale for therapeutic compression. Aviat Space Environ
Med 2002;73; 139-46.
81.
Ericsson JÁ, Gottlieb JD, Sweet RB. Closed-chest cardiac massage in the treatment of venous
air embolism. New Engl J Med 1964;270:1353-4.
Moses HL. Casualities in Individual Submarine Escape 1928-1957. Groton, CT: US Naval
82.
Submarine Medical Center, 1964. Report No. 438.
Van Genderen L. Study of Air Embolism and Extra-alveolar Accidents Associated with
83.
Submarine Escape Training. Groton, CT: US Naval Submarine Medical Center; 1967. Report No.: 500.
84.
Ingvar DH, Adolfson J, Lindemark C. Cerebral air embolism during training of submarine
personnel in free escape: an electroencephalographic study. Aerosp Med 1973;44:628-35.
Hart GB. Treatment of decompression illness and air embolism with hyperbaric oxygen.
85.
Aerosp Med 1974;45:1190-3.
Ah-See AK. Review of arterial air embolism in Submarine escape. In: Smith G, Ed.
86.
Proceedings of the Sixth International Congress on Hyperbaric Medicine. Aberdeen, Scotland;
Aberdeen University Press; 1977, pp. 349-51.
Murphy BP, Harford FJ, Cramer FS. Cerebral air embolism resulting from invasive medical
87.
procedures. Treatment with hyperbaric oxygen. Am Surg 1985;201:242-5.
88.
Leitch DR, Green RD. Pulmonary barotrauma in divers and the treatment of cerebral arterial
gas embolism. Aviat Space Environ Med 1986;57:931-8.
Ziser A, Adir Y, Lavon H, Shupak A. Hyperbaric oxygen therapy for massive arterial air
89.
embolism during cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:818-21.
Blanc P, Boussuges A, Henriette K, Sainty JM, Deleflie M. Iatrogenic cerebral air embolism:
90.
importance of an early hyperbaric oxygenation. Intensive Care Med 2002;28:559-63.
91.
Zwirewich CV, Müller NL, Abboud RT, Lepawsky M. Noncardiogenic pulmonary edema
caused by decompression sickness: rapid resolution following hyperbaric therapy. Radiology 1987;163:812.
92.
Mader JT, Hulet WH. Delayed hyperbaric treatment of cerebral air embolism: report of a case.
Arch Neurol 1979;36:504-5.
Takita H, Olszewski W, Schimert G, Lanphier EH. Hyperbaric treatment of cerebral air
93.
embolism as a result of open-heart surgery. Report of a case. J Thorac Cardiovasc Surg 1968 ;5 5:682-5.
Dexter F, Hindman BJ. Recommendations for hyperbaric oxygen therapy of cerebral air
94.
embolism based on a mathematical model of bubble absorption. Anesth Analg 1997;84:1203-7.
95.
Moon RE, Sheffield PJ. Guidelines for treatment of decompression illness. Aviat Space
Environ Med 1997;68:234-43
Moon RE, Ed. Adjunctive Therapy for Decompression Illness. Kensington, MD: Undersea and
96.
Hyperbaric Medical Society; 2003.
21
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
2. INTOXICAÇÃO PELO MONÓXIDO DE CARBONO
Stephen R.. Thom, M.D., PhD., FACEP 2
Lindell K. Weaver, M.D, FACP. FCCP, FCCM 3
Fundamentos
As lesões causadas pelo monóxido de carbono (CO) têm sido vistas tradicionalmente como
conseqüência do stress hipóxico mediado pelos níveis elevados de carboxihemoglobina (COHb). O
dois sistemas orgânicos mais suscetíveis à lesão pelo CO são o cardiovascular e o sistema nervoso
central. Dados de animais e humanos indicam que a lesão cardíaca mais importante e primariamente
devida ao stress hipóxico induzido pelo CO (1-3). Entretanto, o nível de COHb não se correlaciona bem
com o desenvolvimento das lesões neurológicas (4-8). Investigações recentes estabeleceram que o
stress oxidativo pudesse surgir da exposição ao CO e que as lesões perivascular e neuronal surgem por
mecanismos diferentes da hipóxia (9,10). A Neuropatologia parece ser devida a uma cascata complexa
de eventos bioquímicos envolvendo processos fisiopatológicos severos (11-18).
A administração de oxigênio suplementar é a pedra de angulo do tratamento da intoxicação pelo
CO. A inalação de oxigênio irá acelerar a dissociação do CO da hemoglobina assim como fornecer
oxigenação tecidual elevada. Oxigênio Hiperbárico (O2HB) causa dissociação da carboxihemoglobina
em uma velocidade daquela alcançada pela inalação de oxigênio puro com uma pressão ao nível do mar
(19-22). Adicionalmente a O2HB, ao contrário da administração de oxigênio à pressão ambiente, tem
demonstrado em animais várias ações na melhora de eventos fisiopatológicos associados a lesões
mediadas pelo CO no sistema nervoso central (SNC). Estas incluem uma melhora no processo oxidativo
mitocondrial (23), inibição da peroxidação lipídica (24), e dificultar a adesão leucocitária à
microvasculatura lesada (25). Animais intoxicados com CO e tratados com O2HB tiveram uma melhora
mais rápida na condição cardiovascular (19), menor mortalidade (26), e menor incidência de seqüela
neurológica (27, 28).
Desde 1960, o uso clínico da O2HB para a intoxicação do CO tem sido cada vez maior. Mais de
2.500 pacientes intoxicados por CO foram tratados em câmaras hiperbáricas nos EUA em 1992 (29).
Entretanto, esta é apenas uma pequena fração daqueles intoxicados com CO. Extrapolando dados de uma
pesquisa de 1994 de três estados do oeste dos EUA projetaram que mais de 40.000 pacientes intoxicados
com CO são avaliados em serviços de emergência anualmente no EUA (30). Em relatos, a recuperação
entre pacientes tratados com O2HB parecem melhorar mais do que o esperado em pacientes tratados com
oxigênio na pressão ambiente. Isto foi observado tanto em termos de mortalidade como de morbidade
neurológica (31 – 36). Esta pesquisa concluiu que o benefício ótimo da O2HB ocorre naqueles tratados
com o mínimo intervalo de tempo após a exposição (32) e que tratamentos repetidos podem levar a um
resultado melhor do que um tratamento único em pacientes selecionados (36).
Existem cinco trabalhos clínicos randomisados na intoxicação aguda do CO, com resultados
conflitantes (37 -41). No trabalho de Raphael et al, não houve nenhum beneficio estatístico significante na
comparação do uso de 2 atmosferas absolutas (atm abs) quando comparado ao uso de oxigênio
normobárico (37). Deve-se notar, entretanto, que cerca de metade do grupo estudado foi tratado com mais
de seis horas após a exposição, a dose de O2HB pode ter sido insuficiente (42), não foram efetuadas
avaliações neuropsicológicas ao final, e nenhum paciente tinha perdido a consciência. Em termos do
mecanismo proposto para o uso da O2HB na intoxicação pelo CO, uma pressão de tratamento menor tem
uma expectativa de resultado menor na recuperação do metabolismo mitocondrial (23) e uma pressão
parcial de oxigênio maior que 2 atm abs tem sido considerada como necessária para se alcançar uma
máxima inibição na adesão de moléculas nos leucócitos polimorfonucleares humanos (43).
2
Professor de Medicina de Urgência e Chefe de Medicina Hiperbárica da Universidade da Pensilvânia, Filadélfia,
Pensilvânia, EUA.
3
Diretor Médico de Medicina Hiperbárica e Co-Diretor Médico Unidade de Terapia Respiratória Intensiva de
Trauma e Choque do Hospital LDS em Salt Lake City, Utah. Professor Associado da Escola de Medicina da
Universidade de Utah, Salt Lake City, Utah, EUA.
22
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Então, este estudo foi instrutivo na chamada de atenção de que uma pressão parcial de oxigênio
insuficiente e um retardo relativo no tratamento pode comprometer o efeito terapêutico da O2HB. Os
estudos clínicos de Ducasse , Thom et al foram prospectivos e randomisados envolvendo o tratamento a
2,5-2,8 atm abs com no máximo 6 horas da intoxicação e obtiveram um resultado significantemente
melhor com uso de oxigênio versus o tratamento com oxigênio à pressão ambiente (38,39). A falta do
critério de duplo-cego limita o potencial do uso que se pode ter destes estudos. Um estudo duplo-cego
randomisado da Austrália demonstrou que o uso da O2HB não melhorou o resultado quando comparado
com o uso de máscara facial ou tubo endotraqueal por 3 dias (40). Este estudo tem vários
questionamentos metodológicos que limitam a confiança nas conclusões do autor, incluindo: 1) Somente
1 mês de acompanhamento. Somente 46% dos pacientes envolvidos retornou para o acompanhamento
de 1 mês. 2) O grupo controle foi tratado de modo não convencional com 3 dias de alta concentração
suplementar de oxigênio. 3) Randomização em grupo, o que pode ter influenciado o resultado. 4) Falta da
análise de intenção de tratar , se bem que com uma taxa de acompanhamento baixa os resultados
provavelmente seriam similares. 5) Diferenças na duração da exposição ao CO e estudos cruzados. Um
estudo duplo-cego randomizado recente com altas taxas de acompanhamento, análise da intenção de
tratar e todos os pacientes responsáveis pela comunicação dos resultados, demonstrou uma redução
importante nas taxas de seqüela neuropsicológicas em 6 semanas em pacientes tratados com O2HB (25%
versus 46,1%; p=0,007) (41). Também concluíram que uma disfunção cerebelar antes do tratamento
estava associada com seqüelas cognitivas (taxa=5,71; 95% de intervalo de confiança = 69 para 19,31;
p=0,005). Mesmo após correção para disfunção cerebelar antes do tratamento e estratificação das
variáveis (idade, perda de consciência, tempo para início do tratamento), O2HB permaneceu a terapia
mais eficaz (taxa = 5,71; 95 % intervalo de confiança;=0,22 para 0,92; p=0,03) Embora não fosse parte
deste estudo, os autores relataram que as seqüelas cognitivas foram menos freqüentes nos pacientes
tratados com O2HB após 12 meses, pela análise da intenção-de-tratar (p=0,04) ou, somente naqueles
pacientes com dados (N=128; p+0,08). Neste estudo, os pacientes foram tratados com 3 sessões de O2HB
em 24 horas, mas os autores admitem que a dose ótima de O2HB para a intoxicação pelo CO é
desconhecida.
Até o momento não existe consenso entre hiperbaristas quanto ao tempo de demora entre a
intoxicação e o tratamento além do qual não haveria benefício do uso da O2HB (29). À medida que os
estudos básicos e clínicos envolvendo neuroimagem e avaliação cognitiva se tornam mais sofisticados,
parece haver alguma anormalidade vascular cerebral e cognitiva da intoxicação pelo CO que persistem
apesar da terapia agressiva (41, 44-45). Pacientes podem apresentar déficit persistente embora a incidência
seja menor com o tratamento pela O2HB (39, 41, 52).
Os níveis de COHb não foram identificados com um fator de risco per si para a morbidade ou
mortalidade mediada pelo CO (4-7, 31-35). Sabe-se, entretanto, que quando os níveis de COHb excedem
25-30% há um risco aumentado de comprometimento cardiovascular. Em alguns modelos animais, a
hipóxia mediada pelo CO e a diminuição da perfusão devida a uma associação de dano cardiovascular
são requisitos para a precipitação da patologia no SNC (3, 10, 11, 23, 53, 54). A exposição a níveis
relativamente baixos de CO (50 a 90 PPM por 60 minutos) tem demonstrado causar stress oxidativo em
estudos animais, embora a relevância clínica permaneça por se determinada (9, 55, 56).
Estudos epidemiológicos sugerem que o prognóstico e mais pobre para pacientes que possuam
doença cardiovascular subjacente, tenham mais de 60 anos, ou tenham sofrido um intervalo de
inconsciência devida a intoxicação pelo CO (6, 7). Num estudo prospectivo, a presença de disfunção
cerebelar antes do início do tratamento foi associada com seqüela cognitiva (41). Sinais de disfunção
cerebelar pode ser justificativa para a terapia com O2HB. Até o momento não há uma definição mais
precisa para a intoxicação pelo CO e permanece difícil a avaliação prospectiva das vítimas de intoxicação.
A experiência clínica indica que a perda de consciência não é sempre um indicador confiável de mau
prognóstico. A recuperação espontânea da intoxicação grave pelo CO também é possível (57). Entretanto,
até que marcadores mais objetivos sejam identificados, a recomendação para O2HB está baseada para
aqueles com risco elevado de mortalidade e morbidade. Então, pacientes que manifestem sinais de
intoxicação grave (isto é> inconsciência transitória ou prolongada, sinais neurológicos, disfunção
cardiovascular ou acidose severa), deveria ser encaminhado para O2HB, independentemente dos seus
23
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
níveis de COHb, O papel dos testes neuropsicológicos na avaliação da lesão aguda ou na seleção dos
pacientes para O2HB não está clara (37, 38, 39, 47, 52, 58). A maioria dos médicos hiperbáricos usam
O2HB para tratar com sintomas leves quando os testes neuropsicológicos estão anormais ou quando os
níveis de COHB estão maiores que 25-30% (29). Um trabalho de consenso recente discute o estado da
arte na intoxicação aguda pelo CO, incluindo a recomendação da O2HB e orientações para pesquisas
futuras (59).
Revisão da Utilização
A determinação do número ótimo de tratamentos hiperbáricos com oxigênio requerem estudos
adicionais, como o tempo após a intoxicação após o qual a terapia não é mais efetiva, e a pressão ótima de
tratamento. A maioria dos centros hiperbáricos seguem a norma de que todos os pacientes de alto risco
merecem um tratamento único, com múltiplos tratamentos para aqueles que não demonstraram
recuperação total ao fim do primeiro tratamento.
Em pacientes como disfunção neurológica persistente após o tratamento inicial, tratamentos
subseqüentes podem ser realizados dentro de 6 a 8 horas e continuado uma a duas vezes ao dia até que
não haja mais melhora na função cognitiva. Uma revisão da utilização é mandatória após o quinto
tratamento. Weaver et al, trataram pacientes com oxigênio hiperbárico três vezes ao dia em 24 horas (41),
e Gorman et al acharam as taxas de recorrência de seqüelas cognitivas foram menores em pacientes
tratados duas ou mais vezes comparados aos tratados uma vez (36). A dose ótima de oxigênio
hiperbárico, ou seja a pressão de tratamento, não podem ser claramente estabelecidas até que os
mecanismos da lesão e as ações terapêuticas da hiperóxia sejam mais bem definidas. Pacientes na
investigação de Weaver receberam oxigênio a 3.0 atm abs, e dois outros estudos randomisados que
acharam beneficio para o oxigênio hiperbárico usado a 2,5 atm abs e 2,8 atm abs (38, 39). Então, o uso do
oxigênio hiperbárico entre 2,5 e 3,0 atm abs parece estar apropriado.
Impacto no Custo
O custo da O2HB nesta condição é modesto, já que é o modo primário de tratamento,
Adicionalmente, a prevenção da morbidade das seqüelas neurológicas tardias representam uma economia
substancial nos custos para o sistema de saúde e para a sociedade, se bem que o percentual de redução das
seqüelas neurológicas devido a O2HB permanece incerto.
INTOXICAÇÃO PELO CO COMPLICADA PELA INTOXICAÇÃO PELO CIANETO
Fundamentos
A intoxicação pelo CO e pelo cianeto frequentemente ocorrem simultaneamente em vítimas de
inalação de fumaça (60-66). Em combinação, estes dois agentes exibem um sinergismo tóxico (67, 68).
O2HB deveria ser fortemente considerada em tais casos. Em adição ao seu efeito no CO, O2HB pode ter
um efeito direto na redução da toxicidade do cianeto (69-73) e no aumento do benefício do tratamento
com antídoto (74-76). Relatos clínicos envolvendo o uso da O2HB em intoxicações por cianeto puro são
infrequentes; entretanto, alguns relatos sugerem um benefício (77-79). Como a condição tem um alto
risco de mortalidade, o tratamento com O2HB é justificado se a terapia convencional não funcionar. O
antídoto tradicional para a intoxicação por cianeto envolve a formação de meta hemoglobina pela infusão
de nitrito de sódio (80, 81). Este tratamento tem o potencial de impedir a capacidade de transporte de
oxigênio pela hemoglobina. Na vítima de inalação de fumaça, com concomitante COHb e possível lesão
pulmonar, há um patente risco adicional de formação de meta hemoglobina. O aumento no conteúdo de
oxigênio dissolvido no plasma mediado pela O2HB oferece um benefício direto. Entretanto deve-se ter
cuidado neste caso porque os níveis de meta hemoglobina pode ser diretamente diminuído pela hiperóxia
24
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
(pelo menos 4 atm abs), possivelmente reduzindo por sua vez, a eficácia da terapêutica pelo antídoto (82).
Existem outras terapias com antídotos diferentes da formação meta hemoglobina-nitrito, embora
seu uso ainda esteja sob investigação. A hidroxicobalamina e o EDTA dicobalto se ligam diretamente ao
cianeto, diminuindo a necessidade da formação da meta hemoglobina (83, 86); entretanto, como estes
agentes possuem sua toxicidade própria, seu uso está limitado atualmente. Até que antídotos diretos
estejam disponíveis, O2HB está recomendada como adjuvante ao tratamento da intoxicação pelo CO,
complicada pela intoxicação pelo cianeto.
Baseado em relatos clínicos e trabalhos controlados em animais (87-90), O2HB exerce um efeito
benéfico para a lesão pulmonar relacionada a inalação de fumaça. Entretanto, há atualmente evidência
suficiente que corrobore seu uso fora de protocolos experimentais.
Revisão de Utilização
O protocolo de tratamento é o mesmo da intoxicação pelo CO. Oxigênio administrado a 2,4 a 3,0
atm abs por até 120 minutos no primeiro tratamento. Este tratamento pode ser repetido, dependendo da
resposta do paciente.
Impacto nos Custos
Como a maioria dos pacientes com intoxicação pelo CO complicada pela intoxicação pelo
cianeto receberão somente um tratamento, o custo da ---- para esta condição é justificável. Nesta condição
grave, uma redução na mortalidade, e possivelmente na morbidade, reduz os custos com a saúde.
Bibliografia:
1. Cramlet SH, Erickson HH, Gorman HA. Ventricular function following acute carbon monoxide exposure. J
Apple Physiol 1975; 39:482-486.
2. Anderson EW, Andelman RJ, Strauch JM, Fortuin NJ, Knelson JH. Effects of low-level carbon monoxide
exposure on onset and duration of angina pectoris. Ann Intern Med 1973; 79:46-SO.
3. Ginsberg MD, Myers RE. Experimental carbon monoxide encephalopathy in the primate. I. Physiologic and
metabolic aspect. ArchNeurol 1974^0:202-208.
4. Garland H, Pêarce J. Neurological complications of carbon monoxide poisoning. Q J Med 1967; 144:445-455.
5. Winter PM, Miller JN. Carbon monoxide poisoning. JAMA 1976^36:1502-1504.
6. Choi S. Delayed neurologic sequelae in carbon monoxide intoxication. Arch Neurol 1983; 40:433-435.
7. Min S K. A toam syndrome associated with delayed neuro-psychiatric sequelae following acute carbon
monoxide intoxication. ActaPsychiatr Scand 1986; 73:80-86.
8. Hopkins RO, Weaver LK, Larson-Lohr V, Howe S. Neuropsychological performance of patients with acute
carbon monoxide (CO) poisoning does not correlate with carboxyhemoglobin (COHb) or carboxyhemoglobin half
Ufe. UnderseaHypetbaricMed 1995; 22(Suppl):71.
9. Thom SR, Ohnishi ST, Fisher D, Xu Y A, Ischiropoulos H. Pulmonary vascular stress from carbon monoxide.
Toxicol ApplPharmacol 1999; 54:12-19.
10. Piantadosi CA, Zhang J, Demchenko IT. Production of hydroxyl radical in the hippocampus after CO hypoxia or
hypoxic hypoxia in me rat, Free Radical Biol Med 199722:725-732.
11. Zhang J, Piantadosi CA. Mitochondrial oxidative stress after carbon monoxide hypoxia in the rat brain. J Clin
Xnvestl991;90:1193-1199.
12. Ishimaru H, Katoh A, Suzuki H, Fukuta T, Kameyama T, Nabeshima T. Effects of JV-methyl-D-aspartate
receptor antagonists on carbon monoxide-induced brain damage in mice. J Pharmacol Exp Ther 1992;261:349-352.
13. Thom SR. Carbon monoxide-mediated brain lipid peroxidatíon in the rat J Appl Physiol 1990;68:997-1003.
14. Thom SR. Leukocytes in carbon monoxide-mediated brain oxidative injury. Toxicol Appl Pharmacol
1993;123:234-247.
15. Ischiropoulos H, Beers MF, Ohnishi ST, Fisher D, Garner SE, Thom SR. Nitric oxide production and
25
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
perivascular tyrosine nitration in brain after carbon monoxide poisoning in the rat J Clin Invest 1996;97:22602267.Thom SR, Xu YA, Ischiropoulos H. Vascular endothelial cells generate peroxynitrite in response to carbon
monoxide exposure. Chem Rés Toxicol 1997;10:1023-1031.
Piantadosi CA, Zhang J, Levin ED, Folz RJ, Schmechel DE. Apoptosis and delayed neuronal damage after
carbon monoxide poisoning in the rat. Exp Neurol 1997;147:103-114.
Meilin S, Rogatsky GG, Thom SR, Zarchin N, Guggenheimer-Furman E, Mayevsky A. Effects of carbon
monoxide on me brain may be mediated by nitric oxide. J Appl Physiol 1996;81:1078-1083.
End E, Long CW. Oxygen under pressure in carbon monoxide poisoning. J Ind Hyg Toxicol 1942^24:302-306.
Pace N, Strajman E, Walker EL. Acceleration of carbon monoxide elimination in man by high pressure
oxygen. Science 1950; 111:652-654.
Britten JS, Myers RAM. Effects of hyperbaric treatment on carbon monoxide elimination in humans. Undersea
BiomedRes 1985; 12:431-438.
Myers RAM, Jones DW, Britten JS. Carbon monoxide half life study. In: Proceedings of the Eighth
International Congress on Hyperbaric Medicine, Long Beach, CA. Best Publishing Company, 1987:263-266.
Brown SD, Piantadosi CA. Recovery of energy metabolism in rat brain after carbon monoxide hypoxia. J Clin Invest
1991 ;89:666--672.
Thom SR. Antagonism of carbon monoxide-mediated brain lipid peroxidation by hyperbaric oxygen. Toxicol
Appl Phamacol 1990;105:340-344.
Thom SR. Functional inhibition of leukocyte by integrins by hyperbaric oxygen in carbon monoxide-mediated brain
injury in rats. Toxicol Appl Pharmacol 1993;123:248-256.
Peirce EC, Tacharias A, Alday JM Jr, Hofíman BA, Jacobson JH. Carbon monoxide poisoning: experimental
hypothemic and hyperbaric studies. Surgery 1972;72:229-237.
Tomaszewski CJ, Rudy J, Wathen J, Brent J, Rosenberg N, Kuh'g K. Prevention of neurologic sequelae from
carbon monoxide by hyperbaric oxygen in rats. Ann Emerg Med 1992 ;21:631-632.
Thom SR. Leaming dysfunction and metabolic defects in globus pallidus and hippocampus after CO poisoning in a
rat model. Undersea and Hyperbaric Med 24(Suppl.):20.
Hampson N, Dunford KG, Kramer CC, Norkool DM. Selection criteria utilized for hyperbaric oxygen
treatment of carbon monoxide poisoning. J Emerg Med 1995;13:227-231.
Hampson NB. Emergency department visits for carbon monoxide poisoning in the Pacific Northwest. J Emerg
Medl998;16:695-698.
Smith G, Sharp GR. Treatment of carbon-monoxide poisoning with oxygen under pressure. Lancet
1960;1:905-906.
Goulon M A, Barios M, Rapin M, Mouilhat F, Grobuis S, Labrousse J. Intoxication oxy carbonic at anoxie aique
par inhalation de gay de charbon et dTrydrocarbures. Arm Med Interne (Paris) 1969; 120:3 3 5-439. English
translatíon: J Hyperbaric Med 1986;1:23-41.
Myers RAM, Snyder SK, EmhotT TA. Subacute sequelae of carbon monoxide poisoning. Ann Emerg Med
1985;14:1163-1167.
Marnieu D, Nolf M, Durocher A, Saulnier F, Frimat P, Furon D, Wattel F. Acute carbon monoxide poisoning risk
of late sequelae and treatment by hyperbaric oxygen. Clin Toxicol 1985 £3:315-324.
Norkool DM, Kirkpatrick JN. Treatment of acute carbon monoxide poisoning with hyperbaric oxygen: A
review of 115 cases. Ann Emerg Med 1985;14:1168-1171.
Gorman DF, Clayton D, Gilligan JE, Webb RK. A longitudinal study of 100 consecutive admissions for
carbon monoxide poisoning to the Royal Adelaide Hospital. Anaesth Intens 1992;20:311-316.
Raphael JC, Elkharrat D, Jars-Guincestre MC, Chastang C, Chasles V, Vercken JB, Gajdos P. Trial of
normobaric and hyperbaric oxygen for acute carbon monoxide intoxication. Lancet 1989^2:414-419.
Ducasse J L, Celsis P, Marc-Vergnes JP. Non-comatose patients with acute carbon monoxide poisoning:
Hyperbaric or normobaric oxygenation? Undersea Hyperbaric Med 1995;22:9-15.
Thom SR, Taber RL, Mendiguren n, Clark JM, Hardy KR, Físher AB. Delayed neuropsychological sequelae
following carbon monoxide poisoning and its prophylaxis by treatment with hyperbaric oxygen. Arm Emerg Med
199525:474-480.
Scheinkestel CD, Bailey M, Myles PS, et al. Hyperbaric or nonnobaric oxygen for acute carbon monoxide
poisoning: a randomized controlled clinicai trial. Med J Aust 1999; 170:203-10.
26
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
40. Weaver LK, Hopkins RO, Chan KJ, Churchill S, EHiot CG, Clemmer TP, Orme JF, Thomas FO, Morris AH.
Hyperbaric oxygen for acute carbon monoxide poisoning. N Engl J Med 2002^47(14): 1057-67.
41. Brown SD, Piantadosi CA. Hyperbaric oxygen for carbon monoxide poisoning. Lancet 1989:1032.
42. Thom SR, Mendiguren H, Hardy KR, Bolotin T, Fisher D, Nebolon M, Küpatrick L, Inhibition of human
neutrophil 82 integrin-dependent adherence by hyperbaric oxygen. Am J Pbysiol (Cell Physiol)
1997;272:C770-C777.
43. DeReuck J, Decoo D, Lemahieu I, Strijckmans K, Boon P, Van Maele G, Buylaert W, Leys D, Petít H. A
positron emission tomography study of patients with acute carbon monoxide poisoning treated by hyperbaric
oxygen, JNeurol 1993;240:430-434.
44. Maeda Y, Kawasaki Y, Jibiki I, Yamaguchi N, Matsuda H, Hisada K. Effect of therapy with oxygen under high
pressure on regional cerebral blood flow in the interval form of carbon monoxide poisoning: Observations from
subtraction of technetium-99m HMPAO SPECT brain imaging. Eur Neurol 1991;31-380-383.
45. Murata T, Koshino Y, Nishio M, Murata I, Sakamoto K, Isaki K, Itoh S, Kimura H, Ishii Y. Serial proton
magnetic resonance spectroscopy in a patient with acute carbon monoxide poisoning. Biological Psychiatry
199527:541-545.
46. Weaver LK, Hopkins RO, Howe S, Larson-Lohr V, Churchill S. Outcome at 6 and 12 months following acute CO
poisoning. Undersea Hyperbaric Med 1996;23(Suppl):9.
47. Larson-Lohr V, Weaver LK, Hopkins RO, Howe S. Six week, 6 month and 12 month fictional outcome in acute
carbon monoxide (CO) poisoned patients. Undersea Hyperbaric Med 1995£2(Suppl):72.
48. Hopkins RO, Weaver LK, Bigler ED. Psychological/emotional changes following carbon monoxide poisoning.
Undersea Hyperbaric Med 1997;24(Suppl):20.
49. Hopkins RO, Weaver LK. Long-term outcome in subjects with carbon monoxide poisoning. Undersea
Hyperbaric Med 1994;21(Suppl):17.
50. Haberstock D, Hopkins RO, Weaver LK, Churchill S. Prospective longitudinal assessment of symptoms in acute
carbon monoxide(CO) poisoning. Undersea Hyperbaric Med 1998^5(Suppl):48.
51. Mathieu D, Wattel F, Mathieu-Nolf M, Durak C, Tempe JP, Bouachour G, Sainty JM. Randomized
prospective study comparing the effects of HBO versos 12 hours of NBO in non-comatose CO poisoned
patients: Results of the ínterim analysis. Undersea Hyperbaric Med 1996;23(Suppl):7.
52. Okeda R, Funata N, Song J, Higashino F, Takano T, Yokoyama K. Comparative study on pathogenesis of
selective cerebral lesions in carbon monoxide poisoning and nitrogen hypoxia in cats. Acta Neuropathol
1982;56:265-272.
53. Mayevsky A, Meilin S, Rogatsky GG, Zarchin N, Thom SR. Multiparametric monitoring of the awake brain
exposed to carbon monoxide. J Appl Physiol 1995;78:1188-1196.
54. Thom SR, Gamer S, Fisher D, Ischiropoulos H. Vascular nitrosative stress from CO exposure. Undersea
Hyperbaric Med 1998;25(Suppl):47.
55. Thom SR, Fisher D, Xu Y A, Garner S, Ischiropoulos H. Role of nitric oxide-derived oxidants in vascular
injury from carbon monoxide in the rat Am J Physiol; in press.
56. Weaver LK, Hopkins RO, Larson-Lohr V, Neuropsychologic and functional recovery from severe carbon
monoxide poisoning without hyperbaric oxygen therapy. Anu Emerg Med 1996 27-.736-740.
57. Amitai Y, Zlotogorski Z, Golan-Katzav V, Wexler A, Gross D. Neuropsychological impairment from acute lowlevel exposure to carbon monoxide. Arch Neurol 1998 ;5 5:845-848.
58. Hampson NB, Mathieu D, Piantadosi CA, Thom SR, Weaver LK. Carbon monoxide poisoning: interpretation of
randomized clinical trials and unresolved treatment issues. Undersea Hyper Med 2001 í 8(3): 157-64.
59. Birky MM, Clarke FB. Inhalation of toxic products from fires. Buli NY Acad Med 1981;57:997-1013.
60. Clark CJ, Campbell D, Reid WH. Blood carboxyhemoglobin and cyanide levels in fire survivors. Lancet
1981;1:1332-1335.
61. Mohler SR. Air crash survival: Injuries and evacuation toxic hazards. Aviat Space Environ Med 1975;46:86-88.
62. Terrill 3B, Montgomery RR, Reinhardt CF. Toxic gases from fires. Science 1978;00:1343-1347.
63. Symington IS. Cyanide exposure in fires. Lancet 1978;:91-92.
64. Wetherell HR, The occurrence of cyanide in the blood of fire victims. J Forensic Sei 1966;11:167-173.
65. Hart GB, Strauss MB, Lennon PA, Whitcraft, DD. Treatment of smoke inhalation by hyperbaric oxygen. J
EmergMed 1985;3:211-215.
27
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
66. Norris JC, Moore SJ, Hume AS. Synergistic lethality induced by the combination of carbon monoxide and
cyanide. Toxicology 1986;40:121-129.
67. Barillo DJ, Goode R, Rush BF Jr, Lín RL, Freda A, Anderson EJ Jr. Lack of correlation between
carboxyhemoglobin and cyanide in smoke inhalation injury. Curr Surg 1986;43:421-423.
68. Ivanov KP. The effect of elevated oxygen pressure on animals poisoned with potassium cyanide. Pharmacol
Toxicol 195922:476^479.
69. Skene WG, Nonnan JN, Smith G. Effect of hyperbaric oxygen in cyanide poisoning. In: Brown IW, Cox B, eds.
Proceedings of the third imitational congress on hyperbaric medicine. Washington, DC: National Academy of
Sciences-National Research Council, 1966:705-710.
70. Takano T, Miyazaki Y, Nashimoto I, Kobayashi K. Effect of hyperbaric oxygen on cyanide intoxication: In situ
changes in intracellular oxidation reduction. Undersea Biomed Rés 1980;7:191-197.
71. Cope C. The importance of oxygen in the treatment of cyanide poisoning. J AMA 1961;175:1061-1064.
72. Isom GE, Way JL. Effect of oxygen on cyanide intoxication. VI. Reactivation of cyanide inhibited glucose
metabolism. J Pharmacol Exp Ther 1974;189:235-243.
73. Burrows GE, Way JL. Cyanide intoxication in sheep: Therapeutic value of oxygen or cobalt. Am J Vet Rés
1977;38:223-227.
74. Way JL, Gibbon SL, Sheehy M. Effect of oxygen on cyanide intoxication. I. Prophylactic protection. J
Pharmacol Exp Ther 1966;153:381-385.
75. Sheehy M, Way JL. Effect of oxygen on cyanide intoxication. III. Mithridate. J Pharmacol Exp Ther
1968;161:163-168.
76. Trapp WG. Massive cyanide poisoning with recovery: A Boxing Day story. Can Med Assoc J1970;102:517.
77. Trapp WG, Lepawsky M. One hundred percent survival in fire life-threatening cyanide poisoning victims
treated by a therapeutic spectrum including hyperbaric oxygen. Presented at the eighth annual conference on
clinical applications of hyperbaric oxygen. Long Beach CA, June 8-10,1983.
78. Litovitz TL, Larkin RF, Myers RAM. Cyanide poisoning treated with hyperbaric oxygen. Am J Emerg Med
1983;1:94-101.
79. Chen KK, Rose CL. Nitrite and thiosulfete therapy in cyanide poisoning. JAMA 1952;149:113-119.
80. Berlin CM. The treatment of cyanide poisoning in children. Pediatrics 1970;46:793-796.
81. Goldstein GM, Doull J. Treatment of nitrite-induced methemoglobinemia with hyperbaric oxygen. Proc Soe Exp
Biol Med 1971;138:137-139.
82. Mushett C, Kelley K, Boxer G. Antidotal efficacy of vitamin B12a (hydroxocobalamin) in experimental
cyanide poisoning. Proc Soe Exp Biol Med 1952;81:234-237.
83. Ivankovich AD, Braverman B, Kanuru RP, Heyman HJ, Paulissian R. Cyanide antidotes and methods of their
administration in dogs: A comparative study. Anesthesiology 1980;52:210-216.
84. Posner MA, Tobey RE, McElroy H. Hydroxocobalamin therapy of cyanide intoxication in guinea pigs.
Anesthesiology 1976;44:157-160.
85. Evans CL. Cobalt compounds as antidotes for hydrocyanic acid. Br J Pharmacol 1964^3:455-475.
86. Hart GB, O'Reilly RR, Broussard ND, Cave RH, Goodman DB, Yanda RL. Treatment of burns with
hyperbaric oxygen. Surg Gynecol Obstet 1974;139:693-696.
87. Stewart RJ, Yamaguchi KT, Samadani S, Knost PM, Noblett KL, Haworth LI, Mason SW. Effects of oxygen and
pressure on extravascular lung water following smoke inhalation. J Hyperbaric Med 1988;3:173-178.
88. Ray CS, Green B, Cianci, P. Hyperbaric oxygen therapy in burn patients with adult respiratory distress
syndrome. Undersea Biomed Rés 1989;16(Suppl):81.
89. Thom SR, Mendiguren II, Fisher D. Parenchyma lung injury following smoke inhalation: Inhibition by
hyperbaric oxygen (HBO). Undersea Hyperbaric Med 1994;21(Suppl)55-56.
28
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
3. MIONECROSE POR CLOSTRIDIUM (Gangrena Gasosa)
Dirk J. Bakker, M.D. 4
Fundamentos
Para miosite e mionecrosite causada por Clostridium (ou Gangrena Gasosa) ou
celulite por Clostridium difusa com toxicidade sistêmica (ou mesmo um diagnostico
sugestivo) o tratamento preferido é a combinação de oxigênio hiperbárico (OHB),
cirurgia e antibióticos.
A miosite causada por Clostridium com mionecrose ou gangrena gasosa é uma
infecção aguda, rapidamente progressiva, não piogênica e invasiva do Clostridium no
tecido músculo-esquelético, caracterizada pela profunda toxemia, com edema extenso,
grande perda tecidual, e um grau variável de produção de gás.
A gangrena gasosa é também uma infecção endógena causada por contaminação
de um foco de Clostridium pelo corpo (como o intestino por exemplo) ou mesmo uma
infecção exógena, a maioria em pacientes com fraturas complicadas ou compostas com
lesões extensas de tecidos moles após acidentes urbanos.
A infecção é causada por bactérias anaeróbias, gram-positivas, formadas por
esporos, bacilos encapsulados do gênero Clostridium. Mais de 150 espécies de
Clostridium já foram reconhecidas, mas a maioria comumente isolada é o Clostridium
perfringes (95%), seja sozinho ou em combinação com outros Clostridium patogênicos,
tais como, C. novyi (8%), C. septicum (4%), e C. histolyticum, C. fallax, e C. sordelli
(1% ou menos das infecções) (1,2).
Uma outra subdivisão pode ser feita em Clostridium que são toxigênicos, como
por exemplo, C. perfringens, C. septicum, C. novyi, e outros deste gênero que acreditam
serem somente proteolíticos. Outros como C. histolyticum, C. bifrementans, C.
sporognes, e C. fallax, que intensificam uma infecção por suas capacidades proteolíticas
mas não causam a clássica gangrena gasosa, C. ternium, C. sphenoides, e C. sordelli
podem ser considerados como contaminantes. Já se sabe quando e o que estes
microorganismos adicionam no processo de doença. A função essencial da alfa-toxina
na patogênese da gangrena gasosa foi confirmada por Williamson e Titball (3), que
desenvolveram uma vacina pela engenharia genética contra a alfa-toxina. Esta vacina
provou ser de grande valor em experimentos com animais.
Clostridium perfringens não é um anaeróbio estrito; pode crescer com liberdade
em pressões de oxigênio de ate 30mmHg e em ambientes restritos em pressões de ate 70
mmhg (4).
A seqüência completa do genoma de C. perfringens foi publicada recentemente
(5).
A chave para entender a fisiopatologia da gangrena gasosa é abordá-la sob o
conceito clinico, melhor do que a definição de entidade bacteriológica ou patológica.
Para a indução de gangrena gasosa, duas condições devem ser preenchidas: 1) a
presença de esporos de Clostridium e 2) uma área de baixo potencial de oxidaçãoredução causada por destruição da microcirculação o seja na área acometida ou pela
extensa injuria e necrose ao tecido muscular esquelético. Esta condição resulta em uma
área com pressões baixas de oxigênio, onde os esporos de Clostridium podem se
4
Diretor Médico do Centro Médico Acadêmico da Universidade de Amsterdã, Amsterdã, Holanda.
29
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
desenvolver sob uma forma vegetativa.
Mais de 20 exotoxinas de diferentes Clostridium foram identificadas, nove das
quais estão implicadas em modificações locais e sistêmicas observadas na gangrena
gasosa: alfa-toxina, teta-toxina ou hemolisina que é cardiotóxica; kappa-toxina, uma
colagenase; mu-toxina, uma hialuronidase; nu-toxina, uma deoxyribonuclease;
fibrinolisina, uma neuraminidase, “circulating factor” e “ bursting factor” (6-8).
O mais prevalente é a lecitinase e fosfolipase-C com O2-estável, uma alfa-toxina,
que é hemolítica e necrotizante de tecido. Ela destrói plaquetas e leucócitos
polimorfonucleares e causam injuria capilar difusa e é freqüentemente letal. As outras
toxinas são auxiliares da alfa-toxina; elas promovem um aumento da hemoglobinúria,
hemólise, icterícia, anemia, necrose de tecido, insuficiência renal, e sérios efeitos
sistêmicos tais como cardiotoxicidade e disfunção cerebral. As outras exotoxinas são
sinergísticas e potencializam a difusão da infecção por destruir, liquefazer e dissecar a
integridade do tecido. Os organismos do gênero Clostridium se envolvem por toxinas.
Os mecanismos locais de defesa são abolidos quando a produção de toxina é
suficientemente alta. Estes resultados foram obtidos em experimentos com destruição
fulminante de tecidos e posterior crescimento de Clostridium. A alfa-toxina pode ser
fixada a células da epiderme susceptíveis em 20-30 minutos. Este tecido é então
contaminado e as toxinas do germe estarão presentes após 2 horas a contaminação. Isto
pode causar imunidade ativa pela produção de antitoxinas especificas (6,9). Sem
intervenção decisiva e efetiva, a infecção, portanto, é rapidamente progressiva com
produção continua de alfa-toxina que pode levar o paciente a morte antes que haja
tempo de desenvolver imunidade.
Stevens e colaboradores (10) recentemente investigaram a função da teta-toxina
na patogênese da gangrena gasosa causada pelo Clostridium. Eles encontraram
evidencias para a sugestão de que a teta-toxina em altas concentrações é uma potente
citolisina e promove injuria vascular direta no local da infecção. Em baixas
concentrações, a teta-toxina ativa PMNs e células endoteliais, e ainda promove injuria
vascular distalmente pela ativação de mecanismos de aderência pela aderência de
moléculas PMN-dependente como as integrinas CD11/CD18.
A rápida necrose de tecido associada com infecção por C. perfringens é
relacionada ao comprometimento vascular progressivo orquestrado pela resposta celular
desregulada do hospedeiro, induzida pela teta-toxina (10).
Em artigo mais antigo, Stevens e colaboradores (11) descreveram os efeitos letais
e cardiovasculares da alfa e da teta toxinas purificadas de C. perfringens.
Awad e colaboradores (12) demonstraram evidencia genética para a função
essencial da alfa-toxina na gangrena gasosa.
Eaton e colaboradores (13) descreveram em seguida a estrutura em cristal em
uma combinação com mecanismos de trabalho da alfa-toxina. Em conjunção com
achados prévios, quase todo mecanismo de trabalho com a estrutura da toxina é agora
conhecido.
Stevens e colaboradores (14) também demonstraram evidencia de que a alfa e a
teta toxinas modulam diferenciadamente a resposta imune e induzem necrose aguda de
tecido na gangrena gasosa causada pelo Clostridium.
Muito mais tem sido descoberto nos anos mais recentes sobre a ação e também a
interação entre varias toxinas de Clostridium desde a instalação até a progressão da
30
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
gangrena gasosa. Uma revisão muito informativa em um modelo celular e molecular da
patogênese da mionecrose causada pelo Clostridium, incluindo o dado acima
mencionado foi observado por Stevens (15).
A ação da OHB em Clostridium (e outros anaeróbios) é baseada na formação de
radicais livres de O2 na relativa ausência de enzimas degradantes de radical livre, como
a superóxido dismutase, catalases e peroxidase. Van Unnik (16) mostrou que uma
pressão de O2 de 250 mmHg é necessária para cessar a produção de alfa-toxina. Apesar
de não matar todos os Clostridium, o seu efeito bacteriostático foi demonstrado tanto in
vivo quanto in vitro (16-20). As medidas de O2 feitas por Shoemaker (21), Kivisaari e
Niinikoski (22), and Sheffield (23) demonstraram que o tratamento com OHB a 2.0
ATA é freqüentemente escolhido para ativar as pressões parciais do tecido acima de 300
mmHg. Toxinas livres circulantes e/ou toxinas ligadas a algum tecido não são afetadas
pelos níveis de pressão parcial de O2 aumentados mas eles são rapidamente
desintoxicadas pelas condições normais do hospedeiro (5, 17, 24, 25). Se a elaboração
de uma toxina é prevenida pela adição de oxigênio hiperbárico, um paciente muito grave
pode rapidamente ser transformado em não tóxico.
O diagnostico de mionecrose causada por Clostridium é baseado primariamente
em dados clínicos, sugeridos pela demonstração de bactérias gram-positivas em fluidos
de tecidos envolvidos, assim como uma ausência virtual de leucócitos. Uma leucocitose
indica uma infecção mista. Roggentin e colaboradores (26) desenvolveram um
imunoensaio para a detecção rápida e especifica de C. perfringens, C. septicum e C.
sordelli pela determinação da atividade da sialidase (neuramidase) no plasma e nos
tecidos adjacentes.
Sialidases produzidas por estes três tipos de Clostridium são limitadas pelo
aumento da produção de anticorpos policlonais contra as respectivas enzimas e
neutralizam-nas. Aplicados a nove amostras de pacientes, houve uma forte correlação
entre os resultados do imunoensaio e a analise bacteriológica da infecção (26).
Scheven (27) descreveu a identificação do C. perfringens em material clinico de
infecções mistas pelas medias do Teste-CAMP reverso modificado.
A instalação da gangrena gasosa pode ocorrer entre 1 e 6 horas depois da injuria e
seu inicio é caracterizado por dor súbita e severa na área infectada. A pele circunjacente
tem aspecto brilhante e edemaciado na fase mais inicial e, em seguida, começa a
escurecer e progressivamente vai tendo uma descoloração em tom bronze. A infecção
pode avançar até uma taxa de 6 polegadas por hora. Qualquer demora em reconhecer ou
tratar pode ser fatal. Bolhas hemorrágicas ou vesículas podem também ser notadas. Um
exsudato fino, sero-sanguinolento, com um odor fétido e doce pode estar presente. O
edema da área infectada é geralmente pronunciado. Os músculos aparecem de coloração
vermelho-escura ou esverdeada. Eles são não-contráteis e não sangram quando são
cortados.
O gás do tecido pode ser visto nas radiografias como parecendo plumas entre as
fibras musculares e é muito característico da mionecrose causada pelo Clostridium.
Crepitação pode também estar presente.
O problema agudo da gangrena gasosa não é o tecido normal ou o já tecido
necrótico, mas o avanço rápido do fleimão existente entre os dois que é causado pela
continua produção de alfa-toxina no tecido infectado mas que ainda é viável. É
essencial que a produção de alfa-toxina seja interrompida tão logo seja possível e
31
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
continuar a terapia ate que o avanço do processo de doença tenha sido claramente
abortado. Desde que Van Unnik mostrou que a pressão de O2 no tecido de 250 mmHg é
necessária para interromper a produção da toxina completamente, a única saída para
ativar este processo é iniciar Oxigenoterapia hiperbárica tão logo seja possível (16). Um
mínimo de 3 a 4 sessões de OHB é necessária para esta resposta. O tratamento começa
como base no quadro clinico e na detecção de bactéria gram-positiva vista ao
microscópio. O tratamento com OHB interrompe a produção de alfa-toxina e inibe o
crescimento bacteriano, fazendo assim, com que o próprio organismo do hospedeiro
possa utilizar seus próprios mecanismos de defesa (16-20).
Apesar de uma abordagem tripla, consistindo de OHB, cirurgia e antibióticos, é
essencial que no tratamento da gangrena gasosa, a cirurgia inicial seja restrita a apenas
abrir a ferida. Uma fasciotomia inicial pode deixar de ser feita, e procedimentos
extensos e profundos podem ser adiados, dependendo da precocidade em que a OHB
será iniciada. O desbridamento do tecido necrótico pode ser feito entre as sessões de
OHB, ou mesmo durante a sessão, um uma câmara multiface, e deve ser programado ate
que a demarcação clara entre o tecido necrótico e o tecido viável possa ser vista.
Os primeiros resultados clínicos na gangrena gasosa foram marcantes, mas muito
difíceis de serem reproduzidos em modelo animal (18, 19, 43).
Mesmo com grandes variações na tolerância de O2 entre animais de laboratório
grandes e pequenos e seres humanos, a OHB tem sido usada para tratar infecções por
Clostridium experimentais em animais. A excelente redução de mortalidade em cães,
com uma taxa de sobrevivência de 95%, foi alcançada pela combinação de OHB,
cirurgia e antibióticos (28). Em geral, estudos de vários pesquisadores (18,19, 28-30,
43) tem mostrado que a OHB reduz substancialmente a morbi-mortalidade em animais
que tiveram infecções pelo Clostridium, quando tiveram em sua abordagem tanto a
cirurgia quanto os antibióticos.
Estudos clínicos retrospectivos mais importantes indicam que a menor morbimortalidade foi alcançada com uma cirurgia inicial conservadora e o inicio imediato de
OHB. Os resultados declinaram progressivamente quando a OHB demorava a ser
instituída. Uma cirurgia inicial agressiva associada à demora no inicio da OHB levaram
ao aumento significativo da morbi-mortalidade quando comparada à instalação imediata
da OHB (31-33).
Eartmann e Havermann indicam, com base em suas experiências de uma serie de
136 pacientes, tratados em um período de mais de 20 anos, a necessidade de tratamento
por uma abordagem combinada. No entanto, eles indicavam a cirurgia mais cedo neste
protocolo, algumas vezes logo após a primeira sessão de OHB. Todos os pacientes
tratados sem OHB ou apenas uma sessão ou duas, faleceram (34).
O trabalho de Brummelkamp e colaboradores (35, 36) atualizado por Bakker (2,
37, 38) totalizando 462 casos de gangrena gasosa causada pelo Clostridium mostraram a
mortalidade diretamente relacionada à infecção pelo Clostridium em 11,7%. Os 54
pacientes que faleceram, tiveram este destino nas primeiras 24 horas depois de iniciada a
OHB. Nenhum paciente faleceu devido à gangrena gasosa depois da terceira sessão de
OHB. A OHB também reduziu significativamente a taxa de amputação: apenas 18%
tinham indicação de amputação vs. 50-55% que foram submetidos à cirurgia primaria
(31, 32, 38).
Hart e colaboradores (39) alcançaram uma taxa de amputação de 17% com
32
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
abordagem terapêutica combinada. Taxas reduzidas de mortalidade foram também
demonstradas por Hart e colaboradores (39), Hitchcock e colaboradores (7), Holland e
colaboradores (40), Van Zijl (41), e Heimbach (42). Heimbach (8) mostrou uma taxa de
mortalidade de 5,1% entre os 58 pacientes cujas sessões de OHB se iniciaram com ate
24 horas da instalação da gangrena gasosa; estes resultados reforçam os ensaios clínicos
vistos anteriormente.
A mortalidade nas series de Hirn (43) foi de 28%. Ele concluiu que a morbimortalidade poderia ser reduzida se a doença fosse reconhecida o mais precocemente
possível e a terapia apropriada fosse aplicada imediatamente. Ele recomenda
desbridamento adequado e cirúrgico, antibióticos, OHB e cuidados cirúrgicos
intensivos.
Em gangrena gasosa monomicrobial experimental, a terapia combinada de
cirurgia e OHB foi iniciada 45 minutos depois da inoculação da bactéria. Este
experimento reduziu a mortalidade para 13% comparada a 38% que foram submetidos à
cirurgia apenas. A terapia combinada parece ser especialmente efetiva na cicatrização
da ferida e na prevenção de morbidade comparada com o desbridamento cirúrgico
apenas. A efetividade desta abordagem terapêutica combinada foi fortemente tempodependente.
Em um modelo de gangrena gasosa multimicrobiano, a adição de OHB a cirurgia
tendeu a reduzir a mortalidade, mas a diferença entre os grupos não foi estatisticamente
significativa. No entanto, a terapia combinada com cirurgia e OHB foi altamente efetiva
em reduzir a morbi-mortalidade e melhorar o processo de cicatrização da ferida
comparado com o desbridamento cirúrgico apenas (43).
As vantagens da adição precoce da OHB são:
1.
É salvadora de vidas por causa da redução de necessidade de cirurgias
heróicas realizadas em pacientes gravemente doentes e a interrupção
rápida da produção de alfa-toxina.
2.
É salvadora de membros e tecidos porque nenhuma amputação ou
excisão maiores são feitas prematuramente (exceto abrir as feridas). A
OHB esclarece a demarcação da necrose tecidual, assim em 24-30
horas há a clara distinção entre o tecido morto e o ainda viável. A
quantidade de perda de tecido é bastante reduzida pela instalação de
OHB precocemente.
Tanto o numero quanto a extensão das
amputações são reduzidos.
Em 1984, Peirce já havia concluído que o tratamento moderno da gangrena
gasosa envolvia o uso simultâneo de antibióticos, desbridamento cirúrgico e
Oxigenoterapia hiperbárica (44). Ele também acreditava que, mesmo naquela época,
seria antiético desenvolver um estudo clinico randomizado para comparar estas três
modalidades de tratamento. Esta opinião foi baseada em resultados publicados ate 1984
(44). Experiências subseqüentes continuaram a suportar a abordagem combinada que
ele recomendou. Com a mesma terapia, estes resultados tem sido consistentes com o
passar dos anos, e seus resultados tem sido amplamente melhorados com o avanço da
medicina intensiva (38).
33
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Revisão de utilização
O protocolo de tratamento recomendado consiste em O2 a 3.0 ATA por 90
minutos, 3 vezes nas primeiras 24 horas e, em seguida, duas vezes por dia pelos
próximos 2-5 dias. A decisão atual de termino do tratamento depende da resposta do
paciente a OHB. Em nossa serie de casos (38), não houve mortalidade após a terceira
sessão de OHB. Isto é confirmado por Ertmann e Havemann (34). Se o paciente
permanece tóxico, o protocolo de tratamento precisa ser estendido. A revisão de
utilização é indicada após 10 sessões de OHB.
Impacto de custo
O oxigênio hiperbárico reduz a morbidade e previne ou torna mais baixo o nível
de amputação implicada pela gangrena gasosa de um membro, por isso justificando os
custos. A OHB é geralmente usada não mais do 5-7 dias.
Grau de evidencia da eficácia do tratamento
O primeiro relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica (em 1977)
colocou a gangrena gasosa na Categoria I, onde a OHB é considerada uma intervenção
terapêutica primaria a ser incluída com cirurgia e antibióticos. A justificativa para isso
era: “Desde 1956, a eficácia do oxigênio hiperbárico no tratamento de gangrena gasosa
causada por Clostridium tem sido amplamente demonstrada por numerosos casos
clínicos". Tanto a morbidade quanto a mortalidade tem sido significativamente
reduzidas.
Redução da morbidade, salvação de articulações importantes em gangrena de
membro e a sobrevivência de casos severos justificam os custos. “O tratamento
estendido alem de alguns dias é infrequente e será requerido.”
Em 1960, um ensaio clinico randomizado foi muito estranho (46). Pouco mudou
desde então, quanto à fisiopatologia, aos experimentos ou aos resultados clínicos, exceto
o meio em que estabelecemos a evidencia de nossos resultados (46). Este conceito de
Medicina Baseada em Evidencias (MBE) é mais um conceito dinâmica do que estático.
Nos não sabemos de nenhum ensaio clinico randomizado (ECR) em gangrena
gasosa e Oxigenoterapia Hiperbárica, porque isto foi declarado antiético já em 1984
(44), considerando os resultados publicados e, mais importante, a consistência de
resultados através dos anos.
Tibbles e Edelsberg (47) classificaram gangrena gasosa como uma doença em
que o peso de evidencias cientificas suportam a OHB como terapia adjuvante efetiva. A
descoberta de efeitos celulares e bioquímicos benéficos fortalecem a razão para isto,
apesar de eles reconhecerem a carência de ECR. No entanto, isto também é verdade
para varias outras terapias em varias indicações da medicina clinica (por exemplo,
apendicectomia para apendicite aguda).
Mitton e Hailey (48) concluíram de uma revisão retrospectiva e um estudo nível
IV que há uma forte razão para o uso da Oxigenoterapia Hiperbárica na gangrena gasosa
por causa da evidencia sugestiva de redução significativa tanto na morbidade quanto na
mortalidade.
Heimbach (8) encontrou mais de 1200 casos de gangrena gasosa tratada com
OHB em 117 artigos na literatura. Quando nos adicionamos nossos 600 casos, nos
podemos assumir que ao menos 2000 pacientes foram tratados. Os resultados em todas
34
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
as series de publicações (38) indicam uma redução significativa na morbi-mortalidade
pelo uso adjuvante de Oxigenoterapia Hiperbárica.
O Comitê Europeu de Medicina Hiperbárica tem avaliado também a evidencia
que suporta o oxigênio hiperbárico no tratamento da gangrena gasosa. A falta de ECR
coloca a gangrena gasosa oficialmente no nível 3 (evidencia de ação benéfica mas
fracamente sustentada), mas em consideração a grande quantidade de relatórios
experimentais e clínicos com resultados consistentes, a evidencia é sustentada para nível
2 (evidencia convincente de ação benéfica). Isto é sustentado pelo fato de que a
experiência clinica e as escolhas do paciente tem um lugar muito mais central na
medicina baseada em evidencias do que há alguns anos atrás (49).
A Classificação da American Heart Association requisita ECR para os níveis I e
II. Estudos controlados, prospectivos, mas não randomizados são nível III. Na luz dos
dados acima mencionados nos colocamos a Oxigenoterapia Hiperbárica como um
tratamento adjuvante a cirurgia e antibióticos no tratamento da gangrena gasosa na
classe IIb (razoável a boa evidencia proporciona sustentação) para a classe IIa (muito
boa evidencia proporciona sustentação).
Bibliografia:
1. Weinstein L, Barza, MA. Medical intelligence. Current concepts: gas gangrene. N Engl J Med 1973; 289:11291131.
2. Bakker, DJ. Clostridial myonecrosis. In: Davis JC, Hunt TK, eds. Problem wounds: the role of oxygen. New
York: Elsevier, 1988:153-172.
3. Williamson ED, Titball R W. A genetically engineered vaccine against alpha-toxin of Clostridiun perfringens
protects mice against experimental gas gangrene. Vaccine 1993; 11(12): 1253-1258.
4. McLeod JW. Variations in the periods of exposure to air and oxygen necessary to kill anaerobic bacteria. Acta
Pathol Microbiol Scand 1930; 3(Suppl):255.
5. Shimizu T» Ohtani K, Hirakawa H et al. Complete genome sequence of Clostridium perfringens, an anaerobic
flesh-eater. Proc Natl Acad Sci USA 2002:99 (2); 996-1001.
6. MacLennan JD. The histotoxic clostridial infections of man. Bacteriol Rev 1962; 26:177-276.
7. Hitchcock CR, Demello FJ, Haglin JJ. Gangrene infection: New approaches to an old disease. Surg Clin N Am
1975; 55:1403-1410.
8. Heimbach RD. Gas gangrene. In: Kindwall EP, ed. Hyperbaric medicine practice. Flagstaff, AZ: Best
Publishers, 1994:373-394.
9. Willis AT. Clostridia of wound infection. London: Butterworth, 1969:490.
10. Stevens DL, Bryant AE, Adams K, Mader JT. Evaluation of therapy with hyperbaric oxygen for experimental
infection with Clostridium perfringens. Clin Infect Dis 1993; 17:231-237.
11. Stevens DL, Troyer BE, Merrick DT et al. Lethal effects and cardiovascular effects of purified alpha- and thetatoxins from Clostridium perfringens. J Inf Dis 1988; 157:272-279.
12. Awad MM, Bryant AE, Stevens DL, Rood Jl. Virulence studies on chromosomal alpha-toxin and theta-toxin
mutants constructed by allelic exchange provide genetic evidence for the essential role of alpha-toxin in
Clostridium perfringens-mediated gas gangrene. MolBiol 1995; 15(2): 191-202.
13. Eaton JT» Naylor CE, Howells AM et al. Crystal structure of the C. perfringens alpha-toxin with the active site
closed by a flexible loop region. J Mol Biol 2002; 319(2): 275-281.
14. Stevens DL, Tweten RK, Awad MM et al. Clostridial gas gangrene: Evidence that alpha- and theta-toxins
differentially modulate the immune response and induce acute tissue necrosis. J Inf Dis 1997; 176:189- 195.
15. Stevens DL. The pathogenesis of clostridial myonecrosis. Int J Microbiol 2000:290; 497-502
16. Van Unnik AJM. Inhibition of toxin production in Clostridium perfringens in vitro by hyperbaric oxygen.
Antonie Leeuwenhoek Microbiol 1965; 31:181-186.
35
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
17. Kaye D. Effect of hyperbaric oxygen on Clostridia in vitro and in vivo. Proc Soc Exp Biol Med 1967;
124:360366.
18. Hill GB, Osterhout S. Experimental effects of hyperbaric oxygen on selected clostridial species I in vitro studies
and II in vivo studies in mice. J Infect Dis 1972; 125:17-35.
19. Muhvich KH, Anderson LH, Mehm WJ. Evaluation of antimicrobials combined with hyperbaric oxygen in a
mouse model of clostridial myonecrosis. J Trauma 1994 36 (1); 7-10.
20. Demello F J, Hashimoto T, Hitchcock CR, Haglin JJ. The effect of hyperbaric oxygen on the germination and
toxin production of Clostridium perfringens spores. In: Wada J, Iwa JT, eds. Proceedings of the fourth
imitational congress on hyperbaric medicine. Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 970:270.
21. Schoemaker G. Oxygen tension measurements under hyperbaric conditions. In: Boerema I, Brummelkamp
WH, Meijne NG, eds. Clinical application of hyperbaric oxygen. Amsterdam: Elsevier, 1964:330-335.
22. Kivisaari J, Niinikoski J. Use of silastic tube and capillary sampling technique in the measurement of tissue PO2
and PCO2. Am J Surg 1973; 125:623-627.
23. Sheffield PJ. Tissue oxygen measurements. In: Davis JC, Hunt TK, eds. Problem wounds: the role of oxygen.
New York: Elsevier, 1988:17-51.
24. Nora PF, Mousavipour M, Laufman H. Mechanisms of action of high pressure oxygen in Clostridium
perfringens exotoxin toxicity. In: Brown IW, Cox BG, eds. Hyperbaric medicine, publ 1404. Washington DC:
National Academy of Science-National Research Council, 1966:544-551.
25. Nora PF, Mousavipour M, Mittlepunkt A, Rosenburg M, Laufman H. Brain as target organ in Clostridium
perfringens cytotoxin. Arch Surg 1966; 92:243-246.
26. Roggentin T, Kleineidam RG, Majewski DM, et al. An immunoassay for the rapid and specific detection of
three sialidase-producing clostridia causing gas gangrene. J Immunol Methods 1993; 157:125-133.
27. Scheven M. Nachweis von Clostridium perfringens aus mischinfiziertem Patientenmaterial mittels
modifiziertem reversen CAMP-Test Z gesammte Hyg 1991; 37(2): 90-91.
28. Demello F J, Haglin J J, Hitchcock CR. Comparative study of experimental Clostridium perfringens infection in
dogs treated with antibiotics, surgery and hyperbaric oxygen. Surgery 1 973 ; 73 :936-94 1 .
29. Kelley HG, Pace WG. Treatment of anaerobic infections in mice with hyperpressure oxygen. Surg Forum
1963;14:46-47.
30. Klopper PJ. Hyperbaric oxygen treatment after ligation of the hepatic artery in rabbits. In: Boerema I, ;
Brummelkamp WH, Meijne NG, eds. Clinical application of hyperbaric oxygen, Amsterdam: Elsevier, 964:3135.
31. Schott H. Die Gasbrand Infektion (Prinzipien der Behandlung, Ergebnisse) Hefte Unfallheik 1979; 138:179186.
32. Nier H, Kremer K.Der Gasbrand-weiterhin ein diagnostisches und therapeutisches Poblem. Zentralbl Chir 1984;
109:402-417.
33. Pailler JL, Labeau F. La gangrene gazeuse: Une affection militaire? Acta Chir Belg 1986;86:63-71.34.
34. Ertmann M, Havemann D. Behandlung dês Gasödems. Ergebnisse einer retro- und prospektiven Analyse des
unfallchirurgischen Krankenguts aus 20 Jahren. Unfallchir 1992; 95: 471 - 476.
35. Brummelkamp WH, Hogendijk J, Boerema I.Treatment of anaerobic infections (clostridial myositis) by
drenching the tissues with oxygen under high atmospheric pressure. Surgery 1961 ; 49:299-302.
36. Brummelkamp WH. Considerations on hyperbaric oxygen therapy at three atmospheres absolute for clostridial
infections type welchii. Ann NY Acad Sci 1965; 1 17:688-699.
37. Bakker DJ. The use of hyperbaric oxygen in the treatment of certain infectious diseases, especially gas gangrene
and acute dermal gangrene. Wageningen, Holland: Drukkerij Veenman BV, 1984.
38. Bakker DJ. Clostridial myonecrosis. In: Bakker DJ, Cramer FS eds. Hyperbaric Surgery. Best Publ Cy 2002, in
press.
39. Hart GB, Lamb RC, Strauss M. Gas gangrene: a collective review. J Trauma 1983; 23:991-1000.
40. Holland JA, Hill GB, Wolfe WA. Experimental and clinical experience with hyperbaric oxygen in the treatment
of clostridial myonecrosis. Surgery 1975; 77:75-85.
41. Van Zijl JJW. Discussion of hyperbaric oxygen. In: Brown IW, Cox BG, eds. Proceedings of the third
international conference on hyperbaric medicine. Washington DC: National Academy of Sciences National
36
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
Research Council, 1966:552-554.
Heimbach RD. Gas gangrene. Review and update. HBO Rev 1980; 1:41 -46.
Him M. Hyperbaric oxygen in the treatment of gas gangrene and perineal necrotizing fasciitis. A clinical and
experimental study. Eur J Surg (Suppl) 1993; 570:9-36.
Peirce EC II. Gas gangrene: A critique of therapy. Surg Rounds 1984; 7:17-25.
Kindwall EP chairman, Hyperbaric Oxygen Therapy Committee Report: UMS Report Number 5-2377;1977:4.
Evidence-Based Medicine Working Group (G. Guyatt, chair). Evidence-Based Medicine. A New Approach to
Teaching the Practice of Medicine. JAMA 1992; 268(17): 2420-2425.
Tibbles PM, Edelsberg JS. Hyperbaric-oxygen therapy; A review. New Eng J Med 1996: 334(25): 1642-1648.
Miltton C, Hailey D. Health Technology Assessment and Policy Decisions on Hyperbaric Oxygen ,
Haynes RB, Deveraux PH, Guyatt GH. Clinical expertise in the era of evidence-based medicine and patient
Treatment. Intl J Techn Ass in Health Care 1999:15(4): 661-670.choice. Evid Based Med 2002: 7, 36-38.
50.
37
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
4. LESÕES POR ESMAGAMENTO E SÍNDROMES MÚSCULO-ESQUELÉTICA
COMPARTIMENTAL
Michael B. Straus, M.D. 5
Fundamentos
Introdução
Lesões por esmagamento estão diretamente associadas ao trauma enquanto a síndrome músculoesquelética compartimental surge a partir da isquemia, obstrução do fluxo sanguíneo, esforço,
compressão externa e também pelo trauma propriamente dito. Apresentam as seguintes características
em comum: 1)isquemia e hipóxia no local de injúria; 2) gradiente de lesão; 3)potencial para a
autoperpetuação da lesão.
A conduta na maioria dos casos graves quase sempre requer cirurgia. O oxigênio hiperbárico
(OHB) é uma intervenção efetiva que neutraliza os eventos fisiopatológicos que ocorrem nestas
condições. Estudos estatísticos mostram reduções significativas na perda da função muscular e
redução dos metabólitos associados com a lesão muscular além do edema e da necrose muscular ao
usar OHB nos modelos experimentais (1-6). Conseqüentemente, OHB deve ser usado como
tratamento adjuvante para estas doenças, principalmente quando existe a expectativa de piora das
lesões e suas complicações e / ou ao menos otimizar a melhora no período pós-intervenção cirúrgica.
Assim, o OHB deverá sempre ser considerado nas condições severas relacionadas como queimaduras,
enxertias (principalmente de risco), reimplantes e queimaduras por frio.
Fisiopatologia
A ameaça principal quanto à sobrevivência dos tecidos lesados após o trauma ou a síndrome
compartimental é a perfusão ser ou não suficiente para que mantenha a viabilidade deste tecido
traumatizado. O edema vasogênico pós-trauma desenvolve-se como uma conseqüência do trauma e é
aumentado devido ao edema citogênico; as células em hipóxia perdem sua capacidade de manter sua
água intracelular. O aumento da distância de difusão do oxigênio através deste edema e o colapso da
microcirculação secundária à pressão que surge (como ocorre na síndrome compartimental) reduz o
oxigênio disponível para os tecidos lesados.
Quando as tensões de oxigênio tecidual caem abaixo de 30 mmhg a resposta do paciente para
infecção e isquemia é reduzida (7). Nos ambientes hipóxicos, os neutrófilos dependentes de oxigênio
tornam-se ineficazes ou inexistente e com isso os processos de reparo tecidual envolvendo migração de
fibroblastos, proliferação e secreção de colágeno não ocorrem (8-10). Portanto, a neovascularização é
impedida devido à perda de matriz de colágeno que é necessária como substrato para angiogênese
capilar.
5
Diretor Médico do Departamento Baromédico do Centro Médico Memorial Long Beach, Long Beach, CA.
Professor de Clínica e Cirurgia Ortopédica da Escola de Medicina da Universidade da Califórnia em Irvine,
Irvine, Califórnia, EUA.
38
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Mecanismos de Ação da OHB
O objetivo primário para o uso do OH nestes tipos de lesões se dá de duas formas:
Ofertar oxigênio para os tecidos que podem se tornar inviáveis durante hipóxia, num período recente
pós-injúria quando a perfusão é mais provável de ser inadequada – imediatamente pós-lesão.
OHB aumenta tensão de oxigênio a níveis que façam possíveis as respostas do paciente acima
mencionadas funcionar
Com OHB em 2 ATA, o conteúdo de oxigênio no sangue (somatório do oxigênio com a Hb e o
presente no plasma) é aumentada em 125%. A tensão de oxigênio no plasma assim como nos fluidos
teciduais aumenta em até 1000% (11-13) e seu poder de ação se eleva em até três vezes. Isto ajuda a
compensar os efeitos prejudiciais que o edema provoca ao reduzir a disponibilidade de oxigênio para as
células (14-15). Assim, a quantidade de oxigênio suficiente dissolve-se no plasma em condições
hiperbáricas para manter a viabilidade do tecido vivo sem depender da quantidade de hemoglobina
presente (13).
A redução do edema é um efeito secundário do tecido hiperoxigenado. O OHB induz
vasoconstricção através da redução do fluxo sanguíneo em 20% (12); porém, mesmo com este influxo
reduzido, o efeito final é a redução do edema em 20% (4-6, 16,17). A redução do edema ocorre devido
à redução da filtração do fluido oriundo do capilar para o espaço extravascular como conseqüência da
vasoconstricção, enquanto a reabsorção do fluido extracelular no capilar é mantida. A hiperoxigenação
mantém a liberação de oxigênio na presença da vasoconstricção induzida pelo OHB (13, 18,19). Além
disso, o fluxo sangüíneo na microcirculação é melhorado através da redução da pressão no fluido
intersticial oriunda da redução do edema.
A proteção dos tecidos diante da injúria por reperfusão é outro efeito secundário do OHB quando
aplicado nas lesões por esmagamento e na sindrome compartimental (20-22). OHB antagoniza as
interações entre radicais livres tóxicos e a membrana lipídica celular evitando a peroxidação lipídica da
membrana celular (23). Além disso, OHB inibe o seqüestro de neutrófilos nas vênulas pós-capilares e,
portanto interfere no início do componente – “sem refluxo –” da lesão por reperfusão (24). O OHB
especificamente antagoniza o sistema da B2 integrina que inicia a aderência deste neutrófilo no
endotélio da vênula pós-capilar. Ao reduzir o radical superóxido, sua reação com a molécula do óxido
nítrico leva a formação do radical peroxinitrito altamente reativo que é reduzido (25).
Outro mecanismo do OHB na lesão por reperfusão é prover oxigênio adicional para reperfundir
tecidos através das células varredoras – scavengers – (26-27); estas, incluindo a superóxido desmutase,
catalase, peroxidase e glutationa detoxifica o ambiente destruindo os radicais livres de oxigênio antes
que haja lesão tecidual e inicie o fenômeno do “não-refluxo”.
Protocolos de Tratamento
Em 1964 Perrins relatou que a sobrevivência de tecidos ameaçados foi aumentada em três vezes
quando OHB foi utilizado (28). O uso de OHB em mais de 700 lesões por esmagamento foi relatado
numa revisão em 1979 (29). A maioria dos relatos descreve os benefícios do OHB em termos
subjetivos como: foi “útil”, “encontrados bons resultados” ou a “isquemia ou problemas semelhantes
desta magnitude no passado que não receberam OH tiveram como resultado a amputação “ (32).
Revisões indicam que quanto mais freqüente o uso de OHB, maior a probabilidade de sucesso.
Quando os tratamentos foram realizados uma vez ao dia para isquemias periféricas, a taxa de
amputação foi de 59 % em contraste com o relato de ausência de amputação quando realizado num
intervalo de 4 horas; nestes casos, OHB foi utilizado para reduzir edema e congestão, especialmente
usado nos casos de reimplante de membros.
39
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Nos anos 80, os efeitos do OHB na síndrome compartimental foram relatados numa série de artigos
usando modelo com cães (4-6); OHB reduziu significativamente a necrose muscular quando
comparado com o grupo controle. Mesmo com atraso de 2 horas e piora da lesão, houve melhora em
comparação com o grupo controle. Um terceiro grupo de estudo tratou animais com choque
hemorrágico; outra vez o grupo tratado com OHB obteve menor necrose muscular e edema pós injúria
que o controle.
Estudos de Nylander com isquemia feita com torniquete mostrou similar benefício com OHB (16);
Zamboni relatou que o tratamento de animais com OHB obteve melhora significativa da necrose se
iniciada durante ou imediatamente seguida do insulto isquêmico (24); Thom revisou na literatura o
efeito do OHB em queimadura por frio em 1985 (33). Infelizmente, nenhum relato foi encontrado
descrevendo o uso do OHB concorrendo com o reaquecimento e o estágio de reperfusão crítica na
queimadura pelo frio. Entretanto, revisões indicam que OHB foi benéfico em feridas em cicatrização,
acelerando as limitações e salvando o tecido questionável quanto à viabilidade após reaquecimento.
Esta publicação foi seguida um ano após pelo relato de Bowersox que mostrou 90% de taxa de
cicatrização quando o OH foi usado para dirigir o local comprometido e / ou falha em enxertia (34).
Em 1987, Shupak relatou recuperação de membro em 75% dos pacientes que tiveram risco de
amputação após trauma com lesão isquêmica concomitante (35). Os benefícios do OHB na síndrome
compartimental foram relatados em estudo clínico prospectivo em 1989 (36).
De experimentos de guerra na Croácia, Radonii relatou em 1994 que o tratamento com OHB
melhora a cicatrização quando usado como adjuvante na revascularização (37). Os benefícios do OHB
para síndrome compartimental induzida no modelo neuropático foram relatados em 1998 (1).
Bouachour, em 1996, num estudo randomizado duplo-cego, controlado, utilizando fraturas
expostas e lesões por esmagamento gera uma indicação adicional para o uso do OHB (38). A completa
cicatrização ocorre em 94% do grupo com OHB ao invés de 59% do controle. Procedimentos
cirúrgicos adicionais foram necessários em 6% do grupo OHB e 33 % no grupo controle. Finalmente,
a cicatrização de fratura em pacientes acima de 40 anos de idade foi significativamente maior com
OHB.
Os investigadores também relataram a mensuração de oxigênio transcutâneo e acharam que está
significativamente aumentado no grupo em tratamento com OHB quando comparados com o
controle. Além disso, os pacientes com fratura curada tiveram maior leitura do oxigênio transcutâneo
que aqueles que não cuidaram, outra vez mostrando o valor do ambiente hiperbárico na cicatrização
das fraturas.
Critérios para o uso de OHB
Lesões por esmagamento
Critério une o método clássico – sistema ortopédico associado ou não com o OHB para lesões por
esmagamento e síndrome compartimental. Além disso, a habilidade do paciente responder a lesão deve
ser considerada. A classificação de Gustilo é um sistema bem aceito para fraturas expostas associadas
com lesões por esmagamento e junto com o estado do paciente leva à decisão para o uso do OHB (3940). A escala de extrema severidade de Manged também pode oferecer critérios objetivos para o uso
do OHB (41-43). Muito freqüentemente, OHB é iniciado após auto-injúria, edema e isquemia antes
que ocorram mudanças irreversíveis e que o momento mais eficaz do OHB tenham passado.
Conseqüentemente, OHB deverá ser iniciado tão logo seja possível após diagnóstico da fratura exposta
ou lesão por esmagamento tenham ocorrido pois existem indicações objetivas para seu uso.
40
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Síndromes compartimentais
A progressão clínica da síndrome compartimental pode ser dividida em 3 fases: a suspeita clínica,
iminência e estabilização do quadro. Na fase iminente, a síndrome compartimental não está presente,
mas a gravidade da lesão ou das circunstâncias (tempo prolongado de isquemia) aumenta a suspeita de
que a síndrome compartimental pode se desenvolver. Nesta fase, OHB não é recomendada, mas
freqüentemente o sistema neuro-circulatório é checado na extremidade lesada para reconhecer
precocemente a possibilidade de desenvolver síndrome compartimental. Se o ciclo edema-isquemia
autoperpetuar, a fase suspeita evolui para a fase iminente. Nesta última, sinais objetivos da síndrome
compartimental estão presentes e incluem: dor, hiperestesia e / ou fraqueza da porção distal do membro
e desconforto com o esforço passivo além da tensão local. Se qualquer um destes existirem, a pressão
do compartimento deverá ser medida. Se os níveis de pressão e achados clínicos tais como os acima
citados, a fasciotomia não é necessária, então o OHB é indicado.Como nas lesões por esmagamento,
indicações deverão ser específicas, considerando o estado do paciente para a indicação de OHB.
O termo fase “lag” refere-se ao tempo do intervalo da injúria ou insulto até o tempo dos sintomas da
síndrome compartimental serem severos o suficiente para que a fasciotomia seja necessária. Exceto
para OHB, não existe outro método efetivo conhecido que interrompa a autoperpetuação do ciclo
edema-isquemia durante fase suspeita.
TABELA 1: Determinação do estado do paciente
Critérios
Achados
2 Pontos1
1 P ontos1
Idade
<40
40 a 60
Deambulação2
Independente
Somente em casa
Cardiovascular / Rim
Normal
Lesão
Fumo / Uso de CE
Não
Passado
Neuropatia/Deformidade
Não
Moderada
0 Pontos1
> 60
Acamado
Descompensado
Sim
Severa
Interpretação
Saudável 8–10
Pontos
Doente
4–7 Pontos
Grave
0-3 Pontos
Obs : 1- Usar ½ ponto se observar meio termo entre dois achados
2- Subtrair ½ ponto se deambula com auxílio – muleta, cadeira de rodas
Na fase de estabelecimento da síndrome compartimental, sintomas e sinais e/ou mensuração da
pressão confirmam o diagnóstico e indicam que a fasciotomia imediata seja feita. Após procedimento
cirúrgico OHB deverá ser usado para reduzir a morbidade se houver lesão residual significativa a partir
da síndrome compartimental remanescente.
Considerações quanto a utilização
Programa de Tratamento e Revisão
A aplicação precoce do OHB preferencialmente dentro de 4 a 6 h após a lesão é essencial para
melhor benefício da terapia (5,6,21,23). O programa de tratamento para lesão por esmagamamento e
41
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
síndrome compartimental necessita de ser baseado na suspeita fisiopatológica. A partir desta
informação, a dose e o tempo necessários serão estimados. A maioria das experiências relata que OHB
para lesão por esmagamento e síndrome compartimental usam entre 2,0 a 2,5 ATA no tempo entre 1h
e 1/2 a 2h
TABELA 2: Uso de HBO em fraturas expostas, e lesões por esmagamento. (Classificação de Gustilo 39,40)
Resultados esperados em
Tipo
Achados
Uso de HBO (Ver Tabela 1)
sadios
Sadios
Doentes
Grave
Pequena (<1cm) laceração, Geralmente sem diferenças
I
Não
Não
Sim
de fora para dentro
com fratura fechada
Grande laceração,
II
Semelhante acima
Não
Sim
Sim
mas mínima lesão dos
tecidos moles
III
Lesões por esmagamento
Tecido mole suficiente
A
<10% de complicações
Não
Sim
Sim
para cobrir a lesão
B Necessária enxertia
50% de complicações
Sim
Sim
Sim
(infecção, não consolidação)
C Lesão vascular principal
OS: considerar III seja A,B ou C amputação primária em pacientes grave (com HBO para sobrevivência dos
enxertos)
TABELA 3: Indicações para uso de HBO nas síndromes compartimentais
I – Fase iminente (Ver tabela 1)
Achados clínicos (3 ou mais)
OU
Mensuração da pressão (1 ou mais)
1 – dor no músculo acometido
1 – aumento seriado da pressão mensurada
2 – desconforto ao movimento passivo
3 – sensação de ou sudorese no local
2 – mais que 40 mmhg de pressão: sadios
4 – hiperestesia e / ou fraqueza
5 – hospedeiro doente ou grave
3 – 30 – 40 mmhg de pressão: doentes
6 – encefalopatia, mielopatia/ou neuropatia
7 – hipotensão
4 – 20 – 30 mmgh: graves ou chocados
8 – tempo de isquemia longo ( >6 h)
II – Estágio já estabelecido (Pós fasciotomia- 1 ou mais)
Isquemia residual
Demarcação da viabilidade ou não tecidual sem clareza
Enxetia ameaçada
Neuropatia residual
Sudorese intensa
Hospedeiro doente ou grave
Tempo longo de isquemia ( > 6h)
OBS – HBO NÃO substitui fasciotomia quando existe indicação para tal procedimento
42
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
TABELA IV: Opções de tratamento e revisão para uso de OHB para lesões por esmagamento/síndrome
compartimental
Condições primárias
Revisão – dias de
Condições
HBO
Comentários
tratamento com OHB
1- suspeita de lesão
Mínimo trauma tecidual – após transplante,
1 ou 2
1
por reperfusão
enxertias livres, isquemia transitória.
3x / dia por 2 dias
2 – lesão por
Se a deterioração for notada com os dias,
2x / dia por 2 dias
6
esmagamento
retornar esquema inicial.
Diariamente por 2 dias
3 – sindrome
3x/daí no 1 dia
1
Fase iminente: não necessária fasciotomia
compartimental
Complicações ou problemas residuais
1 – enxertos
Semelhante a lesão
comprometidos por esmagamento
2 – feridas
complicadas
2x /dia por 7 dias;
diariamente por 7
dias
3 – osteomielite Diariamente por 21
refratária
dias
Ditto
14 (28)
21 (21)
Complicações pós fasciotomiaf
(veja Tabela 3) e feridas residuais
após cuidado primário das lesões
por
esmagamento
Pode necessitar de 60 sessões;
Recomenda-se reavaliação após 40
sessões
Indicações baseadas em evidências
Quando os critérios da Associação Americana de Cardiologia são utilizados para avaliar a lesão por
esmagamento e a síndrome compartimental, OHB encontra-se na categoria 1. Isto é baseado
amplamente no grande benefício que o tratamento promove nos mecanismos de ação e por existir
estudos publicados. Num total de 10 pontos-sistema de classificação – utilização de 5 critérios
(resultados, mecanismos, meta-análise, ausência de outro tratamento intervencionista e estudo controle
randomizado) cada graduação de 2 – melhor – até zero – pior -. LE com 7 pontos e SCV com 6 pontos
(45); quando temos 5 pontos ou mais, qualifica para o uso do OHB.
Impacto no Custo
O custo adicional associado com OHB quando usado para estes casos pesa de forma favorável
contra o custo do tratamento com 50 % de complicações sem o uso de OHB para fratura exposta,
Gustilo IIIB-C e lesões por esmagamento ( 39,40).
Brighton relatou em 1977 que o custo por idade para resolver 100.00 leões do tipo fratura, gerava nos
EUA custo anual de 140,000 dólares (46). Hoje, os custos podem ser maiores. Aproximadamente 800
relatos de casos e séries mantêm o uso do OHB para lesões por esmagamento enquanto 250 para
síndrome compartimental (30,35,37,38,44,45,47).
43
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Experiências usando OHB para estes tipos de lesão estão mostrando que as complicações estão
reduzidas em torno de 1/3 dos casos. No estudo de Bouchour para LE, as fraturas confirmam os dados
de que estudos menos rigorosos aumentam a cicatrização primária em 35 % e que cirurgias extras
foram reduzidas em 27 % no grupo tratado com OHB(38). Complicações na cicatrização das fraturas
foram reduzidas em 49 % e a taxa de amputação reduzida para 50 % com Gustilo tipo III-B e C com
OHB quando grupo de Matos tratados com OHB foi comparado com grupo de Caudel (48,49) – sem
OHB para síndrome compartimental, o custo total foi 75 % menos quando OHB foi usado na fase
iminente para evitar a progressão ao comparar com o uso na fase estabilizada no manuseio das
complicações (50).
Devido ao grande número de lesões por esmagamento e fraturas expostas que ocorrem nos EUA a
cada ano, a redução da morbidade como descrita acima deverá ter impacto significativo no custo da
saúde e, além disso, nos gastos extras associados com tratamento com OH.
Não se pode desconsiderar ainda que os benefícios na cicatrização primária e ao evitar amputação
promove efeitos extraordinários para o estado geral do paciente e para que ele rapidamente retorne a
sua rotina.
Bibliografia:
1. Bartlett RL. RT Stroman, M Nickels, et al.. Rabbit model of the use of fasciotomy and hyperbaric
oxygen in the treatment of compartment syndrome. Undersea and Hyperb Med
1998,25(Suppl):29(#77).
2. Nylander G, H Nordstr, L Franz, et al.. Effects of hyperbaric oxygen in post-ischemic muscle. Scand
J Plast Reconst Surg 1988 ;22:31-39.
3. Nylander G, DH Otamiri, J Larsson, et al. Lipid products in post-ischemic skeletal muscle and after
treatment with hyperbaric oxygen, Scand J Plast Reconst Surg 1989; 23:97-103.
4. Skylar MJ, AR Hargens, MB Strauss, et al. Hyperbaric oxygen reduces edema and necrosis of
skeletal muscle in compartment syndromes associated with hemorrhagic hypotension.. J Boné Joint
Surg 1986; 68A: 1218-1224.
5. Strauss MB, AR Hargens, DH Gershuni, et al. Reduction of skeletal muscle necrosis using
intermittent hyperbaric oxygen for treatment of a model comparhnent syndrome. J Boné Joint Surg
1983;60A:656-662.
6. Strauss, MB, AR Hargens, D Gershuni, et al. Delayed use of hyperbaric oxygen for treatment of a
model compartment syndrome. J Orthop Rés 1986,4:108-111.
7. Hunt ÏK, B Zederfeldt, TK Gotóstíck. Oxygen and healing. Am J Surg 1969;188:521-525.
8. Hohn DC. Oxygen and leukocyte microbial killing. In Hyperbaric Oxygen Therapy 1977, JC Davis,
TK Hunt, Eds. Undersea Medical Society, Inc., Bethesda, MD, 101-110.
9. Hunt TK, M Linsey, G Grislis G, et al. The effect of differing ambient oxygen tensions on wound
infection. AmSurgl975;181:35-39.
10. Hunt TK, MP Pai. The effect of varying ambient oxygen tensions on wound metabolism and
collagen synthesis. Surg Gynecol Obstet 1972;135:561-567.
11. Bassett BE, PB Bennett. Introduction to the physical and physiological bases of hyperbaric therapy.
In: Hyperbaric Oxygen Therapy 1977, TK Hunt, JC Davis, Eds, Undersea Medical Society,
Bethesda, MD, 11-24.
12. Bird AD, ABM Telfer ABM. Effect of hyperbaric oxygen on limb circulation. Lancet 1965, l :355356.
13. Boerema I, NG Meijne, WK Brummelkamp, et al. Life without blood. A study of the influence of
high atmospheric pressure and hypothermia on dilution of the blood. J Cardiovascular Surg 1960;
1:133-146.
14. Krogh A. The number of distribution of capillaries in muscle with calculations of the oxygen
pressure head necessary for supplying the tissue. J Physíol 1919; 52:409-415.
44
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
15. Peirce EC II. Pathophysiology, apparatus, and methods, including the special techniques of
hypothermia and hyperbaric oxygen. Extracorporeal Circulation for Open-Heart Surgery. 1969,
Charles C. Thomas, Springfield, IL, 84-88.
16. Nylander G, D Lewis, Lewis D, et al. Reduction of post ischemic edema with hyperbaric oxygen.
Pias Reconstr Surg 1985; 76(4):596-603..
17. Sukoff MH, E Ragatz. Hyperbaric oxygenation for the treatment of acute cerebral edema.
Neurosurgery 1982; 10:29-38.
18. Sheffield P J. Tissue oxygen measurements with respect to soft-tissue wound healing with
normobaric and hyperbaric oxygen. HBO Review 1985; 6:18-46.
19. Wells, CH, JE Goodpasture, DJ Horrigan, GB Hart. Tissue gas measurements during hyperbaric
oxygen exposure. Proceedings of me Sixth International Congress on Hyperbaric Medicine 1977, G
Smith, Ed, Aberdeen University Press, 118-124.
20. Burt, JT, JP Kapp, RR Smith. Effects of HBO on infercts in gerbils. SurgNeurol 1987; 28:265-268.
21. Thom SR. Functional inhibition of neutrophil 82 integrals by hyperbaric oxygen in carbon monoxide
mediated brain injury. Toxicol Appl Phamacol 1993;123:248-256.
22. Hyperbaric Oxygen Therapy (Committee Report 2001 - (Crush injuries/Skeletal MuscleCompartment Syndromes
23.
24. Thomas MP, L A Brown, DR Sponseller, et al. Myocardial infarct size reduction by synergistic
effect of hyperbaric oxygen and recombinant tissue plasminogen activator. Am Heart J 1991;
120:791-800.
25. Thom, SR. Antagonism of CO-mediated brain lipid peroxidation by hyperbaric oxygen. Toxicol
Appl Pharmacol 1990; 105:340-344.
26. Zamboni WA, AC Roth, RC Russell, et al. The effect of acute hyperbaric oxygen therapy on axial
pattern skin flap survival when administered during and after total ischemia. J Reconstr Microsurg
1989; 5:343-347.
27. Thom, SR, YA Xu, H Ischiropoulos. Vascular endothelial cells generate peroxynitríte in response to
carbon monoxide exposure. Chera Rés Toxicol 1997; 10:1023-1031.
28. Ferrari R, C Ceconi, S Cunnello, et al. Oxygen-mediated damage during ischemia and reperfusion:
Relef of the cellular defense against oxygen. J Mol Cell Cardiol 1985;17:937-941.
29. Shandling, AH, MH Eïlestad, GB Hart, et al. Hyperbaric oxygen and thrombolysis in myocardial
infarction: The "Hot MT' pilot study. Am Heart J 1997; 134:544-550.
30. Perrins, DJ. The effect of hyperbaric oxygen on skin flaps. Skin Flaps 1975, WC Grabb, MB Myers,
Eds, Little, Brown and Co, Boston, 53-63.
31. Strauss MB. Role of hyperbaric oxygen therapy in acute ischemia and crush injuries - an orthopedic
perspective. HBO Review 1981; 2:87-108
32. Schramek A, M Hashmonai. Vascular injuries in the extremities in battle casualties. Brit J Surg
1977; 64:644-648.
33. Slack WD, DA Thomas, LRJ DeJode. Hyperbaric oxygen in the treatment of trauma, ischemic
disease of limbs, and varicose ulceration. Proceedings of the Third International Conference on
Hyperbaric Medicine 1966,1W Brown, BG Cox, Eds. National Academy of Science, National
Research Council, Publ 1404, Washington DC, 621-624.
34. BunckeHJ, BSAlpert S, R Johnson-Giebink. Digital replantation. Surg Clin NAm 1981;61:383-394.
35. Thom SR, MB Strauss. Frostbite: Pathophysiology, treatment and role of hyperbaric oxygen. HBO
Review 1985; 6:99-113.
36. Bowersox JC, MB Strauss, GB Hart. Clinical experiences with hyperbaric oxygen therapy in the
salvage of ischemic skin flaps and grafts. J Hyperbaric Med 1986;1:141-149.
37. Shupak A, D Gozai, A Ariel, et ai. Hyperbaric oxygenation in acute peripheral post-traumatic
ischemia. J Hyperbaric Med 1987; 2:7-14.
38. Strauss MB, GB Hart Hyperbaric oxygen and the skeletal muscle-compartment syndrome.
Contemporary Orthopedics 1989; 18:167-174.
39. Radonic V, D Bane, A Petricevic, et al. Military injuries to the popliteal vessels in Croatia. J
Cardiovasc Surg 1994; 35:27-32.
45
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
40. Bouachour G, P Cronier, JP Gouello, et al. Hyperbaric oxygen therapy in lhe management of crush
injuries: A randomized double-blind placebo-controlled clinicai trial. J Trauma 1996; 41:333-339.
41. Gustilo R. Management of Open Fractures and their Complications 1982, WB Saunders,
Philadelphia, 202-208.
42. Gustilo R, DN Williams, The use of antibiotics in the management of open fractures, Orthopedics
1984; 7:1617-1619.
43. Johansen K, M Daines, T Howey, et al. Objective criteria accurately predict amputation following
lower
44. extremity trauma, J Trauma 1990; 30:568-573. In: Hyperbaric Oxygen Therapy: 1999 Committee
Report. NB Hampson, Ed, UHMS, Inc., 17-21.
45. Strauss MB. Crush injury, compartment, syndrome and other acute traumatic peripheral ischemia.
Hyperbaric Medicine Practice 2"fEd 1999, E Kindwall, H Whelan, Eds, Best Publishing Company,
Flagstaff, AZ, 753-771.
46. Strauss MB. Hyperbaric Oxygen for Crush Injuries and Compartment Syndrome: Surgical
Considerations. Hyperbaric Surgery Perioperative Care 2002, DJ Bakker, FS Cramer, Eds, Best Pub.
Co., Flagstaff; AZ, 341-360.
47. Fitzpatrick, DT, PT Murphy, M Bruce. Adjunctive treatment of compartment syndrome with
hyperbaric oxygen. Mu Med 1998; 163(8):577-579.
48. Brighton, CT. "Quotation," Hospital Tribune 1977 (9 May), 5.
49. Oriani, G. Acute indications of HBO therapy-fínal report, Handbook on Hyperbaric Medicine 1996,
G Oriani, A Marrom, F Wattelt Eds, Springer, New York, 93-103.
50. Caudle, RJ, PJ Stern. Severe open fractures of the tibia. J Boné Jt Surg 1987; 69A(6):801- 807.
51. Matos, LA, JJ Hutson, H Bonet, EA Lopez. HBO as an adjunct for limb salvage in crush injuries of
the extremities. Undersea and Hyperbaric Med 1999; 20(Suppl):60-61 (#187).
52. Strauss MB. Editorial: Cost-effective issues in hyperbaric oxygen therapy: Complicated fractures. J
Hyperbaric Med 1988; 3(4):199-205.
53.
46
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
5. DOENÇA DESCOMPRESSIVA
Richard E. Moon, M.D. 6
Fundamentos
A Doença descompressiva (“bends”, DD) surge à partir da geração de bolhas de gás
inerte nos tecidos e/ou no sangue, em volume suficiente para interferir nas funções
orgânicas (1-5), causada pela descompressão rápida durante a ascensão de um mergulho,
durante um vôo, ou em uma câmara hiperbárica/hipobárica. A formação de bolhas ocorre
quando a velocidade de descompressão excede a taxa de difusão/perfusão necessária para
reduzir a pressão parcial tissular do gás inerte. As manifestações clínicas resultantes
incluem dores articulares (“bends” nos membros), erupções cutâneas ou exantemas
(“bends” de pele), disfunção neurológica (“bends” de sistema nervoso central ou
periférico), sintomas cardiorrespiratórios e edema pulmonar (sufocamento), choque e morte
(6). Diversos mecanismos pelos quais as bolhas possam exercer seus efeitos deletérios
foram especulados. Eles incluem desagregação mecânica direta dos tecidos, oclusão do
fluxo sanguíneo, deposição plaquetária e ativação da cascata de coagulação (7), disfunção
endotelial (8,9) e hiperpermeabilidade capilar (10-12), ativação do complemento (13,14) e
interação leucocitária-endotelial (15).
O diagnóstico de DD é feito baseado nos sinais e/ou sintomas após um mergulho ou
exposição à altitude (16). As manifestações incluem mais freqüentemente parestesias,
hiperestesias, dores articulares, exantema e indisposição. Sintomas e sinais mais sérios
incluem fraqueza muscular, ataxia, dispnéia, disfunção esfincteriana uretral e anal, choque e
morte (6,16,17).
A radiografia de tórax em casos selecionados, antes de iniciar o tratamento com
O2HB, pode ser útil para excluir pneumotórax (o que vai exigir drenagem torácica antes da
recompressão) e para excluir causas não relacionadas com o mergulho para as quais
tratamentos outros que não O2HB seriam apropriados (ex. hérnia discal). Entretanto,
estudos radiológicos geralmente são inúteis (18,19) e não devem ser o embasamento para
confirmar o diagnóstico de DD ou para decidir se um paciente com suspeita de DD
necessita de O2HB.
Além das medidas gerais de suporte, incluindo reposição volêmica, proteção da via
aérea e manutenção da pressão arterial, o tratamento definitivo da doença descompressiva é
a recompressão apropriada para pressões maiores que a do nível do mar. A melhora dos
sintomas de doença descompressiva como resultado da recompressão foi observada
primeiramente no século dezenove (20). A recompressão como tratamento específico para
este fim foi primeiramente relatada em 1896 (21). Foi observado que a ventilação de
oxigênio favorecia a melhora dos sinais de doença descompressiva em animais (22). O uso
de oxigênio em ambiente pressurizado para acelerar a difusão do gás e a resolução de
bolhas foi sugerido primeiramente em 1897 (23) e finalmente testado em DD em humanos e
6
Diretor Médico do Divers Alert Network. Professor de Anestesiologia, Professor Associado de Medicina e
Diretor Médico do Centro de Medicina Hiperbárica e Fisiologia Ambiental do Centro Médico da
Universidade de Duke, Durham, Carolina do Norte, EUA.
47
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
recomendado para o tratamento de mergulhadores (24).
A fundamentação para o
tratamento com oxigênio hiperbárico (O2HB) inclui redução imediata do volume das
bolhas, aumento do gradiente de difusão do gás inerte das bolhas para os tecidos adjacentes,
oxigenação dos tecidos isquêmicos e redução do edema do sistema nervoso central. É
também provável que a O2HB tenha outros efeitos farmacológicos benéficos tais como,
redução da adesividade dos neutrófilos ao endotélio capilar (25,26). A eficácia da
administração de oxigênio em um ambiente pressurizado (oxigênio hiperbárico, O2HB) é
amplamente aceita e a O2HB é o esteio do tratamento para esta doença (27-30).
Uma ampla variedade de regimes hiperbáricos iniciais foram descritos, diferindo no
tempo e pressão de tratamento, pressão parcial de oxigênio e gás diluente. Apesar de não
haver nenhum dado evolutivo obtido em estudos prospectivos, randomizados para o
tratamento de doença descompressiva relacionada ao mergulho, os princípios gerais sobre
os quais há concordância (26) incluem: (a) a resolução completa é mais provável como
resultado do tratamento hiperbárico precoce (17); as tabelas de tratamento com oxigênio da
Marinha dos Estados Unidos (31) (e as tabelas similares da Marinha Real inglesa e da
COMEX) com recompressão inicial a 60 pés (18 metros, 2,82 atm abs - atmosferas
absolutas) têm sido os procedimentos de recompressão mais amplamente utilizados para o
tratamento de doença descompressiva (DD) iniciado na superfície e atingiram um alto grau
de sucesso, resolvendo os sintomas se a demora para iniciar o tratamento não é excessiva
(17,28, 32, 33).
Câmaras monoplace são originalmente destinadas à administração contínua de
oxigênio a 100% e não foram equipadas para a administração de ar intermitentemente. Para
câmaras monoplace deste tipo há tabelas disponíveis para o tratamento de doença
descompressiva, mais curtas que as tabelas padrão da marinha dos Estados Unidos (34-36).
Evidências retrospectivas através de acompanhamento por telefone, sugerem que estas
tabelas podem ser tão eficazes quanto as tabelas padrão da marinha americana para o
tratamento de pacientes levemente ou moderadamente afetados (27,37). Entretanto, muitas
câmaras monoplace são agora equipadas com os meios para fornecer ar e, portanto podem
ser usadas para administrar tabelas padrão da marinha dos Estados Unidos.
Para a vasta maioria dos casos de DD, a superioridade dos tratamentos com pressões
excedendo 2.82 atm abs (NT: atmosferas absolutas) ou usando hélio como gás diluente ou
ainda usando técnicas de saturação, não foi demonstrada. O uso de esquemas de tratamento
com modificações das tabelas com oxigênio da marinha dos Estados Unidos ou das tabelas
publicadas para câmaras monopaciente deve ser reservado para instituições e pessoal com a
experiência e os equipamentos necessários para lidar com respostas adversas.
Enquanto demoras para iniciar o tratamento tendem a estar associadas com resolução
incompleta dos sintomas, os dados disponíveis atualmente não estabelecem um tempo
máximo (horas ou dias) após o qual a recompressão é ineficaz (38-44).
A vasta maioria dos casos responde satisfatoriamente a um único tratamento
hiperbárico. Para pacientes com sintomas residuais após a recompressão inicial, tratamentos
repetidos são recomendados até que a estabilidade clínica tenha sido alcançada. A O2HB
deve ser administrada intermitentemente até que uma melhora estável ocorra, baseada em
sinais e sintomas claramente documentados. A resolução completa dos sintomas ou a falta
48
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
de sinais de melhora após dois tratamentos consecutivos define o ponto final de tratamento.
Apesar de que uma pequena minoria de mergulhadores com lesão neurológica severa
podem não atingir um platô clínico até que 15 a 20 tratamentos consecutivos tenham sido
administrados, a análise estatística formal de aproximadamente 3.000 casos de DD suporta
a eficácia de não mais que 5 a 10 tratamentos para a maioria dos indivíduos (45). Em um
grupo de 414 mergulhadores recreativos acidentados o número médio de tratamentos
hiperbáricos foi 2 e apenas 6% dos mergulhadores receberam mais do que 5 tratamentos
(17).
A administração de oxigênio a 100% ao nível do mar (1 atm abs) é recomendada
como primeiro socorro para todos os casos de DD e pode ser o tratamento definitivo para
DD induzida pela altitude ( 46, 47). Para o tratamento definitivo dos casos de DD induzida
pela altitude que não respondem ao oxigênio ao nível do mar e para DD após mergulho, a
O2HB continua sendo o tratamento padrão (30, 31, 48).
Os tratamentos associados tais como a administração de oxigênio de emergência,
reposição volêmica e, para os pacientes com imobilidade de membros, a profilaxia do
tromboembolismo venoso, estão indicados. Estes são discutidos em detalhe em uma
monografia à parte (49). Um resumo das recomendações atuais para terapias adjuvantes
está disponível na página eletrônica da Undersea and Hyperbaric Medical Society (http:
//www.uhms.org).
Orientação para o uso de O2HB em doença descompressiva
O uso de O2HB para a doença descompressiva deve ser considerada uma
recomendação nível 1 da American Hyperbaric Association apesar da falta de evidência
tipo 1 (ensaios controlados randomizados). Oxigênio hiperbárico é o tratamento definitivo
para esta entidade e tem uma história de muitos anos de aplicação efetiva e segura. Não
existe outro tratamento definitivo. Todos os outros tratamentos são adjuvantes ao oxigênio
hiperbárico.
Revisão da indicação
A escolha da tabela de tratamento e o número de tratamentos requeridos vão depender
de: (1) a gravidade clínica da doença; (2) a resposta clínica ao tratamento; e (3) dos
sintomas residuais após a recompressão inicial. Dependendo da resposta inicial do
paciente, podem ser necessários tratamentos repetitivos. Os pacientes devem ser tratados
até que o exame clínico revele não haver melhora adicional em resposta aos tratamentos
com O2HB. A necessidade de acompanhamento posterior (“perseguindo” os tratamentos)
deve ser apoiada por documentação da evolução clínica antes e após cada tratamento.
Revisão da indicação deve ocorrer após 10 tratamentos.
Impacto Econômico
Apenas aquelas pessoas expostas a pressões ambientes elevadas (mergulhadores e
trabalhadores em ar comprimido) ou aqueles que apresentam doença descompressiva na
49
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
altitude são afetados. Portanto a aplicação de O2HB será limitada porque existem
relativamente poucos indivíduos que desenvolvem esta condição. O2HB é um tratamento
que geralmente produz a resolução ou melhora significativa desta desordem que pode de
outra forma, resultar em lesão permanente da medula espinhal, cérebro ou da inervação
periférica ou mesmo em morte.
É, portanto um tratamento excepcionalmente
economicamente efetivo.
Bibliografia:
1. Harvey EN. Decompression sickness and bubble formation in blood and tissues. Bull N Y Acad
Med 1945;21:505-36.
2. Haymaker W. Decompression sickness. In: Lubarsch 0, Henke F, Rossle R, Eds. Handbuch der
Speziellen Pathologischen Anatomie end Histologie. Erkrankungen des Zentralen Nervensystems 1.
Berlin: Springer-Verlag; 1957, pp. 1600-72.
3. Clay JR. Histopathology of experimental decompression sickness. Aerosp Med 1963;34:1107-10.
4. Francis TJ, Griffm JL, Homer LD, Pezeshkpotzr GH, Dutka AJ, Flynn ET. Bubble-induced
dysfunction in acute spinal cord decompression sickness. J Appl Physiol 1990;68:1368-75.
5. Francis TJR, Mitchell SJ. Pathophysiology of decompression sickness. In: Brubakk AO, Neuman
TS, Eds. Physiology and Medicine of Diving New York, NY: Elsevier Science; 2003, pp. 530-56.
6. Elliott DH, Moon RE. Manifestations of the decompression disorders. In: Bennett PB, Elliott DH.
Eds. The Physiology and Medicine of Diving. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1993, pp. 481-505.
7. Philp RB, Schacham P, Gowdey CW. Involvement of platelets and microthrombi in experimental
decompression sickness: similarities with disseminated intramuscular coagulation. Aerosp Med
1971;42:494-502.
8. Nossum V, Hjelde A, Brubakk AO. Small amounts of venous gas embolism cause delayed
impairment of endothelial function and increase polymorphonuclear neutrophil infiltration. Eur J
Appl Physiol 2002;86:209-14.
9. Nossum V, Koteng S, Brubakk AO. Endothelial damage by bubbles in the pulmonary artery of the
pig. Undersea Hyperbaric Med 1999;26:1-8.
10. Brunner F, Frick P, Buhlmann A. Post-decompression shock due to extrapolation of plasma. Lancet
1964;1:1071-3.
11. Levin LL, Stewart GJ, Lynch PR, Bove AA. Blood and blood vessel wall changes induced by
decompression sickness in dogs. J Appl Physiol 1981;50:944-9.
12. Boussuges A, Blanc P, Molenat F, Bergmann E, Sainty JM. Haemoconcentration in neurological
decompression illness. Int J Sports Med 1996;17:351-5.
13. Ward CA, Koheil A, McCullough D, Johnson WR, Fraser WD. Activation of complement at
plasma-air or serum-air interface of rabbits. J Appl Physiol 1986;60:1651-8.
14. Ward CA, McCullough D, Yee D, Stanga D, Fraser WD. Complement activation involvement in
decompression sickness of rabbits. Undersea Biomed Res 1990;l7:51-66.
15. Helps SC, Gorman DF. Air embolism of the brain in rabbits pre-treated with mechlorethamine.
Stroke 1991;22:351-4.
16. Francis TJR, Mitchell SJ. Manifestations of decompression disorders. In: Brubakk AO, Neuman TS,
Eds. Physiology and Medicine of Diving. New York, NY: Elsevier Science, 2003, pp. 578-99.
17. Divers Alert Network. Report on Decompression Illness, Diving Fatalities and Project Dive
Exploration. Durham, NC: Divers Alert Network; 2003.
18. Warren LP, Djang WT, Moon RE, Camporesi EM, Sallee DS, Anthony DC. Neuroimaging of scuba
diving injuries to the CNS. AJNR 1988;9:933-8.
19. Reuter M, Tetzlaff K, Hutzelmann A, Fritsch G, Steffens JC, Bettinghausen E, et al. MR imaging of
the central nervous system in diving-related decompression illness. Acta Radiol 1997;38:940-4.
50
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
20. Pol B, Wattelle TJJ. Memoire sur les effets de la compression de l'air appliques au creusement des
puits à houille Arm Hyg Pub Med Leg 1854;2:241-79.
21. Moir EW. Tunnelling by compressed air. J Soc Arts 1896;44:567-85.
22. Bert P. Barometric Pressure (La Pression Barometrique). Bethesda MD: Undersea Medical Society;
1978.
23. Zuntz N. Zur Pathogenese und Therapie der burch rasche Luftdrtlckaderugen erzeugten
Krankheiten. Fortschr Med 1897;15:632-9.
24. Yarbrough OD, Behnke AR. The treatment of compressed air illness using oxygen. J Ind Hyg
Toxicol 1939;21:213-8.
25. Zamboni WA, Roth AC, Russell RC, Graham B, Suchy H, Kucan JO. Morphological analysis of the
microcirculation during repetition of ischemic skeletal muscle and the effect of hyperbaric oxygen.
Plast Reconstr Surg 1993;91:1110-23.
26. Martin JD, Thom SR. Vascular leukocyte sequestration in decompression sickness and prophylactic
hyperbaric oxygen therapy in rats. Aviat Space Environ Med 2002;73:565-9.
27. Kindwall EP. Use of short versus long tables in the treatment of decompression sickness and arterial
gas embolism. In: Moon RE, Sheffield PJ, Eds. Treatment of Decompression Illness. Kensington,
MD: Undersea and Hyperbaric Medical Society; 1996, pp. 122-6.
28. Thalmann ED. Principles of US Navy recompression treatments for decompression sickness. In:
Moon RE, Sheffield PJ, Eds. Treatment of Decompression Illness. Kensington, MD: Undersea and
Hyperbaric Medical Society; 1996, pp. 75-95.
29. Moon RE, Sheffield PJ. Guidelines for treatment of decompression illness. Aviat Space Environ
Med 1997;68:234-43.
30. Moon RE, Gorman DF. Treatment of the decompression disorders. In: Neuman TS, Brubakk AO,
Eds. The Physiology and Medicine of Diving. New York, NY: Elsevier Science; 2003, pp. 600-50.
31. Navy Department. US Navy Diving Manual. Revision 4. Vol 5 : Diving Medicine and
Recompression Chamber Operations. NAVSEA 09 l0-LP-708-8000. Washington, DC: Naval Sea
Systems Command: 1999.
32. Ball R. Effect of severity, time to recompression with oxygen, and retreatment on outcome in fortynine cases of spinal cord decompression sickness. Undersea Hyperbaric Med 1993;20:133-45.
33. Ross JAS. Clinical Audit and Outcome Measures in the Treatment of Decompression Illness in
Scotland. A report to the National Health Service in Scotland Common Services Agency, National
Services Division on the conduct and outcome of treatment for decompression illness in Scotland
from 199 1- 1999. Aberdeen, UK: Department of Environmental and Occupational Medicine,
University of Aberdeen Medical School; 2000 27 April 2000.
34. Kindwall EP. Decompression sickness. In: Davis JC, Hunt TK Eds. Hyperbaric Oxygen Therapy.
Bethesda, MD: Undersea Medical Society: 1977, pp. 125-40.
35. Hart GB, Strauss MB, Lennon PA. The treatment of decompression sickness and air embolism in a
monoplace chamber. J Hyperbaric Med 1986;1:1-7.
36. Elliott DH, Kindwall EP. Decompression sickness. In: Kindwall EP, Whelan HT, Eds. Hyperbaric
Medicine Practice. Flagstaff, AZ: Best: 1999, pp. 433-87.
37. Bond JG. Moon RE, Morris DL. Initial table treatment of decompression sickness and arterial gas
embolism. Aviat Space Environ Med 1990;61:738-43.
38. Workman RD. Treatment of bends with oxygen at high pressure. Aerosp Med 1968;39:1076-83.
39. How J, Chan G. Management of delayed cases of decompression sickness - 3 case reports.
Singapore Med J 1973;14:582-5.
40. Erde A, Edmonds C. Decompression sickness: a clinical series. J Occup Med 1975;17:324-8.
41. Kizer KW. Delayed treatment of dysbarism: a retrospective review of 50 cases. JAMA
1982;247:2555-8.
42. Meyers RAM, Bray P. Delayed treatment of serious decompression sickness. Ann Emerg Med
1985:14:254-7.
43. Curley MD, Schwartz HJC, Zwingelberg KM. Neuropsychologic assessment of cerebral
51
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
decompression sickness and gas embolism. Undersea Biomed Res 1988;15:223-36.
44. Rudge FW, Shafer MR. The effect of delay on treatment outcome in altitude-induced decompression
sickness. Aviat Space Environ Med 1991;62:687-90.
45. Vann RD Bute BP, Uguccioni DM, Smith LR. Prognostic factors in DCI in recreational divers. In:
Moon RE, Sheffield PJ, Eds. Treatment of Decompression Illness. Kensington, MD: Undersea and
Hyperbaric Medical Society: 1996, pp. 352-63.
46. Kimbrell PN. Treatment of altitude decompression sickness. In: Moon RE, Sheffield PJ, Eds.
Treatment of Decompression Illness. Kensington, MD: Undersea and Hyperbaric Medical Society;
1996, pp. 43-52.
47. Krause KM, Pilmanis AA. The effectiveness of ground level oxygen treatment for altitude
decompression sickness in human research subjects. Aviation Space & Environmental Medicine.
2000;71:115-8.
48. Moon RE. Treatment of decompression sickness and arterial gas embolism. In: Bove AA, Ed. Bove
and Davis' Diving Medicine. Philadelphia: WB Saunders, 107, pp. 184-204.
49. Moon RE, Ed. Adjunctive Therapy for Decompression Illness. Kensington, MD: Undersea and
Hyperbaric Medical Society; 2003.
52
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
6. FERIDAS REFRATÁRIAS SELECIONADAS
Robert A. Warriner III, M.D., FACA FCCP, CWS
Harriet W. Hopf , M.D. 8
7
Fundamentos
Incidência e prevalência de Feridas Refratárias
Feridas refratárias representam um desafio significativo e crescente para nosso
sistema de saúde. A incidência e prevalência destas feridas estão aumentando na
população, causando a utilização crescente de recursos médicos e de despesas. A úlcera
venosa de membro inferior representa a mais freqüente ferida de extremidade, vista nos
ambulatórios de centros de tratamento de feridas, apresentando freqüentes recorrências e
evoluções insatisfatórias. Úlceras de pressão são comuns em pacientes em situações de
internações prolongadas, acrescentando elevações significativas nos custos, além de
incapacitação e maiores exigências. Úlceras nos pés de pacientes diabéticos contribuem
para mais da metade das amputações de extremidades inferiores nos Estados Unidos em um
grupo de risco que representa apenas 3% da população (1). Em resposta a este desafio
programas especializados surgiram, projetados para identificar e gerenciar estes pacientes,
usando uma grande variedade de novas tecnologias para melhorar a evolução. O tratamento
com oxigênio hiperbárico tem sido crescentemente utilizado em um papel adjuvante em
muitos destes pacientes, coincidindo com a otimização dos cuidados locais da ferida e do
próprio paciente.
A hipóxia na incapacidade de cicatrização das feridas
A cicatrização normal de uma ferida se processa através de uma seqüência ordenada
de etapas envolvendo o controle da contaminação e da infecção, a resolução da inflamação,
a regeneração da matriz de tecido conectivo, angiogênese e reepitelização. Algumas destas
etapas são criticamente dependentes de perfusão adequada e da disponibilidade de oxigênio.
O resultado final deste processo é a restauração sustentada da continuidade anatômica e da
integridade funcional. Feridas problemáticas ou difíceis são lesões que não puderam
prosseguir através desta seqüência ordenada de eventos e que não atingiram um resultado
anatômico e funcional estável (2). A falha na cicatrização é geralmente resultado de um ou
mais fator local ou sistêmico, inibidor da resposta tissular normal à agressão. Estes fatores
incluem infecção persistente, má perfusão e hipóxia, falência celular e pressão mecânica
persistente ou trauma recorrente.
A natureza hipóxica de todas as feridas foi demonstrada (3) e a hipóxia, quando agravada
patológicamente, foi correlacionada com o bloqueio da cicatrização (4) e elevação do índice
de infecção. A tensão do oxigênio nas cercanias das feridas é de aproximadamente a
7
Diretor Médico do Centro Sudeste do Texas para Medicina Hiperbárica e Cuidados com Feridas do
Centro Médico Regional Conroe, Conroe, Texas, EUA.
8
Professor Associado de Anestesia e Cirurgia e Diretor Associado do Laboratório de Cicatrização de
Feridas da Universidade da Califórnia em San Francisco, San Francisco, Califórnia, EUA.
53
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
metade dos valores observados nos tecidos normais não lesionados (5,6,7). Foi
demonstrado que a velocidade média com que feridas normalmente cicatrizam é dependente
de oxigênio. A replicação de fibroblastos, a deposição de colágeno (8), a angiogênese
(9,10,11), a resistência à infecção (12, 13) e a fagocitose com destruição intracelular
leucocitária de bactérias (14, 15), são respostas oxigênio-sensíveis essenciais para a
cicatrização normal. Entretanto, se o tecido peri-lesional estiver normalmente perfundido,
então expressivos gradientes de oxigênio da periferia para o centro hipóxico da ferida serão
suficientes para sustentar uma resposta cicatrizante normal (16, 17).
Medição da Hipóxia na Ferida
As leituras da oximetria transcutânea (PtcO2) fornecem uma avaliação quantitativa
direta da disponibilidade de oxigênio para a pele que circunda a ferida e uma medida
indireta do fluxo sanguíneo na microcirculação perilesional. A aplicação da medida da
PtcO2 na avaliação da doença vascular periférica foi bem descrita por Scheffer (18) e suas
aplicações em problemas de cicatrização de feridas por Sheffield (19, 20). Esta tecnologia
permite a determinação objetiva da presença e grau de hipóxia local perilesional, servindo
como uma ferramenta de seleção para identificar pacientes com riscos de falha na
cicatrização de feridas primárias ou de cotos de amputação. Ela pode também ser usada
durante a avaliação de pacientes com feridas de extremidades inferiores como um
instrumento de identificação na doença oclusiva arterial periférica.
As medidas de PtcO2 são realizadas através da aplicação de um eletrodo
polarográfico modelo Clarck em um segmento preparado da pele. Uma voltagem constante
é aplicada ao catodo o que reduz as moléculas de oxigênio que tenham se difundido a partir
do plexo capilar da derme superficial através da epiderme, stratum corneum, e da
membrana do eletrodo, gerando uma corrente que pode ser medida e convertida para um
valor que representa a pressão parcial do oxigênio em mmHg. O eletrodo aquece a
superfície da pele a até 43º C – 45º C para aumentar o fluxo sanguíneo cutâneo, a
permeabilidade da pele e a difusão de oxigênio. O eletrodo é geralmente posicionado a
cerca de 0,3mm da rede capilar da pele normal (21). A PtcO2 não é linear na relação com o
fluxo sanguíneo, exibindo uma resposta hiperbólica às alterações do fluxo, a qual é mais
pronunciada a medida que o fluxo decai (18). A PtcO2 é um reflexo mais preciso das
alterações de perfusão do que a medida do índice de perfusão tornozelo-braquial (22).
Apesar de haver algumas variações nos valores da PtcO2 obtidos de acordo com o
tipo de eletrodo usado e da temperatura produzida, em geral, valores abaixo de 25-40
mmHg têm sido associados com cicatrização limitada de feridas e de cotos de amputação
sendo mais grave o comprometimento quanto menor é o valor aferido. Diversos estudos
(22-31) demonstraram que os valores da PtcO2 refletem melhor as possibilidades de sucesso
ou fracasso da cicatrização de retalhos e enxertos após amputações ou revascularizações, do
que estudos com Doppler arterial ou avaliações clínicas, particularmente em pacientes com
úlceras diabéticas nos pés (mal perfurante plantar) (32-33). A adição de testes provocativos
com a elevação de extremidades ou contingenciamento circulatório (34-35) ou após
isquemia induzida por oclusão e recuperação (36) ou com ventilação de oxigênio a 100%
(37) pode elevar a sensibilidade do teste como ferramenta investigatória para detectar
54
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
insuficiência arterial oculta de extremidades.
A ventilação de oxigênio a 100% a 1 ATA ou em condições hiperbáricas pode
aumentar a acurácia preditiva da PtcO2 quanto à cicatrização bem sucedida com
oxigenioterapia hiperbárica (O2HB) adjuvante. As conclusões à seguir foram colhidas de
um estudo com 1.144 pacientes com úlceras diabéticas nos pés submetidos a O2HB, no
suporte da cicatrização de feridas ou no salvamento do membro inferior (38). As medidas
da PtcO2 com ventilação de ar ao nível do mar, definem a grau de hipóxia perilesional, mas
não têm quase nenhum valor em predizer o benefício com o tratamento subseqüente com
O2HB. Essas medidas são mais úteis em predizer quem não vai conseguir cicatrizar sem o
tratamento com oxigenioterapia hiperbárica. Valores de PtcO2 abaixo de 35mmHg obtidos
durante a ventilação com oxigênio a 100% ao nível do mar, estão associados a uma taxa de
41% de falha na cicatrização mesmo com tratamento subseqüente com O2HB enquanto
valores acima de 35mmHg foram associados a taxas de 69% de probabilidade de resposta
benéfica. Valores de PtcO2 medidos durante a O2HB excedendo um valor limítrofe de
200mmHg foram 74% mais fidedignos na previsão da otimização da cicatrização ou do
salvamento do membro afetado, como resultado do curso terapêutico com oxigênio
hiperbárico. Este valor preditivo favorável é consistente com aqueles comunicados por
outros autores tanto na insuficiência arterial quanto nas lesões de extremidades dos
diabéticos (39-41).
Quando avaliando feridas crônicas ou agudas problemáticas nas quais a hipóxia local
supostamente desempenha um papel na dificuldade de cicatrização, as medidas iniciais da
PtcO2 devem ser feitas com o paciente ventilando ar ao nível do mar, para definir a
presença e o grau da hipóxia perilesional. Um teste provocativo com a elevação das
extremidades inferiores a 30 graus, pode otimizar a sensibilidade do teste para identificar
doença vascular periférica oculta (34-35). Se a hipóxia for identificada, então a medida da
PtcO2 feita durante a ventilação com oxigênio a 100% ao nível do mar ou
preferencialmente, com oxigênio a 100% durante o tratamento hiperbárico, pode indicar
quem mais provavelmente vai responder adequadamente ao tratamento. O teste pode
também ser repetido após a angioplastia ou a revascularização de extremidades inferiores
para avaliar o benefício fisiológico de tais intervenções.
A evidência laboratorial da hipóxia desempenhando um papel primordial na
dificuldade de cicatrização das feridas não está em debate e foi discutida acima. Estudos
clínicos identificando os riscos de fracasso na cicatrização de lesões ou de cotos de
amputação(42) definem a hipóxia perilesional como um determinante primário da futura
falha de cicatrização. Na prática clínica, médicos hiperbaristas medem rotineiramente a PO2
transcutânea e usam a informação obtida para fazer a seleção de pacientes e tomar decisões.
Infelizmente, entretanto, os ensaios clínicos e a casuística descritos abaixo, não usaram a
medida da hipóxia perilesional como um critério específico de seleção de pacientes.
Portanto, faltam dados objetivos de ensaios clínicos, confirmando a hipóxia perilesional
como critério de seleção para tratamento com O2HB e demonstrando a contribuição do
tratamento com oxigênio hiperbárico na otimização da evolução nessas circunstâncias.
Revisões independentes baseadas em evidências, do tratamento com O2HB em feridas
difíceis (43,44) não foram capazes de definir uma “ferida hipóxica” como uma categoria
55
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
específica de ferida. Em vez disso, estas revisões endossaram o tratamento de tipos
específicos de feridas tais como úlceras diabéticas dos pés, lesões agudas traumáticas
isquêmicas, lesões por radiação e enxertos e retalhos comprometidos, dentre outras.
Fisiologia da Oxigenação Hiperbárica de Feridas
Independentemente da etiologia primária da ferida difícil, uma das razões
fundamentais para a não cicatrização é a interação entre hipoperfusão tissular, com a
hipóxia resultante e a infecção. Existe uma grande quantidade de evidências demonstrando
que a oxigenação intermitente de leitos hipoperfundidos de feridas, um processo alcançável
apenas em pacientes selecionados submetidos ao tratamento com oxigênio hiperbárico,
atenua muitos destes impedimentos e põe em andamento uma cascata de eventos que levam
à cicatrização. A oxigenação hiperbárica é alcançada quando um paciente ventila oxigênio
a 100% a uma pressão atmosférica elevada. Fisiologicamente, isto produz um aumento
diretamente proporcional do volume da fração de oxigênio transportado no plasma, o qual
se torna imediatamente disponível para o metabolismo celular. Elevações de até 1.500
mmHg ou mais da PO2 arterial, são atingidas com 2.0 a 2.5 atm abs (atmosferas absolutas),
sendo os níveis de PO2 nos tecidos moles e nos músculos, elevados de forma
correspondente. A difusão do oxigênio varia numa relação linear direta com o aumento da
pressão parcial do oxigênio presente no plasma circulante, causada pela oxigenioterapia
hiperbárica. Este nível significativo de hiperoxigenação permite a reversão da hipóxia
tissular localizada, a qual pode ser secundária à isquemia ou a outros fatores locais afetando
os tecidos comprometidos.
Na lesão hipóxica, a oxigenioterapia hiperbárica corrige agudamente a patofisiologia
relacionada ao déficit de oxigênio e ao impedimento da cicatrização. Um fator essencial na
melhora do ambiente hipóxico promovido pelo oxigênio hiperbárico é sua capacidade de
estabelecer uma adequada disponibilidade de oxigênio na intimidade do compartimento de
tecido conectivo vascularizado que circunda a lesão. A oxigenação satisfatória deste
compartimento de tecido conectivo vascularizado é crucial para a iniciação eficiente do
processo de recuperação da lesão e se torna um importante fator balizador da intensidade
das funções celulares associadas com diversos aspectos da cicatrização. Neutrófilos,
fibroblastos, macrófagos e osteoclastos são todos dependentes de um ambiente no qual o
oxigênio não seja insuficiente, para poder realizar suas funções inflamatórias e reparadoras
específicas. Dois grupos de respostas induzidas acontecem:
1) Otimização da função leucocitária de destruição bacteriana (45-46), potencialização
de antibióticos (48,49) e aumento da síntese de colágeno (8), durante períodos de
PO2 tecidual elevada.
2) Supressão da síntese de toxinas bacterianas (50), abrandamento da resposta
inflamatória sistêmica (51) e prevenção da ativação e aderência leucocitária
decorrente da síndrome de isquemia-reperfusão (52-54), efeitos estes que podem
persistir mesmo após a conclusão do tratamento com O2HB.
Adicionalmente, a liberação do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) é
estimulada (55) e a ativação do receptor do fator de crescimento derivado de plaquetas
56
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
(PDGF) (56-58) é também induzida. O resultado líquido da exposição intermitente ao
oxigênio hiperbárico é a otimização da resposta imunitária local, remoção da infecção,
aceleração do crescimento de tecidos e angiogênese (59) com melhora progressiva da
oxigenação tissular local e epitelização das feridas hipóxicas.
Feridas Diabéticas de Extremidades, o Protótipo das Feridas Hipóxicas
Amputações e úlceras de extremidades inferiores são um problema crescente para
pessoas com Diabetes. Até 6% de todas as hospitalizações por Diabetes incluem uma
úlcera de extremidade como diagnóstico final. Quando presente, uma úlcera prolonga o
tempo de hospitalização em até 59% em média, quando comparado com diabéticos
internados sem úlceras de extremidade. Finalmente, uma vez que uma amputação ocorra,
de 9% a 20% dos pacientes diabéticos evoluirão para outra amputação ipsilateral ou
contralateral dentro de 12 meses e de 28% a 52% dentro de 5 anos (1). O custo de
tratamento para uma nova úlcera diabética de extremidade foi calculado em US$27.987,00
nos dois anos seguintes após o diagnóstico (60).
A fisiopatologia da ulceração do pé diabético, da cicatrização insuficiente e da perda
de membros inferiores foi bem descrita (42,61,62). Ela envolve o desenvolvimento
progressivo de neuropatia autonômica, sensitiva e motora, levando à perda da sensibilidade
protetora, ao aumento das pressões na região plantar que agravam as deformidades e a
alterações na auto regulação do fluxo sanguíneo subcutâneo. Os diabéticos apresentam
desenvolvimento precoce e rápida progressão de doença oclusiva arterial periférica com
uma predileção pelos vasos ao nível da trifurcação logo abaixo do joelho. O
comprometimento da resposta imune à infecção e a possível disfunção celular, também
contribuem para a evolução clínica descrita acima.
As intervenções terapêuticas, da mesma forma, foram extensamente descritas (63-66)
e incluem a atenção cuidadosa para a identificação e abordagem da infecção, desbridamento
cirúrgico agressivo, avaliação e correção da insuficiência vascular em repouso e controle
glicêmico (67,68). Uma discussão completa destas intervenções está além do escopo desta
revisão, porém elas formam a base do tratamento efetivo da úlcera diabética de extremidade
e devem ser aplicadas consistentemente se intervenções adjuvantes forem indicadas para
acrescentar qualidade. Outras intervenções foram advogadas recentemente, incluindo a
aplicação tópica de um fator de crescimento recombinante derivado de plaquetas (PDGFBB, becaplermin) (69), enxerto com tela única de fibroblastos humanos manipulados em
laboratório (70-72), enxertos com tela dupla de fibroblastos e queratinócitos (73,74) e
terapia de feridas com pressão negativa (“Wound Vac”) (75,76). Evidentemente, a despeito
das intervenções aplicadas, o índice de salvamento de membros aumenta quando o
tratamento é aplicado em um cenário multidisciplinar usando protocolos abrangentes (77).
A hipóxia na região da lesão desempenha um papel fundamental no impedimento da
cicatrização e na perda do membro como foi evidenciado no relato de Pecoraro (42)
segundo o qual quando os valores perilesionais da PtcO2 foram abaixo de 20mmHg, eles
foram associados com um aumento de 39 vezes de bloqueio da cicatrização primária.
57
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Conquanto que o enxerto vascular extenso e a angioplastia em membros inferiores tenham
contribuído para a maior incidência de cicatrização das lesões e de salvamento de membros,
o sucesso técnico dos enxertos não necessariamente equivale a salvamento do membro. A
Oxigenioterapia Hiperbárica oferece uma fascinante oportunidade para maximizar a
distribuição de oxigênio num cenário de fluxo sanguíneo mínimo ou insuficientemente
corrigido.
Experiência Clínica com O2HB em Feridas Diabéticas de Extremidades
Desde 1999 foram publicadas oito revisões independentes baseadas em evidências
que investigaram a eficácia do tratamento com oxigênio hiperbárico em feridas crônicas
problemáticas.
Estas revisões avaliaram os resultados de:
1) Quatro ensaios clínicos controlados e randomizados de tratamento com
Oxigenioterapia Hiperbárica em feridas diabéticas crônicas de extremidade
(tabela 1).
2) Dois ensaios controlados e randomizados em úlceras não diabéticas de membro
inferior ou em casos em que a cicatrização não era o fator indicador da evolução
(tabela 2).
3) Dois ensaios controlados não randomizados em feridas diabéticas de
extremidades (tabela 3).
4) Uma série prospectiva de casos de tratamento com Oxigenioterapia Hiperbárica
e angioplastia infra popliteal em feridas diabéticas de extremidade (tabela 4).
5) Oito séries de casos não controlados, retrospectivos ou prospectivos, de feridas
diabéticas de extremidades (tabela 5).
Tabela 1. Ensaios Controlados e Randomizados de O2HB em UDMI 2
Autor
Protocolo
PtcO2
Ano
N
Condição
registrado
do estudo
País
ECR
30 (15 O2HB
hospitalizado
s, 15
controle)
UDMI 2
N
Faglia (86)
1996
Itália
ECR
70 (35 O2HB
33 controle)
UDMI 2
grave
infectada
S1
Abidia (87)
2001
RU
ECR
placebo
resumo
33 (19 O2HB,
14 controle)
UDMI 2
N
Doctor (85)
1992
Índia
58
Resultados
amputações acima do
joelho: O2HB 2/15,
controle 7/15. P<0.05;
Amputações menores NS
Nº de culturas + Menor
c/O2HB (p<0.05)
Amputaçõe maiores: O2HB
s 3/35 (8.6%) Controle
11/33 (33.3%) P=0.016
cicatrização em 12
semanas O2HB 13/19
(68%) Controle 4/14
(29%) Sem diferença na
taxa de amputações entre
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Kalani(88)
2002
Suécia
ECR + EC
38 (17 O2HB
21 controle),
UDMI 2
N
os grupos.
Cicatrização após 3 anos:
O2HB 13/17 (76%),
Controle 10/21 (48%);
amputações O2HB 2/17,
(12%), controle7/21 (33%)
S1 - Valores de PtcO2 registrados mas não utilizados como critério de inclusão
UDMI 2 - (úlcera diabética de membros inferiores)
Tabela 2. Ensaios controlados e randomizados de O2HB em UnDMI 2 ou quando a
cicatrização não era o fator que definia a evolução
Autor
Protocolo
PtcO2
Resultados
Ano
Condição
N
registrado
do estudo
País
Área média da ferida
Hammarlund
ECR,
16
Úlceras de
diminuiu ao final de 6
(92)
N
DC,
(8 OHB, 8
pé não
semanas: 35,7%(± 17%),
1994
Placebo
controles)
diabéticas
Controles: 2,7%(± 11%)
Suécia
P<0,001
Melhora na função
Diabetes
29
vascular: PtcO2 após 30
Lin(99)
com
(17 OHB,
ECR,
S1
2000
tratamentos de OHB 57,5 ±
Wagner 0,
Resumo
12
Taiwan
20,7 mmHg vs controles
I ou II
controles)
35,8 ± 21,2 mmHg P<0,01
S1 - Valores de PtcO2 registrados mas não utilizados como critério de inclusão
UnDMI 2 - Úlcera não diabética de membros inferiores
Tabela 3. Séries prospectivas de O2HB combinadas com angioplastia de extremidades distais.
Autor
Protocolo do
PtcO2
Ano
Condição
Resultados
N
estudo
registrado
País
PtcO2 < 40 mm Hg
associada com cicatrização
Úlcera de
deficiente, alterações na
pé
PtcO2 é melhor preditor do
Hanna(22)
Série não
29
Diabético
resultado que IBT 2, aos 6
meses 23/29, 79% tiveram
1997,
controlada,
angioplastia
com
S1
cicatrização completa, 3/9
Estados
consecutiva, infra poplítea
Doença
Vascular
tiveram recanalização
Unidos
prospectiva
+ OHB
Periférica
deficiente com AAbJ 3
severa
subseqüente, 2/29 tiveram
AAbJ 3 apesar da
recanalização devido a
59
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
osteomielite severa
persistente, 1/29 espiraram
da IAM 4 com cicatrização
da ferida
1
S - Valores de PtcO2 registrados mas não utilizados como critério de inclusão
IBT 2 – Índice Braço Tornozelo
AAbJ 3 – Amputação abaixo do Joelho
IAM 4 – Infarto Agudo do Miocárdio
.
Tabela 4. Ensaios controlados de O2HB em UDMI 2
Autor
Protocolo
PtcO2
Ano
Condição
N
registrado
do estudo
País
Resultados
OHB com cuidados padrão
reduzem o tamanho da ferida
Zamboni
comparado com cuidados padrão
10 (5 OHB, Úlcera de
(100)
isolado p<0,05
5
pé
S1
1997,
SC
Em 2 a 6 meses o grupo OHB
Estados
controles) Diabético
teve maior taxa de cicatrização
Unidos
completa (4/5 comparado a
controles 1/5)
Cicatrização:
OHB : 16/18 (89%),
Baroni
28(18
Úlcera de
Controles: 1/10 (10%)
(101),
OHB, 10
pé
N
SC
p =0,001
1987,
controles
Diabético
Amputações: OHB: 2/18
Italia
Controles: 4/10
S1 - Valores de PtcO2 registrados mas não utilizados como critério de inclusão
UnDMI 2 - Úlcera diabética de membros inferiores
Nos ensaios controlados, 334 pacientes foram incluídos no grupo de tratamento com
Oxigenioterapia Hiperbárica e 582 pacientes no grupo controle. Nas séries de casos, foram
relatados 1590 pacientes. Houve pequenas séries retrospectivas adicionais que não foram
incluídas nesta revisão.
Em geral, enquanto critérios de seleção específicos para inclusão no tratamento com
Oxigenioterapia Hiperbárica não foram fornecidos, pode-se inferir, à partir da descrição dos
pacientes incluídos, que a maioria era classificada como Wagner grau III (tabela 6) ou com
úlceras maiores, já que a “gangrena diabética” foi mencionada freqüentemente na descrição
dos pacientes incluídos. Valores hipóxicos da PO2 transcutânea não foram mencionados
como fator de inclusão para a seleção para os ensaios clínicos controlados e randomizados.
Tabela 5. Ensaios prospectivos/retrospectivos não controlados de O2HB em UPD 2
Autor
Protocolo do
PtcO2
Resultados
Ano
Condição
N
registrado
estudo
País
Davis
Retrospectivo 168 OHB
UPD 2
N
118/168 (70%) Cicatrização de
60
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
(102),
1987,
Estados
Unidos
Revisão
UPD 2,
49%, 51%
outras
feridas de
membros,
41% antes
de bypass
pacientes a um nível
propiciando deambulação
bípede, 50/168 (30%)
requerindo AAbJ 3 ou AAcJ 4,
falha em pacientes com doença
não possível de bypass aou
acima do tornozelo.
Taxa de salvamento de
membro (ATM 5 ou menos)
35/39, 90%, diabetes e
necessidade de
revascularização aumenta o
risco de falha (somente 75% de
sucesso se diabetes e
revascularização para lesão
ameaçando a lesão), custo
hospitalar total de US$
36.706,00
“Recuperação”: OHB: 59/62
(96%), Controle: 12/18 (67%);
Amputação: OHB: 3/62 (5%),
6/18 (33%) p<0,001
52/59 (88%) cicatrizados sem
grandes amputações, 7/59
(12%) necessitaram
amputações maiores, valores
significantemente maiores de
PtcO2 alcançados durante OHB
(789 ± 258 mmHg vs 323 ±
214) em sucessos comparados
a falhas.
Cianci
(96)
1988
Estados
Unidos
Prospectivos
Consecutivo,
sem controle
39 OHB
Oriani
(103)
1990
Itália
Retrospectivo
Comparativo
80 (62
OHB, 18
controles)
UPD
2
N
Wattel
(104)
1991
França
Revisão
retrospectiva
Consecutiva
59 OHB
UPD
2
S1
Revisão
Retrospectiva
Consecutiva
Sem Controle
151 OHB
(pode
incluir
pacientes
das séries
de 1990)
UPD
2
N
130/151, 86% cicatrizado com
OHB, 21/15, 14% de falha com
OHB
Resumo
revisão
retrospectiva
469 (87
OHB,
382
controles)
UPD
2
N
Salvamento de membro: OHB:
72%, Controles 53% p<0,002
Comparativa
115 (51
OHB, 64
controles
OHB
UPD
2
S1
Grandes amputações : OHB:
7/51, Controles: 20/64 p=0,012
S1
75% de pacientes melhoraram
com OHB, média de 34
tratamentos, pela escala de
Wagner: I: 100%(n=3), II:
83,1% (n=130), III: 77,2%
Oriani
(105)
1992
Itália
Stone
(106)
1995
Estados
Unidos
Faglia
(107)
1998
Itália
Fife (38)
2002
Estados
Unidos
Revisão
Retrospectiva
1144
UPD
N
2
61
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
(n=465), IV: 64,5%
(n=64,5%), V: 29,7% (n=37).
S1 Valores de PtcO2 registrados mas não utilizados como critério de inclusão
UPD 2 - Úlcera de Pé Diabético
AAbJ 3 – Amputação Abaixo do Joelho
AAcJ 4 - Amputação acima do Joelho
ATM 5 – Amputação Trans Metatarsiana.
Tabela 6. Sistema de Classificação de Wagner para Úlceras Diabéticas dos Pés
Grau 0
Pele Intacta
Grau I
Lesão superficial sem penetração de planos profundos
Grau II
Profunda, atingindo tendões, ossos ou cápsula articular
Grau IIII
Profunda, com abscesso, osteomielite ou tendinite.
Grau IV
Gangrena de alguma porção dos dedos ou da porção anterior dos pés
Gangrena envolvendo todo o pé ou área suficiente que torne procedimentos locais
Grau V
impossíveis.
A avaliação Blue Cross Blue Shield Technology (BCBS) de 1999 (78) e a revisão do
Comitê Australiano de Serviços Médicos (MSAC) de 2000, concluíram que havia
evidências suficientes para justificar o uso de Oxigenioterapia Hiperbárica em feridas
crônicas não cicatrizantes (BCBS) e feridas diabéticas (MSAC). A Conferência para o
Desenvolvimento de um Consenso sobre abordagem do Pé Diabético da Associação
Americana de Diabetes de 7-8 de abril de 1999 (64) concluiu que “é razoável ...usar esta
modalidade para tratar feridas graves ou que imponham risco de perda de membro ou da
vida e que não responderam a outros tratamentos, particularmente se houver isquemia que
não possa ser corrigida por cirurgia vascular. As Orientações Fornecidas pelo subcomitê
arterial da Sociedade de Cicatrização de Feridas (Wound Healing Society Provision
Guidelines) para o tratamento de feridas crônicas, de 21 de junho de 1999, afirmam que...”
em comunidades onde for acessível, a Oxigenioterapia Hiperbárica deveria ser considerada
padrão de tratamento para feridas hipóxicas (devido à isquemia) nas quais a hipóxia seja
reversível pela O2HB. A reversibilidade e responsividade da hipóxia tissular ao estímulo do
oxigênio são mensuráveis pela oximetria transcutânea “. A revisão de Evidências Clínicas
do British Journal of Medicine (81) categorizou a Oxigenioterapia Hiperbárica como”
provavelmente benéfica para úlcera diabética dos pés...evidências limitadas à partir de dois
pequenos ensaios clínicos randomizados sugerem que o oxigênio hiperbárico sistêmico
reduz o risco de amputação do pé em pessoas com úlceras graves infectadas. Dois pequenos
ensaios clínicos randomizados concluíram que, comparados com cuidados rotineiros, o
oxigênio hiperbárico sistêmico reduz o risco de amputação do pé em pessoas com úlceras
graves e infectadas “.
62
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Em 2001, a pedido do Center for Medicare and Medicaid Services, revisores do New
England Medical Center sob contrato com a Agency for Healthcare Research and Quality
publicaram um relatório (43,82) que concluiu que “a Oxigenioterapia Hiperbárica auxilia na
cicatrização de feridas crônicas refratárias”. Entretanto eles afirmaram também que “as
evidências diretas em feridas crônicas não diabéticas não eram suficientes”. Aparentemente
esta conclusão foi baseada na observação de que a maioria dos ensaios clínicos envolveu
feridas diabéticas de extremidades.
O ensaio controlado e randomizado de tratamento com oxigênio hiperbárico em
feridas diabéticas crônicas de extremidades inferiores relatado por Doctor, e col. (85)
envolveu 30 pacientes randomizados em grupos de tratamento e de controle. Os pacientes
no grupo de tratamento com oxigênio hiperbárico receberam apenas quatro tratamentos em
um período de duas semanas. O grupo de tratamento teve menos amputações maiores
(O2HB 2/15 vs controle 7/15). Esta foi uma diferença estatisticamente significante (p<0.05).
Houve também menos culturas positivas repetidas no grupo com tratamento (p,0.05).
Faglia, e col. (86) comunicou um ensaio clínico controlado e randomizado de
tratamento com oxigênio hiperbárico para pacientes hospitalizados com úlceras diabéticas
severas dos pés (UDP). Setenta pacientes internados consecutivamente foram incluídos no
estudo, com 35 integrando o grupo de tratamento com oxigênio hiperbárico e 33 no grupo
controle. Todos os pacientes foram submetidos a um protocolo padrão de avaliação,
desbridamento radical inicial, culturas semanais das feridas com especificação da cultura,
antibióticoterapia sistêmica, curativos padronizados e otimização do controle metabólico.
Todos os pacientes receberam uma avaliação vascular e foram submetidos à arteriografia se
a investigação do índice tornozelo-braquial fosse <0.9 ou se a PtcO2 fosse < 50mmHg, e
foram para a angioplastia ou revascularização se indicadas.
O tratamento com
Oxigenioterapia Hiperbárica foi administrado diariamente a 2.4ATA por 90 minutos após
um tratamento inicial a 2.5 ATA por 90 minutos. A decisão de realizar uma amputação
ampla foi tomada por um cirurgião assistente que desconhecia as condições de tratamento.
O grupo em tratamento foi submetido a menos amputações amplas (O2HB 3/35 [8.6%]
incluindo 2 amputações abaixo do joelho e 1 amputação acima do joelho; o controle 11/33
[33,3%] incluiu 7 amputações abaixo do joelho, 4 amputações acima do joelho. Esta
diferença foi estatisticamente significante (p=0.016). Em uma análise multivariativa, os
autores concluíram que o tratamento com Oxigenioterapia Hiperbárica agregou um
benefício protetor com um uma razão de desvio de 0.084 (p=0.033, 95% CI 0.008-0.021).
Abdia, e col. (87) relatou um ensaio clínico placebo controlado e randomizado que
envolveu 33 pacientes. Cada grupo recebeu ou 30 tratamentos com Oxigenioterapia
Hiperbárica por 90 minutos cada ou 30 tratamentos simulados. Após 12 semanas mais
pacientes no grupo de tratamento com Oxigenioterapia Hiperbárica estavam cicatrizados
(O2HB 13/19, 68%: controle 4/14, 29%), mas não foi fornecida uma análise estatística.
Kalani, e col. (88) relataram um ensaio clínico controlado e combinado,
randomizado e não randomizado, de tratamento com Oxigenioterapia Hiperbárica em
úlceras diabéticas dos pés, envolvendo 38 pacientes. Dezessete pacientes receberam
tratamento com oxigênio hiperbárico e 21 estiveram no grupo controle. Os primeiros 14
pacientes foram randomizadamente distribuídos (7 em cada grupo), mas o estudo foi
63
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
interrompido por dois anos e os 24 pacientes finais foram escalados para tratamento ou
grupos controle de uma maneira não randomizada baseada na disponibilidade de tratamento
com Oxigenioterapia Hiperbárica. Todos os pacientes foram submetidos a uma avaliação
vascular básica, mas nenhum foi considerado candidato a revascularização. O grupo de
tratamento recebeu entre 40-60 tratamentos com Oxigenioterapia Hiperbárica a 2.4 ATA
por 90 minutos, cinco dias por semana. Ao fim de três anos de acompanhamento, mais
pacientes no grupo de tratamento estavam cicatrizados (O2HB 12/17 [76%]; controle 2/17
[12%]) o que não foi mensurado estatisticamente. Amputações amplas também foram
menos freqüentes no grupo de tratamento (2/17 [12%]; controle 7/21 [33%]).
Em uma série retrospectiva multicêntrica de casos, Fife e col (38) relataram o
seguinte resultado com o tratamento com oxigênio hiperbárico em 1144 pacientes, dos
quais a evolução final pôde ser determinada em todos, exceto em 68 casos. Todos os
pacientes tinham valores hipóxicos de PtcO2 registrados antes do início do tratamento
coadjuvante com oxigênio hiperbárico. No total, 75.6% daqueles nos quais o escore de
Wagner foi utilizado, tiveram uma resposta positiva ao tratamento. A tabela 6 demonstra a
taxa de resposta dentro de cada agrupamento no escore de Wagner. Estas evoluções são
superiores às de outros ensaios clínicos ou séries de casos relatados, nos quais os pacientes
tinham escores de Wagner similares ou até piores. Nos ensaios clínicos com becaplermin
(69) úlceras com hipóxia significativa (valores de PtcO2 menores que 30mmHg) e
osteomielite (Wagner III) foram excluídos e as taxas de cicatrização de apenas 46.7% foram
atingidas.
Em resumo, as evidências disponíveis sustentam o uso do tratamento coadjuvante
com oxigênio hiperbárico para as úlceras diabéticas dos pés. Sua aplicação satisfaz as
exigências da AHA (American Hyperbaric Association) classe I (definitivamente
recomendado) baseada no nível 1 de evidência que consiste em ensaios controlados e
randomizados com resultados estatisticamente significativos. Na categoria geral das feridas
hipóxicas, baseada na ausência de ensaios usando a determinação da hipóxia tissular como
um critério de inclusão do paciente, o tratamento coadjuvante com oxigênio hiperbárico
satisfaz as exigências da AHA classe IIb como aceitável e útil, com razoável ou boa
evidência para sustentar sua indicação, baseadas em dados de ensaio clínico de nível
limitado mas com um número substancial de série de casos retrospectivos não
randomizados, nos quais os valores da PtcO2 foram relatados mas não utilizados para
inclusão, além de modelos animais com extrapolações muito razoáveis dos dados
existentes, conjecturas racionais e aceitação histórica. Ensaios clínicos randomizados
deveriam ser realizados para melhor definir uma ferida “hipóxica” como uma categoria
única de ferida e o valor do tratamento com oxigênio hiperbárico neste cenário.
Em 30 de agosto de 2002, o Center for Medicare and Medicaid Services anunciou no
CAG-00060N, Memorando de Decisão de Cobertura para a Oxigenioterapia Hiperbárica no
Tratamento de Feridas Hipóxicas e de Feridas Diabéticas de Extremidades Inferiores (44) e
no Memorando Programático 02-183 para Intermediários/Financiadores, sua decisão de
cobrir o tratamento de feridas diabéticas dos membros inferiores com oxigênio hiperbárico,
a partir de 1º de abril de 2003, nos pacientes que atendessem aos seguintes critérios:
64
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
(1) O paciente tem Diabetes tipo 1 ou tipo 2 e tem uma ferida de membro inferior
decorrente do Diabetes.
(2) O paciente tem uma ferida classificada como Wagner grau (Tabela 6) III ou maior
(81,82).
(3) O paciente não melhorou após um programa adequado de tratamento padrão de
feridas (definido como 30 dias de tratamento regulamentar incluindo avaliação e
correção de anormalidades vasculares, otimização do estado nutricional com
controle glicêmico, desbridamento, curativos úmidos, redução da carga mecânica e
tratamento da infecção).
Para a continuidade do tratamento, reavaliações a cada 30 dias devem demonstrar a
progressão da cicatrização.
Tabela 6. Escore de Wagner e a evolução com O2HB, Fife, e col. (38)
Escore de Wagner
Tamanho da amostra
Percentagem favorecida pela O2HB
I
3
100
II
130
83,1
III
465
77,2
IV
138
64,5
V
37
29,7
Outras Feridas Potencialmente Hipóxicas
Úlceras de Estase Venosa - A terapia compressiva com técnicas de bandagem
compressiva externa em camadas múltiplas permanece o esteio da abordagem das úlceras
de estase venosa dos membros inferiores (89,90). Evidências recentes sugerem que enxertos
de tecidos manipulados por bioengenharia (91) usados em combinação com técnicas
regulares de bandagens compressivas podem reduzir o tempo de cicatrização. Enquanto um
ensaio clínico cego, prospectivo e randomizado de tratamento com oxigênio hiperbárico em
úlceras de membros inferiores de etiologia indefinida (92) demonstrou uma redução
estatisticamente maior do tamanho da ferida após seis semanas em comparação com as
feridas controle, a Oxigenioterapia Hiperbárica não é indicada na abordagem primária de
úlceras venosas de estase dos membros inferiores. A O2HB pode ser requerida para suportar
a enxertia de pele em pacientes com doença arterial oclusiva concomitante e hipóxia não
corrigida pelo controle do edema.
Úlceras de Compressão – A abordagem das úlceras de decúbito foi bem descrita em
outra parte (93) e enfatiza o alívio da compressão, desbridamento cirúrgico, tratamento da
infecção, suporte nutricional e fechamento cirúrgico de grandes úlceras. Outras
intervenções tais como terapia de feridas por pressão negativa (wound vac) pode ser
benéfica. A Oxigenioterapia Hiperbárica não é indicada no tratamento rotineiro de úlceras
de decúbito. Ela pode ser necessária no suporte de enxertos cutâneos ou retalhos que
65
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
demonstrem evidência de falha isquêmica, quando a úlcera se desenvolve em áreas de
tratamento prévio por radiação de neoplasias pélvica ou perineal ou quando estão presentes
infecções progressivas necrotizantes de partes moles ou osteomielite refratária.
Úlceras de Insuficiência Arterial - O tratamento primário de feridas isquêmicas
refratárias de extremidades inferiores é a melhora do fluxo sanguíneo através da
angioplastia ou da revascularização cirúrgica. Entretanto o tratamento com oxigênio
hiperbárico pode ser benéfico naqueles casos em que a hipóxia persiste após as tentativas de
melhorar o fluxo sanguíneo ou quando a ferida permanece aberta apesar da
revascularização máxima (80). O tratamento com oxigênio hiperbárico pode também ser
solicitado no suporte de enxertia cutânea nestas circunstâncias (94).
Protocolos de Tratamento com Oxigênio Hiperbárico
Os protocolos de tratamento variam na dependência da severidade do problema e do
tipo de câmara hiperbárica utilizada. Nas câmaras multipacientes os tratamentos são
administrados de 2.0 a 2.5 ATA de 90 a 120 minutos uma ou duas vezes ao dia. Nas
câmaras monoplace os pacientes são geralmente tratados a 2.0 ATA. Pacientes com
infecções severas podem necessitar de hospitalização para antibióticoterapia intravenosa e
melhor controle glicêmico. O tratamento com oxigênio hiperbárico em tais casos é
normalmente fornecido duas vezes ao dia por 90 minutos. Uma vez estabilizados, a maioria
desses pacientes pode ser tratada como pacientes ambulatoriais uma vez ao dia. Quando a
infecção está controlada, o fluxo sanguíneo otimizado (sempre que possível), outras
intervenções que podem acelerar o crescimento de tecido e o fechamento da ferida, tais
como terapia de feridas por pressão negativa (wound vac), enxertos de tecidos produzidos
por bioengenharia e fechamento ou reconstrução cirúrgica, podem ser usados em
combinação com o tratamento coadjuvante com oxigênio hiperbárico para acelerar a
recuperação. O relatório do Escritório do Inspetor Geral para o Departamento de Saúde e
Recursos Humanos de outubro de 2000 (95), registrou que a utilização médica ampla da
Oxigenioterapia Hiperbárica levou ao aperfeiçoamento dos resultados.
Revisão de Utilização
Os tratamentos com oxigênio hiperbárico são realizados com pressões de 2.0 a 2.5
ATA por 90 a 120 minutos de ventilação de oxigênio. O esquema terapêutico inicial é
ditado pela severidade da doença. Na presença de risco de amputação de um membro por
infecção após desbridamento ou correção incompleta de doença oclusiva arterial periférica,
o paciente pode necessitar de tratamento duas vezes ao dia. Uma vez estabilizado, a
freqüência de tratamento pode ser reduzida para uma vez ao dia. A revisão do programa
terapêutico é solicitada após os 30 dias iniciais de tratamento e pelo menos com essa
freqüência à partir de então.
Impacto Financeiro
A tratamento com oxigênio hiperbárico é um coadjuvante aos tratamentos clínicos e
66
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
cirúrgicos de problemas difíceis, feridas crônicas, particularmente feridas diabéticas de
membros inferiores, tendo sido demonstrado em revisões limitadas ser economicamente
compensatório, especialmente quando comparado com amputações distais amplas (96,97).
Prevenir uma amputação abaixo do joelho pela preservação de uma ressecção radial ou de
uma amputação transmetatarsiana do pé ou prevenir uma amputação acima do joelho pela
preservação de um coto abaixo do joelho, representa uma evolução satisfatória nesses
pacientes de alto risco. Feridas cicatrizadas pelo tratamento com Oxigenioterapia
Hiperbárica adjuvante demonstraram também excelente durabilidade (98).
Bibliografia:
1. Reiber GE, Boyko EJ, Smith DG. Chapter 1 8. Lower extremity foot ulcers and amputations in
diabetes. In: Diabetes in America, 2nd end. National Diabetes Data Group, National Institutes of
Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, NIH Publication No. 951468,1995;409-428.
2. Lazarus GS, Cooper DM, Knighton DR et al. Definitions and guidelines for assessment of wounds
and evaluation of healing. Arch Derm 1994;130(4):489-493.
3. Hunt TK, Twomey P, Zederfeldt B, Dunphy JE. Respiratory gas tensions and pH in healing wounds.
Am. J Surg 1967;114:302-307.
4. Niinikoski J. Effect of oxygen supply on wound healing and formation of experimental granulation
tissue. Acta Physiol Scand 1969;334:1-72.
5. Sheffield. PJ. Tissue oxygen measurements with respect to soft-tissue wound healing with
normobaric and hyperbaric oxygen. HBO Rev 1985;6:18-46.
6. Sheffield PJ, Workman WT. Noninvasive tissue oxygen measurements in patients administered
normobaric and hyperbaric oxygen by mask. HBO Rev 1985;6:47-62.
7. Sheffield, P. Tissue oxygen tension. In: Davis JC, Hunt TK, ads. Problem Wounds: The Role of
Oxygen. New York: Elsevier, 1988:17-51.
8. Hunt TK, Pai MP. The effect of varying ambient oxygen tensions on wound metabolism and
collagen synthesis. Surg Gynecol Obstet 1972;135:561-567.
9. Knighton D, Silver I, Hunt TK. Regulation of wound healing angiogenesis-effect of oxygen
gradients and inspired oxygen concentration. Surgery 1981;90:262-270.
10. Knighton DK Oredsson S, Banda M, Hunt TK. Regulation of repair: Hypoxic control of
macrophage mediated angiogenesis. In: Hunt TK, Heppenstall KB, Pine E, Rovee D, ads. Soft and
Hard Tissue Repair. New York: Praeger, 1984:41-49.
11. La Van FB, Hunt TK. Oxygen and wound healing. Clinc Plast Surg 1990:17(3):463-472.
12. Robson MC, Stenberg BD, Heggers JP. Wound healing alterations caused by infection. Clin Plast
Surg 1990;17(3):485-492.
13. Grief R, Akca O, et al. Supplemental postoperative oxygen to reduce the incidence of surgicalwound infection. NEJM 2000;342(3):61-167.
14. Rabkin J, Hunt TK. Infection and oxygen. In: Davis JC, Hunt TK eds. Problem Wounds: The Role
of Oxygen. New York: Elsevier, 1988:1-16.
15. Hunt TK. The physiology of wound healing. Arm Emerg Med 1988;17:1265-1273.
16. Silver IA. Cellular microenvironment in healing and non-healing wounds. In: Hunt TK, Heppenstall
RB, Pines E, Rovee D, eds. Soft and hard tissue repair. New York: Praeger, 1984:50-66.
17. Niinikoski J, Hunt TK. Zederfeldt B. Oxygen supply in healing tissue. Am J Surg 1972;123:247252.
18. Schemer A, Rieger H. Clinical information content of transcutaneous oxymetry (tcpO2) in
peripheral arterial occlusive disease (A review of the methodological and clinical literature with a
67
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
special reference to critical limb ischemia). VASA, Band 1992;21:111-126.
19. Matos LA, Nunez AK Enhancement of healing in selected problem wounds. In: Kindwall EP, ed.
Hyperbaric Medicine Practice. Flagstaff Az: Best Publishing 1994;589-612.
20. Sheffield, PJ. Measuring tissue oxygen tension: A review. Undersea Hyperbaric Med 1998;25:179188.
21. Steenfos HH, Baumbach P. Transcutaneous pO2 in peripheral vascular disease.Radiometer
Copenhagen TC105.
22. Hanna GP, Fuise K, Kjellgren Oa Feld S, Fife C, Schroth G: Clayton T, Anderson V. Smalling RW.
lnfrapopliteal transcatheter interventions for limb salvage in diabetic patients: Importance of
aggressive interventional approach and role of transcutaneous oxymetry. J Am Coll Cardiol
1997;30:664-669.
23. Achauer BM, Black KS, Litke DK. Tluranscutaneous PO2 in flaps: a new method of survival
prediction. Plastic Reconstruct Surg 1980;65(6):738-744.
24. Hauser CJ. Klem SK Mehringer CM, et al. Superiority of transcutaneous oximetry in noninvasive
vascular diagnosis in patients with diabetes. Arch Surg 1984;119:690-694
25. Christensen KS, Klarke M. Transcutaneous oxygen measurement in peripheral occlusive disease. J
Bone Joint Surg. 1986;68-B(3):423-426.
26. Malone JM, Anderson GG, Lalka SG, et al. Prospective comparison of noninvasive techniques for
amputation level selection. Amer J Surg 1987;154:179-1 84.
27. Wyss CK Harrington RM, Burgess EM, et at. Trarscutaneous oxygen tension as a predictor of
success after an amputation. J Bone Joint Surg 1988;70-A(2),203-207.
28. Ameli FM, Stein M, Provan JL, et al. Comparison between transcutaneous oximetry and anklebrachial pressure ratio in predicting runnoff and outcome in patients who undergo aortobifemoral
bypass. CJS, 1989;33(6):423-432.
29. Padberg FT, Black TL, Thompson PN, Hobson RW. Transcutaneous oxygen (TcPO2) estimates
probability of healing in the ischemic extremity. J Surj Res 1996;60:263-268.
30. Wutschert R, Bounameaux H. Determination of amputation level in ischemic limbs. Reappraisal of
the measurement of TcPo2. Diabetes Care 1997;20(8):1315-8.
31. Faglia E, Favales F. Aldeghi A, Calia P, Quarantiello P, Barbano A. Change in major rate in a center
dedicated to diabetic foot care in the l980s: prognostic determinants for major amputations. J
Diabetes Complications 1998:12(2):96-102.
32. Ballard JL, Eke CC, Bunt TJ, Killeen JD. A prospective evaluation of transcutaneous oxygen
measurements in the management of diabetic foot problems. J Vasc Surg 1995;22(4):485-492.
33. Kalani J, Brismar K, Farrell B, Ostergren J, Jorneskog G. Transcutaneous oxygen tension and toe
blood pressure as predictors for outcome of diabetic foot ulcers. Diabetes Care 1999;22(1):147-151.
34. Hashish JM, Rooke TW, Osmundson PJ, Gloviczki P. Predictive value of transcutaneous oxygen
pressure and amputation success by use of supine and elevation measurements. J Vasc Surg
1992;15:558-563.
35. Hauser CJ, Appel P, Shoemaker WC. Pathophysiologic classification of peripheral vascular disease
by positional changes in regional transcutaneous oxygen tension. Surgery 1993;95(6):689-693.
36. Kram HB, Appel PL, White RA, Shoemaker WC. Assessment of peripheral vascular disease by
postocclusive trarscutaneous oxygen recovery time. J Vasc Surg 1984;1:628-634.
37. Hazard TRS, Volny J, Golbranson F, Bernstein, EF, Fronek A. Oxygen inhalation-induced
transcutaneous PO2 changes as a predictor of amputation level. J Vasc Surg 1985;2:220-227.
38. Fife CF, Buyukcakir C, Otto GH, Sheffield PJ, Warriner RA, Love TL, Mader J. The predictive
value of transcutaneous oxygen tension measurement in diabetic lower extremity ulcers treated with
hyperbaric oxygen therapy: a retrospective analysis of l 144 patients. Wound Rep Reg 2002;10:198207.
39. Wattel F, Mathieu D, Coget JM. Prediction of final outcome with transcutaneous oxygen
measurements of problem wounds treated with hyperbaric oxygen. Proceedings, 2nd European
Conference on Hyperbaric Medicine, Basel, 1990;221-223.
68
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
40. Wattel FE, Mathieu DM, Fossati P, Neviere RR. Coget JM. Hyperbaric oxygen in the treatment of
diabetic foot lesions; search for healing predictive factors. J Hyperbaric Med 1991;6(4):263-262.
41. Smith BM, Desvigne LD, Slade JB, Dooley JW, Warren DC. Transcutaneous oxygen measurements
predict healing of leg wounds with hyperbaric therapy. Wound Rep Reg 1996;4:224-229.
42. Pecoraro RE, Ahroni JH, Boyko EJ, Stensel VL. Chronology and determinants of tissue repair in
diabetic lower-extremity ulcers. Diabetes 1991;40:1305-1313.
43. Wang C, Lau J. Hyperbaric Oxygen Therapy in Treatment of Hypoxic Wounds. Technology
Assessment. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). November 2, 2001. USA.
44. CAG-OOO6ON Coverage Decision Memorandum for Hyperbaric Oxygen Therapy in the
Treatment of Hypoxic Wounds and Diabetic Wounds of the Lower Extremities. Center for Medicare
and Medicaid Services August 30, 2002.
45. Mandell G. Bacteriocidal activity of aerobic and anaerobic polymorphonuclear neutrophils. Infect
Immun 1974;9:337-341.
46. Mader JT, Brown GL, Guckian JC, et al. A mechanism for the amelioration by hyperbaric oxygen of
experimental staphylococcal osteomyelitis in rabbits. J Infect Dis 1980;142:915-922.
47. Mader JT, Adams KK Sulton TE. Infectious diseases: pathophysiology and mechanisms of
hyperbaric oxygen. J Hyperbaric Med l987;2:133-140.
48. Adams KK Mader JT. Aminoglycoside potentiation with adjunctive hyperbaric oxygen therapy in
experimental Pseudomonas aeruginosa osteomyelitis. Undersea Hyperbaric Medical Society Annual
Scientitic Meeting, l987; Abstract 70.
49. Adams KK Sutton TE, Mader JT. In vitro potentiation of terramycin under hyperoxic conditions.
Undersea Hyperbaric Medical Society Annual Scientific Meeting, l987; Abstract 69.
50. VanUnnik AJM. Inhibition of toxin production in Clostridium perfringens in vitro by hyperbaric
oxygen. Antonie Van Leeuwenhoek 1965;31:181-186.
51. Luongo C, Imperatore F, Cuzzocrea S, Filippelli A, Scafuro MA, Mangoni G, Portolano F, Rossi F.
Effects of hyperbaric oxygen exposure on a zymosan-induced shock model. Crit Care Med
1998;26:1972-1976.
52. Zamboni WA, Roth AC, Russell RC, et at. The eject of acute hyperbaric oxygen therapy on axial
pattern skin flap survival when administered during and after total ischemia. J Reconst Microsurg l
989;5:343-347.
53. Zamboni WA, et at. Morphologic analysis of the microcirculatitm during Robertson of ischemic
skeletal muscle and the effects of hyperbaric oxygen. Plast Recontr Surg 1993;91:1110-1123.
54. Thom SR. Functional inhibition of leukocyte B2 integrins by hyperbaric oxygen in carbon
monoxidemediated brain injury in rats. Toxicol Appl Pharmacol 1993;123:248-256.
55. Sheikh AY, Gibson JL, Rollins MD Hopf HW, Hussain Z, Hunt TK. Effect of hyperoxia on
vascular endothelial growth factor levels in a wound model. Arch Surg 2000;135:1293-1297.
56. Zhao LL, Davidson JD Wee SC, Roth SI, Mustoe TA. Effect of hyperbaric oxygen and growth
factors on rabbit ear ischemic ulcers. Arch Surg 1994;129:1043-1049.
57. Siddiqui A, Davidson JD, Mustoe TA. Ischemic tissue oxygen capacitance after hyperbaric oxygen
therapy: A new physiologic concept. Plast Reconstr Surg 1997;99:148-155.
58. Bonomo SR, Davidson JD, Yu Y, Yja Y, Lin, Mustoe TA. Hyperbaric oxygen as a signal
transducer: upregulation of platelet derived growth factor-beta receptor in the presence of HBO, and
PDGF. Undersea Hyper Med 1998;25(4)211-216.
59. Ketchum SA III Thomas AN, Hall AD. Angiographic studies of the effects of hyperbaric oxygen on
bum wound revascularization, In: Proceedings of the Fourth International Congress in Hyperbaric
Medicine (J Wada, T Iwa, eds), Williams and Wilkins, Baltimore, 1969;388-394.
60. Ramsey SD, Newton K, Blough D, Mcculloch DK, Sandhu N, Reiber GE, Wagner EW. Incidence,
outcomes, and cost of foot ulcers in patients with diabetes. Diabetes Care 1999;22:382-387.
61. Reiber GE, Pecoraro RE, Keopesell TD. Risk factors for amputation in patients with diabetes
mellitus. Ann Int Med 1992;117:97-105.
62. Reiber GE, Vileikyte L, Boyko EJ, Aguila M, Smith DG, caved LA, Boulton AJM. Causal
69
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
pathways for incident lower-extremity ulcers in patients with diabetes from two settings. Diabetes
Care 1999;22:157-162.
Caputo GM, Cavanagh PR, Ulbrecht JS, Gibbons GW, Karchmer AW. Assessment and
management of foot disease in patients with diabetes. Current concepts. NEJM 1994;331(13):854360.
American Diabetes Association. Consensus Development Conference on Diabetic Foot Wound
Care. Diabetes Care 1999;22(8):1354-1360.
Mason J, O'Keeffe C, McIntosh A, Hutchinson A, Booth A, Young RJ. A systematic review of foot
ulcer in patients with Type 2 diabetes mellitus. II: treatment. Diabet Med 1999;16:889-909.
Han P, Ezquerro R. Diabetic foot wound care algorithms. J Am Pod Med Assoc 2002;92(6):336349.
Gibbons GW, Marcaccio EJ Jr, Burgess AM. Pomposelli FB Jr, Freeman DV, Campbell DK Miller
A, LoGerfo FW. Improved quality of diabetic foot care, 1984 vs. 1990. Arch Surg 1993;128:576581.
Akbari CM, Pomposelli FB, Gibbons GW, Campbell DR, Pulling MC, Mydlarz D, LoGerfo FW.
Lower extremity revascularization in diabetes late observations. Arch Surg 2000;125:452-456.
Smiell JM, Wieman J, Steed DL, Perry BH, Sampson AR, Schwab BH. Efficacy and safety of
becaplermin (recombinant human platelet-derived growth factor-BB) in patients with nonhealing
lower extremity diabetic ulcers: a combined analysis of four randomized studies. Wound Rep Reg
1999;7:335-346.
Gentzkow GD, Iwasaki SD, Herson KS, Mengel M, Prendergast JJ, Ricotta JJ, Steed DP, Lipkin S.
Use of dermagraft, a cultured human dermis, to treat diabetic foot ulcers. Diabetes Care
1996;19(4):350-354.
Gentzkow GD, Jensen JL, Pollak RA, Kroeker RO, Lerner JM, Lerner M, Iwasaki SD. Improved
healing of diabetic foot ulcers after grafting with a living human dermal replacement. Wounds
1999;11(3):77-84.
Hanft JR, Surprenant MS. Healing of chronic foot ulcers in diabetic patients treated with a human
fi|broblast-derived dermis. J Foot & Ankle Surg 2002;41(5):291-299.
Pham HT, Rosenblum BI, Lyons TE, Giurini JM, Chrzan JS, Habershaw GM, Veves A. Evaluation
of a human skin equivalent for the treatment of diabetic foot ulcers in a prospective, randomized,
clinical trial. Wounds 1999;11(4):79-86.
Veves A, Falanga V, Armstrong DG, Saboinski ML. Graftskin, a human skin equivalent, is effective
in the management of noninfected neuropathic diabetic foot ulcers: A prospective randomized
multicenter clinical trial. Diabetes Care 2001;24:290-295.
Mccallon SK, et al. Vacuum-assisted closure vs saline-moistened gauze in the healing of
postoperative diabetic foot wounds. Ostomy/Wound Management, 2000;46(8):28-34.
Armstrong DG, et al. Outcomes of stratospheric pressure dressing therapy on wounds of the diabetic
foot. Ostomy/Wound Management. 2002;48:64-68.
Knighton DR, Fylling CP, Fiegel VD, Cerra F. Amputation prevention in an independently
reviewed at- risk diabetic population using a comprehensive wound care protocol. Am J Surg
1990;160:466-472.
Hyperbaric Oxygen Therapy for Wound Healing - Part 1. Blue Cross Blue Shield Association TEC,
Technology Assessment, August 1999. USA.
Hyperbaric Oxygen Therapy. Australian Medicare Service Advisory Committee (MSAC).
Technology Assessment. April 2000. Canberra, Australia.
Hopf H, West J. Arterial subcommittee: Should hyperbaric oxygen therapy be utilized in the control
arm of clinical research studies of arterial (ischemic) wounds? Provisional Guidelines for Chronic
Wound Care: Arterial, Diabetic, Pressure and Venous. WOCN/WHS June 21, 1999.
Care of diabetic foot ulcer. British J Med Clinical Evidence Issue 5 and subsequent, June 2001.
Wang C, Schwaitzberg S, Berliner E, Zarine DA, Lau J. Hyperbaric oxygen for treating wounds. A
systematic review of the literature. Arch Surg 2003;138:272-279.
70
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
83. Wagner FW. The dysvascular foot: A system for diagnosis and treatment. Foot & Ankle
1981;2(2):64- 122.
84. Smith RG. Validation of Wagner's classification: a literature review. Ostomy/Wound Management
2003;49(1):54-62.
85. Doctor N, Pandya S, Supe A. Hyperbaric oxygen therapy in diabetic foot. J Postgrad Medicine
1992;38(3):112-114.
86. Faglia E, et al. Adjunctive systemic hyperbaric oxygen therapy in the treatment of diabetic foot
ulcer. A randomized study. Diabetes Care 1996;19:1338-1343.
87. Abidia A, Kuhan G, Laden G, et at. Hyperbaric Oxygen therapy for diabetic leg ulcers - a double
blind randomized controlled trial. Undersea Hyperbaric'Med 2001;28(Suppl):64(abstract)
88. Kalani M, Jomeskog G, Naderi N, Lind F, Brismar K. Hyperbaric oxygen (HBO) therapy in
treatment of diabetic foot ulcers long-term follow-up. J Diabetes and Its Complications
2002;16:153-158.
89. Goldman MP, Fronek A. Consensus paper on venous leg ulcer. J Derm Surg Oncol 1992;18:592-02.
90. Moffatt CJ, O'Hare L. Venous leg ulceration: Treatment by high compression bandaging.
Ostomy/Wound Management 1995;41(4):16-25.
91. Facing: V, Margolis D, Alvarez O, Auletta M, Maggiacomo F, Altman M, Jensen J, Sabolinski M,
Hardin-Young J. Rapid healing of venous ulcers and lack of clinical rejection with an allogeneic
cultured human skin equivalent. Arch Dermatol 1998;293-300.
92. Haramarlund C, Sundberg T. Hyperbaric oxygen reduced size of chronic leg ulcers: A randomized
double blind study. Plast Reconstr Surg 1994;93:829-834.
93. Treatment of pressure ulcers. Clinical Practice Guideline Number 15. U.S. Dept of Health and
Human Services, Agency for Health Care Policy and Research Publication No. 95-0652, December
1994.
94. Davis JC, Buckley CJ, Barr PO. Compromised soft tissue wounds: Correction of wound hypoxia. In:
Davis JC, Hunt TK, eds. Problem Wounds: The Role of Oxygen. New York: Elsevier. 1988:143152.
95. Hyperbaric oxygen therapy: Its use and appropriateness OEI-06-09-00090. Dept of Health and
Human Services, Office of the Inspector General, 2000.
96. Cianci P, Petrone G, Drager S. Lueders H, Lee H, Shapiro R. Salvage of the problem wound and
potential amputation with wound care and adjunctive hyperbaric oxygen therapy: An economic
analysis. J Hyperbaric Med 1988;3(3):127-141.
97. Cianci P, Petrone G, Green B. Adjunctive hyperbaric oxygen in the salvage of the diabetic foot.
Undersea Biomed Res 1991;18(Suppl):108.
98. Cianci P, Hunt TK. Long term results of aggressive management of diabetic foot ulcers suggest
significant cost effectiveness. Wound Rep Regen 1997;5:141-146.
99. Lin TF, Chen SB, Niu KC. The vascular effects of hyperbaric oxygen therapy in treatment of early
diabetic foot. Undersea Hyperbaric Med 200 l ;28(Suppl):67 (abstract).
100.
Zamboni W, Wong H, Stephenson L, et al. Evaluation of hyperbaric oxygen for diabetic
wounds: prospective study. Undersea Hyperbaric Med 1997;24(3):175-179.
101.
Baroni G, Porro T, Faglia E, et al. Hyperbaric oxygen in diabetic gangrene treatment.
Diabetes Care 1987;10(1):81-86.
102.
Davis JC. The use of adjutant hyperbaric oxygen in the treatment of the diabetic foot. Clin
Pod Med Surg 1987;4(2):429-437.
103.
Oriani G, Meazza D, Favales F. et al. Hyperbaric oxygen therapy in diabetic gangrene. J
Hyperbaric Med 1990;5(3):171-175.
104.
Wattel FE, Mathieu DM, et al. Hyperbaric oxygen in the treatment of diabetic foot lesions:
Search for healing predictive factors. J Hyperbaric Med 1991;6(4):263-268.
105.
Oriani G, Michael M, Meazza D, et al. Diabetic foot and hyperbaric oxygen therapy: A tenyear experience. J Hyperbaric Med l 992:7(4):2 1 3-22 1 1|66. Stone JA, Scott RG, Brill LR, Levine
BD. The role of hyperbaric oxygen therapy in the treatment of the diabetic foot. Diabetes,
71
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
1995;44(Suppl I ):71A.
106.
Faglia E. Change in major amputation rate in a center dedicated to diabetic foot care during
the l980s: prognosis determinants for major amputation. J Diabetes Comp 1998;2:96-102.
72
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
7. ANEMIA EXCEPCIONAL
Keith Van Meter , M.D., FACEP
9
Fundamentação
Pacientes que apresentem perda severa da massa eritrocitária por hemorragia,
homólise ou aplasia, correm o risco de evoluir com baixa capacidade de carreamento de
oxigênio pelo sangue. Quanto mais rapidamente uma anemia severa se desenvolve, menos
tolerante o paciente se torna à agressão.
A hemoglobina (Hgb), um poderoso transportador de oxigênio, transporta 1,34ml de
oxigênio por grama. A quantidade de oxigênio que irá se dissolver em um mililitro de
plasma é de 0.003 ml por mmHg de pressão parcial de oxigênio (O2) do gás inalado. CaO2
e CvO2 respectivamente, representam o conteúdo arterial ou venoso do oxigênio no sangue.
A fórmula para a determinação do conteúdo arterial de oxigênio é dada à seguir: (1)
CaO2 = ( gr Hgb x 1.34 ml O2 x % O2 Hgb ) + ( 0.003 x mm pO2 )
A oferta de oxigênio (DO2) é calculada multiplicando-se o conteúdo arterial de O2
pelo índice cardíaco (IC) e é calculada pela fórmula seguinte: (2)
IC = débito cardíaco (DC) dividido por ([%]) superfície corporal total (BSA) em m2
DO2 = IC x CaO2
O consumo de oxigênio (VO2) é calculado pela equação de Fink, a qual é dada pela
seguinte fórmula: (3)
VO2 = DC (CaO2 – CvO2)
Na média, o organismo extrai 5 a 6 ml de O2 para cada 100 ml de sangue que circula
na microvasculatura da maioria dos sistemas orgânicos. Níveis fisiológicos normais de
Hgb suprem prontamente as taxas tissulares de extração de oxigênio de 5 a 6 volumes por
cento. Quando a concentração de Hgb cai a 6g/dl, a oferta de oxigênio, para compensar
estas taxas básicas de extração, se torna problemática a é claramente inadequada com o
nível de Hgb abaixo de 3.6 g/dl.
O déficit acumulativo de oxigênio é definido como a integral do tempo de VO2
medido durante e após o estabelecimento do choque menos o VO2 basal requerido durante o
mesmo intervalo de tempo. Pesquisas clínicas em avaliações de pacientes com hemorragias
severas, demonstraram não haver nenhuma chance de sobrevivência se o déficit
9 Professor Clinico Associado de Cirurgia e Professor de Clínica Médica da Escola de Medicina da
Universidade do Estado da Luisiania, Medicina de Urgência do Departamento de Medicina do Hospital
Charity, Nova Orleans, Luisiania, EUA.
73
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
acumulativo de oxigênio exceder 33 L/m2. A Falência Múltipla Orgânica ocorre se o déficit
acumulativo de oxigênio exceder 22L/m2. Todos os pacientes que tenham um déficit
acumulativo de oxigênio de 9 L/m2 sobrevivem sem seqüelas. (4)
Quadro Clínico
A impossibilidade de transfundir hemácias (Hm) em anemias por perdas
excepcionais de sangue ocorre quando o paciente recusa sangue com base em motivações
religiosas ou se o paciente não pode ser submetido à prova cruzada para tipagem e posterior
transfusão. Infecções transmitidas por transfusões (ITT) ainda que estatisticamente menos
prováveis com os testes de ácido nucléico (TAC) [sensíveis para 1 em até 2.000.000 de
unidades transfundidas tanto para o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) quanto para
o da Hepatite C (HCV), ainda compelem os pacientes a exercerem seu direito de recusar
transfusões. (5)
Efeitos inflamatórios e imunomodulatórios indesejáveis de transfusões massiças
também podem ser razão para a busca de alternativas. (6,7). Substitutos do sangue como as
soluções de perfluorocarbono ou de hemoglobina polimerizada acelular ainda estão em fase
de ensaios clínicos randomizados. Enquanto que ambos os enfoques demonstraram
vantagens e desvantagens, nenhum obteve ainda a aprovação final do FDA para o uso
clínico de rotina.(8) Ambos são também compatíveis com a Oxigenioterapia Hiperbárica
(O2HB) adjuvante. A O2HB na anemia por perda excepcional de sangue tem uma antiga e
duradoura aprovação pelos Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) e pelo seu
predecessor, a Healthcare Financing Administration (HCFA). (9,10)
A O2HB intermitente fornece uma forma de retificar clinicamente o déficit
acumulado de oxigênio, nos casos de anemia por perda excepcional de sangue quando a
transfusão não é possível. O paciente pode ser inicialmente submetido a pressões de
tratamento de 2.0 a 3.0 ATA ou 0.2 a 0.3 Mpa (milionésimo de pascal) de oxigênio com
intervalos de ar de 3 a 4 horas com o intervalo de superfície titulado pela recorrência do
déficit de oxigênio. A ocorrência de desfunção orgânica específica (estado mental alterado,
alterações isquêmicas do ECG, diarréia similar à da Doença Celíaca por isquemia de alça
intestinal, hipotensão, oligúria, etc) também pode ser usada como guia de conduta, mas são
menos desejáveis já que sua ocorrência representa uma progressão final de doença ou
injúria. Pelo uso adjuvante de hematínicos, os intervalos de superfície entre os tratamentos
com O2HB podem ser prolongados gradualmente até que o nível de hemoglobina do
paciente atinja valores que permitam a liberação adequada de oxigênio. (11)
Papel da Oxigenioterapia Hiperbárica
Os dois mais prodigiosos sistemas orgânicos dos mamíferos que utilizam oxigênio
são o coração e o cérebro. As taxas de extração de oxigênio desses sistemas baseadas na
atividade dos pacientes são de 6ml de O2 por 100ml de sangue circulante no cérebro e de
10-20ml de O2 por 100ml de sangue circulante no coração.(12)
Ainda em 1959, Boerema demonstrou que porcos que foram submetidos à transfusão
com exsanguinação e reposição com soluções de Ringer com Lactato/dextrose/dextran 6%
74
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
para produzir níveis de hemoglobina de 0.4 a 0.6 g/dL, podiam sobreviver no curto prazo se
fossem submetidos à ventilação assistida com oxigênio em uma câmara hiperbárica a 0.3
Mpa. (13) A O2HB tem repetidamente permitido a sobrevivência em circunstâncias clínicas
nas quais seria claramente impossível sobreviver sem transfusão de sangue.
A terapia com O2HB provê uma forma, nas anemias por perda excepcional de
sangue, de corrigir com sucesso o déficit acumulativo de oxigênio em pacientes
intransfundíveis. (14)
Avaliação Baseada em Evidências da Oxigenioterapia Hiperbárica pelos Critérios
Padronizados de Aprovação do Comitê de Oxigênio Hiperbárico da Undersea &
Hyperbaric Medical Society
Na intervenção médica ressuscitativa, os critérios baseados em evidência da
American Heart Association (AHA) para orientar a intervenção clínica terapêutica são
sabiamente aceitos. (15) O oxigênio normobárico (NBO2) é considerado uma indicação
classe I enquanto a O2HB pode ser uma indicação classe II.b. Estudos controlados em
animais , dão suporte a este posicionamento como referenciado na seguinte tabela (tabela 1)
TABELA 1
Avaliação Baseada em Evidências (29 estudos localizados para revisão)
AHA
NCI-PDQ*
BMJ**
Nível
Classe
6a (16-37) (grupos
II.b. (aceitável e útil) (16-27) (29-30) (34controle decisivos)
37)
Indeterminados(28,31,32,33)
NA
NA
6b (38-43) (grupo controle II.b.(aceitável e útil) (38,39,40)
não decisivo)
Indeterminados (41,42,43,44)
* Pesquisa de informações de pacientes por critérios baseados em evidências do Instituto Nacional
do Câncer (NCI-PDQ) (45)
** Critérios baseados em evidência do Jornal Médico Britânico (BMJ) (46)
Mais consistentemente este corpo de literatura confirma repetidamente a melhor
sobrevivência de modelos animais, tanto nas hemorragias até uma predeterminada pressão
arterial média (modelo de Wiggers) (47) quanto nas de volume hemorrágico fixo. (48).
Ambos os modelos tiveram a sobrevivência de curto e longo prazo aumentada nos grupos
com O2HB sobre os grupos com ar normobárico (ANB) ou com NBO2.
Relatos de casos humanos e séries de casos publicados permitem a aceitação baseada
em evidências similares. Relatos de casos humanos ou series de casos são listados abaixo
(tabela 2) para aprovação uniforme tabulada:
(Um relato mais detalhado dos achados tabulados acima, foi publicado em um artigo de
revisão de um jornal, versando sobre o uso da O2HB na anemia por perda excepcional de
sangue) (57).
75
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Em resumo, tanto pelo suporte de trabalhos com animais quanto pela experiência
clínica em humanos, as análises baseadas em evidências oferecem firme sustentação ao uso
da O2HB como uma opção de tratamento na anemia por perda aguda de sangue, usando os
critérios baseados em evidência da AHA, NCI-PDQ e BMJ.
Tabela 2
AHA
Nível
5 (série de casos e
relatos de casos)
6
Classe
II.b. (aceitável e útil)
(53)
Indeterminado
(11, 49, 52, 55, 56)
11.b. (54)
NCI-PDQ
3.iii (série de casos ou
apresentações não
consecutivos ou não
baseados na população
(11, 49 53, 55, 56)
NA
BMJ
Muito
provavelmente
benéfico
(11, 49-53, 55,56)
NA
Revisão de Utilização e Impacto Financeiro
Recapitulando, a O2HB deveria ser considerada em anemias excepcionais quando os
pacientes não podem receber produtos sanguíneos por razões médicas, religiosas ou por
fortes preferências pessoais. Seu uso deveria ser orientado pelo cálculo do déficit
acumulado de oxigênio do paciente em vez de se esperar por sinais e sintomas de falência
sistêmica ou de algum órgão alvo.
A terapia com O2HB pode ser administrada rapidamente a pressões de 0.2-0.3 Mpa
por períodos de três a quatro horas, três vezes ao dia a quatro vezes ao dia, se intervalos de
ar intratratamentos forem usados. Hematínicos deveriam ser coadministrados associados a
suporte nutricional para corrigir a desnutrição protéica. A terapia com O2HB deveria ser
continuada com redução progressiva do tempo e da freqüência das tabelas de tratamento até
que a hematimetria tenha sido reposta adequadamente pela regeneração natural do paciente
ou pela sua aceitação de transfusão se possível.
O custo de uma única tabela de tratamento com O2HB é comparável ao custo de
uma unidade de concentrado de hemácias.(11) Efeitos colaterais da O2HB são poucos e
infreqüentes (58,59,60,61) e a segurança da Oxigenioterapia Hiperbárica intra-hospitalar
nos Estados Unidos tem sido muito boa até a atualidade.
Bibliografia:
1. Van Slyke DD, Neill JM. The determination of gases in blood and other solutions by vacuum
extraction and manometric measurement. J Biol Chem 1924;61:523-573.
2. Chance EM, Chance B. Oxygen delivery to tissue: calculation of oxygen gradient in the cardiac cell.
Adv Exp Med Biol 1988;222:69-75.
3. Fick A. Uber die messing des Blut Quantums in der Herzentrikeln, SB Phys-Mad Ges Werzburg
16,1870.
4. Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB. Tissue oxygen debt as a determinant of lethal and nonlethal
post- operative organ failure. Crit Care Med 1988;16:1117-1120.
76
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
5. Goodnough LT, Schander A, Brecher ME. Transfusion medicine: looking into the future. Lancet
2003;361:161-169.
6. Johnson JL, Moore EE, Gonzalez RJ, et al. Alteration of the post-injury hyperinflammatory
response by means of resuscitation with a red cell substitute. J Trauma 2003;54:133-140.
7. Vamvakas EC. Transfusion associated cancer recurrence and post-operative infection: meta-analysis
of randomized controlled clinical trials. Transfusion 1996;36:175-186.
8. Winslow RM. Blood substitutes. Curr Opin Hematol 2002;9:146-151.
9. Hyperbaric oxygen therapy: a committee report. Kindwall EP (ed.). Kensington: Undersea and
Hyperbaric Medical Society, 1977.
10. Hyperbaric oxygen therapy: a committee report. Hampson NB (ed). Kensington: Undersea and
Hyperbaric Medical Society, l 999:35-36.
11. Hart GB. Hyperbaric oxygen and exceptional blood loss anemia. In: Kindwall EP, Whelen HT, ads.
Hyperbaric Medicine Practice 2nd ed. revised. Flagstaff: Best Publishing Company, 1999:741-751.
12. Brozak J, Grande F. Body composition and basal metabolism in man correlation analysis versus
physiologic approach. Human Biol 1955;27:22-31.
13. Boerema I, Meyne NG, Brummelkamp WK, et al. Life without blood. Arch Chir Neerl 1959;11:7084.
14. McLoughlin PL, Cope TM, Harrison JC. Hyperbaric oxygen therapy in management of severe acute
anemia in a Jehovah's Witness. Anesthes 1999;54:879-898.
15. Cummins RO, Hazinski MF, Kerber RE, et al. Low-energy biphasic waveform defibrillation:
evidence-based review applied to emergency cardiovascular care guidelines. Circulation
1998;97:1654-1667.
16. Burnet W, Clark RG, Duthie HL, et at. The treatment of shock by oxygen under pressure. Scot Med
J 1959;4:535-538.
17. Cowley RA, Attar S. Esmond WG, et al. Electrocardiographic and biochemical study in
hemorrhagic shock in dogs treated with hyperbaric oxygen. Circulation 1963;27:670-675.
18. Blair E, Henning G. Esmond WG, et al. The effect of hyperbaric oxygenation (OHP) on three forms
of shock - traumatic, hemorrhagic, and septic. J Trauma 1964;4:652-663.
19. Clark RG, Young DG. Effects of hiperoxygenation and sodium bicarbonate in hemorrhagic
hypotension. Brit J Surg 1965;52:705-708.
20. Cowley LA, Attar S, Blair E, et at. Prevention and treatment of shock by hyperbaric oxygenation.
Ann NY Acad Sci 1965;117:673-683.
21. Elliot DP, Paton BC. Effect of l 00% oxygen at I and 3 atmospheres on dogs subjected to
hemorrhagic hypotension. Surg 1965;57:401-408.
22. Attar S, Scanlan E, Cowley RA. Further evaluation of hyperbaric oxygen in hemorrhagic shock. In:
Brown IW, Cox B eds. Proceedings of the Third International Congress on Hyperbaric Medicine.
Washington DC: NAS/NRC, 1965:417-424.
23. Jacobson YG, Keller ML, Mundth ED, et al. Hyperbaric oxygen therapy in experimental
hemorrhagic shock. In: Brown IW, Cox B, ads. Proceedings of the Third International Congress on
Hyperbaric Medicine. Washington DC:NAS/NRC,425-431.
24. Jacobson YG, Keller MI., Mundth ED, et al: Hemorrhagic shock: influence of hyperbaric oxygen on
metabolic parameters. Calif Med 1966;105:93-96.
25. Navaho RU. Ferguson CC. Treatment of experimental hemorrhagic shock by the combined use of
hyperbaric oxygen and low-molecular weight dexter. Surg 1968;63:775-781.
26. Dol Y. Onji Y. Oxygen deficit in hemorrhagic shock under hyperbaric oxygen. In: Wada J, Iwa T,
eds. Proceedings of the Fourth International Congress on Hyperbaric Medicine. Baltimore: Williams
and Wilkins, 1970:181-184.
27. Necas E, Neuwirt J. Lack of erytropoietin in plasma of anemic rats exposed to hyperbaric oxygen.
Life Sci 1969;8:1221-1228.
28. Oda T, Takeori M. Effect of viscosity of the blood on increase in cardiac output following acute
demodulation. In: Wada J, Iwa T, eds. Proceedings of the Fourth International Congress on
77
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Hyperbaric Medicine. Baltimore: Williams and Wilkins, 1970:191-196.
29. Norman JN. Hemodynamic studies in total blood replacement. Biblio Haema 1975;41:203-208.
30. Luenov AN. Yakovlev MN. Role played by cerebral nitrogen metabolism in the mechanism of the
therapeutic oxygen effects under high pressure in the hemorrhagic shock. Biull Eksj Biol Med
1977;83:4 18-420.
31. Gross DR. Moreau PM, Jabor M, Welch DW, Fife WP. Hemodynamlc effects of dextran-40 on
hemorrhagic shock during hyperbaric and hyperbaric hyperoxia. Aviat Space Environ Med
1983;54:413-419.
32. Gross DR, Moreau PM, Chaikin BN, et al. Aerodynamic effects of lactated Ringers' solution on
hemorrhagic shock during exposure to hyperbaric air and hyperbaric hyperoxia. Aviat Space
Environ Med 1983;54:70l-708.
33. Gross DK Dodd KT, Welch DW, Fife WP. Hemodynamic effects of 10% dextrose and of dextran70 on hemorrhagic shock during exposure to hyperbaric air and hyperbaric hyperoxia. Aviat Space
Environ Med 1984;55:1118-1128.
34. Bitterman H, Reissman P, Bittennan N, et at. Oxygen therapy in hemorrhagic shock. Circ Shock
1991;33:183-l9l.
35. Wen-Ren L. Resection of aortic aneurysms under 3 ATA of hyperbaric oxygenation. In: Bakker DJ,
Cramer JS, ads. Proceedings of the Tenth International Congress of Hyperbaric Medicine. Flagstaff:
Best Publishing Company, 1992:94-95.
36. Adir Y, Bitterman N, Katz E, et al. Salulary consequences of oxygen therapy or long-term outcome
of hemorrhagic shock in awake, unrestrained rats. Undersea Hyperbar Med 1995;22:23-30.
37. Yamashita M, Yamashita M. Hyperbaric oxygen treatment attenuates cytosine induction after
massive hemorrhage. Am J Physiol Endocrin Metab 2000;28:E811-E816.
38. Boerema I, Meyne NG, Brummelkamp WK, et al. Life without blood: a study of the influence of
high atmosphere pressure and hypothermia on dilution of the blood. J Cardiovasc Surg 1960;1:133146.
39. Attar S, Esmond WG, Cowley RA. Hyperbaric oxygenation in vascular collapse. J Thoracic
Cardiovasc Surg 1962;42:759-770.
40. Trytyshnikov IM. Effect of acute massive blood loss during hyperbaric oxygen therapy on nucleic
and metabolism in the albino rat liver. Biull Eksp Biol Med 1974;77:23-25.
41. Frank HA, Fine J. Traumatic shock V: a study of the effect of oxygen on hemorrhagic shock. J Clin
Invest 1943;22:305-314.
42. Whalen RE, Moor GF, Mauney FM, et al. Hemodynamic responses to "Life Without blood" In:
Brown IW, Cox B, eds. Proceedings of the Third International Congress on Hyperbaric Medicine.
Washington DC: NAS/NRC,402-408.
43. Barkova EN, Petrov AV. The effect of oxygen barotherapy on erythopoeisis in the recuperative
period following hemorrhagic collapse. Buill Eksp Biol Med 1976;81:156-158.
44. Marzella L, Yin A, Darlington D, et al. Hemodynamic responses to hyperbaric oxygen
administration in a rat model of hemorrhagic shock. Circ Shock 1992;37:12.
45. CancerNet. Levels of evidence: explanation in therapeutic studies (PDQ). Internet Service of the
National Cancer Institute, 1999.
46. Barton S, ed. Clinical Evidence. London: BMJ Publishing Group, 2001.
47. Wiggers CJ, Werle JM. Exploration of method for standardizing hemorrhagic shock. Proc Soc
Exper Biol Med 1942;49:604.
48. Bellamy RF, Maningas PA, Wenger BA, et al. Current shock models and clinical correlations. Ann
Emerg Med 1986;15:1392-1395.
49. Ledingham IM. Hyperbaric oxygen in shock. Anes Clin 1969;7:819-839.
50. Amonic RS, Cockett ATK, Lonhan PH, et at. Hyperbaric oxygen therapy in chronic hemorrhagic
shock. JAMA 1969;208:2051-2054.
51. Hart GB. Exceptional blood loss anemia. JAMA 1974;28:1028-1029.
52. Myking Oa Schreinen A. Hyperbaric oxygen in hemolytic crisis. JAMA 1974;227:1161-1162.
78
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
53. Hart GB, Lennon PA, Strauss MB. Hyperbaric oxygen in exceptional acute blood loss anemia. J
Hyperbar Med 1987;2:205-210.
54. Meyerstein N, Mazor D, Tsach T, et at. Resistance of ullman red blood cells to hyperbaric oxygen
under therapeutic conditions. J Hyperbar Med 1989;4:1-5.
55. Young BA, Burns JR. Management of the severely anemic Jehovah's Witness. Ann Int Med
1992;119:l70.
56. McLaughlin PL, Cope TM, Harrison JC. Hyperbaric oxygen therapy in management of severe acute
anemia in a Jehovah's Witness. Anesthesia l 999;54:891-895.
57. Van Meter KW. A systematic review of the literature reporting the application of hyperbaric oxygen
in the treatment of exceptional blood loss anemia: an evidence-based approach. Undersea Hyperbar
Med submitted.
58. Hillard JR.. Severe claustrophobia in a patient requiring hyperbaric oxygen treatment.
Psychosomatics 1990;31:107-108.
59. Ross ME, Yolton DP, Yolton RL, et al. Myopia associated with hyperbaric oxygen therapy.
Optometry and Vision Sci 1996;73:487-494.
60. Blanchard J, Toma A. Bryson P, et at. Middle ear barotrauma in patients undergoing hyperbaric
oxygen therapy. Clin Otolaryn 1996;2l :400-403.
61. Youngberg JT, Myers AM. Complications from hyperbaric oxygen therapy. Ann Emerg Med
1990;19:1356-1357.
79
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
8 - ABSCESSO CRANIANO
Irving Jacoby, M.D., FACEP 10
Fundamentação
O termo “abscesso intracraniano” (AIC) inclui as seguintes desordens: abscesso
cerebral, empiema subdural e empiema epidural. Estas desordens compartilham muitas
similaridades diagnósticas e terapêuticas e freqüentemente origens patofisiológicas muito
semelhantes.
A mortalidade total descrita em seis series de casos de AIC de diferentes países
durante os anos de 1981-1986 variou de 10% a 36% com uma soma total de óbitos de 22%.
(Tabela 1) (1-6). Durante os anos de 1987-1993, a mortalidade pode ter decaído
discretamente, com a soma total de óbitos de 18% (Tabela 2) (7-21). Do total destes 21
estudos, a mortalidade média ainda permanece em 20%. Este dado é confirmado na
literatura recente (22).
Tabela 1: Taxa de Mortalidade por Abscesso Intracraniano 1981-1986
Autor (referência)
Ano
País
Nº de pacientes
Yang (1)
1981
China
400
Anderson (2)
1981
Inglaterra
90
Dohmann(3)
1982
Austrália
28
Britt(4)
1983
Estados Unidos
14
Cowie (5)
1983
Inglaterra
89
Harris(6)
1985
Estados Unidos
15
Total
636
Tabela 2: Taxa de Mortalidade por Abscesso Intracraniano 1987-1993
Autor (referência)
Ano
País
Nº de pacientes
Ferriero (7)
1987
Estados Unidos
17
Pattisapu (8)
1987
Estados Unidos
8
Miller (9)
1988
Inglaterra
100
Schliamser (10)
1988
Suécia
54
Basit (11)
1989
Arábia Saudita
21
Szuwart (12)
1989
Alemanha
38
Witzmann (13)
1989
Áustria
38
Pathak (14)
1990
Índia
41
Kratimenos (15)
1991
Inglaterra
14
McIntyre (16)
1991
Austrália
14
Bagdatoglu (17)
1992
Turquia
78
Seydoux (18)
1992
Suíça
39
Bok (19)
1993
África do Sul
21
Stapleton (20)
1993
Inglaterra
11
Yang (21)
1993
China
140
Totais
634
10
Nº de óbitos %
91 (23%)
9 (10%)
10 (36%)
5 (36%)
24 (27%)
3 (22%)
142 (22%)
Nº de óbitos %
1 (6%)
0 (0%)
20 (20%)
17 (31%)
5 (24%)
10 (26%)
7 (18%)
10 (24%)
2 (14%)
3 (21%)
16 (20%)
5 (13%)
5 (24%)
3 (27%)
11 (8%)
115 (18%)
Professor de Clínica Médica e Cirurgia, Diretor Assistente do Departamento de Emergência e Diretor
Associado do Centro Médico Hiperbárico da Faculdade de Medicina da Universidade da Califórnia em San
Diego. San Diego, Califórnia, EUA
80
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Fatores possivelmente responsáveis pela redução na mortalidade incluem: (a)
diagnóstico precoce e exato usando Tomografia Computadorizada (TC), (b) cirurgias
minimamente invasivas, ex. aspiração com sonda de pequeno calibre orientada por TC, e
(c) melhor conhecimento da bacteriologia do AIC em conjunto com adequada
antibioticoterapia.
Devido à redução da mortalidade, há uma tendência geral em direção a uma conduta
terapêutica mais conservadora na abordagem de pacientes com AIC. Isto é refletido na
atual literatura internacional. Entretanto, pacientes com certas condições e complicações
ainda implicam em maiores problemas terapêuticos. Estes casos incluem pacientes com: (a)
abscessos múltiplos, (b) abscessos em localizações profundas ou em áreas dominantes, (c)
com comprometimento imunológico, e (d) aqueles que não respondem ou que apresentam
mais deterioração mesmo com tratamento cirúrgico e antibioticoterapia.
Nestas circunstâncias, a Oxigenioterapia Hiperbárica (O2HB) adjuvante pode
representar uma vantagem terapêutica. Uma variedade de mecanismos pelos quais a O2HB
poderia oferecer benefício nos AIC pode ser postulada. Primeiro, altas concentrações de
oxigênio pode inibir a flora encontrada nos AIC, cuja predominância é de anaeróbios. (14,23-40). Segundo, a O2HB pode causar uma redução no edema cerebral perifocal (41-47).
Terceiro, a O2HB tem o potencial de otimizar os mecanismos de defesa do
organismo (48,49). Finalmente, a O2HB foi considerada ser benéfica em casos de
concomitante osteomielite de crânio. (40,50).
A experiência preliminar usando a O2HB adjuvante para tratar pacientes com AIC
tem sido favorável. Até hoje, 48 desses pacientes foram tratados com uma taxa de
mortalidade de 2%. Isto inclui 16 pacientes consecutivos relatados em uma série da
Alemanha, (39,51-54), 18 pacientes tratados na Áustria (55), 8 pacientes tratados na França
(4 com abscesso cerebral; 4 com empiema subdural e epidural)(56), e um grupo adicional
de 6 pacientes tratados sob as mesmas condições em vários centros nos Estados Unidos. A
única morte até hoje ocorreu em um paciente com empiema epidural o qual sofreu infarto
venoso de hemisfério por trombose de seio longitudinal superior antes de ser direcionado
para a Oxigenioterapia Hiperbárica. (56).
A O2HB adjuvante deveria ser considerada sob as seguintes condições:
1) Abscessos Múltiplos
2) Abscessos em localizações profundas ou em áreas dominantes
3) Pacientes imunológicamente comprometidos
4) Em situações em que a cirurgia é contra-indicada ou quando o paciente é de alto
risco cirúrgico.
5) Não houver respostas ou houver piora apesar do tratamento cirúrgico padrão (ex:
1-2 aspiração com agulha) e antibioticoterapia.
A baixa mortalidade dos pacientes com AIC tratados com O2HB como terapêutica
adjuvante é muito encorajadora. Entretanto apenas um limitado número de casos foi
reportado até hoje. Em uma tentativa de coletar informações em uma população maior de
pacientes tratados para que comparações estatísticas válidas possam ser feitas, o Comitê de
81
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Terapia com O2HB da UHMS está coletando relatos de casos adicionais de tais pacientes. É
solicitado que os parâmetros críticos do caso e os resultados dos tratamentos sejam
enviados para o Chefe do Comitê no endereço informado na primeira página deste
documento. Um questionário específico será enviado ao médico que estiver realizando o
tratamento com O2HB para garantir que as informações necessárias referentes ao caso
serão registradas.
Revisão da Indicação
A Oxigenioterapia Hiperbárica é administrada a pressões de 2.0 a 2.5 atmosferas
absolutas, com administração de oxigênio de 60 a 90 minutos por tratamento. O tratamento
com O2HB pode ser de uma a duas sessões por dia dependendo das condições de cada
paciente. Na fase inicial, tratamentos duas vezes por dia podem ser considerados. O
número ótimo de sessões de O2HB para AIC é desconhecido. A duração do curso de
tratamento deve ser individualizada, baseada na resposta clínica do paciente assim como
nos achados radiológicos. Na maior série de pacientes com AIC tratados O2HB, o número
médio de sessões de câmara foi 13 na ausência de osteomielite. Sugere-se a revisão da
indicação após 20 tratamentos.
Impacto Financeiro
Diante da alta morbidade e mortalidade do AIC e do fato que a O2HB é
relativamente não invasiva e tem um baixo índice de complicações, a relação riscobenefício favorece o uso coadjuvante da O2HB em pacientes selecionados com abscesso
intracraniano.
Bibliografia:
1. Yang SY. Brain abscess: A review of 400 cases. J Neklrosurg 1981;55:794-799.
2. Alderson D, Strong AJ, Ingham HR, Selkon JB. Fifteen-year review of the mortality of brain
abscess. Neurosurg 1981;8(1):1-6.
3. Dohrmazuz PJ, Elrick WL. Observations on brain abscesses. Review of 28 cases. Med J Aust
1982;2(2):8l-83.
4. Britt RH, Enzmam| DR. Clinical stages of human brain abscesses on serial CT scans after contrast
infusion. Computerized tomographic and neurophysiological correlations. J Neurosurg
1983;59(12):972-989.
5. Cowle R, Williams B. Late seizures and morbidity after subdural empyema. J Neurosurg
1983;58(4):569-573.
6. Harris LF, Maccubbin DA, Triplett JN Jr, Haws FR. Brain abscess: Recent experience at a
community hospital. South Med J 1985;78(6):704-707.
7. Ferriero DM, Derechin M, Edwards MS, Berg BO. Outcome of brain abscess treatment in children.
Reduced morbidity with neuroimaging Pediatr Neurol 1987;3:148- l 52.
8. Pattisapu JB, Parent AD. Subdural empyema in children. Pediatr Neurosc 1987;13:251-254.
9. Miller ES, Dias PS, Uttley D. CT scanning in the management of intracranial abscess: A review of
100 cases. Br J Neurosurg 1988;2:439-446.
10. Schliamser SE, Baeckmann K, Norrby SR. lntracranial abscesses in adults: An analysis of 54
consecutive cases. Scand J Infect Dis 1988;20:1-9.
11. Basit AS, Ravi B, Banerji AK, Tandon PN. Multiple pyogenic brain abscesses: An analysis of 2 l
82
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989;52:591-594.
12. Szuwart U, Brandt M, Bermefeld H, Tewes G. Hirnabszess und subgoal's Empyem aus
bakteriolgischer Sicht. (Brain abscess and subdural empyema from the bacteriologic viewpoint).
Zent bl Chir 1989;114:534-544.
13. Witznzazuz A, Bel-an H, Boehm-lurkovic H, Reisecker F, Leblhuber F. Der Habszess.
Prognostische Faktoren. (Brain abscess: Prognostic Factored. Dtsch Med Wochenschr 1989;114:8590.
14. Pathak A, Shanna BS, Mathuriya SN, Khosla VK, Khandelwal N, Kak VK. Controversies in the
management of subdural empyema: A study of 4 l cases with review of literature. Acta Neurochir
1990;102:25-32.
15. Kratimenos G, Crocked HA. Multiple brain abscess. A review of fourteen cases. Br J Neurosurg l
991;5:153-161.
16. McIntyre PB, Lavercombe PS, Kemp RJ, Mctllollnack JG. Subdural and epidural empyema:
diagnostic and therapeutic problems. Med J Aust 1991;154:653-657.
17. Bagdatoglu H, Ildan F, Cetinalp E, Doganay M, Boyar B. Uzuneyupoglu Za Haciyakupoglu S,
Karadayi A. The clinical presentation of intracranial abscesses: A study of eighty-eight cases. J
Neurosurg Sci 1992;36: 139-143.
18. Seydoux C, Francioli P. Bacterial brain abscesses: Factors influencing mortality and sequelae. Clin
Infect Dis 1992;15:394-401.
19. Bok AP, Peter JC. Subdural empyema: Burr holes or craniotomy? A retrospective computerized
tomography-era analysis of treatment in 90 cases. J Neuro Surg 1993;78:574-578.
20. Stapleton SR, Bell BA, Uttley D. Stereotactic aspiration of brain abscesses: Is this the treatment of
choice? Acta Neurochir 1993;121:15-19.
21. Yang SY, Zhao CS. Review of 140 patients with brain abscess. Surg Neurol 1993;39:29-296.
22. Palmer JD. Neurosurgery 96. Churchill Livingstone, New York 1996:875-879.
23. Borovich B, Braun J, Honigman S, Joachims HZ, Peyser E. Supratentorial and parafalcial subdural
empyema diagnosed by computerized tomography: Case report. J Neurosurg 1981;54(1):105-107.
24. Bradley PJ, Manning KP, Shaw MDM. Brain abscesses secondary to paranasal sinusitis. J Laryngol
Otol 1984;98(7):719-725.
25. Britt RH, Enzmann DR, Placone R, C Jr, Obana WG, Yeager AS. Experimental anaerobic brain
abscess: Computerized tomographic and neuropathological correlations. J Neurosurg
1984;60(6):1148-1159.
26. Bronitsky K Heim CR, McGee ZA. Multifocal brain abscesses: Combined medical and
neurosurgical therapy. South Med J 1982;75(10):1261-1263.
27. Brook 1. Bacteriology of intracranial abscess in children. J Neurosurg 1981;54(4):484-488.
28. Brook I, Friedman EM. Intracranial complications of sinusitis in children. A sequels of periodical
abscess. Ann Otol Rhinol Laryngol 1982;91(1):41-43.
29. Bryan CS, Clark RM. Cure of anaerobic brain abscess with minimal surgical intervention. South
Med J 1982;75(6):771-772.
30. DeMoor MMA, Beatty DW. Brain abscess in children due to Streptococcus milleri. A report of two
cases. S Afr Med J 1985;68(9):679-680.
31. Ercius MS, Dempsey K Chandler WF. Successful treatment of solitary thalamic abscess. Case
Report. J Neurosurg 1982;56(6): 865-867.
32. Fischer EG, McLennan JE, Suzuki Y. Cerebral abscess in children. Am J Dis Child
1981;135(8):746-749.
33. Fredticka DN. Endocarditis and brain abscess do to Bacteroides oralis J Infect Dis 1982;145(6):918.
34. Freeman J. Changing concepts in the management of otitis intracranial infection: Use of
computerized axial tomography in the early detection and monitoring of cerebrates. Laryngoscope
1984;94 (7):907-911.
35. Gil-Carcedo LM, Izquierdo TM, Gonzales M. Intracranial complications of frontal sinusitis. A
report of two cases. J Layngol Otol 1984;98(9):941-945.
83
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
36. Gillet GR Garner JE, Bremmer DA. Antimicrobial management of intracranial abscess. Aust NZ J
Surg 1984;54(3):253-255.
37. Grace A, Drake-Lee A. Role of anaerobes in cerebral abscesses of sinus origin. Br Med J Clin Res
Ed 1984;288(6419):758-759.
38. Kaplan K. Brain Abscess. Med Clin North Am 1985;69(2):345-360.
39. Lampl L, Frey G, Dietze T, Tratlschel M. Hyperbaric Oxygen in Intracranial Abscesses. J
Hyperbaric Med 1989;4(3):111-126.
40. Madsen ST. Sepsis, endocarditis and brain abscess. Scan J Gastroenteric 1983;85(Suppl):48-54.
41. Miller JD, Fitch W, Ledingham IM, Jennets WB. The effect of hyperbaric oxygen on experimentally
increased intracranial pressure. J Neurosurg 1970;33:287-296.
42. Miller JD, Ledhyham IM. Reduction of increased intracranial pressure: Comparison between
hyperbaric oxygen and hyperventilation. Arch Netlrol 1971;24:210-216.
43. Mogami H, Hayakawa T, Kanai N, Kuroda R, Yamada R, lkeda T, Katsurada K, Sugimoto T.
Clinical application of hyperbaric oxygenation in the treatment acute cerebral damage. J Neurosurg
1969;31:636-643.
44. Moody RA, Mead CO, Ruamsuke S, Mullan S. Therapeutic value of oxygen at normal and
hyperbaric pressure in experimental head injury. J Neurosurg 1970;32:51-54.
45. Ohta H, Yasui N, Kitarni K, Kawamtlra S, Nemoto M, Hiruma Y, Suzuki E. Intracranial pressure
and hyperbaric oxygenation. In: Kindwall EP, eds. Proceedings of the 8th International Congress on
Hyperbaric Medicine. Flagstaff AZ: Best Publishing Co., 1987:68-72.
46. Peirce EC II, Jacobson JH II, Cerebral edema. In: Davis JC, Hunt TK, eds. Hyperbaric Oxygen
Therapy. Bethesda, MD: Undersea Medical Society, 1977:287-301.
47. Sukoff MH, holly SA, Espinosa OE, Jacobson JH II The protective effect of hyperbaric oxygenation
in experimental cerebral edema. J Neurosurg 1968;29:236-24 l.
48. Chambi IP, Ceverha B, Hart GB, Strauss M. Effect of hyperbaric oxygen therapy on the
permeability of the blood-brain-barrier (abstract). Eighth International Congress on Hyperbaric
Medicine. Long Beach, CA 1984.
49. Hohn DC. Oxygen and leukocyte microbial killing. In: Davis J, Hunt TK, eds. Hyperbaric Oxygen
Therapy, Bethesda, MD. Undersea and Hyperbaric Medical Society 1977:101-110.
50. Davis JC. The role of hyperbaric oxygen in infectious disease. J Hyperbaric Med 1987;2(3):129131.
51. Lampl L, Frey G, Milder FO, Woerner U. Multiple anaerobic brain abscesses - life saving HBO
therapy 8th International Congress on Hyperbaric integrated with intensive care. In: Kindwall E, eds.
Proceedings of the 8th Medicine, Flagstaff. AZ: Best Publishing Co 1987; 107-111.
52. Lampl L, Frey G, Albert F, Dietze T. Intlracranial abscesses - rational for a therapeutic approach by
hyperbaric oxigenatio In: Proceedings of the 9th International Congress on Hyperbaric Medicine.
Med Convention Services, Heidelberg, Victoria, Australia, 1989:74-80.
53. Lampl L, Frey G, Bock KH. Hyperbaric oxygen in intracranial abscesses - update of a series of 13
patients (abstract). Undersea Biomedical Research 1992;19(Suppl):83.
54. Lampl L, Ruhr P, Kunz U, Hehl K, Schneider M. Brain abscess management by adjutant HBO in a
pediatric patient - A case report. In: Marroni A, Oriani G, Wattel F, ads. Proceedings of the
International Joint Meeting on Hyperbaric and Underwater Medicine (EUBS, ECHM, ICHM,
DAN). Milano, Italy: 1996;401-406.
55. Sumer B, Legat JA, Smolle-Juttner FM. Brain abscess before and after HBO 12th Proc Sc Soc
Physiol, Syria 1996.
56. Mathieu D, Wattel F, Neviere R, Bocquillon N. Intracranial infections and hyperbaric oxygen
therapy: A five year experience (abstract). Undersea Hyperbaric Med l999;26(Suppl):67.
REFERÊNCIAS RELACIONADAS ADICIONAIS:
a. Case Records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinopathological exercises. Case 684
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
193. N Engl J Med 1983;308(6):326-332.
b. Garvey G. Current concepts of bacterial infections of the central nervous system: J Neurosurg
1983;59(11):735-744.
c. Goett U, Holbach KH. Hyperbare Sauerstoftherapie bei Netlrochilllrgishen Patienter. Anaesthetist
1969;18(5):139-145.
d. Gottlieb SF. Oxygen under pressure and microorganisms. 1: Hyperbaric Oxygen Therapy, JC Davis
and TK Hunt, ads. Bethesda, MD. Undersea Medical Society 1977:77-79.
e. Hart GB, Mader JT, Wong GA. Case discussions of patients with anaerobic brain abscesses.
Presented at the 9th Annual Conference on the Clinical Applications of Hyperbaric Oxygen.
Acapulco, Mexico, l984.
f. Heimbach ran, Boerema 1, Brummelknmp WH, Wolfe WG. Current therapy of Gas Gangrene. In:
Hyperbaric Oxygen Therapy, Davis JC and Hunt TK, eds. Bethesda, MD. Undersea and Hyperbaric
Medical Society 1977:53-176.
g. Holbach KH, Wassmafm H, Hoheluchter Kl-, Jain KK. Differentiation between reversible and
irreversible post- stroke changes in brain tissue: Its relevance for cerebrovascular surgery. Surg
Neurol 1977;7:325-331
h. Holbach KH, Wassmann H, Kolberj T. Verbesserte Reversibilitat des traumatischen
Mittelhsyndroms bei Anwendung de hyperbaric Oxfgenlelxlng. (Improved reversibility of the
traumatic midbrain syndrome using hyperbaric oxygen). Ada Neurochir 1974;30:247-256.
i. Ollodart RM. Effects of HBO and antibiotics on aerobic organisms (abstract). In: Brown IW, Fox
BG, eds. Proceedings of the 3rd International Congress on Hyperbaric Medicine. Durham, NC:
Duke University, 1966;1404:565-571.
j. Petrovsky BV, Tsatsanidi K, Bogomolova N, Tuganbekov T. Rodionov V. Treatment of peritonitis
caused by non-spore forming anaerobic bacteria. In: Kindwall EP. eds. Proceedings of the 8th
International Congress on Hyperbaric Medicine. Flagstaffs AZ: Best Publishing Co. 1987;100-106.
k. Schreiner A, Tsnjum S, Digranes A. Hyperbaric oxygenation in Bacteroides infections. Acta Chir
Scan 1974;140:73-76.
l. Sukoff MH, Ragatz RE. Hyperbaric oxygen for the treatment of acute cerebral edema.
Nettrosurgery 1982;10:29-38.
m. Svanteson a, Nordstrom CH, Rausing A. Non-traumatic brain abscess. Acta Neurochir 1988
85
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
9. INFECÇÕES NECROTIZANTES DE PARTES MOLES
Michael Lepawsky, B.A., M.D., CCFP(C), FCFP11
Fundamentos
Terapia com oxigênio hiperbarico é um tratamento coadjuvante a cirurgia e antibióticos aceito para
infecções necrotizantes de tecidos moles. Tais condições podem resultar de uma única ou uma combinação
de populações de microorganismos. Elas podem ser aeróbias ou anaeróbias. Algumas infecções
necrotizantes parecem ser o resultado de uma combinação sinergística de organismos . Tais infecções
apresentam-se numa ampla variedade de formas clinicas, especialmente após trauma, cicatriz cirúrgica, e/ou
ao redor de corpos estranhos. O hospedeiro é freqüentemente comprometido em algumas delas,
freqüentemente com diabetes, vasculopatias ou ambos. Infecções tipicamente causam hipóxia tecidual local
(1) e , em caso de infecções necrotizantes, esta é exacerbada por uma endarterite oclusiva induzida pela
infecção (2). Adicionalmente, o efeito tóxico e o seqüestro de leucócitos intravascular ocorrem na presença
de certos organismos associados com infecções necrotizantes de tecidos moles, resultando em uma
diminuição de neutrofilos polimorfonucleares no sítio de infecção
Hipóxia profunda prejudica a função dos PMN , com um sitio de infecção desenvolve, metabolismo
por organismos facultativos promove depleção do oxigenio que é disponível. Esta ação, bem como o
acumulo de produtos metabólicos reduzem o potencial de redução de oxidação (Eh). Condições assim
promovem o crescimento de bactérias anaeróbias. O metabolismo da combinação de flora aeróbia e
anaeróbia diminuem o potencial de redução de oxidação (Eh) e o nível de oxigenio tissular promovendo
uma aceleração no processo infeccioso. Estas mudanças servem para promover o crescimento de ainda
mais organismos fastidiosos.
A presença de gás tecidual identificadas, podem ser produzidas em muitas associações de flora
infecciosa. Embora o dióxido de carbono (CO2) seja uma dos produtos finais do metabolismo aeróbico, é
prontamente dissipado e clareado pelo tecido, raramente acumula em tecidos. A oxidação incompleta de
substratos pelas bactérias anaeróbias facultativas pode resultas na produção de gases menos solúveis como
H2, H2S e CH4, já estes acumulam em tecidos. A presença desses gases indica rápida multiplicação
bacteriana a um baixo potencial de redução de oxidação ( Eh).
O principal tratamento para infecções necrotizantes de tecidos moles são desbridamento cirúrgico e
administração de antibióticos sistêmicos. Oxigênio hiperbárico (HBO2) é recomendado como terapia
adjuvante somente naqueles casos onde a mortalidade e morbidade são altamente esperadas apesar do inicio
do tratamento padronizado agressivo. HBO2 foi usado no passado por causa dos benefícios antecipados em
diminuir a interação sinergística presente nas infecções mistas. O aumento da tensão de oxigênio tissular será
inverso ao efeito do crescimento de bactérias anaeróbias por mecanismo tóxico direto, bem como pelo
aumento do potencial de redução de oxidação ( Eh ) tissular (5-8). Pesquisadores têm também demonstrado
que bactérias anaeróbias forçadas podem inibir fagocitose de organismos facultativos por PMN. (9-11).
Oxigênio hiperbárico mostrou também melhorar estes efeitos desde que o aumento de oxigenação aumenta
a função de PMN ( 12,13) e a eliminação bacteriana. Isto tem sido sugerido recentemente pela rapidez da
necrose tecidual estreptocócica e por clostridios, como uma conseqüente interação endotélio-leucócito,
11
Diretor Médico do Centro Médico Hiperbárico do Hospital Memorial Geral de Vancouver William
George Trapp. Professor Clínico Assistente da Faculdade de Medicina da Universidade da Columbia
Britânica, Vancouver, Canadá.
86
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
levando a progressiva insuficiência vascular e necrose isquêmica (16). Bryant e coautores têm demonstrado
que a toxina clostridiana theta e a estreptolisina-O, quase idênticas a citolisina tiol-ativada, regula moléculas
de aderência endotelial (E-selectina, fator ativador de plaquetas, e ICAM-1) bem como as moléculas de
aderência de granulócitos CD116/CD18 (17,18). In vitro, esta interação resulta em aderência de PMN ao
endotélio e após, algumas horas, citotoxicidade das células endoteliais de camada única (19). HBO2 tem
demonstrado diminuir a aderência neutrofílica por inibição seletiva da função beta-2 integrina, prevenindo
aderência persistente de PMN ao endotélio em modelo de injúria por monóxido de carbono (20). Trabalhos
adicionais são necessários para demonstrar mecanismo similar de ação em feridas necrotizantes.
Mecanismos estudados como estes descritos acima apóiam os benefícios do HBO2 descritos em relatos
clínicos abaixo.
Clinicamente, os marcadores de infecções necrotizantes de tecidos moles por associação
aeróbica/anaeróbicos são: necrose tecidual, secreção purulenta, produção de gás, tendência para o processo
infeccioso escavar através do tecidos moles profundamente e planos fasciais. Sem aparente envolvimento da
pele em estágios iniciais. A classificação exata das várias entidades nesta categoria de infecção é a facilidade
de anteceder seu curso, quando os níveis anatômicos de envolvimento da pele, tecido subcutâneo,
envolvimento de fáscia superficial versus profunda, e infecção muscular podem ser determinado durante
exploração da ferida. No entanto como o progresso da infecção, distinção entre algumas das entidades
clinicas podem tornar-se borradas como necrose total da espessura da pele, gordura, fáscia e músculo ocorre
através de direta extensão da infecção.
Como apresentado, pode ser difícil diferenciar estas infecções necrotizantes de tecidos moles como
mionecrose/miosite clostridianas até as culturas estarem disponíveis. Pode haver também sobreposição no
manejo clinico de cada forma. Considerando sua evolução histórica, continua sendo útil examinar as
categorias de infecção separadamente na ordem do cálculo de risco , antecipando complicações, e
identificando quando terapia coadjuvante com oxigênio hiperbárico deve ser considerada.
Síndromes Clínicas
Celulite AnaELULITE ANAERÓBICA CREPITANTE
Celulite anaeróbica crepitante manifesta-se como uma infecção anaeróbica aguda dos
tecidos moles, embora sua terminologia não seja bem descritiva, por ser o processo mais do que somente
uma celulite causada por anaeróbicos. Este nome persiste, no entanto, devido ao seu uso freqüente. É
conhecida como “abscesso gasoso” e é algumas vezes chamada de celulite clostridiana, embora o quadro
não seja necessariamente diferente da infecção por anaeróbios não formadores de esporos. Não é uma
doença induzida por toxina clostridiana. O processo envolve tecidos moles epifasciais das extremidades,
períneo, parede abdominal, retroperitônio, glúteos, quadril, tórax ou pescoço. A fáscia profunda não é
acometida. A lesão é basicamente inflamação do tecido subcutâneo com crepitação dentro de 2 a 5 dias do
seu início. A lesão pode exibir características necrotizantes e pode disseminar-se rapidamente, mas
tipicamente isso não ocorre (21). O aspecto sistêmico da doença é brando, particularmente em comparação
com o da gangrena gasosa ou fasceíte necrotizante. No entanto, esta é uma infecção grave. Considerável
morbidade e mortalidade pode resultar se terapia for retardada. Radiografia de tecidos moles demonstram
abundante, mas não normalmente no padrão linear em músculo como visto na mionecrose clostridiana.
87
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Extensão da infecção pode não ser determinada pela extensão da crepitação. A dor é freqüentemente menor
do que na fasceíte necrotizante, e o músculo não é envolvido quando a ferida é desbridada. A cavitação da
ferida pode ser delimitada pela pseudomembrana branca-acinzentada desgrenhada, e um odor fétido deve se
manifestar na incisão. Significante toxemia pode ocorrer no final. Várias bactérias anaeróbias não
formadoras de esporos, em adição ao clostridium, podem ser recuperadas deste tipo de processo, incluindo
peptoestreptococcus e bacteróides. Coliformes, estreptococcus e staphilococcus aeróbicos podem também
estar presentes. Em um hospedeiro normal, cirurgia combinada com terapia antimicrobiana é normalmente
suficiente. HBO2 conjunto é indicado somente para hospedeiros comprometidos com celulite anaeróbia
crepitante, ou se a infecção é avançada quando é diagnosticada.
GANGRENA BACTERIANA PROGRESSIVA
Também conhecida como gangrena bacteriana sinergística progressiva, esta infecção foi
descrita primeiramente por Cullen (22). Como uma úlcera dérmica crônica subaguda, normalmente
encontrada na parede torácica ou abdominal pós cirurgia, especialmente em cirurgias torácicas e abdominais
em que há drenagem de abscesso peritoneal ou empiema torácico. Pode ocasionalmente desenvolver-se ao
redor de colostomia ou ileostomia ou em lesão crônica da pele. O processo progride lentamente através do
subcutâneo. O maior sintoma é a dor extrema. A lesão aparece normalmente após a primeira ou segunda
semana pós cirurgia, ambas como uma infecção de toda ferida ou como uma infecção localizada próxima a
sutura retida (23). A coloração da ferida é inicialmente avermelhada, com edema, tornando-se endurada
dentro de alguns dias, a área central torna-se arroxeada, e o eritema espalha-se pela periferia. A área torna-se
gangrenosa e a cor muda para um cinza-acastanhado ou amarelo esverdeado com uma aparência
liquenificada. A área central torna-se uma área de granulação, rodeado pela pele necrosada. Há
normalmente muito pouca reação sistêmica e o paciente permanece relativamente bem exceto pela dor. A
fáscia profunda não é envolvida. A etiologia é classicamente uma combinação de um microaerofílico ou
anaeróbio obrigatório, estreptococcus não-hemolítico e estaphilococcus aureus ou, em alguns casos, uma
espécie de proteus encontrado principalmente na zona de gangrena. Úlcera de Meleney é essencialmente
idêntica à gangrena bacteriana progressiva, com a característica adicional de uma trilha necrótica cavitada
extendendo-se através dos planos teciduais e emergindo à distância do sítio cutâneo, com infiltração da pele e
destruição do subcutâneo. Úlcera de Meleney são vistas após cirurgia de linfonodos cervicais, axilares ou
inguinais, e após cirurgias do intestino grosso ou trato genital feminino. Desbridamento e drenagem são
importantes. Tratamento com HBO2 tem resultado em melhora clínica quando as medidas padrão tiverem
falhado.
FASCEÍTE NECROTIZANTE
Esta entidade foi originalmente descrita por Meleney em 1924. É chamada gangrena
estreptocócica hemolítica. Fasceíte necrotizante (27) é uma progressivamente comum (28), grave, profunda
infecção envolvendo tecido mole subcutâneo, particularmente fáscias superficial e profunda.Mortalidade
média de 30% e severas disabilidades são notadas entre relatos de séries (24,29-34). A condição “sine qua
non” da fasceíte necrotizante é a rápida expansão da necrose ao longo dos planos, com subseqüente
88
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
infiltração e necrose de toda espessura da pele. É mais freqüentemente um processo agudo, mas pode
ocasionalmente seguir um curso subagudo. Pode afetar qualquer parte do corpo mas mais comumente
envolve as extremidades, principalmente as pernas. Outros sítios apresentam-se predispostos a esta infecção
como a parede abdominal, regiões inguinal e perianal, e feridas pós operatórias. A porta de entrada é
usualmente um local de trauma, ou queimadura, laceração, abrasão, ou picada de inseto, mas pode ocorrer
em um sítio pós cirúrgico, particularmente após laparotomia realizada na presença de contaminação
peritoneal assim como perfuração interstinal. Perfuração pode resultar de diverticulite, neoplasias, ou objeto
estranho pontiagudo. Particular predisposição existe em hospedeiros comprometidos, incluindo aqueles com
diabetes mellitus, alcoolismo, abuso de drogas parenterais e obesidade. No período neonatal, fasceíte
necrotizante é relatada como uma complicação em 10-16% dos casos de onfalite (35). Tem havido aumento
do número de casos complicando varicela primária (36).
A Apresentaçao clinica pode ser aguda, com súbito começo de dor e edema, com ou sem febre e
calafrios. Dentro de 24 horas, considerável flegmão pode estar presente, acompanhado de eritema e celulite.
Coloração azul a marrom-ecmótica da pele está freqüentemente presente, embora na ocasião , estas se
apresentem onde a dor é presente, mas muito poucos sinais cutâneos são aparentes, levando a um
diagnostico obscuro. A prostração pode ser severa. Dor pode progredir para paralisia funcional ou anestesia
como resultado da compressão e destruição de nervos cutâneos como eles passam através da fáscia
edematosa. Bolhas aparecem na região da celulite quando a lesão progride.A camada cutânea torna-se
azul/preta devido a trombose dos vasos sanguíneos passando através da fáscia. Extensa infiltração da pele e
subcutâneo ocorre, e é classicamente demonstrada pelo clampeamento cirúrgico ou até os dedos do cirurgião
passarem ao longo do plano fascial, que é normalmente firme e resiste a sua perfuração.
Gás pode estar presente. Em um estudo, 19 de 26 pacientes com fasceíte necrotizante foi encontrado
gás em tecidos moles, aparente no exame físico em 5 (19%) e visível na radiografia de tecidos moles em
todos os 14 pacientes em que ele foi realizado (37). Tomografia computadorizada tem sido usada para
avaliar suspeita de fasceíte necrotizante (38). Um estudo encontrou gás no trajeto do plano fascial, sem
envolvimento do músculo, em 11 dos 20 pacientes com fasceíte necrotizante. Edema assimétrico da fáscia,
infiltração gordurosa, coleção líquida focal e extensão intra-abdominal da doença também foram vistos.
Outros métodos de detecção precoce inclue biopsia de congelaçao (39,40).
Bactérias encontrada incluem organismos aeróbios, especialmente Streptococcus pyogenes( grupo
A beta-hemolítico ), Staphylococcus aureus e enterobactérias. Anaeróbios são também usualmente
encontrados, incluindo Peptostreptococcus, Bacteróides e Fusobacterium. Bacteriemia é comum,
especialmente com S.pyogenes.
Taxas de mortalidade são altas na maioria das séries, até mesmo com debridamento cirúrgico e
antibióticos. Em geral, HBO2 tem sido relatado ser benéfico. Gozal e colaboradores, usando combinação de
HBO2, cirurgia radical e antibióticos, reduziram a mortalidade esperada de 38% para 12,5% (41). Outros
trabalhos também notaram efeito benéfico do HBO2 (26,36,42-46). Um ensaio clínico do inibidor de c1transferase em definido e suspeitadode Síndrome de Choque Tóxico Estreptocócico incluindo necrotizante
encontrou 6 de 7 sobreviventes quando este agente foi combinado com terapia convencional e de suporte. A
mortalidade de 15% foi em um obviamente limitado número de pacientes.
O risco do paciente é aumentado em associação com idade maior do que 50. Doença preexistente, e
mais especialmente doença vascular,envolvimento de tronco vascular, desnutrição, e principalmente demora
no diagnostico. Provável causa de morte em pacientes com fasceíte necrotizante é sepse esmagadora ou
falência sistêmica de múltiplos órgãos com ou semARDS (48,49). Postanto, nem todos investigadores têm
89
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
relatado experiências bem sucedidas (50).Riseman e col. (51) retrospectivamente revisaram 29 pacientes
com fasceíte necrotizante tratados entre 1980 e 1988, doze deles receberam cirurgia convencional e
antibióticos, e 17 deles também realizaram HBO2 adjunto. Demografia dos pacientes, bacteriologia das
feridas e terapia antimicrobiana foram similares entre os grupos. O tratamento foi a 2,5 ATA três vezes no
primeiro dia passando para duas vezes ao dia até um total de dez sessões. Todos pacientes tratados com
HBO2 receberam sua primeira sessão de HBO2 nas primeiras 24 horas de admissão. O grupo HBO2
continha mais pacientes com diabetes (47% vs. 33%), choque ( 29% vs. 8%), e infecção perineal ou de
tronco (71% vs. 50%). A mortalidade foi de 66% no grupo que não recebeu HBO2, quando comparado aos
23% no grupo mais doente que recebeu HBO2 (p<0,025). Em adição a isso, o grupo HBO2 requereu
menos debridamentos cirúrgicos do que o grupo que não o utilizou ( 1,16 vs. 3,25; p<0,03). Os autores
recomendam o uso rotineiro de HBO2 adjunto no tratamento de fasceíte necrotizante para decréscimo da
mortalidade e morbidade.
Um estudo clínico abaixo de condições hiperbáricas, encontrou PO2 em fasceíte necrotizante
altamente elevado em em áreas necróticas do que nas áreas de tecido vizinho sãs, resultante de vasodilatação
induzida por inflamação e aumento da microcirculação associada com infecção ou talvez resultante de
decréscimo da utilização de oxigênio tissular local ou ambos (52).
GANGRENA DE FOURNIER
Fournier descreveu os primeiros cinco casos dessa infecção em homens previamente
saudáveis em 1883 e 1884. Ela inicia-se com dor genital e flogose progredindo dentro de horas para celulite
escrotal severa com toxicidade sistêmica e um potencial de tecido necrótico. Este é essencialmente em
subgrupo de fasceíte necrotizante envolvendo o escroto e fáscia de Scarpa no homem, e o epônimo é usado
também para fasceíte necrotizante vulvar na mulher. A maioria dos pacientes são diabéticos ou idosos.
Condições predisponentes incluem trauma, anormalidades estruturais, e infecção local ou sistêmica.
Extensão de um abcesso perianal não drenado ou drenado recentemente ou abcesso perirretal são
freqüentemente observados. Os organismos isolados mais comuns são enterobactérias e múltiplas bactérias
anaeróbias, incluindo bacteróides sp. A infecção dissemina-se rapidamente, freqüentemente não afetada por
antimicrobianos somente. Debridamento cirúrgico de todo tecido infectado é necessário e repetido se assim
for preciso.
Trinta e três pacientes comprometidos com doença de Fournier foram reportados pela Universidade
do Texas; Galveston (53). Vinte e dois pacientes tiveram envolvimento de região escrotal e perineal. Todos
22 foram tratados com debridamento cirúrgico agressivo e antibióticos apropriados. Oito dos 14 pacientes
diabéticos também receberam oxigênio hiperbarico. A taxa de mortalidade nos diabéticos tratados com
HBO2 foi de 25% ( 2 de 8), enquanto nos que não foram tratados com HBO2 foi de 67% ( 4 de 6). Os
restantes 8 pacientes não tinham diabetes mais eram comprometidos por idade, insuficiência renal ou terapia
esteroidal. Dois foram tratados com HBO2 adjunto e ambos evoluíram bem. A taxa de mortalidade no
grupo dos não –diabéticos e não tratados com HBO2 foi de 2 de 6 (33%).
Rieges-Neilsen e col. Relataram cinco pacientes com doença extensa envolvendo a genitália externa
a parede abdominal inferior (54). Todos foram tratados com cirurgia agressiva, antibióticos apropriados e
terapia adjunta com HBO2. Um paciente morreu de choque séptico dentro de 36 horas da terapia inicial,
mas a infecção foi curada nos restantes quatro pacientes.
Pizzorino tratou 11 pacientes com doença de Fournier com antibióticos, acompanhado por
90
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
debridamento cirúrgico em 6 (56). Todos receberam terapia com oxigênio hiperbarico e todos sobreviveram.
Bakker tratou 27 pacientes com fasceíte necrotizante incluindo 7 com gangrena de Fournier(55).
Todos foram tratados com debridamento cirúrgico agressivo, antibióticos e HBO2 adjunto. A taxa de
mortalidade neste trabalho foi de 5 de 27 (18%).
Hollabaugh e col. Relataram 26 casos de gangrena de Fournier tratados na Universidade do Tenesse desde
1990 (57). Três dos cinco hospitais em seu sistema universitário possuem câmara de oxigênio hiperbárico,
enquanto dois não. Catorze pacientes receberam tratamento adjunto com HBO2, que teve uma morte neste
grupo ( 7% de mortalidade). Houveram 5 mortes entre os doze doentes que não receberam HBO2 (42%
mortalidade ; p=0,05). Os grupos tinham características demográficas e patológicas similares.
Um estudo e revisão investigando eficácia de cirurgia , tratamento antimicrobiano, cuidados
cirúrgicos intensivos e em particular o papel do oxigênio hiperbárico( HBO2) no manejo de infecções
necrotizantes agudas, utilizou um modelo experimental com ratos. Para investigação de medidas de tensão
de oxigênio tissular (O2) e tensão de dióxido de carbono ( CO2) durante tratamento com HBO2. Em adição
ao estudo experimental preliminar, um tubo silastic de tonometria e técnicas de amostragem capilar foram
testados para medida dos efeitos do tratamento com HBO2 na tensão de O2 e CO2 nos subcutâneo em
pacientes com fasceíte necrotizante e controles sadios. Entre 33 pacientes com fasceíte necrotizante perineal
manejados com debridamento cirúrgico do tecido necrótico, incisão e drenagem das regiões envolvidas,
terapia antibiótica, HBO2 a 2,5 ATA e cuidados cirúrgicos intensivos, três pacientes morreram, com uma
taxa de mortalidade de 9,1%. Sobreviventes receberam terapia com HBO2 de 2-12 vezes. Resultados
indicando HBO2 como um importante coadjuvante no tratamento de gangrena de Fournier, a tensão gasosa
no tecido subcutâneo nos ratos foi medida usando o tubo de tonometria de silastic no subcutâneo e amostras
capilares. O método foi adaptado as condições hiperbáricas. A tensão de O2 subcutânea aumentou cinco
vezes e a de CO2 duas vezes comparados aos níveis iniciais. PO2 e CO2 arterial e no tecido subcutâneo
foram medidos diretamente em seis pacientes com fasceíte necrotizante e três voluntários saudáveis em
condições normobaricas e durante exposição a HBO2 a pressão de 2,5 ATA. Medidas foram realizadas fora
do tecido saudável e simultaneamente próximo a região infectada dos pacientea. Durante HBO2 a 2,5 ATA
a tensão de O2 aumentou muitas vezes comparado aos valores de base e a tensão de CO2 também
aumentou para um grau menor nos tecidos infectados e saudáveis. O nível de PO2 subcutâneo medidos de
pacientes com fasceíte necrotizante foi regularmente maior próximo das regiões infectadas do que no tecido
saudável. Em geral, HBO2 resulta em um acentuado aumento da oxigenação do tecido em tecidos saudáveis
e próximo a áreas infectadas. O tecido hiperoxigenado ao redor da área infectada pode ser de significância na
prevenção da extensão da invasão por microorganismos (58). Isto resulta comparando-se a mortalidade
global dos pacientes com fasceíte necrotizante não tratados com HBO2 de 30% (59).
MIONECROSE NÃO CLOSTRIDIANA (CELULITE NECROTIZANTE
SINERGISTICA)
Mionecrose não clostridiana, que tem sido denominada celulite necrotizante sinergística por
Stone e Martin (60), é uma infecção de tecidos moles particularmente agressiva em que há proeminente
envolvimento de pele, músculo, tecido subcutâneo e fáscia. Alguns desses casos descritos como gangrena de
Fournier estendem-se até a parede abdominal atualmente representa esta condição. Sem mionecrose,
gangrena de Fournier cai dentro da categoria de fasceíte necrotizante; com mionecrose, pode ser melhor
91
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
considerada como uma forma de celulite necrotizante sinergística.
Muitos pacientes com celulite necrotizante sinergística têm um ou mais fatores predisponentes
associados, incluindo diabetes mellitus, doença cardiorrenal, obesidade, e/ou abcesso perirretal. A infecção é
usualmente polimicrobiana envolvendo uma mistura de anaeróbios, como peptoestreptococcus e espécies de
bacteróides, e bactérias facultativas, assim como Klebsiella, Enterobacter, E.coli e Proteus.. Bacteróides sp
têm sido relatado como a maioria dos patógenos na ocasião.
Celulite necrotizante sinergística ocorre comumente nas extremidades inferiores ou períneo. O curso
é usualmente agudo. As lesões se manifestam com pequenas úlceras de pele ao redor de áreas circunscritas
de gangrena e drenagem de secreção purulenta fétida e exsudato marrom-avermelhado. As áreas envolvidas
estão edemaciadas e doloridas com hiperssenssibilidade. Gás tecidual é notado em aproximadamente um
quarto dos pacientes e hemoculturas positivas em aproximadamente metade. Toxicidade sistêmica é
proeminente. Terapia inicial envolve incisão e drenagem, mas debridamento radical é freqüentemente
necessário por causa do extenso envolvimento da fáscia profunda e músculo. Sobre a incisão, há estensiva
necrose fascial e muscular. O envolvimento proeminente de músculo nesta condição a diferencia a fasceíte
necrotizante. Amputação pode ser necessária. A terapia antibiótica é baseada no resultado da coloração de
Gram em esfregaço de exsudato da ferida, mas deve-se incluir cobertura com atividade contra bacteróides. O
prognostico é pobre, 48 dos 63 pacientes (76%) descritos por Stone e Martin morreram (60). Esta é uma
desordem clinica rara mas devido a estas altas taxas de morbidade e mortalidade, e experiências clinicas
favoráveis com terapia adjuvante com oxigênio hiperbárico é recomendado.
TABELA 1 – CARACTERÍSTICAS DAS INFECÇÕES DE TECIDOS MOLES NECROTIZANTES:
Celulite Anaeróbica
Crepitante Progressiva
Incubação
Curso
Toxemia
Mais de 3 dias
Gradual
Não ou mínima
Gangrena
Sinergística
Bacteriana
2 semanas
Gradual
Mínima à acentuada
Dor Ausente
Exudato
Moderada
Nenhum ou mínimo
Moderada à severa
Nenhum ou mínimo
Dor do Exudato
Gás Abundante
Fétido
Presente
Acometimento
Múscular
Pele
Não acometido
Fétido
Normalmente não
presente
Não acometido
Mortalidade
Tratamento
Antibiótico
Cirurgia
Pouco Acometida
5 – 10 %
Sim
Incisão e drenagem
Fascette
Necrozante
Mionecrose Não
Clostridiana
1 – 4 dias
Agudo
Moderada à
acentuada
Severa
Serosanguinolento profuso
3 – 14 dias
Agudo
Acentuada
Fétido
Não pronunciado
Fétido
-
Viável
Acentuado
Pus
Úlcera mal definida Celulite vermelho
com margem
claro
gangrenosa
10 – 25%
30%
Sim
Sim
Mínimo acometimento
Incisão e drenagem
Remoção do músculo
92
Incisão e
drenagem
75%
Sim
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Terapia Adjunta com
HBO2
Sim (pacientes
comprometidos)
Sim (pacientes
comprometidos)
Sim (pacientes
comprometidos)
Sim (pacientes normais e
comprometidos)
RESUMO
Pelo mecanismo de ação, HBO2 pode ser benéfico em todas as infecções de tecidos moles
necrotizantes. O tema comum na maioria destas infecções é a hipóxia e suas conseqüências. No entanto, se
antibióticos e tratamento cirúrgico são geralmente efetivos em um tipo de infecção necrotizante, então
HBO2 adjunto é provavelmente não custo efetivo. Quando a morbidade e mortalidade são altas, então
HBO2 pode ser salvador e ser custo-efetivo. As mais perturbadoras infecções são aquelas envolvendo
estruturas profundas, assim como fáscia e músculo. Muitos pacientes com estados imunológico e nutricional
normais com celulite anaeróbia crepitante usualmente se dão bem com antimicrobianos padrão e
debridamento cirúrgico. Terapia coadjuvante com HBO2 é recomendada para hospedeiros comprometidos
com celulite anaeróbia crepitante e fasceíte necrotizante, incluindo gangrena de Fournier. Pacientes com
gangrena bacteriana progressiva e mionecrose não clostridiana têm uma extremo risco de morbidade e
mortalidade. Estes pacientes devem receber terapia adjuvante com HBO2 sem demora . Estas
recomendações são apoiadas por estudos em vivo e em vitro e observações clínicas.
REVISÃO DE UTILIZAÇÃO
Tratamento com HBO2 é dado a uma pressão de 2,0 a 2,5 ATA e varia de 90-120 minutos. Na
fase inicial, pode ser realizado duas vezes ao dia. Conforme a condição do paciente e sua estabilização, o
tratamento pode ser administrado uma vez ao dia até o controle da infecção. Por causa da progressão dessas
doenças, e pela resposta ser freqüentemente lenta, um curso estendido de HBO2 pode ser necessário.
Revisão da utilização é recomendada após 30 sessões de HBO2.
IMPACTO DE CUSTO
A vida, um membro, e os aspectos de tratamento tecidual dessas desordens justificam o custo.
HBO2 adjuvante não deve aumentar o tempo de hospitalização e pode atualmente diminuir a estadia
hospitalar total.
Bibliografia:
1. Silver IA. Tissue pO2 changes in acute inflammation. Adv Exp Med Biol 1978;94:769-774.
2. . Sonoda A, Maekawa Y, Arao T, Kuwahara H. Spontaneous gangrene of the scrotum and penis
(Fournier's gangrene). J Dermatol 1980;7:371.
3. Stevens DL. Necrotizing infections caused by Gram-positive bacteria: A personal perspective. Infect
Dis in Clin Pract 1998;7:223-226.
4. Mandell G. Bactericidal activity of aerobic and anaerobic polymophonuclear neutrophils. Infect
Immun 1974;9:337-341.
5. Jenkinson SG. Oxygen toxicity. J Intensive Care Med 1988;3:137-152.
6. MacCord JM. Keele B, Fridovich I. An enzyme based theory of obligate anaerobiosis: The
physiological function of superoxide dismutase. Proc Natl Acad Sci USA 1971;68:1024-1027.
7. Onderdonk AB, Johnston J, Mayhew JW, Gorbach SL. Effect of dissolved oxygen and Eh on
Bacteroides fragilis during continuous culture. Appl Environ Microbiol 1976;31:168-172.
8. Knighton DR Halliday B, Hunt TK. Oxygen as an antibiotic: The effect of inspired oxygen on
93
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
infection. Arch Surg 1984;119:199-204.
9. Ingram HR, Session PR, 'Ihargonnet D, Selkon JB, Codd AA. Inhibition of phagocytosis in vitro by
obligate anaerobes. Lancet 1977;2:1252-1254.
10. Namavar F, Verweij AMJJ, Bal M, van Steenbergen TJM, de Graaff J, MacLaren DM. Effect of
anaerobic bacteria on killing of Proteus mirabilis by human polymorphonuclear leukocytes. Infect
Immure 1983;40:930-935.
11. Rotstein OD, Vittorini T, Kao J, McBurney Ml, Nasmith PA, Grinstein S. A soluble Bacteroides byproduct impairs phagocytic killing of Escherischia coli by neutrophils. Infect Immune 1989;57:745753.
12. Mader JT, Adams KR, Sutton TE. Infectious diseases: Pathophysiology and mechanisms of
hyperbaric oxygen. J Hyperbaric Med 1987;2:133-140.
13. Mader JT, Guckian JC, Glass DL, Reinarz JA. Therapy with hyperbaric oxygen for experimental
osteomyelitis due to staphylococcus aureus in rabbits. J Infect Dis 1978;138:312-318.
14. Hunt TK, Linsey M, Grislis G, Sonne M, Jawetz E. The effect of differing ambient oxygen tensions
on wound infection. Ann Surg 1975;181:35-39.
15. Knighton DR, Fiegel VD, Halverson T, Schneider S, Brown T, Wells CL. Oxygen as an antibiotic:
The effect of inspired oxygen on bacterial clearance. Arch Surg 1990;125:97-100.
16. Stevens DL, Tweten RK, Awad MM, Rood JI, Bryant AE. Clostridial gas gangrene: Evidence that
alpha and theta toxins differentially modulate the immune response and induce acute tissue necrosis.
J Infect Dis 1997;176:189-195.
17. Bunting M, Lorant DE, Bryant AE, Zimmerman GA, McIntyre TM, Stevens DL, Preston SM.
Alpha toxin from Clostridium perfringens induces prointlammatory changes in endothelial cells. J
Clin Invest 1997;100:565-84.
18. Bryant AE, Bergstrom R, Zimmerman GA, Salyer JL, Hill HK Tweten RK, Sato H, Stevens DL.
Clostridium perfringens invasiveness is enhanced by effects of theta toxin upon PMNL structure and
function: The roles of leukocytotoxicity and expression of CD11/CD18: adherence glycoprotein.
FEMS Immunol Med Microbiol 1993;7:321-336.
19. Whatley RE, Zimmerman GA, Stevens DL, Parker CJ, McIntyre TM, Prescott SM. The regulation
of platelet activating factor production in endothelial cells: The role of calcium and protein kinase C.
J Biol Chem 1989;264:6325-6333.
20. Thom SR. Functional inhibition of leukocyte Beta-2 integrins by hyperbaric oxygen in carbon
monoxide mediated brain injury in rats. Toxicol Appl Phannacol 123:248-256,1993.
21. George WL. Other infections of skin, soft tissue and muscle. In: Anaerobic Infections in Humans.
Finegold SM and George WL, ads. San Diego: Academic Press, Inc., 1989;485-505.
22. Cullen TS. A progressively enlarging ulcer of abdominal wall involving the skin and fat, following
drainage of an abdominal abscess apparently of appendiceal origin. Surg Gynecol Obstetr
1924;382579-582.
23. Bomstein DL, Weinberg AN, Swartz MN, Kunz L. Anaerobic infections: Review of current
experience Medicine 1964;43:207.
24. Ledingham IM, Tehrani MA. Diagnosis, clinical course and treatment of acute dermal gangrene. Br
J Surg l 975;62:364-372.
25. Schreiner AS, Digranes A. Hyperbaric oxygen therapy in Bacteroides infections. Acta Chir Scand
1974;140:73-76.
26. Bakker DJ. Pure and mixed aerobic and anaerobic soft tissue infections. 1180 Rev 1 985;6:65-96.
27. Meleney FL. Hemolytic Streptococcal gangrene. Arch Surg 1924;9:317-364.
28. Low DE, Schwartz B, McGeer A. The reemergence of severe Group A Streptococcal Disease: An
evolutionary perspective. In: Emerging Infections. Scheld WM, Armstrong D, Hughes TM, ads.
Washington, DC: ASM Press, 1998;93-123.
29. Freeman HP, Oluwole SF, Ganepola GAP, Dy E. Necrotizing fascistic. Am J Surg 1981;142:377383.
30. Finegold SM. Anaerobic Bacteria in Human Disease. New York: Academic Press, 1977;386-443.
94
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
31. Wilson HD, Haltalin KC. Acute terrorizing fasciitis in childhood: Report of 11 cases. Am Jour Dis
Child l 973;125:591-595.
32. Bubrick MP, Hitchcock CR. Necrotizing anorectal and perineal infections. Surgery 1979;86:655662.
33. Rea WJ, Wyrick WJ. Necrotizing fasciitis. Ann Surg 1970;172:957-964.
34. Rhyne L, Rambo WM. Necrotizing fasciitis. South Med Jour 1981;74:1043-1044.
35. Sawin RA, Schaller RT, Tapper D, Morgan A, Cahill J. Early recognition of neonatal abdominal
wall necrotizing fasciitis. Am Jour Surg 1994;167:481-484.
36. Brogan TV. Nizet V, Waldhausen JHT, Rubens CE, Clarke WR. Group A Streptococcal necrotizing
fasciitis complicating primary varicella: A series of fourteen patients. Pediatr Infect Dis Jour 1995;
14:588-594.
37. Fisher JR, Conway MJ, Takeshita RT and Sandoval MR. Necrotizing fasciitis: Importance of
roentgenographic studies for soft tissue gas. JAMA 1979;24:803-806.
38. Wysoki MG, Santora TA, Shah RM, Friedman AC. Necrotizing fasciitis: CT characteristics.
Radiology 1997;203:859-863.
39. Stamenkovic and Lew PD. Early recognition of potentially fatal necrotizing fasciitis: The use of
frozen-section biopsy. New Engl Jour Med 1984;310:1689-1693.
40. Majeski J. Majeski E. Necrotizing fasciitis Improved survival with early recognition by tissue
biopsy and aggressive surgical treatment. Southern Med Jour 1997;90:1065-1068.
41. Gozal D, Ziser A, Shupak A, Ariel A, Melamed Y. Necrotizing fasciitis Arch Surg 1986; 121:233235.
42. Bakker DJ. Pure and mixed aerobic and anaerobic soft tissue infections. HBO Rev 1985;6:65-96.
43. Zanetti CL. Necrotizing soft tissue infection and adjunctive hyperbaric oxygen. Chest
1988;92:670-671.
44. Kranz KR, Reed OM, Grimwood RE. Necrotizing fasciitis associated with porphyria cutanea tarda.
J Am Acad Dermatol 1986;14:361-367.
45. Zamboni WA, Riseman JA, Kucan JO. Management of Fournier's gangrene and the role of
hyperbaric oxygen.J Hyperbar Med 1990;5:177-186.
46. Eltorai IM. Hart GB, Strauss MB, Montroy R. Juler GL. The role of hyperbaric oxygen in
management of Fournier's gangrene. Int Surg 1986;71-73.
47. Fronhoffs S, Luyken J. Steuer K, et al. The effect of C 1 esterase inhibitor in definite and suspected
streptococcal toxic shock syndrome. Report of seven patients. Intensive Care Med 2000 Oct;26(10):
1566-70.
48. McHenry CR, Piotrowski JJ, Petrinic D, Malangoni MA. Determinants of mortality for nercrotizing
soft-tissue infections. Ann Surg 1995;221:558-565.
49. Francis KK Lamaute HR, Davis JM, Pizzi WF. Implications of risk factors in nercrotizing fasciitis
Am Surg 1993;59:304-308.
50. Darke SG, Sing AM, Slack WK. Gas gangrene and related infection: Classification, clinical features
and etiology, management and mortality: A report of 8 cases. Br J Surg 1977;64:104-112.
51. Riseman JA, Zamboni WA, Curtis A, Graham DR, Konrad HR, Ross DS. Hyperbaric oxygen
therapy for terrorizing fasciitis reduces mortality and the need for debridements. Surgery
1990;108:847-850.
52. Korhonen K, Kuttila K, Niinikoski J. Tissue gas tensions in patients with necrotising fasciitis and
healthy controls during treatment with hyperbaric oxygen: a clinical study. Eur J Surg 2000 Jul;
166(7):530-453.
53. Mader JT. Mixed anaerobic and aerobic soft tissue infections. In: Problem Wounds: The Role of
Oxygen. Davis JC, Hunt TK eds. New York: Elsevier, 1988;173-186.
54. Riegels-Nielsen P, Hesselfeldt-Nielsen J, Ganz-Jensen E, Jacobsen E. Fournier's Gangrene: 5
patients treated with hyperbaric oxygen. J Urol 1984;132:918-920.
55. Bakker DJ. The use of hyperbaric oxygen in the treatment of certain infectious diseases, especially
gas gangrene and acute dermal gangrene. Wageningen, Holland: Drukkerij Veenman BV, 1984;74-
95
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
90.
56. Pizzorno R, Bonini F, Donelli A, Stubinski R, Medica M, Carmignani G. Hyperbaric oxygen
therapy in the treatment of Fournier's Disease in 1 1 male patients. Jour Urol 1997;158:837-840.
57. Hollabaugh RS, Dmochowski RR, Hickerson WL Cox CE. Fournier's Gangrene: Therapeutic impact
of hyperbaric oxygen. Plast Reconstruct Surg 1998;101:94-100.
58. Korhonen K. Hyperbaric oxygen therapy in acute nercrotizing infections. With a special reference to
the effects on tissue gas tensions. Korhonen K. Department of Surgery, University of Turku,
Finland. Ann Chir Gynaecol 2000;89 Suppl 214:7-36
59. Finegold SM, Bartlett JG, Chow AW, Flora DJ, Gorbach S, Harder EJ, Tally FP. Management of
anaerobic infections. Ann Intel Med 1975;83:375-389.
60. Stone HH, Martin JD. Synergistic necrotizing cellulitis. Ann Surg 1972;175:702-711.
61. Chambers CH, Bond GF, Morris JH. Synergistic necrotizing myositis complicating vascular injury.
J Trauma 1974;14:980-984.
96
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
10. OSTEOMIELITE REFRATÁRIA
Brett B.Hart, , M.D.,CDR MC USN
12
FUNDAMENTOS
Osteomielite refratária é a osteomielite que persiste ou recorre após intervenções apropriadas terem
sido efetuadas ou onde uma osteomielite aguda não responde ao uso de técnicas de manuseio aceitáveis
(1). Pacientes com osteomielite refratária freqüentemente sofrem de fatores sistêmicos e locais
coexistentes que comprometem a resposta a infecção. O Oxigênio Hiperbárico (O2HB), quando
combinada com antibióticos, suporte nutricional, desbridamento cirúrgico e reconstrução adequados,
proporciona uma ferramenta clínica adjuntiva útil no manejo das infecções ósseas refratárias. Acima de
tudo, a adição da terapia com O2HB ao manejo da osteomielite previamente refratária produz uma parada
nas taxas de infecção de aproximadamente 80% dos casos.
As evidências iniciais para o surgimento deste beneficio surgiram dos relatos coletados durante os anos
60, quando caos difíceis de osteomielite fora tratados com sucesso pela adição de O2HB. (2-5) Uma série
de estudos controlados em animais confirmaram posteriormente o benefício clínico da O2HB. (6-9) Mais
recentemente, estudos in vivo e in vitro revelaram os mecanismos de ação específicos que explicam os
benefícios vistos com o tratamento com O2HB da osteomielite refratária. Comum a cada mecanismo é a
geração de tensões tissulares de oxigênio normais ou elevadas no osso infectado. Mader et Niinikoski
demonstraram que a tensão de oxigênio diminuída tipicamente associada com osso infectado pode ser
elevada para tensão normal ou acima dela quando respirando oxigênio a 100% numa câmara hiperbárica.
(5, 10) Tal elevação tem conseqüências importantes para o meio hipóxico do tecido com osteomielite.
Primeiro, os neutrófilos necessitam de uma tensão de oxigênio de 30-40 mmHg para destruir as
bactérias pelos mecanismos oxidativos de morte. (11) A destruição mediada por leucócitos de organismos
Gram-positivos aeróbicos incluindo Staphylococcus aureus e organismos Gram-negativos aeróbicos
retornam a níveis normais ou acima do normal quando a baixa tensão de oxigênio do osso com
osteomielite é aumentada para níveis fisiológicos ou supra fisiológicos. (10) De fato, O2HB se provou
efetiva como terapia adjuntiva em modelos animais de osteomielite crônica por S. Aureus e Psudomonas
aeruginosa. (6-8, 12) A O2HB também tem um efeito supressivo direto em organismos anaeróbios. (2,
13) Este efeito pode ser clinicamente importante já que os anaeróbios respondem por cerca de 15 % dos
materiais isolados em osteomielites crônicas não hematogênicas.
Segundo, o transporte dos aminoglicosídeos (gentamicina, tobramicina, amicacina) através da parede
celular bacteriana é oxigênio-dependente e está inibida em situações de ambiente hipóxico. O transporte
ativo dos antibióticos através da parede celular bacteriana está bloqueado se a tensão de oxigênio tecidual
estiver abaixo de 20 a 30 mmHg.(14) Então, a terapia com O2HB pode aumentar o transporte e aumentar
a eficácia antibiótica. (12, 14) Este efeito sinérgico também foi demonstrado para antibióticos da classe
das cefalosporinas, onde a combinação de cafazolina com O2HB produz uma redução 100 vezes maior
da contagem bacteriana do que tanto o antibiótico como a O2HB isoladas.(15) Nesta situação, a medida
do fluxo sangüíneo regional a tensão de oxigênio na ferida foram sugeridos com critérios objetivos para o
uso adjuntivo de O2HB.(16-18) De qualquer forma, a escolha da terapia antibiótica deve ser feita tendo
12
Departamento de Anestesiologia do Centro Médico Naval de Portsmouth, Vancuver, EUA.
97
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
como base a cultura testes de sensibilidade em micro e macro diluição.(19)
Terceiro, há evidência de que a O2HB pode estimular a osteogênese.(20-24) A função osteoclástica na
remoção do osso necrótico (desbridamento cirúrgico microscópico) e uma função oxigênio-dependente.
O osteoclasto e muito ativo metabolicamente, talvez 100 vezes mais ativo do que o osteócito. Entretanto,
sem uma tensão adequada de oxigênio, o osteoclasto não é capaz de remover o tecido ósseo morto
infectado. A O2HB proporciona o ambiente ótimo para esta função dependente do hospedeiro. Este efeito
estimulador da O2HB na função osteoclástica foi observado em múltiplos modelos animais. (25, 26) Por
fim, devido freqüente falta de demarcação entre o tecido saudável e o tecido comprometido na ocasião da
cirurgia, o aumento da atividade osteoclástica melhora a qualidade dos desbridamentos e reduz as chances
de recorrência da infecção local.
Finalmente, a fisiopatologia da osteomielite crônica é caracterizada por fontes de isquemia tanto
crônica como aguda. A terapia com O2HB mostrou-se ser efetiva agudamente na redução do edema
tissular, diminuição das pressões intra-compartimentais e na melhora dos efeitos deletérios das reações
inflamatórias.(27-30) A longo prazo, a O2HB pode ser usada para promover a neo-formação de colágeno
e a angiogênese capilar no osso hipóxico e tecidos circunjacentes. (31-34) Esta neovascularização
funciona para diminuir as conseqüências mais difíceis de reverter da osteomielite tal como o trauma
cirúrgico repetitivo, a formação de tecido de cicatrização e a oclusão dos vasos sangüíneos de nutrição.
Mais, proporcionando melhora sustentada na perfusão arterial no osso previamente hipóxico e nos tecidos
moles vizinhos, a O2HB reduz a suscetibilidade destes tecidos para a recorrência da infecção e
subseqüente perda tissular.
Experiência Clínica
A comparação entre as diferentes estratégias de manejo da osteomielite crônica é muito difícil devido a
sua complexidade. As variações individuais na extensão e localização do envolvimento ósseo, a presença
de doença coexistente, o organismo infectante identificado e o número de desbridamentos cirúrgicos,
tornam o desenvolvimento de estudos prospectivos genéricos sem praticidade. Apesar disto, a maioria dos
estudos clínicos publicados que utilizaram a terapia hiperbárica adjuvante, quando se restringiram aos
critérios de inclusão para osteomielite refratária, confirmaram os dados obtidos em animais anteriormente
discutidos. Em pacientes que permaneceram infectados após administração primária de antibióticos por
via parenteral e desbridamento cirúrgico agressivo, a O2HB ajudou na cura da osteomielite prévia num
percentual que variou de 60% a 85%.(35-39).
Numa análise retrospectiva de 28 pacientes, Esterhai et al. mostraram não haver melhora na terapia
adjuntiva com O2HB.(40,41) Entretanto, numa avaliação posterior, todas as falhas terapêuticas neste
estudo estavam relacionadas a recusa dos pacientes em se submeterem a desbridamento cirúrgico
adicional, mais do que um reflexo da ineficácia da O2HB. Além disto, com uma cura de mais de 90% no
grupo O2HB, questiona-se o diagnóstico inicial de osteomielite “refratária”. De fato, como co-autor no
estudo subseqüente, Esterhai publicou uma falha terapêutica no grupo não O2HB de 62%.(42) Assim,
enquanto o trabalho de Esterhai foi uma tentativa bem sucedida na avaliação do efeito adjuntivo da O2HB
para osteomielite, na verificação da validade clínica pecou pela metodologia.
Mais recentemente, três estudos clínicos relataram taxas de sucesso a longo prazo com tratamento
associado a O2HB em osteomielite previamente refratária. Chen et al. alcançaram uma taxa de cura de
98
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
86% em pacientes com seguimento de 17,2 meses após completar o tratamento com O2HB. (43)
Aitasalo demonstrou resolução sustentada de infecção mandibular refratária após seguimento de 34
meses, em média, em 26 de 33 pacientes (79%) tratados com desbridamento secundário e O2HB.(44)
Das sete falas terapêuticas desta série, cinco tiveram redução importante na sintomatologia. Finalmente,
Mayor et al. mostraram resolução sustentada dos sintomas em pacientes nos quais O2HB não foi iniciada
até que atingissem uma média de 12,5 meses do diagnóstico inicial.(45) Quando combinada com
tratamento cirúrgico indicado, uma resolução sustentada da drenagem da ferida foi alcançada em 21 de 26
(86%), 12 de 15 (80%), e 5 de 8 (63%) pacientes no seguimento de 24, 60 e 84 meses, respectivamente.
A terapia com O2HB também foi sugerida como adjuntiva nas fases pré-debridamento no manuseio
da osteomielite refratária. Num processo análogo ao das infecções necrotizantes de tecidos moles, 2
semanas de terapia com O2HB administrada antes do desbridamento cirúrgico subseqüente, ajuda na
diferenciação do osso infectado das margens ósseas sadias circunjacentes. (46, 47) Isto é particularmente
verdadeiro para casos de osteomielite ------, onde, devido ao envolvimento cortical extenso, a demarcação
é particularmente mal definida.
Indicações Clínicas Adicionais
Enquanto as informações acima se aplicam primariamente nas considerações sobre infecções em
extremidades, tratamentos bem sucedidos com O2HB em casos de osteomielite refratária envolvendo
locais mais centrais também foram identificados. Larsson et al. relataram recentemente suas experiências
com uso de tratamento com O2HB em infecções pós-operatórias neurocirúrgicas. (48) Em uma série de
pacientes com uma média de seguimento de 27 meses, o controle da infecção e a cicatrização foi
alcançada em 27 de 36 pacientes que apresentavam com infecção da coluna vertebral ou de enxertos do
crânio. De maneira interessante, estes sucessos foram obtidos, na maioria dos casos, sem a necessidade da
remoção dos enxertos ou implantes ósseos do crânio ou instrumentação da coluna vertebral.
Jarril et al. relataram suas experiências com pacientes irradiados que apresentaram osteomielite
refratária de mandíbula. Quando se adicionou a terapia adjuntiva de O2HB ao regime terapêutico, uma
resolução completa ou melhora clínica foi alcançada em 14 de 16 pacientes. (49) A experiência clínica
também mostrou que a O2HB beneficiou o manejo das feridas infectadas refratárias do esterno. (50)
Uma forma especial de osteomielite refratária, a “otite maligna externa” é uma infecção
potencialmente fatal do canal do ouvido e da base do crânio pela Pseudomonas aeruginosa.(51) A maioria
dos pacientes com esta doença são diabéticos idosos.(51,52) Devido a localização crítica desta infecção, a
O2HB é um adjuntivo útil à terapia antibiótica parenteral orientada por cultura, e quando possível ao
desbridamento cirúrgico.(53,54) A infecção usualmente surge no canal auditivo externo, e P. aeruginosa é
invariavelmente isolada de cultura de tecidos infectados. A otite maligna externa progride em três estágios
, com envolvimento dos tecidos superficiais, base do crânio, e estruturas intracranianas sendo os pontos
importantes de cada estágio, respectivamente.(55) Previamente não houve sobreviventes sempre que a
extensão intracraniana ocorreu.(56) Entre 1981 e 1984, Davis et al. estudaram 17 pacientes com otite
maligna externa que receberam tratamento adjuntivo com O2HB.(54) De 9 pacientes com infecção
avançada (estágios II e III), cada um tinha sido submetido a desbridamento cirúrgico e tratamento
antibiótico sem resolução de suas infecções. Quando foi adicionada O2HB ao regime terapêutico todos os
pacientes tiveram pronta regressão de sua piora clínica. Posteriormente, todos os 17 pacientes se
99
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
recuperaram, definido com um retorno em 90% ou mais da função dos nervos cranianos e livre de
sintomas e sinais de infecção por 1 ano ou mais. Estes resultados clínicos justificam a conclusão que a
O2HB não deve ser negada a pacientes com otite externa maligna avançada em casos recorrentes e em
casos onde o processo tenha se tornado refratário ao tratamento antibiótico adequado.
Indicações de Tratamento / Critérios de Seleção
A classificação de Cierny-Mader da osteomielite pode ser usada com guia para determinar qual tipo de
osteomielite pode se beneficiar da O2HB adjuntiva. A classificação anatômica está sumarizada na Tabela
1 como osteomielite medular, superficial localizada e difusa.(57, 58) Pacientes com osteomielite difusa
incluem aqueles com osteomielite de parede a parede óssea e aqueles com ossos estruturalmente instáveis
antes ou após o desbridamento cirúrgico.
Tabela 1: Sistema de Classificação de Cierny-Mader
Localização anatômica
Estágio 1
Osteomielite Medular
Estágio 1
Osteomielite Superficial
Estágio 3
Osteomielite Localizada
Estágio 4
Osteomielite Difusa
Classificação Fisiológica
Hospedeiro A
Hospedeiro Normal
Hospedeiro B
Comprometimento Sistêmico (BS)
Hospedeiro B
Comprometimento Local (BL)
Hospedeiro C
Tratamento pior que a doença
Pacientes com osteomielite podem ser classificados como “hospedeiro A” (normal), hospedeiro B
(comprometido) ou hospedeiro C (aqueles em que o tratamento da doença é pior que a doença). 13
hospedeiros (tabela 2) podem se subdivididos se estão comprometidos sistemicamente (BS) ou
localmente (BL).
100
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Tabela 2: Fatores Locais ou Sistêmicos que afetam a Imunidade, Metabolismo ou
Vascularidade Locais.
Sistêmico (Bs)
Local (B 1)
Má nutrição
Edema crônico
Insuficiência Renal ou Hepática
Diabetes mellitus
Hipóxia crônica
Deficiência Imune
Estase Venosa
Comprometimento de vasos de grosso calibre
Artrite
Cicatrização Extensa
Malignidade
Fibrose por radiação
Idade avançada
Imunossupressão
Doença da microvasculatura
Perda completa da sensibilidade
Tabagismo
Na classificação de Cierny-Mader, a O2HB adjuntiva é usada para tratar os estágios mais difíceis da
osteomielite refratária, isto é, osteomielite difusa e localizada nos 13 hospedeiros. É recomendável que a
O2HB seja usada em pacientes com osteomielite graus 3B e 4B quando os critérios de refratariedade
sejam atingidos. Tradicionalmente estes critérios incluem a falha da resposta ao desbridamento cirúrgico e
a 4 a 6 semanas de antibiótico parenteral.(19) Outros sugeriram que a aplicação de O2HB fosse
expandida para incluir qualquer paciente no qual a osteomielite recorresse após tratamento clínico e
cirúrgico adequado.(47) Isto pode ser particularmente verdadeiro para casos onde os procedimentos
ablativos foram considerados. A medida que o tempo do diagnóstico inicial parece ter pouco reflexo na
evolução clínica da osteomielite refratária, a decisão de usar O2HB deveria ser tomada
independentemente da duração da infecção refratária.(43, 45, 47) Então, cada caso deveria se considerado
como sendo uma nova apresentação, melhorando o estado do hospedeiro, adequando a terapia antibiótica
ao resultado da cultura específica, desbridamento adequado do osso residual inviável e usando O2HB pré
e pós operatório como clinicamente indicado.
Revisão da Utilização
O tratamento inicial depende da severidade da doença clínica do paciente. Os tratamentos com O2HB
são efetuados a uma pressão de 2.0 a 2.5 ATA e duram de 90 a 120 minutos. Após o desbridamento
cirúrgico, o paciente deveria ser tratado diariamente, se possível. Uma reavaliação da utilização é
recomendável após 40 tratamentos com O2HB.
Baseado nas diretrizes da American Heart Association de 1999, Strauss relatou que a O2HB recebe
uma recomendação de Classe II (provavelmente útil e efetiva com uma relação risco/benefício favorável)
nas Indicações Baseadas em Evidência para o tratamento da osteomielite crônica refratária.(59) O autor
também constata que é a ausência de estudos randomisados controlados que mantém a O2HB fora da
indicação Classe I.
101
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Impacto nos Custos.
Quando usada dentro dos critérios acima, a O2HB não só é clinicamente efetiva mas também é
significativamente custo efetiva. Dos pacientes que falharam na resposta a anos de cuidados antibióticos e
cirurgias repetitivas custosas, 60 a 85 % tiveram suas infecções suspensas quando a O2HB foi usada em
conjunção com terapia cirúrgica e antibiótica intensivas. Para outros pacientes, especialmente aqueles com
infecções envolvendo a base do crânio, a O2HB provou ser salvadora de vidas. Numa revisão limitada, a
efetividade nos custos foi 5 vezes maior a favor do uso da O2HB para osteomielite refratária.(60)
Bibliografia:
1. Strauss MB: Refractory osteomyelitis. J Hyper Med, 1987. 2:1039-1051.
2. Slack WK: Hyperbaric oxygen therapy in anaerobic infections. Med Times, 1978. 106(10):15d (82)-1 6d (82), 21 d
(82).
3. Perrins DJD et al: OHP in the management of chronic osteomyelitis. in Proceedings of the third international
conference on hyperbaric medicine. 1966. Washington, DC.: National Academy of Sciences – National Research
Council.
4. Hamblen DL.: Hyperbaric oxygen in treatment of osteomyelitis. Proc R Soc Med 1971;64( 12):1202-3.
5. Niinikoski J: Oxygen Tensions in Healing Bone. Surg Gynecol Obstet, 1972;134:746-750.
6. Hamblen DL: Hyperbaric oxygenation. Its effect on experimental staphylococcal osteomyelitis in rats. J Bone Joint
Surg Am 1968;50(6):1129-41.
7. Mader JT et al: Therapy with hyperbaric oxygen for experimental osteomyelitis due to Staphylococcus aureus in
rabbits. J Infect Dis 1978. 138(3):312-8.
8. Mendel V, Scholz H and Nagel A: Hyperbaric oxygenation - its effect on experimental chronic osteomyelitis in
rats. in Hyperbaric Medicine Proceedings 2nd Swiss Symposium on Hyperbaric Medicine, 2nd European
Conference on Hyperbaric Medicine. 1990.
9. Tripiett RG et al: Experimental mandibular osteomyelitis: therapeutic trials with hyperbaric oxygen. J Oral
Maxillofac Surg 1982;40(10):640-6.
10. Mader JT et al: A mechanism for the amelioration by hyperbaric oxygen of experimental staphylococcal
osteomyelitis in rabbits. Journal of lnfectious Diseases 1980;142:915-922.
11. Hohn D.C: Oxygen and leukocyte microbial killing, in Hyperbaric Oxygen Therapy, J.C. Davis and T.K. Hunt,
Editors. 1977, Undersea Medical Society: Bethesda. p. 101-110.
12. Mader JT et al: Potentiation of tobramycin by hyperbaric oxygen in experimental Pseudomonas aeruginosa
osteomyelitis. 1987, 27th lnterscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy.
13. Park MK, Myers RA and Marzella L: Oxygen tensions and infections: modulation of microbial growth, activity of
antimicrobial agents, and immunologic responses. Clin Infect Dis 1992; 14(3):720-40.
14. Verklin RN, Mandell GL: Alteration of effectiveness of antibiotics by anaerobiosis. J Lab Clin Med 1977; 89:6571.
15. Mendel V et al: Therapy with hyperbaric oxygen and cefazolin for experimental osteomyelitis due to
Staphylococcus aureus in rats. Undersea Hyperb Med 1999;26(3): 169-74.
16. Sheffield PJ and Dunn JM: Continuous monitoring of tissue oxygen tension during hyperbaric oxygen therapy. in
Proceedings of the Sixth International Congress on Hyperbaric Medicine. 1977, Aberdeen, Scotland: Aberdeen
University Press.
17. Sheffield PJ: Tissue oxygen measurements with respect lo soft-tissue wound healing with normobaric and
hyperbaric oxygen. HBO Rev 1985;6:18-46.
18. Sheffield PJ and Workman WT: Noninvasive tissue oxygen measurements in patients administered normobaric and
hyperbaric oxygen by mask. HBO Rev 1985;6:47-63.
19. Mader JT et al: Antimicrobial treatment of chronic osteomyelitis. Clin Orthop 1999;360:47-65.
20. Coulson DB, Ferguson AB Jr, and Diehl RC Jr:. Effect of hyperbaric oxygen on the healing femur of the rat. Surg
Forum 1966;17:449-50.
102
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
21. Yablon IG and Cruess RL. The effect of hyperbaric oxygen on fracture healing in rats. J Trauma 1968; 8(2): 186202.
22. Niinikoski J, Penttinen R, and Kulonen E: Effect of hyperbaric oxygenation on fracture healing in the rat: a
biochemical study. Calcif Tissue Res 1970: Suppl:1 15-6.
23. Penttinen R: Biochemical studies on fracture healing in the rat, with special reference to the oxygen supply. Acta
Chir Scand Suppl 1972; 432:1-32.
24. Steed DL: Enhancement of osteogenesis with hyperbaric oxygen therapy. A clinical study. 1 Dent Res
1982;61A:288.
25. Strauss MB et al: Effect of hyperbaric oxygen on bone resorption in rabbits. 1982, Seventh Annual Conference on
the Clinical Applications of Hyperbaric Oxygen: Anaheim, CA.
26. Jones JP et al: The effect of hyperbaric oxygen on osteonecrosis. 1991, Orthopaedic Research Society: Anaheim,
CA.
27. Nylander G et al: Reduction of postischemic edema with hyperbaric oxygen. Plast Reconstr Surg 1985;76(4):596603.
28. Skyhar MJ et al: Hyperbaric oxygen reduces edema and necrosis of skeletal muscle in compartment syndromes
associated with hemorrhagic hypotension. J Bone Joint Surg [Am] 1986; 68(8):1218-24.
29. Strauss MB et al: Reduction of skeletal muscle necrosis using intermittent hyperbaric oxygen in a model
compartment syndrome. J Bone Joint Surg [Am] 1983;65(5):656-62.
30. Zamboni WA et al: Morphological analysis of the microcirculation during reperfusion of ischemic skeletal muscle
and the effect of hyperbaric oxygen. Plastic and Reconstructive Surgery 1993;91:1110-1123.
31. Hunt TK, Pai MP. The effect of varying ambient oxygen tensions on wound metabolism and collagen synthesis.
Surg Gynecol Obstet 1972; 135:561-567.
32. Connolly WB et al: Influence of distant trauma on local wound infection. Surg Gynecol Obstet 1969; 128:713-718.
33. Hohn DC et al: Effect of 02 tension on microbicidal function of leukocytes in wounds and in vitro. Surg Forum
1976;27:18-20.
34. Hunt TK, et al: Impairment of microbicidal function in wounds: Correction with oxygenation, in Soft and Hard
Tissue Repair, Hunt TK et al, Editors. 1984, Praeger: New York. p. 455-468.
35. Depenbusch FL, Thompson RE and Hart GB: Use of hyperbaric oxygen in the treatment of refractory
osteomyelitis: a preliminary report. J Trauma. 1972; 12(9):807-12.
36. Bingham EL and Hart GB: Hyperbaric oxygen treatment of refractory osteomyelitis. Postgrad Med 1977;61(6):706.
37. Davis JC: Refractory osteomyelitis oft he extremities and axial skeleton, in Hyperbaric Oxygen Therapy, JC Davis
and Hunt TK, Editors. 1978, Undersea Medical Society: Bethesda, MD:217-227.
38. Morrey BF et al: Hyperbaric oxygen and chronic osteomyelitis. Clin Orthop 1979(144): 12 1-7.
39. Davis JC et al: Chronic non-hematogenous osteomyelitis treated with adjuvant hyperbaric oxygen. J Bone Joint
Surg [Am]1986;68(8):1210-7.
40. Esterhai JL Jr et al: Effect of hyperbaric oxygen exposure on oxygen tension within the medullary canal in the
rabbit tibial osteomyelitis model. J Orthop Res 1986;4(3):330-6.
41. Esterhai JL Jr et al: Adjunctive hyperbaric oxygen therapy in the treatment of chronic refractory osteomyelitis. J
Trauma 1987;27(7):763-8.
42. MacGregor RR, Graziani AL, Esterhai JL: Oral ciprofloxacin for osteomyelitis. Orthopedics 1990;13:55-60.
43. Chen CY et al. Chronic refractory tibia osteomyelitis treated with adjuvant hyperbaric oxygen: a preliminary report
(In Process Citation]. Chang Keng 1 Hsueh Tsa Chih 1998; 21(2):165-71.
44. Aitasalo K et al. A modified protocol to treat early osteoradionecrosis of the mandible. Undersea Hyperb Med
1995;22(2): 16 1-70.
45. Maynor ML et al: Chronic osteomyelitis oft the tibia: treatment with hyperbaric oxygen and autogenous
microsurgical muscle transplantation. J South Orthop Assoc 1998;7(1):43-57.
46. Hirn M. Hyperbaric oxygen in the treatment of gas gangrene and perineal necrotizing fasciitis. A clinical and
experimental study. Eur J Surg Suppl 1993 ;570:1-36.
47. Strauss MB, Bryant B: Hyperbaric oxygen. Orthopedics 2002;25(3):303-10.
48. Larsson A et al: Hyperbaric oxygen treatment of postoperative neurosurgical infections. Neurosurgery
2002;50(2):287-95; discussion 295-6.
103
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
49. Jarrill UM, Eckerd A: Hyperbaric oxygen therapy. Clinical use in treatment of osteomyelitis, osteoradionecrosis
and reconstructive surgery of the irradiated mandible. Mind Kiefer Gesichtschir 2000;4(5):320-3.
50. Petzold T et al: Hyperbaric oxygen therapy in deep sternal wound infection after heart transplantation. Chest
1999;1 15(5):1455-8.
51. Chandler IR: Pathogeneses and treatment of facial nerve paralysis due to malignant external otitis. Ann
Otolaryngol 1972;8 1:648-658.
52. Gates GA, Montalbo MJ, Myerhoff WL: Pseudomonas mastoiditis. Laryngoscope 1977;87:483-492.
53. Mader JT, Love JT: Malignant external otitis. Cure with adjunctive hyperbaric oxygen therapy. Arch Otolaryngol
1982;108(1):38-40.
54. Davis JC et al: Adjuvant hyperbaric oxygen in malignant external otitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
1992;118(1):89-93.
55. Corey JP, Levandowski RA and Panwaeker AP: Prognostic implication of therapy for necrotizing external otitis.
Am J Otol 1985;6:353-357.
56. Rubin J, Yu VL: Malignant external otitis: lnsights into pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis and
therapy. Am J Med 1988;85:391-398.
57. Mader JT, Calhoun JH: Osteomyelitis, in Principles and practice of infectious diseases, Mandell GL, Bennett JE,
and Dolin R, Editors. 1995, Churchill Livingston: New York:1039-1051.
58. Cierny G, Mader JT and Penninck JJ: A clinical staging system of adult osteomyelitis. Contemp Orthop
1985;10:17-37.
59. Strauss MB: The role of hyperbaric oxygen in the surgical management of chronic refractory osteomyelitis, in
Hyperbaric Surgery. 2002, Best Publishing Company: Flagstaff, AZ.
60. Strauss MB. Economic considerations in chronic refractory osteomyelitis. 1980. Long Beach, CA: Fifth Annual
Conference on Clinical Applications of Hyperbaric Oxygen.
104
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
11. LESÕES ACTÍNICAS (PARTES MOLES E OSTEORRADIONECROSE)
John J. Feldmeier,D.O.
Luis A. Matos, M.D.
Fundamentos
As lesões actínicas são classificadas como complicações agudas, subagudas e tardias (1).
As lesões agudas são devidas à ação tóxica direta de radicais livres atuando sobre o DNA
celular e geralmente são autolimitadas. As lesões subagudas acometem tipicamente somente
alguns órgãos, como por exemplo, a pneumonite actínica que se segue ao tratamento de câncer
de pulmão, caracterizada pelo início do quadro 2-3 meses após o término da radioterapia. Estas
lesões são igualmente autolimitadas, mas eventualmente evoluem para uma lesão tardia.
Complicações tardias são em geral observadas após um período de latência de 6 meses ou mais
e podem surgir muitos anos após a exposição à radiação. Freqüentemente elas são precipitadas
por uma agressão adicional, tais como uma cirurgia na área afetada. Basicamente as lesões
actínicas são causadas por uma endoarterite que conduz à hipóxia tissular e secundariamente a
um processo de fibrose (2). Recentemente concluiu-se que o dano tissular deve-se a uma
sucessão contínua de eventos causados pela radioterapia (3-5). A formação de citoquinas
fibrogênicas se inicia à época em que o tecido foi irradiado. A existência deste fenômeno
permitirá o futuro desenvolvimento de parâmetros de identificação dos pacientes que
apresentem alto risco de evoluírem com lesões actínicas, permitindo que se atue
profilaticamente antes delas se manifestarem. Neste contexto, a oxigenoterapia hiperbárica
poderá exercer um papel relevante.
A oxigenoterapia hiperbárica (OHB) vem sendo empregada eficientemente no
tratamento de lesões actínicas há vários anos. Em particular, o tratamento das lesões que
acometem a mandíbula é o que vem sendo empregado há mais tempo e que possui o maior
número de trabalhos publicados respaldando o seu emprego (6-24). O sucesso obtido no
tratamento da osteorradionecrose de mandíbula estimulou o emprego da OHB em lesões
actínicas de outras regiões do corpo.
Foi demonstrado que a OHB induz à neovascularização e aumento da celularidade nas
áreas irradiadas e em outros tecidos hipóxicos. Marx e colaboradores demonstraram em
modelos experimentais de animais e através de oximetria transcutânea realizadas em pacientes,
que a OHB efetivamente aumenta a densidade vascular e conseqüentemente o aporte de
oxigênio (16, 20, 25). Feldemeier e colaboradores demonstraram através de vários
experimentos em modelos animais que a fibrose tecidual pode ser reduzida com a
administração profilática de OHB (26, 27). Marx já havia previamente estabelecido a utilidade
do tratamento preventivo nos casos de extração de dentes e alveoloplastia em indivíduos que
tiveram a região da mandíbula irradiada (28). Extrações dentárias e procedimentos cirúrgicos
estão vinculados a um elevado índice de complicações quando realizados em pacientes
previamente irradiados, que não se submeteram previamente à oxigenoterapia hiperbárica (2933).
Serão discutidas a seguir as aplicações de OHB para o tratamento de lesões actínicas de
diversos órgãos.
105
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
OHB como Tratamento Profilático de Osteorradionecrose de Mandíbula
A indicação mais amplamente aceita e mais extensivamente documentada para a aplicação de
OHB no tratamento de lesões actínicas refere-se à prevenção de osteorradionecrose da
mandíbula. Diversos trabalhos descrevendo o uso do oxigênio hiperbárico no tratamento desta
patologia foram publicados na literatura médica desde os anos 70.
Os trabalhos científicos mostram uma incidência variada de ocorrência desta
complicação como conseqüência da radioterapia. Bedwinek descreveu uma incidência de 0%
com uma dose abaixo de 6.000 cGy, aumentando para 1,8% com uma dose situada na faixa
entre 6.000 e 7.000 cGy e 9 % com doses maiores que 7.000 cGy (34). Em uma revisão
efetuada por Emami, este autor estimou um percentual de 5%, quando uma parte pequena da
mandíbula (menos que 1/3) é irradiada com 65 Gy ou mais e uma incidência de 5% com a
utilização de 60 Gy ou mais de radiação, considerando-se a irradiação de uma extensão maior
da mandíbula (35). É descrito na literatura que 85% ou mais dos casos que resulta em
exposição óssea da mandíbula tem resolução espontânea com tratamento conservador (36).
Infelizmente, os demais casos em geral cronificam e podem levar a uma deterioração óssea
progressiva, freqüentemente complicada por necrose de partes moles associada.
Muitos dos primeiros trabalhos nesta área consideravam a osteorradionecrose de
mandíbula como a fase inicial de uma osteomielite. Além disso, a OHB era administrada como
única terapia, sem a adequada abordagem cirúrgica, necessária no caso de insucesso de um
tratamento conservador.
Robert Marx elucidou vários aspectos da fisiopatologia da osteorradionecrose de
mandíbula e da sua abordagem (37). Ele demonstrou que uma infecção não é a etiologia
primária desta patologia, através da obtenção de culturas do osso afetado mostrando a ausência
de bactérias. Graças a ele, hoje sabemos que a osteorradionecrose é o resultado de uma necrose
asséptica avascular. Marx também mostrou que a oxigenoterapia hiperbárica para ser bem
sucedida necessita ser associada ao tratamento cirúrgico (14). Ele desenvolveu um sistema de
classificação que é empregada para determinar a severidade da doença (14,16). Além disso,
permite o planejamento da terapia, incluindo a intervenção cirúrgica, como resultado do
estagiamento da necrose.
O estágio I da osteorradionecrose de mandíbula inclui aqueles pacientes que apresentam
exposição óssea, mas sem a severidade dos sintomas observados nos portadores da doença no
estágio III. Em geral estes pacientes apresentam exposição óssea crônica ou uma evolução
rapidamente progressiva da doença. Estes pacientes iniciam o tratamento com 30 sessões de
OHB, não necessitando desbridamento ósseo ou, na pior das hipóteses, de um desbridamento
de pequena extensão. Caso estes pacientes evoluam satisfatoriamente, uma série adicional de
10 sessões é administrada. Se os pacientes não estão evoluindo de modo apropriado, ou se um
desbridamento mais amplo é necessário, eles são então rotulados como portadores do estágio II
de osteorradionecrose, sendo então submetidos a 30 sessões antes da intervenção cirúrgica,
seguida de mais 10 sessões. O tratamento cirúrgico, nestes casos, visa preservar a continuidade
da mandíbula. Caso haja necessidade de ressecção da mandíbula, a doença passa a ser
106
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
enquadrada como estágio III. Pacientes portadores de sinais prognósticos graves, tais como
fratura patológica, fístula orocutânea ou evidência de lesões líticas que se estendem para a
borda inferior da mandíbula, são imediatamente tratados como portadores de
osteorradionecrose estágio III. Pacientes com estágio I ou II da doença são também
enquadrados no estágio III se não apresentam evolução satisfatória. Os pacientes no estágio III
são submetidos a um protocolo de tratamento onde a ressecção óssea é seguida pela adoção de
técnicas de reconstrução em um segundo tempo. Marx estabeleceu o princípio que todo osso
necrosado deve ser cirurgicamente removido. No estágio III os pacientes são tratados com 30
sessões de OHB antes da ressecção, seguido por mais 10 sessões realizadas após o ato
cirúrgico. Tipicamente, após um período de várias semanas, os pacientes se submetem à
cirurgia reconstrutora, o que envolve a adoção de várias técnicas, dentre as quais o emprego de
retalhos livres ou retalhos miocutâneos. A técnica empregada por Marx utilizava a reconstrução
a partir de ossos de cadáver secos e congelados – crista ilíaca ou costela, neste caso – ou
enxerto ósseo córtico-esponjoso autógeno. Em seu trabalho original, no Hospital Wilford Hall
(Texas), Marx submeteu os seus pacientes a um ciclo completo de OHB após o procedimento
cirúrgico de reconstrução, otimizando assim o tratamento cirúrgico. Hoje afirma que a
neovascularização obtida com as primeiras 40 sessões de OHB se mantém com o passar do
tempo. Daí os pacientes podem se submeter ao tratamento cirúrgico sem necessitarem de outro
ciclo similar pós-tratamento, sendo suficiente a administração de 10 sessões após a cirurgia,
com o intuito de prover as demandas metabólicas tissulares aumentadas no processo de
reparação fisiológica.
Marx descreveu os resultados por ele alcançados em 268 pacientes tratados de acordo
com o protocolo acima descrito, obtendo assim 100% de sucesso (20). Infelizmente, a maioria
dos pacientes (68%) foi classificada como portadores do estágio III da doença, necessitando
ressecção e reconstrução da mandíbula. Como critério de sucesso, o Dr. Marx considera que
deva obter resultados satisfatórios no que tange aos aspectos estético e funcional, com a
restauração da função mastigatória. Estes aspectos são componentes essenciais para a melhoria
da qualidade de vida destes pacientes.
A extração dentária de sítios previamente irradiados é um fator precipitador comum no
aparecimento da necrose mandibular. Marx publicou os resultados de um estudo prospectivo
randomizado, onde um grupo de pacientes que tinha se submetido a uma dose de pelo menos
6.800 cGy foi aleatoriamente selecionado para tratamento hiperbárico antes da extração
dentária e comparados com um grupo similar que fez uso de penicilina como tratamento
profilático (28). O primeiro grupo realizou 20 sessões pré-extração, acrescido de 10 sessões
pós-extração. Trinta e sete pacientes foram tratados em cada grupo. No grupo tratado com
penicilina, 29,9% desenvolveu osteorradionecrose de mandíbula, enquanto no grupo tratado
com OHB, somente 5,4% dos pacientes desenvolveu esta complicação. Além disso, a
severidade da doença manifestada no grupo que recebeu penicilina foi maior, com cerca de 75
% dos pacientes classificados como portadores do estágio III da doença, enquanto que nenhum
paciente pertencente ao grupo tratado com OHB necessitou ressecção da mandíbula, tendo a
resolução da necrose ocorrido com a administração adicional de OHB, sendo, portanto,
107
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
enquadrados como portadores do estágio I desta patologia.
Dentre os princípios defendidos por Marx como relevantes no tratamento e prevenção da
osteonecrose asséptica da mandíbula, destaca-se a ênfase no tratamento hiperbárico précirúrgico, o que permite uma maior tolerância ao trauma cirúrgico e a necessidade de se
promover a exérese de todo o tecido ósseo necrótico. Em pacientes com deficiência tecidual, o
uso de retalho miocutâneo é rotineiramente empregada.
Cirurgiões buco-maxilo-faciais vem empregando os princípios estabelecidos por Marx e
seus colaboradores com um índice de sucesso similar na prevenção e tratamento desta
patologia. Uma revisão da literatura realizada por Feldemeier analisou 19 trabalhos publicados
sobre este assunto (6,24,38). Destes, somente um apresentou conclusões negativas a respeito do
protocolo acima descrito, justamente por não utilizar estritamente o critério estabelecido por
Marx de empregar o tratamento hiperbárico pré-cirurgia.
Lesões Actínicas de Laringe, Cabeça e Pescoço
A lesão actínica de laringe é uma complicação rara do tratamento de câncer de cabeça e
pescoço. Nas radioterapias bem conduzidas, sua incidência é inferior a 1%. Contudo, quando
um quadro de edema, hálito fétido ou visível necrose persiste por mais de 6 meses após o
término da radioterapia, a laringectomia é o procedimento usualmente indicado porque a
probabilidade do tumor persistir é elevada. Além disso, os tratamentos já realizados da necrose
da cartilagem da laringe mostraram-se malsucedidos (41,42). Chandler estabeleceu critérios
para estagiar a gravidade da lesão actínica (43). Os graus 3 ou 4 desta doença têm uma elevada
possibilidade de requerer a realização de uma laringectomia. De fato, a maior parte da literatura
médica versando sobre Oncologia de Cabeça e Pescoço recomenda este procedimento se
sintomas severos da doença persistem por mais de 6 meses.
Três instituições publicaram sua experiência na utilização do oxigênio hiperbárico para
tratamento de lesão actínica de laringe (44,46). Nestes trabalhos, a evolução de um total de 35
casos é descrita e somente 6 pacientes foram não responsivos ao tratamento, sendo então
submetidos à laringectomia. Os demais 29 pacientes mantiveram a capacidade de falar, sendo
que a maioria com qualidade.
Além dos trabalhos supracitados, vários outros relatam os resultados do emprego da
OHB em lesões actínicas de outros tecidos moles localizados na cabeça e no pescoço. A
maioria deles descreve lesões actínicas no pescoço e o insucesso do emprego de retalhos em
áreas irradiadas. No livro texto “Hyperbaric Medicine Practice”, editado pelo Dr. Kindwall,
Marx reportou sua extensa experiência no tratamento de lesões tardias induzidas pela
radioterapia, localizadas na cabeça e no pescoço (47). Um estudo controlado não randomizado
comparou a evolução de feridas infectadas, deiscência de sutura e retardo na cicatrização em
160 pacientes, divididos em dois grupos, um grupo controle e um submetido à oxigenoterapia
hiperbárica. O grupo tratado com OHB apresentou 6% de infecção de feridas, contra 24% no
grupo controle; 11% de deiscência contra 48% no grupo controle e 11% de retardo na
cicatrização contra 55% no grupo controle. Todos estes dados são estatisticamente
significativos quando o teste “Chi Square” é aplicado.
108
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Estes resultados têm sido reproduzidos por outros autores. Davis e colaboradores
relataram ter obtido sucesso no tratamento de 15 pacientes de um grupo de 16 com lesões
actínicas de cabeça e pescoço, incluindo diversos portadores de extensas feridas necróticas
(48). Em 1997 Neovius e colaboradores descreveram o tratamento de 15 pacientes tratados com
OHB devido a feridas complicadas após a realização de cirurgias em áreas previamente
irradiadas (49). Eles compararam este grupo com um grupo controle da mesma instituição.
Doze dos 15 pacientes do grupo submetido à OHB curaram-se completamente; 2 pacientes
apresentaram melhoras e somente 1 não se beneficiou do tratamento. No grupo controle,
somente 7 dos 15 pacientes se curaram, sendo que dois pacientes neste grupo sofreram
hemorragia severa, o que levou um deles ao óbito. Qualquer médico experiente no manejo de
pacientes portadores de câncer de cabeça ou pescoço já perdeu, durante a sua carreira, um
paciente devido à hemorragia aguda, como resultado de necrose de partes moles no pescoço,
que progrediram com erosão da artéria carótida ou outro vaso de grande calibre.
Em um trabalho, Feldmeier e colaboradores relataram o sucesso no tratamento
profilático de um grupo de pacientes submetidos a uma ressecção cirúrgica radical, realizada na
tentativa de curá-los de câncer de cabeça e pescoço, após o insucesso no tratamento inicial que
incluiu um ciclo inteiro de radioterapia (50). Sérias complicações cirúrgicas são descritas,
inclusive óbitos, com um índice acima de 60%, em tais pacientes. Com um número pequeno de
sessões (média de 12), 87,5% dos pacientes se curaram sem que se registrasse nenhuma
complicação séria ou mesmo óbitos no período pós-operatório imediato.
Lesões Actínicas de Parede Torácica
A radioterapia após a realização de esvaziamento ganglionar tem sido o tratamento de
escolha para a maioria dos casos precoces de câncer. Após este tratamento, necrose de tecido
adiposo da mama saudável tem sido relatada, embora esta condição seja um problema bastante
incomum. Não há relatos do emprego da OHB como uma estratégia terapêutica nesta condição.
A radioterapia é freqüentemente utilizada como um tratamento adjuvante à mastectomia nos
casos mais avançados de câncer, na vigência de tumores volumosos ou quando metástases
axilares estão presentes. Quando um paciente é irradiado após a mastectomia, a dose de
radiação empregada é intencionalmente elevada, com o objetivo de prevenir que o tumor
acometa a pele. Como resultado, a maioria das mulheres, nestas condições, estão sujeitas aos
efeitos agudos da radiação. Franca necrose da parede torácica é bastante incomum, mas é de
difícil manejo quando ocorre. O tratamento tradicional da lesão actínica exige extenso
desbridamento cirúrgico e, com freqüência, fechamento utilizando-se o omento ou retalho
miocutâneo obtido de outra área fora do sítio irradiado, para garantir o suprimento vascular que
está comprometido pela injúria vascular ocasionada pela radiação.
Hart e Mainous, em 1976, descreveram a aplicação bem sucedida da OHB como
adjuvante à enxertia cutânea em mulheres em tratamento devido à lesão actínica da parede
torácica após mastectomia (7). Feldemeier e colaboradores, em 1995, relataram a evolução de
pacientes submetidos á OHB como tratamento de lesões actínicas de osso e partes moles da
parede torácica (54). Todos os pacientes com critério de cura do câncer naquele momento, que
109
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
sofriam somente de lesão actínica de partes moles, evoluíram com sucesso. Contudo, somente 8
das 15 pacientes que apresentavam lesão actínica acometendo osso, evoluíram
satisfatoriamente. O que justificaria estes dados seria, em parte, o inadequado desbridamento
do tecido ósseo acometido. Marx já havia previamente demonstrado a necessidade da retirada
total do osso comprometido para o tratamento da osteorradionecrose da mandíbula (12-14).
Este princípio deve ser aplicado ao tratamento da osteonecrose induzida pela radioterapia de
qualquer osso afetado.
Carl e outros, em 2001, descreveram a evolução de 44 pacientes que sofreram
complicações decorrentes do esvaziamento ganglionar e da radioterapia empregado no
tratamento dos estágios iniciais do câncer de mama (55). Estes pacientes apresentavam dor,
edema, fibroses e teleangectasias como conseqüência da radioterapia. Cada paciente apresentou
esta sintomatologia em várias combinações e em vários graus de intensidade. A severidade dos
sintomas para cada paciente foi mensurada através da aplicação do sistema de pontuação SomaLent modificado. Cada paciente foi avaliada com relação aos sinais/sintomas dor, edema,
fibrose/necrose de tecido subcutâneo e teleangectasia/eritema, atribuindo-se uma pontuação
variando entre 1 e 4. Somente pacientes com pelo menos 3 pontos para o parâmetro “dor”
(persistente ou intensa), ou que obtiveram nesta avaliação o mínimo de 8 pontos, foram
estudados. Dois terços das pacientes concordaram em se submeter à OHB, enquanto 12
mulheres recusaram esta terapia, passando a constituir o grupo controle. A OHB empregada
resultou em uma significativa redução, do ponto de vista estatístico, na severidade dos
sintomas, avaliada através da aplicação do sistema de pontuação supracitado, quando
comparada com a pontuação das mulheres que não receberam este tratamento.
Cistite Actínica
Desde 1985, trabalhos científicos relacionados com o tratamento da cistite actínica com
oxigênio hiperbárico vêm sendo publicados. Um recente levantamento relacionou 14 trabalhos
abordando este tema (56-59). Todos, com exceção de um, relataram uma evolução satisfatória,
com a resolução do quadro na vasta maioria dos pacientes. O estudo mais amplo foi publicado
por Bevers e colaboradores, sendo prospectivo e não randomizado. Um total de 40 pacientes foi
tratado neste estudo, com resolução do quadro em 36 (64). Se considerarmos em conjunto
todos estes trabalhos, encontraremos 136 pacientes tratados com OHB, com uma resolução
observada em 112 indivíduos, ou seja, 82,4%.
Muitos dos pacientes incluídos nos trabalhos supracitados já tinham sido tratados com
insucesso com outros métodos de tratamento conservadores, incluindo tratamento intravesical
com alúmen ou formalina. A cistite hemorrágica severa é um grave distúrbio que impõe ao
paciente risco de vida. Muitos pacientes exigem o emprego de derivação da urina ou a
realização de cistectomia. Cheng e Foo descreveram os resultados do tratamento de 9 pacientes
com cistite hemorrágica severa induzida pela radioterapia (70). Quarenta e quatro por cento
destes pacientes morreram como conseqüência deste transtorno, apesar de terem sido
submetidos à agressiva intervenção cirúrgica.
110
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Proctite Actínica
Um estudo controlado utilizando modelo animal foi publicado por Feldemeier e
associados, onde se demonstrou que a OHB é altamente eficiente na prevenção da enterite
induzida pela radioterapia, quando utilizada profilaticamente 7 semanas após a exposição dos
animais á radiação (26,27). Estes foram sacrificados 7 meses após a exposição à radiação e
foram examinados a olho nu e através de exames histopatológicos. Foi demonstrada uma
redução significativa, do ponto de vista estatístico, nos sinais de enterite no grupo
experimental, comparado com o grupo controle que foi somente irradiado. Tanto os exames
histológicos, quanto a prova de estiramento mecânico, evidenciaram a redução da fibrose que
se forma na submucosa e um aumento na complacência mecânica nos animais tratados com
oxigênio hiperbárico.
Nove trabalhos clínicos descrevendo os resultados do emprego da OHB no tratamento
da enterite/proctite foram identificados em uma recente revisão efetuada por Feldmeier (71-79).
Estas publicações em conjunto abordam o tratamento de 105 casos. Trinta e quatro (32%)
destes pacientes tiveram completa resolução de seus quadros, enquanto outros 67 (64%)
apresentaram melhora dos seus sintomas. Quatro por cento dos pacientes não se beneficiaram
do tratamento.
Bredfeldt e Hampson relataram em um trabalho sua experiência no emprego da OHB no
tratamento de 19 pacientes com enterite crônica por radiação (80). Os distúrbios incluíam
proctite actínica (alguns com ulceração), sangramento gastroduodenal e úlcera esofágica. Estes
pacientes foram tratados com 30 sessões de oxigenoterapia hiperbárica a 2,36 ATA. Resolução
completa foi alcançada em 47% dos casos, melhora clínica em 37% e nenhuma modificação do
quadro nos 16% restantes. O relato de um caso feito por Neurath e colaboradores documenta a
resolução bem sucedida de um quadro de má absorção severa devido ao estabelecimento de
uma enterite actínica em uma paciente de 53 anos, após a administração de 20 sessões de OHB
a 3 ATA por 90 minutos (81).
Outras Lesões Actínicas Abdominais e Pélvicas
Em 1978, Farmer e colaboradores descreveram um único caso de radionecrose vaginal,
que foi resolvida com oxigenoterapia hiperbárica (9). Em 1992, Williams e outros relataram os
resultados obtidos no tratamento de 14 pacientes com radionecrose de vagina (79). Treze dos
14 pacientes tiveram resolução completa, embora uma paciente tenha tido a necessidade de
submeter-se a um segundo ciclo de OHB. Em 1996, Feldmeier e co-autores publicaram os
resultados de uma revisão de 44 pacientes tratados com OHB para uma variedade de lesões
pélvico-abdominais (71). Os resultados do tratamento de lesões do intestino grosso e delgado
foram incluídos acima. Trinta e um pacientes receberam, pelo menos, 20 sessões de OHB
devido a lesões do períneo, virilha, vagina e pelvis. Vinte e seis destes pacientes tiveram
resolução completa de suas lesões actínicas.
Se considerarmos todos os pacientes descritos por Farmer, Williams e Feldmeier
veremos que 40 dos 46 pacientes (87%) tiveram completa resolução de suas lesões com o
tratamento hiperbárico. Somente um único paciente, que sofria somente de lesão actínica de
111
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
partes moles, não respondeu ao tratamento.
Lesão Actínica de Extremidades
A radionecrose de extremidades é uma ocorrência incomum. Em parte esta raridade
reflete a relativa escassez de tumores malignos primários de extremidades. No entanto, a
radioterapia para tratamento de metástases em extremidades é freqüentemente realizada. Na
doença metastática as doses de radiação são somente moderadas e os pacientes podem não
sobreviver o tempo suficiente para a injúria causada pela radiação se manifestar.
Na revisão efetuada recentemente por Feldmeier e Hampson, foram encontrados apenas
2 estudos que abordavam os resultados do tratamento de lesões actínicas de extremidades (38).
Farmer e associados, em 1978, relataram um único caso de radionecrose do pé que não
respondeu ao tratamento (9). Feldmeier e colaboradores, em 2000, descreveram uma série de
17 pacientes portadores de lesões actínicas de extremidades tratados com OHB (82). Onze dos
17 pacientes tiveram resolução completa de suas patologias. Dentre aqueles pacientes cujo
“follow up” foi obtido e que não tiveram recorrência da doença neoplásica em suas feridas, 11
dos 13, ou seja, 85% dos casos foram resolvidos.
A experiência descrita na literatura com relação ao emprego do oxigênio hiperbárico no
tratamento da radionecrose de extremidades é limitada. Entretanto, baseado no sucesso do
tratamento da osteorradionecrose e das lesões actínicas de partes moles em outros sítios
anatômicos, é razoável recomendar o tratamento hiperbárico para estas lesões. O oxigênio
administrado em condições hiperbáricas é freqüentemente referido como uma “droga”. Assim
como um antibiótico pode ser recomendado para o tratamento de uma infecção de uma região
anatômica baseado no sucesso no emprego em outros sítios, podemos recomendar o tratamento
hiperbárico para as lesões de extremidades baseado no sucesso de sua aplicação em outros
tecidos.
Lesões Neurológicas Secundárias à Radiação
No artigo de revisão previamente citado, Feldemeier e Hampson identificaram 12
publicações que relataram a utilização do oxigênio hiperbárico para o tratamento de uma
variedade de lesões neurológicas (38). Estas incluem mielite transversa induzida pela radiação
(lesão de medula espinhal), necrose do cérebro, lesão actínica do nervo ótico e plexopatia
braquial.
Em 1976, Hart e Mainous relataram o tratamento de 5 casos de mielite transversa (7),
enquanto que Glassburn e Brady descreveram sua experiência no tratamento de 9 pacientes
portadores dessa mesma patologia em 1977 (83). No trabalho de Hart, não houve descrição de
melhora na função motora, enquanto Glassburn relatou que 6 dos 9 pacientes tiveram melhora,
incluindo restabelecimento da função motora. Em 2000, Calabrio e Jinkins publicaram o relato
de um único caso de mielite transversa em que foi constatada melhora clínica, também
documentada através de ressonância magnética (84). Em estudos realizados em animais de
laboratório, Feldemeier e colaboradores postergaram, mas não conseguiram prevenir a
112
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
ocorrência de mielite quando o oxigênio hiperbárico foi administrado sete semanas após
intensa exposição dos animais à radiação (85). Não existe nenhum outro tratamento conhecido
para a mielite induzida pela radiação, devendo-se considerar que, além do óbvio impacto na
qualidade de vida dos pacientes devido à conseqüente paralisia, a mortalidade resultante desta
condição é elevada. Dois terços dos pacientes morrem dentro de 4 anos após o início dos
sintomas. Embora nem sempre se obtenha resultados satisfatórios com o tratamento
hiperbárico, as sombrias conseqüências da plena manifestação de uma mielite transversa,
associada à total inexistência de outros tratamentos efetivos, justificam, em caráter
humanitário, a adoção da terapia hiperbárica.
Diversas publicações relatam o uso do oxigênio hiperbárico para a necrose do cérebro
induzida pela radiação. Em seu trabalho publicado em 1976, Hart e Mainous descreveram um
único caso de lesão cerebral causada tardiamente pela radiação, que apresentou melhoras com a
administração de OHB (7). Chuba e colaboradores reportaram uma série de 10 pacientes
pediátricos que sofriam de radionecrose e foram tratados com OHB (86). Todas as crianças
melhoraram inicialmente. Na época da publicação, 4 pacientes morreram devido à recorrência
do tumor e 5 dos 6 pacientes remanescentes apresentaram evolução neurológica favorável
devido ao tratamento hiperbárico. Leber e outros publicaram 2 casos de pacientes que
desenvolveram lesão actínica cerebral após procedimentos de radiocirurgia devido a
malformações arteriovenosas. Ambos tiveram redução no tamanho da necrose após OHB,
documentado por exames de imagem, sendo que em um deles a resolução foi completa (87).
Cirafasi e Verderamas publicaram um trabalho em que descreveram resultados satisfatórios
após a realização da terapia hiperbárica em um paciente que já havia se mostrado não
responsivo à corticoterapia e ao uso de anticoagulantes (88). Se analisarmos conjuntamente os
trabalhos acima descritos, concluiremos que 8 dos 14 pacientes apresentaram melhora da lesão
actínica cerebral. Nenhum outro tratamento, com exceção da craniotomia com ressecção do
tecido necrótico, foi bem sucedido, devendo-se considerar, portanto, a utilização do oxigênio
hiperbárico.
Gesell e associados relataram a mais extensa experiência até hoje descrita no emprego
da OHB no tratamento da lesão actínica cerebral (89). Na Jornada Anual de 2002 da Undersea
and Hyperbaric Medical Society, o Dr. Gesell relatou os resultados observados no tratamento
de 29 pacientes com lesão actínica cerebral. Dezessete dos 29 pacientes apresentaram melhora
nos exames neurológicos e 20 dos 29 puderam ter reduzidas as doses de corticóides de que
faziam uso. Nesta mesma jornada, Dear e colaboradores, da Universidade de Duke,
apresentaram sua experiência no tratamento de 20 pacientes com lesão actínica do cérebro (90).
Onze pacientes haviam recebido radiação como parte do tratamento de glioblastoma
multiforme, um tumor maligno com elevada taxa de mortalidade. Sete dos 11 pacientes
morreram imediatamente após o tratamento hiperbárico e obviamente apresentavam atividade
tumoral na época do tratamento. Nos outros 9 pacientes que foram tratados devido a outros
tumores, 8 apresentaram melhora subjetiva e 3 apresentaram melhora objetiva. Quando se
considera o conjunto dos dados fornecidos por estes 6 trabalhos, concluímos que 29 dos 63
(46%) pacientes analisados tiveram uma evolução satisfatória com a OHB. Nenhum outro
113
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
tratamento, com exceção da ressecção cirúrgica do foco necrótico, foi tão efetivo até o presente
momento.
Quatro trabalhos discutem a OHB como tratamento para a neurite ótica induzida pela
radiação (91-94). Um total de 19 pacientes foi incluso nestes trabalhos e somente 4 dos 19
apresentaram melhoras. Borruat e outros descreveram um caso de um paciente com neurite
ótica bilateral (93). Após o tratamento hiperbárico este paciente teve resolução completa da
neurite ótica no olho mais recentemente afetado e resolução quase completa no olho que foi
primeiramente acometido. Esta experiência justifica a necessidade de iniciar-se o tratamento
hiperbárico tão logo seja possível. A decisão de submetermos o paciente acometido por esta
complicação à oxigenoterapia hiperbárica é, contudo, baseada somente em relatos. Não
obstante, se considerarmos as sombrias conseqüências deste acometimento, com resultante
cegueira e a inexistência de qualquer outro tratamento efetivo, a OHB iniciada de maneira
precoce é recomendada.
Um estudo randômico efetuado por Pritchard e associados enfocou o emprego da OHB
no tratamento da plexopatia braquial (95). Infelizmente este estudo não conseguiu demonstrar
estatisticamente melhora significativa no grupo que recebeu OHB, comparado com o grupo
controle. O tempo médio da vigência da doença dos pacientes neste estudo foi de 11 anos e
certamente as lesões observadas já haviam se cronificado de modo irreversível. Embora
nenhum progresso tenha sido notado, o grupo que se submeteu á oxigenoterapia hiperbárica
apresentou uma piora do seu quadro menos extensa que o grupo que não se submeteu a este
tratamento. De modo inesperado, 6 pacientes submetidos à OHB que apresentavam linfedema
apresentaram melhoras com relação a este aspecto, quando comparado ao grupo controle.
Baseada apenas em relatos, a indicação da OHB no tratamento de lesões neurológicas
demanda maiores estudos e trabalhos tais como os acima mencionados. Considerando-se a
severidade, o caráter progressivo e a irreversibilidade das lesões observadas quando o SNC é
acometido, assim como a total inexistência de outro tratamento efetivo, deve-se pensar
seriamente na administração da OHB.
Considerações Especiais: OHB na profilaxia das lesões actínicas:
A maior parte da literatura descreve os resultados do emprego da OHB no tratamento
das lesões actínicas já estabelecidas. Um número crescente de trabalhos provê o embasamento
da utilização da OHB na prevenção da lesão actínica, geralmente quando um procedimento
cirúrgico no local previamente irradiado é necessário e a probabilidade de ocorrência de
complicações é elevado. Marx publicou o primeiro trabalho referente a esta indicação, onde ele
mostrou que a incidência de osteorradionecrose de mandíbula em tecidos anteriormente
irradiados reduz-se de 29,9% para 5,4%, quando profilaticamente são aplicadas 20 sessões de
OHB antes de uma extração dentária, seguida por 10 sessões adicionais após este
procedimento, com intenção de suprir as demandas metabólicas do trauma cirúrgico (28). Este
autor também descreveu os benefícios da oxigenação hiperbárica no reforço da osteointegração
de implantes dentários realizados em mandíbulas irradiadas (33). A maioria dos cirurgiõesdentistas irá se opor à realização de implantes em mandíbulas previamente irradiadas devido à
114
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
elevada taxa de insucesso e risco de precipitação de uma osteorradionecrose. Ambos, Marx e
Grandstrom, descreveram os benefícios da oxigenação hiperbárica profilática na realização de
implantes dentários em tecidos irradiados, notando-se significativa melhora na integração óssea
do implante (96,97). Utilizando o mesmo protocolo adotado na profilaxia da osteorradionecrose
(20 sessões pré-operatórias seguidas de 10 sessões após o procedimento cirúrgico), Marx
alcançou um índice de sucesso de 81% na osteointegração de implantes dentários e de 100% na
prevenção de osteorradionecrose em pacientes previamente irradiados que se submeteram a
uma extração dentária. Dezenove por cento dos pacientes do grupo controle apresentaram
insucesso, comparados com 6% dos pacientes não irradiados que se submeteram a este mesmo
procedimento. Veda e colaboradores reportaram um índice de sucesso de 92,3%, em um total
de 21 implantes, usando um protocolo similar ao de Marx (98).
Como já citado anteriormente, Feldmeier e colaboradores descreveram a utilidade da
oxigenação hiperbárica na prevenção da ocorrência de feridas graves e complicadas em
pacientes com recorrência de câncer de cabeça e pescoço que se submeteram a procedimentos
cirúrgicos necessários á vida, incluindo ressecções radicais em áreas previamente irradiadas
(50). Neste trabalho, 87,5% dos pacientes apresentaram recuperação total de suas lesões, na
ausência de complicações, sendo que trabalhos publicados anteriormente mencionavam um
índice de até 60% de sérias complicações em pacientes na mesma situação que não se
submeteram à OHB profilática. Pomeroy e outros publicaram um trabalho em que descrevem o
emprego pré-operatório da oxigenação hiperbárica como um adjuvante ao tratamento cirúrgico
de lesão actínica da pélvis (99). Todos os 5 pacientes observados neste trabalho apresentaram
uma evolução pós-operatória sem complicações, embora 2 dos 5 tenham necessitado um
segundo procedimento cirúrgico para solucionar a lesão actínica. Em um modelo animal,
Feldmeier a colaboradores demonstraram a eficácia da oxigenação hiperbárica na prevenção da
lesão actínica de intestino delgado em animais irradiados, mesmo sem um trauma cirúrgico
(26).
Uma área promissora para aplicação clínica será a definição futura da utilização da
oxigenoterapia hiperbárica na prevenção da lesão actínica. O desenvolvimento de marcadores
bioquímicos prognósticos confiáveis da lesão actínica permitiria a identificação da população
que apresenta risco de desenvolvimento da lesão por irradiação. No estado atual do
conhecimento, uma abordagem razoável desta questão é administrar OHB como tratamento
prévio quando uma cirurgia será realizada em uma área ou órgão previa e intensamente
irradiado. A literatura médica é consistente em demonstrar um elevado índice de morbidade e
mortalidade quando procedimentos cirúrgicos radicais em tecidos irradiados são necessários,
sem que previamente tenha-se empregado a oxigenoterapia hiperbárica (20,52,53,99,100). Os
Planos e Seguros de Saúde devem ser convencidos que tal intervenção profilática não é
somente valorosa por razões humanísticas, mas também por razões financeiras. Espera-se que a
literatura médica acima mencionada possa fornecer àqueles que trabalham com oxigenoterapia
hiperbárica, a documentação necessária, no que tange à aplicação profilática da OHB. Esta
indicação é, provavelmente, de custo menor que um tratamento de reabilitação prolongado em
que são necessárias a realização de várias cirurgias corretivas. Em resumo, o emprego da OHB
115
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
antes do tratamento cirúrgico de uma área previamente irradiada pode prevenir ou diminuir a
incidência de eventos catastróficos, tais como deiscências de suturas com exposição óssea ou
de elementos de fixação, rotura vascular, infecção, formação de fístulas e/ou perda de retalhos,
além de evitar nova intervenção cirúrgica em um paciente já comprometido.
Aspectos Relacionados com o Potencial Carcinogênico ou Estimulação do Crescimento do Câncer
Uma preocupação freqüentemente expressa por aqueles que pensam em submeter um
paciente com lesão actínica à oxigenoterapia hiperbárica é o medo de que esta terapia possa de
alguma forma acelerar o crescimento de um tumor ou causar a reativação de um processo
maligno. No extenso grupo de pacientes tratados por Marx com OHB devido à
osteorradionecrose de mandíbula, não houve aumento na incidência da recidiva de tumores ou
do desenvolvimento de um segundo tumor (20). Em 1994, Feldmeier e colaboradores reviram a
literatura disponível relacionada com este assunto. A grande maioria dos trabalhos envolvendo,
tanto observações clínicas quanto experimentos animais, não mostraram evidências de
crescimento de câncer. Um pequeno número de trabalhos, na verdade, apontou para uma
redução no crescimento ou incidência de metástases (101). Feldmeier atualizou este material
para a Conferência de Consenso realizada na Europa em 2001, que foi patrocinada pela
European Society of Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) e pelo European
Committee for Hyperbaric Medicine (ECHM) (102). Nesta atualização, Feldmeier enfatizou as
diferenças conhecidas entre a angiogênese que ocorre nos tumores e a existente no processo de
cicatrização das feridas, que, embora similares, possuem processos distintos de operação em
cada caso. Ele também mostrou que há diferenças significativas nos fatores de crescimento e
inibição que modulam a angiogênese, em ambas as circunstâncias. Ele sumarizou a literatura
que demonstra que os tumores são hipóxicos e menos responsivos ao tratamento, menos
sujeitos à morte por apoptose e mais propensos ao crescimento agressivo e a originar
metástases. Uma revisão ainda mais recente foi aceita para publicação pela Undersea and
Hyperbaric Medicine (103).
Reavaliação da Eficácia do Tratamento
A reavaliação quanto à eficácia do paciente submetido ao tratamento de lesão actínica
deve ser realizada após a realização de 60 sessões. Tipicamente este paciente necessita
submeter-se a um número situado entre 35 e 45 sessões, que são administradas diariamente a
uma pressão situada entre 2,0 e 2,5 ATAS, por 90 a 120 minutos, respirando O2 a 100%.
Impacto do Custo
As lesões actínicas de partes moles e a osteorradionecrose são, felizmente, seqüelas
incomuns da radioterapia. Aproximadamente 600.000 pacientes são terapeuticamente
irradiados anualmente nos Estados Unidos. A probabilidade de ocorrência desta complicação é
de 1 a 5% do total, ou seja, potencialmente 6.000 a 30.000 pacientes podem sofrer desta
patologia. Freqüentemente estas complicações exigem cirurgias envolvendo o tecido irradiado,
116
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
quando a probabilidade de complicações pós-operatórias significativas são da ordem de 50%. A
OHB empregada no tratamento de lesões actínicas pode significativamente reduzir os custos
financeiros e aqueles relacionados com o sofrimento humano, impossíveis de serem
quantificados, tanto pela redução da necessidade de cirurgias, como pelo seu efeito benéfico na
recuperação do trauma cirúrgico. Marx, em 1992, estimou os custos envolvidos no tratamento
da osteorradionecrose de mandíbula (33). Segundo seus cálculos, há uma redução no custo de
aproximadamente US$ 140.000,00 – necessários para o tratamento de um paciente que não se
submete à OHB – para cerca de US$ 42.000,00 quando OHB e tratamento cirúrgico são
combinados. As vantagens na utilização da OHB na redução de custos no tratamento de lesões
actínicas de outros tecidos pode, a partir deste cálculo, ser deduzida.
Bibliografia:
1. Rubin P, Casarrett GW. Clinical Radiation Pathology, Vol I, pp 58-61, Philadelphia Pa: WB Saunders, 1968.
2. Rubin P. Late effects of chemotherapy and radiation therapy: A new hypothesis. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 1984;10:5-34.
3. Rubin P, Finkelstein J, Shapiro D. Molecular biology mechanisms in the radiation induction of pulmonary
injury syndromes. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992;24:93-101.
4. Anscher MS, Crocker IR, Jirtle RL. Transforming growth factor beta-1 expression in irradiated liver. Radiat
Res 1990;122:77-85.
5. Trott KR. Chronic damage after radiation therapy: Challenge to radiation biology. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 1984;10:907-913.
6. Mainous EG, Hart GB.Osteoradionecrosis of the mandible. Treatment with hyperbaric oxygen. Arch
Otolaryngology 1975; 101(3):173-177.
7. Hart GB, Mainous EG. The treatment of radiation necrosis with hyperbaric oxygen (OHP). Cancer
76;37:2580-5.
8. Mainous EG. Hyperbaric oxygen in maxillofacial osteomyelitis, osteoradionecrosis and osteogenesis
enhancement. In: Davis JD, Hunt TK, eds. Hyperbaric oxygen therapy. Bethesda: Undersea Medical Society,
1977, pp 191-203.
9. Fanner JC, Shelton DL, Bennett PD, AngelilIo JD, Hudson MD. Treatment of radiation-induced injury by
hyperbaric oxygen. Ann OtoI1978;87;707-15.
10. Tobey RE, Kel1y JF. Osteoradionecrosis of the jaws. Otolaryngol Clin North Am 1979;12(1):183-186.
11. Davis JC, Dunn 1M. Gates GA, Heimbach RD. Hyperbaric oxygen: a new adjunct in the management of
radiation necrosis. Arch OtolaryngolI979;105:58-61.
12. Marx RE, Ames JR. The use o hyperbaric oxygen in bony reconstruction of the irradiated and tissuedeficient patient. J Oral Maxillofac Surg 1982;40:412-420.
13. Marx RE. Part 11: A new concept in the treatment of osteoradionecrosis. J Oral MaxilIofac Surg
1983;41:351- 357.
14. Marx RE. Osteoradionecrosis of the jaws: Review and update. HBO Rev 1984;5:78-126.
15. Epstein JB, Wong FLW, Stevens-More P. Osteoradionecrosis: Clinical experience and proposal for
classification. J Oral MaxilIofac Surg 1987;45:104-110.
16. Marx RE, Johnson RP. Problem wounds in oral and maxilIo-facial surgery: The role ofhyperbaric oxygen.
In: Davis JC, Hunt TK, eds. Problem Wounds: The Role of Oxygen. New York: Elsevier, 1988:65-123.
17. Mounsey RA, Brown DH, O'Dwyer TP, Gullane PJ, Koch GH. Role of hyperbaric oxygen therapy in the
management of osteoradionecrosis. Laryngoscope 1993; 103: 605-8.
117
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
18. McKenzie MR, Wong FL, Epstein JB, Lepawsky M. Hyperbaric oxygen and postradiation osteonecrosis of
the mandible. European Journal of Cancer. Part B, Oral Oncology 1993; 29B: 201-7.
19. VanMerl esteyn JP, Bakker DJ, Borgmeijer-Hoelen AM. Hyperbaric oxygen treatment of osteoradionecrosis
of the mandible. Experience in 29 patients. Oral Surg Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;80:12-6.
20. Marx RE. Radiation injury to tissue. In: KindwalI EP, ed. Hyperbaric Medicine Practice. Flagstaff, Best
Publishing, 1995, pp 464-503.
21. Epstein J, Van der Meij E, McKenzie M, Wong F, Lepawsky M. Stevenson- Moore P. Postradiation
osteonecrosis of the mandible: a long term follow-up study. Oral Surg Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
1997;83;657-62.
22. Maier A, Gaggl A, Klemen H, Santler G, Anegg U, FelI B, Karcher H, SmolIe-Juttner FM, Friehs GB.
Review of severe osteoradionecrosis treated by surgery alone or surgery with postoperative hyperbaric
oxygenation. Br J Oral MaxilIofac Surg 2000;38: 173-6.
23. Curi M, Dib L, Kowalski L. Management of refractory osteonecrosis of the jaws with surgery and adjunctive
hyperbaric oxygen therapy. Int J Oral MaxilIofac Surg 2000;29:430-4.
24. David LA, Sandor GK, Evans A W, Brown DH. Hyperbaric oxygen therapy and mandibular
osteoradionecrosis: a retrospective study and analysis of treatment outcomes. J Can Dent Assoc
2001;67:384.
25. Marx RE, Ehler WJ, Tayapongsak P, Pierce LW. Relationship of oxygen dose to angiogenesis induction in
irradiated tissue. Am J Surg 1990;160:519-524.
26. Feldmeier JJ, Jelen I, Davolt DA, Valente PT, Meltz ML, Alecu R. Hyperbaric oxygen as a prophylaxis for
radiation induced delayed enteropathy. Radiotherapy and Oncology 1995;35:138-144.
27. Feldmeier JJ, Davolt DA, Court WS, Onoda JM, Alecu R. Histologic morphometry confirms a prophylactic
effect for hyperbaric oxygen in the prevention of delayed radiation enteropathy. Undersea Hyper Med
1998;25(2):93-97.
28. Marx RE, Johnson RP, Kline SN. Prevention of osteoradionecrosis: A randomized prospective clinical trial
of hyperbaric oxygen versus penicillin. J Am Dent Assoc 1985; II :49-54.
29. Powers WE, Ogura JH, Palmer LA. Radiation therapy and wound healing delay. Radiology 1967;89:112115.
30. Johansen LV, Overgaard J, Elbrond O. Pharyngo-cutaneous fistulae after laryngectomy. Cancer
1988;61:673- 678.
31. Johnson JT, Bloomer WD. Effect of prior radiotherapy on postsurgical wound infection. Head and Neck
1989;11:132-136.
32. Sassler AM, Esclamado RM, Wolf GT. Surgery after organ preservation therapy: Analysis of wound
complications. Arch Otolaryngol HeadNeck Surg 1995;121:162-165.
33. Tibbs MK. Wound healing following radiation therapy: A review. Radiotherapy and Oncology 1997;42:99106.
34. Bedwinek 1M. Shukovsky U, Fletcher GH, Daly TE. Osteonecrosis in patients treated with definitive
radiotherapy for squamous ceil cancers of the oral cavity and naso- and oropharynx. Radiology
1976;119:665-667.
35. Emami B, Lyman J, Brown A, Coia L, Gottein M, Munzenrider JE, Shank B, Solin LJ, Wesson M.
Tolerance of normal tissue to therapeutic irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991:21:109-122.
36. Parsons JT. The effect of radiation on normal tissues of the head and neck. In: MilIion RR, Cassisi NJ, eds.
Management of Head and Neck Cancer: A Multi-disciplinary Approach. Philadelphia: JB Lippincott,
1994:245- 289.
37. Marx RE. Osteoradionecrosis: a new concept of its pathophysiology. J Oral Maxillofac Surg 1983;41 :283288.
38. Feldmeier JJ, Hampson NB. A systematic review of the literature reporting the application of hyperbaric
oxygen to the prevention and treatment of radiation injuries: an evidence based approach. Undersea Hyper
Med June 2002.
118
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
39. Mendenhall WM, Parsons JT, Million RR. Fletcher GH. TI-T2 squamous cell carcinoma of the glottis larynx
treated with radiation therapy: Relationship of dose-fractionation factors to local control and complications.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988;18:1267-1273.
40. Harwood AR, Hawkins NV, Rider WD, Bryce DP. Radiotherapy of early glottis cancers. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 1979;5:473-476.
41. Calcaterra TC, Stem F, Ward PH. Dilemma of delayed radiation injury of the larynx. Ann Otol 1972;81
:501- 507.
42. Flood LM, Brightwell AP. Clinical assessment of the irradiated larynx: Salvage laryngectomy in the absence
of histological confirmation of residual or recurrent carcinoma. J Laryngology and Otology 1984;98:493498.
43. Chand1er JR Radiation fibrosis and necrosis of the larynx. Ann Otol Rhinol LaryngoI1979;88:509-514.
44. Ferguson BJ, Hudson WR, Farmer JC. Hyperbaric oxygen for laryngeal radiation necrosis. Ann Otol Rhinol
Laryngol 1987;96:1-6.
45. Feldmeier JJ, Heimbach RD, Davolt DA, Brakora MJ. Hyperbaric oxygen as an adjunctive treatment for
severe laryngeal necrosis: A report of nine consecutive cases. Undersea Hyper Med 1993;20:329-335.
46. Filintisis GA, Moon RE, Kraft KL, Farmer JC, Scher RL, Piantadosi CA. Laryngeal radionecrosis and
hyperbaric oxygen therapy: report of 18 cases and review of the literature. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000;
1 09:554-62.
47. Marx RE. Radiation injury to tissue. In: Kindwall EP, ed. Hyperbaric Medicine Practice, Second Edition.
Flagstaff, Best Publishing, 1999, pp 682-689.
48. Davis JC, Dwm 1M, Gates GA, Heimbach RD. Hyperbaric oxygen: a new adjunct in the management of
radiation necrosis. Arch Otolaryngo11979; 1 05 :58-61.
49. Neovius, EB, Lind MG, Lind FG. Hyperbaric oxygen for wound complications after surgery in the irradiated
head and neck: a review of the literature and a report of 15 consecutive patients. Head and Neck
1997;19:315- 322.
50. Feldmeier JJ, Newman R, Davolt DA, Heimbach RD, Newman NK, Hemandez LC. Prophylactic hyperbaric
oxygen for patients undergoing salvage for recurrent head and neck cancers following full course irradiation
(abstract). Undersea Hyper Med 1998;25(Suppl): 10.
51. Joseph DL, Shurnrick DL. Risks of head and neck surgery in previously irradiated patients. Arch
Otolaryngol 1973;97:381-384.
52. Sarkar S, Mehta SA, Tiwari J, Mehta AR, Mehta MS. Complications following surgery for cancer of the
larynx and pyriform sinus. J Surg OncoI1990;43:245-249.
53. Viani L, Stell PM, Dalby JE. Recurrence after radiotherapy for glottis carcinoma. Cancer 1991 ;67:577-584.
54. Feldmeier JJ, Heimbach RD, Davolt DA, Court WS, Stegmann BJ, Sheffield PJ. Hyperbaric oxygen as an
adjunctive treatment for delayed radiation injury of the chest wall: A retrospective review of twenty-three
cases. Undersea Hyper Med 1995;22(4):383-393.
55. Carl UM, Feldmeier JJ, Schmitt G, Hartmann KA. Hyperbaric oxygen therapy for late sequelae in women
receiving radiation after breast conserving surgery. Int J Radiat Onco I Biol Phys 200 1 ;49: 1 029-31.
56. Weiss JP, Boland FP, Mori H, Gallagher M, Brereton H Preate DL. Treatment of radiation-induced cystitis
with hyperbaric oxygen. J UroI1985;134(2):352-354.
57. Schoenrock GJ, Cianci P. Treatment of radiation cystitis with hyperbaric oxygen. Urology 1986;27(3):271272.
58. Weiss JP, Nevill EC. Hyperbaric oxygen: Primary treatment of radiation-induced hemorrhagic cystitis. J
Urol 1989;142(1):43-45.
59. Rijkmans BG, Bakker DJ, Dabhoiwala NF, Kurth KH. Successful treatment of radiation cystitis with
hyperbaric oxygen. European Urology 1989;16(5):354-356.
60. Norkool DM, Hampson NB, Gibbons RP, Weissman RM. Hyperbaric oxygen for radiation-induced
hemorrhagic cystitis. J Uroll993;150:332-334.
119
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
61. Lee HC, Liu CS, Chiao C, Lin SN. Hyperbaric oxygen therapy in hemorrhagic cystitis: A report of 20 cases.
Undersea Hyper Med 1994;21(3):321-327.
62. Akiyama A, Ohkubo Y, Takashima R, Furugen N, Tochimoto M, Tsuchiya A. Hyperbaric oxygen in the
successful treatment of two cases of radiation-induced hemorrhagic cystitis. Japanese Journal of Urology
1994;85(8): 12691272.
63. Weiss JP, Mattei DM, Neville EC, Hanno PM. Primary treatment of radiation-induced hemorrhagic cystitis
with hyperbaric oxygen: 10-year experience. JUroll994;151(6):1514-1517.
64. Bevers RF, Bakker DJ, Kurth KH. Hyperbaric oxygen treatment for hemorrhagic radiation cystitis. Lancet
1995;346:803-805.
65. DeI Pizzo JJ, Chew BH, Jacobs SC, Sklar GN. Treatment of radiation induced hemorrhagic cystitis with
hyperbaric oxygen: long term follow up. J UroI1998;160:731-3.
66. Miyazato T, Yusa T, Onaga T, Sugara K, Koyama Y, Hatmabsno T, Ogawa Y. Hyperbaric oxygen for
radiation- induced hemorrhagic cystitis. Japanese Journal of Urology 1998;89(5):552-556.
67. Suzuki K, Kurokawa K, Suzuki T, Okazaki H, Otake N, Imai K. Successful treatment of radiation cystitis
with hyperbaric oxygen therapy: resolution of bleeding event and changes of histopathological findings of
the bladder mucosa. Int J Urol Nephroll998;30:267-71.
68. Mathews R, Rajan N, Josefson L, Camporesi E, Makhuli Z. Hyperbaric oxygen therapy for radiation
induced hemorrhagic cystitis. J UroI 1999;161:435-437.
69. Mayer R, Klemen H, Quehenberger F, Sankin O, Mayer E, Hackl E, Smolle-Juettner FM. Hyperbaric
oxygen-an effective tool to treat radiation morbidity in prostate cancer. Radiother Onco1200 1 ;61: 151-6.
70. Cheng C, Foo KT. Management of severe chronic radiation cystitis. Ann Acad Med Singapore 1992;21
:368-71.
71. Feldmeier JJ, Heirnbach RD, Davolt DA, Court WS, Stegmann BJ, Sheffield PJ. Hyperbaric oxygen as an
adjunctive treatment for delayed radiation injuries of the abdomen and pelvis. Undersea Hyper Med
1997;23(4):205-213.
72. Woo TCS, Joseph D, Oxyg H. Hyperbaric oxygen treatment for radiation proctitis. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 1997;38(3):619-622.
73. Warren OC, Feehan P, Slade m, Cianci PE. Chronic radiation proctitis treated with hyperbaric oxygen.
Undersea Hyper Med 1997;24(3):181-184.
74. Bredfeldt JE, Hampson NB. Hyperbaric oxygen (HBO2) therapy for chronic radiation enteritis. Am J
Gastroenterol 1998;93(9):1665.
75. Feldmeier JJ and Davolt DA, Court WS, Onoda 1M, Alecu R Histologic morphometry confirms a
prophylactic effect for hyperbaric oxygen in the prevention of delayed radiation enteropathy. Undersea and
Hyperbaric Medicine 1998;25;93-7.
76. Carl UM, Peusch-Dreyer D, Frieling T, Schmitt G, Hartrnann KA. Treatment of radiation proctitis with
hyperbaric oxygen: what is the optimal number of HBO treatments? Slrahlenther Onkol l998;174:482-3.
77. Gouello JP et al, Interest de l'oxygenotherapie hyperbare dans la pathologie digestive post-radique. 36
observations. Presse Med 1999;28:1053-7.
78. Bem J, Bem S, Singh A. Use of hyperbaric oxygen charnber in the management of radiation-related
complications of the anorectal region: report of two cases and review of the literature. Dis Colon Rectum
2000;43:1435-8.
79. Williams JAA, Clarke D, Dennis WAA, Dennis EJJ, Smith STT. Treatment of pelvic soft tissue radiation
necrosis with hyperbaric oxygen. Am J Obstet Gynecoll992;167:415-6.
80. Bredfeldt JE, Hampson NB. Hyperbaric oxygen (HBO2) therapy for chronic radiation enteritis. Am J
Gas1roenteroI 1998;93(9): 1665.
81. Neurath MF, Branbrink A, Meyer zum Buschenfelde KH, Lohse A W. A new treatment for severe
malabsorption due to radiation enteritis. Lancet 1996;347:1302.
82. Feldmeier JJ, Heirnbach RD, Davolt DA, McDonough MJ, Stegmann BJ, Sheffield PJ. Hyperbaric oxygen
in the treatment of delayed radiation injuries of the extremities Undersea Hyper Med 2000;27(1): 15-19.
120
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
83. GlassbWTl JR, Brady LW. Treatment with hyperbaric oxygen for radiation myelitis. Proc. 6th Int Cong on
Hyperbaric Medicine 1977:266-77.
84. Calabro F, Jinkins JR MRl of radiation myelitis: a report of a case treated with hyperbaric oxygen. Eur
Radiol 2000;10:1079-84.
85. Feldmeier JJ, Lange m, Cox SD, Chou L, Ciaravino V. Hyperbaric oxygen as a prophylaxis or treatment for
radiation myelitis. Undersea Hyper Med 1993;20(3):249-255.
86. Chuba PJ, Aronin P, Bhambhani K, Eichenhom M, Zamarano L, Cianci P, Muhlbauer M, Porter A T,
Fontanesi J. Hyperbaric oxygen therapy for radiation-induced brain injury in children. Cancer 1997;80:20052012.
87. Leber KA, Eder HG, Kovac H, Anegg U, Pendi G. Treatment of cerebral radionecrosis by hyperbaric
oxygen therapy. Sterotact Funct Neurosurg 1998;70(Suppll ):229-36.
88. Cirafisi C, Verderarne F. Radiation-induced trhomboencephalopathy. Ital J Neurol Sci 1999;20:55-8.
89. Gesell LB, Warnick R, Breneman J, Albright R, Racadio J, Mink, S. Effectiveness of hyperbaric oxygen for
the treatment of soft tissue radionecrosis of the brain. Presented at the 35d1 Annual Undersea and
Hyperbaric Medical Society Scientific Meeting. 28-30 June, 2002, San Diego, CA.
90. Dear GdeL, Rose RE, Dunn R, Piantadosi CA, Stolp BW, Carraway MS, Thalmann ED, Kraft K, Rice JR,
Friedman AR, Friedman HS, Moon RE. Treatment of neurological symptoms of radionecrosis of the brain
with hyperbaric oxygen: a case series. Presented at the 35th Annual Undersea and Hyperbaric Medical
Society Scientific Meeting. 28- 30 June, 2002, San Diego, CA.
91. Roden D, Bosley TM, FowbleB, Clark J, Savino PJ, Sergott RC, Schatz NJ. Delayed radiation injury to the
retrobulbar optic nerves and chiasm. Clinical syndrome and treatment with hyperbaric oxygen and
corticosteroids. Ophthalmology 1990;97:346-51.
92. Fontanesi J, Golden EB, Cianci PC, Heideman RL. Treatment of radiation-induced optic neuropathy in the
pediatric population. Journal of Hyperbaric Medicine 1991;6(4):245-248.
93. Borruat FXX, Schatz NJJ, Glaser JSS, Feun LGG, Matos L. Visual recovery from radiation-induced optic
neuropathy. The role of hyperbaric oxygen therapy. J Clin Neuroophthalmol 1993; 13 :98-101.
94. Guy J, Schatz NJJ. Hyperbaric oxygen in the treatment of radiation-induced optic neuropathy.
Ophthalmology 1986;93:1083-8.
95. Pritchard J, Anand P, Broome J, Davis C, Gothard L, Hal1 E, Maher J, McKinna F. Millington J, Misra
VPP, Pitkin A, Yamold JRR Double-blind randomized phase II study of hyperbaric oxygen in patients with
radiation-induced brachial plexopathy. Radiother Onco1 2001 ;58:279-86.
96. Granstrom G, Jacobsson m, Tjellstrom A. Titanium implants in irradiated patients: benefits from hyperbaric
oxygen. lnt J Oral maxillofac Implants 1992;7:15-25.
97. Marx RE. Radiation injury to tissue. In: Kindwall EP, ed. Hyperbaric Medicine Practice, Second Edition.
Flagstaff, Best Publishing, 1999, pp 693-693.
98. Veda M, Kaneda T, Takahashi H. Effect of hyperbaric oxygen therapy on osseointegration of titanium
implants in irradiated bone: A preliminary report. Int J Oral Maxillofac Implants 1993 ;8:41-44.
99. Pomeroy BD, Keim LW, Taylor RJ. Preoperative hyperbaric oxygen therapy for radiation induced injuries. J
Urol 1998;159:1630-1632.
100.
Mathes SJ, Alexander J. Radiation injury. Surg Oncol Clin N Am.1996;5:809-824.
101.
Feldmeier JJ, Heimbach RD, Davolt DA, Brakora MJ, Sheffield PJ, Porter AT. Does hyperbaric oxygen
have a cancer causing or promoting effect? A review of the pertinent literature. Undersea Hyper Med
1994;21 :467- 475.
102.
Feldmeier JJ. Hyperbaric oxygen: does it have a cancer causing or growth enhancing effect. In:
Proceedings of the Consensus Conference sponsored by the European Society for Therapeutic Radiology
and Oncology and the European Committee for Hyperbaric Medicine. Portugal 2001: 129-146.
103.
Feldmeier JJ, Carl UM, Hartmann KA, Sminia P. Hyperbaric oxygen: does it promote growth or
recurrence of malignancy. Accepted for publication in Undersea Hyper Med 2003.
121
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
12. ENXERTOS CUTÂNEOS E ROTAÇÕES DE TECIDOS (COMPROMETIDOS)
William A. Zamboni, M.D., FACS
Himansu R. Shah, M.D.
Resumo
A terapia com oxigênio hiperbárico não é necessária nem recomendada no auxílio de
enxertias ou rotações de tecido normais e não comprometidas. Entretanto, em tecidos
comprometidos por irradiação ou em casos onde há diminuição da perfusão capilar ou hipóxia,
a oxitgenioterapia hiperbárica (OHB) tem se mostrado ser extremamente útil na recuperação do
enxerto. O oxigênio hiperbárico pode ajudar a maximizar a viabilidade do tecido
comprometido tanto reduzindo a necessidade de reenxertar quanto de repetir os procedimentos
de rotação. Vários estudos têm mostrado a eficácia da OHB no aumento da viabilidade das
enxertias e rotações de tecido em uma variedade de situações clínicas e experimentais.
Estudos em animais
Champion e colegas (1), usando um modelo pediculado de rotação de retalho em
coelhos, foram capazes de obter 100% de sobrevivência em rotações de tecido tratados com
OHB (2 ATA por 2 horas, duas vezes ao dia por 5 dias). Todas as rotações de controle tiveram
áreas significantes de necrose maiores que 40%. Concomitantemente, um trabalho de
McFarlane e Wermuth (2) concluiu que a OHB era de valor definitivo na prevenção de necrose
em rotação de retalho pediculada no rato e também na limitação da extensão da necrose em um
tecido enxertado. Os autores observaram que seu desenho experimental particular foi um teste
muito rigoroso de tratamento e que afirma o valor da OHB em prevenir necrose (2).
Shulman and Krohn (3), em um estudo de cicatirzação de feridas profundas ou
parcialmente profundas em camundongos, evidenciaram que a aplicação de OHB reduziu o
tempo de cicatrização significativamente. Em seguida, foi demostrado que a combinação de
repetdias enxertias e OHB reduziu pela metade o tempo de cicatrização de feridas parcialmente
profundas comparado aos controles não tratados com OHB. Não foi feita nenhuma tentativa de
esterilização das feridas na realizalção destas cirurgias. Ocorreu contaminação superficial em
todos os animais, mas infecção foi absolutamente ausente em todos os grupos tratados com
OHB.
Nimikoski (4) constatou melhora em 51% da extensão da porção viável de enxertos
randomizados em camundongos tratados com OHB (2.5 ATA por 2 horas, duas vezes ao dia
por 2 dias) comparados aos controles que respiravam ar ambiente (P<0.001). O autor propôs
que o aumento da difusão de oxigênio na área onde há distúrbio da circulação foi o mecanismo
para a melhora da viabilidade do tecido. Gruber (5) mostrou que em enxertos realizados em
camundongos, a OHB a 3 ATA aumentou a pressão média de oxigênio para 600 mmHg,
enquanto que, ao nível do mar, a adminstração de 100% de oxigênio não aumentou a pressâo
média de oxigênio nestes modelos de retalho.
Arturson e Khanna (6), em um estudo experimental randomizado padrão em retalhos de
dorso em camundongos desenhado para haver um grau de necrose previsível e constante,
122
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
revelaram que a OHB teve papel significante na mehora da sobrevida dos retalhos se
comparados aos controles não tratados com OHB (P<0,05). Outros agentes supostamente
fortalecedores foram estudados, e em alguns casos aumentaram a sobrevida do retalho.
Entretanto, os melhores resultados foram obtidos em camundongos tratados com OHB.
Jurell e Kaijser (7), usando um retalho pediculado em crânio de camundongos,
demonstraram que camundongos tratados com OHB tiveram a sobrevida do retalho
significativamente maior se comparados aos controles (P<0,001). A área sadia do grupo que
recebeu OHB foi aproximadamente duas vezes maior que a do grupo controle. Mesmo quando
o início do tratamento com OHB demorou 24 horas após a cirurgia, havia ainda uma área sadia
significativamente maior dos retalhos tratados com OHB quando comparados com os controles
(P<0,01). Entretanto, o aumento da área sadia foi maior quando a OHB foi iniciada
imediatamente após a cirurgia. Este estudo enfatiza a importância de iniciar a OHB tão logo
algum problema no retalho é suspeitado.
Greenwood e Gilchrist (8) demonstraram a eficácia da OHB em reduzir a extensão da
necrose isquêmica em enxertos dermocutâneos criados em camundongos previamente
irradiados. A média de enxertos que necrosaram foi significativamente maiores (P<0,05) no
grupo controle (ar comprimido) em comparação com o grupo submetido a OHB
Kivisaari e Niinikoski (9), em um estudo em camundongos, mostrou que a OHB a 2
ATA não teve efeito na velocidade de cicatrização de feridas abertas não comprometidas em
que a vascularização estava intacta. Entretanto, quando os bordos da lesão estavam
desvascularizados, a OHB aumentou significativamente a velocidade de fechamento da ferida
sobre o grupo controle.
Tan e colaboradores (10) estudaram o efeito da OHB e ar comprimido em pele sadia em
ilhas de retalho neurovascular em camundongos. Retalhos tratados com ar comprimido em
ambiente hiperbárico não demonstraram melhora na sobrevida do retalho. Os retalhos tratados
com oxigênio hiperbárico a 100% demonstraram aumento significativo da sua sobrevida.
Um estudo controlado, randomizado do efeito da OHB em retalhos irradiados
randomizados experimentalmente foi demonstrado por Nemiroff e colaboradores (11,12).
Cento e oitenta e cinco camundongos foram randomizadamente submetidos a uma de 15
condições, incluindo todos os possíveis efeitos seqüenciais da OHB, irradiação e formação de
retalhos. Os controles incluíram: formação de retalhos apenas, ou irradiação apenas e o grupo
submetido a OHB. Os resultados mostraram que todos os grupos que receberam OHB com até
4 horas após o procedimento de rotação de retalho tiveram tempo de sobrevida do retalho
significativamente maior (P<0,05), com pelo menos 22% de aumento na viabilidade.
Um trabalho mais recente feito por Nemiroff e Lungu (13) elucidou alguns dos
mecanismos onde a OHB aumentou a sobrevida de retalhos randomizados. Rotações de
retalhos de animais tratados com OHB em comparação com o grupo controle foram analizados
em um método controlado padronizado. O número e o tamanho dos vasos sanguineos da
microvascularização foram documentados. O número absoluto de vasos sanguineos na
microcirculação foi significativamente maior para todos os grupos submetidos a OHB quando
comparados com os grupos-controle (P<0,01). A área média de superfície dos vasos dos
123
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
retalhos dos grupos submetidos a OHB foi também significativamente maior que os controles
em todos menos em um dos grupos (P<0,01). Os autores concluíram que a OHB aumentou
significativamente a sobrevida do retalho por aumentar e/ou manter o número e possivelmente
o tamanho dos vasos da microcirculação. Para Ter maior eficácia, os autores estabeleceram
que a OHB deve ser administrada tão logo a cirurgia esteja concluida. Outros pesquisadores
demonstraram que a OHB pode melhorar a cicatrização e a viabilidade dos retalhos em
decorrência da angiogênese (14-17).
Manson e associados (14), em um estudo usando uma substância com ATPase para
visualizar pequenos vasos sangüíneos, demonstraram que os capilares tinham seu comprimento
aumentado 3 vezes em rotação de retalho de porcos que eram tratados com OHB, comparados
aos controles de mesma idade.
Rubin e colaboradores estudaram os efeitos da hiperóxia de enxertos dermocutâneos
feitos em orelhas de coelhos. Animais experimentais receberam 100% de oxigênio a 2 ATA
duas vezes por dia por 21 dias. Os enxertos de animais tratados com OHB demonstraram
significativamente maior viabilidade do que os enxertos dos animais-controle.
Nemiroff e colaboradores, em estudos controlados com animais usando modelos de
retalhos axiais e randomizados têm mostrado claramente que a OHB pode aumentar
significativamente o aumento da viabilidade do retalho (11-13,19). O estudo de Nemiroff (19)
investigou os efeitos da pentoxifilina e da OHB em retalhos cutâneos em camundongos dentro
de 4 condições. A pentoxifilina é um agente que aumenta o aporte sangüíneo por aumentar a
flexibilidade das células vermelhas do sangue. Sessenta animais foram randomizadamente
divididos em 4 grupos: 1) Grupo controle; 2) Pentoxifilina; 3) Grupo tratado com OHB; 4)
Grupo tratado com pentoxifilina e OHB. Camundongos que foram tratados com OHB
receberam um total de 14 vezes, 2 horas de tratamento a 2,5 ATA em doses divididas. Os
resultados indicaram que a extensão viável dos retalhos no grupo tratado com pentoxifilina ou
OHB foi significativamente maior do que o grupo controle. Entretanto, animais tratados com
ambas terapias, pentoxifilina e OHB, tiveram aumento significativo da viabilidade do retalho
do que os animais dos outros três grupos (P<0,001). Isto refletiu uma melhora de 30-39%
sobre a terapia com pentoxifilina apenas ou a OHB apenas, e uma melhora de 86% sobre os
animais controle.
Zamboini e colaboradores (20) examinaram o efeito da OHB administrada durante e
imediatamente após prolongada isquemia total em enxertos cutâneos de padrão axial em
camundongos. Os animais foram divididos em um grupo controle e três grupos experimentais:
grupo controle, 8 horas de isquemia no enxerto e sem OHB; Grupo 1, OHB durante a isquemia;
Grupo 2, OHB logo após a isquemia; Grupo 3, OHB durante a isquemia mas com o enxerto
colocado sob uma capa de metal a fim de prevenir a difusão do oxigênio. A área de necrose
média para os controles foi 28% enquanto que a OHB durante a isquemia ou durante a
reperfusão reduziu significativamente esta necrose para 9 e 12%, respectivamente (P<0,01). A
porcentagem da necrose para o grupo 3, com qualquer efeito local da OHB no retalho sendo
bloqueado pela difusão do oxigênio, foi de 5%. Isto foi significativamente melhor que os
controles (P<0,0005) mas nenhuma diferença foi detectada nos outros dois grupos tratados com
124
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
OHB. Assim, a OHB aumentou significativamente a porcentagem de viabilidade dos retalhos
cutâneos padrão axial quando administrada durante ou imediatamente após total isquemia do
retalho. Este efeito benéfico foi contrário à hipótese original do autor de que a OHB
exacerbaria as lesões decorrentes da reperfusão. Em um estudo seguinte, o mesmo modelo de
retalho foi usado para mostrar que a OHB aumentava o fluxo de sangue microvascular durante
a reperfusão se comparado aos controles isquêmicos não tratados (21). Kaelin e colaboradores
(22) demonstraram que a OHB durante a reperfusão melhorava significativamente a viabilidade
de retalhos cutâneos livres submetidos a restauração microvascular e isquemia por até 24 horas.
Os estudos de retalhos cutâneos tem corroborado para que experimentos em músculo
esquelético que são mais importantes de um ponto de vista clínico desde que o músculo é mais
sensível a lesão decorrente de isquemia e reperfusão. Uma observação de um modelo de lesão
isquemia-reperfusão da microcirculação em retalho de músculo esqueléico forneceu uma idéia
do potencial de mecanismos desta resposta benéfica (23). A OHB administrada durante e até 1
hora, depois de 4 horas de isquemia total reduziu significativamente a aderência de neutrófilos
nas vênulas e também bloqueou a progressiva vasoconstricção arteriolar associada com a lesão
de reperfusão. O fato de que a aderência endotelial de neutrófilos é dependente da função de
CD18, neste modelo proporciona evidência indireta de que a OHB está afetando a adesão da
molécula de CD18 no neutrófilo.
Um efeito benéfico da OHB em situações de isquemia secundária no retalho foi
demonstrada em estudos experimentais. Stevens e colaboradores, usando um modelo de
retalho cutâneo padrão axial em camundongos, induziu uma isquemia primária de 6 horas
seguidas de 2 horas de reperfusão e então uma isquemia secundária de 6, 10 e 14 horas (24). O
tempo de isquemia secundária, no qual 50% dos retalhos sobreviveram (D50) tanto nos grupos
tratados com ar comprimido quanto nos tratados com 100% de oxigênio foi de 6 horas. O
tempo de isquemia secundária para D50 no grupo tratado com OHB foi significativamente
aumentado para 10 horas. Em um experimento separado, Wong e colaboradores usaram
modelo axial de retalho de músculo esquelético em camundongos. A necrose percentual
seguidas 2 horas da isquemia primária foi significativamente reduzido de 40% para 24% pela
OHB (25). Adicionando uma isquemia secundária de 2 horas, aumentou significativamente a
necrose nos controles para 85% que foi significativamente reduzida nos grupos tratados com
OHB para 58%. Estes estudos têm importantes implicações em transferências de tecidos livres
complicadas por trombose pos-operatória.
Erdmann e colaboradores (26,27), também avaliaram o efeito da OHB como tratamento
de rejeição de enxertos alogênicos. Usando um modelo de rejeição de enxertos alogênicos em
camundongos, estes autores demonstraram que o tratamento apenas com OHB (26) ou em
combinação com ciclosporina (27) alongava o tempo até a rejeição do enxertos alogênicos.
Este efeito era mais evidente em animais que recebiam mais freqüentemente OHB comparado
aos animais que recebiam menores doses de OHB. Renner e colaboradores (28) investigaram a
eficácia da OHB em melhorar a viabilidade de enxertos recolocados em orelhas. Um estudo
duplo-cego, randomizado e prospectivo foi realizado usando 20 coelhos albinos neo-zelandeses
randomizados para o tratamento com OHB ou grupo controle. Este estudo representou uma
125
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
investigação continuada submetida a um estudo piloto, que propunha algum aumento da
viabilidade do enxerto com o uso de OHB na orelha do coelho. Ambos experimentos
demonstraram um pequeno benefício na sobrevida do enxerto usando OHB nos enxertos da
orelha no modelo de coelho.
Lozano e colaboradores (29) avaliaram o efeito da OHB e sanguessugas medicinais em
retalho cutâneos axiais submetidos a oclusão venosa total. O protocolo do oxigênio hiperbárico
consistiu de sessões de 90 minutos, duas vezes ao dia, com 100% de oxigênio a 2,5 ATA por 4
dias. O protocolo de aplicação das sanguessugas consistiu em aplicar as sanguessugas nos
retalhos edemaciados por 15 minutos, uma vez ao dia, por 4 dias. Através de medidaas com
Laser Doppler pôde ser constatada a perfusão do retalho assim como o seu percentual de
necrose. Os retalhos cutâneos no grupo sham demonstrou 99% de viabilidade enquanto que
nos únicos grupos onde houve oclusão venosa demonstrou 100% de necrose. Os grupos em
que os retalhos submetidos a oclusão foram tratados com OHB, os grupos em que a oclusão foi
tratada com sanguessuga, e os grupos onde a oclusão foi tratada com OHB e sanguessuga
demonstraram 1, 25 e 67% de viabilidade, respectivamente. Este estudo demonstrou que a
OHB sozinha não foi um tratamento efetivo para retalhos cutâneos comprometidos pela
oclusão venosa total. A combinação de tratamento com sanguessugas e OHB para tratar
oclusão venosa total resultou em aumento significativo na viabilidade do retalho, sobrepondose ao já descoberto com o tratamento apenas com as sanguessugas. Yucel e Bayramicli (30)
investigou os efeitos da OHB e heparina na sobrevida de retalhos venosos no epigástrio inferior
em camundongos. Eles concluíram que este tipo de retalho pode ser um retalho isquêmico com
a microcirculação seguindo através de um único pedículo venoso que necessita de OHB para
Ter viabilidade, especialmente durante o período agudo. O tratamento com heparina, reduziu o
tamanho do retalho, e a presença de um leito vascularizado de ferida também melhorou as taxas
de viabilidade do tecido.
Gampper e colaboradores (31) estudaram os efeitos benéficos da OHB em ilhas de
retalhos submetidos a isquemia venosa secundária em um modelo de retalho epigástrico
superficial em camundongos. Eles concluíram que a OHB aumentou significativamente a
viabilidade dos retalhos submetidos a uma isquemia secundária, mesmo se a administração da
OHB foi feita antes da primeira isquemia. O efeito de administrar OHB previamente a
isquemia secundária foi parcial, já que pode ser atribuído ao fato de que o efeito da OHB não
dura mais do que 5 horas.
Ulkur e colaboradores (32) avaliaram o efeito da OHB em retalhos pediculados com
insuficiência arterial, venosa e as duas combinadas. Seus achados indicaram que a OHB
aumenta a porcentagem de viabilidade da extensão do retalho e o fluxo sangüíneo médio
medido pelo laser Doppler neste modelo padrão axial de retalho cutâneo com todos os tipos de
insuficiência vascular. Este efeito, entretanto, foi maior em retalhos onde houve insuficiência
arterial.
Estudos Clínicos
Perrins e colegas (33-36) demonstraram o valor da OHB adjunta em enxertos
126
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
cutâneos. Este foi o primeiro a mostrar em alguns estudos de casos (33) e depois em ensaios
clínicos controlados (34). No últmo estudo, 48 pacientes foram estudados. A metade foi
tratada com OHB e a outra metade serviu como controle. A completa viabilidade dos enxertos
ocorreu em 64% do grupo tratado com OHB enquanto que o grupo controle obteve apenas 17%
(P<0,01). Os resultados deste estudo indicam que exposição total do corpo a OHB aumentou
significativamente a cicatrização do retalho. Resultados positivos similares nesta situação
clínica foram descritos por Moines-Chass e Hashmonai (37). Em geral, estes casos
representaram fracassos de outros métodos disponíveis, depois que a OHB foi subjulgada.
Greenwood e Gilchrist (38) examinaram o efeito da OHB e a cicatrização de feridas em feridas
comprometidas pós-irradiação em pacientes submetidos a laringectomia. Os autores
concluíram que a cicatrização foi significativamente melhorada pela OHB.
Outros relatos de caso favoráveis foram observados por Barr e colaboradores.
Bowersox e colaboradores (41) revisaram 105 pacientes com enxertos cutâneos isquêmicos ou
onde 90% dos enxertos em pacientes tinham fatores de risco considerados para Ter maus
indicadores prognósticos de viabilidade do enxerto ou retalho. Eles concluíram que 89% dos
retalhos ameaçados e 91% dos enxertos cutâneos ameaçados foram salvos pela OHB. Assim,
havia uma média de aproximadamente 10% de taxa de fracasso. Esta observação compara
favoravelmente com outros estudos onde as taxas de fracasso com algumas complicações pode
atingir 67% em tecidos comprometidos (42). A OHB também tem mostrado melhorar a
viabilidade de enxertos cutâneos isquêmicos da face, e ser uma terapia adjuvante na
reconstrução periorbitária (43). Em outro estudo clínico, a recuperação de três retalhos com
isquemia secundária foi significativamente maior pela administração de OHB (44). A necrose
da transferência de tecidos livres é uma perda significativa por causa do perda do tecido são da
área doadora, em que o retalho livre foi usado para fechar a ferida. Este retalho é recriado
então a partir da morbidade da área doadora. Retalhos livres comprometidos pela prolongada
isquemia primária ou secundária neste estudo responderam dramaticamente a OHB com 100%
de viabilidade, na maioria dos casos, se o tempo de início do tratamento foi menor de 24 horas.
Pode ser observado que a variedade de tipos de enxertos e retalhos tem sido investigada
em estudos em humanos e animais. Zamboni proporcionou uma revisão crítica da OHB e
aplicações para diferentes tipos de retalhos em um capítulo recent de um livro (45). Os
resultados da preponderância do trabalho na literatura mostra claramente a eficácia da OHB
com respeito a aumentar a viabilidade de enxertos e retalhos cutâneos. De importância é que
diferentes tipos de retalhos têm sido analizados nestes estudos incluindo enxertos cutâneos
livres, retalhos pediculados, retalhos randomizados, retalhos e feridas irradiados, enxertos
compostos, assim como retalhos de padrâo axial. Mesmo que cada problema com o retalho
seja único, o fator chave para necrose do retalho é a hipóxia tecidual. Os resultados indicam
que a viabilidade dos retalhos pode ser melhorada pela OHB pela redução da lesão por hipóxia.
Outros mecanismos de ação onde a OHB aumenta a viabilidade do retalho incluem o estímulo
de fibroblastos e a síntese de colágeno, a neovascularização (19, 46), a possibilidade de
fechamento de shunts arterio-venosos (47, 48) e os efeitos favoráveis na microcirculação (23).
127
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Protocolo Clínico
O tratamento é feito a uma pressão de 2,0-2,5 ATA e administrado de 90 a 120 minutos
(dependendo do tipo de equipamento de OHB disponível, o estado clínico do paciente, etc.). O
tratamento inicial deveria ser duas vezes ao dia. Uma vez que o enxerto ou retalho apresentamse mais viáveis e estáveis, uma vez ao dia pode ser suficiente. Para ser maximamente efetivo, a
OHB deveria ser iniciada tão logo os sinais de comprometimento do retalho apareçam. A
viabilidade do retalho pode ser detectada por observação clínica assim como por uma variedade
de técnicas invasivas e não invasivas incluindo oximetria transcutânea e estudos através de
laser Doppler.
Revisão para utilização
A revisão para utilização é requisito depois de 20 sessões de OHB quando há um
preparo do local (como um leito tecidual irradiado) a receber um enxerto ou retalho, seguido de
20 sessões depois que o enxerto ou retalho foi colocado naquele local previamente preparado.
Impacto de custo
Retalhos fracassados são extremamente caros. A OHB adjunta pode reduzir estes custos
pela recuperação de enxertos cutâneos, retalhos pediculados, retalhos randomizados, retalhos e
feridas irradiados, enxertos compostos assim como retalhos de padrão axial.
Bibliografia:
1. Champion WM, McSherry CK, Goulian D. Effect of hyperbaric oxygen on survival of pedicled skin
flaps. J Surg Res 1967; 7: 583-586.
2. McFarlane RM, Wennuth RE. The use of hyperbaric oxygen to prevent necrosis in experimental pedicle
flaps and composite skin grafts. Plast Reconstr Surg 1966; 37:422-430.
3. Shulman AG, Krohn H.L. Influence of hyperbaric oxygen and multiple skin enxertos alogênicoss on the
healing of skin wounds. Surgery 1967; 62:1051-1058.
4. Niinikoski J. Viability of ischemic skin in hyperbaric oxygen. Acta Chir Scand 1970; 136:567-568.
5. Gruber RP, Heitkamp DH, Lawrence JB. Skin permeability to oxygen and hyperbaric oxygen. Arch
Surg 1970; 101: 69-70.
6. Arturson GG, Khanna NN. The effects of hyperbaric oxygen, dimethyl sulfoxide and complamin on
survival of experimental skin flaps. Scand J Plast Reconstr Surg 1970; 4:8-10.
7. Jurell G, Kaijser L. The influence of varying pressure and duration of treATAent with hyperbaric
oxygen on the survival of skin flaps: an experimental study. Scand J Plast Reconstr Surg 1973; 7:25-28.
8. Greenwood TW, Gilchrist AG. The effect of HBO on wound healing following ionizing radiation. In:
Trapp WC, et al. Proceedings of the fifth international congress on hyperbaric medicine, vol I. Barnaby,
Canada: Simon Frazier University, 1973: 253-263.
9. Kivisaari J, Niinikoski J. Effects of hyperbaric oxygen and prolonged hypoxia on the healing of open
wounds. Acta Chir Scand 1975; 141:14-19.
10. Tan CM, 1m MJ, Myers RA, Hoopes JE. Effect of hyperbaric oxygen and hyperbaric air on Survival of
island skin flaps. Plast Reconstr Surg 1974; 73:27-30.
128
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
11. Nemiroff PM, Merwin GE, Brant T, Cassisi NJ. HBO and irradiation on experimental skin flaps in
rats.Surg Forum 1984; 35:549-550.
12. Nemiroff PM, Merwin GE, Brant T, Cassisi NJ. Effects of hyperbaric oxygen and irradiation on
experimental flaps in rats. Otolaryngol Head Neck Surg 1985; 93:485-491.
13. Nemiroff PM, Lungu AL. The influence of hyperbaric oxygen and irradiation on vascularity in skin
flaps: a controlled study. Surg Forum 1987; 38:565-567.
14. Manson PN, 1m MJ, Myers RA, Hoopes JE. Improved capillaries by hyperbaric oxygen in skin flaps.
Surg Forum 1980; 31 :564-566.
15. Hartwig J, Kohnlein HE. The influence of hyperbaric oxygen therapy an Dextran 40 on wound healing.
Eur Surg Res 1973; 5 (suppl): 109.
16. Meltzer T, Myers B. The effect of hyperbaric oxygen on the bursting strength and rate of vascularization
of skin wounds in rats. Am Surg 1986; 52:659-662.
17. Marx RE, Ames JR. The use of hyperbaric oxygen therapy in bony reconstruction of the irradiated and
tissue deficient patient. J Oral Maxillofac Surg 1982; 40:412-420.
18. Rubin JS, Marzella L, Myers RA, Suter C, Eddy H, Kleiman L. Effects of hyperbaric oxygen on the take
of composite skin grafts in rabbit ears. J Hyperbaric Med 1988; 3:79-88.
19. NemiroffPM. Synergistic effects of pentoxifylline and hyperbaric oxygen on skin flaps. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 1988; 114:977-981.
20. Zamboni W A, Roth AC, Russell RC, NemiroffPM, Casa L, Smoot C. The effect of acute hyperbaric
oxygen therapy on axial pattern skin flap survival when administered during and after total ischemia. J
Reconstr Microsurg 1989; 5:343-347.
21. Zamboni W A, Roth AC, Russell RC, Smoot EC. The effect of hyperbaric oxygen on reperfusion of
ischemic axial skin flaps: a laser Doppler analysis. Ann Plast Surg 1992; 28:339-341.
22. Kaelin CM, 1m MJ, Myers RA, Manson PN, Hoopes JE. The effects of hyperbaric oxygen on free flaps
in rats. .Archives of Surgery, 1990; 125:607-609.
23. Zamboni WA, Roth AC, Russell RC, Graham B, Suchy H, Kucan JO. Morphological analysis of the
microcirculation during reperfusion of ischemic skeletal muscle and the effect of hyperbaric oxygen.
Plast Reconstr Surg 91 :1110-1123, 1993.
24. Stevens, DM, Weiss, DD, Koller, WA, Bianchi, DA. Survival of normothermic microvascular flaps after
prolonged secondary ischemia: Effects of hyperbaric oxygen. Otolaryngol Head Neck Surg 1996;
115:360-364.
25. Wong, HP, Zamboni, WA, Stephenson, LL. Effect of hyperbaric oxygen on skeletal muscle necrosis
following primary and secondary ischemia in a rat modelo Surg Forum 1996;XL VII:705- 707.
26. Erdrnann, D, Roth, AC, Hussmann, J, Lyons, SF, Mody, NJ, Kucan, JO, Russell, RC. Skin alIograft
rejection and hyperbaric oxygen treATAent in immune-histoincompatible mice. Undersea Hyperbaric
Medicine 1995;22:395-399.
27. Erdrnann, D, Roth, AC, Hussmann, J, Lyons, SF, Mody, NJ, Brown, RE, Kucan, JO. Hyperbaric oxygen
and cyclosporine as a combined treATAent regimen to prevent skin alIograft rejection in
immunohistoincompatible mice. Ano Plast Surg 1996;36:304-308.
28. Renner G, McClane SD, Early E, BelI P, Shaw B. Enhancement of auricular composite graft survival
with hyperbaric oxygen therapy. Arch Facial Plast Surg 2002 Apr-Jun;4(2): I 02-4.
29. Lozano DD, Stephenson LL, Zamboni WA. Effect of 0hyperbaric oxygen and medicinal leeching on
survival of axial skin flaps subjected to total venous occlusion. Plast Reconstr Surg 1999 Sep; 104(4):
1029-32.
30. Yucel A, Bayramicli M. Effects of hyperbaric oxygen treATAent and heparin on the survival of
unipedicled venous flaps: an experimental study in rats. Ann Plast Surg 2000 Mar;44(3):295-303.
31. Gampper TJ, Zhang F, Mofakhami NF, Morgan RF, Amiss R, Hoard MA, Angel MF. Beneficial effect
of hyperbaric oxygen on is1and flaps subjected to secondary venous ischemia. Microsurgery
2002;22(2):49-52.
129
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
32. Ulkur E, Yuksel F, Acikel C, Celikoz B. Effect of hyperbaric oxygen on pedicle flaps with compromised
circulation. Microsurgery 2002;22(1):16-20.
33. Perrins Dill. Hyperbaric oxygenation of skin flaps. Br J Plast Surg 1966; 110-2.
34. Perrins Dill, Cantab MB. Influence of hyperbaric oxygen on the survival of split skin grafts. Lancet
1967; 1:868-871.
35. Perrins DJ. The effect of hyperbaric oxygen on ischemic skin flaps.ln: Grabb WC, Myers MD, eds. Skin
flaps. Boston: Little Brown & Co, 1975:53-63.
36. Perrins Dill, David JC. Enhancement of healing in soft tissue wounds. In: Davis JC, Hunt TK, eds.
Hyperbaric oxygen therapy. Bethesda, MD: Undersea Medical Society, 1977: 229-248.
37. Moines-Chass I, Hashmonai M. Hyperbaric oxygen treATAent as an adjunct to reconstructive vascular
surgery in trauma.lnjury. 1975; 8:274-277.
38. Greenwood TW, Gilchrist AG. Hyperbaric oxygen and wound healing in postirradiation head and neck
surgery. Br J Surg 1973; 60:394-397.
39. Barr PO, Enforg W, Ericksson G. HBO in dermatology. Br J Dermatol1972; 86:631-635.
40. Barr PO, Liljedahl SO, Nylen B, Erfarenheter AV. Hubebar 023 inomi rekonstruktiv kriurg. Nord Med
1969; 82:1223.
41. Bowersox JC, Strauss MB, Hart GB. Clinical experience with hyperbaric oxygen therapy in the salvage
of ischemic skin flaps and grafts. J Hyperbaric Med 1986; 1 :141-149.
42. Habel DW. Surgical complications in irradiated patients. Arch Otolaryngol1967; 82:382-386.
43. Gonnering RS, KindwalI EP, Goldrnann RW. Adjunct hyperbaric oxygen therapy in periorbital
reconstruction.Arch Ophthalmol 1986; 104:439-443.
44. Waterhouse MA, Zamboni W A, Brown RE, Russell RC. The use of HBO in compromised free tissue
transfer and replantation, a clinical review. Undersea Hyperbaric Med 1993; 20(suppl):64.
45. Zamboni W A. Applications of hyperbaric oxygen therapy in plastic surgery. In: Oriani G, Marroni A,
Wattel F, eds. Handbook on hyperbaric oxygen therapy. New York: Springer- Verlag, 1996.
46. Nemiroff PM, Rybak LP. Applications of hyperbaric oxygen for the otolaryngologist-head and neck
surgeon. Am J Otolaryngol1988; 9:52-57.
47. Reinisch JF. Pathophysiology ofskin flap circulation. Plast Reconstr Surg 1974; 54:585.
48. Reinisch JF. The role of arteriovenous anastomoses in skin flaps. In: Grabb WC, Myers MBG, eds. Skin
flaps.Boston: Little, Brown, 1975:81-92.
130
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
13. TRAUMA TÉRMICO (Queimaduras)
Paul Cianci, M.D. 13
J. Benjamin Slade, M.D 14
Fundamentos
A injúria térmica severa é uma das lesões mais devastadoras tanto sob o aspecto físico
quanto psicológico que pode atingir uma pessoa. Nos Estados Unidos da América mais de 2
milhões de queimaduras graves exigem tratamento médico a cada ano, causando 14.000
mortes. Aproximadamente 75.000 pacientes são hospitalizados anualmente e 25.000
permanecem internados por mais de 2 meses (1).
O mecanismo mais freqüente de lesão
térmica é por chama direta ou por líquidos ou vapores quentes e o tronco, cabeça e pescoço as
regiões mais freqüentemente atingidas (2).
Em 1992, nos Estados Unidos, o custo médio do tratamento de um paciente queimado
em condições críticas variou de US$ 23.000,00 a US$ 34.000,00 (3). Projetando-se a inflação
anual na ordem de 10%, o custo médio atual seria de US$ 60.000,00 a US$ 88.000,00. De
acordo com o Diretor-Executivo da Associação Americana de Queimaduras, pacientes que
sobrevivem a 60% ou mais de área queimada, implicam em custos apenas de internação, não
incluindo hora de centros cirúrgicos, honorários de cirurgiões, pele artificial, reabilitação e
demais encargos, da ordem de US$ 400.000,00 (em 2003, EUA). Estes custos podem atingir
US$ 500.000,00 para queimaduras de mais de 80% de superfície corporal total (SCT) (4).
Durante o período de 1997 a 1998, em um centro de queimados regional do norte da Califórnia,
o custo hospitalar médio de 20 pacientes queimados foi de US$ 253.000,00 por paciente
(variando de US$ 1.100,00 a US$ 1.500.000,00) (5). Estes valores incluem o custo do
tratamento com Oxigenoterapia hiperbárica (O2HB) o qual oscilou entre US$ 1.000,00 e US$
27.500,00 (média de US$ 6.360,00) por paciente.
Queimaduras são lesões complexas, dinâmicas, caracterizadas por uma zona de
coagulação (ou oclusão capilar total), circundada por uma área de estase e apresentando um
anel externo de eritema. A zona de coagulação pode evoluir em 48 horas com um aumento de
sua área de até 10 vezes seu tamanho inicial. A necrose isquêmica logo se instala. Alterações
hematológicas, incluindo micro trombos plaquetários e hemoconcentração ocorrem nas vênulas
pós-capilares. É rápida a formação de edema no sítio da lesão, fenômeno que ocorre também
em áreas distantes, não originalmente lesionadas. Alterações simultâneas acontecem na micro
circulação distante tais como agregação hemática, adesão leucocitária ao endotélio venular e
trombo embolismo plaquetário (6). Mediadores inflamatórios são produzidos in situ, em parte
por ativação de plaquetas, macrófagos e leucócitos, contribuindo para a hiperpermeabilidade
13
Diretor Medico de Medicina Hiperbárica e de Mergulho do Centro Médico John Muir e Professor de
Medicina Clínica da Universidade da Califórnia, Davis Walnut Creek e San Pablo, Califórnia, EUA.
14
Diretor Associado da Baromedical Associates e do Doctors Medical Center - San Pablo, Califórnia, EUA.
131
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
locais e sistêmicas da micro circulação, cujo aspecto histológico assemelha-se a lacunas no
endotélio venular e capilar (7). Esse processo expansivo pode estender a lesão dramaticamente
durante os primeiros dias após a injúria (8). A deterioração tissular progressiva nas
queimaduras é decorrente da incapacidade dos tecidos circundantes em suprir as células
limítrofes à lesão com oxigênio e os nutrientes necessários à sua viabilidade (9). A obstrução
da circulação abaixo da lesão leva a dessecação já que fluidos não podem ser fornecidos pelos
capilares trombosados ou obstruídos. Agentes farmacológicos tópicos e curativos podem
reduzir, mas não prevenir a dessecação da lesão térmica e sua progressão inexorável para
camadas mais profundas.
As infecções continuam sendo a causa mais importante dos óbitos após queimaduras.
A susceptibilidade às infecções é significativamente aumentada devido à perda da barreira
tegumentar à invasão bacteriana, o substrato ideal presente na lesão térmica, além da
microcirculação obstruída ou comprometida, impedindo que elementos celulares e humorais
atinjam os tecidos lesados. Concomitantemente, o sistema imunitário é seriamente afetado
apresentando níveis decrescentes de imunoglobulinas e grave comprometimento das funções
dos leucócitos polimorfonucleares, incluindo redução da quimiotaxia, da fagocitose e da
capacidade de destruição bacteriana (10), resultando em maior morbidade e mortalidade dos
pacientes. A regeneração não pode ocorrer até que o equilíbrio seja atingido; portanto, a
cicatrização é retardada. O prolongamento do processo de cura pode levar a cicatrização
hipertrófica. Estas alterações podem ser vistas em apenas 4% dos casos que requerem 10 dias
para cicatrizar, mas atingem 40% dos casos que requerem mais de 21 dias para a resolução
(11). O tratamento de queimaduras, portanto deve ser direcionado para reduzir o edema,
preservar o tecido marginal viável, fortalecimento das defesas do organismo e promoção da
cicatrização. O tratamento adjuvante com oxigênio hiperbárico pode ser benéfico na reversão
de cada um desses problemas e se mostra promissor no tratamento da lesão por inalação.
Quanto mais extensa a queimadura, maior é a incidência de lesão por inalação (12) e a lesão
pulmonar causada por inalação de fumaça é a causa primária de mortes decorrentes de
incêndios (13). A lesão térmica de via aérea pode ser agravada por uma grande variedade de
produtos químicos da combustão, dependendo dos materiais queimados (14).
Dados Experimentais
Um volume significativo de dados técnicos evidencia a eficácia da O2HB no
tratamento de queimaduras. Ikeda observou a redução do edema em coelhos queimados (15).
Ketchum em 1967 relatou a aceleração do tempo de cicatrização e redução da infecção em
cobaias (16). Posteriormente ele demonstrou melhora impactante da microcirculação de ratos
queimados tratados com O2HB (17). Em 1970 Gruber, utilizando ratos como modelo
experimental, demonstrou que a área subjacente a uma queimadura de terceiro grau se
apresentava hipóxica quando comparada à pele normal e que a tensão tissular de oxigênio na
área lesionada somente podia ser elevada através de sua administração em ambiente
132
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
pressurizado (18). Em 1974, Hartwig e Kirste relataram achados similares e adicionalmente
observaram menor resposta inflamatória (19). Esses autores sugeriram que a Oxigenoterapia
hiperbárica poderia ser uma abordagem adjuvante muito útil quando associada à técnica de
desbridamento precoce. Wells e Hilton, em uma pesquisa bem desenvolvida e controlada
relataram uma acentuada redução no extravasamento de fluido intravascular em cães com 40%
de superfície corporal queimada por chama direta (SCQ) (20). Eles observaram também
redução do grau de hemoconcentração e melhora do débito cardíaco.
Nylander (21), usando o modelo de Boykin (6), demonstrou que a O2HB reduziu o
edema generalizado decorrente da injúria térmica. Kaiser demonstrou uma significativa
redução do edema subcutâneo em animais tratados com oxigênio hiperbárico. Ele observou
também a progressão da lesão para espessura completa nos animais do grupo controle enquanto
nos animais tratados com O2HB houve redução da profundidade da lesão (22,23). Korn e
associados demonstraram retorno precoce de fluxo capilar patente usando a técnica de injeção
de tintura da Índia (24). Preservação de componentes celulares da derme e reepitelização
acelerada a partir destes sítios regenerativos também foram notada nestes animais tratados com
O2HB em comparação com o grupo controle. A redução da dessecação da área queimada foi
atribuída à preservação da integridade capilar, nos animais tratados com oxigênio hiperbárico.
Saunders e colaboradores relataram resultados semelhantes, ou seja, preservação da
microcirculação, de componentes fundamentais da derme e melhora da qualidade do colágeno
produzido (25). Perrins não conseguiu demonstrar efeito benéfico em uma lesão por
escaldadura em porco tratado com O2HB (26). Niccole comunicou que o oxigênio hiperbárico
não apresentou qualquer vantagem sobre agentes tópicos no controle de reprodução bacteriana
(27). Ele propôs que a O2HB per si agiria como um anti-séptico suave. Seus dados, no entanto,
confirmaram a observação de cicatrização acelerada das lesões de espessura parcial já
anunciada por outros investigadores.
As alterações patofisiológicas no ambiente da ferida térmica apresentam uma
marcante semelhança com aquelas observadas nos modelos de isquemia-reperfusão, tais como,
depleção do ATP e da produção de xantina-oxidase, com a geração subseqüente de radicais
livres de oxigênio (28-31). Um importante mecanismo adicional de lesão tissular é a ativação
de células polimorfonucleares com sua conseqüente aderência ao endotélio e lesão endotelial
progressiva. Estudos publicados por Zamboni sugerem que a O2HB é um potente bloqueador
da aderência leucocitária ao endotélio vascular, interrompendo a cascata de eventos causadora
da lesão endotelial (32). O mecanismo protetor seria um efeito inibitório sobre o receptor do
CD18. Germonpre avalisa com seu trabalho estas observações, que podem explicar o efeito
benéfico da O2HB, já previamente observado, sobre a microcirculação (19 25,34-36).
133
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Tabela 1 – Publicações sobre Oxigenoterapia Hiperbárica (O2HB) no tratamento de queimaduras em
modelos experimentais com animais
Autor
Animal
AHA
NCI
Ikeda 7015
Coelhos
6
NC
Ketchum 6716
Coelhos
6
NC
Ketchum 70
Ratos
(30)
6
NC
Gruber 7018
Ratos
6
NC
Hartwig 7419
Ratos
albinos
(140)
6
NC
Wells 7720
Cães
6
NC
Nylander 8421
Macaco
(54)
6
NC
17
22
Kaiser 89
Kaiser 9223
Korn 7724
Saunders 8925
Porco
Guiné
(75)
Porco
Guiné
(83)
Porco
Guiné
(117)
Porco
Guiné
(30)
6
NC
6
NC
6
NC
6
NC
Evidência
Clínica
NC mas
estudo
positivo
NC mas
estudo
positivo
Comentário.
↓ do edema.
↓ do tempo de cicatrização e da taxa
de infecção.
↑ na microvasculatura: ↓do tempo
de cicatrização em 30%no grupo
OHB; ↓global das taxas de
crescimento bacteriano e de infeção.
NC mas
estudo
positivo
NC mas
estudo
positivo
NC mas
estudo
positivo
NC mas
estudo
positivo
NC mas
estudo
positivo
NC mas
estudo
positivo
NC mas
estudo
positivo
NC mas
estudo
positivo
NC mas
estudo
positivo
↑ do O2 tissular.
↓ edema, perda de líquido e
inflamação; revascularização mais
precoce.
↓ da perda líquida (30% menos) em
40% do animais com queimadura por
chama.
↓ significativa do edema pós
queimadura.
↓ da área de ferida; estudos
histológicos revelaram ↓ edema
subcutâneo.
Tendência a ↓ da área de ferida;
estudos histológicos revelaram ↓
edema subcutâneo.
Reepitelização mais rápida
(p<0,001)e retorno mais rápido da
permeabilidade capilar (p<0,05).
↑ da circulação da derme, <
desnaturação do colágeno.
Perrins 7026
Modelo
de
Porco
6
NC
NC, sem
benefício
Niccole 7727
Ratos
6
NC
NC, sem
134
Nenhuma modificação observada na
destruição progressiva de tecidos ou
na histoquímica na ferida das cobaias
– difícil de extrapolar para humanos.
Sem vantagem sobre a cobertura
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
benefício
Germonpre
9634
6
NC
Stewart 8835
Ratos
6
NC
Sterwart 8936
Ratos
(43)
6
NC
Shoshani 9836
Porco
Guiné
(54)
6
NC
Bleser 73
Ratos
(>1000)
6
NC
Tenenhaus
9439
Macaco
6
NC
38
NC mas
estudo
positivo
NC mas
estudo
positivo
NC mas
estudo
positivo
antibiótica tópica; ↓ significativa no
tempo para completar a cobertura
epitelial em feridas parcialmente
queimadas na espessura.
↓ na extensão da ferida queimada.
Preservação da ATP em tecidos
queimados.
↑ da ATP em tecidos queimados.
NC, sem
benefício
NC mas
estudo
positivo
NC mas
estudo
positivo
Nenhuma diferença no tamanho da
queimadura, taxa de de reepitelização,
fluxo sanguíneo e na cicatrização.
↓ nos índices de choque, ↑ da
sobrevivência.
↓ nas colônias bacterianas
mesentéricas no grupo OHB
(p=0,005) em 32% dos queimados.
*NC = estudo não clínico
Stewart e colaboradores demonstraram a preservação dos níveis de ATP nas áreas
subjacentes às lesões de espessura parcial, no grupo tratado com oxigênio hiperbárico (35,36).
Biópsias de tecidos animais queimados demonstrou a progressão para lesão de espessura total
no grupo controle não tratado com O2HB enquanto que a preservação de elementos celulares da
derme e da patência capilar, foi também observada e confirmada por biópsia no grupo com
O2HB. Ambos os grupos foram tratados de forma semelhante com antibióticos tópicos e etc.
Shoshani relatou não ter havido qualquer benefício com oxigênio hiperbárico em um estudo
com camundongos no qual todos os animais receberam tratamento padrão com sulfadiazina
(37). Não foi observada melhora do fluxo sanguíneo através de estudo com Doppler, nem da
epitelização ou da contração da lesão. O autor afirmou que este foi o primeiro estudo utilizando
tratamento padrão de queimaduras (agentes tópicos). Os achados são contraditórios a aqueles
do grupo de Stewart, o qual, de fato, utilizou curativos com sulfadiazina e confirmou a
preservação de elementos da derme. (35,36). Em 1973, Bleser e Benichoux relataram uma
ampla série de estudos controlados demonstrando redução do choque por queimaduras e um
aumento da sobrevivência da ordem de quatro vezes em 30% dos animais queimados em
comparação com o grupo controle (38). Hansbrough demonstrou redução da translocação
bacteriana de origem intestinal em um modelo animal (39). A translocação bacteriana é tida
como uma das mais importantes fontes de infecção da lesão térmica. A redução da capacidade
de destruição bacteriana dos leucócitos polimorfonucleares (LPMN) em tecidos hipóxicos já foi
bem documentada (40). A capacidade da O2HB em elevar a tensão tissular de oxigênio e a
otimização da capacidade fagocitária em um modelo animal saturado de oxigênio como
135
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
demonstrada por Mader (41), sugere que este pode ser um benefício adicional da O2HB.
Hussman e assistentes relataram não haver qualquer evidências de imunossupressão em um
modelo animal cuidadosamente controlado (42). Tenenhaus e colegas demonstraram redução
na colonização bacteriana mesentérica em um modelo com camundongo tratado com oxigênio
hiperbárico (39). Dezesseis dos dezenove estudos em animais citados nessa seção são
favoráveis à indicação do tratamento com O2HB nos pacientes queimados.
Experiência Clínica
Iniciando com Wada em 1965 e tendo continuidade com Ikeda, Wada, Lamy e Tabor,
as comunicações de ensaios clínicos se tornaram cada vez mais freqüentes (15, 43, -47). Em
1974, Hart reportou um estudo randomizado e controlado mostrando redução da necessidade de
reposição volêmica, cicatrização acelerada e redução da mortalidade quando os pacientes foram
comparados com o grupo controle e com os padrões do Registro Nacional de Informações em
Queimaduras dos Estados Unidos (48). Em 1982, Waisbren relatou redução da função renal,
decréscimo da circulação de leucócitos e demais células da série branca e um aumento de
culturas sanguíneas positivas em uma série retrospectiva de pacientes que receberam
O2HB(49). Nenhum um efeito salutar ou deletério sobre a mortalidade pode ser demonstrado.
Entretanto, uma redução de 75% da necessidade de enxertia foi observada no grupo com
oxigênio hiperbárico.
Grossman comunicou um extenso ensaio clinico não controlado demonstrando
otimização da cicatrização, redução do tempo de hospitalização e da mortalidade (50). Em um
estudo randomizado Merola reportou cicatrização mais rápida em queimaduras de espessura
parcial em 37 pacientes tratados com O2HB em comparação com 37 pacientes controle (51).
Niu e associados reportou uma ampla serie de estudos clínicos demonstrando uma
estatisticamente significativa redução na mortalidade de 266 pacientes seriamente queimados
que receberam O2HB, quando comparados com 609 pacientes controle (52). Ele observou
também uma incidência mais baixa de infecção e afirmou que a Oxigenoterapia hiperbárica
permitiu aos cirurgiões mais tempo para definir a extensão da lesão.(Veja tabela 2).
Tabela 2 – Relatos Clínicos publicados sobre O2HB no tratamento de Queimados.
Tipo de
Relato
AHA
NCI
Evidência
Clínica
Comentário
Wada 6543
SCSH1
5
3iii
Prova/Benéfico
Ikeda 6744
Wada 6645
Lamy 7046
Tabor 6747
SCSH1
SCSH1
SCSH1
SCSH1
↑ da cicatrização em
queimaduras de mineiros de
carvão intoxicados com CO.
5
5
5
5
3ii
3ii
3ii
3ii
Prov/ Benéfico
Prov/ Benéfico
Prov/ Benéfico
Prov/ Benéfico
Autor
136
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Duplo-cego
ECPR2
(16 pacientes)
1B
1I
Benéfico
Waisbren 8249
ECP3 (36 pares)
4
2
Sem Benefício
Grossman 8250
SCSH1 (1130)
5
3I
Prov/ Benéfico
Merola 7851
ERC4 (37
PAC/GRUPO)
2B
1ii
Benéfico
Niu 8752
NR5(266 OHB;
609 controles)
3
2
Benéfico
Cianci 8953
ECPR2; NR5
(8 OHB, 12
controles)
3
2
Benéfico
Cianci 8854
SCSH1(6 OHB,
6 controles)
3
2
Benéfico
55
ECPR2; NR5
(6 OHB, 10
controles)
3
2
Benéfico
56
ECPR2; NR5
(10 OHB, 11
controles)
3
2
Benéfico
ECP3 (3 OHB,
7 controles)
4
2
Benéfico
Cianci 91
ECPR2; NR5
(11 OHB, 6
controles)
3
2
Benéfico
Hammarlund
9159
ECPR2
(9 pacientes)
3
2
Benéfico
Niezgoda 9760
ECPR2
(Duplo Cego)
1B
1I
Benéfico
SCSH1
5
3I
Prov/ Benéfico
Hart 7448
Cianci 88
Cianci 90
Maxwell 9157
58
Grim 8961
137
↓ do tempo médio de
cicatrização (p<0,005), da
NF10 (35%), da MT8 e MB9
em pacientes de 10 a 50%
de ACQ6
Grupo OHB com ↑ da
sepsis, nenhum efeito na
MT8, ↓ de 75% enxertos
(p<0,01).
↓ do TH7, MT8, MB9 e $$.
↑ na granulação,
cicatrização mais rápida, ↓
da extensão da cicatriz.
↓ na MT8 (p=0,028) em
pacientes de 35-70% de
ACQ6, ↓ da NF10 de 3035%.
↓ do TH7 em pacientes
com até 39% de ACQ6
(p<0,012).
↓ de cirurgias (p<0,041),
↓ média de US$
107.000,00
↓ da NF10 (p<0,07),
↑ponderal (p<0,012).
↓ de cirurgias e enxertos,
no $$ e do TH7
(p=0,043)em pacientes com
19-50% de ACQ6
↓ de cirurgias, sepsis de
feridas, dias de UTI, TH7,
$$ hospitalares.
↓ no nº cirurgias, em
73(p<0,03), do TH7 em 53%
e $$ em 49% em pacientes
com 40-80% ACQ6.
↓ de edemas, NF10, de
exudação de feridas
(p<0,05) e da hiperemia.
↓ do tamanho (p<0,03),
Hiperemia (p<0,05) e do
exudato da ferida (p<0,04).
Nenhuma evidência de
injuria oxidativa aos
pulmões após OHB.
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Ray 9162
Brannen 9763
ECPR2; NR5
(21 pacientes)
3
2
Benéfico
ERC4
(125 queimados
agudos)
2B
1ii
Sem Benefício
↓ do TH7 e dos dias em
ventilador (p<0,05)
Nenhuma diferença no TH7,
MT8 ou nº de cirurgias.
↓total dos custos nos
pacientes em OHB (na
discussão os autores
notaram menor perda de
fluidos, crostas e
cicatrização mais precoces.
Obs: 1 - SCSH = Série de Casos com Seres Humanos
2 - ECPR = Estudo Controlado Parcialmente Randomisado
3 - ECP = Estudo com Controle Pareado
4 - ERC = Estudo Randomisado Controlado
5 - NR = Não randomisado
6 – ACQ = Área Corporal Queimada
7 – TH = Tempo de Hospitalização
8 – MT = Mortalidade
9 – MB = Morbidade
10 – NF = Necessidade de Fluidos
Prov/ = provavelmente
Cianci demonstrou uma redução significativa no tempo total de internação em
queimados com até 39% de SCQ (53). Adicionalmente uma redução na necessidade de
cirurgias, incluindo enxertias, em uma serie de pacientes com 40% a 80% de SCQ comparados
com grupos controle não tratados com O2HB foi também observada. O grupo tratado com
O2HB apresentou uma redução de custo total da ordem de US$ 107.000,00 (36%) por paciente
(54-55). Em uma série de pacientes com 28% de SCQ em média, resultados semelhantes foram
obtidos (56). Em uma revisão retrospectiva duplo-cega este mesmo grupo reportou redução de
25% nas necessidades de ressuscitação volêmica e redução estatisticamente significante da
percentagem de ganho e do peso máximo em pacientes seriamente queimados (40%-80% SCQ)
tratados adjuvantemente com O2HB comparados com o grupo controle em um Centro de
Tratamento de Queimados Regional (54-55). Em uma pequena amostragem controlada,
Maxwell e colaboradores comunicaram uma redução no número de eventos cirúrgicos, no
ganho de peso pós-ressuscitação, dias de internação em Terapia Intensiva, tempo total de
hospitalização, sepse pós-injúria e do custo de hospitalização no grupo com O2HB (57). Cianci
e colaboradores demonstraram uma redução de 86% (p<0.03) das intervenções cirúrgicas e
evolução continuamente favorável em queimaduras extensas (58). Hammarlund e colegas
demonstraram redução do edema e do processo exudativo de lesões bolhosas produzidas com
irradiação UV, em um cuidadoso estudo controlado, com voluntários (59). Em um estudo
similar usando um modelo pré-estabelecido de queimadura em humanos, Niezgoda e
colaboradores demonstraram uma redução estatisticamente significativa da área da lesão, da
hiperemia (medida por laser Doppler) e da exudação no grupo tratado com oxigênio
hiperbárico. Este estudo importante e bem desenvolvido é o primeiro ensaio duplo-cego,
138
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
controlado, randomizado e prospectivo, comparando a O2HB com placebo em um modelo de
queimadura em humanos (60).
Atenção considerável tem sido dada à questão da indicação de Oxigenoterapia
hiperbárica na lesão térmica pulmonar por inalação. Há um receio de que possa causar piora da
agressão pulmonar, particularmente naqueles pacientes mantidos em níveis elevados de
oxigênio. Grim estudou produtos de peroxidação lipídica no gás exalado por pacientes
queimados tratados com O2HB e não encontrou qualquer indicação de estresse oxidativo (61).
Ray analisou pacientes com queimaduras severas sendo tratados concorrentemente para lesão
por inalação, lesão térmica e síndrome de angústia respiratória (SARA) (62). Ela não observou
qualquer efeito deletério mesmo nos pacientes mantidos em altas concentrações de oxigênio. O
desmame mais precoce da prótese ventilatoria foi possível no grupo com O2HB (5.3 dias X 26
dias, p<0.05). Houve uma redução significativa do custo de tratamento por caso (US$
60.000,00) no grupo tratado com O2HB (p<0.05). Não existe até o presente nenhuma evidencia
que contradiga estes estudos.
Em uma pesquisa prospectiva randomizada, Brannan e assistentes não conseguiram
demonstrar qualquer redução no tempo de internação, no número de procedimentos cirúrgicos
ou da mortalidade no grupo com O2HB (63). Esta impossibilidade de demonstrar qualquer
redução em procedimentos cirúrgicos não é surpreendente já que os dois grupos foram
submetidos a desbridamentos precoces e agressivos, portanto invalidando o parâmetro
evolutivo deste importante estudo como também afetando o tempo de permanência hospitalar.
Na sessão de discussão pós-publicação do artigo, os autores afirmaram que os pacientes do
grupo com O2HB com certeza tiveram menor perda de volume, estiveram menos infiltrados
durante sua evolução e aparentemente cicatrizaram mais rapidamente. Estes dados embasariam
a redução não relatada do custo total do tratamento no grupo com O2HB.
Dos 21 estudos citados nesta seção, 12 demonstraram benefício (AHA – American
Hyperbaric Association / Associação Hiperbárica Americana - categoria 1B-3, NCI 1i-2), 7
demonstraram provável benefício (AHA 5, NCI 3i-3iii) e 2 nenhum benefício (AHA 2B e 4,
NCI 1ii e 2). Dos 4 ensaios clínicos randomizados e controlados (RCT – randomized clinical
trials) 3 apresentam benefícios. Apesar de que o quarto RCT não demonstrar benefício em
nenhum dos 3 aspectos considerados no estudo, os autores reconhecem os benefícios da
redução do edema, da menor necessidade de reposição volêmica e da cicatrização precoce.
A Classificação de intervenção terapêutica da Associação Hiperbárica Americana AHA - para queimaduras define como “Classe IIa” a indicação para O2HB.
Na revisão de Evidência Clínica do British Medical Journal esta indicação seria
definida como “Benéfica” baseada nos múltiplos estudos em animais, nos ensaios
randomizados e controlados e na baixa incidência de complicações.
Perspectivas Cirúrgicas
Nos últimos 20 Anos, o pêndulo inclinou-se para uma abordagem cirúrgica mais
agressiva da ferida por queimadura, ou seja, excisão tangencial ou seqüencial precoce e
enxertia das queimaduras de segundo e provavelmente também de terceiro graus,
139
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
especialmente nas partes funcionalmente importantes do corpo (64,65). O oxigênio hiperbárico,
como terapia coadjuvante, tem até permitido ao cirurgião uma nova modalidade de tratamento
para estas queimaduras profundas de segundo grau, especialmente aquelas nas mãos e dedos,
face e orelhas e outras áreas onde a técnica cirúrgica de excisão é freqüentemente imprecisa e a
cobertura é algumas vezes difícil. Estas feridas, não obviamente de terceiro grau, são então
melhor tratadas com agentes antimicrobianos tópicos, desbridamento cirúrgico e enzimático no
leito, curativos e Oxigenoterapia hiperbárica adjuvante, permitindo ao cirurgião aguardar mais
tempo para a cicatrização e para a definição da extensão e profundidade da lesão. A O2HB
adjuvante reduziu drasticamente o tempo de cicatrização das queimaduras mais extensas,
especialmente se forem lesões profundas de segundo grau (52-54,56).
Há um benefício teórico da Oxigenoterapia hiperbárica nas queimaduras de terceiro
grau menos claramente caracterizadas (23). Queimaduras de quarto grau, mais comumente
vistas em lesões por alta voltagem elétrica são favorecidas pela redução das pressões nos
compartimentos fasciais já que o edema nos músculos lesados é reduzido pela preservação da
glicólise aeróbica e, posteriormente, pela redução da infecção por anaeróbios.
Finalmente, a reconstrução utilizando retalhos, pele total e enxertos compostos, por
exemplo, enxerto da orelha para o nariz foi grandemente facilitado usando O2HB adjuvante
(66). Freqüentemente a decisão de utilizar o oxigênio hiperbárico é tomada durante o
procedimento cirúrgico quando o cirurgião fica preocupado com a viabilidade de um retalho
cutâneo ou miocutâneo. Os pacientes são em muitas ocasiões, preparados no período préoperatório para a possibilidade de receber O2HB adjuvante imediatamente após a cirurgia. As
unidades que planejam tratar pacientes queimados devem ser integralmente qualificadas no
manuseio de pacientes críticos no ambiente hiperbárico e nos problemas específicos de vítimas
de queimaduras antes de iniciar o programa de tratamento. Preferencialmente a equipe deve ser
treinada em tratamento de queimados e em Oxigenoterapia hiperbárica. O departamento
hiperbárico deve funcionar como uma extensão da unidade de queimados e como parte da
“abordagem multidisciplinar” para o manuseio do queimado.
Seleção de Pacientes
A Oxigenoterapia hiperbárica é utilizada atualmente para o tratamento de
queimaduras graves, ou seja, com mais de 20% de superfície corporal queimada (SCQ) e/ou
com o envolvimento das mãos, face, pés ou períneo, que sejam lesões de profundidade parcial
ou total. Pacientes com queimaduras superficiais ou aqueles que não se espera que sobrevivam
não são aceitáveis para a terapia.
Protocolo de Tratamento
O tratamento é iniciado tão logo quanto possível após a queimadura, freqüentemente
durante a ressuscitação inicial. Os tratamentos são tentados 3 vezes dentro das primeiras 24
horas e duas vezes diariamente à partir de então, em um regime de 90 minutos de oxigênio a
100% ventilado a 2.0-2.4 atmosferas absolutas (atm abs). Crianças são tratadas por 45 minutos
140
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
duas vezes por dia (50). Os pacientes são monitorizados durante os tratamentos iniciais e tanto
quanto necessário posteriormente. A pressão arterial pode ser monitorizada através de
transdutores ou não invasivamente usando manguitos de pressão arterial desenvolvidos para
uso em câmaras hiperbáricas monopaciente. Os pacientes podem ser mantidos em suporte
ventilatório durante o tratamento com O2HB, o que é freqüentemente necessário nos casos de
queimaduras extensas com lesão concomitante por inalação.
Atenção cuidadosa com a administração de fluidos é mandatória. As necessidades
iniciais podem ser de vários litros por hora e bombas capazes de infundir estes volumes em
ambientes pressurizados devem ser utilizadas a fim de manter a reposição apropriada de fluidos
em uma câmara hiperbárica. Nas queimaduras mais extensas a ressuscitação hídrica e
eletrolítica durante as primeiras 24 horas pode ser problemática. Certos pacientes podem
desenvolver hipotensão logo após saírem da câmara. Reposição volêmica cuidadosa e avaliação
do estado de hidratação é mandatória antes, durante e imediatamente após o tratamento com
O2HB. Aumentar a reposição durante a descompressão pode ajudar a compensar qualquer
hipovolemia revelada pela Oxigenoterapia hiperbárica.
A manutenção de uma temperatura ambiente confortável deve ser conseguida.
Instabilidade térmica pode ser um problema dentro de 1 a 2 horas após a limpeza da lesão e da
troca de curativo (dependendo dos métodos utilizados) especialmente em queimaduras com
grande extensão. Estes pacientes devem ser cuidadosamente avaliados antes de uma sessão de
O2HB. Pacientes febris devem ser monitorizados de perto e a febre controlada já que está
relatado que a toxicidade central por oxigênio é mais comum neste grupo.
Em queimaduras extensas, de 40% ou mais, o tratamento é realizado por 10-14 dias
com constante acompanhamento do cirurgião. Muitas lesões de espessura parcial vão cicatrizar
sem cirurgias durante este período de tempo e vão reduzir a necessidade de enxertia.
Tratamentos além de 20-30 sessões são usualmente utilizados para otimizar a pega de enxertos.
Ainda que não haja nenhum limite absoluto para o número total de tratamentos hiperbáricos, é
raro exceder 40-50 sessões a não ser em circunstâncias muito excepcionais. Foi documentada
alguma preocupação com o uso do inibidor da anidrase carbônica mafenide (Sulfamylon), e sua
remoção foi recomendada antes do tratamento com O2HB, baseada no potencial de produção de
CO2 levando a vasodilatação (67). Sulfamylon raramente é utilizado em Centros de Queimados
e em nossa unidade, exceto em casos selecionados (pequena SCQ, infecção associada e/ou
contra-indicação à sulfadiazina de prata). Seu uso limitado nestas ocasiões não resultou na
observação de qualquer efeito adverso (68). A Sulfadiazina de prata é o agente tópico mais
amplamente usado na profilaxia de rotina por causa de sua relativa baixa toxicidade e
facilidade de uso (7).
Em queimaduras mais extensas, especialmente na cabeça e pescoço, o barotrauma
pode ser um problema e atenção cuidadosa deve ser dada a essa potencial complicação. A
equipe da O2HB deve solicitar um parecer precoce do otorrinolaringologista quando indicada.
Os pacientes podem ser tratados em câmaras monopacientes ou multipacientes.
Transporte por grandes distâncias não são recomendáveis e os pacientes não devem ser
transportados para uma câmara hiperbárica que não esteja dentro das mesmas instalações do
141
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
centro de queimados (69).
Resumo
As informações atuais mostram que a Oxigenoterapia Hiperbárica, quando usada
como terapia adjuvante em um programa abrangente de tratamento de queimados, pode afetar
significativa e positivamente a morbidade e a mortalidade, reduzir o tempo de internação e
diminuir a necessidade de cirurgias. Tem sido demonstrado ser uma modalidade terapêutica
segura nas mãos daqueles integralmente treinados no fornecimento de Oxigenoterapia
hiperbárica em terapia intensiva e com cuidados de monitorização apropriados. Eleição e
seleção cuidadosa dos pacientes é fundamental.
Bibliografia:
1. Demling RH. Burns and other thermal injuries, In: Way LW. Doherty GM, ads. Current Surgical
Diagnosis and Treatment, 11th edition McGraw-Hill Companies, 2003;267.
2. Helm P. Burn rehabilitation: Dimensions of the problem. Burn Rehabilitation and Reconstruction
19:551-559,1992.
3. Rees J, Dimick A. The cost of burn care and the federal government's response in the l 990s. Burn
Rehabilitation and Reconstruction l 9:56l-568,1992.
4. Kowalczyk L. Catastrophic costs. The Boston Globe. 28 Feb 2003.
5. Cost statistics (1997-98) from hospital patient accounts, home facility of the authors.
6. Boykin JV. Eriksson E, Pittman RN. In vivo microcirculation of a scald burn and the progression of
postburn dermal ischemia. Plast Reconstr Surg 1980;66:l91-198.
7. Monafo WW. Initial management of burns. NEJM 1996;335(2l):158 1-86.
8. Heggers JP, Robson MC, Zachary LS. Thromboxane inhibitor for the prevention of progressive dermal
ischemia due to the thermal injury. J Burn Care Rehabil 1985;6:466-468.
9. Azturson G. Pathoyhysiology of the bum wound. Ann Chir Gynaecol 1980;69:178-190.
10. Cianci P. Adjunctive hyperbaric oxygen therapy in the treatment of thermal burns and frostbites In:
Bakker DJ, Cramer FS, ads. Hyperbaric Surgery: perioperative Care, 1st edition, Flagstaff, AZ: Best
Publishing Co.,2002;207.
11. Deitch EA, Wheelahan TM, Rose MP, Clothier J, Cotter J. Hypertrophic bum scars: Analysis of
variables. J Trauma 1983;23:895-898.
12. Shirsni K, Pruitt B, Mason A. The influence of inhalation injury and pneumonia on bum mortality. Ann
Surg 205:82-87,1986.
13. Balkissoon K Shusterman DJ. Occupational upper airway disorders. Semin Respir Crit Care Med
1999;20:569-80.
14. Rabinowitz, PM, Siegel MD. Acute inhalation injury. Clinics in Chest Medicine 2002;23(4):707-15.
15. lkeda K, Ajiki H,Nagao H, Karino K, Sugii S, Iwa T, Wada J. Experimental and clinical use of
Hyperbaric oxygen in burns.
Acute inhalation injury. Clinics in Chest Medicine and clinical use of
in: Wada J. and Iwa T. (eds.), Proceedings of the Fourth International Congress on Hyperbaric Medicine
Tokyo: Igaku Shoin Ltd., 1970 p. 370.
16. Ketchllm SA, Zubrm JR Thomas AN, Hall AD. Effect of hyperbaric oxygen on small first, second and
third degree burns. Surg Forum 1967;18:65-67.
17. Ketchllm SA, Thomas AN, Hall AD. Angiographic studies of the effect of hyperbaric oxygen on burn
wound revascularization. In: Wada J. and Iwa T (eds), Proceedings of the Fourth International congress
142
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
on Hyperbaric Medicine. Tokyo: Bengal Shoin Ltd, 1970, p. 388.
18. Giber RP, Brinkley B, Amato JJ, Mendelson JA. Hyperbaric oxygen and pedicle flaps, skin grafts and
burns. Plast and Recon Surg. 1970;45:24-30.
19. Hartwig J, Kirste G. Experimentele ulltersuchtmgen uber die revaskularisienmg von
verbrenrmngswunden under hyperbaric sauerstof|erapie. Zbl Chir 1974;99:1112-1117.
20. Wells CH, Hilton JG. Ejects of hyperbaric oxygen on post-bum plasma extrapolation. In: Davis JC and
Hunt TK, ads. Hyperbaric Oxygen Therapy. Bethesda: Undersea Medical Society, Inc. 1977, 259-265.
21. Nylander G, Nordstrom H, Eriksson E. Effects of hyperbaric oxygen on oedema formation after a scald
bum. Burns 1984;10:193-196.
22. Kaiser W, Schnaidt U, von der Leith H. Auswirkungen hyperbaric sauerstoffes auf die rescue
brandwunde. Handchir Microchip plot Chir 1989;21:158-163.
23. Kaiser W, Voss K. Influence of hyperbaric oxygen on the edema formation in experimental burn
injuries. Yugoslav Physiol Pharmacol Acta 1992;28(9):87-98.
24. Kom HN, Wheeler ES, Miller TA. Effect of hyperbaric oxygen on second-degree burn wound healing.
Arch Surg 1977;112:732-737.
25. Saunders J, Fritz E, Ko F, Bi C, Gottlieb L, Krizek T. The effects of hyperbaric oxygen on dermal
ischemia following thermal injury. Proceedings of the American Burn Association, New Orleans, 1989,
p. 58.
26. Perrins DJD. Failed attempt to limit tissue destruction in scalds of pig's skin with hyperbaric oxygen. In:
Wada J and Iwa Proceedings of the Fourth International Congress on Hyperbaric Medicine. Tokyo:
lgaku T (eds), Shoin Ltd-, 1970, p. 381 .
27. Niccole MW, Thornton JW, Danet RT, Bartlett RH, Tavis MJ. Hyperbaric oxygen in burn management:
Acontrolled study. Surgery 1977;82:727-733.
28. Traystman RJ, Kirsch JR, Koehler RC. Oxygen radical mechanism of brain injury following ischemia
and reperfussion. J Appl Physiol 1991;71:1185-1195.
29. Ward PA, Mulligan MS.New insights into mechanisms of oxyradical and neutrophil mediated lung
injury. Klin Wochenschr 1991;69:1009-101l
30. Ward PA, Till GO. The autodestructive consequences of thermal injury. J Burn Care Rehabil
1985;6:251-255.
31. MacCord JW. Oxygen-derived free radicals in postischemic tissue injury. N Engl J Med 1985;312:159163.
32. Zamboni WA, Roth AC, Russell RC. Graham B, Suchy H, Kucan JO. Morphological analysis of the
microcirculation during Robertson of ischemic skeletal muscle and the effect of hyperbaric oxygen. Plast
Reconstr Surg 1993;9l:lll0-1l23.
33. Zamboni WA, Stephenson LL. Roth AC, Suchy H, Russell RC. Ischemia-reperfusion injury in skeletal
muscle: CDl8 dependent neutrophil-endothelial adhesion. Undersea & Hyperbaric Medicine
1994;21(Suppl):53.
34. Gennonpre' P, Reper P, Vanderkelen A. Hyperbaric oxygen therapy and piracetam decrease the early
extension of deep partial thickness burns. Burns 1996;22(6):468-473.
35. Stewart RJ, Yamaguchi KT, Cianci PE, Knost PM, Samadani S, Mason SW, Roshdieh B. Effects of
hyperbaric oxygen on adenosine triphosphate in thermally injured skin. Surg Forum 1988;39:87.
36. Stewart RJ, Yamaguchi KT, Cianci PE, Mason WW, Roshdieh BB, Dabbassi N. Burn wound levels of
ATP after exposure to elevated levels of oxygen. Proceedings of the American Burn Association, New
Orleans, 1989, p. 67.
37. Shoshani 0, Shupak A, back Y, Ullman Y, Ramon Y, Lindenbaum E, Peled Y. Hyperbaric oxygen
therapy for deep second degree bums: An experimental study in the guinea pig. Brit J Plast Surg 1998;51
:67-73.
38. Bleser F, Benichoux R. Experimental surgery: The treatment of severe burns with hyperbaric oxygen. J
Chir (Paris) 1973;106:281-290.
143
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
39. Tenenhaus M, Hansbrough JF, Zapata-sirvent K Neumann T. Treatment of burned mice with hyperbaric
oxygen reduces mesenteric bacteria but not pulmonary neutrophil deposition. Arch Surg 1994;129:13381342.
40. Holm DC, McKay 10, Halliday B, Hunt TK Effect of oxygen tension on the microbicidal function of
leukocytes in wounds and in vitro. Surg Forum.1976;27:18-20.
41. Mader JT, Brown GL, Guckian JC, Reinarz JA. A mechanism for the amelioration by hyperbaric oxygen
of experimental staphylococcal osteomyelitis in rabbits. J Inf Disease 1980;142:915-922.
42. Hussman J, Hebebrand D, Erdmrmn D, Moticka J. Lymphocyte subpopulations in spleen and blood after
early wound debridement and acute/chronic treatment with hyperbaric oxygen. Hanchir Mikrochir Plast
Chir 1996;28(2):103-107.
43. Wada J, Ikeda T, Kamata K, Ebuoka M. Oxygen hyperbaric treatment for carbon monoxide poisoning
and severe bum in coal mine (hokutlmytlbari) gas explosion. Igak-tllloaymi (Japan) 1965;5:53.
44. Ikeda K, Ajiki H, Kamiyama T, Wada J. Clinical application of oxygen hyperbaric treatment. Geka
(Japan) 1967;29:1279.
45. Wada J, beds K, Kagaya H, Ajiki H. Oxygen hyperbaric Treatment and severe bum. Jap Med J
1966;13:2203.
46. Lamy ML,, Hanquet MM. Application opportunity for OHB in a general hospital - a two years
experience with a monoplane hyperbaric oxygen chamber. In: Wada J and Iwa T (eds) Proceedings of
the Fourth International Congress on Hyperbaric Medicine. Tokyo: Igaku Shoin, Ltd., 1970, p. 517.
47. Tabor CG. Hyperbaric oxygenation in the treatment of burns of less than forty percent. Korean J Int Med
1967.
48. Hart GB, O'RelIly RK Broussard ND Cave RH, Goodman DB, Yanda RL. Treatment of burns with
hyperbaric oxygen. Surg Gynecol Obstet 1974;139:693-696.
49. Walsbren BA, Schutz D, Collentine G, Banaszmk E. Hyperbaric oxygen in severe burns. Burns
1982;8:176-179.
50. Grossman AK Grossman M. Update on hyperbaric oxygen and t'reatment of burns Hyperbaric Oxygen
Review 1982;3:51 .
51. Merola L, Piscitelli F. Considerations on the use of HBO in the treatment of burns. Ann Med Nav
1978;83:515.
52. Niu AKC, Yang C, Lee HC, Chen SH, Chang LP. Burns treated with adjunctive hyperbaric oxygen
therapy: A comparative study in humans J Hyperbar Med 1987;2:75.
53. Cianci P, Lueders HW, Lee H, Shapiro RL, Sexton J, Williams C, Sato R. Adjunctive hyperbaric oxygen
therapy reduces length of hospitalization in thermal burns. J Ballard Care Rehabil 1989;10:432-435.
54. Cianci P, Lueders H, Lee H, Shapiro K Sexton J, Williams C, Green B. Adjunctive hyperbaric oxygen
reduces the need for surgery in 40-80% burns. J Hyperbar Med 1988;3:97.
55. Cianci P, Lueders H, Lee H, Shapiro K Green B, Williams C. Hyperbaric oxygen and burn fluid
requirements: Observations in 16 patients with 40-80% TBSA bums. Undersea Biomed Res
1988;15(Suppl):14.
56. Cianci P, Williams C, Lueders H, Lee H, Shapiro K Sexton J, Sato R. Adjunctive hyperbaric oxygen in
the treatment of thermal burns - an economic analysis. J Burn Care Rehabil 1990;11:140-143.
57. Maxwell G, Meites H, Silverstein P. Cost effectiveness of hyperbaric oxygen therapy in burn care.
Winter Symposium on biomedicine, 1991, Aspen, CO.58.
58. Cianci P, Sato R, Green B. Adjunctive hyperbaric oxygen reduces length of hospital stay, surgery, and
the cost of care in severe burns. Undersea Biomed Research Suppl. 1991;18:108.
59. Hanlznarlund C, Svedman C, Svedman P. Hyperbaric oxygen treatment of healthy volunteers with UV
irradiated blister wounds. Burns 1991;17:296-301.
60. Niezgoda JA, Cianci P, Folden BW, Ortega RL, Slade JB. Storrow AB. The effect of hyperbaric oxygen
therapy on a burn wound model in human volunteers. Plast Reconstr Surg 1997;99(6):1620-1625.
61. Grim PS, Nahum A, Gottlieb L, Wilbert C, Hawe E. Slander J. Lack of measurable oxidative stress
144
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
during HBO therapy in bum patients. Undersea Biomed Res 1989;16(Suppl):22.
62. Ray CS, Green G, Cianci P. Hyperbaric oxygen therapy in burn patients: Cost effective adjutant therapy
(abstract). Undersea Biomed Res 1991;18(Suppl):77.
63. Brannen AL, Still J, Haynes M, Orlet H, Rosemblum F, Law E, Thompson WO. A randomized
prospective trial of hyperbaric oxygen in a referral bum center population. American Surgeon
l997;63:205-208.
64. Hunt JL, Sato RM, Baxter CR. Early tangential excision and immediate mesh auto-grafting of deep
dermal hand burns. Annals Surg 1979;189(2):147-151.
65. Sato RM, Beesinger DE, Hunt JL, Baxter CR. Early excision and closure of the burn wound. Current
Topics in Burn Care. TL Wachtel et at. (eds) Rockville, Aspen Publication, 1983, 65-76.
66. Nichter LS, Morwood DT, Williams GS, Spence RJ. Expanding the limits of composite grafting: A case
report of successful nose replantation assisted by hyperbaric oxygen therapy. Plast Reconstr Surg
1991;87:337-340.
67. Kindwall EP. The use of drugs under pressure, In: Kindwall EP, Whelan HT, eds. Hyperbaric Medicine
Practice , 2nd ed ,Flagstaff ,AZ: Best Publishing Co., 1999; 326.
68. Personal experience of the authors in a regional burn center.
69. Grube BJ, Marvin JA, Heimbach DM. Therapeutic hyperbaric oxygen: Help or hindrance in burn
patients with carbon monoxide poisoning? J Burn Care Rehabil 1988;9:249-252.
70. Note: Several of the citations are not in MEDLINE--45, 46, 47, 50, 52.
145
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
14. ENSAIOS CONTROLADOS RANDOMIZADOS
Mike Bennett, FANZCA, DipDHM 15
Fundamentos
A crítica que tem sido feita à Medicina Hiperbárica é que o tratamento é baseado em
pequena ou nenhuma evidencia clínica respeitável. O recente aumento da valorização das
evidências clínicas no meio médico realçou esta percepção. De fato, muitos estudos clínicos
randomizados investigando a aplicação de oxigênio hiperbárico foram publicados, embora com
qualidade variável (1-151). É o propósito desta seção, descrever o papel dos Ensaios Clínicos
Randomizados (ECR) dentro da prática da Medicina Baseada em Evidências (MBE), sintetizar
os métodos pelos quais estes estudos foram estabelecidos, discutir o valor e o desempenho dos
ECR especificamente relacionados com a Medicina Hiperbárica e promover futuros estudos
metodologicamente consistentes neste campo. A tabela 3. fornece um resumo dos ECR
publicados, referentes à aplicação do oxigênio hiperbárico em uma série de doenças.
É consenso que os resultados de ECR bem desenvolvidos são o padrão-ouro para o
embasamento de decisões clínicas (152-156). Os ECR são a metodologia de pesquisa mais
apropriada para a investigação da relação causal entre a terapia e os efeitos clínicos porque é
reduzido o potencial de desvios metodológicos. Uma metodologia adequadamente duplo-cega e
randomizada elimina desvios metodológicos, removendo todos os outros fatores que não o
acaso, para determinar em qual ramo do estudo qualquer sujeito individual será alocado.
Nenhuma característica do investigador ou do paciente (por ex. confiança anterior na eficácia
da O2HB) pode influenciar a designação do sujeito entre as opções terapêuticas em estudo.
Evitar a interpretação equivocada de fatos eventuais como clinicamente significativos é a
marca de excelência da análise estatística e do embasamento apropriado dos estudos bem
executados.
Discussões sobre ética na condução de ECR estão disponíveis (152,157-159).
Freqüentemente, em situações de risco de morte, é difícil ou impossível obter o pleno
consentimento informado. As implicações éticas de incluir estes pacientes em pesquisas são
complexas e as normas podem variar em diferentes países.
Muitos autores listaram hierarquias de evidências por metodologia de pesquisa.
Enquanto que há diferenças mínimas em muitas dessas planilhas de estudo, todas refletem uma
progressão que vai de simples relatos de casos ou opinião de especialistas (com grande
possibilidade de comprometimento de dados e da confiabilidade) até a adequadamente
15
Diretor Médico e Professor Emérito do Departamento de Mergulho e Medicina Hiperbárica do Hospital
Príncipe de Gales da Universidade de NSW, Sidney, Austrália.
146
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
baseados ECR
(com baixa possibilidade de comprometimento). A Tabela 1, modificada a partir do site do
Centro Oxford para a Medicina Baseada em Evidências é um exemplo desta hierarquia (160).
Medicina Baseada em Evidências
Medicina Baseada em Evidências (MBE) é uma tese ou um princípio cuja prática só se
tornou possível a partir do desenvolvimento de bibliotecas eletrônicas e mecanismos de busca.
Pela primeira vez, é possível ter acesso rápido a muito da vasta literatura médica publicada a
cada ano e as ferramentas de MBE foram desenvolvidas para aproveitar esta possibilidade. A
MBE foi definida como o uso consciencioso, explícito e judicioso das melhores evidências
atuais na tomada de decisões no cuidado de cada paciente (161). Apesar do recente entusiasmo
por este conceito manifestado por muitos profissionais de saúde, houve também algumas
críticas. Muitos acham que a dependência de evidências corrói a liberdade clínica e é uma
demanda de contadores de centavos que controlam as despesas médicas. Há receios de que a
MBE seja uma forma de “receita de bolo” em medicina – impondo a todos os indivíduos os
mesmos procedimentos diagnósticos e terapêuticos, desconsiderando as necessidades
individuais. Isto é um grave equívoco. Enquanto que os provedores de serviços médicos
freqüentemente tentem desqualificar a expressão MBE com o objetivo de controlar despesas, a
MBE é na verdade uma proposta desenvolvida para uso dos prestadores. Ela exige a síntese da
melhor evidência com a experiência/competência clínica a fim de atingir a melhor abordagem
diagnóstica e terapêutica para cada indivíduo sob tratamento. Em algumas situações clínicas os
ECR podem ser impraticáveis e/ou desnecessários para a instituição racional do tratamento.
Quando lidando com condições raras ou com aquelas com prognósticos reconhecidamente
reservados, uma casuística cuidadosamente construída ou mesmo uma série retrospectiva de
casos, pode produzir evidências significativas o suficiente para orientar a decisão clínica (um
efeito “tudo ou nada”). A prática da MBE não envolve a submissão aos ECR apenas, mas
também a avaliação critica da melhor evidência disponível e a aplicação da terapêutica mais
efetiva ao alcance de cada paciente. A escassez de evidencias randomizadas dando suporte à
aplicação de O2HB em muitas indicações discutidas em outras partes deste trabalho deveria ser
interpretada cuidadosamente levando também estes fatos em consideração.
A prática da MBE não é conseguida sem esforço. Médicos precisam ser treinados para
fazer as perguntas apropriadas, executar técnicas de investigação eficientes desenvolver
habilidades de avaliação crítica das evidencias reconstituídas, compreender alguns métodos
básicos de estatística clínica e relacionar os achados aos pacientes individualmente. Uma
revisão excelente sobre em que constitui a MBE e porque ela é relevante foi publicada no
Jornal da Sociedade Médica Americana em 1992 (162), enquanto outra importante fonte de
grande utilidade no dia a dia é um guia de bolso para o ensino e a prática da MBE de Sackett e
colaboradores (163).
147
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Tabela 1 – Uma hierarquia de evidências para a intervenção terapêutica (Adaptada do
Centro Oxford para a Medicina Baseada em Evidências)
Nível Fonte da evidência
1a
Revisão sistemática dos ECR onde um ECR individual leva a resultados homogêneos
1b
ECR individual (com força apropriada)
2a
Revisão sistemática de estudos cohort onde estudos individuais levem a resultados
homogêneos
2b
Estudo cohort individual (incluindo ECR de baixa qualidade, isto é, < 80% de
seguimento)
3a
Revisão sistemática dos estudos caso-controlados onde estudos individuais levem a
resultados homogêneos
3b
Estudos caso-controlados individuais
4
Série de casos (e estudos cohort e caso-controles de baixa qualidade)
5
Relato de caso individual, opinião de especialista sem abordagem crítica explícita, ou
baseada em fisiologia, pesquisa em bloco ou de princípios.
Produzido por Bob Phillips, Chris Ball, Dave Sackett, Doug Badenoch, Sharon Straus,
Brian Haynes, Martin Dawes desde novembro de 1998 (Modificado pelo autor deste
trabalho)
Estratégias de Busca
Uma busca sistemática na literatura foi feita usando o seguinte esquema. Resultados são
cumulativos em cada passo:
1- Bases de dados de Ensaios Controlados Randomizados em Medicina
Hiperbárica (DORCTIHM - www.hboevidence.com. Informa 144 relatos de
123 ensaios.
2- A base de dados Cochrane de Revisões Sistemáticas. Informa 1 meta-análise, 1
protocolo.
3- O Registro Central Cochrane de Ensaios Controlados. Informa 2 relatos de 2
ensaios.
4- Busca no Medline (PubMed) usando os termos MeSH (NT:Medical Search –
busca médica) “oxigenação hiperbárica” E “pesquisas clínicas”. Informa 120
comunicações, 0 relatos novos.
5- Busca manual de jornais relevantes publicados desde 1965 (UHM, Jornal da
SPUMS, EUBS) (NT: UHM: Undersea & Hyperbaric Medicine – Medicina
Hiperbárica & Submarina; SPUMS: South Pacific Underwater Medical Society
- Sociedade Médica Subaquática do Pacífico Sul; EUBS: European Underwater
& Baromedical Society – Sociedade Européia de Baromedicina e Medicina
Subaquática), consensos (UHMS ASM, EUBS, ICHM) (NT: UHMS ASM:
Undersea & Hyperbaric Medical Society American Society of Medicine –
Sociedade Médica Hiperbárica e Submarina da Sociedade Americana de
Medicina; ICHM: International Congress of Hyperbaric Medicine – Congresso
148
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Internacional de Medicina Hiperbárica) e cópias anteriores deste relatório.
Informa 5 relatos de 5 ensaios.
6- Revisão de citações nos relatos identificados acima. Informa 0 relatos novos.
O primeiro passo utiliza um banco de dados específico desenvolvido para o campo da
Medicina de Mergulho e Hiperbárica. Este banco de dados está disponível gratuitamente na
Internet e é acessível a partir do site da UHMS. Ele contém as citações e avaliações críticas,
curtas e formais de cada estudo incluindo o impacto clínico das intervenções testadas (164). Ele
é atualizado freqüentemente e inclui um fórum para discussões gerais e para a apresentação de
novas citações.
Avaliação Crítica dos Ensaios Clínicos Randomizados (ECR)
Alguns ECR são mais valiosos que outros. Identificar os mais valiosos depende de um
cuidado exame do relato do ensaio para identificar qualquer grave ameaça à validação interna
ou externa. [Validação interna: existem falhas na construção ou na execução deste ensaio que
possa reduzir a confiabilidade dos resultados? Validação externa: Existem elementos no
paciente estudado ou na execução da pesquisa que reduza nossa confiança de que os resultados
possam se aplicar ao nosso paciente?]. A tabela 2 resume as perguntas mais importantes que
deveriam ser respondidas em um estudo da mais alta qualidade metodológica. O uso de um
roteiro deste tipo é de grande valor para assegurar que todos os aspectos importantes do
formato e da execução da pesquisa foram considerados.
Conduzindo ECR
A tabela 2 identifica muito dos mais importantes aspectos de um ECR bem conduzido e
apropriadamente consistente. Ênfase deve ser dada a hipóteses consistentes relacionadas à
grandeza da amostra, em ocultar a distribuição dos pacientes do indivíduo encarregado de
relacioná-los no estudo, vendando ambos, avaliadores de resultados e pacientes, onde possível
e à análise estatística apropriada. Um protocolo detalhado deve ser escrito para estabelecer
claramente todas as regras para a condução do ECR incluindo informações sobre a procedência
e fundamentação para conduzir o ECR. É particularmente importante analisar todos os
participantes admitidos no ensaio, dentro do grupo no qual eles foram originariamente
incluídos, ao invés de basear-se no fato de terem ou não de fato recebido a terapia que está
sendo estudada. Isto é conhecido como “análise de intenção de tratamento”. Esta abordagem
testa a aplicação clínica de uma terapia, em vez de seu efeito no subgrupo de pacientes que irão
se submeter a um protocolo terapêutico (165,166). Uma análise secundária com base no
tratamento recebido pode ser realizada se houver uma mensagem importante a ser evidenciada
concernente aos efeitos da aceitação nos resultados terapêuticos.
Muitos, se não a maioria, dos ensaios em medicina hiperbárica, são pouco consistentes
para evidenciar diferenças clínicas importantes. Um número significativo é rotulado como
“estudos piloto” embora em muitos casos o estudo presumivelmente “definitivo” posterior
149
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
ainda não tenha sido materializado. Certamente é razoável conduzir ensaios clínicos
preliminares não comparativos, baseados em uma compreensão de princípios fisiológicos para
determinar como uma certa terapia pode impactar uma desordem específica.
Tabela 2. Roteiro sugerido para avaliação de estudos randomizados em Medicina
Hiperbárica (desenvolvido a partir de material de ensino da Escola de Saúde Pública da
Universidade de Sidney).
Informação importante que Problemas potenciais
Riscos para a validação
deveria estar no relato
relacionados
interna e externa do estudo
1.1 Qual a pergunta a ser
1.2 Esta pergunta é relevante
1.3 A pergunta está mesmo
respondida na pesquisa?
para a questão clínica?
relacionada a um problema
clínico?
2.3a Posso aplicar os
2.2a Os pacientes estudados
2.1a Defina a população na
resultados aos meus
representam minha
qual os autores estão
pacientes?
interessados. São os pacientes população?
2.3b Desvios possíveis se a
2.2 b A distribuição foi feita
estudados representativos
após uma decisão de inclusão distribuição não for ocultada.
desta população
2.3c Problemas relacionados
no estudo?
2.1b Como exatamente os
com o destino dos pacientes
pacientes foram alocados nos 2.2 c Acompanhamento de
menos de 80% pode reduzir a não acompanhados.
grupos?
confiabilidade nos resultados. Afetariam os resultados?
2.1c Quantos chegaram ao
final do acompanhamento?
3.1 O que está sendo
3.2 Há algum provável erro
3.3 Há alguma causa
estudado? (fator de estudo).
de dimensionamento (não
provavelmente importante de
Geralmente um regime de
constitui problema!)?
vício? Improvável se
O2HB. Como ele é
pudermos confiar que o
dimensionado?
projeto foi
realmente deslanchado como
preestabelecido
4.1 Quais são os dados
4.2 Algum dados evolutivo
4.3 Dados evolutivos
principais dados evolutivos?
importante esquecido? Algum esquecidos ou perdidos
(fatores evolutivos)
erro de avaliação?
reduzem a aplicabilidade do
estudo? A mensuração é
diferente nos 2 grupos?
5.1a Que fatores geradores de 5.2 a Algum fator gerador de 5.3 Quão provavelmente
dúvidas foram considerados? dúvidas esquecido?
podem as dúvidas serem uma
5.1b Como foram tratados?
fonte importante de vícios?
6.2a É razoável aceitar que os 6.3 O estudo é útil ou
6.1a Foi definido algum
inconclusivo em responder a
ponto de avaliação do efeito? resultados não são fruto do
questão da pesquisa? Um
acaso? Foi analisado pela
(a real diferença entre os 2
efeito clinicamente
intenção de tratar?
grupos)
significativo está dentro ou
6.2b As diferenças relatadas
6.1b Foram estabelecidos
fora dos 95% de
têm valor significativo? O
intervalos de confiança? Se
possibilidades?
tamanho da amostra foi
não é um estudo
estatisticamente significativo, suficiente para detectar uma
diferença clínica significante?
dá-se valor?
7.1 Quais as conclusões do
7.2 Os autores interpretaram
7.3 Os autores consideraram
autor?
corretamente os resultados?
as limitações do estudo em
150
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
suas conclusões?
À medida que novas informações referentes aos mecanismos fundamentais da O2HB são
esclarecidos, novas e antigas indicações de O2HB devem ser consideradas. Se um estudo
preliminar sugere eficácia terapêutica para a O2HB, então uma atenção especial deve ser dada
às conseqüências com um estudo piloto ou evoluir para uma pesquisa definitiva. Enquanto um
estudo piloto pode evitar a possibilidade de realizar um ECR completo sem uma esperança
realista de encontrar (ou eliminar) um benefício clinicamente útil, em algumas situações ele
pode consumir tempo e recursos suficientes para impedir o lançamento de um ECR. Nesta
situação pode ser mais útil desenvolver um ECR definitivo com análise provisória formal
regular (análise seqüencial).
Tabela 3. Publicações de ECR em Medicina de Mergulho e Hiperbárica
Área sob investigação (*indica relato de meta-análise)
Área Geral
Isquemias agudas
Audiovestibulares
Queimaduras
Intoxicação por Co
Medicina de mergulho
Radioterapia hiperbárica
Neurologia
Feridas difíceis
Oftalmologia
Fisiologia/Farmacologia
Área específica
Lesões de esmagamento
Enxertos e retalhos
Isquemia miocárdica
Perda de audição e zumbido
Prevenção de barotrauma
Queimaduras térmicas
Tratamento*
Estudo eliminatório
Tratamento
Fisiologia
Cabeça e pescoço
Pélvica
Mais de um local
Paralisia cerebral
Trauma de crânio
Cefaléia
Esclerose múltipla*
AVE
Dificuldade de cognição
Paralisia de Bell
Diabética
Venosa
Glaucoma
Retinopatia diabética
Ceratoendoteliose
Fisiologia retiniana
Farmacocinética
Radicais livres
Respiratória
Oximetria transcutânea
151
Publicações
(incluindo resumos)
Relatos
“Trials”
1
1
1
1
5
5
8
7
1
1
3
3
10
6
2
1
2
2
2
2
14
8
18
8
4
3
3
1
4
3
4
4
17
12
2
2
1
1
1
1
9
6
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
3
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Radionecrose
Performance esportiva
Miscelânea
Osteoradionecrose
Radionecrose de tecidos moles
Tratamento
Performance
Recuperação do exercício
Asfixia neonatal
Redução da ansiedade
Tonteiras da altitude
Quimioterapia
Reologia
Vasoconstricção
Efeito placebo
4
2
1
2
3
1
1
2
2
1
1
1
4
1
1
2
2
1
1
2
1
1
1
1
Baseado nos resultados preliminares e experimentais, um ECR completo deve ser
desenvolvido se persistem as possibilidades de um impacto clínico importante. Sem estudos
preliminares, a falta de informações pode levar à administração inapropriada de oxigênio
hiperbárico ou à não indicação de um tratamento potencialmente eficaz. De maneira
importante, se a O2HB se tornar o padrão aceito para uma desordem em particular sem o
suporte de um ECR, a possibilidade de no futuro conduzir-se um ensaio para esta “indicação”
ficará comprometida. O objetivo básico de um estudo preliminar é determinar se a O2HB muda
a evolução da doença. Se a história natural do evento patológico não é bem conhecida,
interferências resultantes do estudo podem ser difíceis de interpretar. O efeito placebo (167) e o
efeito Hawthorne (168-170) podem confundir as conclusões relacionadas a um dado
tratamento.
Abrangência da amostra
As características do projeto de um ECR em escala plena dependem de dados obtidos de
investigações e experiência clínica prévias. Em geral, a definição do tamanho da amostra exige
uma acurada estimativa da diferença mínima clinicamente significativa entre os grupos, a razão
mínima nos ramos placebo e padrão contra os quais será testada a O2HB, os erros aceitáveis
para os investigadores [tradicionalmente a maioria dos investigadores aceita uma margem de
01h20min que eles interpretam como diferença verdadeira quando se tratar de evento ocasional
(P=0.05) e aceitam uma chance de 4:1 de encontrar uma diferença se ela existir de fato
(potencia de 80%)]. Não é raro que amostras com amplitudes aceitáveis sejam tão grandes que
somente um estudo cooperativo multi institucional possa fornecer o suficiente número de
pacientes para o estudo dentro de limites de tempo aceitáveis.
Distribuição dissimulada e ocultação
Sempre que possível, bons estudos mascaram nos três grupos distintos a real natureza da
terapia que cada indivíduo recebe durante o curso da pesquisa. “Dissimulação da distribuição”
significa que o responsável pela admissão de pacientes na pesquisa não pode prever em que
grupo cada sujeito do estudo em particular será admitido. Exemplos de falha em dissimular a
152
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
distribuição seriam entrada seqüencial em um ensaio (pseudo-randomização) e ter o mesmo
indivíduo encarregado da randomização e ao mesmo tempo da eleição dos pacientes para o
estudo. “Duplo-cego” normalmente refere-se a ocultar do paciente em que grupo ele se
encontra bem como também da equipe responsável pela avaliação da evolução.
No contexto da Oxigenoterapia hiperbárica, ocultar usualmente inclui acrescentar algum
tratamento placebo. Há pelo menos três métodos comuns de fornecer uma sessão de tratamento
placebo em medicina hiperbárica: 1) pressurização mínima da câmara com o paciente
ventilando ar para simular a experiência da O2HB. 2) Pressurização breve, seguida
de retorno a 1 atmosfera absoluta (ar ou oxigênio a 100%) por todo o período de tratamento
seguida de uma segunda recompressão rápida para simular a descompressão no final do período
e 3) Pressurização hiperbárica com o paciente ventilando uma fração reduzida de oxigênio com
o intuito de atingir nessa condição hiperbárica a mesma pressão alveolar de oxigênio que o
paciente teria se ventilando ar normobárico. Cada método tem vantagens e desvantagens, de
forma alguma relacionadas com a questão clínica sendo pesquisada ou com o suposto
mecanismo de ação no grupo da O2HB. É muito importante que os pacientes-controle
minimamente pressurizados sejam incapazes de identificar sua localização. No terceiro grupo
há o controle da tensão alveolar de oxigênio, mas também a introdução de variáveis
potencialmente geradoras de dúvidas, por exemplo, maior pressão parcial sanguínea e tissular
de nitrogênio com um risco conseqüentemente maior de doença descompressiva. Em pelo
menos 1 trabalho foi demonstrado que o método de pressurização mínima com o paciente
desconhecendo sua situação funciona adequadamente (171).
Análise Estatística
Pesquisadores devem ser fortemente alertados para buscar o aconselhamento de um
estatístico clínico nos estágios de planejamento de qualquer pesquisa. Isto vai, não só fornecer
orientação no cálculo da amplitude da amostra e nos testes estatísticos apropriados a serem
empregados, mas também no exercício de clara e especificamente definir o protocolo de
pesquisa, o que será de grande valor no processamento eficiente e bem sucedido do trabalho.
Auxílio geral e aconselhamento
Os Padrões Consolidados de Comunicações de Pesquisas (Consolidated Standards of
Reporting Trials) (CONSORT) (172) é um método valioso que pode ajudar no projeto do
estudo, auxiliar os autores a preparar manuscritos e fornecer assistência aos revisores para o
exame crítico dos resultados. O Jornal da Associação Médica Americana (JAMA), por
exemplo, exige que os manuscritos de ECR submetidos à avaliação para publicação incluam
todas as informações no formulário do CONSORT. A declaração de apresentação, esquema de
funcionamento e formulário oficial do CONSORT estão disponíveis na página eletrônica do
JAMA (http://www.jama-assn.org).
Esta seção do Relatório do Comitê versou apenas resumidamente sobre poucas questões
referentes à condução de um rigoroso Ensaio Clínico Randomizado. Aos interessados
153
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
sugerimos buscar mais informações sobre o desenvolvimento de ECR (165-175).
Bibliografia:
Estudos clínicos
Esta lista inclui resumos e e vários relatos publicados
Isquemia aguda
Lesões por esmagamento
1. Bouachour G, Cronier P, Gouello JP. Toulemonde JL. Talha A. Alquier PH. Hyperbaric oxygen
therapy in the management of crush injuries: A randomized double-blind placebo-controlled clinical
trial. J Trauma 1996;4 1(2):333-339.
Enxertos e retalhos
2. Perrins DJD. Influence of hyperbaric oxygen on the survival of split skin grafts. Lancet 1967;1 :86887 1.
Isquemia miocárdica
3. Cameron AW, Gibb BH Ledingham 1. A controlled clinical trial of hyperbaric oxygen in the
treatment of acute myocardial infarction. Proceedings of the Second International Congress. London:
ES Livingston, 1965:277-288.
4. Dekleva MN, Ostojic M, Vujnovic D, Dekleva ND. Hyperbaric oxygen and thrombolysis in acute
myocardial infarction: A preliminary report. In: Sitinen SA Leinio M ads. Proceedings of the
Twenty-first Annual Meeting of the European underwater and paramedical. Society (EUBS),
Helsinki, Finland, l 995:9
5. Shandling AH, eldest MH, Hart GB, Crump R, Marlow D, Van Natta B, Messenger JC, Strauss M,
Stavitsky Y. Hyperbaric oxygen and thrombolysis in myocardial infarction: The Hot Ml'' Study. Am
Heart J 1997;143(3):544-550.
6. Swift PC, Tumer JH, Oxer HF, O'Shea JP, Lane GK. Myocardial hibernation identified by
hyperbaric oxygen treatment and echocardiography in postinfarction. Am Heart J 1992;124:1 151-1
158.
7. Thurston JGB, Greenwood TW, Bending MR, Connor H, Curwen MP. A controlled investigation
into the effects of hyperbaric oxygen on mortality following acute myocardial infarction. Q J Med,
New Series, XLII, 1973;168:751-770.
8. Stavitsky Y, Shandling AH, Ellestad MI-I, Hart GB, Van Natta B, Messenger JC, Strauss M,
Dekleva MN,Alexander JM, malice M. Clarke D. Hyperbaric oxygen and thrombolysis in
myocardial infarction: the 'HOT MI' randomized multiserver study. Cardiology 1998;90:131-136.
Audiovestibulares:
Perda de audição e zumbido
9. Hoffman G, Bohmer D, Desloovere C. Hyperbaric oxygenation as a treatment of chronic forms of
inner ear hearing loss and tinnitus. In: Wen-ren Li, pres. Proceedings of the Eleventh International
Congress on Hyperbaric Medicine (Fuzhou, China). Flagstaff, Arizona: Best Publishing Co,
1993:146-152.
10. Hoffman G, Bohmer D, Desloovere C. Hyperbaric oxygenation as a treatment of chronic forms of
inner ear hearing loss and tinnitus (abstract). In: Wen-ren Li, pres. Proceedings of the Eleventh
International Congress on Hyperbaric Medicine (Fuzhou, China). Flagstaff, Arizona: Best
Publishing Co, 1993:26-27.
11. Hoffman G, Bohmer D, Desloovere C. Hyperbaric oxygenation as a treatment for sudden deafness
154
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
and acute tinnitus. In: Wen-ren Li, pres. Proceedings of the Eleventh International Congress on
Hyperbaric Medicine (Fuzhou, China). Flagstaff, Arizona: Best Publishing Co, 1993:141-145.
12. Hoffman G, Bohmer D, Desloovere C. Hyperbaric oxygenation as a treatment for sudden deafness
and acute Minnie. ln: Wen-ren Li, pres. Proceedings of the Eleventh International Congress on
Hyperbaric Medicine (Fuzhou, China). Flagstaff Arizona: Best Publishing Co, 1993:24-25.
13. Dauman, R, Poisot D, Cros AM, Zennaro 0, Bertrand B, Duclos JY, Esteben D, Milacic M, Boudey
C, Bebear JP. (Sudden deafness: A randomized comparative study of 2 administration modalities of
hyperbaric oxygen therapy combined with naftidrufuryl). Rev Laryngol Otol Rhino 1993;114(1):5358.
14. Pilgramm M, Schumann K. Hyperbaric oxygen therapy for acute acoustic trauma. Archives of
Otolaryngology 1985; 241:247-254.
15. Pilgramm M. Clinical and animal experiment studies to optimise the therapy for acute acoustic
trauma. Scandinavian Audiology (Suppl) 1991;34:103-122.
16. Cavallazzi G, Pgnataro L, Capaccio P. Italian experience in hyperbaric oxygen therapy for idiopathic
sudden sensorineural hearing loss. In: Proceedings of the International Joint Meeting on Hyperbaric
and Underwater Medicine. Marroni A, Oriani G, Wattel F, ads. Grafica Victoria, Bologna 1996:647649.
Prevenção de barotraumas
17. Carlson S, Jones J, Brown M, Hess C. Prevention of hyperbaric-associated middle ear barotrauma.
Annals of Emergency Medicine 1992; 21 :1468-1471.
Queimaduras:
18. Hart GB, O'Reily RK Broussard N, Cave RH, Goodman DB, Yanda RL. Treatment of burns with
hyperbaric oxygen. Surg Gynecol Obstet 1974;139: 693-696.
19. Brannen AL. Still J, Haynes M, Orlet H, Rosenblum F, Law E, Thompson WO. A randomized
prospective trial of hyperbaric oxygen in a referral burn center population. Am Surgeon
1997;63(3):205-208.
20. Niezgoda JA, Cianci P, Folden BW, Ortega RL, Slade JB, Storrow AB. The effect of hyperbaric
oxygen therapy on a burn wound model in human volunteers. Plastic and Reconstructive Surgery
1997;99:1620-1625.
Intoxicação por CO:
Tratamento:
21. Raphael JC, Elkharrat D, Jars-Guincestre MC, Chastang C, Chasles V, Verken JB, Gajdos P. Trial of
normobaric and hyperbaric oxygen for acute carbon monoxide intoxication. Lancet
1989;2(8660):414-419.
22. Ducasse JL, hazard PH, Celsis P, Leclercq Ch, Marc-Vergnes JP, Cathala B. Moderate carbon
monoxide poisoning: Hyperbaric or normobaric oxygenation? In: Bakker DJ, Schmutz J, ads.
Hyperbaric Medicine Proceedings, 2nd swiss Symposium on Hyperbaric Medicine. Basel
Switzerland: Foundation for Hyperbaric Medicine, 1990:289-297.
23. Ducasse JL, Celsis P, Marc-Vergnes JP. Non-comatose patients with acute carbon monoxide
poisoning: Hyperbaric or normobaric oxygenation? Undersea Hyperbaric Med 1995;22(1 ):9-1 5.
24. Thom SR, Taber RL, MendigurenIl, Clark JM, Hardy KR, Fisher AB. Delayed neuropsychologic
sequelae after carbon monoxide poisoning: Prevention by treatment with hyperbaric oxygen. Ann
Emerg Med 1995;25(4):474-480.
25. Scheinkesiel CD, Jones K, Cooper DJ, Millar 1, Tuxen DV, Myles PS. Interim analysis - Controlled
clinical trial of hyperbaric oxygen in acute carbon monoxide (CO) poisoning (abstract). Undersea
Hyperbaric Med l996;23(Supp1):7.
26. Weaver LK, Hopkins RO, Chan KJ et al. Hyperbaric oxygen for acute carbon monoxide poisoning.
New England Journal of Medicine, 2002,Vol 3474(4):1057 - 1067.
27. Weaver LK, Hopkins RO, Larson-Lohr V et al. Double-blind. controlled, prospective, randomized
155
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
clinical trial (RCT) in patients with acute carbon monoxide (CO) poisoning: outcome of patients
treated with normobaric oxygen or hyperbaric oxygen (HBO2) - an interim report. Undersea and
Hyperbaric Medicine 1995 (SuppI):14.
28. Weaver LK, Hopkins RO, Larson-Lohr V et al. (Same title). International Joint Meeting on
Hyperbaric and Underwater Medicine Proceedings, Marroni A, Oriani G, Wattel F ads. 1996:333334.
29. Mathieu D, Wattel F, Mathieu-Nolf M, Durak C, Tempe JP, Bouachour G, Sainty JM. Randomized
prospective study comparing the effect of HBO versus 12 hours NBO in non-comatose CO poisoned
patients: results of the interim analysis. In: Proceedings of the International Joint Meeting on
Hyperbaric and Underwater Medicine, Marroni A, Oriani G, Wattel F ads. Grafica Victoria Bolognia
1996;331.
30. Juurlink in, Stanbrook MB, McGuigan MA. Hyperbaric oxygen for carbon monoxide poisoning
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software.
Eliminação
31. Jay GD, McKindley DS. Alterations in phamacokinetics of carboxyhaemoglobin produced by
oxygen under pressure. Undersea and Hyperbaric Medicine 1997;24:165-174.
32. Jay GD, Tetz DJ, Hartigan CF, Lane LL, Aghababian RV. Portable hyperbaric oxygen therapy in the
emergency department with the modified Gamow bag. Annals of Emergency Medicine
1995;26:707-711.
Medicina de mergulho
Tratamento
33. Drewry A, Gorman DF. A progress report on the prospective randomized double blind controlled
study of oxygen and oxygen-helium in the treatment of air-diving decompression illness. Undersea
Hyperb Med (Suppl) 1994;21:98.
34. Bennett MH, Dominguez A, Mitchell S. Adjunctive treatment of decompression illness with a nonsteroidal anti-inflammatory drug (Tenoxicam) reduces compression requirement. Undersea Hyperb
Med 2002. 29:106 (Suppl):
Fisiologia
35. Mutzbauer T, Gruenes A, Neubauer B, Lorenz I, Weiss M, Schneider M, Tetzlaff K. Effect of single
dry and wet dives to 50 meters in sport divers on erythropoitin (EPO) plasma concentrations.
European Journal of Underwater Medicine 2001; 2(3):65.
36. Mutzbauer T, Mueller P, Tetzlaff K et al. Is eustachian tube ventilatory function (ETVF) impairment
after oxygen diving mediated by free radicals? Undersea and Hyperbaric Medicine
2000;27(suppl):l6.
Radioterapia hiperbárica:
Locais diversos
37. Cade IS, McEwen JB. Vegavoltage radiotherapy in hyperbaric oxygen: A controlled trial. . Cancer
1967;20:817-82l .
38. McEwen JB. Clinical trials of hyperbaric oxygen and radiotherapy. Proceedings of the British
Institute of Radiology. British Journal of Radiology 1 968;4l:556.
39. Brenk Van den HAS. Hyperbaric oxygen in radiation therapy: Investigations of dose-effect
relationships in tumour response and tissue damage. Am J Roentgenology 1968;102:8-26.
40. Tobin DA Vermund H. A randomized study of hyperbaric oxygen as an adjunct to regularly
fractionally radiation therapy for clinical treatment of advanced neoplastic disease. Am J Roentgenol
Radium Ther Nucl Med. 1971;3:613-621.
Cabeça e pescoço
41. Chang CH, Conley JJ, Herbert C. Radiotherapy of advanced carcinoma of the oropharyngeal region
under hyperbaric oxygenation. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1975; 1 l 7(3):509-516.
42. Henk JM, Kunkler PB, Smith CW. Radiotherapy and hyperbaric oxygen in head and neck cancer.
156
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Final report of first controlled clinical trial. Lancet 1977;8029:101-103.
43. Henk JM, Smith CW. Radiotherapy and hyperbaric oxygen in head and neck cancer. Interim report
of second clinical trial. 1977;8014:104-105.
44. Kunkler PB, Boulis-Wassif S, Shah NK, Sutherland WH, Smith C. A controlled trial of hyperbaric
oxygen in the radiotherapy of head and neck tumours. Br Journal of Radiology 1968;41:557.
45. Henk JM Overcoming the oxygen effect: hyperbaric oxygen or protracted fractionating. Proc. of the
Fifth Internat Hyperbaric Congress. Simon Fraser University 1974:794-801.
46. Henk JM The influence of oxygen and hypoxia on laryngeal cancer management. Laryngoscope
1975;85:1 134-l 144.
47. Shigematsu Y, Fuchihata, Makino T, Indue T. Radiotherapy with reduced fraction in head and neck
cancer, with special reference to hyperbaric oxygen radiotherapy in maxillary sinus carcinoma (a
controlled study). In: Sugahara T, Scott OCA ,eds. Fraction Size in Radiobiology and Radiotherapy.
Tokyo: Igako Shoin,
1973;l80-l87.
48. Henk JM. Late results of a trial of hyperbaric oxygen and radiotherapy in head and neck cancer: A
rationale for hypoxic cell sensitizers? Int J Radiat Oncol Biol Phys 1986;12(8):1339-1341.
49. Berry GH, Dixon B, Ward AJ. The leeks results of radiotherapy in HBO for carcinoma of the head
and neck. Clin Radiol 1979;30:591-592.
50. Sealy R Cridland S, Barry L. Irradiation with misonidazole and hyperbaric oxygen: Final report on a
randomized trial in advanced head and neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1986;12(8):13431346.
51. Sealy R. A preliminary clinical study in the use of misonidazole in cancer of the head and neck.
British Journal of Cancer 1978; 37(Suppl III):314-317.
52. Berry G. A clinical appraisal of hyperbaric oxygen in head and neck cancer. Proceedings of the
British Institute of Radiology 1978;51:150.
53. Haffty BG, Peters LJ. Radiation therapy with hyperbaric oxygen at 4 atmospheres pressure in the
management of squamous cell carcinoma of the head and neck: results of a randomized clinical trial.
The Cancer Journal from Scientific American 1999;5:341-347.
54. Sause WT, Plenk HP. Radiation therapy of head and neck tumours: a randomized study of treatment
in air vs. treatment in hyperbaric oxygen. Int J Radiat Oncol. Biol Phys 1979;5:1833- 1836.
Pelve
55. Faust DS, Brady LW, Kazem B, Germon PA. Hybaroxia and radiation therapy in carcinoma of the
cervix (Stage III and IV): A clinical trial. In: Wada J, Takashi 1, ads. Proceedings of the Fourth
International Congress on Hyperbaric Medicine (Sapporo, Japan). Baltimore: Williams & Wilkins,
1970;410-414.
56. Glassbtun JR. Damsker JI Brady LW, Faust DS, Antoniades J, Prasavinichai S, Lewis GC, Torpie
RJ, Asbell SO. Hyperbaric oxygen and radiation treatment of advanced cervical cancer. Proceedings
of the Fifth International Hyperbaric Congress. Simon Fraser University 1974;II:13-819.
57. Plenk HP, Hyperbaric radiation therapy. Preliminary results of a randomized study of cancer of the
urinary bladder and review of the "oxygen experience". Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med
1972;114(1):152-157.
58. Brady Lw, Plenk HP, Hanley JA, Glassbum JR Kramer S, Parker RG. Hyperbaric oxygen for
carcinoma of the cervix - shapes IIB, IIIB and IVA: Results of a randomized study by the radiation
therapy oncology group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1981;7(8):991-998.
59. Cade IS, mewed JB, Dische S, Saunders MI, Watson ER, Halnan KE, Wiernik G, Penins DJD, I
Sutherland I. Hyperbaric oxygen and radiotherapy: A Medical Research Council trial in carcinoma
of the bladder. Br J Radiol 1978;51(611):876-878.
60. Dische S. The hyperbaric oxygen chamber in the radiotherapy of carcinoma of the uterine cervix. Br
J Radiol 1974;99-107.
61. Dische S, Saunders M, Sealy R, Werner I, Verma N, Foy C, Bentzen S. Carcinoma of the cervix and
157
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
the use of hyperbaric oxygen with radiotherapy: a report of a randomized controlled trial.
Radiotherapy and Oncology 1999;53:93-98.
62. Kirk J, Wingate G, Watson E. High-dose effects in the treatment of carcinoma of the bladder under
air and hyperbaric oxygen conditions. Clinical Radiology 1976;27:137-144.
63. Dische S. The hyperbaric oxygen chamber in the radiotherapy of carcinoma of the bladder. British
Journal of Radiology 1973;46:13-l7.
64. Wiernik G, Perrins D. Hyperbaric oxygen and radiotherapy in advanced carcinoma of the cervix and
bladder. Proc. of Fifth Int Hyperbaric Congress 1974:820-829.
65. Fletcher GH, Lindberg RD. Caderao JB, Wharton JT. Hyperbaric oxygen as a radiotherapeutic
adjutant in advanced cancer of the uterine cervix: Preliminary results of a randomized trial. Cancer
1977,39(2):617-23.
66. Lindberg RD, Fletcher GH, Caderao JB. Present status of high-pressure oxygen in radiotherapy.
Proceedings of the XIII International Congress of Radiology. Amsterdam Excepta Medica
1973;l:665-670.
67. Fletcher GH, Lindberg RD, Caderao JB, Wharton JT. The preliminary results of a randomized trial
of - patients with late stage cancer of the uterine cervix using hyperbaric tank or atmospheric
oxygen. Proceedings of the American Radium Society 1975;341-346.
68. Ward AJ, Dixon B. Carcinoma of the cervix: Results of a hyperbaric oxygen trial associated with the
use of the cathetron. Clin Radiology 1979;30(4):383-387.
69. Ward AJ, Dixon B, Stubbs B. A clinical appraisal of hyperbaric oxygen in cervix cancer.
Proceedings of The British Institute of Radiotherapy 1978;51:150-151.
70. Watson ER, Halnan KE ,Dische Saunders Ml, Cade IS, McEwen JB, Wiernik G, Penins DJ,
Sutherland I. Hyperbaric oxygen and radiotherapy: a medical research council trial in carcinoma of
the cervix. British Journal of Radiology 1978;51:879-887.
Neurologia:
Paralisia cerebral
71. Collet J-P, Valmasse M, Marois P et al. Hyperbaric oxygen for children with cerebral palsy: a
randomized multicentre trial. Lancet 2001;357:582-586.
72. Tremblay S, Vanasse M, Amar M, Marois P, Goldberg J, Dugas M, Cote M, Montgomery D,
Lambert J, Lassonde M, Fortin J, Robinson A Lacriox V, Lacroix J, Rosenblat B, Sylvain Ma Collet
J.P.A. double blind, randomized, placebo controlled trial, multicentric clinical trial assessing the
ejects of hyperbaric oxygen therapy on cerebral palsy. Undersea and Hyperbaric Medicine
2000;27(Suppl);64.
73. Hardy P, Collet JP, Goldberg J, Ducnzet T, Vanasse M, Lambert J, Marois P et al.
Neuropsychological effects of hyperbaric oxygen therapy in cerebral palsy. Developmental
Medicine and Child Neurology 2002;44:436.446.
Trauma craniano
74. Artru F, Chacornac R, Deleuze R. Hyperbaric oxygenation for severe head injuries. Preliminary
results of a controlled study. European Neurology 1976;14:310-318.
75. Holbach KH, Wassman H, Kolberg T. Improved reversibility of the traumatic mid-brain syndrome
following the use of hyperbaric oxygen. Acta Neurochirurgica 1974;30:247-256.
76. Rockswold GL, Ford SE. Preliminary results of a prospective randomized trial of treatment of
severely brain-injuried patients with hyperbaric oxygen. Minn Med 1985;68:533-535.
77. Rockswold GL, Ford SE, Anderson DC, Bergman TA, Sherman RE. Results of a prospective
randomized trial for treatment of severely brain-injured patients with hyperbaric oxygen. J
Neurosurg 1992;76(6):929-934.
Cefaléia
78. Wilson JR, Foresman BH, Gamber RG, Wright T. Hyperbaric oxygen in the treatment of migraine
with
aura. Headache 1998;38:112-115.
158
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
79. Fife CE, Meyer JS, Berry .TM. Hyperbaric oxygen and acute migraine pain: Preliminary results of a
randomized blinded trial. Undersea Blomed Res 1992;19(suppl):l06-l07.
80. Hill RK. A blinded, cross-over controlled study on the use of hyperbaric oxygen in the treatment of
migraine headache. Undersea Biomed Res 1992;19(suppl):106.
81. Myers DE. Myers RAM. A preliminary report on hyperbaric oxygen in the relief of migraine
headache. Headache 1995;35:197-199.
Esclerose múltipla
82. Barnes MP, Cartlidge NEF, Bates D, French JM, Shaw DA. Hyperbaric oxygen and multiple
sclerosis: Short-term results of a placebo-controlled double-blind trial Lancet 1985.l:297-300.
83. Barnes MP, Bates D, Cartlidge NEF, French JM, Shaw DA. Hyperbaric oxygen and multiple
sclerosis: Final results of a placebo-controlled, double-blind trial. J Netlrol Neurosurg Psychiatry l
987;50:1402-1406.
84. Fischer BH, Marks M, Reigh T. Hyperbaric oxygen treatment of multiple sclerosis: A randomized,
placebo controlled double-blind study. New Engl J Med 1983;308:181-186.
85. Harpur GD, Stake R, Bass BH. Hyperbaric oxygen therapy in chronic stable multiple sclerosis:
double-blind study. Neurology 1986;36:988-99l .
86. Hart G, Rowe MJ, Myers LW. A controlled study of hyperbaric oxygen treatment in multiple
sclerosis. ln: Bove AA, Bachrach AJ, Greenbaum LJ, Jr., ads. 9th International Symposium on
Underwater and Hyperbaric Physiology. Bethesda, Maryland: Undersea and Hyperbaric Medical
Society. l 987:869-873.
87. Hart G, Rowe MJ, Myers LW. A controlled study of hyperbaric oxygen treatment in multiple
sclerosis. J Hyperbaric Med 1987;2(1):1-5.
88. Massey EW, Shelton DL, Greenberg J, Wewin W, Saltzman H, Bennett PB. Hyperbaric oxygen in
multiple sclerosis: Double blind crossover study of 18 patients. Neurology l985;35(Suppl. 1):104.
89. Massey EW, Shelton DL. Erwin CW, Saltzman H, Bennett PB, Camporesi EM: Double-blind
crossover study of hyperbaric oxygen in multiple sclerosis. In: Bove AA, Bachrach AJ, Greenbaum
LJ, Jr., ads. 9th International Symposium on Underwater and Hyperbaric Physiology. Bethesda,
Maryland: Undersea and Hyperbaric Medical Society, 1987:859-857.
90. Murthy KN, Maurice PB, Wilmeth JB. Double-blind randomized study of hyperbaric oxygen (HBO)
versus placebo in multiple sclerosis (MS). Neurology l985;35(Suppl):104.
91. Oriani G, Barbieri S, Cislaghi G. Long-term hyperbaric oxygen in multiple sclerosis: A placebocontrolled, by double-blind trial with evoked potentials studies. J Hyperbaric Med 1990;5(4):237245.
92. Wiles CM, Clarke CRA, Irwin HP, Edgar EF, Swan AV. Hyperbaric oxygen in multiple sclerosis: A
double blind trial. Br Med J 1986;292(6517):367-371.
93. Erwin CW. Massey EW, Brendle AC, Shelton DL, Bennett PB. Hyperbaric oxygen influences on the
visual evoked potentials in multiple sclerosis patients. Neurology 1985;35(suppl 1):104-94.
94. Confavreux C, Mathieu C, Chacornac K Aimard G, Devic M. Hyperbaric oxygen in multiple
sclerosis. A double-blind randomized placebo-controlled study. La Presse Medicale 1986; 15:13191322.
95. L'Hermitte F, Roullet E, Lyon-Caen O et al. Hyperbaric oxygen treatment of chronic multiple
sclerosis. Results of a placebo-controlled, double-blind study in 49 patients. Revue de Neurologie
1986;142:201-206.
96. Nieman J, Nilsson B, Barr P, Perrins D. Hyperbaric oxygen in chronic progressive multiple
sclerosis: visual evoked potentials and clinical effects. Journal of Neurology, Neurosurgery and
Psychiatry 1985;48:497-500.
97. Slater GE, Anderson DA, Sherman K Ettinger MG, Haglin J, Hitchcock C. Hyperbaric oxygen and
is multiple sclerosis: a double-blind, controlled study. Neurology 1985;35(Suppl l ):315.
98. Anderson DC, Slater GE, Sherman It. Milton G, Ettiger MG. Evoked potentials to test a treatment of
159
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
chronic multiple sclerosis. Archives of Neurology 1987;44:1232-1236.
99. Wood J, Stell K Unsworth I, Lance J, Skate N. A double-blind trial of hyperbaric oxygen in the
treatment of multiple sclerosis. Medical Journal of Australia 1985;143:238-241.
100.
Oriani G, Barbieri S, Cislaghi G, Albonico G, Scarlato G, Mariani C, Pirovano C. Long-term
hyperbaric oxygen and multiple sclerosis: a placebo-controlled double-blind trial with evoked
potentials studies. J of Hyperbaric Medicine 1990;5(4): 237-245.
101.
Pirovano C, Barbieri S, Cislaghi G, Albonico G, Scarlato G, Mariani C, Oriani G. Long-term
hyperbaric oxygen in multiple sclerosis: a placebo-controlled, double-blind trial with evoked
potentials studies. Proceedings of the XIIIth Annual Meeting of the purpose Undersea Biomedical
Society. Palermo 1987:196-203.
102.
Bertrlett MH, Heard R. Hyperbaric oxygen therapy for multiple sclerosis - a critical appraisal by
meta-analysis. Undersea and Hyperbaric Medicine 2000;27(Suppl):63-64.
AVE
103.
Anderson DC, Bottini AG, Jagiella WM, Westphal B, Ford S, Rockswold GL, Leowenson RB.
A pilot study of hyperbaric oxygen in the treatment of human stroke. Stroke 1991;22(9)1137- 1142.
104.
Nighoghossian N. Trouillas P, Adeleine P, Salord F. Hyperbaric oxygen in the treatment of
acute ischemic stroke. A double-blind pilot study. Stroke 1995;26(8):1369-1372.
Dificuldade de cognição
105.
Raskin A, Gershon S, Crook T, Sathananthan G, Ferris S. The effects of hyperbaric and
normobaric oxygen on cognitive impairment in the elderly. Archives of General Psychiatry 1978;
35:50-56.
106.
Boyle E, Aparico A, Canosa F, Owen D, Dash HH. Hyperbaric oxygen and acetazolamide in the
treatment of senile cognitive functions. In: Trapp WG, Bannister EW, Davison AJ, Trapp PA. ads.
Proceedings of the Fifth International Hyperbaric Congress Burnaby, Canada: Simon Fraser
University, 1974:432-438.
Paralisia de Bell
107.
Racic G, Denoble PJ, Sprem N, Bojic L, Bota B. Hyperbaric oxygen as a therapy of Bell's palsy.
Undersea and Hyperbaric Medicine 1997;24:35-38.
108.
Clark JM, Hardy KR, Fisher AB. Delayed Prevention by treatment with hyperbaric
neurophysiologic sequelae oxygen. Ann Emerg Med 1992;38(3):112-114.
Feridas difíceis:
Diabeticas
109.
Doctor N, Pandya S, Supe A. Hyperbaric oxygen therapy in diabetic foot. J Postgrad Med
1992;38(3):1 12- l 14.
110.
Faylia E, Favales F, Aldeghi A, Calia P, Quarantiello A, Oriani G, Michael M, Camjagnoli P,
Morabito A. In: Adjunctive systemic hyperbaric oxygen therapy in treatment of severe prevalently
Ischemic diabetic foot ulcer: A randomized study. Diabetes Care 1996;19(12)1338-1343.
111.
Faylia E, Favales F, Aldeghi A, Calia P, Quarantiello A, Oriani G, Michael M, Campagnoli P,
Morabito A. Adjunctive systemic hyperbaric oxygen therapy in the treatment of diabetic foot ulcer.
A randomized study. Proceedings of the International Joint Meeting on Hyperbaric and Underwater
Medicine, Marroni A. Oriani G, Wattel F ads. Grafica Victoria, Bologna 1996;391-399.
112.
Abidia A, Kuhan G, Laden G, Bahia H, Johnson B, Wilkinson A, Renwick P, Masson E.
Mccollum P. Role of hyperbaric oxygen therapy in ischaemic, diabetic, lower-extremity ulcers: a
double-blind a randomized controlled study. British Journal of Surgery (Surgical Research Society
Abstracted 2001;88(5):744.
113.
Abidia A, Kuhan G, Laden G, Bahia H, Johnson B, Wilkinson A, Renwick P, Masson E,
Mccollum P. Hyperbaric oxygen therapy for diabetic leg ulcer - a double-blind randomisedcontrolled trial. Undersea and Hyperbaric Medicine 2001;28(Suppl):64.
114.
Abidia A, Kuhan G, Laden G, et al. The role of hyperbaric oxygen therapy for diabetic leg
160
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
ulcers: a double- blind randomised- controlled trial. Abstracts of the 20th Annual meeting EUBS,
Malta 2000. In Undersea and Hyperbaric Medicine 200l;28( 1):48.
115.
Chin K, Xie Y, Abidia A, Laden G, Grœnman J, Monson J, Grout P, Mcfrollurn P. The
relationship of hyperbaric oxygen therapy and vascular endothelial growth favor in diabetic patients
with leg ulcers: a double-blind randomized controlled trial. Undersea and Hyperbaric Medicine
2001;28(Supp1):63.
116.
Kalani M, Naderi N, Lind F. Hyperbaric oxygen therapy for wound healing and limb salvage in
diabetic a foot lesions: three year follow-up. Undersea and Hyperbaric Medicine 2000;
27(suppl):4445.
117.
Lin TF, Chen SB, Niu KC. The vascular effects of hyperbaric oxygen therapy in treatment of
early diabetic a foot. Undersea and Hyperbaric Medicine 2001;28 (Suppl):67.
Venosas
118.
Hanlmarlund C, Sundberg T. Hyperbaric oxygen reduced size of chronic leg ulcers: A
randomized double-blind study. Plot records Surg 1994;93(4):829434.
Oftalmologia
Glaucoma
119.
Bojic L Kovacevic H Andric d Romanovic D Petri NM. Hyperbaric oxygen dose of choice in
the treatment of glaucoma. Arh Hig Rada Toksikol 1993;44(3):239-247.
120.
Bojic L, Racic G, Gosovic S. The effect of hyperbaric oxygen breathing on the visual Geld in
glaucoma. Act: Ophthalmol 1993;71:315-3 19.
121.
Bojic L, Kovacevic H, Gosavic S, Denoble P. The effect of hyperbaric oxygen on glaucoma: A
prospective study. In: Bakker DJ, Schmutz J, ads. Hyperbaric Medicine Proceedings, 2nd Swiss
Symposium on Hyperbaric Medicine. Basel, Switzerland: Foundation for Hyperbaric Medicine,
1990:273-275.
Retinopatia diabética
122.
Jalabi MW, Abidia A, Kuhan G. The safety and effect of hyperbaric oxygen therapy in patients
with hi diabetic retinopathy - a double-blind randomised-controlled trial. Undersea and Hyperbaric
Medicine 200l;6 28(suppl):57.
Ceratoendoteliose
123.
Recupero SM. Cruciani F, Picardo V, Sposato PA, Tamanti N, Abdolrahimzadeh S. Hyperbaric
oxygen therapy in the treatment of secondary keratoendotheliosis. Ann Ophthalmol
1992;24412):448-452.
Fisiologia retiniana
124.
Oriani G, Magni R, Musini A, Meazzn D, Brancato R. A new electrophysiological test to assess
ophthalmological benefits of hyperbaric therapy. In: Bakker DJ, Cramer FS, Kley Blvd, van
Merkesteyn JPK ads. Proceedings of the Tenth International Congress on Hyperbaric Medicine,
Amsterdam, Netherlands, Flagstaff Arizona: Best Publishing, 1990:l04-109.
Fisiologia and Farmacologia:
Farmacocinetica
125.
Merritt GJ, Slade JB. Influence of hyperbaric oxygen on the pharmacokinetics of single-dose
gentamicin in healthy volunteers. Pharmacotherapy 1993;13(4):382-385.
Radicais livres
126.
Peliai P, Rocco M, De Blasi R, Spadetta G, Alampi D, Araimo F, Nicolucci S. Assessment of
lipid peroxidation in hyperbaric oxygen therapy: protective role of N-acetylcysteine. Minerva
Anestesiologia 1995:61:133- 139.
Respiratorio
127.
Shupak A, Abramovich A, Adir Y, Goldenberg 1, Ramon Y, Halpern P, Ariel A. Effects on
pulmonary function of daily exposure to dry or humidified hyperbaric oxygen. Respiratory
Physiology 1997; 108:241-246.
161
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
Oximetria Transcutânea
128.
Stephens M. Frey M, Mohler H. Effect of caffeine conscription on tissue oxygen levels during
hyperbaric oxygen treatment. Undersea and Hyperbaric Medicine 1999;26:93-97.
129.
Thomas PS, has TS, Trang LQ, Hosain Sl, Camporesi EM. The synergistic effect of
sympathectomy and hyperbaric oxygen exposure on transcutaneous PO2 in healthy volunteers.
Anesthesia and Analgesia 1999;88:67-71.
130.
Lindstrom T, Gullichsen K, Lertola K, Niinikoski J. Effects of hyperbaric oxygen therapy on
perfusion i parameters and trascutaneous oxygen measurements in patients with intramedullary
nailed tibial shaft fractures. Undersea and Hyperbaric Medicine 1998;25:87-91.
Radionecrose:
Osteoradionecrose
131.
Marx RE. Prevention of osteoradionecrosis: A randomized prospective clinical trial of
hyperbaric oxygen versus penicillin. J Am Dent Assoc 1985;(111):49-54.
132.
Marx R.E. Clinical applications of hyperbaric oxygen. In: Hyperbaric Medicine Practice,
Kindwall EP (ed). ( E ) Flagstaff, Arizona: Best Publishing 1994;460-462.
133.
Marx RE Radiation injury to tissue. 111: Kindwall EP ed. Hyperbaric Medicine Practice.
Flagstaff, Arizona: Best Publishing, 1994:447-503.
134.
Tobey RE, Kelly .W. Osteoradionecrosis of the jaws. Otolaryngol Clin North Am
1979;12(1):183-186.
Rradionecrose de tecidos moles
135.
Pitkin A, Pritchard J, Anand P et al. Double-blind randomized controlled trial of hyperbaric
oxygen (HBO) therapy for treatment of radiation-induced brachial plexopathy (RIBP). Undersea and
Hyperbaric Medicine 2000; 27(suppl):39.
136.
Pritchard J, Anand P, Broome J, Davis C, Gothnrd L, Hall E, Maher J, McKinna F, Millington J,
miss VP, a Pitkin A, Yarnold JR. Double-blind randomized phase II study of hyperbaric oxygen in
patients with of radiation-induced brachial plexopathy. Radiother Oncol 2001 Mar;58(3):279-86.
Esportes e Performance:
Tratamento
137.
Borromeo CN, Ryan .11., Marchetto PA, Peterson K Bove AA. Hyperbaric oxygen therapy for
acute ankle sprains. American Journal of Sports Medicine 1997;25:619-625.
Performance
138.
Cabric M, Medved K Denoble P, Zivkovic M, Kovacevic H. Effect of hyperbaric oxygenation
on maximal aerobic performance in a normobaric environment. Journal of Sports Medicine and
Physical Fitness 1991;31:362-366.
139.
Staples JR, Clement DB, Taunton JE, McKenzie DC. Effects of hyperbaric oxygen on a human
model of injury. Am Journal of Sports Medicine 1999;27:600-605.
Recuperação do exercício
140.
Mekjavlc IB, Exner J, Tesch PA, Eiken 0. Recovery of exercise-induced loss of muscle strength
and muscle soreness is unaffected by HBO therapy. In: Proceedings of the International Joint
Meeting on Hyperbaric and Underwater Medicine, Marroni A, Oriani G, Wattel F ells. Grafica
Victoria. Bologna 1996.
141.
Mekjavic IB, Exner J, Tesch PA, Eiken 0. Hyperbaric oxygen therapy does not affect recovery
from delayed onset muscle soreness. Medicine and Science in Sports and Exercise 2000;32:558-563.
142.
Borer RC, Rozenek R, Russo AC, Strauss MB. Delayed onset of muscle soreness, neutrophil n '
d h erratic oxygen therapy. Undersea and Hyperbaric Medicine 1999 (Suppl); 26: 12.
Miscellanea:
143.
Hutchinson JH, Kerr MM, Inall JA. Shanks RA. Controlled trials of hyperbaric oxygen and
tracheal intubation in asphyxia neonatology. Lancet 1966;7444:935-939.
Redução da ansiedade
162
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
144.
AlIen KD. Danforth JS, Drayman RS. Videotaped modeling and film distraction for fear
reduction in adults undergoing hyperbaric oxygen therapy. Journal of Consulting and Clinical
Psychology 1989;57:554-558.
Tonteira das alturas
145.
Bartsch P, Merki B, Hofstetter D, Maggiorini M, Kayser B, Oelz 0. Treatment of acute
mountain sickness by simulated descent: a randomized controlled trial. British Medical Journal
1993;306:1098-1101
146.
Biao 1, Zhenwu C, Yunhua Z. Preliminary observation on the treatment of spontaneous gum
hemorrhage with HBO in 40 HAPC (Editor's note: hit altitude polycythemia) patients. In: Wen-ren
Li. pres. Proceedings of the Eleventh International Congress on Hyperbaric Medicine (Fuzhou;
China). Flagstaff, Arizona: Best Publishing Co, 1993:36-39.
147.
Kasic j, Yaron M, Nichols R, Lickteig J, Roach R. Treatment of acute mountain sickness:
hyperbaric versus oxygen therapy. Annals of Emergency Medicine 1991;20:1109-1112.
Quimioterapia
148.
Xin PJ Miao GC, Zong WC, Rong WS, Min LJ, Yingying Q An ZS. Song LT. The influence of
hyperbaric oxygenation on chemotherapy effect in patients with malignant lymphoma. 111: Wen-ren
Li. pres. Proceedings of the Eleventh International Congress on Hyperbaric Medicine (Fluzhou,
China). ) Flagstaff, Arizona: Best Publishing Co, 1993:44-47.
149.
Xin PJ, Miao GC, Zong WC, Rong WS, Min IA yipping C, An ZS, Song LT. The influence of
hyperbaric oxygenation on chemotherapy effects in patients with malignant lymphoma. In: Wen-ren
Li, Proceeders of the Eleventh International congress on Hyperbaric Medicine, Fluzhou, China.,
Flagstaffs Arizona: Best Publishing 1993:16-17.
Reologia
150.
Verrazo G, Coppola L, Luongo Q Sanzmartino A, Giunta K Bessie A, Ragone R. Tirelli A.
Hyperbaric l oxygen, oxygen-ozone therapy, and rheological parameters of blood in patients with
peripheral occlusive arterial disease. Undersea and Hyperbaric Medicine 1995;22:17-22.
Vasoconstricção reflexa
151.
Abidia A, Laden G, McCollum P. Hyperbaric oxygen therapy improves reflex vasoconstriction
induced by leg dependency in patients with diabetic neuropathy. Undersea and Hyperbaric
Medicine 2000;27(suppl):44.
Efeito placebo
152.
Abidia A, Kuhan G, Laden G. The placebo effect of hyperbaric oxygen therapy-fact or fiction?
Undersea and Hyperbaric Medicine 200l;28(suppl):57-58.
Desenho de modelos clínicos
153.
Shoemaker WC. Critical care research in the 1990s: How our perceptions affect creativity. Crit
Care Med .1994;22(6):1040-1043.
154.
Hulley SB, Cummings SR. Designing clinical research. Baltimore: Williams & Wilkins, 1988.
155.
Wit1es J, ed. (Special Design issue). Controlled clinical trials. 1998;19(4):313-418.
156.
Friedman LM, Furberg CD, DeMets DL. Fundamentals of clinical trials, 3rd ed. Mosby Year
Book, Inc. St. Louis, M0. 1996.
157.
Rennie D. How to report randomized clinical controlled trials.The CONSORT statement. JAMA
1996;276(8)649.
Ética
158.
Schafer A. The ethics of the randomized clinical trial. N Engl J Med 1982;307(12):719-724.
159.
Freedman B. Equipoise and the ethics of clinical research. N Engl J Med 1987;317(12):141-145.
160.
Morris AH. Randomized clinical trials (Editorial). Trans Am Soc Artif Intern Organs
1991;27:41-42.
161.
The Oxford Centre for Evidence-based Medicine. ww.http//mine|a.minervation.com/cebm/
Medicina baseada em evidências
163
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
162.
Hackett DL, Rosenberg W, Gray JM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine.
What it is ? and what it isn't. BMJ 1996;3 12(7023):71-72.
163.
Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to
teaching the practice of medicine. JAMA l 992;268:2420-2425.
164.
Sacked DL Straus SE. Richardson WS Rosenberg W, Haynes RB. Teaching methods relevant to
the clinical application of the results of critical appraisals to individual patients. In: Evidence-based
medicine. How to practice and teach EBM (2nd Ed) Churchill Livingstone London 2000.
165.
Bennett MH. Connor D, Lehm JP. The database of randomized controlled trials in hyperbaric
medicine (DORCTHIM). www.hboevidence.com
Desenho de trabalhos
166.
Standards of Reporting Trials Group. A proposal for structured reporting of randomized
controlled trials. JAMA 1994;272(24):192-193.
167.
Bulpitt CJ. Randomized Controlled Clinical Trials, Second Edition., Boston: Kluwer Academic
Publishers 1996, p. 290.
168.
Turner JA, Deyo RA, Loeser Jq Korff MV, Fordyce WE. The importance of placebo effects in
pain treatment and research. JAMA 1994;27l:1609-1614. 168. Campbell JP, Maxey VA, Watson
WA. Hawthorne effect: Implications for prehospital research. Ann Emerg Med 1995;6:590-594.
169.
Reiss F. The Hawthorne Effect in a pilot program (thesis). Glassboro, New Jersey, Glassboro
State Colleges 1979.
170.
Roethlisberger FJ, Dickson WJ. Management and the worker: An account of a research program
conducted by Western Electric Company, Hawthorne Works, Chicago. Cambridge, Massachusetts,
Harvard University Press, 1939. l7l.Weaver LK, Hopkins RO, Churchill S, Haberstock D. Doubleblinding is possible in hyperbaric oxygen (HBO2) randomized clinical trials (RCT) using a minimal
chamber pressurization as control (abstract). Undersea and Hyperbaric Med 1997;24(Suppl):36.
171.
Protection of Human subjects; Informed consent, 21 CFR Part 50, et al., Department of Health
and Human Services, Food and Drug Administration. Fed Regist 1995;60(183):49086-49103.
Standards of Reporting Trials Group. A proposal for structured reporting of randomized controlled
dials. JAMA 1994;272(24):192-193.
172.
Begg C, Cho M, Eastwood S, Horton K Moher D, OK 1, Pitkin It, Rennie D, Schulz KF, Simel
D, Stroup DF. Improving the quality of reporting of randomized controlled trials: The CONSORT
Statement. JAMA, 1996;276(8):637-639.
173.
Standards of Reporting Trials Group. A proposal for structured reporting of randomized
controlled trials. JAMA 1994;272424):192-193.
174.
Jadad AK Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJM, Gavaghan DJ, Mcouay HJ. Assessing the
quality of reports of randomized clinical trials: Is blinding necessary? Controlled Clinical Trial.
164
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
15. EFEITOS COLATERAIS E COMPLICAÇÕES
James Clarck, M.D., PhD.
16
Fundamentos
O barotrauma de orelha média é o efeito colateral mais comum do tratamento com
O2HB (1,2). Uma revisão de 1.446 pacientes com 31.599 exposições ao oxigênio hiperbárico
mostrou uma incidência de aproximadamente 2%. É evitável na maioria dos pacientes que
aprendem a técnica de auto insuflação (NT: manobra de Valsalva) ou por meio de uma
timpanostomia com tubo de ventilação, nos pacientes incapazes de auto inflar o compartimento
da orelha média. Um estudo prospectivo em pacientes tratados com O2HB
demonstrou que muitos pacientes desenvolve otite média serosa durante o tratamento. Uma
história de disfunção da trompa de Eustáquio é preditiva de otite média serosa (3). Foi
demonstrado com que a pseudoefedrina é eficaz em prevenir a barotite média, em um estudo
clínico
controlado,
duplo-cego
e
randomizado
com
mergulhadores
(4).A
hydroclorooximetazolina nasal tópica foi ineficaz em prevenir o barotrauma de orelha média
durante a terapia com oxigênio hiperbárico (5).
Barotrauma de seios cranianos é visto menos freqüentemente que o barotrauma de
orelha média (1). Esta segunda mais freqüente complicação em câmaras hiperbáricas ocorre
geralmente em pacientes com infecções do trato respiratório proximal ou com rinite
alérgica.Usualmente um programa com descongestionante nasal em spray, antihistamínicos
e/ou spray nasal de corticoesteróides imediatamente antes da compressão permite o
prosseguimento do tratamento.
A otite serosa foi documentada em pacientes recebendo O2HB(3). Apesar de antes
atribuída à redução da pressão da orelha média pela absorção do oxigênio, há evidências que
sugerem que a O2HB pode causar um transtorno reversível no arco reflexo de um
quimioreceptor que tem a função de regular a aeração do ouvido médio (6).
A claustrofobia, que parece estar presente em 2% da população geral, pode causar
graus variados de ansiedade pelo confinamento, mesmo em uma câmara multipaciente.
Ocasionalmente, sedação suave é necessária para que estes indivíduos continuem a receber
oxigenoterapia hiperbárica diária (1).
Miopia progressiva foi observada em alguns pacientes submetidos a períodos
prolongados de O2HB (7-10). Apesar de que o mecanismo exato permaneça obscuro, parece ter
uma origem lenticular (8) e geralmente é completamente revertido depois de alguns dias a
algumas semanas após o último tratamento (7,9). Lyne (9) estudou 26 pacientes submetidos a
O2HB por mais de 1 mês. Suas idades variavam de 36 a 80 anos e 4 eram diabéticos. Os
tratamentos foram em 2.5 atm abs (NT. Atmosferas absolutas) com 30 minutos de compressão
ventilando oxigênio, 60 minutos com oxigênio a 2.5 atm abs e 30 minutos de descompressão
16
Professor Clínico Associado de Medicina Ambiental e Farmacologia doInstituto para Medicina Ambiental da
Universidade da PensilvâniaFiladélfia, Pensilvânia, EUA.
165
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
respirando oxigênio. A duração da série terapêutica variou de 4 a 52 semanas. Estudos prétratamentos e acompanhamentos mensais da evolução posterior incluíram refração com e sem
cicloplegia, ceratometria, tonometria, exame de fundo de olho e medida do comprimento axial
por ultra-sonografia. Dezoito dos 26 pacientes, incluindo todos os 4 diabéticos desenvolveram
miopia oscilando de 0.5 a 5.5 dioptrias. Após a conclusão dos tratamentos com O2HB a
reversão da miopia foi geralmente rápida pelas primeiras semanas e depois continuou mais
lentamente por períodos que variaram de várias semanas a até 1 ano. Nenhum outro efeito
ocular foi encontrado. Especificamente, não houve qualquer alteração em fundo de olho.
Nenhum paciente que iniciou o tratamento com cristalino transparente desenvolveu qualquer
opacidade. Naqueles pacientes com alguma redução da transparência no início do tratamento,
estas opacificações não progrediram durante a terapia. Nenhuma outra alteração foi encontrada
durante o período de acompanhamento posterior de 6 meses a 2 anos. Lyne (9) sugeriu que a
mudança na refração seria devido a um aumento do índice de refração das lentes.
Vinte e cinco pacientes que receberam tratamentos extremamente prolongados
consistindo em 150 a 180 exposições em regime de 1 vez ao dia, a 2.5 atm abs, 7dias por
semana, foram estudados na Suécia (10). Todos os pacientes exceto 1, apresentaram alterações
refrativas para miopia. De 15 pacientes com núcleo do cristalino limpo antes do tratamento, 7
desenvolveram catarata bem definida. A maior precocidade com que uma alteração lenticular
ocorreu foi com 150 tratamentos em 4 meses. 3 dos 15, desenvolveram turvação nuclear com
150-200 sessões; 11 desenvolveram estas alterações após 200 a 850 tratamentos por 8 a 19
meses e em 1 paciente nenhuma alteração lenticular foi observada. As cataratas nucleares não
são reversíveis após a interrupção destas séries terapêuticas extremamente longas.
No que parece ser uma exceção na observação geral de que novas cataratas ocorrem
apenas em séries extremamente longas de tratamentos com oxigênio hiperbárico, o
desenvolvimento precoce de catarata em uma mulher de 49 anos com apenas 48 sessões em um
período de 11 semanas foi reportado. Cada sessão consistiu na ventilação de O2 a 2.5 atm abs
por 90 minutos com 2 períodos de intervalo de 5 minutos ventilando ar. A formação bilateral de
catarata foi associada a miopia que evoluiu progressivamente por 4 meses após o final do
tratamento e se estabilizou em 3.25 dioptrias. A catarata e a miopia persistiram pelo menos até
o último acompanhamento de controle aos 11 meses após a terapia. Apesar de a paciente não
ser diabética nem ter tomado corticoesteróides, sua rara susceptibilidade para a formação de
catarata levanta a possibilidade de um fator predisponente não detectado.
Os relatórios acima publicados (7-10), assim como a extensa experiência clínica nos
maiores centros hiperbáricos indicam que, com uma possível exceção ate hoje (11), novas
cataratas não se desenvolvem dentro de séries de 20-50 sessões de O2HB, comumente
utilizadas nos Estados Unidos. Mesmo quando ocorre miopia progressiva durante uma série de
tratamentos com O2HB, as alterações da acuidade visual quase sempre revertem
completamente quando o número de tratamentos não excede 100. Entretanto, estender uma
série além de 100 tratamentos está associado a um risco crescente de alterações refrativas
irreversíveis ou ao desenvolvimento de novas cataratas.
Os pacientes deveriam receber essa informação como parte de seus consentimentos
166
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
informados para O2HB. Uma avaliação oftalmológica basal é sugerida, para estabelecer a
preexistência de opacidade lenticular nos pacientes de risco (acima de 50 anos, diabéticos,
submetidos a terapia de radiação de cabeça e pescoço e em uso de corticoesteróides
sistêmicos). Os resultados de estudos recentes são consistentes com a possibilidade de que a
incidência de miopia possa ser maior para a O2HB a 2.4 atm abs do que a 2.0 atm abs (12,13).
É também provável, apesar de ainda não demonstrado, que a PO2 lenticular seja mais alta
quando o olho é diretamente exposto ao oxigênio a 100% , como ocorre quando o paciente usa
um capacete de O2 ou em uma câmara monopaciente do que quando o oxigênio é administrado
via máscara facial em um ambiente de ar comprimido.
Outros efeitos reversíveis da hiperóxia na função visual do homem incluem a
contração da visão periférica (14,15) e a redução da resposta elétrica das células gliais
retinianas a um facho de luz (16). Estes efeitos só ocorrem em combinações de duraçãopressão de oxigênio que grandemente excedem todos os mais agressivos modelos atuais de
aplicação de O2HB. Exceções a esta regra geral incluem o desenvolvimento de fibroplasia
retrolental conseqüente à exposição da retina prematura a níveis relativamente baixos de
hiperóxia (17), e uma perda de visão reversível durante uma exposição relativamente breve ao
oxigênio em um indivíduo que tinha uma história prévia de neurite retrobulbar (18).
As manifestações pulmonares e neurológicas de intoxicação pelo oxigênio são
freqüentemente citadas como maiores preocupações. Os limites de tolerância do oxigênio que
impedem estas manifestações estão bem definidas para as exposições contínuas no homem
normal (19,20). Sintomas pulmonares não são produzidos por exposições diárias ao oxigênio a
2.0 ou 2.4 atm abs por 120 ou 90 minutos respectivamente. Pacientes com função pulmonar
normal (21) e pacientes com significativa disfunção pulmonar (síndrome da angústia
respiratória do adulto) (22) tratados com oxigênio hiperbárico não demonstraram alterações na
eficiência dos gases pulmonares (pré e pós O2HB a razão arterial/alveolar não se alterou).
Entretanto é possível que efeitos cumulativos de toxicidade pulmonar pelo oxigênio sejam
produzidos por exposições diárias repetidas mesmo quando exposições individuais não
apresentem influencias detectáveis na função pulmonar. Estatisticamente significantes, porém
quantitativamente pequenas alterações na função expiratória foram medidas em um grupo de
20 pacientes após 2-3 semanas de ventilação de oxigênio a 2.4 atm abs por 90 minutos cada dia
(23). Estas alterações não foram associadas com sintomas pulmonares ou limitações funcionais.
Mensurações similares da função pulmonar em intervalos semanais por um período de 6
semanas, não detectaram alterações significativas em um outro grupo de 18 pacientes que
ventilaram oxigênio por 90 minutos a 2.4 atm abs por um total de 30 sessões (24). O grupo
anterior de pacientes (23) tinha pulmões normais e foram tratados por 21 dias consecutivos
enquanto o grupo posterior (24) tinha um comprometimento preexistente na capacidade de
difusão do monóxido de carbono e foram tratados por 5 dias a cada semana. Novas avaliações
são necessárias para investigar a ocorrência possível de efeitos cumulativos durante períodos de
tratamento multisemanais.
O barotrauma pulmonar durante a descompressão pode raramente ocorrer (25- 27).
Pacientes com obstrução de vias aéreas estão provavelmente sob risco maior de barotrauma
167
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
pulmonar durante a descompressão. Considerável aprisionamento de ar e uma história de
pneumotórax espontâneo são também razões para preocupação e impõe uma análise cuidadosa
do benefício potencial do oxigênio hiperbárico versus o risco associado.
Estimativas anteriores da incidência de convulsões durante exposições terapêuticas de
oxigênio a 2.0-3.0 atm abs reportaram uma razão de 1: 10.000 tratamentos ou 0,01% (1,2,28).
Levantamentos mais recentes que incluem um total de 9.957 pacientes de 3 instituições
diferentes (29-31) indicaram uma incidência combinada de cerca de 0.03 % para um protocolo
terapêutico consistindo em 3 períodos de 30 minutos de ventilação com oxigênio a 2.4-2.5 atm
abs. O oxigênio foi administrado por capacete nas pesquisas recentes enquanto que nas mais
antigas foram empregadas uma variedade de sistemas de administração, nem sempre
especificados. As possíveis razões para as diferenças observadas na incidência de convulsões
incluem o potencial de acumulação de CO2 nos capacetes e vazamentos de ar não detectados
devido a máscaras faciais mal acopladas.
Dentre 900 pacientes que receberam O2HB para tratamento de envenenamento por
monóxido de carbono, 16 ou 1.8% tiveram convulsões (32). A incidência de convulsões para
diferentes pressões de oxigênio variou de 0.3% a 2.4 atm abs (N=300) a 2.5% a 2.8-3.0 atm abs
(N=600). Mesmo quando convulsões por oxigênio ocorrem não há efeitos residuais se traumas
mecânicos forem evitados.
A Escola de Medicina Aeroespacial da Força Aérea dos Estados Unidos realizou um
prolongado estudo de acompanhamento de 563 pacientes cada um dos quais teve acima de 20
sessões de O2HB com oxigênio a 2.4 atm abs, por 90 minutos, diariamente (1). O
acompanhamento foi feito por um período de 6 meses a 8 anos. Nenhum efeito crônico ou
tardio devido a O2HB foi observado. Cataratas ocorreram em apenas 2 pacientes (um diabético
mal controlado e um homem de 67 anos com altas doses de corticoesteróides).
Foi demonstrado recentemente que pacientes pediátricos em condições críticas podem
receber O2HB com segurança em uma câmara multipaciente, com pessoal experiente usando as
precauções adequadas (33). Um grupo de 32 crianças, com idades oscilando entre 3 dias a 11
anos, foram ventilados mecanicamente enquanto recebiam O2HB para o tratamento de
infecções necrotizantes (N=21), envenenamento por monóxido de carbono (N=9) ou embolia
aérea arterial iatrogênica (N=2). As complicações incluíram
hipotensão (63%), broncoespasmo (34%), hemotímpano (13%) e hipóxia progressiva (6%).
Uma criança foi extubada acidentalmente durante o transporte.
Bibliografia:
1. Davis JC, Dunn JM, Heimbach RD. Hyperbaric medicine: patient selection, treatment procedures, and
side effects. In: Davis JC, Hunt TK, ads. Problem wounds: the role of oxygen. New York: Elsevier, l
988:225-235.
2. Davis JC. Hyperbaric oxygen therapy. J Intensive Care Med l 989. 4:55-57.Lynemm
3. Fernau JL, Hirsch BE, Derkay C, Ramasastry S, Schaefer SE. Hyperbaric oxygen therapy: effect on
middle ear and eustachian tube function. Laryngoscope 1992;l 02:48-52.
4. Brown M, Jones J, Krohmer J. Pseudoephedrine for the prevention of barotitis media: a controlled
168
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
clinical trial in underwater divers. As Emerg Med 1992;21 :849-852.c
5. Carlson S, Jones J, Brown M, Hess C. Prevention of hyperbaric-associated middle ear barotrauma. Arm
Emerg Med 1992;21:1468-1471.
6. Shupak A, Atias J, Aviv J, Melamed Y. Oxygen diving-induced middle ear under-aeration. Acta
Otolaryngol stock 1995;l15:422-426.
7. Anderson B Jr, Farmer JC Jr. Hyperoxic myopia. Trans Am Ophthalmol Soc 1978;76:l16-124.
8. Anderson B Jr, Shelton DL. Axlal length in hyperopic myopia. In: Bove AR, Bachrach AJ, Greenballm
LJ Jr, ads. Underwater and hyperbaric physiology IX. Proceedings of the ninth international symposium
on underwater and hyperbaric physiology. Bethesda, MD: Undersea and Hyperbaric Medical Society,
1987:607-611.
9. Lyne AJ. Ocular effects of hyperbaric oxygen. Trams Ophthalmol Soc 1978; 98:66-68.
10. Palmquist BM, Philipson B, Barr PO. Nuclear cataract and myopia during hyperbaric oxygen therapy.
Br J Ophthalmol 1984;68:113-117.
11. Gesell LB, Adams BS, Kob DG. De novo cataract development following a standard course of
hyperbaric oxygen therapy. Undersea Hyperbaric Med 2000;27(Suppl):56-57.
12. Churchill S, Hopkins RO, Weaver LK. Incidence and duration of myopia while receiving hyperbaric
oxygen (11802) therapy. Undersea Hyperbaric Med 1997;24(Supp1):36.
13. Dedi D, Prager T, Jacob It, Chan A, Fife C. Visual acuity changes in patients undergoing hyperbaric
oxygen therapy. Undersea Hyperbaric Me 1998; 25(Suypl):34.
14. Behnke AK Forbes HS, Motley EP. Circulatory and visual effects of oxygen at 3 atmospheres pressure.
Am J Physiol 1936;114:436-442.
15. Lambertsen CJ, Clark JM, Gelfand R, Pisarello J, Cobbs WH, Bevilacqua JE, school DM, Montabana
DJ, Leach CS, Johnson PC, Fletcher DE. Defmition of tolerance to continuous hyperoxia in man. An
abstract report of predictive studies V. In: Bove AA, Bachrach AJ, Greenballm LJ Jr, ads. Underwater
and hyperbaric physiology IX. Proceedings of the ninth international symposium on under-water and
hyperbaric physiology. Bethesda, MD: Undersea and Hyperbaric Medical Society, 1987:717-735.
16. Clark JM, lumbermen CJ, Montabana DJ, Gelfand K Cobbs WH. Comparison of visual function effects
in man during continuous oxygen exposures at 3.0 and 2.0 ATA for 3.4 and 9.0 hours. Undersea Biomed
Res 1988;l5(suppl):32.
17. Patz A. Effect of oxygen on immature retinal vessels. Invest Ophthalmol 1965; 4:988-999.
18. Nichols CW, Lambertsen CJ, Clark .IM. Transient unilateral loss of vision associated with oxygen at
high pressure. Arch Ophthalmol 1969;81:548-552.
19. Clark JM, Thom SR. Oxygen under pressure. In: Brubakk AO, Neuman TS. ads. Bennett and Elliott's
physiology and medicine of diving, 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 2003:358-4 18.
20. Lambertsen CJ. Ejects of hyperoxia on organs and their tissues. In: Robin E, ed. Intrapulmonary
manifestation of respiratory disease. New York: Marcel Delker, 1978:239-303.
21. Weaver LK, Howe S. Normobaric measurement of 02 tension of blood in subjects exposed to hyperbaric
oxygen. Chest 1992;102:1175-1181.
22. Weaver LK, Howe S. Arterial oxygen tension of patients with abnormal lungs treated with hyperbaric
oxygen is greater than predicted. Chest 1994;106:1134-1139.
23. Worsen E, Aanderud L, Aasen TB. Effects of a standard hyperbaric oxygen treatment protocol on
pulmonary function. Eur Respir J 1998;12:1442-1445.
24. Pott F, westerners P, Mortensen J, Jansen EC. Hyperbaric oxygen treatment and pulmonary function.
Undersea Hyperbaric Med 1999;26:225-228.
25. Bond GF. Arterial gas embolism. In: Davis JC, Hunt TK, ads. Hyperbaric oxygen therapy. Bethesda,
MD: Undersea Medical Society, 1977:141-152.
26. Wolf HK, Moon RE, Mitchell PK Burger PC. Barotrauma and air embolism in hyperbaric oxygen
therapy. Am J Forensic Med Pathol 1990; 11:149-153.
27. Sloan EP, Murphy DG, he K Cooper MA, Turnbull T, Barreca RS, Ellerson B. Complication and
169
Relatório do Comitê de Oxigenoterapia Hiperbárica de 2003 – UHMS
28.
29.
30.
31.
32.
33.
protocol considerations in carbon monoxide-poisoned patients who require hyperbaric oxygen therapy:
report from a ten-year experience. Ann Emerg Med l 989;l8:629-634.
Hart GB. Strauss MB. Central nervous system oxygen toxicity in a clinical setting. In: Bove AA,
Bachrach AJ, Greenbaum LJ, ads. Undersea and hyperbaric physiology IX. Proceedings of the ninth
international symposium on underwater and hyperbaric physiology. Bethesda, MD: Undersea and
Hyperbaric Medical Society, 1987:695-699.
Welslau W, Almeling M. Incidence of oxygen intoxication to the central nervous system in hyperbaric
oxygen therapy. In: Marroni A, Oriani G, Wattel F. Proceedings of the International Joint Meeting on
Hyperbaric and Underwater Medicine. Milan: EUBS, 1996:211-216.
Platki C, Peters P, Almeling M, Welslau W, Busch R. Complications and side effects of hyperbaric
oxygen therapy. Aviat Space Environ Med 2000;71:1119-1124.
Hampson NB, Atik DA. Central nervous system oxygen toxicity during routine hyperbaric oxygen
therapy. In Press.
Hampson NB, Simonson SG, Kramer CC, Piantadosi CA. Central nervous system oxygen toxicity
during hyperbaric treatment of patients with carbon monoxide poisoning. Undersea Hyperb Med
1996;23:215-2l 9.
Keenen HT, beacon SL, Norkool DM, Brogan TV, Hampson NB. Delivery of hyperbaric oxygen
therapy to critically ill, mechanically ventilated children. J Crit Care 1998;l3:7-12.
170