Vigilância Sindrômica de Doenças Exantemáticas para

NOTA TÉCNICA – NT 06 / DVDTV / 2015
Atualizada em 03/12/2015
Vigilância Sindrômica de Doenças Exantemáticas para Monitoramento da Circulação do Zika
Vírus
A Superintendência de Vigilância em Saúde do Paraná alerta sobre o início da circulação do Zika vírus
no estado. No mês de julho de 2015 foi confirmado o primeiro caso da doença no município de São
Miguel do Iguaçu, pertencente a 9ª Regional de Saúde. O caso foi identificado durante investigação de
um surto de doença exantemática de etiologia desconhecida no qual foram realizados exames para
Dengue, Sarampo, Chikungunya, Rubéola e Parvovírus, de acordo com o quadro clinico apresentado.
Trata-se de um RNA vírus, do gênero Flavivírus, família Flaviviridae do qual até o momento, são
conhecidas e descritas duas linhagens: uma Africana e outra Asiática.
O principal modo de transmissão do vírus é por vetores, especialmente a fêmea do mosquito Aedes
aegypti. No entanto, está descrito na literatura científica a ocorrência de transmissão perinatal, sexual e
ocupacional em laboratório de pesquisa, além da possibilidade de transmissão transfusional.
O Ministério da Saúde confirmou em 28 de novembro a relação entre o vírus Zika e o surto de
microcefalia na região Nordeste do país. O Instituto Evandro Chagas, órgão do ministério em
Belém (PA), encaminhou o resultado de exames realizados em um bebê, nascida no Ceará,
com microcefalia e outras malformações congênitas. Em amostras de sangue e tecidos, foi
identificada a presença do vírus Zika.
O Ministério da Saúde também foi notificado em 27 de novembro pelo Instituto Evandro Chagas,
Laboratório de Referência Nacional, sobre três óbitos relacionados ao vírus Zika. As análises indicam
que esse agente pode ter contribuído para agravamento dos casos e óbitos. Esta é a primeira ligação de
morte relacionada ao vírus Zika no mundo, o que demonstra uma semelhança com a dengue.
Recentemente, foi observada uma possível correlação entre a infecção ZIKAV e a ocorrência
de síndrome de Guillain-Barré (SGB) em locais com circulação simultânea do vírus da
dengue, porém o Ministério da Saúde ainda não confirma a relação. Uma pesquisa realizada
pela Fiocruz de Pernambuco identificou a presença do Zika no líquido cefalorraquidiano
(LCR) de sete pacientes que apresentaram a SGB.
Sinais e Sintomas
Mais de 80% dos casos não desenvolvem manifestações clínicas. Quando presentes, a doença se
caracteriza por exantema maculopapular pruriginoso, febre intermitente, hiperemia conjuntival não
purulenta e sem prurido, artralgia, mialgia e dor de cabeça e, menos frequentemente, edema, dor de
garganta, tosse, vômitos e hematospermia. A artralgia pode persistir por aproximadamente um mês.
Tratamento
Atualmente não há vacina ou medicamento preventivo para o Vírus Zika e o tratamento é sintomático.
Ressalta-se que, enquanto é processada a investigação laboratorial para confirmação diagnóstica, é
importante que os profissionais adotem as recomendações para manejo clínico preconizadas para
dengue, na medida em que esta apresenta elevado potencial de complicações e demanda medidas
clínicas específicas para prevenção de complicações maiores. Assim como acontece na dengue e
outras doenças virais, não é recomendado o uso do Ácido Acetil Salicílico (AAS) ou outras drogas
anti-inflamatórias em função do risco de complicações hemorrágicas, hepáticas e neurológicas.
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Superintendência de Vigilância em Saúde - SVS
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Epidemiologia
A circulação do vírus no Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde (MS), se iniciou em
29 de abril de 2015, detectado em amostras provenientes da região de Camaçari/BA, seguidos
por casos de Natal/RN, da região de Sumaré/SP e, posteriormente outros estados.
Laboratório
Fluxograma (Anexo 1)
Informações sobre alterações típicas laboratoriais associadas com a infecção por Zika Vírus são
escassas, mas incluem: leucopenia, trombocitopenia e ligeira elevação da desidrogenase láctica sérica,
gama glutamil transferase e de marcadores de atividade inflamatória (proteína C reativa, fibrinogênio e
ferritina).
O diagnóstico laboratorial específico de ZIKAV baseia-se na detecção de RNA viral a partir do soro.
Acredita-se que o período virêmico seja curto o que permitiria a detecção direta do vírus até 5 dias
após o início dos sintomas, sendo ideal até o 3º dia. Não há testes sorológicos disponíveis
comercialmente.
Há disponibilidade para realização do exame da Reação em Cadeia da Polimerase – Transcriptase
reversa (RT-PCR). As amostras devem ser enviadas em frascos individuais específicos para pesquisa
de zika vírus, registradas no GAL e encaminhadas ao LACEN/PR, o qual enviará ao laboratório de
referência.
Notificação e Investigação de Casos
Em se tratando da notificação por Zika vírus, conforme preconizado pelo Ministério da Saúde (MS),
todos os pacientes atendidos nas unidades sentinelas e que atendam a definição de caso suspeito
devem ser registrados utilizando o formulário do Formsus, sendo que, todos os casos registrados
deverão ser acompanhados e analisados semanalmente pelas unidades sentinelas a partir do banco de
dados gerado pelo preenchimento das notificações no FormSus.
Ainda segundo determinação do Ministério da Saúde, para fins de registro e acompanhamento de
casos suspeitos no estado do Paraná todas as 22 regionais de saúde serão denominadas Unidades
Sentinela para Vigilância de Casos Suspeitos de Zika vírus. Com isso cada unidade sede deverá
indicar à Secretaria Estadual de Saúde um técnico responsável por analisar as informações registradas
nas fichas, fazer as possíveis correções e acompanhar a evolução dos casos registrados no banco do
FormSus,. Este deverá comunicar imediatamente a Secretaria Estadual de Saúde sobre eventuais
intercorrências em relação aos casos acompanhados.
Igualmente todos os municípios deverão indicar a Secretaria Estadual de Saúde um profissional
responsável por fazer o registro no FormSus e manter as regionais de saúde informadas dos casos
suspeitos de Zika vírus tão logo estes forem identificados e informados pelos serviços de saúde locais.
Conforme descrito pelo MS o principal objetivo da vigilância sentinela do Zika vírus é detectar
oportunamente os casos, conhecer a distribuição geográfica do agravo, suas principais manifestações
clínicas e os casos que possam evoluir com sintomas neurológicos.
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No que ser refere ao diagnóstico e confirmação de casos suspeitos todos os casos que atendam aos
critérios clínico-epidemiológicos para caso suspeito de Zika vírus deverão ser investigados e a amostra
de soro deverá ser encaminhada ao LACEN para pesquisa laboratorial na Fiocruz/PR. No entanto, se
houver clinica compatível, os casos suspeitos devem ser descartados para dengue concomitantemente.
A esse respeito o MS define que, tendo em vista a necessidade de vigilância sindrômica de agravos, na
identificação de caso suspeito para Zika vírus deve-se inicialmente investigar os agravos que cursam
com exantema tais como: dengue, chikungunya, sarampo e rubéola, levando-se em consideração
aqueles que têm circulação na localidade da infecção.
Nesse sentido, deve-se estar sempre alerta quanto aos sinais e sintomas que caracterizam o quadro
clinico do paciente. Quadro respiratório (coriza, conjuntivite e tosse) associado, a febre e exantema
maculopapular, indica a necessidade de investigação de sarampo e se houver associação da presença
de linfonodos auricular, occiptal e/ou cervical, realizar a investigação de rubéola, conforme
fluxograma de Sarampo/Rubéola (anexo 2).
Caso suspeito de Dengue: pessoa que viva ou tenha viajado nos últimos 14 dias para área onde
esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha presença de Aedes aegypti que apresente febre,
usualmente entre 2 e 7 dias, e apresente duas ou mais das seguintes manifestações: náuseas,
vômitos, exantema, mialgias, cefaléia, dor retroorbital, petéquias ou prova do laço positiva e
leucopenia.
Caso suspeito de Zika vírus: pessoa que apresente exantema maculopapular
pruriginoso,acompanhado de pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: febre OU hiperemia
conjuntival sem secreção/prurido OU poliartralgia OU edema periarticular.
Caso Suspeito de Sarampo- Todo paciente que, independente da idade e da situação vacinal,
apresente febre e exantema maculopapular, acompanhados de um ou mais dos sintomas: tosse e/ou
coriza e/ou conjuntivite, ou todo indivíduo suspeito com história de viagem ao exterior nos últimos
30 dias ou de contato no mesmo período com alguém que viajou ao exterior. Obs: Devido aos surtos
de sarampo no Brasil em 2013 e 2014, investigar viagens ou contatos com pessoas que
viajaram dentro do país, nos últimos 30 dias.
Caso Suspeito de Rubéola- Todo indivíduo com febre e exantema maculopapular, acompanhado de
linfoadenopatia retroauricular, occipital e cervical, independente de idade e situação vacinal; ou todo
indivíduo suspeito com história de viagem ao exterior nos últimos 30 dias ou de contato, no mesmo
período, com alguém que viajou ao exterior.
Após investigação, quando da confirmação do caso suspeito para Febre de Zika vírus os casos deverão
ser imediatamente notificados no SINAN, através da Ficha de Notificação/Investigação Individual,
disponível em:
HTTP://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/novo/documento/sinannet/fichas/ficha_conclusao.pdf.
Para tanto, deve-se utilizar o CID A 92.8 de outras febres virais especificadas transmitidas por
mosquitos.
Reforça-se, ainda, que poderá ocorrer numa mesma localidade a circulação concomitante do vírus da
Febre Chikungunya, Dengue e Zika vírus, e uma vez que estes agravos apresentam quadro clínico
semelhante não se pode afirmar que os casos a serem identificados estejam relacionados a um único
agente etiológico.
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FLUXOGRAMA DO SARAMPO E RUBÉOLA
Caso Suspeito de Sarampo- Todo paciente que, independente da idade e da situação vacinal, apresentar febre e exantema maculopapular, acompanhados de um ou mais dos
sintomas: tosse e/ou coriza e/ou conjuntivite, ou todo indivíduo suspeito com história de viagem ao exterior nos últimos 30 dias ou de contato no mesmo período com alguém
que viajou ao exterior. Obs: Devido aos surtos de sarampo no Brasil em 2013 e 2014, investigar viagens ou contatos com pessoas que viajaram dentro do país, nos últimos 30
dias.
Caso Suspeito de Rubéola- Todo indivíduo com febre e exantema maculopapular, acompanhado de linfoadenopatia retroauricular, occipital e cervical, independente de idade e
situação vacinal; ou todo indivíduo suspeito com história de viagem ao exterior nos últimos 30 dias ou de contato, no mesmo período, com alguém que viajou ao exterior.
EXECUTAR AS 3 AÇÕES A SEGUIR:
O Serviço de Saúde do Município deve notificar e
enviar a FIE em até 24h para a VE do município e
investigar em até 48h. A VE do município deve
comunicar, logo em seguida, para VE da RS e esta
para a DVVTR/SESA.
IgM Não Reagente
IgG Não Reagente
Se coletado antes do 5º dia de início do
exantema, coletar 2ª amostra de 20 a 25 dias
da data da primeira coleta.
O Serviço de Saúde do Município deve
realizar vacinação de bloqueio seletivo
nos contatos suscetíveis até 72h após
exposição. Avaliar carteiras de vacinação
para todos os contatos.
IgM Não Reagente
IgG Reagente
2ª coleta:
IgM Não Reagente
IgG Não Reagente
VACINAR
2ªcoleta:
IgM Não Reagente
Reagente
IgG Reagente
.
O Serviço de Saúde do Município deve coletar sangue para sorologia e swab
nasofaríngeo e/ou urina para isolamento viral no primeiro contato com o
paciente (do 1º ao 28º dia) e encaminhar para VE da RS e esta ao
LACEN/PR. O Serviço de Saúde do Município deve monitorar o resultado no
GAL e a evolução clínica.
IgM Reagente ou Inconclusivo:
O Serviço de Saúde do Município deve agendar e coletar uma 2ª amostra de sangue de
20 a 25 dias após a 1ª coleta.
Preencher a Planilha de IgM no Boletim de Notificação Semanal (BNS).
Na 2ªcoleta: Se IgG com titulação
igual ou com aumento discreto
comparado ao IgG da 1ª coleta.
Na 2ª coleta: Se IgG com titulação
aumentada de 2 a 3 vezes comparado
ao IgG da 1ª coleta.
DESCARTADO
*VIDE ANEXO DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
CONFIRMADO
ou
A VE DO MUNICÍPIO DEVE ENCERRAR A
FIE NO SINAN ATÉ NO MÁXIMO 60 DIAS.
CONFIRMADO
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O Serviço de Saúde do Município
deve monitorar e acompanhar o
caso índice e os contatos.
Paciente suspeito de Dengue / Zika
Data de
Início dos Sintomas
1º ao 5º dia:
Pesquisa Viral
A partir do 6º dia:
Pesquisa sorológica
Dengue NS1 e Zika vírus
1 tubo com soro para sorologia
1 microtubo com soro para PCR
Positivo:
DENGUE /
ZIKA VÍRUS
Negativo:
Coletar nova
amostra para
pesquisa sorológica
de Dengue em data
oportuna e
investigar outras
Dengue IgM
(1 tubo de soro)
Positivo:
DENGUE
Negativo:
Investigar outras
patologias.
Encerrar por
critério clínico
epidemiológico /
laboratorial.
Algumas das doenças febris agudas que cursam com exantema, a serem consideradas como diagnóstico diferencial no momento do atendimento
clínico: FEBRE MACULOSA, CHIKUNGUNYA, RUBÉOLA, SARAMPO, ESCARLATINA, MONONUCLEOSE, EXANTEMA SÚBITO,
ENTEROVIROSES, ALERGIAS, KAWASAKI, MAYARO.
Obs.: Quando for solicitar diagnóstico diferencial, ao incluir novas pesquisas no GAL, no campo “observações”:
- acrescentar informações sobre a suspeita e,
- indicar a ordem de prioridade para as doenças a serem pesquisadas.
Importante: Sempre que forem realizados exames em laboratórios municipais locais, a amostra deverá ser preservada, a fim de possibilitar outras
pesquisas no LACEN/PR.
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