Pneumonia comunitaria atualização de tratamento

Pneumonia Comunitária
no Adulto
Atualização Terapêutica
Carlos Alberto de Barros Franco
Professor Titular de Pneumologia
da Escola Médica de PósGraduação
da PUC-Rio
Membro Titular da Academia Nacional de
Medicina
Chefe do Serviço de Pneumologia,
Endoscopia Respiratória e Distúrbios do
Sono da Casa de Saúde São José - RJ
Pneumonia Comunitária no Adulto
Atualização Terapêutica
Definição e Epidemiologia
•PAC é aquela adquirida fora do ambiente hospitalar ou nas
48 horas após a internação hospitalar.
• Causa mais frequente de internação por Doença Respiratória
no Brasil .
• Principal causa de morte por Doença Respiratória no Brasil.
( 26.394 óbitos no ano de 1996 – dados DATASUS ) .
• Estima-se uma incidência mundial de 12 casos/1000 pessoas.
• 80 % dos casos são tratados ambulatorialmente no mundo.
• 50 % dos casos são tratados ambulatorialmente no Brasil.
• 3 a 18 % dos pacientes com sintomas de infecção respiratória apresentam Pneumonia.
Barros Franco
Pneumonia Comunitária no Adulto
Atualização Terapêutica
Etiologia
Identificada em cerca de 50 % dos casos
Agentes
S. pneumoniae
M.pneumoniae
C. Pneumoniae
H. Influenzae
Legionella sp
Virus
BGN
S. Aureus
Aspiração
Mista
Desconhecida
Incidência %
6 – 43
1 – 33
1 – 25
1 – 19
2 – 15
4 – 21
1–9
1–6
3–9
3 - 12
23 -58
22 estudos entre 1990 – 1999, incluindo 8116 pct .
Pneumonia Comunitária no Adulto
Atualização Terapêutica
Meios de Diagnóstico
• Diagnóstico clínico-radiológico
tratamento empírico
• Diagnóstico microbiológico não invasivo
Exame de escarro
Hemoculturas
Detecção de antígenos urinários
Testes sorológicos
Exame de liquido pleural
•Métodos invasivos –
Broncofibroscopia
Punção por agulha
Biópsia cirúrgica
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Atualização Terapêutica
Definição do local do Tratamento
• Ambulatorial –
idealmente em torno de 80 %
• Hospitalar
• Unidade de Terapia Intensiva
Barros Franco
Pneumonia Comunitária no Adulto
Atualização Terapêutica
Critérios para definir local do tratamento
Hospitalar
- Idade avançada, presença de co-morbidades
( Diabetes, ICC, I. Renal, DPOC, Doençaneoplásica,Doença
neurológica, Deficit imunológico,Insuficiênciahepatocelular)
- Fatores sociais
- Fatores cognitivos
- Fatores financeiros
Unidade de Terapia Intensiva
( casos de Pneumonia Comunitária Grave )
-
Confusão mental, FC >125 bpm, FR > 30 irpm, PA < 90 mm
Hg, necessidade de ventilação mecânica, cianose, envolvimento multilobar.
Barros Franco
Pneumonia Comunitária no Adulto
Atualização Terapêutica
Tratamento Empírico
- sem identificação bacteriológiaca Casos com critérios para tratamento
AMBULATORIAL
antibiótico oral
• Macrolídeos ou Quinolona respiratória ou Amoxacilina.
Casos com critérios para tratamento
HOSPITALAR
antibiótico venoso
• Quinolona respiratória ou
Cefalosporina de terceira geração + Macrolídeo.
* Jornal de Pneumologia,volume 27, suplemento 1, abril de 2001
Barros Franco
Pneumonia Comunitária no Adulto
Atualização Terapêutica
Tratamento Empírico - Condições Especiais
Suspeita de Pneumonia associada aspiração
• Amoxacilina+Clavulanato associada a macrolídeo ?
• Quinolona respiratória associada a Clindamicina
Adquiridas em casas de repouso
• Quinolona respiratória ou Amoxacilina-Clavulanato + macrolídeo ou cefalosporina de segunda ou terceira geração+ macrolídeo.
* Jornal de Pneumologia,volume 27, suplemento 1, abril de 2001
Barros Franco
Pneumonia Comunitária no Adulto
Atualização Terapêutica
Condições Especiais – Suspeita de Broncoaspiração
• Amoxacilina+Clavulanato associada a macrolídeo
• Quinolona respiratória associada a Clindamicina
* Jornal de Pneumologia,volume 27, suplemento 1, abril de 2001
Barros Franco
Pneumonia Comunitária no Adulto
Atualização Terapêutica
Tratamento Empírico - Condições Especiais
Risco da presença de Pseudomonas ( uso de esteróide, uso
recente e repetido de antibióticos, doença estrutural brônquica , DPOC grave ou multitrado com antibióticos ) .
• Ciprofloxacina ou betalactâmico antipseudomonas + aminoglicosídeo.
• Piperacilina ou Carbapenêmico ou Ceftazidime+ aminoglicosídeo
+
Macrolídeo
* Jornal de Pneumologia,volume 27, suplemento 1, abril de 2001
Barros Franco
Pneumonia Comunitária no Adulto
Atualização Terapêutica
Risco da Presença de Pseudomonas
• Ciprofloxacina ou betalactâmico
antipseudomonas + aminoglicosídeo.
• Piperacilina ou Carbapenêmico ou Ceftazidime+
aminoglicosídeo
+ Macrolídeo
* Jornal de Pneumologia,volume 27, suplemento 1, abril de 2001
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Atualização Terapêutica
Pneumonia Grave e
Fatores Prognósticos
• Estado geral do paciente
•
•
•
•
•
•
Inicio de tratamento adequado
Presença de bacteremia
Insuficiência respiratória
Severa sepsis
Hipotensão e/ou choque
Extensão de infiltrado pulmonar
• Jornal de Pneumologia,volume 27, suplemento 1, abril de 2001.
• Semin Resp Infect 1999; 14: 113-114.
• Clinics in Chest Medicine, vol 20,number 3, september 1999.
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Pneumonia Comunitária no Adulto
Atualização Terapêutica
Pneumonia Grave e
Conduta inical
• Exames de imagem, exames de escarro ou aspirado
traqueal para bactérias e atípicos, hemoculturas,
antigenos urinário para legionela e pneumococos,
sorologias, bioquímica e hemoculturas.
• Inicio precoce de antibioticoterapia empírica baseado em
dados epidemiológicos conhecidos
• Procedimentos invasivos em casos com suspeita de etiologia não infecciosa e naqueles que não evoluam bem
• Jornal de Pneumologia,volume 27, suplemento 1, abril de 2001.
• Semin Resp Infect 1999; 14: 113-114.
• Clinics in Chest Medicine, vol 20,number 3, september 1999.
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Pneumonia Grave e
Tratamento empírico inicial
• Cefalosporina de 3 geraçãos + macrolídeo
OU
• Imipenem + macrolídeo
OU
• Quinolona respiratória
• Considerar variações desses esquema nos casos
com alto risco de Pseudomonas aeruginosa e nos
casos com risco de broncoaspiração.
• Jornal de Pneumologia,volume 27, suplemento 1, abril de 2001.
• Semin Resp Infect 1999; 14: 113-114.
• Clinics in Chest Medicine, vol 20,number 3, september 1999.
Barros Franco
Pneumonia Comunitária Comunitária Grave
Atualização Terapêutica
Uso de corticosteróide
Objetivo : atenuar o componente inflamatório local e sistêmico determinado por citocinas circulantes principalmente
IL-6 encontrada em niveis elevados nos casos de mal prognóstico.
Protocolo : estudo contra placebo de uso de bolus de 200 mg
de hidrocortisona seguido de 10mg/hora por 7 dias
Resultado ao oitavo dia : grupo tratado apresentou
PaO2/FIO2
Escore de melhora radiológica
< PCR-t
< incidência de choque séptico
< Mortalidade
< Permanência hospitalar
Am J Resp Crit Care Med vol 171.pp 242-248,2005. Meduri H. et al.
Pneumonia Comunitária no Adulto
Atualização Terapêutica
Causas de Falha terapêutica:
• Falha precoce quando não existe melhora ou existe piora
após 72 hs de tratamento
• Falha tardia quando após resposta inicial o paciente
volta a piorar ao término de 72 hs.
• Resistência ao antibiótico usado
• Complicações ( empiema, endocardite, meningite.abcesso
hepático, meningite etc.)
•
Agentes não infeccioso ( pneumonia agudas ou não especifica,
COP, lesão por drogas, edema pulmonar cardiogênico )
•
Agentes incomuns ( tuberculose, histoplasmose, criptococose
etc.)
Pneumonia Comunitária no Adulto
Atualização Terapêutica
Meios de Diagnóstico
• Diagnóstico microbiológico não invasivo
Exame de escarro
Hemoculturas
Detecção de antígenos urinários
Testes sorológicos
Exame de liquido pleural
•Métodos invasivos –
Broncofibroscopia
Punção por agulha
Biópsia cirúrgica
Pneumonia Comunitária no Adulto
Atualização Terapêutica
PONTOS CHAVES DA APRESENTAÇÃO
1)O tratamento da PAC é geralmente empírico e baseado em
aspectos clínicos, idade, comorbidades e aspectos socioeconômicos.
2) O tratamento será feito AMBULATORIALMENTE , em HOSPITAL
ou em UTI em função da gravidade ou co-morbidades.
3) Nos casos tratados ambulatorialmente os antibióticos
recomendados são os MACROLÍDEOS, QUINOLONAS
RESPIRATÓRIAS ou AMOXACILINAS .
4) Nos casos tratados em hospital os antibióticos recomendados
são QUINOLONAS RESPIRATÓRIAS ou associação de
CEFALOSPORINAS DE 3ª Geração + MACROLÍDEO
uso inicial venoso
.
5) Nos caso de PCG o tratamento deve ser feito em UTI com
CEFALOSPORINAS DE 3ª GERAÇÃO + MACROLÍDEO OU
QUINOLONA RESPIRATÓRIA.
Pneumonia Comunitária no Adulto
Atualização Terapêutica
PONTOS CHAVES DA APRESENTAÇÃO
6) Nos casos com probabilidade de broncoaspiração o tratamento
deve ser feito com AMOXACILINA/ACIDO CLAVULÂNICO +
MACROLÍDEO ou QUINOLONA RESPIRATÓRIA + CLINDAMICINA.
7) Nos casos com probabilidade da presença de P.aeruginosa o
tratamento deve ser feito com CIPROFLOXACINA + BETA
LACTÂMICO ANTIPSEUDOMONAS ou
PIPERACILINA/TAZOBACTAN+ AMINOGLICOSÍDEO
associados a : MACROLÍDEO
8) Nos casos atípicos ou que não evoluam bem a conduta empirica
deve ser abandonada e a pesquisa etiológica deve ser
perseguida através de hemoculturas, broncofibroscopia e
biópsia pulmonar
Curso de
Pneumologia
da
Escola Médica
de PósPósGraduação
da PUCPUC-Rio
OBRIGADO