avaliação do tempo de instrumentação radicular

R. Periodontia - Dezembro 2007 - Volume 17 - Número 04
AVALIAÇÃO DO TEMPO DE INSTRUMENTAÇÃO
RADICULAR COM O USO DE PONTAS SÔNICAS
DIAMANTADAS
Evaluation of the time of root instrumentation using diamond-coated sonic scaler insert
Ângela Guimarães MARTINS1; Ana Caroline Amorim Moreira DANTAS2; Giselle Rocha PINTO2. Fabricia SUAID3, Francisco
Humberto NOCITI, JR4.; Antonio Wilson SALLUM4
RESUMO
O objetivo deste estudo foi avaliar o tempo da
instrumentação radicular, com acesso cirúrgico, de dentes
unirradiculares acometidos por doença periodontal crônica de
moderada a avançada, comparando-se pontas sônicas
diamantadas (PSD) à instrumentação manual com curetas. Foi
realizado um estudo clínico controlado em 12 pacientes, com
desenho em boca dividida (parcelas subdivididas), na qual cada
paciente deveria ter no mínimo dois sítios em cada hemiarcada
acometidos por DP crônica com profundidade de sondagem
≥ 5 mm. Os mesmos foram submetidos à instrumentação
radicular, utilizando PSD (teste) e curetas (controle). O tempo
utilizado para raspagem dental, medido em minutos, foi registrado com auxílio de um cronômetro. Após análise estatística
dos dados, foi verificada diferença estatisticamente significante
(p < 0,0001) entre os grupos, e uma economia de 38% de
tempo de trabalho quando as PSD foram utilizadas. Pode ser
concluído que as PSD favorecem a racionalização da
instrumentação, sendo uma boa alternativa para a
descontaminação radicular.
UNITERMOS: Doença periodontal, pontas sônicas
diamantadas, descontaminação radicular, tempo de trabalho.
R Periodontia 2007; 17:92-97.
1
Me
2
Douto
Recebimento: 23/05/06 - Correção: 23/03/07 - Aceite: 25/03/07
INTRODUÇÃO
Na prática odontológica, tanto no contexto histórico quanto moderno, a remoção de biofilme dental e
cálculo supra e subgengival é uma importante parte do
sistemático tratamento da doença periodontal. Desta
forma, buscaram-se procedimentos, dentre os quais
raspagem e alisamento radicular (RAR), que pudessem
conter a progressão da doença e proporcionar melhoria
dos parâmetros clínicos, como redução da profundidade de sondagem e ganho de inserção clínica.
A coletiva evidência de estudos clínicos revela uma
consistência de resultados favoráveis no tratamento da
doença periodontal crônica por RAR, portanto, permanecendo como uma parte essencial da terapia
periodontal, podendo ser realizada através de
instrumentação manual, sônica, ultra-sônica ou similares (BARDESTEIN et al, 1984; COPULOS et al, 1993;
YUKNA et al, 1997, DRISKO et al, 2000).
Vários estudos apontam para uma economia de
tempo da instrumentação radicular para aparelhos mecanizados (sônicos e ultra-sônicos) com a utilização de
pontas convencionais (BARDESTEN et al, 1984; DRISKO
& LEWIS, 1996). Pesquisas utilizando pontas modificadas, como as diamantadas, têm apresentado valores
ainda mais baixos de tempo de trabalho em comparação a instrumentos manuais e pontas convencionais
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(KOCHER & PL AGMANN, 1999; MARTINS et al, 2005;
MARTINS, 2005; YUKNA et al, 2007).
Diante do apresentado, o objetivo deste estudo foi avaliar o
tempo de trabalho com o uso de pontas sônicas diamantadas,
comparadas à instrumentação manual com curetas na
descontaminação radicular (com acesso cirúrgico) de dentes
unirradiculares acometidos por doença periodontal.
REVISÃO DE LITERATURA
Os aparelhos sônicos foram introduzidos no ambiente
odontológico na década de 80. Também chamados raspadores
a ar ou raspadores de turbina a ar, são acionados para vibrar pela
passagem de ar sobre um bastão contido no interior da peça de
mão do instrumento (GANKERSEER & WALMSLEY, 1987). As
vibrações na extensão da ponta do instrumento variam de 2.300
a 6.300 ciclos por segundo, contrastando com o aparelho ultrasônico, o qual cria vibrações que variam de 20 mil a 40 mil ciclos
por segundo (LOOS et al, 1987).
Os raspadores sônicos e ultra-sônicos foram inicialmente
idealizados para a raspagem grosseira, quebrar os grandes blocos de cálculo supragengival e remoção de manchas (DRISKO,
1998). Esses instrumentos mecanizados têm sido largamente
utilizados e continuamente melhorados (ODA et al, 2004), principalmente por aqueles que perceberam o potencial de vantagens que estes poderiam oferecer no que diz respeito à diminuição do tempo de trabalho, menor fadiga do operador e, conseqüentemente, maior conforto do paciente (KOCHER e
PLAGMANN, 1999). Em função disto, a cada dia, os profissionais da área odontológica são contemplados com novos instrumentos e pontas introduzidos no mercado (DRISKO, 1998;
YUKNA, et al, 2007).
Inúmeros trabalhos têm sido direcionados para mostrar a
eficiência destes aparelhos quanto ao restabelecimento dos tecidos periodontais e do alcance de uma microbiota subgengival
compatível com saúde (BARDESTEN et al, 1984; LAUREL &
PETTERSON, 1988; O’LEARY & KAFRAWY, 1990; ODA et al,
2004).
GELLIN et al, (1986) compararam clinicamente a utilização
de instrumentos manuais versus aparelhos sônicos na remoção
de cálculo em superfícies radiculares, examinadas visualmente,
de onze pacientes com doença periodontal. Quatro indivíduos
foram raspados com as pontas sônicas somente, quatro com
curetas e três com as pontas mais curetas. Os autores concluíram que a associação das pontas sônicas com curetas foi mais
efetiva na remoção de cálculo subgengival do que os métodos
sozinhos; não havendo diferença significante entre as pontas e
as curetas utilizadas individualmente.
BEUCHAT et al. (2001), realizaram um trabalho com o obje-
tivo de avaliar a efetividade clínica de um instrumento sônico
(Periosonic) comparado a curetas manuais (grupo controle)
em um modelo de boca dividida. O grupo teste, após
instrumentação com o Periosonic, foi questionado quanto ao
ruído, dor, conforto e desconforto. Dois meses após o término
do tratamento, os pacientes foram reavaliados, e os resultados
clínicos mostraram que o sistema Periosonic pode ser uma
alternativa terapêutica na descontaminação radicular, além de
conferir maior conforto ao paciente.
TUNKEL et al. (2002) realizaram uma revisão sistemática,
incluindo 27 artigos com a proposta de comprovar a eficácia
dos aparelhos mecanizados, quando comparados com
debridamento subgengival manual no tratamento da
periodontite. Para tanto, foram analisados testes clínicos controlados com no mínimo seis meses de acompanhamento. Usando ganho clínico de inserção, redução de profundidade de bolsa
ou sangramento à sondagem como variáveis de resultados, não
foi verificada diferença entre debridamento ultra-sônico/sônico
e manual. A instrumentação com aparelhos ultra-sônico/sônico
tomou significantemente menos tempo, 36,6%, do que com
instrumentos manuais.
Com o objetivo de avaliar se o debridamento radicular em
dentes unirradiculares, durante o procedimento cirúrgico, poderia ser realizado mais rapidamente com a utilização de pontas
sônicas diamantadas, comparado com instrumentos manuais,
KOCHER & PLAGMANN (1999 a) realizaram um estudo clínico
em boca dividida, utilizando 13 pacientes, apresentando destruição periodontal de moderada a avançada. Todos os
parâmetros clínicos melhoraram sem diferença estatística entre
os grupos e as pontas sônicas mostraram 60% de economia de
tempo gasto para instrumentação com relação às curetas, sem
efeitos negativos à cicatrização clínica.
Em um estudo realizado com instrumentação de molares
com envolvimento de furca, utilizando pontas diamantadas em
aparelho sônico durante cirurgia a retalho, KOCHER &
PLAGMANN (1999 b) compararam estas pontas modificadas à
instrumentação com curetas em um desenho de boca dividida,
realizado em 15 pacientes acompanhados por 24 meses. Os
resultados encontrados quanto ao tempo necessário para
instrumentação mostraram que as pontas sônicas reduziram
em 50% o tempo de trabalho gasto para a instrumentação
manual.
YUNKA et al. (1997) avaliaram a rapidez e efetividade de
pontas ultra-sônicas diamantadas na remoção não-cirúrgica de
cálculos de dentes unirradiculares, comparadas às pontas ultrasônicas convencionais e curetas. Os resultados mostraram que
a porcentagem de cálculos remanescentes foi menor que 8%
com todos os instrumentos. Todas as pontas ultra-sônicas (US)
consumiram significativamente menos tempo que as curetas,
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principalmente as diamantadas que foram superiores às US convencionais.
SCOTT et al. (1999) desenvolveram posteriormente, um estudo in vitro objetivando determinar se instrumentos ultrasônicos, principalmente com pontas diamantadas, proporcionariam um método rápido e eficiente de remoção de cálculo em
bifurcações. Foi concluído que o uso destes instrumentos pode
reduzir o tempo requerido para cirurgia nas regiões de bifurcação.
Buscando comparar a eficácia do debridamento com acesso cirúrgico de envolvimento de bifurcação classe II e III por uma
nova ponta diamantada usada em um instrumento sônico
(Sonicparo) com uma ponta convencional (Sonicrecall) e instrumentos manuais (curetas Gracey), AUPLISH et al. (2000) realizaram um estudo in vitro, no qual debridamento aberto foi simulado usando um manequim com dentes plásticos padronizados
e um marcador na superfície radicular, simulando cálculo. As
pontas diamantadas tomaram significantemente menos tempo para debridar as bifurcações do que as Sonicrecall e curetas,
respectivamente. Foi concluído que as pontas diamantadas foram os instrumentos mais eficientes para debridamento aberto
de bifurcações de molares, considerando tempo e remoção do
marcador.
Com o objetivo de comparar uma nova ponta ultra-sônica
diamantada na remoção de cálculo com uma ponta plana (convencional) e curetas manuais, YUKNA et al, (2007), realizaram
um estudo in vitro utilizando dentes extraídos com cobertura de
moderada a severa de cálculo nas superfícies radiculares. As
curetas foram superiores em remoção de cálculo sem diferença
estatística. O tempo gasto em alcançar a remoção de cálculo
visível foi onde existiu significância, sendo que as pontas
diamantadas tiveram o menor intervalo para instrumentação
(29,7 segundos/área), extrapolando para uma instrumentação
de uma unidade dentária unirradicular inteira, equivaleria a 2
minutos. Seguido de 49,8 segundos (3,5 minutos) para curetas
e 91,9 segundos para a ponta ultra-sônica convencional (6 minutos).
Enfim, pode-se afirmar, suportado por vasta literatura, que
os aparelhos sônicos e ultra-sônicos, quando comparados com
instrumentação manual, alcançam resultados iguais ou superiores, principalmente quando se leva em consideração o fator tempo de trabalho (BARDESTEN et al, 1984; LIE & LEKNES, 1985;
LOOS et al, 1987; COPULOS et al, 1993, KOCHER &
PLAGMANN, 1999).
MATERIAL E MÉTODOS
Foi realizado um estudo em parcelas subdivididas (boca dividida), incluindo 12 pacientes portadores de doença periodontal
crônica de moderada à avançada com profundidade de sondagem ≥ 5 mm em dentes unirradiculares, com no mínimo 02
sítios em cada hemiarcada. Eles foram submetidos à
instrumentação radicular, realizada em uma única sessão,
totalizando 222 sítios para o grupo teste (pontas sônicas
diamantadas-Rootplaner/Kavo) e 216 do grupo controle
(curetas). No total, cinco homens e sete mulheres participaram
do estudo. A média de idade destes pacientes foi de 40 anos
(24-55).
O estudo foi conduzido de acordo com o Código de Ética
Profissional Odontológico e com a Resolução número 196/96
do Conselho Nacional de Saúde/MS. Devidamente aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Odontologia de Piracicaba – UNICAMP.
Os pacientes foram submetidos a preparo inicial, seguido
da obtenção de parâmetros clínicos (profundidade de sondagem, nível de inserção clínica, índice de placa, índice de
sangramento sulcular), tanto no período pré-operatório quanto
no de avaliação pós-operatória, dados apresentados em trabalhos prévios (MARTINS et al, 2005; MARTINS, 2005).
Durante a raspagem radicular, o tempo requerido para cada
tipo de instrumento, medido em minutos, foi marcado
com cronômetro, sendo que para os métodos terapêuticos
referidos, a instrumentação foi realizada até que se
percebesse que a superfície estava limpa. O tempo foi registrado
somente no ato específico da instrumentação, não incluindo
tempo usado para procedimentos como: remoção de tecido
de granulação, afiação do instrumental, troca de dente a ser
instrumentado, entre outros fatores. Todos os dados foram
registrados em ficha específica elaborada especialmente para o
estudo. Analisou-se o tempo de cada dente, somou-se e dividiuse pelo numero de dentes de cada paciente. Em seguida, o
tempo médio de cada paciente foi obtido e a média geral por
instrumento.
Para análise estatística foi utilizado o programa Sigma Stat
(Jandel Scientific), onde foram realizadas estatística descritiva
(Tabela 1) e um teste de comparação simples paramétrico (TStudent) entre os grupos teste e controle. Foi utilizado um nível
de significância para o parâmetro tempo de 5%.
RESULTADOS
Tempo de trabalho:
O tempo de trabalho por dente para cada instrumento utilizado alcançou uma média de 1,70 ± 0,29 minutos para as
pontas sônicas e 2,7 ± 0,25 minutos para as curetas (Tabela 1
e Gráfico 1). Verificou-se uma economia de tempo de 38%
para as PSD. Houve diferença estatística entre os tratamentos,
apresentando alto nível de significância (p< 0,0001).
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Tabela 1
ESTATÍSTICA DESCRITIVA DOS DADOS DE TEMPO DE INSTRUMENTAÇÃO PARA PONTAS SÔNICAS (TESTE) E CURETAS (CONTROLE)
N
Média
Desvio Padrão
Mín
25%
Mediana
75%
Máx
Curetas
12
2.74
0.254
2.40
2.55
2.65
3.00
3.20
PSD
12
1.70
0.289
1.20
1.50
1.70
1.90
2.22
DISCUSSÃO
Os aparelhos sônicos e ultra-sônicos são uma boa alternativa para a instrumentação radicular de dentes com doença
periodontal. Na literatura, encontra-se uma série de estudos que
afirma que estes aparelhos alcançam resultados clínicos favoráveis na descontaminação radicular (BARDESTEIN et al, 1981,
1984; LIE & LEKENS, 1985; LOSS et al, 1987; COPULOS et al,
1993; YUKNA et al, 1997; KOCHER & PLAGMANN, 1999 a e b;
BEUCHAT et al, 2001).
Em trabalhos prévios, através da análise de parâmetros clínicos, tanto para tratamento não cirúrgico (MARTINS et al, 2005)
quanto cirúrgico (MARTINS, 2005) demonstraram que os resultados clínicos encontrados com o uso de instrumentos sônicos
com pontas diamantadas são similares àqueles encontrados com
o uso de curetas, o que está em acordo com a literatura vigente.
A instrumentação periodontal no presente estudo foi realizada em uma única sessão, com bastante atenção para que
não ocorresse sobre instrumentação da superfície radicular, já
que não havia intenção de remoção de cemento, pois existem
evidências na atualidade da fundamental importância desse tecido para os processos de recuperação e preservação dos tecidos periodontais.
Por isso, assim como KOCHER et al. (1997) e LAVESPERE et
al (1996), sugerimos cautela constante no uso das PSD, inclusive
não recomendaríamos que as mesmas fossem usadas rotineiramente em procedimentos de manutenção nos pacientes
periodontais, já que esses pacientes têm freqüência regular nos
consultórios, muitas vezes necessitando de terapia adicional de
raspagem, o que com o uso das PSD acarretaria danos à superfície radicular.
Neste estudo, onde se avaliou o tempo de trabalho com o
uso de pontas sônicas diamantadas, comparadas à
instrumentação manual com curetas Gracey no debridamento
radicular, encontrou-se uma economia de 38% do tempo de
instrumentação.
Esse valor foi inferior aos achados de KOCHER &
PLAGMANN (1999 a) que alcançaram uma economia de tempo de 60% para as pontas, estudo este que apresenta
metodologia bastante semelhante à empregada neste trabalho.
No entanto, os resultados da presente pesquisa estão compatíveis com os achados de YUKNA et al. (1997), SCOTT et al. (1999),
AUPLISH et al. (2000); TUNKEL et al. (2002); YUKNA et al, (2007).
Acredita-se que essa grande economia de tempo de
instrumentação alcançada por e KOCHER & PLAGMANN (1999
a) é resultado da vasta linha de pesquisa e larga experiência que
os mesmos têm com as pontas, os quais desenvolveram o protótipo. Esse aspecto foi documentado em outro estudo desenvolvido por KOCHER et al. (1997), onde usando as PSD, a experiência do operador influenciou mais que o tipo de instrumento.
A redução de tempo proporcionada por essas pontas pode
ser favorável à manipulação dos tecidos durante o procedimento cirúrgico, oferecendo menor risco de alterações metabólicas
dos mesmos e até de contaminação, favorecendo o processo
de cicatrização e conforto do paciente, ao mesmo tempo em
que diminui a fadiga do operador. Diante disso, a alta significância
encontrada na análise estatística dos valores obtidos neste estudo é muito importante, inclusive somado à confirmação de sua
significância clínica.
Este fato é afirmado por KOCHER & PLAGMANN (1999 a),
argumentando que em cirurgia a retalho os instrumentos sônicos
diamantados facilitam a instrumentação de uma área maior do
que pontas sônicas e ultra-sônicas convencionais e curetas, isto
resulta em grande melhoria na rapidez da raspagem e manipulação dos tecidos, podendo melhorar qualidade da cicatrização.
Reduzindo estresse físico do operador e encurtando o tempo
cirúrgico, reflete-se em maior conforto do paciente. O que foi
percebido no presente estudo.
Gráfico 1: Tempo de instrumentação para pontas sônicas (teste) e
curetas (controle), a= 0.05; p=<0.0001.
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Nesta pesquisa, os pacientes eram questionados quanto à
dor, ruído, ou qualquer desconforto durante a instrumentação
e afirmaram não sentir incômodos maiores, principalmente com
o aparelho sônico e pontas diamantadas.
Segundo YUKNA et al. (2007) em bolsas mais profundas do
que 4 mm RAR combinados com acesso cirúrgico é mais efetivo, com maior economia de tempo do que a raspagem em
campo fechado e que o uso de aparelhos mecanizados com
pontas modificadas como as diamantadas, ainda racionaliza mais
o trabalho. O que corrobora com os achados do presente estudo.
Os danos às superfícies e perda de substância radicular não
foram objetos deste estudo. Mas o principio básico da periodontia
atual é a remoção visual do cálculo, diferindo dos paradigmas do
passado que afirmavam que além de todo o cálculo e biofilme
toda superfície de cemento contaminado deveria ser removida.
Este estudo utilizou a conceituação de remoção de cálculo visível e tanto as curetas como as PSDs foram utilizadas em apenas
único episódio de raspagem o que consequentemente auxiliou
na preservação da superfície radicular.
Os achados de LAVESPERE et al. (1996), sob microscopia
eletrônica de varredura (MEV), mostram que pontas ultra-sônicas
diamantadas removem mais estrutura dental e deixam a superfície mais rugosa que pontas convencionais, concordando com
os achados de VASTARDIS et al. (2005) e YUKNA et al. (2007). O
estado da superfície radicular observado por esses autores em
um curto tempo de instrumentação, mostra-nos que pontas
sônicas ou ultra-sônicas diamantadas, como já anteriormente
mencionado, devem ser usadas de maneira racional no ambiente odontológico, seguindo suas especificações, indicações, para
primeiro episódio de raspagem, para áreas de furca, para racionalizar o procedimento cirúrgico, sendo evitadas em terapia
periodontal de suporte.
Faz parte da linha de pesquisa que envolve este trabalho dar
continuidade a estudos relacionados aos métodos de
descontaminação radicular, avaliando os mesmos com relação
a vários aspectos, como por exemplo: qualidade de superfície
após a instrumentação, utilizando também MEV, bem como,
acompanhamento longitudinal da resposta dos tecidos. Moti-
vados pelo grande arsenal de instrumentos desenvolvidos a cada
dia, tentando colaborar com a soma de informações que possam cada vez mais ampliar o conhecimento sobre os mesmos,
beneficiando os pacientes.
CONCLUSÃO
Dentro dos limites deste estudo, pode ser concluído
que:
O uso de pontas sônicas diamantadas favorece a economia
de tempo da instrumentação radicular, racionalizando o procedimento cirúrgico, podendo resultar em menor fadiga para o
operador e maior conforto para o paciente.
AGRADECIMENTOS:
Agradecemos ao Prof. Marcelo Rios por seu imenso apoio
na análise estatística deste trabalho.
ABSTRACT
The objective of this study was to evaluate time of root
instrumentation with surgical access in single-rooted teeth
affected by moderate to advanced chronic periodontal disease,
comparing diamond-coated sonic scaler insert to hand
instrumentation with curets. A controlled study was made with
12 patients, with divided mouth desing, which each patient should
fave, at least, two sites in each hemiarch affected by chronic
periodontal disease, with pocket depth ≥ 5 mm. The patients
were submitted to radicular instrumentation, utilizing diamondcoated sonic scaler insert (test) and curets (control). The time
utilized to tooth scaling was registered with chronometer’s aid.
After data statistic analysis, it was verified a statistically significant
difference (p< 0,0001) between groups, and a working time
economy of 38% when diamond-coated sonic scaler insert was
used. It can be concluded that diamond-coated sonic scaler
insert favour rationalization of instrumentation, being a good
alternative to root descontamination.
UNITERMS: Periodontal disease, diamond-coated sonic
scaler insert, radicular instrumentation, working time.
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Endereço Para correspondência:
Ângela Guimarães Martins
Rua da Espanha, 67, Kalilândia
CEP: 44026-510 - Feira de Santana – BA
Tel.: (75) 3623-5907
E-mail: [email protected]
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