infecções do tracto urinário

INFECÇÕES DO TRACTO URINÁRIO
Comuns, especialmente nas mulheres
Normalmente agudas e de curta duração; Infecções severas podem resultar em perda de
função renal e sequelas permanentes
Via ascendente (Geralmente)
(Uretra-Bexiga-Ureter-Rim-Sangue)
Aquisição
Via descendente
(Sangue-rim-ureter...)
Agentes infecciosos
E.coli é o causador mais comum de infecções urinárias ascendentes (apenas determinados
serotipos: 01, 02, 04, 06, 07 e 075)
Outros bacilos gram negativos
o Proteus mirabilis – associado a cálculos renais pelo facto de possuir uma potente
urease, que transforma a ureia em amónia, tornando a urina alcalina.
o Enterobacter,
Klebsiella, Serratia, Pseudomona aeruginosa – mais
frequentemente encontrados em ITU adquiridas em meio hospitalar devido à sua
resistência a antibióticos.
Cocus gram positivos
o Staphylococcus saprophyticus – Propensão para infecções em mulheres jovens
sexualmente activas.
o Staphylococcus epidermidis, Enterococcus – associados a ITU em pacientes
hospitalizados, onde a sua resistência a múltiplos antibióticos pode causar
dificuldades de tratamento.
Possivelmente espécies captnofílicas, incluindo Corynebacterium e Lactobacillius.
Em caso de disseminação hematogénica, poderão ser identificadas outras espécies como
Salmonella typhi, Staphylococcus aureus e Mycobacterium tuberculosis.
ITU por vírus e por parasitas são raras.
Factores predisponentes
Qualquer factor que interfira no normal fluxo urinário ou no esvaziamento completo da
bexiga
o Gravidez, hipertrofia prostática, cáculos renais, tumores e constrições da uretra
o Perda de controlo neurológico da bexiga e esfincteres (p.ex, na espinha bifida, paraplegia e
escleresose múltipla)
o
Refluxo vesicouretral (comum em crianças com anomalias anatómicas do tracto urinário)
Qualquer factor que facilite o acesso dos organismos à bexiga
o Cateterização – durante a inserção do catéter, o organismo pode ser levado
directamente para o interior da bexiga. Enquanto in situ, o cateter facilita o acesso da
bactéria à bexiga quer pelo seu lúmen como pelo exterior do catéter e parede da uretra.
A uretra feminina, por ser mais curta, é um impedimento de infecção menos eficaz do que a
uretra masculina
Actividade sexual facilita o movimento dos organismos pela uretra, particularmente nas
mulheres – incidência aumentada de ITU em mulheres sexualmente activas.
Possivelmente a colonização pré-existente da zona periuretral.
Crianças não circuncisadas – colonização do interior do prepúcio e uretra com organismos
das fezes.
Factores de Virulência
Capacidade de colonizar as áreas periuretrais
Fímbrias (pili) – tipos particulares que permitem a adesão ao epitélio uretral e vesical [ver
E.coli: AAF/I,AAF/II, pili P, fimbrias Dr]
Adesinas para as células uroepiteliais (identificadas também para outras espécies que não E.coli)
Antigénio capsular (K) – associados à capacidade de causar pielonefrites e permitindo à
bactéria evitar a fagocitose [ver E.coli]
Hemolisinas – associado à capacidade de causar danos ao rim. Muitas hemolisinas actuam
de uma forma mais generalizada, como toxinas agressoras de membrana. [ver E.coli: HlyA]
Urease – associado à capacidade de causar pielonefrites e cálculos renais [ver Proteus mirabilis]
Defesas do hospedeiro
pH – muito influenciado pelo nível de estrogénios.
Composição química da urina – osmolaridade, presença de ácidos orgânicos.
Actividade inibidora da urina para algumas bactérias.
IgG e IgA secretória nas pielonefrites
Efeito mecânico da micção
Manifestações clínicas
As ITU podem ser divididas em:
Altas
Quando envolvem o parênquima renal (pielonefrite) ou ureteres (ureterite)
Baixas
Quando envolvem a bexiga (cistite) e a uretra (uretrite) e nos homens, a próstata
(prostatite) e o epidídimo (epidídimite).
Sintomas
ITU baixa
Disúria
Urgência
Polaquiúria
Piúria (A urina fica turva pela presença de pus)
Hematúria (a urina fica escura pela presença de sangue)
ITU alta
Sintomas de ITU baixa
Febre
Dor lombar
Dor perineal (prostatite)
Notas:
Pacientes com infecções do tracto genital (como uretrite por Chlamydia) podem ter sintomas
semelhantes aqueles de uma ITU baixa.
Hematuria é característica não só de infecção do rim, como também de endocardite e doença
de complexos imunes – a sua presença requer investigação.
Piuria sem cultura de urina positiva:
o Infecção do rim por M. Tuberculosis: o organismo não cresce pelos métodos normais de
cultura de urina pelo que o paciente parece ter piuria esteril
o Pacientes a receber antibioterapia para UTI: bacterias inibidas ou eliminadas mas a
resposta inflamatória ainda permanecer
Recém-nascidos e crianças até aos 2 anos de idade com ITU, podem ser totalmente
assintomáticos ou apresentarem sintomas inespecíficos como: irritabilidade, diminuição da
amamentação, febre, vómitos, apatia, etc.
ITU em idosos, algaliados e grávidas pode ser assintomática.
Diagnóstico laboratorial
Exame bacteriológico da urina – quando se faz?
o Quando os sinais e sintomas apontam para:
ITU
Insuficiência renal
Hipertensão
o Suspeita de infecção sistémica
o Febre de causa desconhecida
o Mulheres no primeiro trimeste de gravidez
A urina produzida pelo rim e
contida
na
bexiga
é
normalmente estéril
Na uretra existe uma flora
normal, pelo que a urina
eliminada contém um pequeno
número de bactérias
Para
distinguir
contaminação
de
infecção é necessário realizar exames de
urina quantitativos
1. COLHEITA
o Nunca colher urina de arrastadeira, urinol ou saco de algália.
o Não processar pontas de algália.
A colheita apropriada da amostra é o passo mais importante numa cultura de urina. Amostras
satisatórias podem ser colhidas pelos seguintes métodos:
Jacto médio
Punção de catéter urinário
Punção supra-púbica
Saco colector em crianças
Drenagem de nefrostomia /ureterostomia
1.
2.
3.
4.
5.
1.1. Colheita do jacto médio
(O primeiro jacto serve para limpar possíveis agentes contaminantes existentes na uretra)
Mulher
Homem
Antes de iniciar a colheita efectuar a lavagem higiénica das 1. Antes de iniciar a colheita efectuar a
mãos.
lavagem higiénica das mãos.
Afastar os grandes lábios com dois dedos e mantê-los
2. Afastar o prepúcio e manter essa posição
assim durante toda a colheita.
durante toda a colheita.
Com compressas embebidas em água e sabão (não utilizar
3. Limpar a glande com compressas
anti-sépticos, pois podem inibir o crescimento dos
embebidas em água e sabão.
microrganismos), proceder à lavagem dos órgãos genitais
4. Usando o mesmo processo, lavar agora só
da frente para trás, com uma compressa de cada vez.
com água esterilizada e secar.
Repetir a operação três vezes.
5. Iniciar a micção, desprezando o primeiro
Usando o mesmo processo, lavar só com água esterilizada
jacto e colher 10-20 cm3 para recipiente
e secar.
esterilizado de boca larga.
Iniciar a micção, desprezando o primeiro jacto e colher 1020 cm3 para recipiente esterilizado de boca larga.
1.2. Punção de catéter urinário (Foley)
1. Clampar a algália durante 10-15 minutos, acima da derivação, na zona de borracha.
2. Desinfectar com álcool a 70º o local a puncionar.
3. Com agulha e seringa esterilizada aspirar a urina (5 a 20 ml).
4. Transferir a urina para recipiente esterilizado, ou usar seringa própria para transporte de
urina.
Nota: Aplica-se em doentes algaliados.
1.3. Punção supra-púbica
1. O doente deve ter a bexiga cheia.
2. Desinfectar a pele da região supra-púbica com a solução anti-séptica segundo a política de
anti-sépticos do hospital.
3. Com agulha e seringa esterilizada, puncionar a pele e bexiga ao nível do 1/3 inferior da
linha que une o umbigo à sínfise púbica.
4. Aspirar a urina e colocá-la em recipiente esterilizado ou enviar na própria seringa após
remoção da agulha.
Nota: Particularmente indicado em doentes algaliados nos quais a interpretação de resultados
de exames anteriores foi impossível e em crianças nas quais foi impossível colher urina pelos
outros métodos.
1.4. Saco colector
1. Lavar com água e sabão a área genital, limpar com água esterilizada e secar com
compressa esterilizada.
2. Aplicar um saco autocolante estéril.
3. Se, ao fim de 30 minutos não tiver urinado, retirar o saco e repetir todo o procedimento
anterior;
4. Transferir a urina para recipiente esterilizado / Envio da urina no próprio saco.
Nota: Indicado em crianças sem controlo dos esfíncteres.
1.5. Urina colhida por drenagem de nefrostomia / ureterostomia
1. Um cateter é inserido através do flanco do paciente directamente na pélvis renal ou no
ureter
2. A colheita é feita directamente do cateter para recipiente esterilizado.
2. TRANSPORTE
Após a colheita, a urina deve ser transportada ao laboratório o mais rapidamente possível,
uma vez que deverá ser semeada até uma hora após a colheita. Se não for possível, deverá
ser refrigerada a 4º C e processada até às 24 horas após a colheita.
Quando a refrigeração imediata não é possível, a urina deverá ser colhida para recipiente com
preservante (ex: ácido bórico) e colocada à temperatura ambiente. Poderá ser processada até
24 horas após a colheita. Neste caso deve ter-se particular atenção ao volume da
urina/preservante devido à possibilidade de ocorrerem falsos negativos quando o volume de
urina é muito pequeno).
3. PROCESSAMENTO LABORATORIAL
3.1. Exame directo
1.
2.
3.
Coloração de Gram (Esfregaço de urina)
Colocar 10 ml de urina não centrifugada e bem homogeneizada, numa lâmina de vidro.
Secar ao ar, fixar e corar pelo GRAM.
Determinar o número de microrganismos por campo, com objectiva de imersão (100 x).
A presença de 1 ou mais bactérias por campo pode ser correlacionada com uma
contagem de colónias de ≥ 105 U.F.C./ ml
Exame directo a fresco do sedimento urinário
Observação de elementos celulares como células epiteliais, leucócitos, eritrócitos,
fungos ou parasitas no sedimento da urina centrifugada.
3.2. Exame cultural
Meios de cultura
Gelose sangue (meio não selectivo)
Agar MacConkey
Meio selectivo e diferencial para isolamento de bacilos Gram negativo
(Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp. etc.)
Os sais biliares inibem o crescimento da maioria das bactérias Gram positivo. A presença
de lactose permite diferenciar as bactérias fermentadoras das não fermentadoras.
Meio de CLED (Cysteine lactose electrolyte deficient agar)
A deficiência de electrólitos inibe o “swarming” dos Proteus spp. e a lactose permite
diferenciar os fermentadores dos não fermentadores.
1.
2.
3.
4.
5.
Homogeneizar a urina
Emergir verticalmente na urina não centrifugada uma ansa calibrada de 1ml
Semear nos meios apropriados
Incubar em atmosfera de aerobiose a 35º C, 18 a 24 horas.
Após a incubação, leitura do n.º de colónias:
1 colónia
10 colónias
100 colónias
103 UFC / ml
104 UFC / ml
105 UFC / ml
4. INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS
4.1. Urina colhida por micção “ jacto intermédio” ou por punção de catéter urinário
A valorização dos resultados deverá ter em conta uma série de parâmetros tais como: método
de colheita da urina, tipo de doente (por ex.: urológico, geriátrico, etc.), sintomatologia,
observação microscópica do sedimento urinário e resultados de exames bacteriológicos
anteriores.
A bacteriúria é considerada significativa quando a amostra contém mais de 105 organismos/ml
Amostras contaminadas usualmente têm menos de 104 organismos/ml e contêm mais do que
uma espécie bacteriana.
Se colheita por micção, geralmente quando há crescimento de duas ou mais estirpes
bacterianas, considerar que houve uma má técnica de colheita da urina ou um atraso no
transporte e/ou no processamento laboratorial da mesma. - requisitar nova colheita de urina.
4.2. Urina colhida por saco colector em crianças
O exame bacteriológico da urina colhida por este método pode dar resultados falso positivos, por
provável contaminação com a flora do períneo. Se necessário, estes resultados podem ser
confirmados, repetindo a colheita de urina por outro método ( ex: punção supra-púbica).
4.3. Urina colhida por punção supra-púbica
Excluindo a contaminação por bactérias comensais da pele, deverão ser valorizadas quaisquer
espécies de bactérias isoladas, independentemente da sua quantificação.
Nota: A infecção do tracto urinário abaixo da bexiga ou por organismos que não pertencem à flora
fecal normal, pode não levar à presença de quantidades significativas de organismos na urina.
Tratamento
Cistite
Antibiótico por via oral em dose única e em três dias.
A escolha do agente deve ser baseada nos resultados dos testes de susceptibilidade.
Porém, muitas vezes a terapia é por intuição, pelo menos até os resultados
laboratorias estarem disponíveis – Importante o conhecimento dos patogéneos, a sua
localização e os padrões de susceptibilidade.
Após o tratamento (pelo menos dois dias depois), deve ser realizado nova cultura para
confirmar a erradicação do agente infeccioso.
Beber grandes volumes de líquido.
Classe de antibiótico
Beta-lactâmicos
(ex:Ampicilina, amoxicilina)
Observações
Muitos bacilos gram negativos causadores de ITU
produzem beta-lactamase e por isso são resistentes.
Beta-lactâmicos + Inibidores
da Beta-lactamase
Activo contra a maioria dos bacilos gram negativos.
(ex: Augumentim)
Inibidores da síntese de
ácidos nucléicos
(ex: Trimetoprim)
Trimetoprim +
sulfametoxazole
(ex: Cotrimexazole)
Antiséptico urinário
(ex: Nitrofurantoína)
Ácido nalidíxico
Quinolonas
Ciprofloxacina
A incidência de estirpes resistentes tem vindo a
aumentar.
Pode ser útil para tratamento “às cegas” mas é mais
tóxico do que o trimetropim isolado.
Apenas para cistites; Não activo em meio alcalino –
não é útil para infecções por P.mirabilis.
Para cististes; Apenas eficaz contra gram-negativos.
Largo espectro de acção; Único eficaz contra
P.aeruginosa; Não eficaz contra enterococcus.
Pielonefrite
Antibiótico sistémico ao qual se saiba que o microogranismo é susceptível.
Tratamento sistémico deve prosseguir até ao desaparecimento dos sinais e sintomas,
podendo depois ser substituídos por terapia oral. (tratamento dura normalmente 10 dias, mas
pode ser necessário mais tempo)
Nota: Em doentes algaliados, a remoção do cateter urinário é uma medida importante para a
irradicação da infecção.
Infecções adquiridas por via descendente (hematogénica) requerem terapia antimicrobiana
específica. P.ex:
Agente
S.aureus
S. typhy
M. tuberculosis
Antibiótico
Oxacilina; Vancomicina
Fluroquinolonas, clorandenicol,Trimetoprim/sulfametoxazole,
cefalosporina de largo espectro
Cocktail de antibióticos (…)
Prevenção
Esvaziamento regular da bexiga.
Uso profilático de antibióticos em infecções recorrentes (problema da selecção de
estirpes resistentes).
Procedimentos adequados de cateterização.
Cateterização deve ser evitada quando possível e mantida o menos tempo possível.