certificado médico

ATESTADO MÉDICO
Prezado médico atendente:
Por favor, risque com um X a necessidade de assistência médica apresentada pelo viajante:
Necessidade de oxigênio a bordo: Concentrador de oxigênio POC.
A Administração Federal de Aviação (FAA) proíbe o uso de unidades de oxigênio pessoal durante
o voo, porque contém gás comprimido ou oxigênio líquido e são considerados artigos perigosos.
No entanto, recentemente a FAA publicou normas permitindo o uso a bordo de alguns
concentradores de oxigênio portáteis.
Transporta Concentrador de oxigênio Pessoal, Marca do Concentrador2:
_______________________________________________________________________________
Confirmação de passageira gestante maior a 30 semanas de gravidez para voos internacionais e
domésticos.
Outra Condição Médica 3, Qual?_____________________________________________________
1..
Com o intuito de acompanhar este requerimento, é preciso o médico atendente preencher este
formulário ou encaminhar um atestado médico com as informações exigidas aqui. Este documento
deve ser encaminhado ao endereço de correio eletrônico
[email protected] , com uma antecedência mínima de 24 horas
antes da saída do voo para rotas na Colômbia e 48 horas para rotas internacionais. O envio é
indispensável para continuar com o tramite da solicitação do serviço especial.
2.
Confira listado de equipamentos autorizados pela FAA: (link Oxigênio)
http://www.avianca.com/Inicio/Navegacion/ViajaConNosotros/Preparando+el+Viaje/es/ServiciosEsp
eciales.htm
Consulte o Guia médico de autorização para a transportação de viajantes, emitida pela
Aeronáutica Civil no dia 23 de julho de 2008. (Link Condições médicas especiais) ou diretamente
do site da FAA: https://www.faa.gov/about/initiatives/cabin_safety/portable_oxygen/
3.
INFORMAÇÃO GERAL
Nome completo do Passageiro
_______________________________________________________________________________
Número do documento de identidade: Tipo de documento:
_____________________________
______________
Número de confirmação / reserva: Número de voo / data
____________________________________________________
Números telefónicos do passageiro, incluindo código de área ou país:
(____) __________________________________(____) _____________________________
Números telefónicos de um familiar na origem, incluindo código de área ou país:
(____) __________________________________(____) _____________________________
INFORMAÇÃO GERAL
Esta informação deve ser preenchida somente pelo médico atendente do passageiro nas lacunas
aplicáveis.
Idade do Passageiro: __________
Data de início da condição médica relatada: ______dia/______mês/_______ano
Diagnóstico (s):
1._____________________________________________________________________________
2._____________________________________________________________________________
3._____________________________________________________________________________
Tratamento (s) médico (s):
1._____________________________________________________________________________
2._____________________________________________________________________________
3._____________________________________________________________________________
Cirurgia (s) e data da (s) mesma (s):
1._____________________________________________________________________________
2._____________________________________________________________________________
3._____________________________________________________________________________
Condição atual do paciente: seu estado de consciência, pode andar sem auxílio, etc.
_______________________________________________________________________________
Precisa de alguma medicação? Qual?
_______________________________________________________________________________
No caso de precisar oxigênio durante o voo - Para uso de concentrador de oxigênio
POC: _____ LPM, e marca do equipamento
Eu, Dr. (a)____________________________________________________ com registro médico
profissional N°___________________, e N° de documento de identificação ___________ declaro
e certifico para os devidos fins que este paciente está sob meus cuidados e que é apto para fazer
um voo de forma segura, sem precisar de nenhum outro tipo de cuidados médicos durante sua
viagem, inclusive se a duração da viagem resultar maior da prevista ou chegasse a acabar em
algum outro ponto por exigência operacional ou por questões fora do controle da linha aérea ou
surgisse algum outro evento adverso durante o itinerário. Também certifico que o paciente acima
indicado não sofre nenhuma doença infectocontagiosa ou alguma outra que possa ser transmitida
a outros passageiros durante a viagem.
Igualmente, certifico que o paciente está hemodinamicamente estável e não se encontra em
estado crítico, portanto pode viajar em aviões comerciais ser precisar do serviço de uma
ambulância aérea.
Da mesma forma deixo meus dados para qualquer dúvida durante a análise e aprovação por parte
dos médicos da companhia ou de sanidade aeroportuária, responsáveis da autorização final.
Nome completo do médico: _________________________________________________________
Data de emissão certificado: ______dia/______mês/_______ano
Especialidade: ___________________________________________________________________
Endereço: ______________________________________________________________________
Telefone fixo e celular, incluindo código de área ou país: (____)
__________________________________(____) _______________________________________
Instituição onde trabalha: __________________________________________________________
Assinatura e carimbo do médico e/ou da instituição onde trabalha: __________________________
FR-OP301-07
Revisão: junho de 2015