Fisioterapia em Lesão do Ligamento Cruzado Anterior com

Curso de Fisioterapia
Adriana Farah Lima
FISIOTERAPIA EM LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
COM ÊNFASE NO TRATAMENTO PÓS-OPERATÓRIO
Rio de Janeiro
2007
2
ADRIANA FARAH LIMA
FISIOTERAPIA EM LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
COM ÊNFASE NO TRATAMENTO PÓS-OPERATÓRIO
Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao
Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de
Almeida, como requisito para obtenção do título de
Fisioterapeuta.
Orientador: Prof Ms. Oswaldo Cupertino Simões
Filho.
Rio de Janeiro
2007
3
ADRIANA FARAH LIMA
FISIOTERAPIA EM LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
COM ÊNFASE NO TRATAMENTO PÓS-OPERATÓRIO
Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao
Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de
Almeida, como requisito para obtenção do título de
Fisioterapeuta.
Aprovada em: ____/____/2007.
BANCA EXAMINADORA
______________________________________________________
Prof. Ms. Oswaldo Cupertino Simões Filho
______________________________________________________
Prof. Esp. José Diniz Feijóo
______________________________________________________
Prof. Ms. Ricardo Ribeiro
Grau: _________________
4
DEDICATÓRIA
Dedico esta minha vitória alcançada a Deus
por ter me dado forças para sempre perseverar e
nunca desistir, aos meus pais, familiares e amigos
que sempre me apoiaram a chegar aqui.
5
AGRADECIMENTOS
Ao meu querido orientador, Professor
Oswaldo Simões, pelos seus conselhos e aos meus
supervisores de estágios, pois sem eles não teria
aprendido tanto o que é ser uma fisioterapeuta.
6
EPÍGRAFE
“Ninguém ignora tudo. Ninguém sabe tudo.
Todos nós sabemos alguma coisa. Todos nós
ignoramos alguma coisa. Por isso aprendemos
sempre.”
- Paulo Freire -
7
RESUMO
Este trabalho consiste de uma revisão bibliográfica sobre lesão do ligamento cruzado
anterior e seu tratamento fisioterapêutico. O joelho é a maior articulação do corpo, estando
bastante sujeito a lesões, o que contribui para a alta incidência de lesões do ligamento cruzado
anterior. A fisioterapia é um método terapêutico aplicado na recuperação dos pacientes com
este tipo de lesão, submetido a cirurgias. Baseia na utilização de técnicas como cinesioterapia,
eletroterapia, crioterapia e outras técnicas apropriadas para este tipo de lesão. Procurou-se
através desta revisão bibliográfica, uma melhor compreensão das estruturas que compõem a
articulação do joelho, e das suas funções, sendo dando ênfase às lesões, avaliações e
tratamentos do ligamento cruzado anterior. Discutiu-se os métodos indicados pelos autores
pesquisados, formando uma revisão atualizada sobre os tratamentos a serem seguidos.
Palavra-chave: ligamento cruzado anterior, pós-cirúrgico e cinesioterapia.
8
ABSTRACT
This work consists of a bibliographical revision on injury of the crossed ligament
previous and its physiotherapeutic treatment. The knee is the biggest joint of the body, being
sufficiently subject the injuries, what it contributes for the high incidence of injuries of the
crossed ligament previous. The physiotherapy is a therapeutically method applied in the
recovery of the patients with this type of injury, submitted the surgeries. It bases on the use of
techniques as exercise, electrotherapy, ice in the place and others appropriate techniques for
this type of injury. It was looked through this bibliographical revision, one better
understanding of the structures that compose the joint of the knee, and its functions, being
giving emphasis to the injuries, evaluations and treatments of the crossed ligament previous.
One argued the methods indicated for the searched authors, forming a revision brought up to
date on the treatments to be followed.
Key-word: previous, after-surgical crossed ligament and exercise.
9
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 10
CAPÍTULO 1 ANATOMIA DO JOELHO..................................................................... 11
1.1.1 Articulação tibiofemoral............................................................................................. 12
1.1.2 Articulação patelofemoral .......................................................................................... 14
1.1.3 Musculatura extensora do joelho................................................................................ 15
1.1.4 Musculatura flexora do joelho.................................................................................... 17
1.2 Anatomia do LCA........................................................................................................ 18
1.2.1 Biomecânica do LCA ................................................................................................. 19
1.2.2 Mecanismo de lesão.................................................................................................... 20
CAPÍTULO 2 AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA FISIOTERAPÊUTICA ............. 23
2.1 Anamnese ..................................................................................................................... 24
2.1.1 Inspeção ...................................................................................................................... 25
2.1.2 Palpação...................................................................................................................... 27
2.1.3 Amplitude de movimento ........................................................................................... 28
2.1.4 Força muscular ........................................................................................................... 30
2.2 Testes específicos ......................................................................................................... 30
CAPÍTULO 3 RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR..... 34
3.1 Tipos de enxerto........................................................................................................... 36
3.2 Processo de ligamentização......................................................................................... 39
CAPÍTULO 4 TRATAMENTO PÓS-OPERATÓRIO ................................................. 41
4.1 Protocolo de Canavan (2001)...................................................................................... 49
4.2 Protocolo de Kisner (2005) ......................................................................................... 51
CONCLUSÃO.................................................................................................................... 55
REFERÊNCIAS ................................................................................................................ 56
10
INTRODUÇÃO
O Ligamento Cruzado Anterior é um elemento importante da estabilização do joelho.
Á ruptura do Ligamento Cruzado Anterior correlacionam-se lesões meniscais e condrais, com
possíveis implicações funcionais para a articulação.
O tratamento da lesão do Ligamento Cruzado Anterior tem como objetivo principal à
estabilização funcional do joelho, podendo ser conservador ou cirúrgico. Idade fisiológica do
paciente, nível de prática esportiva e lesões articulares associadas são elementos críticos na
escolha da abordagem terapêutica.
A técnica cirúrgica de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior mais comum é o
procedimento ligamentoplastia ou artroscopicamente assistido ou endoscópico usando enxerto
autógeno. Os dois tecidos mais comuns usados para o enxerto autógeno são o enxerto de ossotendão-osso do terço central do tendão patelar, ou enxerto duplo do tendão de um músculo
posterior da coxa (semitendíneo ou semimembranáceo).
O propósito da reabilitação neste pós-operatório de imediato é a diminuição do edema
para iniciar movimentos passivos que trabalhem arco de movimento do individuo, evitar
grandes esforços para não haver nenhum tipo de complicação e no decorrer de sua evolução o
trabalho de fortalecimento isométrico, exercício com resistência e treinamento proprioceptivo
até estar restabelecido completamente e ter alta.
11
CAPITULO 1
ANATOMIA DO JOELHO
Cailliet (1976, pág. 3), relata que o joelho é, provavelmente, a articulação mais
complicada do corpo humano. Isto porque sua função está relacionada à sua estrutura óssea, à
sua atividade muscular integrada e às suas estruturas ligamentares restritas e precisas.
Kapandji (2000, pág. 74), descreve o joelho com uma articulação intermédia do
membro inferior. É, principalmente, uma articulação com só um grau de liberdade – a flexãoextensão –, que lhe permite aproximar ou afastar, mais ou menos, a extremidade do membro à
sua raiz, ou seja, regular a distância do corpo com relação ao chão. O joelho trabalha,
essencialmente, em compressão, pela ação da gravidade.
De forma acessória, a articulação do joelho possui um segundo grau de liberdade: a
rotação sobre o eixo longitudinal da perna, que só aparece quando o joelho está flexionado.
A articulação é formada pela extremidade distal do fêmur e extremidade proximal da
tíbia com os meniscos interpostos, os quais dão simetria à articulação e ajudam a lubrificação.
A articulação é rodeada por ligamentos e músculos. Os seus movimentos são, basicamente,
flexão e extensão com o mínimo de rotação. O joelho do ser humano, diferente daquele dos
primatas inferiores, é capaz de completa extensão (0º) e de flexão superior a 90º. Leve adução
e abdução são fisiologicamente possíveis desde que a tíbia seja completamente estendida
sobre o fêmur.
Para Ellenbecker (2002, pág. 1):
“[...] A própria articulação do joelho é capaz de se mover em seis graus de liberdade:
três translações (ântero-posterior, medial-lateral e proximal-distal) e três rotações
(interna-externa, em varo-valgo e flexão-extensão). Há pouca estabilidade intrínseca
no joelho porque a articulação está localizada nas extremidades de dois braços de
alavanca longo, o fêmur e a tíbia; portanto, a articulação depende muito de estruturas
musculares e ligamentares para sua estabilidade e força. [...]”.
Segundo Ellenbecker (2002, pág. 1), acrescenta que a articulação do joelho, ou
articulação tibiofemoral, é a maior articulação do corpo. É de natureza ginglimóide, ou em
charneira modificada, propiciando grande grau de amplitude de movimento .
Macnicol (2002, pág. 2) diz que a articulação do joelho é sustentada por sua cápsula,
pelos ligamentos e músculos circunjacentes, com a ajuda dos meniscos e da articulação
patelofemoral. A configuração das superfícies articulares femoral e tibial está voltada
principalmente para a sustentação do peso e o movimento de charneira (dobradiça)
12
relativamente não contida, que ocorre entre essas estruturas, está voltada para a velocidade de
movimento.
Winkel (2001, pág. 11) afirma que:
“[...] a estabilidade do joelho é uma condição imprescindível para o perfeito
funcionamento da articulação. A estabilidade é assegurada por estruturas dotadas de
função estática e dinâmica. A cápsula articular, os ligamentos, os meniscos, os ossos
o peso corporal são elementos responsáveis pela estabilidade estática, enquanto os
músculos e tendões asseguram a estabilidade dinâmica. [...]”.
Rasch (1991, pág.146), afirma que investigadores finlandeses recentemente que em
homens e mulheres a articulação do joelho é o local mais comum de lesão desportiva que
requer cirurgia, e que a freqüência em mulheres é significativamente mais alta que em
homens.
Figura A – art. do joelho; Organização das fibras do ligamento lateral medial na posição estendida.
Figura B – Art. do joelho; Organização das fibras do ligamento lateral medial na posição flectida.
Sobotta – Volume 2 (2000, pág. 289)
1.1.1. ARTICULAÇÃO TIBIOFEMORAL
Ellenbecker (2002, pág. 2), afirma que a articulação tibiofemoral é a articulação entre
o fêmur distal e a tíbia proximal. As superfícies de descarga de peso do fêmur são convexas, e
os côndilos medial e lateral assimétricos localizam-se na extremidade distal do fêmur. Os
côndilos se fundem anteriormente, criando um sulco troclear côncavo, em que a patela está
posicionada de forma articulada. Posteriormente, os côndilos estão separados pela incisura
intercondilar. Os côndilos do fêmur são convexos tanto no plano frontal como no plano
sagital.
Segundo Winkel (2001, pág 12): “As faces articulares da articulação fêmoro-tibial são
formadas pela extremidade inferior do fêmur e pela extremidade superior da tíbia. Elas não se
13
situam sobre um eixo retilíneo, em nenhum dos três planos de corte (sagital, frontal e
transversal)”.
Ellenbecker (2002, pág. 2), a superfície articular do côndilo medial é maior que a
superfície de contato do côndilo lateral. A altura da parede do côndilo lateral é maior ao longo
do sulco troclear, auxiliando na prevenção da subluxação lateral da patela. Correspondendo às
superfícies articulares do fêmur, há dois platôs côncavos e assimétricos na tíbia proximal. Os
platôs tibiais lateral e medial estão separados por duas espinhas chamadas eminências ou
tubérculos lateral e medial. Existem incongruências e assimetrias entre os platôs tibiais e
medial e lateral. Primeiro, a superfície de contato do platô tibial medial é 50% maior que a
superfície de contato do platô lateral. Segundo, o platô lateral é côncavo no plano frontal e
convexo no plano sagital. É essa incongruência que possibilita a ocorrência de vários
movimentos distintos na articulação tibiofemoral. O movimento no joelho pode ser
caracterizado como uma combinação de rolamento, deslizamento e rotação.
Segundo Hall (1993, pág. 120):
“Os côndilos medial e lateral da tíbia e do fêmur articulam-se para formar uma
articulação bicondilar. Pela sua proximidade, estas duas articulações condilares
funcionam como uma única articulação do tipo dobradiça. Os côndilos da tíbia,
conhecidos como platôs tibiais, formam suaves depressões separadas por uma região
conhecida como eminência intercondilar. Os côndilos medial e lateral do fêmur
diferem em tamanho, forma e orientação, o que faz com que o fêmur rode
discretamente no sentido medial sobre a tíbia, enquanto o joelho é movido até a
extensão completa. Este fenômeno foi descrito como um mecanismo de parafuso. A
extensão completa é a posição de maior estabilidade do joelho”.
Winkel (2001, pág. 12), afirma que a articulação tibiofemoral representa uma
combinação de articulação esférica com articulação em dobradiça; por conseguinte, os seus
movimentos são realizados sobre dois eixos:
_sobre um eixo transversal que se localiza no plano frontal; sobre este eixo são
executados os movimentos de flexão e extensão no plano sagital;
_um eixo longitudinal que se situa no plano sagital, sobre o qual se realizam os
movimentos de rotação interna e externa, dentro do plano transversal.
A mobilidade da articulação fêmoro-tibial é altamente complexa, consistindo numa
combinação de movimentos realizados simultaneamente nas diversas partes da articulação do
joelho, afirma Winkel (2001, pág. 14).
14
Artrocinemática da articulação tibiofemoral
Ellenbecker (2002, pág. 20)
1.1.2. ARTICULAÇÃO PATELOFEMORAL
Ellenbecker (2002, pág. 2), a articulação patelofemoral é a articulação entre a patela e
o fêmur. A patela caracteriza-se como um osso sesamóide triangular. Anteriormente, a patela
é minimamente convexa em todas as direções. Distalmente, a patela tem forma de “V” e está
circundada pelo tendão infrapatelar. A margem lateral da patela é mais delgada que a margem
medial. Não obstante, as duas margens firmam as inserções da sinóvia, cápsula articular e
expansão do quadríceps.
Para Rasch (1991, pág. 121):
“A articulação patelofemoral consiste na articulação da patela, envolvida pelo
tendão patelar, com os côndilos femorais. A função primária da patela é aumentar o
ângulo de inserção do tendão patelar na tíbia, melhorando, assim, o desempenho dos
quatro músculos que compõem o quadríceps na extensão do joelho. A patela protege
parcialmente a face anterior do joelho”.
Winkel (2001, pág. 26), descreve que a patela é praticamente exclusiva dos
vertebrados; ela se encontra incluída no tendão dos músculos extensores do joelho. O seu
núcleo de ossificação aparece entre o 2º e o 4º ano de vida. Alguns indivíduos apresentam
dois centros de ossificação, os quais se fundem rapidamente. Na ausência de fusão forma-se a
patela bífida congênita.
Ellenbecker (2002, pág. 2), diz que o próprio sulco articula-se com as facetas da patela
em toda amplitude de movimento do joelho. A superfície retropatelar se compõe de sete
facetas, quatro no lado medial e três no aspecto lateral. Geralmente as facetas mediais são
mais convexas e menores que as facetas laterais, que não só são maiores, mas também mais
côncavas.
15
Winkel (2001, pág. 26 e 27), afirma que podemos distinguir as seguintes variantes de
facetas articulares da patela:
Tipo I: duas facetas de tamanho quase idêntico.
Tipo II: a faceta medial é côncava e menor que a faceta lateral (externa); esta é a variedade
mais comum.
Tipo III: faceta interna pequena e achatada.
Tipo IV: faceta interna pequena e convexa (hipoplasia).
Tipo V: patela em forma de “chapéu de caçador”.
Ellenbecker (2002, pág. 2), a zona de contato nos aspectos lateral e medial do fêmur
move-se distalmente, no sentido ântero-posterior ,à medida que prossegue a flexão. Além de
melhorar a eficiência do quadríceps durante os 30º finais de extensão, a patela também
funciona como guia para o tendão do quadríceps, diminui o atrito do mecanismo do
quadríceps, controla a tensão da cápsula do joelho e funciona como um escudo protetor para a
cartilagem do fêmur. É essencial que a patela tenha um trajeto muito favorável, para uma
biomecânica normal. O trajeto da articulação patelofemoral é considerada normal se o ápice
da patela está centrado no sulco troclear do fêmur, ao longo de todos os graus de flexão.
Winkel (2001, pág. 27), complementa que os movimentos da articulação
patelofemoral acompanham os movimentos da articulação tibiofemoral.
1.1.3. MUSCULATURA EXTENSORA DO JOELHO
Ellenbecker (2002, pág. 10), os quatro extensores do joelho, consiste em reto da coxa,
vasto intermédio, vasto lateral e vasto medial são coletivamente conhecidos como quadríceps
femoral.
Segundo Winkel (2001, 27): “As pesquisas eletromiográficas levaram à determinação
do percentual que cabe aos diversos músculos que compõem o músculo quadríceps femoral,
em relação à força total disponível para o movimento de extensão do joelho: m. reto anterior,
m. vasto externo, m. vasto intermédio, m.vasto interno e m. vasto interno oblíquo”.
Ellenbecker (2002, pág. 10) diz que o ligamento da patela (também conhecido como
ligamentum patellae, tendão patelar e tendão infrapatelar) é a extensão do complexo muscular
do quadríceps desde o pólo inferior da patela até a tuberosidade da tíbia, na parte ânteroposterior.
16
Dangelo e Fattini (2004, pág. 213):
Músculo
Reto da coxa
Vasto medial
Vasto lateral
Vasto intermédio
Origem
Espinha
ilíaca
anterior
inferior e borda do acetábulo
Linha intertrocantérica e
lábio medial da linha áspera
Face anterior do trocânter
maior e lábio lateral da linha
áspera
Faces anterior e lateral do
corpo do fêmur
Inserção
Por tendão único, nas bordas
proximais e laterais da patela
e, por meio de ligamento
patelar e retináculos da
patela, na tuberosidade da
tíbia
Músculo da coxa; após a remoção da fáscia lata até o trato iliotibial; vista anterior.
Sobotta – Volume 2 (2000, pág. 310)
Segundo Dangelo e Fattini (2004, pág: 213), o tendão de inserção destas porções do
músculo quadríceps da coxa é o mesmo que serve à inserção do músculo reto da coxa, já
descrito. O ligamento patelar, que se estende do ápice da patela à tuberosidade da tíbia, é, na
verdade, a extremidade distal do tendão do quadríceps. Este tendão emite fortes expansões
fasciais, os retináculos medial e lateral da patela, que unem seus lados e o ligamento patelar
aos côndilos femorais e tibiais e ajudam a formar a cápsula da articulação do joelho.
O quadríceps é um poderoso extensor da perna. O reto da coxa pode ser bi-condilar é
também um flexor da coxa.
Segundo Winkel (2001, pág. 27 e 28), na fase final do movimento de extensão ativa, o
músculo tensor da fáscia lata contribui com 0,5% da força total dos extensores.
Os exames eletromiográficos demonstram que todos os músculos integrantes do
17
músculo quadríceps femoral participam ativamente dos movimentos de extensão, mas o seu
grau de atividade depende sempre do grau de flexão do joelho em dado momento. A atividade
dos músculos vasto interno e vasto externos é maior entre 0 e 15 e entre 60 e 90 graus de
flexão.
1.1.4. MUSCULATURA FLEXORA DO JOELHO
Ellenbecker (2002, pág. 12), os principais flexores do joelho consiste em três grandes
músculos femorais, coletivamente conhecidos como músculos isquiotibiais da coxa: bíceps
femoral, semitendíneo e semimenbranáceo. Os músculos isquiotibiais atravessam tanto a
articulação do joelho como a do quadril e, portanto, têm função não apenas como flexores do
joelho, mas também extensoras do quadril.
Dangelo e Fattini (2004):
Músculos
Bíceps femoral
Origem
Inserção
Cabeça longa –tuberosidade
isquiática da pelve.
Cabeça curta – fêmur, lábio Lateral da cabeça da fíbula.
lateral da linha áspera.
Semitendíneo
Semimenbranáceo
Porção
superior
da Superfície lateral da tíbia e
tuberosidade isquiática.
na fáscia profunda da perna.
Tuberosidade isquiática.
Tuberosidade da tíbia
Músculos da coxa; Após a remoção parcial dos músculos glúteos máximo e médio.
Sobotta – Volume 2 (2000, pág. 319)
18
Dangelo e Fattini (2004, pág. 215), na flexão da perna ela pode tocar a face posterior
da coxa, sendo a extensão o retorno do segmento de qualquer grau de flexão. A extensão é,
obviamente, menos ampla.
Outros músculos que compõem a flexão do joelho são: gastrocnêmio, poplíteo e o
trato iliotibial.
1.2. ANATOMIA DO LCA
Strobel e Stedtfeld (2000, pág. 10), relatam que o ligamento cruzado anterior (LCA)
origina-se de uma área elíptica, com aproximadamente 15-20 mm de comprimento na
superfície póstero-medial do côndilo femoral lateral. Passa ventral, caudal e medialmente à
área intercondilar anterior da tíbia, onde se insere entre as fixações anteriores dos meniscos.
Tria (2002, pág. 20), diz que o ligamento é intra-articular, porém extra-sinovial. A
sinóvia do joelho reveste os dois ligamentos cruzados, isolando-os do líquido sinovial. Uma
simples ruptura do revestimento sinovial pode levar à destruição da integridade do ligamento
pela exposição ao ambiente líquido e, também, por comprometer o aporte vascular, o qual
parece estender-se desde o revestimento até a parte interna do ligamento.
Strobel e Stedtfeld (2000, pág. 10), são reconhecidos duas subdivisões funcionais do
ligamento: fibras ântero-posterior e fibras póstero-mediais.
Como afirma Tria (2002, pág. 20):
“[...] Estes nomes descrevem a posição anatômica de cada feixe a partir do côndilo
femoral até a superfície do platô tibial. O feixe póstero-lateral origina-se da face
posterior da origem femoral oval e se insere na face lateral da área de inserção tibial.
Este feixe é maior e significativamente mais forte que ântero-medial. O feixe ânteromedial origina-se a partir da origem femoral anterior e se insere no lado medial da
inserção tibial. Os feixes formam uma espiral entre si e possibilitam a rotação
tibiofemoral por toda a amplitude de movimento do joelho. [...]”.
Tria (2002, pág. 20), complementa que os dois feixes têm origem no côndilo femoral
lateral e de dirigem distalmente e medialmente até se inserirem na superfície do platô tibial.
Strobel e Stedtfeld (2000, pág. 10), em seu curso de aproximadamente 3 cm, as fibras
se entrelaçam de tal maneira que vêm a formar uma área de inserção triangular na área
intercondilar anterior. Neste local, as fibras ântero-mediais mais longas situam-se
anteriormente e as póstero-laterais, mais curtas, posteriormente. No joelho estendido, as fibras
ântero-mediais originam-se da parte mais superior da área de inserção femoral do LCA,
enquanto as fibras póstero-laterais originam-se da parte mais inferior.
Tria (2002, pág. 20), afirma que o aporte sangüíneo do ligamento origina-se
principalmente a partir do lado femoral, através do vaso genicular médio, o qual se ramifica a
19
partir da artéria poplítea ao nível da linha articular. Como o suprimento sangüíneo é muito
dependente de um lado, as rupturas da substância média do ligamento comumente levam à
morte do ligamento por meio do comprometimento vascular e à perda da integridade
estrutural das fibras de colágeno.
Articulação do joelho; em flexão de 90º, após a remoção da cápsula articular e dos ligamentos laterais.
Sobotta – Volume 2 (2000, pág. 288)
1.2.1. BIOMECÂNICA DO LCA
Tria (2002, pág. 27), demonstrou que os ligamentos do joelho são fisiologicamente
ativos e exibem comportamento mecânico complexo. A estabilização que eles proporcionam é
dependente do comportamento biomecânico próprio para orientar, em grande parte, a
movimentação do joelho nas cargas baixas aplicadas, enquanto servem para restringir a
movimentação excessiva em cargas mais elevadas. Nesta função, eles auxiliam outras
estruturas articulares na proteção dos tecidos moles periarticulares durante as movimentações
normais e patológicas do joelho.
Carril (2001, pág. 162), afirma que os ligamentos cruzado anterior e posterior formam
o que se denomina pivô central do joelho, cuja função é garantir a estabilidade ânteroposterior deste e, junto aos ligamentos laterais, a estabilidade rotatória em extensão.
É uma das lesões traumáticas mais freqüentes desta articulação e pode vir associada a
lesão dos ligamentos laterais e dos meniscos, sobretudo nos casos em que se produz uma
rotação do tronco em relação às extremidades inferiores.
Ellenbecker (2002, pág. 20), afirma que o LCA auxilia no controle dos seis graus de
20
liberdade do movimento do joelho. Ao avaliar as propriedades biomecânicas de ligamentos
humanos, procuramos determinar a rigidez linear e a resistência máxima à tração. Rigidez é a
resistência oferecida a cargas externas por uma amostra ou uma estrutura ao se deformar; e
resistência máxima à tração é a aplicação de carga e concomitante alongamento entre as
extremidades clampeadas de uma amostra, registrados durante o teste de tração.
Pereira (2004), afirma que em estudo a resistência do LCA varia conforme a idade.
Uma análise da resistência do LCA em grupos de idade diferente verificou que o grupo mais
jovem (20 a 35 anos / 2160 ± 157 N) apresentou resistência 50% maior que o 2º grupo (40 a
50 anos / 1503 ± 83 N) e três vezes maior que o terceiro grupo (60 a 97 anos / 658 ± 129 N).
O LCA suporta carga de aproximadamente 2500 N em adultos jovens e em atividades
diárias recebe carga de somente 20% do seu limite de resistência máxima.
Tria (2002, pág. 28), o LCA serve a uma função altamente especializada na orientação
da mobilidade do joelho, que é vital para a estabilidade articular e para a manutenção da
função normal do joelho e da cinemática total. O LCA restringe a translação anterior
excessiva da tíbia e também serve para limiar as rotações tibiais em varo-valgo e axial do
joelho.
Smillie (1980, pág. 207): “[...] Mas as funções dos ligamentos medial e lateral,
cruzado anterior e posterior, juntamente com a cápsula, estão tão intimamente correlacionados
para a manutenção da integridade e estabilidade da articulação, que é difícil atribuir uma
função ou funções específicas a qualquer um dos ligamentos em particular”.
1.2.2. MECANISMO DE LESÃO
Macnicol (2002, pág. 90 e 91), lacerações de LCA apresentam-se aguda ou
cronicamente e, na lesão aguda, os outros ligamentos do joelho podem estar clinicamente
normais. Amis e Scammell (1993) verificaram que o deslocamento anterior da tíbia, suficiente
para promover a ruptura do LCA, deixará os ligamentos colaterais sem estiramento, embora
ocorra estiramento das estruturas póstero-laterais. Uma desaceleração sem contato físico e
uma súbita torção interna do joelho podem também causar ruptura “isolada” do LCA; o
paciente vivencia uma sensação de estalido em aproximadamente metade dos casos.
Hiperflexão com a tíbia na posição de rotação interna pode romper um ou ambos os cruzados,
e a hiperextensão forçada causará laceração do LCA em grau variável de gravidade. Ocorrem
lesões combinadas em decorrência de impacto sobre o lado do joelho; as estruturas colaterais
21
mediais sofrem laceração, seguida pelo LCA que se angula contra o côndilo lateral do fêmur.
Podem ocorrer lesões associadas aos meniscos, subluxação patelar e fraturas osteocondrais.
Tria (2002, pág: 163), explica que o LCA é o restritor primário do deslocamento
anterior da tíbia sobre o fêmur. O LCA tem também como função primária a prevenção da
hiperextensão do joelho e sua função secundária é controlar a estabilidade em varo / valgo e
rotacional do joelho. Os restritores secundários da translação tibial anterior são o trato
iliotibial (TIT), o ligamento colateral medial (LCM) e o ligamento colateral lateral (LCL),
assim com as cápsulas medial e lateral, com o LCA intacto. Os restritores secundários
somente contribuem com 3% da resistência à translação tibial anterior. A ausência do LCA
causa instabilidade multiplanar do joelho, que se torna aparente durante atividades como
corrida, salto, corrida com mudança de direção e manobras de desaceleração.
Rasch (1991, pág. 152), explica que as entorses do joelho resultam de movimentos que
ultrapassam os limites normais da articulação. Quando forçados além dessa restrição natural,
os ligamentos podem ser submetidos a uma tensão superior a seu limite elástico (o ponto
depois do qual ocorre lesão, ou deformação, permanente), colocando-os na região plástica de
sua curva de carga-extensão. O resultado é uma deformação permanente dos ligamentos, cuja
magnitude depende da força aplicada. No joelho, a entorse ligamentosa pode ocorrer em
qualquer direção de movimento. No tipo talvez mais comum de lesão do joelho,
freqüentemente visto no campo de futebol americano, o pé é fixado e o fêmur gira
medialmente com referência à tíbia, que ao mesmo tempo gira lateralmente.
Todo o joelho é deslocado medialmente, resultando em tensão ligamentosa medial.
Quando a força é continuada, o ligamento cruzado anterior, e por fim, o cruzado posterior são
submetidos à tensão.
Carril (2001, pág. 162), afirma que lesões de LCA geralmente atinge pessoas jovens
que praticam algum tipo de esporte (seja de forma habitual ou esporádica), sendo sempre
maior a incidência em homens que em mulheres.
Winkel (2001, pág. 72), quando a articulação apresenta uma mobilidade anormal.
Trata-se, portanto, de um fenômeno tridimensional, a ser verificado em três planos, graças ao
exame funcional da articulação:
_plano frontal (varismo e valgismo),
_plano transversal (rotação interna e externa),
_plano sagital (subluxação da extremidade superior da tíbia para diante ou para trás).
22
Winkel (2001, pág. 72), continua afirmando que o grau de instabilidade é expresso em
graus de 1+ a 3+. No grau 1, a mobilidade anormal da tíbia em relação ao fêmur não
ultrapassa 0,5 cm; no 2º grau, a mobilidade anormal é da ordem de 0,5 a 1 cm; no grau 3+ ,
ela é superior a 1 cm. A determinação exata da gravidade da lesão só pode ser documentada
pela radiografia. A presença de dor ou de derrame no período pós-traumático dificulta, às
vezes, o exame funcional da articulação.
Winkel (2001, pág. 73), Mesmo após a punção da hemartrose, pode a dor local tornar
o exame quase impraticável. Nos casos deste tipo, recomenda-se realizar o exame,
completado ou não pela radiografia, seja sob anestesia, seja durante a artroscopia.
23
CAPÍTULO 2
AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA FISIOTERAPÊUTICA
Segundo Macnicol (2002, pág. 17), o exame cuidadoso do joelho é essencial, antes
que sejam sugeridos testes adicionais ou que seja marcada uma artroscopia ou
ligamentorrafia. Muito freqüentemente, a história sugere o diagnóstico. Se os aspectos físicos
forem definidos com precisão, o diagnóstico poderá ficar estabelecido. A atenção aos detalhes
do exame também pode evitar que o paciente passe por um número desnecessário de
investigação, e vai permitir que o examinador se sinta razoavelmente confiante com relação à
forma de tratamento que provavelmente obterá êxito.
Hall (1993, pág. 286 e 287), conhecimentos básicos de anatomia humana e de
princípios mecânicos fornecem a base essencial para um analista criterioso do movimento
humano. O conhecimento completo de uma habilidade motora, de uma técnica ou do padrão
do movimento a ser analisado também é desejável. Da mesma importância é o conhecimento
do protocolo apropriado ou de um processo para conduzir a análise do movimento. Conduzir a
análise verdadeira requer a capacidade de observar efetivamente e registrar as informações
sobre o movimento em questão. Uma vez que as observações forem feitas, o analista emprega
sua capacidade analítica e seu conhecimento. Porém, para uma análise ser significativa para
alguém além do analista, são necessárias divulgações das habilidades.
Ellenbecker (2002, pág. 25), acrescenta que um exame abrangente de um indivíduo
com suspeita de lesão das estruturas ligamentares do joelho é o passo inicial no processo de
tratamento e reabilitação integrais. O conhecimento de anatomia e da biomecânica da
articulação do joelho tem importância fundamental, do mesmo modo que o conhecimento das
demandas e também dos padrões motores específicos para as modalidades esportivas.
Sullivan (1993, pág. 66), afirma que há três propósitos primários da avaliação da
fisioterapia musculoesquelética são: (1) a identificação da lesão específica responsável pela
queixa principal da dor e dos danos funcionais, (2) a avaliação da integridade e desempenho
dos tecidos e estruturas envolvidos, e (3) a determinação da capacidade funcional do paciente
durante as atividades ocupacionais e recreacionais diárias.
O reexame periódico do sinal comparável, o estado funcional dos tecidos e as
habilidades funcionais gerais do paciente fornecem uma medida mais objetiva do progresso,
que a medida dos sintomas do paciente. Os sintomas podem flutuar amplamente em termos de
24
freqüência, intensidade, localização e correlação com a atividade. As influências psicológicas,
culturais e ambientais do paciente podem afetar a percepção do comportamento e intensidade
dos sintomas. Apenas os sintomas podem ser um indicador ilusório do sucesso terapêutico, ao
lida com lesões mecânicas do sistema musculoesquelético.
2.1. ANAMNESE
Macnicol (2002, pág, 17), é sempre útil seguir uma rotina ao coletar uma história ou
conduzir um exame. Já no início, determine se os testes dinâmicos de andar, agachar e andar
com “ginga de pato” devem ser solicitados antes ou depois do exame do paciente na mesa. O
paciente pode deambular com claudicação a qual poderá ser causada por sintomas no joelho,
ou por enfraquecimento muscular.
Hall (1993, pág. 286):
“O processo de observação visual é o mais freqüentemente utilizado na abordagem
metodológica para analisar a mecânica do movimento humano. Baseados na
informação adquirida ao observar um atleta executando uma prova, um paciente
descendo uma rampa ou um aluno experimentando uma lição nova, treinadores,
médicos e professores formulam, diariamente, julgamentos e recomendações”.
Ellenbecker (2002, pág. 25), acrescenta que a avaliação começa com uma história
clínica completa do paciente, consistindo na avaliação inicial de qualquer lesão
musculoesquelética.
Sullivan (1993, pág, 66), explica estes propósitos da avaliação musculoesqueléticas.
O primeiro propósito da avaliação origina-se do fato de que a dor é comumente a
razão primária pela qual um paciente busca o tratamento. A meta inicial consiste em
identificar a fonte da dor ao executar testes com provas (aplicação de forças externas
controladas, para a imposição de uma carga interna) aos tecidos e estruturas isoladas que
sabidamente são capazes de causar os sintomas do paciente. Maitland descreve esse processo
em relação ao exame das articulações, como a identificação de um sinal comparável. O sinal é
o resultado do teste com provas, ou seja, dor, sensibilidade, restrição de movimento, ou
espasmo muscular. O sinal deve corresponder aos sintomas do paciente. Ele é causado como
um indicador da eficácia do tratamento, pelo seu reexame após o tratamento.
O segundo propósito do exame é a avaliação da integridade e do estado funcional dos
tecidos e estruturas envolvidos. Os tecidos do corpo se combinam para formar uma estrutura
que desempenha uma função. O profissional examina a estrutura, para avaliar sua capacidade
de desempenhar seu “papel”.
25
O terceiro propósito é a avaliação das habilidades funcionais do paciente durante as
atividades da vida diária, tarefas ocupacionais, e atividades de lazer. A última meta da prática
da fisioterapia é a restauração do máximo estado funcional do paciente, conforme permitem a
integridade e desempenho dos tecidos e estruturas do corpo.
Ellenbecker (2002, pág. 26), afirma que a identificação da localização e da intensidade
da dor é sempre incluída no exame subjetivo.
A escala de dor analógica usando o índice basal de “0” (ausência de dor) e “10” ( a
pior dor já sentida) permite que o examinador valorize os sintomas do seu paciente e
possibilita uma comparação nas reavaliações e nas sessões terapêuticas.
A escala de Lysholm é comumente utilizada em pacientes com lesões ligamentares do
joelho. Essa escala usa subtítulos para instabilidade, dor, independência na marcha e padrões
motores nas atividades gerais da vida diária. Esse procedimento é de fácil aplicação nos
pacientes e pode ajudar em resultados de pesquisa para pacientes com lesões ligamentares do
joelho.
Finalmente, no paciente pós-operatório, é importante que seja obtida informação do
paciente no que tange ao procedimento cirúrgico exato realizado, e também se houve
necessidade de qualquer outro procedimento adicional para tratamento do menisco ou de
ligamento secundário, ou ainda de estruturas capsulares de sustentação. É recomendável uma
relação bastante próxima com o cirurgião que encaminhou o paciente; também é importante o
acesso ao prontuário cirúrgico.
2.1.1. INSPEÇÃO
Sullivan (1993, pág. 81), descreve que dentro da inspeção devemos fazer a avaliação
postural corporal total. Realiza essa etapa com o paciente de pé para impor uma carga de
sustentação do peso sobre o corpo.
Uma avaliação triplanar é conduzida para todos os segmentos corporais, articulações e
diáfises. A avaliação triplanar refere-se à inspeção visual das partes corporais nos planos
sagital, coronal e horizontal. A inspeção deve ser realizada a partir das vistas anterior,
posterior e lateral.
Um fio de prumo deve ser utilizado para o estabelecimento de um ponto de referência
central, objetivando a inspeção de cada vista.
26
Macnicol (2002, pág. 18 e 19), observa o joelho na inspeção tanto pela frente como
por trás, é um primeiro passo lógico no processo de exame. Devemos observar o aspecto da
pele, a presença de cicatrizes e seu comprimento / largura, a presença de aumento de volume e
o volume do músculo quadríceps. Contusões e equimoses podem indicar o local e a gravidade
de uma lesão, e se ocorreu ruptura de uma hemartrose nos tecidos, causando um inchaço mole
e indefinido, poderemos suspeitar de lacerações significativas de ligamento ou cápsula.
O joelho cronicamente lesionado ou inflamado exibirá uma clássica inversão do
contorno, visto que os músculos da coxa sofrem gradual atrofia, enquanto que o invólucro
sinovial e capsular dilata-se, em razão da presença de líquido ou da hipertrofia sinovial.
Afirmando Ellenbecker (2002, pág. 26):
“Tanto na lesão aguda como na crônica do joelho, podemos obter um significado
conjunto de informações simplesmente pela observação visual da postura de
descarga de peso dos ângulos anterior, posterior e lateral. Podem ser observados
fatores gerais de alinhamento das extremidades inferiores, como joelho varo e valgo,
genu recurvatum e parâmetros dos pés e tornozelos. Além disso, pode ser feita uma
comparação bilateral da circunferência dos quadríceps e dos tríceps surais; o
examinador também pode obter uma idéia inicial da localização e da extensão do
derrame articular. Finalmente, a capacidade do paciente em sustentar o peso na
extremidade lesionada é avaliada por sua postura, pela diferença de
comprometimento dos membros inferiores e pela postura do tronco”.
Sullivan (1993, pág. 81), a circunferência do membro. Meça, para a avaliação da
atrofia e edema. A circunferência do membro deve ser medida a intervalos regulares ao longo
do eixo longitudinal da parte do corpo. Uma protuberância óssea é usada como um marco
reprodutível para a reavaliação do estado do paciente.
Macnicol (2002, pág. 20) acrescenta a medida da circunferência máxima da
panturrilha nas duas pernas; isso pode indicar se a perna toda está fraca, e não apenas a coxa.
Sullivan (1993, pág. 81) continua observando que devemos avaliar o edema de tecido
mole. Avalia quanto ao edema de tecido mole extra-articular.
Efusão articular. Avalia quanto ao edema articular intra-capsular.
Ellenbecker (2002, pág. 27): “As localizações típicas para derrames articulares após a
lesão de ligamentos do joelho são na bolsa suprapatelar, ao longo das linhas articulares medial
e lateral, e posteriormente na fossa poplítea (cisto de Baker)”.
Estado da pele. Observa a possível presença da pele seca ou úmida, formação de calos,
descamações, alterações de cor, distribuição dos cabelos e uniformidades do aspecto. Sullivan
(1993, pág. 81)
Ellenbecker (2002, pág. 27), é importante uma quantificação objetiva das
circunferências utilizando uma fita métrica, para que sejam obtidos valores basais tanto para o
derrame articular como para a atrofia do membro.
27
Macnicol (2002, pág. 20), enfatiza a importância de um exame integral apropriado dos
dois membros – o lesionado e o normal. A perna contralateral é a base a partir da qual o
examinador deverá trabalhar, e o joelho deve ser comparado ao joelho contralateral durante o
exame. Freqüentemente, podem ser observadas leves anormalidades bilaterais do
funcionamento, secundárias à compleição do paciente e à estrutura dos joelhos. Essas
anormalidades devem ser aceitas como “normais” para o paciente em questão.
2.1.2. PALPAÇÃO
Ellenbecker (2002, pág. 27), inicia explicando que no exame de um paciente com
lesão no joelho, as áreas mais dolorosas devem ser palpadas por último, não em primeiro
lugar. Se na avaliação do nível de dor do paciente as áreas mais sensíveis foram palpadas em
primeiro lugar, isso poderá mascarar áreas menos envolvidas, fazendo com que o paciente
fique apreensivo durante o desenrolar do exame.
Macnicol (2002, pág. 21) complementa que um modo de ampliar o quadro fornecido
pela história obtida, pela compleição geral do paciente e pelo aspecto do joelho problemático
consiste em “sentir” a temperatura e textura da pele e o tônus do músculo quadríceps.
Problemas inflamatórios podem causar aumento de calor, podem ser observados efusões em
grau variável. Portanto, o joelho inchado pode ser, principalmente, resultante de uma
hipertrofia sinovial, de uma hemartrose ou efusão, ou uma combinação desses problemas.
No ponto de vista de Sullivan (1993, pág. 82), se avalia na palpação quanto à
sensibilidade, flexibilidade e densidade do tecido mole – inclusive pele, fáscia músculos,
ligamentos e tendões. Aplique forças palpatórias paralela e perpendicularmente ao eixo
longitudinal da estrutura. Examine em busca de sensibilidade e massas na linha articular.
Edemaciamentos devem ser registrados, e será efetuada uma diferenciação entre
edema e efusão.
Macnicol (2002, pág. 21) diz que: “Edemas podem ser localizados ou generalizados,
ocorrendo comumente sobre a linha articular lateral, em relação à patela, fossa poplítea e
originando de músculos como o semimembranoso e o grupo da pata de ganso, se o edema for
discreto. [...]”.
Deve ser avaliada a temperatura da pele, usando o dorso da mão que faz a palpação
sobre lesões ou membros distais. Sullivan (1993, pág. 82).
28
2.1.3. AMPLITUDE DE MOVIMENTO
Ellenbecker (2002, pág. 28), descreve que a documentação da amplitude de
movimento (ADM) do joelho faz-se necessária, tanto para estabelecer os volumes basais da
ADM como para identificar pacientes que necessitam de ênfase especial na recuperação da
ADM após lesão ou cirurgia. A literatura relata variação considerável na ADM do joelho. Os
valores para a extensão do joelho variam de 0º até 5 a 10º de recurvatum ou hiperextensão, e
de 135 a 160º de flexão do plano sagital.
Sullivan (1993, pág. 82) descreve a avaliação da amplitude de movimento em ativa e
passiva avaliando quanto à contribuição primária e secundária da (s) articulação (ões) para o
problema. Observa a presença de padrões capsulares versus não-capsulares de restrição dos
movimentos.
Observa a sensação terminal e resposta à dor durante a amplitude de movimento
passiva ao aplicar superpressão e avalia os movimentos articulares acessórios, sua sensação
terminal e a resposta à dor.
Ellenbecker (2002, pág. 28), concorda com Sullivan quando descreve que os
movimentos passivos e as “percepções ao final do movimento”. Percepção final do
movimento foi descrita por Cyriax e como a sensação transmitida às mãos do examinador nos
pontos mais extremos da amplitude de movimento. A descrição mais comum de percepções
finais na articulação tibiofemoral para a flexão é de aproximação de tecido mole, enquanto a
percepção final para extensão e rotação medial e lateral da tíbia com relação ao fêmur é de
estiramento de tecido ou capsular.
O uso de um goniômetro universal padronizado para medir a ADM da articulação do
joelho foi objeto de análise crítica e de estudo. Os resultados de confiabilidade
interexaminadores resultaram em coeficientes de correlação intraclasse de 0,99 para flexão e
0,98 para extensão, enquanto se chegou a uma confiabilidade interexaminadores de 0,90 para
a flexão e 0,86 para a extensão.
Cipriano (2001, pág. 304 e 305), os testes de amplitude de movimento para flexão e
extensão.
Teste para flexão: com o paciente na posição de pronação e com a perna estendida,
colocar o goniômetro no plano sagital com o centro na articulação do joelho. Instruir o
paciente para flexionar a perna tanto quanto possível enquanto a acompanha com um braço do
goniômetro.
29
Amplitude normal: 141° ± 6,5º ou mais a partir da posição 0 ou neutra.
Músculos envolvidos na ação: bíceps da coxa, semimembranoso, semitendinoso, grácil,
sartório, poplíteo, gastrocnêmio e plantar.
Colocação do goniômetro para medir o movimento de flexão do joelho
Marques (1997, pág. 34)
Teste para extensão: com o paciente sentado e com o pé sobre o solo, colocar o
goniômetro no plano sagital com o centro na articulação do joelho. Instruir o paciente para
estender a perna tanto quanto possível enquanto a acompanha com um braço do goniômetro.
Observar que nós estamos começando com a perna em 90º de flexão e queremos que o joelho
estenda-se à posição 0 ou neutra.
Amplitude normal: 0 a -2º.
Músculos envolvidos na ação: reto da coxa, vasto medial, vasto intermédio e vasto lateral.
Extensão ao máximo que o paciente consegue e a colocação do goniômetro
Ciprinao (2001, pág. 305)
30
2.1.4. FORÇA MUSCULAR
Sullivan (1993, pág. 82) conduz uma completa avaliação da força, através da
resistência manual ao segmento corporal sob exame. Observando a promoção da dor a partir
da resistência manual aplicada aos tecidos contráteis.
Avalia no geral a força dos segmentos corporais relacionando à área que apresenta a
lesão primária. Caso sejam identificadas deficiências, efetua avaliação mais minuciosa.
Observa também a existência de movimentos compensatórios do tronco ou membros,
em presença de fraqueza muscular. Quando apropriado, avalia as capacidades de torque
muscular num nível mais elevado de funcionamento, mediante a realização de uma avaliação
da força por dinamometria isocinética, em condições de cargas concêntricas e excêntricas nas
várias velocidades do movimento.
Ellenbecker (2002, pág. 37) acrescenta que o uso do teste muscular manual (TMM) se
tornou padrão clínico para avaliação da força muscular desde sua formulação inicial no início
do século XX em pacientes com poliomielite. Constatou-se que essa técnica era confiável
entre examinadores com variação dentro de um grau (TMM é graduado de 0, ausência, até 5,
normal). O TMM é uma técnica de avaliação barata e rápida que depende, em última análise,
da avaliação subjetiva da força muscular pelo examinador. Não obstante, é o principal método
de exame inicial usando clinicamente para discernir, com rapidez, a força da musculatura que
circunda a articulação do joelho e também a musculatura estabilizadora proximal no paciente
com lesão ligamentar do joelho. É recomendável a realização do TMM do quadríceps e dos
isquiotibiais, e também o teste de flexão, extensão, abdução e adução, e rotação internaexterna do quadril.
2.2. TESTES ESPECÍFICOS
Bisschop (2001, pág. 87), o diagnóstico de uma lesão em particular não reside na
presença de um teste patognomônico mas, no quadro clínico completo (a soma das respostas
positivas e negativas após a realização de um grupo de testes padrão importantes). Por
exemplo, nenhum dos chamados testes patognomônicos meniscais possui um alto valor
preditivo (entre 21 e 50%), o que significa que, em mais da metade dos sujeitos com testes
positivos para o menisco, nenhuma lesão meniscal foi encontrada na artroscopia. Além disso,
a presença de um teste positivo para a instabilidade somente tem valor se interpretado em
31
relação ao restante da avaliação clínica.
Carril (2001, pág. 162), afirma que quando o ligamento está lesionado, produz-se uma
instabilidade anterior do joelho: o paciente apresenta uma gaveta anterior, isto é, um
deslocamento anormal da tíbia sob os côndilos femorais em sentido anterior.
Bisschop (2001, pág. 93):
“A anatomia funcional normal da amplitude em uma articulação normal a tíbia
desliza apenas uns poucos milímetros, a sensação final é ligamentar rígida e a
função do ligamento cruzado anterior é limitante; na situação patológica é comum a
dor indicada por uma pequena lesão do ligamento cruzado anterior e o aumento da
amplitude é vista nas rupturas do ligamento cruzado anterior e/ou da cápsula
posterior”.
Cipriano (2001, pág. 318), descreve o teste de gaveta anterior com o paciente na
posição supina, flexionar a perna e colocar o pé a mesa. Pegar atrás do joelho fletido e exercer
uma pressão de puxar e empurrar sobre a perna. Os tendões dos músculos posteriores da coxa
devem estar relaxados para executar este teste com precisão.
Bisschop (2001, pág. 92): “O procedimento do teste de gaveta anterior é tracionar a tíbia para
diante com a mão posterior e acrescente um forte” puxão “quando o movimento chegar ao
final. A mão sobre a patela estabiliza a coxa”.
Teste da gaveta anterior
Bisschop (2001, pág. 93)
Se houver mais de 5 mm de movimento tibial sobre o fêmur quando a perna é
tracionada, há lesão do ligamento cruzado anterior. (Cipriano 2001, pág. 320)
32
Cipriano (2001, pág. 319)
Carril (2001, pág. 162), existem diversas formas de avaliar este deslocamento. As
mais conhecidas e fáceis de realizar são o teste de Lachman: coloca-se o paciente em decúbito
supino, com o joelho a aproximadamente 20º de flexão para evitar as contraturas musculares
antiálgicas, e com nossas mãos deslocamos a tíbia para a frente.
Macnicol (2002, pág. 31), descreve que o teste permite que o examinador avalie com
precisão a frouxidão anterior, comprando-a com o joelho contralateral. Em 20-30° de flexão
fica reduzida a limitação proporcionada pelos cornos meniscais posteriores e estruturas
colaterais, em comparação com o teste de gaveta em 90º.
Cipriano (2001, pág. 3221)
Macnicol (2002, pág. 32) a força anterior é aplicada manualmente, ou com uma força
padronizada de 89N. Normalmente não deve haver mais de 3mm de variação entre os joelhos,
e distâncias menores que essa são de difícil percepção num exame clínico de rotina. São
identificados quatro graus de aumento de frouxidão:
33
Grau I (3-6 mm) – subluxação palpável com ponto terminal macio;
Grau II (6-9 mm) – subluxação visível com ponto terminal macio;
Grau III (9-16 mm) – subluxação passiva quando a tíbia proximal é apoiada;
Grau IV (16-20 mm) – subluxação ativa causada pela contração do quadríceps e
gastrocnêmio.
Carril (2001, pág. 163), descreve o teste de Pivot-Arif que se coloca a perna em valgo
e rotação interna, realizando-se uma manobra desde a posição de extensão até uma flexão de
na qual, se houver lesão que afete a uma amplitude de até 90º, aparecerá um ressalto ou
subluxação da tíbia; e finalmente Jenk-teste, que é a mesma manobra do teste anterior, porém
em sentido da flexão até a extensão.
34
CAPÍTULO 3
RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Tria (2002, pág. 164), descreve que o tratamento cirúrgico da ruptura completa do
LCA deve se levar em considerações fatores relativos ao paciente, tais como idade, sexo,
estilo de vida, lesões do joelho concomitantes e expectativas para o futuro. O estilo de vida é
um fator dos mais importantes. Pacientes que praticam regularmente esportes vigorosos
correm sério risco de repetição da instabilidade. Isso inclui esportes que requeiram salto,
corrida com mudança de direção, torção e arranque rápido. O candidato ideal para
reconstrução do LCA é o jovem atleta que vai participar de uma competição entre escolas,
universidade ou de nível profissional. As demandas desse nível de participação forçam o
joelho e, por isso, é menos provável que o atleta possa superar a perda do LCA. Embora a
idade não seja uma clara indicação ou contra-indicação para a reconstrução, os pacientes com
mais de 40 anos têm menor probabilidade de participar de esportes altamente competitivos.
Macnicol (2002, pág. 94) afirma que:
“Em crianças, adolescentes e atletas com menos de 30 anos, é adequada a refixação
do LCA, particularmente nos casos de avulsão da eminência intercondilar em que o
fragmento não é passível de redução. Se a placa de crescimento ainda estiver aberta,
devem ser evitados orifícios broqueados através da fise, a menos que falte, no
máximo, um a dois anos para a maturidade do adolescente”.
Segundo Carril (2001, pág. 163), dependendo da gravidade e do tipo de lesão, os
tratamentos cirúrgicos que podemos ver são de reparação (através de sutura das pontas), de
reinserção (ao nível proximal ou distal do ligamento) e de substituição (através de uma plastia
procedente do tendão do semitendinoso, do ligamento patelar ou de um banco).
A tendência atual é realizar estas intervenções através de artroscopia, uma vez que, em
razão da pouca agressividade desta técnica, a sintomatologia pós-cirúrgica é mínima e
conseqüentemente a recuperação resulta mais fácil, é precoce e com melhores resultados
funcionais.
Macnicol (2002, pág. 94), a reconstrução do LCA também está indicada em pacientes
cuja lesão esteja associada à ruptura de ligamento colateral de grau III, ou com uma laceração
de menisco reparável. Nos casos em que é detectada fratura osteocondral ou frouxidão
multidirecional importante, uma intervenção cirúrgica imediata pode justificar-se, mas foi
relatado maior risco de rigidez em decorrência de fibrose, e pode haver o caso de se esperar
algumas semanas até que a hemartrose aguda tenha sido reabsorvida. Geralmente, as rupturas
35
parciais do LCA estão mais significativamente laceradas do que pode parecer durante a
sondagem, com o “probe” ou gancho, mas é apropriada uma abordagem conservadora com
acompanhamento cirúrgico em todos os pacientes, exceto no atleta de elite, porque a
morbidez decorrente da cirurgia é apreciável.
Segundo Ellenbecker (2002, pág. 113), todos o pacientes para passar pelo
procedimento cirúrgico são examinados sob anestesia geral, para que seja confirmado o
diagnóstico pré-operatório. Desde 1984, temos realizado rotineiramente exames artroscópicos
da articulação, com o objetivo de avaliar a presença de lesões concomitantes.
As mudanças no procedimento cirúrgico têm sido poucas. Contudo, são dignas de nota
três modificações específicas: (1) descontinuação do procedimento extra-articular para
reconstruções crônicas, (2) inclusão da plástica da incisão como parte do procedimento de
rotina, e (3) maior ênfase no posicionamento preciso do enxerto, ou seja, aplicação do túnel.
Antes de 1985, reconstruções crônicas eram acompanhadas de um procedimento extraarticular. Naquela época, acreditava-se que o procedimento era necessário, graças à lassidão
concomitante dos limitadores secundários em joelhos com deficiência do ligamento cruzado
anterior. Observamos que, evitando atividades precoces de extensão com o objetivo de
proteger o procedimento extra-articular, vários pacientes subseqüentemente sofriam
permanente tensão do joelho por flexão e também sintomas na parte anterior.
Macnicol (2002, pág. 94 e 95), descreve que inicialmente, é aconselhada uma
abordagem conservadora para a reconstrução na lesão crônica de LCA depois que artroscopia
confirmou a presença de deficiência crônica do ligamento. Entretanto, o efeito terapêutico do
exercício e do uso de órteses freqüentemente dura pouco e mais tarde o paciente retornará,
afirmando que o joelho ainda está com problema. Para que a reconstrução seja bem sucedida,
são atributos importantes a motivação e boa saúde em geral do paciente, e o fisioterapeuta que
vem tratando do paciente é aliado importante na tomada da decisão sobre a intervenção
cirúrgica.
Em termos gerais, aceita-se que um terço dos pacientes que se apresentam continuará
a ser tratado conservadoramente, sobretudo se suas aspirações esportivas foram truncadas, e
um terço adicional deverá ser tratado com imediata reconstrução, devido à descompensação.
O terço de pacientes situados “no meio” poderá receber incentivo, porém mais tarde talvez
necessite de cirurgia. Ficou comprovado que a mensuração do grau de frouxidão ântero-lateral
usando o artrômetro KT-1000 ajuda na tomada dessa decisão, e o resultado dependerá da
36
seleção do paciente, técnica e reabilitação pós-operatória.
Tria (2002, pág. 164), a única contra-indicação absoluta para a reconstrução do
ligamento cruzado anterior é a sépsis aguda. Verifica-se contra-indicação relativa num
paciente que não é capaz de cumprir um protocolo de reabilitação pós-operatório ou que tenha
expectativas irreais para o sucesso do procedimento cirúrgico. O potencial de complicações
varia de 2 a 6%. Essas duas taxas devem ser avaliadas pelo paciente antes da intervenção
cirúrgica.
Nos últimos anos, os avanços no que se refere à reconstrução do ligamento cruzado
anterior, dizem respeito ao desenvolvimento de enxertos artificiais, aprimoramento da técnica
do terço médio do tendão patelar e desenvolvimento da técnica de incisão única, buscando
reduzir ainda mais a morbidade da reconstrução do ligamento cruzado anterior. Tria (2002,
pág. 172)
3.1. TIPOS DE ENXERTO
Kisner (2005, pág. 535), a intervenção cirúrgica de maior sucesso para lesão
ligamentar é a reconstrução intra-articular, que tem sido usada com mais freqüência para
lesões do cruzado anterior ou posterior. O procedimento envolve o emprego de um enxerto
autógeno (o tecido do próprio paciente), um aloenxerto (tecido doador) ou um enxerto
sintético. Tem sido mostrado que o tendão patelar tem força tensiva inicialmente mais forte do
que o LCA e é o material de enxerto de uso mais comum para reconstrução intra-articular.
Outros substitutos não tão fortes quanto o tendão patelar são uma porção da banda IT ou
tendão do semitendíneo ou grácil. Um aloenxerto ou enxerto sintético será utilizados quando
um enxerto autógeno falhar em uma reconstrução prévia. Os empecilhos para o uso do tecido
de aloenxerto incluem risco de transmissão de doença, diminuição da força do enxerto
secundária a procedimentos de esterilização do enxerto e disponibilidade insuficiente do
tecido de enxerto devido à limitação de recursos. Os avanços contínuos na fixação dos
enxertos, a melhora e o refinamento das técnicas artroscópicas quase eliminaram a
necessidade de longos períodos de imobilização do joelho operado e de apoio de peso
protegido durante a deambulação.
Tria (2002, pág. 167), a reconstrução intra-articular do LCA pode ser realizada com
diversos tipos de tecidos autógenos, dentro os quais menisco, fascia lata livre, tendões do
37
isquiotibial, TIT proximal e o terço central do OPO. No entanto, atualmente, a maioria dos
cirurgiões prefere o terço central do ligamento patelar.
No ponto de vista de Balsini (2000): “Na procura de técnica alternativa para o
tratamento das instabilidades anteriores crônicas do joelho, muitos autores centraram seu
trabalho no enxerto dos tendões de flexores. Hoje a reconstrução do LCA com o tendão do
semitendinoso e gracilis atingiu altos níveis de bons resultados e deixou de ser apenas nova
técnica para ser a escolha para muitos cirurgiões”.
No ponto de vista de Macnicol (2002, pág. 95), as reconstruções agudas com enxerto
de semitendíneo proporciona tanta estabilidade como o tendão patelar, a despeito de sua
debilidade relativa. Na reconstrução crônica o auto-enxerto ósseo-tendinoso ósseo-patelar tem
sido considerado como “padrão áureo”, embora sua vantagem em comparação com a
utilização de enxerto retirado dos isquiotibiais não seja tão nítida. Os resultados depois de
transcorridos dois anos são similares, afora a maior morbidez no local doador com a coleta de
tendão patelar. Os sintomas patelares complicam o uso do enxerto patelar mais
freqüentemente que no caso do enxerto com semitendinoso, embora a resistência da fixação
do primeiro tipo de enxerto seja maior. Por volta de 8 semanas foi observado que, no modelo
que utiliza um cabrito, a falha do enxerto passa de seu local de inserção para a substância
intermediária do tecido. Clancy (1981) demonstrou em macacos Rhesus que o enxerto
permaneceu fraco por pelo menos um ano, e estudos clínicos recentes confirmam que, até
certo ponto, é comum a persistência de frouxidão.
Tria (2002, pág. 167), os tendões semitendinosos e grácil foram usados de diferentes
formas como substitutos intra-articulares. Dentre essas formas, será o seu uso como enxerto
livre e parcialmente preso (tanto na extremidade proximal como a distal). Recentes avanços
nas técnicas artroscópicas permitiram passar os tendões do isquiotibial através de túneis
femorais e tibiais, evitando dessa forma a posição over-the-top. Ao se usar o semitendionoso e
o grácil juntos, em vez do tendão patelar, tem-se a vantagem de evitar dano ao mecanismo
extensor (diminuindo assim a freqüência de dor patelofemoral pós-operatória e fraqueza do
quadríceps) e complicações tais como fratura patelar ou avulsão do tendão patelar.
Tria (2002, pág. 168), o uso de materiais de aloenxerto para reconstrução intraarticular tem um enorme apelo, mas a eficácia deste método ainda está sendo investigada. Os
aloenxertos, como os auto-enxertos, se revascularizam, sofrem reorganização colágena e têm
o potencial para responder à lesão. Há algumas evidências de que a revascularização e a
substituição por maior número de células e fibras colágenas levam mais tempo nos
38
aloenxertos do que nos enxertos autógenos, o que sugere a necessidade de proteção
prolongada do joelho após a realização do procedimento com a aplicação de aloenxerto. Os
aloenxertos mais comumente usados são OPO e tendão calcâneo, com ou sem bloco ósseo do
calcâneo acoplado. As vantagens são a ausência de morbidade nos locais doadores, maior
versatilidade na seleção da força e do tamanho do tecido do aloenxerto, redução do tempo de
cirurgia e melhor aparência estética, pois dispensa as incisões necessárias para a obtenção dos
auto-enxertos.
Ellenbecker (2002, pág. 166), classificou os ligamentos sintéticos em três tipos:
próteses permanentes, moldes e suportes. Collins descreveu um quarto tipo, o composto. As
próteses ligamentares são peculiares na substituição permanente e imediata do ligamento
rompido. Esse tipo de ligamento depende da força intrínseca do material sintético em sua
resistência às forças que persistentemente incidem na articulação. Não se deve esperar que
qualquer crescimento interno de tecido autógeno vá aumentar o enxerto.
Moldes ou stent (nomenclatura usada por Tria (2002), são ligamentos sintéticos
planejados para, inicialmente, compartilhar as cargas incidentes no enxerto autógeno ou
aloenxerto durante a maturação e a remodelagem.
Suportes são ligamentos sintéticos projetados para promover crescimento intrínseco de
tecido fibroso autógeno. O suporte proporciona estabilidade inicial à reconstrução, enquanto a
estrutura depende da substituição do tecido fibroso autógeno por deformação, para
proporcionar estabilidade prolongada e potencial de remodelagem ao enxerto.
Segundo Tria (2002, pág. 169):
“O Leeds-Keio é um exemplo de sintético do tipo suporte. Descrito como um tipo
híbrido de implante, foi inicialmente concebido para suportar toda a carga de tensão.
À medida que a invasão dos tecidos ao redor ocorre, ele torna-se capaz de
compartilhar a carga e, finalmente, torna-se completamente biológico”.
Ellenbecker (2002, pág. 166), enxertos compostos são uma combinação de prótese
verdadeira e enxerto autógeno. Ao contrário de um molde temporário, a parte protética da
reconstrução é projetada para funcionar como estabilizador a longo prazo, funcionando em
conjunto com o auto-enxerto.
Afirma Tria (2002, pág. 170), o uso de ligamentos sintéticos foi muito maior na
Europa, Japão e África do Sul do que nos Estados Unidos. A resposta clínica desses implantes
é bastante estimulante e esses procedimentos devem ser considerados em fase de pesquisa.
Não há disponibilidade de séries a longo prazo, para comparação com as técnicas autógenas
atuais. Maior avaliação e desenvolvimento deverão expandir as atuais indicações clínicas, que
são as falhas na reconstrução intra-articular e o joelho artrítico, instável, sintomático, que
39
requer total amplitude de movimento imediatamente, para evitar maior deterioração da
articulação.
3.2. PROCESSO DE LIGAMENTIZAÇÃO
Côrrea (2006), no tratamento fisioterapêutico pós-operatório, o processo de
ligamentização do enxerto deve ser respeitado. Para isso o conhecimento de alguns princípios
histológicos e de biomecânica do ligamento normal e do enxerto é fundamental e de grande
importância, principalmente para a compreensão dos tempos de reabilitação. Segundo Halling
e col. (apud Camanho, 1996), após dois dias de cirurgia, verifica-se neste tendão patelar
(exemplo) usado como enxerto uma dramática diminuição da celularidade, até que por volta
os 14 dias encontra-se totalmente acelular.
Almeida (2005), afirma que: “Entende-se por ligamentização o conjunto de etapas biológicas,
que transformam o tendão rotulino em neoligamento substituto do primitivo cruzado
anterior”.
Almeida (2005), segundo um estudo de Espregueira Mendes, 1995, avaliando a
seqüência de remodelação do fenótipo imunocitóquimico das várias estruturas do enxerto de
tendão rotulino, ao longo do período pós-operatório, em coelhos existem quatro fases bem
marcadas na ligamentização: A necrose desaparece de forma estatisticamente significativa (p
< 0,0005) nos enxertos com mais de 6 semanas de período pós-operatório. Temos portanto
uma 1ª fase de necrose até as seis semanas. Nesta fase a observação dos transplantes livres do
tendão rotulino substituto do LCA mostrou que desde o segundo dia pós-operatório a
densidade celular diminui com uma modificação da forma dos fibroblastos. Ao sétimo dia
alguns raros fibroblastos disseminados foram ainda visíveis. Depois de duas semanas mais
nenhum vaso nem nenhuma célula foram visíveis na periferia ou o centro do transplante.
Neste estádio, o transplante está necrosado, acelular, verdadeiramente equivalente a uma
prótese de colágeno.
Segundo Côrrea (2006), entre a quarta e a oitava semana do pó-operatório, verifica-se
o início de proliferação celular a partir da periferia. Por volta da décima segunda semana,
verifica-se proliferação celular por toda a matriz de colágeno, estas células começam a se
assemelhar com as células do LCA normal, porém em número reduzido. Em torno da décima
sexta semana é descrita grande proliferação de células por toda a matriz que diminui por volta
da vigésima quarta a vigésima sexta semana, quando os núcleos das células se assemelham
40
muito ao do LCA normal. Com cinqüenta e duas semanas, o aspecto do enxerto é
histologicamente muito parecido com o ligamento normal.
Almeida (2005), o aparecimento de vascularização central nos enxertos ocorreu de
forma estatisticamente significativa (p < 0,05) depois das 14 semanas de período pósoperatório. Não se observaram vasos na região central de nenhum dos enxertos antes das 14
semanas. Temos uma terceira fase de revascularização de durante até as 14 semanas.
Côrrea (2006), existem três parâmetros biomecânicos que diferenciam um tendão de
um ligamento: as ligações cruzadas, o tipo de colágeno e o total de glicosaminoglicanos. Ao
final da primeira semana, após a cirurgia, o enxerto do tendão mostra uma fragmentação
importante em suas fibras colágenas. Por volta da 16ª semana. Após aproximadamente trinta
semanas, as ligações cruzadas do enxerto se pareciam muito com a do LCA normal, apesar de
sua concentração não ser a mesma.
Os tipos de colágeno variam bastante entre o ligamento normal e o enxerto. O tendão
normal apresenta colágeno tipo III, enquanto o LCA normal é composto de 14% deste tipo de
colágeno. Após duas semanas de pós-operatório, já se evidencia a formação de colágeno III
neste tendão enxertado, e com trinta semanas a concentração desta estrutura se assemelha com
a do LCA, embora a percentagem seja maior do que no ligamento normal. Nesta mesma
ocasião verifica-se que a concentração de glicosaminoglicanos no enxerto é semelhante a do
LCA normal, embora também um pouco aumentada.
A adaptação do enxerto dependerá basicamente de sua reintegração vascular. Durante
as primeiras quatro, a seis semanas o enxerto será envolvido pó um tecido sinovial
vascularizado que parece se originar tanto da gordura infrapatelar, quanto da própria sinóvia.
Uma vascularização intrínseca foi notada no enxerto por volta de oito a dez semanas após a
sua implantação. Após aproximadamente vinte semanas, a vascularização do enxerto estará
quase completa.
O processo de reabilitação tem grandes importância na fase de formação do novo
colágeno. A movimentação precoce e a tensão sobre o enxerto são fundamentais para a
reorganização e a disposição ordenada das fibras de colágenos.
41
CAPÍTULO 4
TRATAMENTO PÓS-OPERATÓRIO
Kisner (2005, pág. 537), há apenas duas décadas, a reabilitação após reconstrução do
LCA envolvia longos períodos de imobilização completa do joelho em uma posição de flexão
e um período extenso (geralmente 6-8 semanas) de apoio de peso restrito. Com os avanços
nas técnicas cirúrgicas e uma compreensão melhor da regeneração dos tecidos, a mobilização
pós-operatória e o apoio de peso precoces têm-se tornado padrão após uma reconstrução intraarticular no LCA.
No ponto de vista do Canavan (2001, pág. 308), a reabilitação do ligamento cruzado
anterior (LCA) requer a restauração da amplitude normal de movimento, da força e da
capacidade funcional, ao mesmo tempo que protege o enxerto. A resistência do enxerto
depende da resistência da fixação durante as primeiras 4 a 6 semanas. Estudos indicam que o
enxerto perde resistência e é mais fraco durante as semanas 4 a 12. O programa de
reabilitação deve proporcionar o nível de esforço apropriado para melhorar a cicatrização e a
remodelação sem provocar uma relesão. Reconstruções que utilizam em enxerto do tendão
patelar através de pinos ósseos proporcionam um enxerto forte e uma fixação firme com
cicatrização óssea, mas o terapeuta deve estar consciente de que enxertos obtidos dos tendões
dos músculos posteriores da coxa ou ilitibial podem também ser realizados. Esses enxertos
fornecem resistência e meios de fixação diferentes, podem requerer alterações quanto ao
momento oportuno e à progressão do protocolo de recuperação.
Imobilização e órteses de proteção
Ellenbecker (2002, pág. 145), a aplicação de órteses no pós-operatório representa uma
área controversa no tratamento do LCA reconstruído. Historicamente, o padrão terapêutico
tem sido a prescrição, no pós-operatório, de um imobilizador rígido para o joelho ou uma
órtese de amplitude de movimento envolvendo toda perna. Com os avanços nas técnicas
cirúrgicas o uso de órteses vem se tornando cada vez menos importante na fase pós-operatória
imediata.
Kisner (2005, pág 537) afirma o que Ellenbecker diz:
“Com a fixação do enxerto, a necessidade e o uso de órteses no período pósoperatório inicial tornaram-se pontos de debate. A determinação do cirurgião quanto
à necessidade ou não de proteção pós-operatória com órteses baseia-se no tipo de
enxerto usado, nas observações intra-operatórias e na avaliação do grau esperado de
cooperação do paciente na fase pós-operatória. Sendo usada uma órtese articulada
42
limitadora de amplitude, as condições de imobilização e uso da órtese têm de ser
consideradas”.
Crioterapia
Segundo Tria (2002, pág. 290), a inflamação pode ser aguda ou crônica e sua natureza
sofrerá variações durante todo o processo de reabilitação. A dor está diretamente relacionada
ao grau de edema e aumento da temperatura. Estes são mediados pela histamina bradiquinina,
prostaglandina e leucotrienos, que se formam nos limites da membrana da célula e unem os
receptores dentro e ao redor do tecido lesionado. Além de causar dor, esses mediadores
causam vasodilatação e extravasamento de líquido (edema) nos tecidos lesionados. O uso de
crioterapia é eficaz porque reduz a velocidade de condução do nervo aferente e a transmissão
da fibra delta relacionada à dor. A trasmissão sináptica das fibras sensoriais pode, também, ser
impedida ou bloqueada, resultando numa analgesia / anestesia transitória após 10 a 15
minutos de aplicação constante.
O tratamento com o frio local desacelera o metabolismo celular local, diminuindo a
hipoxia e a morte das células na fase aguda.
Mobilização patelar
Ellenbecker (2002, pág. 148), esse exercício é crítico na promoção da completa
amplitude de movimento do joelho. A perda da mobilidade patelar está associada a
complicações motoras do joelho e, em casos extremos, à ocorrência da patela ínfera. Os
deslizamentos patelares são efetuados em todos os quarto planos (superior, inferior, medial e
lateral) com uma pressão contínua aplicada à margem patelar apropriada durante pelo menos
10 segundos.
Lewit (2000, pág. 171), descreve a mobilização patelar com a perna estendida e os
músculos quadríceps relaxados, a patela deve ficar livremente móvel contra o fêmur em todas
as direções. Se houver alguma restrição, não haverá um bloqueio real; o que encontramos é
uma certa resistência como se a patela estivesse movendo-se sobre uma superfície desigual ou
rústica. Essa sensação é ainda mais nítida se uma certa pressão for aplicada na patela, de cima
para baixo. Enquanto o paciente está deitado em posição de supino, com a perna estendida, o
terapeuta pega a patela entre o polegar e o dedo indicador de uma das mãos, enquanto a outra
mão exerce uma leve pressão de cima para baixo com a eminência tênar ou o polegar. Com as
duas mãos agindo em harmonia, o terapeuta agora move a patela de maneira que sinta onde
está a desigualdade; depois, ele aumenta ligeiramente a pressão para amortecer / diminuir esse
problema, sem causar a dor. Depois de algumas repetições, ele sente que a desigualdade e a
resistência cederam. Nesse momento, também, o paciente sente um alívio considerável. Essa
43
técnica pode ser ensinada ao paciente para o autotratamento.
Outra forma descrita por Lewit (2000, pág. 171), é as técnicas de (dis) tração. A mais
simples é deitar o paciente em decúbito ventral em um colchão sobre o chão, com o joelho
fletido em um ângulo reto. O terapeuta (que fica em pé) coloca um dos pés na coxa do
paciente, um pouco acima do joelho e segura a perna com as duas mãos ao redor do tornozelo,
puxando-a em uma direção vertical.
Tração do joelho com o paciente deitado em decúbito ventral.
Lewit (2000, pág. 171)
Ellenbecker (20002, pág. 148), estes exercícios são realizados durante 5 minutos
sempre depois de encerrados os exercícios motores. Justifica-se alguma precaução se for
detectada uma demora dos extensores, porque esse problema pode estar associado à
deficiência de migração superior da patela, indicando a necessidade de maior ênfase nesse
exercício. A mobilização da patela é realizada aproximadamente cinco a seis semanas depois
da cirurgia.
Segundo Tria (2002, pág. 293):
“Usamos movimento passivo contínuo (MPC) no hospital, após a cirurgia. A
principal função é facilitar a flexão precoce, que estimula o paciente e reforça a
certeza de que o movimento precoce é importante e seguro, da mesma importância é
o reconhecimento de que o MPC não facilitará a extensão. Esperamos que nossos
pacientes atinjam 90 graus de flexão na primeira visita pós-operatória”.
Já tria (2002, pág. 292), o movimento passivo afeta diferentemente cada tipo de tecido.
Quando o movimento é passivo é selecionado como modalidade de tratamento, deve-se levar
em consideração a natureza do tecido que está sendo tratado, o efeito do movimento passivo
sobre o tecido e duração do tratamento necessária para se atingir o benefício desejado sem
causar dano excessivo a outros tecidos do membro. O papel do movimento passivo contínuo
(MPC) após as reconstruções dos ligamentos do joelho continua a ser controverso. Muitos dos
protocolos publicados incorporam o uso de MPC; no momento, nenhum estudo apoiou o uso
de movimento passivo contínuo como uma variável independente que traga benefícios ao
44
paciente. Além do custo, algumas desvantagens potenciais do MPC são: (1) não estimula a
participação do paciente no movimento precoce; (2) requer extrema atenção aos assentos da
amplitude de movimento, que podem ser afetados pelo movimento do paciente; e (3) a própria
máquina pode provocar estresse indesejável sobre o enxerto. Os possíveis benefícios do MPC
são (1) maior nutrição da cartilagem, (2) maior absorção de hemartrose, (3) redução das
aderências; e (4) ganho da amplitude de movimento.
Estimulação elétrica
Tria (2002, pág. 291), o uso de estimulação elétrica para fortalecimento muscular a
fim de evitar atrofia, quando as articulações eram imobilizadas ou quando os exercícios
dinâmicos eram contra-indicados, foi alvo de intensas pesquisas básicas e clínicas. Selkowitz
demonstrou que, nos adultos normais que estejam usando aparelhos imobilizadores de perna
inteira e que tenham sido tratados com estimulação elétrica transcutânea dos músculos por um
período superior a duas semanas, foi significativamente menor a ocorrência de atrofia, em
comparação com aqueles tratados somente com exercícios isométricos.
O uso da estimulação elétrica após a cirurgia do joelho somente pode ser justificado se
o objetivo dessa modalidade for à redução da atrofia após um período de imobilização. Em
estudos sobre a estimulação elétrica em pacientes que foram imobilizados, os pacientes não
submetido à estimulação elétrica muscular transcutânea pareceram reagir da mesma forma
que os submetidos a esta estimulação no período pós-operatório. Nos protocolos de
movimento imediato atualmente em uso, a estimulação elétrica traz como benefício a
contração do quadríceps antes que o paciente seja capaz de realizar contração voluntária ou
co-contração. No entanto, os 3 a 7 dias ganhos de contração do quadríceps, provavelmente,
não compensam o custo dessa modalidade.
Alongamento
Ellenbecker (2002, pág. 150), os alongamentos dos isquiotibiais e do gastrocnêmio /
solear ao iniciados no dia seguinte à cirurgia. Defendemos um procedimento padronizado de
alongamento estático contínuo, em que o alongamento é mantido durante 30 segundo e
repetido cinco vezes. O alongamento mais comum para o isquiotibiais é o alongamento para
corredores de barreiras (modificado) e o alongamento mais comum para o gastrocnêmio /
solear é a tração com toalha. Esses alongamentos ajudam a controlar a dor, que ocorre por
causa da resposta reflexa criada nos isquiotibiais quando o joelho é mantido na posição
flexionada. O exercício de tração com toalha também pode ajudar a diminuir o desconforto na
panturrilha, no tendão do calcâneo e no tornozelo. Além disso, esses alongamentos
45
representam componentes críticos do programa de amplitude de movimento do joelho em
extensão.
Alongamentos do quadríceps e da banda iliotibial são realizados para ajudar a
conseguir completa flexão do quadril e da coxa. A avaliação completa da cadeia cinética da
extremidade inferior revelará áreas deficientes que devem ser corrigidas. O programa de
alongamento é realizado antes dos exercícios de fortalecimento e antes que sejam iniciadas
atividades funcionais ou esportivas.
Exercício
Kisner (2005, pág. 537), a velocidade e a progressão dos exercícios após reconstrução
do LCA dependerão do tipo de procedimento cirúrgico e de enxerto. Os exercícios e o apoio
de peso podem progredir mais rápido após uma reconstrução artroscópica feita com enxerto
autógeno de tendão patelar. Os procedimentos que utilizam enxertos menos resistentes, como
uma porção do tendão do semitendíneo ou da banda IT ou uma progressão mais cuidadosa dos
exercícios e do apoio de peso.
Segundo Ellenbecker (2002, pág. 151), o programa de fortalecimento tem início na
primeira visita pós-operatória. É fundamental que seja logo dada ênfase ao grupo do músculo
quadríceps, para que o paciente tenha um retorno bem-sucedido e seguro a atividade
funcional. Na fase de reabilitação pós-operatória aguda, o início de bons exercícios de
contrações isométricas do quadríceps estabelece o ritmo para a progressão do programa de
fortalecimento. As contrações isométricas do quadríceps são realizadas de hora em hora,
conforme as seguintes normas: repetição das contrações durante dez segundos, dez repetições,
dez vezes por dia.
Outros exercícios incluídos na fase aguda são elevações da perna reta nos quatro
planos do movimento dos quadris. A elevação da perna reta em adução tem efeito benéfico no
vasto medial oblíquo (VMO). Elevação da perna reta na posição supina devem incluir
suficiente contração isométrica do quadríceps para que esse músculo seja beneficiado.
Elevação de perna reta nos outros dois planos também são importantes para a estabilização
proximal. À medida que esses exercícios vão se tornando mais fáceis, serão acrescentados
pesos com tiras de velcro no tornozelo para progredir com o fortalecimento muscular.
Inicialmente, usamos 0,5 a 1 kg de peso, e terminamos, em alguns casos, com até 4,5 kg,
desde que o peso não seja superior a 10% do peso corporal do paciente. Basicamente, esses
exercícios são utilizados nos dois primeiros meses do pré-operatório; durante esse tempo, a
ênfase recairá no controle da dor e edema, reaquisição da completa amplitude de movimento,
46
obtenção precoce do controle do quadríceps, estabilização proximal e retomada de um padrão
de marcha normal.
Assim que se inicie a sustentação parcial do peso, podem começar os exercícios em
cadeia fechada (CCF).
Tria (2002, pág. 293), os exercícios da cadeia fechada permitem uma reabilitação ideal
do LCA reconstruído, minimizando forças potencialmente danosos sobre o enxerto e a lesão
da articulação patelofemoral. Observa-se que o esforço do LCA era dramaticamente
aumentado durante os últimos 30 graus de extensão do joelho, enquanto que não havia
aumento do esforço / desgaste durante a flexão do joelho contra uma resistência.
Os exercícios isométricos são realizados em zero grau por segundo, isto é, sem
movimento articular visível. A velocidade é constante em zero, de modo que a resistência
varia para igualar a força aplicada. As elevações do membro inferior em linha reta em supino
são um exemplo comum de exercícios isométricos. É sabida que ocorre uma redução da
atividade motora do quadríceps devida à inibição do reflexo secundário uma efusão do joelho.
Os paciente incapazes de realizar esses exercícios até 2 ou 4 dias após a cirurgia
provavelmente irão tolerar muito bem as sessões de exercícios para o quadríceps. A
desvantagem dos exercícios isométricos é que eles somente são eficazes para o fortalecimento
no ângulo usado.
Ellenbecker (2002, pág. 153), afirma que quando o paciente progride para 50% a 75%
da descarga de peso, são iniciados elevações dos dedos do pé para fortalecimento do
gastrocnêmio / solear, exercícios isométricos com o paciente sentado junto à parede para
controle do quadríceps e miniagachamentos para fortalecimento do quadríceps. A dor patelar
pode ser diminuída mediante alteração do ângulo de flexão do joelho ou por uma mudança
sutil no ângulo de postura dos dedos do pé para fora / para dentro, em não mais de 10º. Os
exercícios isométricos com o paciente sentado junto à parede podem se tornar mais
desafiadores pela modificação da técnica do exercício. Em primeiro lugar, o paciente pode
contrair voluntariamente o músculo quadríceps, assim que atingir seu ângulo máximo de
flexão do joelho, que tipicamente se situa entre 30 e 45º. Essa posição de contração e flexão
do joelho é mantida até que ocorra fadiga muscular, e o exercício é repetido três a cinco
vezes. Numa segunda modificação, o paciente faz uma contração do quadril em adução
apertando uma bola entre as partes distais das coxas. Essa modificação promove uma
contração mais vigorosa do VMO. Numa terceira variação, o paciente segura nas suas mãos
47
pesos (halteres) para aumentar o peso corporal, o promove uma contração do quadríceps ainda
mais forte.
Tria (2002, pág. 295), os exercícios isotônicos são comumente chamados de exercícios
de treinamento com peso e de resistência programada (ERP). Podem ser empregadas várias
modalidades, com peso livre ou máquina. Os exercícios isotônicos são realizados em
velocidades variadas (30 a 90 graus/s) e aplicam uma resistência fixa, que é estabelecida pelo
peso ou máquina usada. A carga muscular concêntrica e excêntrica são exemplos de
contrações isotônicas. A carga excêntrica envolve o alongamento de uma unidade de fibra
muscular enquanto ocorre a contração (isto é, força externa maior que a força exercida pelo
músculo).
As contrações excêntricas geram mais força. Isso se torna clinicamente útil no pósoperatório, quando o paciente não pode realizar uma elevação isométrica da perna em linha
reta. Por exemplo, o terapeuta pode assistir passivamente com a flexão do quadril e o
paciente, então, elevar a perna excentricamente. Dessa forma, o quadríceps realizará uma
contração isométrica, enquanto o flexor do quadril (iliopsoas) realizará uma contração
excêntrica. Os exercícios excêntricos são usados tanto nas fases iniciais de reabilitação como
no final, para permitir o retorno às atividades esportivas.
Os exercícios isocinéticos envolvem uma velocidade fica com uma resistência
variável, que acomoda o indivíduo por toda a amplitude de movimento. Portanto, a velocidade
é constante, a uma marca dinâmica previamente direcionada (geralmente, 30 a 450 graus/s),
na qual a resistência varia para igualar exatamente a força aplicada em cada ponto da
amplitude de movimento. Uma importante vantagem do treinamento isocinético é que a
acomodação da resistência permite que o paciente trabalhe no nível submáximo, com níveis
de movimento dolorosos e, no nível máximo, nos arcos de movimento, sem dor. Além disso,
o paciente pode trabalhar no seu máximo ao arco de movimento mais fraco como com pesos
livres. Os isocinéticos também preparam o paciente para contrações de velocidade mais alta,
que são usadas nas atividades esportivas.
Amplitude de movimento
Afirma Ellenbecker (2002, pág. 145) que, a prática precoce da amplitude de
movimento é necessidade absoluta para evitar complicações pós-operatórias. O objetivo da
primeira semana pós-operatória é a obtenção de 0º de extensão e 90º de flexão. Pacientes são
instruídos a fazer exercícios motores na posição sentada durante 10 minutos por sessão,
aproximadamente quatro a seis vezes por dia. Podem ser iniciados os programas de amplitude
48
de movimento, nas modalidades passiva e ativa, de 0 a 90º, desde que tenha sido utilizado um
enxerto forte com excelente fixação interna. Se houver qualquer dúvida concorrente à
qualidade do enxerto ou da fixação interna, deverão ser evitados os movimentos ativos na
faixa final (0-30º).
A extensão passiva completa deve ser conseguida imediatamente. No caso de enxertos
intra-articulares, é fundamental que o paciente seja logo instruído o posicionamento da perna
para a manutenção de 0º, para que seja evitada a formação de tecido cicatricial na incisura
intercondilar. A extensão completa do joelho deve ser obtida por volta da segunda a terceira
semana pós-operatório.
O programa deve possibilitar um aumento gradual na flexão do joelho até 120º por
volta da quarta semana do pós-operatório, e de 135º por volta da quinta semana do pósoperatório. A atividade de flexão passiva do joelho ocorre tipicamente na posição sentada
tradicional, usando a extremidade inferior contralateral para proporcionar excesso de pressão.
As aderências que se formaram a essa altura, embora dolorosas para o paciente, não
matutaram até o ponto de existir um bloqueio significativo.
Apoio de peso
Kisner (2005, pág. 537), na primeira semana após a cirurgia, durante a deambulação
com muletas, o apoio de peso fica limitado entre 25 a 50%. O apoio é então progredido nas 2
a 3 semanas seguintes com base nos sintomas do paciente.
O apoio de peso completo e a deambulação sem muletas, ao mesmo tempo usando a
órtese de proteção, em geral são possíveis com cerca de 3 a 4 semanas, caso o apoio de peso
seja indolor e o paciente tenha alcançado extensão do joelho ativa completa e força suficiente
do quadríceps para controlar o joelho. A órtese (ajustada para permitir movimento entre 0º e
125º) pode precisar ser usada durante a deambulação e outras atividades com apoio de peso
por 2 a 3 meses.
Afirma Ellenbecker (2002, pág. 147), que permite a sustentação parcial do peso assim
que sejam mínimos a dor e edema, se o tônus do quadríceps é satisfatório, se a extensão
passiva do joelho é de 0 a 5º e se estimamos que a quantidade de translação anterior à igual ou
inferior à encontrada no joelho contralateral. Tipicamente, essas qualificações são atendidas
dentro da primeira semana pós-operatório. Inicialmente, o paciente usa muletas nos dois
lados, e 25% do peso corporal repousam no pé envolvido. A quantidade de peso que o
paciente tem permissão de aplicar ao membro envolvido aumenta em aproximadamente 25%
a cada semana, desde que o paciente continue a atender aos critérios de avaliação.
49
Comumente os pacientes são dispensados do uso das muletas por voltada quarta semana do
pós-operatório.
Iniciamos e progredimos com a descarga de peso por meio de uma técnica de marcha
que evita a posição de joelho travado e incentiva a flexão normal do joelho ao longo de todo o
ciclo da marcha. Essa técnica possibilita a obtenção de um padrão normal de deambulação do
calcanhar aos dedos do pé, contração do quadríceps durante a fase intermediária de postura do
pé, e flexão do quadril e do joelho durante o ciclo da marcha.
Treinamento de propriocepção e equilíbrio
Ellenbecker (2002, pág. 153), o treinamento de equilíbrio e a propriocepção são
iniciados assim que o paciente começar a sustentar parcialmente o peso. O primeiro exercício
envolve transferência do peso de um lado para o outro, e da frente para trás. Um segundo
exercício iniciado com sustentação parcial do peso é a caminhada entre copos. O exercício de
caminhada entre copos ajuda a desenvolver a flexão do quadril e dos joelhos, o controle do
quadríceps durante a marcha e controle adequado do gastrocnêmio / solear durante a fase de
impulsão do pé.
Esses componentes de controle da marcha são fundamentais nas fases iniciais da
reabilitação para reduzir as tensões / forças incidentes do enxerto em processo de cura. Outra
atividade para controle do equilíbrio é o exercício do equilíbrio sobre uma perna só.
Nas fases finais da reabilitação, são iniciados exercícios pliométricos, com o objetivo
de dar uma base funcional para o retorno à atividade. O primeiro exercício é o pulo numa
caixa com superfície nivelada. A próxima fase de exercícios pliométricos utiliza saltos
verticais nas caixas. É importante enfatizar que o exercício pliométrico é estressante, devendo
haver previsão de repouso adequado no programa.
Outros parâmetros a considerar durante a realização de exercícios pliométricos
incluem superfície, calçado utilizado e aquecimento.
4.1. Protocolo de Canavan
Canavan (2001, pág. 310), Reconstrução do ligamento cruzado anterior (tendão
patelar: osso-tendão-osso).
50
0 a 4 semanas
5 dias
10 a 14 dias
2 ½ semanas
4 a 6 semanas
6 a 20 semanas
Tala dobradiça e AM intermitente, ativo assistido e passivo (ext., flex. e
mobilizações ); séries para quadríceps e levantamentos da perna estendida
(sem peso); isométricos para os músculos posteriores da coxa;
bombeamento do tornozelo; apoio de três pontos com muletas; brace de
suporte pós-operatório travado em 0º quando não estiver ampliando; brace
de suporte para dormir, durante seis semanas.
Controle do quadríceps; biofeedback com EME e/ou com EMG, conforme
necessário com levantamento da perna estendida; extensão passiva em
prono.
Destravar a dobradiça para a AM ativa e passiva; movimentos ativos do
quadríceps e dos músculos posteriores da coxa dentro da amplitude e
contra a gravidade; iniciar sustentação do peso com um terço do peso
corporal (PC), com o joelho em extensão e o brace de suporte travado e
aumentar em até um terço do PC a cada 3 dias, conforme tolerado;
biofeedback com EMG para os músculos posteriores da coxa durante a
marcha (e exercícios para quadríceps, caso a contração seja inadequada).
ERP (pesos leves na estação Q & MPdC) para os quadríceps de 90 a 60º e
para os músculos posteriores da coxa dentro da amplitude disponível,
exercícios de meio agachamento, abdução e adução do quadril (resistência
acima dos joelhos); continuar os levantamentos da perna estendida sem
preso; bicicleta estática quando a amplitude for adequada. Caso consiga,
executar os levantamentos da perna estendida, ambular com sustentação do
peso total com o brace de suporte travado na extensão; ambulação
intermitente com 10% do PC no padrão da marcha normal e com o suporte
destravado; equilíbrio sobre uma perna.
Ambulação com a marcha normal e o brace de suporte destravado:
superfície suave em nível durante 5 minutos, 2 ou 3 vezes por dia.
Aumentar cada sessão em até 5 minutos nos dias alternados. Biofeedback
com EMG para os músculos posteriores da coxa nas sessões iniciais;
continuar a ambulação com o suporte travado na extensão e a AM, ERP e
levantamentos da perna estendida, como mencionado acima. (Suporte
travado em 0º para dormir, até a semana 6.)
Deambular com sustentação do peso total com suporte para LCA (brace de
suporte para a ambulação até o mês 4), quando o conforto, o tamanho e o
controle permitirem (entre 6 e 10 semanas) (biofeedback com EMG para os
músculos posteriores da coxa nas sessões iniciais); AM; levantamentos da
perna estendida sem peso; ERP para o quadríceps de 90 a 60º apenas,
amplitude total para os músculos posteriores da coxa, agachamento,
abdução e adução do quadril (acima do joelho); bicicleta estática;
exercícios funcionais: subir degraus (StrairMaster), aparelho de remada;
natação, placa deslizante.
51
5 a 7 meses
7 a 8 meses
8 a 9 meses
9 a 12 meses
ADICIONAR ERP: começar com ERP para quadríceps até a extensão total
(transição gradativa); iniciar corrida em linha reta com ½ velocidade,
conforme tolerado, usando suporte para o LCA ou suporte adaptado (caso
AM, força e condição clínica do joelho sejam satisfatórias).
ADICIONAR progresso através dos programas de corrida gradativa,
conforme tolerado (½, ¾, velocidade total) em seguida, programas de
agilidade (½, ¾, total) e, por fim, o programa de saltos.
ADICIONAR aumento gradativo nas atividades do esporte específico.
Retornar aos esportes se todos os critérios tiverem sido preenchidos.
Avaliação médica: Dia 1, dias 10 a 14, 4 semanas, 6 semanas, mensalmente, até ter certeza
da progressão adequada. Cinco, 7, 9 e 12 meses. Avaliação pré-operatória IKDC e pósoperatória em 1 ano; KT-1000 no pré-operatório, 5, 9 e 12 meses.
Fisioterapia: pré-operatória; pós-operatória; 5 dias; de 10 a 14 dias; 2 ½, 4 e 6 semanas;
mensalmente, 5, 7 9 e 12 meses (conforme indicado.) Teste de força: Antes da avaliação
médica e após 5 semanas de isométricos para o quadríceps em 60º (dinamômetro isocinético
em 75º), isocinéticos para os músculos posteriores da coxa. Isocinéticos na estação Q &
MPdC após 5 meses.
4.2. Protocolo de Kisner
Kisner (2005, pág. 538), Reconstrução do LCA – Objetivos e Tratamento
Fisioterapêuticos no Pós-operatório Acelerado para cada Fase da Reabilitação.
Apresentação do paciente
Avaliação funcional
Tratamento
Fase de Proteção Máxima
Dia 1 a Semana 4
Dias Pós-operatórios 1-3 – Hemartrose pós-operatório;
dor pós-operatória; ADM diminuída; contração voluntária do
quadríceps diminuída; dependência para deambulação, órtese
pós-operatória (pode usar ou não).
Escala de dor, hemartrose-circunferência; estabilidade
ligamentar-artrometria articular.
(dia 7-14)
Mobilidade patelar; controle muscular; estado funcional.
Precoce: dias 1-14 – gelo, compressão, elevação e órtese
de proteção; treinamento de marcha: muletas, apoio de peso
(25-50%); ADM ativo-assistida (órteses limitadoras de
52
amplitude podem ou não ser usadas); mobilização patelar
(graus I e II); isométricos intermitentes leves de quadríceps,
posteriores da coxa e adutores em múltiplos ângulos (podem
ser reforçados com estimulação elétrica); LPEs assistidos, em
decúbito dorsal ; bombeamento de tornozelo.
Tratamento
Tardia: Semanas 2 a 4 – continuar como acima; progredir o
apoio de peso: (75% até completo); começar agachamentos
em cadeia fechada; panturrilha em pé e levantamento do
antepé; LPEs nos quatro planos; ERP: posteriores da coxa;
iniciar extensão do joelho em cadeia aberta (amplitude de 9040 graus); prover estabilização de tronco-pelve; iniciar
condicionamento aeróbico
Objetivos
Apresentação do paciente
Avaliação funcional
Tratamento
Proteger a regeneração dos tecidos; prevenir a inibição
reflexa do músculo; diminuir a efusão articular; diminuir a
dor;ADM de 0-125º; controle muscular da ADM; apoio de
peso de 75% a total; estabelecer um programa de exercícios
domiciliares.
Fase de Proteção Máxima
Semanas 5-10
Dor controlada; efusão articular controlada; sem aumento
da instabilidade articular; ADM completa ou quase completa;
força muscular regular a boa (3+/5 a 4/5); controle da
articulação; deambulação independente.
Escala de dor; efusão – circunferência; estabilidade
ligamentar – artrometria articular; ADM; mobilidade patelar;
força muscular; estado funcional.
Precoce: Semanas 5-6 – isométricos em múltiplos
ângulos; avançar o fortalecimento em cadeia fechada e ERP;
programar alongamento para o membro inferior; treinamento
de resistência à fadiga com bicicleta, piscina, aparelho de
esqui (Transport) etc; treinamento proprioceptivo; apoio em
uma perna, prancha inclinada, prancha deslizante; exercícios
de estabilização, chutes e passos contra resistência elástica.
Tardia: Semanas 7-10 – continuar como acima: avançar o
fortalecimento (incluir padrões de PNF), resistência à fadiga e
flexibilidade; avançar o treinamento proprioceptivo para
53
Tratamento
Objetivo
Apresentação do paciente
Avaliação funcional
Tratamento
Objetivos
Apresentação do paciente
Avaliação funcional
Tratamento
Exercícios de step em alta velociade, exercícios de desafio em
superfícies instáveis e trava de equilíbrio, iniciar um programa
de caminhada / corrida no final dessa fase; iniciar exercícios
pliométricos: pular, saltar
ADM completa indolor; força muscular boa a normal
(TMM); controle dinâmico da articulação; normalizar o
padrão da marcha; normalizar a função de AVD; aderir ao
programa domiciliar.
Fase de Proteção Mínima
Semanas 11-24
Sem instabilidade; sem edema; sem dor; força muscular
boa a normal (4/5 a 5/5 no TMM); função de AVD sem
restrições.
Estabilidade ligamentar – artrometria; força muscular;
estado funcional.
Continuar o programa de alongamento de MI; avançar os
ERP / iniciar treinamento isocinético (se desejado); avançar
os exercícios em cadeia fechada e pliométrico (pular, pular
corda, saltar de blocos: com duas pernas e com uma só);
avançar o treinamento proprioceptivo; progredir os exercícios
de agilidade; simular um treinamento de resistência à fadiga
específico ao trabalho ou ao esporte; progredir o programa de
corrida com velocidade rápida, curta distância, corrida com
mudanças de direção.
Aumentar a força; aumentar a potência; aumentar a
resistência à fadiga; melhorar o controle neuromuscular e a
estabilidade dinâmica.
Fase de Retorno à atividade
Depois de 6 meses
Sem instabilidade; função muscular de 70% do membro
não envolvido; sem sintomas de instabilidade, dor ou edema
na fase prévia.
Exame clínico completo; estabilidade ligamentar; força
muscular; estado funcional.
Continuar a progredir os exercícios de ERP e flexibilidade,
avançar os exercícios de agilidade e corrida; implementar
exercícios específicos ao esporte ou à ocupação; determinar a
necessidade de órtese de proteção antes de retornar ao esporte
ou ao trabalho.
54
Objetivos
Aumentar a força, potência e resistência à
fadiga; recuperar a habilidade para funcionar
no nível mais alto desejado; transição para o
programa de manutenção.
55
CONCLUSÃO
Com base no estudo realizado a respeito da eficácia da fisioterapia na reabilitação de
pacientes submetidos à reconstrução do LCA constatou-se que a atuação fisioterpêutica
permite ao paciente uma reabilitação ideal, proporcionando ao mesmo uma recuperação mais
segura.
A reabilitação em reconstrução do LCA deve minimizar os efeitos adversos da
imobilização sem sobrecarregar os tecidos em fase de cicatrização, e assim, permitir ao
indivíduo retorno ao mesmo nível funcional anterior à lesão.
A fisioterapia traz ao paciente uma redução do quadro de dor, ganho de amplitude de
movimento funcional, redução do espasmo muscular, ganho de força muscular e uma melhor
cicatrização do tecido lesado favorecida pela movimentação precoce.
Os exercícios de treino de equilíbrio e propriocepção são considerados importantes
para facilitar o retorno do paciente a sua marcha normal e também na realização de suas
atividades de vida diária.
Após o trabalho de reabilitação o paciente deve ser estimulado a continuar
participando de um programa de manutenção.
Nesta revisão bibliográfica, mostra que a fisioterapia é eficaz na reabilitação dos
pacientes que realizam a reconstrução do LCA.
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