Influenza no mundo: e preparação para a Pandemia

Influenza no mundo:
Situação epidemiológica
e preparação para a
Pandemia
OPS
Influenza
• Pandemias do seculo XX
• Sistema global de vigilância virológica
• Intervenções para prevenção e controle
• Componentes do plano de contingência
• Prioridades
OPS
Virus da Influenza
• Descrito em 1933
• Tipos principais
– A,B (mais importantes)
– C (casos esporádicos e surtos pequenos)
• Influenza A
– Vários subtipos
– Circulação entre humanos H1N1 e H3N2
• Influenza B e C
– Não tem subtipos
– Só circulam em humanos
• Todos os tipos de virus produzem casos
• Somente Influenza A produz pandemias
OPS
Padrões epidemiológicos
• Pandemias mundiais (Influenza A)
• 1918-19: "Gripe Espanhola"
• 1957-57: "Gripe Asiática"
• 1968-69: "Gripe de Hong-kong"
• Epidemias anuais Regionais ou
Nacionais (Influenza A ou B)
• Epidemias locais, esporádicas
OPS
PANDEMIAS
1918
1957
1968
1977
“Gripe espanhola” Hospedeiros suínos e
aves
(H1N1 similar a
influenza suina) 20
milhoes de mortes
“Gripe Asiatica”
Infecção mista
(animal H2N2+
(H2N2)
humana H1N1)
“Gripe de Hong
Infecção mista
Kong” (H3N2)
(animal H3N2+
humana H2N2)
“Gripe Russa”
Origem
(H1N1)
desconhecida
similar a cepas
humanas epidêmicas
de 1950
OPS
Pandemias de Influenza no seculo XX
1918-20
Ano
“Gripe espanhola”
Mortes (USA)
1957-59
1968-70
“Gripe Asiatica” “Gripe de Hong Kong”
A(H1N1)
A(H2N2)
642.000
98.000
A(H3N2)
46.000
Modelos epidemiológicos: Países industrializados
57-132 milhões de consultas
1-2.3 milhões de admissões hospitalares
280-650.000 óbitos em < 2 anos
OPS
Por que há pandemias e epidemias?
• Pássaros aquáticos são reservatórios
– Alteração antigênica brusca (mutação) se dá
com a transmissão entre espécies
– O porco pode infectar-se com vírus aviários e
humanos
– Transmissão direta de aves a humanos em >2
oportunidades (Hong Kong, 1997 e 1999)
OPS
Como se originam as pandemias?
• Emêrgencia de virus Influenza A com subtipo de
hemaglutinina diferente as cepas circulantes em
humanos nos anos precedentes
• Pode ou não haver mudanças da neuraminidase
• Alta proporção de suscetíveis para o novo vírus
• Alta transmissibilidade
• Recombinação genética entre vírus humanos e
animais
OPS
Sistema de Vigilância Global - OMS
• Vigilância Virológica
• 1947 – Vigilância global para Influenza
• Cada paìs
– Laboratório nacional
– Rede de laboratórios
• Sistema web-based – FluNet
• 112 laboratórios em 83 países
• 4 centros de referência mundiais
–
–
–
–
Atlanta - EUA
Londres - Inglaterra
Melbourne - Austrália
Tokyo - Japão
OPS
Sistema de Vigilância Global - OMS
• 175,000 isolamentos/ano
• Centros de referência mundiais
– recebem 6,500 amostras/ano
– sequenciam >1,000 amostras/ano
• Recomendaçaõ para vacina: >240 milhões de
doses de vacina no mundo
• Apenas 9 países com instalações para
produção da vacina
OPS
Sistema de Vigilância Américas
• Até 1995 – poucas cepas
• Desde 1997 - aumento
–
–
–
–
Parceria com CDC
Atividades de treinamento e capacitaçaõ
Iniciativa dos países
Necessidade de dados para sustentar políticas
informadas de vacinação contra Influenza
• 16 países com laboratórios nacionais de
referência
• 2000 – Bolívia, Venezuela, Paraguai
OPS
Origem e disseminação da pandemia de gripe de
1968-69 em Hong Kong
Outubro 68
Julho1968:
Sudeste China,
HongKong
Sudeste da China e Hong Kong ( Julho 68)
Singapura, Filipinas, Vietname e Malásia, (Agosto 68)
Tailândia, Ìndia, Austrália (N), Iran (Set 68)
Califórnia (Out 68)
US, Japón (Nov 68 - Jan 69)
Brasil, Europa (Dec 68 - Abril 69)
Maio 1969:
Bs As,
Montevideo
Austrália (S), Chile, Uruguay, Argentina (Maio 69)
Basado em: Orígen y progresso da epidemia de influenza de 1968-69 em Hong
Kong Cockburn PJ et al. Bull. WHO, 41,345-8
OPS
Vacinação
• Principal instrumento para prevenção e controle
de pandemias e epidemias – vacinaçaõ oportuna
de pessoas sob risco
• Priorizar a produção nacional de vacinas
• Uso de vacina trivalente durante epidemias anuais
– em grupos de risco
• Úteis mas naõ substituem a vacinaçaõ
– Antivirais clássicos para profilaxia e tratamento da
Influenza A
– Novos inibidores da neuraminidase para tratamento da
Influenza A ou B
OPS
Tipos de Vacinas
• Vacina inativada, via IM
• Vacina vírus vivos atenuados adaptada ao
frio, via intranasal
– Não usada na America
– Usada nos países da ex-URSS desde 1960
OPS
Efetividade da Vacina Inativada
• Adultos jovens e criancas
– Prevenção em 70% dos casos
• Idosos não institucionalizados
– Prevençaõ de 70% das hospitalizações
• Idosos institucionalizados
– Prevenção de 50-60% das hospitalizações e 80%
das mortes relacionadas à influenza
OPS
Vacina inativada para o
Hemisferio Sul
• Quando vacinar?
– Uma vez ao ano
– Em zonas temperadas
• em meses prévios a temporada de inverno (AbrilMaio)
– E em zonas tropicais, subtropicais, andinas..
• De acordo com a epidemiologia da região
• ????
OPS
Vacinação para influenza nos países
Países que vacinam anualmente os grupos de risco
Países sem vacinação anual
OPS
Vacinação durante pandemias
• Preparar vacina monovalente
– mais de 6 meses para produção plena
• Grupos prioritários
– pessoas responsáveis pelos serviços essenciais
de saúde
– grupos de maior risco de mortalidade
– pessoas em contato próximo
– Pré-escolares e escolares – disseminadores na
comunidade
OPS
Grupos de risco que mais se
beneficiariam da vacinação
• Maiores de 64 anos
• Residentes em instituições de doentes crônicos ou asilos
• Doenças crônicas pulmonares (incluindo asma) e
cardíacas
• Doenças crônicas metabólicas (incluindo diabetes), renais,
hemoglobinopatias, imunossupressão
• Mulheres grávidas no 2o ou 3o trimestre
• Pessoas que podem transmitir influenza a pacientes de
alto risco
• Grupos indígenas que vivem isolados
• Outros..
OPS
Outras intervenções: Antivirais classicos
• Rimantidina ou Amantadina
– Interfem com a replicação do virus influenza A
• Profilaxia
– 70-90% efetividade em prevenir a doença
• Tratamento
– Eficazes para diminuir duração dos sintomas se usadas
dentro de 48 hs
• Efeitos colaterais maiores: SNC y GI
– SNC: 13% amantadina e 6% rimantadina
– GI: 1-3 %
• Rimantadina
– provoca menos efeitos colaterias
– mais cara
– sem licença para uso em menores de 12 anos, porém sem
evidência de contra-indicacao
• Genéricos – custo baixo
• Pode levar a resistência – associado a vacinação
OPS
Novos Antivirais:
Inibidores da neuraminidase
Zanamivir (inalacao) Oseltamivir (oral)
• Licença nos EUA para tratamento de
influenza A e B (não para profilaxia)
• Úteis para prevenção e tratamento
• Baixa toxicidade
• Causam menor resistência
• Mais caros
• Tratamento deve começar dentro de 48hs
• Eficácia comparável à Rimantadina e
Amantadina
OPS
Uso de antivirais (Rimantadina)
em pandemias
• Primeiras fases (vacina não disponíveis):
– uso sistemático de antivirais como profilaxia
• custo proibitivo
• Requereria uso mantido por longos períodos
• Necessidades sobrepõem a capacidade de produção
– Prioridade:
• tratamento (ou em alguns casos profilaxia) de:
– pessoas aínda não vacinadas
» que trabalham em serviços essenciais
» de alto risco
– Estoques estratégicos?
OPS
Situaçaõ do Plano de
Preparo para Pandemias
• Poucos países com planos nacionais,
sobretudo em países em desenvolvimento
•Muitos dos planos existentes são diretrizes
•Grau de preparo local incerto
•Viabilidade das propostas para estratégias de
vacinaçaõ e uso de antivirais
OPS
Elementos Principais dos
Planos de Pandemia
•Coordenaçaõ geral
•Vigilância
•Vacinas e antivirais
•Planejamento de serviços de saude
•Resposta emergencial
•Comunicaçaõ
OPS
Coordenaçaõ geral
•Estabelecer comitê nacional da
pandemia e rede de decisões
•Garantir respaldo legal
OPS
Vigilância
•Identificar
•Início da pandemia
•Progressão no pais
•Dados de morbi-mortalidade ex. hospitalização,
mortes, etc.
•Monitorizar
•Uso de vacinas e antivirais
•Eficácia e eventos adversos
•Resistência à antivirais
OPS
Vigilância Virológica
• Necessidades: Suprir gaps geográficos e
melhorar vigilância em áreas inadequadas
• Atividades: Expandir/iniciar vigilância,
treinamento, apoio técnico, desenvolvimento de
reagentes, envio rápido de amostras; resistência
viral
• Resultados: Melhor distribuiçaõ temporal e
geográfica de dados virológicos; detecçaõ mais
oportuna de variantes e novas cepas para vacina;
definição de sasonalidade, impacto e valor das
intervenções
OPS
Integração vigilância animal e
humana
• Necessidades : Melhor conhecimento dos riscos que
oferecem os vírus de aves e suínos aos humanos
• Atividades :
– Iniciar/melhorar/integrar a vigilância de influenza em
animais
– estudos interface humana/animal; virulência, genética,
patogenicidade e transmissibilidade; treinamento e
reagentes
• Resultados : Entender natureza e fonte dos vírus
pandêmicos, detecção precoce de vírus potenciais e
cepas de vacinas
OPS
Vacinas e antivirais
•Produçaõ e abastecimento
•Diretrizes para usos prioritários
•Planejamento para armazenamento,
distribuição e administração rápida
•Monitorizacao de uso, efetividade, reações
adversas e resistência
OPS
Planejamento de servicos de saúde
• Diretrizes para sistemas de saude
• Locais e profissionais adicionais
• Diretrizes clínicas
• Controle de infecção
• Manejo de corpos
• Medidas de controle comunitário
OPS
Resposta de emergência
• Manter serviços críticos de emergência
Comunicações
• Planejar, treinar e implementar sistema de
comunicações
• Preparo antecipado de material informativo e
instrucional
OPS
Recomendações
• Desenvolver Planos nacionais de contingência
• Comitê multi-institucional e multisetorial
•
•
•
•
programa de vacinações
laboratórios de referência
autoridade nacional reguladora
serviços de atenção médica
• Eixos do plano de contigência
•
•
•
•
•
•
Mecanismos de gestão
Vigilância epidemiológica
Utilização de vacinas
Utilização de antivirais
Organização da rede de assistência
Comunicação e difusao rápida da informação
OPS
Agradecimentos
• Marlo Liebel
– OPS-Washington. Prevenção e Controle de Doenças
• Héctor Izurieta
– OPS-Washington. Imunizações e Vacinas
OPS