Fisiologia, Avaliação e Tratamento da Dor

Dor - Definição
Fisiologia , Avaliação e
Tratamento da Dor
“Experiência sensorial e emocional
desagradável que está associada a lesões
reais ou potenciais”
(Associação Internacional para o Estudo da Dor)
Argumentos para não tratar a dor
• O animal deve sentir dor para não utilizar o
membro onde foi realizada a cirurgia
• O animal deve sentir dor para se locomover
pouco e não comprometer a cirurgia
• Efeitos adversos dos analgésicos
• Custo
Fisiologia da Dor
1.
2.
3.
4.
5.
Transdução
Transmissão
Modulação
Projeção
Percepção
Argumentos para tratar a dor
• Questão humanitária / ética
• Conseqüências da dor
– Perda de peso
– Aumento no tempo de cicatrização
– Maior suscetibilidade a infecções
– Aumento no tempo de recuperação
– Hiperalgesia
– Alodinia
Córtex
(percepção)
Fisiologia da dor
Interneurônio
(modulação)
Projeção
Neurônio
aferente
(transmissão)
Nociceptor
(transdução)
1
Fisiologia da Dor - Transdução
Fisiologia da Dor - Transdução
• Transformação de estímulos externos
(mecânico, térmico, químico) em sinais
elétricos (potencial de ação)
• Limiar: estímulo mínimo necessário para
desencadear potenciais de ação a partir de
receptores periféricos
• Receptores
periféricos:
terminações
nervosas especializadas em reconhecer
estímulos de origens diversas
•Receptores de baixo limiar: respondem a
estímulos inócuos (tato) – fibras Aβ
β
•Receptores de alto limiar: respondem
somente a estímulos que provocam lesão nos
tecidos ou ameaça à sua integridade – fibras
Aδ
δ e fibras C
Fisiologia da Dor - Transdução
Fisiologia da Dor - Transdução
fibras Aδ
δ e fibras C
DOR
Sensação
inócua
Nociceptores
(alto limiar)
fibras Aβ
β
Substâncias capazes
nociceptores
•
0
os
– substância P, catecolaminas, prostaglandinas
e leucotrienos
Receptores de
baixo limiar
Intensidade da Dor
limiar
de dor
estimular
Substâncias capazes de sensibilizar os
nociceptores
100%
limiar
de tato
de
– Íons (K+, H+), histamina, serotonina,
bradicinina e ATP
•
100%
Resposta
nociceptores
Magnificação
da intensidade
dolorosa
Estímulo
“X”
0
Estímulo Inócuo
Estímulo Nocivo
Intensidade do Estímulo
Estímulo Nocivo
Estímulo Inócuo
Intensidade do Estímulo
2
Alodinia e Hiperalgesia
Resposta Dolorosa
100%
Aumento da
sensibilidade
dolorosa
0
Estímulo Nocivo
Estímulo Inócuo
Intensidade do Estímulo
Fisiologia da Dor - Transmissão
•
Fibras nervosas aferentes primárias
– Transmissão dos impulsos originados nos
nociceptores (potenciais de ação) até a medula
espinhal
– Penetram na medula até atingirem o corno dorsal
(substância cinzenta)
– Fazem sinapse com neurônios de projeção e/ou
com interneurônios
• Considerados patológicos
• Ocorrem por modificações nos processos
envolvidos na fisiologia da dor
• Resultam do fornecimento inadequado de
analgésicos / anestésicos durante o estímulo
nociceptivo (ex: cirurgia)
• Podem ser prevenidos pela administração de
analgésicos
– Analgesia preventiva
– Analgesia multimodal
Fisiologia da Dor - Modulação
•Uma vez que o estímulo doloroso atinge a
medula, este pode transmitido aos neurônios
de projeção ou suprimido na região do corno
dorsal da medula. A esse fenômeno denominase modulação
•Os interneurônios são os responsáveis por
essas ações
Fisiologia da Dor - Modulação
Fisiologia da Dor - Modulação
Substâncias químicas envolvidas na modulação
• Excitatórias: glutamato, substância P, ATP,
prostaglandinas, outras
• Inibitórias: opióides endógenos, GABA,
glicina, serotonina, acetilcolina,
noradrenalina
Essas substâncias químicas (excitatórias ou
inibitórias) atuam em receptores
presentes na membrana dos interneurônios ou de
neurônios de projeção
•Receptores excitatórios: AMPA, KAI e NMDA
•Receptores inibitórios: GABA, glicina e receptores
opióides
3
Fisiologia da Dor - Modulação
Fisiologia da Dor - Projeção
A passagem de estímulos nociceptivos através do
corno dorsal da medula será o resultado dos
neurotransmissores excitatórios e inibitórios
liberados e respectivos receptores ocupados
O estímulo doloroso é transmitido do corno dorsal
da medula aos centros superiores por neurônios
de projeção
• Principais regiões relacionadas com as vias de
transmissão da dor
– Tálamo
– Formação reticular
– Mesencéfalo (subst. cinzenta periaquedutal, sistema
límbico e hipotálamo)
Fisiologia da Dor – Modulação
descendente
•
•
Substância cinzenta periaquedutal
Núcleo magno da rafe
–
–
–
Axônios em direção descendente que terminam no
corno dorsal da medula
Liberação de endorfinas, dinorfinas e encefalinas
Anti-nocicepção
Córtex
(percepção)
Fisiologia da Dor - Percepção
•Integração, processamento e reconhecimento de
estímulos sensoriais
•Ocorre em diversas áreas do córtex e tronco
cerebral
Fisiologia da dor
Dor x Nocicepção
Interneurônio
(modulação)
•
Neurônio de
projeção
(projeção)
Neurônio
aferente
(transmissão)
Nociceptor
(transdução)
Nocicepção
– Transmissão de impulsos em resposta a um
estímulo nocivo
– Se mantém mesmo no animal inconsciente /
anestesiado
– Não envolve percepção
– Pode evoluir para hiperalgesia e/ou alodinia no
período pós-operatório
•
Dor
– Envolve percepção
– Não ocorre no animal inconsciente / anestesiado
4
Classificação da Dor
•
Dor aguda
–
–
–
Origem traumática, cirúrgica ou infecciosa
Fisiológica (defesa)
Tratamento com analgésicos
Como reconhecer quando um
animal está com dor?
Respostas secundárias à dor
• Hormonal
• Comportamental
• Metabólica
Como Reconhecer quando um
animal está com dor?
Resposta Comportamental
• Avaliação é subjetiva
–
Escores de dor variam:
•
•
•
•
Entre avaliadores
Entre homens e mulheres
Em dias diferentes de avaliação por um mesmo
observador
Em caso de conhecimento ou desconhecimento
dos tratamentos administrados
Classificação da Dor
•
Dor crônica
–
–
–
Considerada uma doença
Persistente após a lesão
Tratamento com tranquilizantes, psicotrópicos
e analgésicos
Como Reconhecer quando um
animal está com dor?
Resposta Hormonal
• Aumento da concentração de cortisol
• Aumento da concentração de adrenalina
• Aumento
da
concentração
de
noradrenalina
Como Reconhecer quando um
animal está com dor?
Resposta Comportamental
• Manifestações de dor são muito variáveis
entre espécies
–
–
–
–
–
–
–
Cães
Gatos
Equinos
Ruminantes
Suínos
Roedores
Exóticos
5
Como Reconhecer quando um
animal está com dor?
Como Reconhecer quando um
animal está com dor?
Resposta Comportamental no Cão
Resposta Comportamental no Gato
• Vocalização
• Claudicação
• Redução na atividade
• Agressividade
• Apatia
• Decúbito prolongado
• Anorexia
• Lambedura
• Olhar para o local da
injúria
• Baixa interatividade
• Auto-mutilação
• Adoção de posições
anormais
• Mudança freqüente de
posição
• Recusa-se a se mover
• Abana pouco a cauda
• Ansiedade
• Auto-proteção
• Diminuição da curiosidade
• Anorexia
• Animal esconde-se
• Lambedura no local
• Rosnar / agressividade
• Auto-proteção
• Tentativa de fuga
• Abanar a cauda
• Adoção de posturas anormais
• Não ronronar
Resposta Comportamental
Resposta Comportamental
Resposta Comportamental
Como Reconhecer quando um
animal está com dor?
Resposta Metabólica
• Aumento de frequência cardíaca
• Aumento de frequência respiratória
• Aumento de pressão arterial
• Midríase
6
Como Reconhecer quando um
animal está com dor?
Escala de Glasgow
Utilização de escalas de avaliação de dor
• Escala composta de dor de Glasgow
• Escala de Melbourne
Córtex
(percepção)
Anestésicos gerais
(isoflurano,
Fisiologia
da
dor tiopental, propofol)
Interneurônio
(modulação)
Dor aguda: quais as opções?
anestésicos locais
(anestesia
perineural,
infiltrativa,
peridural)
Neurônio de
projeção
(projeção)
Neurônio
aferente
(transmissão)
anestésicos locais
(anestesia infiltrativa),
AINEs
Opioides, agonistas alfa-2,
cetamina
Nociceptor
(transdução)
Tratamento da dor
Tratamento da Dor Aguda
•
Analgesia pre-emptiva
–
–
–
Administração de analgésicos antes do
estímulo nociceptivo (ex: antes do início da
cirurgia)
Melhores resultados
Evita hiperalgesia e alodinia
Estímulo mecânico
químico, térmico
Tratamento da Dor Aguda
•
Anestésicos locais
–
–
–
Infiltrações locais
Anestesia perineural
Anestesia epidural
7
Tratamento da Dor Aguda
•
Opioides (sistêmicos, epidural)
–
–
–
–
–
–
Tratamento da Dor Aguda
•
Meperidina
Morfina
Metadona
Tramadol
Fentanil
Butorfanol
Tratamento da Dor Aguda
•
Cetamina
–
–
–
•
Eficiente em prevenir a hiperalgesia
Atua sobre o receptor NMDA
Doses baixas (0,5 mg/kg)
Agonistas alfa-2
Antinflamatórios não esteroidais (AINEs)
–
–
–
–
–
–
–
–
Dipirona
Flunixin-meglumine
Cetoprofeno
Carprofeno
Meloxicam
Fenilbutazona
Tepoxalina
Firocoxibe
Conclusões
•
•
•
Uma vez diagnosticada a dor em animais
esta SEMPRE deve ser tratada
Analgésicos devem ser fornecidos antes,
durante e após o estímulo doloroso
A dor aguda não tratada ou mal tratada
evolui para dor crônica, que é mais difícil
de ser tratada
Bibliografia Recomendada
• FANTONI & CORTOPASSI CAP.31:
Fisiopatologia e Controle da Dor.
• DRUMMOND,
J.P.
Dor
Aguda:
Fisiopatologia, clínica e terapêutica. CAP.1:
Neurofisiologia.
8