Eventos adversos relacionados ao uso de medicamentos
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1 Eventos adversos relacionados ao uso de medicamentos descongestionantes nasais tópicos – Revisão bibliográfica dezembro/2014 Eventos adversos relacionados ao uso de medicamentos descongestionantes nasais tópicos – Revisão bibliográfica Patrícia Silva Freitas – [email protected] Atenção farmacêutica e farmacoterapia clínica Instituto de Pós-Graduação - IPOG Fortaleza, CE, 23 de maio de 2014. Resumo Atualmente, vários descongestionantes nasais tópicos são vendidos livremente nas farmácias e drogarias do Brasil, o que predispõe ao uso indiscriminado pela falsa noção de que esses medicamentos não causariam eventos adversos. Entretanto, estudos têm demonstrado efeitos nocivos relacionados tanto ao uso terapêutico quanto ao uso indiscriminado desses medicamentos. O objetivo deste estudo é revisar, por meio de evidências científicas, alguns dos eventos adversos relacionados ao uso de descongestionantes tópicos nasais em humanos. Foram pesquisados artigos a partir de bancos de dados eletrônicos e destacados estudos relevantes, com metodologias consideradas adequadas que abordaram eventos adversos associados ao uso de descongestionantes nasais tópicos, suas características e estratégias de manejo. Discutiu-se os seguintes eventos: Síndrome do balonamento apical secundário ao uso abusivo de oximetazolina; Acidente vascular encefálico hemorrágico atribuído a exposição de nafazolina; Hipertensão arterial transitória, Depressão neurológica e respiratória, e Rinite medicamentosa, induzidos por uso inadequado de vasoconstritores. Concluiu-se que é necessária uma maior conscientização da população quanto aos riscos do uso continuado de descongestionantes nasais tópicos. A avaliação farmacêutica da prescrição e da forma como o paciente utiliza esses medicamentos, bem como a orientação no ato da dispensação, podem gerar bons resultados. Palavras-chave: Descongestionantes nasais tópicos. Eventos adversos a medicamentos. Problemas relacionados a medicamentos tópicos nasais. 1. Introdução Pacientes com congestão nasal se queixam frequentemente de desconforto e incômodos associados a esta condição clínica. Tem sido também referida como uma das principais causas de procura por atendimento médico e comprometimento da qualidade de vida de pacientes com rinite alérgica e outras doenças do trato respiratório superior (BRANCO et al, 2007). Mello Júnior et al. (2013, p.392) defende que: As afecções inflamatórias do nariz e seios paranasais são o grupo de doenças mais prevalentes na população em geral. Estas doenças, como, por exemplo, as rinites alérgicas e não alérgicas, as rinossinusites agudas e crônicas, com e sem polipose nasal, causam acentuada queda da qualidade de vida dos pacientes afetados, gerando ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - 8ª Edição nº 009 Vol.01/2014 dezembro/2014 2 Eventos adversos relacionados ao uso de medicamentos descongestionantes nasais tópicos – Revisão bibliográfica dezembro/2014 perdas significativas das atividades de trabalho, lazer e sociais em geral. Estes pacientes necessitam de tratamento específico e especializado Os medicamentos descongestionantes são as drogas com melhor efeito sobre estes sintomas, pois são drogas simpaticomiméticas, que atuam diretamente sobre os vasos de capacitância das conchas nasais (MELLO JÚNIOR et al, 2013). A administração de descongestionantes nasais tópicos pode contribuir para o alívio da obstrução nasal no resfriado comum, sinusite, febre, rinite crônica ou aguda, alergias do trato respiratório superior, desvio de septo, hipertrofia das conchas nasais, neoplasias, pólipos nasos sinusais e rinite vasomotora (ZAFFANI et al, 2007). No Brasil, os descongestionantes nasais de uso tópico pertencem à classe de medicamentos mais procurados pelos pacientes na automedicação, ocupando a segunda colocação (7% do total) (ZAFFANI et al, 2007). Esse fato não caracteriza descumprimento de legislação, pois “de acordo com as normas vigentes (Lei nº 5991, de 17 de dezembro de 1973), os medicamentos contendo derivados imidazolínicos são de venda livre” (HERBERTS et al., 2006, p.105). Porém, levando em consideração a saúde do paciente, essa prática é preocupante, visto que o uso indiscriminado desses medicamentos podem causar eventos adversos comprometedores. Evento adverso é definido como qualquer ocorrência médica desfavorável, que pode ocorrer durante o tratamento com um medicamento, mas que não possui, necessariamente, relação causal com esse tratamento. Um evento adverso inclui qualquer sinal desfavorável e não intencional, sintomas, ou doença temporariamente associada com o uso do medicamento, relacionado ou não ao medicamento (MARODIN e GOLDIM, 2009). Podem ser classificados como: Evento adverso grave, definido como qualquer ocorrência médica indesejável que resulte em morte, ameaça à vida, hospitalização ou prolongamento de uma hospitalização preexistente, incapacidade persistente ou significativa, anomalia congênita e malformação ao nascimento ou efeitos clinicamente importantes; e Evento adverso inesperado, definido como um evento cuja natureza ou severidade não são coerentes com as informações constantes na bula do medicamento ou no processo do registro sanitário no país, ou que seja inesperada de acordo com as características do medicamento (MARODIN e GOLDIM, 2009). Atualmente, vários descongestionantes nasais tópicos são vendidos livremente nas farmácias e drogarias, o que predispõe ao uso indiscriminado pela falsa noção de que eles não causariam eventos adversos. Entretanto, estudos têm demonstrado que, utilizados com ou sem prescrição de um profissional de saúde, muitos desses medicamentos têm o potencial de causar efeitos nocivos aos usuários, como descreve o estudo de Balbani et al (2004), onde os descongestionantes nasais tópicos foram responsáveis por 87% das ocorrências medicamentosas relatadas no período. Estudos também demonstram que a prática da automedicação com descongestionantes nasais tópicos parece estar relacionada com a alta prevalência de sintomas nasais na população de regiões industrializadas, bem como a grande oferta e a facilidade de adquirir esses medicamentos livremente nas farmácias e drogarias. Além disso, a dificuldade de acesso aos serviços de saúde e a falta de conhecimento dos perigos da automedicação por parte dos usuários, também podem contribuir, tendo como consequências o surgimento de enfermidades ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - 8ª Edição nº 009 Vol.01/2014 dezembro/2014 3 Eventos adversos relacionados ao uso de medicamentos descongestionantes nasais tópicos – Revisão bibliográfica dezembro/2014 iatrogênicas e o mascaramento de doenças (MARTINS e SAMPAIO, 2011; ZAFFANI et al, 2007). A utilização inadequada de medicamentos pode tornar difícil a detecção de doenças, pois as complicações são verificadas em longo prazo, fazendo com que não se percebam efeitos indesejáveis que a automedicação pode acarretar como agravos e mascaramento de doenças, interação medicamentosa e intoxicações (MUNHOZ et al., 2010, p.141). De acordo com Balbani et al. (2004, p.433), as prescrições leigas, desses fármacos, dentre elas as indicações feitas por vendedores nos balcões de farmácias e drogarias, também são práticas frequentes: Pesquisa realizada em 40 farmácias da cidade de São Paulo revelou que, frente a um caso fictício de rinite alérgica numa criança de quatro anos, 65% dos balconistas consultados sugeriram algum tipo de tratamento, empregando gotas nasais em 30,7% das vezes. Dentre os descongestionantes tópicos nasais, destacam-se os vasoconstritores, que se dividem em: derivados imidazólicos (nafazolina, oximetazolina, tetraidrozolina e xilometazolina) e os derivados das catecolaminas (epinefrina, efedrina e fenilefrina) (BALBANI et al, 2004). O primeiro grupo são vasoconstritores potentes e podem causar estimulação alfa-adrenérgica central, gerando reflexo vagal e bradicardia. Já os derivados das catecolaminas são agonistas dos receptores alfa-adrenérgicos (fenilefrina), que podem levar a reações cardiovasculares em crianças, idosos, pacientes hipertensos ou cardiopatas; e estimulantes dos receptores alfa e beta-adrenérgicos (epinefrina) (BALBANI et al, 2004). A ação descongestionante inicia-se em torno de cinco a dez minutos, e a duração do efeito terapêutico da nafazolina e da fenoxazolina varia de três a seis horas, enquanto que para a oximetazolina pode ser de seis a 12 horas (BALBANI et al, 2004). O seu uso está contraindicado nas seguintes situações: hipertensão arterial (HA), no diabetes mellitus (DM), hipotireoidismo e hiperplasia prostática (HP), pois, pode causar vasoconstrição em outras partes do corpo aumentando pressão arterial, trabalho cardíaco, glicemia e retenção urinária (ZAFFANI et al., 2007). Herberts et al (2006, p.104) alerta que: Como não há estudos que comprovem a segurança dos derivados imidazolínicos durante a gravidez e a lactação, recomenda-se que esses pacientes evitem seu uso. Da mesma forma, não há informações suficientes para justificar seu uso em idosos; portanto, nesses pacientes, tais derivados devem ser utilizados somente sob orientação médica, visto que podem causar reações adversas e/ou tóxicas e interagir com outros medicamentos, já que tais pacientes são freqüentemente polimedicados. Além disso, Herberts et al (2006, p.103) contraindica o uso desses medicamentos em crianças de até seis anos: Eventualmente, pode ocorrer absorção sistêmica com estímulo dos receptores 2-présinápticos do sistema nervoso central, inibindo a liberação de noradrenalina e, conseqüentemente, a inibição da atividade simpática central. Assim, a exposição aguda, decorrente da aplicação de doses terapêuticas inadequadas, excessivas, ou da ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - 8ª Edição nº 009 Vol.01/2014 dezembro/2014 4 Eventos adversos relacionados ao uso de medicamentos descongestionantes nasais tópicos – Revisão bibliográfica dezembro/2014 ingestão acidental, principalmente por crianças, pode provocar depressão neurológica, respiratória, bradicardia e hipotensão arterial. Apesar do uso difundido dessas medicações e do risco potencial de seu uso nas situações citadas, não há consenso quanto à posologia ou duração do tratamento, sendo possível adquiri-las facilmente sem prescrição médica (BALBANI et al., 2004). Considerando que a terapia medicamentosa é amplamente utilizada como modalidade de tratamento de pacientes com diversas alterações de saúde, a identificação de eventos adversos a medicamentos ganha destaque, tendo como meta a segurança do paciente e a qualidade do cuidado em saúde. Para tanto é necessária a consolidação de sistemas de vigilância capazes de rastrear situações de risco e possíveis eventos adversos a medicamentos, instituindo entre os profissionais, usuários e gestores de saúde uma atitude de constante vigilância (ROQUE e MELO, 2010, p.609). Diante do exposto, o objetivo deste estudo é revisar, por meio de evidências científicas, alguns dos eventos adversos associados ao uso de descongestionantes tópicos nasais em humanos, bem como sugerir estratégias de manejos e medidas preventivas. 2. Método adotado Foram pesquisados artigos de língua espanhola, inglesa e portuguesa, publicados entre 2002 e 2013, a partir dos bancos de dados eletrônicos Pubmed, Medline, Lilacs e Scielo; e bulas de medicamentos. A expressão de pesquisa constou dos seguintes termos: “Descongestionantes nasais tópicos”, “Eventos adversos a medicamentos” e “Problemas relacionados a medicamentos tópicos nasais”. Foram destacados 19 estudos relevantes, com metodologias consideradas adequadas que abordaram eventos adversos ao uso de descongestionantes nasais tópicos, suas características e estratégias de manejo. Os achados na literatura foram apresentados e posteriormente discutidos. 3. Revisão da literatura 3.1. Síndrome do balonamento apical (Síndrome de tako tsubo) Wang et al. (2009, p.75), relataram um caso de síndrome do balonamento apical secundário ao uso abusivo de Afrin® (cloridrato de oximetazolina, solução de 0,05%, com 20 ml/frasco): Uma paciente de 84 anos e natural de Curitiba foi admitida na unidade de dor torácica da Santa Casa de Curitiba com quadro de dor precordial típica de forte intensidade, em região esternal, sem irradiação, com 4 horas de evolução, associado à cefaleia inespecífica. A paciente relatou que a dor teve início em repouso e negou estresse emocional precedendo a dor. Apresentou como comorbidade hipertensão arterial e rinite alérgica. Faz uso regular de clonidina, bromazepam e omeprazol. Fumou durante 30 anos e suspendeu o hábito há 1 ano. No exame físico, verificou-se bom estado geral: a paciente estava lúcida e orientada, normocorada, eupneica, com níveis pressóricos de 110 x 70 mmHg na admissão, frequência cardíaca de 78 bpm e respiratória de 13 irpm. Os exames cardiovascular e pulmonar apresentaram-se dentro dos limites da normalidade [...] nessa ocasião, chamou a atenção o fato de a ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - 8ª Edição nº 009 Vol.01/2014 dezembro/2014 5 Eventos adversos relacionados ao uso de medicamentos descongestionantes nasais tópicos – Revisão bibliográfica dezembro/2014 paciente estar com um quadro de rinite alérgica, com obstrução nasal importante, e em uso de altas doses de Afrin® (cloridrato de oximetazolina, solução de 0,05%, com 20ml/frasco) (um frasco em menos de 12 horas) [...] a presença de alteração dinâmica do segmento ST no ECG, balonamento apical do ventriculo esquerdo na ventriculografia esquerda e epidemiologia da paciente (mulher acima de 70 anos) fecha o diagnóstico de síndrome de tako-tsubo. Esses autores sugerem a participação das catecolaminas como papel central para gênese da síndrome. Nesse caso, a origem dessas aminas é de fonte externa (descongestionante nasal). Esta síndrome cardíaca acomete caracteristicamente pacientes do sexo feminino, idosas, com alteração típica na ventriculografia esquerda com dor torácica, sem obstrução coronariana, alterações eletrocardiográficas e liberação discreta de enzimas mimetizando infarto agudo do miocárdio. O curso clínico desta síndrome pode se assemelhar ao do infarto agudo do miocárdio, sendo a cineangiocoronariografia realizada para distinguir as duas condições na fase aguda (WANG et al., 2009). Para elucidar a real causa da síndrome, torna-se importante uma anamnese criteriosa, visto que o seu desencadeamento pode estar ligado a fatores bastante variáveis, dentre eles o estresse (por elevação das catecolaminas) como relata Lemos et al. (2008). A oximetazolina em baixos níveis séricos, tem preferência por estimulação dos receptores α2 adrenérgico do sistema nervoso central; em doses maiores, há predomínio da estimulação dos receptores alfa-adrenérgico periféricos. Em doses habituais, os principais efeitos colaterais são de ordem neurológica; em doses maiores, surgem a hipertensão arterial (secundária à vasoconstrição) e as taquiarritmias (WANG et al, 2009). Vale ressaltar que o Afrin® (cloridrato de oximetazolina, solução de 0,05%,), bem como outros descongestionantes nasais tópicos, possuem em sua composição o cloreto de benzalcônio, um excipiente largamente utilizado como conservante, no qual há relatos de toxicidade do mesmo sobre a mucosa respiratória nasal, células do sistema imunológico e função mucociliar (AFRIN, 2009 e SOUZA-MACHADO et al., 2008). Os autores relataram que o uso de soluções tópicas contendo cloreto de benzalcônio associou-se a alterações histomorfológicas, distúrbios do transporte mucociliar e disfunção de granulócitos, in vitro e in vivo (SOUZA-MACHADO et al., 2008). A despeito da gravidade da doença aguda, a síndrome é transitória e o tratamento é essencialmente baseado em medidas de suporte hemodinâmico. No caso relatado a paciente apresentou melhora do quadro clínico logo após a retirada do descongestionante nasal, mostrando uma provável relação causal entre o uso de simpatomimético e a síndrome coronariana aguda e o balonamento apical (WANG et al, 2009). 3.2 Acidente vascular encefálico hemorrágico Zavala et al. (2004, p.889), relataram um caso de hemorragia talâmica atribuída à exposição de nafazolina: Relatamos o caso de um homem de 44 anos de idade, sem doenças prévias, que apresentou cefaléia súbita e hipertensão arterial 24 horas após o uso de descongestionante nasal contendo nafazolina. A tomografia de crânio evidenciou ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - 8ª Edição nº 009 Vol.01/2014 dezembro/2014 6 Eventos adversos relacionados ao uso de medicamentos descongestionantes nasais tópicos – Revisão bibliográfica dezembro/2014 hemorragia talâmica. Durante a investigação não foram encontrados outros fatores de risco e a hemorragia foi atribuída à exposição à nafazolina. Dez por cento de todos os acidentes vasculares cerebrais são devidos à hemorragias. As principais etiologias são má formações vasculares, hipertensão arterial e exposição a drogas, dentre elas as simpaticomiméticas (nafazolina). Em 1984, Pentel apud Zavala et al. (2004), descreveu sobre a exposição a drogas simpatomiméticas, como um fator de risco para o desenvolvimento de doença cerebrovascular. A maioria das drogas comuns associados a acidente vascular cerebral foram fenilpropanolamina, efedrina, pseudoefedrina e cafeína, levando a hipertensão, encefalopatia hipertensiva e acidente vascular cerebral hemorrágico. Em outro estudo, Sloan et al. apud Zavala et al. (2004), relatou uma exposição prévia positiva a drogas em 11% dos 116 casos de AVC entre 1988 e 1989. Não houve diferença para hemorrágica ou acidente vascular cerebral isquêmico. Dentre as substâncias relacionadas estavam drogas simpatomiméticas. Até 1992, 142 casos de acidente vascular cerebral hemorrágico associado a exposição a fenilpropanolamina como descongestionantes nasais foram reportados. Um mecanismo provável para a hemorragia intracraniana é a hipertensão arterial aguda (ZAVALA et al., 2004). No caso relatado acima, não houve outros fatores de risco além da exposição à nafazolina. Os principais sintomas clínicos foram: dor de cabeça associada a náuseas e vômitos, fraqueza no braço esquerdo e hemiparesia esquerda. Nenhuma droga foi necessária para controlar a pressão sanguínea e o paciente recebeu alta hospitalar no 8º dia após a admissão, com recuperação total do déficit motor (ZAVALA et al., 2004). 3.4 Hipertensão arterial transitória Plavnik (2002, p.185) descreve que “a hipertensão arterial de etiologia secundária é decorrente de diversas causas modificáveis, entre elas, a induzida por drogas, podendo causar elevações pressóricas agudas, redução da eficácia das drogas anti-hipertensivas ou o agravamento de uma hipertensão preexistente”. As drogas simpatomiméticas estão entre as substâncias mais frequentemente relacionadas com esta condição. Dentre elas, Plavnik (2002) destaca a fenilefrina, pelo seu mecanismo de estimulação do sistema nervoso simpático. Segundo Bucaretchi et al. (2003, p.520), o abuso de drogas simpatomiméticas acarreta principalmente a elevação dos níveis pressóricos em razão de seu efeito vasoconstritor: “Sua ação terapêutica decorre da estimulação dos receptores 2- adrenérgicos pós-sinápticos periféricos das mucosas, causando vasoconstrição local e, eventualmente, sistêmica, podendo causar hipertensão arterial transitória, palidez e sudorese”. Balbani et al. (2004, p.434) defendem que é contraindicado o uso dessas drogas em pacientes com histórico de doenças cardiovasculares, bem como em outras condições clínicas: Parte dos vasoconstritores instilados no nariz é deglutida, sendo rapidamente absorvida na mucosa do aparelho digestivo. Indivíduos com doença coronariana, hipertensão arterial sistêmica, arritmias cardíacas, glaucoma, hipertiroidismo e ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - 8ª Edição nº 009 Vol.01/2014 dezembro/2014 7 Eventos adversos relacionados ao uso de medicamentos descongestionantes nasais tópicos – Revisão bibliográfica dezembro/2014 hipertrofia prostática são mais suscetíveis à toxicidade dos vasoconstritores nasais. Essas drogas também potencializam o efeito hipertensor dos inibidores da monoaminoxidase e da indometacina, e interagem com antidepressivos tricíclicos, betabloqueadores, metildopa e digitálicos. Zaffani et al. (2007, p.97) estudaram o perfil epidemiológico de pacientes usuários de descongestionantes nasais tópicos e identificaram que, dentre as prescrições médicas, 17,5% tinham alguma contraindicação ao uso: [...] dos 8 pacientes com HAS, 6 utilizam o descongestionante por indicação médica; dos 4 pacientes diabéticos, 2 utilizam o medicamento por indicação médica; dos 2 pacientes com HAS e diabetes concomitantes, 1 utiliza o medicamento por indicação; dos 3 pacientes com hipotireoidismo, 2 utilizam o descongestionante por indicação do médico. Diante do exposto, pode-se considerar que esses pacientes estão sujeitos a reações adversas por iatrogenia. Entretanto, existem situações em que o prescritor necessita avaliar o risco/benefício do medicamento, visto à necessidade do tratamento com tais agentes. Ao se deparar com esse tipo de situação, o manuseio adequado é fundamental para evitar complicações mais severas. A redução da dose, ou condutas alternativas como o uso em dias alternados de doses ajustadas, retirada temporária do agente causal ou a instituição de tratamento com os agentes anti- hipertensivos habituais está indicada (PLAVNIK, 2002). 3.5 Depressão neurológica e respiratória Há relatos de depressões neurológicas e respiratórias por uso de descongestionantes nasais tópicos em crianças com menos de três anos de idade. Segundo Bucaretchi et al. (2003, p.520) isso decorre devido ao mecanismo de ação dos derivados imidazólicos em “estimular receptores 2-adrenérgicos pré-sinápticos dos centros de controle cardiovascular do sistema nervoso central, determinando a inibição da atividade simpática cerebral”. Além disso, Herberts et al. (2006) relata que esses fármacos podem provocar uma excitação transitória e hipereflexia, seguida de depressão do sistema nervoso central, dilatação de pupila e até coma. Desta forma, a exposição aguda, decorrente da aplicação de doses terapêuticas inadequadas, excessivas, ou da ingestão acidental, principalmente por crianças, pode provocar depressão neurológica e respiratória, além de bradicardia e hipotensão arterial (HERBERTS et al., 2006). Bucaretchi et al (2003) analisaram 72 prontuários de crianças expostas a derivados imidazólicos, com destaque para produtos contendo nafazolina. “Comparando-se a frequência de pacientes sintomáticos e assintomáticos de acordo com os princípios ativos nafazolina e ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - 8ª Edição nº 009 Vol.01/2014 dezembro/2014 8 Eventos adversos relacionados ao uso de medicamentos descongestionantes nasais tópicos – Revisão bibliográfica dezembro/2014 fenoxazolina, observou-se que os pacientes expostos à nafazolina apresentaram um maior risco de desenvolver manifestações clínicas indicativas de intoxicação” (BUCARETCHI et al, 2003, p.520). Os autores discutem o risco do uso de derivados imidazólicos em crianças: [...] em crianças com menos de três anos de idade, ocasiona, na maioria dos casos, independentemente da via de exposição (oral ou nasal), o aparecimento precoce de manifestações clínicas de intoxicação, destacando-se a depressão neurológica e respiratória [...]. Essas manifestações remitem, em geral, até 24 horas após a exposição. Pode-se inferir, também, que produtos contendo esses princípios ativos devem ser indicados com grande cautela nessa faixa etária (BUCARETCHI et al, 2003, p.523). Estudos esporádicos, a maioria como relatos de casos isolados, tem alertado quanto ao risco do uso indiscriminado dessas medicações, principalmente em crianças com menos de dois anos de idade (BUCARETCHI et al., 2003). Dos 64 casos relatados por BRUNI (1970) apud BUCARETCHI et al (2003), 74,9% ocorreram em crianças com até dois anos de idade. MAHIEU (1993) apud BUCARETCHI et al. (2003) analisaram 261 casos de exposição a derivados imidazolínicos atendidos pelo Centro de Controle de Intoxicações da Bélgica, de 1986 até 1991, descrevendo uma análise mais detalhada da evolução de 19 crianças. Dos 261 casos, 89,6% ocorreram em crianças com até quatro anos de idade, sendo 75% devidos à ingestão acidental e 25% ao uso "terapêutico" de tópicos nasais. Desta forma, o uso de derivados imidazolínicos, mesmo em doses terapêuticas, não se mostra seguro para crianças de até seis anos de idade. Em poucas situações, como, por exemplo, quando a criança apresenta dificuldades para se alimentar, Bricks (2003) recomenda o uso de fenilefrina (0,125 ou 0,25%), 15 a 20 minutos antes das refeições, por, no máximo, quatro ou cinco dias. Herberts et al. (2006, p.104) não recomenda o uso em crianças menores de seis anos e defende que “Em crianças maiores de seis anos é tolerado o uso de spray ou instilação de uma a duas gotas na concentração de 0,05%, de seis em seis horas, se necessário, mas a terapia não deve exceder a cinco dias, devido ao efeito rebote e dessensibilização dos receptores”. Já Bucaretchi et al (2003), recomendam optar por oximetazolina ou xilometazolina como descongestionantes tópicos nasais, não indicando nenhuma dessas medicações para o grupo etário com menos de dois anos de idade. 3.6 Rinite medicamentosa Trata-se de “uma forma de rinite não alérgica, induzida pelo uso de drogas em que a mucosa nasal é agredida ou tem suas lesões prévias agravadas pelo uso excessivo ou inadequado de descongestionantes nasais tópicos” (LAGUE et al., 2013, p.40). Caracteriza-se por congestão nasal, gotejamento pós-nasal e espirros. A mucosa nasal apresenta alterações morfológicas, como demonstra Lague et al. (2013, p.42): Por haver rupturas que se formam no revestimento endotelial, tanto no lúmen dos vasos quanto na membrana basal extravascular, pode ocorrer o extravasamento de componentes do meio extracelular e, consequentemente, o edema da mucosa. Muitas outras mudanças morfológicas foram encontradas nas lâminas histológicas em estudos referentes a rinite medicamentosa. Dentre elas, podemos citar a perda e as ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - 8ª Edição nº 009 Vol.01/2014 dezembro/2014 9 Eventos adversos relacionados ao uso de medicamentos descongestionantes nasais tópicos – Revisão bibliográfica dezembro/2014 mudanças na estrutura nasociliar, aumento na produção de muco, aumento da vascularização e da fibrose das células epiteliais, hiperplasia das células caliciformes, aumento do receptor de crescimento epidérmico, aumento de linfócitos, fibroblastos e células plasmáticas. Ocorre mais comumente em adultos jovens e de meia-idade de ambos os sexos e não se sabe exatamente qual o período de tempo de uso de uma gota nasal descongestionante que resulta no problema. “Vários estudos demonstraram que a congestão nasal rebote não se desenvolve em até 8 semanas de uso de descongestionante tópico, enquanto outros sugerem que o início da rinite medicamentosa ocorre após o uso de simpaticomiméticos tópicos de 3 a 10 dias” (LAGUE et al., 2013, p.40). Zaffani et al. (2007, p.95) explica que, devido ao uso prolongado, o usuário pode torna-se dependente ao descongestionante. Com isso, a mucosa torna-se menos responsiva à droga, ocorrendo uma vasodilatação reversa ou rebote, cujo mecanismo ainda não é muito bem entendido: [...] porém há atualmente três teorias aceitas: a primeira diz que vasoconstrição prolongada causa hipóxia da mucosa nasal resultando em hiperemia reativa com vasodilatação severa. A segunda, afirma que o uso prolongado do remédio leva a uma queda da noradrenalina endógena e após o desaparecimento do efeito do descongestionante, ocorre vasodilatação rebote. A terceira postula que o tempo prolongado de uso estimula a atividade parassimpática, levando a um aumento da permeabilidade vascular e a formação de edema (vasodilatação reversa). Lague et al. (2013, p.40) defende que “A classe dos imidazólicos parece ser mais suscetível a causar o efeito rebote de edema na mucosa nasal devido à longa duração do seu efeito farmacológico sobre os vasos sanguíneos da mucosa nasal. O efeito dura cerca de 7 a 9 horas e diminui com o tempo de uso”. Além disso, Mello Júnior et al., (2013) diz que os vasoconstritores de aplicação tópica têm rápido início de ação, ao redor de 10 minutos. Contudo, se utilizados por mais de 5 a 10 dias poderão acarretar o aparecimento de rinite medicamentosa, consequência de seu efeito rebote. Desta forma, o autor refere que a iniciativa ARIA (Allergic Rhinits and Its Impact on Asthma) não recomenda seu uso em crianças com rinite alérgica, sendo que em adultos por no máximo até 5 dias. Entretanto, estudos demonstram que os vasoconstritores nasais são utilizados por um prazo maior que o indicado: Zaffani et al. (2007) concluíram que de 100 usuários de descongestionantes nasais tópicos, apenas 5% utilizavam o medicamento durante menos de 15 dias e que aproximadamente metade (48%) utilizavam o descongestionante por um período de 15 dias a um ano. Lenz et al. (2011) avaliou 383 estudantes da área de saúde e concluiu que 35,3% dos entrevistados usaram descongestionantes por mais de 15 dias e 12,7% usaram por mais de dois anos. Herberts et al. (2006) demonstrou que dos pacientes que faziam uso de descongestionantes nasais tópicos, 66% afirmaram que faziam uso do medicamento por um tempo superior a 90 dias, considerado, então, uso crônico. Destes, 71,43% utilizavam há mais de um ano. Em 2013, um estudo transversal com uma amostra de 405 universitários, demonstrou que cerca de 6,8% dos acadêmicos de medicina e 5,5% dos acadêmicos de outros cursos ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - 8ª Edição nº 009 Vol.01/2014 dezembro/2014 10 Eventos adversos relacionados ao uso de medicamentos descongestionantes nasais tópicos – Revisão bibliográfica dezembro/2014 utilizaram gotas descongestionante de forma continuada por mais de 12 meses, o que claramente caracteriza rinite medicamentosa (LAGUE et al, 2013). 4. Conclusão Com base na literatura técnico-científica, puderam-se comprovar diferentes eventos adversos relacionados ao uso de descongestionantes nasais tópicos, demonstrados in vivo e in vitro, elucidando que, embora sejam vendidos livremente nas farmácias e drogarias, esses medicamentos não estão isentos de eventos adversos nocivos. Os sintomas de congestão nasal são, em sua maioria, bastante incômodos ao paciente. Desta forma, a busca por alternativas que resolvam de imediato esses problemas são constantes. Por serem medicamentos com rápido início de ação, ao redor de 10 minutos, os vasoconstritores de aplicação tópica são os mais comumentes procurados por esses pacientes. Freqüentemente, a desinformação a respeito dos riscos da exposição a tais medicamentos, principalmente, em crianças com menos de seis anos de idade em pacientes predispostos (quando são contraindicados) poderia explicar os eventos relatados neste estudo. Essa prática parece estar relacionada com o grau de instrução do usuário, com a grande oferta e a facilidade de adquirir o medicamento nas farmácias e drogarias, tendo como consequências o surgimento de enfermidades iatrogênicas e o mascaramento de doenças. Neste âmbito, faz-se necessária uma maior conscientização da população quanto aos riscos do uso continuado de descongestionantes nasais tópicos. Para tanto, teoricamente os prescritores deveriam informar aos pacientes sobre a segurança desses medicamentos, em relação aos seus efeitos tóxicos, ao tempo e as precauções do seu uso. Entretanto, na maior parte das vezes o uso desses medicamentos não se inicia por indicação médica, mas sim por automedicação. Quando indicado pelo médico, os riscos de uso continuado muitas vezes não são informados e o paciente sai com a falsa impressão de que esses medicamentos não causam eventos adversos. Desta forma, a prevenção de possíveis eventos adversos se faz necessário e pode ser conseguida através de ações coordenada das autoridades governamentais, junto aos profissionais de saúde, farmacêuticos, balconistas de farmácias e educadores, instruindo e conscientizando a população sobre o uso correto desses medicamentos. O farmacêutico tem papel essencial na atenção sanitária da comunidade, no que tange a garantir uma farmacoterapia efetiva e a promoção da saúde. A avaliação farmacêutica da prescrição e da forma como o paciente utiliza os medicamentos, em um processo de dispensação ou revisão da farmacoterapia, pode gerar alterações do processo de uso que aumentem a possibilidade de bons resultados. O envolvimento de um farmacêutico clínico na equipe de atendimento pode elevar a qualidade do serviço prestado, sem ingerências sobre as competências multiprofissionais. Outra medida preventiva seria sugerir ao órgão responsável pela autorização do registro de medicamentos no país (ANVISA/MS) a retirada de venda livre desses medicamentos, principalmente dos compostos contendo Nafazolina, tornando obrigatória a apresentação da prescrição para aquisição. Além disso, convém que seja feita a padronização das informações contidas nas bulas, esclarecendo sobre o possível efeito rebote, os riscos das doses excessivas e do tempo de uso ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - 8ª Edição nº 009 Vol.01/2014 dezembro/2014 11 Eventos adversos relacionados ao uso de medicamentos descongestionantes nasais tópicos – Revisão bibliográfica dezembro/2014 destes medicamentos, assim como a estipulação de uma idade limite para uso desta classe de medicamentos. 5. Referências AFRIN: solução nasal. Responsável técnico Lucia Lago Hammes. Rio de Janeiro: Mantercop Indústria farmacêutica LTDA, 2009. Bula de remédio. BALBANI, A.P.S.; DUARTE J.G.; MONTOVANI, J.C. Análise retrospectiva da toxicidade de gotas otológicas, medicamentos Tópicos nasais e orofaríngeos registrada na grande São Paulo. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo, v. 50, n. 4, p. 433-438, Abr. 2004. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302004000400036>. Acesso em: 21 Maio 2014. BRANCO, A.; FERRARI, G.F.; WEBER, S.A.T. Alterações orofaciais em doenças alérgicas de vias aéreas. Rev. Paul. Pediatr., v. 25, n. 3, p. 266-270, Mar-set. 2007. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rpp/v25n3/a12v25n3.pdf>. Acesso em: 21 Maio 2014. BRICKS, L.F. Uso judicioso de medicamentos em crianças. Jornal de Pediatria. Rio de Janeiro, v. 79, n. 1, p. S107-S114, 2003. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/jped/v79s1/v79s1a12.pdf>. Acesso em: 16 Maio 2014. BRUNI, R. L’avvelenamento acuto da derivati imidazolinici per uso topico endonasale nell’infanzia. Minerva Pediatr.; v. 22, n. 2, 1970. Apud BUCARETCHI, F.; DRAGOSAVAC, S.; VIEIRA, R.J. Exposição aguda a derivados imidazolínicos em crianças. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 79, n. 6, p.519-524, 2003. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/jped/v79n6/v79n6a10.pdf >. Acesso em: 20 Maio 2014. BUCARETCHI, F.; DRAGOSAVAC, S.; VIEIRA, R.J. Exposição aguda a derivados imidazolínicos em crianças. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 79, n. 6, p.519-524, 2003. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/jped/v79n6/v79n6a10.pdf >. Acesso em: 20 Maio 2014. HERBERTS, R.A. et al. Uso indiscriminado de descongestionantes nasais contendo nafazolina. Revista Brasileira de Toxicologia, v. 19, n. 2, p.103-108, 2006. Disponível em: < http://www.sbtox.org.br/Revista_SBTox/V19[2]%202006/V19%20n%202%20Pag%20103108.pdf> Acesso em: 18 Maio 2014. LAGUE, L.G.; ROITHMANN, R.; AUGUSTO, T.A.M. Prevalência do uso de vasoconstritores nasais em acadêmicos de uma universidade privada do Rio Grande do Sul. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, v.57, n.1, p.39-43, Jan-mar. 2013. Disponível em: <http://amrigs.org.br/revista/57-01/1088.pdf>. Acesso em: 21 Maio 2014. LEMOS, A.E.T. et al. Síndrome do Coração Partido (Síndrome de Takotsubo). Arq. Bras. Cardiol., São Paulo, v. 90, n. 1, p. e1-e3, 2008. Disponível em: ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - 8ª Edição nº 009 Vol.01/2014 dezembro/2014 12 Eventos adversos relacionados ao uso de medicamentos descongestionantes nasais tópicos – Revisão bibliográfica dezembro/2014 <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2008000100011>. Acesso em: 19 Maio 2014. LENZ, D. et al. Evaluation of the use of topic nasal decongestants in university students from health sciences courses. Braz. J. Pharm. Sci., São Paulo, v. 47, n. 4, p.761-767, Oct-dez. 2011. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S198482502011000400013&script=sci_arttext>. Acesso em: 20 Maio 2014. MAHIEU, L.M.; ROOMAN, R.PG.E. Imidazoline intoxication in children. Eur J Pediatr., v. 152, 1993. Apud BUCARETCHI, F.; DRAGOSAVAC, S.; VIEIRA, R.J. Exposição aguda a derivados imidazolínicos em crianças. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 79, n. 6, p.519524, 2003. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/jped/v79n6/v79n6a10.pdf >. Acesso em: 20 Maio 2014. MARODIN, G.; GOLDIM, J.R. Confusões e ambiguidades na classificação de eventos adversos em pesquisa clínica. Rev. Esc. Enferm. USP., v. 43, n. 3, p. 690-696, 2009. Disponível em: < http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v43n3/a27v43n3.pdf>. Acesso em: 19 Maio 2014. MARTINS, R.I.C.; SAMPAIO, C.A. Perfil da medicação sem prescrição praticada pelos pais em crianças no ano de 2008 na cidade de Porteirinha, MG. Unimontes Científica, Minas Gerais, v. 13, n.1/2, p. 1-7, 2011. Disponível em: <http://www.ruc.unimontes.br/index.php/unicientifica/article/view/346>. Acesso em: 21 Maio 2014. MELLO JÚNIOR, J.F. et al. Brazilian Academy of Rhinology position paper on topical intranasal therapy. Braz. J. Otorhinolaryngol., São Paulo, v. 79, n. 3, p. 391-400, Maio-jun. 2013. Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S180886942013000300020&script=sci_arttext&tlng=es>. Acesso em: 19 Maio 2014. MUNHOZ, R.F.; GATTO, A.M.; FERNANDES, A.R.C. Automedicação em profissionais das áreas de enfermagem e farmácia em ambiente hospitalar na cidade de São José do Rio Preto-SP. Arq. Ciênc. Saúde, São José do Rio Preto, v. 17, n. 3, p. 140-145, Jul-set. 2010. Disponível em: <http://www.cienciasdasaude.famerp.br/racs_ol/vol-17-3/IDP%205.pdf>. Acesso em: 21 Maio 2014. PENTEL P. Toxicity of over-the-counter stimulants. JAMA1984;252:1898-1903. Apud ZAVALA, J.A.A. et al. Hemorrhagic stroke after Naphazoline exposition. Arq. Neuropsiquiatr., São Paulo, v.62, n.3b, p.889-891, 2004. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0004282X2004000500030&script=sci_arttext&tlng=es>. Acesso em: 13 Maio 2014. ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - 8ª Edição nº 009 Vol.01/2014 dezembro/2014 13 Eventos adversos relacionados ao uso de medicamentos descongestionantes nasais tópicos – Revisão bibliográfica dezembro/2014 PLAVNIK, F.L. Hipertensão arterial induzida por drogas: como detectar e tratar. Rev Bras Hipertens, v.9, n.2, p.185-191, Abr-jun. 2002. Disponível em: <http://departamentos.cardiol.br/dha/revista/9-2/hipertensao4.pdf>. Acesso em: 12 Maio 2014. ROQUE, K.E.; MELO, E.C.P. Adaptação dos critérios de avaliação de eventos adversos a medicamentos para uso em um hospital público no Estado do Rio de Janeiro. Rev. Bras. Epidemiol., Rio de Janeiro, v. 13, n. 4, p. 607-619, 2010. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rbepid/v13n4/06.pdf>. Acesso em: 16 Maio 2014. SLOAN, et al. Occurrence of stroke associated with use/abuse of drugs. Neurology 1991;41:1358-1364. Apud ZAVALA, J.A.A. et al. Hemorrhagic stroke after Naphazoline exposition. Arq. Neuro-psiquiatr., São Paulo, v.62, n.3b, p.889-891, 2004. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0004282X2004000500030&script=sci_arttext&tlng=es>. Acesso em: 13 Maio 2014. SOUZA-MACHADO, A. et al. Efeitos tóxicos atribuídos ao cloreto de benzalcônio sobre a mucosa nasal e atividade mucociliar. Rev. bras. alerg. Imunopatol, v. 31, n. 1, p. 2-9, 2008. Disponível em: < http://www.asbai.org.br/revistas/vol311/ART_1-08-Efeitos_toxicos.pdf>. Acesso em: 18 Maio 2014. WANG, R. et al. Síndrome do Balonamento Apical Secundário ao Uso Abusivo de Descongestionante Nasal. Arq. Bras. Cardiol., São Paulo, v. 93, n. 5, p. e75-e78, 2009. Disponível em: <http://www.arquivosonline.com.br/2009/9305/pdf/9305022.pdf>. Acesso em: 14 Maio 2014. ZAFFANI, E. et al. Perfil Epidemiológico dos pacientes usuários de descongestionantes nasais tópicos do ambulatório de otorrinolaringologia de um hospital universitário. Arq. Ciênc. Saúde, São José do Rio Preto, v. 14, n. 2, p. 95-98, Abr-jun 2007. Disponível em: <http://www.cienciasdasaude.famerp.br/racs_ol/vol-14-2/IIDD239.pdf>. Acesso em: 21 Maio 2014. ZAVALA, J.A.A. et al. Hemorrhagic stroke after Naphazoline exposition. Arq. Neuropsiquiatr., São Paulo, v.62, n.3b, p.889-891, 2004. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0004282X2004000500030&script=sci_arttext&tlng=es>. Acesso em: 13 Maio 2014. ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - 8ª Edição nº 009 Vol.01/2014 dezembro/2014
