Avaliação das características epidemiológicas das pacientes com

Aleida Nazareth Soares
AVALIAÇÃO DAS CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DAS PACIENTES
COM CÂNCER DE MAMA ATENDIDAS NO SERVIÇO DE ONCOLOGIA DA
SANTA CASA DE BELO HORIZONTE NO PRIMEIRO ANO DE 4 DÉCADAS
CONSECUTIVAS
Belo Horizonte
2011
Aleida Nazareth Soares
AVALIAÇÃO DAS CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DAS PACIENTES
COM CÂNCER DE MAMA ATENDIDAS NO SERVIÇO DE ONCOLOGIA DA
SANTA CASA DE BELO HORIZONTE NO PRIMEIRO ANO DE 4 DÉCADAS
CONSECUTIVAS
Mestrado na grande área da saúde - Medicina e
Biomedicina da Santa Casa de Belo Horizonte
Orientador: Prof. Dr. Francisco das Chagas Lima e
Silva
Colaborador: Dr. Wagner Brant Moreira
Belo Horizonte
2011
So11a
2011
Soares, Aleida Nazareth.
Avaliação das características epidemiológicas das pacientes com câncer de mama
atendidas no serviço de oncologia da Santa Casa de Belo Horizonte no primeiro ano de 4
décadas consecutivas. [manuscrito] / Aleida Nazareth Soares. – 2011.
71 f., enc. Ilus.;
Orientador: Prof. Dr. Francisco das Chagas Lima e Silva
Dissertação (Mestrado) – Santa Casa de Belo Horizonte.
Bibliografia: f.58-64.
1. Neoplasias da mama. 2. Estudos epidemiológicos. 3. Pacientes. I.Silva, Francisco das
Chagas Lima e. II. Moreira, Wagner Brant III. Santa Casa de Belo Horizonte. IV.Título.
CDD: 616.9
Ficha catalográfica elaborada por Amanda Damasceno de Souza – Bibliotecária CRB6 – 2427.
Dedico esta dissertação ao meu pai Paulo, exemplo
de equilíbrio, sabedoria e disciplina, à minha mãe Marta,
pela eterna alegria e palavras motivadoras. Aos meus
irmãos Marcelo e Alena pelo companheirismo e
confiança. Ao meu querido e amado marido, Alessandro
por todo carinho, amor e compreensão. Estas pessoas
com muita sabedoria, discernimento, bom senso e
dedicação estiveram ao meu lado me encorajando nas
horas difíceis e me aplaudindo nos momentos de glória.
Obrigada por serem além de presentes, pessoas corretas
e amorosas, fonte de inspiração, apoio e ensino diário.
"Uma pessoa inteligente resolve um problema, um sábio o previne."
Albert Einstein
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Francisco Chagas Lima e Silva, orientador desta dissertação, por todo
empenho, sabedoria, compreensão e, acima de tudo, confiança. Gostaria de ratificar a sua
competência, participação, correções, sugestões que fizeram com que concluíssemos este
trabalho.
Ao Dr. Wagner Brant Moreira, colaborador desta dissertação, por sua ajuda, crítica e
sábias idéias.
Ao coordenador do Programa de Pós-Graduação Prof. Dr. José Augusto Nogueira
Machado pela oportunidade de crescimento, aprendizado, realização profissional e pessoal e
pela confiança em mim depositada.
Ao Dr. Sebastião Cabral Filho e Dra. Nedda Maria Vasconcelos Novaes por sempre me
incentivarem profissionalmente, sendo exemplos de competência, garra e determinação.
Ao Prof. Dr. Carlos Maurício Figueiredo Antunes, Prof. Dr. Clécio Murta de Lucena
por aceitarem participar da Banca de Defesa desta Dissertação, proporcionando discussões e
sugestões que servirão para crescimento, aprendizado e incentivo à pesquisa.
A Elizandra por seu entusiasmo e otimismo contagiantes na administração das minhas
tarefas, sendo uma profissional extremamente competente e dedicada e pelo essencial auxílio
e empenho na coleta de dados.
As funcionárias do Arquivo do Serviço de Oncologia da Santa Casa de Belo Horizonte pelo
auxílio na obtenção de dados.
A Luciana Bruzi pelo apoio na coleta de dados.
A Amanda pela ajuda e presteza com a fase final deste trabalho.
Aos meus familiares que sempre me deram amor e força, valorizando meus potenciais.
A todos os meus amigos e amigas que sempre estiveram presentes me aconselhando e
incentivando com carinho e dedicação.
A Universidade Fumec pelo incentivo e apoio prestado.
A todas as pessoas que, direta ou indiretamente, contribuíram para a execução dessa
Dissertação de Mestrado.
RESUMO
Introdução: Estima-se que o câncer de mama é a segunda neoplasia mais presente entre as
mulheres brasileiras. Objetivo: Avaliar características clínicas e epidemiológicas de pacientes
com câncer de mama, atendidas no Serviço de Oncologia da Santa Casa de Belo Horizonte MG.Métodos: Estudo observacional descritivo de 852 pacientes, examinadas no primeiro ano
de quatro décadas consecutivas. Avaliação estatística feita pelos testes de Kruskall-Wallis
para idade mediana; Qui-Quadrado, para estadiamento e escolaridade; Kaplan Meier e de
log-rank, para sobrevida - software SPSS 18.0 (2011). Resultados: No primeiro ano do
estudo, 81,2% das pacientes tinham ensino fundamental, 15,9% ensino médio e 2,9% ensino
superior; no último ano, 27,4% tinham ensino fundamental, 54,4% ensino médio e 18,1%
ensino superior. Em 1980, pacientes vindas do interior do estado perfaziam 58,8.%; a
proporção se manteve em 1990, caiu para 49,8% em 2000 e para 32,8% em 2010. No ano
inicial da avaliação, 40,7% tinham de 9 a 15 gestações, e 14,8% de 1 a 3; o perfil se alterou;
em 2010, cerca de 9,2% tinham de 9 a 15 gestações e 54,9% de 1 a 3. Nos dois anos iniciais
do estudo, mais de 80% tiveram a primeira gestação antes dos 30 anos; no último, 48,5%
depois dos 30 anos. Em 1980, 80% das pacientes se apresentaram em estadio avançado, e
20% em estadio inicial. Em 1990, os números passaram, respectivamente, para 62% e 38%;
em 2000 para 36,9% e 63,1%; em 2010 se estabilizaram. Quanto à escolaridade, 56,2% dos
pacientes com ensino médio foram classificadas no estadio inicial e 43,8% no avançado. Em
pacientes com escolaridade fundamental, a proporção de estadio inicial foi de 44% e a de
estadio avançado 56%. Nos graus de malignidade G1, G2 e G3, predominou estadio inicial
em relação a estadio avançado. Em 2000 e 2010, respectivamente, 74,6% e 77,6% das
pacientes apresentavam receptor de estrógeno positivo. Em 1980, 17,8% não foram operadas;
13,3% receberam cirurgia conservadora; e 68,9% cirurgia radical. A situação se inverteu em
2010, 39,7% receberam cirurgia conservadora e 24%, cirurgia radical. As recidivas após 5
anos de evolução decresceram progressivamente, e a porcentagem de pacientes vivas após 5
anos de seguimento, a partir da data do registro, alcançou 13,2%, 24,7% e 42,2%,
respectivamente, nos anos de 1980, 1990 e 2000. Conclusões: O nível educacional da
população estudada evoluiu. No início do estudo, predominavam pacientes do interior; no
final, pacientes da capital. Decresceu o número de gestações por paciente. A data da primeira
gestação foi protelada. A oferta de exames periódicos e meios de diagnóstico aumentou ano a
ano. Houve associação positiva entre estadios iniciais com níveis mais avançados de
escolaridade, e com portadoras de tumores em graus de malignidade G1, G2 e G3. As
cirurgias radicais foram reduzidas e as cirurgias conservadoras aumentadas. A recidiva do
tumor, depois de 5 anos, decresceu. A sobrevida aumentou, tendo sido, neste caso, mais
evidente nas receptoras positivas de estrógenos.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1 - Distribuição da Escolaridade nas 4 décadas. ....................................................... 22
FIGURA 2 - Registro das pacientes avaliadas por ano de atendimento com relação à
procedência (interior do estado e capital). ................................................................................ 23
FIGURA 3 - Distribuição das pacientes com câncer de mama, por realização de exames
preventivos periódicos por ano em que foram atendidas ......................................................... 25
FIGURA 4 - Distribuição do número de gestações em cada início de década avaliada .......... 26
FIGURA 5 - Distribuição da idade na primeira gestação. ........................................................ 27
FIGURA 6 - Apresentação gráfica do estadiamento das pacientes com câncer de mama,
atendidas nos anos de 1980, 1990, 2000 e 2010. ...................................................................... 29
FIGURA 7 - Comparação do estadiamento e da escolaridade da amostra total....................... 30
FIGURA 8 - Comparação do estadiamento e da escolaridade em 1980 .................................. 31
FIGURA 9 - Comparação do estadiamento e da escolaridade em 1990 .................................. 31
FIGURA 10 - Comparação do estadiamento e da escolaridade em 2000 ................................ 31
FIGURA 11 - Comparação do estadiamento e da escolaridade em 2010 ............................... 32
FIGURA 12 - Receptor de estrógeno detectado em pacientes com câncer de mama, de acordo
com a década de atendimento. .................................................................................................. 34
FIGURA 13 - Distribuição do receptor de estrógeno por faixa etária..................................... 36
FIGURA 14 - Distribuição do tipo de cirurgia realizada nos anos estudados. ........................ 37
FIGURA 15 - Curva de sobrevida das pacientes atendidas no primeiro ano das décadas 1980,
1990 e 2000 .............................................................................................................................. 38
FIGURA 16 - Curva de sobrevida das pacientes atendidas no primeiro ano das décadas 1980,
1990 e 2000 estratificada por estadiamento ............................................................................. 39
FIGURA 17 - Curva de sobrevida das pacientes classificadas em estadios inicias por dosagem
de receptor de estrógeno ........................................................................................................... 40
FIGURA 18 - Curva de sobrevida das pacientes classificadas em estadios inicias por dosagem
de recepetor de estrógeno ......................................................................................................... 41
FIGURA 19 - Sobrevida global das pacientes classificadas em estadios avançados de acordo
com receptores de estrógeno em 2000 ...................................................................................... 42
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - Distribuição da idade das pacientes com câncer de mama nos anos de 1980,
1990, 2000 e 2010 .................................................................................................................... 21
TABELA 2 - Distribuição do estado civil das pacientes com câncer de mama nos anos de
1980, 1990, 2000 e 2010 .......................................................................................................... 21
TABELA 3 - Registro das pacientes avaliadas por ano de atendimento com relação à
procedência (interior do estado e capital). ................................................................................ 23
TABELA 4 - Distribuição das pacientes de câncer de mama, por tabagismo, etilismo, uso de
anticoncepcional, por década de atendimento .......................................................................... 24
TABELA 5 - Distribuição das pacientes com câncer de mama, por status menopausal por ano
em que foram atendidas ............................................................................................................ 25
TABELA 6 - Meios diagnósticos utilizados para o diagnóstico de câncer de mama no início
de cada década de atendimento. ............................................................................................... 27
TABELA 7 - Tipo histológico e grau de malignidade e de câncer de mama de acordo com o
ano avaliado. ............................................................................................................................. 28
TABELA 8 - Estadiamento de câncer de mama por ano de atendimento. .............................. 28
TABELA 9 - Comparação entre grau de malignidade e estadiamento inicial e avançado nos
anos de 2000 e 2010. ................................................................................................................ 32
TABELA 10 - Comparação entre estadiamento inicial e avançado com número de gestações.
.................................................................................................................................................. 33
TABELA 11 - Estadiamento inicial e avançado e idade da primeira gestação de mulheres com
câncer de mama. ....................................................................................................................... 33
TABELA 12 - Receptor de progesterona detectado em pacientes com câncer de mama, de
acordo com a década de atendimento. ...................................................................................... 34
TABELA 13 - Distribuição do receptor de estrógeno por idade .............................................. 35
TABELA 14 - Comparação da realização ou não de cirurgia radical ou conservadora como
forma de tratamento de pacientes com câncer de mama, atendidas nos anos de 1980, 1990,
2000 e 2010 .............................................................................................................................. 36
TABELA 15 - Recidiva, evolução, desfecho após 5 anos de pacientes com câncer de mama de
acordo com a década de atendimento ....................................................................................... 37
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 10
1.1 Importância do estadiamento, diagnóstico e detecção precoce .................................... 12
2. RELEVÂNCIA E JUSTIFICATIVA ............................................................................... 17
3. OBJETIVOS ....................................................................................................................... 18
3.1 Objetivo Geral .................................................................................................................. 18
3.2 Objetivos específicos ......................................................................................................... 18
4. METODOLOGIA............................................................................................................... 19
4.1 Tipo de estudo ................................................................................................................... 19
4.2 Caracterização do campo ................................................................................................. 19
4.3 Critérios de inclusão ......................................................................................................... 19
4.3.1 Itens analisados .............................................................................................................. 19
4.5 Metodologia estatística ..................................................................................................... 20
5. RESULTADOS ................................................................................................................... 21
5.1 Meios de diagnóstico......................................................................................................... 27
5.2 Características do tumor.................................................................................................. 28
5.3 Estadio e Escolaridade ..................................................................................................... 30
5.4 Estadiamento e Grau de Malignidade ............................................................................ 32
5.5 Receptores Hormonais ..................................................................................................... 34
5.6 Receptores de Estrógeno por Idade ................................................................................ 35
5.7 Tratamento – Mastectomia ............................................................................................. 36
6. DISCUSSÃO ....................................................................................................................... 43
6.1 Estadiamento e Escolaridade........................................................................................... 46
6.2 Grau de malignidade ........................................................................................................ 47
6.3 Estadio e número de gestação .......................................................................................... 47
6.4 Receptores Hormonais ..................................................................................................... 48
6.5 Tratamento ........................................................................................................................ 51
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................................. 53
8. CONCLUSÕES................................................................................................................... 57
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 58
ANEXOS ................................................................................................................................. 63
APÊNDICE ............................................................................................................................. 66
10
1. INTRODUÇÃO
Estima-se que em todo o mundo mais de um milhão de novos casos de câncer de
mama sejam diagnosticados anualmente. O contínuo crescimento populacional, bem como
seu envelhecimento, afetará de forma significativa o impacto do câncer no mundo. Esse
impacto recairá principalmente sobre os países de médio e baixo desenvolvimento.
O Instituto Nacional do Câncer estimou para 2006 que o câncer de mama seria a
segunda neoplasia mais comumente diagnosticada entre as mulheres brasileiras,
abaixo
apenas do câncer de pele não melanoma (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2005).
Estudos têm demonstrado, em muitos países, aumento da incidência em torno de 1% ano. A
mortalidade, entretanto, tem permanecido estável, o que pode ser atribuído tanto à detecção
precoce quanto a uma melhora no tratamento (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER,
2005; DAY; WILLIAMS; KHAW, 1989). O prognóstico das pacientes estaria relacionado
com o estadio da doença no momento do diagnóstico, tornando fundamental a implantação de
programas de detecção precoce, isto é, a detecção do câncer de mama em estadios iniciais
(INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2005).
A International Agency for Research on Cancer / World Health Organization
(IARC/WHO) estimou que, em 2008, metade dos casos novos e cerca de dois terços dos
óbitos por câncer ocorrerão nos países desenvolvidos.
No Brasil, as estimativas, para o ano de 2010, serão válidas também para o ano de
2011, e apontam para a ocorrência de aproximadamente 489.270 casos novos de câncer. São
esperados 236.240 casos novos para o sexo masculino e 253.030 para sexo feminino. Estimase que o câncer de pele do tipo não melanoma (114 mil casos novos) será o mais incidente na
população brasileira, seguido pelos tumores de próstata (52 mil), mama feminina (49 mil),
cólon e reto (28 mil), pulmão (28 mil), estômago (21 mil) e colo do útero (18 mil),
acompanhando o mesmo perfil da magnitude observada para a América Latina.
Na Região Sudeste, o câncer de mama é o mais incidente entre as mulheres, com um
risco estimado de 65 casos novos por 100 mil.
Estima-se que em 2020, o número de novos casos anuais seja da ordem de 15 milhões.
Cerca de 60% destes novos casos ocorrerão em países em desenvolvimento. É também
conhecido que pelo menos um terço dos casos novos de câncer que ocorrem anualmente no
mundo poderiam ser prevenidos.
11
Até 2030 o câncer deverá alcançar a maior taxa de mortalidade (17 milhões)
comparada a outras doenças até então consideradas como de maior ocorrência. Em 2050
estima-se 24 milhões de novos casos, mais do que o dobro dos casos estimados em 2002 (10,8
milhões) (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007; JEMAL et al, 2008; THUN et al,
2010; SANDHU et al., 2010).
Em 1975, os índices de câncer no mundo inteiro representavam 51% em países de
baixo e médio desenvolvimento. Esta proporção aumentou para 55% em 2007 e está projetada
para alcançar 61% em 2050; este fato se deve não apenas ao crescimento populacional e
envelhecimento da população, como também a fatores de risco modificáveis em países em
desenvolvimento como tabagismo, inatividade física e o lento declínio em cânceres
relacionados a doenças infecciosas (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2009; THUN
et al., 2010).
O câncer de mama constitui um problema de saúde pública no Brasil e em diferentes
países tais como Estados Unidos, Reino Unido, Suécia, Itália e Uruguai. Nestes países as
taxas anuais de incidência são superiores a 100 casos/100.000 mulheres (JEMAL et al, 2008).
O câncer de mama é uma doença heterogênea com variações histopatológicas,
podendo ocorrer na pré e pós-menopausa, com diferentes graus de agressividade. Atinge
principalmente mulheres com idade superior a 40 anos, embora em nível mundial se observe
um aumento da incidência em faixas etárias mais baixas. A maioria das pacientes encontra-se
na faixa de 40 a 69 anos, sendo que o carcinoma esporádico representa em torno de 90-95%
dos casos (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2008). Aproximadamente 5-10% dos
tumores mamários são hereditários e ocorrem em mulheres mais jovens com histórico familiar
da doença.
Dados epidemiológicos e experimentais demonstram que o risco de desenvolvimento
deste tipo esporádico de câncer está relacionado com a produção de esteróides sexuais. Está
definido que condições endócrinas moduladas pela função ovariana, como menarca precoce,
menopausa tardia, gestação e utilização de estrógenos exógenos, representam fatores de risco
para câncer de mama (GREENLEE et al., 2000; MACMAHON et al., 1970).
O carcinoma mamário origina-se de alteração de uma célula única da estrutura
glandular mamária. O acúmulo de alterações posteriores em genes reguladores do crescimento
e diferenciação celular explicam a progressão do tumor, o que resulta em expansão clonal e
seleção das células (POLYAK, 2007). Células-tronco localizadas nos ductos mamários seriam
a fonte preferencial de origem do tumor (VARGO-GOGOLA; ROSEN, 2007).
12
1.1 Importância do estadiamento, diagnóstico e detecção precoce
Como o câncer de mama possui alta prevalência entre os tipos de cânceres em
mulheres, a doença passou a ser considerada como um grande problema de saúde pública no
Brasil. A detecção precoce é um dos métodos mais eficientes utilizados para a melhoria do
prognóstico do câncer. No caso do câncer de mama, sabe-se que 95% dos casos
diagnosticados no início têm possibilidade de cura. Quanto mais precoce for o seu
diagnóstico, maior a sobrevida das mulheres, os tratamentos serão mais conservadores, com
menor morbidade e, conseqüentemente, melhor qualidade de vida. É uma doença temida pelas
mulheres, devido à sua alta freqüência e, sobretudo pelos seus efeitos psicológicos, que
podem afetar a própria imagem pessoal.
Os primeiros resultados dos programas de detecção precoce da doença sobre
mortalidade demoram algum tempo para serem detectados, pelo menos em torno de 10 anos.
Entretanto os efeitos podem ser notados também, ao longo dos anos, pela avaliação do estadio
dos tumores no momento do diagnóstico (DAY; WILLIAMS; KHAW, 1989; MARCHICK;
HENSON, 2005; ROSENBERG; CHIA; PLEVRITIS, 2005).
Muitas variáveis estão associadas com o diagnóstico do câncer de mama em estadio
inicial, entre as quais, a posição socioeconômica e o acesso à saúde pela população
(BRADLEY; GIVEN; ROBERTS, 2002; LANNIN et al., 1998; RICHARDSON et al., 2001).
No Brasil, dados do Instituto Nacional do Câncer revelam que 60% dos tumores mamários
são diagnosticados em estadio avançado (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2005).
Alterações na faixa etária e nas taxas de fecundação da população, ocorridas no Brasil
e em outros países, têm produzido alterações nas taxas de mortalidade por câncer de mama
(GONÇALVES et al., 2007).
Os principais fatores de risco para o câncer de mama são histórico hormonal e
reprodutivo da mulher, como menarca antes dos 12 anos de idade, menopausa após 55 anos, e
o número de filhos (LAMB et al., 1996; GREENLEE et al., 2000; PARKIM; BRAY;
DEVESA, 2001), pelo maior tempo de exposição ao estrogênio endógeno, identificado como
ativador da proliferação das células do tecido mamário. O uso de contraceptivos orais por
período de tempo prolongado, ou em dosagens elevadas, aumenta o risco de desenvolvimento
do tumor (PARKIM; BRAY; DEVESA, 2001). Dentre outros fatores de risco são citados
nulíparidade, mulheres cuja primeira gestação ocorreu depois dos 40 anos, hiperplasia atípica
prévia, câncer na outra mama, peso corporal elevado, consumo de álcool, sendo que a história
familiar também é um importante fator de risco, especialmente se um ou mais parentes de
13
primeiro grau (mãe ou irmã) foram acometidas antes dos 50 anos de idade. (MCPHERSON;
STEEL; DIXON, 2000).
Dentre os fatores prognósticos para câncer de mama, são reconhecidos fatores
anatômicos (tamanho do tumor, comprometimento de linfonodos axilares e subtipos
histológicos), características patológicas quantitativas (grau histológico, necrose tumoral e
índice mitótico, receptores hormonais de estrógenos e progesterona, fatores moleculares
específicos reguladores do crescimento tumoral (oncogenes e genes supressores tumorais), e
fatores preditivos de metástases específicos para os diferentes órgãos (DHINGRA;
HORTOBAGYI, 2006).
O tamanho e o estadio tumoral são os fatores que mais influenciam no tempo de
sobrevida das pacientes (SOERJOMATARAM et al., 2008). De acordo com dados do
Ministério da Saúde, 60% dos casos de câncer de mama no Brasil são detectados em estágios
mais avançados, o que tem por consequência o aumento de recidivas, aparecimento de
metástases e redução da sobrevida (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2009). Na
população mundial, a sobrevida média após cinco anos é de 61%, sendo que para países
desenvolvidos essa sobrevida aumenta para 73% e nos países em desenvolvimento fica em
torno de 57% (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2009).
As formas mais eficazes para detecção precoce do câncer de mama são o exame
clínico da mama (auto-exame) e a mamografia. Os tipos mais comuns são o Carcinoma ductal
e o Carcinoma lobular. Hoje em dia são avaliados: extensão local da doença; estado da axila;
estado da mama oposta; e existência de metástase à distância, para se definir o estadiamento
do câncer, principalmente com vistas à realização do tratamento.
O diagnóstico do câncer de mama em estágio inicial possibilita um tratamento mais
efetivo e menos agressivo (SINGLETARY; CONNOLLY, 2006). O aumento na sobrevida
global de mulheres com câncer de mama ocorre principalmente para os casos em que a
doença se encontra em estágios clínicos iniciais. Nos Estados Unidos, considerando a
sobrevida de 1,3 milhões de mulheres com câncer de mama em 10 anos de seguimento (1985
a 1996), apenas 5% a 12% das pacientes em estágio inicial (0, I ou II) morreram. Porém, para
os casos mais avançados (III ou IV) cerca de 90% foram a óbito (BLAND et al., 1998). O
câncer de mama apresenta um prognóstico relativamente bom, se diagnosticado e tratado
oportunamente (GUERRA et al., 2009). No Brasil, as taxas de mortalidade são elevadas
devido, principalmente, à detecção da doença em estadio avançado (SCHWARTSMANN,
2001).
14
Pesquisas do Instituto Nacional de Câncer (INCA), realizadas entre 1999 e 2003,
revelaram que, nesse período, apenas 3,35% dos casos de câncer de mama receberam
diagnóstico no começo da doença (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2003).
A prevenção secundária do câncer de mama, embora não totalmente possível, se dá
pela realização periódica de exame clínico e radiológico, constituindo assim a principal
estratégia de rastreamento da doença, cujo principal objetivo é sua detecção precoce
(ELMORE et al, 2005).
O exame clínico das mamas é considerado importante estratégia para a detecção do
tumor de mama em estadiamento inicial (MENDONÇA et al., 2008), embora não esteja
relacionado a redução da taxa de mortalidade pela doença (KOSTERS; GOTZSCHE, 2003).
Apresenta uma sensibilidade de 57,14% e uma especificidade de 97,11% (PRUTHI et al.,
2007).
Outro importante método de prevenção e detecção do câncer de mama é a
mamografia. Estudos demonstram que a mamografia de rotina reduz de 20% a 35% o índice
de mortalidade em mulheres de 50 a 69 anos (PRUTHI et al., 2007), pois permite a detecção
precoce do câncer ao mostrar lesões em fase inicial (INSTITUTO NACIONAL DE
CÂNCER, 2009). Seu objetivo é detectar o câncer de mama antes de se tornar sintomático e
antes de se espalhar para os nódulos linfáticos (PRUTHI et al., 2007).
De acordo com a literatura, a mamografia tem sensibilidade entre 88% e 93,1% e
especificidade entre 85% e 94,2% (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2009). A
sensibilidade e especificidade da mamografia são comprometidas pela densidade da mama,
que por sua vez é alterada pela idade, uso de terapia hormonal, fase do ciclo menstrual,
paridade, índice de massa corporal ou aspectos genéticos (NOVER et al., 2009).
A ultrassonografia também é um importante método para avaliação de lesões
palpáveis e não palpáveis em mulheres com idade inferior a 35 anos (INSTITUTO
NACIONAL DE CÂNCER, 2004) ou como acompanhamento de resultados anormais de uma
mamografia (NOVER et al., 2009), porém ela não tem indicação para rastreamento do câncer
de mama e não substitui a mamografia (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2009).
Caso haja lesões suspeitas deve-se buscar a confirmação do diagnóstico que pode ser
citológico, por meio de punção biópsia aspirativa por agulha fina (PAAF) ou histológico,
quando o material for obtido por biópsia com agulha grossa (BAG) ou biópsia cirúrgica
convencional (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER , 2004).
Os tumores palpáveis da mama podem ser definitivamente diagnosticados com base na
combinação de exames físicos, estudos radiológicos e PAAF (ISHIKAWA et al., 2007),
15
sendo considerados como uma ferramenta de triagem para o diagnóstico do câncer de mama
(COSTA et al., 1993).
Um estudo realizado por Feichter et al. (1997) na Universidade de Basel na Suíça,
demonstrou que a PAAF melhorou a tomada de decisão, o que contribuiu para a economia de
tempo no manejo clínico de nódulos mamários, sendo indispensável na gestão de diagnóstico
das lesões mamárias, não causando nenhuma desvantagem para a paciente em relação a
medidas clínicas.
Segundo Nggada et al. (2007) em um estudo realizado pela Universidade de
Maiduguri na Nigéria, a PAAF apresentou precisão de diagnóstico de 97,7%, sensibilidade de
95,7% e especificidade de 98,7%, enquanto que, Nguansangia et al. (2009) observou, em seus
estudos, uma sensibilidade de 91,2% e especificidade de 92,5%.
Apesar da PAAF ser um método muito preciso para o diagnóstico de nódulos
mamários, o clínico deve correlacionar os resultados da mesma com os exames físicos e
achados de imagem para evitar resultado falso-positivo e falso-negativo (NGUANSANGIAM
et al., 2009). Também têm sido relatados, na literatura, menores taxas de diagnóstico falsopositivo e falso-negativo, quando a PAAF é realizada pelo citopatologista, os esfregaços são
preparados, executados e interpretados pelo mesmo, ao invés de punções realizadas por
clínicos ou cirurgiões (ROCHA; NADKARNI;MENEZES, 1997).
A BAG ou core biopsy é também um procedimento ambulatorial, realizado sob
anestesia local, que fornece material para diagnóstico histopatológico (INSTITUTO
NACIONAL DE CÂNCER, 2004). É um método de baixo custo, fornece o diagnóstico
rapidamente e é altamente preciso e sensível (HUKKINEN et al., 2008).
O diagnóstico prévio reduz o estresse da mulher quanto ao conhecimento do
procedimento cirúrgico a que será submetida, otimiza o planejamento das atividades do centro
cirúrgico, além de ser de custo inferior quando comparado a uma internação para biópsia
cirúrgica convencional (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2009).
O patologista estabelece o diagnóstico histológico e/ou citológico, observando a
extensão anatômica do tumor e determina se o carcinoma da mama é in situ ou invasivo. Na
citologia, observa-se se o padrão citológico é benigno, positivo para malignidade, de
malignidade indeterminada ou suspeito para malignidade, dentre outros achados.
Relatórios precisos dos resultados dos exames anatomopatológicos são de extrema
importância (PRUTHI et al., 2007) estes relatórios devem apresentar a descrição das
características da neoplasia, do estado linfodonal, do comprometimento das margens
16
cirúrgicas da ressecção e o resultado dos marcadores prognósticos avaliados por
imunohistoquímica. (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2004).
Todas estas informações são então utilizadas diretamente pelo médico oncologista
para estimar o prognóstico, a terapia adjuvante de escolha e a estimativa dos benefícios da
terapia (PRUTHI et al., 2007; INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2009).
Apesar de ser considerado um câncer de prognóstico relativamente bom, se
diagnosticado e tratado oportunamente, as taxas de mortalidade por câncer de mama
continuam elevadas no Brasil, muito provavelmente porque a doença ainda é diagnosticada
em estadios avançados (DIRETRIZES CLÍNICAS NA SAÚDE SUPLEMENTAR, 2009).
17
2. RELEVÂNCIA E JUSTIFICATIVA
O Serviço de Oncologia da Santa Casa de Belo Horizonte cadastrou desde 1973,
aproximadamente 95.000 casos de tumores malignos. São atendidos, em média, 2800
pacientes por mês. Aproximadamente 30% dos casos são pacientes com câncer de mama.
Tornou-se necessário investigar as características e principalmente os estadios de câncer de
mama no momento do diagnóstico, e avaliar os resultados ao longo das décadas de
funcionamento do serviço.
Pergunta
Quais as características clínicas, epidemiológicas e a evolução de mulheres com
câncer de mama, no primeiro ano de quatro décadas consecutivas, admitidas no Serviço de
Oncologia da Santa Casa de Belo Horizonte – MG?
18
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Avaliar as características clínicas, epidemiológicas e a evolução de mulheres com
câncer de mama, no primeiro ano de quatro décadas consecutivas, atendidas no Serviço de
Oncologia da Santa Casa de Belo Horizonte - MG.
3.2 Objetivos específicos
1. Descrever as características clínicas e epidemiológicas de mulheres com
câncer de mama;
2. Verificar o padrão do estadiamento por ano avaliado e por escolaridade;
3. Avaliar presença de receptores de estrógeno e progesterona;
4. Avaliar o estado da paciente após 5 anos da data do registro do mesmo e
comparar a sobrevida a 5 anos nos anos avaliados.
19
4. METODOLOGIA
4.1 Tipo de estudo
Estudo de painel.
4.2 Caracterização do campo
O estudo foi realizado no Serviço de Oncologia da Santa Casa de Belo Horizonte,
através da avaliação de pacientes atendidas nos anos de 1980, 1990, 2000 e 2010.
4.3 Critérios de inclusão
Paciente do gênero feminino com diagnóstico de câncer de mama em qualquer
idade, admitidas no Serviço de Oncologia da Santa Casa de Belo Horizonte nos anos de 1980,
1990, 2000 e 2010.
4.3.1 Itens analisados
O estudo englobou os seguintes itens:

Identificação do sujeito: idade, gênero, estado civil, escolaridade,
procedência;

História pregressa: tabagismo, etilismo, menopausa, gestação (quantidade
de filhos), idade na primeira gestação, histórico familiar de câncer;

Meios diagnósticos utilizados: mamografia, ultra-sonografia mamaria,
ressonância nuclear magnética, core biopsy, cintilografia e/ou tomografia;
Identificação da doença: tipo histológico de acordo com a Organização
Mundial da Saúde (OMS), estadiamento no diagnóstico de acordo com a
classificação do TNM da American Joint Committee on Cancer (AJCC),
grau de malignidade, tratamento adotado após o diagnóstico, receptores
20
tumorais, evolução clínica. Segundo a Organização Mundial de Saúde
(SCARF; TORLONI, 1968) o grau de diferenciação histológica reflete o
potencial de malignidade do tumor. Adota-se a seguinte classificação para
os tumores de mama: Grau I (bem diferenciado), Grau II (moderadamente
diferenciado) e Grau III (pouco diferenciado).

Estado do paciente após 5 anos de registro no serviço.
4.4 Amostra estudada
Amostra não-aleatória, por julgamento, extraída no primeiro ano de quatro décadas
consecutivas.
Foram avaliadas todas as pacientes encaminhadas para o Serviço de Oncologia, nos
anos amostrados, no total de 852 casos: 114 em 1980, 231 em 1990, 263 em 2000 e 244 em
2010.
4.5 Metodologia estatística
Para a organização dos dados das características das pacientes, foram utilizadas tabelas
de freqüência, absoluta e relativa, medidas de tendência central (média e mediana) e de
variabilidade (desvio padrão).
A idade mediana dos 4 anos foi comparada pelo tese de Kruskall-Wallis e a idade
média pela ANOVA.
Para se comparar o estadiamento e a escolaridade nos anos avaliados, foi utilizado o
teste Qui-Quadrado. Para fins de apresentação e análise e para se aumentar a acurácia dos
testes, foram procedidas algumas recodificações nas variáveis: os estadios 0, I e II foram
agrupados em estadios iniciais; os estadios III e IV foram agrupados em estadios avançados.
A escolaridade foi recodificada da seguinte forma: analfabetas, 1º grau incompleto e completo
em ensino fundamental, 2º grau incompleto e completo em ensino médio, superior completo e
incompleto e pós-graduadas em ensino superior.
A curva de sobrevida das pacientes atendidas nos anos avaliados foi construída a partir
do método do Kaplan Meier e a comparação das curvas pelo estadiamento pelo teste de logrank.
21
O software utilizado foi o SPSS versão 18.0 (2011) licenciado para o Serviço de
Oncologia da Santa Casa de Belo Horizonte.
5. RESULTADOS
A idade média e mediana dos 852 pacientes com diagnóstico de câncer de mama foi
de 53,5 anos e 54 anos respectivamente. A idade mediana das pacientes no primeiro ano de
cada década estudada foi de 53,0 anos para 1980, 54,0 anos para 1990, 53,7 anos para 2000 e
55,0 anos para 2010, descritas na tabela 1.
TABELA 1 - Distribuição da idade das pacientes com câncer de mama nos anos de 1980,
1990, 2000 e 2010
Década
Idade:
Mediana (anos)
Média (anos)
Desvio-padrão (anos)
1980
(n=114)
1990
(n=231)
2000
(n = 263)
2010
(n=244)
53,0
52,9
11,9
54,0
53,9
13,6
51,0
53,7
14,0
55,0
55,9
13,8
Não houve diferença significativa entre as idades medianas (p = 0,891) e entre as
idades médias (p = 0,789).
Em relação ao estado civil, houve uma distribuição equilibrada ao longo dos anos
estudados. Em 1980, 56 (49,1%) casadas, em 1990 127 (55,0%), em 2000 149 (56,7%) e em
2010, 132 (54,1%). O mesmo foi verificado em relação às demais categorias (tabela 2).
Pacientes divorciadas e com outro estado civil contemplavam uma proporção muito baixa. A
distribuição das casadas, solteiras e viúvas em relação aos anos estudados foi a mesma.
(p=0,432).
TABELA 2 - Distribuição do estado civil das pacientes com câncer de mama nos anos
de 1980, 1990, 2000 e 2010
Década
Solteira
Casada
Divorciada
1980
24
56
0
21,1
49,1
0
1990
44
127
5
19
55
2,2
2000
53
149
12
20,2
56,7
4,6
2010
53
132
12
21,7
54,1
4,9
22
27
7
114
Viúva
Outros
Total
23,7
6,1
43
12
231
18,6
5,2
40
9
263
15,2
3,4
39
8
244
16
3,3
Quanto à escolaridade, houve uma mudança do perfil das pacientes ao longo dos anos
avaliados (figura 1).
Em 1980, 81,2% das pacientes tinham até o ensino fundamental e 15,9% até o ensino
médio, e apenas 2,9% até o ensino superior ou pós-graduação. Em 1990, houve redução para
44,5% das pacientes que tinham até o 1º grau completo(ensino fundamental), e um aumento
de 15,9% para 54% das que tinham até o 2º grau completo (ensino médio). Apenas 1,4% no
ano de 1990 tinham nível superior completo ou pós-graduação. No início da década seguinte,
portanto em 2000, a mesma tendência persistiu: 63,2% das pacientes tinham até o ensino
médio e 29,5% até o ensino fundamental, sendo que 7,3% o superior completo ou pósgraduação.
No ano de 2010 houve uma pequena mudança com relação aos dados do ano 2000
para o nível médio de escolaridade (54,4%) e nível fundamental (27,4%), porém continuou
crescente o nível de formação superior (18,1%).
Houve uma associação significativa entre o nível de escolaridade e todos os anos
avaliados (p < 0,001), o que sugere uma evolução educacional positiva do país.
FIGURA 1 - Distribuição da Escolaridade nas 4 décadas.
23
Quanto à procedência das pacientes, houve uma modificação do perfil em relação ao
último ano avaliado. Em 1980, as pacientes oriundas do interior do estado de Minas Gerais
perfaziam 58,8%. Esta proporção foi mantida em 1990. Em 2000 diminuiu para 49,8% e em
2010 caiu ainda mais, para 32,8%. Em consequência, a proporção de pacientes oriundas da
capital de Belo Horizonte aumentou com os anos de 2000 e 2010, p <0,001, (tabela 3).
Apenas de 1980 para 1990 e de 1980 para 2000 não houve diferença na distribuição da
procedência (p=0,542 e p = 0,109, respectivamente).
TABELA 3 - Registro das pacientes avaliadas por ano de atendimento com relação à
procedência (interior do estado e capital).
Grupo por ano registro
Procedência
Capital
Interior
Total
n
%
n
%
n
%
1980
47
41,2%
67
58,8%
114
100,0%
1990
96
41,6%
135
58,4%
231
100,0%
2000
132
50,2%
131
49,8%
263
100,0%
2010
164
67,2%
80
32,8%
244
100,0%
Total
439
51,5%
413
48,5%
852
100,0%
Notas: Valor p < 0,001
FIGURA 2 - Registro das pacientes avaliadas por ano de atendimento com relação à
procedência (interior do estado e capital).
Notas: Valor p < 0,001
24
Os dados relativos a tabagismo, etilismo e uso de anticoncepcional podem ser
observados na tabela 4.
Em relação ao hábito de fumar, as freqüências de mulheres tabagistas nos anos
avaliados não foram significativamente diferentes, p = 0,893. (tabela 4).
Quanto a etilismo, em 1980 e 2010, houve uma porcentagem em torno de 23%, sendo
que em 1990 e 2000 foi de aproximadamente 16%. A análise estatística destes dados,
entretanto, foi prejudicada em razão do grande número de casos sem informação.
Quanto ao uso de anticoncepcionais, houve um aumento progressivo de sua utilização,
exceto no ano de 2000, porém, de novo, a análise estatística foi prejudicada pelo grande
número de casos sem informação.
TABELA 4 - Distribuição das pacientes de câncer de mama, por tabagismo, etilismo, uso
de anticoncepcional, por década de atendimento
Anos
Tabagismo
Não
Sim
Sem informação
Etilismo:
Não
Sim
Sem informação
Uso de Anticoncepcionais:
Não
Sim
Sem informação
n
70
27
17
1980
%
61,4
23,7
14,9
n
136
50
45
1990
%
58,9
21,6
19,5
2000
n
%
164
62,3
78
29,7
21
8
2010
n
%
151 61,9
71 29,1
22
9
61
27
26
53,5
23,7
22,8
142
37
52
61,5
16
22,5
168
41
54
63,8
15,6
23,4
142
57
45
58,2
23,4
18,4
44
14
56
38,6
12,3
49,1
123
48
60
53,2
20,8
26
152
41
70
57,8
15,6
26,6
35
63
146
14,3
25,8
59,8
Houve um aumento progressivo de pacientes que se submeteram a exames periódicos
preventivos: 17,5%, 25,1%, 47,5% e 53,3%, respectivamente para os anos de 1980, 1990,
2000 e 2010, (p < 0,001). (Figura 3).
25
FIGURA 3 - Distribuição das pacientes com câncer de mama, por realização de exames
preventivos periódicos por ano em que foram atendidas
Das pacientes com diagnóstico de câncer de mama, mais de 55% encontravam-se na
menopausa nos anos nos quais os estudos foram realizados.
TABELA 5 - Distribuição das pacientes com câncer de mama, por status menopausal
por ano em que foram atendidas
Anos
Menopausa:
Não
Sim
Sem informação
1980
29
74
11
25,4
64,9
9,6
1990
88
137
6
38,1
59,3
2,6
2000
107
146
10
40,7
55,5
3,8
2010
82
155
7
33,6
63,5
2,9
O perfil das pacientes estudadas em relação ao número de gestações ao longo dos anos
do estudo está apresentado na figura 4.
Em 1980, a maioria das mulheres estudadas teve 9 ou mais gestações (51,8%), 33,3%
tiveram de 4 a 8 gestações e 14,8% de 1 a 3 gestações. Em 1990, esta porcentagem diminuiu
para 29,8% com 9 ou mais gestações, 31,7% com 4 a 8 gestações e uma maior proporção com
1 a 3 gestações (38,5%). Em 2000 e em 2010, a proporção de 1 a 3 gestações se tornou mais
elevada, 54,3% e 55,3% respectivamente, enquanto aquelas que tiveram mais de 9 gestações
se mostravam em menores proporções, (11,4% e 9,5%).
26
Houve, portanto, uma mudança nítida do perfil das pacientes no que diz respeito ao
número de gestações (p < 0,001). Analisando a mudança década a década, apenas de 2000
para 2010, não houve diferença significativa (p=0,889).
FIGURA 4 - Distribuição do número de gestações em cada início de década avaliada
Outra mudança de perfil das pacientes ocorreu na idade da primeira gestação (figura
5). Em 1980 e 1990, a maioria das gestações, mais de 80%, ocorreu antes dos 30 anos. Em
2000, 65,9% antes dos 30 anos e, em 2010, houve uma mudança importante, sendo que 48,5%
tinham mais de 30 anos na 1ª gestação. (p<0,001).
27
FIGURA 5 - Distribuição da idade na primeira gestação.
Em relação ao histórico de câncer na família, 21,7% das pacientes registradas em
1980, relataram algum familiar com neoplasia maligna, 36,6% em 1990, 52,9% em 2000 e
62,3% em 2010.
5.1 Meios de diagnóstico
Os métodos propedêuticos utilizados em cada ano do estudo podem ser observados na
tabela 6. A mamografia foi o meio diagnóstico mais utilizado para detecção do tumor de
mama da amostra coletada nos três últimos momentos do estudo. Em 1980, a utilização deste
meio diagnóstico foi inferior aos demais anos, não ultrapassando 4,4%. Nas décadas
seguintes, houve um aumento importante da utilização do método, passando respectivamente
para 53,5%, 60,0% e 70,1%, em 1990, 2000 e 2010 (p<0,001), o que denota uma melhoria
nítida da propedêutica do câncer de mama no país. Em 1980 a informação nos prontuários
sobre os meios diagnósticos eram insuficientes.
Como se pode observar, houve aumento progressivo da utilização de outros métodos
propedêuticos, além da mamografia. A core biopsy (BAG) não existia ou não foi utilizada no
ano de 1980. Da mesma forma, a Ressonância Magnética (RM) e a Tomografia
Computadorizada (TC). Estes dois exames, mesmo nos anos subseqüentes, nas amostras do
estudo, ainda foram pouco usados.
TABELA 6 - Meios diagnósticos utilizados para o diagnóstico de câncer de mama no
início de cada década de atendimento.
Anos
Mamografia
Ultra-sonografia mamária
Core biopsy/BAG
RNM
Cintilografia
TC
PAAF
Outros (RX em geral)
5
1
0
0
5
0
3
8
1980
4,4%
0,9%
0,0%
0,0%
4,4%
0,0%
2,6%
7,0%
1990
114 53,5%
27
12,7%
101 47,4%
5
2,3%
14
6,6%
3
1,4%
35
16,4%
9
4,2%
2000
144 60,0%
41 17,1%
114 47,5%
0
0,0%
18
7,5%
4
1,7%
80 33,3%
12
5,0%
2010
171 70,1%
74 30,3%
88 36,1%
5
2,0%
17 7,0%
7
2,9%
69 28,3%
11 4,5%
28
5.2 Características do tumor
A tabela 7 descreve as características do tumor. Quanto ao tipo histológico, a maioria
(mais de 90%) foi classificada como ductal invasivo, em todos os anos estudados. O grau de
malignidade era desconhecido em mais de 87% dos casos em 1980 e em 1990. Já para os anos
de 2000 e 2010, era desconhecido em menos de 25%, o que também denota melhoria da
caracterização da doença.
TABELA 7 - Tipo histológico e grau de malignidade e de câncer de mama de acordo
com o ano avaliado.
Anos
1980
n
%
1990
2000
N
%
n
%
2010
n
%
Tipo Histológico
Ductal invasivo
Especial
Inflamatório
Outros
Ignorado
75
1
0
15
23
65,8
,9
0
13,2
20,2
202
7
2
5
15
87,4
3
0,9
2,2
6,5
247
4
2
8
2
93,9
1,5
0,8
3
0,8
224
9
1
4
6
91,8
3,7
0,4
1,6
2,5
Grau de malignidade
I
II
III
Ignorado
0
1
1
112
0,0
,9
,9
98,2
4
13
11
203
1,7
5,6
4,8
87,9
35
91
72
65
13,3
34,6
27,4
24,7
22
104
67
51
9
42,6
27,5
20,9
O estadiamento dos tumores de mama está apresentado na tabela 8.
TABELA 8 - Estadiamento de câncer de mama por ano de atendimento.
Anos
Estadiamento
Estagio 0 - In
Situ
Estagio I
Estagio II
Estagio III
Estagio IV
Ignorado
1980
0
2
13
41
19
39
1990
0
1,8
11,4
36,0
16,7
34,2
1
14
64
104
25
23
2000
0,4
6,1
27,7
45
10,8
10
1
49
109
64
29
11
2010
0,4
18,6
41,4
24,3
11
4,2
8
69
69
65
25
8
3,3
28,3
28,3
26,6
10,2
3,3
29
Como se pode observar na figura 6, no ano de 1980, 80% das pacientes chegavam ao
serviço em estadios avançados, enquanto apenas 20% em estadios iniciais. Ao longo dos anos,
os dados se modificaram. Em 1990, 62% chegavam com doença avançada e 38% com doença
inicial. No início da década seguinte, a situação se inverteu: 36,9% em estadios avançados
para 63,1% em estadios iniciais, sendo que em 2010 os números se estabilizaram. Pode-se
inferir que houve mudança progressiva do perfil de estadiamento de 1980 a 2010, sendo que
entre 1990 e 2000 houve inversão do perfil de estadiamento. Existe diferença significativa, do
ponto de vista estatístico, entre as proporções dos estadiamentos nos quatros anos iniciais de
cada década (p< 0,001), ou seja, a proporção de estadios avançados e iniciais se alterou
significativamente nos anos observados. A comparação de 2000 em relação a 2010 não se
mostrou significativa (p = 0,780).
A figura 6 mostra o estadiamento verificado ao longo dos anos estudados,
correspondentes ao início de cada uma das quatro décadas consecutivas, escolhidas para o
estudo.
FIGURA 6 - Apresentação gráfica do estadiamento das pacientes com câncer de mama,
atendidas nos anos de 1980, 1990, 2000 e 2010.
Notas: p < 0,001
30
5.3 Estadio e Escolaridade
Os dados de comparação entre estadio escolaridade estão apresentados na figura 7.
FIGURA 7 - Comparação do estadiamento e da escolaridade da amostra total
Notas: p = 0,001
Houve diferença significativa entre o nível de formação das pacientes e o grau da
doença (p=0,001). Das pacientes com formação fundamental, 44% apresentavam estadios
iniciais da doença e 56 % apresentavam estadiamento avançado.
Em torno de 56% de pacientes com ensino médio foram classificadas no estadio inicial
e 44% no estadio avançado.
Em torno de 65% de pacientes com nível superior de escolaridade, chegaram ao
serviço em estadios mais iniciais da doença e 35,4% em estadios mais avançados.
Avaliação entre escolaridade e estadiamento por cada ano de estudo esta apresentado
nas figuras 8 a 11.
31
FIGURA 8 - Comparação do estadiamento e da escolaridade em 1980
Notas: p < 0,001
FIGURA 9 - Comparação do estadiamento e da escolaridade em 1990
Notas: p = 0,031
FIGURA 10 - Comparação do estadiamento e da escolaridade em 2000
Notas: p = 0,517
32
FIGURA 11 - Comparação do estadiamento e da escolaridade em 2010
Notas: p = 0,809
5.4 Estadiamento e Grau de Malignidade
Levando em conta que em 1980 e 1990 o grau de malignidade era desconhecido em
torno de 87% das pacientes, foi feita uma comparação entre grau de malignidade e
estadiamento inicial e avançado apenas nos de 2000 e 2010 (tabela 9).
TABELA 9 - Comparação entre grau de malignidade e estadiamento inicial e avançado
nos anos de 2000 e 2010.
Grau de malignidade
G1
G2
G3
Ano/estadio
2000
Inicial
27 (21,3%)
63 (49,6%)
37 (29,1%)
8 (12,1%)
25 (37,9%)
33 (50,0%)
Avançado
2010
Inicial
16 (13,3%)
65 (54,2%)
39 (32,5%)
Avançado
6 (8,5%)
37 (52,1%)
28 (39,4%)
Total
Valor p
127
66
0,014
120
71
0,456
Como se pode observar, no ano de 2000, o estadiamento inicial predominou nos casos
com grau de malignidade G2 e em relação aos casos com estadiamento avançado predominou
G3, (p =0,014). Em 2010, os números apresentaram as mesmas tendências para estadiamento
inicial e um pouco diferente para estádios avançados, porém não houve significância
estatística (p = 0,456).
33
Foi feito estudo semelhante de comparação entre estadiamento inicial e avançado com
número de gestações. Os números, apresentados na tabela 10, não demonstraram relação
significativa entre essas variáveis (p = 0,078).
TABELA 10 - Comparação entre estadiamento inicial e avançado com número de
gestações.
Estadio
Estadios iniciais
Estadios
avançados
Total
Número de gestações
1a3
4a8
9 ou mais
151
97
50
58,3%
51,1%
46,3%
108
93
58
41,7%
48,9%
53,7%
259
190
108
100,0
100,0%
100,0%
%
n
%
n
%
n
%
Total
298
53,5%
259
46,5%
557
100,0
%
Notas: Valor p = 0,078
Da mesma forma, foi feita uma avaliação entre grau de estadiamento inicial e
avançado, em relação à idade da primeira gestação, comparando-se idade igual ou inferior a
30 anos com idade superior a 30 anos (tabela 11).
TABELA 11 - Estadiamento inicial e avançado e idade da primeira gestação de
mulheres com câncer de mama.
Estadio
Estadios iniciais
Estadios avançados
Total
n
%
n
%
n
%
Idade na 1 gestação
<=30 anos
> 30 anos
111
27
46,6%
69,2%
127
12
53,4%
30,8%
238
39
100,0%
100,0%
Total
138
49,8%
139
50,2%
278
100,0%
Notas: Valor p = 0,009
Mulheres cuja primeira gestação ocorreu com mais de 30 anos de idade, o número de
cânceres em estadio inicial foi significantemente maior do que mulheres que tiveram a
primeira gestação antes dos 30 anos. Por outro lado, a porcentagem de cânceres avançados foi
maior em pacientes com primeira gestação antes dos 30 anos (p = 0,009).
34
5.5 Receptores Hormonais
A dosagem de receptores hormonais tornou-se rotina no serviço apenas a partir de
meados da década de 1990. Os dados da tabela 12 e figura 12, referem-se portanto aos anos de
2000 e 2010.
FIGURA 12 - Receptor de estrógeno detectado em pacientes com câncer de mama, de
acordo com a década de atendimento.
No ano de 2000, dentre as pacientes avaliadas em relação ao receptor de estrógeno,
74,6% apresentavam receptor positivo. No ano de 2010, chegou a 77,6%. Não houve
diferença significativa na incidência de câncer em receptoras negativas e positivas nos anos
avaliados (p = 0,544). Em 2000, 35,7% das pacientes não dosaram o receptor de estrógeno e
em 2010, 13,9%.
No que diz respeito aos receptores de progesterona, houve um grande número de
pacientes nas quais as dosagens não foram realizadas no ano de 2000. Em 2010 apenas
13,9% das pacientes não realizaram a dosagem desse receptor.
TABELA 12 - Receptor de progesterona detectado em pacientes com câncer de mama,
de acordo com a década de atendimento.
Ano
Receptor de progesterona:
Negativo
Positivo
Não dosado
2000
30
52
181
11,4
19,8
68,8
2010
63
147
34
25,8
60,2
13,9
35
5.6 Receptores de Estrógeno por Idade
Os dados de distribuição de receptor de estrógeno por idade estão apresentados na
tabela 13.
TABELA 13 - Distribuição do receptor de estrógeno por idade
Idade
Ano
2000
RE
30
35
28
Acima de
65 anos
24
75,0%
3
25,0%
12
68,2%
14
31,8%
44
77,8%
10
22,2%
45
77,8%
8
22,2%
36
75,0%
8
25,0%
32
+
10
76,9%
29
87,9%
39
68,4%
41
78,8%
44
80,0%
-
3
4
18
11
11
23,1%
13
12,1%
33
31,6%
57
21,2%
52
20,0%
55
+
-
Total
2010
Total
Até 35
anos
9
36 a 45
46 a 55
56 a 65
Valor p
0,846
0,287
Do ponto de vista estatístico, não houve diferença entre idade e receptores nos anos de
2000 e 2010 (p= 0,846 e 0,287) respectivamente.
A porcentagem de receptores positivos de estrógeno permaneceu mais elevada do que
a percentagem de receptores negativos, e ambos os perfis se mantiveram estatisticamente
estáveis nas várias faixas etárias avaliadas, p = 0,710, (figura 13).
36
FIGURA 13 - Distribuição do receptor de estrógeno por faixa etária
Notas: Valor p = 0,710
5.7 Tratamento – Mastectomia
TABELA 14 - Comparação da realização ou não de cirurgia radical ou conservadora
como forma de tratamento de pacientes com câncer de mama, atendidas nos anos de
1980, 1990, 2000 e 2010
Ano de registro
Cirurgia
Total
Não
n
%
Conservadora n
%
Radical
n
%
n
%
1980
1990
2000
2010 Total
16
45
55
93
209
17,8% 21,5% 21,6% 39,7% 26,9%
12
41
94
84
231
13,3% 20,6% 36,8% 35,9% 29,7%
62
113
106
57
338
68,9% 56,8% 41,6% 24,4% 43,4%
90
199
255
234
778
100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Notas: Valor p < 0,001
Existe diferença significativa em relação à proporção de pacientes submetidas a
mastectomia e os anos coletados, p < 0,001.
Em 1980, 17,8% não se submeteram a
mastectomia, 13,3% realizaram cirurgia conservadora e 68,9% cirurgia radical. Em 1990,
21,5% não foram submetidas a mastectomia, 20,6% realizaram cirurgia conservadora e 56,8%
37
cirurgia radical. No ano 2000, 21,6% não fizeram cirurgia na mama, 36,8% realizaram
cirurgia conservadora e 41,6% cirurgia radical. No último ano avaliado, vemos uma
proporção equilibrada de cirurgia conservadora e não realização de cirurgia na mama
(35,9%% e 39,7%) e menor proporção de pacientes que foram submetidas a cirurgia radical
(24,4%).
100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
68,90%
56,80%
60,00%
não
50,00%
conservadora
41,60%
36,80%
40,00%
39,70%
radical
35,90%
30,00%
20,00%
17,80%
13,30%
21,50%
20,60%
24,40%
21,60%
10,00%
0,00%
1980
1990
2000
2010
FIGURA 14 - Distribuição do tipo de cirurgia realizada nos anos estudados.
TABELA 15 - Recidiva, evolução, desfecho após 5 anos de pacientes com câncer de
mama de acordo com a década de atendimento
Década
Recidiva ou progressão
Não
Sim
Sem informação
Condição no último fu-p
Viva
Falecida
Perdida
1980
1990
2000
n
30
73
11
%
26,3
64,0
9,6
n
100
118
13
%
43,3
51,1
5,6
n
156
92
15
%
59,3
35
5,7
15
50
49
13,2
43,9
43,0
57
123
51
24,7
53,2
22,1
111
73
81
42,2
27,8
30,8
38
A porcentagem de recidivas após 5 anos de evolução decresceu progressivamente nos
anos de 1980, 1990 e 2000. Por outro lado, a porcentagem de casos que não recidivaram
cresceu de 26,3% para 43,3% e 59,3% nos mesmos anos (tabela 15).
Em relação a sobrevida, a porcentagem de pacientes que permaneciam vivas após 5
anos do registro, aumentou progressivamente, de 13,2% das cadastradas em 1980, para 24,7%
das atendidas 1990 e 42,2% das pacientes examinadas pela primeira vez em 2000 (p < 0,001).
Em relação ao anos de 1980, houve aumento significativo das porcentagens: de 1980 para
1990 (p = 0,016) e de 1990 para 2000 (p < 0,001) e de 1980 para 2000 (p<0,001).
A curva de sobrevida global das pacientes por ano de atendimento encontra-se na
figura 15.
FIGURA 15 - Curva de sobrevida das pacientes atendidas no primeiro ano das décadas
1980, 1990 e 2000
A curva de sobrevida das pacientes no início das décadas de 80, 90 e 2000 está
apresentada na figura 15. No ano de 1980, a sobrevida global em 5 anos foi de 74,9% , em
1990 atingiu 85,1% e em 2000 chegou a 90,1%; esta diferença foi significativa do ponto de
vista estatístico (p < 0,001).
39
FIGURA 16 - Curva de sobrevida das pacientes atendidas no primeiro ano das décadas
1980, 1990 e 2000 estratificada por estadiamento
Houve diferença significativa da sobrevida das pacientes estratificadas por estadio ao
longo dos anos de 1980, 1990 e 2000 (p = 0,006). As pacientes classificadas como estadios
iniciais apresentaram melhor sobrevida em relação as em estadios avançados nas décadas
avaliadas. Sobrevida mediana: estadio inicial – 1980 :71,2 meses, 1990: 131,5 meses, 2000:
não foi alcançada. Sobrevida mediana estadio avançado: 1980: 42,4 meses, 1990: 36 meses,
2000: 97,6 meses. SG a 5 anos: Estadio inicial: 1980: 80% ,1990: 71%, 2000: 82%. Estadio
avançado: 1980: 42,7%, 1990: 42,7% , 2000: 50,4% .
As figuras 17 e 18 apresentam a curva de sobrevida das pacientes classificadas nos
estadios iniciais e avançados de acordo com a dosagem de receptor de estrógeno.
Houve diferença significativa na sobrevida das pacientes por receptor de estrógeno
(p=0,021). A sobrevida a 5 anos para RE negativo: 64,5% e aproximadamente 80% para RE
positivo.
As pacientes classificadas nos estadios iniciais com receptor de estrógeno positivo não
apresentaram diferença significativa em relação à sobrevida global se comparada àquelas com
receptor de estrógeno negativo (p = 0,224).
40
Por outro lado as pacientes classificadas nos estadios avançados apresentaram
sobrevida significativamente maior para aquelas com receptor de estrógeno positivo se
comparada àquelas com receptores de estrógeno negativo (p = 0,019). A sobrevida mediana
das pacientes com receptor de estrógeno positivo foi de 81,10 meses e para aquelas com
receptor de estrógeno negativo, 23,4 meses.
FIGURA 17 - Curva de sobrevida das pacientes classificadas em estadios iniciais por
dosagem de receptor de estrógeno
41
FIGURA 18 - Curva de sobrevida das pacientes classificadas em estadios avançados por
dosagem de recepetor de estrógeno
Foram analisadas as curvas de sobrevida estratificadas por receptor de estrógeno,
separadas por estadio de acordo com os anos de 1990 e 2000, pois em 1980 não se media
receptor de estrógeno e em 2010 o tempo de seguimento das pacientes é muito curto para
avaliação.
Não foram encontradas diferenças significativas em relação às sobrevidas das
pacientes receptoras positivas e negativas de acordo com os estadios iniciais e avançados em
1990 (p =0,978 e p = 0,800, respectivamente).
Em 2000, verificou-se uma sobrevida maior para pacientes com receptor de estrógeno
positivo (sobrevida mediana = 111 meses) comparadas àquelas com receptor negativo
(sobrevida mediana = 23 meses), classificadas em estadios avançados (p = 0,027). Em
pacientes classificadas em estadios iniciais não se observou o mesmo comportamento (p =
0,251).
42
FIGURA 19 - Sobrevida global das pacientes classificadas em estadios avançados de
acordo com receptores de estrógeno em 2000
43
6. DISCUSSÃO
A média e a mediana das idades das pacientes foram semelhantes, do ponto de vista
estatístico, nos anos de estudo. A idade das pacientes não diferiu da idade média de mulheres
com câncer de mama, avaliadas por outros autores (MACHETTI, 2007; MARTINS et al.,
2009). Uma pesquisa feita pelo Grupo Brasileiro de Estudos para o Câncer de Mama –
realizada em 28 centros de oncologia especializados do país – mostrou que a idade média da
paciente brasileira com neoplasia mamária é 59 anos. Mas no levantamento ficou comprovado
que exatamente 25% dos tumores acometem mulheres antes dos 50 anos, “fase em que a
doença tende a ser mais agressiva, por causa da influência do estrogênio, hormônio que
aparece em maior quantidade em jovens”, explica o mastologista da Sociedade Brasileira de
Cancerologia, Roberto Gomes.
Quanto ao estado civil houve uma proporção maior de mulheres casadas em relação a
mulheres solteiras, porém a proporção não se alterou, no decorrer dos anos estudados. No
primeiro ano da década de 1980, não foi atendida nenhuma mulher divorciada, mas houve um
aumento discreto e progressivo nos anos seguintes, porém sem significado estatístico.
A escolaridade das pacientes aumentou de nível progressivamente, em cada ano
estudado, isto é, 1980, 1990, 2000 e 2010, tendo havido uma inversão dos perfis entre
educação fundamental e educação média até o ano 2000. A partir de então, os padrões se
estabilizaram. Em relação ao nível superior, os valores aumentaram progressivamente de 1990
a 2010. No geral, houve uma melhoria significativa da escolaridade das pacientes (p < 0,001),
embora a partir de 2000, em relação ao ensino fundamental e ao ensino médio, os números
tenham permanecido estáveis.
Em 1980, 58,8% das pacientes vinham do interior e 41,20% da capital. Em 1990 os
números permaneceram estáveis. A partir de 1990, houve uma mudança de perfil com uma
inversão das tendências. Em 2000 eram praticamente iguais as percentagens de pacientes
quanto à procedência do interior ou da capital Em 2010, houve uma completa inversão dos
números, com 32,8% das pacientes vindas do interior do estado e 67,20% da capital.
As mudanças observadas coincidem de certo modo com a introdução de algumas
políticas de saúde no país. No Brasil, na década de 1980, a política pública promoveu um
salto de qualidade (GIFFIN, 1991). Na ocasião, foi elaborada a Proposta da Reforma
Sanitária, com ênfase para implantação das Ações Integradas de Saúde – AIS. Em linhas
44
gerais, visava integrar e descentralizar os serviços, e redirecionar recursos para estados e
municípios (SILVA, 1996).
Em 1984, o Ministério da Saúde elaborou o Programa de Assistência Integral à Saúde
da Mulher (PAISM), marcando uma ruptura com os princípios norteadores da política de
saúde até então estabelecidos (BRASIL, 1984). Este programa incorporou propostas de
descentralização, hierarquização e regionalização dos serviços, com ações educativas,
preventivas, de diagnóstico, tratamento e recuperação, incluindo câncer de mama.
Admite-se, portanto, que essas medidas governamentais, com interiorização da
assistência à saúde, além do próprio desenvolvimento social do país, tenham contribuído para
a mudança no perfil de procedência detectada no presente estudo, observado efetivamente a
partir de 1990.
No que diz respeito ao tabagismo, embora tenha havido um aumento aparente no
primeiro ano das duas últimas décadas do estudo, não houve diferença significativa.
Quanto ao hábito de fumar, e sua relação com o câncer de mama, há controvérsia na
literatura. Alguns estudos sugerem associações positivas em mulheres muito jovens que
tenham sido tabagistas durante a gravidez (INNES; BYERS, 2001). Por outro lado, uma
análise colaborativa, incluindo 53 estudos, demonstrou que o tabagismo possui pouco ou
nenhum efeito para o desenvolvimento de carcinoma mamário (HAMAJIMA et al., 2002).
Quanto ao etilismo, os dados do presente estudo não permitiram uma avaliação
estatística consistente, em razão do grande número de prontuários sem informações. De
qualquer forma, associação positiva entre consumo de álcool e câncer de mama tem sido
relatada em alguns estudos e negada em outros (O’CONNELL et al., 1987; ROSENBERG et
al., 1982). Em seis estudos de coorte, foi observado que o risco relativo crescia linearmente
com o aumento do consumo de álcool. O tipo de bebida alcoólica não teve influência
significativa (SMITH-WARNER et al., 1998).
No presente estudo, comparando-se o uso de anticoncepcionais no primeiro ano do
estudo com os demais, houve aumento do uso. Entretanto, o número elevado de casos sem
informação não permitiu uma avaliação estatística mais precisa (tabela 4).
De qualquer forma, pode-se dizer que não há consenso na literatura quanto ao efeito
de anticoncepcionais sobre a ocorrência de câncer de mama. Alguns estudos demonstram que
mulheres que usam pílulas em dosagens elevadas por longo período de tempo teriam risco
maior de desenvolverem a doença (PARKIM; BRAY; DEVESA, 2001). Por outro lado, um
estudo de meta-análise com 34 trabalhos sugere que o uso de contraceptivos orais estaria
45
associado ao aumento do risco de câncer em mulheres na pré-menopausa com idade superior
a 50 anos (KAKLENBORN et al., 2006).
Por outro lado, outros autores sustentam que o maior tempo de exposição ao
estrogênio endógeno seria um fator de risco importante para o desenvolvimento de câncer de
mama, tanto por ser um ativador da proliferação de células do tecido mamário, quanto por
possuir um provável efeito antiapoptótico, o que dificultaria ou impediria a morte programada
de células com danos no DNA e com alterações em genes controladores do ciclo celular
(NAROD; FOULKS, 2004).
No que diz respeito à realização de exames periódicos, houve uma mudança
progressiva do perfil, nos anos estudados. A realização dos exames foi progressivamente
crescente nos anos do estudo, chegando a 53,3 % em 2010 (figura 3). Os dados refletem de
fato uma melhoria da atenção à saúde da mulher que ocorreu no país em decorrência de
políticas do governo (BRASIL, 1984). Entretanto, apesar das evidências, os níveis alcançados
estão aquém das necessidades, comparando-se com dados de países desenvolvidos.
Uma mudança importante foi observada em relação ao número de gestações (figura 4).
No ano de 1980, a maioria das mulheres (40,7%) tinha de 9 a 15 gestações. Esta situação foi
se alterando progressivamente, sendo que em 2010, apenas 9,5%. As pacientes que tinham de
1 a 3 gestações eram apenas 14,8% em 1980 e 55,3% em 2010. Mulheres com mais de 15
gestações, em 1980, praticamente não foram detectadas em 2000, e não foram de modo algum
em 2010.
Este dado pode estar relacionado com maior esclarecimento da população, com uso de
anticoncepcional, com maior grau de escolaridade.
Paralelamente à mudança de perfil anterior em relação ao número de gestações,
ocorreu quanto à idade da primeira gestação (figura 5). Em 1980 e 1990, a maioria das
gestações ocorreu antes dos 30 anos. Em 2010 houve um equilíbrio e em 2010 houve uma
inversão, com 59,17% das mulheres, engravidando pela primeira vez depois dos 30 anos.
Houve, portanto, mudança dos comportamentos e do perfil de um modo geral.
Houve predomínio do tipo histológico ductal invasivo. O grau de malignidade era
desconhecido em grande número de casos em 1980 e 1990.
No trabalho de Crippa et al. (2003), semelhante a dados da literatura, o tipo mais comum foi
ductal infiltrativo, em torno de 76,7%. Os dados do presente trabalho estão, portanto, de
acordo com a literatura.
O diagnóstico do câncer de mama em estágio inicial possibilita um tratamento mais
efetivo e menos agressivo (SINGLETARY ; CONNOLLY, 2006).
46
No ano de 1980, 80% dos pacientes chegaram ao serviço em estadios avançados,
enquanto apenas 20% em estadios iniciais. Os dados foram se modificando ao longo dos anos.
Em 1990, 62% chegavam com doença avançada e 38% com doença inicial, sendo que na
década seguinte, a situação se inverteu, isto é, 36,9% em estadios avançados e 63,1% em
estadios iniciais. Na década seguinte os números se estabilizaram (figura 6).
Houve uma mudança progressiva do perfil de estadiamento de 1980 a 2010, sendo que
entre 1980 e 2000 houve um cruzamento das tendências. Os dados não mais se modificaram
nos anos de 2000 e 2010, o que pode representar uma parada na melhoria da atenção médica
às pacientes com câncer de mama.
Estes dados podem revelar que não houve uma melhora significativa de 2010 em
relação a 2000, ao contrário de outros países em que a tendência tem se mantido crescente
com o correr dos anos.
Thuler e Mendonça (2005) em um estudo com 7458 pacientes em 18 hospitais
brasileiros, observaram uma discreta redução de estadios avançados ao longo dos anos
avaliados, 50,6% em 1995 e 45,3% em 2002.
Apesar dessa redução, os percentuais observados são muito superiores àqueles observados em
países desenvolvidos. Nos Estados Unidos, Liu et al. avaliaram os efeitos do programa
nacional de detecção precoce dos cânceres de mama e colo do útero dirigido a mulheres de
baixa renda e encontraram que, entre 1995 e 1999, o percentual de casos avançados de câncer
de mama foi de 12,1 entre as mulheres incluídas no referido programa, ao passo que nas
demais esse valor foi de 8,5. Em outro estudo realizado no mesmo país, Barry e Breen
analisaram mais de 12.000 casos de câncer de mama e observaram que apenas 7,9% das
mulheres foram diagnosticadas nos estádios IIIB ou IV.
6.1 Estadiamento e Escolaridade
As pacientes com escolaridade média e superior foram atendidas em maior número em
estadio inicial, o que não ocorreu com as pacientes com grau de ensino fundamental (figura
7).
Este dado revela a importância do nível educacional para controle do câncer de mama,
que deveria ser utilizada como estratégia de para melhoria da atenção às pacientes, do ponto
de vista de política de governo. O grau de escolaridade influencia na oportunidade de se
47
realizar o diagnóstico precoce. Molina et al. (2003) demonstra que mulheres que
apresentavam até quatro anos de estudo sabiam menos sobre a periodicidade do auto-exame
das mamas do que as mulheres que estudaram nove anos ou mais.
6.2 Grau de malignidade
Com relação ao grau de malignidade, durante grande parte do período em estudo, não
havia padronização nos critérios de graduação e não havia consenso sobre a sua importância
prognóstica. Por isso mesmo só foram avaliados os anos de 2000 e 2010.
Os graus de malignidade G1 e G2 predominaram nos estadios iniciais em relação aos
avançados, tanto em 2000 quanto em 2010, sem diferença entre ambos. Por outro lado, o grau
de malignidade G3 se confirmou nas mesmas proporções do ponto de vista estatístico, tanto
nos estadios iniciais quanto avançados, nos anos de comparação.
Os dados induzem a pensar que quando o grau de malignidade é maior, o tumor
progride mais rapidamente do estadio inicial para o estadio avançado.
6.3 Estadio e número de gestação
O presente estudo promoveu uma comparação do estadiamento com o número de
gestação (tabela 10). Não houve relação significativa entre as variáveis (p = 0,078). Da
mesma forma, foi feita uma avaliação entre grau de estadiamento em relação à idade da
primeira gestação, comparando-se idade igual ou inferior a 30 anos, com idade superior a 30
anos. Em mulheres cuja primeira gestação ocorreu com mais de 30 anos de idade, o número
de cânceres em estadio inicial foi significativamente maior do que em mulheres que tiveram a
primeira gestação antes dos 30 anos. Por outro lado, o número de cânceres avançados foi
maior em pacientes com primeira gestação antes dos 30 anos (p = 0,009).
De acordo com Grippa et al. (2002), o diagnóstico do câncer de mama antes dos 35
anos, dificilmente é descoberto pelo médico nos estadios iniciais, tendendo a ter um
diagnóstico tardio. Considera-se, entretanto, que uma menor suspeição clínica da doença,
dificuldades do exame de mamas de pacientes mais jovens pela maior densidade, e menor
taxa de realização de mamografia
neste grupo, retardariam o diagnóstico (KOTHARI;
FENTIMAN, 2002). Daí, talvez, uma explicação para os achados do presente estudo.
48
Entretanto, neste aspecto, vários outros estudos são controversos (KOTHARI; FENTIMAN,
2002; GAJDOS et al., 2000).
A literatura considera pacientes jovens com câncer de mama mulheres com idade igual
ou inferior a 35 anos, no momento do diagnóstico (KOTHARI; FENTIMAN, 2002). Essa
idade, segundo Grippa et al., (2002), marcaria o início do climatério, o início da falência
funcional das gônadas femininas.
Num estudo colaborativo internacional de câncer de mama e experiência reprodutiva
foi observada uma forte relação entre idade e primeira gravidez com câncer de mama. Neste
estudo, pelo contrário, mulheres tendo a primeira gravidez antes dos 18 anos teriam apenas
cerca de um terço (1/3) de risco de câncer de mama, em relação àquelas cuja primeira
gravidez ocorreu com idade igual ou superior a 35 anos (MACMAHON et al., 1970). A idade
das mulheres jovens com primeira gravidez foi inferior à idade das mulheres jovens do
presente estudo.
No mesmo estudo, Macmahon et al. (1970) consideram também que gravidez
sucessiva, após a primeira, mesmo que ocorra em idade precoce, tem pouco ou nenhum efeito
protetor adicional. E que o risco reduzido de câncer de mama em mulheres tendo o primeiro
filho idade precoce explicaria a relação inversa entre paridade total e risco de câncer de
mama, uma vez que mulheres que tiveram primeiro filho muito cedo teriam mais condições
de tornarem-se de alta paridade.
A respeito da questão de pior prognóstico de câncer de mama em mulheres jovens,
Yildirim et al. (2000) analisaram 281 pacientes com câncer de mama em estadios I e II,
separadas em dois grupos, tendo como ponto de corte a idade de 35 anos. O acometimento de
linfonodo axilar foi mais elevado no grupo mais jovem, tendo sido este o principal indicador
prognóstico independente para recidiva.
Apesar de controvérsias, alguns estudos consideram o câncer de mama em mulheres
jovens mais agressivo, apresentam com mais freqüência invasão vascular, permeação linfática
e metástases para linfonodos, em comparação com mulheres na pós-menopausa (CHUNG et
al., 1996; KOTHARI; FENTIMAN , 2002; GAJDOS et al., 2000).
6.4 Receptores Hormonais
A dosagem de receptores hormonais tornou-se rotina no serviço apenas a partir de
meados da década de 1990. Os dados da tabela 12 referem-se, portanto, aos anos de 2000 e
49
2010 (Fig. 6). No ano de 2000, dentre as pacientes avaliadas, 47,9% apresentaram receptor de
estrógeno positivo. No ano de 2010, o número chegou a 68,8% (p < 0,001).
Não houve diferença significativa na incidência de câncer de mama em receptoras
estrógeno negativas nos anos avaliados (p = 0,392). Em 2000, 35,7% das pacientes não
dosaram receptor de estrógeno, e em 2010, 13,9%.
Quanto aos receptores de progesterona, num grande número de pacientes as dosagens
não foram realizadas no ano de 2000, uma vez que nessa época o Sistema Único de Saúde
(SUS) não subsidiava o exame. Em 2010, a dosagem foi feita na maioria dos casos, sendo que
apenas 13,9% das pacientes não realizaram o exame. Vale ressaltar que a partir de meados de
2000 o Sistema Único de Saúde (SUS) passou a subsidiar os custos das dosagens de
receptores hormonais.
A presença desses receptores tem sido relacionada como fator prognóstico e preditivo
de resposta terapêutica, havendo associação positiva entre o receptor hormonal e prognóstico
mais favorável (EINSENBERG ; KOIFMAN, 2001).
No presente trabalho a freqüência de receptores positivos de estrógenos, em pacientes
com câncer de mama, foi superior à freqüência de receptores negativos. Grippa et al. (2002)
relataram que receptores de estrógenos e progesterona foram ausentes no tecido tumoral na
maior parte dos pacientes, como no presente trabalho.
Bonnier et al. (1995) em trabalho realizado com 1266 pacientes detectaram receptores
de estrógenos no tecido tumoral em 56,4% das pacientes mais jovens, em 71,5% das pacientes
pré-menopáusicas com mais de 35 anos e em 77,6% das pacientes pós-menopáusicas. A
expressão dos receptores de estrógenos nos tumores das pacientes mais jovens foi
significativamente menor, sendo que a sobrevida foi pior no grupo de pacientes com idade
igual ou inferior a 35 anos.
Neste trabalho não foi verificada uma diferença de receptores de estrógenos com a
idade.
No presente estudo, a porcentagem de recidiva, após 5 anos de evolução, decresceu a
partir do primeiro ano da avaliação, isto é, 64%, 51,1%, 35% respectivamente nos anos de
1980, 1990 e 2000. Em conseqüência, a percentagem de casos sem recidiva, após 5 anos de
evolução, apresentou valores crescentes, isto é, 26,3% , 43,3% e 59,3% respectivamente, e na
mesma ordem, nos anos do estudo.
Em relação à sobrevida, a porcentagem de pacientes que permaneciam vivas após 5
anos do registro no serviço, aumentou de 13,2% das cadastradas em 1980, para 24,7% das
registradas em 1990, e para 42,2% das pacientes atendidas pela primeira vez no ano de 2000.
50
Os resultados obtidos em 1990 e 2000 foram superiores aos obtidos em 1980, isto é: de 1980
para 1990 (p = 0,016) e de 1990 para 2000 (p = 0,001).
Um estudo de sobrevida nos Estados Unidos foi realizado por Dawood et al. (2008),
de 1988 a 2003. A sobrevida observada ao longo dos anos foi mais modesta do que a do
presente trabalho. Vale ressaltar, no entanto, que os autores avaliaram a tendência de
sobrevida exclusivamente em pacientes graves, todos com câncer de mama em estadio IV.
No presente estudo, no ano de 1980, a sobrevida global a 5 anos foi de 74,9% , em
1990 atingiu 85,1% e em 2000 chegou a 90,1% ( p < 0,001). Os dados publicados no SEER
Cancer Statistics Review 1975 – 2008 (HOWLADER et al, 2011) apresentam resultados
muito semelhantes a este trabalho: a sobrevida a 5 anos em 1980 foi 76,6%, em 1990, 84,8%
e em 2000 90,4%, o que demonstra que os dados da literatura corroboram com os dados
apresentados no presente estudo.
Vários fatores biológicos podem estar envolvidos com o prognóstico da doença, como
agressividade histopatológica, tamanho do tumor no momento do diagnóstico, envolvimento
nodular, bem como status de receptor de estrógeno negativo (HENSON; CHU; LEVINE,
2003; ELLEDGE et al., 1994).
Quanto aos receptores hormonais, Dawood et al. (2008) observaram sobrevida maior
em pacientes com receptores hormonais positivos do que em pacientes com receptores
hormonais negativos.
Esta comparação também foi feita no presente estudo (p = 0,021).
Tem sido observado na literatura que pacientes com receptor hormonal positivo tem
risco menor de morte, comparadas com pacientes com receptor hormonal negativo.
No estadio inicial não houve alteração significativa na sobrevida global com respeito à
presença de receptor de estrógenos positivo ou negativo. Esta diferença foi significativa nos
casos avançados (p = 0,019). Pode-se inferir que o estadio no momento do diagnóstico é um
preditor mais importante de sobrevida do que a presença ou não de receptor de estrógeno
positivo ou negativo. Isso fortalece a necessidade de políticas de detecção precoce do câncer
de mama.
Outros fatores interferem na sobrevida, como acesso precário aos cuidados de saúde
(COATES et al., 1992), menor utilização de programas de rastreamento de câncer de mama,
comorbidades (TAMMEMAGI et al., 2005) e tipos de tratamento (MANDELBATT et al.
2002; GRIGGS et al., 2003).
De acordo com dados do Ministério da Saúde, 60% dos casos de câncer de mama no
Brasil são detectados em estágios mais avançados, o que tem por consequência o aumento de
51
recidivas, aparecimento de metástases e redução da sobrevida (INSTITUTO NACIONAL DE
CÂNCER, 2009). Na população mundial, a sobrevida média após cinco anos é de 61%, sendo
que para países desenvolvidos essa sobrevida aumenta para 73% e nos países em
desenvolvimento fica em torno de 57% (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2009).
Pesquisas do INCA, realizadas entre 1999 e 2003, revelaram que, nesse período, apenas
3,35% dos casos de câncer de mama receberam diagnóstico no começo da doença
(INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2003).
O aumento na sobrevida global de mulheres com câncer de mama ocorre
principalmente para os casos em que a doença se encontra em estágios clínicos iniciais. Nos
Estados Unidos, considerando a sobrevida de 1,3 milhões de mulheres com câncer de mama
em 10 anos de seguimento (1985 a 1996), apenas 5% a 12% das pacientes em estágio inicial
(0, I ou II) morreram. Porém, para os casos mais avançados (III ou IV) cerca de 90% foram a
óbito (BLAND et al., 1998). O câncer de mama apresenta um prognóstico relativamente bom,
se diagnosticado e tratado oportunamente (GUERRA et al., 2009).
Além de tudo, informações obtidas de banco de dados podem conter vieses intrínsecos
ao tipo de estudo, incluindo alterações na classificação da doença, mudança de estadio,
melhoria dos testes diagnósticos, variações na qualidade dos prontuários ao longo do tempo,
grau de representação do grupo populacional e flutuação na disponibilidade dos recursos de
rastreamento.
6.5 Tratamento
No presente estudo, houve mudança evidente no tipo de tratamento cirúrgico ano a
ano. A cirurgia conservadora foi sendo mais adotada enquanto que a cirurgia radical se tornou
menos freqüente; este achado é coincidente com a tendência geral apontada pela literatura.
Conforme Gajdos et al. (2000), a maioria das pacientes jovens foi mastectomizada
(59%), enquanto 78% das mulheres com mais idade foram submetidas a tratamento cirúrgico
conservador. De acordo com Crippa et. al. (2003), a mastectomia radical modificada foi o
tratamento mais realizado, devido à baixa freqüência de casos diagnosticados em estágios
mais iniciais.
52
A porcentagem de recidiva após 5 anos de evolução decresceu de 64% para 51,1% e
35% respectivamente nos anos de 1980, 1990 e 2000. Por outro lado, a porcentagem de casos
que não recidivaram, após 5 anos de evolução, cresceu progressivamente de 26,3%, para
43,3% e 59,3% nos mesmos anos observados.
Dawood et al. (2008) avaliaram a tendência da sobrevida de pacientes com câncer de
mama em estadio IV, nos Estados Unidos, de 1988 a 2003, bem como fatores que afetam a
evolução. A mortalidade tem caído nos EEUU, mas os estudos de sobrevida são limitados. O
trabalho avaliou tendências e fatores que afetaram a sobrevida. Foram avaliados três períodos.
A sobrevida com o tempo de diagnóstico foi modestamente melhorada. Entretanto, vale a
pena considerar que foram utilizadas pacientes mais graves, estadio IV, diferentemente do que
ocorreu no presente estudo. No mesmo trabalho, Dawood et al. (2008) observaram sobrevida
significantemente maior em pacientes com receptores hormonais positivos em relação a
pacientes com receptores negativos. Estes dados puderam ser comprovados neste trabalho,
sobrevida a 5 anos para RE negativo: 64,5% e aproximadamente 80% para RE positivo.
Entretanto de acordo com vários autores, fatores biológicos podem estar relacionados com
pior prognóstico, como agressividade histopatológica, tamanho do tumor no momento do
diagnóstico, envolvimento nodular, bem como status de receptor de estrógeno negativo
(HENSON; CHU; LEVINE, 2003; ELLEDGE et al., 1994).
Por outro lado, acesso precário aos cuidados de saúde (COATES et al., 1992), menor
utilização de programas de rastreamento de câncer de mama, comorbidades (TAMMEMAGI
et al., 2005) e diferentes tratamentos (MANDELBATT et al. 2002; GRIGGS et al., 2003)
têm sido citados como fatores causais para redução da sobrevida em mulheres negras. Pode-se
admitir que a maioria desses fatores pode estar associados com problemas de ordem sócioeconômica.
53
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
No que diz respeito às mudanças do perfil epidemiológico das pacientes, bem como às
medidas preventivas, diagnósticas e terapêuticas das pacientes com câncer de mama,
atendidas nos anos de 1980, 1990, 2000 e 2010, vale a pena ressaltar as principais medidas de
saúde pública adotadas pelo país, nos anos que compreenderam o período do estudo,
certamente relacionadas com os resultados obtidos.
Nos meados de 1980 cresceu o interesse pelo tema Saúde da Mulher. Na ocasião, foi
lançada a proposta do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher – PAISM
(SEPÚLVEDA, 2001). Em 1983 foi implantado pelo Ministério da Saúde o programa de
Ações Integradas de Saúde (AIS), visando integrar e descentralizar os serviços de saúde,
expandir a cobertura assistencial e redirecionar recursos para estados e municípios. O governo
visava implantar também um programa de regulação da fecundidade e de atendimento à saúde
reprodutiva da mulher (OSIS, 1998). No âmbito do SUS, o PAISM definiu a política de
atenção a ser oferecida à população feminina (REDE SAÚDE, 2002).
Em 1987, surgiu o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), visando
apoiar a consolidação das AIS. Em conseqüência, o INAMPS deixou de ser o órgão
responsável pela execução direta e indireta das ações de saúde. Essa atribuição foi repassada a
estados e municípios (SEPÚLVEDA, 2001).
Em 1988, a nova Constituição Federal
universalizou o acesso gratuito à saúde (BRASIL, 1988). As ações e serviços de saúde pública
passaram a integrar um sistema único, objetivando promover atendimento universal e integral,
voltado para atividades preventivas, sem prejuízo das atividades assistenciais.
Em 1984, as Secretarias Estaduais de Saúde promoveram ações básicas de assistência
integral à saúde da mulher, dentre elas: planejamento familiar, pré-natal de baixo risco,
prevenção de câncer cérvico-uterino e de mama, doenças sexualmente transmissíveis,
assistência ao parto e puerpério (SEPÚLVEDA, 2001).
Perfil epidemiológico
Nível educacional - nos dois primeiros inícios de décadas, foi observada inversão dos
perfis entre educação fundamental e educação média; a partir de então os padrões se
estabilizaram; quanto ao nível superior, os valores aumentaram progressivamente, ano a ano
do estudo.
54
Procedência - nos dois primeiros anos das décadas estudadas, predominaram pacientes
do interior do estado, comparadas com pacientes da capital; no ano de 2000 os números se
igualaram; em 2010 houve uma inversão completa do perfil.
Deve-se ressaltar que a mudança ocorrida no nível de escolaridade ocorreu uma
década antes da mudança do perfil de procedência.
Número de gestações - em 1980, as pacientes que tinham de 9 a 15 gestações
predominavam sobre as que tinham de 1 a 3 gestações; nos anos seguintes do estudo, as
tendências se inverteram; em 2010 houve inversão completa do perfil. Idade da primeira
gestação - em 1980, predominaram pacientes com menos de 30 anos; em 2010, predominaram
pacientes com mais de 30 anos.
A alteração completa do perfil do número de gestações ocorreu em 1990, em ritmo
mais acelerado do que a alteração do perfil da escolaridade.
História familiar e câncer de mama – houve aumento progressivo da história familiar e
câncer de mama.
Anticoncepcionais - foi observado aumento progressivo do uso da
medicação, porém o número elevado de falta de informações não permitiu uma avaliação
estatística precisa. Tabagismo - não houve diferença significativa do perfil das pacientes ao
longo dos anos estudados.
Prevenção, propedêutica e estadiamento
Houve aumento progressivo dos exames preventivos periódicos em cada ano do
estudo. Foi verificado um aumento progressivo dos recursos propedêuticos utilizados. A
avaliação das dosagens dos receptores hormonais, feitas nos dois últimos anos do estudo,
revelou maior incidência de câncer de mama em pacientes com receptores de estrógeno
positivo.
No primeiro ano do estudo e no segundo, predominaram pacientes com estadio
avançado em relação a estadio inicial; em 2000 houve uma inversão do perfil, que se manteve
estável no primeiro ano da década seguinte. Pacientes com escolaridade de nível médio e
superior apresentaram incidência maior de câncer de mama em estadios iniciais em relação a
tumores em estadios avançados. Perfil inverso foi observado em pacientes com formação
fundamental.
Vale ressaltar que o perfil de escolaridade evoluiu em paralelo com o perfil de
estadiamento. As inversões ocorreram entre 1990 e 2000 e não se alteraram em 2000 e 2010.
(figuras 1 e 6).
55
O estadiamento inicial predominou nos casos com grau de malignidade G1 e G2, em
relação aos casos com estadiamento avançado. Nas pacientes com grau de malignidade G3, a
mesma diferença pôde ser observada, porém em menor proporção. Não houve relação entre
estadiamento e número de gestações. Nos casos cuja primeira gestação ocorreu em mulheres
com mais de 30 anos, a incidência de câncer de mama em estadio inicial foi maior do que em
mulheres que tiveram a primeira gestação antes dos 30 anos. Neste grupo com menos de 30
anos, a incidência de câncer em estadio avançado predominou.
Houve aumento progressivo dos exames preventivos periódicos em cada ano do
estudo. Foi verificado um aumento progressivo dos recursos propedêuticos utilizados. A
avaliação das dosagens dos receptores hormonais, feitas nos dois últimos anos do estudo,
revelou maior incidência de câncer de mama em pacientes com receptores de estrógeno
positivo.
A detecção da doença em estadios iniciais aumentou nos anos iniciais das primeiras três
décadas, passando de 20,0% em 1980 para 38,0% em 1990 e para 63,1% em 2000; porém se
estabilizou em 2010 (61,1%). Com relação à doença nos estadios avançados houve redução
da incidência de 80,0% em 1980 para 62,0% em 1990 e para 36,9% em 2000. No entanto, em
2010 houve também uma estabilização na incidência de estadios avançados (38,1%). Isto
significa que houve uma pequena piora no diagnóstico do câncer de mama em estadios
iniciais no período de 2000 para 2010. Considerando que a expectativa era de progressiva
melhora até atingir níveis considerados ótimos (na faixa de 70-80%), houve uma piora
significativa em relação ao esperado. Novos estudos são necessários para se avaliar as causas
desta queda de desempenho. No Brasil, poucos estudos analisaram as tendências temporais do
estadiamento dos casos de câncer.
Pacientes com escolaridade de nível médio e superior apresentaram incidência maior
de câncer de mama em estadios iniciais em relação a tumores em estadios avançados. Perfil
inverso foi observado em pacientes com formação fundamental. O estadiamento inicial
predominou nos casos com grau de malignidade G1 e G2, em relação aos casos com
estadiamento avançado. Nas pacientes com grau de malignidade G3, a mesma diferença pôde
ser observada, porém em menor proporção. Não houve relação entre estadiamento e número
de gestações. Nos casos cuja primeira gestação ocorreu em mulheres com mais de 30 anos, a
incidência de câncer de mama em estadio inicial foi maior do que em mulheres que tiveram a
primeira gestação antes dos 30 anos. Neste grupo com menos de 30 anos, a incidência de
câncer em estadio avançado predominou.
56
Tratamento e evolução
Em 1980, a cirurgia radical predominou sobre a cirurgia conservadora. Em 1990, um
maior número de pacientes deixou de ser submetida à mastectomia, aumentou o número de
cirurgia conservadora e reduziu de cirurgia radical. A tendência foi mantida no primeiro ano
da década seguinte. Em 2010, houve inversão total do perfil, em relação a 2000, tendo havido
uma proporção equilibrada de cirurgia conservadora e ausência de cirurgia, com redução
significativa de cirurgia radical. A porcentagem de recidivas, com 5 anos de evolução,
decresceu progressivamente no primeiro ano de cada uma das décadas; da mesma forma, a
percentagem dos casos sem recidiva aumentou nos mesmos anos avaliados. A percentagem de
pacientes que permaneceram vivas após 5 anos aumentou progressivamente. Nos estadios
avançados, a sobrevida foi maior nas pacientes com receptores de estrógeno positivo; nos
estadios iniciais, não se observou diferença.
Apesar dos grandes avanços da medicina, com seus métodos de detecção, diagnóstico
e tratamento, o câncer de mama, ainda é uma doença que apresenta altos índices de
mortalidade no Brasil e no mundo, tendo em vista que em países em desenvolvimento, como
no caso do Brasil, estes índices são mais expressivos.
A maioria dos casos de morte causados pelo câncer de mama se deve ao fato do
diagnóstico tardio, o que na maioria das vezes já se encontra em estadios mais avançados
evoluindo muitas vezes para metástases. Em casos onde o câncer de mama é detectado em
estadios iniciais o prognóstico é muito bom e geralmente a recuperação é quase que certa.
Dessa forma, torna-se imprescindível detectar o câncer precocemente, evitando tratamentos
agressivos, melhorando o prognóstico e a qualidade de vida e, consequentemente, reduzindo
os índices de mortalidade, que a cada dia se tornam mais alarmantes.
Para muitas mulheres, o impacto do diagnóstico e do tratamento no bem-estar físico,
profissional e familiar continua comprometendo sua qualidade de vida por um longo período
de tempo. Dessa forma, cabe a cada um se conscientizar da importância da detecção precoce e
também a conscientização por parte do poder público.
57
8. CONCLUSÕES
O nível educacional da população estudada evoluiu. Em 1980, o nível de escolaridade
fundamental predominava sobre o de escolaridade média. No primeiro ano da década
seguinte, os valores se equivaliam, para se inverterem em 2000 e se estabilizarem em 2010.
A origem das pacientes se modificou. Nos dois primeiros anos do estudo,
predominaram pacientes do interior do estado, comparadas com pacientes da capital; no início
da terceira década houve mudança de tendência; e no final, inversão completa do perfil.
Houve mudança do número de gestações por paciente. No primeiro ano do estudo,
predominavam pacientes com 9 a 15 gestações em relação às que tinham de 1 a 3 gestações.
A alteração do perfil ocorreu uma década antes da alteração ocorrida no nível de
escolaridade.
A oferta de exames periódicos e meios de diagnóstico aumentou ano a ano. Houve
maior incidência de câncer de mama em pacientes com receptor de estrógeno positivo.
Nos dois primeiros anos do estudo, predominaram pacientes com estadio avançado em relação
a estadio inicial. Em 2000, houve mudança do perfil, que se manteve estável no primeiro ano
da década seguinte.
O perfil de escolaridade evoluiu em paralelo com o perfil de estadiamento. As
alterações importantes dos perfis ocorreram entre 1990 e 2000, e permaneceram estáveis em
2000 e 2010.
Houve associação positiva entre estadios iniciais com níveis mais avançados de
escolaridade. As cirurgias radicais foram reduzidas e as cirurgias conservadoras aumentadas.
A recidiva do tumor, depois de 5 anos, decresceu. A sobrevida aumentou, tendo sido, neste
caso, mais evidente nas receptoras positivas de estrógenos.
58
REFERÊNCIAS
REFERÊNCIAS
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63
ANEXOS
64
ANEXO A - Classificação clinica do câncer de mama pelo sistema TNM
Quadro 1
Classificação clinica do câncer de mama pelo sistema TNM
T – Tumor
TX O tumor primário não pode ser avaliado
T0 Sem evidencia de tumor primário
Tis Carcinoma in situ: carcinoma intraductal ou carcinoma lobular in situ ou doença de Paget
da papila sem tumor
T1 Tumor com 2 cm ou menos em sua maior dimensão
T1a – tumor com 0,5 cm ou menos em sua maior dimensão
T1b – tumor com mais de 0,5 cm e ate 1 cm em sua maior dimensão
T1c – tumor com mais de 1 cm e ate 2 cm em sua maior dimensão
T2 Tumor com mais de 2 cm e ate 5 cm em sua maior dimensão
T3 Tumor com mais de 5 cm em sua maior dimensão
T4 Tumor de qualquer tamanho, com extensão direta a parede torácica ou a pele
T4a – extensão para parede torácica
T4b - edema (incluindo peau d'orange) ou ulceração da pele da mama ou nódulos cutâneos
satélites, confinados a mesma mama
T4c - T4a e T4b associados
T4d - carcinoma inflamatório
N - Linfonodais regionais
NX Os linfonodos regionais não podem ser avaliados (por ex. foram removidos previamente)
N0 Ausência de metástases nos linfonodos regionais
N1 Metástase em linfonodo(s) auxiliar (es) homolateral (is) móvel (is)
N2 Metástase nos linfonodos axilares homolaterais fixos uns aos outros ou a outras estruturas
N3 Metástase nos linfonodos da cadeia mamaria interna homolateral
M - Metástases a distancia
MX A presença de metástases a distancia não pode ser avaliada
M0 Ausência de metástases a distancia
M1 Metástases a distancia (incluindo as metástases nos linfonodos supraclaviculares)
Fonte: Projeto Diretrizes - Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
65
ANEXO B - Estadiamento do câncer de mama em função das diversas combinações
possíveis pelo sistema TNM
Quadro 2
Estadiamento do câncer de mama em função das diversas combinações possíveis pelo sistema
TNM
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio I T1 N0 M0
Estadio IIa T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Estadio IIb T2 N1 M0
T3 N0 M0
Estadio IIIa T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1, N2 M0
Estadio IIIb T4 qualquer N M0
qualquer T N3 M0
Estadio IV qualquer T qualquer N M1
Fonte: Projeto Diretrizes - Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
66
APÊNDICE
67
APÊNDICE A - FICHA DE LEVANTAMENTO
1.0
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
2.0
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9
2.10
3.0
3.1
3.2
IDENTIFICAÇÃO:
Nº PRONTUÁRIO
DATA DO REGISTRO
IDADE: ___ ___ ANOS
ESTADO CIVIL
1: ( ) SOLTEIRA 2: ( ) CASADA 3: ( ) DIVORCIADA 4: ( )
VIÚVA
5: ( ) OUTROS
ESCOLARIDADE:
1: ( ) 1º GRAU INCOMPLETO 2: ( ) 1º GRAU COMPLETO 3: ( )
2º GRAU INCOMPLETO 4: ( ) 2º GRAU COMPLETO 5: ( )
SUPERIOR INCOMPLETO 6: ( ) SUPERIOR COMPLETO 7: ( )
PÓS-GRADUADA
PROCEDÊNCIA:
1: ( ) BH 2: ( ) INTERIOR
DATA DO DIAGNÓSTICO
HISTÓRIA PREGRESSA
TABAGISMO
1: ( ) SIM
0: ( ) NÃO
ELITISMO
1: ( ) SIM
0: ( ) NÃO
USO DE ANTICONCEPCIONAIS
1: ( ) SIM
0: ( ) NÃO
EXAMES PREVENTIVOS PERIÓDICOS:
1: ( ) SIM
0: ( ) NÃO
MENOPAUSA ( na anamnese ou história do paciente)
1: ( ) SIM
0: ( ) NÃO
GESTAÇÃO
1: ( ) SIM
0: ( ) NÃO
QUANTAS ? _______
IDADE NA 1ª GESTAÇÃO: ______
CANCER NA FAMÍLIA:
1: ( ) SIM
0: ( ) NÃO
MEIOS DIAGNÓSTICOS UTILIZADOS:
MARCAR 1 PARA SIM E 0 PARA NÃO
1: ( ) MAMOGRAFIA
2: ( ) ULTRA-SONOGRAFIA MAMÁRIA
3: ( ) CORE BIOPSY/ BAG
4: ( ) RMN
5: ( ) CINTILOGRAFIA
6: ( ) TC
7: ( ) PAAF
9: ( ) OUTROS: ____________________
CARACTERÍSTICA DA DOENÇA
TIPO HISTOLÓGICO (TH)
0: ( ) HISTOLOGIA COMUM (ductal, lobular, medular atípico, SOE)
1: ( ) HISTOLOGIA ESPECIAL(tubular, colóide, medular típIco,
adenocístico)
2: ( ) INFLAMATÓRIO
3: ( ) OUTROS
9: ( ) IGNORADO
GRAU DE MALIGNIDADE (GM)
0: ( ) G1
1: ( ) G2
2: ( ) G3
9: ( ) IGNORADO
1.1 _______________
1.2 _____/______/_______
1.3 __ __
1.4 ( )
1.5 ( )
1.6 ( )
1.7 _____/______/_______
2.1 ( )
2.2 ( )
2.3 ( )
2.4 ( )
2.5 ( )
2.6 ( )
2.7 ______
2.8______
2.9 ( )
2.10 (
2.10 (
2.10 (
2.10 (
2.10 (
2.10 (
2.10 (
2.10 (
)
)
)
)
)
)
)
)
3.1 ( )
3.2 ( )
68
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
3.10
3.11
TAMANHO DO TUMOR (T)
0: ( ) T0
1: ( ) T1
2: ( ) T2
3: ( ) T3
4: ( ) T4
5: ( ) TX
9: ( ) IGNORADO
ACOMETIMENTO NODOS AXILAR (N)
0: ( ) 0 NODOS
1: ( ) 1 A 3 NODOS
2: ( ) 4 A 9 NODOS
3: ( ) MAIS DE 10 NODOS
4: ( ) AXILA POSITIVA SOE
9: ( ) IGNORADO
METÁSTASE À DISTÂNCIA (M)
0: ( ) M0
1: ( ) M1
9: ( ) IGNORADO
ESTADIAMENTO
0: ( ) ESTAGIO 0 – IN SITU
1: ( ) ESTAGIO 1
2: ( ) ESTAGIO 2
3: ( ) ESTAGIO 3
4: ( ) ESTAGIO 4
9: ( ) IGNORADO
RECEPTOR DE ESTRÓGENO (RE)
0: ( ) NEGATIVO
1: ( ) POSITIVO
9: ( ) IGNORADO
OBS.: 3.5 e 3.6
RE por radioimunoensaio >= 5 fmol/mg prot. Cistólica e RP > = 10 fmol
RE e RP por IHQ = positivo em >=10% células neoplásicas
RECEPTOR DE PROGESTERONA (RP)
0: ( ) NEGATIVO
1: ( ) POSITIVO
9: ( ) IGNORADO
MASTECTOMIA ;
0: ( ) NÃO
1: ( ) CONSERVADORA (PARCIAL)
2: ( ) RADICAL (TOTAL)
9; ( ) IGNORADO
TIPO DE TRATAMENTO SISTÊMICO (TpS)
MARCAR 1 PARA SIM E 0 PARA NÃO
0: ( ) QT NEOADJUVANTE
1: ( ) QT ADJUVANTE
2: ( ) QT PALIATIVA
3; ( ) RADIOTERAPIA (RXT)
4; ( ) HORMONIOTERAPIA (HT)
5: ( ) CIRURGIA
6: ( ) OUTROS
9: ( ) IGNORADO
RECIDIVA OU PROGRESSÃO: em algum momento do tto
0: ( ) NÃO
1: ( ) SIM
9: ( ) IGNORADO
LOCAL DA RECIDIVA: _________________
3.3 ( )
3.4 ( )
3.5 ( )
3.6 ( )
3.7 ( )
3.8 ( )
3.9 ( )
3.10 (
)
3.11____________________
__
69
3.12
3.14
4.0
5.0
5.1
DATA DA ÚLTIMA CONSULTA E/OU NOTÍCIA
CONDIÇÃO A CONSULTA/NOTÍCIA (FUP)
1: ( ) VIVA
2: ( ) ÓBITO
3: ( ) PERDIDA DE SEGUIMENTO
9: ( ) IGNORADO
OBSERVAÇÃO
PREENCHIDA POR:
__________________________________________
DATA DO PREENCHIMENTO DA FICHA:
3.12 ____/____/_____
3.14 (
6.1 ____/____/_____
)