Antibioticoprofilaxia Cirúrgica

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Diretrizes Clínicas Protocolos Clínicos
Antibioticoprofilaxia Cirúrgica
Última revisão: 19/08/2013
Estabelecido em: 22/11/2008
Responsáveis / Unidade
Adriana Carla de Miranda Magalhães - Médica | DIRASS
Alcino Lázaro da Silva - Médico | HCM
Carlos Starling - Médico | HMAL
Jerusa Roesberg - Médica | HCM
Johnny Hayck - Médico | HCM
Rodney Martins Neto –Médico | HJK
Colaboradores
Ana Paula Ribeiro Silva - Médica | HMAL
Arlete Magalhães – Médica | HJK
Artur Bloom - Médico | HJXXIII
Flávio de Souza Lima - Médico | DIRASS
Hessem Miranda Neiva - Farmacêutica | DIRASS
Disponível em www.fhemig.mg.gov.br
e intranet
INTRODUÇÃO / RACIONAL
A antibioticoprofilaxia é uma das estratégias fundamentais para prevenção das infecções
cirúrgicas. Aliado à antissepsia da pele e técnica cirúrgica adequadas, o uso racional dos
antibióticos reduz as taxas de infecções de forma significativa.
OBJETIVOS





Reduzir a incidência de infecções em sítios cirúrgicos;
Promover o uso de antibióticos de efetividade comprovada;
Minimizar o efeito dos antibióticos na flora bacteriana;
Minimizar riscos de efeitos adversos aos antibióticos;
Minimizar custo com antibioticoprofilaxias desnecessárias.
SIGLAS
ASA: Classificação do risco anestésico da
Sociedade Americana de Anestesiologia
ATB: Antibiótico
CCIH: Comissão de Controle de Infecção
Hospitalar
CTI: Centro de Tratamento Intensivo
EV: Via Endovenosa
FO: Ferida Operatória
G: Grama
H: Hora
Intra-op: Período intra-operatório
ISC: Infecção de Sítio Cirúrgico
Kg: Quilograma
Mg: Miligrama
Min: Minutos
Ml: Mililitro
MRSA: Estafilococos Aureus Resistentes à
Meticilina
MRSE: Estafilococos Epidermidis Resistente à
Meticilina
Per-op: Período per-operatório
Pós-op: Período pós-operatório
SCIH: Serviço de Controle de Infecções
Hospitalares
SMZ: Sulfametoxazol
UTI: Unidade de Tratamento Intensivo
VO: Via Oral
MATERIAL / PESSOAL NECESSÁRIO
 Disponibilidade do protocolo para consulta no bloco cirúrgico, enfermarias, CTIs,
ambulatórios;
 Disponibilidade das drogas indicadas em estoque na farmácia e no bloco cirúrgico;
 Agentes operacionais: Cirurgiões, Anestesistas, Clínicos, Intensivistas, Residentes, Enfermeiros,
Técnicos e Auxiliares de Enfermagem e Farmacêuticos.
ATIVIDADES ESSENCIAIS
 Utilização do protocolo no atendimento ao paciente;
 Treinamento de todo corpo clínico para interpretação e aplicação correta do protocolo.
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028 – Antibioticoprofilaxia Cirúrgica
INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO - ISC
Estima-se que a ISC ocorra após 11% das operações no Brasil, segundo estudo multicêntrico do
Prof. Edmundo Ferraz. Os microorganismos atingem a ferida operatória (FO) na maioria das vezes
durante o ato cirúrgico, quando há exposição de tecidos internos ao meio ambiente. Quando não
há fechamento primário da ferida, deiscência, presença de dreno ou se ocorre manipulação
excessiva da ferida, a contaminação pode se dar no período pós-operatório, quando também
pode haver, ocasionalmente, implante secundário de patógenos por via hematogênica.
Conceito
Infecção de sítio cirúrgico é aquela que ocorre até 30 dias após a realização do procedimento
cirúrgico e, em caso de implante de prótese, em até 01 ano após o procedimento.
Epidemiologia
As infecções de sítios cirúrgicos contribuem para cerca de 15% de todas as infecções
relacionadas a assistência à saúde e 37% das infecções de pacientes cirúrgicos adquiridas em
hospital. Dois terços são incisionais e um terço confinado ao espaço orgânico. Em paises
ocidentais, a freqüência de tais infecções é de 15%–20% de todos os casos, com uma incidência
de 2%-15% em cirurgia geral. Os custos da assistência à saúde aumentam substancialmente em
pacientes com ISC (26). As ISC levam a um aumento médio da duração da internação hospitalar
em 4 a 7 dias. Os pacientes infectados têm duas vezes mais chance de ir a óbito, duas vezes
mais chance de passar algum tempo na UTI e cinco vezes mais chance de ser readmitido após a
alta.
Etiologia
Os agentes etiológicos são constituídos pela flora bacteriana do paciente no local da cirurgia:
 Cirurgias limpas: Staphylococcus aureus, estafilococo coagulase negativo, estreptococo
ß hemolítico;
 Cirurgia de cabeça e pescoço: Staphylococcus aureus, estafilococo coagulase negativo,
estreptococo ß hemolítico, anaeróbios de boca;
 Cirurgias abaixo do diafragma: Staphylococcus aureus, estafilococo coagulase negativo,
estreptococo ß hemolítico, anaeróbios, enterobactérias;
 Inserção de próteses, enxertos, “shunt”: estafilococo coagulase negativo,
Staphylococcus aureus;
 Bactérias multirresistentes em ambientes e situações específicas: MRSA, MRSE.
Critérios para indicação da profilaxia cirúrgica
Tradicionalmente, a profilaxia cirúrgica é indicada de acordo com a classificação da ferida
operatória. No entanto, devemos avaliar também o tipo de cirurgia, as condições do paciente, o
risco de ISC e, se esta ocorrer, qual a sua gravidade.
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CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA OPERATÓRIA
Grau de contaminação
Percentual de
infecção
Indicação de
antibiótico
profilático
Cirurgias Limpas
São aquelas realizadas geralmente de forma eletiva, na
ausência de processo infeccioso local, em tecidos estéreis ou
de fácil descontaminação. Cirurgias realizadas na pele, tela
subcutânea, coração e vasos, baço, fígado, pâncreas,
estômago (exceto em casos de acloridria, obstrução e
hemorragia), ossos, articulações, glândulas endócrinas,
sistema nervoso, aparelho renal, ovário, trompas e glândulas
mamárias.
< 5%
Não
Exceção:
cirurgias
cardíacas,
neurocirurgias e
implante de
próteses.
8% a 15%
Sim
15% a 20%
Sim
> 50%
Uso
Terapêutico
Cirurgias Potencialmente Contaminadas
São aquelas realizadas na ausência de supuração, em
tecidos que albergam uma microbiota própria, pouco
numerosa, de difícil descontaminação. Incluem cirurgias
realizadas na conjuntiva ocular, ouvido externo, esôfago,
estômago e duodeno (nos casos de acloridria, sangramento
ou obstrução), vesícula biliar, uretra, útero e próstata.
Cirurgias Contaminadas
Englobam as cirurgias realizadas em tecidos inflamados ou
com
microbiota
própria,
abundante,
de
difícil
descontaminação. Incluem cirurgias realizadas no trato
respiratório alto e cavidade bucal; no íleo, cólon, reto e ânus;
na vulva e vagina. Compreendem também feridas
traumáticas ocorridas 4 a 6 h antes da cirurgia.
Cirurgias Infectadas
São as realizadas em qualquer tecido que apresente
supuração local, bem como as feridas traumáticas ocorridas
há mais de 6 horas do atendimento; as feridas traumáticas
grosseiramente contaminadas com sujeira ambiental ou
fezes, as fraturas expostas e as perfurações de vísceras ocas
no abdome.
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Fatores de Risco de ISC
Relacionados ao
paciente
Relacionados ao préop
Relacionados ao intra-op
Extremos de idade
Permanência hospitalar
prolongada
Quebra da técnica asséptica
Desnutrição
Tricotomia inadequada
Grau de contaminação da ferida
cirúrgica
Obesidade
Tratamento prévio com
antimicrobianos
Tempo prolongado de cirurgia
Diabetes
Aplicação de vasoconstritores locais
Hipoxemia
Uso abusivo de eletrocautério
Múltiplas comorbidades
Hematomas não drenados, espaço
vazio ou tecidos desvitalizados
Infecção concomitante
Corpos estranhos e drenos
Uso de terapia
imunossupressora
Próteses
Doenças
imunossupressoras
Hipotermia
Cirurgia recente (<30 dias)
Hiperglicemia
ASA classe 3, 4 ou 5
Hipotensão arterial
Transfusão sanguínea
Fatores protetores de ISC
 Uso apropriado de antibiótico profilático;
 Técnica cirúrgica asséptica;
 Normoglicemia;
 Hiperoxigenação;
 Normotermia;
 Remoção apropriada dos pelos.
Métodos para limitar o risco de infecção
 Avaliação completa de todos os pacientes cirúrgicos no pré-operatório;
 Redução da hospitalização pré-operatória;
 Avaliação e tratamento de infecções metastáticas;
 Redução de peso (para pacientes obesos);
 Interrupção do uso de tabaco;
 Controle da hiperglicemia;
 Restauração das defesas do hospedeiro;
 Diminuição da contaminação bacteriana endógena;
 Uso de métodos apropriados para remoção de pelos;
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





Administração apropriada e oportuna de antimicrobianos profiláticos;
Confirmação de assepsia de instrumentais e antissepsia correta da pele;
Manutenção de técnica cirúrgica correta e de minimização do trauma tecidual;
Manutenção de normotermia durante a cirurgia.
Diminuição do tempo operatório;
Vigilância efetiva da ferida.
Antibioticoprofilaxia Cirúrgica
Benefícios
 Prevenção de infecções cirúrgicas;
 Diminuição de mortalidade pós-operatória;
 Diminuição de morbidade pós-operatória;
 Redução do tempo de hospitalização;
 Retorno mais rápido às atividades usuais após a alta hospitalar.
Riscos






Reações alérgicas ao antibiótico;
Diarréia associada a uso de antibiótico e diarréia por Clostridium difficile;
Indução de resistência bacteriana;
Interação com outros medicamentos;
Seleção de microorganismos resistentes;
Custos elevados.
Indicação de uso
 Cirurgias com taxas elevadas de infecção ou com morbi-mortalidade elevada (uso de
próteses, cirurgias cardíacas, cirurgias ortopédicas com uso de fios ou próteses,
neurocirurgias);
 Em cirurgias limpas, quando não existir evidência científica que comprove benefício, não
são indicadas, com exceção das condições acima descritas;
 Não há indicação de antibioticoprofilaxia se o paciente estiver em uso de tratamento
eficaz.
Força da indicação
 Fortemente recomendada
O uso de profilaxia antimicrobiana inequivocadamente reduz a mortalidade, o custo
hospitalar e o consumo total de antibióticos;
 Recomendada
O uso de profilaxia reduz a morbidade precoce, o custo hospitalar e pode diminuir o
consumo total de antibióticos;
 Deve ser considerada
Em procedimentos cirúrgicos em que não existem evidências científicas definitivas com a
qualidade desejada, por exemplo: cirurgias potencialmente contaminadas ou
procedimentos com inserção de prótese;
 Não recomendada
Em que não há comprovação de efetividade clínica e, como as consequências de infecção
estão relacionadas à morbidade precoce, é provável que haja aumento do consumo de
antibióticos com pouco benefício clínico.
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Escolha do antibiótico
 Os antibióticos escolhidos devem ser efetivos contra os patógenos esperados para aquele sítio;
 Devem-se utilizar antibióticos de espectro de ação reduzido;
 Pacientes colonizados com bactérias multirresistentes (MRSA, MRSE) ou ambientes com alta
prevalência de bactérias multirresistentes e em procedimentos de alto risco (cardíacos,
neurocirurgia, prótese vascular:
- Em caso de pacientes portadores de bactérias multirresistentes deverá ser solicitada
avaliação prévia do SCIH quanto à necessidade de antibioticoprofilaxia cirúrgica especial;
- Antibioticoprofilaxia com DROGAS APROPRIADAS (ex: vancomicina);
- Descolonização prévia (mupirocina nasal).
 Pacientes alérgicos a beta-lactâmicos:
- Desenvolveram urticária, angioedema, broncoespasmo, hipotensão, arritmia, edema
laríngeo, necrólise epidérmica tóxica ou febre por droga após uso de medicamentos
dessa classe;
- Clindamicina é a substituta usual;
- Vancomicina deve ser usada em situações específicas.
 Pacientes alérgicos a sulfametoxazol/trimetoprim devem usar ciprofloxacim;
 Em cirurgias abdominais, a clindamicina pode ser substituída por metronidazol se houver
impedimento do uso do primeiro antibiótico.
Administração
 Administração por via venosa (exceto em recomendações para procedimentos específicos);
 A administração do antibiótico deve estar completa no período preferencial de até 30
min antes da incisão cirúrgica.
Observação:
- Observar o tempo recomendado de infusão de cada antibiótico;
- Vancomicina, quando indicada, deve ser infundida 60 a 120 min antes da incisão da
pele em infusão de aproximadamente 1 hora (risco de síndrome do homem vermelho).


A dose utilizada deve ser a mesma empregada para o tratamento de infecção;
Se houver necessidade de utilizar torniquete na cirurgia, a dose do antibiótico deve estar
completamente infundida antes da insuflação do mesmo.
Duração da antibioticoprofilaxia
 Dose única
Exceções:
- Artroplastia – até 24 h
- Cirurgia cardíaca aberta – até 48 h
- Trauma abdominal com perfuração de víscera oca – até 24h. Em caso de sinais de
infecção administrar antibioticoterapia.
 Necessidade de doses adicionais durante a cirurgia:
- Quando a cirurgia se prolongar por mais de 4h e caso o antibiótico em uso seja a
cefazolina;
- Se houver perda significativa de sangue durante a cirurgia (≥ 1.500 ml no adulto e ≥ 25
ml/Kg em criança).
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 A folha de solicitação de antimicrobiano deve conter a justificativa de antibioticoprofilaxia
cirúrgica no pós-operatório.
 As solicitações de antibióticos profiláticos por período maior que 12h de pós-op nos
casos não previstos neste protocolo deverão ser justificadas e aprovadas pelo SCIH.
Dose e Tempo de Infusão
As doses consideradas na tabela abaixo são para pacientes adultos eutróficos. Consultar doses
específicas por kg/peso para desnutridos e portadores de insuficiência renal.
ANTIBIÓTICO
DOSE
RE-DOSE
(se indicado
durante cirurgia)
CEFAZOLINA
Criança: 20-30 mg/Kg
Adulto: < 70 Kg – 1 g
≥ 70 Kg – 2 g
1 g a cada 4h
3 a 5 min
CLINDAMICINA
Criança: < 10 Kg – máx 37,5
mg
≥ 10 Kg – 3-6 mg/Kg
Adulto: 600 mg
600 mg a cada 6h
10 a 60 min
GENTAMICINA
1,5 mg/Kg
1,5 mg/Kg a cada
4a6h
30 a 60 min
AMICACINA
15 mg/Kg – máx 1 g
500 mg a cada 6 h
30 a 60 min
METRONIDAZOL
15 mg/Kg – máx 1 g
Oral: 2 g
500 mg a cada 8 h
30 a 60 min
VANCOMICINA
10-15 mg/Kg – máx 1 g
1 g a cada 12 h
≥ 60 min
CIPROFLOXACIM
400 mg
Oral: 500 mg
400 mg a cada 6 h
60 min
SULFAMETOXAZOL/
TRIMETOPRIM
Criança: 30 mg/Kg/d (SMZ)
Adulto: 800/160 mg
NEOMICINA
Oral: 2 g
ERITROMICINA
Oral: 1 g
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TEMPO DE
INFUSÃO
30 a 60 min
TABELAS
Recomendações de Antibioticoprofilaxia Cirúrgica para Prevenção de Infecções de Sítio Cirúrgico
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ITENS DE CONTROLE
1. Número absoluto de procedimentos cirúrgicos em que o antibiótico profilático recomendado
foi administrado 30 minutos antes da incisão cirúrgica / Número absoluto de procedimentos
cirúrgicos passíveis de uso de antibioticoprofilaxia no trimestre. Meta: 100%.
2. Número absoluto de casos de infecção de sítio cirúrgico em cirurgias limpas / Número
absoluto de procedimentos cirúrgicos considerados como cirurgias limpas no trimestre.
3. Número absoluto de mortes nas primeiras 24h após cirurgia / Número absoluto de
procedimentos cirúrgicos passíveis de uso de antibioticoprofilaxia no trimestre.
4. Número absoluto de mortes em pacientes internados após cirurgia / Número absoluto de
procedimentos cirúrgicos passíveis de uso de antibioticoprofilaxia no trimestre.
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