Atuação da fisioterapia no tratamento da lombalgia

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Atuação da fisioterapia no tratamento da lombalgia ocupacional
Danielle Pereira Cabral1
[email protected]
Dayane Priscila Maia Mejia2
Pós-graduação em Traumato-0rtopedia com ênfase em terapia manual– Faculdade Ávila
Resumo
O presente artigo tratou a respeito do tratamento da lombalgia ocupacional. O objetivo foi
conhecer quais as técnicas fisioterapêuticas usadas no tratamento dessa patologia. O
tratamento das lombalgias ou lombociatalgias mecânicas deve objetivar ao alívio do quadro
doloroso, às medidas imprescindíveis para impedir a recidiva, de forma constante e mais
dolorosa, e às modificações anatômicas que em consequência vão emergindo e tornando-se
graves. Comumente, as decisões do fisioterapeuta para o tratamento devem ser
fundamentadas em avaliações dos sintomas do paciente e das respostas às intervenções, de
forma que os resultados revelem sinal positivo de progresso do alívio das algias. Os recursos
terapêuticos usados devem ser observados e apropriados para cada caso clínico (sendo
classificadas em agudas, subagudas e crônicas), através de um prognóstico claro e preciso.
Palavras-chave: Lombalgia; DORT; Tratamento; Fisioterapia; Técnicas;
1. Introdução
O objetivo deste documento é descrever que os Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao
Trabalho (DORT) podem ser decorrentes da ação de variados aspectos do trabalho, sejam
demandas físicas ou psicossociais. Pesquisas epidemiológicas revelam uma ligação entre
DORT e demandas físicas, como a repetitividade de movimentos, as posturas anômalas e a
utilização de força física (MUGGLETON et al., 1999; BERNARD, 1997); Demandas
psicossociais ainda têm sido reconhecidas como fatores de risco para DORT (KUORINKA;
FORCIER, 1995; BONGERS et al., 2002). Em meio às demandas psicossociais, o ritmo
acelerado consiste em um
fator de risco mais citado na literatura especializada,
particularmente atrelado aos DORT em extremidades superiores.
Nos últimos anos, a associação entre trabalho, estresse e seus efeitos sobre a saúde dos
trabalhadores têm sido demonstradas em pesquisas utilizando-se para isso abordagens
metodológicas diferenciadas.
Em meio aos principais aspectos de risco estão: a organização do trabalho, os fatores
ambientais e as possíveis sobrecargas de segmentos corporais em alguns movimentos, por
exemplo: força excessiva para desempenhar algumas atividades, repetitividade e posturas
erradas.
A magnitude dos DORT tem sido estimada por meio de pesquisas de prevalência,
particularmente apropriados para a abordagem de eventos de natureza não aguda, que
se caracterizam por um curso insidioso. Não obstante a frequência destes distúrbios
em uma população é possível descreve-los segundo os fatores de risco ocupacionais e
extralaborais, usando o arsenal epidemiológico. Porém, quando se busca aferir os
problemas produzidos no cotidiano de trabalho e reconhecer as variabilidades e
demandas impostas aos trabalhadores, outra abordagem, além da epidemiológica,
pode ser utilizada na pesquisa dos DORT (FERNANDES; ASSUNÇÃO;
CARVALHO, 2010).
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¹ Fisioterapeuta, Pós-graduanda em Traumato-Ortopedia com ênfase em Terapia Manual
² Fisioterapeuta, Especialista em Metodologia de Ensino Superior e Mestranda em Bioética e Direito em
Saúde.
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Quanto aos aspectos metodológicos, foram usadas quatro bases de dados para a revisão
bibliográfica: LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e
MEDLINE (Literatura Internacional em Ciências da Saúde), consultadas através do site da
BVS (Biblioteca Virtual em Saúde) do Ministério da Saúde, não obstante de EBSCO e
SCIELO (Scientific Electronic Library Online). Outrossim, outros bancos de dados foram
usados na pesquisa, mas não foi encontrado nenhum resultado. Os descritores usados para a
busca dos artigos, conforme com o DECS (Descritores em Ciências da Saúde), foram: dor e
lombalgia; tratamento e lombalgia; ultrassom; ultrassom e lombalgia; ultrassom e tratamento;
lombalgia; fisioterapia e lombalgia.
2 Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT)
Conforme Verthein e Gomez (2000), a denominação doença relacionada ao trabalho foi
ressaltada na década de 1980, quando os trabalhadores lutavam por obter reconhecimento e
indenização acidentária pelos distúrbios psíquicos que os acometiam devido às suas condições
de trabalho. Pleiteavam que as enfermidades físicas ou mentais fossem contempladas como
doenças do trabalho, se desenvolvidas em função das atividades realizadas pelos
trabalhadores. A expressão DORT parecia cumprir a essa expectativa, mas a reapropriação
desse território pelo INSS, nos anos 90, reverteu a ideia, ressaltando com o conceito de
distúrbio a noção de uma doença adquirida por predisposição do sujeito. Esse deslocamento
insere a questão a na decisão, ainda do INSS (em 1987 e 1991), de que as LER fossem
tipificadas como doenças do trabalho.
O Decreto nº 2.172, de 05 de março de 1997, que dispõe sobre o Regulamento dos Benefícios
da Previdência Social, corrobora esse conceito. A Norma Técnica de Avaliação da
Incapacidade, no ano de 1997, para fins de benefícios previdenciários, faz uso da noção da
doença associada ao trabalho incorporando os adendos anteriores. A nova redação não diz
respeito de forma explícita à "doença do trabalho"; mantém, porém essa configuração, ao
referir-se aos DORT como doença relacionada ao trabalho, que seriam definidas pelo INSS
como: "muitas doenças caracterizadas como distúrbios neurovegetativos. Doenças cujo nexo
não está bem definido, aquelas não inerentes a uma ocupação, mas que acometem vários
grupos de trabalhadores, mantendo sua determinação no trabalho".
Na concepção de Augusto et al. (2008); Salim (2003), Frota e Filgueiras (2008) e Ximenes
(2008), os DORT acometem especialmente os membros superiores, produzindo dor crônica e
incapacidade. Para além dos sinais e sintomas físicos, no entanto, revelam características
complexas que requerem pesquisas fundamentadas nas ciências humanas e sociais aplicadas à
saúde. É importante incorporar as categorias antropológicas, sociológicas e psicossociais,
objetivando aprofundar a compreensão desses distúrbios. Não obstante a incapacidade para o
trabalho e repercussão na maioria das atividades rotineiras, os aspectos subjetivos dos
pacientes implicam em intenso sofrimento físico e psíquico.
Dessa forma, lançar luz nos fatores subjetivos dessas doenças é tão expressivo quanto
identificar seus sinais e sintomas. Esse é um traço da cultura influenciada pelo paradigma
biomédico: o sujeito está doente ou sadio desde que haja julgamento de um especialista. O
desprezo pela subjetividade é, portanto, um obstáculo a ser superado na conquista da
humanização do processo saúde-doença. A subnotificação de casos de DORT no Brasil é
provocada por essa realidade, uma vez que se observa, na formação médica, a desvalorização
do trabalho como fator etiológico de doenças. Em parte, isso se deve à formação do
profissional de saúde, que é preparado para reconhecer sinais clínicos objetivos das doenças e
laudos de exames complementares, subestimando-lhes o valor subjetivo, sendo que as DORT,
na maioria dos casos, não apresentam sinais clínicos ao exame físico. Os centros de referência
de saúde dos trabalhadores, na relação com a rede de assistência e reabilitação, deveriam
sofrer modificações com ênfase à capacitação, atualização e organização dessa demanda, a
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partir de uma maior compreensão da complexidade do fenômeno, tendo como referência um
modelo de cuidado integral.
3 Conceito de Lombalgia Ocupacional
Hildebrandt (1995), Deyo (1996), Helfenstein Júnior e César Siena (2010) afirmam que, a
lombalgia perde apenas para a cefaléia em meio aos distúrbios dolorosos que mais afetam o
homem. A dor lombar é causa constante de morbidade e incapacidade, estando associada ao
importante impacto social e econômico. Pesquisas epidemiológicas relevam a prevalência das
lombalgias na população em geral entre 50% a 80%. Uma das principais razões de consultas
médicas, hospitalizações e intervenções cirúrgicas, acomete frequentemente homens acima de
40 anos e mulheres entre 50 a 60 anos de idade, estas provavelmente em decorrência da maior
prevalência e consequências da osteoporose.
De acordo com Silva et al. (2004) e Moraes (2003), a lombalgia ocupacional é a maior causa
isolada de transtorno de saúde associados ao trabalho e de absenteísmo, a razão mais comum
de incapacidade em trabalhadores com menos de 45 anos de idade, tem predileção por adultos
jovens e é responsável por cerca de 1/4 dos casos de invalidez prematura.
Por acometer a população economicamente ativa, estar relacionada a quadros de
incapacidade laborativa, trazer sofrimento a pacientes e familiares, acarretar custos
decorrentes da perda de produtividade, dos dias não trabalhados, de encargos
médicos e legais, do pagamento de seguros e de indenizações por invalidez, a
lombalgia ocupacional não deve ser analisada somente como uma questão médica,
mas também como uma questão socioeconômica (WEINER et al., 2006;
GOUMEOEN; SHIZAS, 2006; HELFENSTEIN JÚNIOR; CÉSAR SIENA, 2010).
A lombalgia ocupacional revela etiologia multifatorial, elevada prevalência e incidência. O
quadro clinico se manifesta como dor de variada duração e intensidade, podendo induzir à
incapacidade laborativa e à invalidez. A lombalgia produz sofrimento nos trabalhadores,
custos elevados às empresas, aos sistemas previdenciário e assistencial de saúde. A autora,
pela importância da temática, elaborou este artigo de revisão bibliográfica dando ênfase ao
embasamento teórico-conceitual e à experiência de especialistas.
Os fatores causais mais diretamente associados às lombalgias ocupacionais dizem respeito aos
mecânicos, aos posturais, aos traumáticos e os psicossociais (BRIGANO; MACEDO, 2005).
A idade, a postura e a fadiga no trabalho são concebidas como fatores contribuintes
para a elevada percentagem de recidiva da dor lombar. O trabalho sentado por longas
horas, o trabalho pesado, o levantamento de peso, a falta de exercícios físicos e os
problemas psicológicos revelam-se como alguns dos principais aspectos que
contribuem para a cronicidade da dor lombar (MACEDO; BLANK, 2006).
De acordo com Helfenstein Júnior e César Siena (2010), queixas constantes de dor na coluna
lombar estão atreladas à tensão da musculatura paravertebral decorrente de posturas
incômodas e da degeneração precoce dos discos intervertebrais pelo excesso de esforço físico.
Acredita-se que muitos casos de lombalgia se devem a pressões incomuns sobre os
músculos e os ligamentos que suportam a coluna vertebral. Tanto os esforços
dinâmicos relacionados a deslocamentos, a transporte de cargas e à utilização de
escadas, quanto os esforços estáticos relacionados com a sustentação de cargas
pesadas, com a adoção de posturas incômodas e com a restrição de movimentos,
podem contribuir para as lesões nas articulações e nos discos intervertebrais. Os
fatores de risco para lombalgia ocupacional consistem nos traumas cumulativos, as
atividades dinâmicas associadas com movimentos de flexão e rotação do tronco, o
trabalho físico pesado, o agachamento, os macrotraumas, o levantamento ou
carregamento de cargas, a exposição a longas jornadas de trabalho sem pausas, as
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vibrações de corpo inteiro e a adoção de posturas estáticas e inapropriadas (SILVA;
FASSA; VALLE, 2004; MORAES, PRZYSIEZNY, 2004).
Para Brazil et al. (2004) inúmeros aspectos têm sido sinalizados como contributórios para o
desencadeamento e a cronificação das síndromes dolorosas lombares, especialmente os
aspectos psicossociais, a insatisfação com o trabalho, o sedentarismo, a obesidade, o hábito de
fumar, a realização de trabalhos pesados, as síndromes depressivas, os litígios trabalhistas, as
modificações climáticas, os fatores genéticos e antropológicos, as modificações de pressão
atmosférica e temperatura, os hábitos posturais e o nível de escolaridade.
Helfenstein Júnior e César Siena (2010) afirmam ainda que, estão relacionados como fatores
de risco para a cronicidade e a incapacidade nas lombalgias inespecíficas os quadros de
história prévia de dor lombar, o absenteísmo nos últimos 12 meses, a dor irradiada para as
pernas, a redução de amplitude de elevação da perna, os sinais de comprometimento
neurológico, a diminuição da força e da resistência muscular do tronco, o descondicionamento
físico, o tabagismo, os sinais de depressão e de estresse psicológico, a baixa satisfação no
trabalho, os problemas pessoais relacionados com o uso e abuso de álcool e os problemas
conjugais e financeiros.
4 Diagnóstico
Em função da elevada prevalência de alterações constantes em exames de imagem de pessoas
assintomáticas, é importante a correlação dos achados imagenológicos com as informações
coletadas na anamnese e no exame físico do paciente. É relevante ressaltar que manobras de
dissimulação devem ser geralmente utilizadas. O diagnóstico da lombalgia ocupacional requer
ainda uma minuciosa anamnese ocupacional, assim como uma análise cuidadosa da
organização do trabalho e do ambiente laboral.
Não é suficiente ao examinador somente aguardar a comunicação das queixas por parte do
paciente. Elas devem ser questionadas de forma ativa. O médico deve impedir a postura de
dirigir as perguntas somente para os sintomas localizados na região lombar e expandir seu
arsenal de questionamentos com o objetivo de detectar de forma mais precisa a real origem da
dor lombar e descrever a frequente existência dos sintomas não orgânicos, não se deixando
induzir pelos aspectos dos exames de imagem.
Segundo Helfenstein Júnior e César Siena (2010), a súbita “perda de força” de um músculo ou
grupo muscular é comportamento característico de dor não-orgânica. As doenças que levam à
fraqueza muscular se apresentam no exame físico com um grau constante de perda de força é
quase impossível de ser imitada por pessoas com sintomas não-orgânicos. A eventual alodínia
deve ser sempre avaliada, bem como percebidas eventuais expressões faciais histriônicas,
tremores, verbalização exagerada da dor, a qual não é esperada mesmo nas doenças dolorosas
de causa orgânica. Alguns pacientes podem expressar aumento da sudorese ou desmaios. Em
geral, os desmaios obedecem às características de síncope psicogênica ou convulsão
psicogênica não epiléptica, nas quais a queda do paciente nunca é acompanhada de lesão na
cabeça (sob a observação direta do médico), entre outros detalhes, que não cabe aqui
aprofundar. Um paciente que alega estar incapaz de trabalhar por mancar deverá ter
assimetrias de desgaste na sola de seus sapatos. A simetria do solado (na ausência de desvios
do retro-pé) pode ser um sinal de que a coxeadura ou claudicação é não-orgânica. A utilização
de órteses questionáveis ou até ainda sem prescrição consiste em uma outra evidência
associada a queixas não-orgânicas, especialmente bengalas e coletes lombares,
particularmente sem a atrofia equivalente ou sem sinais cutâneos de uso prolongado. A
observação de calosidades nas mãos permite verificar se o trabalhador está mesmo afastado de
atividades físicas. Lacerações nas mãos e sujeira sub-ungueal também são sinais úteis. A
ausência de atrofia muscular após período prolongado de inatividade e a manutenção do tônus
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muscular do tronco e da cintura escapular são indícios de dor não-orgânica. Há alertas da
Organização Mundial de Saúde (OMS) para não ignorar a fibromialgia como causa frequente
da dor lombar crônica.
Outro estudo que reafirma esses alertas da OMS ressalta que o aspecto dos discos
intervertebrais não se constitui em fator preditor de maior limitação funcional para o trabalho.
O estudo foi realizado com uma coorte de tamanho maior e mais adequado que estudos
anteriores. Houve apenas uma fraca associação estatística entre alterações discais moderadas
ou graves e um prognóstico desfavorável.
Nem mesmo o discograma provocativo pôde prever qualquer evento adverso futuro
relacionado à dor nas costas ou ao trabalho. Os autores concluíram que pacientes
com dor lombar crônica, mesmo os que possuíam alterações de imagem
significativas nos discos intervertebrais, não podem ter sua incapacidade avaliada
por meio da aparência desses discos nos exames de imagem. Os únicos fatores que
puderam predizer a incapacidade relacionada à dor lombar crônica, com força
estatística significativa, foram os fatores psicossociais (CARRAGEE et al., 2005).
Sobrepujada apenas pela cefaléia dentre os distúrbios dolorosos que mais afetam o homem, a
dor lombar é causa frequente de morbidade e incapacidade, estando associada ao importante
impacto social e econômico. Estudos epidemiológicos apontam a prevalência das lombalgias
na população em geral entre 50% a 80% (WADDEL, 2005).
A dor lombar, um dos principais motivos de consultas médicas, hospitalizações e intervenções
cirúrgicas, acomete comumente homens acima de 40 anos e mulheres entre 50 a 60 anos de
idade, estas provavelmente em decorrência da maior prevalência e consequências da
osteoporose (IGUTI, 2003).
A lombalgia ocupacional, a maior causa isolada de transtorno de saúde relacionado com o
trabalho e de absenteísmo, a causa mais comum de incapacidade em trabalhadores com menos
de 45 anos de idade, tem predileção por adultos jovens e é responsável por aproximadamente
1/4 dos casos de invalidez prematura (SILVA et al., 2004).
Por acometer a população economicamente ativa, estar relacionada a quadros de
incapacidade laborativa, trazer sofrimento a pacientes e familiares, acarretar custos
decorrentes da perda de produtividade, dos dias não trabalhados, de encargos médicos
e legais, do pagamento de seguros e de indenizações por invalidez, a lombalgia
ocupacional não deve ser analisada somente como uma questão médica, mas também
como uma questão socioeconômica (MORAES, 2003).
5 Classificações
A lombalgia pode ser dividida em primária ou secundária, com ou sem comprometimento
neurológico; mecânico-degenerativa; não-mecânica; inflamatória, infecciosa, metabólica,
neoplásica ou secundária a repercussão de doenças sistêmicas. Existe ainda o relevante grupo
das lombalgias não orgânicas, de extrema relevância no contexto ocupacional ou pericial,
graças aos constantes ganhos secundários relativos a esses casos.
Em meio às lombalgias não orgânicas há aquelas secundárias à síndrome de Munchausen
(pouco comum), as lombalgias afetadas com o interesse direto e consciente de ganhos
secundários óbvios (comumente financeiros) e as lombalgias psicossomáticas, secundárias a
conflitos psicológicos frequentemente inconscientes, podendo ou não ser seguidas de queixas
somáticas.
Os ganhos secundários ainda podem estar associados com este último tipo (psicossomático),
no entanto, de maior complexidade que aqueles com simples simulação. Ainda pode ser
dividida sob o ponto de vista do comprometimento dos tecidos como de origem muscular e
ligamentar: lombalgia por fadiga da musculatura paravertebral e lombalgia por distensão
muscular e ligamentar; de origem no sistema de mobilidade e estabilidade da coluna:
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lombalgia por torção da coluna lombar ou ritmo lombo-pélvico inadequado e lombalgia por
instabilidade articular; de origem no disco intervertebral: lombalgia por protrusão intradiscal
do núcleo pulposo e lombalgia por hérnia de disco intervertebral; e de forma predominante
psíquica: lombalgia como uma forma de conversão psicossomática ou visando ganhos
secundários (WEINER, 2006).
A Classificação Internacional de Comprometimentos, Incapacidades e Deficiências da
Organização Mundial de Saúde reafirma a lombalgia como um comprometimento que
demonstra perda ou anormalidade da estrutura da coluna lombar de etiologia
psicológica, fisiológica ou anatômica ou, ainda, uma deficiência que expressa uma
desvantagem que restringe ou inviabiliza o desempenho pleno de atividades físicas.
Ainda a respeito da estimativa dessa classificação, a lombalgia pode demonstrar
síndromes de uso excessivo, compressivas ou posturais, atreladas a desequilíbrios
musculares, fraqueza muscular, redução da amplitude ou na coordenação de
movimentos, aumento de fadiga e instabilidade de tronco. (BRIGANO et al., 2005).
Schilling, em 1984, sugeriu uma classificação de doenças associadas com o trabalho
classificada em três grupos:
I. doenças que têm o trabalho como causa necessária, como os acidentes de trabalho e as
doenças profissionais legalmente reconhecidas;
II. doenças que têm o trabalho como um dos fatores contribuintes;
III. doenças que têm o trabalho como agravante ou provocador de distúrbios latentes ou préexistentes.
Aplicando-se a classificação de Schilling, a lombalgia ocupacional pode ser emoldurada como
Schilling II quando o trabalho for concebido como um dos aspectos contribuintes para seu
surgimento, ou Schilling III quando o trabalho for tido como aspecto agravante de um
distúrbio ou patologia preexistente (EHLICH, 2003).
A lombalgia pode ainda ser dividida conforme a clareza com que se chega ao
diagnóstico etiológico como específica, quando for decorrente de uma causa bem
definida, por exemplo, decorrente de uma situação de herniação discal, ou
inespecífica, quando revelar diagnóstico pouco definido. As lombalgias inespecíficas
significam 80% de todas as situações registradas em adultos e acometem
especialmente indivíduos entre 20 e 55 anos. Pode ser ainda dividida como estática,
quando dar-se em função da má postura (sobrecarga estática), ou cinética, quando
consequente de sobrecargas de movimentação. (CARRAGEE, 2005).
A lombalgia aguda, comumente associada a comprometimento de ligamentos, músculos e/ou
lesões dos discos intervertebrais, é distinguida pela presença de dor de início súbito com
duração inferior a seis semanas. Em grande parte das situações é autorestrita e dura em média
até sete dias. Aproximadamente 90% dos pacientes convalescem de forma espontânea, 60%
voltam às funções no prazo de um mês e cerca de 30% a 60% dos pacientes podem revelar
recidiva da dor em um ano a dois anos (SILVA, 2006).
A lombalgia subaguda apresenta duração de seis a doze semanas. Nestas situações, o
retorno à função habitual dar-se em até três meses. A lombalgia crônica acontece em
apenas aproximadamente de 8% das situações, ultrapassa 12 semanas, compromete a
produtividade e possui maior dificuldade de se resolver por completo. Em uma
pesquisa realizada no Brasil, 76,7% dos indivíduos com dor lombar crônica revelaram
quadro álgico em intensidade que comprometia a realização das atividades laborais
(WADDEL, 2004).
6 Etiologia e fatores de risco
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Por tratar-se em grande parte dos casos em uma etiologia multifatorial, a procura por uma
única causa ou mesmo da principal causa produtora da lombalgia torna-se uma atividade
extremamente difícil (IGUTI, 2003).
Na origem da lombalgia estão inseridos aspectos de risco individuais e profissionais. Os mais
constantes aspectos fatores de risco individuais consistem em: a idade, o sexo, a taxa de
massa corporal, o desequilíbrio muscular, a capacidade de força muscular, as condições
socioeconômicas e a presença de outras enfermidades (SILVA et al., 2004).
Os fatores de risco profissionais mais evidenciados abrangem as movimentações e as posturas
incorretas consequentes das inadequações do ambiente de trabalho, das condições de
funcionamento dos equipamentos disponíveis, assim como das formas de organização e de
realização do trabalho (MORAES, 2003).
Os aspectos causais associados de forma direta com as lombalgias ocupacionais consistem
nos aspetos mecânicos, os posturais, os traumáticos e os psicossociais. A idade, a postura e a
fadiga no trabalho são concebidas como aspectos contribuintes para o alto percentual de
recidiva da dor lombar. O trabalho sedentário por longas horas, o trabalho pesado, o
levantamento de peso, a falta de exercícios físicos e os problemas psicológicos expressam
alguns dos principais aspectos que contribuem para a cronicidade da dor lombar
(CARRAGEE, 2005).
Queixas frequentes de dor na coluna lombar estão associadas à tensão da musculatura
paravertebral decorrente de posturas incômodas e da degeneração precoce dos discos
intervertebrais pelo excesso de esforço físico. Acredita-se que muitos casos de
lombalgia se devem a pressões incomuns sobre os músculos e os ligamentos que
suportam a coluna vertebral. Tanto os esforços dinâmicos relacionados a
deslocamentos, a transporte de cargas e à utilização de escadas, quanto os esforços
estáticos relacionados com a sustentação de cargas pesadas, com a adoção de posturas
incômodas e com a restrição de movimentos, podem contribuir para as lesões nas
articulações e nos discos intervertebrais. Outros autores reforçam a importância dos
aspectos psicossociais, os quais concluíram existir um forte "fator psicossocial de
incapacidade" relacionado à dor lombar crônica, tão forte a ponto de poder predizer
quais pacientes com dor lombar aguda necessitarão de intervenção precoce, a fim de
prevenir o desenvolvimento do quadro crônico. (HELFENSTEIN JÚNIOR; CÉSAR
SIENA, 2010).
Segundo Waddel (2004) e Iguti (2003), um estudo constatou que diferenças pré-existentes no
estado de saúde não estavam associadas com as diferenças no comportamento dos pacientes
com dor lombar crônica, nem nas escalas de dor referida. A evolução dos sintomas e a dor
referida tinham relação estatisticamente significativa com os ganhos secundários sociais e
econômicos. Esta constatação é fundamental ao profissional da saúde envolvido na avaliação
desses doentes, destacando-se o médico perito. O mesmo estudo dividiu os pacientes com dor
lombar crônica em classes, conforme o grau de interesses (ganhos) sociais e econômicos;
comparou grupos de pacientes cuja variável "recompensa social" era a mesma, mas diferiam
nos ganhos secundários econômicos. Quanto maior o ganho secundário econômico decorrente
do comportamento da doença, maior o número de faltas do trabalho, maiores as queixas de
incapacidade doméstica e mais frequente a depressão. No grupo em que o ganho secundário
econômico era o mesmo, quanto maior o ganho secundário social, maior o número de faltas
ao trabalho, maiores as queixas de incapacidade doméstica e mais frequente a depressão,
revelando uma equidade de influência dos ganhos secundários nesses parâmetros, fossem eles
econômicos ou sociais. As únicas diferenças observadas foram aquelas relacionadas à dor e
sintomas inespecíficos. Os pacientes com dor lombar crônica do grupo com maiores
interesses secundários sociais referiram maior intensidade da dor e mais sintomas
inespecíficos, comuns às doenças concomitantes à ansiedade crônica.
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Corroborando Moraes (2003), isso alerta para o indiscutível fato de que tratamentos voltados
exclusivamente para a parte física (repouso, exercícios localizados, calor local, etc.) poderão
não surtir efeitos terapêuticos desejáveis. Freud concluiu que os ganhos secundários se
constituem na grande dificuldade do tratamento psicanalítico. Esse raciocínio freudiano se
confirma nos dados objetivos supracitados, no que se refere à abordagem da dor lombar
crônica. A intensa modificação do comportamento e do curso da doença causada pelos ganhos
secundários também foram avaliadas por outros pesquisadores.
Há fatores de risco ou fatores associados à dor lombar crônica, aparentemente
bizarros, mas tão necessários ao conhecimento do especialista e do médico perito,
quanto aos demais profissionais envolvidos. Entre eles, destaca-se a influência das
esposas (ou acompanhantes) solícitas na dor referida ou percebida pelo paciente.
Estudos demonstraram que quanto maior a solicitude (dedicação, cortesia, cuidados
detalhados) das acompanhantes dos pacientes com dor lombar crônica, maior era a
intensidade da dor percebida por esses pacientes, bem como maior o grau de
incapacidade referida, independentemente de outros fatores. Há que se observar que
este fator também faz parte dos ganhos secundários, tendo em vista que, quanto maior
a dor ou a incapacidade referida, maior o apelo do doente para evocar solicitude,
simpatia e atenção das acompanhantes ou esposas. Por fim, um estudo recente
demonstrou que dor lombar com início gradual foi associada significantemente com
aspectos psicológicos e não com atividades ocupacionais. (WEINER, 2006).
7 Prognóstico
O prognóstico ocupacional dos pacientes com dor lombar crônica não deve ser embasado no
aspecto da imagem (degeneração discal ou osteofitária) da coluna lombar do paciente ou do
periciando.
O encontro de sinais sugestivos de dor não-orgânica não implica em mal prognóstico,
se bem tratado o paciente. A presença de fatores psicossociais desfavoráveis pode
predizer um número maior de faltas no trabalho, caso o doente não seja corretamente
tratado. Um grupo de estudiosos comprovou que mesmo os pacientes com dor lombar
crônica aparentemente refratária, fortemente associada a fatores psicossociais podem
apresentar melhora significativa do quadro, se abordados com uma reabilitação
multidisciplinar, que inclui abordagem adequada dos sintomas somáticos e não
somente de dores físicas regionais ou supostas alterações anatômicas de pouca
relevância. Outro estudo reforçou tais conclusões de que o tratamento e a melhora dos
pacientes com dor lombar crônica é possível, mesmo nos casos de longa data (SILVA,
2006).
Isso traz à tona a necessidade de disseminar com mais amplitude esses conceitos técnicos e
evidências entre os médicos peritos, frente às inúmeras aposentadorias por invalidez
decorrentes de dor lombar crônica. A desconsideração sistemática dessas evidências médicas
não terá outro resultado, senão o aumento substancial de gastos públicos; redução, no
mercado de trabalho, de indivíduos economicamente ativos; e danos irreparáveis para os
próprios pacientes, os quais teriam chances de tratamento, se assim não fossem considerados.
Eventualmente, a mudança de atividade laboral pode ser necessária, não implicando, portanto,
em aposentadoria por invalidez, mas em reabilitação profissional ou simples mudança de
cargo exercido (WADELL, 2004).
A real constatação de que o quadro de dor lombar crônica tem solução, se corretamente
abordado, encontra lógica nos resultados encontrados por Rainville et al. (2003, apud SILVA,
et al., 2004) que revelam que pacientes que obtiveram compensação financeira (p.ex.:
conclusão favorável de litígio trabalhista ou previdenciário) relatavam dor lombar mais
intensa que os pacientes aparentemente com o mesmo quadro que não receberam a
compensação.
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O raciocínio de causa e efeito poderia ser questionado, neste caso, com bases lógicas. Poderse-ia pensar que aqueles com dor lombar crônica que receberam a compensação financeira
poderiam ter lesões mais graves na coluna, o que justificaria o ganho financeiro. Todavia,
esse raciocínio lógico perde seu efeito frente aos achados de Rohling et al. (2005, apud
MORAES, 2003) que demonstraram que os pacientes compensados financeiramente não
apresentavam mais lesões graves que os não compensados. A compensação financeira tem, de
fato, influência na dor referida, no contexto da dor lombar crônica.
São considerados como fatores de risco para lombalgia ocupacional os traumas cumulativos,
as atividades dinâmicas relacionadas com movimentos de flexão e rotação do tronco, o
trabalho físico pesado, o agachamento, os macro-traumas, o levantamento ou carregamento de
cargas, a exposição a longas jornadas de trabalho sem pausas, as vibrações de corpo inteiro e
a adoção de posturas estáticas e inadequadas. Diversos fatores têm sido apontados como
contributários para o desencadeamento e a cronificação das síndromes dolorosas lombares,
particularmente os fatores psicossociais, a insatisfação com o trabalho, o sedentarismo, a
obesidade, o hábito de fumar, a realização de trabalhos pesados, as síndromes depressivas, os
litígios trabalhistas, as alterações climáticas, os fatores genéticos e antropológicos, as
modificações de pressão atmosférica e temperatura, os hábitos posturais e o grau de
escolaridade. Estão relacionados como fatores de risco para a cronicidade e a incapacidade
nas lombalgias inespecíficas os quadros de história prévia de dor lombar, o absenteísmo nos
últimos 12 meses, a dor irradiada para as pernas, a redução de amplitude de elevação da
perna, os sinais de comprometimento neurológico, a diminuição da força e da resistência
muscular do tronco, o descondicionamento físico, o tabagismo, os sinais de depressão e de
estresse psicológico, a baixa satisfação no trabalho, os problemas pessoais relacionados com o
uso e abuso de álcool e os problemas conjugais e financeiros.
7 Metodologia
Foram usadas quatro bases de dados para a revisão bibliográfica: LILACS (Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Ciências da Saúde) e MEDLINE (Literatura Internacional em
Ciências da Saúde), consultadas através do site da BVS (Biblioteca Virtual em Saúde) do
Ministério da Saúde, não obstante de EBSCO e SCIELO (Scientific Electronic Library
Online). Outrossim, outros bancos de dados foram usados na pesquisa, mas não foi
encontrado nenhum resultado. Os descritores usados para a busca dos artigos, conforme com
o DECS (Descritores em Ciências da Saúde), foram: dor e lombalgia; tratamento e lombalgia;
ultrassom; ultrassom e lombalgia; ultrassom e tratamento; lombalgia; fisioterapia e lombalgia.
8 Resultados e Discussão
O tratamento das lombalgias ou lombociatalgias mecânicas deve objetivar ao alívio do quadro
doloroso, às medidas imprescindíveis para impedir a recidiva, de forma constante e mais
dolorosa, e às modificações anatômicas que em consequência vão emergindo e tornando-se
graves, conforme Fazzi e Toledo (1984, apud PIRES; DUMAS, 2008).
Na síndrome lombar aguda introduz-se repouso por dois dias, sendo efetivo e representativo
de uma perda da atividade laborativa 45% inferior do que o tradicional que distancia o
paciente por uma semana. Ainda são usadas medidas fisioterápicas (calor, massagem,
manipulação, o uso de cintos e coletes, o programa de atividade física, a tração no leito, a
crioterapia, eletroterapia e a acupuntura), o repouso, a prescrição de analgésicos e antiinflamatórios (NEGRELLI, 2001; TELOKEN; ZYLBERSTEJN, 1994).
Na fase pós-aguda, em que a dor já e mais suportável, possibilitando melhor mobilização,
intensificam-se as medidas fisioterápicas com calor e exercícios de alongamento e gradual
reforço muscular. Tais medidas terapêuticas funcionam como um auxílio para o relaxamento
da musculatura lombar e auxiliam ainda na minimização do limiar de dor, sendo o seu
10
principal objetivo na profilaxia de novos episódios, não obstante serem aplicados programas
de reabilitação e reeducação da postura de forma individualizada (HENNEMANN;
SCHUMACHER, 1994; TELOKEN; ZYLBERSTEJN, 1994).
Nota-se que o efeito da fisioterapia na melhora da dor lombar crônica é avaliado em inúmeras
pesquisas. Notou-se que 54 pacientes com dor lombar crônica que fizeram os exercícios
orientados (como alongamento, aeróbica de baixo impacto, caminhar, bicicleta ergométrica,
natação) apresentaram um decréscimo das dores lombares subagudas ou crônicas, melhora da
disfunção física e psicológica, não obstante a prevenção da recorrência, através de cursos de
coluna e orientações específicas de modificação de comportamento, especialmente quando
feitos no próprio local de trabalho (MACEDO et al., 2005; TREVISANI; ATALLAH, 2003).
Silva e Ananias (2004) usaram, no tratamento, alongamentos da musculatura lombar
(quadrado lombar, extensores do tronco) e da musculatura de membros inferiores (tensor da
fáscia lata, glúteo máximo, piriforme, iliopsoas, adutores, quadríceps, isquiotibiais, tríceps
sural), classificados em alongamentos passivos e alongamento ativo. O programa de
alongamento foi feito com uma duração de 20 segundos continuados sob estiramento ao longo
de três séries para cada músculo citado anteriormente.
Silva e Ananias (2004), Costa et al. (2006) e Oliveira et al. (2006), levaram em conta que o
ultrassom, sendo caracterizado por ondas ultrassônicas de alta frequência que promovem
vibrações e colisões moleculares de forma a elevarem a atividade molecular, quando usado
nesse estudo, desempenha um efeito térmico sobre as células e tecidos moles nos quais uma
parte dele é absorvida e isto conduz a geração de calor dentro do tecido de forma que a
temperatura muscular deverá ser elevada a um mínimo 3 a 4 graus Celsius ao longo de um
mínimo de 5 minutos, para que haja a elevação na capacidade de deformação tecidual.
Esse aquecimento controlado pode promover efeitos desejáveis como: alívio da dor, redução
da rigidez articular e elevação do fluxo sanguíneo. A quantidade de absorção (tecidos com
elevados conteúdos protéicos absorvem mais do que conteúdo de gordura) estando atrelado à
natureza do tecido, seu grau de vascularização e da frequência do ultrassom (PIRES;
DUMAS, 2008).
Ainda segundo Pires e Dumas (2008), foram usados dois métodos, com os quais foram
avaliados os efeitos do ultrassom pulsado, 1 MHZ, intensidade média de 0.8 w/cm² no estágio
agudo de lesão muscular tardia, não obtendo nenhuma evidência convincente. No entanto, ao
usar o ultrassom contínuo, 1 MHZ, intensidade média de 0.8 w/cm² no estágio agudo de lesão
muscular tardia, evidenciou-se resultados benéficos e expressivos para tal modalidade.
Não obstante, Chou et al. (2007) leva em conta que o tratamento para lombalgia crônica
abrange a acupuntura (que consiste na inserção de agulhas em pontos específicos),
cinesioterapia (um programa de exercício formal monitorado ou regime de exercício em casa,
que vai desde programas de condicionamento físico geral ou exercício aeróbio de programas
que objetivem o reforço muscular, flexibilidade, alongamento, ou variadas combinações
desses elementos), massagem terapêutica, terapia cognitivo-comportamental ou relaxamento
progressivo (uma técnica que abrange o estiramento e relaxamento dos músculos de forma
que haja a liberação da tensão muscular), manipulação espinhal (terapia manual em que as
cargas são usadas na coluna através de curtos ou longos métodos de alavancas e eixos de
elevada velocidade, para que dessa forma promova um alívio das pressões vertebrais e corrija
de certa forma, a curvatura lombar que está em excesso), a estimulação elétrica nervosa
transcutânea (TENS), que usa uma pequena bateria que é acionada através do dispositivo para
promover por meio de impulsos elétricos permanentes na superfície dos elétrodos, com o
objetivo de promover alívio sintomático, modificando a percepção da dor, em outras palavras,
analgesia e a tração (uma intervenção que abrange uma mobilização da articulação de modo a
estirar ou puxar com o objetivo de esticar a coluna lombar).
11
Assim sendo, consegue-se promover um relaxamento muscular. Gaskell et al. (2007) revelam
que a introdução de educação e aconselhamento sobre anatomia e doença espinhal, dor,
exercício físico, postura, elevação e movimentação, estratégias de autoajuda e técnicas
relaxamento são formas para que os pacientes possam se ajustar à percepção da sua dor e à
sua limitação, levando em conta que a atividade e/ou educação física, princípios e cognitivas
comportamentais poderiam ter conduzido a um aumento da sensação de controle e de
confiança para gerir à sua condição um melhor entendimento dela, e/ou expectativas mais
realistas de suas habilidades, enquanto isso, Lewis et al. (2008) ocasionam referências de uso
de exercícios para aliviar as algias e correção da curvatura da lombar, face a um programa
funcional com sessões de 1-2 vezes por semana, tendo a duração de 1-2 horas por um período
de 8-10 semanas e abordando o fortalecimento, a coordenação e exercícios aeróbicos,
ergonômicos e aconselhamento de exercícios em casa assim como, recursos educacionais
como palestras, vídeos e programa de exercícios específicos de alongamento e relaxamento.
Mesmo que focalizados nos músculos do abdômen transverso, multifidos, assoalho pélvico e
diafragma em posições com baixa carga e avançando de acordo com a situação, os autores
constatam que os exercícios ativos foram valiosa abordagem terapêutica, ainda que com a
falta de consenso a respeito da melhor técnica e a intensidade para essa intervenção. Os
programas usados no restabelecimento funcional consistiu em uma abordagem cognitiva
comportamental cujo motivo é normalizar os padrões de comportamento e promover para as
pessoas a confiança para vencerem o medo do movimento em consequência da dor.
Em outra pesquisa, o fisioterapeuta recomendou aos pacientes a respeito dos exercícios, que
objetivam melhorar a função de abdominais, costas, extensores, músculos dos membros
inferiores e superiores e determinar uma ótima função da coluna vertebral. Os programas
foram feitos em casa, sem equipamento adicional, com 10 minutos de aquecimento.
Os exercícios foram feitos em três a quatro séries de 15-20 repetições. Houve evidência que o
exercício teve um efeito sobre o músculo, força e flexibilidade em lombalgia.
Os três meses do programa de exercício em casa promoveram perceptíveis resultados físicos
positivos, pelo menos por um ano, sobre a dinâmica da força muscular nos extensores,
flexores e nos membros inferiores, assim como sobre a coluna vertebral. A alteração positiva
da resistência pode ser uma relevante condição para a continuação apropriada (conforme a
modalidade do exercício e da repetição) da atividade física, assim como uma condição prévia
para lidar com a dor (KUUKKANEN et al., 2007).
9 Conclusão
Comumente, as decisões do fisioterapeuta para o tratamento devem ser fundamentadas em
avaliações dos sintomas do paciente e das respostas às intervenções, de forma que os
resultados revelem sinal positivo de progresso do alívio das algias. Os recursos terapêuticos
usados devem ser observados e apropriados para cada caso clínico (sendo classificadas em
agudas, subagudas e crônicas), através de um prognóstico claro e preciso.
Fundamentando-se nas informações literárias observadas, nota-se que o ultrassom de corrente
contínua apresenta um efeito mais dinâmico que uma corrente pulsada, dessa forma,
viabilizando uma minimização acelerada da dor. Não obstante, pode ser associado o ultrassom
com outros recursos para viabilizar a recuperação do paciente. Semelhantemente, foi
comparado o ultrassom atrelado a alongamentos ativos e passivos.
Outrossim, o uso de outros recursos terapêuticos tais como massagem, manipulação espinhal,
estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), promovem seus benefícios, entre eles,
melhora das algias, relaxamento da tensão muscular e alívio das pressões vertebrais.
Portanto, a lombalgia diz respeito a uma das patologias mais estudadas na área médica em
questão de estudo etiológica e sintomatologia clínica in vivo, abrangendo tratamentos
conservadores, alternativos ou invasivos, inclusive com tratamento medicamentoso.
12
Entretanto, existem poucas informações que envolvem pesquisas de tratamento comparativo,
preferencialmente, não invasivos. Isso colaboraria para que as técnicas terapêuticas se
qualificassem e especializassem para satisfazer a demanda das situações registradas na
Organização Mundial de Saúde (OMS) anualmente.
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