“O câncer de boca no Estado do Rio de Janeiro à luz dos Sistemas

“O câncer de boca no Estado do Rio de Janeiro à luz dos Sistemas de
Informação”
por
Adriana Tavares de Moraes Atty
Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre em
Ciências na área de Saúde Pública.
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Carla Lourenço Tavares de Andrade
Rio de Janeiro, fevereiro de 2013.
Esta dissertação, intitulada
“O câncer de boca no Estado do Rio de Janeiro à luz dos Sistemas de
Informação”
apresentada por
Adriana Tavares de Moraes Atty
foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:
Prof. Dr. Rafael Arouca Höfke Costa
Prof.ª Dr.ª Marina Ferreira de Noronha
Prof.ª Dr.ª Carla Lourenço Tavares de Andrade – Orientadora principal
Dissertação defendida e aprovada em 25 de fevereiro de 2013
Catalogação na fonte
Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica
Biblioteca de Saúde Pública
T886
Atty, Adriana Tavares de Moraes
O câncer de boca no estado do Rio de Janeiro à luz dos sistemas
de informação. / Adriana Tavares de Moraes Atty. -- 2012.
108 f. : tab. ; graf. ; mapas
Orientador: Andrade, Carla Lourenço Tavares de
Dissertação (Mestrado) – Escola Nacional de Saúde Pública
Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2012.
1. Neoplasias Bucais - diagnóstico. 2. Neoplasias Bucais prevenção & controle. 3. Neoplasias Bucais – mortalidade.
4. Sistemas de Informação. 5. Serviços de Saúde Bucal.
6. Distribuição Espacial da População. 7. Dados Demográficos.
I. Título.
CDD - 22.ed. – 616.994
Dedico este trabalho aos usuários do SUS,
que acredito sejamos todos nós. Para que
não tarde o dia que possamos de fato nos
orgulhar do sistema público de saúde do
Brasil.
i
AGRADECIMENTOS
Este trabalho não é apenas o resultado de dois anos de estudos e leituras. Ele
reúne uma vida de aprendizado, de experiências e de trocas. Por isto, ele não é apenas
meu, ele pertence a cada pessoa que ao passar pela minha vida deixou um pouquinho de
si e contribuiu para o meu amadurecimento pessoal e profissional.
Todos vocês foram atores importantes na minha vida e certamente sem vocês
não teria sido tão bom chegar até aqui.
E é por isso que agradeço:
Ao meu pai que sempre me permitiu sonhar, que jamais impôs qualquer
condição aos meus desejos e necessidades. Que me amou incondicionalmente e cujo
amor sou capaz de ainda sentir. Que sempre se orgulhou muito das minhas conquistas e
que com certeza convocou todos os anjos do céu para assistirem a mais esta.
À minha mãe, minha parceira, minha amiga, minha cúmplice. A pessoa que
nunca diz não, uma criatura incansável que coloca a sua família acima de tudo, até dela
mesma. A quem eu não só devo agradecimento, mas a quem eu devo absolutamente
tudo. Nunca me deixou desistir e mesmo nos momentos mais difíceis das novas vidas
sempre disse: “dias melhores virão”. Mãe você tem razão esses dias chegaram.
À minha irmã, minha melhor amiga, minha confidente, às vezes minha filha
outras minha mãe. A pessoa de quem eu tenho o maior orgulho e a pessoa que faz com
que eu me sinta o máximo. Obrigada pelos conselhos, pelas broncas, pelo amor e pela
parceria.
Ao meu marido. Estamos juntos há tanto tempo, passamos por tanta coisa que as
nossas histórias se misturaram sem que com isto tenhamos perdido nossas identidades,
tão distintas, diga-se de passagem, mas que na verdade é o segredo do nosso sucesso.
Obrigada pelos desafios que você sempre me impôs e que sem dúvida me motivaram.
Obrigada pelas críticas ao SUS que não permitiram que o amor por este sistema me
cegasse.
À minha filha fruto dessa história familiar, fruto de um grande amor. Você é sem
dúvida a criança mais velha que eu conheço porque tão pequenininha e já me dá
conselhos tão preciosos. Obrigada pela luz, pelo brilho, pela paz que você trouxe para a
minha vida, obrigada por ter dado sentido a ela, obrigada por deixar nossa casa cor de
rosa. Mas a você devo mais do que agradecimentos devo desculpas, desculpa pela
ii
ausência neste período, desculpa pelos momentos de nervosismo, desculpa pelas
correrias. Eu te amo mais do que a vida, e como eu te digo sempre eu só sou feliz
porque tenho você.
À minha amada Tita, minha segunda mãe, minha amiga, minha conselheira,
sempre ao nosso lado mesmo estando a alguns quilômetros de distância. Obrigada pela
certeza do seu amor, obrigada por estar sempre conosco.
Aos meus tios e primos, família que eu amo e que muito me ama também.
Aos meus amigos de fé. Obrigada pelos momentos que juntos buscamos honrar a
Deus e por todos os ensinamentos de caridade e devoção. Obrigada pela troca de
energia revigorante que deu leveza aos dias difíceis.
À equipe de saúde da família de Mury, Nova Friburgo, onde trabalhei por três
anos e onde aprendi o que o SUS pode representar na vida dos usuários e dos
profissionais de saúde. Obrigada queridos amigos por terem compartilhado comigo o
compromisso pela saúde pública. Aprendi muito com cada um de vocês e não sai daí a
mesma pessoa que entrei.
À Drª Ana Ramalho que ao me receber no INCA não impôs obstáculos aos meus
estudos.
À Maria Beatriz Kneip Dias, gerente da área Detecção Precoce do INCA, onde
trabalho. Com quem aprendi que apesar do nosso trabalho ser “um trabalho de
formiguinha em terra de tamanduá” não podemos nos entregar ou desistir e que apesar
das turbulências vale à pena continuar.
À minha amiga de trabalho Virginia Maria de Azevedo Oliveira Knupp que
pacientemente me ensinou a trabalhar com Tabwin e que sempre se colocou a
disposição. Agradeço pelo incentivo, pelo carinho e por ter dividido comigo todo o seu
conhecimento.
À toda equipe do INCA da área de detecção precoce, pelos ensinamentos de
profissionalismo, de compromisso e de entrega. Uma equipe que apesar dos reveses do
nosso sistema político, que muitas vezes interferem no direcionamento da nossa política
de saúde, não desiste.
À minha orientadora Dra. Carla Lourenço Tavares de Andrade, pela parceria que
formamos, por ter acolhido minhas escolhas e minhas sugestões com carinho e
profissionalismo. Obrigada pelo exemplo de comprometimento, de respeito.
iii
À Marina Ferreira de Noronha e Rafael Arouca pelas contribuições que fizeram
na minha banca de qualificação. Ao sugerirem mudanças na direção que estávamos
dando ao trabalho o tornaram mais prazeroso, mais leve, porém não menos desafiador.
Aos professores da ENSP agradeço pelas aulas maravilhosas, pelos
ensinamentos que levarei por toda a vida. Em especial destaco as professoras Luciana
Dias de Lima, Tatiana Wargas de Faria Baptista e Cristiani Vieira Machado, por terem
me apresentado a um novo mundo no qual a saúde está imbricada e sem o qual não há
como fazer uma leitura mais aprofundada das nossas escolhas políticas e
administrativas. Obrigada por terem me contaminado com o bichinho da curiosidade, e
principalmente obrigada por terem me dado lentes com as quais encaro o mundo não
mais com o olhar ingênuo de antes, mas agora com um olhar questionador.
Aos meus amigos do mestrado pela troca de experiência, pelas boas gargalhadas
e por terem tornado esses dois anos mais divertidos.
Por tudo isto e por muito mais que certamente estou esquecendo agradeço a
Deus, que me deu esta família maravilhosa, que me guiou e me amparou muitas vezes.
Agradeço por todas as pessoas que cruzaram o meu caminho e que mesmo sem saber
me ensinaram muito. Principalmente, agradeço a Deus por me ensinar que só Ele sabe o
que é melhor para mim e que quando eu me entrego à sua vontade eu só colho flores. E
peço desculpa pelas vezes que duvidei e que me apavorei. Você sempre me mostra o
caminho. Obrigada.
iv
“Mas se através de tudo corre a esperança,
então a coisa é atingida. No entanto a
esperança não é para amanhã. A esperança é
este instante. Precisa-se dar outro nome a
certo tipo de esperança porque esta palavra
significa, sobretudo espera. A esperança é já”.
Clarice Lispector
v
RESUMO
O câncer de boca é um termo que reúne neoplasias malignas que acometem os lábios e a
cavidade oral e que embora venha sendo diagnosticado tardiamente como descreve a
literatura é passível de ser prevenido e diagnosticado precocemente. Para tanto é
necessário que os serviços de saúde estejam organizados de modo a propiciar não só
ações de prevenção, mas também a estrutura básica que permita que os profissionais de
saúde possam identificar uma lesão suspeita, proceder à confirmação diagnóstica e
garantir o prosseguimento da linha de cuidado. Com o objetivo de subsidiar o
planejamento dos serviços de saúde para o controle do câncer de boca este trabalho se
propôs a descrever o perfil epidemiológico e assistencial do câncer de boca no estado do
Rio de Janeiro a partir dos principais sistemas de informação disponibilizados pelo
Ministério da Saúde, quais sejam: Sistema de Informação Ambulatorial (SIA), Sistema
de Informação de Mortalidade (SIM) e Sistema de Informações Hospitalares (SIH).
Corroborando com a literatura os resultados encontrados mostraram que o câncer de
boca acomete preferencialmente homens, na faixa etária acima de 40 anos e da raça
branca. E apesar de ser um câncer de simples diagnóstico a maioria dos tumores foram
diagnosticados no estádio 4, ou seja, em fases avançadas da doença. O estudo também
mostrou limitações nos sistemas de informação enquanto ferramentas de gestão para a
estruturação da rede de atenção à saúde, em particular dos serviços de saúde bucal, para
a prevenção e o controle do câncer de boca, pois algumas variáveis sociodemográficas
de extrema importância na discussão sobre a linha de cuidado deste câncer não são
contempladas nos sistemas. Os sistemas de informação mostraram-se autônomos e
independentes. Prestando-se, melhor, a subsidiar o acompanhamento de produção de
procedimentos e óbitos do que a vigilância.
Palavras chave: Neoplasias Bucais – diagnóstico; Neoplasias Bucais - prevenção &
controle; Neoplasias Bucais – mortalidade; Sistemas de Informação em Saúde; Serviços
de Saúde Bucal.
vi
ABSTRACT
Mouth cancer is a term that encompasses malignant neoplasms that affect the lips and
oral cavity and although they are usually diagnosed at later stages it is possible to have
early diagnoses. For that purpose, it is necessary for health services to be organized in
such a way as to provide more than just preventive services, but also the basic structure
that could allow health professionals to identify a suspicious lesion, to proceed towards
confirmatory diagnosis and to ensure continuity of care. In order to subsidize health
services planning for the control of oral cancer, the goal of this research is to describe
the epidemiological and care profile of mouth cancer in the State of Rio de Janeiro, by
using data from major information systems available from the Ministry of health,
namely: outpatient information system (SIA); mortality information system (SIM);
hospital information system (SIH). In consonance with the literature, our results showed
that the mouth cancer affects mainly white men, aged 40 years and older. Despite the
fact that is an easy to diagnose cancer, most tumors were diagnosed at stage 4, which is
an advanced stage of the disease. The study also showed the limitations of the
information systems as management tools for structuring the health care network,
especially for oral health services for the prevention and control of mouth cancer,
because some very important socio-demographic variables related to this type of cancer
are not included in the systems. The information systems proved to be independent and
autonomous and more useful for monitoring procedures and deaths than for surveillance
purposes.
Key words: Mouth Neoplasms /diagnosis; Mouth Neoplasms /prevention & control;
Mouth Neoplasms /mortality; Health Information Systems; Dental Health Services
vii
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO .............................................................................................................. 1
REVISÃO DA LITERATURA ..................................................................................... 4
CÂNCER DE BOCA .................................................................................................. 4
Lesões potencialmente malignas............................................................................ 6
Fatores de risco ....................................................................................................... 8
Prevenção .............................................................................................................. 11
Tratamento ............................................................................................................ 15
POLÍTICAS DE INTERVENÇÃO AO CÂNCER DE BOCA ............................ 19
POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO ONCOLÓGICA ................................. 25
SISTEMAS DE INFORMAÇÃO DO MINISTÉRIO DA SAÚDE ...................... 27
Sistema de Informação de Mortalidade.............................................................. 27
Sistema de Informações Hospitalares ................................................................. 28
Sistema de Informação Ambulatorial ................................................................. 30
OBJETIVOS ................................................................................................................. 33
MÉTODOS .................................................................................................................... 34
RESULTADOS ............................................................................................................. 40
DISCUSSÃO ................................................................................................................. 75
CONSIDERAÇÕES FINAIS ....................................................................................... 86
REFERÊNCIAS ........................................................................................................... 88
viii
Lista de Tabelas
Tabela 1 - Prevalência (%) de tabagismo entre adultos entre 1989 e 2008, por sexo ................... 9
Tabela 2 - Distribuição percentual de fumantes de acordo com número médio de cigarros
fumados por dia ........................................................................................................................... 10
Tabela 3 - Profissionais de odontologia e/ou equipes de saúde bucal, segundo regional de saúde
- Estado do Rio de Janeiro - 2008 - 2010 .................................................................................... 42
Tabela 4 - Procedimento “primeira consulta odontológica programática” por faixa etária e
regional de saúde - Estado do Rio de Janeiro – 2008 - 2010 ...................................................... 43
Tabela 5 - Biópsias de tecidos moles da boca segundo profissional – CBO que realizou o
procedimento - Estado do Rio de Janeiro - 2008 - 2010 ............................................................. 44
Tabela 6 - Biópsias de tecidos moles da boca realizado por cirurgiões dentistas segundo o tipo
de estabelecimentos de saúde - Estado do Rio de Janeiro - 2008 - 2010 .................................... 44
Tabela 7 - Biópsias de tecidos moles da boca realizados por cirurgiões dentistas por regional de
saúde segundo tipo de estabelecimento - Estado do Rio de Janeiro - 2008 – 2010 .................... 45
Tabela 8 - APACs de radioterapia para câncer de boca no Estado do Rio de Janeiro -2008-2010
..................................................................................................................................................... 50
Tabela 9 - Casos de câncer de boca submetidos à radioterapia - Estado do Rio de Janeiro 20082010 ............................................................................................................................................. 51
Tabela 10 - Casos de câncer de boca submetidos à radioterapia quanto à evolução da doença Estado do Rio de Janeiro - 2008 - 2010 ...................................................................................... 52
Tabela 11- Casos de câncer de boca submetidos à radioterapia quanto à evolução da doença por
sexo - Estado do Rio de Janeiro - 2008 - 2010 ............................................................................ 53
Tabela 12 - Casos de câncer de boca submetidos ao tratamento radioterápico segundo
estadiamento, características sociodemográficas e causa básica - Estado do Rio de Janeiro 2008 - 2010 ................................................................................................................................. 54
Tabela 13 - Casos de câncer de boca submetidos à radioterapia segundo estadiamento e
finalidade do tratamento - Estado do Rio de Janeiro - 2008 - 2010 ............................................ 55
Tabela 14 - APACs de quimioterapia para câncer de boca no Estado do Rio de Janeiro -20082010 ............................................................................................................................................. 57
Tabela 15 - Casos de câncer de boca submetidos à quimioterapia. Estado do Rio de Janeiro 2008 – 2010 ................................................................................................................................. 58
Tabela 16 - Casos de câncer de boca submetidos à quimioterapia quanto à evolução da doença Estado do Rio de Janeiro - 2008 - 2010 ...................................................................................... 59
ix
Tabela 17: Internações por câncer de boca segundo características sociodemográficas e
diagnóstico principal - Estado do Rio de Janeiro - 2008-2010 ................................................... 62
Tabela 18 - Procedimentos realizados nas internações por câncer de boca - Estado do Rio de
Janeiro - 2008-2010..................................................................................................................... 63
Tabela 19 - Procedimentos realizados nas internações por câncer de boca segundo diagnostico
principal (neoplasia maligna) - Estado do Rio de Janeiro - 2008 - 2010 .................................... 64
Tabela 20 - Casos de internação por câncer de boca por regional de saúde de residência segundo
regional de saúde de internação - Estado do Rio de Janeiro - 2008 - 2010 ................................. 65
Tabela 21 - Internações por câncer de boca segundo características demográficas e diagnóstico
principal por sexo - Estado do Rio de Janeiro - 2008-2010 ........................................................ 66
Tabela 22 - Procedimentos realizados nas internações por câncer de boca segundo sexo - Estado
do Rio de Janeiro - 2008 – 2010 ................................................................................................. 67
Tabela 23 - Óbitos por câncer de boca segundo características sociodemográficas e causa básica
do óbito - Estado do Rio de Janeiro - 2008-2010 ........................................................................ 70
Tabela 24 - Óbitos por câncer de boca segundo características sociodemográficas e causa básica
do óbito por regiões de residência – Brasil - 2008 – 2010 .......................................................... 71
Tabela 25 - Taxa bruta de mortalidade por câncer de boca. Brasil - Estado do Rio de Janeiro e
Regiões de saúde (residência) - 2008-2010 ................................................................................. 72
Tabela 26 - Óbitos de câncer de boca por causa básica do óbito segundo variáveis selecionadas Estado do Rio de Janeiro - 2008-2010 ........................................................................................ 73
Tabela 27 - Óbitos por câncer de boca por sexo, segundo características sociodemográficas e
causa básica do óbito - Estado do Rio de Janeiro -2008-2010 .................................................... 74
x
Lista de Quadros
Quadro 1 - Classificação de Tumores Malignos (Classificação Clínica) – Lábio e Cavidade Oral
..................................................................................................................................................... 16
Quadro 2 - Esquema de tratamento do câncer a partir do estadiamento ..................................... 18
Quadro 3 - Principais características dos três sistemas de informação apresentados.................. 32
xi
Lista de Gráficos
Gráfico 1 - Tendência de crescimento dos serviços de saúde bucal e do número de dentistas Estado do Rio de Janeiro - 2008 - 2010 ...................................................................................... 43
Gráfico 2 - Número de CEOs e ESB e o total de biópsias realizadas nestes locais - Estado do
Rio de Janeiro - 2008 – 2010 ...................................................................................................... 47
xii
Lista de Figuras
Figura 1- Distribuição espacial de Equipes de Saúde Bucal entre as Regiões de Saúde -Estado
do Rio de Janeiro - 2010 ............................................................................................................. 46
Figura 2 - Distribuição espacial de Centros de Especialidades Odontológicas entre as Regiões de
Saúde - Estado do Rio de Janeiro - 2010 .................................................................................... 46
Figura 3: Fluxograma – Diagnóstico Oral................................................................................... 80
xiii
Lista de Abreviaturas
AIH - Autorização de Internação Hospitalar
APAC - Autorização de Procedimentos Ambulatoriais de Alta complexidade
BPA - Boletim de Procedimentos Ambulatoriais
CABUL - Programa Nacional de Prevenção e Diagnóstico Precoce de Câncer Bucal
CACON - Centro de Alta Complexidade em Oncologia
CCE - Carcinoma de Células Escamosas
CEO - Centro de Especialidades Odontológicas
CID - Classificação Internacional de Doenças
CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
CNSB - Conferência Nacional de Saúde Bucal
CQCT - Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco
DO - Declarações de Óbito
ESB - Equipe de Saúde Bucal
INAMPS - Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social
LRPD - Laboratórios Regionais de Prótese Dentária
PEPCCB - Programa de Expansão da Prevenção e Controle do Câncer da Boca
PETab - Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios especial de tabagismo
PNAO - Política Nacional de Atenção Oncológica
PNSB - Política Nacional de Saúde Bucal
QT - Quimioterapia
SAS - Statistical Analysis System
SES - Secretaria Estadual de Saúde
SIA - Sistema de Informação Ambulatorial
SIGTAP - Sistema de Gerenciamento de Tabela de Procedimentos, Medicamentos,
Órteses, Próteses e Materiais Especiais
SIH - Sistema de Informações Hospitalares
SIM - Sistema de Informação de Mortalidade
SMS - Secretaria Municipal de Saúde
SVS - Secretaria de Vigilância em Saúde
TNM - Classificação de Tumores Malignos
TRS - Terapia Renal Substitutiva
xiv
UNACON - Unidade de Alta Complexidade em Oncologia
USPSTF - U.S. Preventive Services Task Force
xv
INTRODUÇÃO
O envelhecimento da população tem suscitado inúmeras discussões e propostas
acerca do planejamento e organização dos serviços de saúde para atender as demandas
originadas pelas doenças crônicas não transmissíveis como, por exemplo, o câncer.
Muito embora, ainda hoje considerado por alguns uma sentença de morte, não só
porque a cura é uma incógnita, mas também porque o tratamento na maioria das vezes é
muito agressivo, a maioria dos tipos de cânceres é passiva de cura desde que
diagnosticado precocemente e tratado rapidamente.
O câncer de boca exemplifica um tipo de câncer que pode ser prevenido e até
mesmo curado na maioria dos casos, se diagnosticado em estádios iniciais. Mas ainda
assim tem condenado muitas pessoas a severas mutilações e até ao óbito, pois os
tumores têm sido diagnosticados tardiamente limitando as possibilidades terapêuticas.
O tempo demandado entre a identificação de uma alteração nos tecidos moles da
boca, a confirmação do diagnóstico e o início do tratamento é determinante no
prognóstico. Na medida em que este intervalo de tempo se prolonga as chances do
paciente diminuem, o custo do tratamento aumenta e nos casos de sobrevida as sequelas
podem ser estigmatizantes e limitantes prejudicando a fala, deglutição e o convívio
social.
Devido a isto, identificar o porquê do atraso do diagnóstico do câncer de boca
tem sido objeto de estudo de várias pesquisas, que foram capazes de identificar que as
causas mais recorrentes da demora na confirmação diagnóstica vão desde questões
referentes à negligência dos sinais e sintomas pelos pacientes e profissionais até a
dificuldade de acessar os serviços de saúde ou de ter garantido um tratamento integral
1,2,3
.
Ainda que não seja a neoplasia maligna mais recorrente nem na população
brasileira nem na mundial, esforços no combate ao câncer de boca se justificam porque:
há prevenção, pois a eliminação dos principais fatores de risco (tabaco e álcool) reduz
muito as chances de desenvolver a doença. E soma-se a isto: o fato da boca ser uma
região de fácil acesso o que facilita a realização do exame clínico durante as consultas
odontológicas de rotina e o método diagnóstico (biópsias dos tecidos moles da boca) ser
um procedimento simples e passível de ser realizado no ambulatório. Ou seja, o câncer
de boca requer um protocolo simples e barato para o seu diagnóstico precoce.
1
Logo é importante uma mobilização vise diminuir cada vez mais o atraso no
diagnóstico do câncer de boca assim como estabelecer políticas públicas que garantam
um intervalo mínimo entre a detecção de uma lesão suspeita, a confirmação do
diagnóstico e o início do tratamento oncológico. Tal medida garantirá que os pacientes
não sejam submetidos a severas mutilações e que tenham a oportunidade de sobreviver
com qualidade de vida após o tratamento.
Porém é válido ressaltar que isto demanda um sistema de saúde regulado, capaz
de criar um fluxo que favoreça o início imediato do tratamento dos casos diagnosticados
positivamente, com vistas a impactar tanto na redução das taxas de mortalidade como na
limitação dos danos físicos e psicológicos decorrentes do tratamento mais invasivo.
É, portanto, importante organizar os serviços de saúde tendo por base o desenho
de uma linha de cuidado que, conforme descrito na Política Nacional de Atenção
Oncológica4 contemple “todos os níveis de atenção (atenção básica e atenção
especializada de média e alta complexidades) e de atendimento (promoção, prevenção,
diagnóstico, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos)”.
Contudo, qualquer proposta de organização dos serviços de saúde para atender
as especificidades da prevenção e da linha de cuidado do câncer de boca que inclui
exame clínico da boca, identificação de uma lesão suspeita, biópsia, confirmação
diagnóstica, tratamento e reabilitação depende fundamentalmente de informações
consistentes sobre o cenário epidemiológico e assistencial que também são
fundamentais para proceder ao monitoramento e à avaliação das ações desenvolvidas.
Caso contrário, o gestor terá dificuldades para estruturar sua rede e ficará refém do
improviso e do amadorismo, onerando os cofres públicos com iniciativas infrutíferas,
por vezes recorrendo a estratégias ineficazes e perpetuando a desassistência à
população.
Estas informações essenciais para a organização dos serviços de saúde podem e
devem ser obtidas através dos sistemas de informação, de livre acesso, do Ministério da
Saúde desenhados não apenas para o repasse do financiamento, mas também para
subsidiar a vigilância, o controle, a regulação, monitoramento e avaliação.
O conhecimento epidemiológico acerca de um determinado agravo e da
distribuição dos serviços de saúde capazes de atender as demandas geradas por este
mesmo agravo são as bases fundamentais e indispensáveis que necessariamente
precisam subsidiar qualquer planejamento na área da saúde.
2
Perguntas do tipo: quem está adoecendo, como está adoecendo, onde está
adoecendo e quais os recursos disponíveis para enfrentar este problema devem nortear
qualquer planejamento, qualquer programa de saúde ou qualquer incorporação
tecnológica.
Logo objetivando contribuir para uma discussão sobre enfretamento ao câncer
de boca decidiu-se conhecer a morbi/mortalidade deste agravo tendo como recorte os
casos registrados nos sistemas de informação de acesso irrestrito disponibilizados pelo
Ministério da Saúde, no estado do Rio de Janeiro.
A análise dos casos de câncer de boca à luz dos sistemas de informação tem o
potencial não apenas de caracterizar estes casos no estado do Rio de Janeiro, mas
também de discutir os limites e possibilidades destes sistemas de informação como
ferramentas de gestão para o planejamento local.
E entendendo que, muito embora, a cavidade oral não seja uma região anatômica
de atuação exclusiva do cirurgião-dentista estes profissionais estão diretamente
relacionados a ela até mesmo no ideário da população leiga. E têm a primazia de se
responsabilizar pelo diagnóstico precoce do câncer de boca, até mesmo porque têm a
oportunidade de, durante atendimento odontológico de rotina, realizar uma inspeção nos
tecidos da boca e orientar seus pacientes sobre os fatores e sobre os principais sinais e
sintomas desta patologia. Evidenciando assim a necessidade de considerar os serviços
de saúde bucal do estado do Rio de Janeiro assim como a Política Nacional de Saúde
bucal como um dos pilares desta discussão.
E, assim sendo, este estudo norteou-se pela seguinte pergunta: é possível
descrever o cenário epidemiológico e assistencial do câncer de boca na rede pública de
saúde no estado do Rio de Janeiro a partir dos sistemas de informação de acesso livre do
Ministério da Saúde?
E a hipótese que desencadeou tal proposta é a de que as informações colhidas
nos bancos de dados de acesso irrestrito são insuficientes para mapear os casos de
câncer de boca assim como conhecer a organização da assistência a este agravo na rede
pública de saúde, comprometendo a gestão de um sistema de saúde cujas ações visem
promover o diagnóstico precoce do câncer de boca.
Cabe, então, apresentar uma discussão que seja capaz de sinalizar as
potencialidades e limitações nos sistemas de informação no que tange o câncer de boca,
entendendo ser este agravo passível de intervenções capazes de impactar positivamente
na sua incidência e mortalidade e que, portanto, merecem atenção dos gestores.
3
REVISÃO DA LITERATURA
CÂNCER DE BOCA
O câncer pode ser descrito como uma doença crônica degenerativa que resulta
do crescimento autônomo e desordenado de células. Podendo, portanto acometer
qualquer região do corpo, assim como pode se difundir em qualquer direção
(metástases)5.
Entre os tumores de cabeça e pescoço há o câncer de boca que na verdade é um
termo inespecífico usado para descrever neoplasias malignas que acometem os lábios e
a cavidade oral6, 7.
A delimitação das áreas anatômicas incluídas no câncer de boca não está
consensuada8. Algumas pesquisas descrevem como câncer de boca as neoplasias
malignas que acometam os lábios e a cavidade oral9,10. Outros estudos além destas áreas
incluem a orofaringe11,
12
; outros incluem a faringe13 e outros incluem as glândulas
salivares14.
Optou-se neste trabalho pela definição estabelecida pela Classificação de
Tumores Malignos (TNM) que classifica, de acordo com a Classificação Internacional
de Doenças (CID versão 10), como neoplasia de lábio e cavidade oral as seguintes
neoplasias malignas: C00 – neoplasias malignas de lábio; C02 – neoplasias malignas de
outras partes e partes não específicas da língua (face dorsal de língua, dois terços
anteriores da língua, amígdala língua); C03 – neoplasias malignas da gengiva; C04 –
neoplasias do assoalho da boca; C05.0 – neoplasia do palato duro; C06 – neoplasias
malignas de outras partes e partes não especificas da boca (mucosa da boca, área
retromolar, vestíbulo da boca); por entender ser esta classificação a mais exata sobre
que regiões devam ser tratadas ao se discutir câncer de boca sem, contudo, considerar
que as demais regiões não mereçam atenção dos profissionais de saúde (médicos e
dentistas) apenas comporiam outro grupo de neoplasias15.
Mesmo sendo relevante destacar a classificação adotada para garantir a
comparabilidade dos achados epidemiológicos, é fato que independente das áreas
anatômicas tratadas como câncer de boca, vários levantamentos16,17,18,7 têm
demonstrado que há um aumento no número de novos casos da doença; o que tem
preocupado estudiosos do mundo todo, levando vários autores a declararem que este
4
tipo de neoplasia maligna precisa ser considerado um problema de saúde pública8,19.
Não somente pelo incremento na incidência, mas também porque o atraso no
diagnóstico exige tratamento mais complexo e, portanto mais oneroso além de
comprometer a qualidade de vida dos indivíduos devido às severas mutilações20, 21,22.
Os tumores que acometem lábio e cavidade oral podem ser de vários tipos
histológicos. Dentre eles, o carcinoma de células escamosas (CCE) é o mais comum.
Também conhecido como carcinoma epidermóide, carcinoma escamocelular e
carcinoma espinocelular, o CCE corresponde a 90% dos tipos histológicos de cânceres
de boca23,24.
O CCE se origina no epitélio de revestimento da boca25. E como descreve
Neville e colaboradores26 histologicamente observa-se uma invasão de células epiteliais
escamosas malignas que crescem como “entidades independentes dentro do tecido
conjuntivo sem ligação com o epitélio de superfície” (pág. 352). O que pode levar a
uma intensa resposta celular inflamatória (ou imune) à invasão que resulta em pontos de
necrose.
Essas lesões são assintomáticas nos estágios iniciais; o que pode justificar a
demora em procurar ajuda profissional, mas com o passar do tempo os pacientes
começam a relatar dor27.
Broumand e colaboradores9 descrevem que a sintomatologia varia de acordo
com a evolução da doença, e ressaltam que o tipo de queixa pode sugerir o
comprometimento de estruturas ou espaços adjacentes. Segundo os autores são sintomas
comuns: sangramentos, úlceras que não cicatrizam e a presença de uma massa na
cavidade oral. E ainda apontam que em estágios mais avançados já há o
comprometimento dos nervos cranianos, perda de dentes, as dentaduras ficam mal
ajustadas, trismo, disfagia, perda de peso e rouquidão.
Segundo Neville e colaboradores26 as características clínicas do CCE podem
variar de uma lesão exofítica onde se observa a formação de uma massa fungiforme,
papular ou verrucosa cuja cor pode variar de normal, vermelha ou branca com uma
superfície geralmente ulcerada e o tumor é duro à palpação, para uma lesão de
crescimento endofítico caracterizado por uma lesão invasiva, com uma área central
ulcerada e borda circundante “enrolada” de mucosa normal, vermelha ou branca (pág
347).
Na região do vermelhão do lábio a lesão observada é descrita por Neville e
colaboradores26 como uma “ulceração endurecida, rígida, exsudativa e com crosta”
5
(pág 348), e segundo os autores o CCE que acomete esta região se diferencia do
carcinoma intraoral assemelhando-se mais com o carcinoma de células escamosas da
pele.
Por ser comprovadamente o tipo de tumor mais encontrado na cavidade oral, em
alguns estudos, o carcinoma de células escamosas é tratado como sinônimo de câncer de
boca extrapolando as considerações encontradas para a neoplasia maligna de boca como
um todo.
Lesões potencialmente malignas
A prevenção dos casos de câncer de boca passa necessariamente pelo
diagnóstico das chamadas: lesões potencialmente malignas que são algumas alterações
nos tecidos da boca que podem, em algum momento, tornarem-se tumores malignos
sem que contudo, esta malignização seja um evento garantido na sua história natural.
Ou seja, são lesões que apresentam um potencial para virem a se tornar malignas26.
Assim sendo, demandam uma intervenção oportuna para que possam ter o seu
curso interrompido antes que evoluam para tumores malignos. É de fundamental
importância que o profissional de saúde tenha conhecimento das características clínicas
e histológicas destas alterações para que possa prosseguir na confirmação diagnóstica e
na preservação do caso.
Segundo Neville e colaboradores26 estas lesões foram classificadas em: lesões
pré-malignas ou lesões pré-cancerígenas e condições pré-malignas. As primeiras eram
descritas como alterações teciduais benignas em que se observava uma maior chance
para a malignização. E, segundo os autores, as condições pré-malignas eram condições
sistêmicas ou hábitos que mesmo não alterando, necessariamente, as características dos
tecidos da boca aumentavam o risco deste tecido desenvolver câncer.
Em 2005, um comitê coordenado pela Organização Mundial de Saúde discutiu
sobre as lesões com “predisposição a transformação maligna” antes chamadas de
lesões pré-malignas ou lesões precursoras do câncer e sugeriu que se passasse a usar o
termo “potencialmente maligna”, uma vez que se sabe que nem todas as lesões assim
descritas irão inevitavelmente se transformar em câncer 28.
6
Van der Wall29 faz uma observação onde pondera que se deveria abandonar a
distinção entre lesões e condições pré-malignas e adotar o termo desordens
potencialmente malignas, por considerar desnecessária tal distinção.
As lesões incluídas como desordens potencialmente malignas são: leucoplasia,
eritroplasia, queilite actínica, fibrose submucosa, líquen plano e atrofia por deficiência
de ferro29.
Destas lesões as mais recorrentes e logo mais abordadas em publicações são: as
leucoplasias e as eritroplasias. E serão, portanto as consideradas neste estudo.
A leucoplasia é tida como qualquer placa branca que não pode ser removida
através de raspagem e não é definida nem clínica nem histologicamente como qualquer
outra alteração29,30,31. Neville e colaboradores26 esclarecem que “o termo é estritamente
clínico e não implica uma alteração histopatológica específica do tecido” (pág. 325).
Sua superfície pode apresentar-se lisa, rugosa ou verrucosa26.
Scully & Ward-Boothb32 destacam que a maioria dos casos de leucoplasia
necessita de biópsia devido à impossibilidade de fazer o diagnóstico clínico. A
malignização das lesões leucoplásicas é baixa, todavia há uma forte associação entre
leucoplasias e tabagismo e com betel, que é uma palmeira da Ásia e África oriental onde
é cultural o hábito de mascar as sementes 29.
Shiu & Chen33 desenvolveram um estudo caso-controle a partir de três coortes
realizadas entre 1988 a 1998 com o objetivo de avaliar a relação entre o
desenvolvimento de leucoplasias e o hábito de mascar betel, fumar e consumir álcool.
Chegaram à conclusão que cigarro e betel têm uma relação significativa com o
desenvolvimento de leucoplasias, mas não foi provada a associação com a
malignização. Já o álcool apesar de não estar relacionado à ocorrência de leucoplasias
tem uma associação positiva com a malignização. Este estudo pode auxiliar a entender o
poder sinérgico entre o fumo e o álcool.
Já as eritroplasias são lesões vermelhas que da mesma forma que as leucoplasias
também não podem ser identificadas como qualquer outra alteração. Entretanto, se
diferenciam por ter um maior potencial para a malignização34. De acordo com Scully &
Ward-Boothb32 75-90% das eritroplasias revelam-se carcinomas ou carcinomas in situ
ou mostram-se como uma grave displasia.
Por serem alterações inespecíficas, tanto as leucoplasias quanto as eritroplasias,
é importante que o profissional de saúde (médico ou dentista) esteja atento e biopsie
para que o diagnóstico possa ser confirmado. Além disso, também é responsabilidade
7
destes profissionais alertarem os pacientes quanto aos fatores de risco para a
malignização destas lesões.
Fatores de risco
O câncer é uma doença multifatorial onde alguns fatores são caracterizados
como intrínsecos (inerentes ao organismo) e outros são extrínsecos, ou seja, podem
estar no ambiente (radiações, substâncias químicas) ou serem oriundos de algum hábito
(cigarro) 26.
Quanto ao câncer de boca alguns fatores já estão comprovadamente
relacionados, dentre eles destacam-se: tabagismo, etilismo, mascar betel, vírus
oncogênico (vírus HPV), exposição à radiação UVA solar 9,18,26,34,35.
Diversas alterações sistêmicas como imunossupressão, dieta deficiente e rica em
gordura e higiene bucal deficiente, associados ao hábito de fumar, aumentam
enormemente as chances do indivíduo desenvolver câncer de boca e orofaringe 36,37.
De todos os fatores de riscos relacionados ao câncer de boca especificamente o
tabagismo é o que desperta maior preocupação e o que vem sendo incessantemente
combatido.
No Brasil formou-se uma extensa legislação que visa coibir o tabagismo. Desde
a década de 1990 com o Programa Nacional para o Controle do Tabagismo e em
seguida com as demais publicações foram instituídas: campanhas de educação e
informação, regulamentação à publicidade do tabaco, a promoção de ambientes livres
de fumo, a abordagem e tratamento do tabagismo na rede de atenção básica e de média
complexidade do SUS, o combate ao comercio ilegal de derivados do tabaco, dentre
outros. Soma-se a isto a adesão, em 2005, à Convenção-Quadro para o Controle do
Tabaco (CQCT), primeiro tratado global da área da saúde desenvolvido pela
Organização Mundial de Saúde (OMS)38.
Em 2008 foi desenvolvida a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios
especial de tabagismo (PETab) que apontou que a prevalência de tabagismo entre
adultos no Brasil diminuiu entre 1989 a 2008, passando de 34,8% para 17,2%39 como
pode ser observado na Tabela 1.
8
Tabela 1 - Prevalência (%) de tabagismo entre adultos entre 1989 e 2008, por sexo
Ano
Prevalência (%) de Tabagismo entre adultos
Brasil
Homens
Mulheres
1989*
34,8
40,3
26,2
2003**
18,1
22,5
14,4
2008***
17,2
21,6
13,1
40
Adaptado de Romero & Costa e Silva
Fontes: * Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição, 1989 (pessoas de 15 anos ou mais de idade)
** Pesquisa Mundial de Saúde, 2003 (pessoas de 18 anos ou mais de idade)
*** Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios - Pesquisa Especial de Tabagismo - PETab (pessoas
de 15 anos ou mais de idade)
Na análise por unidade da federação observou-se que no estado do Rio de
Janeiro 15,2% eram fumantes correntes e destes 13,6% eram fumantes diários; 1,6%
eram fumantes ocasionais; e entre os 84,8% dos não fumantes 15,6% eram ex-fumantes
e 69,2% nunca haviam fumado. Ao fazer a estratificação por sexo o PETab mostrou que
no país 21,6% dos homens eram fumantes correntes e 78,4% não eram fumantes e entre
as mulheres 13,1% eram fumantes correntes e 86,9% não eram fumantes39.
Estes dados são importantes uma vez que o fumo está muito relacionado à
ocorrência do câncer de boca como apontam os levantamentos realizados. Segundo
Neville e colaboradores26 entre os pacientes com carcinomas de células escamosas o
número de fumantes chega a ser duas a três vezes maiores do que o da população em
geral. Ressalta que o risco aumenta de acordo com o tempo que a pessoa fuma e com o
número de cigarros fumados por dia.
Ainda na PETab também foi considerado o consumo diário de cigarros e
categorizou-se este consumo em: menos de 5 cigarros por dia, de 5 a 9, de 10 a 14, de
15 a 24 e de 25 a mais cigarros/dia. Os resultados estão mostrados na Tabela 2, em que
é possível observar que com exceção das mulheres na faixa etária de 65 anos ou mais
que consumiam menos de 5 cigarros por dia o restante dos envolvidos na pesquisa
fumavam de 15 a 24 cigarros por dia.
9
Tabela 2 - Distribuição percentual de fumantes de acordo com número médio de cigarros fumados por dia
Número médio de cigarros fumados por dia (1)
Idade
Menos de 5
5a9
10 a 14
15 a 24
25 ou mais
Total
Brasil
H*
M** Brasil
H
M
Brasil
H
M
Brasil
15 a 24 anos
17,3
15,9
20,7
22,8
21,2 26,8
22,8
23,7 20,6
29,9
25 a 44 anos
15,5
13,6
18,1
18,9
17,5 21,0
20,4
19,3 21,9
45 a 64 anos
15,0
14,3
16,0
18,2
15,9 21,5
20,1
65 anos ou mais
24,4
21,3
29,5
20,7
21,0 20,2
Total
16,2
14,8
18,3
19,3
17,8 21,7
H
M
Brasil
H
M
29,5 30,6
7,2
9,7
1,2
100,0
35,2
38,3 30,8
10,0
11,2
8,2
100,0
19,2 21,4
35,3
36,9 33,2
11,4
13,8
8,0
100,0
22,5
21,5 24,3
26,2
27,6 23,9
6,2
8,6
2,1
100,0
20,8
20,1 21,8
33,9
35,6 31,2
9,8
11,7
7,0
100,0
Fonte: Adaptado Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios. Tabagismo 200839
(1) Inclusive cigarros industrializados, cigarros de palha ou enrolados à mão e cigarros de cravo ou de Bali
* H = homens
** M= mulheres
10
Em relação ao consumo de álcool, Kademani21 cita que até 50% dos pacientes
diagnosticados com carcinoma de células escamosas apresentavam histórico de
consumo de álcool e endossa o sinergismo entre álcool e tabaco.
Melo e colaboradores14 realizaram estudo para verificar o perfil epidemiológico
dos pacientes com câncer de boca e faringe (CID 10: C00 a C14.8) em Juiz de Fora,
Minas Gerais, no período de 2005 a 2007 e ao distribuírem os 101 pacientes de acordo
com os fatores de risco verificaram que 67,1% se declararam tabagistas enquanto que
6,8% alegou nunca haver fumado. Em relação à frequência de ingestão de álcool, 60%
consumiam todos os dias ao passo que 9,5% declararam raramente consumir álcool.
Jotz e colaboradores10 ao analisarem os 39 prontuários dos pacientes
diagnosticados com câncer na cavidade oral identificaram que 37 eram tabagistas e
destes 31 também eram etilistas. Desta amostra apenas 2 pacientes não eram tabagistas
nem etilistas.
Prevenção
Mesmos após anos de pesquisas e avanços tecnológicos o câncer ainda é uma
doença nebulosa sob alguns aspectos, principalmente no que diz respeito ao início do
desenvolvimento da doença. Como impedir que ela se desenvolva, como interromper o
seu desenvolvimento ou como regredi-la ainda são questões que sofrem influência de
vários fatores e que por isso ainda absorvem os pesquisadores.
Há, contudo um consenso que a melhor forma de diminuir a incidência da
doença é agir em fatores que conhecidamente favorecem o desenvolvimento de lesões
neoplásicas.
Assim como para reduzir a mortalidade deve-se diagnosticar o quanto antes o
câncer e reduzir as mazelas causadas tanto pelo tumor quanto pelo tratamento que em
casos de tumores pequenos e localizados causam muito menos danos ao paciente.
López-Jornet & Camacho-Alonso41 endossam descrevendo que se o câncer for
detectado em estágios assintomáticos não só há um aumento nas taxas de sobrevida
como também uma melhora na qualidade de vida do paciente devido a um tratamento
menos agressivo e menos mutilador.
11
A prevenção do câncer é dividida em prevenção primária que se deterá a
eliminação dos fatores de risco e prevenção secundária cujo objetivo é a detecção
precoce da neoplasia. Ambas visam diminuir o sofrimento do paciente e proporcionar
uma melhor qualidade de vida42.
Dentre as ações para prevenção primária do câncer de boca destacam-se: o
tratamento contra o tabagismo e etilismo. Medidas que exigem uma equipe
multidisciplinar para dar suporte ao paciente e a sua família, pois é um hábito/vício que
envolve uma série de questões de difícil manejo.
Da mesma forma é importante saber como abordar questões culturais como o
hábito de mascar betel, pois é um comportamento repetido há anos e transmitido a
gerações e que, portanto é difícil para as pessoas interromperem imediatamente. O que
não quer dizer que o profissional de saúde deva se abster de abordar o assunto, todavia
deve ter o cuidado para não culpabilizar o paciente nem menosprezar a importância que
aquele costume tem para o indivíduo.
De todo modo deve ser uma das atribuições dos profissionais de saúde e o
dentista não pode se privar disto, não só discutir com os pacientes os riscos para o
desenvolvimento do câncer e mais especificamente o câncer de boca, mas também
auxiliá-lo caso ele decida abandonar o hábito nocivo.
Warnakulasuriya18 descreveu que ao interromper o tabagismo há uma redução
de 35% do risco de desenvolver câncer de boca após 1-4 anos de cessação e o risco
diminui para 80% após 20 anos de interrupção e segundo o autor os níveis se igualam
aos dos pacientes que nunca fumaram.
Warnakulasuriya18 também enfatiza a necessidade dos pacientes com maior risco
de desenvolver câncer de boca como, por exemplo, aqueles já diagnosticados com
alguma lesão potencialmente maligna cessarem o tabagismo, o que é endossado por
Sankaranarayanan e colaboradores43 que apontam que as leucoplasias tendem a regredir
quando cessa o consumo de álcool e o tabagismo.
Outras medidas importantes são: o uso de protetor solar nos lábios para proteger
a região contra as radiações solares e proteção contra o vírus HPV. Ou seja, o objetivo é
utilizar o conhecimento sobre os diversos fatores de risco implicados no
desenvolvimento de neoplasias para combatê-los ou evitá-los.
Na prevenção secundária a detecção precoce consiste em interferir o mais
precocemente possível na história natural do câncer. Ou seja, diagnosticar a doença em
12
estágios iniciais enquanto ainda está localizado no tecido de origem e ainda não houve
metástase, assim como identificar lesões potencialmente malignas.
De acordo com a Organização Mundial de Saúde e o Instituto Nacional do
Câncer a detecção precoce divide-se em diagnóstico precoce e rastreamento.
O diagnóstico precoce consiste em, a partir de sinais e sintomas, detectar lesões
neoplásicas em estágios iniciais. É, portanto, condição sine qua non que tanto a
população quanto os profissionais de saúde reconheçam os sinais de alerta do câncer de
boca. Negligenciar qualquer alteração do tecido pode acarretar na progressão da doença
o que tornará o prognóstico mais sombrio.
Já o rastreamento visa detectar lesões potencialmente malignas ou lesões
neoplásicas em estágios iniciais a partir de inspeção visual em pacientes assintomáticos.
Contudo o rastreamento não fecha o diagnóstico exigindo que a confirmação seja feita
através de exames mais específicos44,45.
O rastreamento pode ser populacional (também conhecido como programa
organizado de rastreamento) ou oportunístico. O rastreamento populacional deve
garantir que todos os indivíduos com alto risco de desenvolver a doença sejam incluídos
no programa de rastreamento. Já o rastreamento oportunístico é realizado aproveitando
a ida do paciente espontaneamente a um serviço de saúde e o profissional de saúde
aproveita a oportunidade para detectar alguma lesão suspeita44,45,46.
No Brasil, Antunes e colaboradores47 aproveitaram em 2004, no estado de São
Paulo, a campanha de vacinação contra gripe em idosos para fazer inspeção dos tecidos
da boca visando prevenção e a detecção precoce do câncer de boca. E foi constatado
através do estudo que a falta de um sistema de saúde capaz de garantir o seguimento e
monitoramento dos casos inviabiliza a realização do rastreamento.
Com o que Stein e colaboradores48 corroboram salientando que um programa de
rastreamento populacional não se justifica se não estiver garantida a oferta do
diagnóstico, tratamento e acompanhamento. Há necessidade de se estruturar uma rede
de cuidados oncológicos que ofereça ao indivíduo não só o diagnóstico precoce, mas
uma continuidade no cuidado.
De acordo com a Organização Mundial de Saúde para que o rastreamento
populacional se justifique são necessários que se preencham alguns pré-requisitos tais
como: a doença deve ser uma forma comum de câncer, com alta morbidade e
mortalidade; deve haver um tratamento eficaz, capaz de reduzir a morbidade e
13
mortalidade e que esteja disponível; o método utilizado no teste deve ser aceitável,
seguro e relativamente barato44,45.
Em relação ao câncer de boca não há evidências científicas que comprovem o
impacto do rastreamento populacional nas taxas de mortalidade. Kujan e
colaboradores49 realizaram uma revisão sistemática sobre o uso do rastreamento
populacional na detecção precoce e prevenção do câncer de boca e concluíram não
haver evidências nem que sustentem e nem que refutem um programa de rastreamento
para o câncer de boca.
O USPSTF (US Preventive Services Task Force)50 categoriza as recomendações
para o rastreamento de câncer onde na categoria grau A o rastreamento é recomendado
por haver extrema certeza dos benefícios provenientes desta prática. No grau B há uma
moderada certeza dos benefícios, no C não há indicação de oferta rotineira deste
procedimento, pois há uma moderada certeza de que o benefício é pequeno, e no grau D
não se recomenda o serviço uma vez que há uma certeza de moderada a forte de que não
há benefícios ou de que os danos advindos superam os benefícios. Já o grau de
recomendação do rastreamento para o câncer de boca pode ser classificado como um
rastreamento com recomendação grau I, ou seja, “o USPSTF concluiu que a atual
evidência é insuficiente para avaliar os benefícios e danos de se adotar o serviço. A
evidência está faltando, é de má qualidade ou conflituosa e, desse modo, impossível de
determinar os benefícios e danos da sua adoção”44 (pág. 39). Portanto, não é possível
recomendar tal metodologia como opção rotineira para detecção precoce de câncer de
boca.
De todo modo é fato que os casos de câncer de boca têm passado despercebido
tanto pelo paciente quanto pelos profissionais de saúde, permitindo que a doença siga o
seu curso natural dificultando o tratamento e o prognóstico.
Considerando que o atraso no diagnóstico pode estar relacionado ao paciente, ao
profissional ou ao início do tratamento1,13,51 Allison e colaboradores13 assim os
definiram: o atraso do paciente vai do momento em que ele identificou algum sintoma
até a primeira consulta com profissional de saúde a respeito deste problema; o atraso do
profissional é o período entre a primeira consulta do paciente até a primeira consulta
com especialista e atraso no tratamento é o intervalo de tempo entre a primeira consulta
do paciente com o especialista até o início do tratamento para o câncer ou início da
terapia paliativa.
14
Vale, entretanto, ressaltar que esta classificação não visa culpabilizar ninguém e
que um atraso que pode ser caracterizado como atraso do paciente pode não ter sido
culpa do paciente e sim de um sistema de saúde excludente, por exemplo, que dificulta
o acesso ao serviço de saúde, ou pode ser devido ao medo da confirmação diagnóstica
de um tumor neoplásico. Contudo, é uma metodologia que amplia a visão sobre os
possíveis fatores que, porventura, podem influenciar no diagnóstico precoce deste
agravo e que, portanto, devem ser considerados no planejamento de ações que visem
reduzir os atrasos e possibilitar que o diagnóstico seja feito o quanto antes.
Tratamento
O tratamento do câncer de boca trata-se basicamente de cirurgia. Mas também
há tratamentos baseados em radioterapia e quimioterapia. O planejamento terapêutico
dependerá diretamente do local e do estadiamento do tumor.
Por isso, o estadiamento dos tumores tornou-se uma importante informação dos
prontuários oncológicos, pois permite ao médico planejar o tratamento, avaliar a
terapêutica utilizada e estimar o prognóstico da doença.
A classificação utilizada para fazer o estadiamento é a Classificação de Tumores
Malignos que ficou conhecida como classificação TNM, pois se baseia: (T) a extensão
do tumor primário, (N) a presença ou não e a extensão de metástase para linfonodos
regionais e (M) a presença ou não de metástase à distância. A esses itens são
acrescentados números que determinam uma espécie de gradação indicando a extensão
da doença. Logo a classificação pode ir de T0 a T4; N0 a N3 e M0 e M19. E por se tratar
de uma classificação internacional a classificação TNM permite que haja uma
padronização dos levantamentos admitindo a comparabilidade dos achados15.
O estadiamento é feito da seguinte forma: estádio 0 (Tis – N0 – M0); estádio I
(T1 – N0 – M0); estádio II (T2 – N0 – M0); estádio III (T1, T2 – N1 – M0 / T3 – N0,
N1 – M0); estádio IVA (T1, T2, T3 – N2 – M0); estádio IVB (qualquer T – N3 – M0 /
T4b – qualquer N – M0) e estádio IVC (qualquer T – qualquer N – M1)9,15,21. É possível
entender pelo Quadro 1 a definição de cada categoria TNM para os tumores de lábio e
cavidade oral.
15
Quadro 1 - Classificação de Tumores Malignos (Classificação Clínica) – Lábio e
Cavidade Oral
TNM (Classificação Clínica) – Lábio e Cavidade Oral
T1
≤ 2 cm
T2
> 2 até 4 cm
T3
˃ 4 cm
Lábio: invade a cortical óssea, nervo alveolar inferior, assoalho da boca, pele
T4a
Cavidade oral; invade a cortical óssea, músculos profundos extrínsecos da
língua, seios maxilares, pele
T4b
Espaço mastigador, lâminas pterigoides, base do crânio, artéria carótida interna
N1
Homolateral, único, ≤ 3cm
(a) Homolateral, único, > 3 até 6 cm
N2
(b) Homolateral, múltiplo, ≤ 6 cm
(c) Bilateral, contralateral, ≤ 6 cm
N3
> 6 cm
Fonte: Brasil, 2004
Tumores da cavidade oral diagnosticados precocemente podem ser tratados tanto
com cirurgia excisional quanto com radioterapia, ou através da associação entre as duas
técnicas. Embora tumores em estágios iniciais a cirurgia seja o tratamento de escolha a
radioterapia também pode ser uma opção. Entretanto o tratamento com radioterapia, em
longo prazo, pode levar a sequelas como: xerostomia, disfagia e osteradionecrose sendo,
portanto, reservada aos pacientes cuja cirurgia está contraindicada sejam devido a
comprometimentos clínicos seja pelo fato do paciente não aceitar as possíveis
mutilações23,12.
Resumidamente pode-se dizer que a cirurgia é a primeira opção de tratamento,
mas quando há envolvimento de linfonodos regionais ou em casos de estadiamento T3
ou T4 mesmo sem envolvimento dos linfonodos deve-se fazer radioterapia e
quimioterapia.
Segundo Brener e colaboradores25, a princípio, a quimioterapia fica limitada a
casos onde o tumor está muito grande ou irressecável, entretanto os autores apontam
que não tem sido observada redução na taxa de mortalidade ou melhora no prognóstico
com esta técnica.
16
O manual de bases técnicas do Sistema de Informação Ambulatorial (SIA)52 para
oncologia apresenta as especificidades para o tratamento no SUS de radioterapia e
quimioterapia.
Quanto à quimioterapia, descreve-se no manual que o tratamento pode ser:
- Paliativo: indicada para a paliação de sinais e sintomas que comprometem a
capacidade funcional do doente, mas não necessariamente irá influenciar na sobrevida
do paciente.
- Para controle temporário da doença: está indicada para hemopatias malignas de
evolução crônica que apesar de não terem possibilidade de cura permitem uma
sobrevida longa.
- Prévio, Neoadjuvante ou Citorredutor: Indicada para redução de tumores locoregionalmente avançados (estádios II ou III). Tem a finalidade de tornar tumores
irressecáveis em ressecáveis ou de melhorar o prognóstico do doente.
- Adjuvante ou profilático: Indicada após tratamento cirúrgico curativo, quando
o doente não apresenta qualquer evidência de neoplasia maligna detectável pelo exame
físico e exames complementares indicados para o caso.
- Curativo: Indicada com a finalidade de curar as neoplasias que, pelo
conhecimento atual, permitem cura definitiva.
Quanto à radioterapia apresenta-se no manual as seguintes indicações:
- Paliativa: Visa o tratamento local do tumor primário ou de metástase sem
influenciar a taxa de sobrevida global do doente
- Pré-Operatória (Prévia, Neoadjucvante ou Citorredutora): Antecede a principal
modalidade de tratamento (cirurgia) para reduzir o tamanho do tumor e facilitar o
procedimento operatório
- Pós-Operatória (Profilática ou Adjuvante): Segue a principal modalidade
terapêutica com a finalidade de esterilizar possíveis focos microscópicos do tumor
- Curativa: Visa à cura do paciente
- Anti-Álgica: Finalidade paliativa exclusiva para alívio da dor
-Anti-Hemorrágica:
Finalidade
paliativa
exclusiva
para
cessação
de
hemorragias.
Muito embora o oncologista seja o profissional capacitado para decidir a
modalidade de tratamento que deverá ser seguida o manual de oncologia do Ministério
da Saúde apresenta um esquema do tratamento do câncer a partir do estadiamento
(Quadro 2) que permite uma visualização simplificada das opções terapêuticas.
17
Quadro 2 - Esquema de tratamento do câncer a partir do estadiamento
Estádio Cirurgia
0
X
Radioterapia Quimioterapia
X (ou não)
QT adjuvante ou não (1)
1
X (ou não)
X (ou não)
QT de controle (2)
QT curativa (3)
QT adjuvante
2
X
QT prévia ou não (1)
X
QT de controle (2)
QT curativa (3)
QT prévia
3
X
QT adjuvante
X
QT de controle (2)
QT curativa (3)
QT paliativa
4
X ou não (1) X ou não (1) QT de controle (2)
QT curativa (3)
Fonte: adaptado de Brasil. Ministério da Saúde
52
Outra classificação importante que embasa a escolha terapêutica e o prognóstico
do tratamento é o Grau de Diferenciação Histopatológica dos tumores que trata sobre a
maior ou menor semelhança das células tumorais com as células do tecido normal que
supostamente o originou. Quanto menos diferenciado for um tumor maior a sua rapidez
de crescimento e maior a sua agressividade.
Os tumores podem ser classificados de acordo com o grau de diferenciação em:
bem diferenciados, moderadamente diferenciados, pouco diferenciados e anaplásicos.
Além disso, a localização do tumor também ditará os procedimentos cirúrgicos
que serão escolhidos, pois cada sítio anatômico exigirá uma conduta específica.
18
POLÍTICAS DE INTERVENÇÃO AO CÂNCER DE BOCA
Muito embora hoje ainda não haja um programa específico de enfrentamento ao
câncer de boca que conjugue ações de prevenção, diagnóstico precoce, tratamento
tempestivo e reabilitação, há tempos profissionais vinculados a várias instituições como:
universidades de odontologia, Instituto Nacional de Câncer, Ministério da Saúde e
outros vêm discutindo a estruturação de um programa de combate ao câncer de boca.
Há, pois, a necessidade de revisitar as principais iniciativas que vislumbraram
este objetivo para evidenciar que o câncer de boca é um problema de saúde pública que
já consumia os profissionais de saúde, em especial, os dentistas há muito tempo, e que
estes já o entendiam como tal e assim sendo já tentavam se organizar para proceder ao
diagnóstico das lesões suspeitas nas suas fases iniciais.
Em 1974 deu-se início a uma série de discussões sobre prevenção e diagnóstico
precoce do câncer de boca e a divisão nacional de câncer passou a promover cursos que
visavam sensibilizar os profissionais de saúde para o diagnóstico precoce do câncer, que
culminou, em 1975 com a formação de um grupo de trabalho. Este grupo contou com a
participação de professores de odontologia, representantes do ministério da saúde e da
divisão nacional de câncer dentre outros cuja missão era elaborar as diretrizes para um
programa de prevenção e diagnóstico precoce do câncer bucal, que foi concluído no ano
seguinte e passou a ser conhecido como “CABUL”53.
O CABUL era um programa com objetivos bem definidos, as competências de
cada ente envolvido e com indicadores de avaliação. Era subdividido em cinco
subprogramas: - promoção de saúde, - proteção específica, diagnóstico precoce e
limitação do dano, - formação de recursos, - vigilância epidemiológica, - reabilitação; os
quais também tinham seus objetivos e projetos específicos.
O programa refletia a visão de saúde que se tinha na época: especializada,
focada na doença e centrada no profissional, contudo a proposta chama atenção pelo
detalhamento dos objetivos, pela sistematização e pela hierarquização (do nível central
ao local) das ações propostas.
Segundo Saltz e colaboradores54 de 1977 a 1980 foram realizados vários cursos
no país sobre câncer de boca sob a coordenação do Instituto Nacional de Assistência
Médica da Previdência Social (INAMPS), com destaque para a Bahia aonde inclusive
19
chegou a ser montado um posto do INAMPS para o controle deste agravo que foi
posteriormente desativado.
Em
a
1986
houve
a
criação
do
PRO-ONCO
que visava “uma atuação mais global quanto aos caminhos seguidos para atenção ao
câncer no país”54. E naquele momento diante das várias possibilidades havia
necessidade de definir prioridades para o programa. Foi quando se determinou que
mesmo o câncer de boca não sendo o mais prevalente ele era passível de prevenção e
diagnóstico precoce com a tecnologia que já se dispunha e a baixo custo, assim sendo
ele seria um dos cânceres escolhidos para intervenção.
Consequentemente, foi desenhado um programa para a expansão da prevenção e
controle do câncer de boca cujo objetivo principal do projeto para o quinquênio de
1988-1993 era reduzir a morbimortalidade pelo câncer de boca no Brasil.
O programa de expansão da prevenção e controle do câncer da boca (PEPCCB)
focava na capacitação de recursos humanos e no desenho do cenário epidemiológico e
assistencial deste agravo no território nacional. Além disso, inovava com uma
abordagem quanto à reabilitação dos pacientes pós-tratamento cirúrgico e tinha uma
proposta de organização regionalizada considerando as especificidades locais54,55.
Sua estrutura hierarquizada contava com:
- Equipe executiva composta pelo gerente do PRO-ONCO, gerente do PEPCCB,
supervisor do PEPCCB, e demais integrantes do PRO-ONCO;
- Conselho consultivo do PEPCCB compostos por representantes institucionais e
especialistas de notório saber na área do câncer de boca, convidados pela gerência do
PRO-ONCO;
- Grupo de apoio executivo composto por profissionais de saúde com atuação na
área de câncer de boca, especialmente convidados pelo PRO-ONCO;
- Rede de serviços de saúde composto por profissionais de saúde envolvidos na
atenção ao câncer de boca nos níveis suspeita, diagnóstico e tratamento, reabilitação e
apoio aos pacientes fora de possibilidade terapêutica.54.
Cada área possuía funções próprias e específicas em acordo com os objetivos
específicos descritos no projeto de expansão da prevenção e controle do câncer de boca.
a
O Programa de Oncologia (PRO-ONCO) surgiu da assinatura de um protocolo de cooperação técnica
entre o INAMPS e a Campanha Nacional de Combate ao Câncer – CNCC, em 198654
20
Neste mesmo ano (1986) dois acontecimentos marcaram a história da
odontologia: a 1ª CNSB - Conferência Nacional de Saúde Bucal (desdobramento da
VIII Conferência Nacional de Saúde) e o primeiro levantamento epidemiológico em
saúde bucal, em âmbito nacional56. Nessa época o Brasil tinha aproximadamente
131.408.689 de habitantes, sendo 23% analfabetos, cerca de 65.000 dentistas inscritos
no Conselho Federal de Odontologia e contava com 70 universidades de odontologia.
A 1ª CNSB cujo tema foi “A Saúde Como Direito de Todos e Um Dever do
Estado” foi segundo Garrafa, coordenador geral da 1ª CNSB, um momento único na
história da odontologia, onde a problemática da saúde bucal da população foi discutida
não somente por cirurgiões-dentistas, mas também pela própria população, principal
interessada no assunto57.
O relatório final da 1ª CNSB denunciou a situação caótica da saúde bucal
pública, com uma cobertura de apenas 5% da população. E também questionou a
inexistência de uma Política Nacional de Saúde Bucal57.
O levantamento epidemiológico realizado em 1986 revelou um alto índice CPOD – índice utilizado para medir a experiência de cárie em uma dentição permanente
através do registro do número de dentes cariados, perdidos (extraídos ou com extração
indicada) e obturados – em todas as faixas etárias. As necessidades de tratamento (os
componentes cariado e extração indicada) representaram 72% do índice CPO-D dos 6
aos 9 anos e 62% dos 10 aos 12, decrescendo sempre chegando a apenas 8% no grupo
de 50 a 59 anos. Tais resultados se deram devido ao gradativo aumento na proporção do
componente extraído, que chegou à proporção de 86% na faixa etária de 50 a 59 anos56,
denunciando uma prática mutiladora.
O levantamento apenas considerou a doença cárie e doença periodontal. Quanto
à necessidade de prótese total o exame limitou-se à constatação da presença ou ausência
da peça protética; e não abordou nem fluorose nem o câncer de boca. Porém
demonstrou a dificuldade de cobertura de saúde bucal o que comprometia o diagnóstico
do câncer de boca pela dificuldade de acesso aos serviços odontológicos.
Em 1988 houve a aprovação da Constituição cidadã, onde passou a constar a
responsabilidade do Estado na promoção, prevenção e reabilitação da saúde da
população. Reafirmando a necessidade da odontologia pública no Brasil se estruturar e
se organizar segundo a lógica preconizada na carta magna.
Em outubro do mesmo ano, com a participação da Divisão Nacional de Saúde
Bucal, foi elaborada a Política Nacional de Saúde Bucal (PNSB) publicada em 1989.
21
Em seu texto, a então PNSB apresentava conceitos tão paradoxais quanto:
universalização e prioridade de atendimento. E não contemplava ações para o
diagnóstico precoce do câncer de boca58.
Passados 10 anosb era clara a necessidade de informações epidemiológicas
acerca da saúde bucal da população brasileira e assim sendo o Ministério da Saúde
começou em 1999 a desenhar um projeto, a princípio chamado SB2000.
Em 2001, o governo realizou um estudo piloto, em duas cidades de diferentes
portes populacionais: Canela (RS) e Diadema (SP). Entretanto, desde o estudo piloto até
o final do ano de 2002, o projeto passou por várias dificuldades sendo retomado mais
concretamente em agosto de 2002 e durante todo o ano de 2003 foram realizados o
treinamento e a coleta de dados de praticamente todos os municípios participantes da
amostra. O projeto passou então a se chamar SB200359.
O desenho do estudo SB2003 deteve-se a colher informações sobre cárie
dentária e respectivas necessidades de tratamento; doença periodontal, fluorose,
oclusopatias e lesões bucais. Além disso, avaliou condições socioeconômicas, acesso
aos serviços e autopercepção em saúde bucal.
O SB2003 revelou o que já havia sido descrito em 1986 por Garrafa &
Moysés60,
que
odontologia
do
Brasil
continuava
“tecnicamente
elogiável,
cientificamente discutível” (uma vez que não vinha demonstrando competência em
expandir esta qualidade para a maioria da população) e “socialmente caótica” (pela
inexistência de impacto social frente às iniciativas e programas públicos e coletivos
implementados).
Diante deste quadro, em janeiro de 2004, o Ministério da Saúde apresentou as
diretrizes da nova Política Nacional de Saúde Bucal (PNSB) para a organização da
atenção à saúde bucal no âmbito do SUS.
O relatório das diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal destacava que a
assistência odontológica pública no Brasil restringia-se quase que completamente aos
serviços básico, ainda assim, com grande demanda reprimida e que havia uma baixa
capacidade de oferta dos serviços de atenção secundária e terciária comprometendo a
b
Em 1996 foi feito um levantamento epidemiológico que se restringiu a escolares de 6 a 12 anos,
somente nas capitais, avaliando somente cárie dentária. O plano amostral, uma adaptação linear e acrítica
da metodologia proposta pela OMS em 1987 era deficiente, com definição inadequada e composição da
amostra a partir de critérios não-probabilísticos56.
22
adequada regulação de referência e contra-referência em saúde bucal na quase
totalidade dos sistemas loco regionais de saúde. Evidenciando, portanto que a expansão
da rede assistencial de atenção secundária e terciária não acompanhou, no setor
odontológico, o crescimento da oferta de serviços de atenção básica61.
Visando, pois, ampliar e qualificar os serviços de especialidades odontológicas o
Ministério da Saúde propôs a criação dos Centros de Especialidades Odontológicas CEO e os Laboratórios Regionais de Prótese Dentária - LRPD, como unidades de
referência para as equipes de saúde bucal62.
Com o tema “Acesso e qualidade superando a exclusão social”, a 3ª CNSB, que
aconteceu entre os dias 29 de julho e 1 de agosto de 2004, discutiu a necessidade de um
modelo de atenção a saúde bucal que se baseasse nos princípios do SUS e se
caracterizasse pela resolutividade das ações realizadas63.
Dentre as propostas que surgiram na 3ª CNSB destacam-se: “... a ampliação e
qualificação do acesso ao atendimento básico, garantindo serviços odontológicos em
todas as unidades básicas de saúde, incluindo áreas rurais de difícil acesso, e de
fronteiras nacionais. Esses serviços devem realizar atendimentos em horários que
possibilitem o acesso de adultos e trabalhadores à assistência odontológica; implantar
serviços de prótese dentária total e parcial nas unidades básicas de saúde e nos centros
de especialidades odontológicas (CEO)...” e “... ampliar as equipes de saúde bucal nos
PSF e implantar ações de saúde bucal no Programa de Agentes Comunitários de Saúde
(PACS)...” 63.
Em março de 2006 foi publicada a portaria que definia a implantação dos
Centros de Especialidades Odontológicas (CEOs), onde ficou estabelecido que o serviço
especializado de Odontologia deveria realizar, no mínimo: diagnóstico bucal, com
ênfase no diagnóstico e detecção do câncer bucal; periodontia especializada; cirurgia
oral menor dos tecidos moles e duros; endodontia; e atendimento a portadores de
necessidades especiais64.
Em seguida, com vistas a apoiar a reorganização dos serviços públicos de saúde
bucal, a Coordenação Nacional de Saúde Bucal divulgou o Caderno de Atenção da
Saúde Bucal – Caderno nº 1762 que dentre os assuntados abordados destaca-se a
organização da saúde bucal na atenção básica e principais agravos em saúde bucal,
dentre eles o câncer de boca.
No que concerne ao diagnóstico precoce de câncer de boca, o Caderno nº 17
apresenta um fluxograma com o desenho de um sistema de referência e contra23
referência que contempla o encaminhamento dos pacientes com lesões suspeitas aos
centros de especialidades odontológicas para confirmação diagnóstica e, em casos de
diagnóstico de neoplasia maligna, o encaminhamento dos casos aos centros de alta
complexidade. Além disso, prevê o acompanhamento do paciente com uma lesão
potencialmente maligna ou do paciente com câncer, pela unidade básica de saúde62.
Assim sendo, ao apresentar uma esquematização para a organização de uma rede
de atenção à saúde que contemple o dinamismo que envolve os casos de câncer de boca,
a PNSB sinaliza que este agravo deve ser considerado um problema de saúde pública e
que os serviços de saúde bucal precisam estruturar-se para enfrentá-lo à luz do que as
evidências científicas preconizam para a prevenção, o diagnóstico precoce e o
tratamento dos casos câncer de boca com vistas a um prognóstico favorável e a
manutenção da qualidade de vidas dos indivíduos acometidos.
24
POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO ONCOLÓGICA
Embora a Política Nacional de Saúde Bucal aborde o câncer de boca, há uma
política que discorre sobre a atenção oncológica em todo território nacional e que,
portanto apresenta diretrizes que devem ser consideradas nas propostas de organização
dos serviços encarregados de atender as demandas por diagnóstico e tratamento do
câncer de boca.
Embora a assistência oncológica já estivesse regulamentada desde 1998, através
da Portaria nº 3.53565, que apresentava critérios para o cadastramento de centros de
atendimento em oncologia e da Portaria nº 3.536, que tratava da implantação de
instrumentos para autorização e cobrança de procedimentos ambulatoriais para o
tratamento do câncer, ambas MS/GM de 02 de Setembro de 199866. Em nenhuma destas
portarias havia a proposta de organização de uma rede de atenção oncológica que
considerasse todos os fatores envolvidos no adoecer por câncer e que apresentasse uma
proposta de fluxograma do paciente oncológico dentro do Sistema Único de Saúde65,66.
Logo, houve a necessidade de repensar a atenção oncológica objetivando
garantir que fosse contemplada toda a linha de cuidado ao câncer: da prevenção aos
cuidados paliativos perpassando pelas diversas áreas que tangenciam a organização dos
serviços de saúde. Assim sendo, Política Nacional de Atenção Oncológica (PNAO) foi
instituída através da Portaria GM/MS nº 2.439/GM, de 8 de dezembro de 20054.
Em seu texto a PNAO afirma que organização da atenção oncológica deve
contemplar os aspectos de promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação e
cuidados paliativos, enfatizando a importância de uma atenção integral e em sintonia
com o contexto ao qual está inserida4.
E estabelece que a assistência oncológica deve, necessariamente, garantir que o
usuário transite por todos os níveis do sistema de saúde, através do processo de
referência e contra-referência. Para tanto é essencial que os serviços sejam organizados
de modo a absorver estas demandas o que somente é possível se houver conhecimento
sobre a epidemiologia do agravo, sobre a capacidade instalada de cada local e sobre a
produção dos serviços. Informações, estas, que a princípio devem estar disponíveis aos
gestores através dos sistemas de informação4.
A PNAO também discorre sobre a necessidade do aprimoramento da coleta, da
análise, da alimentação e divulgação dos dados através dos sistemas de informação e o
fomento ao intercâmbio entre os vários sistemas de informação4.
25
E continua descrevendo que se deve manter um sistema de informação que
permita à gestão: implantar, implementar, monitorar e avaliar a atenção oncológica.
Reafirmando, portanto, a importância dos sistemas de informação para qualquer
atividade de planejamento e gestão4.
Contudo, a Portaria nº 2439/05 (Portaria Nacional de Atenção Oncológica –
PNAO) apresenta fragilidades quanto à operacionalização das diretrizes ali apresentadas
e das propostas de integração dos pontos de atenção para promover a prevenção, o
diagnóstico precoce do câncer assim como o seu tratamento.
26
SISTEMAS DE INFORMAÇÃO DO MINISTÉRIO DA SAÚDE
O Ministério da Saúde, através do DATASUS disponibiliza vários sistemas de
informação. Cada um desses sistemas foi desenhado visando atender a objetivos
específicos, fornecendo, portanto, informações também específicas.
A cada sistema está prevista uma forma própria de coleta e/ou consolidação dos
dados, para que seja possível proceder à análise e crítica das informações obtidas é
essencial conhecer como cada sistema de informação foi desenhado, qual é o seu
instrumento de coleta e os dados que ele exige e a que se destina, pois não se pode
esperar obter uma informação de um sistema para o qual ela não foi prevista
.
Sistema de Informação de Mortalidade
O Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) é o sistema de informação de
abrangência nacional mais antigo do Brasil, foi implantado pelo Ministério da Saúde em
197567, que se propõe a consolidar informações sobre todos os óbitos do país.
A dificuldade em se obter informações reais sobre os óbitos devido a existência
de falhas no sistema do Registro Civil motivou o desenvolvimento de um sistema que
possibilitasse ao Ministério da Saúde conhecer o total de óbitos no Brasil, inclusive os
que não haviam sido registrados em cartório68.
O objetivo era que o novo sistema de informação tivesse informações sobre os
óbitos em todo território nacional e não apenas das capitais como ocorreu, em 1944 na
publicação sobre dados de mortalidade referentes aos óbitos de 1929 a 193268,69.
Assim sendo, foi desenvolvido o Sistema de Informação de Mortalidade, cujas
informações seriam obtidas a partir as declarações de óbito (DO).Contudo, como antes
da implantação deste sistema, as informações sobre óbitos dependiam de iniciativas
próprias de alguns municípios, havia vários tipos diferentes de atestados de óbitos.
Havia, portanto a necessidade de padronizar um modelo único de atestado de
obtido para garantir a uniformidade das informações. E desde a criação deste sistema
em 1975, as declarações de óbitos foram sofrendo mudanças com vistas a incluir
informações consideradas pertinentes.
27
As DO seguem o seguinte fluxo: do Ministério da Saúdec, onde são impressas
ela são enviadas para as secretarias estaduais e dessas para as secretarias municipais de
saúde (SMS). A esta última compete o controle pela distribuição de DO aos
estabelecimentos de saúde e aos médicos67.
Com a evolução do processo de obtenção e consolidação dos dados de óbitos
ficou estabelecido, desde 1994 que as DO teriam 3 vias: a primeira seguiria para os
órgãos responsáveis pelas estatísticas de mortalidade seja na instância municipal ou
estadual, logo seu destino é o processamento de dados; a segunda via deveria ser
arquivada nos cartórios do registro civil e a terceira deveria ficar anexada à
documentação do paciente na unidade notificadora. Em caso de óbitos domiciliares esta
terceira via seria entregue à família e seguiria o mesmo fluxo que a segunda via67.
A padronização das informações contidas nas declarações de óbito e a
padronização do fluxo que cada via da DO deve seguir em todo o território nacional tem
o potencial de fornecer informações muito relevantes para o monitoramento e a
avaliação dos casos de óbitos no país67.
Contudo há de se destacar que a qualidade das informações obtidas no SIM
depende diretamente da qualidade do preenchimento das DO e assim sendo varia de
estado para estado. A qualidade deste preenchimento pode ser avaliada através do
número de informações ignoradas ou não preenchidas em cada uma das variáveis68.
Dentre os principais problemas observados no preenchimento das DO destacamse: as causas de óbito mal definidas e os óbitos com diagnósticos incompletos. Ambos
comprometem a vigilância epidemiológica da região68.
A solução destes problemas passa pela capacitação dos responsáveis pelo
preenchimento das DO: os médicos; para que os mesmos entendam que a declaração de
óbito é mais do que um instrumento burocrático, é um instrumento de vigilância.
Sistema de Informações Hospitalares
O Sistema de Informações Hospitalares (SIH) é, a princípio, uma ferramenta
administrativa para pagamento de internações hospitalares financiadas pelo SUS sem o
objetivo fim de ser uma ferramenta de vigilância.
c
Desde 2003 a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) passou a ser o órgão do Ministério da Saúde
responsável pela gestão do SIM67.
28
Entretanto por possuírem informações demográficas, dados clínicos, valores
pagos, municípios de internação e residência, código do procedimento realizado, dentre
outros, possibilitam análises tais como: o perfil de morbidade e os custos com
internação por causas definidas70.
O SIH surgiu com esta denominação em 1991 com a implantação do SUS, e é o
resultado do aprimoramento de sistemas de pagamentos de despesas hospitalares
desenvolvidos desde a década de 70d 71.
O instrumento de coleta do SIH é a guia de Autorização de Internação Hospitalar
(AIH) que é emitida pela unidade autorizadora mediante a apresentação do laudo
médico. Em casos de internações de emergência o estabelecimento tem até 72 horas
para solicitar a emissão da AIH70.
A Autorização de Internação Hospitalar é única para cada indivíduo durante a
internação, após a sua alta e caso haja necessidade de outra internação será preciso gerar
uma nova AIH
Há dois tipos de AIH, a do tipo 1 e a do tipo 5. A AIH do tipo 1 é emitida pelo
órgão gestor da rede, contém um número de identificação e todas as informações do
paciente e os procedimentos realizados. Já a AIH do tipo 5 é uma autorização para
internações de longa permanência nas especialidades: Psiquiatria, Pacientes sob
Cuidados Prolongados e Internação Domiciliar. Esta AIH terá o mesmo número da AIH
do tipo 1 que gerou a primeira internação72.
Mensalmente o estabelecimento de saúde é responsável por enviar um
consolidado relativo aos seus atendimentos à Secretaria Municipal de Saúde (SMS)
responsável para crítica da AIH e pagamento ou não da mesma. Caso a SMS não esteja
habilitada pra fazê-lo o mesmo é encaminhado à Secretaria Estadual de Saúde (SES).
Quando nem município nem estado são habilitados cabe ao Ministério da Saúde
proceder à análise das informações e decidir pelo pagamento ou não das contas70.
Uma das principais limitações do Sistema de Informações de Internações é que
ele não é um sistema universal, ou seja, só considera as internações realizadas pelo
SUS, até pela lógica de ser um sistema para pagamento. Consequentemente a análise
sobre as internações em um território desconsidera as realizadas no setor privado.
d
Em 1977 foi implantado o Sistema Nacional de Controle e Pagamento de Contas Hospitalares –
SNCPCH, cujo instrumento utilizado era a Guia de Internação Hospitalar (GIH). Em 1981 foi implantado
o Sistema de Assistência Médico-Hospitalar da Previdência Social – SAMHPS que já utilizava o
formulário de Autorização de Internações Hospitalares (AIH)71,72.
29
Contudo uma vantagem do SIH apontada por Pepe70 é o pouco tempo de
diferença entre a coleta e a disponibilização dos dados, ou seja, é um sistema que não
demora a ser atualizado, tornando-o, assim, uma ferramenta de grande potencial para
subsidiar o planejamento dos gestores.
Sistema de Informação Ambulatorial
O Sistema de Informação Ambulatorial (SIA) foi implantado pelo Ministério da
Saúde na década de noventa. Nele são feitos os registros de todos os procedimentos
(consultas, exames, tratamentos) ambulatoriais, de unidades públicas e privadas
conveniadas ao SUS74 independente do nível de atenção.
A gestão do SIA se dá de forma descentralizada, cada ente da federação pode
cadastrar, programar, processar e pagar a produção dos estabelecimentos de saúde sob
sua gestão. Assim como, é possível que cada gestor utilize o SIA no planejamento da
organização dos serviços de saúde74através do acompanhamento da produção dos seus
estabelecimentos.
Há, contudo, uma limitação destas informações porque a maioria dos registros
principalmente
dos
procedimentos
realizados
na
atenção
básica,
não
são
individualizados, ou seja, os registros se dão de forma consolidada onde considera-se o
total geral produzido sendo, assim, difícil fazer uma análise mais detalhada a partir, por
exemplo, de informações demográficas como raça/cor ou sexo.
Já os procedimentos ambulatoriais de alta complexidade seguem uma lógica
operacional diferente e exigem previamente que seja emitida uma Autorização de
Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade (APAC).
A APAC é exigida para: Terapia Renal Substitutiva (TRS), para Oncologia
(radioterapia e quimioterapia) e para o fornecimento de medicamentos de dispensação
excepcional74.
Nas Autorizações de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade o
registro é individualizado e, portanto contém informações como: sexo, idade, causa da
doença, valor do procedimento, estabelecimento executor, procedimento, dentre outros.
Por seguirem fluxos diferentes há duas ferramentas de registro dos
procedimentos ambulatoriais: Boletim de Procedimentos Ambulatoriais (BPA) e
Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade (APAC).
30
As informações registradas no BPAe são feitas de modo agregado por
estabelecimento e competência. Cada estabelecimento registra o código do
procedimento e o total executado, além disso, é possível registrar algumas informações
como: a atividade do profissional que executou, o tipo de atendimento, o grupo do
atendimento e para alguns procedimentos a idade do usuário74.
Já para a liberação de uma APAC, primeiramente o profissional responsável
pelo paciente deve emitir um laudo médico onde conste além das informações do
paciente, o diagnóstico da doença, o código internacional de doenças que motivou a
solicitação do tratamento, se houve algum tratamento prévio e qual foi o plano
terapêutico. No caso de oncologia, o estadiamento, o grau histopatológico e a data do
diagnóstico também devem ser informados74.
Em posse deste laudo o paciente ou a família (ou em casos especiais o próprio
estabelecimento de saúde pode enviar o laudo) deve se dirigir ao órgão autorizador para
que seja emitido a APAC.
O órgão autorizador ao autorizar o procedimento libera a APAC com um código
específico (nº da APAC), com o código do procedimento solicitado, a quantidade
autorizada, a data de validade da APAC e o nome do estabelecimento de saúde onde o
paciente irá realizar o tratamento75.
As APACs têm validade de até três competências. Após esse prazo, se houver
necessidade de continuar o tratamento o estabelecimento de saúde deve solicitar uma
nova autorização ao órgão autorizador75.
Mas pode haver casos em que é necessário emitir duas APACs para o mesmo
usuário, na mesma competência. Nesses casos os procedimentos são identificados como
concomitantes conforme descrição no Sistema de Gerenciamento de Tabela de
Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais (SIGTAP) 75.
As
APACs
para
quimioterapia
ou
radioterapia
apresentam
algumas
peculiaridades dentre elas destacam-se: a localização primária do tumor (CID 10), a
existência de linfonodos regionais invadidos, o estadiamento do tumor, a data do
diagnóstico (data da emissão do diagnóstico citopatológico ou histopatológico) e a
e
Atualmente o BPA - magnético possui duas formas de registro do atendimento, via BPA consolidado
onde as informações são feitas de forma agregada e o BPA individualizado onde registro pode ser feito de
forma individualizada que visa não só a identificação do usuário, mas seus respectivos atendimentos na
rede ambulatorial. Salienta-se que nem todos os procedimentos são passíveis de serem registrados no
BPA Individualizado, como por exemplo, os procedimentos que foram abordados neste estudo75.
31
existência de tratamentos anteriores (é registrada a data e a CID que motivou o
tratamento anterior) 75.
Quanto aos registros das informações, pode-se dizer que as APACs compõe um
banco de dados específico. e configuram uma espécie de subsistema dentro do SIA74.
As principais características dos três sistemas descritos estão reunidas no Quadro
3.
Quadro 3 - Principais características dos três sistemas de informação apresentados
Características
SIM
SIH
SIA
Óbitos
Internações
Hospitalares do SUS
Atendimentos
Ambulatoriais do SUS
Declaração de Óbito
AIH - Autorização de
Internação Hospitalar
BPA - Boletim de Produção
de Serviços Ambulatoriais
Vigilância
X
X
X
Planejamento
X
X
X
Avaliação
X
X
X
Controle
X
X
Auditoria
X
X
Referência
Alimentação
Utilização:
Gerência no
Ministério da
Saúde
Secretaria de
Vigilância em Saúde
(SVS)
Secretaria de
Assistência à Saúde
(SAS)
Secretaria de Assistência à
Saúde (SAS)
Abrangência
Universal
Somente SUS
Somente SUS
± 18 meses
± 2 meses
± 2 meses
Periodicidade da
atualização dos
dados
Fonte: modificado Scatena & Tanaka76
32
OBJETIVOS
GERAL
Analisar o perfil sociodemográfico, epidemiológico e assistencial do câncer de boca no
estado do Rio de Janeiro a partir dos sistemas de informação.
ESPECÍFICOS
- Descrever o cenário epidemiológico e assistencial do câncer de boca na rede pública
de saúde no estado Rio de Janeiro a partir dos sistemas de informação.
- Apontar os limites e possibilidades das bases de dados utilizados para a gestão e o
planejamento local do cuidado ao câncer de boca.
33
MÉTODOS
Trata-se de um estudo ecológico no qual as unidades de análise foram as regiões
de saúde do estado do Rio de Janeiro no período de 2008 a 2010 e cujos dados
secundários utilizados foram obtidos pelas diversas fontes de informações disponíveis
nos sítios do DATASUS (Sistema de Informação de Mortalidade, Sistema de
Informações Hospitalares, Sistema de Informações Ambulatoriais) e do IBGE.
As seguintes categorias de análise foram utilizadas:
- Faixa etária: menores de 40 anos, 40 a 59 anos, 60 a 79 anos e 80 anos ou mais.
- Regional de Saúde:
1- Baía de Ilha Grande: Angra dos Reis, Mangaratiba, Paraty;
2- Baixada Litorânea: Araruama, Armação dos Búzios, Arraial do Cabo, Cabo Frio,
Casimiro de Abreu, Iguaba Grande, Rio das Ostras, São Pedro da Aldeia, Saquarema;
3- Centro-Sul: Areal, Comendador Levy Gasparian; Engenheiro Paulo de Frontin,
Mendes, Miguel Pereira, Paracambi, Paraíba do Sul, Paty do Alferes, Sapucaia, Três
Rios, Vassouras;
4- Médio Paraíba: Barra do Piraí, Barra Mansa, Itatiaia, Pinheiral, Piraí, Porto Real,
Quatis, Resende, Rio Claro, Rio das Flores, Valença, Volta Redonda;
5- Metropolitana I: Belford Roxo, Duque de Caxias, Itaguaí, Japeri, Magé, Mesquita,
Nilópolis, Nova Iguaçu, Queimados, São João de Meriti, Seropédica;
6- Metropolitana II: Itaboraí, Maricá, Niterói, Rio Bonito, São Gonçalo, Silva Jardim,
Tanguá;
7- Noroeste: Aperibé, Bom Jesus do Itabapoana, Cambuci, Cardoso Moreira, Italva,
Itaocara, Itaperuna, Laje do Muriaé, Miracema, Natividade, Porciúncula, Santo Antônio
de Pádua, São José de Ubá, Varre-Sai;
8- Norte: Campos dos Goytacazes, Carapebus, Conceição de Macabu, Macaé,
Quissamã, São Fidélis, São Francisco de Itabapoana, São João da Barra;
9- Serrana: Bom Jardim, Cachoeiras de Macacu, Cantagalo, Carmo, Cordeiro, Duas
Barras, Guapimirim, Macuco, Nova Friburgo, Petrópolis, Santa Maria Madalena, São
José do Vale do Rio Preto, São Sebastião do Alto, Sumidouro, Teresópolis, Trajano de
Moraes;
10- Rio de Janeiro
Salienta-se que, embora a cidade do Rio de Janeiro pertença a Regional de
Saúde Metropolitana I esta foi trabalhada separadamente.
34
- Causa básica (de acordo com a CID 10):
- C00 - Neoplasia Maligna de Lábio,
- C02 - Neoplasia Maligna de Língua,
- C03 - Neoplasia Maligna de Gengiva,
- C04 - Neoplasia Maligna de Assoalho de Boca,
- C05.0 - Neoplasia Maligna de palato Duro,
- C06 - Neoplasia Maligna de Outras Partes e Partes não especificadas.
As informações sobre os estabelecimentos de saúde bucal e sobre o número de
cirurgiões dentistas de cada Região de Saúde foram obtidas através Cadastro Nacional
de Estabelecimentos de Saúde (CNES) considerando-se os dados registrados em:
dezembro de 2008, dezembro de 2009 e dezembro de 2010.
- Cirurgiões Dentistas (CD) - todos os cirurgiões dentistas registrados no CNES
em dezembro de 2008, dezembro de 2009 e dezembro de 2010 e que atendem ao SUS.
223204 – CD Auditor,
223208 – CD Clínico Geral,
223212 – CD Endodontista Canalista,
223216 – CD Epidemiologista,
223220 – CD Estomatologista,
223224 – CD Implantodontista,
223228 – CD Odontogeriatra,
223232 – CD Odontologista Legal,
223236 – CD Odontopediatra,
223240 – CD Ortopedista Ortodont,
223244 – CD Patologista Bucal,
223248 – CD Periodontista Gengiva,
223252 – CD Protesiól
Bucomaxilofacial,
223256 – CD Protesista Protes,
223260 – CD Radiologista Odontoradi,
223264 – CD Reabilitador Oral,
223268 – CD Traumatologist Bucomaxi,
223272 – CD de Saúde Coletiva,
2232B1 – CD de Saúde da Família.
Os estabelecimentos de saúde foram reunidos em:
- CEOs: Centros de especialidades odontológicas do tipo I ou do tipo II ou do tipo III,
habilitados e com registro no CNES;
- Equipes de Saúde Bucal: Equipe de Saúde da Família com Saúde Bucal - modalidade
I; Equipe de Saúde da Família com Saúde Bucal-modalidade II; Equipe de Agentes
Comunitários de Saúde com Saúde Bucal – modalidade I, Equipe de Agentes
Comunitários de Saúde com Saúde Bucal – modalidade II, habilitados e com registro no
CNES.
-
Consultórios
Odontológicos:
Consultórios
Odontológicos
Ambulatoriais
exclusivamente públicos registrados no CNES em dez/2008, dez/2009 e dez/2010.
35
Ressalta-se que não havia como especificar precisamente o número de
consultórios em cada estabelecimento de saúde bucal, logo é provável que o total
apresentado de consultórios odontológicos conte com os consultórios existentes nos
CEOS e nas ESB, mas como não se limitam a essas duas modalidades de serviços foram
incluídos na análise.
- Hospital com saúde bucal: Hospitais com equipes odontológicos e dentistas
cadastrados no CNES.
- Unacon e Cacon: Hospitais habilitados como Unacon ou Cacon, com ou sem
consultórios odontológicos e dentistas registrados no CNES;
- Outros: Demais estabelecimentos que realizaram biópsia de tecidos moles da boca e
que não se encaixam nas demais descrições.
Proveniente do Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA/MS) os seguintes
procedimentos foram utilizados neste estudo: primeira consulta odontológica
programática (030101015-3) e a biópsia de tecidos moles da boca (020101052-6).
De acordo com o SIGTAP (Sistema de Gerenciamento de Tabela de
Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais) o procedimento
030101015-3 é uma modalidade de atendimento ambulatorial da atenção básica cujo
instrumento de registro é o Boletim de Procedimento Ambulatorial (BPA) consolidado,
em que é exigido informar apenas a idade do usuário.
Já o procedimento 020101052-6 está descrito no SIGTAP como um
procedimento de finalidade diagnóstica realizada através de coleta de material por meio
de punção/biópsia e de média complexidade podendo ser realizado no ambulatório, no
hospital ou no hospital-dia. Deve ser registrado através do BPA (individualizado) ou de
uma Autorização de Internação Hospitalar (AIH) especial e é um procedimento de
monitoramento do Centro de Especialidades Odontológicas (CEO).
Quanto aos profissionais autorizados a realizar este procedimento, consta na
descrição deste evento as seguintes profissões com seus respectivos CBOs (Cadastro
Brasileiro de Ocupações):
36
Cirurgião Dentista
223208 - Clínico Geral,
223212 - Endodontista Canalista,
223216 - Epidemiologista,
223220 - Estomatologista,
223224 - Implantodontista,
223228 - Odontogeriatra,
223232 - Odontologista Legal,
223236 - Odontopediatra,
223240 - Ortopedista Ortodont,
223244 - Patologista Bucal,
223248 - Periodontista Gengiva,
223252 - Protesiól Bucomaxilofacial,
223256 - Protesista Protes,
223260 - Radiologista Odontoradi,
223264 - Reabilitador Oral,
223268 - Traumatologist Bucomaxi,
223272 - Saúde Coletiva,
223288 - Odontologia para pacientes
com necessidades especiais
2232B1 - Saúde da Família.
Médico
225124 - Pediatra,
225125 - Clínico,
225135 - Dermatologista hansenólogo,
225165 - Gastroenterologista,
225215 - Cirurgião de cabeça e pescoço,
225220 - Cirurgião do aparelho digestivo,
225225 - Cirurgião geral,
225230 - Cirurgião pediátrico,
225235 - Cirurgião plástico,
225275 – Otorrinolaringologista,
Segundo o INCA, a biópsia dos tecidos moles da boca (020101052-6) é o
método diagnóstico definitivo para o câncer de boca. Portanto, foi feito um
levantamento sobre a produção deste procedimento, obtido através do SIA e
consolidado no BPA considerando-se a quantidade produzida, o número do CNES ou o
CNPJ do estabelecimento responsável assim como o número do CBO do profissional.
Com essas informações no sítio do CNES (http://cnes.datasus.gov.br/) foi possível
caracterizar esta produção obtendo-se todas as particularidades do estabelecimento
assim como a descrição da profissão que realizou o evento.
Ainda no Sistema de Informações Ambulatoriais foram colhidas informações
disponíveis nas APACs (Autorização de Procedimento de Alta Complexidade) sobre a
produção de radioterapia e quimioterapia para tratamento do câncer de boca.
37
No banco de dados das APACs foram selecionadas somente as APACs tipo 1,
cuja localização primária do tumor (variável descrita no banco como CID10) fosse
neoplasia maligna de lábio e de cavidade oral.
Após esta etapa montou-se um banco com todas as APACs inéditas, ou seja,
foram retiradas APACs com a mesma numeração, emitidas para o tratamento do câncer
de boca para cada ano considerado no estudo.
A partir do banco com o total das APACs produzidas avaliou-se a distribuição
das mesmas quanto ao sexo, localização primária do tumor, e finalidade do tratamento.
Entendendo que o mesmo caso pode exigir mais de uma APAC para a conclusão
do tratamento decidiu-se montar a partir do banco com as APACs inéditas um outro
banco onde constasse os casos de câncer de boca que geraram APACs.
Para isto utilizou-se o seguinte critério (adaptado de Gadelha77) foi criada uma
variável chamada caso a partir do CPF (codificado), idade, sexo, e CID10 topográfico.
APACs (as linhas do banco) que tivessem todas essas variáveis iguais formaram um
caso e portanto foi mantida apenas uma informação (uma linha) excluindo as demais.
Chama atenção o fato que como uma pessoa pode ter mais de um tumor primário
ela contaria no banco como mais de um caso. Logo este segundo banco de APACs trata
de casos e não de pacientes. Este banco permitiu avaliar o total de casos de câncer de
boca submetidos à radioterapia ou a quimioterapia.
Formado o banco de casos tanto na APAC de radioterapia quanto de
quimioterapia foi avaliada a caracterização destes casos a partir de variáveis
sociodemográficas, localização primária do tumor e evolução da doença.
Ainda no sítio do DATASUS, através de dados oriundos do Sistema de
Informações Hospitalares do SUS - SIH/SUS foram analisadas informações sobre
Morbidade Hospitalar, cujas causas principais dos eventos de acordo com o CID10
fossem C00, C02, C03, C04, C05.0, C06.
Além disso, todos os procedimentos descritos nas AIHs foram reunidos,
seguindo critérios utilizados pelo SIGTAP na formação dos códigos de cada
procedimento que se baseia na agregação de 4 níveis: 1º grupo (de procedimentos), 2º
subgrupo, 3º forma de organização e 4º procedimento.
E a partir destes critérios formaram-se as seguintes categorias:
A. Procedimentos clínicos (grupo 03, ou seja todos os procedimentos que
pertencem a este grupo têm o código iniciado pelos números 03):
38
A.1- consultas/atendimentos às urgências (em geral) – (subgrupo (01) e
forma de organização (06)
A.2- Tratamento clínico a pacientes sob cuidados prolongados – subgrupo
(03)
A.3- Tratamento em oncologia - (subgrupo (04)
B - Procedimentos cirúrgicos (grupo 04)
B.1- cirurgia das vias aéreas superiores, da face, da cabeça e do pescoço (possuíam subgrupo (04))
B.2- cirurgia do aparelho circulatório - subgrupo (06)
B.3- cirurgia em oncologia - subgrupo (16)
B.4- Demais procedimentos cirúrgicos – (todos os outros procedimentos que
não possuíam códigos que pudessem reuni-los nas demais categorias)
Estas análises também foram feitas considerando cada sexo separadamente.
Também foi avaliado o fluxo de pacientes dentro do estado do Rio de Janeiro
relacionando as regionais de saúde de residência e as regionais de saúde do
estabelecimento.
Do Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) foram obtidas informações
sobre os óbitos por neoplasias malignas do lábio e cavidade oral que foram relacionadas
com as variáveis sociodemográficas (sexo, idade, raça, estado civil, escolaridade,
regional de saúde de residência) e com a causa básica do óbito.
A taxa bruta de mortalidade por câncer de bocaf foi calculada para o Brasil, para
o estado do Rio de Janeiro e para cada Regional de Saúde (residência) considerando os
óbitos por câncer de boca e a população residente de cada localidade.
Esses dados provenientes de fontes secundárias compuseram um banco de dados
para cada sistema de informação utilizado nesse estudo e foram analisados utilizando-se
Tabwin e pelo SAS (Statistical Analysis System).
Este projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional
de Saúde Pública (CEP/ENSP), visando atender as diretrizes e normas estabelecidas
pela Resolução do Conselho Nacional de Saúde 196/96, sob o parecer de aprovação nº
324/11.
f
Taxa Bruta de Mortalidade por câncer de boca = Número de óbitos pela causa X, da área A, tempo
t/população da área A, tempo t *100000.
39
RESULTADOS
Os resultados estão apresentados para cada sistema de informação utilizado.
- Sistema de Informação Ambulatorial
A distribuição do número de equipes de saúde bucal, centros de especialidades
odontológicas, consultórios odontológicos e cirurgiões-dentistas pelas regiões de saúde
do estado do Rio de Janeiro é apresentada na Tabela 3 onde se observa que a capital
concentrou a maioria das variáveis consideradas, no período de estudo, com exceção do
total de equipes de saúde bucal no ano de 2008 quando a maioria ficou concentrada na
Região Metropolitana I.
Nas Figuras 1 e 2 é possível visualizar a distribuição dos CEOS e ESB no ano de
2010 entre as regiões de saúde de residência, sendo possível notar que a região
Metropolitana I (neste caso incluindo a capital) concentra a maioria dos serviços de
saúde bucal.
No Gráfico 1 é possível observar uma tendência de crescimento dos serviços de
saúde bucal e do número de dentistas. Embora o crescimento no número de CEOs tenha
sido muito pequeno, o número de Equipes de Saúde Bucal aumentou 29,1% e o número
de cirurgiões dentistas aumentou 13% de 2008 a 2010.
Mostra-se pela Tabela 4 que a distribuição percentual das primeiras consultas
odontológicas no período analisado pelas faixas etárias e pela regional de saúde de
residência tem maior concentração entre as idades abaixo de 40 anos. Os procedimentos
de primeira consulta realizados em indivíduos com 40 anos ou mais totalizaram apenas
19,1% das consultas em 2008, 32,5% em 2009 e 24,4% em 2010.
Quanto à distribuição de primeiras consultas odontológicas realizadas no estado
do Rio de Janeiro pelas regiões de saúde de residência destaca-se que no ano de 2008
quase 40% das consultas ocorreram na região do Médio Paraíba. Contudo, esta região
registrou em 2009 8,3% das consultas e em 2010 9,3%. Nestes dois últimos anos a
Região Metropolitana I concentrou a maioria das consultas do estado do Rio de Janeiro.
Chama atenção para a capital que concentrou em média 12 % das consultas (Tabela 4).
A produção de biópsias dos tecidos moles da boca está disposta na Tabela 5 na
qual se destaca que os dentistas realizaram a maioria dos procedimentos nos três anos
estudados.
40
Dentre as biópsias realizadas por dentistas a maioria foi realizada nos Centros de
Especialidades Odontológicas (CEO) nos anos de 2008 e 2009. Já no ano de 2010 a
maioria destes procedimentos ocorreu nas Equipes de Saúde Bucal da Atenção Básica
(Tabela 6).
Ainda na mesma análise descrita acima, mas considerando as regiões de saúde
de residência nota-se uma variação entre os locais que mais registraram biópsias dos
tecidos moles da boca ao longo do período. Observa-se que houve um padrão nos três
anos entre as regiões: Baía da Ilha Grande, Baixada Litorânea, Centro Sul, Noroeste,
Serrana e metropolitana II. Nas duas primeiras as Equipes de Saúde Bucal concentraram
a produção de biópsias. Nas regiões Centro Sul, Noroeste e Serrana a produção foi
maior nos CEOs e na Região Metropolitana II a maioria das biópsias dos tecidos moles
da boca foi realizada em Unacon e Cacon. Já na capital é possível observar uma divisão
entre os CEOs e as ESB na produção das biópsias. (Tabela 7).
No Gráfico 2 é apresentada a evolução do número de CEOS e ESB nos anos
estudados assim como o número de biópsias realizadas nestes dois tipos de serviços de
saúde bucal. Observa-se, pois, que houve um aumento acima de 100% no número de
biópsias realizadas pelas ESB de 2008 para 2010. Já a produção nos Centros de
Especialidades Odontológicas embora tenha tido uma redução de 2008 para 2009
acabou tendo de 2008 para 2010 um aumento de 46%.
41
Tabela 3 - Profissionais de odontologia e/ou equipes de saúde bucal, segundo regional de saúde - Estado do Rio de Janeiro - 2008 - 2010
CEO*
Regional de Saúde
Equipe de Saúde Bucal**
Consultórios Odontológicos***
Cirurgiões-Dentistas****
2008
N (%)
2009
N (%)
2010
N (%)
2008
N (%)
2009
N (%)
2010
N (%)
2008
N (%)
2009
N (%)
2010
N (%)
2008
N (%)
2009
N (%)
2010
N (%)
Baía da Ilha
Grande
1(2,1%)
2(3,2%)
2(3,2%)
27(4,1%)
32(4,4%)
37(4,3%)
68(3,1)
77(3,4)
80(3,4)
132(3,2)
137(3,1)
149(3,2)
Baixada Litorânea
3(6,4%)
3(4,8%)
3(4,8%)
55(8,3%)
55(7,6%)
62(7,3%)
124(5,7)
126(5,5)
134(5,6)
185(4,5)
220(5,0)
209(4,5)
Centro-Sul
4(8,5%)
5(8,1%)
5(7,9%)
87(13,2%)
89(12,3%)
89(10,5%)
161(7,4)
164(7,2)
165(6,9)
172(4,2)
174(4,0)
182(3,9)
Médio Paraíba
6(12,8%)
11(17,7%)
12(19,0%)
90(13,7%)
104(14,4%)
113(13,3)
275(12,6)
281(12,3)
291(12,2)
473(11,5)
495(11,3)
485(10,4)
Metropolitana I
7(14,9%)
12(19,4%)
12(19,0%)
123(18,7%)
121(16,7%)
135(15,9)
299(13,7)
309(13,5)
311(13,1)
553(13,4)
571(13,1)
581(12,5)
Metropolitana II
1(2,1%)
2(3,2%)
3(4,8%)
30(4,6%)
61(8,4%)
68(8,0%)
158(7,3)
173(7,6)
179(7,5)
291(7,1)
322(7,4)
367(7,9)
Noroeste
5(10,6%)
5(8,1%)
5(7,9%)
53(8,0%)
52(7,2%)
58(6,8%)
178(8,2)
191(8,4)
183(7,7)
178(4,3)
187(4,3)
185(4,0)
-
-
-
46(7,0%)
19(2,6%)
18(2,1%)
219(10,1)
208(9,1)
217(9,1)
464(11,2)
477(10,9)
603(13,0)
Serrana
3(6,4%)
5(8,1%)
5(7,9%)
57(8,6%)
64(8,8%)
70(8,2%)
251(11,5)
310(13,6)
317(13,3)
354(8,6)
383(8,8)
389(8,4)
Rio de Janeiro
17(36,2)
17(27,4)
16(25,4)
91(13,8)
127(17,5)
201(23,6)
446(20,5)
443(19,4)
499(21,0)
1323(32,1)
1408(32,2)
1492(32,1)
Total
47(100,0)
62(100,0)
63(100,0)
659(100,0)
724(100,0)
851(100,0)
2179(100,0)
2282(100,0)
2376(100,0)
4125(100,0)
4374(100,0)
4642(100,0)
Norte
Fonte: Ministério da Saúde - Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde do Brasil - CNES
* Centros de especialidades odontológicas (tipos I,II,III) habilitados com registro no CNES.
** Equipes de saúde bucal do tipo: EQP.DE SAUDE DA FAMILIA C/SAUDE BUCAL_MODALID.I; EQP. SAUDE DA FAMILIA C/SAUDE BUCAL_MODALID.II; EQ AGENTES COMUN.C/SAUDE BUCAL
– MI, EQ AGENTES COMUN.C/SAUDE BUCAL – MII, habilitados com registro no CNES.
*** Consultórios Odontológicos Ambulatoriais exclusivamente públicos registrados em dez/2008, dez/2009 e dez/2010.
**** Cirurgiões Dentistas registrados no CNES registrados em dez/2008, dez/2009 e dez/2010 e que atendem o SUS, , com as seguintes ocupações: 223204-Cirurgião Dentista Auditor, 223208-Cirurgião Dentista
Clínico Geral, 223212-Cirurgião Dentista Endodontista Canalista, 223216-Cirurgião Dentista Epidemiologista, 223220-Cirurgião Dentista Estomatologista, 223224-Cirurgião Dentista Implantodontista, 223228Cirurgião Dentista Odontogeriatra, 223232-Cirurgião Dentista Odontologista Legal, 223236-Cirurgião Dentista Odontopediatra, 223240-Cirurgião Dentista Ortopedista Ortodont, 223244-Cirurgião Dentista Patologista
Bucal, 223248-Cirurgião Dentista Periodontista Gengiva, 223252-Cirurgião Dentista Protesiól Bucomaxilofac, 223256-Cirurgião Dentista Protesista Protes, 223260-Cirurgião Dentista Radiologista Odontoradi, 223264Cirurgião Dentista Reabilitador Oral, 223268-Cirurgião Dentista Traumatologist Bucomaxi, 223272-Cirurgião Dentista de Saúde Coletiva, 2232B1-Cirurgião Dentista de Saúde da Família
42
Gráfico 1 - Tendência de crescimento dos serviços de saúde bucal e do número de dentistas Estado do Rio de Janeiro - 2008 - 2010
2008
2009
2010
Fonte: Ministério da Saúde - Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde do Brasil - CNES
Tabela 4 - Procedimento “primeira consulta odontológica programática” por faixa etária e
regional de saúde - Estado do Rio de Janeiro – 2008 - 2010
Características
Faixa etária
Menos de 40 anos
40 a 59 anos
60 a 79 anos
80 anos ou mais
Total
2008
N
2009
%
N
2010
%
N
%
1677996
273573
86092
34612
2072273
81,0
13,2
4,2
1,7
100,0
755758
276708
76623
8750
1117839
67,6
24,8
6,9
0,8
100,0
819896
195686
61785
6157
1083524
75,7
18,1
5,7
0,6
100,0
49424
138720
246591
825686
348043
79023
45803
108976
80972
147120
2070358
2,4
6,7
11,9
39,9
16,8
3,8
2,2
5,3
3,9
7,1
100,0
139626
102197
58188
92985
262551
63611
44634
101224
113158
139665
1117839
12,5
9,1
5,2
8,3
23,5
5,7
4,0
9,1
10,1
12,5
100,0
58003
68749
52563
100886
309484
106741
41174
110122
78836
156647
319
1083524
5,4
6,3
4,9
9,3
28,6
9,9
3,8
10,2
7,3
14,5
0,0
100,0
Regional de Saúde
(residência)
Baía da Ilha Grande
Baixada Litorânea
Centro-Sul
Médio Paraíba
Metropolitana I
Metropolitana II
Noroeste
Norte
Serrana
Rio de Janeiro
Ignorado
Total
Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS)
43
Tabela 5 - Biópsias de tecidos moles da boca segundo profissional – CBO que realizou o
procedimento - Estado do Rio de Janeiro - 2008 - 2010
CBO
2008
2009
2010
N
%
N
%
N
%
Dentista
1143
60,0
1560
80,9
2040
88,7
Médico*
739
38,8
368
19,1
260
11,3
Outros**
22
1,2
-
-
-
-
1904
100,0
1928
100,0
2300
100,0
Total
Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS)
* Exceto procedimentos realizados por Médicos Dermatologista Hansenólogo (CBO 225135)
** CBO de enfermeiro não previsto na descrição do procedimento no SIGTAP.
Tabela 6 - Biópsias de tecidos moles da boca realizado por cirurgiões dentistas segundo o
tipo de estabelecimentos de saúde - Estado do Rio de Janeiro - 2008 - 2010
2008
2009
2010
Tipos de Estabelecimentos de Saúde
N
%
N
%
N
%
CEO
401
35,1
630
40,4
631
30,9
Equipe de Saúde Bucal
206
18,0
590
37,8
973
47,7
Hospital com saúde bucal
103
9,0
158
10,1
218
10,7
Unacon e Cacon
340
29,7
173
11,1
193
9,5
93
8,1
9
0,6
25
1,2
1143
100,0
1560
100,0
2040
100,0
Outros
Total
Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS)
Legenda: CEO – Centros de Especialidades Odontológicas (com ou sem habilitação no CNES);
Equipes de Saúde Bucal – Unidades atenção básica com equipes odontológicos e dentistas cadastrados no CNES;
Hospital com saúde bucal – Hospitais com equipes odontológicos e dentistas cadastrados no CNES;
Unacon e Cacon– Hospitais habilitados como Unacon ou Cacon com ou sem consultórios odontológicos e dentistas registrados
no CNES;
Outros – demais estabelecimentos que realizaram este procedimento e que não se encaixam nas descrições acima
44
Tabela 7 - Biópsias de tecidos moles da boca realizados por cirurgiões dentistas por regional de saúde segundo tipo de estabelecimento - Estado
do Rio de Janeiro - 2008 – 2010
Regional de Saúde
(residência)
CEO*
2008
2009
Equipe de Saúde Bucal**
2010
2008
2009
2010
Hospital com saúde
bucal***
2008
2009
Unacon e Cacon****
2010
2008
2009
Outros*****
2010
2008
2009
Total
2010
2008
2009
2010
-
-
-
100,0
100,0
100,0
-
-
-
-
-
-
-
-
-
100,0
100,0
100,0
0,8
3,6
2,4
99,2
96,4
97,6
-
-
-
-
-
-
-
-
-
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
100,0
100,0
100,0
Médio Paraíba
42,5
51,2
43,9
-
4,5
4,1
48,8
44,2
52,0
-
-
-
8,8
-
-
100,0
100,0
100,0
Metropolitana I
38,9
93,7
84,1
12,3
-
2,4
2,0
6,3
12,4
-
-
-
46,8
-
1,2
100,0
100,0
100,0
-
-
-
25,0
2,4
-
-
-
-
75,0
97,6
100,0
-
-
-
100,0
100,0
100,0
100,0
94,4
90,4
-
5,6
7,9
-
-
-
-
-
-
-
-
1,8
100,0
100,0
100,0
-
66,7
100,0
20,0
-
-
-
-
-
-
-
-
80,0
33,3
-
100,0
100,0
100,0
Serrana
93,5
96,0
75,5
4,3
4,0
0,9
-
-
22,7
-
-
-
2,2
-
0,9
100,0
100,0
100,0
Rio de Janeiro
30,0
33,3
23,8
22,8
36,0
37,9
16,8
7,2
10,4
27,0
22,4
24,7
3,3
1,2
3,3
100,0
100,0
100,0
Baía da Ilha Grande
Baixada Litorânea
Centro-Sul
Metropolitana II
Noroeste
Norte
Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS)
Legenda: *CEO – Centros de Especialidades Odontológicas (com ou sem habilitação no CNES);
**Equipes de Saúde Bucal – Unidades básicas com equipos odontológicos e dentistas cadastrados no CNES;
***Hospital com saúde bucal – Hospitais com equipos odontológicos e dentistas cadastrados no CNES;
****Unacon e Cacon– Hospitais habilitados como Unacon ou Cacon, com ou sem consultórios odontológicos e dentistas registrados no CNES;
*****Outros – demais estabelecimentos que realizaram este procedimento e que não se encaixam nas descrições acima
45
Figura 1- Distribuição espacial de Equipes de Saúde Bucal entre as Regiões de Saúde Estado do Rio de Janeiro - 2010
ESB
Fonte: Ministério da Saúde - Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde do Brasil - CNES
Figura 2 - Distribuição espacial de Centros de Especialidades Odontológicas entre as
Regiões de Saúde - Estado do Rio de Janeiro - 2010
Fonte: Ministério da Saúde - Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde do Brasil - CNES
46
Gráfico 2 - Número de CEOs e ESB e o total de biópsias realizadas nestes locais - Estado do Rio de Janeiro - 2008 – 2010
1.000
971
851
900
800
724
659
700
612
590
585
600
500
401
400
340
300
200
100
63
62
47
0
2008
2009
2010
CEOs habilitados
Total biopsias realizadas em CEOs
Equipes de Saúde Bucal
Total biopsias realizadas em equipes de saúde bucal
Fonte: Ministério da Saúde - Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde do Brasil – CNES
Ministério da Saúde - Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS)
47
Com relação à APAC radioterapia, entre os anos de 2008 e 2010 foram
registrados um total de 1148 autorizações para tratamento com radioterapia para câncer
de boca. Na Tabela 8 estão dispostos os resultados da distribuição das APACs no estado
do Rio de Janeiro onde nota-se que a maioria das APACs, em média 75%, foi para
pacientes do sexo masculino.
Quanto à localização primária dos tumores foi possível observar uma variação
entre os anos: no ano de 2008 as APACs foram devido a neoplasias malignas de língua
(C02) e neoplasias de outras áreas e áreas não especificadas da boca (C06). Já no ano de
2009 a principal causa foi neoplasia de língua, e em 2010 as APACs se dividiram entre
as neoplasias malignas de língua, assoalho de boca e de outras áreas e áreas não
especificadas da boca (Tabela 8).
Já em relação à finalidade do tratamento em média 56% do tratamento
radioterápico foi radical (ou curativo) (Tabela 8).
A caracterização dos casos de câncer de boca que solicitaram autorização para
realização de tratamento radioterápico no SUS nos três anos de análise, apresentada na
Tabela 9 mostra que a maioria desses casos de câncer de boca ocorreu em homens, a
faixa etária mais recorrente foi de 40 a 59 anos, a cor foi a branca e a região de
residência da maioria dos casos foi a cidade do Rio de Janeiro.
Quanto à localização primária, a língua foi a mais recorrente entre os casos de
câncer de boca submetidos à radioterapia. Mas no ano de 2008 houve uma concentração
entre as neoplasias malignas de língua e as neoplasias malignas de outras áreas e áreas
não especificadas da boca (Tabela 9).
A análise de variáveis que permitem contextualizar os casos de câncer de boca
quanto a evolução da doença (Tabela 10) mostra que no período estudado a maioria dos
casos estavam no estádio 4 e em média 60% dos casos tinham os linfonodos regionais
invadidos. Em relação ao grau de diferenciação histopatológico no ano de 2008 58%
dos casos não teve o grau de diferenciação avaliado, já nos anos de 2009 e 2010 mais de
50% dos casos os tumores estavam moderadamente diferenciados.
Na Tabela 11 a análise das variáveis sobre a evolução da doença dos casos de
câncer de boca submetidos ao tratamento radioterápico foi feita por sexo, e foi possível
ver que em relação ao estadiamento tanto no sexo masculino quanto no sexo feminino a
maioria dos casos estavam no estádio 4 em todo o período considerado, cerca de 63%
dos casos em homens e 55% dos casos em mulheres.
48
Entretanto entre as mulheres observa-se que há mais casos de câncer de boca em
estádios mais iniciais do que entre os homens. Somando-se os 3 estádios iniciais
(estádio 0,1,2) a média no período entre as mulheres foi de 19,2% dos casos e entre os
homens foi de 14%, e o estádio 3 concentrou em média 23% e 26% dos casos em
homens e mulheres, respectivamente.
Quanto ao grau de diferenciação não houve diferença entre em homens e
mulheres, com exceção do ano de 2008 em que a maioria dos casos não pode ser
avaliada. Já nos anos seguintes a maioria dos tumores foram considerados
moderadamente diferenciados em ambos os sexos.
A distribuição dos casos de câncer de boca em relação ao envolvimento de
linfonodos regionais não é semelhante entre homens e mulheres. A média de casos onde
houve comprometimento de linfonodos regionais foi de 65% entre os homens e 49%
entre as mulheres entre os anos de 2008 e 2010.
Na Tabela 12 é apresentada a distribuição das características sociodemográficas
e causa básica entre os estadiamento, e é possível perceber que não houve diferença
significativa entre as variáveis analisadas e o estadiamento. Houve uma predominância
do estadiamento 4 independente da variável considerada.
Mas destaca-se a porcentagem de casos da faixa etária de 40 a 59 anos e de
neoplasias de gengiva, assoalho de boca e outras partes e de partes não especificadas da
boca com estadiamento 4. Além da porcentagem de residentes da região Centro Sul com
tumores no estádio 4.
A finalidade terapêutica do tratamento com radioterapia para os casos de câncer
de boca foi avaliada para cada estadiamento e observou-se que a radioterapia com
finalidade curativa foi a mais recorrente independente do estadiamento (Tabela 13).
49
Tabela 8 - APACs de radioterapia para câncer de boca no Estado do Rio de Janeiro 2008-2010
2008
2009
2010
Características
N
%
N
%
N
%
Sexo
Feminino
109
27,1
105
25,1
78
23,8
Masculino
293
72,9
313
74,9
250
76,2
Total
402
100,0
418
100,0
328
100,0
18
4,5
29
6,9
29
8,8
133
33,1
143
34,2
98
29,9
Gengiva
14
3,5
20
4,8
6
1,8
Assoalho da boca
99
24,6
111
26,6
92
28,0
9
2,2
14
3,3
15
4,6
Outras partes e de partes não
especificadas da boca
129
32,1
101
24,2
88
26,8
Total
402
100,0
418
100,0
328
100,0
198
49,3
249
59,6
190
57,9
Adjuvante
89
22,1
70
16,7
58
17,7
Antiálgica
3
0,7
6
1,4
3
0,9
Paliativa
7
1,7
7
1,7
9
2,7
93
23,1
85
20,3
62
18,9
Anti-hemorrágica
2
0,5
1
0,2
-
-
Sem informação
10
2,5
-
-
6
1,8
402
100,0
418
100,0
328
100,0
Localização Primária do Tumor
(CID 10 – Neoplasia Maligna)
Lábio
Língua, exceto base da língua
Palato duro
Finalidade do tratamento
Radical
Prévia
Total
Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS).
50
Tabela 9 - Casos de câncer de boca submetidos à radioterapia - Estado do Rio de Janeiro
2008-2010
Características
2008
N
2009
%
N
2010
%
N
%
Sexo
Feminino
100
27,8
86
25,8
64
24,2
Masculino
260
72,2
247
74,2
201
75,8
Total
360
100,0
333
100,0
265
100,0
18
5,0
17
5,1
13
4,9
40 a 59 anos
171
47,5
161
48,3
134
50,6
60 a 79 anos
145
40,3
131
39,3
103
38,9
26
7,2
24
7,2
15
5,7
360
100,0
333
100,0
265
100,0
Faixa Etária
Menos de 40 anos
80 anos ou mais
Total
Raça
Branca
180
50,0
208
62,5
157
59,2
Preta
39
10,8
34
10,2
40
15,1
Parda
33
9,2
64
19,2
49
18,5
Amarela
48
13,3
-
-
3
1,1
Indígena
1
0,3
-
-
-
-
59
16,4
27
8,1
16
6,0
Total
Localização Primária do Tumor
(CID 10 – Neoplasia Maligna)
Lábio
Sem Informação
360
100,0
333
100,0
265
100,0
15
4,2
22
6,6
24
9,1
Língua, exceto base da língua
119
33,1
116
34,8
83
31,3
Gengiva
14
3,9
17
5,1
5
1,9
Assoalho da boca
87
24,2
89
26,7
73
27,5
9
2,5
11
3,3
12
4,5
116
32,2
78
23,4
68
25,7
360
100,0
333
100,0
265
100,0
Baía da Ilha Grande
2
0,6
6
1,8
1
0,4
Baixada Litorânea
9
2,5
14
4,2
10
3,8
Centro-Sul
10
2,8
9
2,7
3
1,1
Médio Paraíba
19
5,3
14
4,2
29
10,9
Metropolitana I
64
17,8
76
22,8
54
20,4
Metropolitana II
59
16,4
38
11,4
37
14,0
Noroeste
15
4,2
7
2,1
8
3,0
Norte
17
4,7
9
2,7
11
4,2
Serrana
20
5,6
19
5,7
11
4,2
139
38,6
137
41,1
98
37,0
Palato duro
Outras partes e de partes não
especificadas da boca
Total
Regional de saúde (residência)
Rio de Janeiro
Outros Municípios
Total
6
1,7
4
1,2
3
1,1
360
100,0
333
100,0
265
100,0
Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS)
51
Tabela 10 - Casos de câncer de boca submetidos à radioterapia quanto à evolução da
doença - Estado do Rio de Janeiro - 2008 - 2010
2008
2009
2010
Características
N
%
N
%
N
%
Estadiamento
Estádio 0
-
-
5
1,5
2
0,8
Estádio 1
12
3,3
5
1,5
10
3,8
Estádio 2
51
14,2
31
9,3
30
11,3
Estádio 3
94
26,1
74
22,2
58
21,9
Estádio 4
203
56,4
218
65,5
165
62,3
Total
360
100,0
333
100,0
265
100,0
Bem diferenciado
36
10,0
20
6,0
30
11,3
Moderadamente diferenciado
78
21,7
172
51,7
147
55,5
Pouco diferenciado
13
3,6
22
6,6
21
7,9
-
-
6
1,8
-
-
210
58,3
91
27,3
52
19,6
23
6,4
22
6,6
15
5,7
360
100,0
333
100,0
265
100,0
Sim
191
53,1
218
65,5
172
64,9
Não
144
40,0
99
29,7
78
29,4
25
6,9
16
4,8
15
5,7
360
100,0
333
100,0
265
100,0
Grau de diferenciação
histopatológico
Indiferenciado
Grau de diferenciação não
pode ser avaliado
Informação inespecífica
Total
Linfonodos Regionais Invadidos
Não Avaliáveis
Total
Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS)
52
Tabela 11- Casos de câncer de boca submetidos à radioterapia quanto à evolução da
doença por sexo - Estado do Rio de Janeiro - 2008 - 2010
Masculino
Características
2008
2009
Feminino
2010
2008
2009
2010
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
Estádio 0
-
-
5
2,0
1
0,5
-
-
-
-
1
1,6
Estádio 1
5
1,9
4
1,6
5
2,5
7
7,0
1
1,2
5
7,8
Estádio 2
35
13,5
25
10,1
18
9,0
16
16,0
6
7,0
12
18,8
Estádio 3
64
24,6
50
20,2
47
23,4
30
30,0
24
27,9
11
17,2
Estádio 4
156
60,0
163
66,0
130
64,7
47
47,0
55
64,0
35
54,7
Total
260
100,0
247
100,0
201
100,0
100
100,0
86
100,0
64
100,0
21
8,1
11
4,5
17
8,5
15
15,0
9
10,5
13
20,3
59
22,7
133
53,8
119
59,2
19
19,0
39
45,3
28
43,8
11
4,2
14
5,7
13
6,5
2
2,0
8
9,3
8
12,5
-
-
4
1,6
-
-
-
-
2
2,3
-
0,0
155
59,6
66
26,7
41
20,4
55
55,0
25
29,1
11
17,2
14
5,4
19
7,7
11
5,5
9
9,0
3
3,5
4
6,3
260
100,0
247
100,0
201
100,0
100
100,0
86
100,0
64
100,0
Sim
150
57,7
165
66,8
143
71,1
41
41,0
53
61,6
29
45,3
Não
98
37,7
68
27,5
51
25,4
46
46,0
31
36,0
27
42,2
Não Avaliáveis
12
4,6
14
5,6
7
3,5
13
13,0
2
2,3
8
12,5
260
100
247
100
201
100,0
100
100,0
86
100,0
64
100,0
Estadiamento
Grau de
diferenciação
histopatológico
Bem
diferenciado
Moderadamente
diferenciado
Pouco
diferenciado
Indiferenciado
Grau de
diferenciação
não pode ser
Informação
inespecífica
Total
Linfonodos
Regionais
Invadidos
Total
Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS)
53
Tabela 12 - Casos de câncer de boca submetidos ao tratamento radioterápico segundo
estadiamento, características sociodemográficas e causa básica - Estado do Rio de
Janeiro - 2008 – 2010
Características
ESTADIO 0
N
%
ESTADIO 1
N
%
ESTÁDIO2
ESTÁDIO3
N
%
N
%
ESTÁDIO 4
TOTAL
N
%
N
%
Sexo
Masculino
6
0,8
14
1,97
78
11,01
161
22,74
449
63,41
708
100,0
Feminino
1
0,4
13
5,2
34
13,6
65
26
137
54,8
250
100,0
Raça/cor
Branco
6
1,1
7
1,3
54
9,9
134
24,6
344
63,1
545
100,0
Preto
1
0,9
6
5,3
8
7,1
28
24,8
70
61,9
113
100,0
Pardo
-
-
2
1,4
14
9,6
30
20,5
100
68,5
146
100,0
Outros
-
-
1
1,9
8
15,4
12
23,1
31
59,6
52
100,0
Ignorado
-
-
11
10,8
28
27,5
22
21,6
41
40,2
102
100,0
Menos de 40 anos
-
-
1
2,1
8
16,7
11
22,9
28
58,3
48
100,0
40 a 59 anos
3
0,6
16
3,4
50
10,7
92
19,7
305
65,5
466
100,0
60 a 79 anos
4
1,1
7
1,8
45
11,9
98
25,9
225
59,4
379
100,0
80 anos ou mais
-
-
3
4,6
9
13,8
25
38,5
28
43,1
65
100,0
Lábio
1
1,6
4
6,6
7
11,48
26
42,62
23
37,70
61
100,0
Língua, exceto base da língua
3
0,9
12
3,8
47
14,78
89
27,99
167
52,52
318
100,0
Faixa etária
Causa básica do óbito (neoplasia
maligna)
Gengiva
-
0,0
2
5,6
2
5,56
5
13,89
27
75,00
36
100,0
Assoalho da boca
1
0,4
5
2,0
21
8,43
47
18,88
175
70,28
249
100,0
Palato duro
1
3,1
1
3,1
8
25,00
8
25,00
14
43,75
32
100,0
Outras partes e de partes não
especificadas da boca
1
0,4
3
1,1
27
10,31
51
19,47
180
68,70
262
100,0
100,0
Regional de Saúde (residência)
Baía da Ilha Grande
-
-
-
-
2
22,2
2
22,2
5
55,6
9
Baixada Litorânea
1
3,0
1
3,0
2
6,1
11
33,3
18
54,5
33
100,0
Centro-Sul
-
-
-
-
-
-
6
27,3
16
72,7
22
100,0
Médio Paraíba
1
1,6
6
9,7
8
12,9
19
30,6
28
45,2
62
100,0
Metropolitana I
2
1,0
1
0,5
14
7,2
50
25,8
127
65,5
194
100,0
Metropolitana II
-
-
5
3,7
25
18,7
30
22,4
74
55,2
134
100,0
Noroeste
-
-
5
16,7
5
16,7
11
36,7
9
30,0
30
100,0
Norte
3
8,1
2
5,4
4
10,8
3
8,1
25
67,6
37
100,0
Serrana
-
-
-
-
5
10,0
16
32,0
29
58,0
50
100,0
Rio de Janeiro
-
-
7
1,9
45
12,0
76
20,3
246
65,8
374
100,0
Município Ignorado
2
15,4
Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS)
2
15,4
9
69,2
13
100,0
54
Tabela 13 - Casos de câncer de boca submetidos à radioterapia segundo estadiamento e finalidade do tratamento - Estado do Rio de Janeiro - 2008 - 2010
Radical
Adjuvante
Antiálgica
Paliativa
Prévia
Antihemorrágica
Total
Estádio
2008
2009
2010
2008
2009
2010
2008
2009
2010
2008
2009
2010
2008
2009
2010
2008
2009
2010
2008
2009
2010
Estádio 0
-
80,0
50,0
-
20,0
50,0
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
100,0
100,0
100,0
Estádio 1
75,0
60,0
77,8
8,3
-
11,1
-
20,0
-
-
-
-
16,7
20,0
11,1
-
-
-
100,0
100,0
100,0
Estádio 2
57,1
61,3
41,4
8,2
6,5
17,2
-
-
-
4,1
3,2
3,4
30,6
29,0
37,9
-
-
-
100,0
100,0
100,0
Estádio 3
52,7
66,2
48,3
16,1
4,1
19,0
1,1
1,4
1,7
1,1
1,4
1,7
29,0
27,0
29,3
-
-
-
100,0
100,0
100,0
Estádio 4
46,4
56,4
61,3
29,6
24,8
20,2
0,5
0,9
1,2
2,0
1,8
4,3
20,4
16,1
12,9
1,0
-
-
100,0
100,0
100,0
Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS)
Nota: Foram considerados apenas os casos que tiveram o estadiamento estabelecido
55
Quanto as APACs de quimioterapia a Tabela 14 apresenta a caracterização das
autorizações solicitadas para o tratamento de quimioterapia do câncer de boca entre os
anos de 2008 a 2010, em que é possível verificar que a maioria das APACs foi
solicitada para o sexo masculino. E quanto à causa observa-se que nos anos de 2008 e
2009 a maioria foi devido às neoplasias malignas de língua. Já no ano de 2010 foi
devido às neoplasias malignas de assoalho de boca.
A distribuição dos casos de câncer de boca que foram submetidos à
quimioterapia entre as variáveis sociodemográficas e causa básica mostra que a maioria
ocorreu entre o sexo masculino, na raça branca (Tabela 15).
Destaca-se que nos casos de câncer de boca que geraram APACs quimioterapia
a maioria se concentrou na faixa etária de 40 a 59 anos em todo período analisado. E em
relação à causa nota-se que no ano de 2008 a neoplasia maligna de língua foi a mais
recorrente. Nos anos de 2009 e 2010 os casos se concentraram entre as neoplasias
malignas de língua e de assoalho de boca (Tabela 15).
Quanto à região de saúde de residência destes casos observa-se que no ano de
2008 houve uma concentração na região Norte. Já em 2009 os casos se concentraram na
cidade do Rio de Janeiro e no ano de 2010 a região Norte e a capital do estado
concentraram a maioria dos casos (Tabela 15).
A Tabela 16 apresenta a distribuição dos casos de câncer de boca submetidos a
tratamento quimioterápico entre as variáveis que caracterizam a evolução dos tumores e
percebe-se que independente do ano a maioria dos tumores estavam no estádio 4, eram
tumores moderadamente diferenciados e havia na maioria dos casos o envolvimento dos
linfonodos regionais.
56
Tabela 14 - APACs de quimioterapia para câncer de boca no Estado do Rio de Janeiro 2008-2010
2008
2009
2010
Características
N
%
N
%
N
%
Sexo
Feminino
19
22,6
29
23,6
41
34,5
Masculino
65
77,4
94
76,4
78
65,5
Total
84
100,0
123
100
119
100,0
-
-
-
-
-
-
41
48,8
55
44,7
42
35,3
1
1,2
3
2,4
1
0,8
26
31,0
39
31,7
47
39,5
5
6,0
1
0,8
1
0,8
Outras partes e de partes não
especificadas da boca
11
13,1
25
20,3
28
23,5
Total
84
100,0
123
100,0
119
100,0
Localização Primária do Tumor
(CID 10 – Neoplasia Maligna)
Lábio
Língua, exceto base da língua
Gengiva
Assoalho da boca
Palato duro
Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS)
57
Tabela 15 - Casos de câncer de boca submetidos à quimioterapia. Estado do Rio de
Janeiro - 2008 – 2010
Características
Sexo
Feminino
Masculino
Total
Faixa Etária
Menos de 40 anos
40 a 59 anos
60 a 79 anos
80 anos ou mais
Total
Raça
Branca
Preta
Parda
Amarela
Sem Informação
Total
Localização Primária do Tumor
(CID 10 – Neoplasia Maligna)
Lábio
Língua, exceto base da língua
Gengiva
Assoalho da boca
Palato duro
Outras partes e de partes não
especificadas da boca
Total
Regional de saúde (residência)
Baía da Ilha Grande
Baixada Litorânea
Centro-Sul
Médio Paraíba
Metropolitana I
Metropolitana II
Noroeste
Norte
Serrana
Rio de Janeiro
Outros Municípios
Total
2008
N
2009
%
N
2010
%
N
%
17
50
67
25,4
74,6
100,0
10
39
49
20,4
79,6
100,0
15
41
56
26,8
73,2
100,0
3
42
19
3
67
4,5
62,7
28,4
4,5
100,0
4
29
14
2
49
8,2
59,2
28,6
4,1
100,0
7
33
14
2
56
12,5
58,9
25,0
3,6
100,0
30
9
5
6
17
67
44,8
13,4
7,5
9,0
25,4
100,0
27
4
11
1
6
49
55,10
8,16
22,45
2,04
12,24
100,00
30
8
10
2
6
56
53,6
14,3
17,9
3,57
10,7
100
31
1
20
4
46,3
1,5
29,9
6,0
19
2
18
1
38,8
4,1
36,7
2,0
22
1
19
1
39,29
1,79
33,93
1,79
11
16,4
9
18,4
13
23,21
67
100,0
49
100,0
56
100,00
9
4
4
10
18
10
10
2
67
13,4
6,0
6,0
14,9
26,9
14,9
14,9
3,0
100,0
3
2
7
4
1
5
9
6
11
1
49
6,1
4,1
14,3
8,2
2,0
10,2
18,4
12,2
22,4
2,0
100,0
1
3
4
5
5
4
15
3
15
1
56
1,8
5,4
7,1
8,9
8,9
7,1
26,8
5,4
26,8
1,8
100,0
Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS)
58
Tabela 16 - Casos de câncer de boca submetidos à quimioterapia quanto à evolução da
doença - Estado do Rio de Janeiro - 2008 - 2010
2008
2009
2010
Características
N
%
N
%
N
%
Estadiamento
Estádio 0
1
1,5
1
2,0
-
-
Estádio 1
-
-
1
2,0
1
1,8
Estádio 2
3
4,5
4
8,2
2
3,6
Estádio 3
16
23,9
8
16,3
10
17,9
Estádio 4
47
70,1
35
71,4
43
76,8
Total
67
100,0
49
100,0
56
100,0
Bem diferenciado
16
23,9
7
14,3
8
14,3
Moderadamente diferenciado
30
44,8
17
34,7
21
37,5
Pouco diferenciado
-
-
5
10,2
9
16,1
Indiferenciado
-
-
1
2,0
-
-
Grau de diferenciação não
pode ser avaliado
-
-
12
24,5
14
25,0
Sem informação
1
1,5
-
-
-
-
Informação inespecífica
20
29,9
7
14,3
4
7,1
Total
67
100,0
49
100,0
56
100,0
Sim
41
61,2
22
44,9
30
53,6
Não
19
28,4
16
32,7
9
16,1
7
10,4
11
22,4
17
30,4
67
100,0
49
100,0
56
100,0
Grau de diferenciação
histopatológico
Linfonodos Regionais Invadidos
Não Avaliáveis
Total
Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS)
59
- Sistema de Internações Hospitalares
A distribuição das internações cuja causa tenha sido câncer de boca mostrou
certo padrão entre os anos considerados, ou seja, nos três anos de estudo a maioria dos
casos, em média 70%, ocorreu em homens, a raça mais recorrente foi a branca, em
média 56%, os casos se concentraram na faixa etária de 40 a 59 e de 60 a 79 anos, 44%
e 40%, respectivamente, e a maioria residia na cidade do Rio de Janeiro (Tabela 17).
Quanto ao diagnóstico principal observa-se uma mudança entre os anos: no ano
de 2008 a maioria das internações por câncer de boca se deram por neoplasias malignas
da língua, seguida por neoplasia de lábio e assoalho da boca; no ano de 2009 as
neoplasias malignas de assoalho da boca foram responsáveis por cerca de 30% das
internações seguidas pelas neoplasias de língua. No ano de 2010 os tumores malignos
de língua concentraram a maioria das internações (Tabela 17).
A Tabela 18 dispõe os procedimentos realizados nas internações onde é possível
notar que nos anos de 2008 e 2009 os procedimentos cirúrgicos oncológicos foram os
mais recorrentes seguidos pelos procedimentos clínicos (tratamento em oncologia). Já
no ano de 2010 observa-se uma redução nas cirurgias oncológicas, os procedimentos
clínicos para o tratamento em oncologias concentraram a maioria dos procedimentos
realizados nas internações por câncer de boca.
A relação entre os procedimentos realizados nas internações e o diagnóstico
principal apresentada na Tabela 19 mostra que do total de procedimentos clínicos para
tratamento em oncologia a maioria ocorreu devido à neoplasia maligna de língua, com
exceção do ano de 2010 onde a causa CID 06 dividiu com os tumores de língua a
maioria destes procedimentos. E quanto aos procedimentos cirúrgicos em oncologia a
maioria se deu por tumores malignos de assoalho da boca, mas em 2010 estes
procedimentos se concentraram entre as neoplasias malignas de língua e neoplasias de
assoalho de boca.
Objetivando apresentar o fluxo dos pacientes com câncer de boca que
necessitam de internações, a Tabela 20 mostra que com exceção das regiões Baía de
Ilha Grande, Noroeste, Norte e a Serrana que concentram as internações de seus
respectivos munícipes, os residentes nas demais regiões de saúde são internados na
cidade do Rio de Janeiro.
60
Apresenta-se na Tabela 21 a estratificação das internações pelo sexo. Observa-se
que não há diferença importante entre homens e mulheres quanto aos aspectos
sociodemográficos e quanto ao diagnóstico principal.
Chama atenção a diferença entre homens e mulheres quanto às internações entre
indivíduos com 80 anos ou mais enquanto que entre os homens foram 3,6% no período
nas mulheres representaram 11,4% das internações.
Já em relação aos procedimentos realizados (Tabela 22) observa-se que entre as
mulheres há uma maior concentração de procedimentos cirúrgicos em oncologia, em
média 36% dos procedimentos no período em análise enquanto que entre os homens
estes procedimentos respondem por 30%. Já os procedimentos clínicos em oncologia,
entre os homens responderam por 34% dos procedimentos e nas mulheres por 32%.
61
Tabela 17: Internações por câncer de boca segundo características sociodemográficas e
diagnóstico principal - Estado do Rio de Janeiro - 2008-2010
Características
Sexo
Masculino
Feminino
Total
Raça/cor
Branco
Preto
Pardo
Outros
Ignorado
Total
Faixa etária
Menos de 40 anos
40 a 59 anos
60 a 79 anos
80 anos ou mais
Total
2008
N
2009
%
N
2010
%
N
%
277
137
414
66,9
33,1
100,0
273
128
401
68,1
31,9
100,0
280
96
376
74,5
25,5
100,0
235
42
91
1
45
414
56,8
10,1
22,0
0,2
10,9
100,0
205
42
99
3
52
401
51,1
10,5
24,7
0,7
13,0
100,0
224
26
73
2
51
376
59,6
6,9
19,4
0,5
13,6
100,0
34
186
167
27
414
8,2
44,9
40,3
6,5
100,0
34
180
166
21
401
8,5
44,9
41,4
5,2
100,0
42
162
147
25
376
11,2
43,1
39,1
6,6
100,0
89
144
12
89
12
21,5
34,8
2,9
21,5
2,9
50
110
6
126
15
12,5
27,4
1,5
31,4
3,7
53
133
6
81
17
14,1
35,4
1,6
21,5
4,5
68
16,4
94
23,4
86
22,9
414
100,0
401
100,0
376
100,0
4
16
11
11
60
39
6
23
80
161
3
414
1,0
3,9
2,7
2,7
14,5
9,4
1,4
5,6
19,3
38,9
0,7
100,0
4
9
9
15
72
42
11
40
30
165
4
401
1,0
2,2
2,2
3,7
18,0
10,5
2,7
10,0
7,5
41,1
1,0
100,0
7
17
10
18
60
34
5
40
36
147
2
376
1,9
4,5
2,7
4,8
16,0
9,0
1,3
10,6
9,6
39,1
0,5
100,0
Diagnóstico principal (neoplasia
maligna)
Lábio
Língua, exceto base da língua
Gengiva
Assoalho da boca
Palato duro
Outras partes e de partes não
especificadas da boca
Total
Regional de Saúde (residência)
Baía da Ilha Grande
Baixada Litorânea
Centro-Sul
Médio Paraíba
Metropolitana I
Metropolitana II
Noroeste
Norte
Serrana
Rio de Janeiro
Municípios de outros estados
Total
Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)
62
Tabela 18 - Procedimentos realizados nas internações por câncer de boca - Estado do
Rio de Janeiro - 2008-2010
2008
2009
2010
Descrição dos Procedimentos
N
%
N
%
N
%
Procedimentos clínicos:
consultas/atendimentos às urgências
(em geral)
17
4,1
26
6,5
13
3,5
Procedimentos clínicos: Tratamentos
clínicos a pacientes sob cuidados
prolongados
14
3,4
-
-
2
0,5
Procedimentos clínicos: Tratamentos
em oncologia
129
31,2
134
33,4
136
36,5
Procedimentos cirúrgicos: cirurgia das
vias aéreas superiores, da face, da
cabeça e do pescoço
52
12,6
49
12,2
63
16,9
Procedimentos cirúrgicos: cirurgia do
aparelho circulatório
7
1,7
6
1,5
11
2,9
Procedimentos cirúrgicos: cirurgia em
oncologia
155
37,4
141
35,2
93
24,9
40
9,7
45
11,2
58
15,5
414
100,0
401
100,0
376
100,0
Demais procedimentos cirúrgicos
Total
Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)
Nota: Os procedimentos foram reunidos a partir dos critérios do SIGTAP para a formação dos códigos dos procedimentos.
63
Tabela 19 - Procedimentos realizados nas internações por câncer de boca segundo diagnostico principal (neoplasia maligna) - Estado do Rio de Janeiro
- 2008 - 2010
2008
2009
2010
Descrição dos Procedimentos
C00
C02
C03
C04
C05.0
C06
Total
C00
C02
C03
C04
C05.0
C06
Total
-
47,1
5,9
23,5
-
23,5
100,0
7,7
15,4
3,8
42,3
-
30,8
100,0
-
Procedimentos clínicos:
Tratamentos clínicos a pacientes
sob cuidados prolongados
14,3
28,6
57,1
-
-
-
100,0
-
-
-
-
-
-
-
Procedimentos clínicos:
Tratamentos em oncologia
35,7
33,3
1,6
10,9
4,7
14,0
100,0
2,2
40,3
2,2
14,2
8,2
32,8
-
40,4
-
5,8
7,7
19,2
100,0
34,7
16,3
2,0
16,3
6,1
Procedimentos cirúrgicos:
cirurgia do aparelho circulatório
14,3
57,1
14,3
14,3
-
-
100,0
16,7
16,7
-
33,3
Procedimentos cirúrgicos:
cirurgia em oncologia
14,8
27,7
-
42,6
1,3
13,5
100,0
17,7
22,7
0,7
7,5
52,5
-
2,5
-
37,5
100,0
4,4
24,4
-
Procedimentos clínicos:
consultas/atendimentos às
urgências (em geral)
Procedimentos cirúrgicos:
cirurgia das vias aéreas
superiores, da face, da cabeça e
do pescoço
Demais procedimentos cirúrgicos
C00
C02
C03
C04
C05.0
C06
Total
46,2
-
38,5
7,7
7,7
100,0
-
100,0
-
-
-
-
100,0
100,0
6,6
35,3
3,7
12,5
6,6
35,3
100,0
24,5
100,0
30,2
31,7
1,6
9,5
4,8
22,2
100,0
-
33,3
100,0
18,2
27,3
-
9,1
18,2
27,3
100,0
49,6
0,7
8,5
100,0
22,6
32,3
-
34,4
2,2
8,6
100,0
35,6
-
35,6
100,0
3,4
41,4
-
34,5
-
20,7
100,0
Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)
64
Tabela 20 - Casos de internação por câncer de boca por regional de saúde de residência segundo regional de saúde de internação - Estado do Rio
de Janeiro - 2008 - 2010
Regional saúde (residência)
Baía da Ilha Grande
Baía da
Ilha
Grande
Baixada
Litorânea
CentroSul
Médio
Paraíba
Metro I
Metro II
Noroeste
Norte
Rio de
Janeiro
Serrana
Total
60,0
-
-
-
-
-
-
-
-
40,0
100,0
Baixada Litorânea
-
33,3
-
-
-
2,4
-
-
-
64,3
100,0
Centro-Sul
-
-
53,3
-
-
-
-
-
-
46,7
100,0
Médio Paraíba
-
-
-
50,0
-
-
-
-
-
50,0
100,0
Metropolitana I
-
-
-
-
4,2
-
-
-
0,5
95,3
100,0
Metropolitana II
-
-
-
-
-
21,7
-
-
-
78,3
100,0
Noroeste
-
-
-
-
-
-
68,2
-
-
31,8
100,0
Norte
-
-
-
-
-
-
-
98,1
-
1,9
100,0
Serrana
-
-
-
-
-
-
-
-
63,7
36,3
100,0
Rio de Janeiro
-
-
-
-
-
0,6
-
-
-
99,4
100,0
0,8
1,2
11,1
1,4
11,1
1,9
0,7
2,4
1,3
11,1
8,6
7,9
66,7
73,9
100,0
100,0
Municípios de outros estados
Total
Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)
65
Tabela 21 - Internações por câncer de boca segundo características demográficas e
diagnóstico principal por sexo - Estado do Rio de Janeiro - 2008-2010
Masculino
2008
Características
Feminino
2009
2010
2008
2009
2010
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
160
57,8
141
51,6
164
58,6
75
54,7
64
50,0
60
62,5
Preto
27
9,7
25
9,2
20
7,1
15
10,9
17
13,3
6
6,3
Pardo
57
20,6
72
26,4
57
20,4
34
24,8
27
21,1
16
16,7
Outros
1
0,4
2
0,7
1
0,4
-
-
1
0,8
1
1,0
32
11,6
33
12,1
38
13,6
13
9,5
19
14,8
13
13,5
277
100,0
273
100,0
280
100,0
137
100,0
128
100,0
96
100,0
13
4,7
15
5,5
33
11,8
22
16,1
19
14,8
10
10,4
40 a 59 anos
134
48,4
133
48,7
118
42,1
52
38,0
47
36,7
44
45,8
60 a 79 anos
116
41,9
122
44,7
116
41,4
51
37,2
44
34,4
31
32,3
14
5,1
3
1,1
13
4,6
12
8,8
18
14,1
11
11,5
277
100,0
273
100,0
280
100,0
137
100,0
128
100,0
96
100,0
Lábio
60
21,7
34
12,5
38
13,6
29
21,2
16
12,5
15
15,6
Língua, exceto base
da língua
86
31,0
76
27,8
102
36,4
58
42,3
34
26,6
31
32,3
Gengiva
10
3,6
4
1,5
5
1,8
2
1,5
2
1,6
1
1,0
Assoalho da boca
77
27,8
94
34,4
61
21,8
12
8,8
32
25,0
20
20,8
6
2,2
4
1,5
4
1,4
6
4,4
11
8,6
13
13,5
38
13,7
61
22,3
70
25,0
30
21,9
33
25,8
16
16,7
277
100,0
273
100,0
280
100,0
137
100,0
128
100,0
96
100,0
Raça/cor
Branco
Ignorado
Total
Faixa etária
Menos de 40 anos
80 anos ou mais
Total
Diagnóstico principal
(neoplasia maligna)
Palato duro
Outras partes e de
partes não
especificadas da boca
Total
Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)
66
Tabela 22 - Procedimentos realizados nas internações por câncer de boca segundo sexo
- Estado do Rio de Janeiro - 2008 – 2010
Masculino
Descrição dos
Procedimentos
2008
N
Feminino
2009
%
N
2010
%
N
2008
%
N
2009
%
N
2010
%
N
%
Procedimentos
clínicos:
consultas/atendimentos
às urgências (em geral)
12
4,3
21
7,7
10
3,6
5
3,6
5
3,9
3
3,1
Procedimentos
clínicos: Tratamentos
clínicos a pacientes
sob cuidados
prolongados
14
5,1
-
-
2
0,7
-
-
-
-
-
-
Procedimentos
clínicos: Tratamentos
em oncologia
86
31,0
83
30,4
113
40,4
43
31,4
51
39,8
23
24,0
Procedimentos
cirúrgicos: cirurgia das
vias aéreas superiores,
da face, da cabeça e do
pescoço
40
14,4
31
11,4
44
15,7
12
8,8
18
14,1
19
19,8
Procedimentos
cirúrgicos: cirurgia do
aparelho circulatório
3
1,1
5
1,8
7
2,5
4
2,9
1
0,8
4
4,2
Procedimentos
cirúrgicos: cirurgia em
oncologia
97
35,0
101
37,0
60
21,4
58
42,3
40
31,3
33
34,4
Demais procedimentos
cirúrgicos
25
9,0
32
11,7
44
15,7
15
10,9
13
10,2
14
14,6
277
100,0
273
100,0
280
100,0
137
100,0
128
100,0
96
100,0
Total
Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)
67
- Sistema de Informação sobre Mortalidade
Na distribuição dos óbitos por câncer de boca no estado do Rio de Janeiro
constata-se que (Tabela 23) a maioria dos óbitos ocorreu no sexo masculino, entre
indivíduos da raça branca, e predominantemente na faixa etária de 60 a 79 anos.
Em relação à escolaridade nota-se que a maioria possuía de 1 a 7 anos de estudo.
Quanto às regiões de saúde de residência e de ocorrência, em ambas, a maioria dos
óbitos foi registrada na cidade do Rio de Janeiro.
Quanto às causas básicas dos óbitos (reunidas como câncer de boca) ocorridos
no período constata-se que em 2008 a principal causa básica foi a neoplasia maligna de
língua. Já em 2009 e 2010 foram as neoplasias malignas de outras partes e partes não
específicas da boca.
Na Tabela 24 é apresentada a comparação entre as principais características dos
óbitos por tumores malignos da boca ocorridos no Brasil, na Região Sudeste e no
Estado do Rio de Janeiro. Mostra-se que a principal diferença está na causa básica dos
óbitos. Enquanto no Brasil a CID C06 concentra a maioria dos óbitos, isto não ocorre na
região Sudeste onde a maioria dos óbitos se deu por neoplasia maligna de língua. No
Rio de Janeiro embora no ano de 2008 a maioria dos óbitos tenha sido por neoplasias
malignas de língua em 2009 e 2010 foram as neoplasias de outras partes e partes não
especificadas da boca que causaram a maioria dos óbitos por câncer de boca.
As taxas brutas de mortalidade são visualizadas na Tabela 25 onde se verifica
que no país a taxa de óbitos por câncer de boca nos período analisado não variou,
ficando em torno de 1,1%. Esta taxa foi um pouco maior no estado do Rio de Janeiro
(1,7%), mas também se manteve relativamente constante nos três anos.
Já na análise das taxas de mortalidade das regiões de saúde de residência e a
capital do estado visualiza-se que na cidade do Rio de Janeiro não apresentou as
maiores taxas em nenhum dos três anos considerados. No ano de 2008 a região do
Médio Paraíba teve a maior taxa de óbitos por câncer de boca do estado superando as
taxas do país e da região Sudeste no mesmo ano. Já nos anos de 2009 e 2010 a região
Centro-Sul teve as maiores taxas que também foram superiores às do país e da Região
Sudeste no mesmo período.
Sendo o câncer de boca uma reunião de neoplasias malignas na Tabela 26 é
apresentada a distribuição dos óbitos de cada uma dessas neoplasias malignas entre as
variáveis de interesse, destacando-se que quanto à faixa etária há uma variação entre os
68
anos, mas em todo o período os óbitos por câncer de assoalho da boca acometeram
indivíduos entre 40 e 59 anos. Também se percebe que não houve um padrão entre os
anos e as causas analisadas.
Em relação à escolaridade, com pouca exceção, na maioria das causas os
indivíduos tinham de 1 a 7 anos de estudo. A distribuição destes óbitos entre as regiões
de saúde de residência mostra que a maioria é da cidade do Rio de Janeiro com exceção
da neoplasia maligna de gengiva cuja região de residência não foi a capital em nenhum
dos anos analisados.
A Tabela 27 apresenta a distribuição dos óbitos de homens e mulheres
separadamente pelas as características sociodemográficas e a causa básica do óbito,
onde nota-se que não houve diferença importante entre os sexos na maioria das
variáveis.
Destaca-se, entretanto, que no sexo feminino os óbitos na faixa etária de 40 a 59
anos não concentraram a maioria dos óbitos em nenhum dos três anos analisados, ao
contrário do que ocorreu no sexo masculino.
Além disso, chama à atenção a porcentagem de óbitos que ocorreram na faixa
etária de 80 anos ou mais no sexo feminino que foi maior do que as que ocorreram nesta
faixa etária no sexo masculino.
69
Tabela 23 - Óbitos por câncer de boca segundo características sociodemográficas e
causa básica do óbito - Estado do Rio de Janeiro - 2008-2010
Características
Sexo
Masculino
Feminino
Total
Raça/cor
Branco
Preto
Pardo
Ignorado
Total
Faixa etária
Menos de 40 anos
40 a 59 anos
60 a 79 anos
80 anos ou mais
Ignorado
Total
Escolaridade
Nenhuma
1 a 7 anos de estudo
8 anos ou mais de estudo
Ignorado
Total
Estado Civil
Solteiro ou Separado
Casado ou união consensual
Viúvo
Ignorado
Total
Diagnóstico principal (neoplasia maligna)
Lábio
Língua, exceto base da língua
Gengiva
Assoalho da boca
Palato duro
Outras partes e de partes não
especificadas da boca
Total
Regional de Saúde (residência)
Baía da Ilha Grande
Baixada Litorânea
Centro-Sul
Médio Paraíba
Metropolitana I
Metropolitana II
Noroeste
Norte
Serrana
Rio de Janeiro
Municípios de outros estados
Total
2008
N
2009
%
N
2010
%
N
%
203
75
278
73,0
27,0
100,0
210
58
268
78,4
21,6
100,0
187
56
243
77,0
23,0
100,0
162
43
70
3
278
58,3
15,5
25,2
1,1
100,0
146
48
64
10
268
54,5
17,9
23,9
3,7
100,0
147
31
62
3
243
60,5
12,8
25,5
1,2
100,0
9
132
112
25
278
3,2
47,5
40,3
9,0
100,0
7
108
119
32
2
268
2,6
40,3
44,4
11,9
0,7
100,0
4
92
117
30
243
1,6
37,9
48,1
12,3
100,0
21
151
60
46
278
7,6
54,3
21,6
16,5
100,0
31
128
66
43
268
11,6
47,8
24,6
16,0
100,0
19
132
52
40
243
7,8
54,3
21,4
16,5
100,0
121
111
42
4
278
43,5
39,9
15,1
1,4
100,0
99
122
39
8
268
36,9
45,5
14,6
3,0
100,0
98
106
35
4
243
40,3
43,6
14,4
1,6
100,0
5
124
5
38
1
1,8
44,6
1,8
13,7
0,4
2
111
5
24
1
0,7
41,4
1,9
9,0
0,4
1
96
9
29
1
0,4
39,5
3,7
11,9
0,4
105
37,8
125
46,6
107
44,0
278
100,0
268
100,0
243
100,0
2
9
6
19
69
36
1
13
17
106
278
0,7
3,2
2,2
6,8
24,8
12,9
0,4
4,7
6,1
38,1
100,0
1
12
9
8
56
34
7
10
14
113
4
268
0,4
4,5
3,4
3,0
20,9
12,7
2,6
3,7
5,2
42,2
1,5
100,0
1
5
8
13
58
23
4
11
17
103
243
0,4
2,1
3,3
5,3
23,9
9,5
1,6
4,5
7,0
42,4
100,0
Fonte: MS/SVS/DASIS - Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM.
70
Tabela 24 - Óbitos por câncer de boca segundo características sociodemográficas e causa básica
do óbito por regiões de residência – Brasil - 2008 – 2010
Característica
Brasil
Região Sudeste
Estado do Rio de Janeiro
2008
2009
2010
2008
2009
2010
2008
2009
2010
74,7
74,9
75,4
77,6
78,2
77,7
73,0
78,4
77,0
Sexo
Masculino
Feminino
Total
25,3
25,1
24,6
22,4
21,8
22,2
27,0
21,6
23,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
55,7
56,0
53,8
64,7
62,4
61,7
58,3
54,5
60,5
Raça/cor
Branco
Preto
8,5
8,5
8,8
9,6
9,4
10,0
15,5
17,9
12,8
Pardo
28,6
27,7
30,6
18,4
19,7
20,8
25,2
23,9
25,5
Outros
0,5
0,5
0,8
0,7
0,4
0,7
-
-
-
Ignorado
6,7
7,3
6,0
6,6
8,0
6,8
1,1
3,7
1,2
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
Total
Faixa etária
Menos de 40 anos
3,0
2,8
3,0
2,9
2,1
2,6
3,2
2,6
1,6
40 a 59 anos
40,7
40,4
41,7
44,0
43,8
42,7
47,5
40,3
37,9
60 a 79 anos
41,2
42,1
41,2
40,9
41,8
42,5
40,3
44,4
48,1
80 anos ou mais
15,1
14,7
14,0
12,2
12,1
12,1
9,0
11,9
12,3
-
0,1
-
-
0,2
0,1
-
0,7
-
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
Ignorado
Total
Estado civil
Solteiro ou separado
35,4
33,9
36,3
36,1
33,5
36,9
43,5
36,9
40,3
Casado ou união consensual
43,8
44,8
42,7
41,8
45,4
42,5
39,9
45,5
43,6
Viúvo
15,5
15,7
15,7
16,2
16,3
15,3
15,1
14,6
14,4
5,4
5,6
5,3
5,8
4,8
5,3
1,4
3,0
1,6
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
Nenhuma
16,0
14,3
15,2
7,6
8,0
8,20
7,6
11,6
7,8
1 a 7 anos de estudo
40,7
41,6
44,7
43,7
40,3
45,5
54,3
47,8
54,3
8 anos ou mais de estudo
12,7
15,5
13,7
15,0
18,4
15,8
21,6
24,6
21,4
Ignorado
Total
Escolaridade
Ignorado
30,7
28,6
26,4
33,7
33,3
30,5
16,5
16,0
16,5
Total
Causa básica do óbito (neoplasia
maligna)
Lábio
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100
100,0
100,0
100,0
2,2
2,0
2,1
2,4
1,5
1,532
1,8
0,7
0,4
Língua, exceto base da língua
40,6
40,8
40,3
48,2
46,2
46,67
44,6
41,4
39,5
1,7
2,0
1,9
1,9
2,2
1,892
1,8
1,9
3,7
Gengiva
Assoalho da boca
Palato duro
Outras partes e de partes não
especificadas da boca
Total
9,2
8,2
8,0
10,0
8,5
9,009
13,7
9,0
11,9
1,4
1,2
0,8
1,0
0,5
0,541
0,4
0,4
0,4
45,0
45,7
47,0
36,5
41,0
40,36
37,8
46,6
44,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
Fonte: MS/SVS/DASIS - Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM.
71
Tabela 25 - Taxa bruta de mortalidade por câncer de boca. Brasil - Estado do Rio de Janeiro e
Regiões de saúde (residência) - 2008-2010
Local
2008
2009
2010
Brasil
1,1
1,1
1,2
Estado do Rio de Janeiro
1,7
1,7
1,5
Baía da Ilha Grande
0,9
0,4
0,4
Baixada Litorânea
1,4
1,8
0,7
Centro-Sul
1,9
2,8
2,5
Médio Paraíba
2,2
0,9
1,5
Metropolitana I
1,9
1,5
1,6
Metropolitana II
1,9
1,8
1,2
Noroeste
0,3
2,1
1,2
Norte
1,6
1,3
1,3
Serrana
1,8
1,5
1,9
Rio de Janeiro
1,7
1,8
1,6
Região de Saúde (Residência)
Fonte: MS/SVS/DASIS - Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM.
72
Tabela 26 - Óbitos de câncer de boca por causa básica do óbito segundo variáveis selecionadas - Estado do Rio de Janeiro - 2008-2010
Variável
Faixa etária
Menos de 40 anos
40 a 59 anos
60 a 79 anos
80 anos ou mais
Ignorado
Total
Escolaridade
Nenhuma
1 a 7 anos de estudo
8 anos ou mais de estudo
Ignorado
Total
Região de Saúde (Residência)
Baía da Ilha Grande
Baixada Litorânea
Centro-Sul
Médio Paraíba
Metropolitana I
Metropolitana II
Noroeste
Norte
Serrana
Rio de Janeiro
Ignorado
Total
2008
2009
2010
C00
C02
C03
C04 C05.0
C06
C00
C02
C03
C04 C05.0
C06
C00
C02
C03
C04 C05.0
C06
(N=5) (N=124) (N=5) (N=38) (N=1) (N=105) (N=2) (N=111) (N=5) (N=24) (N=1) (N=125) (N=1) (N=96) (N=9) (N=29) (N=1) (N=107)
60,0
40,0
100,0
3,2
50,8
37,1
8,9
100,0
20,0
40,0
20,0
20,0
100,0
57,9 100,0
42,1
100,0 100,0
3,8
41,9
43,8 100,0
10,5
100,0 100,0
3,6
38,7
45,0
10,8
1,8
100,0
20,0
20,0
40,0
20,0
100,0
66,7
33,3 100,0
100,0 100,0
1,6
38,4 100,0
44,8
15,2
100,0 100,0
3,1
35,4 22,2
53,1 66,7
8,3 11,1
100,0 100,0
3,4
48,3 100,0
44,8
3,4
100,0 100,0
37,4
43,9
18,7
100,0
60,0
40,0
100,0
7,3
51,6
20,2
21,0
100,0
100,0
100,0
13,2
65,8
100
15,8
5,3
100,0 100,0
6,7
53,3 50,0
24,8 50,0
15,2
100,0 100,0
12,6
42,3
27,0
18,0
100,0
20,0
40,0
40,0
100,0
4,2
75,0
20,8
- 100,0
100,0 100,0
12,0
48,0 100,0
22,4
17,6
100,0 100,0
4,2 33,3
55,2 44,4
21,9 22,2
18,8
100,0 100,0
10,3
58,6
27,6
3,4 100,0
100,0 100,0
8,4
53,3
19,6
18,7
100,0
20,0
40,0
40,0
100,0
0,8
4,0
3,2
8,9
25,0
10,5
0,8
7,3
4,0
35,5
100,0
40,0
20,0
40,0
100,0
2,6
0,0
0,0
34,2
10,5
5,3
47,4
100
100,0 100,0
1,0
1,9
1,9
7,6
20,0 50,0
17,1
1,9
11,4
37,1 50,0
100,0 100,0
0,9
1,8
2,7
2,7
21,6
17,1
1,8
4,5
9,0
36,0
1,8
100,0
60,0
40,0
100,0
8,3
4,2
20,8 100,0
8,3
4,2
54,2
100,0 100,0
6,4
4,8
3,2
20,0
8,0
4,0
3,2
3,2
45,6 100,0
1,6
100,0 100,0
1,0
4,2
2,1
7,3
24,0 44,4
8,3
8,3
2,1 11,1
42,7 44,4
100,0 100,0
3,4
3,4
27,6
6,9
3,4
55,2 100,0
100,0 100,0
0,9
4,7
4,7
21,5
12,1
3,7
2,8
12,1
37,4
100,0
Fonte: MS/SVS/DASIS - Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM.
Legenda: C00 – Neoplasia Maligna de Lábio; C02 - – Neoplasia Maligna de Língua, exceto base da língua; C03– Neoplasia Maligna de Gengiva; C04– Neoplasia Maligna de Assoalho da boca;
C05.0– Neoplasia Maligna de Palato duro; C06 – Neoplasia Maligna de Outras partes e de partes não especificadas da boca
73
Tabela 27 - Óbitos por câncer de boca por sexo, segundo características sociodemográficas e
causa básica do óbito - Estado do Rio de Janeiro -2008-2010
Características
2008
(N= 203)
Raça/cor
Branco
Preto
Pardo
Ignorado
Total
Faixa etária
Menos de 40 anos
40 a 59 anos
60 a 79 anos
80 anos ou mais
Ignorado
Total
Escolaridade
Nenhuma
1 a 7 anos de estudo
8 anis ou mias de estudos
Ignorado
Total
Estado Civil
Solteiro ou Separado
Casado ou união consensual
Viúvo
Ignorado
Total
Diagnóstico principal (neoplasia maligna)
Lábio
Língua, exceto base da língua
Gengiva
Assoalho da boca
Palato duro
Outras partes e de partes não
especificadas da boca
Total
Regional de Saúde (residência)
Baía da Ilha Grande
Baixada Litorânea
Centro-Sul
Médio Paraíba
Metropolitana I
Metropolitana II
Noroeste
Norte
Serrana
Rio de Janeiro
Municípios de outros estados
Total
Masculino
2009
2010
2008
Feminino
2009
(N= 210)
(N= 187)
(N= 75)
(N=58)
(N=56)
2010
54,7
15,8
28,1
1,5
100,0
54,8
17,6
23,8
3,8
100,0
57,2
13,4
28,3
1,1
100,0
68,0
14,7
17,3
100,0
53,4
19,0
24,1
3,4
100,0
71,4
10,7
16,1
1,8
100,0
2,0
54,7
38,4
4,9
100,0
2,4
45,2
46,2
5,7
0,5
100,0
1,1
42,8
49,2
7,0
100,0
6,7
28,0
45,3
20,0
100,0
3,4
22,4
37,9
34,5
1,7
100,0
3,6
21,4
44,6
30,4
100,0
3,9
58,6
21,2
16,3
100,0
11,0
48,1
25,2
15,7
100,0
5,9
55,6
21,4
17,1
100,0
17,3
42,7
22,7
17,3
100,0
13,8
46,6
22,4
17,2
100,0
14,3
50,0
21,4
14,3
100,0
47,3
44,8
6,4
1,5
100,0
38,1
50,5
9,0
2,4
100,0
42,2
45,5
10,7
1,6
100,0
33,3
26,7
38,7
1,3
100,0
32,8
27,6
34,5
5,2
100,0
33,9
37,5
26,8
1,8
100,0
2,5
42,4
1,0
16,7
0,5
0,5
43,3
1,0
9,0
-
0,5
42,8
2,7
11,8
-
50,7
4,0
5,3
-
1,7
34,5
5,2
8,6
1,7
28,6
7,1
12,5
1,8
36,9
100,0
46,2
100,0
42,2
100,0
40,0
100,0
48,3
100,0
50,0
100,0
0,5
3,9
2,5
6,4
25,1
12,3
0,0
3,9
5,4
39,9
100,0
0,5
5,7
2,9
2,9
20,0
13,8
2,4
4,3
5,7
40,5
1,4
100,0
0,5
1,1
3,2
5,3
25,1
9,6
2,1
4,3
6,4
42,2
100,0
1,3
1,3
1,3
8,0
24,0
14,7
1,3
6,7
8,0
33,3
100,0
5,2
3,4
24,1
8,6
3,4
1,7
3,4
48,3
1,7
100,0
5,4
3,6
5,4
19,6
8,9
5,4
8,9
42,9
100,0
Fonte: MS/SVS/DASIS - Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM.
74
DISCUSSÃO
Nesse estudo optou-se por uma metodologia que pudesse ser reproduzida por
qualquer gestor e sua equipe possibilitando, assim, que as análises fossem feitas com
base em um material acessível a qualquer coordenação.
E em posse desses resultados, a principal questão que se coloca é: o quanto essas
informações podem orientar o gestor na organização dos serviços de saúde,
principalmente dos serviços de saúde bucal, para prevenção, diagnóstico precoce e
tratamento do câncer de boca?
Primeiramente, para o planejamento de um plano de ação que vise à estruturação
dos serviços de saúde para o combate ao câncer de boca é necessário definir o perfil
epidemiológico da doença. Este norteará as propostas e orientará as decisões. Portanto,
o gestor não pode prescindir desta informação.
Pode-se dizer que as análises obtidas nos vários sistemas de informação
utilizados neste estudo sobre as características epidemiológicas dos casos de câncer de
boca registrados vão ao encontro dos achados apresentados por vários estudos
11,12,14,19,22,78,79,80,81,82
que se debruçaram sobre este tema. Ou seja, os resultados
apontaram que o câncer de boca acomete preferencialmente homens na faixa etária
acima dos 40 anos (em média na faixa entre 40 e 59 anos) e raça branca. Essas
características foram as mais recorrentes nos levantamentos feitos em todos os sistemas
de informação, ou seja, tanto nas APACs (SIA), no SIH quanto no SIM.
Comparativamente Johnson e colaboradores83 apontam que a incidência de
cânceres de cabeça e pescoço é maior no sexo masculino em todo o mundo, mas
destacam que na Ásia a faixa etária mais recorrente é entre 50 a 60 anos e já a estatística
de 2003-2007 nos Estados Unidos mostrou que a idade mais recorrente foi em média 62
anos.
Ainda sobre as características sociodemográficas, uma informação muito
importante e que só é apresentado no SIM é a escolaridade dos indivíduos com câncer
de boca. Esta informação é relevante porque pessoas com baixa escolaridade geralmente
têm uma renda menor, se alimentam pior, na sua maioria são tabagistas e estilistas, têm
maior dificuldade para utilizar os serviços de saúde bucal, logo costumam ter uma
higiene oral deficiente. Lambert e colaboradores8 demonstraram uma associação
positiva entre baixa renda e câncer de boca.
75
Além disso, esta informação também é determinante na definição da estratégia
de comunicação e mobilização social a ser utilizada, pois esta deverá ser clara o
suficiente para que estas pessoas possam compreender as mensagens de prevenção e de
alerta sobre a doença. Ou seja, a simples informação sobre a escolaridade trás embutido
em si uma série de considerações que não devem ser menosprezadas.
Quanto à causa básica mais recorrente, os resultados encontrados também
corroboram com a literatura, ou seja, em média a língua foi o sítio anatômico mais
recorrente, conforme aponta Daher et al.11, Melo et al.14, Lima et al.19, Gouvea et al.22,
Brener et al.25, Fardin et al.80.
Destaca-se também que a região de assoalho de boca foi bastante acometida
conforme Melo et al.14, Lima et al.19, Brener et al.25 apresentaram. A região de outras
partes e partes não específicas da boca (C06) também foi muito recorrente no
levantamento aqui apresentado talvez devido ao estadiamento avançado que pode
dificultar a definição precisa do sítio anatômico acometido.
Através das APACs tanto de radio quanto de quimioterapia é possível saber que
a maioria dos tumores de boca são moderadamente diferenciado e quanto menos
diferenciados mais agressivos são os tumores. Logo, pode-se dizer que a maioria dos
tumores apresenta uma agressividade moderada, reforçando a importância do
diagnóstico precoce para limitar as possíveis mutilações decorrentes da doença.
O estadiamento avançado na maioria dos casos também tem sido muito discutido
nas pesquisas. Tanto a APAC radioterapia quanto a de quimioterapia (únicos sistemas
considerados, neste estudo, que contêm esta informação) mostraram uma concentração
maior dos casos nos estágios avançados (III e IV), da mesma forma que os estudos de
Daher et al.11, Melo et al.14, Brener et al.25 apresentaram.
E ainda avaliando o estágio avançado em que os tumores são diagnosticados, de
acordo com os trabalhos de Han et al.82, Martínez et al.84, Agarwal et al.85 este problema
não é inerente ao Brasil.
Tumores de boca identificados nos estádios III ou IV demonstram uma falha na
linha de cuidado, que vai desde a identificação de uma lesão até diagnóstico da doença,
e deve ser investigado, identificado e resolvido.
Vale destacar que independente da faixa etária, da raça ou do sítio anatômico
incluído no câncer de boca, os casos estão sendo diagnosticados em estádio 4.
76
São vários os motivos que podem levar a este atraso. Resta saber qual ou quais
têm levado os casos de câncer de boca, neste caso em particular, do estado do Rio de
Janeiro a serem diagnosticados tão tardiamente.
Contudo esta informação não pode ser obtida através dos sistemas de informação
exigindo, portanto uma investigação mais qualitativa.
Quanto aos óbitos registrados no SIM é válido destacar alguns resultados, como
por exemplo, os óbitos decorrentes de neoplasias malignas de assoalho de boca não
chegaram a representar nem 12% dos óbitos apesar de terem representado em média
26% dos tratamentos de radioterapia, 34% dos tratamentos de quimioterapia e 25% das
internações por câncer de boca. Além de 70% dos casos de câncer de assoalho de boca
submetidos à radioterapia no período considerado no estudo estarem no estádio 4.
Tal fato não pode ser respondido à luz dos sistemas de informação isoladamente,
pois não é possível correlacionar os resultados encontrados em cada um dos sistemas de
informação. Para tal seria necessário uma metodologia mais específica e mais complexa
e ainda assim não seria possível afirmar trata-se do mesmo caso.
Outro dado interessante abarca a taxa de mortalidade. A taxa da região Centro
Sul foi bem superior às taxas do Brasil e do Estado do Rio de Janeiro, justificando assim
uma pesquisa que permita entender o que tem diferenciado esta região das demais.
Relacionando essa observação com os resultados do presente estudo é possível
contextualizar os resultados da taxa de mortalidade com alguns outros resultados desta
mesma região, sem, contudo, fazer qualquer relação de causa e efeito. Por exemplo, a
região Centro Sul foi uma das que concentrou a menor porcentagem de serviços de
saúde bucal e de primeiras consultas odontológicas no período analisado. Ademais,
ressalta-se que a maioria dos casos desta região foi diagnosticado no estádio 4.
Contudo, também foi uma das regiões que registrou o menor número de
residentes em tratamento com radioterapia e quimioterapia, assim como também foi
uma com as menores porcentagens de internações por câncer de boca.
Logo a partir dos dados coletados não é possível entender porque a taxa de
mortalidade da Região Centro-Sul é duas vezes maior que as taxas do Brasil ou do
Estado do Rio de Janeiro, mas os dados sinalizam que há algo diferente nesta região que
merecem investigação.
Na estratificação dos óbitos por sexo observou-se que tem morrido mais homens
em idade laboral do que mulheres, em média 48% e 24%, respectivamente. Sob outra
perspectiva os dados mostraram que os óbitos por câncer de boca em mulheres com
77
idade acima de 80 anos chegaram a representar 30% do total de óbitos enquanto entre os
homens os óbitos nesta faixa etária não chegaram nem a 8%. Tal fato é reafirmado na
distribuição dos óbitos por estado civil em que a porcentagem de óbitos entre as viúvas
é maior do que entre os viúvos.
Algumas hipóteses podem ser levantadas tais como: as mulheres têm entrado em
contato com os principais fatores de risco (tabaco e álcool) mais tarde do que os homens
ou as mulheres têm sido diagnosticadas em estágios iniciais da doença.
Em relação aos resultados das internações, embora o foco do Sistema de
Informações
Hospitalares
não
seja
fornecer
informações
para
vigilância,
inevitavelmente às informações fornecidas permitem algumas análises.
Uma delas diz respeito à porcentagem de internações devido a cirurgias
oncológicas. Sendo este, a princípio, o tratamento de escolha para câncer de boca,
principalmente para casos em estágios iniciais, pode-se especular que uma parcela
considerável dos casos já chega para tratamento em fases avançadas da doença. O que
também é corroborado pelos resultados apresentados nas análises da produção de radio
e quimioterapia.
Nesta mesma análise verificou-se o total de internações devido a procedimentos
clínicos em oncologia que englobam principalmente tratamento de intercorrências
clínicas e internação para quimioterapia de administração contínua, reafirmando o
estadiamento avançado dos tumores.
Na estratificação por sexo observa-se que a média de internações para
procedimentos cirúrgicos em oncologia entre os homens foi de 31% do total de
internações enquanto que entre as mulheres foi de 36% e os procedimentos clínicos para
tratamento em oncologia correspondeu a 34% entre os homens e 32% entre as mulheres.
Estes resultados suscitam a hipótese de que tal diferença entre homens e
mulheres principalmente quanto ao total de cirurgias para oncologia deva-se as
características do tumor e talvez isto interfira na sobrevida, podendo, portanto justificar
os óbitos em faixa etária mais avançada entre as mulheres.
Como dito, a descrição do perfil epidemiológico auxiliará nas tomadas de
decisão, contudo a análise feita a partir dos sistemas de informação não deve se limitar a
traçar um perfil epidemiológico.
Seus resultados precisam ter uma leitura embasada em uma lógica regulatória
dos serviços de saúde. Lógica esta, que a propósito, se impõe ao enfrentamento do
78
câncer de boca, pois a linha de cuidado deste agravo não se esgota em um único nível da
assistência.
E utilizando-se do fluxograma sugerido pela Coordenação Nacional de Saúde
Bucal62 como uma ferramenta norteadora para esta sistematização tomar-se-á a
discussão dos resultados referentes à assistência à luz de 2 momentos identificados na
Figura 3 (momentos identificados e sinalizados pela autora).
O primeiro momento demanda basicamente que seja garantido acesso aos
serviços de saúde bucal e que este se dê de forma qualificada.
Sobre isto os resultados apresentados mostraram que houve um aumento no
número de equipes de saúde bucal e no número de cirurgiões dentistas. Sinalizando,
portanto para um aumento, em potencial, na oferta de serviços de saúde bucal.
Ou seja, este aumento de recursos físicos e de profissionais favorece a adoção de
estratégias voltadas ao combate às lesões malignas na boca através de ações tanto de
prevenção quanto de diagnóstico precoce.
Já que, teoricamente, este aumento acarretará em um número maior de
profissionais para esclarecer a população sobre os principais fatores de risco como o
tabaco e o álcool e sobre os principais sinais e sintomas do câncer de boca. Mais
indivíduos poderão ser submetidos ao exame clínico da boca com vistas a identificar
qualquer alteração que sugira a necessidade de uma biópsia e, além disso, mais pessoas
com o perfil mais susceptível para desenvolver câncer de boca poderão ser
acompanhadas.
Entretanto, é importante ressaltar que estas suposições baseiam-se em duas
premissas: os dentistas entendem como sendo sua responsabilidade esclarecer a
população sobre o câncer de boca e monitorar a saúde bucal de pacientes considerados
com maior risco. E que estes profissionais realizam rotineiramente a inspeção dos
tecidos da boca. Pois caso isto não seja uma conduta de praxe da prática clínica, o
aumento na oferta de serviços de saúde bucal não irá necessariamente concorrer para o
combate ao câncer de boca.
E esta é uma informação que embora o gestor não tenha como colher dos
sistemas de informação não pode ser ignorada. Ao contrário deve ser entendida como
um nó crítico que pode comprometer toda a estratégia de enfrentamento a esta neoplasia
maligna.
79
Figura 3: Fluxograma – Diagnóstico Oral
Dentista identifica pacientes:
Momento 1
Com idade superior a 40 anos; sexo masculino;
tabagistas crônicos; etilistas crônicos; desnutridos
e imunodreprimidos.
Presença de lesões de leucoplasia, quelite actínica
ou líquen plano do tipo erosivo/ulcerativo.
SIM
Portadores de lesões brancas, vermelhas ou negras
(exceto as variações de normalidade); hipertrofia;
nódulos; vesículas; bolhas e aumento de volume na
mucosa; dificuldade para movimentar e sensação
de dormência na língua; dificuldade para engolir.
Realizar biópsia no CEO ou na
biopsia
unidadeRealiza
básica de
saúdeno CEO ou na unidade
básica de saúde.
Momento 2
SIM
Mantém o paciente sob monitoramento
periódico na unidade básica de saúde
BIÓPSIA POSITIVA PARA CÂNCER DE BOCA
Após o tratamento, hospital
retorna o paciente para a
unidade básica de saúde ou
CEO
que
originou
a
referência.
SIM
Paciente retorna ou é encaminhado
ao CEO para tratamento, definição
de novos exames e/ou periodicidade
de exames preventivos.
NÃO
Centro de Especialidade Odontológica
contra-referência o paciente para
unidade básica de saúde
Centro de Especialidade Odontológica
encaminha para tratamento no hospital
e planeja ações pré-tratamento
oncológico.
Momento 2
NÃO
Lesão suspeita ?
Unidade básica de saúde
recebe o paciente e agenda
monitoramento periódico.
Biópsia apresenta: atipias/ displasias
(potencial de malignização?)
NÃO
Paciente é encaminhado ao CEO ou
à unidade básica para agendar
exame preventivo para câncer de
boca pelo menos uma vez ao ano.
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde62
Ainda no primeiro momento da Figura 3 e seguindo a lógica proposta pelo
fluxograma no que tange a identificação de pacientes com características específicas e
sinais e sintomas sugestivos de câncer de boca, o gestor encontra a sua primeira
80
barreira. Ou seja, ele não tem como saber através dos dados colhidos do sistema de
informação ambulatorial o perfil dos pacientes submetidos aos serviços odontológicos,
considerando em particular a primeira consulta odontológica programática.
Através do Sistema de Informação Ambulatorial o gestor só consegue saber o
total deste procedimento produzido, por idade. Ele não tem como conhecer, por
exemplo, o sexo dos pacientes que tiveram acesso aos serviços de saúde bucal.
Como também não é possível saber se o total de primeiras consultas
odontológicas não se referem ao mesmo grupo de indivíduos que estão repetidamente
utilizando os serviços de saúde bucal
Além disso, não há nenhum sistema de âmbito nacional, até o momento, que
informe a idade e sexo dos pacientes cujas lesões suspeitas foram observadas ou ainda o
total de lesões suspeitas identificadas.
O gestor até pode lançar mão de uma pesquisa mais específica para obter essas
informações diretamente do prontuário dos pacientes, mas esta não é uma opção rápida,
simples ou barata.
Porém, mesmo com as limitações já mencionadas, os resultados apresentados
sobre a primeira consulta odontológica programática apresentam uma informação muito
importante: as faixas etárias mais susceptíveis a desenvolver câncer de boca são as que
menos foram submetidas a esta consulta.
Tal fato suscita a hipótese de que possivelmente há vários indivíduos acima dos
40 anos que não estão tendo acesso, pelo SUS, ao exame clínico da boca.
Além disso, é possível que dentre as consultas realizadas nas faixas etárias acima
dos 40 anos a maioria tenha ocorrido em mulheres já que estas sabidamente frequentam
mais os serviços de saúde86.
Portanto com esses dados, o gestor não tem como avaliar o quanto os serviços de
saúde bucal de sua região estão conseguindo cobrir a população com o perfil mais
susceptível a desenvolver câncer de boca. Com as informações disponibilizadas só é
possível dizer que no período analisado e considerando apenas a faixa etária estes
indivíduos são os que menos têm utilizado os serviços de saúde bucal.
Ainda observando os resultados apresentados sobre a produção de primeira
consulta odontológica programática, sinaliza-se que a diminuição no número de
consultas entre os anos de 2008, 2009 e 2010 não deve ser, a princípio, encarado como
uma redução na oferta ou na utilização de serviços de saúde bucal. Deve-se, pois
considerar uma melhora na informação desses dados.
81
Uma vez identificada a necessidade de realização de uma biópsia dos tecidos
moles da boca, os resultados revelaram uma fragilidade muito grande das informações
obtidas.
Não é possível, por exemplo, saber a suspeita diagnóstica que motivou a
realização deste procedimento. Sendo ele passível de ser realizado, segundo o SIGTAP,
para diagnosticar câncer de boca e hanseníase os resultados apresentados não podem ser
categoricamente considerados como para a primeira opção.
Embora tenham sido excluídas as biópsias realizadas por dermatologistas
hansenólogos na esperança de limitar os procedimentos para o diagnóstico de
hanseníase, não há como garantir que dentre o total de biopsias realizadas por esta
categoria profissional alguma não tenha sido realizado para diagnosticar câncer de boca
ou como garantir que os procedimentos realizados por outras especialidades médicas
tenham sido todos para diagnosticar câncer de boca.
Em suma, o gestor não tem como precisar o número de lesões suspeitas no lábio
ou na cavidade oral que levaram à realização de uma biópsia, logo lhe é impossível
estimar quanto deste serviço ele precisa garantir minimamente à sua população para
promover o diagnóstico do câncer de boca.
Ainda seguindo a proposta do fluxograma, as informações obtidas sobre as
biópsias realizadas não permitem conhecer o resultado, ou seja, do total de biópsias
enviadas não é possível saber quantas foram positivas para câncer de boca.
E esta informação é crucial para o gestor. Com ela é possível mapear as regiões
com o maior número de biópsias positivas e tentar identificar nesta região fatores que
estejam contribuindo para isto e combatê-los.
Sem este tipo de informação o gestor fica sem saber que ação é mais urgente, o
que deve ser feito e como deve ser feito. Por exemplo, se várias lesões suspeitas estão
sendo biopsiadas e o resultado da maioria está sendo negativo isto sugere um
preciosismo dos dentistas que na dúvida estão solicitando biópsias diante de qualquer
tipo de lesão. Neste caso o gestor poderá pensar em capacitações ou em apoio matricial
de um estomatologista.
Outro problema também identificado é que não é possível saber o perfil dos
pacientes submetidos à biópsia dos tecidos moles da boca. Ou seja, não há informação
sobre o sexo ou idade destes pacientes.
Além disto, o sistema não prevê que seja informada a data de envio da peça e a
data de liberação do laudo. Outra informação importante que permite estimar o tempo
82
demandado entre a suspeita e a confirmação diagnóstica. Tempo este que irá influenciar
no prognóstico e que, portanto deve ser monitorado pelos gestores para que sejam feitos
esforços em prol de torná-lo o mais curto possível.
Uma vez confirmado o diagnóstico (momento 2 do fluxograma) este poderá ser
positivo ou não para câncer ou positivo ou não para atipias.
Tratando-se de neoplasia maligna de boca o paciente deverá iniciar o tratamento
o quanto antes, e este poderá ser a cirurgia, radioterapia, quimioterapia ou uma
associação entre os tratamentos.
Considerando o tratamento radioterápico ou quimioterápico observou-se que os
bancos de dados das APACs possuem variáveis importantes que se bem alimentadas
podem ser muito úteis ao gestor.
Dentre as informações da APAC radioterapia observa-se que a maioria das
autorizações foi para a finalidade de tratamento curativa (ou radical) que segundo o
manual do Ministério da Saúde é uma finalidade, por definição, mais condizente com os
estágios mais iniciais.
No entanto nota-se que independente do estadiamento esta finalidade de
tratamento foi a mais frequente.
Este fato pode ser devido a um engano na concepção sobre o que é a finalidade
curativa da radioterapia ou pode significar erro no preenchimento do laudo.
Outra informação muito importante cujo registro está previsto na APAC é a
existência de algum tratamento prévio àquele pedido de autorização, pois uma vez que
teoricamente a radioterapia e a quimioterapia não são o tratamento de 1ª escolha ou não
são o único tipo de tratamento é válido saber o que antecedeu aquela autorização.
Contudo não está disponibilizado no banco de dados o tipo de tratamento prévio,
só é possível saber a CID que motivou este tratamento e a data.
Tal fato limita a análise porque o reconhecimento do tipo de tratamento que
precedeu ao tratamento radio ou quimioterápico permitiria conhecer a dinâmica da rede
de atenção à saúde no que tange o tratamento do câncer de boca.
A análise do banco das APACs radioterapia e de quimioterapia evidenciou
alguns problemas no preenchimento do laudo médico. Foi possível verificar erros do
tipo: a não adoção dos códigos padronizados para determinar o grau histológico fazendo
com que fosse preciso considerar muitos deles como informação inespecífica, a falta de
preenchimento da data do primeiro tratamento, inconsistência significativas no
preenchimento da data do diagnóstico que inviabilizou discutir o tempo entre
83
diagnóstico e o início do tratamento, motivo pelo qual decidiu-se não considerar estas
datas nas análises deste estudo.
O banco da APAC tem um potencial muito grande como ferramenta de gestão
por possuir informações não só contábeis, mas também informações sobre a doença
permitindo fazer levantamentos mais de cunho epidemiológico.
Entretanto é necessário que a estrutura
do sistema permita que seja feito,
automaticamente, uma crítica aos dados que estão sendo informados bloqueando a
entrada de informações incoerentes. Além, é claro de um trabalho intenso e ininterrupto
com os profissionais encarregados de preencher o laudo médico e digitar os dados.
Ainda analisando sob a ótica do tratamento é importante registrar que a análise
entre as regiões de saúde de residência e as regiões de saúde de internação é possível
observar que indivíduos residentes em outros municípios se internam no município do
Rio de Janeiro.
Tal fato é esperado diante do parque assistencial que a capital tem. Até mesmo
porque a instalação de estruturas hospitalares só se justifica mediante estudos exaustivos
que comprovem a viabilidade econômica e operacional deste aparato para que se evite
serviços ociosos e gastos públicos desnecessários.
Contudo o gestor mediante estimativas pode pactuar com outros municípios o
atendimento de seus munícipes e garantir o transporte sanitário. Ou seja, o paciente
precisa ter garantido um tratamento integral independente se o seu local de origem
dispõe de todos os serviços ou não.
Segundo o fluxograma, também considerado como momento dois, o resultado da
biópsia pode revelar casos de atipias e não câncer de boca, que precisam ser registrados
e acompanhados, principalmente em pacientes tabagistas ou etilistas em uma atitude pró
ativa evitando que o tumor maligno apareça.
Poder registrar essas alterações é fundamental para que seja possível construir
uma série histórica e avaliar possíveis avanços no enfrentamento desta neoplasia e
identificar onde ainda carece de ações.
Retornando, pois ao início desta discussão é possível dizer que o gestor terá
dificuldade em responder com base nas informações disponibilizadas pelos sistemas de
informação questões como: quantos indivíduos foram diagnosticados com câncer de
boca, onde é preciso investir para garantir que a linha de cuidado do câncer de boca seja
oferecida aos habitantes, quais os serviços precisam ser ampliados. Enfim, as
informações obtidas permitem conhecer principalmente a produção das unidades de
84
saúde, mas não permite saber se houve ou não um déficit na oferta de serviços, ou onde
estão os nós críticos da rede assistencial que estão comprometendo a detecção precoce
do câncer de boca.
Contudo, a análise destas informações permite que o gestor identifique
inconsistência que ao serem investigadas podem melhorar o processo de trabalho e
impactar na organização dos serviços de saúde.
Ou seja, tais informações, por si só, não podem responder as questões acima
descritas mas podem balizar investigações mais específicas e portanto racionalizar os
recursos e os esforços despendidos na gestão da linha de cuidado ao câncer de boca.
85
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O perfil sociodemográfico e epidemiológico do casos de câncer de boca no
estado do Rio de Janeiro traçado a partir dos sistema de informação do Ministério da
Saúde foi análogo ao descrito nas literaturas nacional e internacional.
Mas quanto à descrição do perfil assistencial verificou-se que os dados
apresentados embora possibilitassem análise quanto à distribuição dos serviços ainda
expressam um quantitativo de produções assistenciais seguindo um lógica contábil e
pouco integrada. Dificultando, assim, o acompanhamento do fluxo dos casos de câncer
de boca.
Muito embora o país tenha evoluído bastante, e a APAC oncológica demonstre
que já há uma preocupação em utilizar os sistemas de informação como ferramenta de
gestão em um sentido amplo, ainda percebe-se que esses sistemas não são desenhados
sob a lógica de vigilância.
Pode-se então dizer que o presente estudo endossou a discussão que trata da
fragmentação e da não integração das informações obtidas através dos sistemas de
informação que dificultam as análises ou que na melhor das hipóteses geram análises
fragmentadas.
Ou seja, apesar do acompanhamento total de internações, de tratamentos
radioterápicos e quimioterápicos ou do total de consultas odontológicas e biópsias dos
tecidos moles da boca ao longo dos anos permita desenhar uma série histórica destes
procedimentos em cada região, ele não permite acompanhar ao longo do tempo o quanto
das demandas foram sendo supridas ou se ainda estão sendo represadas. Ou saber se a
diminuição na produção destes procedimentos se deva a uma redução dos casos ou a
uma dificuldade no acesso.
Para garantir a organização da rede de atenção à saúde para os atendimentos das
demandas dos pacientes oncológicos e para principalmente prevenir e detectar
precocemente os tumores malignos é essencial o aperfeiçoamento dos sistemas de
informação, de modo que seja possível não só integrá-los, mas também modernizá-los a
ponto de restringir a entrada de informações incompatíveis.
Todavia é pertinente destacar que as limitações das informações obtidas através
dos sistemas de informação não inviabiliza a sua utilização no planejamento dos
serviços de saúde. Ao contrário, os sistemas de informação disponibilizados pelo
Ministério da Saúde contêm dados muito úteis para a gestão em saúde.
86
Ademais, somente através da utilização dos sistemas de informação é possível a
identificação das falhas existentes em cada um deles e assim contribuir para seu o
aprimoramento.
Da mesma forma, é importante trabalhar na desmistificação dos sistemas de
informação para que não mais sejam entendidos como parte de uma burocracia
assistencial e sim como instrumento de coleta de informações que irão subsidiar
decisões gerenciais. Primando assim pela qualidade dos dados.
87
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