questionário para realização do exame

QUESTIONÁRIO PARA REALIZAÇÃO DO EXAME
Nome do médico: _____________________________________________________ CRM:______________
Nome do paciente:________________________________________________________________________
Data de Nascimento:______/______/_________ Etnia (Raça): _____________________________________
Naturalidade:_____________________________Nacionalidade:____________________________________
Ascendência do paciente:
Lado materno:  Judeu Ashkenazi
 Latino-americano
 Oriente Médio
 Africano
 Caucasiano europeu
 Asiático
 Outros: ___________________________
Lado paterno:  Judeu Ashkenazi
 Latino-americano
 Oriente Médio
 Africano
 Caucasiano europeu
 Asiático
 Outros: ___________________________
Histórico de Câncer do Paciente:
 Nenhum
 Câncer de mama invasivo
 Câncer de mama in situ
 Câncer de ovário
 Câncer de endométrio
 Outro tipo de câncer:
 bilateral
 bilateral
 bilateral
 bilateral
 bilateral
idade de diagnóstico: _____________
idade de diagnóstico: _____________
idade de diagnóstico: _____________
idade de diagnóstico: _____________
idade de diagnóstico: _____________
Histórico familial:
 Nenhum
Ou indique os casos de câncer na família:
Grau de parentesco
Familiar 1:
___________________________
Familiar 2:
___________________________
Familiar 3:
___________________________
Familiar 4:
___________________________
Tipo de Câncer
Idade de
diagnóstico
Sítio do câncer: __________________________
Nº de tumores: __________________________
_________
Sítio do câncer: __________________________
Nº de tumores: __________________________
_________
Sítio do câncer: __________________________
Nº de tumores: __________________________
_________
Sítio do câncer: __________________________
Nº de tumores: __________________________
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HELIXXA IMPORTAÇÃO, EXPORTAÇÃO E SERVIÇOS GENÔMICOS
Rua Joaquim Aricó, 408 - Betel - Paulínia SP - CEP 13148-153 Tel: (019) 3514-2229 [email protected]
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Exame a ser realizado:
 Análise do(s) gene(s) ____________________________________
 Pesquisa de mutação conhecida:
Gene:____________________________Mutação específica:_____________________________________
Familiar com mutação genética identificado previamente:_______________________________________
Parentesco: ________________________________
Recomendação Importante para Coleta de Amostra:
Caso o paciente já esteja em tratamento, ou seja, mais indicado à realização da coleta domiciliar devido ao seu
estado de saúde, recomendamos a utilização do Kit de Saliva.
Assinatura do paciente: ___________________________________________________
Data:___/___/____
Nome legível dos responsáveis legais (se o paciente for menor de 18 anos):
Mãe:_______________________________________________________RG:____________________________
Pai:________________________________________________________RG:____________________________
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