da requisição do exame

Requisição biologia molecular
virologia
FT_FPA_049 versão: 00 revisado: 29/08/2014
Paciente:
A preencher pela
InSitus Genética
Nome da mãe:
Sexo:
F
Data de nascimento:
M
CPF:
Colar etiqueta
RG:
Médico requisitante:
CRM:
Hospital/Laboratório:
E-mail:
Endereço:
CEP:
Cidade:
Estado:
Telefone:
Celular:
Carimbo e assinatura:
Dados do exame solicitado:
Data da coleta:
Material:
Responsável pela coleta:
Dados clínicos:
Hipótese diagnóstica (HD):
Exames solicitados:
Citomegalovírus (CMV) – Qualitativo
Herpes Vírus (HHV6) – Quantitativo
Citomegalovírus (CMV) – Quantitativo
Herpes Vírus Simples (HHV-1 HHV-2) –
Qualitativo
Epstein Barr (EBV) - Qualitativo
HIV – Genotipagem
Epstein Barr (EBV) - Quantitativo
Hepatite B Vírus (HBV) – Genotipagem
Hepatite B Vírus (HBV) – Qualitativo
Hepatite B Vírus (HBV) – Quantitativo
Hepatite C Vírus (HCV) – Genotipagem
Hepatite C Vírus (HCV) – Qualitativo
Hepatite C Vírus (HCV) – Quantitativo
HIV – Quantitativo
Papiloma Vírus (HPV)
HTLV- 1/2 - Qualitativo
HTLV- 1/2 - Quantitativo
Parvovírus B19 – Qualitativo
Parvovírus B19 – Quantitativo
Herpes Vírus (HHV6) – Qualitativo
Horário de recepção das amostras:
segunda à sexta: 08:00 - 18:00h
sábado e vésperas de feriado: 08:30 - 16:00h
HIV – Qualitativo
Rua das Rosas, 762
Vila Mariana
04048-001
São Paulo, SP - Brasil
www.insitus.com.br
+55 (11) 3822-2148
+55 (11) 3666-2279
+55 (11) 5078-8527
Atendimento médico
Segunda à sexta
8:00 às 17:00
[email protected]