Artigo 10 - Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Artigo de Revisão
Utilização de implantes zigomáticos na
reabilitação de maxilas atróficas
Use of zygomatic implants on rehabilitation of
maxillary atrophy
Resumo
Introdução: O desenvolvimento técnico e científico em
diversas áreas da Odontologia, em especial na implantodontia,
proporcionou aos pacientes novas alternativas de reabilitação,
restaurando aspectos funcionais e estéticos dos mesmos.
A maxila, principalmente na região posterior, possui certas
características que podem dificultar sua reabilitação, entre eles,
destaca-se o alto padrão de reabsorção óssea. Com o intuito
de facilitar a reabilitação protética de indivíduos com maxilas
atróficas, diversas técnicas têm sido desenvolvidas, entre elas,
destaca-se o uso de implantes zigomáticos. Apesar da limitada
anatomia, a experiência e acompanhamento clínico indicou
que o osso zigomático pode ser considerado uma excelente
ancoragem para próteses dentárias. Os implantes zigomáticos,
em geral, podem ser utilizados em pacientes com a maxila
totalmente ou parcialmente desdentada, com reabsorção severa
da região posterior da mesma. Objetivo: propõe-se realizar uma
revisão de literatura sobre a utilização de implantes zigomáticos
em pacientes com maxilas atróficas. Conclusão: Apesar das
diferentes técnicas propostas para fixação zigomática, todas
parecem cumprir satisfatoriamente seus objetivos. As altas taxas
de sucesso relatadas na literatura da fixação zigomática para
pacientes com maxila atrófica é animadora, o que incentiva e
destaca a possibilidade de utilização da mesma entre os clínicos.
No entanto, são necessários estudos posteriores que visem não
apenas esclarecer a aplicação e taxas de sucesso da fixação
zigomática, mas também a relação deste tipo de implante com as
estruturas anatômicas circundantes e possíveis efeitos colaterais.
João Gabriel Silva Souza 1
Fernando Pedrosa Krollmann 2
Rodrigo Caldeira Nunes Oliveira 3
Abstract
Background: The scientific and technical development in
different areas of dentistry, especially in implantology, provided
patients with new alternatives rehabilitation, restoring functional
and aesthetic aspects of the same. The maxilla, especially in the
posterior region, has certain characteristics that may hinder their
rehabilitation, among them, there is the high standard of bone
resorption. In order to facilitate the rehabilitation of individuals with
atrophic maxilla, several techniques have been developed, among
which stands out the use of zygomatic implants. Despite the
limited anatomy, experience and clinical follow-up indicated that
the zygomatic bone can be considered an excellent anchorage
for dental prostheses. The zygomatic implants in general can be
used in patients with completely or partially toothless with severe
resorption of the posterior thereof. Objective: it is proposed to
conduct a review of the literature on the use of zygomatic implants
in patients with maxillary atrophy Conclusions: Despite the
different techniques proposed for zygomatic fixation, all seem to
satisfactorily fulfill their goals. The high success rates reported in
the literature zygomatic fixation for patients with atrophic maxilla
is encouraging that encourages and highlights the possibility of
using the same among clinicians. However, further studies are
needed that aim not only to clarify the application and success
rates of the zygomatic fixation, but also the relationship of this type
of implant with the surrounding anatomical structures and possible
side effects.
Key words: Dental Implantation; Zygoma; Maxilla; Surgery, Oral.
Descritores: Implantação Dentária; Zigoma; Maxila; Cirurgia
Bucal.
INTRODUÇÃO
A odontologia vem vivenciando em todas as
suas especialidades constantes avanços científicos
e tecnológicos acarretando no surgimento e
aprimoramento de técnicas, materiais e equipamentos.
Dentre tais avanços, destaca-se utilização de implantes
osseointegráveis que tem por objetivo recuperar a
estética e a funcionalidade do sistema estomatognático
de acordo com a necessidade objetiva e subjetiva
do paciente tratado1. A busca pela implantodontia
por necessidades estéticas com intuito de substituir
elementos dentais perdidos por próteses semelhantes
aos mesmos é um dos principais fatores que levam a
busca dos pacientes por este tipo tratamento. No entanto,
para que estes objetivos sejam alcançados, faz-se
1)Mestrando em Odontologia - Universidade Estadual de Campinas. Mestrando em Odontologia - Universidade Estadual de Campinas.
2)Especialista em Implantodontia - ABO, Sete Lagoas. Cirurgião-dentista.
3)Doutor em Odontopediatria –UNICSUL. Docente do departamento de Odontologia da Universidade Estadual de Montes Claros.
Instituição: Associação Brasileira de Odontologia - Sete Lagoas.
Sete Lagoas / MG – Brasil.
Correspondência: João Gabriel Silva Souza - Cônego Chaves, 464, Morrinhos - Montes Claros / MG – Brasil - CEP: 39400-433 - Telefone: (+55 38) 9914-4531 – E-mail: [email protected]
Artigo recebido em 16/02/2014; aceito para publicação em 31/10/2014; publicado online em 31/10/2014.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há
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Utilização de implantes zigomáticos na reabilitação de maxilas atróficas.
Souza et al.
necessário tecido ósseo e tecido mole em quantidade e
qualidade adequada2,3. Além disso, a reabilitação através
de implantes osseointegrados em maxilas severamente
reabsorvidas é, sem dúvida, um dos grandes desafios da
implantodontia atual4.
A maxila apresenta certas características que
podem dificultar o tratamento reabilitador, devido ao alto
padrão de reabsorção óssea e a presença de acidentes
anatômicos, além da predominância de osso esponjoso,
fazem com que a mesma seja um leito receptor pobre
para fixação de implantes osseointegráveis5. A atrofia
óssea e às consequentes mudanças do tecido mole
devem ser consideradas na reabilitação dentária, pois
tais fatores tornam estas reabilitações complexas e de
resultados nem sempre satisfatórios6. Pacientes que
apresentam maxilas atróficas muitas vezes possuem
rebordo alveolar remanescente inviável a instalação de
implantes osseointegráveis convencionais7. Portanto,
as técnicas atuais visam restabelecer o volume e
a qualidade óssea perdida, utilizando implantes
convencionais em posições anguladas ou a utilização
de implantes especiais, entre eles, destaca-se o
implante zigomático.
A utilização do osso zigomático como estrutura de
suporte para fixação de implantes dentários é indicado
tanto para pacientes edêntulos totais como parciais, com
extrema reabsorção na zona sinusal8. Ressalta que,
apesar de suas limitações, o osso zigomático apresenta
excelente ancoragem para fixação de implantes
dentários9. Estudos prévios objetivaram relatar e
explorar a fixação zigomática em pacientes com maxilas
atróficas4,9,10, demonstrando altas taxas de sucesso do
mesmo, quando respeitado seus princípios cirúrgicos e
suas indicações.
Nesse contexto, o presente trabalho tem como
objetivo, através de uma ampla revisão da literatura,
obter maiores esclarecimentos quanto à utilização de
implantes zigomáticos em pacientes com maxila atrófica.
REVISÃO DA LITERATURA
O desenvolvimento tecnológico em diversas
áreas da Odontologia, em especial na implantodontia,
proporcionou aos pacientes novas alternativas de
reabilitação, restaurando aspectos funcionais e estéticos
dos mesmos11. Portanto, o sucesso da implantodontia
na atualidade não diz respeito somente à manutenção
dos implantes no arco dentário, mas sim, todo um
funcionamento harmônico do elemento artificial,
considerando-se fatores oclusais, estética satisfatória e
conforto ao paciente1,2.
A reabsorção ocasionada pela exodontia pode
comprometer o volume ósseo remanescente, impedindo
a instalação de implantes. Da mesma forma, pacientes
que sofreram ressecções maxilares e vitimas de trauma
de face, também apresentam dificuldade reabilitadora12.
Ressalta-se que várias técnicas vêm n desenvolvidas a
fim de reabilitar pacientes com maxilas atróficas13.
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Maxilas atróficas
A perda óssea alveolar é geralmente associada com
a presença de patologias bucais e perda dos dentes,
porém, está também pode ocorrer como resultado de
lesões traumáticas e defeitos do desenvolvimento14. A
maxila, principalmente na região posterior, possui certas
características que podem dificultar sua reabilitação,
entre eles, destaca-se o alto padrão de reabsorção
óssea, baixa qualidade óssea e acidentes anatômicos
característicos, que comprometem a estabilidade das
próteses totais, podendo levar os pacientes a um estado
de invalidez oral com piora da qualidade de vida5.
A instalação de implantes para reabilitação oral em
maxilas com grande perda óssea e de tecidos moles
ainda é um desafio15. Comumente, este tipo de paciente
é tratado com enxertos aposicionais ou levantamento do
assoalho do seio maxilar, a fim de permitir a reabilitação
protética14,16. Porém, este tipo de procedimento pode ser
contraindicado para alguns pacientes, seja pelo uso de
medicamentos que impossibilitam que estes tolerem a
colheita ilíaca, ou mesmo por se mostrarem temerosos
frente ao panorama do longo período de consolidação
óssea17. Com o intuito de facilitar a reabilitação protética
de indivíduos com maxilas atróficas, diversas técnicas
têm sido desenvolvidas, entre elas, destacam-se as de
ancoragem, que possibilitou o manejo destes casos com
diminuição da morbidade, rapidez na execução, menor
custo econômico e biológico, entre elas têm se a fixação
zigomática. Em investigação da estrutura interna do
osso zigomático de cadáveres desdentados por meio
da tomografia computadorizada, identificou-se que a
presença de trabéculas ósseas mais largas e densas na
extremidade apical do osso permitem a fixação inicial do
implante18.
Implantes zigomáticos
Uma alternativa eficiente para reabilitação protética
de pacientes com maxila atrófica é a fixação zigomática.
Tal técnica tem sido satisfatória na reabilitação da
função e melhoria da estética, e, portanto, levando estes
pacientes a uma vida social normal19.
A fixação zigomática foi originalmente usada na
reabilitação de maxilas descontínuas para ancorar
o aparelho protético. Apesar da limitada anatomia, a
experiência e acompanhamento clínico indicou que o
osso zigomático pode ser considerado uma excelente
ancoragem para próteses dentárias. Tais resultados
permitiu indicar o osso zigomático como uma opção
de tratamento eficiente quando os procedimentos de
enxerto ósseo falhavam9. Além disso, a fixação no
osso zigomático compensa a má qualidade óssea,
principalmente do tipo IV na maxila posterior. Do ponto
de vista biomecânico, a fixação zigomática permite que
as forças aplicadas sob as próteses sejam transferidas
para o osso zigomático20.
O implante zigomático é um implante de
titânio, rosqueável e longo, sendo encontrado em 8
comprimentos, de 30 a 52,5mm, em intervalos de 2,5mm,
tendo os dois terços apicais 4 mm de diâmetro e o terço
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Utilização de implantes zigomáticos na reabilitação de maxilas atróficas.
alveolar 4,5mm21. Este tipo de implante pode ter um corpo
cônico e/ou cilíndrico, apresentando espiras em todo seu
corpo ou apenas nas extremidades, sua superfície pode
ser lisa ou tratada22. A maioria dos pacientes recebe de
2 a 4 implantes convencionais em áreas anteriores e
2 implantes zigomáticos. Porém, em casos severos de
atrofia da maxila podem ser utilizados até 4 implantes
zigomáticos, 2 de cada lado5. A utilização de implantes
convencionais na região anterior é importante para
prevenir rotações nos implantes que são inclinados.
Uma vantagem da utilização de implantes zigomáticos
é que este pode ser realizado como um procedimento
ambulatorial com anestesia local e sedação consciente.
No entanto, para um maior conforto do paciente, alguns
casos podem ser realizados sob anestesia geral19. No
que diz respeito às desvantagens da técnica, destacase: o fato de ser um procedimento complexo, em
relação aos implantes convencionais; a necessidade do
cirurgião-dentista ter experiência em cirurgia; possível
parestesia nas áreas inervadas pelo nervo infra-orbitário;
e a posição dos implantes zigomáticos localizarem-se,
frequentemente, para palatino4.
Indicações e contraindicações
Os implantes zigomáticos, em geral, podem ser
utilizados em pacientes com a maxila totalmente ou
parcialmente desdentada, com reabsorção severa da
região posterior da mesma (altura do osso <4 mm),
mas com quantidade de osso suficiente na região
anterior8,19. Outra utilização é para pacientes onde a
colheita ilíaca para enxerto é contraindicada19. Estudos
prévios demonstraram e eficiência do uso de implantes
zigomáticos na reabilitação protética de paciente com
maxilas atróficas9,13,23,24, enfatizando assim a indicação de
tal procedimento para indivíduos com esta característica
clínica. A reconstrução de defeitos após a ressecção
de tumores é outra situação em que os implantes
zigomáticos podem ser utilizados, devido à ressecção
maxilar8.
As contraindicações para a realização da fixação
zigomática são as mesmas para a colocação de
implantes convencionais. Porém, vale salientar aquelas
Souza et al.
típicas de intervenções no seio maxilar, tais como a
presença de infecção local. Além disso, ressalta-se a
possibilidade de infecção do trato respiratório superior,
que pode resultar em sinusite, e o aumento do risco de
reações inflamatórias na mucosa nasal e maxilar8.
Técnicas cirúrgicas da fixação zigomática
A cirurgia para fixação de implantes zigomáticos
é geralmente feita sob anestesia geral, porém, utilizase também a anestesia infiltrativa19. Uma simplificação
da técnica é o uso apenas de anestesia local, sendo
recomendada para o cirurgião-dentista experiente, sendo
que o procedimento pode levar menos de uma hora e
meia. Esta técnica inclui a utilização de quatro abordagens
anestésicas locais diferentes e simultaneamente, sendo
elas: anestesia infiltrativa no sulco vestibular do dente
incisivo central até o terceiro molar; bloqueio do nervo
infra orbital; bloqueio do gânglio esfeno-palatino através
do forame palatino maior; e anestesia em torno da área do
osso zigomático através da pele. Tal procedimento pode
ser bem tolerado pelo paciente, além disso, a cirurgia
pode ser facilitada pela realização do procedimento em
um paciente consciente19. Em relação ao procedimento
cirúrgico, são descritas três técnicas para implantação
dos implantes zigomáticos: convencional, fendo sinusal
ou simplificada e exteriorizada (Quadro 1)25.
A técnica cirúrgica convencional foi à primeira
descrita na literatura, sendo criada por Branemark
em 1998. Nessa técnica, é realizada uma janela na
parede lateral do seio maxilar, próximo da crista infrazigomática mantendo a integridade da mucosa do seio.
Posteriormente, insere-se o implante zigomático fixandose na incisura zigomática22. O procedimento protético
deve seguir os protocolos convencionais para prótese
cimentada ou parafusada implanto-suportada19.
A técnica cirúrgica simplifica consiste na inserção
do implante através de uma fenda estreita, ao longo
do contorno do osso malar e introdução do implante no
processo de zigomático. Desta forma, a necessidade de
fenestrações do seio maxilar é evitada, sendo o implante
inserido em uma angulação mais vertical, o que facilita a
confecção da prótese8.
Quadro 1. Comparação entre as técnicas cirúrgicas.
COMPARAÇÃO DE TÉCNICAS
CONVENCIONAL
SIMPLIFICADA
EXTERIORIZADA
Posicionamento protético
Desfavorável
Satisfatório
Bom
Ancoragem no zigomático
8 a 10 mm
–
+14 mm
Invasividade e pós-operatório
Grande
Médio
Pequeno
Tempo cirúrgico
Grande
Médio
Pequeno
Antrotomia
Sim
Sim
Não
Sinusopatia
Pode provocar
Chances remotas
Chances remotas
Visualização cirúrgica
Satisfatória
Regular
Boa
Fonte: Welter (2010)4.
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Utilização de implantes zigomáticos na reabilitação de maxilas atróficas.
Já a técnica exteriorizada a ancoragem do implante
zigomático é realizada externamente ao seio maxilar,
havendo uma melhor distribuição de tensões em relação
a técnica original. Além disso, essa técnica permite
o aumento da superfície de contato osso-implante,
havendo contato ósseo praticamente ao longo de toda
a fixação5.
Problemas relacionados à fixação zigomática e
prognóstico
A passagem do implante zigomático através da
cavidade do seio maxilar não parece provocar qualquer
reação negativa grave nos tecidos ali presentes. No
entanto, do ponto de vista biológico, essa interface
implante e tecidos pode ser considerada complexa,
devido à diversidade de estruturas19. Apesar disto, alguns
estudos têm relatado complicações nos tecidos moles
e no seio maxilar devido ao uso da fixação zigomática.
Entre as desvantagens relacionadas aos implantes
zigomáticos, destaca-se também, a dificuldade de
acesso cirúrgico, risco de injúria orbital e formação de
fístula26.
Quanto ao prognóstico da fixação zigomática,
estudos prévios identificaram altas taxas de sucesso
após períodos de acompanhamento, ressaltandose as indicações do uso de implantes zigomáticos
e vislumbrando a aplicabilidade de tal técnica na
implantodontia atual22,27.
DISCUSSÃO
Os implantes osseointegrados são cada vez mais
utilizados como opção de tratamento reabilitador para o
edentulismo maxilar, sendo, muitas vezes, o tratamento
de escolha1. No entanto, pacientes com maxila atrófica
configuram-se como um desafio para reabilitação protética,
devido à ausência de volume ósseo suficiente para
inserção de implantes, o que pode levar a utilização de
próteses mal adaptadas, gerando desconforto ao paciente
e estética desfavorável27. Os implantes zigomáticos podem
ser considerados uma alternativa eficaz na reabilitação
protética de pacientes com maxila atrófica.
No que diz respeito à confecção de próteses
complexas, sustentadas por implantes, a fixação
zigomática, destaca-se por ser uma opção segura e com
um preço vantajoso em relação ao enxerto de osso. Além
disso, ressalta-se que os procedimentos de enxertos são
mais invasivos, podendo promover maior morbidade do
paciente28. Vale ressaltar que, quando em reabsorções
maxilares extremas, onde a parede óssea entre o seio e
a cavidade nasal é muito fina, torna-se contraindicado o
enxerto ósseo vertical, tendo como opção reabilitadora
a fixação de dois implantes zigomáticos de cada
lado9. Apesar das vantagens da fixação zigomática, o
enxerto ósseo ainda deve ser considerado como uma
opção no processo reabilitador para reconstrução da
maxila severamente reabsorvida em pacientes onde a
reconstrução da morfologia facial e correção da relação
intermaxilar são desejadas19.
Souza et al.
A literatura aponta alguns problemas decorrentes da
fixação zigomática, entre eles, destaca-se: a possibilidade
de ocorrência de sinusite9,28, hiperplasia29 e possibilidade
de injúria orbital26. No entanto, apesar da possibilidade
de riscos a integridade do paciente, este procedimento
vem se consagrando dentro da implantodontia atual
como uma alternativa eficaz na reabilitação de paciente
com maxila atróficas, que sofreram ressecção maxilar
ou possuem contraindicações a enxertos ósseos. Tal
fato pode ser constatado pela ampla literatura cientifica
existente relatando altas taxas de sucesso da fixação
zigomática após longos períodos de acompanhamento.
Na avaliação retrospectiva da sobrevivência de 101
implantes zigomáticos fixados em 54 pacientes com
maxila atrófica, 35 mulheres e 19 homens, que foram
reabilitados com próteses fixas suportadas usando 1-2
implantes zigomáticos e 2-7 implantes convencionais
na região anterior e acompanhados entre 1 e 72 meses,
encontrou taxa de sucesso de 96,04%30.
Em investigação para avaliar as indicações e
aplicabilidade dos implantes zigomáticos na reabilitação
protética de doze pacientes, totalizando 28 implantes
zigomáticos, sendo estes acompanhados por 14-53
meses, constatou uma taxa de sucesso de 82%10.
Apesar dos possíveis problemas decorrentes da
utilização de implantes zigomáticos, assim como a
necessidade de criteriosa avaliação pré-operatória
e elevada capacidade técnica do clínico, a fixação
zigomática é um procedimento que vem se destacando
na reabilitação protética de paciente com maxila atrófica,
sendo está uma alternativa satisfatória de tratamento para
paciente com tais características anatômicas, podendo
devolver aspectos estéticos, funcionais e conforto ao
paciente. Apesar disto, ressalta-se a necessidade de
estudos posteriores para maior elucidação deste tipo de
procedimento, a fim de aperfeiçoar sua utilização.
CONCLUSÃO
Os pacientes que possuem maxila atrófica
apresentam um alto grau de reabsorção óssea, além do
fato da maxila, mesmo em pacientes normais, possuir
estruturas anatômicas características e qualidade óssea
insatisfatória que podem comprometer o processor
reabilitador protético. Os implantes zigomáticos são
uma alternativa eficaz na reabilitação protética desses
pacientes, sendo está situação uma de suas principais
indicações. Três principais técnicas cirúrgicas são
relatadas na literatura, sendo a principal diferença entre
elas a posição do implante zigomático em relação ao
seio maxilar.
A literatura sobre o uso de implantes zigomáticos
em pacientes com maxila atrófica é extensa e, em sua
maioria, relata altas taxas de sucesso após períodos
consideráveis de acompanhamento, o que confirma e
indica a utilização dos mesmos nessa situação. Porém,
ressalta-se a necessidade de investigações posteriores
que objetivem obter maiores esclarecimentos quanto à
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Utilização de implantes zigomáticos na reabilitação de maxilas atróficas.
relação desses implantes com as estruturas anatômicas
adjacentes e seus possíveis efeitos colaterais sobre tais
estruturas.
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