Ausência de um Único Elemento Natural no Setor Posterior com e

Ausência de um Único
Elemento Natural no
Setor Posterior com e sem
Rebordo Suficiente
Fase Protética
JOSÉ CÍCERO DINATO
LEANDRO SOEIRO DE SOUZA NUNES
O tratamento do paciente parcialmente edêntulo tem sido um grande
desafio na odontologia. Diversas técnicas foram preconizadas e aplicadas, no
entanto poucas atingem todas as expectativas dos pacientes. Com a descoberta do fenômeno da osseointegração, grandes mudanças no planejamento
da clínica odontológica foram aplicadas. Os implantes osseointegrados foram
inicialmente utilizados na reabilitação de pacientes totalmente edêntulos e,
atualmente, também estão sendo amplamente aplicados no tratamento de
edentulismos parciais e unitários.
A qualidade e a quantidade óssea, na região que receberá o implante
são variáveis importantes que afetam o sucesso da osseointegração. A região
posterior é conhecida por ter osso de pobre qualidade e volume reduzido
(Lekholm & Zarb31). Esta é a maior razão do alto índice de falha dos implantes osseointegrados, quando comparado à região anterior. Estas condições
criaram a necessidade de um planejamento diferente para implante unitário na
região posterior, levando a mudanças no desenho do implante, no tratamento
da superfície, com o objetivo de aumentar a área de contato osso-implante
(Carvalho et al.11), e um protocolo protético buscando uma adaptação precisa, além de um equilíbrio oclusal adequado.
A obtenção e a manutenção da estabilidade do implante são pré-requisitos para o sucesso clínico das próteses sobre implantes. A estabilidade
primária é conseqüência direta do contato osso-implante e depende da densidade óssea, da técnica cirúrgica e da morfologia macroscópica e microscópica
do implante utilizado. A estabilidade secundária é determinada pela resposta
do tecido ósseo à cirurgia e à superfície do implante (Dinato et al.18).
Além das considerações sobre a qualidade e a quantidade óssea disponível,
que são de interesse cirúrgico e restaurador, os aspectos oclusais são de extrema
importância na região de molares. Substituir um molar perdido com implante
representa um desafio biomecânico. Forças laterais criam um momento de
flexão relativo ao implante, sobre o osso marginal, e as forças axiais causam
flexão a partir do longo eixo do implante em uma direção mésio-distal ou
vestíbulo-lingual. Combinando esses fatores com o fato das forças oclusais
estarem em sua maior parte na região de molares, podemos ter um nível de
9
220
IMPLANTODONTIA CONTEMPORÂNEA
estresse elevado sobre os componentes e sobre o
osso. Além disso, nas restaurações unitárias cimentadas o parafuso do pilar é que está mais suscetível
ao afrouxamento, porque o torque relativo ao eixo
do implante deverá ser anulado pela própria união
do parafuso, enquanto que em pontes fixas os implantes adjacentes realizam essa função.
Outros fatores tais como a presença de dentes
naturais e implantes em um mesmo quadrante, a
inclinação das cúspides da restauração, o material
restaurador, o tipo de antagonista e a presença
de parafunções, como o bruxismo, influenciam na
longevidade das restaurações sobre implantes, e devem ser levadas em consideração no planejamento
e execução do tratamento. Balshi et al.3 consideram
esses fatores e sugerem a colocação de dois implantes para a reposição de um primeiro molar, sempre
que houver espaço suficiente.
De acordo com a literatura científica consultada, pode-se utilizar implantes osseointegrados
na reposição de molares unitários permanentes nas
seguintes situações:
1. Presença de dentes vizinhos e espaço
protético mésio-distal apropriado;
2. Presença de dentes vizinhos e necessidade
de tratamento ortodôntico pré-implantar
para corrigir o espaço mésio-distal a ser
restaurado;
3. Utilização de implante como ancoragem
ortodôntica;
4.
5.
6.
7.
8.
Reposição de uma raiz de molar;
Extremo livre;
Implante em enxerto ósseo;
Colocação imediata pós-exodontia;
Provisório imediato.
As diversas situações clínicas acima citadas
devem ser consideradas durante o planejamento
multidisciplinar na busca de um resultado efetivo
a longo prazo. A seguir, serão descritos alguns
pontos importantes a serem avaliados durante o
planejamento, considerando-se cada condição individualmente.
PRESENÇA DE DENTES
VIZINHOS E ESPAÇO PROTÉTICO
MÉSIO-DISTAL APROPRIADO
A reposição unitária, pela característica de
apresentar dentes vizinhos, requer do cirurgião
habilidade e segurança para a correta colocação
do implante (Dinato et al.18). A inclinação ânteroposterior, mésio-distal e o posicionamento apical
da plataforma do implante em relação aos dentes
vizinhos são de extrema importância no resultado
protético (Saadoun et al.40).
Na reposição de um molar unitário com
implante, as dimensões da coroa são substancialmente maiores do que o diâmetro da fixação,
criando a possibilidade de movimentos de flexão
em todas as direções, conforme a Fig. 9.1 (Pa-
FIG. 9.1
Possibilidade de flexão em todas as direções, devido a diferença de diâmetro entre a coroa e o implante.
AUSÊNCIA DE UM ÚNICO ELEMENTO NATURAL NO SETOR POSTERIOR COM E SEM REBORDO SUFICIENTE
lacci et al.35). O eixo axial do implante deve estar
posicionado no centro da superfície oclusal, para
aumentar a resistência biomecânica da restauração, como se vê nas Figs. 9.2A e 9.2B (Rangert
e Renouard37).
A colocação de implantes na região de molares
exige mudanças nos procedimentos de diagnóstico,
planejamento, protocolo cirúrgico e reabilitação
protética (Becker et al.5).
Duas opções de tratamento podem ser consideradas: a utilização de dois implantes de plataforma regular (Figs. 9.3-9.5) ou a colocação de
um único implante, seja de plataforma larga (Figs.
9.6-9.9) ou regular (Figs. 9.10 e 9.11). O espaço
mésio-distal entre os dentes vizinhos é determinante na escolha do tipo de reabilitação. Se a anatomia
óssea permitir, um implante com 5 mm de diâmetro com plataforma larga (wide) é o indicado para
suportar a restauração de um dente posterior, visto
que eles aumentam a área de contato osso-implante, e a estabilidade primária (Quadro 9.1).
9.2A
9.2B
FIGS. 9.2A-B
Diferente biomecânica de acordo com o eixo axial do implante.
FIG. 9.3
Dois implantes de plataforma regular para a reposição de
um molar.
FIG. 9.4
Prova da estrutura metálica soldada a laser.
221
222
IMPLANTODONTIA CONTEMPORÂNEA
FIG. 9.5
Coroa metalo-cerâmica aparafusada sobre dois implantes
plataforma regular.
FIG. 9.7
Aspectos radiográficos demonstrando a adaptação do pilar
CeraOne ao implante.
FIG. 9.6
Pilar CeraOne sobre implante unitário de plataforma larga.
FIG. 9.8
Coroas metalo-cerâmicas para reabilitação de dois molares
unitários. Observe a diferença de diâmetro entre a plataforma
do implante e a superfície oclusal.
FIG. 9.9
Aspectos clínicos após cimentação da coroa metalo-cerâmica.
223
AUSÊNCIA DE UM ÚNICO ELEMENTO NATURAL NO SETOR POSTERIOR COM E SEM REBORDO SUFICIENTE
FIG. 9.10
Radiografia periapical, evidenciando a ausência do primeiro
molar.
FIG. 9.11
Aspectos radiográficos após a reabilitação protética sobre um
pilar CeraOne e um implante de plataforma regular.
QUADRO 9.1 - Limitações e fatores de risco para um implante de plataforma larga (BoRangert
e Renaurd37). Reduzir em 1 mm se o implante utilizado for de plataforma regular.
Limitação
Bom
Razoável
Perigoso
Distância mésio-distal
8 a 12 mm
7 mm
< 7 mm
Espessura do rebordo alveolar
8 mm
6 mm
< 5 mm
Altura entre a crista óssea e o dente antagonista
7 mm
6 mm
< 6 mm
Segundo Davarpanah et al.15, implantes largos têm indicação para espaços de 8 a 11 mm,
na região posterior, com uma altura disponível de
pelo menos 8 mm. Griffin e Cheung26 avaliaram o
índice de sucesso de implantes largos, colocados na
região de molares superiores e inferiores com altura
óssea reduzida. Um total de 168 implantes com
6 mm de diâmetro e 8 mm de altura foram colo-
cados em 167 pacientes. Destes, 128 suportaram
coroas unitárias. Após um acompanhamento de 68
meses, o índice de sucesso foi de 100%. Com isso,
os autores concluíram que a utilização de implantes
com diâmetro largo é uma alternativa previsível
para a reabilitação de áreas com pouca altura óssea
e espessura adequada.
224
IMPLANTODONTIA CONTEMPORÂNEA
Schwartz-Arad et al.43 reabilitaram 55 pacientes
com 78 implantes unitários na região de molares.
Desses, 75 foram colocados na mandíbula e o índice de sucesso após um ano de acompanhamento
foi de 93,6%. Dos 6 implantes que falharam, somente um foi após a colocação de carga. Complicações protéticas, tais como perda do abutment e/ou
da coroa, fratura do parafuso do pilar e fratura da
porcelana, ocorreram em 14% dos casos.
Fugazzoto et al.22 colocaram 979 implantes,
com 7 a 9 mm de comprimento, na região de
FIG. 9.12
Radiografia panorâmica inicial. Observe a ausência do primeiro molar inferior direito.
FIG. 9.14
Prova dos copings Procera® de óxido de alumínio sobre o pilar
CeraOne e dente natural. Vista vestibular.
molares superiores. Todos foram reabilitados com
coroas unitárias. O índice de sucesso cumulativo
dos implantes em função foi de 95,1%, após um
acompanhamento de 84 meses.
O sistema Procera permite a reabilitação de
elementos unitários sobre implantes de plataforma larga e dentes naturais com coroas totalmente
cerâmicas, oferecendo resistência e estética (Figs.
9.12-9.18). Os pilares de zircônia permitem a
confecção de coroas individualizadas na região posterior com aplicação cerâmica diretamente sobre o
FIG. 9.13
Pilar CeraOne sobre um implante de plataforma larga na
reabilitação do espaço protético.
FIG. 9.15
Vista lingual dos copings Procera® de alumina.
AUSÊNCIA DE UM ÚNICO ELEMENTO NATURAL NO SETOR POSTERIOR COM E SEM REBORDO SUFICIENTE
FIG. 9.16
Copings Procera® de óxido de alumínio (alumina).
FIG. 9.17
Estética final após cimentação das coroas ceramo-cerâmicas.
Vista vestibular.
FIG. 9.18
Estética final após cimentação das coroas ceramo-cerâmicas.
Vista lingual.
pilar. Dessa forma, quando os implantes utilizados
forem maiores ou iguais a 13 mm de comprimento
e o travamento inicial for maior do que 35 Ncm,
pode-se reabilitar de forma individual os elementos
posteriores (Figs. 9.19-9.26).
Em 1990, Balshi2 sugeriu a colocação de dois
implantes na reposição do primeiro molar para
compensar a pobre qualidade óssea encontrada na
região posterior. A utilização de dois implantes
imita a anatomia das raízes dos molares e duplica
a área de ancoragem. Outras vantagens incluem:
eliminação do cantilever ântero-posterior; redução
das forças de rotação e redução da perda de para-
fusos. Entretanto, a higiene oral diária pode ser
dificultada e esta é a maior limitação do uso de
dois implantes para a reposição de um elemento
posterior.
Independente do número de implantes utilizados na reabilitação, os cuidados com a manutenção
são de suma importância para a longevidade do
tratamento. Os pacientes devem receber instruções
de higiene oral com escovas unitufo, interdentais
com revestimento plástico e fio dental superfloss.
Além disso, devem ser realizadas consultas periódicas com um profissional especializado, que deverá
utilizar instrumentos plásticos (Figs. 9.27-9.38).
225
226
IMPLANTODONTIA CONTEMPORÂNEA
FIG. 9.19
Munhões de transferência aparafusados diretamente na plataforma dos implantes. Vista lingual.
FIG. 9.21
Posicionamento dos análogos e munhões de transferência na
moldagem.
FIG. 9.23
Prova dos pilares Procera® personalizados de zircônia sobre a
plataforma regular dos implantes.
FIG. 9.20
Munhões de transferência aparafusados diretamente na plataforma dos implantes. Vista vestibular.
FIG. 9.22
Aplicação de gengiva artificial para reproduzir a margem
gengival.
FIG. 9.24
Prova da porcelana aplicada diretamente sobre os pilares
Procera®.
AUSÊNCIA DE UM ÚNICO ELEMENTO NATURAL NO SETOR POSTERIOR COM E SEM REBORDO SUFICIENTE
FIG. 9.25
Aspectos finais das coroas ceramo-cerâmicas Procera® zircônia.
FIG. 9.26
Aspectos radiográficos da adaptação dos pilares/coroas aos
implantes de plataforma regular.
FIG. 9.27
Radiografia periapical evidenciando a ausência do primeiro
molar inferior direito.
FIG. 9.28
Corte axial de tomografia computadorizada dental CT, utilizada para planejamento.
FIG. 9.29
Corte coronal de tomografia computadorizada dental CT.
227
228
IMPLANTODONTIA CONTEMPORÂNEA
9.30
9.31
FIGS. 9.30-9.31
Reconstrução transversal da região do primeiro molar inferior, evidenciando o real volume ósseo e a altura entra a crista óssea e
o canal do nervo alveolar inferior.
FIG. 9.32
Aspectos radiográficos após a colocação dos pilares e reabilitação protética.
FIG. 9.34
Escova interdental, com revestimento plástico, posicionada
entre os implantes
FIG. 9.33
Sondagem periodontal com sonda plástica.
FIG. 9.35
Cureta periodontal plástica utilizada na manutenção dos
implantes.
AUSÊNCIA DE UM ÚNICO ELEMENTO NATURAL NO SETOR POSTERIOR COM E SEM REBORDO SUFICIENTE
FIG. 9.36
Sondagem periodontal com instrumento plástico de implante
unitário.
FIG. 9.37
Escova interdental, com revestimento plástico, posicionada
entre o implante e o dente natural.
FIG. 9.38
Utilização do fio dental superfloss no controle periimplantar (reabilitação protética do caso apresentado nas Figs. 9.10 e 9.11).
De acordo com Saaduon et al.41, um mínimo
de 12,5 a 14 mm de espaço interdental é necessário para utilizar dois implantes regulares na reposição de um molar. Balshi et al.3 compararam o uso
de um implante largo com dois implantes regulares
para a reposição de um molar unitário. O índice de
sucesso cumulativo após 3 anos foi de 99%, com
0,1 mm de perda óssea marginal para um implante
e 0,24 mm para dois implantes. No entanto, o exame clínico constatou um tecido mole muito saudável, sem sangramento. A mobilidade da prótese
e a perda de parafuso foram as complicações mais
comuns para o grupo de um implante largo (48%)
e reduziu-se a 8% no grupo de dois implantes.
Bahat e Handelsman1 relataram índices de insucesso mais altos para implantes largos (2,3%) quando
comparados com dois implantes (1,6%) colocados
na região posterior.
Recentemente a empresa Nobel Biocare substituiu os parafusos de ouro por parafusos TorqTiteTM. A nova tecnologia de lubrificação sólida
do parafuso TorqTiteTM aumenta a superfície de
contato do parafuso de titânio ao pilar, permitindo
que o mesmo mantenha-se apertado e mais resistente à fadiga, resultando numa união mais estável
entre o pilar e o implante e, conseqüentemente,
diminuindo o risco de desaparafusamento do mesmo. O parafuso TorqTiteTM alcança uma força de
aparafusamento entre o pilar e o implante duas
vezes superior ao parafuso de titânio convencional
(Dinato et al.19).
Quando apertado a 35 Ncm, um parafuso de
liga de titânio atinge uma pré-carga de 34% do
limite de carga do parafuso, enquanto que o parafuso TorqTiteTM atinge uma pré-carga de 75% de
seu limite, um nível tido como ideal para conexões
229
230
IMPLANTODONTIA CONTEMPORÂNEA
aparafusadas submetidas à altas amplitudes de cargas cíclicas, conforme se pode observar no Gráfico
9.1 (Trilling47).
O parafuso TorqTiteTM apresenta um coeficiente de fricção menor que a metade do coeficiente de
fricção de um parafuso de liga de titânio, permitindo que o parafuso TorqTiteTM receba um torque
mais longo durante o apertamento, resultando
numa maior pré-carga, como constata no Gráfico
9.2 (Burguete et al.8).
Segundo Hurson30, pela medição através de
torque de remoção observa-se que o parafuso
TorqTiteTM permanece por mais tempo apertado
quando comparado com parafuso de liga de titânio
ou liga de ouro submetidos a forças laterais acima
de 5,000,000 ciclos (Gráfico 9.3).
A empresa não permite a reutilização do parafuso TorqTiteTM dentro do seu protocolo de indicação, devido à deformação que ocorre no mesmo
durante o aparafusamento, mesmo que este grau
de deformação mostre-se inferior ao que ocorre no
parafuso de ouro (Nobel Biocare).
No sentido vertical, a relação com o dente
antagonista deve apresentar um espaço mínimo de
6 mm, para permitir a colocação de um abutment
e da restauração unitária. O estresse oclusal recebido pelo implante osseointegrado é muito importante para determinar o sucesso a longo prazo.
A diminuição da superfície oclusal no sentido vestíbulo-lingual reduz a carga sobre a restauração.
Além disso, a diminuição da altura das cúspides
reduz a carga recebida na direção horizontal. De
acordo com Engelman 20, a restauração de um
molar unitário deve estar fora de oclusão nos
movimentos de lateralidade e protusão, principalmente em pacientes com hábitos parafuncionais.
Cantilever mésio-distal, vestíbulo-lingual e uma
proporção coroa-implante desfavorável podem
levar ao insucesso da reabilitação.
GRÁFICO 9.1 - Ótima pré-carga.
GRÁFICO 9.2 - Menor coeficiente de fricção
(em micrômetros).
GRÁFICO 9.3 - Maior torque de remoção.
AUSÊNCIA DE UM ÚNICO ELEMENTO NATURAL NO SETOR POSTERIOR COM E SEM REBORDO SUFICIENTE
PRESENÇA DE DENTES VIZINHOS
E NECESSIDADE DE TRATAMENTO
ORTODÔNTICO PRÉ-IMPLANTAR
PARA CORRIGIR O ESPAÇO
MÉSIO-DISTAL A
SER RESTAURADO
Nessa situação, o espaço mésio-distal é menor
que o necessário para a colocação de um implante, devido a migração e/ou inclinação mesial
do segundo molar. Há necessidade de correção
ortodôntica antes da realização da cirurgia para a
colocação do implante. A distância ideal entre as
coroas e raízes do segundo molar e segundo prémolar é de 8 a 9 mm. Se a distância interdental
presente for de 11 a 12 mm devemos reduzir orto-
FIG. 9.39
Implante de plataforma regular, com pilar CeraOne, colocado
na região de primeiro molar inferior direito. Observe o espaço
reduzido entre o segundo pré-molar e o segundo molar.
donticamente o espaço para permitir a colocação
de um implante de plataforma regular ou larga, ou
aumentar o espaço para permitir a colocação de
dois implantes de plataforma regular, determinado
pela relação oclusal do paciente.
O tempo, os custos e os benefícios do tratamento ortodôntico devem ser levados em consideração e discutidos com o paciente, assim como o
tipo de má oclusão associado a ausência de um elemento posterior. Muitas vezes, em situações com
limite de espaço, e oclusões equilibradas, o paciente poderá optar por não se submeter ao tratamento
ortodôntico, e a restauração sobre implante na
região de primeiro molar poderá ter a anatomia de
um pré-molar (Figs. 9.39-9.41).
FIG. 9.40
Vista interna das coroas ceramo-cerâmicas e metalo-cerâmicas.
FIG. 9.41
Aspectos finais após cimentação individual das coroas cerâmicas. Devido ao reduzido espaço protético, a anatomia da
reabilitação é semelhante a de um pré-molar.
231
232
IMPLANTODONTIA CONTEMPORÂNEA
UTILIZAÇÃO DE IMPLANTE COMO
ANCORAGEM ORTODÔNTICA
A ancoragem é uma consideração importante
quando se planeja movimentação dentária, sendo
um pré-requisito para o tratamento ortodôntico
com aparelhos fixos. Movimentações dentárias indesejadas, conhecidas como perda de ancoragem,
podem trazer efeitos negativos ao resultado do
tratamento (Harry e Sandy27).
Roberts et al.38 foram os primeiros a descreverem a utilização de implante osseointegrado na
região retromolar, com o objetivo de servir como
ancoragem para a movimentação do segundo e
terceiro molar para mesial, fechando o espaço do
primeiro molar permanente perdido. É freqüente a
situação clínica onde a perda precoce do primeiro
molar proporciona espaço para a erupção do terceiro molar, mas com o efeito de mesialização do
segundo molar. Esse movimento dentário natural
e espontâneo raramente leva ao fechamento por
completo do espaço edêntulo do primeiro molar,
causando uma diminuição do mesmo, a ponto de
se tornar difícil a restauração protética. Freqüentemente, a oclusão desses pacientes é boa, sem a necessidade de um extenso tratamento ortodôntico.
A ancoragem necessária para a mesialização
completa do segundo e terceiro molares é grande,
e o movimento mecânico é complexo, necessitando, em muitos casos, de aparelhos extrabucais.
A utilização de um implante osseointegrado na
região retromolar permite uma ancoragem segura
e a colocação de aparelhos ortodônticos intrabucais, devido a alta capacidade de suporte mecânico
que ele possui. Após o tratamento ortodôntico, o
implante poderá ser sepultado ou removido, mantendo os elementos naturais, sem a necessidade de
prótese.
Implantes osseointegrados, podem ser utilizados como uma fonte muito segura de ancoragem
(Drago16). Nos últimos anos, o uso de implantes
osseointegrados para ancoragem ortodôntica tem
aumentado sua popularidade. Implantes com tamanhos reduzidos têm sido desenvolvidos para
ancoragem ortodôntica. Os mini-implantes são
pequenos o suficiente para a colocação em qualquer
posição do processo alveolar, até mesmo em espaços
interdentais, e apresentam as vantagens de baixo
custo, técnica cirúrgica simples e alta versatilidade.
Costa et al.14 utilizaram mini-implantes de 2
mm de diâmetro como ancoragem para diversos
tipos de movimentações dentárias e obtiveram um
índice de sucesso de 87,5%.
Ohmae et al.34 provaram, em cães beagles, a
efetividade de mini-implantes com 1 mm de diâmetro como ancoragem para intrusão ortodôntica.
Os autores mostraram que esses implantes são
capazes de suportar forças intrusivas de 150 g por
12 a 18 semanas.
Em 2004, Cheng et al. 12 utilizaram miniimplantes de titânio com 2 mm de diâmetro e
5 a 15 mm de comprimento, para a ancoragem
ortodôntica. Foram colocados 140 mini-implantes
em 44 pacientes. A carga aplicada aos implantes foi
estimada entre 100 e 200 g. As direções das forças
foram, principalmente, laterais. Forças de extrusão
e de torque foram evitadas. Os critérios de sucesso
para os mini-implantes foram: (1) ausência de
inflamação, (2) ausência de mobilidade detectada
clinicamente, (3) capacidade de sustentar as forças
durante o tratamento ortodôntico. O índice de
sucesso dos implantes foi de 89% (125/140). Com
isso, os autores concluíram que os mini-implantes
são efetivos para ancoragem ortodôntica.
Implantes provisórios, de ligas de titânio,
também podem ser utilizados como ancoragem
ortodôntica. São auto-rosqueáveis, apresentam, em
média, 2 mm de diâmetro, 14 mm de comprimento e podem ser ativados imediatamente. Após a
verticalização do segundo molar e recuperação do
espaço protético, o implante provisório poderá ser
substituído imediatamente à sua remoção, por um
implante osseointegrado de plataforma adequada
(Figs. 9.42-9.55).
AUSÊNCIA DE UM ÚNICO ELEMENTO NATURAL NO SETOR POSTERIOR COM E SEM REBORDO SUFICIENTE
FIG. 9.42
Aspectos clínicos na ausência de um primeiro molar inferior
esquerdo. Vista vestibular.
FIG. 9.44
Vista lateral esquerda, demonstrando a mesialização do
segundo molar inferior esquerdo, impedindo a reabilitação
protética.
FIG. 9.46
Implante provisório (IPI, Nobel Biocare) colocado na região de
primeiro molar inferior esquerdo, com a finalidade de distalizar os dentes posteriores.
FIG. 9.43
Aspectos clínicos na ausência de um primeiro molar inferior
esquerdo. Vista oclusal.
FIG. 9.45
Aspectos radiográficos da mesialização do segundo molar inferior esquerdo com espaço insuficiente para reabilitação.
FIG. 9.47
Vista oclusal do implante provisório. Observe o reduzido espaço protético presente.
233
234
IMPLANTODONTIA CONTEMPORÂNEA
FIG. 9.48
Ancoragem do aparelho ortodôntico no implante provisório.
FIG. 9.50
Vista vestibular após a distalização do segundo e terceiro
molares.
FIG. 9.52
Radiografia panorâmica após a colocação do implante MkIII
TiUNite (Nobel Biocare) de plataforma regular.
FIG. 9.49
Aspectos radiográficos após a montagem do aparelho ortodôntico.
FIG. 9.51
Aspectos radiográficos após a colocação do implante MkIII
TiUnite (Nobel Biocare) de plataforma regular.
FIG. 9.53
Aspectos finais da reabilitação protética. Vista lingual.
AUSÊNCIA DE UM ÚNICO ELEMENTO NATURAL NO SETOR POSTERIOR COM E SEM REBORDO SUFICIENTE
FIG. 9.54
FIG. 9.55
Aspectos finais da reabilitação protética. Vista oclusal.
Aspectos finais da reabilitação protética. Vista vestibular.
REPOSIÇÃO DE UMA
RAIZ DE MOLAR
mésio-distal ou sobre a quantidade e qualidade
óssea favorável, devemos remover a raiz e reabilitarmos a região apenas com implante.
Muitas vezes, somos obrigados a remover uma
das raízes de molares devido a problemas como
cárie extensa, lesão apical ou lateral de caráter
endodôntico ou devido a fatores iatrogênicos. As
soluções, nesses casos, não são muito previsíveis.
As alternativas incluem: uma coroa apoiada somente na raiz remanescente repondo o espaço; o
desgaste do segundo molar e a confecção de uma
prótese parcial fixa; ou, ainda, uma prótese mista
com uma coroa na raiz do primeiro molar e uma
adesiva no segundo. Porém, com o desenvolvimento da osseointegração, um planejamento mais
conservador e previsível pôde ser implementado.
Assim, confeccio namos uma coroa com núcleo
para raiz remanescente e um implante com coroa
individual na região da raiz removida. É importante lembrarmos que devemos respeitar um espaço mínimo entre as coroas e raízes dos dentes
vizinhos de aproximadamente 6 a 7 mm.
Se houver alguma dúvida sobre a integridade
da raiz remanescente, a adequação do espaço
EXTREMO LIVRE
A reabilitação de um molar em extremo livre,
isto é, quando o paciente apresenta dentes até o segundo pré-molar e a restauração do primeiro molar
representa o último dente na arcada dentária, é a
situação que mais exige do implante devido a forte
concentração das cargas oclusais sobre a coroa. O
excesso de carga pode causar fratura do parafuso
do pilar, do revestimento cerâmico (Figs. 9.569.58) ou até mesmo a perda do implante.
Segundo Engelman20, quando o único dente
faltante for o molar mais distal, deve-se utilizar dois
implantes ao invés de um, devido à alta demanda
oclusal (Figs. 9.59-9.65). As estruturas anatômicas
presentes na região posterior, seio maxilar e canal
do nervo alveolar inferior, normalmente impedem a
colocação de implantes longos. Além disso, a pobre
qualidade óssea dessa região muitas vezes nos leva a
modificar o planejamento das reabilitações.
235
236
IMPLANTODONTIA CONTEMPORÂNEA
FIG. 9.56
Aspecto radiográfico da reabilitação de extremo livre com
implante unitário.
FIG. 9.58
Porcelana fraturada, devido ao excesso de carga sobre o implante unitário. Vista lingual.
FIG. 9.60
Reconstrução tomográfica transversal na ausência dos molares
inferiores direito.
FIG. 9.57
Porcelana fraturada, devido ao excesso de carga sobre o implante unitário. Vista oclusal.
FIG. 9.59
Radiografia periapical evidenciando a ausência dos molares
inferiores direito.
FIG. 9.61
Reconstrução tomográfica transversal na ausência dos molares
inferiores direito.
AUSÊNCIA DE UM ÚNICO ELEMENTO NATURAL NO SETOR POSTERIOR COM E SEM REBORDO SUFICIENTE
FIG. 9.62
Aspectos finais da reabilitação protética. Vista vestibular.
FIG. 9.63
Aspectos finais da reabilitação protética. Vista lingual.
FIG. 9.64
Aspectos finais da reabilitação protética. Vista oclusal.
9.65A
9.65B
FIGS. 9.65A-B
Aspectos radiográficos finais, após o aparafusamento das coroas sobre os implantes de plataforma regular. Observe a excelente
adaptação dos pilares e manutenção da altura da crista óssea.
237
238
IMPLANTODONTIA CONTEMPORÂNEA
Quando for utilizado apenas um implante na
reposição do último molar, deve-se fazer uma anatomia oclusal menor no sentido vestíbulo-lingual (Figs.
9.66-9.70). O ajuste oclusal deve ser minuciosamente executado lembrando que, devido à ausência do ligamento periodontal, podemos mascarar
FIG. 9.66
Reabilitação com implantes plataforma regular, na ausência
dos segundos molares inferiores.
FIG. 9.68
Aspectos finais da coroa Procera® cimentada sobre o pilar
CeraOne. Vista vestibular.
a posição correta da restauração. O ajuste deve ser
feito com um forte contato oclusal, permitindo todo
o movimento do ligamento periodontal dos dentes
adjacentes. Dessa forma, quando os dentes sofrerem
movimentos durante o ciclo mastigatório, o implante
não receberá as cargas oclusais isoladamente.
FIG. 9.67
Pilar CeraOne sobre o implante inferior direito.
FIG. 9.69
Pilar CeraOne sobre implante inferior esquerdo.
FIG. 9.70
Aspectos finais da coroa Procera® cimentada sobre o pilar
CeraOne. Observe a superfície oclusal reduzida no sentido vestíbulo-lingual, com o objetivo de diminuir a mecânica sobre
o implante.
AUSÊNCIA DE UM ÚNICO ELEMENTO NATURAL NO SETOR POSTERIOR COM E SEM REBORDO SUFICIENTE
IMPLANTE EM ENXERTO ÓSSEO
Procedimentos de enxertos ósseos têm sido
desenvolvidos para aumentar o volume ósseo
em pacientes com reabsorção alveolar avançada
e conseqüente impossibilidade de colocação de
implantes. Boyne e James7 publicaram, em 1980,
uma técnica para o levantamento do assoalho do
seio maxilar, que permitiria a colocação de enxerto ósseo removido da crista ilíaca, e posterior
colocação de implantes. Desde então, muitos autores publicaram alterações na técnica cirúrgica e,
principalmente, em relação ao material utilizado
no enxerto. O ramo mandibular, o mento e a tuberosidade são áreas doadoras intra-orais que tem
apresentado resultados excelentes.
A perda de espessura pela reabsorção óssea vestibular na região posterior de maxila é uma condição
anatômica que cria problemas para a reabilitação
protética. A colocação de implantes nessas condições
pode resultar num posicionamento palatinizado e a
conseqüente criação de um cantilever vestibular. A
avançada reabsorção vertical do rebordo alveolar na
região posterior de maxila e/ou a pneumatização do
seio maxilar podem impedir a confecção de próteses
com uma adequada proporção coroa-implante.
Sendo assim, a melhor alternativa de tratamento é o aumento da espessura residual do
rebordo alveolar, com a utilização de enxertos
ósseos e levantamento de seio maxilar. Com
isso, se permite a colocação dos implantes numa
posição adequada, planejada previamente através
de exames radiográficos, tomográficos, modelos
de estudo e enceramento diagnóstico, criando
condições favoráveis para a reabilitação protética
(Figs. 9.71-9.74).
FIG. 9.71
Aspectos radiográficos iniciais, demonstrando a insuficiente
quantidade óssea para a reabilitação com implantes
9.72
9.73
FIGS. 9.72-9.73
Aspectos radiográficos após a realização de levantamento de seio maxilar bilateral e enxerto de osso autógeno, colocação de implantes plataforma regular e reabilitação protética.
239
240
IMPLANTODONTIA CONTEMPORÂNEA
FIG. 9.74
Tomada radiográfica panorâmica após reabilitação protética.
Após a colocação dos implantes, o planejamento das próteses provisórias deve ser realizado
cuidadosamente. De acordo com o Consenso da
Conferência sobre Levantamento de Seio Maxilar
da Academia de Osseointegração, a maior parte
dos implantes colocados em enxertos de seio
é perdida no primeiro ano. Isto pode ocorrer
devido a utilização prematura de uma prótese
parcial removível provisória que podem causar
micromovimentos dos implantes e pressão sobre a
área cirúrgica. Zinner e Small49 recomendam que
a prótese removível provisória seja reembasada
com condicionador de tecido (silicone por adição)
e inserida somente 3 semanas após a primeira fase
cirúrgica.
As próteses parciais removíveis provisórias estão indicadas na ausência de todos os dentes posteriores. Quando um ou mais pré-molares estiverem
presentes, as próteses provisórias sobre a região
de seio maxilar podem utilizar esses dentes como
pilares, permitindo, assim, provisórios fixos. Nesse
caso, os provisórios devem ser reforçados com
uma estrutura metálica, por incorporarem um ou
mais pônticos. Para reduzir a carga sobre os dentes, esses provisórios não devem estar em oclusão,
isto é, são utilizados somente para fins estéticos.
As próteses provisórias fixas podem ser colocadas
no mesmo dia da cirurgia, já que não exercerão
pressão sobre a área cirúrgica.
Após a 2ª fase cirúrgica e a fixação do pilar,
será confeccionada uma prótese provisória sobre o
implante. Esse provisório transmitirá cargas oclusais ao implante e tecido ósseo circundante.
A seleção do material para a confecção da
prótese provisória é muito importante. Segundo
Binnon e Sullivan6, o uso de prótese provisória de
resina acrílica permite a absorção de cargas e limita
o estresse sobre o implante, melhorando o remodelamento ósseo. A oclusão dessa prótese deve
permitir carga na direção vertical, enquanto que as
forças laterais devem ser evitadas.
Segundo Zinner e Small49, se a reabilitação
protética incluir somente implantes colocados em
enxertos ósseos, as próteses provisórias devem ser
utilizadas por cerca de 1 ano antes da confecção
das próteses definitivas, a fim de permitir a maturação dos materiais enxertados.
De acordo com Rangert e Renouard37, o uso
de prótese provisória deve permitir a avaliação da
estética, higiene oral e oclusão do paciente. O
desenho do provisório deve eliminar cantilevers
e minimizar a largura para obter proteção do implante durante a fase de cicatrização e remodelamento ósseo.
IMPLANTE IMEDIATO
PÓS-EXODONTIA
De acordo com Martinez et al.32, um aumento
da largura do implante, do tamanho da plataforma
ou a forma da fixação podem aumentar o contato
osso-implante, resultando numa melhor estabilidade inicial. Um implante cônico, com forma de
raiz, permite boa adaptação em alvéolos de dentes
recém-extraídos e locais com pouco volume ósseo,
aumentando a estabilidade inicial.
A colocação imediata de implantes osseointegrados em alvéolos de dentes recém-extraídos tem
sido descrita na literatura como uma técnica previsível e com ótimos resultados nas regiões anteriores.
Entretanto, a imediata reposição de um molar unitário com implantes ainda é um desafio (Figs. 9.75
e 9.76). Scwartz-Arad et al.44 relataram a colocação
de 56 implantes imediatamente após extrações de
molares superiores e inferiores. Quarenta e seis molares foram reabilitados com um implante, e cinco,
com dois implantes. O índice de sucesso após 5 anos
foi de 89%. As conclusões dos autores foram de que
AUSÊNCIA DE UM ÚNICO ELEMENTO NATURAL NO SETOR POSTERIOR COM E SEM REBORDO SUFICIENTE
FIG. 9.75
FIG. 9.76
Radiografia panorâmica inicial, apresentando remanescente
radicular na região de primeiro molar esquerdo.
Radiografia periapical da região inferior esquerda após a
remoção do remanescente radicular e a colocação imediata
do implante.
a colocação imediata de implantes na região posterior é uma técnica previsível e que o prognóstico
dos implantes inferiores (92% de sucesso) é melhor
do que o dos superiores (82% de sucesso).
Vergara e Caffesse 48 relataram a colocação
imediata de implantes após a exodontia em oito pacientes. O protocolo aplicado consistia na extração
atraumática, avaliação do alvéolo e colocação do
implante. Os implantes utilizados eram de plataforma larga e, quando o espaço entre as paredes
dos alvéolos e o implante era muito grande, realizava-se enxerto nessa região. Em todos os casos, a
cicatrização de tecidos moles e duros foi excelente.
Com isso, os autores concluíram que o protocolo
descrito é viável para a reabilitação de molares superiores, evitando procedimentos de levantamento
de seio maxilar.
envolvem múltiplos implantes, unidos rigidamente
por uma imediata estrutura metálica protética, resultando na diminuição da carga e deslocamentos
sobre qualquer implante individual.
Atualmente, alguns autores têm relatado que a
restauração imediata de um implante unitário é viável, desde que o caso seja devidamente selecionado,
a fixação apresente uma boa estabilidade primária e
seja feito um alívio oclusal a fim de reduzir micromovimentos prematuros devido à carga funcional.
Dinato et al.17 sugerem que o respeito aos princípios
básicos no planejamento e o conhecimento acumulado ao longo dos anos permite que, em casos selecionados, possa ser indicada a carga imediata.
A partir da década de 90, muitos pesquisadores têm trabalhado no desenvolvimento de
novas texturas de superfície. Vários autores demonstraram evidências científicas que sugerem que as
propriedades da superfície do implante influenciam
na resposta óssea. Uma maior superfície de contato osso-implante e maior resistência às forças de
torque, freqüentemente são descritas para os implantes com superfície rugosa, quando comparados
com implantes de superfície lisa9,24,51. Isso implica
dizer que essas superfícies conduzem a um maior
sucesso em osso poroso e/ou enxertos ósseos e que
o período de cicatrização é reduzido pela obtenção
de resposta óssea mais favorável (Sennerby e Miyamoto45). Misch33 recomenda, para osso tipo I e
II, o emprego de implantes com a superfície sem
revestimento e para osso tipo III e IV, implantes
com tratamento de superfície.
PROVISÓRIO IMEDIATO
Recentemente, uma mudança no protocolo
clássico de Bränemark tem sido sugerida. Após
vários estudos realizados com o desejo de diminuir
o tempo de espera para a realização da prótese sobre implante e o procedimento cirúrgico em dois
estágios, surgiu a proposta de utilização da técnica
de carga imediata. Nesta técnica, a aplicação da
carga funcional sobre os implantes pode variar de
poucas horas a alguns dias. As primeiras publicações de carga imediata na literatura ocorreram na
década de 90 e relatavam casos de pacientes edêntulos totais ou parciais4,13,17,28,36,42,46. Estes relatos
241
242
IMPLANTODONTIA CONTEMPORÂNEA
Gottlow et al.25 compararam histologicamente e
biomecanicamente os implantes com superfície oxidada (TiUnite, Nobel Biocare) e com ataque ácido
duplo (Osseotite, 3i Implant Innovations), em coelhos, após seis semanas de cicatrização. A conclusão
dos autores foi que a superfície TiUnite resultou
em um contato osso-implante e uma estabilidade
significativamente maiores, medidas por freqüência
de ressonância e valores de torque de remoção.
Henry et al.29 compararam o torque necessário
para a remoção de implantes maquinados (controle)
e com tratamento de superfície TiUnite (teste), colocados em cães, dez semanas após a primeira fase
cirúrgica. Concluíram que o grupo teste apresentou valores maiores para a remoção dos implantes,
implicando numa maior ancoragem.
Além da textura da superfície, o desenho do
implante é muito importante para o planejamento
de carga imediata. A fixação Mk IV (Nobel Biocare)
possui anatomia cônica e duplas roscas. Essas características permitem ao operador alcançar compressão
e ancoragem progressiva durante a instalação do
implante. Wennerberg et al.50 relataram maior estabilidade inicial dos implantes Mk IV quando comparados com implantes lisos e com superfícies rugosas.
Friberg et al.21 compararam os implantes Mk
IV com implantes lisos do sistema Bränemark,
colocados em 44 pacientes, com osso tipo IV, na
posição mais distal, tanto direita quanto esquerda,
do arco dentário. Os implantes do grupo teste (Mk
IV) mostraram maior torque de inserção e uma
estabilidade primária significativamente maior do
que os implantes controles (maquinados). No entanto, na reabertura para a colocação dos pilares e
após um ano de acompanhamento, ambos os grupos apresentaram valores similares de estabilidade
secundária. O índice de sucesso após um ano foi
de 93,1% para os implantes Mk IV e 88,4% para
os implantes lisos.
Rompem et al.39 estudaram em cães a aplicação de testes de freqüência de ressonância em
implantes com superfície oxidada e com superfície
lisa com rosca dupla, seis semanas após a colocação. Os implantes oxidados mantiveram uma alta
estabilidade primária durante as seis semanas de
cicatrização. Os resultados desse estudo sugerem
que a adição de uma superfície oxidada ao design
dos implantes testados pode ser uma maneira de
otimizar a osseointegração e, possivelmente, a função clínica do implante.
Glauser et al.23 realizaram 51 reconstruções
protéticas em trinta e oito pacientes. Todas as pró-
teses provisórias foram colocadas no mesmo dia da
cirurgia. Destas, vinte eram reabilitações unitárias
e a maioria dos implantes foi colocada na região
posterior (88%). O índice de sucesso após um ano
de acompanhamento foi de 97,1%. Com isso, os
autores concluíram que o protocolo de carga imediata utilizando um implante cônico, rosqueável e
com superfície modificada (Mk IV TiUnite, Nobel
Biocare) demonstrou ser uma alternativa de tratamento bem-sucedida, até mesmo em regiões de
osso de baixa qualidade.
Calandriello et al.10 avaliaram a utilização de
carga imediata sobre implantes Bränemark (Mk
IV, TiUnite, plataforma larga) na reabilitação de
molares inferiores unitários. Foram colocados 50
implantes e todas as coroas provisórias foram colocadas no mesmo dia da cirurgia. Nenhum implante
foi perdido em um ano de acompanhamento. A
análise de freqüência de ressonância demonstrou
alta estabilidade dos implantes e nenhum problema
biomecânico foi relatado. Os autores concluíram
que, apesar do pouco tempo de acompanhamento,
os resultados encorajam a utilização de carga imediata em molares unitários inferiores utilizando implantes com superfície TiUnite e plataforma larga.
CONCLUSÕES
Este capítulo tratou da reabilitação protética
na ausência de um único elemento natural na
região posterior. As oito situações clínicas descritas
devem ser consideradas durante o planejamento
multidisciplinar na busca de um resultado efetivo
de longo prazo, considerando-se cada condição
individualmente. Além destas situações específicas,
uma boa saúde geral do paciente, a utilização de
um sistema de implantes reconhecido e a experiência do profissional são condições fundamentais
para um resultado final positivo na reabilitação do
paciente.
A perspectiva da osseointegração tem agregado
novos horizontes e alternativas para o tratamento
odontológico, e está cada vez mais acessível para
o clínico e para a população em geral. Porém,
como em tudo, o planejamento e a consideração
prévia das condições individuais do paciente são
determinantes para um adequado encaminhamento
do caso. O bom senso do cirurgião-dentista, suas
condições de trabalho, a tecnologia disponível e
um bom uso das ferramentas e do conhecimento
acumulado sobre os implantes osseointegrados são
elementos a serem equacionados com sabedoria.
AUSÊNCIA DE UM ÚNICO ELEMENTO NATURAL NO SETOR POSTERIOR COM E SEM REBORDO SUFICIENTE
REFERÊNCIAS
1. Bahat O, Handelsman M. Use of wide implants and
double implants in the posterior jaw: a clinical report.
Int J Oral Maxillofac Implants, v.11; p.379-386,
1996.
2. Balshi TJ. First molar replacement with an osseointegrated implant. Quintessence Int, v.21; p.61-65,
1990.
3. Balshi T, Hernandez R et al. A comparative study of
one implant versus two replacing a single molar. Int
J Oral Maxillofac Implants, v.11; p.372-378, 1996.
4. Balshi TJ, Wolfinger GJ. Immediate loading of Bränemark implants in edentulous mandibles: a preliminary
report. Implant Dent, v.6;p.83-88, 1997.
5. Becker W, Becker B, Alsuwyed A, Al-Mubarak S.
Long-term evaluation of 282 implants in maxillary
and mandibular molar positions: a prospective study.
J Periodontol, v.70; p.896-901, 1999.
6. Binnon PP, Sullivan DY. Provisional fixed restorations
technique for osseointegration implants. J Calif Dent
Assoc, v.163; p.197-199, 1990.
7. Boyne PJ, James RA. Grafting of the maxillary sinus
floor with autogenous marrow and bone. J Oral Surg,
v.38; p.613-818, 1980.
8. Burguete R et al. Tightening characteristics for screw
joints in osseointegrated dental implants. J Prosthet
Dent, v.71; p.595-599, 1994.
9. Buser D, Schenk RK, Steinemann S, Fiorelli JP, Fox
CH, Stich H. Influence of surface characteristics on
bone integration of titanium implants. A histomorphometric study in miniature pigs. J Biomed Mater
Res, v.25; p.889-902, 1991
10. Calandriello R, Tomatis M, Vallone R, Rangert B,
Gottlow J. Immediate loading of single mower molars using Bränemark system wide-plataform TiUnite
implants: a prospective open’ended clinical multicenter study. Clin Implant Dent Relat Res, v.5 Suppl 1;
p.74-80, 2003.
11. Carvalho W, Casado P, Caúla A, Barboza E. Implants for single first molar replacement: important
treatment concerns. Implant Dent, v.13; p.328-335,
2004.
12. Cheng SJ, Tseng IY, Lee JJ, Kok SH. A prospective study of the risk factors associated with failure
of mini-implants used for orthodontic anchorage.
Int J Oral Maxillofac Implants, v.19; p.100-106,
2004.
13. Chow J et al. Immediate loading of Bränemark System Fixtures in the mandible with a fixed provisional
prosthesis. Applied Osseointegration Reserch, v.2,
2001.
14. Costa A, Rafaini M, Melsen B. Miniscrews as orthodontic anchorage: a preliminary report. Int J Adult
Orthod Orthognath Surg, v.13; p.201-209, 1998.
15. Davarpanah M, Martinez H, Kebir M, Etiene D,
Tecucianu JF. Wide-diameter implants: new concepts.
Int J Periodontics Restorative Dent, v.21; p.149-159,
2001.
16. Drago C. Use of osseointegrated implants in adult
orthodontic treatment: a clinical report. J Prosthet
Dent, v.82; p.504-509, 1999.
17. Dinato JC, Brum R, Reinheimer M. Carga imediata
sobre implantes osseointegrados. In: Odontologia
Integrada. Atualização multidisciplinar para o clínico
e o especialista. Ed. Médica e Científica, v.3; p.325345, 2003.
18. Dinato JC, Brum R, Ulzefer E. O tratamento protético em implantes osseointegrados. In: Bottino MA.
Livro do ano da clínica odontológica brasileira. 1ª ed.
Ed. Artes Médicas, 2004.
19. Dinato JC, Brum R, Ulzefer E. Sistema procera. In:
Miyashita E, Fonseca AS. Odontologia Estética. O
estado da arte. 1ª ed. Ed. Artes Médicas, 2004.
20. Engelman M. Clinical decision making and treatment plnning in osseointegration. Ed. Quintessence,
1996.
21. Friberg B, Jisander S, Widmark G, Lundgren A, Ivanoff
CJ, Sennerby L, Thoren C. One-year prospective threecenter study comparing the outcome of a “soft bone
implant” (prototype Mk IV) and the standard Bränemark implant. J Prosthodont, v.5; p.158-165, 1996.
22. Fugazzotto PA, Beagle JR, Ganeles J, Jaffin R, Vlassis J, Kumar A. Success and failure rates of 9mm or
shorter implants in the replacement of missing maxillary molars when restored with individual crowns:
preliminary results 0 to 84 months in function. A
retrospective study. J Periodontol, v.75; p.327-332,
2004.
23. Glauser R, Lundgren AK, Gottlow J, Sennerby L.
Immediate occlusal loading of Bränemark TiUnite
implants placed predominantly in soft bone: 1-year
results of a prospective clinical study. Clin Implant
Dent Relat Res, v.5 Suppl 1; p.47-56, 2003.
24. Gottfredsen K, Berglundh T, Lindhe J. Anchorage of
titanium implants with different surface characteristics: An experimental study in rabbits. Clin Impl Dent
Rel Res, v.2; p.119-127, 2000.
25. Gottlow J, Johansson C, Albrektsson T, Lundgren
AK. Biomechanical and histologic evaluation of the
TiUnite and Osseotite implant surfaces in rabbits
after six weaks of healing. Applied Osseointegration
Research, v.1; p.25-27, 2000.
26. Griffin TJ, Cheung WS. The use of short, wide implants in posterior areas with reduced bone height:
a retrospective investigation. J Prosthet Dent, v.92;
p.139-144, 2004.
27. Harry D, Sandy J. Ortodontics. Part 9: Anchorage
control and distal movement. Br Dent J, v.196;
p.255-263, 2004.
28. Henry P, Rosenberg I. Single-stage surgery for rehabilitation of the edentulous mandible: preliminary
results. Pract Periodontics Aesthet Dent., v.6; p.1522, 1994.
29. Henry P, Tan A, Allan B, Hall J, Johanson C. Removal torque comparision of TiUnite and turned
implants in the greyhound dog mandible. Applied
Osseointegration Research, v.1; p.15-17, 2000.
243
244
IMPLANTODONTIA CONTEMPORÂNEA
30. Hurson S. Evaluation of TorqTiteTM surface technology. Steri-Oss test report (TR01-1148), 1998.
31. Lekholm U, Zarb GA. Patient selection and preparation. In: Bränemark P-I., Zarb G. e Albrektsson T. Tissue Integrated Prostheses: Osseointegration in Clinical
Dentistry. 1ª ed., Chicago, Quintessence, 1985.
32. Martinez H et al. Optimal implant stabilization in
low density bone. Clin Oral Implants Res, v.12; p.
423-432, 2001.
33. Misch C. Contemporary implant dentistry. Mosby
- St. Louis, 1999.
34. Ohmae M, Saito S, Morohashi T. A clinical and
histological evaluation of titanium mini-implants as
anchors for orthodontic intrusion in the beagle dog.
Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.119; p.489-497,
2001.
35. Palacci P, Ericsson I, Engstrand P, Rangert B. Optimal implant positioning & soft tissue management
for the Bränemark system. Ed Quintessence, 1995.
36. Randow K et al. Immediate loading of Bränemark
dental implants. 18 - months clinical follow-up study.
Clin. Oral Impl. Res, v.10; p.8-15, 1999.
37. Rangert B, Renouard F. Risk factors in imlpant dentistry. Ed quintessence, 1999.
38. Roberts WE, Marshall KJ, Mozsary PG. Rigid endosseous implant utilized as anchorage to protract molars
and close an atrophic extraction site. The Angle Orthodontist, v.60; p.135-152, 1990.
39. Rompem E, DaSilva D, Lundgren AK, Gottlow J,
Sennerby L. Stability measurements of a doublethreaded titanium implant designed with turned or
oxidized surfaces. An esperimental resonance frequency analysis study in the dog mandible. Applied
Osseointegration Research, v.1; p.18-20, 2000.
40. Saadoun AP, Legall M, Touati B. Selection and ideal
tridimensional implant position for soft tissue aesthetics. Pract Periodontics Aesthet Dent, v.44; p.10631072, 1999.
41. Saadoun AP, Sullivan DY, Krischek M. Single tooth
implant - management for success. Pract Periodontics
Aesthet Dent, v.6; p.546-549, 1994.
42. Schnitman PA et al. Immediate Fixed Interim Prostheses Supported by Two-stage. Threaded implants:
Methodology and results. J Oral Implants, v.16;
p.96–105, 1990.
43. Schwartz-Arad D, Samet N, Samet N. Single tooth
replacement of missing molars: a retrospective study of 78 implants. J Periodontol, v.70; p.449-454,
1999.
44. Schwartz-Arad D, Grossman Y, Chausu G. The clinical effectiveness of implants placed immediately into
fresh extraction sites of molar teeth. J Periodontol,
v.71; p.839-844, 2000.
45. Sennerby I, Miyamoto I. Insertion Torque and RFA
analysis of TiUnite and SLA implants. A study in
rabbits. Applied Osseointegration Research, v.1; p.3133, 2000.
46. Tarnow DP, et al. Immediate loading of threaded
implants at stage 1 surgery in edentulous arches: ten
consecutive case reports with 1 to 5 — year data. Int.
J. Oral Maxillofac. Implants, v.12; p.319-324, 1997.
47. Trilling J. Torque data for socket head cap screws.
Fastener Technology, Feb, 3-4, 1988.
48. Vergara JA, Caffesse RG. Immediate replacement of
single upper posterior teeth: a report of cases. Clin
Implant Dent Relat Res, v.5; p.130-136, 2003.
49. Zinner I, Small S. Sinus-lift graft: using the maxillary
sinuses to support implants. JADA, v.127; p.51-57,
1996.
50. Wennerberg A, Albrektsson T, Anderson B. An animal study oc cp Ti screws with different surface topographies. J Master Science in Med, v.6; p.302-309,
1995.
51. Wennerberg A. On surface rougnhess and implant incorporation. Ph.D. thesis, University of Gothenburg,
1996.