Avaliação do Paciente em Psiquiatria: a Entrevista

Avaliação do Paciente em Psiquiatria:
a Entrevista Psiquiátrica
Texto atualizado em 31/08/2005
ARISTIDES V. CORDIOLI
INTRODUÇÃO
Apesar de terem ocorrido muitas mudanças nos sistemas
classificatórios e avanços nos métodos diagnósticos, a entrevista
continua sendo o principal recurso de que se dispõe para a obtenção
de dados e avaliação do paciente em psiquiatria. É através dela que
o médico observa o seu funcionamento mental e obtém os dados
dque lhe permitem concluir se é ou não portador de algum
transtorno, avalia o grau de comprometimento que a doença
acarreta, bem como os aspectos sadios da sua personalidade.
A entrevista é um instrumento essencial para a realização dos
tratamentos psiquiátricos, particularmente as psicoterapias. É através
dela que o médico estabelece uma relação profissional com o
paciente, criando o necessário clima para que possa haver um
sentimento de confiança, expectativas positivas de ajuda, e se
estabeleça um vínculo afetivo que dissipem os medos, e se criem as
condições para que o tratamento tenha sucesso. Por essas razões
saber entrevistar é uma habilidade essencial para a prática da
medicina em geral e da psiquiatria em particular, constituindo-se
numa verdadeira arte, adquirida e aperfeiçoada com o exercício e a
supervisão de professores ou colegas mais experientes.
O presente texto destina-se particularmente a estudantes de
medicina, alunos de cursos de especialização ou residentes em
psiquiatria que estão iniciando sua formação. Serão apresentados os
objetivos da entrevista psiquiátrica e discutidas algumas regras e
princípios para a sua adequada realização.
Os objetivos da entrevista psiquiátrica
A entrevista psiquiátrica pode ter várias finalidades:
a) avaliação psiquiátrica do paciente mediante:
- a realização da anamnese psiquiátrica;
- a realização do exame do estado mental;
- o estabelecimento do diagnóstico (ou de hipóteses diagnósticas);
b) indicação ou não de tratamento;
c) como recurso terapêutico (psicoterapia);
d) realização de perícias;
e) obtenção de dados para pesquisa;
f) ensino.
Quanto à sua forma, a entrevista pode ser inteiramente estruturada
ou padronizada, semi-estruturada, ou minimamente estruturada.
Entretanto, todas têm alguma estrutura (no mínimo um tempo
limitado e um determinado objetivo). O entrevistador pode ser
totalmente diretivo quando aplica um questionário padronizado, ou
com um mínimo de direcionamento em entrevistas cuja regra é a
livre associação. A entrevistas de avaliação costuma ser mais aberta
e menos estruturadas no início da avaliação e mais dirigidas ao final.
Entretanto é importante destacar que jamais a aplicação de algumas
perguntas contendo os critérios diagnósticos do DSM IV ou CID -10,
substituirão e entrevista clínica como será descrita a seguir.
a)AVALIAÇÃO PSIQUIÁTRICA DO PACIENTE
Um dos principais objetivos da entrevista psiquiátrica é o
estabelecimento do diagnóstico (ou de hipóteses diagnósticas) do
paciente, passo essencial para o planejamento da terapia. Para tal
fim são realizados a anamnese ( histórico dos antecedentes da
doença do paciente) e o exame do estado mental, aos quais
posteriormente são acrescidos os resultados do exame físico e
neurológico, dos exames complementares,exames de imagens, da
avaliação psicológica mediante testagens, aplicação de escalas ou
instrumentos diagnósticos estruturados e outros que se fizerem
necessários.
A anamnese psiquiátrica
A anamnese ou história da doença do paciente psiquiátrico tem
algumas características que a distinguem da anamnese médica em
geral:
Preocupa-se estabelecer um contato emocional e criar
um clima favorável para a comunicação de emoções perturbadoras ;
Procura ouvi-lo e compreendê-lo em sua relação com
o meio ambiente(família) no qual cresceu e se desenvolveu e com as
pessoas significativas de sua vida;
Tem um interesse preferencial por suas emoções e
sentimentos;
Valoriza a história pregressa procurando identificar
períodos críticos, vivências, vulnerabilidades que possam ter
contribuído para sua saúde, sua doença; Procura identificar
vulnerabilidades biológicas: antecedentes familiares.
Preocupa-se em definir as características pessoais do
paciente como temperamento, caráter, traços predominanter de
personalidade suas forças e fraquezas, formas de reagir diante de
estresses ou períodos críticos da vida.
Tem em comum o objetivo de obter dados e informações do
paciente, de realizar o levantamento dos sintomas, sua descrição
objetiva detalhada, tanto os que apresentam no momento presente,
como os que surgiram ou se manifestaram em algum momento do
passado. Ela se inicia, como na anamnese médica, pelo
esclarecimento dos sintomas atuais que motivaram a busca de
tratamento: quais são, como se manifestam, seu início e seu curso; o
grau de interferência na vida pessoal, profissional e pessoal; sua
relação com eventos desencadeantes, ou outros fatores com os quais
possam estar associados: (por exemplo interrupção de medicamento
em uso, presença de estressores); existência de episódios
semelhantes em outros períodos da vida, tratamentos realizados e
resultados obtidos.
É dada uma ênfase especial à história pregressa do paciente: seu
desenvolvimento neuropsicomotor, seu histórico escolar e
desempenho acadêmico, seus relacionamentos interpessoais,
particularmente com as pessoas mais significativas de sua vida como
os pais e irmãos; eventos vitais de grande impacto ao longo da vida particularmente na infância (perdas, abuso); seus envolvimentos
afetivos, sexualidade, amizades e lazer; aptidões, habilidades,
deficiências ou limitações; influências culturais, sociais e familiares;
suas formas predominantes de se relacionar com as pessoas e que
caracterizam sua personalidade - traços ou padrões adaptativos ou
desadaptados.
É importante ainda, investigar se existem outros membros da família
com problemas semelhantes ou com outros problemas psiquiátricos,
para se inferir se existe ou não algum grau de vulnerabilidade
biológica e consequentemente de predisposição à doença.
Estas informações permitem compreender o paciente como pessoa, e
formular hipóteses sobre as forças que eventualmente influenciaram
na formação de sua personalidade, seu psiquismo e determinam seu
funcionamento mental atual: genéticas, ambientais, psicodinâmicas,
crenças disfuncionais, de eventuais estressores atuais, bem como dos
suportes sociais com os quais se pode contar.
O exame do estado mental e o estabelecimento do diagnóstico
A entrevista destina-se ainda à realização do exame do estado
mental que na verdade é um sumário transversal das alterações
observadas diretamente, relatadas pelo paciente ou informadas pelos
familiares, ou ainda obtidas mediante testes, envolvendo a
aparência, conduta, e diversas áreas do funcionamento mental:
consciência, atenção, sensopercepção, memória, pensamento,
afetividade, julgamento, etc. Tais alterações quando agrupadas
podem se constituir em síndromes que juntamente com os dados da
anamnese permitem ao clínico formular hipóteses diagnósticas as
quais posteriormente poderão ser confirmadas com a realização de
exames complementares ou obtenção de outras informações que se
fizerem necessárias. Estabelecido o diagnóstico, associado aos dados
obtidos da história do paciente (fatores de risco, estressores
ambientais, predisposição à doença, estruturação da personalidade,
suportes sociais) permitem ainda prever um curso (prognóstico), e
com base nos conhecimentos de que se dispõe sobre fatores de risco
e com base nas evidências que se tem, de resposta aos diferentes
tratamentos disponíveis, indicar os mais adequado.
b) Indicação do tratamento
É importante destacar que os dados obtidos na entrevista de
avaliação são essenciais para a tomada de decisões imediatas
envolvendo o paciente e muitas vezes sua família. Além de
estabelecer um diagnóstico e definir a necessidade ou não de
tratamento é importante saber se o paciente oferece risco para si ou
para seus familiares, para o seu patrimônio ou da família; se
apresenta risco moral e, sobretudo, se tem ou não risco de suicídio.
Tais informações são necessárias para se decidir sobre a necessidade
de internação hospitalar ou não, ou se o tratamento pode ser feito a
nível ambulatorial. Mas, acima de tudo, o paciente espera ( e muitas
vezes a família) que ao final da avaliação o profissional informe sobre
a natureza do problema que motivou a consulta, sobre a necessidade
ou não de tratamento, sobre qual o mais adequado, em que contexto
poderá ser realizado (internação, ambulatório, hospital dia,
domicílio), com que freqüência (número de sessões semanais),
duração, e se for um paciente privado ou com convênio parcial com
que custos terá que arcar.
c) A entrevista como recurso terapêutico
A entrevista é também um importante recurso terapêutico. Por si só,
ela possibilita o compartilhamento e a ventilação de emoções muitas
vezes perturbadoras e, consequentemente, o alívio da angústia. Se o
paciente estabeleceu um vínculo de confiança no médico, o simples
fato de com ele compartilhar seu sofrimento, suas emoções mais
intensas, sua desesperança em consequência dos sintomas que
apresenta, suas fantasias (muitas vezes catastróficas sobre a
doença) e corrigi-las, tem um efeito terapêutico de alívio
momentâneo da angústia. Oferecer tal conforto ao paciente
possibilita que ele se vincule à pessoa do médico, fortaleça sua
confiança e sua disposição para colaborar no plano terapêutico que
for proposto (aliança terapêutica).
A entrevista é ainda o principal recurso terapêutico de que dispõem
as diferentes formas de psicoterapias, desde a psicanálise, a terapia
comportamental, até a psicosocial. Neste contexto seu objetivo pode
ser a busca de compreensão psicológica de conflitos inconscientes,
através da livre associação e da análise dos fenômenos
transferenciais; a correção de pensamentos disfuncionais, a
discussão de tarefas comportamentais , a psicoeducação ou a
proposição de tarefas a serem cumpridas a domicílio, ou a revisão da
medicação em uso. Dependendo da técnica ela pode ser inteiramente
estruturada como nas terapias cognitivo-comportamentais ou
praticamente sem estruturação como na psicanálise, que utiliza a
livre associação.
d) Realização de perícias
A entrevista psiquiátrica pode ter ainda por finalidade verificar se o
paciente está apto a exercer uma determinada atividade profissional,
dirigir automóveis, ou se está temporariamente ou definitivamente
incapacitado para o trabalho em função de doença mental, ou se está
apto a administrar seus bens, etc. Na maioria das vezes tais
avaliações exigem do profissional várias entrevistas além da
realização de exames complementares.
e) Obtenção de dados em pesquisa
A entrevista pode ter por objetivo a coleta de dados para pesquisa. O
paciente deve ser previamente consultado sobre sua concordância
em compor uma determinada amostra, e o pesquisador deve solicitar
o seu consentimento informado. Geralmente a entrevista de pesquisa
é estruturada, com roteiros e questionários a serem preenchidos.
Exemplos de tais roteiros ou instrumentos são o SADS - Schedule for
affective disorders and schizophrenia, o DIS - Diagnostic Interview
Schedule, ou o SCID - Strutured clinical interview for the DSM III-R
ou o M.I.N.I..
f) A entrevista destinada ao ensino
É muito comum, em ambientes de ensino, como num hospital
universitário, a realização de entrevistas diante de grupos de alunos.
Mesmo nestas condições o paciente deve ser informado da finalidade
da entrevista ou de que será entrevistado diante dos alunos, de
quem o entrevistará, concordando explicitamente com este tipo de
colaboração, devendo-se evitar constrangê-lo a participar de tais
atividades. É importante que não exista abuso de tais exposições,
sendo o mesmo paciente, eventualmente entrevistado ou examinado
várias vezes. É importante que os alunos tenham clara a noção de
que da mesma forma que os profissionais, estão participando de um
ato médico, compartilhando de inofrmações sigilosas, estando
obrigados à guarda do sigilo profissional.
A ENTREVISTA INICIAL
A primeira preocupação do médico, na entrevista inicial, é
estabelecer contato com o paciente e criar um vínculo de confiança,
para que ele possa efetivamente expor seus problemas, aceitar sua
ajuda e eventualmente colaborar com o tratamento que será
proposto.
É importante observar se foi ou não o próprio paciente quem tomou a
iniciativa de marcar a consulta, ou se foi algum familiar (esposo, pai
ou mãe) - o que pode indicar um grau maior ou menor de
dependência e é um importante indicador de motivação para o
tratamento, especialmente em pacientes candidatos à psicoterapia.
Os pacientes de uma maneira geral resistem a buscar ajuda do
psiquiatra. Particularmente os mais comprometidos eventualmente
recusam tal tipo de assistência ou até mesmo de comparecerem a
uma entrevista de avaliação. Independentemente das finalidades da
entrevista, o paciente deve sempre ser informado previamente do
motivo pelo qual estará sendo entrevistado: avaliação do estado
mental e diagnóstico psiquiátrico, realização de perícia, avaliação da
necessidade de hospitalização num serviço de emergência,
participação numa pesquisa etc. Como regra o paciente deve ser
informado previamente de que será visto por um psiquiatra,
devendo, sempre que possível, dar seu consentimento explícito
(muitas vezes informado por escrito), e jamais ser levado à consulta
mediante subterfúgio ou qualquer outra forma de engodo.
Transferência e contra- transferência
Muitas vezes já houve um contato preliminar por telefone, no qual
tanto o paciente como o médico, fizeram fantasias ou estabeleceram
expectativas um em relação ao outro. O médico representa para o
paciente, sem que ele muitas vezes se dê conta, alguma das pessoas
importantes de sua vida passada (pai, mãe, ou outras pessoas
significativas ) em relação às quais teve e, eventualmente mantém
no presente, relações marcadas por afeição, ou eventualmente por
ressentimentos, dependência, ambivalência, etc. e, sem se dar conta
desloca para a pessoa do profissional sentimentos, fantasias,
desejos, expectativas ou impulsos originalmente voltados para tais
pessoas, e que podem ser adequados ou inteiramente distorcidos
(transferência) como o medo, desconfiança, apreensão, otimismo
exagerados, idealização ou indiferença e descrédito.
Da mesma forma o médico, no contato com o paciente, pode ter
despertados na sua pessoa, sentimentos - alguns adequados, como
desejo de ajudar, simpatia, afeição, ou outros inteiramente
impróprios, como rejeição, indiferença, medo, antipatia, atração
sexual (contra-transferência). É importante que o profissional
perceba tais reações, particularmente quando distorcidas, procurando
compreendê-las no contexto de sua história. E, sobretudo, é
fundamental que se dê conta de suas próprias reações e fantasias,
controlando as que são impróprias e que eventualmente tem raízes
em sua própria história pessoal.
ATITUDES DO MÉDICO
Como o primeiro objetivo é estabelecer um contato com o paciente é
importante demonstrar cordialidade, autenticidade, sensibilidade,
interesse, calor humano, proximidade, espontaneidade e empatia,
com o objetivo de criar um clima favorável para a difícil tarefa de
expor seus problemas diante de uma pessoa desconhecida, e reviver
as emoções que em geral acompanham tais exposições, o que
deixará de ocorrer caso as condições não forem propícias.
O que o médico deve fazer
O médico deve ser pontual, evitar atrasos, avisando com
antecedência caso isto venha a ocorrer. Caso não tenha podido
avisar, desculpar-se, avisando que irá prolongar o tempo da
entrevista se isto for possível, ou oferecendo uma outra oportunidade
para compensar o atraso, caso o paciente não possa aguardá-lo.
É fundamental que seja honesto e sincero e que saiba guardar sigilo
de tudo o que o paciente lhe comunicar, inclusive com seus colegas e
familiares.
Deve usar uma linguagem a mais simples possível, adequada ao nível
social e cultural do paciente. Como regra deve evitar o uso de
jargões sejam eles médicos, psiquiátricos ou psicológicos. Caso o
paciente os utilize, solicitar que esclareça, com exemplos, se possível
o que está desejando informar.
Iniciando a entrevista
Sem demonstrar pressa deixar que o paciente comece
espontaneamente a falar. Caso isso não ocorra, poderá iniciar a
entrevista com uma pergunta aberta: "Porque motivo veio à
consulta...." ou "Porque motivo necessitou baixar no hospital...",
procurando ouvir com um mínimo de diretividade e interrupções.
Pode ser uma pergunta ainda mais geral como: "Por onde vamos
começar...".
Caso o paciente tenha sido encaminhado por outro profissional que
lhe tenha antecipado algumas informações, é comum que o paciente
queira saber o que o médico já sabe a seu respeito. Neste caso pode
fazer um comentário do seguinte tipo: "De fato ele me deu algumas
informações a seu respeito, mas eu gostaria de ouvi-las diretamente
de você...".
Assim que o paciente inicia a falar, ouvi-lo com atenção, com um
mínimo de interrupções, especialmente nos primeiros 5-10 minutos
iniciais. No início fazer perguntas apenas para clarificar algo que
tenha ficado obscuro, evitando que mude de assunto enquanto o que
está sendo explorado não foi inteiramente esclarecido. Se o relato
está confuso não fazer de conta que está compreendendo. Neste caso
interromper, solicitando que o paciente esclareça os detalhes que
faltam. Fingir que está compreendendo compromete a sinceridade e
a autenticidade da entrevista.
Na entrevista inicial é importante identificar e explorar as áreas de
interesse do paciente e emocionalmente carregadas, pois certamente
sobre elas é que ele deve estar mais aflito para falar. Tais áreas
constituirão o foco pelo menos da primeira parte da entrevista ou de
toda. Pode-se começar esclarecendo a natureza dos sintomas atuais,
seu início, o grau de interferência nas atividades diárias e de
desconforto que provocam. Se algum tópico não ficou bem claro
solicitar ao paciente que fale um pouco mais sobre o tema com um
comentário do tipo: "Fale-me mais sobre isso...".
Dentro do possível, ainda no primeiro contato, se possível o
entrevistador fará perguntas sobre a história pregressa: episódios
anteriores, internações hospitalares, etc.. Caso não tenha sido
possível obter todas estas informações poderá comentar com o
paciente que faltam dados relevantes e que necessitará marcar mais
uma entrevista para completar sua avaliação. Como regra
usualmente a avaliação não é completada no primeiro encontro
podendo tomar de uma a três ou mais entrevistas. A segunda
entrevista poderá começar com um comentário do tipo: "o que
pensou sobre o que falamos no nosso primeiro contato..."ou "Hoje
por onde gostaria de começar...", para mais adiante fazer uma
transição com um comentário do tipo: "No nosso primeiro encontro
não conversamos sobre alguns pontos sobre os quais eu gostaria que
me desse algumas informações...".
O ambiente
O ambiente da entrevista deve ser tranqüilo e silencioso para que os
ruídos não interfiram na comunicação. Dentro do possível deve ser
confortável, com cadeiras da mesma altura (para que um não fique
mais alto que o outro), bem iluminado, e de preferência sem
nenhuma barreira entre o médico e o paciente (vidro, mesa).
É importante que não ocorram interrupções para atender chamadas
ao telefone, celular, ou por recepcionistas, pessoal para-médico, ou
mesmo por colegas. Deve haver um sistema eficiente de sinalização
de que está em curso uma entrevista para que seja interrompida. O
tempo destinado ao paciente é sagrado, e é um direito seu ter toda a
atenção do médico só para si. Diante de uma interrupção inevitável
(alguém batendo na porta, celular tocando), que seja a mais breve
possível, desculpando-se pelo ocorrido.
A entrevista deve ocorrer num ambiente que propicie total
privacidade, e que impeça que o que está sendo falado seja ouvido
por outras pessoas. Se a entrevista irá ocorrer numa enfermaria
tentar realizá-la numa sala onde possa estar a sós com o paciente.
Se for à beira do leito, isolar o ambiente com cortinas. Nesta
circunstância usualmente a entrevista é mais curta.
Tempo de duração
Em situações excepcionais, como já foi comentado, com pacientes à
beira do leito, agitados, psicóticos, deprimidos graves, não
cooperativos ou em serviços de emergência, a entrevista pode ser
curta (10-20 minutos). Entretanto o usual é que dure em média de
45 a 90 minutos, tempo suficiente para o paciente vencer suas
resistências e poder falar de temas sobre os quais tem
constrangimento. É interessante marcar a primeira entrevista num
horário, no qual, se houver necessidade, o médico possa ter alguma
elasticidade e prolongá-la um pouco mais se houver necessidade.
Entretanto, como regra, depois de uma hora e meia a entrevista
passa a se tornar cansativa e consequentemente improdutiva, sendo
preferível marcar um novo encontro.
Anotações
Deve-se evitar ao máximo tomar notas durante a entrevista, pois
elas impedem o entrevistador de observar as expressões faciais do
paciente, ou outras expressões de sentimentos como o choro, alegria
ou irritação. Além disso, quebram um importante canal de
comunicação que é o contato visual, fundamental na comunicação,
particularmente de emoções, além de inibirem o fluxo de idéias entre
o paciente e o médico. O ideal é tomar notas imediatamente depois
da entrevista, e da forma a mais sintética possível.
Entretanto tem sido usual, cada vez mais, em psiquiatria, e até
mesmo em determinadas psicoterapias, o uso de instrumentos
(escalas) para quantificar a intensidade dos sintomas ou mesmo para
finalidades diagnósticas. Tais escalas devem ser aplicadas depois que
foi dada oportunidade ao paciente de falar espontaneamente e de
forma menos dirigida.
DANDO PROSSEGUIMENTO À ENTREVISTA
Após o estabelecimento do contato inicial, de esclarecidos os motivos
que determinaram a busca do atendimento, bem como os sintomas
que o paciente apresenta, caberá ao médico dar prosseguimento à
entrevista, fazendo as perguntas que considera relevantes para obter
as informações que necessita e que ficaram faltando, para poder ter
uma visão mais abrangente e completa não só da doença atual, mas
do próprio paciente como pessoa.
Além dos sintomas que apresenta, de episódios anteriores da mesma
ou de outras doenças são áreas importantes a serem exploradas:
As relações interpessoais mais significativas (pais,
irmãos, namorada(o), cônjuge);
As formas predominantes e mais típicas de
relacionamentos com as pessoas;
A vida afetiva e sexual;
A vida escolar e profissional;
Eventos vitais significativos na infância e ao longo da
vida;
Amizades e lazer;
Doenças mentais na família.
O que se deve fazer
algumas dicas
Alguns destes tópicos podem deixar o paciente constrangido,
devendo o psiquiatra ter sensibilidade para tal fato e iniciar a
exploração por temas mais neutros. Como regra começar por áreas
mais positivas, indo depois para áreas neutras e finalmente para
aquelas mais carregadas emocionalmente ou que provocam maior
constrangimento. Se perceber que o paciente está indo bem e
eventualmente interrompe na expectativa de alguma pergunta, pode
simplesmente comentar: "Está indo bem, continue, por favor...". Na
avaliação de aspectos positivos da personalidade do paciente poderá
perguntar: "Fale-me do que aprecia na sua pessoa...".
A maioria dos pacientes pode ter dificuldades de falar sobre de
determinados tópicos como, por exemplo, sobre a sexualidade, com
alguém com quem não tem maior intimidade. Pode-se iniciar a
abordagem deste tema, depois que foi estabelecido um clima de
coinfiança, perguntando se já teve namorada, se tem no momento,
para depois perguntar como são as relações sexuais, e finalmente se
consegue ter orgasmo.
Ficar atento, reconhecendo mudanças bruscas de humor que
porventura ocorram durante a entrevista: elas podem indicar
questões importantes, e emocionalmente carregadas. Se
eventualmente ao relatar um fato o paciente mareja os olhos com
lágrimas (por exemplo, ao relembrar a morte da mãe ocorrida a
vários anos), pode empatizar com um comentário do tipo: "Percebo
que está evitando de chorar..." ou "Noto que relembrar este fato
ainda o entristece muito...". Da mesma forma se o paciente deixa
transparecer uma súbita irritação ao abordar um tema definido. Com
tais comentários o médico demonstra empatia para com o paciente e
sinaliza que gostaria de compreender melhor tais reações.
Procurar ampliar os temas abordados usando, se possível, as próprias
palavras do paciente, evitando transições bruscas com a introdução
de temas que ele não abordou, pelo menos na primeira parte da
entrevista. Eventualmente é possível conduzi-la do início até ao final,
fazendo perguntas a partir das palavras e afirmações do próprio
paciente.
Se o paciente faz afirmativas muito gerais, usando termos abstratos
ou teóricos (por exemplo: "meu ego, meu narcisismo..." ) Perguntar
o que ele está querendo dizer com tal termo ou solicitar que dê
exemplos do dia a dia e se possível, recentes. Por exemplo: "Sou
muito severo com meus filhos...." ou "Nossas relações sexuais são
muito raras...". Neste último caso, é interessante solicitar a
freqüência com que o casal mantém relações sexuais e a qualidade
das mesmas.
Algumas questões como as que se destinam a esclarecer sentimentos
ou cognições exigem perguntas diretas tais como: " O que sentiu
naquele momento..." ou "o que lhe passou pela cabeça..." Questões
fechadas (com resposta do tipo "sim" ou "não"), também podem ser
utilizadas, mesmo no início da entrevista, como por exemplo para
avaliar a extensão dos sintomas, embora, como regra devam ser
evitadas. Por exemplo: "quantos quilos de peso perdeu neste último
mês..."ou "está com falta de apetite..". Como regra, entretanto, no
início da entrevista em geral as questões abertas com
esclarecimentos são as mais utilizadas. Com pacientes muito prolixos
ou vagos, as perguntas diretas e fechadas podem ser necessárias
para tornar a entrevista mais produtiva e ser obtida a informação que
se necessita no tempo disponível.
Em raras ocasiões o entrevistador deverá ser um pouco mais incisivo,
como, por exemplo, quando nota que o paciente está sendo
demasiadamente reticente para dar informações sobre seus planos
de suicídio, ou sobre suas alucinações, delírios, falhas de memórias
ou rituais.
Se a situação atual foi amplamente esclarecida e o médico tem pouco
tempo para obter informações fundamentais como, por exemplo,
sobre tratamentos já realizados, poderá interromper o paciente que
está se estendendo demasiadamente com um comentário do tipo :
"Nosso tempo está terminando e ainda não falamos sobre....".
O que não se deve fazer - dicas
Particularmente o principiante pode por inexperiência cometer certas
falhas na condução da entrevista, podendo ser úteis as regras a
seguir:
Permitir ao paciente expressão de emoções dolorosas
sem se perturbar, evitando demonstrar surpresa, espanto ou
interrompê-lo;;
Evitar ao máximo, questões que sejam respondidas
somente com "sim" ou "não", preferindo perguntas abertas;
Evitar interromper bruscamente o relato do paciente
para solicitar informações sobre algum tópico que ficou faltando. Tal
informação pode ser obtida em entrevistas subseqüentes;
Não pôr em dúvida os sintomas referidos, ou os fatos
relatados. Não questionar as opiniões ou sentimentos do paciente;
Não expor de forma direta suas contradições;
Evitar fazer julgamentos morais ou opinar sobre
convicções religiosas morais ou políticas;
Evitar explicações, interpretações ou conclusões
apressadas;
Evitar discussões, mostrar-se ansioso, impaciente ou
irritado;
Ser sincero e direto esclarecendo dúvidas, evitando
ser demasidadamente otimista ou deixando deliberadamente de falar
de tópicos sobre os quais o paciente necessita opinar ou decidir;
Evitar firmar diagnósticos ou propor condutas sem ter
os elementos necessários;
Evitar perguntas que envolvam mais de um tema
simultaneamente.
Manejo do silêncio
Momentos de silêncio passageiro durante a entrevista, mesmo sendo
geradores de ansiedade tanto no médico quanto no paciente, são
importantes, pois permitem uma reflexão, por parte de ambos, sobre
o que foi falado. São importantes também, para avaliar o grau de
ansiedade que, em geral, é proporcional ao fluxo da fala. Por outro
lado, o silêncio pode ser um indício de que o paciente esteja com
dificuldades de abordar algum tema que lhe é difícil, por culpa ou
medo ou simplesmente resistência.
Pode significar ainda:
-
uma quebra na comunicação com o terapeuta.
dificuldade em confiar no terapeuta e em estabelecer um vínculo;
ressentimento por alguma atitude ou intervenção do terapeuta;
manifestação transferencial negativa.
Silêncios prolongados devem ser evitados pois podem determinar um
aumento ainda maior do grau dificuldade, e provocar mais
ressentimento, caso esteja existindo. Mantê-lo pode representar
alguma forma de expressar hostilidade não só por parte do paciente,
mas também do terapeuta, que deverá abordar francamente o fato.
Deve tentar empatizar com o paciente questionando ou sugerindo, o
que deve estar ocorrendo na comunicação, com um comentário do
tipo: "Percebo que está difícil falar...". Poderá usar como pista para
uma intervenção inicial seus próprios sentimentos contratransferenciais.
É importante salientar que em algumas patologias (por exemplo:
esquizofrenia, depressão, transtornos mentais orgânicos) o paciente
pode apresentar-se estuporoso, ou até mesmo, em mutismo
absoluto. Nestes casos o silêncio pode representar um sintoma do
próprio quadro psicopatológico que o paciente apresenta.
SITUAÇÕES CLÍNICAS
O paciente deprimido
Com pacientes deprimidos, particularmente se a depressão for grave,
em razão da baixa capacidade de concentração, da falta de energia,
prostração, informando muito pouco a seu respeito, a entrevista em
geral é curta. Com tais pacientes fazer perguntas específicas e
diretas. Procurar fazer intervenções com a finalidade de empatizar
com os sentimentos de desvalia, desesperança, de baixa autoestima, com a visão pessimista e distorcida de si mesmo, das
pessoas e da realidade à sua volta e em relação ao futuro. Um dos
pontos mais importantes é a avaliação do risco de suicídio com
perguntas diretas sobre ideação, tentativas prévias, e eventuais
planos para tal fim.
O paciente violento
Se o paciente está francamente agitado, é importante que na sala de
entrevista não existam objetos que possam ser removidos, ou que
exista acesso direto para a porta de saída. Em pacientes com risco de
agressão, o médico deve se fazer acompanhar de pessoal paramédico ou de colegas, mantendo a porta aberta. Evitar confrontos
diretos e de reagir com raiva às provocações ou desafios. Também
nestas condições usualmente a entrevista é mais curta.
Pacientes armados com facas, porretes ou armas de fogo devem
inicialmente ser desarmados pelo pessoal de segurança ou
dependendo das circunstancias, pela polícia. Não tentar abordá-los
nestas situações.
Se o paciente está sob contenção mecânica, procurar primeiramente
fazer contato com ele, avaliando as possibilidades de removê-la.
Caso perceba que isto ainda não é seguro, avisá-lo de que a
contenção será mantida, pois há o risco de novamente agitar-se.
Nestas circunstancias fazer a entrevista mesmo com o paciente
contido.
O paciente delirante
O primeiro passo é conquistar a confiança do paciente não pondo em
dúvidas suas convicções por mais irracionais e absurdas que possam
parecer. Evitar fazer confrontações com base em argumentos
lógicos, embora o entrevistados possa inquirir sobre as eventuais
evidências ou fatos que poderiam fundamentá-las. Evitar fitá-lo
diretamente nos olhos por períodos prolongados, o que pode
aumentar a desconfiança.
O paciente com queixas somáticas
As queixas físicas devem ser ouvidas com atenção e avaliando-se
detalhadamente suas características clínicas, as circunstâncias em
que surgem e desaparecem, a relação com estressores ou conflitos
de natureza emocional, ou com ganho secundário, sempre com a
preocupação de descartar algum problema físico real. Pacientes com
transtornos somatoformes ou hipocondríacos também podem ter
problemas físicos reais, que devem ser cuidadosamente descartados.
Uma vez realizados os exames necessários e descartada a existência
de algum problema físico, o paciente deve ser reassegurado, no
sentido de que não é portador de nenhum problema grave,
reasseguramento que deve ser refeito sempre que venha a ter novas
crises, não sendo adequado afirmar que não tem problema nenhum.
Deve ser informado que é portador de um transtorno caracterizado
pelo temor de doença grave, ou por perceber de forma exagerada ou
distorcida, sintomas físicos, etc. indicando os tratamentos disponíveis
para este tipo de transtorno (p. ex. terapia copgnitivocomportamental).
Caso existam conflitos de natureza psicodinâmica subjacentes é
importante identificá-los, demonstrar ao paciente a conexão (se de
fato existe) entre seus sintomas e os referidos conflitos, para que
possa dar-se conta da referida conexão, e de que é necessário tratálos, removendo as causas.
Completando o exame do estado mental
A maior parte do exame do estado mental é feito durante a própria
entrevista através da observação direta da atitude, comportamento,
aparência, contato com o examinador, atenção, consciência,
pensamento, linguagem etc. do paciente. Algumas funções,
entretanto, poderão exigir perguntas específicas (por exemplo para
avaliar sensopercepção, presença de delírios, obsessões, compulsões,
uso de álcool ou drogas, etc.) e eventualmente testes, como por
exemplo para avaliar memória, nível intelectual, etc.. Neste último
caso pode-se fazer uma transição na entrevista com um comentário
do tipo: "Vou lhe fazer algumas perguntas que podem parecer
óbvias, mas que são importantes...". Em pacientes mais graves é
importante interrogar também os familiares sobre a presença de tais
alterações.
ENTREVISTAS COM FAMILIARES
Em várias situações a entrevista com os familiares é necessária e
eventualmente indispensável: pacientes psicóticos, agitados,
deficientes mentais, em mutismo que em razão do quadro
psicopatológico não têm condições de informar adequadamente.
Também é necessária a entrevista com familiares quando se trata de
uma criança ou eventualmente um adolescente na fase inicial da
adolescência, ou uma pessoa idosa com sintomas demenciais.
Como regra geral o médico deve sempre entrevistar primeiro o
paciente, para depois informá-lo de que ouvirá também os familiares.
Com pacientes psicóticos ou agitados é usual que a entrevista seja
feita em separado. Com pacientes portadores de outros transtornos
(por exemplo: bipolares não psicóticos) a entrevista pode ser
assistida pelo paciente se ele assim o desejar.
Nenhuma informação obtida do paciente será repassada aos
familiares sem o seu conhecimento. A exceção desta regra é a
circunstancia em que o médico toma conhecimento de um plano
suicida ou de que o paciente apresenta perigo para si ou para
terceiros. Se no curso de um tratamento os familiares solicitam para
ter uma entrevista com o médico, este deve solicitar sua permissão
para realizar tal entrevista. Se os familiares fizeram algum contato
telefônico no intervalo entre as entrevistas, informá-lo na primeira
oportunidade, e aos familiares de que será feita tal comunicação.
Nas entrevistas com o paciente evitar usar informações obtidas
através dos familiares. Entretanto com pacientes que não cooperam
de forma alguma, ou que mentem ou omitem dados, eventualmente
o médico, com a devida permissão dos informantes, poderá usá-las
como um último recurso, com um comentário do tipo: " Seu familiar
informou que..... gostaria que me falasse sobre isso". Este tipo de
intervenção, sem a presença do informante, poderá eventualmente
acarretar ressentimentos e dificuldades nas relações familiares, que
posteriormente poderão ser compreendidas e sanadas, caso tenha
sido feita com o objetivo de auxiliar o paciente. De qualquer forma
deve-se sempre pesar a relação entre os riscos e os benefícios.
ENCERRANDO A ENTREVISTA
O paciente que vem à consulta está apreensivo para saber a opinião
do médico sobre a natureza do seu problema, se vai ser necessário
ou não algum tipo de tratamento como internação hospitalar, uso de
medicação, psicoterapia etc. É conveniente informá-lo do tempo
disponível aproximadamente 10 ou 15 minutos antes do término da
entrevista com um comentário do tipo: "Temos mais 10 (ou 15)
minutos e eu gostaria de reservar algum tempo para lhe transmitir a
minha impressão inicial....".
Ao final da entrevista o médico deve fazer uma síntese do que
observou, de sua impressão inicial sobre o que se trata, se são ou
não necessários exames complementares ou se necessita de
entrevistas adicionais para completar a avaliação. Se já possui os
dados suficientes para um diagnóstico, poderá informá-lo em termos
simples e em linguagem compreensível, ao próprio paciente, quando
ele tem condições de receber este tipo de informação, evitando o uso
do jargão dos sistemas classificatórios. Dependendo das
circunstancias tal informação deverá ser transmitida aos familiares
(pacientes psicóticos, demenciados), e mais tarde, ao paciente se ele
demonstrar alguma capacidade de insight.
Deverá informar ainda sobre as alternativas terapêuticas disponíveis,
custos, necessidade ou não de internação, uso de medicamentos,
efeitos colaterais, prognóstico, etc. reservando os minutos finais para
que o paciente possa dirimir suas dúvidas, expressar sua
concordância ou não com as medidas propostas, seu desejo de voltar
para completar a avaliação ou de seguir o tratamento proposto.
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